Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Транскутанные и лапаротомные вмешательства в хирургическом лечении панкреонекроза

На правах рукописи

рГБ ®^

О 4 МАР 2001

ПУХАЕВ ДЖОНИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ТРАНСКУТАННЫЕ И ЛАПАРОТОМНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, лауреат премии правительства Российской Федерации, профессор М.И. Филимонов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.П. Глобай Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Шаповальянц

Ведущее учреждение:

Институт хирургии РАМН им. А. М. Вишневского

Защита состоится " " 2004 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д. 20807203 в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан" " 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук,

профессор А.Г. Кригер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия мы являемся свидетелями однонаправленных и взаимосвязанных явлений в неотложной панкреатологии, которые отображают повсеместное увеличение заболеваемости острым панкреатитом, улучшение дифференциальной диагностики различных по характеру и распространенности форм панкреонекроза [В.А. Кубышкин 2002, R. Isenmann et al. 1999]. Это обусловлено внедрением в клиническую практику не только высокоинформативных методов визуализационной диагностики, но и малоинвазивных технологий хирургического лечения, выполняемых под контролем УЗИ [М.В. Данилов, Р.С. Freeny et al. 1998].

Нет сомнения в том, что распространенные формы панкреонекроза являются абсолютным показанием к традиционным «открытым» лапаротомным операциям [B.C. Савельев и соавт. 2003, P. Gotzinger et al. 2003]. Несмотря на положительные отзывы о применении транскутанных дренирующих операций у больных с панкреонекрозом среди большинства хирургов не сложилось четкого представления о возможностях и эффективности этих малоинвазивных методов хирургического лечения как при локализованных некротических очагах, так и при распространенных поражениях забрюшиннной клетчатки [О.П. Охотников 1998, М. Zimpfer М. 1999].

Эти обстоятельства потребовали от нас изучить не только патоморфологическую структуру панкреонекроза, но и объективно оценить эффективность транскутанных и лапаротомных дренирующих вмешательств в зависимости от распространенности некротического процесса в забрюшинном пространстве и интегральной степени тяжести состояния больного.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом при дифференцированном использовании транскутанных и лапаротомных методов дренирующих операций.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности патоморфологии различных форм панкреонекроза в сопоставлении с интегральной степенью тяжести состояния больного в динамике заболевания и комплексного лечения.

2. Определить место транскутанных и лапаротомных вмешательств в зависимости от распространенности панкреонекроза и степени тяжести состояния больного панкреонекрозом.

3. Разработать показания и последовательность выполнения малоинвазивных пункционных и дренажных операций в хирургическом лечении больных панкреонекрозом.

4. Оценить эффективность транскутанных и лапаротомных методов дренирования при различных клинико-морфологических формах панкреонекроза.

Научная новизна исследования. Впервые изучена эхотомографическая характеристика различных патоморфологических вариантов панкреонекроза в сопоставлении с интегральной оценкой тяжести состояния больных в динамике заболевания и комплексного лечения.

Комплексные исследования ультразвуковой семиотики и категории тяжести состояния больных по интегральным системам-шкалам позволили углубить представление о патогенетических механизмах развития и закономерностях трансформации некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинного пространства при различных патоморфологических вариантах панкреонекроза.

Изучена эффективность малоинвазивных транскутанных методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве в зависимости от клинико-морфологической формы панкреонекроза и фазы развития заболевания.

На основе проведенных исследований обоснована необходимость и достаточность чрескожных методов дренирования под УЗ-контролем при ограниченных панкреатогенных жидкостных скоплениях забрюшинной локализации.

Полученные результаты подтвердили целесообразность комбинированного и последовательного применения транскутанных и лапаротомных хирургических вмешательств при инфицированных формах панкреонекроза, сочетающихся с формированием абсцесса.

Практическая значимость. Разработаны оптимальные ультразвуковые и интраоперационные критерии дифференциальной диагностики различных вариантов патоморфологии панкреонекроза в доинфекционную и инфекционную фазы развития заболевания.

С помощью комплекса интегральных систем-шкал представлена объективная характеристика степени тяжести состояния больного с различными клинико-морфологическими формами панкреонекроза, определяющая тактику их дифференцированного хирургического лечения.

Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза позволили охарактеризовать ведущие патоморфологические критерии в динамике заболевания, что имеет важное значение для улучшения дифференциальной диагностики и выбора метода дренирующих операций.

