Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Высокая эпидуральная анестезия при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии подвздошно-бедренного сегмента
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Оглавление диссертации Киричук, Олег Александрович :: 2005 :: Новосибирск
Введение
Глава I: Методы анестезиологического подвздошно-бедренного шунтирования по поводу атеросклеротической окклюзии. Осложнения. Профилактика. (Обзор литературы).
Глава II: Общая характеристика больных. Методы исследования. Контрольные показатели. План обследования больных. II. 1 Общая характеристика больных
11.2 Исследование показателей центральной гемодинамики
11.3 Контрольные показатели центральной гемодинамики
11.4 Исследование изменения концентрации стресс-гормонов
11.5 Контрольные показатели концентрации стресс-гормонов
11.6 Исследование параметров характеризующих адекватность анестезии II. 7 Контрольные показатели внешнего дыхания
II.8 Контрольные показатели параметров характеризующих адекватность анестезии
План обследования больных
Глава III Течение интраоперационного периода у больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии, оперированных в условиях спинальной анестезии (LI-LII)
III.1 Изменения показателей центральной гемодинамики
111.2 Изменения концентрации стресс-гормонов
111.3 Изменения параметров характеризующих адекватность анестезии.
111.4 Изменения параметров внешнего дыхания
111.5 Течение послеоперационного периода
Глава IV Течение интраоперационного периода у больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии, оперированных в условиях продлённой низкой эпидуральной анестезии LI-LII
IV. 1 Изменения показателей центральной гемодинамики
IV.2 Изменения концентрации стресс-гормонов
IV. 3 Изменения параметров характеризующих адекватность анестезии
IV.4 Изменения параметров внешнего дыхания
IV.5 Течение послеоперационного периода
Глава V Течение интраоперационного периода у больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии, оперированных в условиях продлённой высокой эпидуральной анестезии ThX-ThXI
V.1 Изменения показателей центральной гемодинамики
V.2 Изменения концентрации стресс-гормонов
V.3 Изменения параметров характеризующих адекватность анестезии.
V.4 Изменения параметров внешнего дыхания
V.5 Течение послеоперационного периода
Глава VI Сравнительная характеристика интраоперационного периода у больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии, оперированных в условиях продлённой низкой эпидуральной анестезии LI-LII, спинальной анестезии LI-LII и продлённой высокой эпидуральной анестезии ThX-ThXI
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Киричук, Олег Александрович, автореферат
Облитерирующие заболевания артерий являются наиболее распространенным поражением сосудов нижних конечностей (1, 14, 7, 19, 3, 2, 5, 15, 43, 90, 111). Причиной развития окклюзионных процессов в 86-90% случаев является атеросклероз (1, 3, 5, 15, 23, 30, 57,64,79). Частота развития тяжелой ишемии нижних конечностей при облитерирующим атеросклерозе общей подвздошной артерии по данным различных авторов, колеблется от 20 до 70%, что требует хирургической коррекции (1, 58, 11, 12, 56, 21). Несмотря на современные достижения пластической хирургии сосудов, в настоящее время нельзя признать результаты реконструктивных операций вполне удовлетворительными (1, 55, 58, 11, 12, 56, 21). Периоперационная летальность колеблется, по мнению ряда авторов от 2,5% до 30% (1, 56, 78, 36, 37, 83), что в значительной мере связано с возникновением осложнений, и, прежде всего, ампутации конечностей, достигающих 69,9% (1, 42, 56). В их структуре ведущая роль принадлежит расстройствам системы кровообращения, частота которых по данным ряда исследователей составляет от 50 до 62% (50, 51, 52, 67, 75, 113). После проведенного подвздошно-бедренного шунтирования в 6.3% возникает инфаркт миокарда (мультицентровые исследование N AS СЕТ, AHA, (1, 52, 66)). Значительная смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с системным поражением атеросклерозом (22, 84). В генезе периоперационных осложнений ведущую роль играют гемодинамические расстройства, связанные с выполнением операции и самой анестезией. Основными из них являются нарушения гемодинамики, обусловленные влиянием препаратов, используемых для анестезии на сосудистый тонус и миокард, наложением и снятием зажима с общей подвздошной артерии на фоне исходной сопутствующей кардиальной и легочной патологии в сочетании с гиповолемией (15, 37, 131). Пережатие общей подвздошной артерии увеличивает сопротивление сердечному выбросу, что приводит к увеличению постнагрузки левого желудочка. Ниже уровня пережатия происходит перераспределение венозного кровотока, что сопровождается увеличением объема циркулирующей крови в верхней части туловища и возрастанием преднагрузки на сердце. Это влечет за собой активацию механизма Франка-Старлинга и эффекта Арнепа, но из за ограниченного коронарного резерва, вследствие системного атеросклеротического поражения сосудов, приводит к развитию ишемии миокарда или даже недостаточности кровообращения. Снятие зажима с общей подвздошной артерии сопровождается резким снижением артериального давления в результате реперфузии ранее ишемизированных участков (22, 73, 99).
