Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые патогенетические механизмы развития сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью

РГБ ОД

1 7 ¡'ЮН 2002

На правах рукописи

Ларёва Наталья Викторовна

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2002

Работа выполнена в ГОУ Читинская государственная медицинская академия.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Говорин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Росин

доктор медицинских наук, профессор В. В. Альфонсов

Ведущая организация: Государственный Научно-Исследовательский Центр Профилактической Медицины Минздрава РФ, г. Москва.

Защита диссертации состоится « с<у » мая 2002 г. в

» мая 2002 г. в «

часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ Читинская государственная медицинская академия по адресу: г. Чита, ул. Горького 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ Читинская государственная медицинская академия по адресу: г. Чита, ул. Горького 39а.

Автореферат разослан « » апреля 2002 г.

»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю. Р. Агапова

Р <//(?. С Ь

ВВЕДЕНИЕ

Проблема ранней диагностики поражения органов-мишеней является одной из наиболее важных при артериальной гииертензии, так как именно этот аспект и определяет прогноз у данной категории больных (Levy D., 1987, Hanson L, 1993, Dahlov В, 1998, Конради Л. О., 2000). В этой связи в последние годы в литературе появляется все больше работ, посвященных вопросам поражения миокарда при гипертопической болезни (Kännel W. ß., 1992, Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 1998, Мартынов Л. И., 2000). Вместе с тел: патогенез формирования различных типов архитектоники ЛЖ, так же как и проблема понимания патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности при гипертоническом сердце до сих пор остается предметом дискуссии (Метелица В. П., 1981, Frölich 1;. D., 1987, Sys S. U., 1993, Глотов В. IL, Мазур II. А., 1994, Brnisaert D. L., Ольбипская JI. П., 1996).

Известно, что при гипертоническом сердце формируются различные геометрические модели ЛЖ, протекающие как с увеличением массы миокарда, гак и без него (Pearson А. Р., 1991, Canau А. et а 1., 1992, Шляхто К. В.. 1999). У ряда пациентов развивается клиника недостаточности кровообращения, обусловленная чаше всего нарушением днастолнческой, а не систолической функции ЛЖ (Brutsaert D. L., 1993, Lenichan D. J., 1995, Уаьап R. S., 1996). Учитывая тот факт, что в настоящее время в арсенале врача имеется огромное количество антигипертензивных препаратов, способных не только оказывать гипотензивное действие, по и обладать про-тективным действием в отношении органов-мишеней (Мартынов А. И., 2000, Cruickshank J. М„ 1S92, DahloiB , 1992, Schiaich М. P., 1998, Vcrdecchia P., 1998), важность ранней диагностики нарушений диастолы у больных ГБ становится очевидной.

Важный аспект патогенеза гипертонического сердца — это изучение метаболических изменений, которые могут привести к развитию миокар-днальпой недостаточности как на фоне гипертрофии миокарда левого желудочка, так и, порой, без неё. В этой связи становится актуальным изучение энергетического и субстратного метаболизма миокарда. Большинство исследований, проводимых в этой области, осуществлены в эксперименте на модели эссенциальной гипертензии человека - спонтанно гипертепзивпых крысах (линии SHR) (Yonekura Y., 1985, Лакомкии В. Л., 2000. Agnila М. В., 2000, Frenoux J.-M. R., 2001). Более того, роль сдвигов в жирнокислотчом составе мембран и липидов плазмы крови рассматривается в основном в аспекте патогенеза самой гипертензии, но не её

осложнений (Simon J. А., 1996, Grimsgaard S., 1999). Имеются работы по использованию некоторых жирных кислот в качестве дополнения к диете для лечения артериальной гипертензпи, однако данные проводимых исследований противоречивы (Christensen J. N., 1999, Simopoulos А. Р., 1999, Appel L. J., 2000, Abeywardcna М. Y., 2001).

Один из возможных механизмов развития сердечной недостаточности - дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты». В результате ряда исследований было установлено значение активации процессов ПОЛ в патогенезе сердечной недостаточности, однако практически все они касались пациентов с выраженной симптоматикой застойной сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, развившейся на фоне различных форм ишемической болезни сердца или дила-тационной кардиомиопатии (Говорин А. В., Молчанов С. Н., 1995, Chandra М., 2000). Сведений об участии нарушений в системе «ПОЛ-антиоксиданты» в патогенезе развития диастолической дисфункции ЛЖ при гипертоническом сердце в литературе практически нет.

В этой связи становится актуальным изучение патогенетических механизмов формирования сердечной недостаточности при гипертоническом сердце с точки зрения влияния на диастолическую функцию особенностей циркадных колебаний артериального давления, геометрии левого желудочка, а также взаимосвязи нарушений диастолы с процессами пе-рекисного окисления липидов и сдвигами в жирнокислотном составе липидов плазмы крови.