На основании оценки эффективности применения различных малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств разработана оптимальная тактика лечения больных, включающая проведение этапных чрескожных дренирующих операций, выполняемых под УЗ-контролем, с последующим выполнением лапаротомной операции при распространенном инфицированном панкреонекрозе.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная тактика хирургического лечения больных с панкреонекрозом, включающая комбинированное использование транскутанных и лапаротомных операций, внедрена в клиническую практику хирургических и реанимационных

отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г.

Москвы и Больницы скорой медицинской помощи г. Калуги.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции врачей, посвященной 110-летнему юбилею отделенческой больницы им. К.Э. Циолковского на ст. Калуга МЖД (июнь 2002 г.).

2. Научно-практической конференции хирургов Калужской области (январь 2003 г.).

3. Научно-практической конференции «Инфекция в хирургии» г. Кисловодск, (сентябрь 2001 г.).

4. I Межрегиональной научно-практичкекой конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургической помощи», Якутск, 10-11 декабря 2003 г.- С. 116-118.

5. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии - реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных методов исследования; эндоскопии РГМУ; академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 25 декабря 2003 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 статей в

центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,

заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит ссылки на 131 источник отечественных 41 и зарубежных 90 авторов. В работе содержится 20 таблиц и диаграмма.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений.

Материалом настоящей работы являются результаты комплексного обследования и лечения 91 больного с различными формами панкреонекроза, которые находились на лечении в Больнице Скорой Медицинской Помощи г. Калуги в период с 1997 по январь 2003 гг.

Клинико-морфологическая форма панкреонекроза у обследованных больных была классифицирована на основании рекомендаций Международного Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992 г.) и IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.).

Ограниченный панкреонекроз характеризовался мелко- и/или крупноочаговым некрозом с развитием некротической деструкции лишь в пределах одного отдела поджелудочной железы и соотвествующего ему парапанкреальной клетчатки. При распространенном панкреонекрозе выявляли некроз более одного отдела поджелудочной железы с обязательным вовлечением в патологический процесс клетчатки ретроколической, паранефральной областей забрюшинного пространства. Основным критерием, позволяющим верифицировать стерильный и инфицированный деструктивный процесс, являлся результат микробиологического исследования некротических тканей и экссудата, полученного при транскутанном пункционном вмешательстве или лапаротомной операции.

В соответствии с вышеперечисленными критериями мы наблюдали 43 (47%) больных с распространенным панкреонекрозом. Ограниченные жидкостные образования забрюшинной локализации выявлены у каждого второго пациента (53% наблюдений) (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от клинико-морфологической формы панкреонекроза.

Клинико-морфологическая форма Число больных (%)

Распространенный панкреонекроз, п = 43 (47%)

Стерильный панкреонекроз (СП) 12 13

Инфицированный панкреонекроз (ИП) 15 16

Инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом (ИП+ПА) 16 18

Ограниченный панкреонекроз, п = 48 (53%)

Со стерильным жидкостным образованием (ОЖО) 22 24

Панкреатический абсцесс (ПА) 26 29

ВСЕГО... 91 100

У 22 (24%) больных со стерильным панкреонекрозом по данным УЗИ диагностированы острые жидкостные образования (ОЖО), сформированные преимущественно на первой неделе заболевания. Характерными особенностями ОЖО явились: 1) его расположение в парапанкреальной клетчатке; 2) отсутствие плотной стенки из грануляционной и/или фиброзной ткани. Панкреатический абсцесс (ПА) соответствовал отграниченному соседними анатомическими структурами полостному образованию, имеющему капсулу-стенку. Подобные патоморфологические изменения

выявлены у 26 пациентов (29%), преимущественно в конце третьей - начале четвертой недель заболевания.

В структуре панкреонекроза преобладали различные формы панкреатогенной инфекции, которые верифицированы у 57 (63%) пациентов, среди которых более половины (31 (54%)) составляли больные с распространенным поражением забрюшинной клетчатки.