Существующие методы анестезии и коррекции интраоперационных геодинамических расстройств малоэффективны и зачастую чреваты их усугублением и развитием новых осложнений (119).
Предлагаемая рядом авторов массивная инфузионная терапия, с целью стабилизации артериального давления и коррекции гиповолемии (24, 37, 79), у больных с исходной патологией миокарда опасна развитием недостаточности кровообращения. Применение вазопрессоров с целью нормализации основных параметров гемодинамики (46, 51, 52) неоправданно, в связи с возможностью ухудшения коронарного и почечного кровотока. Снижение выраженности депрессивного воздействия на сердечно-сосудистую систему препаратов для анестезии, путём уменьшения её глубины, опасно активацией симпатико-адреналовой системой и нестабильностью гемодинамики (39, 48, 86, 124).
Стремление снизить количество интра и послеоперационных осложнений вызвало повышение интереса к регионарным методам анестезии (9, 13, 26, 31, 35, 41, 69, 70, 71, 90, 111, 114), но добавило проблему обширной десимпатизации сосудистого русла на фоне исходной гиповолемии, что может привести к опасной гипотонии и брадикардии. Уменьшение дозы местного анестетика и комбинация регионарной анестезии с облегченной общей анестезией не решают проблем нарушений гемодинамики, но могут обусловить развитие осложнений, присущих каждому из этих методов. (13, 25).
Вместе с тем, появились единичные сообщения, что высокая эпидуральная анестезия с применением опиоидов и более низкой дозы местных анестетиков, блокируя симпатический ствол, в незначительной степени влияет на гемодинамику, стабилизирует сосудистый тонус, улучшает коронарный кровоток, прежде всего в эндокарде, а также стабилизирует частоту сердечных сокращений (90). Логично предположить, что применение продлённой высокой эпидуральной анестезии у данной категории больных, с применением опиоидов и более низкой дозы местных анестетиков, может повысить адекватность анестезии, стабилизировать гемодинамику и снизить частоту сердечнососудистых осложнений (31, 42, 45, 49, 69, 70, 71, 81, 90, 94, 109, 117).
В современной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные применению продлённой высокой эпидуральной анестезии в хирургии. Полученные результаты малоубедительны и противоречивы.
Все эти обстоятельства явились предметом изучения в нашей работе.
Целью работы явилось - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротической окклюзией подвздошных артерий за счёт блокады симпатического ствола продлённой высокой эпидуральной анестезией в интраоперационном периоде.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить характер изменений показателей центральной гемодинамики в процессе операции по поводу атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного сегмента и параметров, характеризующих адекватность анестезии в условиях спинальной анестезии (LI-LII).
2. Исследовать изменения центральной гемодинамики и критериев адекватности анестезии при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии, выполненных в условиях продлённой низкой эпидуральной анестезией (LI-LII).
3. Определить уровень адекватности высокой продлённой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) и характер возникающих гемодинамических расстройств, при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии.
4. Провести сравнительную оценку указанных методов и обосновать целесообразность применения продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) при реконструктивных операциях на подвздошных артериях.
