Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей

На правах рукописи

Ситкин Сергей Иванович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ И АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14. 00. 37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тверь - 2008

003456456

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Овечкин Алексей Михайлович

Салтанов Александр Иосифович Бутров Андрей Валерьевич Козлов Игорь Александрович

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «/.•) » 20(Кг. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул.Трубецкая 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан 200У г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи сосудистой хирургии, летальность после операций на магистральных сосудах остается высокой и составляет от 2 % до 20 % [Рат-нер Г.Л. и соавт., 1986; Покровский A.B. и соавт., 1995, 2004; Бокерия JI.A. и соавт. 2007; Hallin A. et al., 2001]. Наибольший процент интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также летальности связан с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, характерной для данных больных [Белов Ю.В., 1996; Бунятян A.A., 1997; Orecchia Р.М, et. al., 1988; Ashton С.М, et al., 1993; Taylor L.M, et, al., 1992; Кеннет Дж. Тыоман. 2003]. Одной из реальных возможностей снижения сердечно-сосудистых осложнений и летальности является улучшение качества предоперационного обследования, позволяющего оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы и выявить пациентов с высоким риском развития иптраоперационной гемодипа-мической нестабильности, являющейся триггером возникновения ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений [Долина O.A. и соавт., 1995; Гайденко Г.В. и соавт., 1998; Свиридов C.B., 2000; Лебединский K.M. и соавт., 2005; van Daele М.Е., et al. 1990, Sladen R. 2003].

Анестезиологическое обеспечение реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и артериях нижних конечностей до сих пор остается одним из наиболее сложных разделов современной анестезиологии [Галлингер Э.Ю. и соавт. 1999; Покровский A.B., 2004; Неймарк М. И. и соавт., 2005, Norris E.J. et al. 2001 и др.]. Выбор оптимального вида интра - и послеоперационного обезболивания, не оказывающего депримирующего действия на сердечнососудистую систему, при вмешательствах на брюшной аорте и артериях нижних конечностей продолжает оставаться актуальной проблемой [Гусак В.К., и соавт, 1990; Бунятян A.A. и соавт., 1993; Лихванцев В.В., и соавт., 1996; Неймарк М. И., 2005; Prys-Roberts С., 1984; Baron J.F. et al., 1991; Sato, et al, 2005].

Гемодинамические аспекты анестезии и послеоперационной анальгезии, как правило, рассматриваются в отрыве от их влияния на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, что неверно, т. к. вегетативная нервная система, как главная система адаптации на сегментарном уровне, в первую очередь реагирует на любое стрессовое воздействие. [Баевский P.M. и соавт., 1984; Миронова Т.Ф. и соавт., 1998; Бояркин М. В. И соавт., 2003]. Требует дальнейшего изучения вопрос объективизации интраоперационного стресса и послеоперационного болевого синдрома с помощью математического анализа сердечного ритма.

Операции на брюшной аорте всегда сопряжены с риском возникновения большой интраоперационной кровопотери [Неймарк М.И. и соавт., 2001; Ра-гимов A.A. и соавт., 2002; Drummond J.C. et al, 2005]. По мнению JI.A. Бокерия [2003] разработка и внедрение в сердечно-сосудистую хирургию и ангиологию новых технологий, обеспечивающих кровесберегающий эффект является важнейшей актуальной задачей, объединяющей хирургов, анестезиологов, транс-фузиологов и врачей других специальностей.

В связи с этим, разработка концепции анестезиологического обеспечения операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, позволяющей улучшить результаты хирургического лечения имеет большое значение для практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования: Обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную тактику анестезиологического обеспечения пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей, позволяющую улучшить результаты хирургического лечения.

Задачи исследования 1. Определить оптимальные методы функциональной диагностики, позволяющие на исходном этапе выявить пациентов повышенного риска развития интраоперационной гемодинамической нестабильности и периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

2. Изучить влияние длительной энидуральной анальгезии, как компонента предоперационной подготовки, на сердечно-сосудистую систему больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом.

3. Изучить особенности центральной гемодинамики у больных оперируемых на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей в условиях общей анестезии и сочетанной анестезии, с использованием эпидуральной, спинальной или спиналыю-эпидуралыюй анестезии в качестве компонента.

4. Провести сравнительную оценку изменений вегетативной регуляции сердечного ритма и анализа частоты аритмий при разных видах анестезии.

5. Изучить возможность и эффективность применения гиперволемической ге-модшноции в условиях высокой регионарной блокады, в качестве компонента кровесберегающей технологии при операциях на брюшном отделе аорты.

6. Разработать оптимальные варианты анестезии, характеризующиеся минимальным воздействием на гемодинамику, для реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

7. Разработать оптимальный вид послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших реконструктивные операции на брюшном отделе аорты.

Научная новизна

В работе впервые обоснован и разработан протокол предоперационного обследования пациентов, позволяющий провести объективную оценку функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных с атеросклеро-тической окклюзией брюшной аорты и артерий нижних конечностей. На основании изучения временных характеристик вариабельности сердечного ритма и динамики артериального давления при оригинальных нагрузочных пробах, впервые обоснованы и разработаны объективные прогностические критерии развития интраоперационной гемодинамической нестабильности при проведе-

нии общей и регионарной анестезии. Выделена группа лиц повышенного риска возникновения периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Впервые всесторонне изучено влияние длительной эпидуралыюй анальгезии, как метода предоперационной подготовки пациентов с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом, на сердечнососудистую систему и вегетативную регуляцию сердечного ритма.

Впервые обосновано применение компьютерной ритмокардиографии как средства интраоперационного мониторинга сердечно-сосудистой системы при реконструктивных вмешательствах на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей, позволяющее прогнозировать острые интраоперацион-ные дизрегуляторные расстройства кардиоваскулярной системы.

Впервые проведен сравнительный анализ основных преимуществ и недостатков различных методов анестезии при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

В работе обоснована и разработана оригинальная методика гиперволеми-ческой гемодилюции в условиях грудной эпидуралыюй блокады, позволяющая минимизировать интраоперационную кровопотерю без повышения нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Впервые разработана методика и доказана безопасность применения грудной эпидуралыюй анестезии по методике "step by step" в качестве компонента анестезиологического пособия у пациентов с разрывами аневризм брюшной аорты и геморрагическим шоком.

На основании проведенных сравнительных исследований течения раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших вмешательства на брюшной аорте, обоснована и разработана оптимальная схема послеоперационного мультимодального обезболивания, позволяющая существенно снизить частоту ранних послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований разработан стандарт клинико-инструментальных исследований функционального состояния сердечнососудистой системы, необходимых для объективной оценки ее резервных возможностей перед выполнением реконструктивно-пластических операций на брюшной аорте и ее ветвях.

Разработаны и внедрены в практику оригинальные нагрузочные пробы, позволяющие выявить больных с высоким риском развития интраоперацион-ных нарушений центральной гемодинамики.

Разработан и внедрен в практику метод предоперационной подготовки больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом, позволяющий повысить резервно-адаптационные возможности организма перед выполнением сложных реконструктивных операций.

Определены методы анестезии, не оказывающие депримирующего влияния на сердечно-сосудистую систему.

Апробировал и внедрен в практику метод компьютерной ритмокардио-графии как средство шпраоперационного мониторинга сердечно-сосудистой системы, позволяющее прогнозировать острые дизрегуляторные расстройства кардиоваскулярной системы.

Разработан и внедрен в практику метод гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады, обеспечивающий кровесберегающий эффект при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты.

На основании проведенных исследований внедрен в практику оптимальный метод послеоперационного мультимодального обезболивания при операциях на брюшном отделе аорты, относящихся к операциям высокой степени травматичное™.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий

нижних конечностей перед выполнением реконструктивных вмешательств

необходимо проведение комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы с целью выявления групп риска ин-траоперационной гемодинамической нестабилыюсти.

2. Для повышения резервно-адаптационных механизмов и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, больным с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом в качестве предоперационной подготовки показано проведение длительной эпидуральной анальгезии.

3. Сочетанная анестезия, где основным компонентом является спинально-эпидуральная или эпидуральная анестезия, является методом выбора при операциях на брюшном отделе аорты, а спинально-эпидуральная анестезия - методом выбора при реконструктивных вмешательствах на артериях нижних конечностей.

4. Использование гиперволемической гемодилюции в условиях грудной эпидуральной анестезии позволяет минимизировать кровопотерю и не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему.

5. Наиболее эффективным способом послеоперационного обезболивания при вмешательствах на брюшном отделе аорты является мультимодальная анальгезия, включающая в себя длительную эпидуральную анальгезию и парентеральное введение неопиоидных анальгетиков.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: 2-ой научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Сочи, 1998); 3-ей научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Гленджик, 2000); Международном конгрессе "Кардиостим-2000" (Санкт-Петербург, 2000); 4-ой научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Гленджик, 2002); Международном конгрессе "Кардиостим-2002" (Санкт-Петербург, 2002); 8 Всероссийском съез-

дс анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002); I Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2003); Всероссийском научно-практическом симпозиуме «Бескровная хирургия» (Сочи, 2003); II съезде анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа (Анапа, 2003); I съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003); 6-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2004); 5-ой научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Гленджик, 2004); Межрегионарной конференции «Регионарная анестезия и лечение боли» (Тверь, 2004); Научно-методической конференции «Алгоритмы и протоколы — юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога» ассоциации анестезиологов-реаниматологов центрального федерального округа (Москва, 2004); 7-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» (Москва, 2005); 1-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005); XXIV Annual ESRA Congress "Regional Anesthesia and Pain Medicine" (Berlin 2005); Научно-практической конференции «Бескровная хирургия в современной медицинской практике» (Москва, 2005); Международной научно-практической конференции «Выхаживание в сердечно-сосудистой хирургии и неотложной кардиологии» (Москва, 2005); II съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2006); Расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации» (Москва, 2007); XXVI Annual ESRA Congress "Regional Anesthesia and Pain Medicine" (Valencia, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов-

реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будую-щее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007).