В соответствии с рекомендациями B.C. Савельева и соавт. (2001) и Ю. Н. Нестеренко и соавт. (19980 в группе больных с распространенным инфицированным некротическим процессом выделяли инфицированный панкреонекроз (ИП) (15 больных) и инфицированный панкреонекроз в сочетании с образованием абсцесса (ИП+ПА) (16 больных). В отличие от ИП при ИП+ПА по результатам интраоперационной ревизии выявлено, что некротический процесс в парапанкреальной области характеризовался наличием процессов секвестрации с формированием, так называемой «секвестральной коробки», содержащей как детрит, так и гной. Формирование отграниченного гнойного жидкостного образования и/или нескольких небольших по объему абсцессов при ИП+ПА происходило, как правило, в пределах одной анатомической области забрюшинной клетчатки.

Преобладали больные активного трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (64%). Среди мужчин лица более молодого возраста 31-50 лет составили 67%, тогда как в группе женщин 55% больных имели возраст свыше 50 лет. В этиологической структуре панкреонекроза доминировали алкогольная (52%) или билиарная (45%) его причины. Среди лиц женского пола билиарный этиологический фактор выявлен в 77% наблюдений, тогда как у 90% мужчин преобладал алкогольный панкреатит.

Тяжесть состояния больных характеризовалась синдромами системной воспалительной реакции, панкреатогенного или септического шока, полиорганной недостаточности. Комплексную оценку степени тяжести состояния больных с различными формами панкреонекроза проводили по интегральным системам-шкалам (B.C. Савельева и соавт. (1981, 2000), В.И.

s

Филина и соавт. (1994). По результатам лапаротомного хирургического вмешательства проводили оценку распространенности и характера поражения забрюшинного пространства и органов брюшной полости по системе балльной шкалы ИБП, разработанной B.C. Савельевым и сотруд.(1997).

Обследование всех больных в соответствии с задачами работы включало: 1) данные клинических, лабораторных (активность амилазы крови и мочи, клинические и биохимические анализы крови) методов; 2) микробиологические исследования некротических тканей и экссудата забрюшинного пространства; 3) определение в плазме крови у 33 больных концентрации прокальцитонина полуколичественным методом.

Арсенал основных инструментальных методов обследования больных представлен УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости (п=91), лапароскопией (п=40), чрескожными диагностическими пункциями жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультрасонографии (п=53), с обязательным микробиологическим исследованием пунктата. Компьютерная томография выполнена 6 больным.

Консервативное лечение, включающее массивную инфузионную, антиферментную, антибактериальную терапию, применение блокаторов желудочной и панкреатической секреции, респираторную и инотропную поддержку, проводили в условиях отделения реанимации.

Показанием к хирургическому лапаротомному вмешательству служили: 1) распространенные инфицированные формы панкреонекроза независимо от степени выраженности полиорганной недостаточности; 2) стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность (независимо от факта инфицирования) вопреки проводимой интенсивной терапии; 3) неэффективность чрескожного пункционного и/или катетерного методов лечения, о чем свидетельствовали полиорганные нарушения и/или симптомы системной воспалительной реакции.

Показанием к транскутанным вмешательствам, проводимым под ультразвуковым наведением, являлись: 1) визуализация ОЖО в различных отделах забрюшинного пространства по результатам УЗИ и наличие топографо-анатомических и технических условий для выполнения чрескожного дренирования; 2) снижение степени тяжести состояния больного по интегральным шкалам в динамике комплексного лечения, даже при подтверждении факта инфицирования ОЖО.

Пункции и дренирование ОЖО забрюшинной локализации проводили под комбинированной анестезией с использованием аппарата «ALOKA -280» и линейного пункционного датчика 3,5 МГц и комплекта дренажей с двойной пункционной иглой и рентгеноконтрастным дренажем фирмы «Минимально инвазивные технологии» (Россия) в условиях рентгеноперационной. В последующем проводили механическую и химическую санацию дренированной зоны 3 раза в день с использованием различных объемов 0,5 % диоксидина. Контроль за состоянием некротического очага осуществляли по результатам динамического УЗИ, фистулографии, а при наличии технических возможностей и компьютерной томографии.

Показанием к лапаротомному вмешательству после транскутанного дренирования очага служили следующие критерии, свидетельствующие об отсутствии эффекта от проводимого комплексного лечения: 1) увеличение степени тяжести состояния больного по интегральным шкалам и/или сохранение/нарастание симптомов системной воспалительной реакции даже при отграниченном и уже дренированном под УЗИ контролем очаге; 2) распространенное поражение поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, при котором по результатам УЗИ установлено значительное преобладание плотных структур над жидкостным компонентом некротического очага даже при стабилизации и/или снижении степени тяжести состояния больного, а также перманентная обтурация дренажей секвестральными массами.