В основу работы положены результаты комплексного обследования 156 больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии, поступавших в нашу клинику в период с 2002-2005гг., которым было выполнено подвздошно-бедренное шунтирование.
Наряду с анализом клинических симптомов заболевания на этапах оперативного лечения изучалась центральная гемодинамика и параметры адекватности анестезии при использовании трех методик - продлённая высокая эпидуральная анестезия (ThX-ThXI), продленная низкая эпидуральная анестезия (LI-LII) и спинальная анестезия (LI-LII).
Параметры центральной гемодинамики определяли с помощью аппаратно-програмного реографического комплекса "Мицар-РЭО". Исследовали среднее артериальное давление, центральное венозное давление, ударный объём, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, регистрировали частоту сердечных сокращений. Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью спироанализатора "Fukuda Denshi "SpirosiFt SP-5000"".
Об уровне адекватности анестезии судили по содержанию норадреналина, адреналина и кортизола в плазме крови, изменениям объемного содержания кислорода в артериальной и венозной крови, артерио-венозной разнице по кислороду, диастолического давления, сдвига буферных оснований (BE) в артериальной крови, минутному диурезу [3]. Вышеназванные показатели исследовались на 5 этапах: в операционной до начала анестезии и операции, после развития регионарной блокады и после наложения зажима на общую подвздошную артерию, после восстановления кровотока (реперфузия и начальный период его функционирования), в 1-е сутки после операции.
В зависимости от примененного метода анестезии больные были разделены на 3 группы.
1 группу - составили 65 больных, методом анестезии у которых послужила спинальная анестезия (LI-LII).
2 группу - составили 49 больных, у которых использовалась продленная низкая эпидуральная анестезия (LI-LII).
3 группу - составили 42 больных, методом анестезии у которых была продлённая высокая эпидуральная анестезия (ThX-ThXI).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлено, что спинальная анестезия (LI-LII) не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса на наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства, а ее вазоплегические эффекты сопровождаются выраженными гемодинамическими расстройствами и послеоперационными осложнениями со стороны системы кровообращения (90, 105, 106, 109).
Определено, что при продленной низкой эпидуральной анестезии (LI-LII) не достигается полноценная нейровегетативная блокада, а ее симпатолитические свойства усугубляют гемодинамические нарушения, связанные с пережатием и деклипированием общей подвздошной артерии, и способствуют возникновению значительного числа послеоперационных осложнений.
Доказано, что методика продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI), обеспечивая надежную вегетативную блокаду, за счёт применения наркотических анальгетиков, оказывает стабилизирующее влияние на параметры гемодинамики в наиболее травматичные этапы операции, за счёт использования низких доз местных анестетиков и блокады симпатического ствола. Это способствует снижению числа послеоперационных, в первую очередь сердечно-сосудистых осложнений, что позволяет считать эту технологию методом выбора анестезии при хирургическом лечении атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана программа оптимизации анестезиологического обеспечения хирургического лечения атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии, включающая применение продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI).
Доказано, что данная технология в наибольшей степени, по сравнению с другими методами анестезии, обеспечивает нейровегетативную защиту организма от хирургического стресса. Обоснована ее способность обеспечить стабильность основных гемодинамических параметров, профилактику гемодинамических расстройств при выполнении подвздошно-бедренного шунтирования по поводу с атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии. Внедрение в клиническую практику этого метода анестезии позволило уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методиками и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротической окклюзией общей подвздошной артерии.
НА ЗАЩИТУ ДИСЕРТАЦИИ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ
ПОЛОЖЕНИЯ:
Спинальная анестезия (LI-LII) не обеспечивает должную профилактику нарушений системы кровообращения в ходе реконструктивных операций на подвздошной артерии по поводу атеросклеротической окклюзии общей подвздошной артерии, из-за недостаточно надежного нейровегетативного блока и выраженных вазоплегических эффектов.
Продленной низкой эпидуральной анестезией (LI-LII) не достигается полноценная симпатическая блокада, усугубляются гемодинамические нарушения, связанные с пережатием и деклипированием общей подвздошной артерии.
