Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:"Варианты диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца"

На правах рукописи

МИРОНОВ Сергей Алексеевич

ВАРИАНТЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003468261

Работа выполнена на кафедре терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

ЯКОБ

Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

БЫСТРОВ

Владимир Валентинович

доктор медицинских наук

ЧЕРНОВ

Сергей Александрович

Ведущая организация: 2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка.

Защита диссертации состоится «26» мая 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «17» апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

ВСР вариабельность сердечного ритма

дд диастолическая дисфункция

ДЭхоКГ допплерэхокардиография

др диастолический резерв

ДФ диастолическая функция

ДРср среднее значение диастолического резерва

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИН изометрическая нагрузка

ИКДО индекс конечно-диастолического объёма

иксо индекс конечно-систолического объёма

лж левый желудочек

пж правый желудочек

пв проба Вальсальвы

ПвЛВ поток венозный в лёгочных венах

ТДЭхоКГ тканевая допплерэхокардиография

тмп трансмитральный поток

ТТЛ транстрикуспидальный поток

ФК функциональный класс

хсн хроническая сердечная недостаточность

шоке шкала оценки клинического состояния

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Результаты обсервационных исследований свидетельствуют, что практически у 30-50% пациентов с клиническими признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН) имеется нормальная либо близкая к ней фракция выброса левого желудочка (JDK) [Kirkpatrick J. et al., 2007; Brutsaert D. et al., 1993; Vasan R. et al., 1999]. Это привело к предположению, что причиной ХСН может быть нарушение диастолической функции (ДФ) ЛЖ различной степени выраженности [Dubourg О. et al., 2008; Rony L. et al., 2007; Galderisi M., 2005; Banerjee P. et al., 2004; Hogg K. et al., 2004]. Изучение нарушений ДФЛЖ, механизмов её возникновения и эволюции у больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), а также роль диастолической дисфункции (ДД) в патогенезе, клиническом течении и прогнозе ХСН - предмет интенсивных научных поисков во всем мире в последние десятилетия [Owan Т. et al., 2006; Aronow W., 2001; Mandinov L. et al., 2000; Мареев В.Ю., 2003; Агеев Ф.Т. и др. 2000].

Исследование «ЭПОХА» показало, что в Российской Федерации у 4/5 больных с ХСН она была обусловлена АГ, у 2/3 больных - ИБС; по данным Фрамингемского исследования, АГ в «чистом» виде или в комбинации с ИБС составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% - у женщин [Агеев Ф.Т. и др., 2004; Но К. et al., 1993].

На сегодняшний день распространённость клинически выраженной ХСН среди населения России составляет 5,5%, а если принять во внимание пациентов, имеющих бессимптомную дисфункцию JDK, то эти показатели приближаются к 12% (16 млн. чел.), что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели [Напалков Д.А., 2008; Фомин И.В., 2006].

Выделяют три основных типа нарушения ДФЛЖ: I тип - нарушенного расслабления, II тип - «псевдонормальный» и III тип - рестриктивный [Агеев Ф.Т.,

1997]. Данные по информативности различных методик в выявлении типов ДДЛЖ весьма ограничены. Современным и информативным методом является тканевая допплерэхокардиография (ТДЭхоКГ), позволяющая количественно оценить функцию сердечной мышцы. Наиболее благоприятное течение заболевания встречается у больных ДДЛЖ I типа, верификация которого не вызывает затруднений. Особо неблагоприятный прогноз наблюдается при рестриктивном типе ДД, в этом случае ремоделирование ЛЖ достигает такой степени, когда систолическая дисфункция уже не играет основной роли, а основным способом лечения в такой ситуации может быть лишь трансплантация сердца [Никитин Н.П.,

1998]. При II типе ДДЛЖ гемодинамические изменения продолжают прогрессировать, этот тип, как и рестриктивный, являясь прогностически неблагоприятным, определяет тяжесть и прогноз заболевания. Диагностика «псевдонормального» типа чрезвычайно сложна. Используемые неинвазивные методы, за исключением ТДЭхоКГ, не позволяют его достоверно верифицировать. Происходит недооценка тяжести дисфункции миокарда, а соответственно и ХСН, у больных АГ и ИБС. Между тем проведение сравнительного анализа имеющихся

методик в выявлении типов ДДЛЖ с ТДЭхоКГ позволило бы обнаружить наиболее информативную из них в выявлении ДД. В связи с этим актуален интерес именно в определении рестриктивных типов (II и III) ДДЛЖ, поскольку позволяет на ранних этапах выявлять прогрессирование дисфункции миокарда и, следовательно, ХСН.

Перспективным направлением является оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с ХСН, в частности с ДДЛЖ [Макаров Л.М., 2003; Михайлов В.М., 2000; Захарова Н.Ю., 2004]. В современной литературе немного данных об ассоциации показателей ВСР и типов ДД. Poulsen и соавт. [Poulsen S. et al., 2001] показали, что рестриктивный тип характеризуется значительным снижением показателей ВСР по сравнению с нормальной ДФ. Представляется актуальным исследовать возможность метода ВСР в верификации типов диастолических расстройств, в частности «псевдонормального» как предиктора рестриктивного типа ДДЛЖ.

Ф.Т. Агеев и соавт. (1995), Davies S. и соавт. (1992) показали, что функциональный класс (ФК) по NYHA, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни больных ХСН более тесно коррелируют с нарушением ДФ в целом и рестриктивным типом в частности, чем с систолической дисфункцией. Именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв (способность к выполнению нагрузки), а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы для оценки качества жизни и эффективности лечебных мероприятий [Galderisi М. et al., 2005; Owan Т. et al., 2006]. Представляет интерес изучение динамики типов ДД в зависимости от приверженности лечению и связанных с этим изменений параметров гемодинамики, качества жизни у больных с ХСН.

На сегодняшний день существуют все предпосылки к использованию диастолических показателей в качестве предикторов прогноза при ХСН [Hunt S. et al., 2005]. Известно, что возникновение рестриктивных типов ДД (II и III), отражающее прогрессирование диастолических расстройств ЛЖ и ХСН, сопровождается снижением диастолического резерва (ДР), однако не изучены изменения этого параметра у пациентов с типом нарушенного расслабления ЛЖ. Определение ДР у этих пациентов может быть полезным в оценке эффективности проводимой терапии и воздействии на прогрессирование ХСН или дисфункции миокарда.

При снижении ДР, компенсаторно для поддержания адекватного сердечного выброса, повышается давление в легочной артерии, что сопровождается увеличением постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Так, по данным Ф.Х. Мамедова [Мамедова Ф.Х., 1996] нарушение функционального состояния ПЖ обнаружено у 82,7% больных ГБ, поэтому изучение вопроса о возможности использования показателей функционального состояния ПЖ и гемодинамики малого круга кровообращения в качестве ранних дополнительных критериев диагностики, течения и прогноза ХСН является важной задачей.

В связи с этим актуальным и перспективным является исследование ДФ у больных с АГ и ИБС, поскольку на ранних этапах заболевания становится

возможным верифицировать дисфункцию миокарда, в том числе и при бессимптомной ХСН, определять прогрессирование ХСН, начинать своевременную адекватную терапию или изменить существующую в целях уменьшения прогрессирования дисфункции миокарда, улучшения гемодинамики и параметров качества жизни.

Цель работы: определить степень информативности нагрузочных эхокардиографических проб и вариабельности сердечного ритма в диагностике различных типов нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, изучить динамику клинической картины, типов диастолической дисфункции левого желудочка и параметров качества жизни под влиянием лечения в течение года.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления различных типов нарушения диастолической функции левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца и сравнить информативность ультразвуковых методик (импульсноволновая и тканевая допплер-эхокардиография) в том числе с применением нагрузочных проб (проба с изометрической нагрузкой, проба Вальсальвы) в их верификации.

2. Определить дополнительные эхокардиографические маркеры позволяющие предположить прогрессирование диастолических расстройств или выявить прогностически неблагоприятные типы (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Исследовать показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в зависимости от типа диастолической дисфункции левого желудочка.

4. Изучить динамику клинической картины, типов диастолической дисфункции левого желудочка и параметров качества жизни у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца на фоне терапии в течение года.

