Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Спинально-эпидуральная анестезия в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей

Р Г 1э ОД 1 1 ЯНВ 2007

На правах рукописи

КОВЫРШИН Андрей Владимирович

СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИСОСУДИСТЫМ ЛАЗЕРНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ КРОВИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2006

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Голуб Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор

Бабаев Владимир Андреевич Пионтек Андрей Эдгарович

кандидат медицинских наук

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 21 декабря 2006 г. в_ч. на заседании диссертационного

совета Д 208.102.01 при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5А.

Автореферат разослан «_»

2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Рудное В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным Второго Европейского ( 1992) и Российского (2002) консенсуса по хронической критической ишемии нижних конечностей, хроническая артериальная непроходимость в целом диагностируется у 2-3 % населения. В возрастной группе 35-44 года хроническая недостаточность кровообращения встречается у 0,6 % пациентов, а в возрасте старше 70 лет — у 5-7 %. Общая распространенность хронической артериальной недостаточности нижних конечностей составляет 500 заболеваний на 1 млн. жителей. Только 60 % больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей подвергаются реконструктивным операциям. В остальных случаях реконструктивные операции невозможны из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с сопутствующей патологией (особенно в пожилом возрасте), наличием нескольких уровней окклюзии сосудов и поражением дистального артериального русла (Карпов P.C., Дудко В.А., 1998; Кириченко A.A., Новичкова Ю.Н., 1998; Савельев B.C., 2004; Кузнецов М.Р., 2005; Turnan K.J., 1991).

Особенностью реконструктивных операций является сочетание общехирургических проблем и специфических технических особенностей, характерных для операций на аорте и крупных артериальных сосудах. Одним из таких моментов является наложение зажимов на аорту и магистральные сосуды и их снятие, что сопровождается изменениями сосудистого сопротивления, развитием вазомоторного паралича сосудов нижних конечностей (Братин Е.О., 1991; Сухотин С.К., Филиппов А.Ф., 2000; Ситкин С.И., 2005; Celurier Е., 2000; Ivani G., 2000; Murphy В.В., 2000).

За последнее время возможности общей анестезии значительно расширились за счет новых фармакологических средств и методов, которые в определенной мере ограничивают развитие стресс-реакции. Однако существующие методы анестезии не могут гарантировать полного отсутствия во время и после оперативного вмешательства развития стрессорных повреждающих реакций и нарушений гомеостаза (Овечкин A.M., 1997; Осипова H.A., 2001; Астахов В.А., 2004; Голуб И.Е., 2004; Горобец Е.С., 2004; Чурляев Ю.А., 2004; Мартынов Д.В., 2005; Owen H., 1990; Chaney М.А., 2002; Edge С.J., 2002; Hergert M., 2002; Mezei M., 2002; Luckey A., 2003).

Наиболее перспективными методами, позволяющими ограничить альтерирующее действие хирургического стресса, являются эпидуральная анестезия, спинальная анестезия и их комбинация, как наиболее щадящие и безопасные, обеспечивающие эффективную защиту пациентов при минимальном воздействии на гомеостаз, позволяющих обеспечить блокаду патологической импульсации на различных уровнях (Глущенко В.А., 1997; Жмурко О.В., 2002; Мамыров Д.У, 2002; Акатов A.B., 2004; Корячкин В.А., 2005).

В связи с этим центральные сегментарные блокады в настоящее время достаточно широко применяются при операциях на брюшном отделе аорты и сосудах нижних конечностей (Лихванцев В.В., 1997; Сименихин A.A., 1998; Галлингер Э.Ю., 1999; Кузьмин В.В., 2005; Lifschitz R., Jedeikin К., 1992; Giaufre Е., 1996; Michaloudis D., 1999; Moen V., 2000; Rogers A., 2002). Однако в последнее время рядом авторов отмечено, что эпидуральная анестезия не обеспечивает должного уровня симпатической нейровегетативной блокады (Светлов В.А., 1996; Корячкин В.А., 1998; Радушкевич В.Л., 1999; Kehlet Н., Holte К., 2001; Thompson J.S., 2002; Kulah В., 2005).

В отечественной и зарубежной литературе появляются работы, посвященные сочетанному применению различных видов обезболивания, медикаментозных препаратов, физических методов для воздействия на разные механизмы восприятия и проведения боли (мультимодальный характер обезболивания) (Маячкин Р.Б., Никода В.В., 2002; Осипова H.A., 2002; Perkins F., 2000).

Одним из таких способов является использование внутрисосудистого лазерного облучения крови, которое устраняет дисбаланс в центральной нервной системе, активирует.метаболизм нейронов, синтез и секрецию гамма-окси-масляной кислоты, опиоидных пептидов, увеличивает секрецию простаглан-динов и обладает неспецифическим антистрессорным действием (Лисиен-ко В.М., 1991; Авруцкий М.Я., 1991;Илларионов В.Е., 1992;Голуб И.Е., 1998; Кожура В.Л., 1999; Cambier D., 2000; Konop A.G., 2003).

Можно предположить, что комплексное использование спинально-эпи-дуральной анестезии и внутрисосудистого лазерного облучения крови при реконструктивных операциях на аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-берцовом сегментах позволит повысить качество анестезиологической защиты путем блокады ноцицептивной стимуляции на периферическом, сегментарном и центральном уровне.

Цель исследования

Разработать вариант комбинированной спинально-эпидуралъной анестезии в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови, позволяющий повысить эффективность анестезиологической защиты у больных при реконструктивных операциях на аорто-подвздошно-бедрен-но-подколенно-берцовом сегментах.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность анестезиологической защиты при проведении эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей.

2. Оценить адекватность эпидуральной анестезии в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови у больных при реконструктивных операциях на аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-берцовом сегментах.

3. Разработать способ проведения комбинированной спинально-эпиду-ральной анестезии в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови у больных, оперированных на брюшном отделе аорты и крупных артериальных сосудах нижних конечностей.

4. Провести сравнительный анализ качества анестезиологических пособий при использовании предложенных вариантов анестезий.

Научная новизна

Впервые разработана методика спинально-эпидуральной анестезии в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови у пациентов при проведении реконструктивных операций на брюшном отделе аорте и крупных артериальных сосудах нижних конечностей.

Доказано, что предложенная методика анестезии предотвращает развитие нарушений гемодинамики, нейровегетативного напряжения, активизацию симпатоадреналовой системы, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности плазмы крови.

Реализованы принципы эффективной защиты больных от повреждающего действия хирургического стресса путем центральных, сегментарных и периферических компонентов анестезии, что позволяет считать эту технологию методом выбора при реконструктивных сосудистых операциях.

Практическое значение работы

Разработан и внедрен новый способ анестезиологической защиты путем применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и внутри-сосудистого лазерного облучения крови, что позволяет избежать выраженных гемодинамических, нейрогуморальных и функциональных расстройств у больных с хронической ишемией нижних конечностей в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах.

Предлагаемый вариант анестезии наиболее эффективно предупреждает и ограничивает развитие стресс-реакции по сравнению с эпидуральной анестезией, при сочетании эпидуральной анестезии с внутрисосудистым лазерным облучением крови и позволяет проводить длительные операции у больных с различной сопутствующей патологией.

Внедрение в клиническую практику этого метода анестезиологического пособия улучшило результаты лечения больных. Болевой синдром развивался только через пять часов от момента окончания операции. Сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии снижаются в два раза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница№ 1», «Клиническая больница № 3» г. Иркутска, боль-

ницы скорой медицинской помощи г. Ангарска. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практическом симпозиуме анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2001), на конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2003), на IX Всероссийском съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Иркутск, 2004), на V пленуме ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидуральная анестезия и эпидуральная анестезия в сочетании с внут-рисосудистым лазерным облучением крови неэффективно обеспечивают защиту больного от повреждающих влияний хирургического стресса.

2. Проведение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови позволяет избежать развития чрезмерной стрессорной реакции и повысить качество анестезиологической защиты у больных с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов нижних конечностей и брюшного отдела аорты при оперативном лечении.

3. Исследования показателей гемодинамики, вариабельности ритма сердца, омега-потенциала, концентрации кортизола, продуктов перекисного окисления лилидов, антиокислительной активности плазмы крови могут использоваться для оценки эффективности анестезиологической защиты при проведении реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных сосудах нижних конечностей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы с клинической характеристикой больных и методами исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Диссертация иллюстрирована 31-таблицей и 9 рисунками. Список использованной литературы включает 176 отечественных и 113 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 85 пациентов с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов нижних конечностей и брюшного от-

дела аорты. Мужчин в возрасте до 45 Лет было 19, от 45 до 59 лет—32, старше 60 лет - 30. Всего мужчин было 81 (95,3 %), женщин - 4 (4,7 %). Основную группу составили мужчины в возрасте от 45 до 59 лет и старше 60 лет.

Все больные с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегментов имели хроническую ишемию 263-4 стадии по классификации Фонтена—Покровского (1979).

