Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование выбора способа малоинвазивного хирургического лечения острых постнекротических кист поджелудочной железы

4оЬо687

На правах рукописи /]

Пельц Владислав Александрович

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ноя 2011

Кемерово - 2011

4858687

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Подолужный Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лишов Евгений Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Штофин Сергей Григорьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Защита состоится

.2011 года

.часов на заседании

22а.

.2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Панкреонекроз является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний (Гельфанд Б.Р., Савельев B.C., 2008).

Летальность при панкреонекрозе даже в специализированных клиниках по данным различных авторов, составляет от 11 до 40%, проводится постоянный поиск путей снижения этих показателей (Брискин Б. С., 2009; ДюжеваТ. Г., 2009).

Согласно резолюции конгресса, посвященного проблемам острого панкреатита в Атланте (1992), а также и другим публикациям, наиболее частым осложнением острого деструктивного панкреатита являются ложные кисты поджелудочной железы, развивающимся у 11-60% пациентов, летальность при которых составляет до 12%, а при осложненном течении кист достигает 50-60% (Данилов М. В., 2002; Савельев B.C., 2008; Martinez-Torres Н., 2009).

Среди малоизученных аспектов лечения деструктивных форм острого панкреатита, вопрос выбора способа малоинвазивной хирургической помощи при острых постнекротических кистах поджелудочной железы (ОПНК), является одним из трудных и нерешенных (Дуберман Б.Л., 2008; Халидов О.Х., 2009; Takada Т, 2006).

ОГ1НК формируются в конце первой фазы панкреонекроза, спонтанный лизис кист (без применения хирургических способов лечения) возможен лишь в небольшом проценте случаев при размерах полости кисты 50 мм и менее, спонтанная резорбция ОПНК больших размеров невозможна (Лукин А.Ю, 2000; Шабунин A.B., 1999, 2009). Наличие своеобразного эндотоксинового депо в виде ОПНК в забрюшинном пространстве предопределяет возможные осложнения в виде развития эндотоксинового шока, инфицирования, аррозивного кровотечения в полость ОПНК и риск подобного рода осложнений тем выше, чем больших размеров ОПНК (Савельев B.C., 2008).

Многочисленные больные с осложненными кистами поджелудочной железы требуют индивидуального подхода в выборе тактики лечения (Нестеренко Ю. А., 2006; Борисов А. Е., 2009; Bruennler Т., 2008).

Объем малоинвазивной хирургической помощи больным стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми стерильными постнекротическими кистами, требует уточнения (Мануйлов A.M., 2006; Tonsi A.F., 2009).

Какие применять малоинвазивные хирургические вмешательства, и что предпочтительно использовать в лечении: пункции или дренирование, или комбинацию этих способов, эти вопросы в настоящее время являются предметом обсуждения (Брискин Б. С., 2009; ДюжеваТ. Г., 2009; Савельев B.C., 2008).

Решение поставленной проблемы в сторону улучшения результатов применения малоинвазивных способов лечения панкреонекроза, осложненного острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования являлось приоритетной задачей настоящей работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы размерами 100 мм и более, путем оптимизации применения различных дренирующих методик под контролем ультразвукового сканирования.

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением пункционного способа под контролем ультразвукового сканирования.

2. Провести анализ ближайших результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением пункционно-дренирующего способа под контролем ультразвукового сканирования.

3. Оценить ближайшие результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением дренирующего способа под контролем ультразвукового сканирования.

4. Сравнить ближайшие результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением различных способов малоинвазивного лечения.

5. На основании сравнительного анализа ближайших результатов различных способов малоинвазивного лечения больных острым деструктивным

панкреатитом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы, определить оптимальный.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале показано, что применение дренирующего способа малоинвазивного хирургического лечения под контролем ультразвукового сканирования больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами размерами 100 мм и более, приводит к снижению общей летальности, количества специфических осложнений, сроков стационарного лечения.

Впервые показаны преимущества использования дренирующего способа под контролем ультразвукового сканирования в лечебной программе больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми солитарными постнекротическими кистами размерами 100 мм и более.

Практическая значимость

На основании проведенного сравнительного анализа результатов различных способов малоинвазивного хирургического лечения определен наиболее эффективный и безопасный - дренирующий способ.

Доказано, что использование дренирующей методики малоинвазивного хирургического лечения под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами, позволяет улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты лечения больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы, зависят от способа малоинвазивного лечения.

2. Использование пункционной и пункционно-дренирующих методик в лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы размерами 100 мм и более нецелесообразно.

3. Применение дренирующей методики под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми солитарными постнекротическими кистами поджелудочной железы размерами 100 мм и более, позволяет уменьшить количество специфических осложнений, общую летальность и сроки стационарного этапа лечения.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональном хирургическом научном обществе, посвященном 90-летию МБУЗ ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского (Кемерово, 2005), на городском обществе хирургов (Кемерово, 2009), на областном обществе хирургов (Новокузнецк, 2008; Кемерово, 2009), на семнадцатом международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 46 таблиц и 5 рисунков. Список литературы включает 241 источник (179 отечественных и 62 иностранных).