Научная новизна

1. Проведён сравнительный анализ эхокардиографических методик и нагрузочных проб (тканевая допплер-эхокардиография, импульсноволновая допплерэхокардиография с оценкой трансмитрального потока и потока в лёгочных венах, проба с изометрической нагрузкой, проба Вальсальвы) в верификации различных типов диастолической дисфункции у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

2. Выявлено, что общепринятая диагностика типов диастолической дисфункции по данным трансмитрального потока недооценивает степень тяжести как диастолических расстройств, так и ХСН. Установлено, что информативность изометрической нагрузки в оценке прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка сопоставима с данными тканевой допплер-эхокардиографии.

3. Доказано, что у больных со сниженным диастолическим резервом, достоверно чаще выявляют гипертрофию правого желудочка и/или изменение транстрикуспидального потока по типу нарушенного расслабления по сравнению с группой контроля и группой пациентов с сохранённым диастолическим резервом.

4. Установлено, что анализ оценки вариабельности сердечного ритма не позволяет дифференцировать типы диастолической дисфункции левого желудочка.

5. Убедительно доказано, что приверженность лечению оказывает благоприятное влияние как на клиническое течение заболевания, так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца, что сопровождается снижением числа больных с неблагоприятными типами (II и Щ) диастолической дисфункции и улучшением параметров качества жизни в течение года наблюдения.

Практическая значимость

Традиционное исследование трансмитрального потока недооценивает степень тяжести диастолических нарушений. Для верификации прогностически неблагоприятных (П и III) типов диастолической дисфункции левого желудочка целесообразно проведение пробы с изометрической нагрузкой, поскольку её информативность сопоставима с данными тканевой допплер-эхокардиографии.

Выявление гипертрофии миокарда правого желудочка и/или изменения транстрикуспидального потока по типу нарушенного расслабления у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца позволяет выявлять прогрессирование диастолических расстройств (II и III типы).

Анализ оценки вариабельности сердечного ритма отражает тяжесть клинического состояния, однако чёткой зависимости с типами диастолической дисфункции левого желудочка не имеет.

Приверженность лечению сопровождается снижением числа больных с прогностически неблагоприятными типами (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике отделения функциональной диагностики и кардиологических отделений 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского.

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах терапии и военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование традиционного исследования трансмитрального потока у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца недооценивает как степень тяжести диастолических расстройств левого желудочка, так и ХСН.

2. Информативность пробы с изометрической нагрузкой в выявлении прогностически неблагоприятных (И и III) типов диастолической дисфункции

левого желудочка, сопоставима с данными тканевой допплер-эхокардиографии и достоверно превосходит возможности пробы Вальсальвы.

3. Выявление гипертрофии миокарда правого желудочка и/или изменение транстрикуспидального потока по типу нарушенного расслабления можно расценивать как маркеры прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка и ХСН у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

4. Оценка вариабельности сердечного ритма выявляет достоверное снижение как временных, так и спектральных показателей у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, однако не позволяет верифицировать различные типы диастолической дисфункции между собой.

5. Приверженность лечению приводит к снижению числа больных с прогностически неблагоприятными типами диастолической дисфункции (II и III), что сопровождается снижением ФК ХСН, увеличением толерантности к нагрузке и улучшением качества жизни. Подобная позитивная динамика сохраняется в течение 12 месяцев наблюдения.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр терапии, кардиологии, медицинской реабилитации и физических методов лечения, военно-полевой терапии, ГИУВ МО РФ 27 января 2009 г.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Московском научном обществе врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, на III Российском национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 211 источников (62 отечественных и 149 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 21 таблицами 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 120 больных ХСН в возрасте 43-67 лет (средний возраст 56,8±8,2). Из них 103 мужчины и 17 женщин. Клиническая характеристика представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных (п=120)

Характеристика Кол-во больных

п(%)

Хроническая сердечная недостаточность: 120 (100)

I ФК 4 (3,3)

II ФК 88 (73,3)

ШФК 28 (23,3)

Среднее значение ФК ХСН 2,2±0,6

Артериальная гипертония: 120 (100)

I степени 43 (35,8)

II степени 45 (37,5)

III степени 32 (26,6)

Стабильная стенокардия: 84 (70)

I ФК 29 (34,5)

II ФК 43 (51,1)

III ФК 12(14,3)

Постинфарктный кардиосклероз 30 (25)

Сахарный диабет 6(5)

ИМТ, кг/м2 30,1±2,92

Диагнозы основных нозологических форм устанавливались в стационаре на основании общепринятых критериев, изложенных в соответствующих рекомендациях по диагностике и лечению АГ и ИБС. Наличие ХСН было подтверждено результатами стационарного обследования пациентов в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН [Беленков Ю.Н. и др., 2007]. Для оценки выраженности клинических проявлений ХСН использовали разделение по ФК по критериям, предложенным Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (>ГУНА, 1964) в модификации Российского общества специалистов сердечной недостаточности (ООСН, 2007). Число лиц с ХСН I ФК составило 4 (3,3%) чел., II ФК - 88 (73,3%) чел., III ФК - 28 (23,3%). Среднее значение ФК ХСН составила 2,2+0,6. Основной причиной ХСН в исследуемой группе была АГ - 120 (100%) чел. различных степеней и сроков давности. В этой же группе у 84 (70%) чел. в сочетании с АГ была выявлена ИБС. Стенокардия напряжения I ФК имела место у 29 (34,5%) чел., II ФК - у 43 (51,1%) чел., III ФК у - 12 (14,3%). Постинфарктный кардиосклероз отмечался у 30 (25%) чел. Сахарный диабет 2 типа встречался у 6 (5%) чел. Среднее значение индекса массы тела для исследуемой группы составило 30,1±2,92.

В исследование не включались больные ХСН на фоне активного воспалительного процесса в сердце (миокардит, ревмокардит, инфекционный эндокардит, перикардит), с тяжёлыми нарушениями ритма и проводимости сердца, инфарктом миокарда или инсультом развившихся в течение последних 6 мес, больные с гемодинамически значимым первичным клапанным поражением (ревматизм, инфекционный эндокардит, склеродегенеративные изменения), митральной или аортальной недостаточностью выше II степени, а также с сопутствующей патологией внутренних органов, которая могла существенным

образом повлиять на прогноз пациентов (онкологические заболевания, тяжелая почечная недостаточность, бронхиальная астма, декомпенсированный сахарный диабет и др.), неудовлетворительной эховизуализацией сердца.

На основании эхо- и допплерэхокардиографического исследования определяли наличие и выраженность систолических и диастолических нарушений. Все 120 (100%) пациентов исследуемой группы не имели систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса по Simpson > 45%). Согласно рекомендациям [Nagvi Т., 2003], больные ХСН по данным ДЭхоКГ-исследования были распределены на группы с ДЦЛЖI типа - 65 чел., II - 44 чел. и III - 11 чел.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых пациентов, не отличавшихся по возрасту и полу от основной группы.

Все пациенты получали современную медикаментозную терапию согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (ООСН, 2007), АГ (РМОАГ/ВНОК, 2008), стабильной стенокардии (ВНОК, 2004). Использовались -иАПФ - у 113 (94,1%) больных, АРАII-у 19 (15,8%) пациентов, ß-дреноблокаторы получали 102 (85%) чел., в 40,8 % (49 чел.) назначались антагонисты кальция, 33 (27,5%) пациента принимали диуретики, в 17,5% случаев назначались антагонисты альдостерона.

Всем пациентам дополнительно к проводившейся медикаментозной терапии в стационаре было проведено по 3 групповых занятия продолжительностью по 45 мин с использованием слайдов и брошюры «Жизнь с сердечной недостаточностью». В течение последующих 12 мес они находились под динамическим наблюдением: проводились двусторонние телефонные контакты (1 раз в неделю в течение первого месяца, раз в две недели до 3-го месяца и раз в месяц в период с 3-го по 12-й месяц), контрольные осмотры. Во время контрольных осмотров оценивалась степень приверженности больных к назначенному лечению (комплаентность). Комплаентность определяли с помощью анализа данных дневника больного и подсчета таблеток, оставшихся у него к очередному визиту к врачу. Прием 75% и выше прописанных доз рекомендованных препаратов расценивалось нами как приверженность лечению. Это позволило сформировать две группы пациентов, приверженных (74 чел.) и не приверженных (46 чел.) лечению. Через 6 и 12 мес лечения выполнялось повторное обследование больных с оценкой клинической динамики ХСН, типов ДДЛЖ, параметров качества жизни.