Распределение больных по характеру поражения атеросклеротическим процессом представлено в таблице I.

Атеросклеротическое поражение аорты наблюдалось у 13 (15,3 %) пациентов, подвздошно-бедренного сегмента — у 55 (64,7 %), распространенное поражение сосудов — у 8 (9,4 %), тромбоз ранее наложенных протезов и шунтов - у 9 (10,6 %) больных.

Данные о характере и частоте сопутствующих заболеваний представлены в таблице 2.

Частота выявления сопутствующей патологии со стороны органов дыхания в группах достигала 100%. Артериальная гипертензия с одинаковой частотой встречалась в группе пациентов до 45 лет и от 45 до 59 лет. У пациентов старше 60 лет артериальная гипертензия встречалась в 81,3 % случаев. В группе пациентов от 45 до 59 лет ИБС страдали 63,6 % больных, старше 60 лет — 62,5 %, в группе до 45 лет - 40 %.

Таблица I

Распределение больных по характеру поражения атеросклеротическим процессом

Характер поражения Количество больных

мужчины женщины всего

Поражение аорты 13 0 13 (15,3%)

Поражение подвздошно-бедренного сегмента 52 3 55 (64,7 %)

Распространенное поражение (аорта + подвздошно-бедренный сегмент + подколенно-берцовый сегмент) 8 8 (9,4 %)

Тромбоз ранее выполненных шунтов и протезов 8 1 9 (10,6%)

Всего 81 4 85

Таблица 2

Распределение больных по характеру и частоте __сопутствующих заболеваний_

Сопутствующие заболевания Возраст(лет

до 45 45-59 старше 60

Артериальная гипертензия 12 (60 %) 20 (60,6 %) 26 (81,3 %)

ИБС 8 (40 %) 21 (63,6 %) 20 (62,5 %)

Заболевания органов дыхания (хронический простой и обструктивный бронхит, эмфизема легких, туберкулез легких) 20 (100%) 33 (100 %) 32 (100%)

Все больные были оперированы. В зависимости от варианта анестезиологического пособия больные разделены на три группы.

Контрольную группу составили 30 пациентов, которым проводилась стандартная эпидуральная анестезия (ЭА);

Группа клинического сравнения 1 состояла из 25 больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови (ЭА + ВЛОК);

Группу клинического сравнения 2 составили 30 пациентов, которым проводилась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в сочетании с ВЛОК (КСЭА + ВЛОК).

В таблице 3 представлено распределение больных в зависимости от объема оперативного лечения и вида обезболивания.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от объема оперативного лечения и вида обезболивания

Объем хирургического лечения 1 группа (ЭА) 2 группа (ЭА + ВЛОК) 3 группа (КСЭА + ВЛОК) Всего

п = 30 п = 25 /7 = 30 85

Бифуркационное протезирование 7 6 8 21

Подвздошно-бедренное протезирование и шунтирование 11 9 11 31

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 3 3 3 9

Ревизия магистральных артерий 1 0 1 2

Пластика артерий 5 4 5 14

Бедренно-подколенное шунтирование 3 3 2 8

Бифуркационное протезирование выполнено у 21 пациента, подвздош-но-бедренное протезирование и шунтирование проведено у 31 больного, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование — у 9 пациентов, бедренно-подколенное шунтирование — у 8. Больных с пластикой артерий было 14, ревизия магистральных сосудов выполнена 2 пациентам.

Изучаемые пациенты представляли группу больных, соответствующих П-Ш классу (риск анестезии) по классификации Американского общества анестезиологов (ASA—American Society Anesthesiologists), что было обусловлено как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией.

Всем больным назначалась стандартная премедикация, которая включала: 0,1% раствор Атропина сульфата из расчета 0,1 мл на 10 кг веса, 2% раствор Промедола20 мг и 0,5% раствор Сибазона 10 мг. Для создания «во-лемического подпора» проводили внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов в количестве от 800 до 1200 мл.

У больных 1-й и 2-й групп выполнялась эпидуральная анестезия. У больных 3-й группы проводилась КСЭА с использованием одноразовых наборов

методом «игла в иглу». Субарахноидально вводили Бупивакаин 15 мг, эпиду-рально Бупивакаин в дозе 1 мг на кг веса.

У больных 2-й и 3-й группы после пункции периферической вены в дополнение к регионарной блокаде проводили ВЛОК с использованием гелий-неоновой лазерной установки «Алок-1» с длиной волны X = 632,8 нм, мощностью излучения на конце световода 2 мВт и общей экспозицией 60 мин.

Обследование больных с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов нижних конечностей включало клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Оценку изменений клинических, лабораторных и функциональных показателей производили на следующих этапах: за 20 мин до операции; в травматичный этап операции; после операции и наркоза; в первые сутки после операции; на третьи сутки после операции.

Концентрацию кортизола в плазме крови (нмоль/л) определяли методом им-муноферментного анализа с использованием набора реактивов «Алкор-Био» (Россия) на иммуноферментном анализаторе «Elx-808» (Bio-Tek Instruments, Inc., США).

Об активности ПОЛ судили по уровню первичных продуктов — диеновых конъюгатов (ДК, мкмоль/мл), которые определяли по методу В.Б. Гаври-ловаи М.И. Мишкорудной (1983), малонового диальдегида(МДА, нмоль/мл), который определяли по методу М.С. Гончаренко и A.M. Латинова (1985). Антиокислительную активность плазмы крови (АОА, усл. ед.) определяли по методу Г.И. Клебанова с соавт. (1988).

Для оценки баланса вегетативной нервной системы регистрировали показатели вариационной пульсометрии по Д.И. Жемайтите (1965). Определяли следующие характеристики: моду (Mo), амплитуду моды (АМо), индекс напряжения регуляторных систем (ИН).

Величину среднего артериального давления (АДср) рассчитывали по формуле Г.И. Козинец с соавт. (1997).

Исследования омега-потенциала проводили с помощью программно-аппаратного комплекса «Радар-2». При исследованиях один электрод располагался на срединной линии лба, второй - на тенаре правой кисти. Определяли базовый потенциал и показатели адаптационного теста.

Для оценки характера распределения полученных данных использовали критерий Колмогорова —Смирнова (Шиган E.H., 1986). Учитывая имеющийся характер распределения, полученные результаты исследования представлены медианой (Me) и интерквартильным размахом (25-й и 75-й проценти-ли). Значимость различий количественных показателей между группами и этапами исследования определяли по критерию Манна — Уитни (Т), различия считали статистически значимыми при Р < 0,05 (Леонов В.П., Ижевский П.В., 1997). Полученные данные обработаны с использованием программ Microsoft Excel-2002 и Statistica for Windows - v. 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что на начальном этапе (за 20 минут до операции) у больных всех групп статистически значимых различий концентрации кортизола выявлено не было (Р> 0,050), а полученные значения соответствовали верхней границе нормы и были обусловлены имеющимся патологическим процессом и психоэмоциональным напряжением (табл. 4).

Таблица 4

Анализ изменений концентрации кортизола (нмоль/л) при использовании различных методик анестезии

Этап исследования Вид анестезии

ЭА (контрольная группа) ЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 1) КСЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 2)

За 20 мин до операции 480,0 (460,0-480,0) 473,0 (439,0-512,0) Р = 0,800 480,0 (452,0-551,0) Р = 0,900 Р, = 0,812

Травматичный этап 653,5 (561,0-736,0) 561,5 (495,5-628,0) Р = 0,010 510,0 (462,0-564,0) Р < 0,001 Р, = 0,100

Окончание операции 575,5 (435,5-735,0) 510,0 (464,5-547,0) Р = 0,320 468,0 (387,0-531,0) Р = 0,005 Р, = 0,100

1-е сутки после операции 562,0 (451,0-654,0) 470,0 (426,0-543,0) Р = 0,021 426,0 (364,0-455,0) Р = 0,008 Р, = 0,035

3-й сутки после операции 526,0 (473,0-566,0) 430,0 (354,0-473,0) Р = 0,002 400,0 (358,0-432,0) Р= 0,008 Pi = 0,100

Примечание (здесь и далее в таблицах): Р~ значимость различий с контрольной группой; Я, - значимость различий между 1-й и 2-й группой клинического сравнения.

У больных, оперированных в условиях ЭА, на всех этапах лечения концентрация кортизола оставалась высокой. Высокое содержание кортизола в травматичный этап - 653,5 (561,0-736,0) нмоль/л - свидетельствует о том, что ЭА не достаточно эффективно блокирует передачу ноцицентивных импульсов, поступающих в ЦНС, из зоны хирургического вмешательства.

В группе больных, оперированных в условиях ЭА в сочетании с ВЛОК, концентрация кортизола снизилась на 14,2 % (Р = 0,010) по сравнению с контрольной группой и составила 561,5 (496,5-628,0) нмоль/л. В группе пациентов, оперированных в условиях КСЭА в сочетании с ВЛОК, концентрация кортизола была ниже, чем в контрольной группе, на 22,0 % {Р < 0,001) и со-

ставила 510,0 (462,0-564,0) нмоль/л. Установлено, что в травматичный этап операции у больных, оперированных в условиях КСЭА в сочетании с ВЛСЖ, по сравнению с комбинацией ЭА и ВЛОК значимых различий в концентрации кортизола не отмечалось (Р,— 0,100).

