Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Варианты анестезии на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при операциях на магистральных сосудах

07-2 2881

На правах рукописи

Казьмин Сергей Николаевич

Варианты анестезии на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом при операциях на магистральных сосудах

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

Работа выполнена в ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Козлов Сергей Павлович

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Александр Иосифович Салтанов

доктор медицинских наук, профессор Игорь Александрович Козлов

Ведущая организация: институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится « »_2007 г. в « » часов « » минут на

заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при Государственном Учреждении Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской Академии Медицинских Наук по адресу: 119992 г. Москва, Абрикосовский переулок, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской Академии Медицинских Наук по адресу: 119992 г. Москва, Абрикосовский переулок, дом 2.

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Б. Свирщевский

Актуальность проблемы. В последние 25-30 лет отмечено значительное прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы. Они в настоящее время являются одной из главных причин повышенной смертности населения в Российской Федерации. В последние десятилетия отмечается рост сосудистых атеросклеротических заболеваний в группе лиц более молодого возраста [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002]. За последние 10-15 лет наибольший рост заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и в том числе обусловленной атеросклерозом наблюдается в возрастных группах 20-25 лет (рост 70%!) и в возрасте до 35 лет (рост до 90%!) [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Е.И. Чазов, 1992]. Эти пациенты в большинстве случаев имеют полиморбидный соматический фон и такие заболевания как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ). Неравномерность поражения артериального русла при атеросклерозе - самая важная из вероятных причин появления так называемых «органов-мишеней», функция которых может нарушаться, прежде всего, при оперативных вмешательствах у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. При этом детализированное представление о том, какой именно орган или система станет «мишенью» для повреждения заключается в комплексной оценке распространенности атеросклероза, характера нарушений регионарного кровообращения, вызванного атеросклеротической бляшкой и связанной с этим тяжести функциональных расстройств.

Применение различных анестезиологических технологий требует в настоящее время четкого определения показаний. И одним из важнейших требований к анестезиологическому обеспечению у пациентов со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы является гемодинамическая стабильность. Регионарная анестезия в виде центральных сегментарных блокад (ЦСБ) признана в настоящее время «анестезией выбора» у пациентов с отягощенным соматическим фоном. Современное развитие регионарной анестезии, появление новых, более современных местных анестетиков с улучшенными фармако-экономическими характеристиками, а также совершенствование техники выполнения различных видов блокад и методов микрокатетерной техники позволило расширить показания к

применению регионарных методов обезболивания в различных областях хирургии [Козлов С.П., 2002] и, в частности в хирургии сосудов.

В отечественной и зарубежной литературе подробно описаны преимущества ЦСБ при операциях на сосудистой системе, достаточно полно изучены изменения гемодинамики при ЦСБ. Однако отсутствуют работы, в которых бы детально освещался вопрос безопасности применения центральных сегментарных блокад у пациентов с повышенным операционно-анестезиологическим риском. Одним из серьезнейших недостатков всех работ является отсутствие объективных критериев оценки операционно-анестезиологического риска каждого конкретного пациента с мультифокальным атеросклерозом. Существующие в настоящее время шкалы оценки риска не вполне отвечают запросам и не лишены ряда недостатков. В частности, наиболее широко применяемая на сегодняшний момент классификация ASA игнорирует объем и травматичность оперативного вмешательства, а также обладает высокой долей субъективности, касающейся оценки роли возраста, наличия ожирения, предшествующего инфаркта миокарда. Существующая шкала операционного риска у пациентов с поражением сердечно-сосудистой системы (Goldman et all, 1977г.) прежде всего, выделяет состояние компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, но не учитывает состояние микроциркуляторного русла и, следовательно, транспорта кислорода, который страдает при мультифокальном атеросклерозе. В других существующих анестезиологических классификациях операционного риска не принимается во внимание характер и распространенность атеросклеротического поражения артериального русла, и наличие трофических изменений. Это исключает возможность оценки как вероятности возникновения поражения так называемых «органов-мишеней атеросклероза», так и их предотвращения. Наиболее полно степень тяжести мультифокального атеросклероза отражена в клинико-функциональной классификации сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б.А. Константинова и Ю.В. Белова (1995). Однако целью этого подхода является лишь оценка соматического статуса таких хирургических больных, а операционные риски и возможные анестезиологические осложнения не принимаются во внимание, что уменьшает ее практическую ценность для анестезиологической практики.

Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы заключается как в более четком представлении о степени риска развития различных осложнений в ходе оперативного и анестезиологического вмешательства, так и в детализированном представлении об особенностях изменений гемодинамики в условиях преганглионарной симпатической блокады на фоне анестезии с применением техники ЦСБ. Стремление уточнить и детализировать представления о гемодинамической перестройке в условиях нейроаксиального симпатического блока обусловило цель настоящего исследования: определение объективных критериев выбора различных вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах у пациентов с повышенным риском. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать гемодинамические показатели при различных вариантах анестезии на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с различной степенью нарушения кровообращения при атеросклеротическом поражении артериального сосудистого русла;

2. Изучить влияние гемодинамической перестройки на функцию жизненно-важных органов и систем в условиях исследованных вариантов анестезии в зависимости от характера оперативного вмешательства и исходной патологии, выделив ключевые моменты в адаптации сердечно-сосудистой системы на фоне центральных сегментарных блокад;

3. На основе полученных данных определить показания к различным методикам центральных сегментарных блокад, а также выявить возможные осложнения, определить пути их устранения и профилактики.

Научная новизна. Разработана методика комплексной оценки операционно-анестезиологического риска применительно к пациентам с мультифокальным атеросклерозом различной степени тяжести, суть которой заключается в суммировании баллов, полученных при определении характера атеросклеротического поражения артериального русла, общесоматического статуса и степени травматичности оперативного вмешательства.

Проведен детальный анализ показателей центральной и периферической гемодинамики, газообмена и метаболизма при различных вариантах анестезий

на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с умеренным, высоким и критическим операционно-анестезиологическим риском. При этом выявлено, что в условиях исследованных методик анестезии не только не происходит критических изменений вышеупомянутых показателей, но и имеется тенденция к их нормализации.

Определены объективные критерии выбора вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах. Критериями являются локализация, длительность оперативного вмешательства, а также возможность обеспечения предполагаемым методом анестезии максимальной гемодинамической стабильности у пациентов с различным операцион-но-анестезиологическим риском при адекватной продолжительности и глубине анестезии.

Практическая значимость. Разработанная методика оценки операционно-анестезиологического риска пациентов с мультифокальным атеросклерозом при выборе анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах обеспечивает безопасность пациента на различных этапах операции и анестезии. Определена тактика применения местных анестетиков, объем и темп инфузионной нагрузки, а также дозирование гипнотиков при проведении седации при реконструктивно-пластических операциях на магистральных сосудах у пациентов с умеренным, высоким и критическим опера-ционно-анестезиологическим риском.

Реализация результатов работы. Разработанная рейтинговая шкала оценки операционно-анестезиологического риска пациентов с мультифокальным атеросклерозом используется в отделении анестезиологии I ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН при выборе анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены на объединенной научной конференции отделов анестезиологии I, хирургии периферических сосудов ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова 15 сентября 2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем диссертации и се структура. Диссертация написана в смешанном стиле на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и содержит 40 таблиц. Список литературы содержит 260 источников, из них 45 на русском и 215 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 89 пациентов, оперированных на сосудах нижних конечностей, терминальном отделе аорты, подвздошных и почечных артериях с включением в программу анестезиологического обеспечения различных вариантов центральных сегментарных блокад. Среди обследованных пациентов было 25 женщин и 64 мужчин. Средний возраст обследованной совокупности - 68,5±1,1 лет, при этом средний возраст в группе женщин составил 62,9±2,6 лет, а в группе пациентов мужского пола - 68,3±1,1 лет. При разделении пациентов по возрастному принципу оказалось, что группу со средним возрастом моложе 65 лет составили 39 человек (12 женщин со средним возрастом 47,3±2,7 лет и 27 мужчин со средним возрастом 54,5±0,8 лет), а в группу старше 65 лет вошло 50 человек (13 женщин со средним возрастом 69,7±1,2 лет и 37 мужчин со средним возрастом 69,2±1,1 лет).