Методы исследования

Клинические методы исследования. Исходно при поступлении в клинику выполнялось комплексное обследование, включавшее оценку клинических данных и факторов сердечно-сосудистого риска. Оценка клинического статуса пациента проводилась с помощью ШОКС (шкалы оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареева, 2000 г.) Толерантность к физической нагрузке, а также эффективность терапии определялись с помощью теста 6-минутной ходьбы (6-МХ). Качество жизни пациентов изучалось с помощью русской версии опросника «SF-36 Health Status Survey» (SF-36).

Лабораторные методы исследования. Количественные характеристики состава крови оценивались на основании результатов общеклинического анализа по стандартной методике. Биохимические исследования крови осуществляли с помощью биохимического анализатора фирмы «Spectrum» (США). Кроме того, оценивался белковый и липидный состав крови. Все исследования проводились в лабораториях 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского.

Эхокардиография и тканевая допплерогафия миокарада. ЭхоКГ выполнялась на эхокардиографических аппаратах «Vivid е» и «Vivid 5» (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC), а также на приборе «Sequoia 512» (Acuson-Siemens, США). Все ультразвуковые изображения были синхронизированы с ЭКГ. Измерения проводили в М-модапьном и двумерных режимах в стандартных эхокадиографических позициях, согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общеста. Оценивали сократительную функции миокарда. Рассчитывали индекс конечно-диастолического объёма (ИКДО), индекс конечно-систолического объёма (ИКСО), ударный объём, фракцию выброса определяли по Simpson, продольный размер левого предсердия, толщину межжелудочковой перегородки и толщину задней стенки, продольный размер JDK, поперечный размер ЛЖ по короткой оси, а также толщину передней стенки ГОК. На основании полученных данных рассчитывали ММЛЖ, ИММЛЖ по критериям (ASE+EAE, 2005). Оценку легочной гипертензии проводили по общепринятым эхокардиографическим критериям. Рассчитывали систолическое и среднее давление в легочной артерии. Для оценки среднего давления использовали формулу Китабатаке. Используя отношение Е/е, рассчитывали давление заклинивания в лёгочной артерии по формуле: ДЗЛАср. = 1,24 х Е/е + 1,9.

Оценка диастолической функции левого и правого желудочков проводилась у всех больных:

- в режиме импульсной допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) по стандартной методике; определяли максимальную скорость потока в фазу раннего наполнения левого и правого желудочков - ранняя диастола (Е), м/с; максимальную скорость кровотока в фазу позднего наполнения - систола предсердий левого и правого желудочков (А), м/с; отношение пиковых скоростей E/A, усл. ед.; время изоволюметрического расслабления JDK (IVRT, мс), время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DTe), мс;

- в режиме ТДЭхоКГ оценивали продольную максимальную систолическую (s) и диастолическую скорость (раннего диастолического наполнения (е), позднего диастолического наполнения (а), соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (е/а)) движения фиброзных колец митрального клапана, в области свободной стенки ЛЖ; ввиду высокой диагностической информативности метода ТДЭхоКГ результаты его исследования использовались нами в качестве золотого стандарта;

- оценивали показатель Vp - диастолическое продвижение потока в ЛЖ; в норме этот показатель более 50 см/с, при «псевдонормальном» и рестриктивном типах нарушения ДФ этот показатель снижается до менее 45 см/с.

Для верификации нормального и рестриктивных типов (II и III) ТМП проводили:

- оценку потока в лёгочных венах методом импульсной допплерографии по стандартной методике с определением скоростей систолического потока (S), раннего диастолического потока (D), позднего диастолического (обратного) потока (aR) [Ткаченко С.Б., 2006];

- пробу с изометрической нагрузкой, с оценкой диастолического резерва; оценивали следующие параметры: пики Е и А ТМП, отношение E/A, DTe, IVRT до нагрузки и в конце 2-й минуты; в зависимости от значений параметров ДР пациенты классифицировались как имеющие: нормальный ДР (нормальная ДФ) - снижение отношения E/A > 40%; незначительно сниженный ДР (I тип) - снижение отношения E/A 39-30%; умеренно сниженный ДР (II тип) - снижение отношения E/A 29-20%; низкий ДР (II - III тип) - снижение отношения E/A < 19% и менее, либо его увеличение;

- стандартизированную пробу Вальсальвы (ПВ); она позволяет выявлять рестриктивные типы наполнения ЛЖ, не дифференцируя между собой II и III типы ДД; при проведении пробы пациенты выдыхали поток воздуха в мундштук, прикреплённый к обычному сфигмоманометру, выдерживая давление 40 мм рт. ст. в течение 10 с [Schwammenthai Ehud, 2000]; критерием положительной ПВ считали изменение исходного соотношения E/A более чем на 40%.

Электрокардиографические методики и анализ вариабельности сердечного ритма. ЭКГ-исследование с использованием аппарата ЭКГ «VSD-804» фирмы «Волжские передовые технологии» (Россия) выполнялось в покое и при физической нагрузке. Регистрация ЭКГ проводилась в 12 поверхностных отведениях по стандартной методике. Вегетативные влияния на сердце и его автономную вегетативную активность исследовали методом оценки ВСР. Регистрация ритмограмм (рядов R-R-интервалов) проводилась в покое, в утренние часы (10.00-11.00), что позволяет исключить влияние суточных колебаний ВСР на результаты исследования [Huikuri Н. et al., 1994]. Длительность регистрации рядов R-R-интервалов составляла 500 комплексов. Использовали временные и частотные показатели ВСР: SDNN, SDANN, pNNso, rMSSD, LF, HF.

1.3 Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0». В целях выбора дальнейшей методики анализа полученных параметров произведена проверка нулевой гипотезы о соответствии их закону нормального распределения на основе вычисления критерия Шапиро - Уилка. При нормальном распределении определяли параметрические критерии: среднее значение показателя (М), среднеквадратичное отклонение (о). Достоверность различий оценивали с помощью вычисления критерия Стьюдента. Параметры спектра ВСР не описываются законом нормального распределения, поэтому дальнейшие исследования зависимостей производились методами непараметрической статистики. Сравнение переменных выполнялось с помощью критерия парных сравнений Вилкоксона Сравнение групп осуществлялось с использованием U-критерия Манна - Уитни. Данные представлены в виде медианы (Ме) и значений квартального диапазона (25, 75%) для выборок. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.

Использовали корреляционный анализ с вычислением рангового коэффициента корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты комплексной оценки диастолической дисфункции левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью

Всем пациентам исследуемой группы было проведено ДЭхоКГ-исследование. В зависимости от показателей ТМП выделены три группы пациентов с различными типами нарушения ДФЛЖ: I тип - у 65 (54,2%) чел., II тип - у 44 (36,6 %) чел., III тип - у 11 (9,2 %) (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика обследуемых пациентов__

Показатель Контроль (ii=30) 1тип (п=65) II тип (п=44) III тип (п=11) Р

ЧСС, в мин 68+9 71+13 72+11 74±11 >0,05

САД, мм рт.ст 119±12 126+14 130+14 L 128+29 >0,05

ДАД, мм рт.ст 71+8 7б±7 74±10 73±19 >0,05

ИКСО, мл/м2 27±12 27±19 33±12 38+22* <0,05

ИКДО, мл/м2 63±15 62+21 67±19 74±22* <0,05

ММЛЖ, г 218±37 252±62 264±52 291+86* <0,05

ИММЛЖ, г/м2 116±13 124±30 132±28 147+44* <0,05

ФВ ЛЖ, % 59±5 57±8 52±6 46+8* <0,05

E/A, ед. 1,4±0,27 0,7±0,14. 1,3±0,22 2,6+0,76* <0,001

DTe, мс 149+26 182+50. 156±31 107±34* <0,001

IVRT, мс 72±13 91+19. 77±20 58+20* <0,001

MV A dur 113±15 110+17 105±14 89+18* <0,001

♦ Различие показателей между группой с III типом ДД и остальными группами.

