Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Клинико-диагностические аспекты, хирургическая тактика и анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на внутренней сонной артерии

На правах рукописи

ФЕДЕРЯКИН Денис Владимирович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ,

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

14.01.20 — Анестезиология и реаниматология 14.01.26 — Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 А В Г 2012

Москва —2012

005046564

005046564

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Казаков Юрий Иванович

доктор медицинских наук Овезов Алексей Мурадович

Официальные оппоненты: Лихванцев Валерий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В. А. Неговского» РАМН, заведующий лабораторией критических состояний периоперационного периода. Горобец Евгений Соломонович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник здравоохранения РФ, НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохи-на» РАМН, заведующий отделением анестезиологии и реанимации. Белоярцев Дмитрий Феликсович — доктор медицинских наук, ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, врач отделения сосудистой хирургии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского» РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится _2012 г. в ^

часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Б. Серпуховская д. 27.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. И. Шаробаро

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Атеросклеротическое поражение магистральных сосудов головы и шеи является ведущей причиной такого грозного заболевания как инсульт. Доля ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных окклю-зирующим поражением магистральных артерий головного мозга в России составляет по разным данным от 40 до 75 % (Верещагин Н. В. с соавт., 1997). Хирургическая коррекция атеросклеротического поражения сонных артерий, по праву считается одним из наиболее радикальных методов профилактики ишемического инсульта. Однако, несмотря на накопленный опыт, до настоящего времени периоперационная летальность при ней достигает 10 % (JAMA, 1995; Покровский А. В., 2001), ведущими причинами которой являются пе-риоперационный инсульт и инфаркт миокарда (The GALA Trial, 1991).

В связи с ростом случаев сочетанной каротидно-коронарной патологии возрастает потребность в обеспечении безопасности операций на сонных артериях (Бокерия JI. А. с соавт., 2006; Авалиани В. М., 2007), и, следовательно, в разработке оптимального вида их анестезиологического обеспечения. К преимуществам общей анестезии принято относить: надежный контроль проходимости дыхательных путей (интубация трахеи), возможность незамедлительного проведения фармакологической защиты мозга, общий комфорт операции для пациента и для хирурга (Maktabi М. et al., 2000). Недостатки данного метода — это трудности ранней диагностики церебральной ишемии на этапе выключения кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА), а также серьезных осложнений раннего послеоперационного периода, таких как ранний послеоперационный тромбоз ВСА, синдром гиперперфузии, острый инфаркт миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца, связанные с необходимостью превентивного выполнение инотропной поддержки с целью повышения АД в момент пережатия ВСА (Бранд Я. Б. с соавт., 2007; Stoneham М. et al., 1999; Nicholson G., 2011; Redondo M.,1997; Schubert А., 1997). На наш взгляд, более перспективным направлением является применение регионарной анестезии — блокады шейного сплетения. В целом, несмотря на накопленный в ангиохирургии опыт, проблема выбора и оптимизации анестезиологического обеспечения каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) до сих пор остаётся дискутабельной и требует дальнейшего изучения (Фокин А. А. с соавт., 2006; Шмигельский A.B., 2011; NaylorA. R. et al., 2005).

Одним из наиболее тяжелых осложнений в хирургии брахиоцефальных артерий является шпемический инсульт (Isley М. et al., 1998; Benalcazar Н. Е. et al., 2000). По образному выражению G. R. Jacobowitz et al. (2001) — это осложнение еще «разрушительнее» от того, что пациенты, соглашаются на операцию в надежде на то, что она защитит их, от инсульта. По данным В. П. Еремеева (2005), периоперационные нарушения мозгового кровообращения встречаются в 18 % случаев, причем в 5,1 % наблюдений — со стойким не-

врологическим дефицитом. По мнению А. В. Покровского (2004), значимым фактором риска периоперационного инсульта является IV степень церебровас-кулярной недостаточности за счёт более частых поражений контралатерального каротидного бассейна, интракраниального сосудистого русла и необходимости частого применения внугрипросветного шунтирования (ВПШ). Вследствие этого, первоочередной задачей анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях является профилактика ишемии мозга во время пережатия сосудов (Gates J. et al., 2000; The GALA Trial., 1991; Abu-Hajir M. et al., 1999). Однако до настоящего времени нет ясности в вопросе выбора оптимального вида анестезиологического пособия у пациентов с высоким риском развития периоперационных неврологических осложнений, особенно в группе лиц, уже перенесших один или несколько ишемических инсультов (Гавриленко А. В. с соавт., 2007; Botes К., 2007; Hebl James R., 2011). Так же, как нет единой точки зрения на мониторинг адекватности церебральной перфузии. Ведь при проведении реконструктивных операций в условиях комбинированной общей анестезии (КОА) достаточно сложно своевременно выявить первые признаки церебральной ишемии. С этой целью применяют различные инструментальные методы: измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии при пережатии (Покровский А. В, 1986), электроэнцефалографию (Portinos A. et al., 2006), транскраниальную допплерографию в бассейне средней мозговой артерии (СМА) (Shah D.M. et al., 1994), соматосенсорные вызванные потенциалы (Searle N. R. et al., 1996), прямую оксиметршо в ярёмных венах (Неймарк М.И., 2005), неинвазивную церебральную оксиметрию в ближайшем спектре инфракрасного облучения (Гавриленко А. В. и соавт., 2002; Шмигельский А. В., 2011) и др. Однако, в настоящее время, отсутствует единое мнение относительно наибольшей эффективности какого-либо из способов интраоперационного контроля церебральной перфузии (Куклин А. В., 2003; AssadianA. et al., 2005; FoexP., 2003), что подчеркивает актуальность вопросов методологии обеспечения безопасности операций на брахиоцефальных артериях (БЦА). Именно состояние мозговой гемодинамики и её ауторегуляторных резервов у больных мультифо-кальным атеросклерозом, на наш взгляд, должны определять хирургическую и анестезиологическую тактику ведения данной группы пациентов.

Другим из наиболее серьезных осложнений при каротидной эндартерэк-томии, является острый коронарный синдром (ОКС) (Taylor С. L. et al., 2000). Это связано с тем, что более чем у 70 % больных со стенозом ВСА выявляется сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Авалиани В. М., 2007; Tompson J. Е., 1991). Острый инфаркт миокарда после селективной каротидной эндартерэктомии, встречается у 7—17 % больных (Киселев В. О., 1993; Nawaz I. et al., 1996). И, несмотря на современные методы лечения периоперационного инфаркта миокарда, во всем мире летальность остается высокой (Еременко А. А. с соавт., 2000; Landesberg G. et al., 1998). Отметим, что около 50 % всех пациентов с острым коронарным синдромом не имеют диагностически значимых изменений ЭКГ во время операции. Поэтому, с целью ран-

ней диагностики повреждения миокарда в клинической практике всё чаще применяют высокоспецифичные маркеры — сердечные тропонины (Белов Ю. В. с соавт., 2003; Coudrey L., 1998). Однако возможность использования Tn I и фактора Виллебранда в качестве предиктора развития ОКС при выполнении КЭАЭ у пациентов с сопутствующей ИБС не изучена.

Неадекватная анестезиологическая защита больного и развитие операционного стресса приводят в действие сложную систему адаптационных механизмов, что обуславливает нарушения органного и системного характера (Nicholson G., 2011). Несмотря на то, что набор современных методов общей анестезии и способов фармакологической защиты головного мозга во время пережатия ВСА значительно расширился (Неймарк М. И., 2005), они все же не могут гарантировать полного отсутствия во время оперативных вмешательств стрессорных альтернирующих влияний и последующих нарушений гомеостаза. Этот раздел анестезиологического обеспечения хирургии сонных артерий также требует дополнительного изучения, что подчеркивается в современной литературе (Шмигельский А. В., 2011; Nicholson G., 2011).

Известно, что одним из самых грозных осложнений анестезии в послеоперационном периоде является нарушение функции почек, и, даже, острая почечная недостаточность, которая нередко развивается у больных с мультифокаль-ным атеросклерозом (Srisawat Nattachai., 2011, Духин В. А., 1993). Это связано с тем, что большое количество препаратов для наркоза, метаболизируясь в организме, выводятся преимущественно почками. В последние годы, для изучения возможности повреждающего влияния тех или иных средств, стали уделять внимание исследованию динамики активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) мочи с последующим определением коэффициента нефротоксичности (W&el I., 2002; Donadío С., 1998; Glassford Neü J., 2011). Однако в доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных использованию данного способа диагностики в качестве раннего предиктора нарушения функций почек во время реконструктивных операций на магистральных артериях, хота, на нятп взгляд, такое исследование представляет клинический интерес.

Большую роль в успехе реконструктивного вмешательства на внутренней сонной артерии играет наличие поражения нескольких артериальных бассейнов, и в первую очередь — коронарных артерий, брюшной аорты и ее ветвей. Отметим, что у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и артерий нижних конечностей сопутствующее поражение ветвей дуги аорты (в том числе и ВСА) встречается в 12,6-67 % случаев (Авалиани В. М., 2007). Улиц с сочетанным поражением внутренней сонной артерии риск неврологических осложнений при изолированных реконструкциях на артериальном бассейне нижних конечностей представляет серьезную угрозу. Так, у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, после профилактической каротидной эн-дартерэктомии возможно утяжеление степени ишемии, вплоть до развития гангрены нижней конечности. Одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов сопровождается большой частотой кардиальных осложнений (Саве-

льев В. С., 1997; Белов Ю. В., 1991; Казанчян П. О., 2003). Вопрос об алгоритме хирургической тактики ведения данного контингента больных, также как и вопрос выбора оптимального метода анестезии при одномоментной, либо последовательной реконструкции двух артериальных бассейнов до настоящего времени остаются открытыми.

Таким образом, одними из важных шагов на пути к решению проблемы снижения количества периоперационных неврологических и кардиальных осложнений в хирургии брахиоцефальных артерий являются разработка оптимального вида анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на ВСА и определение хирургической тактики при одномоментной или последовательной реконструкции двух артериальных бассейнов. Вышеизложенное послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца и критической ишемией нижних конечностей путем научного обоснования и внедрения в клиническую практику оптимальных методов комплексной диагностики, хирургической тактики и анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на магистральных артериях.

Задачи исследования

1. На основании данных центральной, церебральной и периферической гемодинамики, а также лабораторных показателей выявить пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений после каро-тидной эндартерэктомии.

2. Определить диагностическую ценность динамики уровня тропонина I и фактора Виллебранда в качестве маркеров острого коронарного синдрома при выполнении каротидной эндартерэктомии у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

3. Оценить влияние различных видов анестезиологического обеспечения каротидной эндартерэктомии на содержание и активность кардиоспеци-фических маркеров и состояние центральной гемодинамики у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

4. Изучить показатели церебральной гемодинамики и когнитивных функций в периоперационном периоде у больных с мультифокальным атеросклерозом, оперированных в условиях различных видов анестезиологического обеспечения каротидной эндартерэктомии.