В послеоперационном периоде, к концу первых суток, в контрольной группе концентрация кортизола составила 562,0 (451,0-654,0) нмоль/л, в группе клинического сравнения 1 — 470,0 (426,0-543,0) нмоль/л и была ниже, чем в контрольной группе, на 16,4 % (Р = 0,021). В группе клинического сравнения 2 концентрация кортизола составила 426,0 (364,0-455,0) нмоль/л, и по сравнению контрольной группой содержание кортизола снизилось 21,5 % (Р = 0,008), а по сравнению с группой клинического сравнения 1 — на 9,4 % (Р^ = 0,035).

К концу третьих суток концентрация кортизола во всех группах находилась в пределах границ нормы, но при сравнении различных методик анестезии в контрольной группе она оставалась максимальной и составила 526,0 (473,0-566,0) нмоль/л, в группе клинического сравнения 1 - 430,0 (354,0-473,0) нмоль/л, что ниже концентрации кортизола в контрольной группе на 18,2 % (Р = 0,002). В группе клинического сравнения 2 уровень кортизола был ниже, чем в контрольной группы на 23,9 % (Я = 0,008) и составил 400,0 (358,0-432,0) нмоль/л. При сравнительном анализе двух вариантов анестезии: ЭА в сочетании с ВЛОК и КСЭА в сочетании ВЛОК различий в концентрации кортизола не выявлено (/*, = 0,100).

Проведенные исследования показали, что ЭА не обеспечивает достаточную блокаду антиноцицептивной импульсации, что проявляется чрезмерной активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на операционную травму. Использование ЭА и ВЛОК во время анестезии и операции позволило уменьшить гиперергическую реакцию симпатоадреналовой системы в травматичный этап операции, после ее окончания, через 24 и 72 часа после операции, что свидетельствует о более качественной защите больного от операционной травмы.

У больных при применении в схеме анестезиологического пособия КСЭА в сочетании с ВЛОК отмечалась стабильность концентрации гормона стресса — кортизола на всех этапах наблюдения, что свидетельствует об эффективной антиноцицептивной защите. Это указывает на то, что данный вариант анестезии эффективно ограничивает развитие стресс-реакции и позволяет обеспечить адекватную анестезиологическую защиту.

На начальном этапе исследования (за 20 мин до операции) у пациентов всех групп статистически достоверных различий концентрации диеновых конъ-югатов (ДК) не отмечено.

На травматичном этапе операции самые высокие значения ДК получены у пациентов, оперированных в условиях ЭА - 17,6 (16,3-19,5) мкмоль/мл. При проведении ЭА в сочетании с ВЛОК концентрация ДК составила 15,3 (14,6— 15,6) мкмоль/мл и была меньше по сравнению с контрольной группой на 14,3 %

операции

о эа □ эа+влок 0 ксэа+вл ок

Рис. 1. Динамика изменений концентрации диеновых конъюгатоа (мкмоль/мл) по этапам обследования при использовании различных методик анестезии. Примечание (здесь и далее на рисунках): Р— значимость различий с контрольной группой; Р, - значимость различий между 1-й и 2-й группой клинического сравнения.

(Р = 0,002). В группе клинического сравнения 2 концентрация ДК составила 13,0 (12,3-13,9) мкмоль/мл и была ниже, чем в контрольной группы на 26,1 % (Р < 0,001). При проведении КСЭА + БЛОК по сравнению с ЭА + БЛОК отмечалось значимое снижение концентрации ДК на 15 % (Р, < 0,001).

После операции в контрольной группе сохранялось высокое содержание ДК - 18,4 (16,2-19,4) мкмоль/мл. В группе клинического сравнения 1 содержание ДК статистически значимо снижалось в сравнении с контрольной группой на 17,4 % (Р < 0,001) и составило 15,2 (14,6—15,6) мкмоль/мл. В группе клинического сравнения 2 концентрация ДК составила 12,6 (12,1-13,5) мкмоль/мл и уменьшилась по сравнению с контрольной группой на 31,5 % (Р < 0,001), а группой клинического сравнения 1 - на 17,1 %(Р, < 0,001).

В первые сутки после операции в контрольной группе концентрация ДК равнялась 16,2 (11,9-18,4) мкмоль/мл, в группе клинического сравнения 1 -12,6 (8,5—16,2) мкмоль/мл, а по сравнению с контрольной группой снижалась на 19,7% (Р = 0,010). В группе клинического сравнения 1 содержание ДК составило 12,5 (12,1-13,5) мкмоль/мл; это ниже показателя контрольной группы на 22,8 % (Р = 0,010).

На третьи сутки после операции содержание ДК в контрольной группе составило 15,5 (14,0—16,5) мкмоль/мл, а по сравнению с результатами группы клинического сравнения 1 повысилось на21,3 %(Р<0,001), посравнениюс данными группы клинического сравнения 2 — увеличилось на 20,0 % (Р = 0,006). При сравнении КСЭА в сочетании с ВЛОК и ЭА в сочетании с БЛОК через 24 и 72 часа уровень ДК практически не отличался и оставался в тех же пределах (Р, = 0,600, Р, = 0,006).

Концентрация малонового диальдегида (МДА) перед операцией у больных всех групп статистически значимо не различалась (Р> 0,050), а полученные высокие показатели были обусловлены имеющимся патологическим процессом, приводящим к усилению процессов ПОЛ (рис. 2). 12

□ эа оэа+влок нксэа+влок

Рис. 2. Динамика изменений концентрации малонового диальдегида (мкмоль/мл) по этапам исследования при использовании различных методик анестезии.

На травматичном этапе операции в контрольной группе концентрация МДА составила 3,46 (2,52^,31) мкмоль/мл и превышала уровень МДА группы клинического сравнения 1 на 19,1 %(Р <0,001), группы клинического сравнения 2 - на 23,4 % (Р < 0,001). Концентрация МДА в группе клинического сравнения

1 составила 2,80 (2,40-3,03) мкмоль/мл, в группе клинического сравнения 2 -2,65 (2,42-2,97) мкмоль/мл, и превышала уровень МДА в группе больных оперированных в условиях КСЭА в сочетании с БЛОК на 5,4 % (/>, = 0,300).

После окончания операции у пациентов контрольной группы содержание МДА составило 4,20 (3,48-4,50) мкмоль/мл. В группе клинического сравнения 1 уровень МДА был равен 2,65 (2,40-2,81) мкмоль/мл, что было ниже на 36,9 %, чем в контрольной группе (Р < 0,001). В группе клинического сравнения 2 содержание МДА составило 2,67 (2,33-3,01) мкмоль/мл, а по сравнению с контрольной группой концентрация МДА снизилась на 36,4 % (Р < 0,001). При сравнительном анализе двух вариантов анестезии при проведении ЭА в сочетании ВЛОК и КСЭА в сочетании в БЛОК различий в концентрации МДА не отмечалось {Р = 0,040).

В первые сутки послеоперационного периода уровень МДА в контрольной группе оставался высоким. В группе клинического сравнения 1 концентрация МДА составила 2,66 (2,26-3,27) мкмоль/мл и была ниже, чем в контрольной группе на 30,5 % (Р — 0,003). В группе клинического сравнения

2 уровень МДА составил 2,54 (2,26-2,82) мкмоль/мл, и снизился по сравнению с контрольной группой на 33,6 % (Р < 0,001).

На третьи сутки послеоперационного периода концентрация МДА в группах клинического сравнения 1 и 2 уменьшилась, оставаясь наиболее высокой в контрольной группе-3,12 (2,10-3,20) мкмоль/мл, и была статистически значимо выше, чем в группе клинического сравнения 1 на 18,3 %(Р = 0,040) и группе клинического сравнения 2 - на 19,2 %(Р = 0,032).

После окончания операции и раннем послеоперационном периоде (на 1-е на 3-й сутки) при сравнении полученных результатов при проведении ЭА в

сочетании с ВЛОК и КСЭА в сочетании с ВЛОК не отмечалось изменений в концентрации МДА (Р, = 0,900).

На начальном этапе исследования, при сравнительном анализе антиокислительной активности плазмы крови (АОА), статистически значимых различий между группами не выявлено (рис. 3).

Рр операчии Травматичный Окончание 1 сутки 3 сутки

этап операции

оэа аэа+впок вксэа+влок

Рис. 3. Динамика изменений антиокислительной активности плазмы крови (усл. ед.) по этапам исследования при использовании различных методик анестезии.