Личный вклад

Автором проведен анализ и обобщение литературных данных по теме диссертации, разработана программа исследования. До 30% больных были на курации у автора на различных этапах лечения. Автором проведен сбор, регистрация и систематизация, а также статистическая обработка полученных результатов, написание диссертационной работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах изучения клинико-лабораторной информации, полученной при обследовании 315 больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами, находившимся на лечении в хирургическом отделении №2 МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского» с января 2001 года по январь 2008 года. Исследование проведено в соответствии с

Хельсинской декларацией научных медицинских исследований и приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266, одобрено локальным этическим комитетом. Все больные были госпитализированы в неотложном порядке. Среди исследуемых больных всего было 250 (79,4%) мужчин и 65 (20,6%) женщин, средний возраст 47,9±2,6 лет. Основной массив пациентов составили больные мужского пола р=0,0001.

Критерии включения в исследование:

1. Больные стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми солитарными постнекротическими кистами поджелудочной железы размерами 100 мм и более и отсутствием в зоне воспаления секвестров более 3 см по данным лучевых методов исследования (Лукин А.Ю., 2000).

2. Тяжесть общего состояния пациентов при поступлении не более восьми баллов по APACHE II и не более двенадцати баллов по SAPS II.

Критерии исключения из исследования:

1. Больные панкреонекрозом с прогнозируемой вероятной летальностью в течение 48 часов.

2. Больные, оперированные по поводу осложнений панкреонекроза лапаротомным способом.

3. Больные инфицированным панкреонекрозом.

4. Больные панкреонекрозом билиарной этиологии, осложненным обтурационным папиллолитиазом и механической желтухой.

5. Больные с паразитарной, посттравматической этиологией заболевания.

6. Больные ферментативным перитонитом.

7. Больные кистозными формами опухоли поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

8. Больные гидатитозным эхинококкозом и дермоидными кистами забрюшинного пространства.

9. Больные имеющие тяжелую сопутствующую патологию с поражением сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной и периферической нервной систем, как-то: ИБС: Стенокардия ФК2-3, НК 2А, Б, бронхиальная астма, декомпенсация, хроническая обструктивная болезнь легких, декомпенсация, цирроз печени класс В, С по Чайлд-Пью, сахарный диабет осложненного течения, комбинация нескольких нозологических форм. В основе градации

больных по нозологическим формам заболевания использована классификация Савельева B.C. (2008).

Всем больным по поводу осложнений панкреонекроза были применены малоинвазивные способы лечения под контролем ультразвукового сканирования (пункции, дренирование или комбинация методов).

Целью пункционного лечения и дренирования производимого под контролем ультразвукового сканирования на стадии стерильного панкреонекроза являлась профилактика инфицирования постнекротических кист и распространения деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

В зависимости от примененного способа малоинвазивного лечения под контролем ультразвука все исследуемые были распределены на три основные группы: группа 1- больные, которым применен пункционный способ лечения под контролем ультрасонографии (п=105) (группа ПС), группа 2- больные, которым применен пункционно-дренирующий способ лечения под контролем ультрасонографии (п=105) (группа ПДС), группа 3- больные, которым применен дренирующий способ лечения под контролем ультрасонографии (п=105) (группа ДС). Исследуемые группы были сопоставимы между собой по возрасту, полу, длительности заболевания, степени тяжести общего состояния на момент поступления.

Группа ПС состояла из 105 человек: мужчин 79 (75,2%) и женщин 26 (24,8%), в возрасте от 21 до 81 лет, средний возраст составил 46,5±1,4 лет.

Группа ПДС состояла из 105 человек: мужчин 91 (86,7%) и женщин 14 (13,3%), в возрасте от 33 до 67 лет, средний возраст составил 49,8± 2,0 лет.

Группа ДС состояла из 105 человек: мужчин 86 (81,9%) и женщин 19 (18,1 %), в возрасте от 21 до 79 лет, средний возраст составил 47,3±0,5 лет.

При сравнении среднего возраста в группах с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений (при уровне значимости а=0,017) р при сравнении группы ПС и ПДС, группы ПС и ДС равно 0,4 и 0,8, при сравнении группы ПДС и ДС р равно 0,6. Общая характеристика массива больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Среди исследуемых больных было 250 (79,4%) мужчин и 65 (20,6%) женщин, средний возраст больных составил 47,9±2,6 лет. Из таблицы видно, что массив преимущественно составили больные мужского пола р=0,0001.

Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту

Возраст больных Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

21-30 95 30,2 19 6,0 114 36,2

31-40 51 16,2 18 5,7 69 21,9

41-50 50 15,9 9 2,9 59 18,7

51-60 30 9,5 11 3,5 41 13,0

61-70 16 5,1 5 1,6 21 6,7

71-80 6 1,9 2 0,6 8 2,5

81 и старше 2 0,6 1 0,3 3 1

Итого 250 79,4 65 20,6 315 100,0

Данные, характеризующие выборку больных по этиологическому фактору заболевания и половой принадлежности, представлены в таблице 2.

С алиментарной этиологией заболевания большинство составили больные мужского пола, р=0,00001.

Таблица 2 - Распределение больных по этиологическому фактору

Этиология Пол

Мужской Женский

абс. % абс. %

Алиментарный 242 76,8 24 7,6

Билиарный 8 2,6 41 13,0

Итого 250 79,4 65 20,6

Для оценки однородности выборки больных немаловажным представляется исследование средних сроков заболевания (табл. 3).

Исходя из таблицы, массив в основном составили больные со сроками заболевания 7-28 суток (при уровне значимости а=0,05) р=0,0001. Эта тенденция сохраняется и в группах по способу лечения, где также были представлены в большинстве больные со средними сроками заболевания от 7 до 28 суток, статистически значимых различий между группами в этом показателе выявлено не было.

Таблица 3 - Распределение больных в группах в зависимости от длительности заболевания, абс (%)

Группы больных 7-28 суток Более 28 суток

ПС (п=105) 101 (96,2) 4 (3,8) *

ПДС (п=105) 100 (95,2) 5 (4,8) *

ДС (п=105) 97 (92,4) 8 (7,6) *

Итого (п=315) 298 (94,6) 17(5,4)

Примечание: * - р < 0,017 - отмечены статистически значимые различия

между показателями внутри групп по срокам заболевания

Основной целью комплексного обследования больных с подозрением на панкреонекроз (ПН) являлись верификация диагноза ПН, определение формы заболевания (стерильный и инфицированный ПН), диагностика распространенности деструкции тканей, прогноза течения заболевания (Толстой А.Д., 2003; Филимонов М.И., 2003).

Верификация диагноза стерильного панкреонекроза проводилась методами бактериоскопии пунктатов кист поджелудочной железы, посевом на элективные среды (Савельев B.C., 1999).

Бактериологическое исследование осуществляли путем бактериоскопии, бактериальную обсемененность оценивали путем микроскопии с использованием светового микроскопа и окраской микроорганизмов по Граму, качественным методом, а также на стандартных питательных средах для анаэробной и аэробной микрофлоры (5% кровяной агар, сахарный бульон, среда для контроля стерильности SHADLER AGAR фирмы «Becton Dickinson» (США)), окраской по Граму с обязательным определением вида микроорганизма и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Для оценки эндогенной интоксикации в ходе лечения, как одного из критериев эффективности применяемых методов лечения больных кистами поджелудочной железы, измеряли температуру тела, определяли общее количество лейкоцитов периферической крови и рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (1947).

Контроль эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения путем фиксации и сравнения средних сроков уменьшения размеров полости кисты по данным ультрасонографии и компьютерной томографии

органов брюшной полости, средних сроков стационарного лечения, количества специфических осложнений и уровня общей летальности (Дюжева Т.Г., 2003).

Диагноз ПН подтверждался на основании патогномоничной клинической картины, лабораторных данных, инструментальной диагностики, применения специальных методов исследования (ультразвуковое исследование брюшной полости (аппарат «Aloka» 1100 Япония), мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным контрастированием (томограф фирмы «Siemens») (Толстой А.Д., 2003).

УЗИ проводилось в режиме реального времени на стационарных ультразвуковых аппаратах «Aloka» 1100, 1200 (Япония), с использованием конвексных датчиков частотой 3,5 МГц., изображение регистрировалось на термопринтере. Фиксация размеров поджелудочной железы производилась в метрической системе.

Ультразвуковыми признаками ПН считали увеличение размеров ПЖ, неоднородность её эхоструктуры, наличие нечетких контуров, наличие жидкости в сальниковой сумке, признаки поражения забрюшинной клетчатки (гипо-и анэхогенные участки), сочетание анэхогенных зон с гиперэхогенными включениями (секвестры), наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Ввиду того, что ОПНК, как правило, имеют неправильную форму, при определении размера острой постнекротической кисты поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании размер фиксировали, как среднее арифметическое суммы взаимноперпецдикулярных диаметров гипоэхогенного образования.

Всем больным выполняли мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием (томограф фирмы «Siemens» 16 срезов). Данная методика обследования отличается неинвазивностью и высокой информативностью.

В ходе реализации работы использовали алгоритм балльной системы Balthazar с определением КТ индекса тяжести острого панкреатита (CTSI).

КТ индекс С, D по Balthazar в сочетании с лоцируемым под УЗИ контролем жидкостным образованием в сальниковой сумке явились показаниями к применению пункционно-дренирующих вмешательств под УЗИ контролем.