Цель исследования

Изучить патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипертоническом сердце с учетом особенностей циркадных колебаний артериального давления, состояния архитектоники левого желудочка, нарушений в системе «ПОЛ-ангиоксиданты» и особенностей жирнокислотного состава липидов плазмы крови.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние степени тяжести артериальной гипертензии и особенностей циркадных колебаний АД на состояние кардиогемодинами-ки у больных гипертонической болезнью;

2. Выявить особенности развития диастолической сердечной недостаточ-

ности в зависимости от геометрической модели архитектоники левого желудочка;

3. Исследовать фракционный жирнокислотный состав липидов плазмы крови и показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных ги-

пертонической болезнью в зависимости от функционального состояния левого желудочка; 4. Выявить корреляционные взаимосвязи между изученными биохимическими показателями, особенностями суточного профиля АД и степенью нарушения внутрисердечпой гемодинамики.

Научная новизна

Впервые в логической взаимосвязи изучены особенности циркад-ных колебаний артериального давления, состояние внутрисердечпой гемодинамики, состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты, а также жирнокислотный состав липидов плазмы крози у больных гипертонической болезнью.

Приоритетным в работе явилось детальное изучение жирнокислот-ного состава липидов плазмы крови, в результате которого было установлено, что, наряду с увеличением относительного содержания насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижением количества полиеновых аналогов, имеются разнонаправленные сдвиги в пулах насыщенных и полиненасыщенных кислот. Так, в пуле насыщенных кислот повышено содержание мнристиновой и пальмитиновой кислот, тогда как относительное количество стеарата, напротив, снижено; в пуле полиненасыщенных кислот отмечено увеличение содержания дигомо-у-линоле-новой и арахидоновой кислот, а количество линолевой и а-линолеповой кислот было значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами.

Впервые выявлена взаимосвязь между показателями суточного мо-ниторирования АД и содержанием различных жирных кислот в липидах плазмы крови и показано, что основные параметры СМАД, характеризующие тяжесть АГ, находятся в отрицательной корреляционной взаимосвязи с общим количеством ненасыщенных жирных кислот, относительным содержанием линолеата (коэффициенты корреляции от -0,30 до — 0,72, Р<0,05). С уровнем пальмитата, арахидоната, у-линоленоата, дигомо-у-линоленоата и общим количеством насыщенных жирных кислот большинство показателей СМАД коррелируют положительно (коэффициенты корреляции от 0,31 до 0,72, Р<0,05).

Впервые установлено, что сдвиги в жирнокислотном составе липидов плазмы крови у больных гипертонической болезнью патогенетически взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями левого желудочка. Обнаружено, что величины показателей, характеризующих структуру левого желудочка, находятся в прямой корреляционной взаимосвязи с уровнем насыщенных жирных кислот (их общей концентраци-

ей и содержанием отдельных фракций), и в обратной корреляционной взаимосвязи с общим количеством ненасыщенных жирных кислот и уровнем линолеата; показатели систолической функции ЛЖ практически не взаимосвязаны с содержанием фракций жирных кислот; имелась лишь отрицательная корреляционная связь средней силы между фракцией выброса ЛЖ и уровнем арахидоновой кислоты (г = -0,31, Р<0,05); параметры диастолического наполнения были статистически достоверно положительно связаны с уровнем ненасыщенных (г = 0,40) и отрицательно - с содержанием насыщенных жирных кислот (г = -0,41). Теоретическая и практическая значимость работы В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью и показано, что развитие диастолической дисфункции ЛЖ у данной категории больных зависит от тяжести артериальной гипертензии, особенностей циркадных колебаний АД, состояния архитектоники левого желудочка, а также состояния процессов липопе-роксидации и сдвигов в жирнокислотном составе липидов плазмы крови.

Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов с ГБ, включающего суточное мониторирование АД с определением типа суточного профиля, эхокардиографическое исследование с оценкой геометрической модели левого желудочка, а также биохимическое исследование с определением состояния процессов ПОЛ и жирнокис-лотного статуса липидов плазмы крови. Полученные данные позволяют патогенетически обосновать использование лекарственных препаратов, содержащих и-3 полиненасыщенные жирные кислоты, и/или антиокси-дантов у больных гипертонической болезнью, имеющих диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения, вытекающие из проведённых исследований, нашли практическое применение в кардиологическом и терапевтическом отделениях городской клинической больницы N 1 города Читы, в учебном процессе на кафедрах факультетской, поликлинической терапии Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных гипертонической болезнью особенности циркадных колебаний АД взаимосвязаны с состоянием архитектоники левого желудочка и его диастолической функции.

2. У больных гипертонической болезнью выявлены изменения в жирно-кислотном составе липидов плазмы крови, характеризующиеся ростом насыщенных, мононенасыщенных соединений и дефицитом полиненасыщенных кислот.

3. Параметры жирнокислотного спектра липидов плазмы крови взаимосвязаны с показателями суточного мониторирования артериального давления и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка, при этом регистрируется разнонаправленный характер корреляционных взаимоотношений.