5. Оценить частоту использования внутрипросветного шунта у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и окклюзией контралатеральной стороны при различных вариантах анестезиологического обеспечения каротидной эндартерэктомии.

6. Оценить состояние динамики показателей кортизола, сывороточного неоптерина и С-реактивного белка, а также активность гаммаглутамил-транспептидазы мочи у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при различных видах анестезиологического обеспечения каротидной эн-дартерэктомии.

7. Разработать способ двухсегментарной регионарной анестезии при выполнении одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии, артериальном бассейне нижних конечностей и оценить его эффективность.

8. Разработать алгоритм хирургической тактики у больных со стенозом внутренней сонной артерии и сопутствующей критической ишемией нижних конечностей с выраженным болевым синдромом в зависимости от степени тяжести хронической коронарной недостаточности.

Научная новизна

Впервые доказана прогностическая ценность динамики показателей тро-понина I (Патент РФ на изобретение № 2408286) и фактора Виллебранда (заявка на Патент РФ на изобретение № 2011134430, приоритет от 18.08.2011 г.) в качестве предикторов острого коронарного синдрома при реконструктивных операциях на внутренней сонной артерии у пациентов с сопутствующей ИБС. Доказано, что больные с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и хронической коронарной недостаточностью IIIФК составляют группу высокого риска по развитию острого коронарного синдрома в периоперационном периоде. Определено, что наличие окклюзии кон-тралатеральной ВСА значительно повышает риск развития периоперацион-ного ишемического инсульта у данного контингента пациентов.

Впервые произведена комплексная оценка состояния центральной и периферической гемодинамики в периоперационном периоде при различных методах анестезиологического обеспечения КЭАЭ у больных с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и ХКН П-Ш функционального класса. Доказано, что проводниковая анестезия и комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана, обеспечивая адекватную анестезиологическую защиту от операционной травмы, не вызывают избыточного напряжения стресс-реализующих систем организма при выполнении каро-тидной эндартерэктомии.

Получены новые данные о преимуществе регионарной анестезии и ингаляционной анестезии на основе севофлюрана по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола и фентанила, в частности, обоснована целесообразность применения регионарной анестезии при выполнении КЭАЭ у пациентов с двусторонним поражением ВСА (с низкой толерантностью головного мозга к ишемии, либо с перенесенным ишемичес-ким инсультом) в сочетании с ХКН Н-Ш ФК.

Впервые выполнена динамическая оценка периоперационного состояния когнитивных функций у данного контингента пациентов и показана их взаимосвязь с интраоперационной церебральной гемодинамикой у больных, перенесших каротидную эндартерэкгомию в условиях различных методов анестезии.

Разработана, обоснована и внедрена в клиническую практику методика комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии (Патент РФ на изобретение № 2408396) при одномоментных двухуровневых артериальных реконструкциях у больных с стенозом внутренней сонной артерии, ХКН II ФК, критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом (с оценкой по ВАШ > 7 см).

Разработан алгоритм хирургической тактики у лиц со стенозом ВСА более 70 % и критической ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести ХКН, в котором реализована и клинически обоснована целесообразность применения продленной эпидуральной анальгезии у больных после реконструкции внутренней сонной артерии с тяжелой формой ишемической болезни сердца (ХКН III ФК) и критической ишемией нижних конечностей. Доказано, что на фоне продленной эпидуральной анальгезии у пациентов улучшаются показатели центральной, регионарной гемодинамики, микроциркуляции, гомеостаза, купируется болевой синдром, что в дальнейшем позволяет выполнить реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей.

Практическая значимость

Выявлена группа высокого риска по развитию острого коронарного синдрома в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде — это больные с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и ХКН III функционального класса. Определена целесообразность применения в данной группе пациентов количественных показателей содержания тропонина I и активности фактора Виллебранда в качестве объективных маркеров прогнозирования ухудшения коронарного кровотока и возможного развития острого коронарного синдрома. Доказана эффективность динамической оценки уровня тропонина I и активности фактора Виллебранда как маркеров развития острого коронарного синдрома при реконструктивных операциях на внутренней сонной артерии (Патент РФ на изобретение № 2408286).

Установлено, что при выполнении каротидной эндартерэктомии у больных с III функциональным классом ХКН целесообразно проводить интрао-перационный инвазивный мониторинг центральной гемодинамики. Показана эффективность методики PICCOplus при оценке показателей ЦГД во время КЭАЭ.

Определено, что у больных с высоким риском оперативного вмешательства (двустороннее поражение ВСА, перенесенный ишемический инсульт, ХКН III функционального класса) оптимальным является выполнение КЭАЭ в условиях регионарной анестезии. Данная методика уменьшает риск разви-

тия кардиальных осложнений, сохраняет ауторегуляцию мозгового кровотока и позволяет достоверно снизить частоту применения внутрипросветных шунтов с 88 % до 21 %.

Доказано, что у больных перенесших каротидную эндартерэктомию степень когнитивных дисфункций зависит от состояния интраоперационной церебральной гемодинамики и вида анестезиологического обеспечения, причем, минимальные нарушения когнитивного потенциала наблюдаются при КЭАЭ в условиях регионарной анестезии. Установлено, что проводниковая анестезия и ингаляционная анестезия на основе севофлюрана обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту от операционной травмы, не вызывая избыточного напряжения стресс-реализующих систем организма. Показана возможность определения коэффициента нефротоксичности различных видов анестезиологического обеспечения по уровню содержания в моче до и после операции кре-атинина и активности гаммаглютамишранспептидазы мочи.

Разработан алгоритм хирургической тактики у больных со стенозом внутренней сонной артерии, критической ишемией нижних конечностей с выраженным болевым синдромом (ВАШ > 7 см) и ХКН, которая заключается в следующем: у больных, имеющих ХКН II ФК, выполняется одномоментная реконструкция ВСА и артериального бассейна нижних конечностей в условиях двухуровневой регионарной анестезии. При наличии низких миокардиальных резервов (ХКН III ФК) первым этапом по срочным показаниям выполняется каротидная эндартерэктомия в условиях регионарной анестезии, в дальнейшем, в течение 6 дней осуществляется продленная эпидуральная анальгезия, и при улучшении миокардиальных резервов — реконструкция артериального бассейна нижних конечностей в условиях регионарной или сочеганной анестезии. Применение такого алгоритма позволило качественным образом улучшить результаты хирургического лечения пациентов данной группы, достоверно уменьшив количество периоперационных осложнений.

Личное участие автора

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов исследования, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Лично автором выполнено большинство анестезиологических пособий, представленных в данной работе (90 %). Он принимал непосредственное участие в предоперационном обследовании и послеоперационном лечении этой категории больных (100 %). Автором выполнена выборка и анализ клинического материала из историй болезни отделений ССХ и РАО ГБУЗ ОКБ г. Твери. Им сделаны обобщающие выводы и даны практические рекомендации по обследованию, анестезиологическому обеспечению и хирургической тактике у больных с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Больные с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и окклюзией контралатеральной ВСА составляют группу высокого операционного риска по развитию периоперационного ишемическо-го инсульта. Пациенты с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и сопутствующей ХКН III ФК являются группой риска по развитию острого коронарного синдрома в периоперационном периоде.

2. Количественная динамика показателей тропонина I и фактора Виллеб-ранда является объективным маркером, указывающим на возможность развития острого коронарного синдрома при выполнении КЭАЭ у пациентов с сопутствующей ИБС. При значениях тропонина I свыше 0,5 ннмоль/л, а фактора Виллебранда свыше 1,5 ME/мл в венозной крови можно диагностировать острый коронарный синдром даже при отсутствии соответствующих изменений на ЭКГ.

3. Проводниковая анестезия (блокада шейного сплетения) при каротидной эндартерэктомии обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту от операционной травмы, не вызывает избыточного напряжения стресс-реализующих систем организма и практически не влияет на ауто-регуляцию мозгового кровотока, что позволяет снизить частоту применения временного внутрипросветного шунта с 88 % до 21 %, а также минимизировать явления послеоперационной когнитивной дисфункции.

4. Проводниковая анестезия (блокада шейного сплетения) является методом выбора анестезиологического обеспечения каротидной эндартерэктомии у пациентов с сопутствующей хронической коронарной недостаточностью и перенесенным ишемическим инсультом, так как позволяет снизить количество тяжелых периоперационных осложнений, таких как ишеми-ческий инсульт и инфаркт миокарда. При наличии противопоказаний к регионарной анестезии, методом выбора у данной категории пациентов следует считать комбинированную общую анестезию на основе севофлу-рана.

5. При выполнении одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей оптимально применение разработанной методики двухсегментарной регионарной анестезии, которая обеспечивает адекватное обезболивание, улучшает показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции.

6. Применение разработанного алгоритма хирургической тактики у лиц со стенозом ВСА, критической ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической коронарной недостаточности позволило качественным образом улучшить результаты хирургического лечения пациентов данной группы, достоверно уменьшив количество периоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии и реанимации Областной клинической больницы г. Твери, ТОКОД г. Твери и ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва). Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах сердечно-сосудистой хирургии; факультетской хирургии; госпитальной хирургии; анестезиологии и реанимации; хирургических болезней ФПДО ГБОУ ВПО Тверской ГМА Мин-дравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные материалы работы доложены и обсуждены:

- на XII, XIII, XIV Ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (2008, 2009, 2010 гг.);

- XIII, XIV, XV, XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (2007, 2008, 2009, 2010);

- V всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и геморе-ология в сердечно-сосудистой хирургии» в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 3-5 февраля 2011 года;

- 60 -й Юбилейный Международный конгресс Европейского Общества Сердечно-сосудистой и Эндоваскулярной Хирургии (ESCVS) Москва, Россия, 20-22 Мая 2011 года;

- VIII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». — Россия, г. Геленджик. — 20-21 мая 2011 года;

- IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН. Москва 4-5 октября 2011года;

- заседаниях Областного хирургического общества имени Н. И. Пирогова (Тверь сентябрь 2010, декабрь 2011 гг.);

- совместном заседании кафедр хирургического профиля Тверской государственной медицинской академии (2 марта 2012 г, Тверь);

- IVвсероссийской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 24-26 апреля 2012 года);

- научно-практической конференции ЦФО России с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии» (Тверь, 14-15 мая 2012 года);

- Европейском конгрессе по анестезиологии (ESA) Франция, Париж 9—12 июня 2012 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 438 источников, из которых отечественных — 179, иностранных авторов — 259. Общий объем диссертации 264 страницы. Диссертация содержит 41 таблицу, иллюстрирована 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала. В основу проспективного клинического исследования включены результаты лечения 470 пациентов с ате-росклеротическим поражением брахицефальных артерий, которым были выполнены реконструктивные операции на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей в отделении сердечно-сосудистой хирургии Областной клинической больницы Тверской области за период с 2002 по 2011 гг. Из них — 364 мужчин и 106 женщин. Большинство прооперированных составили лица трудоспособного возраста, от 49 до 79 лет (58,52 ± 0,47 лет).