В соответствии с задачами исследования нами выделены 3 группы больных с панкреонеюрозом, перенесших различные варианты «закрытого»-транскутанного, «открытого»-лапаротомного вмешательств или их последовательной комбинации (таблица 2).

Первую (I) группу составили 44 пациента с ограниченными формами панкреонекроза, которым выполнена транскутанная пункция и/или дренирование ОЖО забрюшинной локализации. Среди больных этой группы во всех наблюдениях транскутанное дренирование явилось единственным и окончательным методом дренирования стерильного ОЖО у 22 больных и ПА у 22 пациентов.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от варианта хирургического вмешательства

Метод дренирования Число больных %

I. Транскутанное дренирование 44 48

II. Комбинация транскутанного и лапаротомного вмешательства 17 19

III. Лапаротомия, абдоминизация, некр-секвестрэктомия 30 33

ВСЕГО... 91 100

Во второй группе (II), представленной 17 больными, использованы комбинированные методы дренирования, включающие определенную последовательность использования транскутанных и лапаратомных санационных операций. У 11 больных этой группы малоинвазивное вмешательство под контролем УЗИ явилось важным лечебно-диагностическим мероприятием, предшествующим лапаротомному

хирургическому вмешательству. В 6-и оставшихся наблюдениях использовали чрескожные методы лечения в послеоперационном периоде по поводу резидуальных и реккурентных гнойно-некротических очагов забрюшинной локализации.

В третьей (III) контрольной группе 30 больных с распространенным и инфицированным панкреонекрозом оперированы лапаротомным доступом без каких-либо дренирующих операций, выполняемых под контролем УЗИ. Это было обусловлено рядом причин: 1) отсутствием четко визуализируемого ОЖО либо оптимальных топографо-анатомических условий для дренирования очага (8 больных); 2) 19 больных оперированы в экстренном порядке по поводу разлитого перитонита различной этиологии; 3) в остальных наблюдениях у 3 больных чрескожное вмешательство не выполнено по техническим причинам.

Лапаротомные вмешательства характеризовались той особенностью, что после выполнения абдоминизации поджелудочной железы и некр-секвестрэктомии применяли преимущественно лишь «закрытый» или «полуоткрытый» методы дренирования через люмботомию. В этих условиях этапную смену дренажей Пенроза проводили через 3-5 суток. Следует отметить, что за последние два года при распространенных инфицированных формах панкреонекроза применяем лапаротомный, т.е. «открытый» метод дренирования в сочетании с программируемым режимом этапных санационных вмешательств.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Основываясь на данных УЗИ, сопоставленных с интраоперационной картиной заболевания у больных с различными формами панкреонекроза, мы пришли к выводу о целесообразности выделения в патоморфологической характеристике очага деструкции двух принципиально различных их вариантов на основании соотносительной характеристики некротического (плотного) и экссудативного (жидкостного) его компонентов (Таблица 3).

Таблица 3.

Варианты патоморфологии состояния некротического очага.

I ВАРИАНТ II ВАРИАНТ

НЕКРОТИЧЕСКИЕ МАССЫ ДОМИНИРУЮТ НАД ЭКССУДАТИВНЫМ КОМПОНЕНТОМ N = 43(47%) ЖИДКОСТНОЙ КОМПОНЕНТ ОЧАГА ПРЕОБЛАДАЕТ НАД НЕКРОТИЧЕСКИМ N = 48(53%)

• Стерильный панкреонекроз (п=12) • Инфицированный панкреонекроз (п=15) • Инфицированный панкреонекроз + абсцесс (п=16) • Стерильное жидкостное образование (п=22) • Панкреатический абсцесс (п=2б)

Анализ структуры патоморфологических форм показал, что у 43 (47%) больных важной особенностью развития заболевания является формирование забрюшинного очага, в котором некротический компонент преобладает над жидкостным. Этому состоянию соответствует развитие распространенных форм стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также инфицированного панкреонекроза в сочетании с абсцессом парапанкреальной зоны. В 48 (53%) наблюдений нами выявлена обратная характеристика в состоянии гнойно-некротического очага, когда преимущественно очаговым формам панкреонекроза сопутствует формирование стерильного ОЖО или ПА, основной патоморфологической особенностью которых является доминирование жидкости над некрозом.