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены на 9-ом Медицинском Японско-Российском международном симпозиуме в 2001 году (Kanazawa); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва ,2 — 6 апреля 2001 года; Межвузовской конференции молодых ученых и студентов, Ижевск, 10—13 апреля 2001 года; Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 9-11 октября 2001 года.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы включает 121 работу отечественных и 216 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 163 пациентов, проведенного в течение 1998 - 2001 гг. в клинике факультетской терапии Читинской государственной медицинской академии. Возраст больных составил от 16 до 61 года (средний возраст 45,1 ±9,4 года). Мужчин было 54 (33,1%), женщин — 109 (66,9%).

В исследование включались больные эссенциальной АГ 1 - 3 степеней по классификации ВОЗ 1999 года. Критериями исключения из исследования были: наличие симптоматических артериальных гипертензий; сосудистых заболеваний головного мозга (ишемический инсульт, геморрагический инсульт); заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий); выраженная гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва); сахарный диабет; хронический алкоголизм; нарушения функции щито-

видной железы; злокачественные новообразования, болезни крови, анемии; хроническая обструктивная болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; воспалительные заболевания (острые, хронические в стадии обострения), беременность, выраженное ожирение.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью аппарата «Кардиотехника-4000АД», разработанного в АОЗТ «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, с использованием одноименного программного обеспечения. Оценка данных, полученных при СМАД, проводилась согласно рекомендациям Канадского общества по артериальной гипертензии. За верхнюю границу нормальных показателей АД принимались следующие значения: 140 и 90 мм рт. ст. для среднедневных величин, 120 и 80 мм рт. ст. для средненочных величин. В зависимости от величины степени снижения ДАД (СНС ДАД) больного относили к той или иной группе по профилю АД: дипперы (dippers) — СПС ДАД от 10% до 20%; нондип-перы (nondippers) — СНС ДАД от 0 до 10%; найтпикеры (nightpeakers) — СНС ДАД ниже 0; гипердипперы (overdi ppers) — СНС ДАД более 20%.

Эхокардиографпческое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате SIM-5000+. Оценивались показатели структуры ЛЖ, его систолической (ФВ, СУ) и диастолической (скорость пиков Е и А, Н/ А, ВИВР, ФМН) функции.

Биохимические исследования выполнялись в ЦНИЛ Читинской государственной медицинской академии. В плазме крови изучались значения общих липидов, концентрация 'ГБК-позитивного материала (Андреева Л. И. и соавт, 1988). Эритроциты служили средой, где исследовались скорость каталазной реакции (Королюк М. А. и соавт., 1988), их устойчивость к перекисному гемолизу (Ярова Г.А., 1987). Жирнокислотный состав липидов плазмы крови анализировали на газовом хроматографе «Chrom 4» (ЧССР) с пламенно-ионизационным детектором.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи электронных таблиц F.XCEL97 для Windows (Microsoft, USA). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. В случае если распределение признака было асимметричным, значения его подвергались логарифмической трансформации. Это позволило приблизить распределение данных к нормальному и применить методы параметрической статистики. При сравнении нескольких групп проводился однофакторный дисперсионный анализ, а затем группы попарно

сопоставлялись при помощи вычисления критерия Ныомена-Кейлса. Качественные признаки анализировались при помощи критерия хи-квадрат. Статистически значимыми считали различия при Р<0,05; в случае множественных сравнений уровень значимости подвергался коррекции с использованием поправки Бонферрони. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние кардиогемодинамики в зависимости от степени тяжести артериальной гинертензии и особенностей суточного профиля АД

В зависимости от степени тяжести гинертензии по классификации ВОЗ 1999 г. все больные были разделены на три группы: первую группу составили 50 больных с 1 степенью АГ (30,7%), вторую — 95 пациентов со 2 степенью АГ (58,3%); в третью группу вошли 1S пациентов с 3 степенью АГ (11%).

У всех больных при проведении эхокардиогрлфического исследования были изучены параметры трансмитральпого потока, на основании которых у каждого больного определялся тип спектра потока согласно представленным ниже критериям: нормальный тип: E/A = 1,0 - 2,0; ВИВР ЛЖ = 50 - 60 мс; ФМН ЛЖ > 170мс; гипертрофический тип: E/A < 1,0; ВИВР ЛЖ > 60 мс; ФМН < 170 мс; псевдонормальный тип: E/A = 1,0 - 2,0; ВИВР ЛЖ < 50 мс; ФМН 0; декомпенсированный тип: E/A > 2,0; ВИВР ЛЖ < 50 мс; ФМН 0 (Шиллер П., Осипов М. А., 1993). В нашем исследовании из всех вышеперечисленных типов спектра встречались лишь два: нормальный и гипертрофический.