Методика продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) позволяет достичь адекватной нейровегетативной защиты и стабильности основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде за счёт блокады симпатического ствола.
Внедрение методики продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методами анестезии. и
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Алтайского края (г.Барнаул 2004г.); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов г.Барнаула (г.Барнаул 2005г. ).
Методика продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) при реконструктивных операциях на подвздошно-бедренном сегменте по поводу атеросклеротической окклюзии внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации и сосудистой хирургии Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В. М., зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М. И.), в отделении анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул (главный врач к.м.н. Зальцман А. Г.).
Заключение диссертационного исследования на тему "Высокая эпидуральная анестезия при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии подвздошно-бедренного сегмента"
выводы
1. Спинальная анестезия (LI-LII) не обеспечивает адекватной нейровегетативной защиты организма от операционной травмы в ходе реконструктивных операций на общей подвздошной артерии по поводу атеросклеротической окклюзии, что наряду с её вазоплегическим эффектом приводит к возникновению гемодинамических расстройств.
2. Продленная низкая эпидуральная анестезия (LI-LII), вызывая гипотонию, усугубляет гемодинамические расстройства, возникающие на наиболее травматичных этапах операции, но при этом не достигается требуемый уровень нейро-вегетативной защиты.
3. Продлённая высокая эпидуральная анестезия (ThX-ThXI) за счёт блокады симпатического ствола и её адекватности, позволяет достичь адекватной анестезии и стабильности основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде.
4. Внедрение предложенной методики продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) обусловило снижение числа послеоперационных осложнений на 5,86%(Р<0,001) по сравнению с СА (LI-LII) и на 6,81%(Р<0,001) по сравнению с продлённой низкой эпидуральной анестезией (LI-LII).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выполнении продлённой высокой эпидуральной анестезии (ThX-ThXI) у больных, оперируемых по поводу атеросклеротической окклюзии ОПА, целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:
1. Для пункции и катетеризации эпидурального пространства рекомендуется набор для продлённой эпидуральной анестезии с иглой для пункции эпидурального пространства, мандреном, эпидуральным катетером с переходником для шприца и антибактериальным фильтром (например, B.Braun).
2. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя: нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях. Пункция эпидурального пространства проводится в асептических условиях, парамедиальным доступом на уровне ThX-ThXI.
3. После пункции эпидурального пространства в краниальном направлении вводится катетер(200) на 3-4 см выше места пункции эпидурального пространства.
4. Начальная доза анестетика составляет 8-10мл 0,5% раствора маркаина, а также 0,1мг р-ра фентанила.
5. Последующие дозы варьируют в зависимости от интраоперационной ситуации в пределах 5-10 мл 0,5% раствора маркаина.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Киричук, Олег Александрович
1. Абалмасов К.Г. и др. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения. / Анналы хирургии. 1997;4.
2. Баяндин Н.А. и др. Инфаркт миокарда как причина летальности после операций по поводу ишемии нижних конечностей. / Анналы хирургии. Науч.центр хирургии РАМН. 1996;5.
3. Белов Ю.В. и др. Одномоментные операции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий аорто-подвздошной зоны. / Грудная и сосудистая хирургия. 1998;2.
4. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии Москва 1997.
5. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии. Ж. Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 1 (4): 72-82
6. Богдан В.М. Cnoci6 формування судинного анастомозу штучно'1 кровоносно'1 судини з apTepieio малого Д1аметру (Патент Укра'Гни № 940886790)// Промислова власшсть. Офщшний бюлетень. -1997, №4.
7. Богдан В.Н., Бойко В.В., Криворучко И.А. Повторные реконструктивные операции на брюшной части аорты и магистральных артериях конечностей при тромбозе синтетического протеза // Юпн. х1рурпя. 2000, №12.
8. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации. М., 1998. 43.
9. Бунятян А.А., Буров Н.Е., Гологорский В.А. Руководство по анестезиологии Москва 1997 С.-240-241
10. Бураковский А.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989; 750.
11. П.Буров Ю.А. и др. Возможность комбинированнойреваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей. 1-я клиническая больница г.Саратов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997.