На травматичном этапе операции у пациентов контрольной группы наблюдалось угнетение АОА — 0,490 (0,410-0,490) усл. ед., что по сравнению с показателем группы клинического сравнения 1 ниже на41,8 %{Р < 0,001), группы клинического сравнения 2 - на 39,7 %{Р < 0,001). В группе клинического сравнения 1 АОА составила 0,695 (0,666-0,725) усл. ед., в группе клинического сравнения 2 — 0,685 (0,650-0,710) усл. ед. При сравнении полученных результатов у 1 и 2 групп клинического сравнения отмечено, что АОА не изменялась и оставалась в пределах 0,695-0,685 усл. ед. (Р, = 0,200).

После операции АОА в контрольной группе оставалась низкой - 0,474 (0,450-0,495) усл. ед. В группе клинического сравнения 1 АОА составила 0,680 (0,658-0,710) усл. ед. ибылавыше чем в контрольной группе на 43,4 %(/' <0,001). В группе клинического сравнения 2 АОА составила 0,685 (0,550-0,711) усл. ед. и была статистически значимо выше, чем в контрольной группе на 44,5 % (Р < 0,001). При сравнительном анализе значимых отличий между показателями АОА 1 и 2 группой клинического сравнения не отмечено (Р{ = 0,600).

Через сутки после операции уровень АОА в контрольной группе незначительно возрос и составил 0,540 (0,465-0,600) усл. ед., в группе клинического сравнения 1 - 0,665 (0,650-0,679) усл. ед. и был выше, чем в контрольной группе на23,1 % (Р - 0,001). В группе клинического сравнения 2 уровень АОА составил 0,670 (0,650-0,684) усл. ед., а по сравнению с контрольной группой повысился на 24,0 % (Р = 0,001). На третьи сутки послеоперационного периода АОА в контрольной группе составила 0,580 (0,540-0,640) усл. ед., в груп-

пе клинического сравнения 1 -0,676 (0,651-0,710) усл. ед., что статистически значимо превышала АОЛ в контрольной группе на 16,5 % (Р = 0,003). В группе клинического сравнения 2 уровень АОА составил 0,672 (0,638-0,680) усл. ед. и был выше, чем АОА контрольной группы на 15,8 % (Р = 0,010). АОА после проведения ЭА в сочетании с ВЛОК и КСЭА в сочетании с ВЛОК оставалась на том же уровне (Р, = 0,900).

Полученные результаты позволяют отметить, что у больных с хронической ишемией нижних конечностей на предоперационном этапе отмечается активация процессов ПОЛ, частично компенсированная повышением АОА плазмы крови. В ходе оперативного вмешательства при использовании ЭА происходит дальнейшая активация процессов ПОЛ на фоне блокады АОА плазмы крови, что обусловлено развитием стресс-реакции и неэффективностью данного вида анестезии в прерывании ноцицептивной импульсации.

Включение в программу анестезиологического пособия ВЛОК обеспечивало стабилизацию процессов ПОЛ, что связано с антиоксидантным эффектом и блокадой механизмов развития стресс-реакции.

На травматичном этапе операции у пациентов контрольной группы мода (Мо) (рис. 4) составила 0,49 (0,45-0,55) с, в группе клинического сравнения I -0,51 (0,45-0,55) с и статистически значимо не отличалась от величины контрольной группы. В группе клинического сравнения 2 Мо составила 0,62 (0,56-0,66) с и наблюдалось повышение моды по сравнению с контрольной группой на 20,9 % (Р < 0,001), а с группой клинического сравнения 1 значимых различий не выявлено (Р — 0,200). У больных при проведении КСЭА в сочетании с ВЛОК по сравнению с ЭА в сочетании с ВЛОК происходило повышение Мо на 21,6 % (Р) - 0,003).

После окончания операции величина Мо в контрольной группе равнялась 0,50 (0,45-0,53) с. В группе клинического сравнения 1 Мо составила 0,55 (0,530,57) с и повышалась по сравнению с контрольной группой на 9,1 % (Р = 0,020).

Дооперации Травмат№ный Окотание 1 сутки Зсутки

этап операции

□ эа оэа+влок нксэа+влок

Рис.4. Динамика изменений вариабельности сердечного ритма (Мо, с) по этапам исследования при использовании различных методик анестезии.

В группе клинического сравнения 2 величина Мо составила 0,65 (0,53-0,57) с и отмечалось повышение на 23,1 % (Я <0,001), в группе клинического сравнения 1 — на 15,4 % (Я < 0,001) по сравнению с контрольной группой.

Через 24 часа после операции величина Мо в контрольной группе и группе клинического сравнения 1 незначительно возросла и составила 0,59 (0,55-0,65) с и 0,58 (0,55-0,64) с. В группе клинического сравнения 2 величина Мо повысилась на 14,5 %(Р = 0,006). К окончанию третьих суток послеоперационного периода величина Мо в контрольной группе составила 0,68 (0,64-0,74) с, в группе клинического сравнения 1 — 0,58 (0,56-0,61) с и по сравнению с контрольной группой снизилась на 14,7 % (Я = 0,002), в группе клинического сравнения 2 Мо повысилась на 9,3 % (Я = 0,010). После проведения КСЭА в сочетании с BJIOK по сравнению с ЭА в сочетании с ВЛОК показатель Мо повысился через 24 часа на 19 % (Я, < 0,001), через 72 часа - на 22,7 % (Я, < 0,001), что отражает мобили-зирующее влияние симпатического отдела вегетативной системы.

Из рисунка 5 видно, что на травматичном этапе операции амплитуда моды (АМо) в контрольной группе составила 95,3 (93,3—99,2) %, в группе клинического сравнения I - 53,2 (51,7—54,7)% и была ниже, чем в контрольной группе на 44,1 % (Я < 0,001). В группе клинического сравнения 2 АМо снизилась до 57,4 (53,3—63,4) % и статистически значимо отличалась от АМО контрольной группы на 39,7 % (Я < 0,001). Сравнительный анализ двух вариантов анестезий показал, что на этом этапе наблюдается достоверное увеличение АМо на 7,9 % при проведении КСЭА в сочетании с ВЛОК (Я, = 0,040).

После операции АМо в контрольной группе незначительно снизилась -89,4 (85,2-93,5) %, в группе клинического сравнения 1 АМо составила 48,1 (43,1-53,4) %, а по сравнению с контрольной группой снизилась на 53,8 % (Я <0,001). В группе клинического сравнения 2 АМо равнялась 50,3 (48,7-

вэа езэа+влок вксэа+влок

Рис. 5. Динамика изменений вариабельности сердечного ритма {АМо, %) по этапам исследования при использовании различных методик анестезии.

52,8) % и по сравнению с контрольной группой уменьшилась на 56,2 % {Р < 0,001). После операции при сравнительном анализе вариантов анестезии не происходило значимых изменений АМо (P^ < 0,080).

Через 24 часа после операции АМо в контрольной группе составила 78,8 (73,4-85,3) %, в группе клинического сравнения 1 — 39,0 (34,4-43,3) % и была ниже, чем в контрольной группе на 50,5 % (Р < 0,001). В группе клинического сравнения 2 АМо снизилась по сравнению с контрольной группой на 42,4 % (Р < 0,001). При сравнительном анализе вариантов анестезий у больных после проведении КСЭА в сочетании с ВЛОК АМо увеличилась на 16,4 % (Я, = 0,020).

К окончанию третьих суток послеоперационного периода АМо в контрольной группе была 67,0 (64,2-70,4) %, в группе клинического сравнения 1 -38,4 (33,9-43,1) % и была меньше, чем контрольной группе на42,7 % (Р < 0,001). В АМо в группе клинического сравнения 2 составила 42,1 (37,2-46,2) % и была ниже, чем в контрольной группе на 37,2 %{Р< 0,001). После проведения КСЭА в сочетании с ВЛОК происходило повышения АМо на 9,6 % (Р1 = 0,010), что свидетельствует об умеренном напряжении регуляторных систем.

Исследования индекса напряжения регуляторных систем (ИН) межгрупповых различий на предоперационном этапе не выявили (рис. 6).

На травматичном этапе операции в контрольной группе ИН значительно повысился и составил 950,5 (845,3-985,0) усл. ед., что сопровождается выраженным напряжением регуляторных систем, которые связанны с активной мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности сим-патоадреналовой системы. В группе клинического сравнения 1 ИН также увеличился —до 834,5 (765,7-868,5) усл. ед., но был ниже, чем в контрольной группе на 12,2 %(Л < 0,001). В группе клинического сравнения 1 ИН повысился менее значительно - до 744,2 (676,5-775,4) усл. ед. и был ниже значения контрольной

и за иэа*влок вксэа+влок

Рис. 6. Динамика изменений вариабельности сердечного ритма (ИН, усл. ед.) по этапам исследования при использовании различных методик анестезии.

группы на 21,7 % (Р < 0,001). У больных оперированных в условиях КСЭА в сочетании с ВЛОК отмечалось достоверное снижение ИН на 10,8 % (Pt < 0,001).