Характеристика вариантов анестезии. Структура вариантов анестезиологических пособий, проведенных исследуемым пациентам выглядела следующим образом. Сочетанная анестезия с одномоментной субарахноидальной блокадой (СБ) в качестве основного компонента была осуществлена 37 пациентам (41,6%), анестезия на основе комбинированной субарахноидально-эпидуральной блокады (КСЭБ) в качестве такого компонента выполнена в 16 наблюдениях (18%), в 8 случаях (8,9%) была выбрана анестезия на основе продленной эпидуральной блокады (ПЭБ), 8 пациентам (8,9%) была проведена анестезия на основе продленной субарахноидальной блокады, и 20 пациентов (22,6%) оперированы в условиях сочетанной общей анестезии на основе ПЭБ. Проведение анестезии на основе одномоментной СБ, КСЭБ, общей

комбинированной анестезии на основе ПЭБ проводили по принятой в РНЦХ методике. В случае ПЭБ всем пациентам, учитывая наличие у них хронического болевого синдрома эпидуральный катетер устанавливался на дооперационном этапе с целью проведения планового эпидурального обезболивания. ПСБ осуществляли после пункции субарахноидального пространства на уровне которая по технике не отличалась от одномоментной СА, за исключением того, что производилась она через иглу "Krauford" 24G. После верификации субарахноидального пространства, в краниальном направлении на глубину 2,5 см проводили микрокатетер диаметром 28G из стандартного набора для продленной СА «MicroCatheter System» фирмы «Portex». После размещения катетера пациентов укладывали в положение, необходимое для выполнения операции, выполняли аспирационную пробу и фракционно вводили раствор местного анестетика (МА), в качестве которого использовали исключительно 0,5% изобарический раствор бупивакаина (Marcaine spinal) по следующей схеме: 5 мг сразу после размещения катетера, затем по 2,5 мг каждые 5 минут до достижения необходимого уровня анестезии. Суммарные дозы составили 7,517,5 мг (15±1,3 мг). Измерение гемодинамических показателей производили на семи этапах исследования: этап I - до начала анестезии на фоне эффектов премедикации; этап II - на фоне максимального развития эффектов производимой анестезии с применением той или иной техники центральной сегментарной блокады; этап III - через 10 мин от начала операции; этап IV -через 5 мин после пережатия кровотока; этап V - сразу же после пуска кровотока; этап VI - на фоне эффектов реперфузии; этап VI - при наложении кожных швов. Все виды анестезиологических пособий, проведенных обследованным пациентам, были проанализированы в контексте модифицированной классификации операционно-анестезиологического риска. В качестве критерия адекватности анестезии выбрана оценка изменений гемодинамических показателей (основных и расчетных) на этапах исследования, при этом стандартный анестезиологический мониторинг был дополнен неинвазивным определением сердечного выброса с помощью трансторакальной допплерографии. Также оценка величины двойного (ДП)

произведения добавила информацию о динамике кислородного гомеостаза миокарда. В случаях применения общей анестезии, в виду возможности инвазивного определения артериального давления и анализа артериальной крови, были определены значения индексов доставки (DO2I) и потребления кислорода (VO2I) и коэффициента его экстракции (02сх).

Статистическая обработка материала. Для сравнения полученных параметров внутри групп использовали дисперсионный анализ повторных измерений, между собой группы сравнивали с помощью методов вариационной статистики с применением критерия Стьюдента, в том числе предназначенных и для малых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Для осуществления индивидуального подхода к каждому пациенту была разработана бальная классификация операционно-анестезиологического риска (ОАР). Основу ее составили классификация американского общества анестезиологов (ASA) и клинико-функциональная классификация сочетанного поражения артериальной системы Б.А. Константинова и Ю.В. Белова (HBVL). Дополнительно произведена оценка риска в зависимости от характера оперативного вмешательства и наличия или отсутствия метаболических расстройств в виде сахарного диабета. С целью объективизации каждая из описанных категорий получала количественную оценку в виде баллов и, на основании их суммирования каждый пациент был отнесен к одной из трех групп: умеренного, высокого и крайне высокого операционно-анестезиологического риска. Пациенты, набравшие до 9 баллов (включительно) были отнесены к категории умеренного риска, от 10 до 12 баллов - к высокому и 13 и выше - к критическому ОАР. На основании приведенной классификации была разработана для пациентов с мультифокальным атеросклерозом рейтинговая таблица ОАР, которая позволяет ориентироваться в выборе анестезиологической тактики (табл. 1).

1. Анестезия на основе одномоментной техники СБ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при умеренном ОАР.

При данном виде анестезии происходит снижение постнагрузки, чем

обеспечиваются легко контролируемые гемодинамические изменения,

направленные на оптимизацию работы сердца. Инфузионная нагрузка порядка 10±0,8 мл/кг до начала операции позволяет предотвратить «гемодинамическую

Таблица 1

Бальная характеристика операционно-анестезиологического риска.

ASA HBVL Травм этичность операции Наличие сахарного диабета

Ыб Но-Об В0-Об Vo-06 Lo-06 Низкая -1 б Есть +16

II -26 Н,- 16 В,-16 V,-16 L, -16

Средняя -26

Ш-Зб Н2 - 26 В2-2б Vj-26 L2-26

Нет-Об

IV-46 Нз-Зб В3 - 36 V3-36 L3-36

Высокая -36

Э - 56 HU-46 В* - 46 V» - 46 L«-46

- где Э - операции, выполняемые в экстренном порядке, б - баллы

катастрофу» с развитием декомпенсации кровообращения и приводит к увеличению показателей производительности сердца (ударного индекса, УИ) к началу оперативного вмешательства на 22,2% относительно исходного значения (табл.2).

Таблица 2

Изменение СИ, УПСС, УИ и величины ДП у пациентов с умеренным ОАР в условиях анестезии на основе одномоментной СБ (n=17), М±т

Этапы СИ (л/мин/м2) УИ (мл/уд/м2) УПСС (дин/сх см'3/м2) ДП (усл.ед.)

I. После премедикации 2,1 ±0,1 29,7±2,4 1297,3±95,8 103,9±6,1

П. Пик СА блока 1,9±0,1 32,3±2,2 965,3±81,0* 74,5±3,3*

Ш. Начало операции 2,1±0,1 3б,6±2,3* 8б7,1±79,0* 73,5±3,6*

IV. Пережатие кровотока 2,1±0,1 34,6±3,0 777,6±75,5* 72Д±5,0*

V. Пуск кровотока 2,2±0,2 35,6±3,8 526,8±57,3*# 61,6±6,2*

VI. Реперфузия 2,1 ±0,2 34,2±3,6 662,0±53,9* 64,4±6,1*

VII. Окончание операции 2,1±0,1 ЗЗД±2,0 938,1±62,6*# 80,0±4,5*#

*-р<0,05 по сравнению со значением параметра после премедикации, а #- по сравнению с предыдущим этапом

2. Высокий О АР пациентов с мультифокальным атеросклерозом и одномоментная СБ.

В течение операции данный вид анестезии не вызывал срыва

компенсаторных реакций, что позволяло избежать декомпенсации коронарного кровотока при перестройке кровообращения. Об этом свидетельствует тот факт, что на протяжении всего периода исследования изменение положения сегмента ЭТ не выходило за рамки физиологического (±0,5 мм). Снижение дозы местного анестетика у таких пациентов (до 13,4±1,7 мг бупивакаина) позволило, не изменяя прогнозируемый уровень анестезии, сохранить резервные адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы. Этим фактом обусловлена и меньшая волемическая нагрузка (8,1±0,9 мл/кг), чем у пациентов с умеренным операционно-анестезиологическим риском. Учитывая тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском применение небольших доз гипнотиков (мидазолам 0,045±0,001 мг/кг/час) сводит к минимуму негативные эмоциональные эффекты, обеспечивая минимальный седативный эффект без выраженного кардиодепрессорного влияния.

3. Пациенты с критическим ОАР и анестезия на основе одномоментной техники СБ.

При условии продолжения медикаментозной терапии заболеваний

(ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых и/или |}-блокаторами) вплоть до момента операции, у пациентов данной категории сохраняются хорошие адаптационные способности перестройки системы кровообращения к относительным перегрузкам, возникающим в связи с операционной травмой. Этому способствует применение несколько сниженных (примерно на '/¡) доз местного анестетика (13,4±0,5 мг бупивакаина) на фоне щадящей волемической нагрузки (7,3±0,8 мл/кг) и умеренных доз гипнотиков (мидазолам 0,03±0,001 мг/кг/час). При этом следует отметить, что у таких пациентов даже при введении уменьшенной дозы отмечается тенденция к краниальному распространению МА. При максимальном развитии субарахноидального блока отмечается снижение удельного периферического сосудистого сопротивления

42,6%, увеличение ударного индекса на 50,4% относительно их исходных значений (табл.3).

Таблица 3

Изменение СИ, УПСС, УИ и величины ДП у пациентов с критическим ОАР в условиях анестезии на основе одномоментной CA (n=10), М±т

Этапы СИ (л/мин/м2) УИ (мл/уд/м2) УПСС (дан/с* см"5/м2) ДП (усл.ед.)

I. После премедикации 2,4±0,2 34,2±3,4 128б,6±89,9 104,3±5,8

П. Пик СА блока 1,9*0,2 30,7±3,4 П9б,6±81,4 78,8±5,6»

Ш. Начало операции 2,5±0,2 38,9±3,4 738,3±89,0* 76,6±4,1»

IV. Пережатие кровотока 3,2±0,3* 47,8±3,9* 637,4±85,5* 83,4±4,3*

V. Пуск кровотока 3,3±0,4* 51,4±3,7* 817,2±77,3* 88,6±4,2*

VI. Реперфузия 3,3±0,4* 48,1±3,1» 818,5±63,9* 86,5±5,3*

VII. Окончание операции 2,8±0,3 41±4,2 942,8±86,9* 88,1 ±4,6*

*-рс0,05 по сравнению со значением параметра после премедикации

4. Анестезия на основе КСЭБ и пациенты с умеренным ОАР.