12. В. А. Корячкин, В.И. Страшнов "Спинномозговая и перидуральная анестезия" (пособие для врачей) Москва, 1998г.
13. М.Ващенко М.А. Хирургия окклюзий брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Киев, 1999
14. Веретенин В.А., Гаджиев М.М., Васильев Ю.Г. (1997) Повторные операции у больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 3: 20-21.
15. Гавриленко А.В. и др. Современное состояние и перспективы развития реконструктивной хирургии сосудов. / Анналы Рос.науч. центра хирургии РАМН. 2003.
16. Гавриленко А.В. и др. Реперфузионный синдром в реконструктивной хирургии сосудов н/конечностей. / Анналы хир. 2002;3.
17. Говору нов Г.В. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995.
18. К Скарван 1997г Освежающий курс лекций, ( Анестезия при крупных сосудистых операциях 73).
19. Каракин A.M., Квитко А.Ф. (1997) Устранение ранних реокклюзий у больных с острым артериальным тромбозом. Ангиология и сосудистая хирургия, 3: 44-45.
20. Козлов С.П., В.А. Светлов, М.В. Лукьянов "Клиническое исследование методов регионарной анестезии и аналгезии" журнал АиР №5 1998г., с.37-51.
21. Корячкин В.А., В.И. Страшнов "Спинномозговая и перидуральная анестезия" (пособие для врачей) Москва, 1998г.
22. Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова Н.А. Нейролептанальгезия в хирургии Медицина 1967
23. Кузнецов Н.А., Александрова Н.П., Богданов А.Е. и др. Реологические эффекты нормоволемической гемодилюции.// Анестезиология и реаниматология. 1990. - №2 - 1990. - С. 18-22
24. Лебидинский К.М. Анестезия и системная гемодинамика 1999г
25. Макаров Н.А. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза аорты и артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей.// Хирургия. 1990. - №5. - С.6-9.
26. Моисеев Ю.С. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия новым местным анестетиком ропивакаином у больных с критической формой ишемии нижних конечностей. //Областная больница, г.Кустанай. Казахстан. 2005.
27. Назаров И.П. «Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии» Красноярск 1999г
28. Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. Пособие для врачей. М., 1999
29. Покровский А.В. и др. // Конференция "Хроническая критическая ишемия нижних конечностей". Тезисы. Тула. 1994.
30. Полуэктов Л.В., Цуканов Ю.Т., Кайгородова Н.В., Василевич
31. В.В. Причины летальности при эмболии аорты и магистральных артерий конечностей. ХИРУРГИЯ, 1984, 5, 46 49.
32. Прис-Робертс С. Анестезия при крупных сосудистых операциях.// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Архангельск, 1993. С. 191.
33. Простов И.И. Обоснование хирургического метода лечения атеросклеротического поражений артерий нижней конечности при критической ишемии. Автореферат. Ростов н/Д. Ростов.гос.мед.унив-т, 2003.
34. Радушкевич В.П., Б.И. Барташевич, Н.В. Шаповалова, Ю.Н. Караваев В.П."Эпидуральная блокада в современной анестезиологии и интенсивной терапии" Воронеж, 1999г.
35. Рудуш В.Э. и др. Применение перидуральной анестезии в операционном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2/ 1997.
36. Савин В.В. и др. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом поражении сосудов. / Институт хирургии РАМН, Москва, 2001.
37. Светлов В.А., С.П. Козлов "Регионарная анестезия новое решение старых проблем" журнал АиР №4 - 1996г., с.53-62.
38. Селезнев М.Н. Оптимальные гемодинамические условия выполнения реконструктивно- восстановительных операций на сосудах аорто-бедренного сегмента.// Клиническая хирургия. -1990. №7. - С.7-9.; Селезнев М.Н., Грищенко М.Н., Белов Ю.В. и др.
39. Сигаев А. А. Риск послеоперационных осложнений у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. /Сигаев А. А., Швальб П. Г., Шитов И. И.//Грудная и сердечнососудистая хирургия. -1995. -№ 2. -С. 32 34.