Разработанный протокол анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на брюшной аорте и артериях нижних конечностей используется в повседневной практической деятельности отделений анестезиологии-реанимации и сердечно - сосудистой хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре сердечно - сосудистой хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и на курсе хирургических болезней ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО, Тверская государственная медицинская академия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 20 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал представлен в виде 41 таблицы и 48 рисунков. Список литературы представлен 298 отечественными и 151 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты клинического обследования, хирургического лечения и анализа анестезиолого-реаниматологической помощи 616 больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в ГУЗ «ОКБ» г. Твери за период с 1996 - 2007 гг. Из них у 393 человек диагностирована ПБ, а у 223 - III-

IV стадии заболевания по классификации Я. Ро1ате - А.В.Покровского (1979 год). Все пациенты мужского пола, средний возраст их составил 57,4+6,8 года.

V 433 пациентов проведено исследование влияния разных видов анестезии и

и

послеоперационной анальгезии на сердечно-сосудистую систему и развитие послеоперационных осложнений. Из них реконструктивные вмешательства на аорто-подвздошно-бедренном сегменте выполнены у 268 больных, на бедрен-но-подколенно-тибиальном — у 165 (табл. 1). По физическому статусу большинство пациентов относилось к 1I1-1V классам ASA. В зависимости от вида анестезиологического пособия все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - 220 пациентов, оперированных в условиях сбалансированной общей анестезии; 2 группа - 213 больных, оперированных с использованием регионарных методик: сочетанной анестезии, где одним из компонентов была эпи-дуральная или спиналыю-эпидуральная анестезия вместе с общей анестезией и ИВЛ, а также спиналыюй или сшшалыю-энидуральной анестезии.

Таблица 1. Распределение больных по группам

Виды оперативных вмешательств Число больных в группах Всего

Сбалансированная общая анестезия (1 группа) Регионарные методики (2 группа)

На аорто-подвздошно-бедренном сегменте 135 133 268

Бедренно-подколенно-тибиалыюм сегменте 85 80 165

Всего 220 213 433

Работа состояла из нескольких этапов. На 1 -м этапе, в предоперационном периоде, проводилось клинико-инструментальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы, включающее в себя выявление сопутствующей ишемической болезни сердца, артериальной гииертензии, нарушений сердечного ритма и проводимости; электрофизиологическое исследование сердца; проводилось изучение центральной гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма (ВРСР), в зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и степени ишемии нижних конечностей. У 102

пациентов с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом проведен сравнительный анализ функционального состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от метода обезболивания: у 54 больных использовались наркотические анальгетики, а у 48 - длительная эпи-дуральная анальгезия. На 2-м этапе проводилась сравнительная оценка изменений АД на гемодинамически значимых этапах анестезии и операции, анализ интраоперационных аритмий в зависимости от вегетативной регуляции сердечного ритма. Проведено изучение параметров ЦГД, вегетативной регуляции сердечного ритма до и после окончания операций, выполненных под разными видами анестезии. У 54 пациентов изучена возможность применения гемоди-люции в условиях высокой регионарной блокады как кровесберегающей технологии при операциях на брюшной аорте. Сравнительное изучение течения анестезии и результатов хирургического лечения в зависимости от вида анестезиологического обеспечения, проведено у 16 больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты и геморрагическим шоком, которые были оперированы в экстренном порядке. При этом в половине случаев использовалась сбалансированная общая анестезия, в половине - сочетанная анестезия. На 3-м этапе проведено сравнительное изучение течения раннего послеоперационного периода в зависимости от вида анестезии и послеоперационной анальгезии. Оно включало в себя с оценку послеоперационного болевого синдрома и влияния его на сердечно-сосудистую систему. Проанализированы послеоперационные осложнения и летальность в группах.

Методы исследования. Для объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использован комплекс клинико-инструментальных методов исследования, включавших в себя нагрузочную ЧПЭС, ЭФИ сердца, тетраполярную грудную реографию, эхо-кардиографию, компьютерную ритмокардиографию.

1. Нагрузочная ЧПЭС и ЭФИ сердца выполнялись с помощью биполярного электрода ПЭДСП-2 с регулируемым расстоянием между полюсами и электро-

кардиостимулятора "Cordelectro universal heart stimulator" совместно с электрокардиографом "Bioset-800" фирмы "InterMED". Для оценки гемодинами-ческого резерва во время нагрузочной ЧПЭС проводили изучение динамики АДср.

2. Исследование параметров ЦГД осуществлялось у 550 больных неинвазив-ным способом на основе тетраиолярной грудной реографии по методике W.G. Kubicek et al. (1970) при помощи аппаратно-програмного комплекса «Мицар - PEO» с математической обработкой реосигнала. Определялись показатели: ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

3. Для определения сократимости миокарда, фракции выброса левого желудочка, визуализации полостей сердца, у 350 больных использовали эхо-кардиографию ультразвуковым аппаратом "Hewlett Packard" Sonos 2000. Применялись датчики 2 и 2,5 МГц.

4. Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма проводилось с помощью метода компьютерной ритмокардиографии. Оценивались показатели: мода (Mo), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (АХ), индекс напряжения (ИН). У 40 пациентов данное исследование выполнено на фоне возмущающего стимула (нагрузка объемом) в виде струйной инфузии физиологического раствора.

5. Интраоперационный мониторинг включал в себя оценку АДс, АДц, ЦВД, ЧСС, ЭКГ, Sp02, рС02, Hb, Ht, t°, почасовой диурез. Осуществлялся инвазив-ный контроль АД, через установленный в лучевой артерии катетер. Использовались мониторы «Nihon Kohden», «Utas», аппаратно-програмный комплекс «КАД - ДНК и К» (Тверь). Болевой синдром оценивали по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Основные методы анестезии и анальгезии, применявшиеся в ходе исследований. У 220 больных операции были выполнены в условиях сбалансированной общей анестезии, основанной на комбинации препаратов для нейро-

лептанальгезии, кетамина, фторотана и ИВЛ закисно-кислородной смесью. У 213 больных применялись регионарные методики анестезии. У 118 больных использовалось сочетание сбалансированной общей анестезии и грудной эпи-дуралыюй анестезии. Всем больным проводилась ИВЛ закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1. Отдельное сравнительное исследование двух видов сочетанной анестезии (общая анестезия + грудная эпидуральная анестезия) проведено у 80 больных, которым выполнены реконструктивные вмешательства на брюшном отделе аорты. В первой группе (40 пациентов), в качестве общего анестетика использовался пропофол в средней дозе 6-10 мг/кг/ч, во второй группе (40 больных) - применялась общая анестезия севофлюраном (1,1 - 13 MAC). Спинально-эпидуральная анестезия была выполнена у 62 больных. Применялась 2-х сегментарная методика: эпидуральное пространство катетеризировалось на уровне Th 8-10, при операциях на аорто-подвздошно-бедренном сегменте и на уровне Ll-Thl2 при вмешательствах на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте. Использовались наборы фирм «Portex» и «B.Braun». Основным анестетиком являлся 0,5% раствор маркаина. Одномоментная спинальная анестезия была выполнена у 33 больных. Субарахнои-дальную пункцию осуществляли на уровне L3-4 по стандартной методике иглой типа Pencil Point 25G. После верификации субарахноидального пространства вводили 3-4 мл 0,5% раствора спинального маркаина («AstraZeneca»), Для послеоперационной длительной эпидуральной анальгезии использовали инфу-зию 0,2% раствора наропина, с помощью дозатора фирмы «B.Braun». Скорость введения варьировала от 4,0 мл/ч до 12,0 мл/ч. Фракционно в эпидуральное пространство вводился фентанил в дозе 0,1мг 1 - 3 раза в сутки. Использовалось парентеральное введение кеторолака 90 мг/сут и парацетамола 3000 мг/сут. Продолжительность оперативных вмешательств в зависимости от их вида колебалась от 3-х до 8 часов.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета Statistica v. 6.0 (StatSoft) и Microsoft Excel. Оценка средних значений дается в виде среднего арифметического М±т, где т -ошибка среднего значения. Достоверность различия средних величин оценивалась с помощью критерия Сгыодента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. Для исследования связей между количественными признаками рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона (г). Для анализа вида распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова.

Результаты исследования

На основании клшшко-инструментального исследования сопутствующая ИБС диагностирована у 419 пациентов, что составило 68%. У 197 больных патологии коронарного русла не выявлено. У больных с ПБ стадией заболевания ИБС встречалась в 65,7% случаев, а при декомпенсации периферического кровотока - в 72,2% случаев (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных облитерирующим атеросклерозом артерий ниж-_них конечностей в зависимости от стадии заболевания и вида ИБС

Стадия заболевания Число больных

Без ИБС Больные с ИБС Всего

Скрытая ИБС ПИКС Стенокардия Аритмии

ПБ 135 104 38 80 36 393

I1I-IV 62 59 34 9 59 223

Всего 197 163 72 89 95 616

Наиболее часто встречалась скрытая форма ИБС (38,9%). Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) имелся у 17,1% пациентов. Стенокардия напряжения и аритмическая форма ИБС выявлены соответственно у 21% и 23%. У 301 больного изучено функциональное состояние синусового узла. По данным ЭФИ у 32 больных (10,6%) был диагностирован синдром слабости синусового

узла (СССУ), протекающий бессимптомно, с увеличением таких показателей, как время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) соответственно на 22,6 % и 48,5 %. У всех данных больных имелась сопутствующая ИБС.