• Различие показателей между группой с I типом ДД и остальными группами.

Между группами не было достоверных различий по частоте сердечных сокращений, систолическому и диастолическому артериальному давлению. Фракция выброса ЛЖ, а также индекс объёмных показателей (ИКДО и ИКСО) в группах с I и II типами ДЦЛЖ статистически не отличались от группы контроля. В группе с III типом ДЦЛЖ наблюдались дилатация ЛЖ (ИКДО=74±22 мл/м2 и ИКСО=38±22 мл/м2) (р<0,001), увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ (р<0,05), снижение фракции выброса ЛЖ (46+8%; р<0,05) по сравнению с остальными группами. Частота встречаемости ИБС в группе с рестриктивным типом ДД была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с данными других групп и составила 81% против 73 и 64% в группах со II и I типами ДД, и отсутствием в группе контроля соответственно.

Выявление «псевдонормального» типа ДДЛЖ, по данным ТМП, было затруднено, так как отношение E/A, DTe, IVRT не имели достоверных отличий от показателей контрольной группы, составляя 1,3±0,22, 156±31 мс, 77±20 мс, против 1,4±0,27, 149+26 мс, 72±13 мс соответственно (р>0,05).

С помощью ТДЭхоКГ нами была изучена систолическая и диастолическая функции продольных волокон миокарда JDK. В группах с III и II типами ДД (табл. 3) отмечалось достоверное снижение максимальной систолической скорости (s) латеральной стенки фиброзного кольца митрального клапана (б,4±1,3; 7,1±1,4 см/с) по сравнению с группами контроля и нормальной ДФ и пациентами с I типом ДД (10+1,5; 9,4+1,7 и 8,4±1,7 см/с прир<0,005).

При этом скорость движения продольных волокон миокарда тесно коррелировала (г=0,6; р<0,001) с фракцией выброса. Среди скоростных диастолических характеристик (е, а) с фракцией выброса взаимосвязи выявлено не было.

Таблица 3

Показатели систолической и диастолической функций продольных волокон

Показатель Контроль (п=30) Норм. ДФ (п=17) 1тип (п=49) II тип (п=49) III тип (п=5) Р

s, см/с 10±1,5 9,4±1,7 8,4±1,2 7,1+1,4. 6,4+1,3- <0,005

е, см/с 11+2,8» 9,1 ±2,4» 7,6±1,5 5,2+0,9. 5,3+1,7. <0,001

а, см/с 8,4±2,4 8,7+1,9 9,5+2,1 7,9+1,32. 6,5±1,22. <0,001

е/а, ед. 1,4±0,4Ь 1,1±0,3» 0,6+0,3 0,7±0,2 0,9±0,9 <0,001

Е/е, ед. 7,7+3 9+2,8 8,2+3,5 16,8+4,2. 20,3±2,2. <0,001

ФВ ЛЖ, % 56±5 54±5 54+8 52±6 46+8« <0,05

♦ Различие показателей между группами контроля и нормальной ДФ и группами с ДДЛЖ.

• Различие показателей между группами со II и III типами ДД и группами контроля, нормальной ДФ и I типом ДД.

■ Различие показателей между группой с III типом Д Д и остальными группами.

Данные табл. 3 указывают, что среди пациентов с ХСН как значения максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (е) были достоверно (р<0,001) ниже в группах со II и III типами ДДЛЖ (5,2±0,9 и 5,3±1,7 см/с) по сравнению показателями группы контроля, нормальной ДФ и I типом ДД (11±2,8, 9,1+2,4 и 7,6±1,5 см/с соответственно), так и значения максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу (а) для соответствующих групп (7,9±1,32 и 6,5±1,22 см/с против 8,4±2,4, 8,7±1,9 и 9,5±2,1 см/с при р<0,001). Важной характеристикой для «псевдонормального» типа ДДЛЖ является достоверное снижение (е) и (а) по сравнению с группой контроля, поскольку позволяет провести дифференциальную диагностику с лицами без диастолических нарушений.

Отношение е/а у пациентов с ДДЛЖ достоверно меньше, чем в группе контроля (р<0,001). Отношение трансмитрального пика Е к раннедиастолической скорости движения фиброзного кольца е (Е/е) было увеличено в группах со II и III типами ДД по сравнению с другими группами (р<0,001), составляя 16,8±4,2 и 20,3+2,2 см/с соответственно, что свидетельствует о повышении конечно диастолического давления в ЛЖ.

Частота выявления различных типов ДДЛЖ по данным показателей ТМП и ТДЭхоКГ представлена на рис. 1.

11 (9,2%)

65 (54,2%)

44 (36,6%)

с I л чо/\

49 (40,8%)

mimizm.

ED III тип SII тип

□ I тип

□ Норма или II тип ЕЭ Норма

ДЭхоКГ (п=120)

ТДЭхоКГ (п=120)

Рис. 1. Возможности ДЭхоКГ в выявлении различных типов ДЦЛЖ по сравнению с ТДЭхоКГ

Данные рис. 1 свидетельствуют о том, что при традиционном анализе ТМП 44 (36,6%) чел. могут быть отнесены как ко II типу ДД, так и к пациентам с нормальной ДФ. При проведении ТДЭхоКГ III тип ДД был выявлен лишь у 5 (4,1%) чел. по сравнению с 11 (9,1%) чел. по данным ТМП. Таким образом, использование допплерэхографической оценки ТМП не позволяет достоверно оценить характер и тяжесть диастолических нарушений, поскольку не выявляет наиболее неблагоприятные типы (II и III) ДЦЛЖ.

Следует отметить, что у 17 (14,1%) больных регистрировались нормальные показатели движения фиброзного кольца митрального клапана по данным ТДЭхоКГ.

Проведение пробы с ИН позволяет оценить степень снижения ДР сердца при прогрессировании ДДЛЖ и таким образом не только выявить рестриктивные типы (II и III) ДД, но и дифференцировать их с нормальной ДФ. В исследовании мы провели оценку ДР у пациентов со II и III типами ДД, а также у пациентов с нормальной ДФ по данным ТДЭхоКГ. Полученные данные приведены в табл. 4 и на рис. 2.

Таблица 4

Группа E/A, ед. АЕ/А% (ДРср) DTe, MC ADTe,% IVRT, MC AIVRT,%

Контроль (п=30) Исходно 1,4±0,27 -41,4±2,6 149±26 -10,1 72+13 -5,5

После ИН 0,82+0,18 134+19 68+10

Норм. ДФ (п=12) Исходно 1,59±0,31 -42,1 ±4,2 137+22 -9,5 69+14 -5,8

После ИН 0,91+0,22 124+18 65±8

II тип (п=43) Исходно 1,36+0,22 -16,3±4,7 156+31 -4,5 77+20 -2,6

После ИН 1,14±0,16 149±27 75+18

III тип (п=5) Исходно 2,61 ±0,76 4,2+3,8 107±34 -2,9 63+14 1,5

После ИН 2,72±0,54 104±26 62+14

Примечание. ДРср - среднее значение диастолического резерва.

У пациентов с сохранной ДФ при проведении пробы с ИН отмечалось уменьшение отношения E/A с 1,4 до 0,82 (ДРср составил 41,4+2,6%). Одновременно с этим наблюдалось уменьшение величины как IVRT на 5,5%, так и DTe на 10,1%. Подобные изменения ТМП при нагрузке свидетельствуют о сохранённом ДР.

Проведение пробы с ИН у пациентов со II типом ДД выявило низкий ДР. Это подтверждалось уменьшением отношения E/A с 1,36 до 1,14 (ДРср составил 16,3±4,7), что достоверно (р<0,001) ниже по сравнению с группой контроля и группой пациентов, имеющих нормальные показатели ДФ, и с более умеренным снижением как IVRT (2,6%), так и DTe (4,5%).

У пациентов с III типом ДД проведение пробы с ИН выявило дальнейшее снижение ДР, при этом отношение E/A увеличилось до 4,2±3,8%. Данная динамика показателей трансмитрального спектра свидетельствовала об истощении ДР.