Целью пункционного лечения и дренирования, производимого под контролем УЗИ на стадии стерильного панкреонекроза, являлась профилактика инфицирования ОПНК и распространения деструктивного поражения забрюшинной клетчатки. При выполнении пункции и дренирования жидкостных образований использовали аппарат Aloka» 1100 (Япония) с пункционной насадкой на линейный датчик, работающий в режиме 3,5 МГц.

Точку для выполнения пункции или дренирования выбирали индивидуально, что связано с вариабельностью расположения острой постнекротической кисты поджелудочной железы, а также расположением полых и паренхиматозных органов относительно пункционной трассы.

Линейный датчик располагался в плоскости, соответствующей максимальному продольному диаметру кисты, затем с помощью акустической тени от плотного предмета (пальца), установленного перпендикулярно к плоскости сканирования между рабочей поверхностью датчика и кожей отмечали на коже точку.

Затем датчик устанавливали перпендикулярно первоначальной плоскости (поперечное сечение постнекротической кисты) и отмечали на коже аналогичным образом вторую проекционную точку, соответствующую центральной части постнекротической кисты.

На мониторе акустическая тень от плотного предмета разделяла окружность поперечного среза постнекротической кисты пополам. Затем датчик вновь располагали вдоль продольной оси постнекротической кисты, сместив его до второй точки, выполняли пункцию или дренирование из первой точки по направлению ко второй, контролируя ход иглы (дренажа) и угол ее наклона в режиме реального времени на мониторе.

При совпадении точек пункцию (дренирование) проводили в положении поперечного сканирования острой постнекротической кисты, перпендикулярно к ее окружности поперечного сечения.

Дренирование полости постнекротической кисты выполнялось одномоментно стилет- катетером диаметром 9F по шкале Шарьера, длиной 25 см типа «Pig Tail», когда дренаж является наружным кожухом пункционной иглы. Катетер всегда фиксировали в полости постнекротической кисты путем сворачивания дистального его конца.

Для статистического анализа материала использована программа Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11).

Данные выборки перед применением статистических критериев были протестированы на нормальность распределения с использованием коэффициентов ассиметрии (As) и эксцесса (Ех).

При анализе статистической значимости различий изучаемых показателей использован двусторонний t критерий для независимых выборок при нормальном распределении, в случаях множественного сравнения применена поправка Бонферрони.

При анализе категориальных данных, характеризующих показатели специфических осложнений рассматриваемых групп, было оценено наличие статистически значимых различий между ними с использованием критерия %2 Пирсона, при этом уровень значимости принимался равным (а=0,05).

При анализе дискретных (балльных) данных, было оценено наличие статистически значимых различий между ними с использованием критерия однородности х 2 Пирсона, при этом уровень значимости принимался равным (а=0,05).

Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости в данном исследовании в случае сравнения двух групп принимался равным (а=0,05), а в случае множественных сравнений принимался равным с учетом поправки Бонферрони (а=0,017).

В случае сравнения двух групп различия считались статистически значимыми при р < 0,05, при р > 0,05 различия считались статистически не значимыми.

При множественных сравнениях различия считались статистически значимыми при р < 0,017, при р > 0,017 различия считались статистически не значимыми.

Результаты исследования фиксировались в виде таблиц, с указанием (М±га), где М - среднее арифметическое, ш - стандартная ошибка среднего. Результаты исследования дискретных (балльных) данных фиксировались в виде таблиц, с указанием (М0), где М0 - мода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе работы были вычислены средние сроки нормализации показателей эндогенной интоксикации и проведено их сравнение по группам по способу лечения (табл. 4).

Во всех случаях сравнения групп по показателям эндогенной интоксикации, такими как средний срок нормализации температуры тела, сроки нормализации среднего количества лейкоцитов периферической крови, средние сроки нормализации ЛИИ, уменьшение этих показателей в группе ДС наступало в более ранние сроки. Различия были статистически значимыми.

Таблица 4 - Средние сроки нормализации клинико-лабораторных показателей эндогенной интоксикации в группах с различными способами лечения

Группы больных Сроки нормализации показателей эндогенной интоксикации, сутки

1тела КЛПК ЛИИ ССН

ПС (п=105) 34,5±0,1 34,5±0,1 27,5±0,2 32,2±0,1

ПДС (п=105) 27,5±0,1 34,5±0,1 34,5±0,2 32,2±0,2

ДС (п=105) 11±0,2 *• ** 11±0,1 *•** 6±0,2 *■ ** 9,3±0,2 *' **

Примечания: * - р < 0,017 - статистически значимые различия между

показателями ДС и ПС;

** - р < 0,017 - статистически значимые различия между показателями ДС и ПДС.

Проведено сравнение ССН группы ПС с ССН групп ПДС и ДС, в результате расчетное р составило, соответственно 0,5 и 0,00001. Следовательно, среди исследуемых групп, максимальные сроки ССН отмечены в группах ПС и ПДС, минимальные сроки ССН отмечены в группе ДС.