Анализ аритмий выявил, что наиболее часто у пациентов регистрировались наджелудочковая экстрасистолия - 23,8%. Желудочковая экстрасистолия встречалась в 10,2 % случаев. Мерцательная аритмия выявлена у 38 человек (6,1%).

Среди обследуемых больных у 327 (52,8%) имелась сопутствующая артериальная гипертензия. Среди больных с гипертензивным синдромом у 251 (77%) выявлена сопутствующая ИБС и только 76 (23%) лиц с артериальной гипертензией не имели коронарной патологии. Проведенные исследования центральной гемодинамики выявили зависимость ее показателей от сопутствующей ИБС и стадии заболевания нижних конечностей. Наиболее низкие значения ФВ регистрировались у больных с ПИКС и аритмиями, имеющими декомпенсацию периферического кровотока. Величины ФВ у них были меньше, чем у лиц без ИБС соответственно на 17,1% и 15,7%. Значения СИ у больных с ПИКС были на 31 % ниже, чем у пациентов без сопутствующей ИБС и на 21 % - чем у пациентов со скрытой ИБС и стенокардией напряжения. В группе больных с аритмической формой ИБС значения СИ были на 35,7% меньше, чем у пациентов без ИБС и на 27,4% меньше, чем в группах больных со скрытой ИБС и стенокардией. У больных с Ш-1У стадией заболевания достоверно чаще встречался гипокинетический и гипо-застойный типы кровообращения (рис. 1).

100 п

5ез%с ^еНокарПИКс А^

Рис. 1. Встречаемость гипокинетического и гипо-застойиого типов гемодинамики

□ 11Б ■ ПНУ

Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма выявило сдвиг вегетативной регуляции сердечного ритма в сторону преобладания активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, более выраженный у лиц с декомпенсацией периферического кровообращения и сопутствующей ИБС (рис.2).

1000 800

"600 ч

о >1

400

200

здоровые без ИБС, без ИБС, с ИБС, с

НБ 1Н-1У ИБ ИБС,III-

IV

Рис. 2. Значения ИН в группах Примечание: * - р<0,05 - статистическая достоверность различий в группе без

ИБС; * - р<0,05 - статистическая достоверность различий в группе с ИБС; ** -р<0.05 - статистическая достоверность различий между группами

Отдельное исследование у 40 пациентов по изучению изменений вегетативной регуляции синусового ритма, было выполнено на фоне возмущающего стимула в виде нагрузки объемом - струйной инфузии 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (рис. 3). В зависимости от реакции на нагрузку объемом пациенты разделились на 3 группы: 1 фуппа- 18 больных, у которых значения ИН существенно не изменялись; 2 группа - 16 больных, у которых отмечалось увеличение значений ИН более чем на 50%; 3 группа - 6 больных, у которых на фоне нагрузки объемом регистрировались нарушения ритма в виде экстра-систолии.

Усиление симпатических влияний в виде увеличения ИН более чем на 50% от исходных значений или возникновение аритмий на фоне нагрузки объемом говорит о низких резервах сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при проведении анестезии.

группа

2 группа

□ исход

Рис. 3. Динамика ИН при нагрузке объемом ® нагрузка

Примечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия по отношению к исходным данным.

Оценка болевого синдрома у лиц с критической ишемией нижних конечностей, проведенная при поступлении больных в клинику, показала, что его интенсивность достигала 6,8 ± 0.18 баллов по ВАШ. (рис. 4). В 1-ой группе для обезболивания применяли опиаты и кеторолак, при этом интенсивность болевого синдрома снизилась на 39% (р<0,05). Во 2-ой группе использование длительной эпидуральной анальгезии в комбинации с кеторолаком позволило снизить интенсивность болевого синдрома в среднем в пять раз, с 6,8 ± 0,18 до 1,3±0,1 баллов (р<0,01).

1 группа 2 группа

Рис. 4. Динамика интенсивности болевого □ исход

синдрома в группах а анальгезия

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - статистически достоверные различия по отношению к исходным данным;

После назначения обезболивающих препаратов в обеих группах зафиксировано снижение симпатических влияний на вегетативную регуляцию сердечного ритма, более выраженное у пациентов второй группы. Показатели ИН в 1 группе снизились па 45,9%, а во 2 группе значения ИН уменьшились в 3,3 раза.

На фоне анальгезии зафиксированы изменения и параметров ЦГД. Если величина сердечного индекса в первой группе достоверно не изменялась, то во второй группе отмечено ее увеличение на 27,5% (р<0,05) с 1,96±0,08 (л/мин-м2)

до 2,5±0,09 (л/мин-м2). Во второй ¡руппе зафиксировано увеличение фракции выброса на 19,7% по отношению к исходным данным.

Резкие колебания АД (как повышение, так и снижение) во время операции особенно опасны у больных с сопутствующей ИБС, т.к. приводят к повышению потребности миокарда в кислороде и могут провоцировать ишемию миокарда. Сравнительная оценка изменений АДср на гемодинамически значимых этапах операций на брюшной аорте показала, что в группе, больных с сочетан-ной анестезией (2 группа), где использовалась грудная эпидуральная блокада в качестве компонента анестезии, интраоперационная гемодинамика была более стабильной, чем у больных, оперированных в условиях сбалансированной общей анестезии (1 группа) (рис. 5). Повышение АДср на интубацию трахеи во 2 группе составило 4,1%, против 18% среди больных 1 группы.

"с'г,

39:

с">г

:>о,

Ч/с

Рис. 5. Динамика АДср на этапах операции у б-х с ИБС

— 1 группа: - 2 группа

Примечание: * - р<0,05, статистически достоверные различия по отношению к данным другой группы; ** - р<0,05 - статистически достоверные различия по отношению к данным предыдущего этапа в группе.

Наложение зажима на аорту на фоне регионарной блокады сопровождается меньшим подъемом АДср, которое не превышало 5,1%, в то время как у

больных, оперирующихся в условиях общей анестезии, повышение АДср составило 16,6%. При этом потребность миокарда в кислороде в группе больных с общей анестезией выросла на 25,1%, против 15% среди пациентов, оперирующихся в условиях регионарной анестезии. Снижение АДср при снятии зажима с аорты в 1 группе составило 32,9% (р<0,05), в то время как во 2 группе -только 13 %.

Прогнозирование гипотонии на симпатическую блокаду при спиналь-ной, спинально-эпидуралыюй и эпидуральной анестезии. Анализ выраженности гипотонии на симпатическую блокаду проведен в двух группах больных в зависимости от динамики АД при нагрузочной ЧПЭС. В 1 группу вошли 90 пациентов, у которых при нагрузочной ЧПЭС АДср существенно не изменялось. Все они имели эу- нормо - и гиперкинетический типы ЦГД. Во 2 группу вошли 85 больных, у которых на нагрузочной ЧПЭС регистрировалось повышение АДср на 15% и более. Все они имели гипокинетический и гипо-застойный тип ЦГД. Оценивались значения АД исходные и на 60 минуте развития симпатической блокады. У пациентов 1 группы АДс снизилось на 5,6%, а АДд и АДср соответственно на 9,2% и 7,6%. Во 2 группе значения АДс снизились на 18,5% (р<0,05), цифры АДд и АДср уменьшились соответственно на 20,6% и 19,7% (р<0,05).

Проанализирована выраженность гипотонии при спинальной анестезии у 40 больных, у которых проводилось предварительное изучение изменений вегетативной регуляции сердечного ритма при нагрузке объемом в виде струйной инфузии физиологического раствора (рис. 6). Пациенты, у которых во время нагрузочной пробы зафиксирован сдвиг вегетативной регуляции сердечного ритма в сторону повышения симпатического звена, что проявлялось в увеличении значений ИН более чем на 50%, а также у лиц с возникшими аритмиями, регистрировалась выраженная гипотония на спинальную анестезию (1 группа).

160

140

120

н

о 100

а.

80

о 60

< 40

20

0

группа

2 группа

Рис.6. Динамика АДс в исследуемых группах при с/а

□ Исход

□ С/а

Примечание: * - р<0.05 - статистически достоверное различие по отношению к исходным данным.

Значения АДс в первой группе снижались более чем на 39.8% (р <0,05) от исходных показателей. Во 2 группе больных, у которых на фоне нагрузки объемом значения ИН не претерпевали существенных изменений, снижение АДс составило 16,9%.

Таким образом, выявлена высокая степень корреляции между повышением значений ИН при нагрузочной пробе и степенью снижения АДс при симпатической блокаде (г = 0,96).

В настоящее время использование эпидуральной анестезии как компонента общей анестезии в экстренной ситуации, у больных с гиповолемией является относительным противопоказанием. Проведена сравнительная оценка течения анестезии у 16 больных с разрывами аневризм брюшной аорты и геморрагическим шоком. У 8 больных (I группа), применялась сбалансированная общая анестезия, у 8 больных (2 группа) использовалась сочетанная анестезия с

грудной эгшдуральпой анестезией в качестве компонента. Во 2 группе интрао-перационная гемодинамика была более стабильной (рис.7).

На всех этапах операции у больных 1 группы регистрировалась тахикардия. У пациентов 2 группы тахикардия отсутствовала.

Рис.7. Динамика АДср на этапах операции

■ 1 группа 2 группа

Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие по отношению к предыдущему этапу операции.

В ходе исследования проведен сравнительных анализ двух видов сочетан-ной анестезии при вмешательствах на аорто-подвздошно-бедренном сегменте. В 1 группе качестве общего анестетика использовался пропофол (6-10 мг/кг/ч), во 2-ой - севофлюран (1,1-1,3 МАК). Более стабильные показатели интраоперацнонной гемодинамики отмечались при использовании севофлю-рана. Применение на фоне грудной эпидуральной блокады в качестве общего анестетика пропофола сопровождается более низкими показателями АДср на

всех этапах операции, особенно при снятии зажима с аорты. На этом этапе значения АДср снизились на 22,3% (р<0,05), в то время, как во 2 группе только на 3,4%. Объем инфузий и дозы допамина за время операции в 1 группе были больше, чем во 2 группе соответственно на 32% и 85%.