Анестезия на основе техники КСЭБ была выбрана в связи тем, что

предполагаемая длительность оперативного вмешательства была свыше 4 часов. Кроме того, включение эгшдурального компонента делает анестезию более гибкой в отношении распространенности, выраженности и длительности регионарной анестезии. Эпидуральная блокада более упорядочена и сегментарна и создает возможность продолжительной аналгезии в послеоперационном периоде через постоянный катетер. Применение этой методики у данной категории больных в случаях запланированого увеличения длительности операций на магистральных сосудах, сопровождающихся проявлениями реперфузионного синдрома, позволяет избежать негативных изменений гемодинамики, чему способствует и адекватное увеличение волемической нагрузки. Стараясь не допустить критической гипотензии, объем инфузии на этом этапе увеличивали до 15,3±1,2 мл/кг, при этом ни в одном случае применения кардиотоников и вазопрессоров не потребовалось (табл.4). В условиях сниженной пред- и постнагрузки, обеспечиваемыми этим вариантом сегментарной блокады, оптимально реализуются сохранные компенсаторно-приспособительные механизмы кровообращения.

5. Пациенты с критическим ОАР и анестезин на основе КСЭБ.

Эти пациенты имели достаточно выраженные проявления пораженности миокарда на фоне мультифокального атеросклероза, что позволяло рассматривать их как больных с субкомпенсированными возможностями кровообращения. Это продиктовало необходимость снижения дозы вводимого

Таблица 4

Основные гемодинамические показатели пациентов с умеренным ОАР в _условиях анестезии на основе техники КСЭБ (п-8), М±т_

Этапы АДсист (мм рт.ст.) АДдиаст (мм рт.ст.) АДсред (мм рт.ст.) ЧСС (уд/мин)

I. После премедикации 146,6±5,5* 77,9±2,9 97,9±3,8 75,3±4,б

II. Пик СА блока 122,3±3,6* 70,5±6,8 84,6±5,2 64,4±3,4

Ш. Начало операции 127,6±5,7* 6б,9±3,3* 87,5±2,6 61,0±3,8»

IV. Пережатие кровотока 120,9±5,0* 6б,5±4,9* 83,6±5,0* 62,4±3,0»

V. Пуск кровотока 123,3±4,4* 61,3±3,8* 83,1±4,1* 54,6±1,9*#

VI. Реперфузия 120,1±3,5» 61,5±3,2* 80,8±4,8* 58,8±2,6*

VII. Окончание операции 128,4±4,1* 65,5±3,3* 82,9±4,0* 60,5±2,8*

*-р<0,05 по сравнению со значением параметра после премедикации, а #- по сравнению с предыдущим этапом

субарахноидально МА и потенцировать и пролонгировать анестезию уже с помощью эпидурального введения МА как метода, более мягкого в отношении гемодинамических перестроек. Доза вводимого субарахноидально МА была снижена на '/3 и составляла 13,3±1,3 мг. При этом через 20-30 минут уровень анестезии соответствовал ТЪщо^ сегменту. К концу этапа осуществления хирургического доступа была отмечена регрессия субарахноидального блока на 1,5 сегментов (до уровня ТЬ|2-Ь|), при этом пациенты начинали предъявлять жалобы на ощущение дискомфорта в области оперативного вмешательства, расположенной в близи уровня гипостезии. Это становилось сигналом дня эпидурального введения МА с целью потенцирования и пролонгирования анестезии. Доза его составила 20,1±3,4 мг бупивакаина, с целью дополнительной седации и купирования позиционного дискомфорта вводили фентанил 3,2±0,6 мкг/кг и мидазолам 0,15±0,8 мг/кг. В течение 15±3,4 мин отмечали повышение уровня гипостезии до сегмента ТЬю±о,з-

б. Анестезия на основе техники КСЭБ у пациентов с высоким ОАР (сумма баллов - 10-12).

В данном случае КСЭБ проявила себя как адекватная методика

анестезиологического обеспечения реконструктивно-пластических операций на

артериальном русле нижних конечностей. Снижение на '/3 дозы МА, вводимого субарахноидально (порядка 13,3±1,3 мг), позволяет достичь уровня анестезии До ТЬ|ш,5 сегмента без выраженных гемодинамических сдвигов. Продолжительность анестезии заставляет прибегнуть к эпидуральному потенцированию развившегося центрального сегментарного блока введением бупивакаина (в дозе 20,1±3,4 мг) на этапе пережатия кровотока в виду очевидной регрессии субарахноидального блока, что позволяет безопасно с позиции гемодинамических перестроек пролонгировать анестезию. Кроме того, формирующиеся в течение этого анетезиологического обеспечения гемодинамические условия, способствуют реализации скрытых адаптационно-приспособительных резервов скомпрометированного миокарда и устранению дисбаланса доставки и потребления им кислорода.

7. Методика ПСБ в группе пациентов с высоким ОАР.

Данная анестезиологическая методика была применена с целью

максимального контроля за распространением МА в субарахяоидальном пространстве для предотвращения «обвального» снижения артериального давления с развитием критической гипотензии. Пациенты этой группы имели высокую степень поражения коронарного русла (стенокардия напряжения 3 функционального класса), поэтому обеднение коронарного кровотока на фоне гипотензии способствовало бы развитию «ишемическкх катастроф». В ходе исследования подтвердилось, что в динамике адаптации скомпрометированного миокарда к кровообращению в условиях пораженного мультифокальным атеросклерозом сосудистого русла главное значение имеет величина сосудистого сопротивления как важнейший фактор, влияющий на величину преднагрузкн и динамику кислородного гомеостаза. На этапе реперфузии (этап VI) возникала выраженная перестройка кровообращения, сопровождавшаяся резким повышением до 1467,9±83,9 дин/схсм^/м2 удельного периферического сосудистого сопротивления, что было выше исходных значений и выше значения на этапе V (пуска кровотока, р<0,05). На этом фоне зарегистрировано снижение сердечного и ударного индексов (1,9±0,2 л/мин/м2 и 26,3±3,3 мл/уд/м2, соответственно), что сформировало гипокинетическую реакцию

кровообращения с повышением двойного произведения и снижением ST ниже изолинии, гчэворящем о дисбалансе кислородного статуса миокарда. При этом уровень блока соответствовал ТЬцц.з сегменту. Парадоксальная реакция сердечно-сосудистой системы была расценена как стрессогенная, в виду снижений уровня субарахноидального блока и отсутствия дополнительной медикаментозной седации на данном этапе. С целью компенсации были предприняты следующие меры: дополнительно вводили 2,7±1,7 мг бупивакаина в субаразсноидальный катетер, параллельно с волемической нагрузкой в дозе 8±1,7 мл/кг, что вызвало стабилизацию гемодинамики к концу операции со снижением удельного периферического сосудистого сопротивления (р<0,05), возвращением к исходным значениям сердечного и ударного индексов и снижением величины двойного произведения, говорящей об оптимизации на этом фоне уровней доставки и потребления миокардом кислорода. При этом выраженного снижения артериального давления не происходило.

8. Пациенты с критическим ОАР и ПСБ.

Эти пациенты имеют в анамнезе какое-либо ишемическое повреждение «органов-мишеней», их кровообращение характеризуется более высоким значением пределов ауторегулации перфузионного давления в «органах-мишенях». Величина периферического сосудистого сопротивления у таких пациентов значительно выше нормы и составляет порядка 2460,6±199,5 дин/схсм~5/м2 и это стоит расценивать с одной стороны как проявление защитной адаптационной реакции сердечно-сосудистой системы, с другой - как проявление основного патологического процесса, приводящего к полной потере эластичности сосудов. В этом смысле любое стремительное снижение артериального давления или развитие неконтролируемой гилотензии способно вызвать развитие повторных «ишемических катастроф» в пораженных органах, поэтому при проведении анестезиологического обеспечения стремление «нормализовать» кровообращение, приводя значения основных гемодинамггческих показателей к среднефизиологическим нормам, может вызвать срыв адаптации и развитие декомпенсации сердечно-сосудистой системы. С этой целью дозы вводимого субарахноидально местного анестетика

снижали до 7,3±1,4 мг бупивакаина, при этом достигали адекватного уровня анестезии, соответствующего ТЪц±о.5 сегменту. Сохранение исходного уровня системного артериального давления, а, точнее, установившегося его значения применением щадящей методики анестезии на основе центральных сегментарных блокад, которым является анестезия на основе техники ПСБ, способно сохранить стабильность гемодинамики на протяжении хирургического вмешательства.

9. Анестезия на основе ЭБ у пациентов с высоким OAF.