Критерии включения в исследование: наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА > 70 %; наличие мультифокального атеросклероза (стеноз ВСА > 70 % в сочетании с ИБС и критической ишемией нижних конечностей).

Критериями исключения из исследования являлись: непереносимость компонентов общей анестезии и местных анестетиков; выявленные в процессе обследования онкологические заболевания; наличие декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, индифферентной к консервативной терапии (NYHAIV); нестабильная стенокардия, приступ стенокардии за 24 часа до оперативного вмешательства.

Согласно критериям включения, стеноз ВСА более 70 % имел место у всех больных. Билатеральное поражение сонных артерий встречалось у 212 (45 %) пациентов. По данным пробы Матаса критическая толерантность мозга к ишемии имела место у 57 человек (12 %), низкая — у 140 (29 %), удовлетворительная — у 273 (58 %) человек. Согласно классификации А. В. Покровского (1979), первая стадия ХСМН (асимптомное течение) выявлена у 60 (12,7 %) больных, вторая стадия (ТИА) — у 43 (9,3 %), III стадия хронической сосудисто-мозговой недостаточности — у 282 (60 %) пациентов, IV стадия ХСМН — у 85 (18 %). ХСМН IV стадии с окклюзией контралатеральной ВСА была выявлена у 57 (12 %) пациентов, при этом 14 человек перенесли 2 инсульта, 3 человек — 3 инсульта.

Всем пациентам (470 человек) была выполнена каротидная эндартерэк-томия, оперативные вмешательства проводили в срочном (в случаях угрозы или развития транзиторной ишемической атаки) и плановом порядке. У 41 (8,7 %) больного операции осуществляли с применением внутрипросветно-го шунта. У 270 (57 %) пациентов была выполнена эверсионная КЭАЭ, у 182 (38 %) — классическая КЭАЭ с использованием заплаты из ПТФЭ, у 18

(3,8 %) — протезирование ВСА (табл. 1). 53 (11 %) пациента имели сопутствующую патологическую извитость ВСА, 106 (22,5 %) — поражение позвоночных артерий (стеноз свыше 60 % или окклюзия). Соматическое состояние и тяжесть сопутствующей патологии больных были оценены по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Пациенты I класса по ASA составили 4 %; II класса — 36 %; III класса — 50 % и IV класса — 10 %. Это говорит о том, что большая часть пациентов имели серьезные нарушения функций жизненно важных систем организма.

Таблица 1

Реконструктивные операции на внутренних сонных артериях, выполненные в условиях различных видов анестезиологического пособия

Виды анестезии Виды операций ТВА на основе пропофола КОА на основе севофлюрана Регионарная анестезия ропивакаином

Эверсионная КЭАЭ 86 93 91

Классическая КЭАЭ с использованием заплаты 55 61 66

Протезирование ВСА 7 6 5

Всего 160 ЩЩ0ШЯШ

В зависимости от вида анестезиологического обеспечения все обследованные были разделены на 3 группы. 1 группу составили 148 больных, методом обезболивания у которых была выбрана тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ на основе пропофола (ТВА). Во 2 группу были включены 160 пациентов оперированных в условиях комбинированной общей анестезией на основе севофлюрана (КОА). 3 группа включала 162 человека, у которых была применена регионарная анестезия (РА) — блокада глубокого и поверхностного шейного сплетения ропивакаином на фоне сохраненного сознания (табл. 1).

У большинства пациентов имели место тяжелые сопутствующие заболевания (рис. 1). Ишемическая болезнь сердца различной степени тяжести была зарегистрирована у 323 человек (66%), при этом I—II ФК — у 158 (30 %), III ФК — у 165 (35,1 %), из числа которых диагноз ИБС III ФК + ПИКС был зарегистрирован у 56 (10 %), при этом 12 больных перенесли 2 инфаркта, а 5 человек — имели 3 инфаркта в анамнезе. Сахарным диабетом различной степени тяжести страдали 26 пациентов (5,5 %). Гипертоническая болезнь была диагностирована у 408 (86,8 %) человек, при этом ГБ 1 ст. — у 36 человек (7,6 %), ГБ 2 ст. - у 156 (33 %), ГБ 3 ст. - у 216 больных (46 %). ХИНК различной степени тяжести была выявлена у 241 пациента (51 %), при этом ХИНК 26 ст. - у 101 человек (21,4 %), ХИНК 3 ст. — у 90 (19 %), ХИНК 4 ст.-50(10,6 %).

Методологически исследование состояло из нескольких разделов. Первоначально было проведено изучение возможности использования Tn I и фактора Виллебранда в качестве маркеров прогнозирования острого коронарного синдрома при проведении каротидной эндартерэктомии у больных с сопутствующей хронической коронарной недостаточностью (ХКН). Для этого была осуществлена динамическая оценка данных показателей у 233 пациентов с различной тяжестью хронической коронарной недостаточности (ХКН II, III, Ш+ПИКС), которым выполняли КЭАЭ в условиях различных видов анестезиологического пособия. У 33 больных с III функциональным классом ХКН интраоперационно было выполнено исследование показателей центральной гемодинамики при помощи монитора PICCOplus. В отличие от классической методики, транспуль-мональную термодилюцию проводили без зондирования полостей сердца.

Следующим этапом был проведен сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики и когнитивного потенциала при выполнении КЭАЭ в условиях различных видов анестезиологического обеспечения у 134 больных с атеросклеротическим стенозом ВСА более 70 % и различной тяжестью ХСМН. Сравниваемые группы были сопоставимы по наличию сопутствующей ИБС. У всех пациентов, оперированных в условиях общей анестезии (группы ТВ А и КОА), для стабилизации АД на этапах операции (пережатие ВСА) применяли дофамин в следующих дозировках: в первой группе (ТВА) — 6,4 ± 0,15 мкг/кг - мин, во второй группе (КОА) — 4,1 ± 0,2 мкг/кг - мин. В третьей группе (РА на фоне сохраненного сознания) применения вазоп-рессоров и катехоламинов не потребовалось ни в одном случае.

Параллельно с этими исследованиями, у 124 больных было изучено состояние некоторых звеньев системы гомеостаза, отвечающих за стрессорную и иммунную реакцию организма, а также оценена динамика коэффициента нефро-токсичности при различных видах анестезии, применяемых при каротидной эндартерэктомии. Методом ИФА (иммуноферментный анализ) в отобранных образцах крови производили количественное определение следующих биохимических маркеров: кортизол, сывороточный неоптерин и С-реактивный белок. Для этого у пациентов осуществляли забор венозной крови до операции, через 3 часа с момента ее окончания, и на следующие сутки после операции. Влияние на функцию почек различных видов анестезии было проанализировано у 84 пациентов в возрасте 50—64 лет посредством исследования концентрации креати-нина и гаммагшотаминтранспептидазы мочи, с последующим расчетом коэффициента нефротоксичности. Все обследованные не имели сопутствующей патологии почек и вазоренальной гипертензии. В качестве нормативных данных у 35 здоровых добровольцев в возрасте 54—61 года, без какой либо сопутствующей патологии (ASA I—И) были изучены показатели ГГТП мочи, креатинина мочи и рассчитан коэффициент нефротоксичности.

Далее был разработан алгоритм хирургической тактики у лиц со стенозом ВСА и критической ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической коронарной недостаточности, заключающийся в следующем (рис. 1):

■ при наличии ХКНI—IIФК выполняется одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов (каротидная эндартерэктомия и ре-васкуляризация артериального бассейна нижних конечностей ниже пупартовой связки) в условиях двухсегментарной регионарной анестезии;

■ при наличии ХКН III ФК всем пациентам проводится коронарогра-фия, первым этапом выполняется каротидная эндартерэктомия в условиях регионарной анестезии, в дальнейшем в течение 6 дней — продленная эпидуральная анальгезия; при улучшении миокардиального резерва, вторым этапом осуществляется реконструкция артериального бассейна нижних конечностей.

Впоследствии была проведена сравнительная оценка эффективности разработанного нами метода двухсегментарной регионарной анестезии и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола при одномоментной ка-ротидной эндартерэктомии и реваскуляризации артериального бассейна нижних конечностей.

С целью оценки эффективности разработанного алгоритма хирургической тактики, было обследовано 60 человек со стенозом ВСА>70 %, ХКН II-III ФК и критической ишемией нижних конечностей с выраженным болевым синдромом (ХИНК III—IV степени). Эти больные могли находиться в постели только в вынужденном положении (с опущенной ногой), ввиду сильного болевого синдрома (ВАШ 7—8 см), им вводили наркотические анальгетики (промедол, морфин) от 4 до 7 раз в сутки. Согласно алгоритму, у 36 больных с критической ишемией нижних конечностей и ХКН II ФК, были выполнены одномоментные реконструктивные операции на двух артериальных бассейнах. Пациенты были разделены на две группы: 17 пациентов оперированы в условиях ТВА, а 19 — в условиях комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии. Все операции были выполнены на бедренно-подколенном сегменте (табл. 2).

У 24 пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ХКН III ФК, (ПИКС — у 9 больных с низкими показателями фракции выброса (ФВ = 47,4 ± 0,9), постоянная форма фибрилляции предсердий — у 11 человек) первым этапом по срочным показаниям выполнили каротидную эн-дартерэктомию в условиях проводниковой анестезии шейного сплетения. Затем, согласно разработанному алгоритму, проводили продленную эпидуральную анальгезию в течение 6 дней (ропивакаин 2 мг/мл), после чего, вторым этапом у 20 больных осуществили реконструкцию артериального бассейна нижних конечностей (табл. 3). 4 пациентов, в связи с малой эффективности подготовки ко второму этапу, были переведены для хирургической коррекции ИБС. Все реконструктивные операции, проводимые ниже паховой складки, выполняли в условиях эпидуральной анестезии. Операции, требующие лапаротомии, проводили в условиях сочетанной анестезии (ТВА + эпидуральная аналгезия).