Полученные данные, говорят о том, что сочетание грудной эпидуралыюй анестезии и пропофола сопровождается большей степенью вазоплегии, чем при использовании севофлюрана. Восстановление сознания и перевод больных на спонтанное дыхание достоверно различался в сравниваемых группах. Во 2 группе 87% больных были экстубированы и переведены на спонтанное дыхание в операционной, в то время как, среди пациентов 1 группы данный показатель составил только 55% (р<0,05).

Вегетативная регуляция сердечного ритма и частота аритмий при разных видах анестезии. Анализ ВРСР показал, что при сбалансированной общей анестезии (1 группа) наблюдается сдвиг вегетативной регуляции в сторону усиления симпатического звена вегетативной нервной системы (рис. 8).

900

п

§ 300 150

и

о 450

ч 600

750

0

Рис. 8. Динамика ИН на этапах операции у б-х с ИБС

Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие между группами; ** - р<0,05 статистически достоверное различие по отношению к предыдущему этапу операции.

Значения ИН на этапах операции превышали дооперационные показатели в два — три раза (р<0,05). Лица, оперированные в условиях сочетанной анестезии (2 группа), имели более стабильный вегетативный баланс. Повышение симпатических влияний на регуляцию сердечной деятельности в начале операции во 2 группе, можно объяснить активацией барро - и вольюмо- рецепторов в ответ на снижение преднагрузки на фоне симпатической блокады, а также интубаций трахеи. Во время операции, даже на травматичных этапах, не наблюдалось повышения симпатической активности. Аналогичные данные получены при проведении спинальной и спинально-эпидуральной анестезии.

Во время операций, выполненных в условиях общей анестезии, у 76 % пациентов зафиксированы кратковременные эпизоды различных нарушений сердечного ритма и проводимости: наджелудочковая экстрасистолия (в т.ч. би- и тригеминия) - в 50% случаев, ускоренный узловой ритм - 27,4%, АВ-диссоциация - 19,3%. Анализ возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости во время реконструктивных операций, выполненных в условиях общей анестезии, выявил их полное совпадение с эпизодами повышенной симпатической активности на регуляцию сердечного ритма (рис. 9). В группе больных, оперированных в условиях регионарной анестезии, лишь у 10% пациентов зарегистрированы нарушения сердечного ритма и проводимости. Встречаемость аритмий в группе с регионарной анестезией в 7,6 раза была меньшей по сравнению с пациентами, оперированными под общей анестезией. Основными видами нарушений сердечного ритма при регионарной анестезии были синусовая брадикардия и дисфункция синусового узла, причем данные аритмии возникали только у больных имеющих скрытое течение СССУ с увеличением значений КВВФСУ более 40% от нормы.

60 % 50 40 30 20 10 0

"с

Рис. 9. Частота возникновения аритмий на этапах операции при общей анестезии

во

'ОА-а

Использование гиперволемической гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады, как компонента кровесберегающей технологии при операциях на брюшной аорте. Учитывая низкие резервы кардиоваскулярной системы у пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей, использование гиперволемической гемодилюции в традиционном варианте, мало приемлемо. Разрабатывая анестезиологические аспекты кровесбережения, нами был предложен способ гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады. Наличие симпатической блокады от ЬЗ-4 до ТЬ 4-5, вызывает значительную вазодилятацию и позволяет провести инфу-зию растворов в объеме 40-50% ОЦК без повышения нагрузки на сердечнососудистую систему, при этом достигнуть достаточного уровня гемодилюции (№=27-28%, НЬ - 73-77 г/л).

Сравнительный анализ изменений параметров ЦГД проведен в двух группах больных. В 1 группе использовалась методика гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады, во 2 группе операции выполнены без гемодилюции в условиях сбалансированной общей анестезии. По окончании операций у пациентов 1 группы зафиксировано повышение значений СИ на 17% с 2,35+0,05 л/мин-м2 до 2,75±0,06 л/мин-м2. Во 2 группе значения СИ снизились

на 18,1% с 2,38±0,05 (л/мин-м2) до 1,95+0,03 (л/мин-м2). По окончании операций величины ОПСС в 1 группе была на 59,3% ниже, чем во 2 группе.

Использование гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады при операциях на брюшной аорте, способствовало кровесбережению (рис. 10).

140 120 100

.ч £ 80

60

40

* **

исход

зажим на аорту

ч-з 5 ч п/о на след. день

Рис. 10. Динамика НЬ в группах

• 1 группа 2 группа

Примечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия по отношению к данным 2 группы; ** - р<0,05 - статистически достоверные различия по отношению к данным предыдущего этапа в группе

В первой группе, перед основным этапом операции, в результате гемодилюции показатели НЬ снизились по отношению к исходным данным на 43,4% (р<0,05) и были меньше значений во 2 группе на 38,4% (р<0,05). Во время операции эти пациенты теряли анемизированную кровь. На следующий день значения НЬ в первой группе уже превышали данные во второй - на 17,2%. Аналогичная динамика наблюдалась и в показателях Ш.

Полученные данные позволяют сделать вывод о возможности применения предложенного метода гемодилюции и его эффективности в плане кровесбе-режения.

Влияние анестезии на ЦГД. Для изучения влияния анестезии на сердечнососудистую систему был проведен сравнительный анализ параметров ЦГД до и после операций, выполненных в условиях сбалансированной общей анестезии и с применением регионарных методик анестезии. Больные, оперированные в условиях общей анестезии, были разделены на две подгруппы в зависимости от исходной величины сердечного индекса и сопутствующей ИБС. Подгруппа (А) состояла из 60 пациентов, имеющих в основном эу- нормо- и гиперкинетический тип кровообращения. Средняя величина сердечного индекса у них составила 2,91 ±0,08 л/мин-м2. В подгруппу (В) вошли 70 больных с гипокинетическим и гипо-застойным типами гемодинамики. Средняя величина сердечного индекса у них составила 2,01 ±0,06 л/мин-м2. У всех пациентов подгруппы (В) имелась сопутствующая ИБС.

У больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и артерий нижних конечностей, по окончании реконструктивных операций выполненных в условиях общей анестезии, регистрируется гипокинетическая реакция кровообращения. Значения СИ у пациентов без ИБС, а также имеющих сопутствующую ИБС снижалась соответственно на 32% и 19,5%. Показатели ОПСС возрастали соответственно на 38% и 48,8%.

Напротив, в группе больных, оперированных с применением регионарных методик анестезии (сочетанная, спинально-эпидуральная, спинальная анестезии), зафиксированы противоположные изменения гемодинамики. В подгруппе больных без ИБС, имеющих исходно высокие показатели СИ (65 больных), его значения к окончанию операций недостоверно снижались. В подгруппе больных с сопутствующей ИБС и исходно низкими значениями СИ (70 больных), его величина к концу операций возросла на 32,1 %, Показатель ОПСС уменьшился на 27,5 %. Отмечалось увеличение ФВ на 14,9%.

Таким образом, выполнение реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей в условиях сочетанной, спинальной, спинально-эпидуральной анестезии не вызывает негативных изменений сердечно-сосудистой системы.

Влияние аналгезии на течение раннего послеоперационного периода в реконструктивной хирургии брюшной аорты.

Сравнительный анализ послеоперационного болевого синдрома проведен в трех группах больных. Первая группа (35 человек) получала традиционное обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол, морфин в/м). Во второй группе (32 пациента) применялась продленная эпидуральная инфузия 0,2% раствора наропипа с эгшдуральным фракционным введением 0,1 мг фентанила2 раза в сутки. В третьей группе (31 больной) использовалось сочетание аналогичного эпидурального введения наропина с фентанилом с парентеральным введением кеторолака 90 мг/сут. и парацетамола 3 г/сут. Выявлено, что минимальная выраженность послеоперационного болевого синдрома отмечалась во второй и третьей группах (рис. 11).

10

5 ю

< сэ

>>

'Ри

"'И,

Рис. 11. Выраженность болевого синдрома в группах ^ пок°й

I активность

Примечание: * - р<0.05 статистически достоверные различия по отношению к данным 1 группы.

Однако для достижения адекватного обезболивания, доза наропина во второй группе была на 39,3% больше, чем в третьей и составила 11,2±0,4 мл/час, против 6,8±0,2 мл/ч (р<0,05).

Анализ ВРСР выявил повышение симпатической активности вегетативной нервной системы в 1 группе, эутонический тип регуляции в 3 группе и усиление парасимпатических влияний во 2 группе.

Сравнительный анализ параметров ЦГД проведенный в изучаемых группах показал, что для пациентов первой группы была характерна гипокинетическая реакция сердечно-сосудистой системы. Цифры АДср в 1 группе были на 27% выше, чем во 2 группе и на 14,3% - чем в 3 группе. Значения СИ среди пациентов 1-ой группы были ниже аналогичных показателей во второй и третьей группах соответственно на 12,5% и 26%, а величина ОПСС была в 2,4 раза больше, чем во второй группе и в 1,6 раза больше чем в третьей.

Характерной чертой гемодинамического профиля для пациентов второй группы была тенденция к гипотонии. Данные изменения гемодинамики были обусловлены большим объемом вводимого в эиидуральное пространство местного анестетика и соответственно большим увеличением объема сосудистого русла вследствие его десимпатизации.

Для больных третьей группы был характерен эукинетический тип ЦГД.

Таким образом, применение мультимодальной анальгезии на основе сочетания эпидуральной инфузии 0,2% наропина и фентанила и парентерального введения кеторолака и парацетамола позволяет, не используя высокие дозы местного анестетика, добиться хорошего обезболивания при стабильных гемодинамиче-ских показателях.