40. Ситкин С.И. Влияние анестезии на величину интраоперационной кровопотери в сосудистой хирургии.
41. Бескровная хирургия. Москва. 2003.
42. Скарван К. Анестезия при крупных сосудистых операциях// Освежающий курс лекций 1997г С.73
43. Ситкин С.И. Влияние длительной эпидуральной аналгезии морфином на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с мультифокальным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей.// Тверская медицинская академия. Тверь. 2005.
44. Спиридонов А. А. Синдром «обкрадывания» у больных с облитерирующими поражениями аорты и подвздошных артерий. /Спиридонов А. А., Клянкин М. JI. //Клиническая хирургия. -1990.-№ 7.-С. 4-7.
45. Спиридонов А. А. Ангиохирургия сегодня нерешенные проблемы. /Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. № 6 .с. 3-11.
46. Спиридонов А.А., Фитилева Е.Б., Аракелян B.C. Пути снижения летальности при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей. Ж. Анналы хирургии. 1996; 1: 62-6.
47. Стрелец Б.М., В.В. Чекмарев "Регионарные методы анестезии и экономические аспекты здравоохранения" Кострома, 1996г.
48. Сухарев И.И., Никульников П.И., Доминяк А.Б., Влайков Г.Г. Повторные реконструктивные операции на брюшной части аорты и периферических артериях// Матер1али XIX з'Узду xipyprie Укршни. Харюв, 2000. - С.188-189.
49. Сухарев И.И. и др. Реконструктивная хирургия магистральных сосудов. / Клш.х1рургия. 1997;3-4.
50. Теплинский А.В. и др. Реконструктивная хирургия при окклюзионных поражениях брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. РУДН, Центральная клиническая больница МПС РФ, Москва. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2/ 1997.
51. Хмельницкий O.K. и др. Эндокринный и иммунный гомеостаз при атеросклерозе. / Вестник РАМН. 1998; 1.бО.Чирков В.Н., Прогнозирование отдаленных результатов реконструктивных операций в аорто-подвздошной зоне//Вестник хирургии 1992 №9 С. 12-15
52. Шавин В.В., Зигмантович Ю.М., Гагушин В. А. и др. Хирургическое лечение больных с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей.// Хирургия. 1993. №9. - С. 38-41
53. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А., Реакции кровообращения на операционную травму. Киев 1987
54. Akselson К. et al. Comparison of Bipuvacaine and tetracaine in spinal anestesia with special reference to motor block. Acta Anestesiol Scand 1985;29:79-86.
55. AnonimousO. Surgical Operation in Short-stey Hospital (United States). HRA76. 1992.
56. Ashton C.M., Petersen N.J., Wray N.P., Kiefe C.I., Dunn J.K., Wu L., et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 1993;118:504—10.
57. Baker SR, Tan KL, LawrenceBrown MM, Goodman MA, Prendergast FJ. Trends in the practice of arterial surgery in Western Australia. AustNZ J Surg 1995:65:166-72.
58. Berkoff H.A., Levine R.L. Managament of the vascular patient with multisystem aterosclerosis.// Progress in cardiovascular diseases. -1987. Vol. 29 N 5. - p.347-368.
59. Bjorck M. Risk factors for intestinal ischaemia after aortoiliac surgery: a combined cohort and case-control study of 2824 operations. /Bjorck M, Troeng T, Bergqvist D. // Eur J Vase Endovasc Surg 1997 Jun;13(6):531-9
60. Blomberg S et al. Effect of thoracic epidiral anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology. 73/ 1990.
61. Blomberg S et al. Thoracic epidural anaesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth. Analg. 69/ 1989.
62. Booke M. Anaesthesie in der Gefaesschirurgie. Repetitorium Anaesthesiologie. 2003.
63. Broekema et al. Anesth. Analg. 82/1996.
64. Buckenham TM, Loh A, Dormandy JA, Taylor RS. Infrapopliteal angioplasty for limb salvage. Eur J Vase Surg 1993:7:21-5
65. Christopherson et al. Anesthesiology 79/ 1993.
66. Currie IS, Wakely CJ, Cole SEA, et al. Femoropopliteal angioplasty for severe limb ischaemia. Br J surg 1994:81:191-3.