сочетании с критической ишемией

конечностей 111Б-1У

реконструкция двух артериальных бассейнов в условиях двухсегментарной регионарной анестезии

условиях регионарной анестезии шейного сплетения на

фоне эпидуральной анальгезии нк

Продленная эпидуральная анальгезия в течении 6 дней

миокардиальныи

резерв без изменений (ФВЛЖ прежняя)

улучшение миокардиальных резервов (увелтчение ФВЛЖ)

II ЭТАП

реконструкция коронарного бассейна, в дальнейшем реконструкция артериального бассейна нижних конечностей

реконструкция артериального бассейна нижних конечностей в

условиях регионарной анестезии

Рис. 1. Алгоритм хирургической тактики у лиц со стенозом ВСА, критической ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической коронарной недостаточности

Таблица 2

Виды одномоментных реконструкций внутренней сонной артерии и артериального бассейна нижних конечностей, выполненных в условиях различных видов анестезии

Физический статус больных по ASA и виды операций ТВА на основе пропофола и фен-танила, Комбинированная двухсегментарная регионарная анестезия

ASA II 6 7

ASA III 13 10

КЭАЭ + ББШ 4 3

КЭАЭ + БПШ 8 7

КЭАЭ + БТШ 5 5

КЭАЭ+БТШ+ малая ампутация нижней конечности 2 2

Примечание. ББШ — бедренно-бедренное шунтирование, БПШ — бедренно-подколенное шунтирование, БТШ — бедренно-тибиальное шунтирование.

Таблица 3

Виды реконструктивных операций, выполненных вторым этаном у больных с критической ишемией нижних конечностей

Физический статус больных по ASA и виды операций ТВА на основе пропофола и фентанила Комбинированная двухсегментарная регионарная анестезия

ASA II 6 7

ASA III 13 10

КЭАЭ + ББШ 4 3

КЭАЭ + БПШ 8 7

КЭАЭ + БТШ 5 5

КЭАЭ+БТШ+ малая ампутация нижней конечности 2 2

Методы исследования Инструментальные методы исследования сонных артерий и головного мозга

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы выполнена у 470 пациентов. Использовали отечественные допплеровские приборы «Биомед» и «Ангиодин» с компьютерным интерфейсом производственной фирмы «Биосс».

Ультразвуковое дуплексное сканирование выполняли у 470 больных на аппарате Logic 700 фирмы General Electric (США).

Ультразвуковую транскраниальную допплерографию осуществляли на допплеровской системе «Биомед» (Россия). Исследование проводили в доопе-рационном периоде всем 470 пациентам. Для оценки степени толерантности головного мозга к ишемии выполняли функциональную пробу Матиаса.

Рентгенконтрастную ангиографию проводили с помощью аппарата «General Electric» (США) и сериографа «Philips» (Нидерланды) с использованием дигитальной субтракционной техники обработки изображения. Исследование было выполнено в предоперационном периоде у 36 пациентов. Показанием к проведению данного исследования стала неоднозначная трактовка поражения БЦАпо результатам дуплексного сканирования, протяженное стенотическое поражение сонных и позвоночных артерий.

Компьютерную томографию головного мозга выполняли с помощью аппарата Brillians фирмы Philips (Голландия), по стандартным методикам у 175 пациентов. Из них с внутривенным контрастным усилением — у 45 больных. Показанием к данному методу обследования была остаточная неврологическая симптоматика у больных ранее перенесших ОНМК

Запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) осуществляли на 24 канальном электроэнцефалографе «Нейровизор БММ 20U» (НПФ «БИОСС», Россия) в 12 отведениях (модифицированная система Юнга). Электроэнцефалограмму записывали в дооперационном периоде и в течение всей операции. Для математической обработки ЭЭГ применяли спектральный анализ по ауторегрессионной модели. Определяли энергию сигнала по основным частотам (дельта — 1-4 Гц, тета — 4-8 Гц, альфа — 8-13 Гц, бета — 13-25 Гц). Используя данные о мощности сигнала, рассчитывали коэффициенты и индексы, отражающие соотношения между различными диапазонами частот ЭЭГ.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой

системы

Эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) выполняли на аппаратах Vivid-З и Vivid-7 фирмы General Electrics (США). Исследование проведено у 300 больных. Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Promed». При исследовании оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастоли-ческий размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диас-толический объем (КДО), определяли нарушение локальной сократимости левого желудочка, наличие аневризмы, тромба в полости левого желудочка, а так же состоятельность аортального клапана.

Холтеровское мониторирование проводили используя комплекс SCHILLER (Швейцария), позволяющий осуществлять контроль ЭКГ в тече-

ние 24 ч с качественной и количественной оценкой нарушений ритма по 12 параметрам, динамики ЧСС и сегмента ST. Использовали стандартные отведения (V2—V5). Исследование проведено 70 больным.

Ч П Э С (ЭФИ) выполняли для оценки резерва коронарного кровообращения. Электрокардиостимуляцию проводили с помощью аппарата ЭКСПД (Россия) с использованием транспищеводного электрода ПЭДСП-2. Исследование проведено 400 (85 %) пациентам, исключение составили 70 пациентов с нарушением ритма сердца (постоянная форма фибрилляции предсердий).

Коронарографию проводили на аппарате «General Electric» (США) и сериографе «Philips» (Нидерланды) с использованием дигитальной субтрак-ционной техники обработки изображения. Исследование выполнено в предоперационном периоде у 165 пациентов. Показанием к проведению данного исследования являлось наличие ХКНIIIФК и ПИКС.

Интраоперационное исследование центральной гемодинамики проводили по методике PiCCOplus. Исследование было выполнено у 33 пациентов с наличием сопутствующей тяжелой формы ИБС. Периодический волюметрический мониторинг осуществляли при выполнении транспульмональной термодилюции, определяли следующие показатели: сердечный выброс (СО — сердечный выброс (л/мин), CI — сердечный индекс (л/мин/м2), SV — ударный объем (мл), HR — частота сердечных сокращений (уд/мин)), постнагрузка (MAP — среднее артериальное давление (мм рт. ст.), SVRI — индекс системного сосудистого сопротивления [дин ■ сек ■ СМ"5 • м2]), сократительная функция миокарда (CFI — индекс функции сердца (1/мин), GEF — глобальная фракция изгнания (%), dPmax — индекс сократимости левого желудочка (мм рт. ст./сек)), чувствительность сердца к объемной нагрузке (EVLWI — внесосудистая вода в легких (мл/кг), ITBI — индекс внут-ригрудного объема крови (мл/м2), GEDI — индекс глобального КДО [мл/м2]).

Инструментальные методы исследования регионарного

кровообращения в нижних конечностях

Ультразвуковая допплерография. Обследовано 460 больных на аппарате «Биомед», фирмы «Биосс» (Россия) с компьютерным интерфейсом. Оценивали следующие показатели: вид кровотока, величина регионарного артериального давления и лодыжечно-плечевого индекса на берцовых артериях.

Лазердопплерфлоуметрия. Исследование выполнено у 60 больных. Данный метод оценки резервов системы микроциркуляции использовали до, и на 10 минуте после выполнения эпидуральной аналгезии и на 30 минуте после окончания реконструктивной операции. Настоящее исследование проведено с помощью аппарата BLF-21 фирмы Transonic Inc., США, с использованием датчика R. Спектр принятого сигнала обрабатывался по алгоритму Бонера и отображался на дисплее прибора в TPU (tissue perfusion unit) или мл ■ мин/ЮОгткани.

Методы изучения гомеостаза

Биохимические. Всем больным определяли уровень билирубина, аминотрансфераз, общего белка, мочевины, креатинина, холестерина и ли-пидных фракций сыворотки крови. Показатели КОС и насыщения артериальной и венозной крови определяли на аппарате ABL 77 фирмы «Радиометр» (Дания) у всех пациентов.

Иммуноферментные. Методомиммуноферментногоанализанкрови больных определяли тропонин I, фактор Виллебранда, кортизол, С-реак-тивный белок, и неоптерин. Всего выполнено 468 анализов у 320 больных на иммуноферментном анализаторе SIRIO S фирмы SE АС (Италия). У 84 пациентов, которым проведена каротидная эндартерэктомия в условиях различных методов анестезии, изучали активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) мочи и содержание креатинина в моче. Для ранней диагностики эн-дотоксичности или влияния экзогенных факторов на выделительную функцию почек использовали новый показатель — коэффициент нефротоксично-сти, значения которого в норме не превышают 4,0.

Методика оценки когнитивного потенциала

Когнитивный потенциал изучали при помощи Монреальской шкалы когнитивной оценки (МоСА), являющейся средством быстрой диагностики умеренной когнитивной дисфункции. МоСА оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Максимально возможное количество баллов — 30; 26 баллов и более считается нормальным. Исследование выполняли до операции, в первые сутки после операции и на 7 сутки послеоперационного периода.

Методики анестезии

Премедикация была стандартной во всех группах: накануне операции больным на ночь назначали фенобарбитал 0,1 г и супрастин 0,25 г. За 45—60 мин до операции в/м вводили диазепам 0,2 ± 0,018 мг/кг, супрастин 0,05 ± 0,0012 мг/кг, атропин или метацин 0,001 ± 0,00011 мг/кг и промедол 0,3 ±0,014 мг/кг. Во всех группах исследования проводили интраоперационный мониторинг в объёме Гарвардского стандарта безопасности л сочетании с анализом газонаркотической смеси.

Для индукции в обеих группах, оперированных в условиях общей анестезии, использовали методику пролонгированного вводного наркоза с помощью препаратов бензодиазепинового ряда, фентанила (0,004 ± 0,00013 мг/кг) и про-пофола. Диазепам вводили дробно по 2,5 мг, общая доза составила 0,15 ± 0,02 мг/кг. Пропофол вводили в дозе 1,5—2,5 мг/кг веса. Длительность индукции II 13 мин.

У 148 пациентов (1 группа), оперированных в условиях ТВА, поддержание анестезии проводили инфузией пропофола 4—6 мг/кг • ч и болюсным введением фентанила из расчета 3—4 мкг/кг • ч. Искусственную вентиляцию

легких проводили воздушно-кислородной смесью с Fi02 = 50 % по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (рС02 = 38—40 мм рт. ст.) с помощью аппарата Dräger Primus. Для поддержания тотальной миоплегии использовали пипекурониум бромид (0,055 ± 0,001 мг/кг • ч). Для инфузион-ной терапии применяли коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:3. Переливание растворов осуществляли до пережатия сонной артерии со скоростью 12—17 мл/кг ■ ч, после пережатия и пуска кровотока инфузионную терапию продолжали со скоростью 5—7 мл/кг • ч.

У160 пациентов (2 группа, КО А) поддержание анестезии проводили по следующей методике: искусственную вентиляцию легких обеспечивали с помощью аппарата Dräger Primus кислородно-воздушно-севофлюрановой смесью с Fi02 = 50 % по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (рС02 = 38—40 мм рт. ст.). Использовали концентрацию севофлюрана, соответствующую 1,0—1,5 МАК для данного пациента, фентанил вводили в дозе 2—3 мкг/кг ■ ч. Для поддержания тотальной миоплегии использовали пипекурония бромид (0,055 ± 0,001 мг/кг/ч). В обеих группах больных в качестве инотропной поддержки во время операции и для осуществления под ъема АД в момент клампинга ВСА применяли: дофамин 4—12 мкг/кг • мин, мезатон 0,1—0,4 мкг/кг в минуту.