После операции ИН в контрольной группе снизился до 834,5 (759,5879,3) усл. ед., в группе клинического сравнения 1 - до 675,0 (652,7-710,3) усл. ед. и был ниже показателей контрольной группы на 19,1 % (Р < 0,001). В группе клинического сравнения 2 ИН составил 603,8 (544,6-663,0) усл. ед. и был статистически значимо ниже, чем в контрольной группе на 27,7 % (Р < 0,001). У больных, которым проводилась КСЭА в сочетании с ВЛОК, ИН достоверно снизился на 9,8 % (/>, < 0,001).

Через 3-е суток после операции ИН в контрольной группе составил 718,3 (673,0-765,0) усл. ед. В группе клиническою сравнения 1 ИН снизился до 514,8 (462,0-551,0) усл. ед. и был меньше чем в контрольной группе на24,8 % (Р < 0,001). В группе клинического сравнения 2 он составил 487,5 (461,4-548,4) усл. ед., а по сравнению с контрольной группой уменьшился 32,2 % (Р < 0,001). Достоверных различий в значениях ИН после проведения ЭА в сочетании с ВЛОК и КСЭА в сочетании с ВЛОК не отмечалось (Р, = 0,100).

Результаты анализа изменений вариабельности сердечного ритма указывают на выраженный дисбаланс в регуляции вегетативного гомеостаза у больных контрольной группы на этапах исследования. В целом все эти изменения свидетельствуют о чрезмерной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Можно отметить, что операционный стресс воздействует на адренергические структуры и симпатоадреналовую систему, стимулирует выброс гормона стресса — кортизола, который приводит к перестройке регуляторных процессов.

При проведении КСЭА в сочетании с ВЛОК отмечена стабилизация показателей ритма сердца. Полученные данные свидетельствуют о сохранении нейроген-ного пути регуляции физиологических функций, стабилизации вегетативного гомеостаза и меньшей напряженности регуляторных систем.

Учитывая полученные данные, можно заключить, что традиционная ЭА не обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту во время операции, так как в этот период наблюдаются напряжение регуляторных систем, нейрове-гетативная нестабильность и стрессорная перестройка кровообращения. КСЭА в сочетании с ВЛОК адекватно защищает организм больного от операционного стресса, что сопровождается уменьшением напряженности регуляторных систем и нормализацией изучаемых показателей гемодинамики.

В таблице 5 представлена динамика изменений ЧСС при различных вариантах анестезии.

Перед операцией частота сердечных сокращений во всех группах практически не отличалась.

На травматичном этапе в контрольной группе ЧСС возросла до 108 (100—115) уд./мин. В группе клинического сравнения 1 ЧСС составила 86

Таблица 5

Анализ изменений частоты сердечных сокращений (уд./мин) _при использовании различных методик анестезии__

Этап исследования Вид анестезии

ЭА (контрольная группа) ЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 1) КСЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 2)

За 20 мин до операции 85 (82-88) 82 (77,5-85) Р = 0,076 85 (85-85) Р = 0,800 Р, = 0,100

Травматичный этап 108 (100-115) 86 (85-90) Р< 0,001 78 (75-80) Р < 0,001 Р, < 0,001

Окончание операции 96 (90-100) 82 (80-85) Р< 0,001 76 (75—S0) Р< 0,001 Pi = 0,001

1-е сутки после операции 82 (75-90) 78 (67-84) Р= 0,300 74 (70-75) Р = 0,010 Р, < 0,001

3-й сутки после операции 82 (75-90) 76 (69-82) Р= 0,300 74 (70-75) Р = 0,200 Р, = 0,003

(85-90) уд./мин и была меньше, чем в контрольной группе на 22,2 % (Я < 0,001). В группе клинического сравнения 2 ЧСС была 78 (75-80) уд./ мин и ниже, чем в контрольной группе на 27,7 % (Я <0,001). У больных после проведения КСЭА в сочетании с BJIOK отмечалось значимое снижение ЧСС на 9,3 % (Р1 = 0,001), по сравнению с ЭА в сочетании с ВЛОК.

После операции в контрольной группе ЧСС незначительно снизилась -96 (90-100) уд./мин. В группе клинического сравнения 1 составила 82 (8085) уд./мин и по сравнению с контрольной группой снизилась на 14,6% (Р < 0,001). В группе клинического сравнения 2 ЧСС составила 76 (75-80) уд./ мин, что ниже данных контрольной группы на 20,8 % (Я < 0,001). У больных оперированных с использованием КСЭА в сочетании с ВЛОК наблюдалось урежение ЧСС на 7,3 % (Я, = 0,001), по сравнению с ЭА в сочетании с ВЛОК.

В первые сутки после операции ЧСС в контрольной группе снизилась до 82 (75-90) уд./мин, в группе клинического сравнения 1 - до 78 (67-84) уд./мин, а по сравнению с контрольной группой ЧСС увеличилась на4,9 % (Я, = 0,200), в группе клинического сравнения 2 ЧСС составила 74 (70-75) уд./мин и по сравнению с контрольной группой снизилась на 20,8 %(Р< 0,001). У больных, оперированных в условиях КСЭА в сочетании с ВЛОК, ЧСС уменьшилось на 5,1 % (Я <0,001).

На третьи сутки послеоперационного периода ЧСС составила: в контрольной группе - 82 (75-90) уд./мин, в группе клинического сравнения 1-76 (69-82) уд./мин, в группе клинического сравнения 2 - 74 (70-75) уд./мин и статистически значимо между группами не различалась.

На травматичном этапе операции АДс (табл. 6) в контрольной группе увеличилось до 145,0 (135,0-155,0) мм рт. ст. (медиана и интерквартильный размах). В группе клинического сравнения 1 АДс было ниже на 11,7% (Р < 0,001) и составило 128,0 (125,0-130,0) мм рт. ст. В группе клинического сравнения 2 АДс составило 125,0 (120,0—130,0) мм рт. ст. и было ниже, чем в контрольной группе на 13,8 % (Р < 0,001), по сравнению с группой клинического сравнения 1 не наблюдалось значимых различий (Р, = 0,090).

После операции АДс в контрольной группе снизилось до 135,0(130,0-140,0) мм рт. ст., в группе клинического сравнения 1 — до 125,0(120,0-130,0) мм рт. ст., и по сравнению с контрольной группой АДс уменьшилось на 7,4 % (Р < 0,001). В группе клинического сравнения 2 АДс составило 121,0(115,0-125,0) мм рт. ст., и было ниже АДс в контрольной группе на 10,4 %(Р < 0,001), по сравнению с группой клинического сравнения 1 АДс практически не отличалось (Р, = 0,050).

В послеоперационном периоде АДс во всех группах стабилизировалось до нормальных величин и статистически значимо между группами не различалось.

Таблица б

Анализ изменений систолического артериального давления (мм рт. ст) при использовании различных методик анестезии

Этап исследования Вид анестезии

ЭА (контрольная группа) ЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 1) КСЭА + БЛОК (группа клинического сравнения 2)

За 20 мин до операции 135,0 (125,0-145,0) 132,0 (125,0-137,5) Р = 0,086 136,0 (135,0-140,0) Р = 0,800 Pi = 0,100

Травматичный этап 145,0 (135,0-155,0) 128,0 (125,0-130,0) Р < 0,001 125,0 (120,0-130,0) Р< 0,001 Pi = 0,090

Окончание операции 135,0 (130,0-140,0) 125,0 (120,0-130,0) Р< 0,001 121,0 (115,0-125,0) Р< 0,001 Pi = 0,050

1-е сутки после операции 130,0 (125,0-135,0) 125,0 (122,5-130,0) Р=0,01 124,0 (120,0-125,0) Р= 0,003 Р, = 0,900

3-й сутки после операции 125,0 (120,0-130,0) 122,0 (118,0-134,0) Р = 0,100 122,0 (120,0-125,0) Р = 0,400 Р, = 0,060

До операции Травматичный Окожанме 1 сутки 3 сутки

этап операции

□ эа □ эа+влок иксэа+влок

Рис. 7. Динамика изменений базового омега-потенциала (мВ) по этапам исследования при использовании различных методик анестезии.

На начальном этапе исследования у больных всех групп статистически значимых различий в показателях базового омега-потенциала выявлено не было (Р > 0,05) (рис. 7).

На травматичном этапе операции в контрольной группе значение омега-потенциала составило 10,7 (10,0-11,3) мВ, в группе клинического сравнения 1 омега-потенциал был выше на 54,2 % (Р < 0,001) и составил 16,5 (16,0-19,6) мВ. В группе клинического сравнения 2 зарегистрирован омега-потенциал со значением 35,7 (34,0-36,5) мВ, что превысило показатель контрольной группы на 140,1 % (Р < 0,001) и группы клинического сравнения 1 на 116,3 % (Р, < 0,001).

После операции во всех исследуемых группах значение омега-потенциала составляло: для пациентов контрольной группы — 16,4 (16,0-17,4) мВ, для пациентов группы клинического сравнения 1 - 19,0 (18,3-19,6) мВ, для пациентов группы клинического сравнения 2 - 36,0 (34,4-37,7) мВ. Самое высокое значение отмечено в группе клинического сравнения 2, что превышало значение омега-потенциала контрольной группы на 137 % (Р < 0,001) и группы клинического сравнения 1 на 116,1 % (Р < 0,001). В послеоперационном периоде к концу первых суток у пациентов контрольной группы базовый омега-потенциал соответствовал низким значениям.