Частота встречаемости диастолической дисфункции ЛЖ значительно увеличивалась с утяжелением артериальной гипертензии, при этом обнаруженные различия статистически значимы: при 1 степени диасто-личеекую дисфункцию имели 30% больных, при 2 степени - 52,6% больных и при 3 степени - 72,2% пациентов.

В зависимости от степени ночного снижения дпастолического АД все больные были разделены на 4 группы: дипперы (58 больных), нондип-перы (54 пациента), найтпикеры (20 человек) и гипердипперы (31 человек). Таким образом, физиологический профиль АД имели лишь 35,6%> больных гипертонической болезнью, у остальных же 64,4% пациентов были представлены различные типы патологических суточных профилей АД.

Установлено, что наиболее неблагоприятно на состояние кардиоге-модинамики влияло наличие патологического суточного профиля АД с отсутствием ночного снижения АД (найтпикеры) или с избыточным его снижением (гипердипперы). Пациенты этих групп имели достоверно большие размеры ЛП, ТМЖП, ТЗС, ММЛЖ, ИММЛЖ.

При изучении частоты встречаемости диастолической дисфункции ЛЖ при различных вариантах суточного профиля АД получены данные, представленные в таблице 1.

Согласно полученным данным, наиболее часто диастолическая дисфункция ЛЖ встречалась в группе иациентов-найтпикеров, причем различия со всеми остальными группами были высокодостоверны.

Таблица 1.

Частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка у больных с различными типами суточного профиля АД

Тип суточного профиля Количество больных % больных

Дипперы (п=58) 34 58,6

Нондипперы (п=54) 15 27,8 Р,< 0,05

Найтпикеры (п=20) 18 90,0 Р,, < 0,001 Р,', < 0,001 Р" < 0,001 И 1

Гипердипперы (п=31) 11 35,5 Р,. < °.°5 1-1 *

Примечание: Р - достооерность различий между группами.

Для изучения патогенетических взаимосвязей особенностей циркад-ных колебаний АД и кардиогемодинамических показателей проведен корреляционный анализ. Абсолютные значения коэффициентов корреляции между изучаемыми параметрами колебались в пределах от 0,30 до 0,72, при этом наиболее тесно с изучаемыми кардиогемодинамическими параметрами были в основном связаны такие характеристики суточного профиля АД, как среднедневные, средненочные и среднесуточные величины систолического, диастолического и среднего АД, а также показатели индекса времени систолического и диастолического АД (за сутки) и индекса площади систолического и диастолического АД (за сутки и отдельно за дневное время). Полученные данные свидетельствуют о сложных па-

тогенетических взаимоотношениях между циркадными колебаниями АД и изменениями архитектоники ЛЖ у больных гипертонической болезнью.

Состояние кардиогемодинамики в зависимости от особенностей архитектоники левого желудочка

Обследованные пациенты были разделены на 4 группы на базе таких показателей, как масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и относительная толщина его стенки (ОТСЛЖ): концентрическая гипертрофия (КГЛЖ) - увеличение ММЛЖ и ОТСЛЖ; эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ) - увеличение ММЛЖ при нормальной ОТСЛЖ; концентрическое рсмоделирование (КР ЛЖ) - увеличение ОТСЛЖ при нормальной массе миокарда ЛЖ; нормальная геометрия ЛЖ (ПГ ЛЖ) - нормальные уровни ММЛЖ и ОТСЛЖ.

ФВ ЛЖ и степень систолического укорочения в изученных группах достоверно не отличались, что говорит об отсутствии влияния особенностей архитектоники ЛЖ на его систолическую функцию на данном этапе развития гипертонического сердца. При оценке же частоты встречаемости диастолической дисфункции в группах пациентов с изучаемыми типами геометрии ЛЖ обнаружены достоверные различия, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка в зависимости от геометрической модели ЛЖ

Тип геометрии ЛЖ Количество больных с диастолической дисфункцией ЛЖ % больных с диастолической дисфункцией ЛЖ

КГЛЖ (п=60) 40 66,7 V*

ЭГЛЖ (п = 32) 16 50.0 V*

КРЛЖ (п=22) 9 40,1

НГЛЖ (п=49) 13 26,5

Всего (п=163) 78 <17,9

Примечание: * - Р<0,01 по сравнению с пациентами, имевшими НГ ЛЖ; ** — Р<0,01 по сравнению с пациентами, имевшими КР ЛЖ.

Диастолическая дисфункция практически одинаково часто встреча-

лась в группах пациентов, ремоделирование левого желудочка у которых протекало с увеличением массы миокарда (КГЛЖ и ЭГЛЖ), при этом показатель этот был достоверно выше, чем у больных, имевших КР ЛЖ и НГ ЛЖ (Р<0,01). В то же время частота встречаемости диастолической дисфункции у пациентов, геометрия ЛЖ у которых не страдала, была достоверно ниже, чем во всех других изучаемых группах (Р<0.01).