С !Л -|0/_\

60 (50%) ■

С (Л л о/л

49 (40,8%)

ИН (п=120)

ТДЭхоКГ (п=120)

ЕЗ Норма Ol тип

Sil тип Ш III тип

Рис. 2. Возможности пробы с изометрической нагрузкой выявлять различные типы ДЦЛЖ по сравнению с ТДЭхоКГ

На рис. 2 видно, что II тип ДД был выявлен у 43 (35,8%) чел., III тип - у 5 (4,1%) чел., нормальные показатели ДФ - у 12 (10%) чел. Информативность пробы с ИН в выявлении рестриктивных типов (II и III) ДД по сравнению с данными ТДЭхоКГ составила 88,8%, а среди пациентов с нормальными показателями ДФ -71%. Таким образом, по информативности проба с ИН сопоставима с методом ТДЭхоКГ в выявлении прогностически неблагоприятных типов (II и III) ДДЛЖ и нормальной ДФ.

Оставшиеся 60 (50%) чел. были отнесены к I типу ДДЛЖ. Среди них лишь у 38 (63,3%) чел. было возможно провести пробу с ИН, отношение E/A находилось в пределах 0,89-1,0 (табл. 5). Оставшиеся 22 (36,6%) чел., имеющих ТМП по типу нарушенного расслабления (Е/А<0,8), были расценены нами как пациенты с сохранённым ДР.

Анализируя данные табл. 5, среднее значение ДР среди исследуемых составило 28,3±2,3%. Проведение ИН выявило неоднородность этой группы. Так, у 14 чел. отмечалось его незначительное снижение - 36,2+4,6 (сохраненный ДР), а у 23 чел. - умеренно сниженный ДР (23,6+2,3).

Таблица 5

Параметры ТМП в покое и при проведении изометрической нагрузки у

пациентов с I типом диастолической дисфункции левого желудочка

Группа E/A, ед. ДЕ/А%, (ДРср)

I тип,п=38 Исходно 0,7+0,14 -28,3±2,3

После ИН 0,52±0,28

I тип с умеренным снижением ДР, п=24 0,89>Е/А<1,0 Исходно 0,98±0,16 -23,6±2,3

После ИН 0,75±0,13

I тип с незначительным снижением ДР, п=14 Исходно 0,9±0,8 -35,7±4,6

После ИН 0,6+0,12

Таким образом, использование пробы с ИН у пациентов с I типом ДЦ позволяет выявлять прогрессирование диастолических расстройств в частности и ХСН в целом.

Нами изучены возможности применения стандартизованной ПВ в выявлении рестриктивных типов ДДЛЖ (табл. 6).

Таблица 6

Сравнение параметров трансмитрального потока до и после выполнения

пробы Вальсальвы

Показатель Контроль(п=30) Р I тип (п=49) Р II и III типы (п=54) Р

До ПВ До ПВ До ПВ

ЕТа, мс 172±31 165+37 >0,05 173+33 169+41 >0,05 131±42 161+63 <0,05

DTe, мс 149±26 165+56 >0,05 182±50 186+71 >0,05 130+31 186+48 <0,05

E/A, ед. 1,4±0,27 1,3+0,32 >0,05 0,9+0,14 0,7+0,12 >0,05 1,9+0,24 0,9+0,42 <0,001

В группе с рестриктивными типами (II и III) ДД, как видно из данных табл. 6, после ПВ отношение E/A достоверно снижалось в среднем на 53,7% (от 1,9±0,24 до 0,9±0,42; р<0,001), а в группах контроля и I типом ДД - на 7,2% (от 1,4±0,27 до 1,3±0,32; р>0,05) и 23,3% (от 0,9±0,14 до 0,7+0,12; р>0,05) соответственно. Обращает на себя внимание, что среди пациентов с рестриктивными типами (II и III) отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение времени замедления потока Е (DTe) в среднем на 36±12 мс и времени изгнания потока А на 16+8 мс. В группах контроля и у пациентов с I типом ДД изменения данных параметров не носили достоверного характера.

Нами был проведён сравнительный анализ частоты выявления рестриктивных типов ДД по данным ТДЭхоКГ и ПВ с анализом изменения отношения E/A ТМП, а затем и с учётом времени замедления потока Е и времени изгнания потока А. Полученные данные представлены на рис. 3.

Данные рис. 3 свидетельствуют о том, что информативность ПВ с учётом только изменения отношения E/A составляет 48,1% (26 чел.) по сравнению с ТДЭхоКГ. Дополнение ПВ анализом таких параметров ТМП, как время замедления потока Е и время изгнания потока А увеличивает информативность пробы на 14,8% (34 чел.). Таким образом, ПВ может быть использована в качестве скрининговой методики в верификации рестриктивных типов ДДЛЖ.

□ ТДЭхоКГ ППВ (Е/А) ВПВ (Е/А, ОТе, Ега)

Рис. 3. Информативность пробы Вальсальвы по сравнению с ТДЭхоКГ в выявлении рестриктивных типов диастолической дисфункции

В табл. 7 представлены данные сравнительного анализа использования ТДЭхоКГ и оценки потока в лёгочных венах для идентификации различных типов ДДЛЖ.

Таблица 7

Частота выявления различных типов ДДЛЖ с использованием ТДЭхоКГ __и оценкой потока в лёгочных венах__

Группа ТДЭхоКГ (п=21), % ПвЛВ (п=21), % Р

Норма 3 (14,2) 2 (9,5) >0,05

1тип 14 (66,6) 16(71,5) >0,05

II тип 3 (14,2) 2 (9,5) >0,05

III тип 1 (4,7) 1 (4,7) >0,05

Анализируя данные табл. 7, можно говорить, что метод оценки потока в лёгочных венах с использованием импульсной ДЭхоКГ сопоставим по своей информативности с ТДЭхоКГ в выявлении всех типов ДДЛЖ. Ограничение метода обусловлено трудностью получения потоков в лёгочных венах. Так, в нашей работе лишь у 21 (17,5%) чел. удалось получить поток, пригодный для проведения расчетов и анализа полученных данных.

Снижение ДР ведет к прогрессированию ДДЛЖ. В связи с этим для поддержания адекватного сердечного выброса компенсаторно повышается давление в малом круге кровообращение, что проявляется повышением давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) и повышением постнагрузки на правый желудочек.

Следующим этапом исследования была оценка показателей ДФ ПЖ у пациентов со сниженным ДР. В целях сравнительного анализа сформировано две группы: группа А (пациенты с рестриктивными типами ДД) и группа Б (пациенты с I типом ДД, имеющие умеренно сниженный ДР) по данным пробы с ИН. Полученные результаты представлены в табл. 8.

Таблица 8

Показатели диастолической дисфункции правого желудочка у пациентов со _сниженным диастолическим резервом__

Показатель Контроль (n=30) Группа А (п=48) Группа Б (п=24) Р

Толщина стенки, мм 5,3±0,3 8,9±1,62» 6,9±1,22* <0,01

IVRT, мс 62,3+2,5 98,3±2,Н 108,2±3,6» <0,001

DTE, мс 178,5+3,6 196,4±6,2» 248,5+8,2» <0,001

E/A, ед. 1,53+0,03 0,66±0,03» 1,05±0,08» <0,001

♦ Различие показателей между группами А и Б и группой контроля.

Согласно данным табл. 8, у пациентов со сниженным ДР в обеих группах были выявлены достоверные изменения по толщине передней стенки ПЖ по сравнению с группой контроля (8,9±1,62; 6,9±1,22 и 5,3±0,3 мм соответственно; р<0,01). Признаки ДДПЖ характеризовались статистически значимым увеличением IVRT, DTe, предсердной волны А (р<0,001) и достоверным (р<0,001) уменьшением отношения E/A по сравнению с данными группы контроля. Можно предположить, что в этом случае ДДПЖ была обусловлена преимущественно ухудшением податливости стенок гипертрофированного ПЖ.

В табл. 9 приведён сравнительный анализ частоты выявления показателей ДД ПЖ у пациентов с сохранённым и сниженным ДР.