Методика выполнения проводниковой анестезии шейного сплетения. У162 пациентов (3 группа, РА) после стандартнойпреме-дикации выполняли проводниковую анестезию в виде блокады шейного сплетения. Для точного определения нервных сплетений применяли аппарат StimuPlex фирмы В В raun. Для выполнения блокады шейного сплетения использовали ропивакаин 0,75 % в дозировке 225 мг. С целью дополнительной гарантии хирургического уровня анестезии на передней поверхности шеи блокировали и поверхностное шейное сплетение. В данной группе оперативные вмешательства выполняли с сохраненной спонтанной вентиляцией, при инсуффляции 02 через лицевую маску (5 л/мин). На различных этапах операции в обеих группах контролировали напряжение 02 артериальной крови.

Методика выполнения двухсегментарной регионарной анестезии. У41 пациента с критической ишемией нижних конечностей, выраженным болевым синдромом и критическим стенозом ВСА нами была проведена двухуровневая регионарная анестезия, методика которой заключалась в следующем. В асептических условиях, в промежутке ТЫ 2-LI пунктировали эпи-дуральное пространство, устанавливали эпидуральный катетер в краниальном направлении на 5 см. В качестве тест-дозы эпидурально вводили раствор лидо-каина — 80 мг, с момента начала операции осуществляли инфузию смеси раствора ропивакаина 0,2% — 50,0 мл (2 мг/мл) и фентанила 0,1 мг (2 мкг/мл) со скоростью 4—6 мл/ч. Для предупреждения снижения артериального давления, выполняли превентивную инфузию кристаллоидов и коллоидов в суммарном объеме 1000,0 мл. Непосредственно после выполнения катетеризации эпидураль-ного пространства, осуществляли проводниковую анестезию — блокаду глубокого и поверхностного цервикального сплетения по описанной выше методике. Для анестезии использовали 0,75 % раствор ропивакаина в суммарной дозе

225 мг. В данной группе оперативные вмешательства выполняли с сохраненной спонтанной вентиляцией, при инсуффляции 02 через лицевую маску (5 л/мин). На различных этапах операции в обеих группах контролировали напряжение 02 артериальной крови. В послеоперационном периоде продолжали продленную эпидуральную аналгезию (ропивакаин 2 мг/мл — 4-6 мл/ч) в течение 6 суток.

Статистическая обработка результатов исследования

В настоящем исследовании был использован выборочный метод текущего статистического наблюдения. Полученные данные обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп), непараметрической и вариационной статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus. Статистически достоверным считали значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение возможности использования Tn I и фактора Виллебранда в качестве маркеров прогнозирования возможного развития острого коронарного синдрома при выполнении КЭАЭ у больных с сопутствующей ИБС, показало, что в дооперационном периоде отмечается увеличение содержания тро-понина I и активности фактора Виллебранда в зависимости от тяжести ХКН. Высокие значения Тп-1 и фактора Виллебранда были выявлены в группе лиц с ХКН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом, которые составили 0,41 ± 0,018 нг/мл и 1,86 ± 0,007 ME/мл соответственно (рис. 2). В этой же группе больных в дооперационном периоде было диагностировано ухудшение показателей ЦГД по данным трансторакальной эхокардиографии.

ХКН II ФК

ХКН III ФК

ХКН III + пике

Нестабильная стенокардия

ÉfeÉlÎÉÈHIHHHHi

0 0,5 1 1,5 2 2,5

■ Тропонин I (нг/мл) ■ Фактор Виллебранда (МЕ/мл) *р<0.05 по отношению к показателям тропонина I и Фактор Виллебрада ХКН МФК

Рис. 2. Содержание тропонина I и активность фактора Виллебранда при различной степени тяжести хронической коронарной недостаточности

При анализе результатов было отмечено кардиодепрессивное действие тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, особенно выраженное у пациентов с ХКН III ФК + ПИКС. У этих больных имели место более высокие показатели тропонина I (0,55 ± 0,05 нг/мл, р = 0,03) и фактора Виллебранда в послеоперационном периоде; фракция выброса левого желудочка уменьшилась после реконструктивной операции на 8,2 % от исходных значений; отмечалась тенденция к увеличению КДО (рис. 3, 4). Изучение содержания тропонина I, активности фактора Виллебранда и показателей центральной гемодинамики у лиц, оперированных в условиях КОА с использованием севофлюрана, не выявило достоверной разницы в значениях до- и после операции. В группе пациентов, оперированных в условиях регионарной анестезии и имеющих ХКН III ФК + ПИКС, также не было отмечено достоверно значимой динамики содержания тропонина I до- и после операции (рис. 3, 4). Наиболее стабильные показатели ЦГД полученные методом транспульмональной термодилюции на различных этапах операции были выявлены в группе больных, оперированных в условиях регионарной анестезии и в условиях КОА с использованием севофлюрана. Таким образом, при значениях тропонина I свыше 0,5 ннмоль/л, а фактора Виллебранда свыше 1,5 МЕ/мл в венозной крови можно диагностировать острый коронарный синдром даже при отсутствии соответствующих изменений на ЭКГ (Патент РФ на изобретение № 2408286; заявка на Патент РФ на изобретение № 2011134430, приоритет от 18.08.2011 г.).

і,у*...........................і

1,8 1,85 1,8

ТВА на основе пропофола

КОА с севофлураном

Регионарная анестезия

■ Тропонин (нг/мл) ■ Фактор Виллебранда (МЕ)

*рк0,05поотношениюкпоказателямдооперации

Рис. 3. Динамика содержания тропонина I и активности фактора Виллебранда у больных с ХКН III ФК + ПИКС при КЭАЭ в условиях различных видов анестезии

* р<0,05 по отношению кпоказателям до операции

Рис. 4. Динамика фракции выброса и конечного диастолического объема левого желудочка у больных с ХКН III ФК + ПИКС при КЭАЭ в условиях различных видов анестезиологического обеспечения

Сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики, ЭЭГ и когнитивного потенциала был проведен у 134 больных с атеросклеротичес-ким стенозом ВСА более 70 % и различной тяжестью ХСМН, которым была выполнена КЭАЭ в условиях различных видов анестезиологического обеспечения. Обнаружено, что при выполнении операций в условиях ТВА на основе пропофола имеют место негативные изменения со стороны церебральной и центральной гемодинамики. У больных с IV стадией ХСМН и окклюзией контралатеральной ВСА, оперированных в условиях ТВА, во время интубации трахеи было диагностировано достоверно значимое снижение среднего артериального давления на 21 % от исходных значений (р<0,05), снижение церебрального перфузионного давления на 14 % (р<0,05), увеличение ВЧД на 25 % (р<0,05). Одновременно наблюдали снижение индекса Ti на 27 %, а Ri увеличился на 33 % (р<0,01). А в момент пережатия ВСА было выявлено достоверно значимое снижение Vm на 56 % (р<0,01) и увеличение Ri на 52 % (р<0,01) (рис. 5). Данные изменения церебральной гемодинамики на этапе пережатия ВСА потребовали применения внутрипросветного временного шунта у 24 больных (88 %) группы ТВА.

При исследовании церебральной гемодинамики в группе пациентов с IV стадией ХСМН и окклюзией контралатеральной ВСА, оперированных в условиях КОА на основе севофлюрана, достоверно значимые изменения среднего артериального давления и ЦПД во время интубации трахеи не наблю-

дали. При этом было диагностировано достоверно значимое снижение Ут на 22 % (р<0,05) и увеличение ВЧД на 40 % (р<0,05) по сравнению с исходными значениями (рис. 5). К моменту пережатия ВСА отмечали увеличение ВЧД на 48 % (р<0,01). снижение Ут на 32 % (р<0,01), и увеличение Ш на 55 % (р<0,01). Вследствие этого, ВВШ использовали у 14 пациентов (87 %) группы КОА.

Рис. 5. Показатели средней скорости кровотока по средней мозговой артерии (Ут) у лиц с ТУ стадией ХСМН, оперированных в условиях различных видов анестезии

У лиц, оперированных в условиях проводниковой анестезии, на этапе разреза кожи не было отмечено достоверно значимого изменения показателей среднего артериального давления, и Vm по сравнению с исходными значениями. На этапе пережатия ВСА отмечали следующее: Vm снизилась на 30 % (р<0,01), показатель ВЧД вырос на 31 % (р<0,01), Ri увеличился на 37 % (р<0,01) (рис. 6). Данные изменения церебральной гемодинамики происходили самостоятельно, без применения инотропной поддержки. Частота использования ВВШ в данной группе составила 21 %, на всех этапах операции осуществлялся постоянный динамический неврологический мониторинг посредством вербального контакта с пациентом. При РА значения ВЧД на этапах операции были ниже в среднем на 33 % по сравнению с таковыми при ТВА и КОА (р<0,05). Показатель Vm на этапе пережатия ВСА у пациентов, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, был самым низким и

составил в среднем 21,2 см/с, что на 22 % меньше чем в группе лиц, оперированных в условиях проводниковой анестезии (рис. 5). Отметим, что у всех пациентов, оперированных в условиях общей анестезии (группы ТВ А и КО А), в отличии от подгруппы РА, для стабилизации АД на этапах операции (пережатие ВСА) применяли дофамин: при ТВА — 6,4 ± 0,15 мкг/кг х мин, а при КОА — 4,1 ± 0,2 мкг/кг/мин. Все перечисленное позволяет сделать вывод о большей сохранности ауторегуляции мозгового кровотока при выполнении операции в условиях проводниковой анестезии, даже у лиц с IV стадией ХСМН.

ннмоль/л

До операции 6 часов после операции 24 часа после операции

ТВА на основе пропофола КОАссевофлураном В Регионарная анестезия * р<0,05 по отношению к исходным показателям

Рис. 6. Показатели уровня кортизола (ннмоль/л) при КЭАЭ в зависимости от вида анестезии

Анализ индексов ЭЭГ одновременно с двух полушарий позволял точно определить глубину анестезии в группах лиц оперированных в условиях ТВА на основе пропофола и фентанила и КОА на основе севофлюрана. Так, у пациентов, оперируемых в условиях ТВА при пережатии ВСА, индекс ЯРОА составил 0,485 ± 0,018, 11РТА — 0,541 ± 0,026, у пациентов, оперируемых в условиях КОА при пережатии ВСА, индекс ЯРОА составил 0,474 ± 0,075, ЯРТА — 0,594 ± 0,026, что не носит достоверно значимых различий (р > 0,05), и как следствие - глубина анестезии в сравниваемых группах была одинаковая. Изменения остальных индексов также не имели достоверных различии.