При планировании эпидуральной анестезии, пациентам еще на этапе предоперационного обследования производили установку эпидурального катетера на поясничном уровне. Включение эпидуральной блокады еще на предоперационном этапе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, сопровождающейся хроническим болевым синдромом, позволяет с большей легкостью достичь стабильности гемодинамических показателей и оптимизировать работу сердца главным образом за счет снижения постнагрузки. Благодаря этому течение анестезии на основе ЭБ у пациентов с высоким ОАР характеризуется нормальными значениями по-казателей производительности сердца (сердечного индекса в пределах 2,4±0,4 - 3,8±0,4 лУмин/м2 и ударного индекса - в пределах 40,4±4,4 - 64,8±4,2 мл/уд/м2) на фоне компенсированного коронарного кровотока, о чем свидетельствует стабильное положение сегмента ST относительно изолинии.

10. Пациенты с критическим ОАР и анестезия на основе ЭБ.

'Главным отличием этих больных от предыдущей группы пациентов

явилось более тяжелое сопутствующее поражение «органов-мишеней», выражающееся в наличии стенокардии напряжения 3 функционального класса, перенесенного в анамнезе ОНМК, каротидной эндартерэкгомии, АКШ, а также метаболических расстройств в виде субкомпенсированного сахарного диабета 2 типа. В операционную пациенты поступали также с эпидуральным катетером. У этих пациентов оказалось возможным добиться полноценной компенсации функции сердечно-сосудистой системы, при применении анестезии на основе ЭБ. Необходимым условием для этого, явилось снижение примерно на '/j дозы

вводимого эпидурально местного анестетика и включение в качестве адыованта опиоидного аналгетика, с целью потенцирования эпидуральной блокады без развития депрессии кровообращения (40,5±2,5 мг бупивакаина в смеси с 0,33±0,02 мкг/кг фентанила). Инфузионная нагрузка должна быть настолько оптимальной, чтобы, с одной стороны не вызвать перегрузку миокарда, а с другой - обеспечить адекватный венозный возврат, стимулирующий увеличение сердечного выброса. В проведенном исследовании она производилась преимущественно коллоидными растворами в общей дозе 7,3±1,2 мл/кг. Снижение постнагрузки, адекватное увеличение преднагрузки, достигнутое оптимальным объемом инфузии, помогло улучшить функционирование поврежденного миокарда на 3/*. На этапе пережатия кровотока (этап IV) сердечный индекс увеличился относительно исходного своего значения на 83,3%, а ударный индекс - на 75,6% (р<0,05, табл. 5).

Отличительной особенностью операций на терминальном отделе аорты, подвздошных и почечных артериях является, во-первых, высокая травматичность, во-вторых, высокая вероятность одномоментной, массивной кровопотери, в-третьих, большой объем тканей, подвергающихся ишемии во время пережатия кровотока по крупному магистральному сосуду (в частности,

Таблица 5

Изменение СИ, УПСС, УИ и величины ДП у пациентов с критическим ОАР в _условиях анестезии на основе ЭБ (п=4), М±т__

Этапы СИ (л/мин/м2 ) УИ (мл/уд/м2) УПСС (дин/сх см'/м2) ДП (усл.ед.)

I. После премедикации 1,8±0,3 25±4,6 1564,1 ±69,4 105,7±3,9

П. Пик эпидурального блока 1,8±0,3 2б±4,7 1265,46±51,4* 91,9±4,2

III. Начало операции 2±0,4 31,7±4,7 959,7±62,5*# 76,7±4,9*

IV. Пережатие кровотока 3,3±0,4* 43,9±4,8* 1023,6±66,2* 87,3±4,2»

V. Пуск кровотока 3,5±0,5* 50,6±4,9* 909,3±54,4* 90,9±3,9*

VI. Реперфузия 3,2±0,4* 45,8±4,8* 1001,5±63,5* 86±4,3*

VII. Окончание операции 2,3±0,3 34,3±4,6 1003,7±64,5* 87,9*4,4*

*-р<0,05 по сравнению со значением параметра после премедикации, а #• по сравнению с предыдущим этапом

по аорте) и, соответственно, вероятность более выраженных изменений,связанных с развитием реперфузионного синдрома. Кроме того,

пережатие почечного кровотока при операциях по поводу стеноза почечных артерий может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности. Безусловно, стоит отметить и тот факт, что перманентно возникающие во время пережатия и пуска кровотока изменения постнагрузки способны вызвать декомпенсацию функции скомпрометированного миокарда.

Методика общей анестезии была предпринята с целью максимального снижения работы дыхания по обеспечению оптимальной доставки кислорода тканям в условиях постоянно меняющегося сосудистого сопротивления и достаточно выраженных волемических сдвигов. А также в связи с тем, что необходимый уровень медикаментозной седации, достигаемый при таких оперативных вмешательствах, должен быть настолько глубок, что вызывает значительную депрессию спонтанного дыхания, а воздействие на диафрагму при хирургических манипуляциях в забрюшинном пространстве диктует необходимость блокады диафрагмального нерва, что достаточно опасно у пациентов со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, достигаемая в условиях общей анестезии депрессия ЦНС снижает ее потребность в кислороде, оказывая, тем самым церебропротективное действие и это особенно важно для пациентов с хронической ишемической болезнью мозга. Эпидуральный компонент был применен с целью достижения надежной нейровегетативной блокады и снижения общего количества препаратов для общей анестезии. Таким образом, планировалось осуществить максимально щадащее воздействие на сердечнососудистую систему со стороны анестезиолога, не допустив развитие декомпенсации кровообращения.

11. Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с высоким ОАР.

Данная методика характеризуется достаточно стабильной гемодинамикой и мягким, от этапа к этапу снижением удельного периферического сосудистого сопротивления, что является выражением еще сохранного механизма ауторегуляции сосудистого тонуса. В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналгетиков, подключения к прочим компонентам анестезии вазодилататоров

или вазопрессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитический эффект 0,25% бугшвакаина, дополненный комбинацией ингаляционных анестетиков (севофлуран 0,5-1,5 об%), сниженными в среднем на '/3 дозами наркотических аналгетиков (доза фентанила не превышала в ходе ис-следования 2,1 ±0,04 мкг/кг/час) и центральных а-адреномиметтсов (клонидин 0,02 мкг/кг/час) оказал вегетостабилизирующее действие и обеспечил необходимую нейро-вегетативную блокаду без поломки компенсаторно-приспособительных ме-ханизмов адаптации сердечно-сосудистой системы. Довольно интересные и значимые изменения касались показателей доставки, потребления кислорода и коэффициента его экстракции. Не смотря на то, что достоверных изменений в величинах ГЮг1 и \Ю21 отмечено не было (они в целом были снижены относительно среднефизиологических значений на протяжении всего периода исследования), на этапе реперфузии (этап VI) произошло резкое снижение Ог« (до 34,1%) как по сравнению с этапом I (61,5%, р<0,05), так и по сравнению с этапом IV (53,5%, р<0,05, рис.1). Скорее всего, это свидетельствовало об адекватной на данный момент хирургической коррекции основного заболевания и ликвидации имеющейся повышенной потребности тканей в кислороде за счет резкого увеличения его доставки. Кроме того, если прослеживать дальнейшую динамику показателей ЕЮ21 и УСЫ, то после пуска кровотока, на последующих этапах отмечалась тенденция к их параллельному увеличению.

пережатие пуск реперфуэия окончание

этапы исследования

Рисунок 1. Динамика изменений коэффициента экстракции кислорода у пациентов с высоким ОАР при операциях в условиях общей анестезии с эпидуральным компонентом.

12. Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с критическим ОАР.

В данном случае при применении этой методики анестезии отмечали

достаточно скачкообразное изменение удельного периферического сосудистого сопротивления, что можно расценивать как проявление симпатико-астенической реакции кровообращения в ответ на повышение преднагрузки. Такая реакция сердечно-сосудистой системы является, вероятно, малопредсказуемой, но, очевидно, роль ее в компенсации органного и, в частности, коронарного кровотока достаточно велика. В проведенном исследовании в представленной группе пациентов с критическим операционно-анестезиологическим риском не использовали введения а-адреномиметиков центрального действия, поскольку их применение могло бы только ухудшить компенсацию кровообращения в силу достаточно выраженной нейро-вегетативной блокады и подавления в связи с этим защитно-приспособительной реакции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, нами подтвержден тот факт, что пациенты с перенесенным в анамнезе острым нарушением мозгового кровообращения в последующем сохраняют извращенную реакцию сосудистого русла, выражающуюся в быстром повышении удельного периферического сосудистого сопротивления, что, очевидно, играет свою защитно-приспособительную роль в адаптации сердечно-сосудистой системы к меняющемуся уровню постнагрузки.