На этом фоне больные с распространенным процессом имели достоверно большую интегральную степень тяжести состояния, чем пациенты с ограниченным панкреонекрозом и формированием жидкостных образований в забрюшинном пространстве (таблица 4).

Таблица 4.

Интегральная степень тяжести состояния больных при различных патоморфологических формах панкреонекроза (М±8)

Вариант патоморфо-логнн забрю-шшшого очага Шкала оценки степени тяжести, баллы

ТФС перед лапаротомной операцией. ТФС перед транскутан- ным вмешательством ТФС шах ИБП

I (п=43) 14,2*2,7* [10-20] 10,4±2,7* [7-15] 16,6±3,8* [7-24] 14,3±2,6* [8-21]

II (п=48) 11,2±2,1 [8-14] 8,1±1,9 [5-11] 13,2±3,5 [7-21] 10,5±3,0 [6-18]

Примечание: * - (р < 0,05) достоверность различий в группах. ТФС -шкала оценки тяжести физиологического состояния; ИБП - шкала оценки степени распространенности и характера поражения забрюшинного пространства брюшной полости.

В условиях преобладания некротических масс над экссудативным компонентом очага у всех 43 больных обоснованно использованы лапаротомные вмешательства, которые только в 15 (35%) наблюдений дополнены чрескожным дренированием экссудативного компонента очага деструкции.

Установлено, что при распространенном стерильном или инфицированном панкреонекрозе, когда экссудативный компонент забрюшинной деструкции носил диффузный характер или вовсе отсутствовал, лишь у 6 (22%) больных транскутанное дренирование предшествовало лапаротомной операции (таблица 5).

Таблица 5.

Характеристика методов хирургических вмешательств при различных клинико-морфологических формах панкреонекроза,

п (%)

Клинико-морфологическая форма Методы хирургических вмешательств

Транскутан-ное дренирование (п=44) Комбинированный режим транскутанных и лапаротомных вмешательств (п=17) Лапаротомное вмешательство (п=30)

Стерильный панкреонекроз 1 (6%) И (37%)

Инфицированный панкреонекроз - 5 (29%) 10 (33%)

Инфицированный панкрео-некроз+абсцесс - 9 (53%) 7 (23%)

Панкреатический абсцесс 22 (50%) 2 (12%) 2 (7%)

Стерильное жидкостное образование 22 (50%) - -

ВСЕГО... 44 (100%) 17 (100%) 30 (100%)

У 48 больных со вторым вариантом патоморфологии забрюшинного очага транскутанный метод хирургического лечения занимал лидирующую позицию в выборе оптимального метода дренирования забрюшинного пространства. Формирование жидкостного образования в парапанкреальной области сочетается с меньшей интегральной степенью тяжести состояния больных и ограниченным поражением поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки, что обеспечивает оптимальные условия для их малоинвазивного дренирования под контролем УЗИ. В этой группе больных

только в 4 (6%) наблюдениях сформированного абсцесса прибегли к лапаротомной санации гнойного очага.

Результаты комплексных исследований позволили установить, что состояние очага забрюшинной деструкции в совокупности с интегральной степенью тяжести состояния больного панкреонекрозом определяет дифференцированный подход к выбору малоинвазивных - транскутанных и/или традиционных - лапаротомных методов дренирующих операций (схема).

Схема

Тактика дренирующих операций при различных формах

Ограниченный панкреонекроз Распространенный панкреонекроз

+ жидкостное образование " жидкостное образование

Снижение Увеличение

степени степени

тяжести тяжести

Г этап

ТРАНСКУТАННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ

II этап

ЛАПАРОТОМИЯ

I

С точки зрения выбора комбинированного лечения, сочетающего применение малоинвазивных и лапаротомных вмешательств, важное значение имеет выделение своего рода «переходных» по времени формирования и патоморфологии патологического процесса форм инфицированного панкреонекроза, при которых имеется различное

сочетание плотных инфицированных некротических масс и контаминированного жидкостного образования в виде инфицированного некроза в комбинации с панкреатическим абсцессом. Так при ИП+ПА, для которого наиболее характерно формирование четко визуализируемого при УЗИ жидкостного образования, «закрытое» транскутанное дренирование выбрано в качестве начального этапа хирургических мероприятий у 56% пациентов.