Анализ послеоперационных осложнений и летальности у больных, оперированных под разными видами анестезии.

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений показал, что чаще всего в раннем послеоперационном периоде возникал тромбоз протеза

(шунта). Частота этого осложнения достигала 9,2%. Среди пациентов, которым реконструктивные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии, тромбоз протеза возникал более чем в 2,3 раза чаще, чем у лиц оперированных с использованием регионарных методик (табл. 3). Среди больных, оперированных в условиях общей анестезии, достоверно чаще встречались ишемиче-ский колит и длительный парез ЖКТ.

Таблица 3.

Характеристика послеоперационных осложнений в группах

Виды осложнений Всего (п=433) 1 группа (п=220) 2 группа (п=213)

абс. % абс. % абс %

Тромбоз протеза 40 9,2 28 12,7 12* 5,6

Ампутации после операций 19 4,3 9 4.1 10 4,6

Инфекционные осложнения со стороны п/о раны 23 5,3 13 5,9 10 4,6

Ишемический колит 9 2,07 7 3,2 1* 0,46

Длительный парез ЖКТ 4 0,9 4 1,8 0* 0

Пневмонии 9 2 5 2,2 4 1,8

ОПН "У 0,7 J 1,3 0 0

оим 4 0,9 2 0,9 2 0,93

Умерло 24 5,5 15 6,8 9* 4,2

Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверные различия по отношению к данным в первой группе.

Из 433 пациентов, подвергнувшимся реконструктивным оперативным вмешательствам на брюшной аорте и артериях нижних конечностей умерло 24 человека. Летальность составила 5,5%. Анализ летальности в группах показал, что больные, оперированные с применением регионарных методик, имели более низкую летальность. Среди пациентов 1 группы смертность составила 6,8% (15 человек). Во 2 группе летальность составила 4,2% (9 человек).

На рисунке 12 представлена структура летальности в изучаемых группах.

Число умерших

1 2 3 4 5 10 2Гъ \ сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки % *

Рис. 12. Послеоперационная летальность в группах

□ 2 группа ■ 1 группа

Летальность в первые сутки после операций в 1 группе была в 4 раза выше, чем во второй группе. Данное обстоятельство, подчеркивает важное значение грудной эпидуральной анестезии и особенно ее пролонгирование на ранний послеоперационный период.

Выводы

Для выявления больных высокой степени риска развития интраопера-ционпой гемодинамической нестабильности, в предоперационном периоде показано проведение комплексного клинико-инструменталыюго исследования сердечно-сосудистой системы, включающего ЧПЭС, ЭХО-кардиографию, грудную тетраполярную реокардиографию, компьютерную ритмокардиографию.

Важным прогностическим критерием выраженной гипотепзии при проведении спиналыюй анестезии у больных с атеросклеротическими окклю-зиями брюшной аорты и артерий нижних конечностей, является увеличение значений индекса напряжения на 50% и более, а также возникновение аритмий при использовании нагрузки объемом (коэффициент корреляции г=0,96).

Проведение длительной предоперационной эпидуральной анальгезии у больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом позволяет адекватно купировать болевой синдром и улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Методика сочетанной анестезии с использованием спинально-эпидурапьной блокады или эпидуральной блокады в качестве компонента при реконструктивных вмешательствах на брюшном отделе аорты характеризуется стабильными показателями центральной гемодинамики с увеличением значений сердечного индекса к концу операций у больных с сопутствующей ИБС на 30% от исходного.

Операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, выполненные в условиях общей анестезии, характеризуются сдвигами вегетативной регуляции сердечной деятельности в сторону повышения активности ее симпатического звена, что сопровождается ростом значений индекса напряжения в 2-3 раза и развитием разнообразных кратковременных эпизодов аритмий, в то время как, операции, выполненные в условиях сочетан-

ной анестезии с использованием эпидуралыюй анестезии в качестве компонента, или спинально-эпидуральной анестезии не приводят к повышению симпатической активности вегетативной нервной системы.

6. Проведение гиперволемической гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады (НЬ=73-77 г/л, Ш=26-28%) при операциях на брюшной аорте позволяет минимизировать кровопотерю, не повышая нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

7. Сочетанная анестезия с использованием эпидуральной анестезии в качестве компонента является оптимальной методикой анестезиологического обеспечения реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты, а спинально-эпидуральная анестезия - оптимальной методикой анестезиологического обеспечения при операциях на артериях нижних конечностей, позволяющей достоверно снизить частоту осложнений интра- и послеоперационного периода.

8. Мультимодальная анальгезия на основе длительной эпидуральной инфу-зии 0,2% ропивокаина в сочетании с фентанилом и парентерального введения кеторолака и парацетамола является эффективным методом обезболивания после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты.

Практические рекомендации

1. У всех больных с атеросклеротическими окклюзиями брюшной аорты и артерий нижних конечностей в предоперационном периоде в обязательном порядке необходимо проводить комплекс исследований, направленных на оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы с выявлением сопутствующей ИБС, определением типа гемодинамики, сердечного выброса, вегетативной регуляции сердечного ритма.

2. Длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков и морфина, проводимая как минимум в течение 3 суток до операции, у больных с критической ишемией нижних конечностей и

выраженным болевым синдромом, позволяет адекватно купировать болевой синдром и улучшить показатели сердечно-сосудистой системы. Оптимальная суточная доза морфина 5-7 мг.

3. Больные с сопутствующей ИБС и значениями СИ<2 л/мин-м2, имеющие при нагрузочной ЧПЭС повышение АДср более чем на 15% и ИН при нагрузке объемом более чем на 50%, представляют собой группу повышенного риска интраоперационной гемодинамической нестабильности. Оптимальным видом анестезии у данных пациентов является сочетанная анестезия на основе грудной эпидуралыюй анестезии, севофлюрана (1,1-1,3 МАК) и ИВ Л закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1.

4. Больным с высоким риском развития интраоперациоиной гемодинамической нестабильности нежелательно применение спиналыюй анестезии, т. к. она приводит к выраженной гипотонии.

5. Больным с повышенными значениями КВВФСУ, при проведении ЭФИ, более чем на 40%, нежелательно использование грудной эпидуралыюй блокады, так как, она приводит к дисфункции синусового узла с развитием выраженной брадикардии.

6. Использование 2-х сегментарной методики проведения спиналыю-эпидуральной анестезии с катетеризацией эпидуралыюго пространства на уровне ТЬ 8-10 при операциях на аорте является предпочтительным, т. к позволяет полностью захватить зону оперативного вмешательства и по окончании действия спиналыюй анестезии поддерживать необходимый уровень блока за счет эпидуралыюго введения местных анестетиков.

7. У больных с разрывами аневризм брюшной аорты и геморрагическим шоком разовое введение в эпидуральное пространство 0,5% раствора мар-каина не должно превышать 3,0 мл. Следующая доза вводиться не ранее чем через 15 минут на фоне инвазивного мониторинга АД и ЦВД. Это позволяет избежать значимой гипотонии.

8. Для достижения гиперволемической гемодшноции (111=26-28%) в условиях грудной эиидуральной анестезии необходим уровень сенсорного блока от Ь2-3 до ТЙ5-6. Гемодилюция достигается в/в введением 1000 мл раствора 6% раствора рефортана и 2000 мл 0,9% №С1. За 30 минут до эиидуральной анестезии в виде ире-инфузии вводится 500-700 мл пентакрахма-ла, остальной объем в качестве пост-инфузии в течение 1часа развития блокады. В дальнейшем, во время операции, инфузионная терапия проводится в объеме 8-10 мл/кг/ч.

9. Эпидуральная инфузия 0,2% ропивокаина в дозе 6-8 мл/ч и фракционное эпидуральное введение 0,1 мг фентанила 2-3 раза в сутки в сочетании с парентеральным введением кеторолака 90 мг/сут и парацетамола 2-Зг/сут позволяет достичь адекватного обезболивания без системного применения наркотических анальгетиков на фоне стабильных показателей гемодинамики.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казаков Ю.И., Ситкин С.И., Богданова Е.В. Прогнозирование и профилактика гемодинамических нарушений при хирургическом лечении больных об-литерирующим атеросклерозом с сопутствующей ИБС // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 192.

2. Казаков Ю.И., Ситкин С.И. Математический анализ сердечного ритма в оценке вегетативного гомеостаза у больных ОААНК // Вестник арнтмологии. -1998,- №8. - С. 111.

3. Казаков Ю.И., Ситкин С.И., Хатыпов М.Г. Ультразвуковая оценка мозгового кровотока при нагрузочной ЧПЭС у больных с мультифокальным атеросклерозом // Вестник аритмологии. - 1998. - №8. - С. 155.

4. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Андриановна Г.Н. Прогнозирование и профилактика гипертензивной реакции на интубацию трахеи у больных ОААНК с сопутствующей ИБС // Тез. докл. 2-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, 17-19 мая 1998. - С.87.

5. Меленчук Д.Г., Таротина Т.М., Казадаев В.Б., Ситкин С.И. Изменение вариаций сердечного ритма у больных облитерирующим атеросклерозом с критической ишемией нижних конечностей под влиянием чрезкраниальной электростимуляции // Тез. докл. 2-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва, 17-19 мая 1998. - С. 132.

6. Ситкин С.И., Голубев Е.В., Богданова Е.В., Меленчук Д.Г. Контроль состояния адаптации во время лапароскопической холецистэктомии по данным математического анализа сердечного ритма // Вестник интенсивной терапии. -1998.-№4. _с. 32-33.

7. Ситкин СМ., Голубев A.A. Вариабельность сердечного ритма в оценке адекватности анестезии // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: тез. докл. Междунар. симпозиума, Москва, 27-30 апреля 1999. - С. 187189.

8. Ситкин С.И., Голубев A.A. Вариабельность сердечного ритма в оценке выраженности операционного стресса // Вестник аритмологии. - 2000. - №15. -С. 138.