67. Denguire R. et al. Перфузионные илио-феморальный и феморо-феморальный обходы. / Ann. cardial, et angeiol. 2004; 1.
68. Dobosz Jolanta et al. Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорто-подвздошной зоны реконструктивным методом. Pol. J. Surg. 2004;2
69. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J. Cardiovasc Surg 1989; 30: 50-7.)
70. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation 1964:30:654-70.
71. Ehehalt V., Rupp D. Adrenerge Kreislaufreaktionen bei Neuroleptanalgesie. Anaesthesist. 1982, Bd. 31, H. 2, S. 77-81
72. Enk D. Rueckenmarksnahe Regionalanaesthesieverfahren. Repetitorium Anaesthesiologie. 2003.
73. Fantini GA. Pulmonary failure following lower torso ischemia: clinical evidence for a remote effect of reperfusion injury. /Fantini GA, Conte MS, //Am Surg 1995 Apr;61(4):316-9
74. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H. et al. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidimiol 1991; 20: 384-92
75. Fuchs JSA. Atherogenesis and the medical management of Atherosclerosis. In: Rutherford RB, ed. Vascular surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1996; 1: 222-35.
76. Yasuda Keishu et al. Достижения в сосудистой хирургии. / Univ.Hokkaido, Grad.Sch.Med., 2003;7.
77. Gage JE et al. Vasoconstriction of stenotic coronary arteries during dynamic exercise in patients with classic angina pecnoris. Circulation. 73/ 1986.
78. Ganz W. A new technigue for measurement ofvardiac output by thermodilution in man. /Amer J.Cardiol.-1971.-Vol. 27.-№ 4.-P. 392 -396.
79. Gelman S (1995) The pathophysiology of aorti cross-clamping and unclamping Anestesiology 82:1026-1060
80. Gogarten W. et al. Anaetsh. Intensivmed. 44/2003.
81. Heck M., Fresenius M. et al. Repetetorium Anaesthesiologie, 2004.
82. Holte K. et al. Эпидуральная анестезия и аналгезия влияние на хирургические стресс-реакции. Clin.Nutr. 2002;3.
83. Johannsen UJ et al. Responsivness to cardiac sympathetic nerve stimulation during maximal coronary dilatation produced by adenosine. Circ. Res. 50/1982.
84. Koclc M et al. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress induces myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth. Analg. 71/ 1990.
85. I<okita N. Stekiel ТА. Bosnjak ZJ Kampine JP Direct isoflurane-mediated hyperpolarisation in activated simpatoneural sistem.// Journal of Anesthesiology №41- 1992 1094-1100, 1992
86. Kopach D.J., Nickel P. Regional anesthesia in the eldery patient. Probl. Anesthesia 3 1989. 602-19
87. Kotsis ТЕ. Ischaemia/reperfusion. //Eur J Vase Endovasc Surg 2001 Aug;22(2): 186-7
88. Lim et al. Acta Anaesthesiol Scand. 46/ 2002.
89. London NJM, Srinivasan R, Naylor AR, et al. Subintimal angioplasty of femoropopliteal artery occlusions: the long-term results. Eur J Vase Surg 1994:8:148-55.
90. Leung J et al. Relationschip of regional wall motion abnormalities tohemodynamic indices of myocardial oxygen supply and demand in patients undergoing CABG surgery. Anesthesiology. 73/ 1990.
91. Liu SS et al. Epidural anesthesia and analgesia: ther role in poctoperative outcome. Anesthesiology. 82/ 1995.
92. Mangano DT et al. Longterm cardiac prognosis following non-cardiac surgery. JAMA 1992/ 268.
93. Matsulci A. History of epidural anesthesia in Japan// Masui 1 986 Jun;35(6):978-86
94. Matot et al. Anesthesiology. 98/2003.
95. Mohrmann DE et al. Competition between sympathetic vasoconstriction and metabolic vasodilatation in the canine coronary circulation. Circ. Res. 42/ 1978.