Таблица 9

Сравнительная характеристика ЭхоКГ-показателей диастолической дисфункции правого желудочка в группах пациентов с сохранённым и _ сниженным диастолическим резервом___

Показатель Контроль (п=30) % Сохранный ДР (п=48) % Сниженный ДР (п=72) % Р

ГМПЖ 2 (5,5) 3 (6,2) 57 (79) ♦ <0,001

E/A < 1 0 5 (10,4) 49(68)» <0,001

♦ Различие показателей между группой со сниженным ДР и группами контроля и сохранным ДР.

При анализе данных табл. 9 в группе со сниженным ДР в 79% (57 чел.) случаев была гипертрофия передней стенки ПЖ, что достоверно выше (р<0,001) по сравнению с группой контроля и группой с сохранённым ДР. Изменение ТТП по типу нарушенного расслабления в группе пациентов, имеющих сниженный ДР, встречалось в 68% (49 чел.) случаев и имело статистически значимое (р<0,001) отличие от контрольной группы и пациентов с сохранённым ДР.

Таким образом, гипертрофия ПЖ и изменения отношения E/A ТТП по типу нарушенного расслабления являются маркерами прогрессирования диастолических нарушений, соответствующих рестриктивным типам ДДЛЖ. Принимая во внимание простоту и доступность получения этих параметров, мы считаем целесообразным использовать их как скрининговые маркеры прогрессирования ДДЛЖ.

Проведен анализ взаимосвязи между типом ДДЛЖ и выраженностью вегетативной дисфункции. Отмечена выраженная тенденция к снижению показателей ВСР у больных с рестриктивным диастолическим наполнением ЛЖ, что указывает на дисбаланс вегетативной регуляции при усилении нарушений диастолы (табл. 10). Важно отметить, что между группами с I и II типами ДДЛЖ по сравнению с группой контроля значимых отличий по временным показателям ВСР в покое не выявлено, а среди спектральных показателей (и, НИ) наблюдалось достоверное снижение по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05). Из табл. 10 видно, что анализ вариабельности сердечного ритма у больных ХСН отражает тяжесть клинического состояния, но не позволяет верифицировать различные типы диастолической дисфункции.

Таблица 10

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных при различной

степени выраженности диастолической дисфункции

Показатель Контроль (n=47) I тип (n=49) II тип (n=49) III тип (n=5)

ЧСС 64±9 74+91 72+81 81±13*.

SDNN, ms 129±24 114+36 106+50 90+38*.

SDANN, ms 118+23 101+34 98+48 80±33».«

pNN50, % 7,8±5,1 7,3±3,6 5,9+2,8 4,9±2,3*«

rMSSD, ms 31±9 29+18 27+17 23+13

LF, ms 2 554±90 203±60* 185+50* 124+40*

HF, ms 2 134+46 68±35* 72±28* 46±24*«я

♦ Достоверные (р<0,05) отличия от группы контроля.

• Достоверные (р<0,05) отличия от группы 1типа ДД. ■ Достоверные (р<0,05) отличия от группы II типа ДД.

Таким образом, прогрессирование ДДЛЖ (III тип) у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца сопровождается достоверным изменением как временных, так спектральных характеристик ВСР, что сопровождается повышением активности высших вегетативных центров, ростом напряжения адаптационных механизмов, а следовательно, увеличением риска внезапной смерти.

Оценка влияния приверженности лечения на диастолическую функцию у больных хронической сердечной недостаточностью

За время наблюдения (12 мес) в группе пациентов, проходивших обучение и амбулаторное наблюдение, динамика типов ДДЛЖ приобрела отрицательный характер. Практически вдвое уменьшилось число пациентов, имеющих нормальные показатели ДФ, увеличилось число пациентов с III типом ДДЛЖ. Поскольку в 45% (54 чел.) случаев пациенты не соблюдали регулярность приема и дозировок рекомендованных лекарственных препаратов, нами проанализирована динамика типов ДДЛЖ в зависимости от приверженности лечению. Для сравнительного анализа были выделены 2 группы: группа пациентов, приверженных лечению - 74 чел. (61,6%) (группа А), и не приверженных лечению - 46 чел. (38,3%) (группа Б).

В группе А через 6 и 12 мес терапии улучшение показателей ДФЛЖ составило 13,5 и 13,9% соответственно за счёт уменьшения пациентов с рестриктивными типами (II и III) ДД. Приверженность лечению позволила добиться целевых цифр АД у 56 (84,8%) чел. Уменьшение частоты ангинальных приступов сопровождалось достоверным снижением по сравнению с исходными значениями (6 мес - 0,7±0,6 и 12 мес - 0,9±0,4 против 2,8±0,9). В группе Б через 12 мес лечения, напротив, отмечено прогрессирование ДДЛЖ на 4,9%. Целевой уровень АД был достигнут лишь у 13 (24%) пациентов, недостоверно снижалась частота ангинальных приступов по сравнению с исходными значениями (12 мес - 2,2±0,8 против 2,4±1,2).

Исходно в обеих группах статистически достоверных различий по ФК ХСН, общему числу баллов по ШОКС, дистанции 6 MX не имелось. Обращает на себя внимание, что первая группа по соотношению вариантов ДДЛЖ была тяжелее второй, в неё вошли все пациенты (5 чел), имеющие III тип ДДЛЖ.

За период наблюдения в группе А случаев ухудшения клинического состояния не наблюдалось. Так, среднее значение ФК ХСН в группе А через 6 и 12 мес наблюдения с высокой степенью достоверности (р<0,01) снизилось на 25,3, и 21,7% соответственно по сравнению с исходными данными. В группе Б отмечалось ухудшение клинического состояния, что проявлялось увеличение ФК ХСН на 11,1% через 6 мес и на 27,7% через 12 мес наблюдения по сравнению с исходными данными. Данные клинического состояния (в баллах) с использованием ШОКС исходно в обеих группах были равными 5,8±0,6 и 5,1±0,8. Через 6 мес наблюдения улучшение клинического состояния по сравнению с исходными данными подтверждалось достоверным уменьшением среднего балла в группе А на 55,2% (р<0,001), в группе Б - на 9,9% (р>0,05). Полученная тенденция для группы А сохранялась и через 12 мес наблюдения, тогда как в группе Б появилась отрицательная динамика, увеличение среднего балла составило 25,4% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. Положительная динамика в результате приверженности лечению подтверждалась и результатами теста 6 минутной ходьбы: если исходно пациенты проходили 346±б,7 и 358+10,3 м в группе А и группе Б соответственно, то к 6-му месяцу исследования в группе Б прирост дистанции не являлся достоверным (2,2 %), а в группе А изменения были статистически значимы (р<0,001), и прирост дистанции составил 21,6%. Через 12 мес наблюдения в группе А переносимость физических нагрузок продолжала улучшаться, а в группе Б появилась отрицательная динамика, проходимая дистанция достоверно уменьшалась по сравнению с исходными данными (р<0,01).

У больных ХСН, не приверженных лечению достоверного улучшения качества жизни не наблюдалось. Напротив, приверженность лечению способствовала улучшению параметров качества жизни по таким шкалам, как физическое функционирование, жизненная сила, социальное функционирование и др. опросника SF-36. Полученные данные представлены в табл. 11.

Таблица 11

Динамика качества жизни через 6 и 12 месяцев у пациентов ХСН в зависимости от приверженности лечению

Контроль (п=30) Группа А Группа Б

Исход Исход (п=74) 6 мес (п=74) 12 мес (п=66) Исход (п=46) 6 мес (п=46) 12 мес (п=54)

ФА 87,3±8,4 57,4±10,2 62,6±9,2 ♦ 65,7±10,7 ♦ 58,4±12,6 56,5±9,2 ♦ 48,5±10,4 ♦

РФ 84,5+14,7 47,1+8,4 52,4±8,7 ♦ 56,8±7,8 ♦ 45,1+9,0 43,8+6,7 ♦ 42,0±6,7 ♦

Б 73,9+10,1 47,4+8,2 51,7+11,2 ♦ 57,1+8,6 ♦ 48,6±8,2 48,2±12,4 43,6±8,2 ♦

03 72,0+12,3 50,8+6,3 53,8+9,1« 59,6±6,9 ♦ 52,3±6,3 49,4±8,4 ♦ 44,4±8,6 ♦

же 60,4±8,6 51,7+9,6 53,4±8,3. 56Д±10,7 ♦ 51,1±11,6 46,6±8,2 ♦ 42,4±9,4 ♦

CA 87,2+9,2 60,2+9,1 63,6±10,4 ♦ 65,2±9,7 ♦ 62,4±7,3 60,2±12,4 56,8±10,1 ♦

РЭ 63,6+11,5 42,6+8,7 49,3±7,9 ♦ 51,4±7,9 ♦ 45,7±10,8 ♦ 43,2±8,7 ♦ 43,2+8,7 ♦

ПЗ 76,5+7,3 50,3+8,4 54,8+9,3« 60,8+10,1 ♦ 48,4+9,1 ♦ 44,2+9,6 ♦ 44,2±9,6 ♦

(♦р<0,05) сравнение в группе с исходными данными. (•р<0,01) сравнение в группе с исходными данными.