9. Ситкин С.И. Анализ вариабельности сердечного ритма у коматозных больных//Вестник аритмологии. -2000. -№15. - С. 138.

10. Голубев A.A., Никольский А.Д., Захаров И.Ю., Ситкин С.И. [и др.] Неинва-зивный способ мониторинга вариабельности сердечного ритма при выполнении лапароскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. - 2000. -№2.-С. 20-21.

11. Ситкин С.И. Использование эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии в условиях районной больницы // Вестник интенсивной терапии. -2000.-№5-6. - С.216-217.

12. Ситкин С.И., Голубев A.A., Захаров И.Ю. Первые результаты интраопера-цнонного мониторинга сердечно-сосудистой системы с помощью аппаратно-програмного комплекса "КАД" (фирма "ДНК и К") // Вестник интенсивной терапии. -2000. - №5-6. - С.217-218.

13. Ситкин С.И. Использование анализа вариабельности сердечного ритма для объективизации тяжести состояния коматозных больных // Тез. докл. 7 Все-росс. Съезда анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 25-29 сент. 2000. - С. 250.

14. Ситкин С.И., Голубев A.A. Использование компьютерной ритмокардио-графии для интраоперационного мониторинга сердечно-сосудистой системы // Тез. докл. 7 Всеросс. Съезда анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 25-29 сент. 2000. - С. 250-251.

15. Ситкии С.И. Влияние эпидуральной блокады на вариабельность сердечного ритма // Вестник Аритмологии. - 2002. - № 25. - С. 124.

16. Ситкии С.И. Синдром слабости синусового узла как осложнение эпидуральной анестезии // Вестник Аритмологии. - 2002. - №25. - приложение А. -С. 13.

17. Ситкин С.И. Дизрегуляторные вегетативные расстройства кардиоваскуляр-ной системы у больных с сопутствующей ИБС, оперированных в условиях эпидуральной анестезии // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 5 (приложение). - С. 46.

18. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Белов И.В. Влияние длительной эпидуральной анальгезии морфином на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с облитерирующим атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 5 (приложение). - С.46 - 47.

19. Ситкин С.И. Дисфункция синоатриалыюго узла как осложнение эпидуральной анестезии // Тез. докл. 8 Всеросс. Съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 11-15 сент. 2002. - С. 131.

20. Ситкин С.И., Казаков Ю.И. Влияние длительной эпидуральной аналгезии морфином на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с мультифокальным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей // Тез. докл. 8 Всеросс. Съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 11-15 сент. 2002. - С. 132.

21. Ситкин С.И., Казаков Ю.И. Влияние анестезии на величину интраопераци-онной кровопотери в сосудистой хирургии // Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии) / под ред. Ю.В. Та-ричко. -М., 2003.-С. 81-82.

22. Голубев A.A., Ситкин С.И., Тебеньков М.Н. [и др.] Способ оценки вариабельности сердечного ритма при выполнении лапароскопических вмешательств // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5. - С. 59 - 60.

23. Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В. Компьютерная ритмокар-днография в диагностике и прогнозировании интраоперационных нарушений сердечного ритма // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5. - С. 185-187.

24. Ситкин С.И. Влияние анестезии на величину интраоперационной кровопо-тери в хирургии брюшной аорты // Вестник интенсивной терапии. — 2003. - № 5.-С. 110-111.

25. Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., Другова И.К. Причины нарушений ритма сердца при общей и регионарной анестезии // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва, 13-14 ноября 2003. - С. 88-89.

26. Ситкин С.И., Казаков Ю.И. Инфузионная терапия при реконструктивных вмешательствах на брюшном отделе аорты в условиях сппналыю-эпидуральной анестезии // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва, 13-14 ноября 2003. - С. 187.

27. Ситкин С.И. Спинально-эпидуральная анестезия как кровесберегающий метод в хирургии брюшной аорты // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва, 13-14 ноября 2003. - С. 86-87.

28. Ситкин С.И., Другова И.К. Прогнозирование интраоперационных нарушений сердечного ритма по данным компьютерной ритмокардиографии // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: материалы 6 научн.-практ. конф., Москва, 24 марта 2004. - С. 11-13.

29. Ситкин С.И., Другова И.К. Прогнозирование и профилактика гипотонии на субарахноидальную анестезию у больных пожилого и старческого возраста // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 75-76.

30. Казаков Ю.И., Белов И.В., Хатыпов М.Г., Ситкин С.И. Предоперационная подготовка больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, №4. - С.73-77.

31. Ситкин С.И., Другова И.К. Профилактика гипотонии при спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - Том 1., №3. - С.44.

32. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Федерякин Д.В., Грива A.A. Роль спинально-эпидуралыюй анестезии в профилактике интраоперационной кровопотери при операциях на брюшном отделе аорты // Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник /Под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина.- Тверь: ООО «Издательство «Триада»», 2004,- С. 210-213.

33. Казаков Ю.И., Федерякин Д.В., Ситкин С.И. Изменение состояния микроциркуляции у больных атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей в зависимости от вегетативного тонуса во время реконструктивных операций // Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник /Под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина,- Тверь: ООО «Издательство «Триада»», 2004,- С. 272-273.

34. Ситкин С.И. Способ лечения отека легких у больных с синдромом гипергидратации // Пат. 2243763 РФ, 7А 61 К 31/135, 31/452, А61М 25/00. -№2004107054 ; заявлено 09.03.04 ; опубл. 10.01.05, Бюл. № 1 (III ч). - С. 612.

35. Ситкин С.И. Влияние высокой эпидуральной блокады на состояние сердечно-сосудистой системы у больных с отеком легких и синдромом гипергидратации // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: материалы 7 научн,- практ. конф., Москва, 23 марта 2005. - С. 32-33.

36. Другова И.К., Ситкин С.И. Центральная гемодинамика и вегетативная регуляция сердечного ритма у больных пожилого и старческого возраста, во время общей и спинальной анестезии // Диагностика и лечение нарушений ре-

гуляции сердечно-сосудистой системы: материалы 7 научн.-практ. конф., Москва, 23 марта 2005. - С. 35-38.

37. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Овечкин A.M., Федерякин Д.В. Болевой синдром, гемодинамика и микроциркуляция после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты при разных видах обезболивания // Выхаживание в сердечно-сосудистой хирургии и неотложной кардиологии: тез. докл. конф., Москва, 18 мая, 2005. - С.21.

38. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Федерякин Д.В. Глубокая гиперволемическая гемодилюция в условиях высокой эпидуралыюй блокады как кровесберегаю-щий метод при реконструктивных операциях на брюшной аорте // Вестник РУДН. - 2005. - №3 (31).- С.108-111.

39. Ситкин С.И. Влияние анестезии на частоту сердечных сокращений во время оперативных вмешательств у больных с мерцательной аритмией // Анналы аритмологии. - 2005. - №2. - С. 18.

40. Sitkin S. High epidural blockade in the treatment of pulmonary edema and hyperhydration syndrome // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2005. - Vol. 30, №5. -P. 10.

41. Sitkin S.I., Kazakov Y.I., Ovechkin A.M., Federyakin D.V. The impact of general and regional anesthesia on hemodinamics, microcirculation and pain sensation after reconstructive operations on abdominal aorta // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2005. - Vol. 30, №5. - P. 32.

42. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Овечкин A.M., Федерякин Д.В. Общая и регионарная анестезия в хирургии брюшной аорты // Вестник интенсивной терапии 2005. - №5. - С. 98-101.

43. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Овечкин A.M., Федерякин Д.В. Эпидуральная анестезия при хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты // Вестник интенсивной терапии 2005. - №6. - С. 91-94.

44. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Федерякин Д.В. Эпидуральная блокада как компонент анестезиологического пособия при операциях по поводу разрывов

аневризм брюшной аорты // Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода: материалы II съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва, 11-12 ноября 2005. - С. 63-64.

45. Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Федерякин Д.В. Способ обеспечения глубокой гиперволемической гемодилюции // Пат. 2271836 РФ, А61М 19/00. - № 2005107101/14 ; заявлено 14.03.05 ; опубл. 20.03.06, Бюл. №8 (II ч). - С. 477.

46. Ситкин С.И., Савельева Ю.В., Другова И.К., Долматова М.В. Влияние метода анальгезии на течение раннего послеоперационного периода в реконструктивной хирургии брюшной аорты // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: тез. докл. Всероссийского съезда, Москва, 7-10 ноября 2006. - С. 105-106.

47. Другова И.К., Поздняков О.Б., Ситкин С.И. Влияние общей и регионарной анестезии на клеточный иммунитет у больных пожилого и старческого возраста // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: тез. докл. Всероссийского съезда, Москва, 7-10 ноября2006.-С. 34-35.

48. Федерякин Д.В., Ситкин С.И., Казаков Ю.И. Состояние микроциркуляции у больных с хронической атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и сопутствующей ишемической болезнью сердца при различных видах анестезии // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: тез. докл. Всероссийского съезда, Москва, 7-10 ноября 2006. - С. 43-44.

49. Федерякин Д.В., Ситкин С.И., Грива A.A. Сочетание регионарной и общей анестезии при операциях на брюшной аорте // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: тез. докл. Всероссийского съезда, Москва, 7-10 ноября 2006. - С. 44.

50. Ситкин С.И., Савельева Ю.В., Другова И.К., Долматова М.В. Влияние анальгезии на течение раннего послеоперационного периода в реконструктив-

ной хирургии брюшной аорты // Регионарная анестезия и лечение острой боли. -2007.-Т. 1, №1. - С.15-17.

51. Ситкин С.И., Другова И.К. Прогнозирование гипотонии на спинальную анестезию на основе анализа временных характеристик вариабельности сердечного ритма в условиях острой волемической нагрузки // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: материалы 9 научно-практической конф., Москва, 28 марта 2007. - С. 45-47.