Таким образом, изменения архитектоники ЛЖ и его диастолической функции у больных ГБ разнообразны и находятся в патогенетической взаимосвязи с различными факторами: степенью тяжести гипертензии, длительностью заболевания, а также типом геометрии ЛЖ.

Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты в зависимости от структурно-функционального состояния левого желудочка

Ключевые параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» были изучены у 116 больных гипертонической болезнью и 69 здоровых лиц обоего пола в возрасте от 18 до 67 лет.

Больные были распределены на группы следующим образом: первую группу составили 34 пациента (29,4%), имевшие нормальную массу миокарда левого желудочка и нормальные показатели трансмитрального потока; во вторую группу вошли 17 больных (14,1%), имевшие нарушение диастолической функции ЛЖ при нормальной массе миокарда ЛЖ; 26 пациентов (22,1%), имевших увеличенную массу миокарда и не имевших нарушения диастолической функции ЛЖ составили третью группу; и, наконец, 39 больных (34,4%), имевших нарушения диастолического наполнения на фоне увеличенной массы миокарда ЛЖ, вошли в четвертую группу.

Количество ТБК-активных продуктов в плазме крови больных гипертонической болезнью было значительно повышено по сравнению с контролем: в 1-й группе - на 211%, во 2-й - на 257%, в 3-й - на 242% и в 4-й группе - на 357%, причем максимально высокие цифры регистрировались в группах пациентов, имевших диастолическую дисфункцию ЛЖ (как на фоне гипертрофии ЛЖ, так и без неё). На фоне повышенного содержания продуктов ПОЛ отмечалось снижение активности каталазы эритроцитов: содержание её составило 57-63% от уровня в контрольной группе. При этом достоверной разницы между изучаемыми группами больных выявлено не было. Результатом активации процессов ПОЛ и снижения активности антиоксидантных ферментов (каталазы) явилось

увеличение количества эритроцитов, подвергшихся перекисному гемолизу. Указанный показатель у всех больных ГБ был достоверно выше, чем в контроле, при этом максимальное отклонение изучаемого параметра наблюдалось в группе больных, имевших гипертрофию ЛЖ и нарушение его диастолической функции.

Таким образом, у пациентов, страдающих ГБ, отмечалась активация процессов ПОЛ при одновременном снижении активности каталазы. Наиболее выраженные сдвиги наблюдались в группе пациентов, имевших гипертрофию миокарда ЛЖ с развившейся на её фоне диастолической дисфункцией ЛЖ. Все вышеизложенное может свидетельствовать о патогенетической роли процессов Г10Л в формировании сердечной недостаточности при гипертоническом сердце.

Жирнокислотный состав липидов плазмы крови у больных гипертонической болезнью

При изучении содержания в крови НЭЖК установлено, что величина данного показателя у всех пациентов, страдающих ГБ, была достоверно выше указанного показателя в группе здоровых лиц: 305,34± 74,61 и 121,25±30,22 мкмоль/л, соответственно.

Фракционный состав жирных кислот в лппидах плазмы крови был изучен у 58 больных гипертонической болезнью и у 22 здоровых лиц.

Для установления взаимосвязи между особенностями жирнокислот-ного состава липидов плазмы крови и механизмами формирования диастолической дисфункции ЛЖ мы провели сравнение в группах больных, имевших диастолическую дисфункцию (на фоне гипертрофии ЛЖ или без неё), и больных с ненарушенной функцией диастолического наполнения. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Как видно из представленных в таблице данных, у больных ГБ выявлены закономерные сдвиги в жирнокислотном статусе: увеличен удельный вес насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижено количество полинеиасыщенных жирных кислот в липидах плазмы крови. При этом изменения имели разнонаправленный характер: в пуле насыщенных кислот было повышено содержание миристиновой и пальмитиновой кислот, тогда как относительное количество стеарата было, напротив, снижено; в пуле полиненасыщенных кислот отмечалось увеличение концентрации дигомо-у-линоленовой и арахидоновой кислот, количество линолевой и а-линоленовой было значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами.

Таблица 3

Жирнокислотный состав линидов плазмы крови у больных гипертонической болезнью в зависимости от наличия гипертрофии и/или недостаточности левого желудочка (М±БО)

Больные без ГЛЖ и без ДД ЛЖ Больные без ГЛЖ.имеющие ДДЛЖ Больные, имеющие ГЛЖ по без ДД ЛЖ Больные, и меюнше ГЛЖ и ДД ЛЖ Контроль