В группах клинического сравнения 1 и 2 значения базового омега-потенциала соответствовали среднему показателю, который характеризуется отчетливой тенденцией к стабилизации гомеостаза. К концу третьих суток послеоперационного период значения омега-потенциала остались на прежнем уровне. Так, в контрольной группе его величина составила 19,2 (18,3-20,4) мВ, в группе клинического сравнения 1 — 30,4 (26,6-31,4) мВ, что превысило значение контрольной группы на 58,3 % (Р < 0,001). В группе клинического сравнения 2 базовый омега-потенциал составил 36,7 (35,4-37,7) мВ и статистически значимо превысил значение контрольной группы на 91,1 % (Р < 0,001), группы клинического сравнения 1 - на 20,7 % (Р, < 0,001).

Табльща 7

Анализ динамики типов омегаграмм при использовании различных ■методик анестезии

Этап исследования Вид анестезии

ЭА (контрольная группа) ЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 1) КСЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 2)

За 20 мин до операции 4 4 4

Травматичный этап 5 4 3

Окончание операции 6 3 2

1 -е сут. после операции 4 3 2

3-й сут. после операции 4 3 2

Таким образом, учитывая полученные данные, можно заключить, что в условиях традиционной ЭА и ЭА в сочетании с БЛОК во время оперативного лечения регистрируются низкие значения омега-потенциала, что может быть связано с неадекватной защитой больного от отрицательных влияний операционного стресса. При проведении КСЭА в сочетании с ВЛОК у всех больных отмечается стабильность механизмов нейрорефлекторной и вегетативной регуляции, что свидетельствует об адекватной защите больного от хирургической травмы.

Анализ динамики типов омегаграмм при проведении различных вариантов анестезии представлен в таблице 7.

В травматичный этап операции у пациентов контрольной группы зарегистрирован 5 тип омегаграмы, у пациентов группы клинического сравнения 1 — 4 тип, у пациентов группы клинического сравнения 2 — 3 тип.

После окончания операции у пациентов группы клинического сравнения 2 определялся 2 тип, у пациентов группы клинического сравнения 1—3 тип, у пациентов контрольной группы — 6 тип омегаграммы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у пациентов контрольной группы во время операции и наркоза сохранялись признаки гиперактивности механизмов нейрорефлекторной и вегетативной регуляции. При проведении КСЭА в сочетании с ВЛОК отмечался 3-й тип омега грамм, который свидетельствует о стабильности механизмов нейрорефлекторной и вегетативной регуляции, с незначительным преобладанием тонуса симпатической нервной системы.

Для анализа эффективности используемых методов анестезии проведена оценка послеоперационного болевого синдрома (табл. 8).

Клинически выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по 10-балыюй визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также по шкале (ШВО) от 0 до 4 баллов в покое, через 4, 24 и 72 часа после операции.

Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде у больных после проведения ЭА возникал через 2,3 ± 0,5 часа и проявлялся субъективными жа-

Таблица 8

Выраженность послеоперационного болевого синдрома

Вид анестезии

Осложнения ЭА ЭА + ВЛОК КСЭА + ВЛОК

(контрольная (группа клинического (группа клинического

группа) сравнения 1) сравнения 2)

Время возникновения 2,3 ±0,5 3,2 ± 0,6 5,3 ± 0,6

болевого синдрома (час) Р= 0,002 Р < 0,001

Баллы по шкале ВАШ 5,3 ± 0,6 2,9 ± 0,4 1,8 ± 0,4

(через 4 часа) Р < 0,001 Р < 0,001

Баллы по шкале ШВО 3,7 ± 0,6 1,2 ±0,2 0,9 ± 0,3

(через 4 часа) Р< 0,001 Р< 0,001

Баллы по шкале ВАШ 3,6 ± 0,4 1,9 ±0,3 1,2 ±0,4

(через 24 часа) Р < 0,001 Р< 0,001

Баллы по шкале ШВО 2,1 ±0,6 1,0 ±0,2 0,8 ± 0,3

(через 24 часа) Р = 0,012 Р< 0,001

Баллы по шкале ВАШ 2,2 ± 0,1 1,3 ±0,1 0,6 ± 0,1

(через 72 часа) Р < 0,001 Р < 0,001

Баллы по шкале ШВО 1,0 + 0,2 0,8 ±0,1 0,2 ±0,01

(через 72 часа) Р<0,01 Р< 0,001

Примечание: Р-значимость различий по сравнению с данными контрольной группы.

лобами на сильную боль в месте операции, усилением боли при перемещении положения тела, глубоком дыхании. Клинически выраженность болевого синдрома по ВАШ и ШВО через 4 часа после операции составляла 5,3 ± 0,6 и 3,7 ± 0,6 балла, через 24 часа - 3,6 ± 0,4 и 2,1 ± 0,6 балла, через 72 часа - 2,2 ± 0,1 и 1,0 ± 0,2 балла соответственно.

У больных после проведения ЭА в сочетании с ВЛОК болевой синдром возникал через 3,2 ± 0,6 часа и статистически значимо превышал аналогичный показатель в контрольной группе на 39 %(Р = 0,002). Выраженность болевого синдрома через 4 часа после операции по ВАШ и ШВО составила 2,9 ± 0,4 и 1,2 ± 0,2 балла и была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе на 50,8 % и 67,5 % при /><0,001. Через 24 часа после операции интенсивность боли по ВАШ и ШВО составляла 1,9 ± 0,3 и 1,0 ± 0,2 балла и была ниже показателей контрольной группы на 52,7 % и 47,7 % (Р < 0,001). Через 72 часа ВАШ и ШВО достоверно были ниже в 1 и 2 группе клинического сравнения.

Болевой синдром после проведения КСЭА в сочетании с ВЛОК клинически проявлялся только через 5,3 ± 0,6 часа субъективными жалобами на слабую и средней интенсивности боль в области послеоперационной раны. Субъективная боль у больных отсутствовала независимо от положения тела. Степень выраженности болевого синдрома по ВАШ и ШВО через 4 часа соответствовала 1,8 ± 0,4 и 0,9 ± 0,3 балла и была ниже показателей контрольной группы на 62 % и 75 % при Р < 0,001. Через 24 часа болевой синдром по ВАШ и ШВО составлял 1,2 ± 0,4 и 0,8 ± 0,3 балла и также был статистически значимо ниже, чем в 1 группе на 33,3 % и 38 % (Р < 0,001). Через 72 часа досто-

Таблица 9

Осложнения в послеоперационном периоде _

Осложнения Вид анестезии

ЭА (контрольная группа) (п = 30) ЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 1) <п = 25) КСЭА + ВЛОК (группа клинического сравнения 2) (п = 30)

Осложнения со стороны ЦНС 0 0 1 (3,3 %)

Осложнения со стороны сердечнососудистой системы 5 (16,6 %) 3 (12%) 0

Осложнения со стороны дыхательной системы 3 (10%) 2 (8 %) 1 (3,3 %)

Всего 8 (26,6 %) 5 (20%) 2 (6,6 %)

сутки ® 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1,5 1

0,5 О

Рис. 8. Сроки пребывания (сутки) больных после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и сосудах нижних конечностей в палате интенсивной терапии. Примечание: Р — значимость различий с группой клинического сравнения 2.

верное снижение болевого синдрома наблюдалось как в первой, так и во второй группе клинического сравнения.

Дополнительно об эффективности использования предложенных методик анестезии судили по количеству послеоперационных осложнений (табл. 9).

При анализе течения послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях ЭА, выявлено 8 (26,6 %) осложнений.

У больных, оперированных в условиях ЭА в сочетании с ВЛОК, в послеоперационном периоде было выявлено 5 (20 %) осложнений. У пациентов, оперированных в условиях КСЭА в сочетании в ВЛОК, в послеоперационном периоде было выявлено всего 2 (6,6 %) осложнения.

Результаты наших исследований показали, что использование КСЭА в сочетании с ВЛОК обеспечивает снижение общего количества осложнений в раннем послеоперационном периоде и сокращение сроков пребывания больных в палате интенсивной терапии (рис. 8).

4,4 I р = О028)

- -3-5----1-

2,8

-

эа эа + влок ксэа + влок

Таким образом, приведенные данные показывают, что наиболее эффективным способом анестезиологической защиты является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови, осуществляющая эффективную блокаду ноцицептив-ной импульсации, нейровегетативную защиту, уменьшающая выраженность послеоперационного болевого синдрома, количество послеоперационных осложнений и сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии и тем самым повышающая качество и эффективность лечения больных с ате-росклеротическим поражением брюшного отдела аорты и артериальных сосудов нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. При проведении операций на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей эпидуральная анестезия недостаточно обеспечивает ноцицептическую блокаду. Это подтверждается гемодинамическими нарушениями, сохраняющимся вегетативным напряжением, активацией симпатоадре-наловой системы, процессов перекисного окисления липидов, снижением антиокислительной активности плазмы крови, дисбалансом механизмов регуляции.