ВЫВОДЫ

1. По данным тканевой допплер-эхокардиографии диастолическая дисфункция левого желудочка диагностируются у 86% больных артериальной гипертонией и ишемическая болезнью сердца, из них неблагоприятные типы (II и III) были выявлены у 45%.

2. Использование традиционного анализа трансмитрального потока недооценивает степень тяжести диастолических нарушений, поскольку не позволяет достоверно выявлять рестриктивные типы (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка. Информативность нагрузочных проб в выявлении прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка по сравнению данными тканевой допплер-эхокардиографии составила для пробы пробы Вальсальвы - 62,9%, для пробы с изометрической нагрузкой - 88,7%.

3. Гипертрофия правого желудочка и изменение транстрикуспидального потока по типу нарушенного расслабления являются дополнительными критериями прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка. Так, по данным корреляционного анализа они имеют сильную положительную связь со сниженным диастолическим резервом и встречается в 63 и 73,5% случаев соответственно.

4. Оценка вариабельности сердечного ритма в покое отражает тяжесть клинического состояния, но не позволяет дифференцировать типы диастолической дисфункции левого желудочка.

5. Приверженность лечению приводит к снижению числа пргностически неблагоприятных (II и III) типов диастолической дисфункции левого желудочка на

13,9%, что сопровождается снижением ФК ХСН, повышением переносимости физической нагрузки и улучшением качества жизни в течение года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления прогностически неблагоприятных (II и III) типов диастолической дисфункции левого желудочка и прогрессирования ХСН у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца может быть использована проба с изометрической нагрузкой в качестве альтернативы тканевой допплер-эхокардиографии, поскольку по своей информативности она сопоставима с последней.

2. Гипертрофия миокарда правого желудочка и/или изменения потока через транстрикуспидальный клапан по типу нарушенного расслабления свидетельствуют о снижении диастолического резерва и прогрессировании диастолических расстройств левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

3. Повышение приверженности лечению приводит к снижению числа больных с прогностически неблагоприятными (II и 1П) типами диастолической дисфункции левого желудочка и улучшению клинического течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика типов диастолической дисфункции в зависимости от приверженности лечению // Акт. проблемы медицинской реабилитации/ сборник научных трудов. - М.: Изд-во, 2008. - С. 111-113 (соавт.: A.B. Бершин, А.Н. Кучмин, О.В. Якоб).

2. Дополнительные эхокардиографические маркеры, позволяющие выявлять «псевдонормальный» тип диастолической дисфункции левого желудочка // Матер. III Нац. конгр. тер.: Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. -М.: Изд-во «Бионика», 2008. - С. 284 (соавт.: О.В. Якоб, А.Н. Кучмин, A.B. Бершин, В.В. Резван).

3. Сравнительная оценка пробы с изометрической нагрузкой, пробы Вальсальвы и тканевой допплерографии фиброзного кольца митрального клапана в верификации диастолической дисфункции левого желудочка // Сб. науч. тр., посвящ. 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России: Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. - Красногорск, 2008. - С. 289-290 (соавт.: A.B. Бершин, В.В. Резван, О.В. Якоб).

4. Частота выявления различных типов диастолической дисфункции левого желудочка среди пациентов кардиологического центра 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского // Сб. науч. тр., посвящ. 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России: Организация высокотехнологичной

медицинской помощи в многопрофильном стационаре. - Красногорск, 2008. - С. 287-288 (соавт.: A.B. Бершин, А.Н. Кучмин, О.В. Якоб).

5. Влияние приверженности к лечению на динамику типов диастолической дисфункции // Военно-медицинский журнал. №4, 2009. - С. 34-36 (соавт.: A.B. Бершин, А.Н. Кучмин, О.В. Якоб).

6. Сравнительная оценка методов функциональной диагностики в выявлении различных типов диастолической дисфункции // Саратовского научно-медицинский журнал. №2, 2009. - С. 189-193.

Для заметок

Подписано к печати 14.04.09 Лицензия ИД № 04908 Тираж вне плана работы типографии на 2009 год 50 экз.

шрифт: Times New Roman 12 . Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 103392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, Д.7

Актуальность темы

В последние годы одним из перспективных направлений в кардиологии является исследование нарушений диастолической функции (ДФ) левого желудочка (ЛЖ) - одного из универсальных синдромов в сердечно-сосудистой патологии. Большинство исследователей привлекает изучение механизмов возникновения и эволюции нарушения ДФЛЖ у больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку именно данные заболевания являются наиболее частыми причинами возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), временной и стойкой утраты трудоспособности, а также смерти у лиц старше 40 лет [37, 69,158,182].

Ближайшие и отдалённые тенденции в развитии сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о том, что рост числа больных ИБС и гипертонической болезнью (ГБ) сохранится и ХСН, как их осложнение, в XXI веке станет одной из главных причин госпитализаций и смертности населения.

Проведённое Российское исследование ЭПОХА, показало, что в Российской Федерации у 4/5 больных ХСН она была обусловлена АГ, у 2/3 больных - ИБС.

По данным Фрамингемского исследования, АГ в «чистом» виде или в комбинации с ИБС составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин [209].

Распространённость ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2%, то есть около 10 млн. чел. имеют клинические признаки сердечной недостаточности (СН) и столько же - дисфункцию миокарда без признаков СН. В США распространённость этого заболевания среди лиц старше 45 лет составляет 2,5%.

Исследования отечественных клиницистов в последние годы показали, что распространённость клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что значительно выше, чем на Западе. Если принять во внимание больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, то речь может идти об 11,7% населения, или о 16 млн. чел. [40].

Значение и роль диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ в патогенезе, клиническом течении и прогнозе ХСН остаётся актуальной проблемой в течение последних десятилетий [58].

Показано, что функциональный класс (ФК) по NYHA, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных ХСН более тесно коррелируют с нарушением ДФ в целом и рестриктивным типом ДД в частности, чем с систолической дисфункцией [4,99].

Существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ [83,215]. Результаты обсервационных исследований свидетельствуют, что у 30-50% всех пациентов с клиническими признаками СН либо нормальная, либо близкая к ней фракция выброса ЛЖ [143], хотя при этом у них выявляют признаки релаксационных нарушений миокарда различной степени выраженности [106], то есть причиной СН являются диастолические расстройства [72,117,130,192,221].

В европейских странах процент больных ХСН с сохранённой систолической функцией ЛЖ колеблется от 13 до 74%, в Японии составляет 35%. В США среди пациентов, госпитализированных по поводу ХСН, частота встречаемости систолической дисфункции ЛЖ и ДДЛЖ приблизительно одинаковая [74,164,212].

По данным международных и российских эпидемиологических исследований, ХСН остаётся одним из самых распространённых, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [14, 60,61,77,138,161].

В этой связи пристальное внимание исследователей привлекает ДД миокарда и аспекты ее манифестации в диастолическую СН с прогрессированием в систолическую СН [11].

Выделяют три основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ: наушенного расслабления, псевдонормальный и рестриктивный [1]. Особенно неблагоприятный прогноз при рестриктивном типе ДД, в этом случае ремоделирование JDK достигает такой степени, когда систолическая дисфункция уже не играет основной роли, как на начальных стадиях становления ХСН [42].

Псевдонормальный тип ДД чрезвычайно сложен в диагностике, так как, по данным трансмитрального потока (ТМП), его невозможно дифференцировать от нормальных значений трансмитрального спектра. При этом гемодинамические изменения продолжают прогрессировать.