На этапе пуска кровотока (этап V) отмечено достоверное снижение Огсх до 44% (р<0,05) и некоторое повышение 0021 и У021. Хирургическая коррекция сниженной доставки кислорода тканям в купе со сниженной постнагрузкой в результате эпидуральной блокады оптимизировали кислородный статус тканей. Этап реперфузии (этап VI) отличался гемодинамической стабильностью, и, на фоне более низкого, чем на этапе I удельного периферического сосудистого сопротивления (на 14,5%, р<0,05) характеризовался значениями сердечного и ударного индексов на уровне их среднефизиологических норм (табл. 6). Вместе

с тем, 02ех вновь повысился до исходного значения, что, скорее всего, следует объяснять гиперкатаболическим эффектом недоокисленных продуктов и их способностью повышать потребность тканей в кислороде. Тем не менее, стабильность положения БТ-сегмента говорила об оптимальном кислородном балансе миокарда. К окончанию операции кривая, характеризующая потребность тканей в кислороде достигла «плато», БТ-сегмент находился на изолинии, а удельное периферическое сосудистое сопротивление на 31,7% было ниже своего исходного значения (табл. 6, р<0,05). Лишним подтверждением того, что функция миокарда не только не пострадала, но даже несколько улучшилась в процессе проведения анестезии, говорит тот факт, что величина ударного индекса к концу операции (этап VII) была на 33,4% выше своего исходного значения (табл.б).

Отдельно следует отметить, что при выполнении данной работы, в процессе проведения анестезий с использованием техники центральных сегментарных блокад не было отмечено возникновения побочных или нежелательных явлений в виде развития неконтролируемой гипотензии, ишемии миокарда или явлений гемодинамической нестабильности. Очевидно,

Таблица 6

Изменение СИ, УПСС, УИ и величины ДП у пациентов с критическим ОАР в условиях общей анестезии с эпидуральным компонентом (п=10), М±ш

Этапы СИ УИ УПСС (дин/сх ДП

(л/мин/м2) (мл/уд/м2) см"5/м2) (усл.ед.)

I. После премедикации 2,3±0,2 32,б±3,3 1446,7±57,2 106,5±4,8

И. После индукции 2,3±0,2 38,1 ±2,9 1031,4±75,3* 78±4,5*

III. Начало операции 2,3±0,2 38,б±3,1 1033±62,8* 85,1±4,5»

IV. Пережатие кровотока 2,2±0,2 37,7±4,7 1919±86,8*# 76,8±2,2*

V. Пуск кровотока 2,4±0,3 40,2±4,1 1304,5±85,3# 69,3±3,6*

VI. Реперфузия 2,7±0,3 42,6±4,2 1237,5±78,2* 83,7±4,6*#

VII. Окончание операции 2,6±0,3 43,5±4,5 988,7±62,3* 80,2±3,4*

*-р<0,05 по сравнению со значением параметра после премедикации, а #- по сравнению с предыдущим этапом

это было связано с концепцией более щадящего подхода в тактике проведения анестезии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Каждая из

19

приведенных методик анестезии имеет право на существование и в любом случае, при отсутствии абсолютных противопоказаний, является анестезией выбора у описанного контингента больных.

Полученные данные о характере гемодинамических изменений в ходе анес-езии на основе различных методик центральных сегментарных блокад у пациентов с различной степенью операционно-анестезиологического риска представляют собой важную дополнительную информацию, используя которую возможно предсказать ход анестезии у каждого конкретного пациента и вовремя предотвратить развитие возможных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная рейтинговая шкала на основе клинико-функциональной классификации Б. А. Константинова и Ю. В. Белова и оценке общесоматического статуса по ASA и степени травматичности оперативного вмешательства, позволяет дифференцировать операционно-анестезиологический риск у пациентов с мультифокальным атеросклерозом как умеренный, высокий и критический.

2. Анестезия на основе различных вариантов центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания и сочетанная общая анестезия с ИВЛ на основе эпидуральной при операциях на магистральных сосудах у пациентов с мультифокальным атеросклерозом являются безопасными методиками, поскольку обеспечивают интраоперационную гемодинамическую стабильность.

3. Одномоментная субарахноидальная анестезия как у пациентов с умеренным, так и с высоким и критическим операционно-анестезиологическим риском обеспечивает минимальные изменения гемодинамических показателей и нормализацию производительности сердца на этапах оперативного вмешательства.

4. Комбинированная субарахноидально-эпидурапьная анестезия является методом выбора у пациентов с высоким и критическим риском, благодаря возможности пролонгировать анестезию при запланированном увеличении длительности операции на фоне максимально мягкого воздействия на гемодинамику и нормализации сердечного и ударного индексов.

20

5. Продленная субарахнондальная анестезия у пациентов с высоким и критическим операционно-анестезиологическим риском обеспечивает высокие адаптационные способности при перестройке гемодинамики, что является критерием ее выбора у таких больных.

6. Продленная эпидурапьная анестезия - метод выбора у пациентов, имеющих хронический болевой синдром и относящихся к группам высокого и критического операционно-анестезиологического риска.

7. Сочетанная общая анестезия с использованием эпидурального компонента показана пациентам, подвергающимся операциям на терминальном отделе аорты, подвздошных и висцеральных сосудах, поскольку она не вызывает сбоя компенсаторно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы, обеспечивая не только оптимальную нейро-вегетативную блокаду, но и излишне не подавляя извращенную сосудистую реактивность.

Практические рекомендации

1. При планировании вида анестезиологического обеспечения у пациентов с мультифокальным атеросклерозом необходимо производить оценку операционно-анестезиологического риска на основании: 1) физического статуса по АвА; 2) выраженности мультифокального атеросклероза (по клинико-функциональной классификации НВУЬ Б.А. Константинова и Ю.В. Белова); 3) степени травматичное™ оперативного вмешательства (низкая, средняя, высокая); 4) наличие или отсутствие сахарного диабета. При этом все пациенты по суммированию баллов, полученных при оценке их статуса относят к категории с умеренным (сумма баллов <9), высоким (сумма баллов 10-12) и критическим (сумма баллов >13) операционно-анестезиологическим риском.

2. При проведении анестезии на основе техники одномоментной субарахноидальной блокады у пациентов с умеренным операционно-анестезиологическим риском инфузионная нагрузка должна осуществляться в дозе 10±0,8 мл/кг до начала операции. Это позволяет предотвратить «гемодинамическую катастрофу» с развитием декомпенсации кровообращения. У пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском доза вво-димого субарахноидально анестетика должна составлять не более 13,4±1,7 мг бупивакаина, медикаментозную седацию мидазоламом

следует осуществлять в дозе не более 0,04±0,005 мг/кг/час, а величина инфузионной нагрузки должна составлять 8,1 ±0,9 мл/кг. Пациентам с критическим операционно-анес-тезиологическим риском нельзя отменять проводимую им медикаментозную терапию вплоть до начала оперативного вмешательства. Доза вводимого субарахлоидально анестетика должна составлять не более 13,4±0,5 мг бупивакаина. Следует учитывать, что даже при такой дозе местного анестетика у этих пациентов отмечается краниальное распространение блока. Медикаментозную седацию мидазоламом следует осуществлять в дозе не более 0,03±0,001 мг/кг/час, а величина инфузионной нагрузки должна составлять 7,3±0,8 мл/кг.

3. Анестезия на основе техники комбинированной субарахноидально-эпидуральной блокады показана пациентам с умеренным и высоким операционно-анестезиологическим риском при операциях на сосудистом русле ниже уровня паховой связки, длительностью свыше 4 часов (все реконструктивно-пластические операции на артериях нижних конечностей. При этом у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском перед субарахноидальным введением местного анестетика должна осуществляться инфузионная нагрузка в объеме 10,3±2,3 мл/кг кристаллоидных растворов, доза местного анестетика должна составлять не более 13,7±2,4 мг изобарического бупивакаина. С целью пролонгирования центральной сегментарной блокады введение раствора местного анестетика через эпидуральный катетер должно осуществляться в дозе 20,1 ±3,4 мг бупивакаина, добиваясь анестезии не ниже уровня ТЬ10, а «по-тенцирование» сегментарной блокады и купирование проявлений позиционного дискомфорта осуществлять внутривенным введением фентанила 2,2±0,6 мкг/кг и мидазолама 0,04±0,002 мг/кг/час. У пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском доза вводимого субарахноидально местного анестетика должна быть снижена на '/3 от расчетной и составлять примерно 13,3±1,3 мг бупивакаина. Для потенцирования и пролонгирования эпидуральной анестезии, доза его должна составлять 20,1 ±3,4 мг бупивакаина. Дополнительную седацию и купирование позиционного дискомфорта осуществлять фентанилом в дозе 2,2±0,6 мкг/кг и мидазоламом 0,03±0,001 мг/кг/час. Инфузионная нагрузка

должна быть умеренной, в дозе 9,2±1,2 мл/кг растворами кристаллоидов. У пациентов обоих классов операционно-анестезиологического риска целесообразное соотношение коллоидов и кристаллоидов - 1:3.