При исследовании состояния когнитивного потенциала у 50 пациентов с ХСМН IV стадии, достоверных различий между группами в результатах МоСА-теста до операции выявлено не было. У пациентов, оперированных в

условиях ТВАиа основе пропофола, в 1-е сутки послеоперационного периода значения интегрального показателя когнитивного потенциала (суммарное значение МоСА-теста) были в среднем на 6 % меньше, чем в послеоперационном периоде (р=0,03), явления послеоперационной когнитивной дисфункции отмечали в 72 % случаев. Менее выраженную динамику наблюдали в группе КОА на основе севофлюрана, у пациентов которой интегральный показатель когнитивного потенциала на 1-е сутки после операции был на 5 % меньше, чем до КЭАЭ (р=0,01). В группе пациентов, оперированных в условиях регионарной анестезии, суммарные значения МоСА-теста, полученные до операции и в 1-е сутки послеоперационного периода практически не различались, а проявления когнитивного дефицита были отмечены лишь в 3 % случаев. Следовательно, применение проводниковой анестезии позволило минимизировать явления послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с ХСМНIV стадии, очевидно, за счет интраоперационного сохранения ауторегуляции мозгового кровотока.

Изучение динамики ряда показателей системы гомеостаза, отвечающих за стресс-реакцию организма и состояние иммунитета показало, что у больных, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола через 3 часа после операции уровень кортизола увеличился на 48 % по сравнению с исходными значениями (р<0,001). Через 24 часа после операции значения были выше исходных на 20 % (р<0,01) и составили 577,2±77,8 ннмоль/л. В группе лиц оперированных в условиях КОА на основе севофлюрана через 3 часа после операции отмечался прирост содержания кортизола на 43 % (pl=0,0007), а через сутки уровень содержания кортизола вернулся к исходному значению. В группе больных с проводниковой анестезией через 3 часа после операции уровень кортизола составил 687,1 ±76,2 ннмоль/л, что было на 35 % больше исходных значений (pl=0,005). Через 24 часа после операции значения содержания кортизола в группе РА вернулись к исходным параметрам. Отметим, что наиболее высокий уровень кортизола мы наблюдали через три часа после операции в группе ТВА: 901,0 ± 64,8 ннмоль/л (р = 0,03 к исходному), что было на 23 % больше, чем при проводниковой анестезии (рис. 6).

При определении содержания неоптерина у больных, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, через 3 часа после операции его уровень был на 35 % меньше исходных значений (pl=0,0006). Через 24 часа после операции в группе ТВА содержание неоптерина снизилось на 53 % по сравнению с исходными параметрами (р1<0,001). Изучая показатели С-реактивного белка в группе пациентов, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, через 3 часа после операции значения увеличились более чем в два раза, и составили 22,8 ± 2,84 мг/л (р<0,001). Через 24 часа после операции значения С-реактивного белка составили 9,8 ± 1,36 мг/л, что на 61 % выше исходных значений (р<0,05). У больных, оперированных в условиях КОА на основе севофлюрана, достоверно значимой динамики в содержании неоптерина не отмечали ни через 3 часа, ни на следующие сутки после операции. В этой

же группе лиц через 3 часа после операции выявлено достоверно значимое увеличение показателей С-реактивного белка на 60 % (р<0,05). На следующие сутки показатели С-реактивного белка оставались высокими и составляли 8,93 ±1,2 мг/л, что более чем в два раза выше исходных значений (р<0,05). У больных, оперированных в условиях проводниковой анестезии через 3 часа после операции содержание неоптерина увеличилось на 38 % по сравнению с исходным значением (р<0,001). Достоверных различий в показателях С-реактивного белка в данной группе лиц не выявлено.

Отметим, что самый высокий уровень сывороточного неоптерина и самые низкие значения содержания С-реактивного белка были выявлены в группе РА, что свидетельствует об активации Т-клеточного звена иммунитета и более низком уровне провоспалительных цитокинов у пациентов, оперированных в условиях проводниковой анестезии (рис. 7). Таким образом, применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии адекватно защищает организм больного от операционного стресса и активирует Т-клеточное звено иммунитета, что позволяет рекомендовать данный вид обезболивания у больных с мультифокальным атеросклерозом.

нг/мл

8,9*

6 6,2

5,1

1

ч к»

7 к»«

н

До операции 6 часов после операции 24часа после операции

аТВАна основе пропофола КОАссевофлураном ■ Регионарная анестезия

* — р<0,05 по отношению к исходным показателям

Рис. 7. Динамика содержания сывороточного неоптерина (нг/мл) при КЭАЭ в зависимости от вида анестезии

При изучении влияния различных видов анестезии, применяемых при КЭАЭ, на функциональное состояние почек, было выявлено, что исходные показатели активности ГГТП мочи и содержания креатинина мочи у пациентов с мультифокальным атеросклерозом были выше, чем у относительно здоровых лиц того же возраста (р < 0,05), что показывает целесообразность такого исследования у данного контингента. В динамике, при ТВА на осно-

ве пропофола, через 3 часа после операции активность ГГТП мочи увеличилась более чем в два раза (р<0,001), уровень креатинина мочи вырос на 27 % (р=0,0002), а коэффициент нефротоксичности был на 48 % (р=0,0008) больше исходной величины. В группе КОА на основе севофлюрана, через 3 часа после операции также отмечался достоверно значимый прирост активности ГГТП мочи, содержания креатинина мочи, и коэффициента нефротоксичности (р < 0,001), однако менее выраженный, чем при ТВА. В группе больных, оперированных в условиях проводниковой анестезии, через 3 часа после операции достоверно значимой динамики в значениях ГГТП и креатинина мочи, равно как и коэффициента нефротоксичности не выявлено, что указывает на отсутствие негативного влияния данного вида обезболивания на функцию почек. На вторые сутки послеоперационного периода в группе пациентов, оперированных в условиях ТВА, активность ГГТП была выше на 68 %, чем у больных с проводниковой анестезией (р <0,001), содержание креатинина мочи — на 23 % (р < 0,001), а значение коэффициента нефротоксичности — на 47 % (рис. 8).

4,6*

Здоровые лица

■ ГГТП (МЕ/л) вКреатинин мочи (ммоль/л) Коэффициент нефротоксичности * —р< 0,05 по отношению к исходным показателям

Рис. 8. Динамика концентрации гаммаглютаминтранспептидазы мочи, креатинина мочи и коэффициента нефротоксичности при КЭАЭ в зависимости от вида анестезии

Приведенные результаты наглядно демонстрируют, что коэффициент нефротоксичности (рассчитанный по отношению активности гаммаглютаминтранспептидазы мочи к уровню креатинина мочи) может быть использован для оцен-

ки влияния анестетиков на функциональное состояние почек, те. ещё одним объективным критерием безопасности анестезиологического обеспечения.

Резюмируя раздел исследования, посвященный изучению состояния некоторых звеньев гомеостаза при КЭАЭ, подчеркнем, что общепринятая методика ТВА на основе пропофола недостаточно предупреждает развитие стресс-реал изующих реакций в ходе реконструктивных вмешательств на бра-хиоцефальных артериях, и оказывает депрессивное влияние на функциональное состояние почек в периоперационном периоде. Проводниковая анестезия и КОА на основе севофлюрана, напротив, не вызывают избыточного напряжения стресс-реализующих систем при КЭАЭ, обеспечивая достаточную анестезиологическую защиту от операционной травмы у пациентов с муль-тифокальным атеросклерозом.

Полученные в результате проведенного комплексного клинико-диагностического обследования данные и определение проводниковой анестезии как оптимального метода обеспечения КЭАЭ, позволили нам предложить алгоритм хирургической тактики у наиболее тяжелого контингента больных со стенозом ВСА — при сочетании его с хронической коронарной недостаточ-ностью и критической ишемией нижних конечностей (см. рис. 1), эффективность которого была оценена у 60 пациентов. С целью практической реализации данного алгоритма был разработан и внедрен метод комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии д ля обеспечения одномоментной каротидной эндартерэк-томии и реваскуляризации артериального бассейна нижних конечностей, оценку эффективности которого мы провели в сравнении с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.

Согласно разработанному алгоритму, у 36 больных с критической ишемией нижних конечностей и ХКНIIФК, были выполнены одномоментные реконструктивные операции двух артериальных бассейнов: каротидная эндартерэктомия и реваскуляризация артериального бассейна нижних конечностей. Результаты оценки качества анестезиологического обеспечения данных вмешательств показали, что при ТВА на основе пропофола, с целью повышения среднего артериального давления на этапе пережатия внутренней сонной артерии до уровня 111,1 ± 2,1 мм. рт. ст., необходимо было применение дофамина в дозе 3,2—6,2 мкг/кг • мин, чего не потребовалось при двухсегментарной регионарной анестезии. При этом средняя величина ВЧД у пациентов группы ТВА была на 25,8 % выше, чем у лиц, оперированных в условиях двухсегментарной регионарной анестезии, у которых наблюдали сохранение ауторегуляции мозгового кровотока. В частности, средняя скорость кровотока по средней церебральной артерии при ТВА была на 20 % меньше чем в группе сравнения (р=0,003).

В послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, имело место достоверно значимое увеличение полости левого желудочка: конечный диастолический объем вырос на 8,5 %, КДР на 7,2 % по сравнению с исходными значениями, а фракция выброса левого желудочка уменьшилась на 9,6 % (р=0,03) соответственно. У пациентов, оперированных в условиях двухсегментарной регионарной анестезии, напротив,

регистрировали положительную динамику показателей эхокардиографии: выросла фракция выброса на 8 % (р=0,01), а конечный диастолический размер полости левого желудочка уменьшился на 9 % (р=0,02). При изучении показателей периферического кровообращения в нижних конечностях по данным ультразвуковой допплерографии в группе больных, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, показатели регионарного давления по ПББА и по ЗББА после операции были на 8 % меньше, чем в группе лиц оперированных в условиях комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии. Сравнительное изучение состояния микроциркуляции в нижних конечностях методом лазердопплерфлоуметрии показало, что на 10-й минуте анестезиологического пособия в группе лиц оперированных в условиях комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии значения показателя микроциркуляции (TPU) были на 54 % (р<0,001) выше по сравнению с исходными и на 46 % (р<0,001) больше, чем при ТВА. По окончании операции, у лиц, оперированных в условиях регионарной анестезии, TPU был на 71 % больше исходных показателей (р<0,001), и на 32 % больше чем при ТВА (р<0,001) (рис. 9). Спустя 12—14 суток все больные, оперированные в условиях регионарной анестезии, были выписаны в удовлетворительном состоянии. В группе больных с ТВА на основе пропофола в послеоперационном периоде на 2-е сутки произошел тромбоз бедренно-подколенного шунта, потребовавшего экстренного выполнения операции тромбэктомии. В одном случае тромбэктомия была неэффективна, что потребовало в дальнейшем на 4-е сутки проведения ампутации нижней конечности на уровне бедра. Средний срок пребывания в стационаре данной группы лиц составил 16— 20 суток. Летальности в обеих группах не наблюдалось.