Исследования показали, что именно больные с «переходньми» формами становятся кандидатами для предварительного и первоочередного транскутанного дренирования и последующего - на II этапе - лапаротомного вмешательства. Так у 11 больных панкреонекрозом, у которых транскутанное дренирование ОЖО предшествовало лаларотомному вмешательству последнее выполнено в достоверно большие сроки - на 16,5±7,6 сутки от начала заболевания при достаточно широких пределах колебаний (от 4 до 31 суток). По этим показаниям первая некр-секвестрэктомия выполнена в среднем на второй и третьей неделях после транскутанного вмешательства, когда создаются наиболее благоприятные условия для выполнения адекватной некр-секвестрэктомии с использованием меньшего количества этапных санаций забрюшинного пространства. Наблюдения показали, что в этих ситуациях лапаротомное хирургическое вмешательство выполняли в качественно лучших условиях свершенной секвестрации, что сопровождалось снижением числа аррозивных кровотечений. Малоинвазивное транскутанное дренирование, предшествующее лапаротомному вмешательству, нами рассматривалось в качестве важного подготовительного этапа к последующему полномасштабному хирургическому лечению.

В свою очередь, у 6 больных, подвергнутых комбинированному режиму хирургической тактики, чрескожное дренирование осуществлено в послеоперационном периоде по поводу резидуальных гнойно-некротических очагов забрюшинной клетчатки в среднем на 18,8±4,3 сутки после

перенесенной операции в интервале от 12 до 40 суток. Из представленных данных можно заключить, что при распространенном панкреонекрозе изначально больший масштаб некротического поражения поджелудочной железы и распространенность некрозов в забрюшинной клетчатке предопределяли необходимость выполнения в первую очередь некр-севестрэктомии лапаротомным методом на ранних сроках заболевания.

Особый интерес представляет группа больных, перенесших чрескожное дренирование ОЖО как окончательный метод лечения панкреонекроза. Вместе с тем установлено, что на момент оперативного вмешательства больные с абсцессом в сравнении с группой пациентов со стерильным ОЖО имели существенно большую интегральную степень тяжести состояния. Распространенность некротической деструкции существенно определяла и изменения тактики ведения больных с инфицированными и стерильными жидкостными образованиями. Наличие признаков секвестрации у больных со стерильными ОЖО выявлено лишь в 2 (9%) наблюдениях, тогда как при абсцессе активная секвестрация при катетерной санации гнойной полости диагностирована у 9 (41%) пациентов (р < 0.05), что, соответственно, потребовало двухкратного увеличения количества тонкоигольных пункций и более частой смены пункционного метода на постоянное дренирование при формировании абсцесса.

Полученные данные позволяют заключить, что даже при ограниченных формах панкреонекроза наличие инфекции и некроза обуславливает увеличение степени тяжести состояния больного и продолжительность процессов секвестрации, что является объективным обоснованием для смены пункционного на катетерный вариант дренирования жидкостных образований.

В контексте полученных данных особый интерес представляет анализ результатов лечения и, прежде всего, летальности при различных подходах к тактике хирургического лечения.

Так, при патоморфологическом варианте развития панкреонекроза, когда плотные некротические или секвестралъные массы в очаге деструкции превалируют над жидкостным его компонентом, летальность достигает максимальных значений - 37,2%. Это достоверно выше, чем при варианте заболевания, при котором происходит формирование отграниченных форм панкреонекроза в виде стерильного ОЖО или абсцесса. При варианте ограниченных жидкостных образований летальность была минимальной и составила 4,2%.

Наши исследования убедительно показали, что результаты традиционного лапаротомного вмешательства, которому обоснованно предшествует транскутанное дренирование жидкостных образований забрюшинного пространства или они выполнены в послеоперационном периоде, существенно лучше. В частности, летальность снижена до 23,5% по сравнению с группой больных, оперированных традиционным методом (40%).

При анализе структуры летальности в зависимости от клинико-морфологической формы панкреонекроза (Таблица 6) установлено, что при распространенном инфицированном панкреонекрозе комбинированная тактика применения малоинвазивных и, затем при их неэффективности «открытых» дренирующих операций, сопровождалась худшими результатами лечения по сравнению с выполнением первичной лапаротомии и некр-секвестрэктомии.

При инфицированном панкреонекрозе в сочетании с панкреатическим абсцессом (ИП+ПА) прослеживается обратная закономерность. При данной морфологической форме в динамике заболевания имеется тенденция к отграничению массивного некротического процесса и применение малоинвазивной методики дренирования на первом этапе комплексного хирургического лечения позволяет существенно снизить летальность с 57% до 11%.