4. Анестезия на основе пролонгированной субарахноидальной блокады показана пациентам с высоким и критическим операционно-анестезиологическим риском, имеющим в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда. В группе с высоким риском важно ограниченное применение инфузионной нагрузки (от 7,5±1,8 мл/кг до 9,4±0,8 мл/кг) и медикаментозной седации малыми дозами гипнотиков (мидазолам 0,03±0,004 мг/кг/час). Для достижения необходимого уровня аналгезии достаточно 8,5±1,4 мг бупивакаина. Пациентам с критическим риском представляется важным не допустить критического снижения АД и поддерживать его на несколько повышенных, чем в норме цифрах, с целью сохранения оптимального перфузионного давления в пораженных атеросклерозом «органах-мишенях». После умеренной инфузии в дозе 7,4±1,5 мл/кг коллоидных растворов доза местного анестетика должна составлять 7,3±1,4 мг бупивакаина, а легкая медикаментозная седация достигаться мидазоламом в дозе 0,03±0,002 мг/кг/час.

5. Основными показаниями для проведения анестезии на основе пролонгированной эпидуральной блокады является высокий и критический операционно-анестезиологический риск пациентов, наличие критической декомпенсированной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артериального русла и сопутствующий выраженный болевой синдром. При этом устанавливать эпидуральный катетер и проводить плановое эпидуральное обезболивание целесообразно еще на дооперационном этапе с целью нормализации параметров гемодинамики. У пациентов с высоким риском эпидуральное введение МА необходимо осуществлять после инфузии кристаллоидных растворов в объеме 10,3±0,5 мл/кг. При этом доза местного анестетика должна составлять в среднем 10,4±2,3 мл 0,5% бупивакаина (52±11,5 мг). Седация мидазоламом достигается введением его в дозе 0,04±0,005 мг/кг/час, а поддерживающая величина инфузионной нагрузки - 8,4±1,7 мл/кг/час. У пациентов с критическим риском дозы вводимого местного анестетика должны быть

снижены примерно на '/3 и составлять в среднем 8,1 ±0,5 мл 0,5% бупивакаина (40,5±2,5 мг). В качестве адъюванта к вводимому эпидурально раствору местного анестетика целесообразно добавление фентанила в дозе 0,29±0,03 мкг/кг. Таким образом снижение дозы местного анестетика, исключает развитие выраженной гипотензии и обеспечивает при этом максимальное обезболивание. Седацию мидазоламом целесообразнее осуществлять в дозе 0,03±0,003 мг/кг/час, а инфузионную нагрузку производить осторожно, преимущественно коллоидными растворами в общей дозе 7,3±1,2 мл/кг/час.

6. Легкая гипобаричностъ 0,5% раствора бупивакаина (р=0,9990) позволяет контролировать распространение субарахноидального блока путем изменения положения тела пациента. При этом безопасным уровнем анадгезии является аналгезия до дерматома ТЬю- Положение Тренделенбурга следует придать в том случае, если уровень аналгезии превышает дерматом ТЪв, а, если уровень аналгезии не превышает дерматома ТЬ|2, то следует придать пациенту положение Фовлера и выждать 10 - 15 минут, пока аналгезия не достигнет нужного уровня.

7. В схему общей сбалансированной анестезии с ИВ Л при оперативных вмешательствах на сосудистом русле выше уровня паховой связки необходимо включать центральную сегментарную блокаду в виде эпидурального компонента, поскольку это позволяет не только обеспечить полноценный антиноцицептивный эффект, но и сократить дозу препаратов, депримирующих центральную нервную и сердечно-сосудистую системы в среднем на 40 - 60%. При этом, инфузионная нагрузка в группе пациентов с высоким операционно-алестезиологическим должна быть достаточно массивной и составлять от 12,4±2,4 мл/кг до 14,4±2,1 мл/кг. Вегетостабилизирующее действие и обеспечение необходимой нейро-вегетативной блокады без поломки компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации ССС оказывает применение центральных а-адреномиметиков (клонидин 0,02 мкг/кг/час). У пациентов с критическим риском в связи с тем, что местный анестетик распространяется более краниально, доза его должна быть снижена на '/3 и составлять 1б,4±2,3 мг бупивакаина. С целью несколько минимизировать инфузионную нагрузку в

виду скомпрометированности миокарда, следует производить введение преимущественно коллоидных растворов в объеме 9,4±2,1 мл/кг, а крис-таллоидных - 4,4± 1,2 мл/кг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Казьмин С.Н., Козлов С.П., Золичева Н.Ю., Светлов В.А. Субарахноидальная анестезия у больных с высоким операционным риском.- Анестезиология и реаниматология, 2004 г., с. 61-64.

2. Козлов С.П., Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Казьмин С.Н. Продленная субарахноидальная анестезия у больных с ограниченными гемодинамическими резервами. - Сборник научных работ юбилейной конференции ФППОВ ММА им И.М. Сеченова, 2004 г., с.308-311.

3. Казьмин С.Н., Козлов С.П., Золичева Н.Ю., Светлов В Л. Субарахноидальная анестезия у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. - Анестезиология и реаниматология, 2006 г., - с. 45-48.

4. Золичева Н.Ю., Козлов С.П., Кашников И.Л., Казьмин С.Н., Гавриленко A.B. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений при различных вариантах анестезиологического обеспечения операций на сосудах нижних конечностей. - Тезисы девятой ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых, 2005 г., том 6, № 3, с.126.

Список используемых сокращений

АКШ - аорто-коронарное шунтирование ГБ - гипертоничесая болезнь ДП - двойное произведение ИБС - ишемическая болезнь сердца

КСЭБ - комбинированная субарахноидально-эпидуральная блокада

МА - местный анестетик

ОАР - операционно-анестезиологический риск

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПСБ - продленная субарахноидальная блокада

ПЭБ - продленная эпидуральная блокада

CA - субарахноидальная анестезия

СБ - субарахноидальная блокада

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление

ЦНС - центральная нервная система ЦСБ - центральная сегментарная блокада 0021 - индекс доставки кислорода \Ю21 - индекс потребления кислорода

НВУЬ - начальные английские буквы названий сосудистых бассейнов (Н -коронарный, В - мозговой, V - висцеральный, Ь - нижних конечностей) Ог» - коэффициент экстракции кислорода 1^,2,3... - поясничные сегменты ТЬ7д - грудные сегменты

№"7115

2006318508

2006318508

Актуальность проблемы

Прогресс современной анестезиологии характеризуется поиском более совершенных и полноценных методик обезболивания и мониторинга; разработкой качественно иного подхода к пониманию патофизиологии кровообращения, болевого синдрома. Регионарная анестезия в виде центральных сегментарных блокад (ЦСБ), как наиболее старая методика анестезиологического обеспечения переживает в настоящее время свое «второе рождение». Современное развитие регионарной анестезии, появление новых, более современных местных анестетиков с улучшенными фармакоэкономнческими характеристиками, а также совершенствование техники выполнения различных видов блокад и методов микрокатстерной техники позволило расширить показания к применению регионарных методов обезболивания в различных областях хирургии и прежде всего в хирургии сосудов,

Востребованность сосудистой хирургии трудно переоценить. В последние 25-30 лет отмечено значительное прогрессировал не социально-значимых заболеваний и прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), они в настоящее время являются одной из причин «еверхсмсртностн» населения а Российской Федерации Кроме того, в последние десятилетия отмечается не только неуклонный рост сосудистых атеросклсротнчсскнх поражений, но и значительное «помолодел не» атеросклероза. Результатом этого становится тот факт, что состояние, в котором пациенты попадают на операционный стол, все чаще заставляет относить их к категории больных «высокого щрдмалыюго риска».

Смертность при операциях на аорте и магистральных сосудах объясняется тем, что риск, главным образом, определяется не столько сложностью самого оперативного вмешательства, сколько состоянием пациента. Анестезиологическое обеспечение, призванное защитить пациента 7 от операционного стресса» способно само по себе сыграть роковую роль в дестабилизации функционирования ССС в случае неадекватно подобранного метода анестезин или развития осложнений, которые в условиях повышенной напряженности комненсаторно-приепоеобительных механизмов у таких пациентов способны индуцировать декомпенсацию кровообращения.