С 14:0,% 1,47±0.34'' 1.42 + 0,49" 1.58 ±0.64 1,47±0.42': 1.13+0.-10

С 16:0,% 28.74 ± 1.30" 27,70±2,26'- 27,65± 1,96"' 27.71--' 1,31' 22.92 ±2,09

С 16:1.% 4,70±0.63!' 4,32± 1.25" 3,97± 1.16 4,61 ± 1,14"" 3.22±0,58

С 18.0.%, 5,65±0.50': 6.03 ±0.55" 6,50 ±0.86"' 6.2 9 ± 1.0Г 8.39 + 0.92

С 18:1.%, 25,11 ±2.27" 25,39±0,93" 25,44 +3.321 25.53±2,29" 21.64 ± 1,73

С1Б2и6,% 26,65±2,83' 29,02 ±3,92"' 28.41± 5.72 " 27,54±2,56'1 31,10±5.21

С18-ЗиЗ.%, 0.51 ±0,33 '\5 0.52 ±0,41! "'.$ 0.37 ±0,28""' 0.32 ± 0,24 $$ 3.09 ±1,30

С18-Зсо6.% 0,96+0.51 0,51 ±0.26* 0,57 ±0.33" 0,78±0.50 0.71+0.48

С 20 Зо6,% 1,06+0.28" 1.02±0.324 1,00±0,22" 1.11 ±0,42"' 0.68±0.47

С20:4м6,% 4.82±0.95 4.05 + 0.36 4.50 + 0.54 5,48 ± 1,26' 4.02 ±1.43

^насыщк-т, 35,86± 1.65'" 35.16+2,51* 35.73±2.32'! 36.56± 1,56" 32,53+2.12

1ненасищк-т 64.14± 1.65 ' 64,84+2.51' 64,27 ±2,32' 63,44 ±1,56' 67,47+ 2.12

1МОНООНОВЫХ 29,81 + 2,27' 29.71 = 1,82" 29,40±3.99"' 30,06±2.95" 24.87 + 2.10

ГПОЛНСНОБЫХ 34,34 *2,42- 35,13±4.04" 34,86±5.34к 33,38+3.21" 42,60±3,66

1оЗ к-т 0,51+0,38'*,$ 0.52±0,41>"\$ 0.37±0.32" ' 0,32±0.28"< '3.09+1,30

1«6 к-т 33,82 + 2,40" 34,60±3,80' 31,49 ±5.378 33.06+3.16"' 39.51 ±4,19

Насыщ/ нснас, ед 0.56±0.04" 0,54 ±0.06" 0,56 ±0.06 "- 0,56-'0.06- 0.48+0,05

Поли/моно.ед 1,16 + 0.17" 1,19±0,21" 1,18 ±0.43' 1.13±0,2Р 1,73±0.27

иЗ/об. са 0.015+0.0134 0,015+0,010^ 0.011± 0,010'!,& 0,010± 0,008'!,& 0.080 + 0.035

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с контрольной группой: ** - Р<0,001 по сравнению с контрольной группой; $ - Р<0,05 по сравнению с группами 3 и 4; & - Р<0,05 по сравнению с группами 1 и 2, $$ - Р<0,05 по сравнению с группой 3.

Изменения жирнокислотного статуса у пациентов, страдающих ГБ,

находились во взаимосвязи с особенностями циркадных колебаний АД; при этом наименее благоприятные сдвиги (значительное снижение содержания а-линоленоата, увеличение концентрации у-линоленоата, тенденция к увеличению удельного веса насыщенных кислот в сравнении с другими больными ГБ) регистрировались в группе больных, имевших избыточное ночное снижение АД (гипердипперов).

Обращают на себя внимание различия между изучаемыми группами больных ГБ по относительному содержанию в липидах плазмы а-лино-леновой кислоты. Указанный показатель у всех пациентов был достоверно снижен и составил в 1-й группе 16,5%, во 2-й - 16,8%, в 3-й — 12,0% и в 4-й группе - 10,4% по сравнению с контролем. При этом у пациентов, имевших гипертрофию ЛЖ, количество а-линолепоата было достоверно меньше, чем у пациентов с нормальной массой миокарда ЛЖ в среднем на 32%. Среди больных с увеличенной массой миокарда указанный показатель у лиц с диастолической дисфункцией по сравнению с пациентами без таковой был достоверно снижен на 16%.

Имеющиеся в литературе данные о взаимоотношениях концентраций отдельных жирных кислот с уровнем АД противоречивы (Simon J. А. et al., 1996, Grimsgaard S., ei al., 1999). В этой связи проведен корреляционный анализ взаимосвязи жпрнокислотного состава липидов плазмы крови с некоторыми показателями, полученными при суточном монито-рировании АД. Основные параметры СМАД, характеризующие тяжесть артериальной гипертензии, находились в отрицательной корреляционной взаимосвязи с общим количеством ненасыщенных жирных кислот, относительным содержанием линолеата (коэффициенты корреляции от -0,30 до -0,72, Р<0,05). С уровнем пальмитата, арахидоната, у-линолено-ата, дигомо-у-линоленоата и общим количеством насыщенных жирных кислот большинство показателей СА1АД коррелировали положительно (коэффициенты корреляции от 0,31 до 0,72, Р<0,05).