2. Эпидуральная анестезия в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови у больных при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей неэффективно обеспечивает анестезиологическую защиту, так как на сегментарном уровне не происходит фармакологической блокады ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающих развитие ранней фазы активации спинальных структур.

3. Разработанная методика комбинированной спиналыю-эпидуральной анестезии в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту за счет влияния на центральный, сегментарный и периферический механизмы болевой импульсации.

4. Применение разработанного метода анестезии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 4 раза, сократить сроки пребывания больных в послеоперационной палате в 1,5 раза и увеличить временной промежуток возникновения послеоперационного болевого синдрома в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей наиболее эффективным способом анестезии является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в сочетании с внутри-

сосудистым лазерным облучением крови, обеспечивающая адекватную анестезиологическую защиту.

2. Для оценки адекватности анестезии рекомендуется определение показателей гемодинамики, вариационной пульсометрии, омегаметрии, концентрации кортизола, продуктов перекисного окисления липидов, антиокислительной активности плазмы крови.

3. Для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии нужно применять современные местные анестетики, обладающие более продолжительным эффектом (Бупивакаин).

4. Для выполнения КСЭА необходимо использовать одноразовые наборы. В положении сидя, в стандартных условиях проводиться пункция эпиду-рального пространства, используется соответствующая игла, затем, применяя эту иглу в качестве проводника, методом «игла в иглу» проводиться пункция субарахноидального пространства иглой малого диаметра со срезом «pencil-point». После получения ликвора вводиться Бупивакаин в дозе 15 мг. Затем эта игла убирается, а по игле-проводнику устанавливается катетер в эпидуральное пространство, через который вводиться раствор Бупивакаин в общей дозе 1 мг на кг веса пациента.

5. Лазерное облучение крови необходимо проводить He-Ne лазером с мощностью излучения на конце световода 2 Мв, длиной волны 632,8 нм и экспозицией 60 мин. Нужно использовать одноразовые стерильные светово-локонные проводники.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ковыршин А.В. Вариабельность ритма сердца у больных с атеросклеротичес-кой окклюзией артериальных сосудов нижних конечностей [Текст] / А.В. Ковыршин, И.Е. Голуб // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2002. - № 2. - С. 65-66.

2. Ковыршин А.В. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных операциях в ангиохирургии [Текст] / А.В. Ковыршин, И.Е. Голуб / / Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 12. - С. 45-46.

3. Голуб И.Е. Спинально-эпидуральная анестезия при операциях набрюшной аорте и сосудах нижних конечностей [Текст] / И.Е. Голуб, А.В. Ковыршин, J1.B. Сорокина // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. - М., 2003. — С. 75—76.

4. Голуб И.Е. Оптимизация анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на сосудах у больных с хронической ишемией нижних конечностей [Текст] /И.Е. Голуб, А.В. Ковыршин, J1.В. Сорокина//Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: тезисы докладов X Всероссийской конференции - СПб., 2003. - С. 23-25.

5. Ковыршин А.В. Влияние лазерной фотомодификации крови на перекисное окисление липидов во время проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов нижних конечностей и брюшного отдела аорты [Текст] / А.В. Ковыршин, J1.B. Сорокина//

Перспективы развития теоретической и практической медицины: сборник научных трудов - Воронеж, 2003. - С. 46-48.

6. Голуб И.Е. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у больных с сопутствующей патологией в хирургии сосудов [Текст] / И.Е. Голуб. A.B. Ковыр-шин, A.A. Алексанов // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск: ААРИО, 2003. - С. 54-55.

7. Ковыршин A.B. Экспресс-оценка больных с атеросклеротической окклюзией артериальных сосудов нижних конечностей перед операцией и наркозом методом омега-метрии [Текст]/A.B. Ковыршин, Л.В. Сорокина, A.A. Алексанов//Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск: ААРИО, 2003. - С. 68-69.

8. Голуб И.Е. Анализ состояния сверхмедленной управляющей системы и электрофизиологических свойств сердца у пациентов с атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и ее ветвей [Текст] / И.Е. Голуб, A.B. Ковыршин. A.A. Пи-саренко // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. -Иркутск, 2004. - С. 73-74.

9. Голуб И.Е. Перекисное окисление липидов у пациентов с атеросклеротической окклюзией артериальных сосудов нижних конечностей [Текст] / И.Е. Голуб, A.B. Ковыршин, Л.В. Сорокина// Вестник интенсивной терапии. -2005. - № 5. - С. 212-214.

Список используемых сокращений

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

АМо - амплитуда моды

A OA - антиокислительная активность плазмы крови

ВЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови

ДК - диеновые конъюгаты

ИН - индекс напряжения

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

МДА - малоновый диальдегид

Мо - мода

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ПОЛ - перекисное окисление липидов

CA - спинальная анестезия

СМФП - сверхмедленные физиологические потенциалы

чсс - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анестезия

Подписано в печать 17.11.2006. Бумага офсетная. Формат 60x84'/|(i. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0

_Тираж 100 экз Заказ 204-06._

РИО НЦ PBX 8СНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37, E-mail; arleon@roi.ru)

Актуальность проблемы

По данным Второго Европейского (1992) и Российского (2002) консенсуса по хронической критической ишемии нижних конечностей, хроническая артериальная непроходимость а делом диагностируется у 2-3% населения. В возрастной группе 35-44 года хроническая недостаточность кровообращения встречается у 0,6% пациентов, а в возрасте старше 70 лет - у 5-7%, Общая распространенность хронической артериальной недостаточности нижних конечностей составляет 500 заболеваний на I млн. жителей. Только 60% больных с хронической артериальной ишемией нижних конечносгей подвергаются реконструктивным операциям. В остальных случаях реконструктивные операции невозможны из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с сопутствующей патологией (особенно в пожилом возрасте), наличием нескольких уровней окклюзии сосудов и поражением дистального артериального русла (Карпов Р.С, Дудко В.А., 1998; Кириченко А.А., Новнч-кова Ю Н., 1998; Савельев B.C., 2004; Кузнецов М.Р., 2005; Tuman К J-1991).

Особенностью реконструктивных операций является сочетание общехн-рургнческих проблем и специфических технических особенностей, характерных для операций на аорте и крупных артериальных сосудах. Одним из таких моментов является наложение зажимов на аорту и магистральные сосуды и их снятие, что сопровождается изменениями сосудистого сопротивления, развитием вазомоторного паралича сосудов нижних конечностей (Брагин Е.О., 1991; Сухотин С.К., Филиппов А.Ф., 2000; Ситкнн СИ,, 2Ш5; Cefurier E.t 2000; Ivani О., 2000; Murphy В.В, 2000).

Исключительно важным является то, что у больных старшего и пожилого возраста, наиболее часто подвергающихся оперативным вмешательствам, значительно снижена резистентность и компенсаторно-приспособительные возможности организма. Они чаще страдают коронарной болезнью сердца, артериальной гипертонией, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, заболеваниями печени н почек, что значительно отягощает течение основного заболевания, а также переносимость хирургического стресса, неизбежно развивающегося при оперативных вмешательствах (Золо-еи rit, 1991: Дрожжнн Е.В„ 2003; Тагоров И.С„ 2003; Покровский А.В. 2004; Иеймарк М.И., Киричух О.А., 2005; Nood S,, 1996; Bcallie W., 2001; Buiicrmwlh J. 2002). la последнее время возможности общей анестезии значительно расширились за счет новых фармакологических средств и методов, которые в определенной мере ограничивают развитие стреее-реакнии Однако существующие методы анестезии не могут гарантировать полного отсутствия во время и после оперативного вмешательства развития стрсссорных повреждающих реакций и нарушений гомеосгаза (Овечккн A.M. 1997; Оснпова Н.А., 2001; Астахов В.А., 2004; Голуб И.Е., 2<КМ; I оробей ЕС. 2004; 4>т>ляев Ю.А., 2004; Мартынов Д.В., 2005; Owen Н., 1990; Chancy M A,, 2002; Edge C.J., 2002; Hergert M,, 2002; Mezei 2002; Luckcy A.t 2003).

Наиболее перспективными методами, позволяющими ограничить альтерирующее действие хирургического стресса, являются эпидуральная анестезия, спиналиная анестезия и их комбинация, как наиболее щадящие и безопасные. обеспечивающие эффективную защиту пациентов при минимальном воздействия на гамеостаз, поэво1яюших обеспечить блокаду патсиюгнческой нмнульсаимн на различных уровнях (Глушенко В.А., 1997; Жмурко О.8., 2002; Мамыров Л У. 2002; Акатов А. В., 2004; Корячки н В, А. 2005),

В связи с этим центральные сегментарные блокады в настоящее время достаточно широко нрименяклея при операции* на брюшном отделе аорты и сосудах нижних конечностей (Лихванцев В.В., 1997; Сименихин А.А., 1998; Галлингер Э.Ю., 1999; Кузьмин В В., Егоров В.М. Бабаев В.А., 2005; Lifschitz R., Jedeikin К., 1992; Giaufre Е. 1996; Miehatoudis D„ 1999; Moen V, et al„ 2000; Rogers A-, 2002). В последнее время рядом ашоров отмечено, что зпндуралиная анестезия не обеспечивает должного уровня симпатической пейровегетативной блокады (Светлов В.А. 1996; Корячкни В.А. 199S; Радушкеиич В Л. 1999; Kehlet H.t HollC K„ 2001; Thompson J.S. 2002; Kulah В., 2005).