Таким образом, средний срок нормализации показателей эндогенной интоксикации зависит от применяемого способа лечения ПН, осложненного ОПНК, ССН минимальные в группе дренирующего способа лечения.

При изучении эффективности применяемого малоинвазивного способа лечения ОПНК, важным представляется динамический контроль за полостью

ОПНК в период наблюдения, учитывая литературные данные за размер при котором возможно консервативное лечение, были взяты 50 мм, этот размер условно обозначен термином «консервативный» (Шабунин A.B., 1999; Савельев B.C., 2008).

Исходя из этого, были зафиксированы сроки уменьшения размеров ОПНК до 50 мм и менее по группам по результатам ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости (табл. 5).

Проведено сравнение средних сроков уменьшения полости кисты до «консервативных» размеров группы ПС и групп ПДС, ДС, в результате р составил 0,14 и 0,0001.

Статистически значимых различий в показателе между группой ПС и группой ПДС не выявлено, статистически значимы различия с группой ДС. Проведено сравнение средних сроков уменьшения полости кисты до «консервативных» размеров группы ПДС и группы ДС, р составил 0,00001, различия статистически значимы. Группа ДС характеризуется минимальными сроками достижения «консервативного» размера постнекротической кисты.

Обобщая описанное выше можно сделать вывод, что средний срок уменьшения полости ОПНК зависит от применяемого способа лечения ПН, осложненного ОПНК.

Таблица 5 - Сроки уменьшения полости кисты до «консервативного» размера (М±т)

Группы больных Средние сроки уменьшения размеров кисты, сутки

По данным УЗИ По данным МСКТ По данным двух лучевых методов

ПС (п=105) 34,5±0,6 27,5±0,9 31±0,8

ПДС (п=105) 27,5±0,4 38,5±1,1 33±0,8

ДС (п=105) 11±0,6 *■** 24,5±2,3 ** 17,8±1,5 *■**

Примечания: * - р < 0,017 - статистически значимые различия между показателями ДС и ПС;

** - р < 0,017 - статистически значимые различия между показателями ДС и ПДС

Для оценки тяжести ПН по данным компьютерной томографии была использован интегральный индекс тяжести острого панкреатита (СЛЫ). С его помощью оценены сроки уменьшения тяжести поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки до уровня легкой тяжести, что соответствовало количеству баллов менее 7, таблица 6.

Для корректной интерпретации, данные в таблице 6 приведены в сутках. При анализе параметров рассматриваемых групп было оценено наличие статистически значимых различий между ними с использованием критерия Стыодента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений.

Минимальными были сроки нормализации индекса СТ81 в группе дренирующего способа лечения, средние сроки нормализации этого показателя в группе ДС в 2,3 раза превосходили таковые в группах пункционного и пункционно-дренирующего способов лечения.

Таблица 6 - Средние сроки нормализации индекса СШ, сутки

Группы больных Средние сроки нормализации показателя

ПС (п=105) 27,6±0,4

ПДС (п=105) 28,2±0,6

ДС (п=105) 12,1±0,6

Для объективизации результатов сравнения групп проведен анализ специфических осложнений и летальности в группах, а также среднего пребывания в стационаре. Исходные данные приведены в таблице 7. Проведено сравнение среднего пребывания в группе ПС с ПДС и группой ДС, р составил 0,4 и 0,0001, также проведено сравнение среднего пребывания в группе ПДС с группой ДС, р составил 0,00001. Таким образом, выявлены статистически значимые различия между группами ПС и ДС, а также ПДС и ДС.

Статистически значимых различий среднего пребывания в стационаре между группами ПС и ПДС не определено.

Максимальные сроки пребывания в стационаре отмечены в группах ПС и ПДС, минимальные в группе ДС.

Таблица 7 - Летальность, среднее пребывание в стационаре и специфические осложнения при различных способах лечения

Группы больных Среднее пребывание в стационаре, сут. (М±ш) Летальность, абс. (%) Специфические осложнения

Инфицирование, абс. (%) Аррозивное кровотечение, абс. (%)

ПС (п=105) 40,5±1,7 12(11,4) 24 (22,9) 8 (7,6)

ПДС (п=105) 42,3±1,8 18(17,1) 26 (24,8) 11 (10,5)

ДС (п=105) 14,6±0,б 4 (3,8) 2(1,9) 1(1)

Проведено сравнение уровня летальности между группой ПС и группами ПДС и ДС, расчетный р составил соответственно 0,7 и 0,0001.

Проведено сравнение летальности между группой ПДС и группой ДС, расчетный р равен 0,002.

Таким образом, имеются статистически значимые различия уровня летальности между группами ПС и ДС, между группами ПДС и ДС. В результате можно сделать вывод о том, что максимальные цифры летальности отмечены в группах ПС и ПДС, минимальные показатели летальности отмечены в группе с дренирующим способом лечения.