52. Sitkin S. Combined thoracic epidural and general anesthesia (propofol and se vofluran) in abdominal aorta surgery // Regional Anesthesia and Pain Medicine. -2007. - Vol. 32, №5. - P. 168.

53. Sitkin S., Ovechkin A. Impact of analgesia on early postoperative period // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2007. - Vol. 32, №5. - P. 138.

54. Ситкин С.П., Федерякин Д.В., Казаков Ю.И. Периоперационные изменения микроциркуляции у больных с атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей в зависимости от вида анестезии // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - №3. - С. 72-74.

55. Ситкин С.И., Другова И.К. Способ выявления групп риска гемодинамиче-ской нестабильности при проведении спинальной анестезии // Пат. 2310375 РФ, А61В 5/0402. и. - № 2006144917 ; заявлено 19.12.06 ; опуб. 20.11.07, Бюл. № 32 (II ч).-С. 611.

Список используемых сокращении АД - артериальное давление

АДср - артериальное давление среднее

АДс - артериальное давление систолическое

АДд - артериальное давление диастолическое

АМо - амплитуда моды

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВРСР - вегетативная регуляция сердечного ритма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИН - индекс напряжения

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла КДО - конечный диастолический объем Мо - мода

МОС - минутный объем сердца

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПМО? - потребность миокарда в кислороде

СИ - сердечный индекс

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТПГР - тетраполярная грудная реография

УО - ударный объем сердца

ФВ - фракция выброса

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧПЭС - чрезпищеводная электрокардиостимуляция

ЭФИ - электрофизиологическое исследование сердца

ДХ - вариационный размах

НЬ - гемоглобин

Ш - гематокрит

Атеросклеротические поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей является наиболее распространенным заболеванием у мужчин старшей возрастной группы, не уступая по частоте ишемической болезни сердца [25, 75]. Успехи в лечении пациентов с атеросклеротическими окклюзиями во многом определяются внедрением в широкую клиническую практику реконструктивных пластических операций и связаны с именами как отечественных, так и зарубежных ученых [42, 103, 104, 157, 208, 209, 212, 252, 315, 341, 342, 442, и др.]. Однако хирургическое лечение пациентов с данной патологией остается сложной проблемой. Несмотря на успехи сосудистой хирургии, летальность после операций на магистральных сосудах остается высокой и составляет от 2% до 20% [113, 119, 227]. Результаты последнего мета-анализа [363] хирургических вмешательств на брюшной аорте показали, что летальность при плановых операциях составила 5%, а при экстренных -47%. Одной из основных причин, сохраняющейся высокой летальности при реконструктивных операциях на брюшной аорте является большое число послеоперационных осложнений, достигающих 30% [179]. Наибольший процент интра- и ранних послеоперационных осложнений связан с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы [162, 268, 300, 407, 434]. Хорошо известно, что сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания играют существенную роль в формировании высокой степени операционно-анестезиологического риска.

Одной из реальных возможностей снижения послеоперационной смертности и сердечно-сосудистых осложнений является улучшение качества предоперационного обследования, позволяющего провести объективную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Несмотря на значительные разногласия о том, какие больные должны перед операцией подвергаться тестированию, в США перед крупными сосудистыми операциями у 50-70% больных выполняются один или несколько тестов для определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы [355, 413]. Однако в настоящее время нет единого мнения о необходимом и достаточном комплексе предоперационного тестирования у пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее ветвей, позволяющим прогнозировать интра — и постоперационные гемодинамические нарушения.

Общепринятые методы клинико-инструментального обследования зачастую не позволяют дать объективную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей перед выполнением реконструктивных вмешательств [45]. Особенностью данной категории пациентов, является то, что у большинства из них сопутствующая коронарная патология протекает в скрытой форме и представляет значительные трудности для диагностики. А именно, бессимптомная ИБС является основной причиной фатального инфаркта миокарда.

Анестезиологическое обеспечение реконструктивных вмешательств на аорте и ее ветвях до сих пор остается одним из наиболее сложных разделов современной анестезиологии [112, 179, 246, 405]. Реконструктивные операции на брюшной аорте сопровождаются колебаниями гемодинамики, что представляется опасным у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Интраоперационная гемодинамическая нестабильность у данных больных может служить пусковым механизмом развития таких переоперативных кардиогенных и гемодинамических нарушений, как аритмии, гипертонический криз, трудно корригируемая артериальная гипотензия, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др. [47, 76, 77, 140, 202, 238, 247, 279, 420, 440].

Большое влияние на интраоперационное состояние центральной гемодинамики оказывает анестезия. Данной проблеме посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов [31, 68, 98, 211, 295, 310, 362, 422 и др.]. Однако в вопросе выбора оптимального вида обезболивания у пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее ветвей нет единого мнения. Главным недостатком большинства анестетиков и методов общей анестезии является их способность оказывать кардиодепрессивное действие с последующим развитием гипотензии и снижением коронарной перфузии [31, 134, 160, 167, 415].

Применение регионарной анестезии, при операциях на брюшном отделе аорты, по мнению ряда исследователей, имеет свои позитивные и негативные стороны [72, 113, 148, 179, 304, 409, 439].

Влияние общей и регионарной анестезии на сердечно-сосудистую систему, как правило, рассматривается в отрыве от их влияния на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, что неверно, т. к. вегетативная нервная система, как главная система адаптации на сегментарном уровне, в первую очередь реагирует на любое стрессовое воздействие, будь то операция или анестезия [13]. Это особенно важно для пациентов с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией, у которых имеется исходное нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности [168].

Операции на брюшной аорте всегда сопряжены с риском возникновения большой интраоперационной кровопотери [72, 114], поэтому разработка и внедрение в сердечно-сосудистую хирургию и ангиологию новых технологий, обеспечивающих кровесберегающий эффект является важнейшей актуальной задачей, объединяющей хирургов, анестезиологов трансфузиологов и врачей других специальностей.

Реконструктивные оперативные вмешательства на брюшном отделе аорты относятся к операциям высокой степени травматичности, для которых характерно развитие в раннем послеоперационном периоде выраженного хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развивающихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к нарушениям нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем [192].

Возникновение выраженного послеоперационного болевого синдрома приводит к гиперактивации симпатической нервной системы и сопровождается тахикардией, гипертензией, повышением периферического сосудистого сопротивления, что особенно опасно у лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [309, 320]. Обеспечение надежной послеоперационной анальгезии после оперативных вмешательств высокой степени травматичности, по мнению многих исследователей [71, 190, 193, 201] остается нерешенной проблемой современной анестезиологии.

Таким образом, разработка прогностических критериев интраоперационной гемодинамической нестабильности, выбор оптимального вида анестезии при реконструктивных вмешательствах на брюшной аорте и артериях нижних конечностей на основании комплексного предоперационного обследования сердечно-сосудистой системы, а также внедрение кровесберегающих технологий и обеспечение надежного обезболивания в периоперационном периоде является актуальной задачей в хирургии брюшной аорты.

Цель исследования

Обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную тактику анестезиологического обеспечения пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей, позволяющую улучшить результаты хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Определить оптимальные методы функциональной диагностики, позволяющие на исходном этапе выявить пациентов повышенного риска развития интраоперационной гемодинамической нестабильности и периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

2. Изучить влияние длительной эпидуральной анальгезии, как компонента предоперационной подготовки, на сердечно-сосудистую систему больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом.

3. Изучить особенности центральной гемодинамики у больных оперируемых на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей в условиях общей анестезии и сочетанной анестезии, с использованием эпидуральной, спинальной или спинально-эпидуральной анестезии в качестве компонента.

4. Провести сравнительную оценку изменений вегетативной регуляции сердечного ритма и анализа частоты аритмий при разных видах анестезии.

5. Изучить возможность и эффективность применения гиперволемической гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады, в качестве компонента кровесберегающей технологии при операциях на брюшном отделе аорты.

6. Разработать оптимальные варианты анестезии, характеризующиеся минимальным воздействием на гемодинамику, для реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

7. Разработать оптимальный вид послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших реконструктивные операции на брюшном отделе аорты.

Научная новизна результатов исследования

В работе впервые обоснован и разработан протокол предоперационного обследования пациентов, позволяющий провести объективную оценку функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и артерий нижних конечностей. На основании изучения временных характеристик вариабельности сердечного ритма и динамики артериального давления при оригинальных нагрузочных пробах, впервые обоснованы и разработаны объективные прогностические критерии развития интраоперационной гемодинамической нестабильности при проведении общей и регионарной анестезии. Выделена группа лиц повышенного риска возникновения периоперационных сердечнососудистых осложнений.

Впервые всесторонне изучено влияние длительной эпидуральной анальгезии, как метода предоперационной подготовки пациентов с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом, на сердечнососудистую систему и вегетативную регуляцию сердечного ритма.

Впервые обосновано применение компьютерной ритмокардиографии как средства интраоперационного мониторинга сердечно-сосудистой системы при реконструктивных вмешательствах на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей, позволяющее прогнозировать острые интраоперационные дизрегуляторные расстройства кардиоваскулярной системы.

Впервые проведен сравнительный анализ основных преимуществ и недостатков различных методов анестезии при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

В работе обоснована и разработана оригинальная методика гиперволемической гемодилюции в условиях грудной эпидуральной блокады, позволяющая минимизировать интраоперационную кровопотерю без повышения нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Впервые разработана методика и доказана безопасность применения грудной эпидуральной анестезии по методике "step by step" в качестве компонента анестезиологического пособия у пациентов с разрывами аневризм г брюшной аорты и геморрагическим шоком.