96. Mudge GH et al. Comparison of metabolic and vasoconstrictor stimuli on coronary vascular resistance in man. Circulation. 59/ 1979.
97. Nabel EG et al. Dilatation of normal and constriction of arteriosclerotic coronary arteries caused by the cold pressure test. Circulation. 77/ 1988.
98. Nelson AH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit. / Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. //Crit Care Med. 1993 Jun;21(6):860-6.
99. Niesel H.C., Van Aken H. Lokalanaesthesie, Regionalanaesthesie, Regionaleschmerztherapie. 2003.
100. Olausson et al. Cirkulation 96/ 1997.
101. O'Toole D.P. et al. Regional anesthesia for major vaskular surgery. Yale J Biol Med. 66/ 1994.
102. Pell JP,Whyman MR, Fowkes FGR, Gillespie I, Ruckley CV.Trends in vascular surgery since the introduction of percutaneous transluminal angioplasty. Dr J Surg 1994:81:832-35.
103. Porter JM. Endovascular arterial intervention: expression of concern. J Vase Surg 1995:21:995-7.
104. Rodgers A. et al. Regionalanaesthesie vermindert postoperative kardiovaskulaere Komplikationen. / BMJ 321. 2000.
105. Rodrigues P.Luis et al. Поражение артерий нижних конечностей. Arteriopatia de membros inferiores. / Med.Clin. 1997;2.
106. Rosenfeld BA et al. The effect of different anesthetic regimes on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. Anesthesilogy 79/ 1993.
107. Saada M et al. Effect of thoracic epidural anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. Anesth. Analg. 75/1992.
108. Saada M et al. Abnormalities in myocardial segmental wall motion during lumbar epidural anaesthesia. Anesthesilogy. 71/ 1989.
109. Stehbens W.E. Неуловимый местный фактор при атеросклерозе. / Med.Hypotheses. 1997;6.
110. Staffers HEJH. Kaiser V. and Knottnerus J.A. Prevalence in the general practice. In: Fowkes FGR, ed. Epidemiology of peripheral vascular disease. London: Springer Verlag. 1992; 109-13.
111. Tanaka S. Tshida H. Sonoda H. Namiki A. Effects of isoflurane and sevoflurane in vascular surgery. J. Anest 12. 1-6. 1998
112. Tanaka S. Tshida H. Sonoda H. Namiki A., Annual report of perioperative mortality and morbidity for the year 1999 with a special reference to anesthetic methods at Certificated Training Hospitals of
113. Japanese Society of Anesthesiologists Masui 2001 Sep;50(9): 1028-37
114. Thomson SJ, Yate PM. Bradycardia after propofol infusion. Anaesthesia 1987;42:430
115. Tramer M.R., R.A. Moore and H.J. McQuay. Br. J. Anaesth., 78: 642-651, 1997 Propofol and Bradycardia: Causation, Frequency and Severity
116. Tuman К J. et al. Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulationd outcome after major vascular surgery. / Anesth. Analg. 73/ 1991.
117. Turfrey et al. Anaesthesia 52/ 1997.
118. Valdes A.R., Pena E.Z. Izguerdo M.G. et al. Caracterisation medicoguirurgica de pacientes con aterosclerosis obliterante de los miembros inferiores. // Rev.Cub.Cir- 1989, N1-2. P.61-68
119. Vandermeulen, Van Aken et al. Anesth. Analg. 79/1994.
120. Vorwerk D. et al. Механическая тромбэктомия при острой и по дострой ишемии нижних конечностей. /Acta chir.belg. 2003 ;6.
121. Vroegindeweij D, ldu M, Buth J, Nillesen C. Schol FPG, Tielbeek AV. The costeffectiveness of treatment of short occlusive lesions in the femoropopliteal artery: balloon angioplasty versus endarterectomy. Eur J Vase Endovase Surg 1995:19:40-50.
122. Well M.A. Measurement of cardiac output. /Crit. Care Med.-1977.-Vol. 74.-P. 23 27.
123. Wong Т., Detsky A.S. Preoperative cardiac risk assessment for patients having peripheral vascular surgery. Ann Intern Med 1992;116:743-53).