Сравнение количества инфекционных осложнений в группе ПС с группами ПДС и ДС, расчетное р составило соответственно 0,7 и 0,00001. Проведено сравнение количества инфекционных осложнений в группе ПДС с группой ДС, расчетное р составило 0,00001.

Таким образом, статистически значимые различия в количестве инфекционных осложнений выявлены между группами ПС и ДС, группами ПДС и ДС.

Максимальное количество инфекционных осложнений было в группах ПС и ПДС, минимальное количество инфекционных осложнений было в случае использования изначально малоинвазивного дренирующего способа лечения.

Сравнение числа аррозивных кровотечений в группе ПС с группами ПДС и ДС, расчетное р составило соответственно 0,5 и 0,02; в группах ПДС и ДС р равно 0,04.

Таким образом, не выявлено статистически значимых различий в числе аррозивных кровотечений между группами ПС и ДС, ПДС и ДС.

В ходе выполнения работы проведен сравнительный анализ результатов мапоинвазивного лечения групп больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами, в ходе которого выявлено, что среднее пребывание в группе ПС сравнимо с таковым в группе ПДС и превышает показатель больных в группе ДС в 2,9 раз. Проведя анализ количества специфических осложнений в группах ПС и ПДС, следует отметить, что эти группы сопоставимы по данному критерию.

Группа ПС по количеству инфекционных осложнений превосходит группу ДС в 12 раз, по общему количеству специфических осложнений в 10,6 раза.

Группа ПДС по количеству инфекционных осложнений превосходит группу ДС в 13 раз, по общему количеству специфических осложнений в 12,3 раза. Показатели летальности в группе ПС превышают таковые в группе ДС в 3 раза и сопоставимы с группой ПДС.

ВЫВОДЫ

1. При оценке результатов применения пункционного способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными постнекротическими кистами, определено, что средние сроки пребывания в стационаре, а также количество специфических осложнений и летальных исходов, не позволяют характеризовать этот способ лечения как оптимальный при данной нозологии.

2. На основании анализа результатов применения пункционно-дренирующего способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными постнекротическими кистами, средние сроки пребывания в стационаре, а также количество специфических осложнений и летальных исходов, не позволяют определить этот способ лечения как оптимальный.

3. Ближайшие результаты применения дренирующего способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными постнекротическими кистами такие как, средние сроки пребывания в стационаре, количество специфических осложнений и летальных исходов,

позволяют определить этот способ лечения как предпочтительный при данной патологии.

4. В результате сравнения различных дренирующих методик под контролем ультразвукового сканирования определено, что использование при остром деструктивном панкреатите, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, пункционного и пункционно-дренирующего способов лечения, характеризуется существенно большими показателями специфических осложнений, сроков стационарного лечения и летальности, относительно дренирующего способа лечения.

5. В лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами, применение дренирующей методики лечения под контролем ультразвукового сканирования является оптимальным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа диагностики ПН должна включать МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием на первой неделе заболевания и в динамике (вторая-третья недели заболевания).

2. При стерильном ПН, осложненном ОПНК предпочтительно выполнять дренирование ОПНК под контролем ультрасонографии.

3. В качестве критериев эффективности применяемых малоинвазивных способов лечения целесообразно использовать динамическое исследование ЛИИ, показателей шкалы СШ и размеров ОПНК по УЗИ и МСКТ.

4. При неэффективности малоинвазивного лечения ПН, осложненного ОПНК показано применение лапаротомных способов лечения ПН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Пельц, В. А. Современное состояние диагностики и хирургического лечения острого панкреатита / В. А. Пельц // Сибирский медицинский журн. - 2010. -Т. 25. - Вып. 1. - № 4. - С. 27-33.

2. Пельц, В. А. Анализ результатов применения малоинвазивных способов лечения под контролем ультразвука при стерильном панкреонекрозе, осложненном острыми постнекротическими кистами / В. А. Пельц, В. И. Подолужный // Медицина в Кузбассе. - 2011. -№ 2. -С.57-60.

Материалы конференций и конгрессов

3.Диагностика и лечение панкреонекроза/ А. Ю. Лукин, В. А. Пельц, В. В. Бедин и др. // Медицина в Кузбассе. - 2004. - Спецвып. № 4. - С. 122-123.

4. Опыт специализированного центра в лечении панкреонекроза /В. В. Бедин,

B. А. Пельц, К. А. Краснов и др. // Новые технологии в хирургии: сб. тр. междунар. хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 50-51.

5.Бедин, В. В. Тактические подходы к лечению больных с неинфицированной формой панкреонекроза /В. В. Бедин, Н. В. Заруцкая, В. А. Пельц // Анналы хирургической гепатологии: материалы 14 международного конгресса хирургов-гепатологов РФ и стран СНГ. - 2007. - № 3. - С. 160.

6. Пельц, В. А. Усовершенствованный лечебный алгоритм при стерильном панкреонекрозе / В. А. Пельц, К. А. Краснов, И. А. Радионов // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №2. - С. 102-103.