Таблица 6.

Летальность при различных клинико-морфологических формах панкреонекроза и тактики хирургического лечения рч (п) %]

Группы больных

Клинико-морфологическая форма Транскутан-ное дренирование (п=44) Комбинация транскутаниого и лапаротомного вмешательств (п=17) Лапаротомная операция (п=30)

ИП - 5(3) 60% 10(4) 40%

ИП+ПА - 9(1) 11% 15(4) 27% 7(4) 57% 28 (12) 43%

СП - 1(0) 11(4) 36%

ПА 22(0) 2(0) 2(0)

ОЖО 22 (2) 9% - -

ВСЕГО... 44(2) 4.5% 17(4) 23,5% 30 (12) 40%

Примечание: ИП - инфицированный панкреонекроз; ИП+ПА - инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом; СП - стерильный панкреонекроз; ПА -панкреатический абсцесс; ОЖО - острое жидкостное образование.

Таким образом, основу оптимальной тактики хирургического лечения панкреонекроза должен составлять принцип дифференцированного подхода к выбору последовательности проведения транскутанных и традиционных дренирующих операций в зависимости от патоморфологической картины заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.

выводы

1. В многообразии форм панкреонекроза целесообразно выделять патоморфологические варианты с преобладанием некротического или экссудативного компонента очага забрюшинной деструкции, что в сопоставлении с интегральной оценкой степени тяжести состояния больного позволяет применить этапную тактику транскутанных и лапаротомных вмешательств.

2. Оптимальным методом хирургического лечения панкреатогенных жидкостных образований является выполнение чрескожной пункции и/или дренирования под УЗ-контролем, которые при ограниченном характере панкреонекроза могут быть окончательным вариантом лечебной тактики.

3. При инфицированном панкреонекрозе в сочетании с панкреатогенным абсцессом эффективное лечение достигается комбинированным использованием транскутанных дренирующих операций и лапаротомных некр-секвестрэктомий, при этом транскутанные вмешательства являются первым этапом хирургического лечения.

4. При распространенном панкреонекрозе и прогрессирующей полиорганной недостаточности методом выбора является лапаротомное вмешательство, позволяющее обеспечить адекватное дренирование забрюшинного пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения больного с панкреонекрозом следует руководствоваться комплексом данных ультразвукового исследования и результатами объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

2. При выявлении у больного панкреонекрозом по результатам УЗИ объемного жидкостного образования забрюшинной локализации на первом этапе лечения целесообразно использовать транскутанные вмешательства с диагностической и лечебной целью.

3. При формировании панкреатогенного абсцесса необходимо производить транскутанное дренирование гнойного образования под УЗ-контролем, которое может стать окончательным методом лечения или обоснованно предшествовать лапаротомному вмешательству.

4. В случаях распространенного панкреонекроза в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации и при условии отсутствия полиорганных нарушений первичным лечебным мероприятием, предшествующим лапаротомной операции, следует считать транскутанное дренирование очага под УЗ-контролем.

5. При панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки, пункционные методы дренирования малоэффективны, поэтому лапаротомное вмешательство следует рассматривать как основной метод лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В соавт. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза. //Анналы хирургии. -2001.-N 5.- С. 30-35 .

2. В соавт. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии. // Анналы хирургии. -2002,-N 1.-С. 31-35.

3. В соавт. Е.Б. Гельфанд, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Т.Б. Бражник. Оценка эффективнсти различных режимов антибактериальной

профилактики и терапии при панкреонекрозе. // Consilium medicum. -2001.-N2.-С. 31-33.

4. В соавт. М.И. Филимонов, Б.Р., С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов, Ю.Н. Игнатенко Оптимизация методов хирургического лечения панкреатогенной инфекции. Материалы городской научно-практической конференции «Инфекция в хирургии». Г. Пятигорск. -2001. С. 13-14.

5. В соавт. Е.Б. Гельфанд, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Т.Б. Бражник. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больного с острым панкреатитом. // Consilium medicum. - 2002. -приложение 2. - С. 36-40.

6. В соавт. Б.Б. Орлов, С.З. Бурневич, В.М. Куликов. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза. // Тезисы докладов «Актуальные проблемы экстренной хирургической помощи». I Межрегиональная научно-практичкская конференция, Якутия, 10-11 декабря 2003 г.- С. 116-118.