Большое количество литературных данных свидетельствует о том, что та гсмолиномическая перестройка, которая происходит при проведении анестезии на основе техники ЦСБ, опасна у пациентов пожилого и старческого возраста. Прежде всего, это проявляется развитием неконтролируемой гипотенэии, фатальных нарушений сердечного ритма, критической браднкардии и других патологических механизмов, приводящих к срыву компенсации и дезорганизации всей системы гомеосгаза, Однако в настоящее время появилось большое количество сообщений, провозглашающих «функциональный подход» в оценке тяжести состояния пацненга при предоперационном обследовании и тактике проведения анестезин. Это связано с пересмотром взглядов на процесс старения и на тс механизмы системы гомеостаза, которые включаются при смене условий функционирования ССС- Общепринята точка зрения о том, что возраст зачастую ассоциируется с наличием определенного полиморбидного фона, состоящего га заболеваний, которые относят к так называемым «болезням старения». Но это далеко не так. За последние 10-15 лет наибольший рост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдается в возрастных группах 20-25 лет (рост 70% 1) и в возрасте до 35 лет (рост до 90%!), Таким образом, можно говорить о том, что не «паспортный» возраст определяет наличие заболеваний, а сопутствующие заболевания обусловливают принадлежность пациента к определенной возрастной группе,

Обеспечение гемодииамнческой стабильности - одна из важнейших задач, стоящих перед анестезиологом при проведении анестезии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Возрастные изменения £ организма лимитируют резервы кровообращения в жизненно-важных органах, повышая риск развития ишемнческнх и гипокснческнх повреждений [2,3,7,9, 14),

Данные литературы с вил стел ьсгвуют о наличии как минимум скомпрометированного кровотока в различных органах (прежде всего в сердце и головном мозге) у папистов старик 45 лет, связанного с развитием как возрастных, так и атеросклсротнческнх изменений. Наиболее частой сопутствующей патологией являются ншсмнческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и церсбро-васкулярная недостаточность [3, М, 13, 29,57.63, 76],

Техника ЦСБ с момента своего первого описания (субарахноидальиая анестезия впервые описана в 1898 г. Августом Биром, а эпндурадьиая - в 1901 г. А. $1сал] и СгиЬейп) к настоящему моменту приобретает все более широкое распространение. Показания к ее проведению расширяются благодаря бурному развитию современной фармакологии и операционной патофизиологи н, совершенствованию технического обеспечения операционных и анестезиологических служб, Центральные сегментарные блокады как компонент анестезиологического обеспечения стали все шире применяться у пациентов с повышенным оперзционно-анеетезнологнческнм риском, в частности, у больных с мультнфокадьным атеросклерозом при операциях на магистральных сосудах. Нельзя не отмстить, что изменение гемодинамики при центральных сепнентарных блокадах изучено достаточно полно в работах многих исследователей, однако большинству из этих работ присущи ряд серьезных недостатков. 8 частности, выводы базируются либо на экспериментальных данных, либо основываются на данных, полученных на здоровых добровольцах. Отсутствуют работы, в которых бы детально освещался вопрос безопасности применения центральных сегментарных блокад у пациентов с высоким операцнонно-внестезнологическим риском. Подробно описаны преимущества регионарных методик при операциях на сосудистой системе, выражающиеся в адекватной блокаде стресс-ответа 9 организма на операцион ную травму с сохранен нем естественного ритма секреции гормонов гнпоталамо-гипофизарно-надпочечннковой системы; показано, что применение центральных сегментарных блокад существенна не влияет на показатели функции внешнего дыхания. Описаны эффекты регионарной анестезин на реологические свойства крови и показатели коагулограммы, что приобретает особую актуальность при шунтирующих сосудистых операциях. Наконец, применение центральных сегментарных блокад с лечебно-диагностической целью существенно меняет подходы к хирургической тактике при сгенознрующем поражении сосудистой системы, влияя на выбор хирургической коррекции и медикаментозной поддержки.

Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы заключается в более четком понимании особенностей изменений гемодинамики при преганглпопарной симпатической блокаде на фоне анестезии с применением техники ЦСБ. Стремление уточнить и детализировать представления о гемодинамнческой перестройке в условиях нейроаксиального симпатического блока обусловило формулировку цели предстоящего исследования.

Цель исследовання: Дать дифференцированную оценку показаниям для вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах у пациентов высокого риска. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать гемодннамические показатели при различных вариантах анестезин на основе центральных сегментарных блокад у нацистов с различной степенью нарушения кровообращения при атероскяеротическом поражении артериального сосудистого русла;

2. Изучить влияние гемодинамнческой перестройки на функцию жизненно-важных органов н систем в условиях вариантов анестезин в зависимости от характера оперативного вмешательства н исходной патологии, выделив ключевые моменты в адаптации ССС к измененным условиям функционирования на фоне ЦСБ;

3. Сравнить варианты анестезиологического обеспечения операций на магистральных сосудах у пациентов высокого риска, а также выявить возможные осложнения, определить пути их устранения и профилактики.

Научная новизна

Осуществлено комплексное исследование гемодинамики с применением расширенного гемодннамнчсского мониторинга в условиях анестезин на основе ЦСБ при выполнении оперативных вмешательств на сосудистой системе у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом, отягощенных кардиальной патологией.

Разработана рейтинговая шкала оценки операциоино-ансстсзиологичсского риска для пациентов с мультнфокальным атеросклерозом, основу которой составили классификация физического статуса американского общества анестезиологов (ASA) и клинико-функцнональная классификация сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б.А. Константинова и Ю.В. Белова- Это позволило разделить всю исследованную выборку паииентон на лиц с умеренным, высоким н критическим опсрационно-ансстезналогичсскнм риском.

I-la основании клинических и инструментальных методов исследования выявлена закономерность перестройки гемодинамики в условиях преганглнонарной симпатической блокады у пациентов с различной степенью операционно-аиестезиологического риска. Показана однонаправленность адаптацнонно-прнспособитсльиых механизмов ССС у больных этих категорий н выявлены различия лишь в амплитуде и характере сосудистых реакций в условиях скомпрометированного регионарного кровотока.

Практ ИчесКан значимость pllGoild

Разработанная методика оценки опсраинонно-анестезиологического риска пациентов с мультифокальным атеросклерозом при выборе анестезин на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах обеспечивает безопасность пациента на различных этапах операции и анестезин.

Полученные результаты расширяют представления о компенсаторно-приспособительных механизмах поддержания постоянства регионарного кровотока и прежде всего кровотока в жизненно-важных органах - миокарде, почках, головном мозге.

Тщательное выполнение нейроаксиальной блокады с применением сниженных доз местного анестетика, щадящее проведение седацни и адекватная ннфузнонная нагрузка имеют решающее значение в обеспечен ни гемодинамической стабильности в ходе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на артериальном и венозном русле и паллиативных операциях при хронической ишемии нижних конечностей.

Оптимизация анестезиологического обеспечения сосудистых операций позволит сократить время пребывания больного в стационаре, снизит количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений и в целом повысит качество оказываемой медицинской помощи больным в отделении хирургии сосудов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, 1 - в центральной печати, 3 — в местных медицинских сборниках.

Структура и объем работы

Диссертация состоит введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка- Она изложена на 172 страницах печатного текста, который иллюстрировал 40 таблицами и 16 рисунками. Библиографический список включает 260 источников литературы, из инк 43 отечественных и 2 (7 иностранных авторов.

Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моему научному руководителю, главному научному сотруднику, доктору медицинских наук Сергею Павловичу Козлову. А также глубокую благодарность администрации ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН за предоставленную возможность выполнен ня научной работы.

Выражаю свою большую признательность и благодарность руководителю отдела анестезиологии ГУ РНЦХ им, В,В, Пегровского РАМН, заведующему кафедрой анестезиологии н реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММ А нм. И.М. Сеченова, академику РАМН Арме ну Артаваздовнчу Бунятяну. Также приношу глубокую благодарность сотрудникам отделения анестезиологии-реанимации ! и хирургии периферических сосудов (руководитель - член-кор. РАМН, профессор А.В, Гавр ил ей ко), а также главному научному сотруднику отделения обшей реанимации, доктору медицинских наук Борису Ивановичу Караваеву,

Отдельная благодарность доктору медицинских наук, профессору Всеволоду Анатольевичу Светлову,

Особая благодарность профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им. И,М. Сеченова, доктору медицинских наук Владимиру Алексеевичу Гурьянову и ведущему научному сотруднику ГУ РНЦХ им. акад. Б,В. Петровского РАМН кандидату медицинских наук Виталию Ивановичу Стамову за рецензирование работы,

Выражаю признательность и благодарность всем коллегам, оказавшим помощь, поддержку и участие при написании этой работы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная рейтинговая шкала на основе клннико-фуккцнональной классификации Б- А. Константинова н Ю. В- Белова И оценке обшссоматичсского статуса по ASA н степени травматичностн оперативного вмешательства, позволяет дифференцировать онерацнонно-анестезнологнческий риск у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом как умеренный, высокий и критический.

2. Анестезия на основе различных вариантов центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания н сочетанная общая анестезия с ИВЛ на основе эпидуральной при операциях на магистральных сосудах у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом являются безопасными методиками, поскольку обеспечивают ннтраоперационкую гемодннамичеекую стабильность,

3. Одномоментная субарахнондальная анестезия как у пациентов с умеренным, так н с высоким н критическим операинонно-анестезиологическим риском обеспечивает минимальные изменения гсмолинамнчсскнх показателей н нормализацию производительности сердца на этапах оперативного вмешательства.

4. Комбинированная субарахноидально-эпндуральная анестезия является методом выбора у пациентов с высоким н критическим риском, благодаря возможности пролонгировать анестезию при запланированном увеличении длительности операции на фоне максимально мягкого воздействия на гемодинамику и нормализации сердечного н ударного индексов.

5. Продленная субарахнондальная анестезия у пациентов с высоким н критическим операинонно-анеетезиологическим риском обеспечивает высокие адаптационные способности при перестройке гемодинамики, что является критерием ее выбора у таких больных.