7. Рязанов, А. Н. Антиоксидантная терапия в лечении больных стерильным панкреонекрозом /А. Н. Рязанов, В. А. Пельц // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 2. - С. 155.

8. Краснов, К. А. Первый опыт применения усовершенствованного лечебного алгоритма больным стерильным панкреонекрозом /К. А. Краснов, В. А. Пельц, И. А. Радионов // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 3. -

C. 136-137.

9. Краснов, К. А. Опыт применения усовершенствованного лечебного алгоритма больным стерильным панкреонекрозом /К. А. Краснов, В. А. Пельц, И. А. Радионов // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 7. -С. 45.

10. Пельц, В. А. Малоинвазивные методики в лечении стерильного панкреонекроза /В. А. Пельц, О. Е. Малютина // Медицина в Кузбассе. -2009. - Спецвып. № 3. - С. 131-132.

11. Пельц, В. А. Результаты комплексного лечения деструктивного панкреатита / В. А. Пельц, К. А. Краснов // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 8.-С. 53-54.

12. Пельц, В. А. Анализ летальности при остром панкреатите в городе Кемерово за 2008 год / В. А. Пельц, К.А. Краснов, Е.Б. Фролов //Актуальные вопросы муниципального здравоохранения : Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2009. - Вып. 10. - С. 228-230.

13. Пельц, В. А. Анализ использования малоинвазивных методик в лечении панкреонекроза / В. А. Пельц // Вестн. Кузбасского научного центра. -Кемерово, 2010,-Вып. № 11.-С. 120-121.

14. Пельц, В. А. Анализ применения малоинвазивных хирургических методик в лечении панкреонекроза / В. А. Пельц // VI Международные Пироговские чтения: материмы научного конгресса. - Винница, 2010. - С. 84-85.

15. Пельц, В. А. Перспективы использования малоинвазивных методик в лечении панкреонекроза / В. А. Пельц // Сборник тезисов 17 международного конгресса ассоциации хирургов - гепатологов РФ и стран СНГ.-Уфа, 2010.-С. 93.

16. Применение малоинвазивных методик под контролем УЗИ в лечении панкреонекроза/ В. А. Пельц, К. А. Краснов, Н. В. Заруцкая и др. // Наука в пенитенциарной системе: материалы 8 науч.-пракг. конф. - Кемерово, 2011. -С. 19.

17. Пельц, В. А. Результаты малоинвазивных способов лечения под контролем ультразвука при стерильном панкреонекрозе, осложненном острыми постнекротическими кистами /В.А. Пельц, В.И. Подолужный // Вестн. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2011. - Вып. 14. - С. 86-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОПНК - острая постнекротическая киста поджелудочной железы

ПН - панкреонекроз

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф - Калифа

ПДС - пункционно-дренирующий способ лечения

ПС - пункционный способ лечения

ДС - дренирующий способ лечения

КЛПК - количество лейкоцитов периферической крови

ССН - средний срок нормализации показателей эндогенной интоксикации

УЗИ - ультразвуковое исследование

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

1-тела - температура тела

КТ - компьютерная томография

Подписано в печать 11.10.2011. Формат 21 хЗО'/з. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http: //vrww.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml

Актуальность темы:

Панкреонекроз является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний.

Летальность при панкреонекрозе даже в специализированных клиниках по данным различных авторов, составляет от И до 40%, проводится постоянный поиск путей снижения этих показателей [56, 81, 134, 165, 169].

Согласно резолюции конгресса, посвященного проблемам острого панкреатита в Атланте (1992), а также и другим публикациям, наиболее частым осложнением острого деструктивного панкреатита являются ложные кисты поджелудочной железы, развивающимся у 11-60% пациентов, летальность при которых составляет до 12 %, а при осложненном течении кист достигает 5060% [5, 10, 14, 15, 29, 47, 89, 227].

Среди малоизученных аспектов лечения деструктивных форм острого панкреатита, вопрос выбора способа малоинвазивной хирургической помощи при острых постнекротических кистах поджелудочной железы (ОПНК), является одним из трудных и нерешенных.

ОПНК формируются в конце первой фазы панкреонекроза, и их спонтанный лизис (без применения хирургических способов лечения) возможен лишь в небольшом проценте случаев при их размерах 50 мм и менее, спонтанная резорбция ОПНК больших размеров невозможна.

Наличие своеобразного эндотоксинового депо в виде ОПНК в забрюшинном пространстве предопределяет возможные осложнения в виде развития эндотоксинового шока, инфицирования, аррозивного кровотечения в полость ОПНК и риск подобного рода осложнений тем выше, чем больших размеров ОПНК.

Многочисленные больные, с осложненными кистами поджелудочной железы требуют индивидуального подхода в выборе тактики лечения [6, 27, 35, 40, 75, 76, 94, 95, 114, 135, 171, 175, 178, 218, 231, 225, 232, 226].