Обнаружено, что имелась взаимосвязь показателей структуры ЛЖ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТСЛЖ, ММЛЖ) с относительным содержанием ВЖК в плазме крови: с количеством насыщенных кислот в целом, как и с уровнем отдельных насыщенных кислот, вышеуказанные показатели находились в прямой (коэффициенты корреляции от 0,31 до 0,54, Р<0,05), а с содержанием ненасыщенных кислот в целом и с уровнем линолеата - в обратной корреляционной взаимосвязи (коэффициенты корреляции от -0,30 до -0,54, Р<0,05).

Показатели систолической функции ЛЖ практически не взаимосвя-

заны с количеством фракций жирных кислот; имелась лишь отрицательная корреляционная связь средней силы между фракцией выброса ЛЖ и уровнем арахидоновой кислоты (г= -0,31, Р<0,05).

При изучении взаимосвязи между показателями, характеризующими диастолическую функцию ЛЖ, и биохимическими параметрами были выявлены следующие закономерности: скорость пика Е положительно коррелировала с уровнем пальмитоолеината, а-линоленоата, отношением уровнен со-3 и ю-6 полиненасыщенных жирных кислот и общим количеством ненасыщенных жирных кислот (коэффициенты корреляции от 0,38 до 0,4-1, Р<0,05), при этом отмечалось наличие отрицательной корреляционной взаимосвязи указанного кардиогемодинамического параметра с концентрацией НЭЖК в плазме крови, общим количеством насыщенных жирных кислот и отношением уровня насыщенных кислот к уровню ненасыщенных кислот (коэффициенты корреляции от -0,29 до —0,40, Р<0,05).

Скорость пика атриальпого наполнения (А) была положительно взаимосвязана с уровнем дигомо-у-линоленоата в липидах плазмы (г=0,35, Р<0,05). Время изоволюметрического наполнения левого желудочка было также положительно взаимосвязано с общим количеством насыщенных (г=0,41, Р<0,05), и отрицательно - с общим уровнем ненасыщенных жирных кислот (г— -0,40, Р<0,05).

Таким образом, патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности, протекающей по диастолнческому типу, при ГБ весьма разнообразны. На состояние диастолической функции ЛЖ влияет уровень АД, а также особенности его циркадных колебаний. Кроме того, формирование нарушений диастолы тесно связано с изменениями, развившимися в ЛЖ вследствие перегрузки давлением и активации ряда ней-ро-гуморальных систем; при этом нарушения диастолического наполнения зависят не только от нарастания массы миокарда, но и от характеристик полости ЛЖ — то есть от геометрической модели его архитектоники. Существенное значение в патогенезе формирования диастолической сердечной недостаточности играют нарушения равновесия в системе «ПОЛ-антиоксиданты», а также сдвиги в жирнокислотном составе липи-дов плазмы крови (см. рисунок).

Понимание сложных механизмов развития хронической сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью позволит не только выявить синдром дисфункции левого желудочка на ранних этапах заболевания, но и патогенетически обоснованно разрабатывать новые эффек-

Схема патогенеза сердечной недостаточности при гипертонической болезни

тивные методы лечения этого грозного осложнения.

ВЫВОДЫ

1. Основные параметры, характеризующие суточный профиль АД, патоге-

нетически связаны с показателями структуры левого желудочка (коэффициенты корреляции составили от 0,30 до 0,72, Р<0,05) и в меньшей степени - с фракцией выброса ЛЖ (коэффициенты корреляции от -0,31 до -0,46, Р<0,05).

2. У больных-гипертонической болезнью выявлены различные типы геометрии левого желудочка: 30,1% пациентов имели нормальную геометрию левого желудочка, 36,8% - концентрическую гипертрофию левого желудочка, 19,6% - эксцентрическую гипертрофию левого желудочка, 13,5% - концентрическое ремоделирование левого желудочка. У больных с увеличенной массой миокарда достоверно чаще выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка.

3. Установлено, что у больных гипертонической болезнью увеличивается

удельный вес насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижается количество полиненасыщснных жирных кислот в липидах плазмы крови. Эти изменения имеют разнонаправленный характер: в пуле насыщенных кислот выявлено повышение содержания миристи-новой и пальмитиновой кислот, тогда как относительное количество стеарата, напротив, снижено; в пуле полиненасыщенных кислот отмечено увеличение концентрации дигомо-у-лииоленовой и арахидоновой кислот; количество линолевой и а-линоленовой значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами.

4. У больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка выявлена значительная активация процессов ПОЛ на фоне дефицита антиокислительных ресурсов.

5. Ключевые показатели суточного мониторирования АД, характеризующие тяжесть артериальной гипертензии, находятся в отрицательной корреляционной взаимосвязи с общим количеством ненасыщенных жирных кислот, относительным содержанием линолеата и в положительной — с уровнем пальмитата, арахидоната, у-линоленоата, дигомо-у-линоленоата и общим количеством насыщенных жирных кислот.