6. Продленная эпнлуральная анестезия - метод выбора у панне*лов, имеющих хронический болевой синдром и относящихся к группам высокого н критического опсрационно-анестезиологнческого риска.

7. Сочетанная общая анестезия с использованием эпнлурального компонента показана пациентам, подвергающимся операциям на терминальном отделе аорты, подвздошных и висцеральных сосудах, поскольку она не вызывает сбоя компенсаторно-приспособительных механизмов сердечнососудистой системы, обеспечивая не только оптимальную нейро-вегетативную блокаду, но и излишне не подавляя извращенную сосудистую реактивность.

Практические рекомендации

1. При планировании вида анестезиологического обеспечения у пациентов с мультнфокальным атеросклерозом необходимо производить оценку опе-рацнонно-анестозиологичсского риска на основании; 1) физического статуса по ASA: 2) выраженности мультифокального атеросклероза (по клн-нико-функинональной классификации HBVL Б,А, Константинова и Ю.В. Белова); 3} степени травмашчностн оперативного вмешательства (низкая, средняя, высокая); 4) наличие или отсутствие сахарного диабета. При этом все пациенты по суммированию баллов, полученных при оценке их статуса относят к категории с умеренным (сумма баллов <9). высоким (сумма баллов 10-12) и критическим (сумма баллов >13) операционно-знестезнологичсскнм риском,

2. При проведении анестезии на основе техники одномоментной субарах-ноидальной блокады у пациентов с умеренным операцнокно-анес-тезиологическим риском иифузнонная нагрузка должна осуществляться в дозе 10±0,8 мл/кг до начала операции. Это позволяет предотвратить «гс-модниамнческую катастрофу)» с развитием декомпенсации кровообращения. У пациентов с высоким операцнонно-ансстезнолошческнм риском доза вводимого субарахнондально анестетика должна составлять не более 13,4±1,7 кг буинваканна, медикаментозную седацню мидазоламом следует осуществлять в дозе не более 0,04±0,005 мг/кг/час, а величина ннфузи-ониой нагрузки должна составлять 8,1 ±0,9 мл/кг. Пациентам с критическим операцнонно-аиестезиологнчсскнм риском нельзя отменять проводимую им медикаментозную терапию вплоть до начала оперативного вмешательства. Доза вводимого субарахнондально анестетика должна составлять не более 13,4±0,5 мг бупнвакаина Следует учитывать, что даже при такой дозе местного анестетика у этих пациентов отмечается краниальное распространение блока. Медикаментозную седацню мидазоламом следует осуществлять в дозе не более 0,03±0,001 мг/кг/час, а величина инфузнонной нагрузки должна составлять 7,3±Q,8 мл/кг.

3. Анестезия »а основе техники комбинированной субарахноидально-эгшдуральной блокады показана пациентам с умеренным и высоким опе-раднонно-шнестезнологичее к и м риском при операциях на сосудистом русле ниже уровня паховой связки, длительностью свыше 4 часов (все рекон-структивно-пластнчсские операции на артериях нижних конечностей, При этом у пациентов с высоким операцнонно-анестсзиологическнм риском перед субзрахноилальным введенном местного анестетика должна осуществляться ннфузнонная нагрузка в объеме Ю,3±2,3 мл/кг крнсталлондных растворов, доза местного анестетика должна составлять не более 13,7±2,4 мг изобарического бупивакаина. С целью пролонгирования центральной сегментарной блокады введение раствора местного анестетика через зпи-дуральный катетер должно осуществляться в лозе 20,1±3,4 мг бугшвакаи-на, добиваясь анестезин не ниже уровня ТЬ«, а «потенцирование» сегментарной блокады и купирование проявлений позиционного дискомфорта осуществлять внутривенным введением фентаннла 2,2±0,б мкг/кг и мила-золама 0t04±0,002 мг/кг/час. У пациентов с высоким операционно-анестезиологнческим риском доза вводимого субарахнондадьио местного анестетика должна быть снижена на % от расчетной и составлять примерно 13,3±1,3 мг бупнваканна. Для потенцирования и пролонгирования эпи-дуральнон анестезин, доза его должна составлять 20,1 ±3,4 мг бупнваканна. Дополнительную седацню и купирование позиционного дискомфорта осуществлять фентанилом в дозе 2,2±0,б мкг/кг и мидазоламом 0,03±0,001 мг/кг/час. Инфузионная нагрузка должна быть умеренной, в дозе 9,2±1,2 мл/кг растворами кристаллоидов, У пациентов обоих классов операцнон-но-ансстезнологического риска целесообразное соотношение коллоидов и кристаллоидов -1:3.

4. Анестезия на основе пролонгированной субарахноидальной блокады показана пациентам с высоким и критическим операцнонно-анестезиологическим риском, имеющим в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда. В группе с высоким рнском важно ограниченное применение ннфузнонной нагрузки (от 7,5*1,8 мл/кг до 9,4*0.8 мл/кг) н медикаментозной седацнн малыми лозами гип-нотнков (мндаэолам 0,03*0,004 мг/кг/час). Для достижения необходимого уровня аналгезии достаточно 8,5*1,4 мг Супиаакаина. Пациентам с критическим риском представляется важным не допустить критического снижения ЛД н поддерживать его на несколько повышенных, чем в норме цифрах, с целью сохранения оптимального перфузионного давления в пораженных атеросклерозом «органах-мишенях». После умеренной ннфузин в дозе 7,4±1,5 мл'кг коллоидных растворов доза местного анестетика должна составлять 7,3* Ы мг бупиваканна, а легкая медикаментозная сс-дацня достигаться мидазоламом ь дозе 0,03*0,002 мг/кг/час.

5. Основными показаниями для проведения анестезин на основе пролонгированной эпидуральной блокады является высокий и критический опера-ционно-анестезнологнческий риск пациентов, наличие критической дс-компенсированной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артериального русла и сопутствующий выраженный болевой синдром. При этом устанавливать тпндуральный катетер к проводить плановое эпндуральнос обезболивание целесообразно еще на лооперацнон-ном этапе с целью нормализации параметров гемодинамики. У пациентов с высоким риском эпндуральнос введение МЛ необходимо осуществлять после инфузнн крнсталлондных растворов в объеме 10,3*0,5 мл/кг. При тгом доза местного анестетика должна составлять в среднем 10,4*2,3 мл 0,5% бупиваканна (52*1 1,5 мг). Седация мидазоламом достигается введением его в дозе 0,04*0,005 мг/кг/час, а поддерживающая величина ннфу-знонной нагрузки - 8,4*1,7 мл/кг/час. У пациентов с критическим риском лозы вводимого местного анестетика должны быть снижены примерно на % и составлять в среднем 8,1 ±0,5 мл 0,5% бупиваканна (40,5*2,5 мг), В качестве здъюванта к вводимому эпндурально раствору местного анестетика целесообразно добавление фентзннла а дозе 0.29*0,03 мкг/кг. Таким образом снижение дозы местного анестетика, исключает развитие выраженной гнпотенции и обеспечивает при этом максимальное обезболивание. Седацию мндаэоламом целесообразнее осуществлять в дозе 0,03±0,003 мг/кг/час, а ннфуэнонную нагрузку производнгь осторожно, преимущественно коллоидными растворами в общей дозе 7,3*1,2 мл/кг/чве,

6, Легкая гипобарнчность 0,5% раствора буливаканна (р=0,9990) позволяет контролировать распространение субарахнондального блока путем изменения положения тела пациента. При этом безопасным уровнем аналгезии является аналгезия до дерматома Thn>. Положение Трснделенбурга следует придать в том случае, если уровень аналгезии превышает дерматом Thg, а, если уровень аналгезии не превышает дерматома ТЪи, то следует придать пациенту положение Фовлерэ и выждать 10-15 минут, пока аналге-зия не достигнет нужного уровня.

1. В схему общей сбалансированной анестезии с ИВЛ при оперативных вмешательствах на сосудистом русле выше уровня паховой связки необходимо включать центральную сегментарную блокаду в виде эпидураль-ного компонента, поскольку это позволяет не только обеспечить полноценный антиноцнцентнвный эффект, но н сократить дозу препаратов, де-прнмнрующнх центральную нервную и сердечно-сосудистую системы в среднем на 40 - 60%, При этом, ннфузнониая нагрузка в группе пациентов с высоким операцнонно-анестезнологическнм должна быть достаточно массивной и составлять от 12,4*2,4 мл/кг до 14,4*2,1 мл^кг. Вегетостаби-лиэирующее действие и обеспечение необходимой нейро-вегетатнвной блокады без поломки компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации ССС оказывает применение центральных а-адреномнметиков (клоннднн 0,02 мкг/кг/час). У пациентов с критическим риском в связи с тем, что местный анестетик распространяется более краннально, доза его должна быть снижена на 1/3 и составлять 16,4*2,3 мг бупивакаина. С целью несколько минимизировать ннфузнонную нагрузку в виду скомпрометированности мнокарда, следует производить введение пренмушестacuno коллоидных растворов в объеме 9,4±2,1 мл/кг, а кристаллоклных -4,4± 1,2 мл/кг