Объем малоинвазивнойт хирургической помощи больным стерильным панкреонекрозом осложненным острыми постнекротическими кистами больших размеров требует уточнения.

В какой последовательности применять малоинвазивные хирургические вмешательства, и что лучшее использовать в лечении: пункции . или дренирование, или комбинацию этих способов, в настоящее время по-прежнему эти вопросы являются предметом дискуссии.

Решение' поставленной проблемы ві сторону улучшения результатов применения малоинвазивных способов лечения стерильного панкреонекроза, осложненного ОПНК под контролем ультрасонографии являлось приоритетной задачей настоящей работы.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения: больных стерильным; панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы размерами 100 мм и более, путем оптимизации;, применения: различных; дренирующих методик под; контролем, ультразвукового сканирования.

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением пункционного способа под контролем ультразвукового сканирования.

2. Провести анализ ближайших результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением пункционно-дренирующего способа под контролем-ультразвукового сканирования.

3. Оценить ближайшие результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением дренирующего способа под контролем ультразвукового сканирования.

4. Сравнить ближайшие результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными стерильными постнекротическими кистами, с применением различных способов малоинвазивного лечения.

5. На основании сравнительного анализа ближайших результатов различных способов малоинвазивного лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы, определить оптимальный.

Научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале показано; что- применение дренирующего способа малоинвазивного хирургического лечения под контролем ультразвукового сканирования больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими» кистами размерами 100 і мм и» более, приводит к снижению общей- летальности, количества специфических осложнений, сроков стационарного лечения.

Впервые показаны преимущества использования дренирующего способа под контролем ультразвукового сканирования в лечебной программе больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми солитарными постнекротическими кистами размерами-100 мм и более.

Практическая значимость:

На основании проведенного сравнительного анализа результатов различных способов малоинвазивного хирургического лечения определен наиболее эффективный и безопасный - дренирующий способ.

Доказано, что использование дренирующей методики малоинвазивного хирургического лечения под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами, позволяет улучшить результаты лечения.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональном хирургическом научном обществе, посвященном 90-летию МБУЗ ГКБ№ 3 им. М.А. Подгорбунского (Кемерово, 2005), на городском обществе хирургов (Кемерово, 2009), на областном обществе хирургов (Новокузнецк, 2008; Кемерово, 2009), на семнадцатом международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Результаты лечения больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы, зависят от способа малоинвазивного лечения.

2. Использование пункционной и пункционно-дренирующих методик в лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы размерами 100 мм и более нецелесообразно.

3. Применение дренирующей методики под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми солитарными постнекротическими кистами поджелудочной железы размерами 100 мм и более, позволяет уменьшить количество специфических осложнений, общую летальность и сроки стационарного этапа лечения.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Реализация результатов исследования:

Усовершенствованные тактические подходы в лечении стерильного панкреонекроза, осложненного острыми стерильными постнекротическими кистами поджелудочной железы внедрены в работу Кузбасского Областного гепатологического центра, отделения общей хирургии (МБУЗ Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово), полученные результаты исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития для студентов шестого курса лечебного факультета и для курсантов на сертификационных циклах повышения квалификации врачей.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 46 таблиц и 5 рисунков.

выводы

1. При оценке результатов применения пункционного способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными постнекротическими кистами, определено, что средние сроки пребывания в стационаре, а также количество специфических осложнений и летальных исходов, не позволяют характеризовать этот способ лечения как оптимальный при данной нозологии.

2. На основании анализа результатов применения пункционно-дренирующего способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными- постнекротическими кистамщ средние сроки пребывания в стационаре, а также количество специфических осложнений и летальных исходов, не позволяют определить этот способ лечения как оптимальный.

3. Ближайшие результаты применения- дренирующего способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным солитарными постнекротическими кистами такие как, средние сроки пребывания в стационаре, количество специфических- осложнений и летальных исходов; позволяют определить этот способ лечения как предпочтительный при данной патологии.

4. В результате сравнения различных дренирующих методик под контролем ультразвукового сканирования определено, что использование при данной патологии пункционного и пункционно-дренирующего способов лечения, характеризуется существенно большими показателями специфических осложнений, сроков стационарного лечения и летальности, относительно дренирующего способа лечения.

5. В лечении больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми постнекротическими кистами, применение дренирующей методики лечения под контролем ультразвукового сканирования является оптимальным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа диагностики ПН должна включать МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием на первой неделе заболевания и в динамике (вторая-третья недели заболевания).

2. При стерильном ПН, осложненном ОПНК предпочтительно выполнять дренирование ОПНК под контролем ультрасонографии.

3. В качестве критериев эффективности применяемых малоинвазивных способов лечения целесообразно использовать динамическое исследование ЛИИ, показателей шкалы СТБ1 и размеров ОПНК по УЗИ и МСКТ.

4. При неэффективности малоинвазивного лечения ПН, осложненного ОПНК показано применение лапаротомных способов лечения ПН.