В связи с этим актуальной проблемой остаётся дифференциация нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального как предиктора рестриктивного типа ДДЛЖ.

Большое значение для практического здравоохранения имеет изучение вопроса о возможности использования показателей функционального состояния правого желудочка (ПЖ) и гемодинамики малого круга кровообращения в качестве ранних дополнительных критериев течения, прогноза и эффективности как лечения ГБ, так и ХСН.

Нарушение функционального состояния ПЖ обнаружено у 82,7% больных ГБ, при этом основой для вовлечения в патологический процесс ПЖ является повышение тонических свойств и давления в лёгочной артерии [36].

Диастолическая дисфунция, как правило, предшествует развитию систолической дисфункции и при бессимптомной СН чаще присутствуют признаки ДД, поэтому их выявление позволяет диагностировать СН на ранних этапах своего развития, помогает препятствовать прогрессированию и развитию симптомной СН.

Ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных - залог успеха в профилактике смертности от СН. К сожалению, в России крайне редко диагностируют ХСН на начальной стадии развития.

Именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв (способность к выполнению нагрузки), а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы для оценки качества жизни и эффективности лечебных мероприятий. Кроме того, существуют все предпосылки к использованию диастолических индексов в качестве предикторов прогноза при СН.

Таким образом, изучение ДФ остаётся актуальной проблемой. Диагностика и трактовка ДДЛЖ до сих пор представляет сложную задачу. До последнего времени чётко не определены возможности неинвазивных методов диагностики ДД сердца. Не проводилась сравнительная оценка их диагностической значимости. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель работы: определить степень информативности нагрузочных эхокардиографических проб и вариабельности сердечного ритма в диагностике различных типов нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, изучить динамику клинической картины, типов диастолической дисфункции левого желудочка и параметров качества жизни под влиянием лечения в течение года.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления различных типов нарушения диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца и сравнить информативность ультразвуковых методик (импульсно-волновая и тканевая допплероэхокардиография), в том числе с применением нагрузочных проб (проба с изометрической нагрузкой, проба Вальсальвы) в их верификации.

2. Определить дополнительные эхокардиографические маркеры позволяющие предположить прогрессирование диастолических расстройств или выявить прогностически неблагоприятные типы (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Исследовать показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в зависимости от типа диастолической дисфункции левого желудочка.

4. Изучить динамику клинической картины, типов диастолической дисфункции левого желудочка и параметров качества жизни у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца на фоне терапии в течение года.

Научная новизна

1. Проведён сравнительный анализ эхокардиографических методик и нагрузочных проб (тканевая допплероэхокардиография, импульсно-волновая допплероэхокардиография с оценкой трансмитрального потока и потока в лёгочных венах, проба с изометрической нагрузкой, проба Вальсальвы) в верификации различных типов диастолической дисфункции у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

2. Выявлено, что общепринятая диагностика типов диастолической дисфункции, по данным трансмитрального потока, недооценивает степень тяжести как диастолических расстройств, так и ХСН. Установлено, что информативность изометрической нагрузки в оценке прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка сопоставима с данными тканевой допплероэхокардиографии.

3. Доказано, что у больных со сниженным диастолическим резервом, достоверно чаще выявляют гипертрофию правого желудочка и/или изменение транстрикуспидального потока по типу нарушенного расслабления по сравнению с группой контроля и группой пациентов с сохранённым диастолическим резервом.

4. Установлено, что анализ оценки вариабельности сердечного ритма не позволяет дифференцировать типы диастолической дисфункции левого желудочка.

5. Убедительно доказано, что приверженность лечению оказывает благоприятное влияние как на клиническое течение заболевания, так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца, что сопровождается снижением числа больных с неблагоприятными типами (II и III) диастолической дисфункции и улучшением параметров качества жизни в течение года наблюдения.

Практическая значимость

Для верификации типов диастолической дисфункции левого желудочка необходимо проведение тканевой допплероэхокардиографии и/или пробы с изометрической нагрузкой, поскольку оценка только ТМП недооценивает степень тяжести диастолической дисфункции левого желудочка.

В качестве скрининговых маркеров в выявлении прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка можно использовать такие показатели, как гипертрофия миокарда правого желудочка и/или изменения потока через трикуспидальный клапан по типу нарушенного расслабления.

Использование вариабельности сердечного ритма в верификации типов диастолической дисфункции нецелесообразно.

Приверженность лечению сопровождается снижением ФК ХСН, повышением толерантности к нагрузке и улучшением качества жизни, а также снижением числа больных с прогностически неблагоприятными типами диастолической дисфункции левого желудочка.

Основные положения диссертации выносимые на защиту

Использование традиционного исследования трансмитрального потока у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца недооценивает как степень тяжести диастолических расстройств левого желудочка, так и ХСН.

Информативность пробы с изометрической нагрузкой в выявлении прогностически неблагоприятных (И и III) типов диастолической дисфункции левого желудочка сопоставима с данными тканевой допплероэхокардиографии (ТДЭхоКГ) и достоверно превосходит возможности пробы Вальсальвы.

Выявление гипертрофии миокарда правого желудочка и/или изменение транстрикуспидального потока (ТТП) по типу нарушенного расслабления можно расценивать как маркеры прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка и ХСН у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

Оценка вариабельности сердечного ритма выявляет достоверное снижение как временных, так и спектральных показателей у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, однако не позволяет верифицировать различные типы диастолической дисфункции между собой.

Приверженность лечению приводит к снижению числа больных с прогностически неблагоприятными типами (II и III) диастолической дисфункции, что сопровождается снижением ФК ХСН, увеличением толерантности к нагрузке и улучшением качества жизни. Подобная позитивная динамика сохраняется в течение 12 мес наблюдения.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике отделения функциональной диагностики и кардиологических отделений 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах терапии и военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр терапии, кардиологии, медицинской реабилитации и физических методов лечения, военно-полевой терапии, ГИУВ МО РФ 27 января 2009 г.

Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Московского научного общества врачей ультразвуковой и функциональной диагностики (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2008), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008), на III Российском национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 224 источников (65 отечественных и 159 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами 10 рисунками.

106 выводы

1. По данным тканевой допплерэхокардиографни, диастолическая дисфункция левого желудочка диагностируется у 86% больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, из них неблагоприятные типы (II и III) были выявлены у 45%.

2. Использование традиционного анализа трансмитрального потока недооценивает степень тяжести диастолических нарушений, поскольку не позволяет достоверно выявлять рестриктивные типы (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка. Информативность нагрузочных проб в выявлении прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка по сравнению данными тканевой допплерэхокардиографни составила для пробы Вальсальвы 62,9%, для пробы с изометрической нагрузкой -88,8%.

3. Гипертрофия правого желудочка и изменение транстрикуспидального потока по типу нарушенного расслабления являются дополнительными критериями прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка. Так, по данным корреляционного анализа, они имеют сильную положительную связь со сниженным диастолическим резервом и встречаются в 79 и 68% случаев соответственно.

4. У больных АГ и ИБС с развитием диастолической дисфункции левого желудочка имеется выраженное изменение показателей вариабельности сердечного ритма, в целом отражающее наличие вагосимпатического дисбаланса вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что отражает тяжесть клинического течения заболевания, однако не позволяет верифицировать типы диастолической дисфункции левого желудочка.

5. Приверженность лечению приводит к снижению числа прогностически неблагоприятных типов (И и III) диастолической дисфункции левого желудочка на 13,9%, что сопровождается снижением ФК ХСН, повышением переносимости физической нагрузки и улучшением качества жизни в течение года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка и прогрессирования ХСН у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца может быть использована проба с изометрической нагрузкой в качестве альтернативы тканевой допплероэхокардиографии, поскольку по своей информативности она сопоставима с последней.

2. Гипертрофия миокарда правого желудочка и/или изменения потока через транстрикуспидальный клапан по типу нарушенного расслабления свидетельствуют о снижении диастолического резерва и прогрессировании диастолических расстройств левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

3. Повышение приверженности лечению приводит к снижению числа больных с прогностически неблагоприятными типами (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка и улучшению клинического течения заболевания.