ТВА на основе пропофола I Исходный кровоток На 30 минуте послеокончания операции

Комбинированная регионарная анестезия | На 10 минуте от начала анестезии

1 р<0,05 по отношению к исходным показателям

Рис. 9. Динамика показателя микроциркуляции (ТРИ) при выполнении одномоментных реконструктивных операций, выполненных в условиях различных видов анестезии

Таким образом, результаты исследования показали высокую эффективность применения комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии при выполнении одномоментных реконструктивных операциях на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей с выраженным болевым синдромом и ХКН [1 ФК. Следовательно, по сравнению с ТВА регионарная анестезия является методом выбора у данного контингента.

Дальнейшая оценка целесообразности применения разработанного алгоритма хирургической тактики в зависимости от степени хронической коронарной недостаточности была основана на результатах лечения 24 пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ХКН III ФК, которым в качестве первого этапа была выполнена каротидная эн-дартерэктомия в условиях проводниковой анестезии шейного сплетения. Далее, с целью подготовки ко второму этапу хирургического лечения, осуществляли продленную эпидуральную анальгезию ропивакаином 2 мг/мл (4—6 мл/ч) в течение 6 суток. У 20 пациентов такая подготовка была эффективной: на фоне проведения продленной эпидуральной анальгезии регистрировали улучшение параметров центральной гемодинамики, в частности, по сравнению с исходными показателями наблюдали: уменьшение КДО на 10 % (р<0,001), сокращение КДР на 10,9 % (р<0,001), повышение фракции выброса левого желудочка на 3 % (р=0,34) (рис. 10).

мл; см; %

117

104,3

46,8 48,1 4,9» -

Исходные значение до эпидуральной анальгезии Значения на 6 сутки на фоне продленной

эпидуральной анальгезии

и КДО,мл. и КДР,см. иФВЛЖ,%

Рис. 10. Изменения показателей центральной гемодинамики у больных после КЭАЭ с сопутствующей критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом на фоне продленной эпидуральной анальгезии (* — р< 0,05 по отношению к исходным показателям)

Данным пациентам через 6 дней была выполнена реконструкция артериального бассейна нижних конечностей с хорошими результатами (табл. 3). У 4 пациентов на фоне эпидуральной анальгезии не отмечали достоверно значимого улучшения показателей эхокардиографии, в связи с чем, согласно алгоритму, они были переведены для хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Таким образом, приведенные результаты выполненной оценки эффективности разработанного алгоритма хирургической тактики при лечении 60 больных со стенозом ВСА в сочетании с хронической коронарной недостаточностью и критической ишемией нижних конечностей, достаточно наглядно показывают правомочность и целесообразность его применения у данного контингента пациентов.

Результаты хирургического лечения

В ходе работы были проанализированы ближайшие результаты КЭАЭ. В ближайшем послеоперационном периоде у 3 (0,6 %) пациентов оперированных в условиях ТВА на основе пропофола развился ишемических инсульт: у одного в вертебробазилярном бассейне, у второго на стороне операции, у третьего — в бассейне противоположной сонной артерии, исходом последнего был стойкий неврологический дефицит в виде гемипареза и дисфазии (табл. 4). Реперфузионный синдром был выявлен у 6 пациентов оперированных в условиях ТВА на основе дипривана, у 2 — в условиях КОА на основе севоф-люрана и фентанила.

Таблица 4

Результаты хирургического лечения пациентов

Виды осложнений Количество осложнений, %

ТВА на основе пропофола КОА на основе севоф-люрана Регионарная анестезия

Хирургиче ские 8,22 6,13 4,02*

Неврологические Ишемический инсульт 3 1,25 0*

ТИА 4 1,25 0*

Карди-альные Нестабильность гемодинамики 21 6,85 2,4*

Нарушения ритма сердца 6,7 3,75 1,85*

Острый коронарный синдром 4 0 0*

Летальность 0,6 0,6 0*

* — р<0,05 по отношению к группе больных с ТВА.

У 16 (3,4 %) пациентов были отмечены явления послеоперационных нарушений со стороны периферических нервов. Наибольшее количество выявлено в группе лиц оперированных в условиях ТВА на основе пропофола. Так у 3 человек оперированных в условиях общей анестезии ТВА на основе пропофола отмечалось повреждение п. Recurrens, что проявлялось осиплостью голоса, затруднением акта дыхания и глотания. Одному пациенту понадобилось выполнение трахеостомии на 2 сутки в связи с развитием клиники острой дыхательной недостаточности связанной со стенозом гортани.

Нестабильность центральной гемодинамики зафиксирована у 32 больных оперированных в условиях общей анестезии ТВА на основе пропофола, у 11 — с использованием севофлюрана, у 4 — в условиях проводниковой анестезии проводниковой анестезией. Так же различные нарушения ритма сердца чаще выявлялись у больных, оперированных в условиях общей анестезии ТВА на основе пропофола. Острый коронарный синдром в послеоперационном периоде зафиксирован у 6 больных (табл. 4). Все они оперированы в условиях общей анестезии ТВА на основе пропофола, у одного в последующем развился острый инфаркт миокарда. Умерло в раннем послеоперационном периоде двое пациентов, все они были оперированы в условиях общей анестезии: один в условиях ТВА на основе пропофола, другой с КОА на основе севофлюрана и фентанила. Причины смерти: в первом случае острый инфаркт миокарда с кардиогенным шоком, во втором — ОНМК на стороне операции с последующим отеком и дислокацией головного мозга. Выявлены и другие виды осложнений, однако все они не носили фатального характера.

Таким образом, применение разработанного алгоритма хирургической тактики у лиц с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии, критической ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической коронарной недостаточности, а так же способа двухсегмен-тарной регионарной анестезии, методов диагностики периоперационного острого коронарного синдрома позволило качественным образом улучшить результаты хирургического лечения пациентов данной группы, достоверно уменьшив количество периоперационных осложнений и летальность.

ВЫВОДЫ

1. Больные с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и окклюзией контралатеральной ВСА составляют группу высокого операционного риска по развитию периоперационного ишемичес-кого инсульта. Пациенты с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и сопутствующей ХКН III ФК являются группой риска по развитию острого коронарного синдрома в периоперационном периоде.

2. Количественная динамика показателей тропонина I и фактора Виллеб-ранда является объективным маркером, указывающим на возможность

развития острого коронарного синдрома при выполнении КЭАЭ у пациентов с сопутствующей ИБС. При значениях тропонина I свыше 0,5 ннмоль/л, а фактора Виллебранда свыше 1,5 ME/мл в венозной крови можно диагностировать острый коронарный синдром даже при отсутствии соответствующих изменений на ЭКГ.

3. Использование тотальной внутривенной анестезии (на основе пропофо-ла и фентанила) с ИВЛ при обеспечении КЭАЭ у лиц с ХКН III ФК и ПИКС сопровождается кардиодепрессивным эффектом, что сопряжено с высоким риском развития острого коронарного синдрома, проявляющегося в периоперационном периоде в виде увеличения уровня тропонина I на 25 % (р = 0,03), и активности фактора Виллебранда на 3 %(р < 0,001). Использование комбинированной общей анестезии на основе се-вофлюрана и фентанила или регионарной анестезии при выполнении КЭАЭ у лиц с ХКН III ФК и ПИКС обеспечивает стабильность показателей центральной гемодинамики, не вызывая повышения содержания и активности кардиоспецифических маркеров.

4. У больных с перенесенным ишемическим инсультом, гемодинамически значимым стенозом ВСА и окклюзией контралатеральной ВСА выполнение КЭАЭ в условиях тотальной внутривенной анестезии (на основе про-пофола и фентанила) с ИВЛ приводит к достоверному ухудшению инт-раоперационных показателей церебральной гемодинамики и развитию когнитивной дисфункции у 72 % пациентов в раннем послеоперационном периоде (р=0,03).

5. При комбинированной общей анестезии на основе севофлурана изменения церебральной гемодинамики носят менее выраженный характер (Vm по средней мозговой артерии на момент пережатия выше на 22 %, (р<0,05) по сравнению с группой ТВА на основе пропофола), что обуславливает снижение количества пациентов с послеоперационной когнитивной дисфункцией. При выполнении КЭАЭ в условиях регионарной анестезии изменения церебральной гемодинамики незначительны, что объясняет минимальное количество пациентов с послеоперационной когнитивной дисфункцией в данной группе (3 %).

6. У пациентов с перенесенным ишемическим инсультом, окклюзией контралатеральной стороны и критическим стенозом ВСА на стороне операции при выполнении КЭАЭ в условиях регионарной анестезии на этапе пережатия ВСА скоростные показатели не превышают критические значения (Vm = 27,4 ±0,8 см/сек), что достоверно позволяет снизить частоту применения внутрипросветного шунта с 88 % (при ТВА на основе пропофола) — 87 % (при КОА на основе севофлюрана) до 21 % (при проводниковой анестезии).

7. Проводниковая анестезия при КЭАЭ не вызывает избыточного напряжения стресс-реализующих систем организма, обеспечивая активацию Т-клеточного звена иммунитета и адекватную анестезиологическую за-

щиту от операционной травмы. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола вызывает значимые изменения стресс-реализующих систем организма, проявляющиеся в увеличении содержания кортизола (в среднем на 48 %, р<0,001) и снижении уровня неоптерина (в среднем на 35 %, р<0,001) в послеоперационном периоде.

8. Наибольшая активность гаммаглутамил транспептид азы мочи у пациентов с мультифокальным атеросклерозом отмечается при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила с ИВЛ, при которой через 6 часов после операции наблюдается её увеличение на 70 % (р < 0,001). При этом уровень креатинина мочи повышается на 27 % (р = 0,0002), а коэффициент нефротоксичности — на 48 % (р = 0,0008) по сравнению с исходными показателями. КОА на основе севофлюрана и регионарная анестезия у данной категории пациентов оказывают меньшее влияние на состояние почек.

9. При выполнении одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей, разработанный способ двухсегментарной регионарной анестезии обеспечивает адекватное обезболивание, достоверно улучшая показатели центральной и регионарной гемодинамики по сравнению с исходными данными, что свидетельствует о его клинической эффективности.

10. Хирургическая тактика у больных со стенозом внутренней сонной артерии, критической ишемией нижних конечностей с выраженным болевым синдромом (оценка по ВАШ более 7 см) зависит от степени тяжести сопутствующей ХКН:

— При наличии ХКН I—II ФК выполняется одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов (КЭАЭ и реваскуляризация артериального бассейна нижних конечностей ниже пупартовой складки) в условиях двухсегментарной регионарной анестезии.