На основании проведенных сравнительных исследований течения раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших вмешательства на брюшной аорте, обоснована и разработана оптимальная схема послеоперационного мультимодального обезболивания, позволяющая существенно снизить частоту ранних послеоперационных осложнений.

Практическая значимость полученных результатов

На основании проведенных исследований разработан стандарт клинико-инструментальных исследований функционального состояния сердечнососудистой системы, необходимых для объективной оценки ее резервных возможностей перед выполнением реконструктивно-пластических операций на брюшной аорте и ее ветвях.

Разработаны и внедрены в практику оригинальные нагрузочные пробы, позволяющие выявить больных с высоким риском развития интраоперационных нарушений центральной гемодинамики.

Разработан и внедрен в практику метод предоперационной подготовки больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом, позволяющий повысить резервно-адаптационные возможности организма перед выполнением сложных реконструктивных операций.

Определены методы анестезии, не оказывающие депримирующего влияния на сердечно-сосудистую систему.

Апробирован и внедрен в практику метод компьютерной ритмокардиографии как средство интраоперационного мониторинга сердечнососудистой системы, позволяющее прогнозировать острые дизрегуляторные расстройства кардиоваскулярной системы.

Разработан и внедрен в практику метод гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады, обеспечивающий кровесберегающий эффект при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты.

На основании проведенных исследований внедрен в практику оптимальный метод послеоперационного мультимодального обезболивания при операциях на брюшном отделе аорты, относящихся к операциям высокой степени травматичности.

Основные положения, выносимые иа защиту

1. Больным с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей перед выполнением реконструктивных вмешательств необходимо проведение комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы с целью выявления групп риска интраоперационной гемодинамической нестабильности.

2. Для повышения резервно-адаптационных механизмов и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, больным с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом в качестве предоперационной подготовки показано проведение длительной эпидуральной анальгезии.

3. Сочетанная анестезия, где основным компонентом является спинально-эпидуральная или эпидуральная анестезия, является методом выбора при операциях на брюшном отделе аорты, а спинально-эпидуральная анестезия - методом выбора при реконструктивных вмешательствах на артериях нижних конечностей.

4. Использование гиперволемической гемодилюции в условиях грудной эпидуральной анестезии позволяет минимизировать кровопотерю и не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему.

5. Наиболее эффективным способом послеоперационного обезболивания при вмешательствах на брюшном отделе аорты является мультимодальная анальгезия, включающая в себя длительную эпидуральную анальгезию и парентеральное введение неопиоидных анальгетиков.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, сердечно - сосудистой хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, а также кафедр сердечно -сосудистой хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и хирургических болезней ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО, Тверской ордена Дружбы Народов государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационного исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе 20 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 3 патента на изобретение. Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на:

2-ой научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Сочи 1998 г);

3-ей научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Гленджик 2000 г); Международном конгрессе "Кардиостим-2000" (Санкт-Петербург 2000 г);

4-ей научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Гленджик 2002 г); Международном конгрессе "Кардиостим-2002" (Санкт-Петербург 2002 г);

8 Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов. (Омск 2002 г.);

I Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва 2003 г); Всероссийском научно-практическом симпозиуме «Бескровная хирургия» (Сочи 2003 г);

II съезде анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа (Анапа 2003 г.);

I съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва 2003);

6-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва 2004г);

5-ой научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (Гленджик 2004 г); Межрегионарной конференции «Регионарная анестезия и лечение боли» (Тверь 2004 г.);

Научно-методической конференции «Алгоритмы и протоколы -юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога» ассоциации анестезиологов-реаниматологов центрального федерального округа (Москва 2004 г.);

• 7-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва 2005г);

• 1-м Всероссийском съезде аритмологов. (Москва 2005 г);

• Научно-практической конференции «Бескровная хирургия в современной медицинской практике» (Москва 2005 г);

• Международной научно-практической конференции «Выхаживание в сердечно-сосудистой хирургии и неотложной кардиологии» (Москва 2005 г).

• XXIV Annual ESRA Congress "Regional Anesthesia and Pain Medicine" (Berlin 2005);

• II съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва 2005 г.);

• Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва 2006 г.);

• Расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации» (Москва 2007 г.);

• Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будующее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва 2007 г.).

Содержание работы

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 48 рисунками и состоит из введения, 8-ми глав -обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, а также выводов, практических

Выводы

1. Для выявления больных высокой степени риска развития интраоперационной гемодинамической нестабильности, в предоперационном периоде показано проведение комплексного клинико-инструментального исследования сердечно-сосудистой системы, включающего ЧПЭС, ЭХО-кардиографию, грудную тетраполярную реокардиографию, компьютерную ритмокардиографию.

2. Важным прогностическим критерием выраженной гипотензии при проведении спинальной анестезии у больных с атеросклеротическими окклюзиями брюшной аорты и артерий нижних конечностей, является увеличение значений индекса напряжения на 50% и более, а также возникновение аритмий при использовании нагрузки объемом (коэффициент корреляции г=0,96).

3. Проведение длительной предоперационной эпидуральной анальгезии у больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом позволяет адекватно купировать болевой синдром и улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

4. Методика сочетанной анестезии с использованием спинально-эпидуральной блокады или эпидуральной блокады в качестве компонента при реконструктивных вмешательствах на брюшном отделе аорты характеризуется стабильными показателями центральной гемодинамики с увеличением сердечного индекса к концу операций у больных с сопутствующей ИБС на 30% от исходного.

5. Операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, выполненные в условиях общей анестезии, характеризуются сдвигами вегетативной регуляции сердечной деятельности в сторону повышения активности ее симпатического звена, что сопровождается ростом значений индекса напряжения в 2-3 раза и развитием разнообразных кратковременных эпизодов аритмий, в то время как, операции, выполненные в условиях сочетанной анестезии с использованием эпидуральной анестезии в качестве компонента, или спинально-эпидуральной анестезии не приводят к повышению симпатической активности вегетативной нервной системы.

6. Проведение гиперволемической гемодилюции в условиях высокой регионарной блокады (НЬ=73-77 г/л, №=26-28%) при операциях на брюшной аорте позволяет минимизировать кровопотерю, не повышая нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

7. Сочетанная анестезия с использованием эпидуральной анестезии в качестве компонента является оптимальной методикой анестезиологического обеспечения реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты, а спинально-эпидуральная анестезия — оптимальной методикой анестезиологического обеспечения при операциях на артериях нижних конечностей, позволяющей достоверно снизить частоту осложнений интра- и послеоперационного периода.

8. Мультимодальная анальгезия на основе длительной эпидуральной инфузии 0,2% ропивокаина в сочетании с фентанилом и парентерального введения кеторолака и парацетамола является эффективным методом обезболивания после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты.

Практические рекомендации

У всех больных с атеросклеротическими окклюзиями брюшной аорты и артерий нижних конечностей в предоперационном периоде в обязательном порядке необходимо проводить комплекс исследований, направленных на оценку функционального состояния сердечнососудистой системы с выявлением сопутствующей ИБС, определением типа гемодинамики, сердечного выброса, вегетативной регуляции сердечного ритма.

Длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков и морфина, проводимая как минимум в течение 3 суток до операции, у больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом, позволяет адекватно купировать болевой синдром и улучшить показатели сердечнососудистой системы. Оптимальная суточная доза морфина 5-7 мг. Больные с сопутствующей ИБС и значениями СИ<2 л/мин-м", имеющие при нагрузочной ЧПЭС повышение АДср более чем на 15% и ИН при нагрузке объемом более чем на 50%, представляют собой группу повышенного риска интраоперационной гемодинамической нестабильности. Оптимальным видом анестезии у данных пациентов является сочетанная анестезия на основе грудной эпидуральной анестезии, севофлюрана (1,1-1,3 МАК) и ИВЛ закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1.

Больным с высоким риском развития интраоперационной гемодинамической нестабильности нежелательно применение спинальной анестезии, т. к. она приводит к выраженной гипотонии. Больным с повышенными значениями КВВФСУ, при проведении ЭФИ, более чем на 40%, нежелательно использование грудной эпидуральной блокады, так как, она приводит к дисфункции синусового узла с развитием выраженной брадикардии.

6. Использование 2-х сегментарной методики проведения спинально-эпидуральной анестезии с катетеризацией эпидурального пространства на уровне Th 8-10 при операциях на аорте является предпочтительным, т. к позволяет полностью захватить зону оперативного вмешательства и по окончании действия спинальной анестезии поддерживать необходимый уровень блока за счет эпидурального введения местных анестетиков.

7. У больных с разрывами аневризм брюшной аорты и геморрагическим шоком разовое введение в эпидуральное пространство 0,5% раствора маркаина не должно превышать 3,0 мл. Следующая доза вводиться не ч ранее чем через 15 минут на фоне инвазивного мониторинга АД и ЦВД. Это позволяет избежать значимой гипотонии.

8. Для достижения гиперволемической гемодилюции (Ht=26-28%) в условиях грудной эпидуральной анестезии необходим уровень сенсорного блока от L2-3 до Th5-6. Гемодилюция достигается в/в введением 1000 мл раствора 6% раствора рефортана и 2000 мл 0,9% NaCl. За 30 минут до эпидуральной анестезии в виде пре-инфузии вводится 500-700 мл пентакрахмала, остальной объем в качестве пост-инфузии в течение 1часа развития блокады. В дальнейшем, во время операции, инфузионная терапия проводится в объеме 8 -10 мл/кг/ч.

9. Эпидуральная инфузия 0,2% ропивокаина в дозе 6-8 мл/ч и фракционное эпидуральное введение 0,1 мг фентанила 2-3 раза в сутки в сочетании с парентеральным введением кеторолака 90 мг/сут и парацетамола 2-Зг/сут позволяет достичь адекватного обезболивания без системного применения наркотических анальгетиков на фоне стабильных показателей гемодинамики.