В отечественной и зарубежной литературе появляются работы, посвященные сочетал ном у применению различных видов обезболивания, медикаментозных препаратов, физических методов для воздействия на разные механизмы восприятия н проведения боли (мультимодальный характер обезболивания) (Маячкнн Р.Б.Т Пи кода ВВ.* 2002; Осипова Н.А., 2002; Perkins F-, 2000).

Одним из таких способов является использование внутри сосудистого лазерного облучения крови, которое устраняет дисбаланс в центральной нервной системе, акт вирус г метаболизм нейронов, синтез и секрецию гамма-оке и масляной кислоты, опноидных пептидов, увеличивает секрецию про-стагланлннов н обладает неспеинфнческим антнстрсссорным действием (Лн-ененко В.М., 199];Лвруцкий М.Я., 1991; Илларионов В.Е„ 1992; Голуб НЕ-1998; Кожуре BJ1., 1999; Cambkr D., 2000; Копор A G. 2003).

Можно предположить, что комплексное использование спннально-эпидуральной анестезин и внутрнсосуднстого лазерного облучения крови при реконструктивных операциях на аорто-полвздошно-бедренно-гюдколен но-Зерновом сегментах позволит повысить качество анестезиологической зашиты путем блокады ноцнцеитнвной стимуляция на периферическом, сегментарном н центральном уровне.

Цель неслелоавнии

Разработать вариант комбинированной спниально-энидуралыгой анестезин в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови позволяющий повысить эффективность анестезиологической зашиты у больных при реконструктивных операциях на аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-берцовом сегмен rax.

Задачи исслеловання: I, Определить эффективность анестезиологической защиты при проведении эпнду-рольной анестезии при реконструктивных операция* на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей,

2, Оцснигь адекватность энидуральной анестезин в сочетании с виутрнсосу-дистым лазерным облучением кроен у больных при реконструктивных операциях на аорто-подвздошно-бедренно-нодколеино-бериовом сегментах.

3, Разработать способ проведения комбинированной енннально-зпняуральной анестезии в сочетании с внутрисосудиетым лазерным облучением крови у больных оперированных на брюшном отделе аорты и крупных артериальных сосудах нижних конечностей.

4, Провести сравнительный анализ качества анестезиологических пособий при использовании предложенных вариантов анестезий.

Научная новизна

Впервые разработана методика с пин ал ьно-Э п ндурал ьн ой анестезии в сочетании с внутрисосуднстьш лазерным облучением крови у пациентов при проведения реконструктивных операций на брюшном отделе аорте и круп* кых артериальных сосудах нижних конечностей. Доказано, что предложенная методика анестезии предотвращает развитие нарушений гемодинамики, нейровегетатнвиого напряжений, активизацию снмпатико-адреналовой системы, процессов перекисного окисления лнпидов и аитиоксидантной активности плазмы крови. Реализованы принципы эффективной защиты больных от повреждающего действия хирургического стресса путем центральных, сегментарных к периферических компонентой анестезии, что позволяет считать эту технологию методом выбора при реконструктивных сосудистых операциях.

Практическое значение работы

Разработан и внедрен новый способ анестезиологической заши ты путем применения комбинированной спинальноолилуральной анестезии и внутри-сосудистого лазерного облучения крови, что позволяет избежать выраженлых гемодинамическнх, нейрогуморальиых к функциональных расстройству больных с хронической ишемией нижних конечностей в интраоперацнонном и ближайшем послеоперационном периодах.

Предлагаемый вариант анестезии наиболее эффективно предупреждает и ограничивает развитие стресс-реакции по сравнению с зпндуральнон анестезией, при сочетании эпилуральнон анестезин с внутрнсосуднетым лазерным облучением крови и позволяет проводить длительные операции у больных с сопутствующей патологией.

Внедрение в клиническую практику этого метола анестезиологического пособия позволило улучшить результаты лечения больных. Болевой синдром развивался только через пять часов после окончания операции. Сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии снижаются в два раза.

Внгдргнме результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматолога и Муниципальных учреждений здравоохране-ннй «Клиническая больница № 1» , «Клиническая больница №3» г. Иркутска и больницы скорой медицинской помощи г. Ангарска. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».

Аиробиимн работ ы

Материалы диссертации доложены на научно-практическом симпозиуме ансстезмаюгой-регшнмэтологов Иркутской области (г. Иркутск, 200 J), на конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (г.Москаа, 2003), на IX Всероссийском съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (г.Иркутск, 2004), на V пленуме ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (г.Иркутек,2005).Г1о материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Основные положен ни, выносимые на зашиту:

1. Эпндуральная анестезия н зпидуральная анестезия в сочетании с внутрисосуд истым лазерным облучением крови не эффективно обеспечивают -зашнту больною ot повреждающих влияний хирургического стресса.

2. Проведение комбинированной сии нал ьнооп идуральной анестезии в сочетании с внутрисосуднетым лазерным облучением кропи позволяет избежать развития чрезмерной ciрессорной реакции и повысить качество анестезиологической зашиты у больных с атсросклерошческим поражением артериальных сосудов нижних конечностей и брюшного отдела аорты при оперативном лечении.

3. Исследования показателей гемодинамики, вариабельности ритма сердца, омега-потенциала, концентрации кортнзола, продуктов перекисного окисления липндов, антнокнелнтельной активности плазмы крови могут использоваться для оценки эффективности анестезиологической зашиты при проведении реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных сосудах нижних конечностей,

ОбЫ'.ч и структура лнссерiииин

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения,, обзора литературы, главы с клинической характеристикой больных и методами исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка не полью ванн ой литературы,

120 ВЫВОДЫ

1. При проведении операций на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей эпндуральиая анестезия недостаточно обеспечивает ноцнцептическую блокаду. Это нодтаерждается гемодннамиче-скнмн нарушениями, сохраняющимся вегетативным напряжением, активацией симпатико-алреналовой системы, процессов перекисного окисления липи-дов, снижением антиокислитель ной активности плазмы крови, дисбалансом механизмов регуляции.

2. Эпндуральная анестезия в сочетании с внутрнсосудистым лазерным облучением крови у больных при реконсгруктивных операциях на брюшном отделе аорты н артериальных сосудах нижних конечностей не зффектнвно обеспечивает анестезиологическую защиту, так как на сегментарном уровне не происходит фармакологической блокады ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающих развитие ранней фазы активации енннальных структур.

3. Разработанная методика комбинированной спннально-энндурлльнои анестезин в сочетании с внутрнсосудистым лазерным облучением крови при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и артериальных сосудах ннжних конечностей обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту за счет влияния на центральный, сегментарный и периферический механизмы болевой нмпульсаиин.

4. Применение разработанного метода анестезин позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 4 раза, сократить сроки пребывания больных в послеоперационной палате в полтора раза и увеличить временной промежуток возникновения послеоперационного болевого синдрома в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, При операциях на брюшном отделе аорты н артериальных сосудах нижних конечностей наиболее эффективным способом анестезии является комбинированная спннальио - эпндуральная анестезия в сочетании с внутри-сосудистым лазерным облучением крови обеспечивающая адекватную анестезиологическую зашнту.

2, Для оиенкн адекватности анестезии рекомендуется определение показателей гемодинамики, вариационной пульсометрин. омегаметрии. концентрации кортнзола, продуктов пере кис ного окисления лнпидов, антнокнелн-тельной активности плазмы крови.

3. Для проведения комбинированной сиииальио-эпидуралыюй анестезин нужно применять современные местные анестетики, обладающим более продолжительным аффектом (liyn una каин).

4. Для выполнения КСЭА необходимо использовать одноразовые наборы. В положен ни садя, в стандартных условиях проводиться пункция эпиду-рального пространства, используется соответствующая шла, затем, применяя згу иглу в качестве проводника, методом «игла в иглу» проводиться пункция субарахнондального пространства мглой малою диаметра со срезом «pencil-point». После получения лнквора вводиться Бупнваканн в дозе 15 мг. Затем эта игла убирается, а по игле-проводнику устанавливается катетер в эпиду-ральное пространство, через который вводиться раствор Бупнваканн в общей дозе 1 мг,

5, Лазерное облучение крови необходимо проводить Hc-Ne лазером с мощностью излучения на конце световода 2 мВт, длинной волны 632,8 им и экспозицией 60 мин, Нужно использовать одноразовые стерильные световоло-конные проводники