6. Сдвиги в жирнокислотном составе липидов плазмы крови патогенетически взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями левого желудочка: показатели, характеризующие структуру левого желудочка, находятся в прямой корреляционной взаимосвязи с уров-

нем насыщенных жирных кислот (их общей концентрацией и содержанием отдельных фракций), и в обратной корреляционной взаимосвязи с общим количеством ненасыщенных жирных кислот и уровнем линолеата; параметры диаетолического наполнения имеют положительную корреляцию с уровнем ненасыщенных (г = 0/10) и отрицательную - с содержанием насыщенных жирных кислот (г = -0,41).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления диастолической сердечной недостаточности у

больных гипертонической болезнью необходимо проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования, включающего проведение суточного мониторирования АД с оценкой типа суточного профиля, эхокардиографическое исследование с определением геометрической модели архитектоники левого желудочка и оценку жирно-кислотного состава липидов плазмы крови с одновременным изучением состояния процессов липопероксидации и антиокислительпой защиты.

2. В комплексное лечение больных артериальной гипертензией необходимо включать лекарственные препараты, нормализующие нарушения жирнокислотного состава липидов плазмы крови (препараты, содержащие со-З полиненасыщенные жирные кислоты: эйконол и его аналоги). В ряде случаев подобное вмешательство должно проводиться на фоне назначения антиоксидантов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние индекса массы тела на суточный профиль АД у пациентов с мягкой артериальной гипертонией / / Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии. - Чита, 2001. - С. 211 (Соавт.: Филёв А.П., Говорин A.B., Горбунов В.В., Кушнаренко H.H., Чабан С.Н.)

2. Влияние индекса массы тела на массу миокарда левого желудочка больных мягкой артериальной гипертонией / / Там же — С. 212 (Соавт.: Филёв А.П., Говорин A.B., Горбунов В.В., Кушнаренко H.H., Чабан С.Н.)

3. Показатели процессов перекисного окисления липидов у больных эссенциальной гиперетензией в зависимости от типа геометрии левого

желудочка // Деп. в ВИНИТИ, 2001, № 1651-В2001 (Соавт.: Говорин

A.B., Филёв А.П., Чспцова С.А.)

4. Особенности развития сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью с различными типами геометрии левого желудочка / / VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2-6 апреля 2001: Тезисы докладов. - М., 2001. — С. 20 (Соавт.: Говорин A.B., Филев А.П., Кушнаренко H.H., Козлова O.A.)

5. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных гипертонической болезнью в зависимости от тяжести гипертензии / / Российский национальный конгресс кардиологов, 9-11 октября 2001: Тезисы докладов. - М., 2001. - С. 188 (Соавт.: Козлова O.A., Горбунов

B.В., Говорин A.B., Филёв А.П., Кушнаренко H.H.)

6. Влияние индекса массы тела на развитие гипертрофии левого желудочка

у больных мягкой артериальной гипертонией / / Там же. - С. 3S2 (Соавт.: Филёв А.П., Говорин A.B., Горбунов В.В., Кушнаренко H.H., Чабан С.Н.)

7. Lipid peroxidation in patients with essential hypertension in dependence of left ventricular hypertrophy prcsens // The Ninth International Symposium oí the Japan-Russia Medical Exchange 2001. Program-abstract (2) Supplement. - P. 99 (Соавт.: Kushnarenko N.N., Filev A.P., Govorin

A.V., Chepcova S.A., Chaban S.N., Kozlova O.A.)

8. Особенности формирования сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью с различными типами геометрии левого желудочка // Забайкальский медицинский вестник. — 2001, №1. —

C.71-72. (Соавт.: Чепцова С.А., Филёв А.П., Кушнаренко H.H., Козлова O.A.)

9. Показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью в зависимости от суточного профиля АД // Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях: Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2001. - С. 78-79 (Соавт.: Козлова O.A., Кушнаренко H.H., Горбунов

B.В.)

10. Показатели процессов ПОЛ у больных умеренной артериальной гипертензией в зависимости от суточного профиля АД / / Там же. —

C. 81 (Соавт.: Козлова O.A., Кушнаренко H.H.)

11. Взаимосвязь структурно-функциональных изменений миокарда у больных гипертонической болезнью с особенностями суточного профиля артериального давления / / Забайкальский медицинский вестник. - 2001, № 3. - С. 11-13 (Соавт.: Говорин A.B., Чепцова С.А.,

Филёв А.П.. Козлова O.A., Кушнаренко Н.Н)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВИВР - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

KP ЛЖ - концентрическое ремоделированне левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

ЛЖ — левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПРЭ - иерекисная резистентность эритроцитов

СНС АД - степень ночного снижения артериального давления

СУ - систолическое укорочение

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФМН - фракция медленного наполнения левого желудочка

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

А . - кровоток во время систолы предсердий

Е - кровоток раннего диастолического наполнения левого желудочка