— При наличии ХКН III ФК, первым этапом выполняется каротидная эн-дартерэктомия в условиях регионарной анестезии, в дальнейшем в течение 6 дней с целью подготовки осуществляется продленная эпи-дуральная анальгезия; при улучшении миокардиального резерва, вторым этапом производится реконструкция артериального бассейна нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении каротидной эндартерэктомии у больных с III функциональным классом ХКН целесообразен интраоперационный инвазивный мониторинг состояния центральной гемодинамики, одним из эффективных способов которого является методика транспульмональной термоди-люции (PICCOplus).

2. В качестве объективных маркеров прогнозирования ухудшения коронарного кровотока и возможного развития острого коронарного синдрома целесообразно использовать содержание тропонина I и активность фактора Виллебранда. При значениях тропонина I свыше 0,5 нг/мл и фактора Виллебранда свыше 1,5 ME/мл можно ставить вопрос о развитии острого коронарного синдрома, даже при отсутствии соответствующих изменений на ЭКГ.

3. С целью определения степени влияния различных видов анестезии на функцию почек у пациентов с мультифокальным атеросклерозом целесообразно контролировать до и после операции уровень содержания креатинина мочи и активность гаммаглютаминтранспептидазы мочи с последующим расчетом коэффициента нефротоксичности путем деления результата ГТТП мочи (в МЕ/л) на концентрацию креатинина в моче (в ммоль/л).

4. При анестезиологическом обеспечении каротидной эндартерэктомии у лиц с высоким операционным риском (ХКН III ФК, критическая ишемия нижних конечностей, ХСМН III—IV) оптимально использовать регионарную анестезию (блокада цервикального сплетения) с сохранением сознания, либо КОА на основе севофлюрана и фентанила (при наличии противопоказаний к регионарной анестезии).

5. Пациенты с критической толерантностью головного мозга к ишемии, ХСМН IV, и окклюзией контралатеральной ВСА могут быть оперированы в условиях регионарной анестезии без применения ВВШ, но с обязательным постоянным неврологическим интраоперационным мониторингом. Такая тактика позволяет снизить частоту применения ВВШ с 88 % до 21 %.

6. У больных ХКН I—II функционального класса выполнение одномоментных артериальных реконструктивных вмешательств (в частности, каротидной эндартерэктомии и реконструкции артериального бассейна нижних конечностей) целесообразно выполнять в условиях комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии.

7. При наличии ХКН III ФК и критической ишемии нижних конечностей первым этапом по срочным показаниям (ввиду высокого риска ТИА) выполняется каротидная эндартерэктомия в условиях регионарной анестезии. В дальнейшем, с целью подготовки к последующей операции, в течение 6 дней используют продленную эпидуральную анальгезию (ропи-вакаин 2 мг/мл). При улучшении миокардиальных резервов (на фоне продленной эпидуральной анальгезии) вторым этапом можно выполнять реконструкцию артериального бассейна нижних конечностей.

8. У лиц со стенозом ВСА и критической ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической коронарной недостаточности целесообразно использование разработанного алгоритма хирургической тактики, применение которого позволяет качественным образом улучшить результаты хирургического лечения пациентов, достоверно уменьшая количество периоперационных осложнений на 11 %.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние микроциркуляции у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и сопутствующей ИБС при различных видах анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, С. И. Ситкин // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2005. - Т. 6, № 5. — С. 152.

2. Особенности состояния берцовых артерий у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенного сегмента III—IV степени ишемии / М. Г. Хатыпов, А. Ю. Казаков, И. А. Львова, Д. В. Федерякин, В. В. Бобков // Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний : материалы VI ежегодной межрегион, конф. — Челябинск, 2006. — С. 51-54.

3. Показания к наложению артериовенозной фистулы при выполнении бед-ренно-тибиального шунтирования у больных с хронической критической ишемией/М. Г. Хатыпов, А. Ю. Казаков, Д. В. Федерякин, И. А. Львова, В. В. Бобков // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М., 2006. - Т. 7, № 3. - С. 73.

4. Состояние микроциркуляции у больных с хронической атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и сопутствующей ИБС при различных видах анестезии / С. И. Ситкин, Д. В. Федерякин, Ю. И. Казаков // Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: материалы конф., (7—10 ноября 2006г.). — 2006. - С. 43-44.

5. Состояние сердечно-сосудистой системы во время операций у больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / С. И. Ситкин, Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. М. Овечкин // Российский медицинский журнал. — 2006. — № 6 — С. 27—29.

6. Возможности прогнозирования острого коронарного синдрома при каро-тидной эндартериоэктомии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, С. Хусейн, В. Н. Корольков // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - С. 134.

7. Выбор оптимального вида анестезиологического обеспечения операций на брахицефальных артериях / С. И. Ситкин, Д. В. Федерякин, Ю. И. Казаков // Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации : материалы Всероссийского конгресса, (25-26 октября 2007 г.). — 2007.

8. Выбор оптимального вида анестезиологического пособия при операциях на брахиоцефальных артериях / Ю. И. Казаков, М. Г. Хатыпов, Д. В. Федерякин, В. В. Бобков, Е. В. Павлов // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - С. 213.

9. Периоперационные изменения микроциркуляции у больных с атероск-леротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей в зави-

симости от вида анестезии / С. И. Ситкин, Д. В. Федерякин, Ю. И. Казаков // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. — С. 72-74.

10. Показания к формированию артериовенозной фистулы при выполнении реконструктивных операций у больных с поражением магистральных артерий бедра и голени в стадии критической ишемии / Ю. И. Казаков, М. Г. Хатыпов, Д. В. Федерякин, А. Ю. Казаков, В. В. Бобков, И. А. Львова//Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2007. — Т. 166, №4.-С. 16-19.

11. Состояние системы микроциркуляции у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей при различных видах анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А Ю. Казаков // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 1, № 1. — С. 31—34.

12. Выбор метода анестезии при каротидной эндартериоэктомии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, Д. А. Лебедев, А. В. Гончарук, Е. В. Павлов // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М„ 2008. — Т. 8, № 3. С. 213.

13. Динамика показателей тропонина I, кортизола и неоптерина при операциях на брахиоцефальных артериях у пациентов с сопутствующей ИБС в условиях различных видов анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, Е. В. Павлов, Д. А. Лебедев, А. В. Гончарук // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 143-144.

14. Изменения гемореологии при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях в условиях различных видов анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, В. А. Новосельцев, Д. А. Лебедев, А. В. Гончарук // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 15, № 2. —С. 144—146.

15. Особенности диагностики и хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий при артериальной гипертензии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, О. В. Яворская, Е. В. Павлов, С. Хусейн // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 1, № 2. — С. 41—44.

16. Показатели тропонина I, кортизола и неоптерина при операциях на брахиоцефальных артериях/Е. В. Павлов, Д. В. Федерякин, Д. А. Лебедев, А. В. Гончарук // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М., 2008. - Т. 8, № 3. - С. 124.

17. Показатели центральной и внутримозговой гемодинамики при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях/Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, В. А Новосельцев, Д. А. Лебедев, А. В. Гончарук // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М., 2008. — Т 8, № 3. —С.81.

18. Социально-экономические аспекты анестезии при каротидной эндартериоэктомии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, Е. В. Павлов, А. В. Гончарук // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России : материалы всеросс. науч. конф. с междунар. участием Успенские чтения в Твери. — 2008. — С. 198-200.

19. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ишемической болезнью сердца III—IV функционального класса / Ю. И. Казаков, П. О. Казанчян, Д. В. Феде-рякин, В. А. Попов, П. Г. Сотников, М. Г. Козорин, А. Ю. Казаков // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. — 2008. — № 8. — С. 57—62.

20. Возможности прогнозирования острого коронарного синдрома при каро-тидной эндартерэктомии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 2, № 4. — С. 35—39.

21. Возможности хирургической профилактики ишемического инсульта. Опыт кардиохирургического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери — более 350 операций / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, Е. В. Павлов, С. Хусейн // Верхневолжский медицинский журнал. — 2009. — Т. 7, № 3. — С. 35—38.

22. Выбор метода анестезии при каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних конечностей / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, М. А. Петрушин, Е. В. Дворников //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 2. - С. 174-175.

23. Выбор метода анестезиологического пособия при каротидной эндартери-оэктомии в зависимости от личностных особенностей и эмоционального состояния пациентов / Ю. И. Казаков, Е. А. Евстифеева, Д. В. Федерякин, С. И. Фшшппченкова, Е. В. Павлов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2009. - Т. 10, № 3. - С. 135.

24. Комбинированная регионарная анестезия при проведении каротидной эндартерэктомии у больных с ХИНК 3—4 стадии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А В. Гончарук, Е. В. Павлов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2009. - Т. 10, № 6. — С. 143.

25. Оптимизация тактики хирургического лечения пациентов с двусторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, Е. В. Павлов // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2009. - Т. 10, № 6. — С. 143.

26. Оптимизация хирургической тактики у пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренних сонных артерий в зависимости от толерантности головного мозга к ишемии/Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, Е. В. Павлов, С. Хусейн // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М., 2009. - Т. 10, № 3. - С. 64.

27. Особенности анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних конечностей / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, А. В. Козачук//Бюллетень НЦССХ им.

A. Н. Бакулева РАМН. — М. — Т. 11, № 3. — С. 130.

28. Особенности анестезии при проведении каротидной эндартериоэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, М. А. Петрушин, Е. В. Дворников,

B. Н. Корольков // Верхневолжский медицинский журнал. — 2009. — Т. 7, № 2. - С. 13-15.

29. Оценка функционального состояния головного мозга при проведении каротидной эндартерэктомии у больных с перенесенным инсультом / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М„ 2009. - Т. 10, № 6. - С. 143.

30. Преимущества и недостатки регионарной анестезии при каротидной эн-дартериоэктомии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, М. А. Петрушин // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 2, № 2. - С. 70-74.

31. Прогнозирование острого коронарного синдрома при каротидной эндартерэктомии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, В. Н. Корольков,

A. В. Гончарук // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 173-174.

32. Тактика хирургического лечения пациентов с перенесенным ишемическим инсультом / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, Е. В. Павлов, А. Ю. Казаков //Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М. -Т. 11, № 3. - С. 75.

33. Электроэнцефалографический мониторинг во время проведения каротидной эндартерэктомии в условиях различных видов анестезиологического пособия / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, И. А. Гончарук, А. В. Козачук // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М.-Т. 11, №3,-С. 63.

34. Выбор метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, А. В. Козачук, В. Л. Янковский, В. А. Новосельцев, Е. В. Дворников //Актуальные вопросы сосудистой хирургии: сб. научных работ V юбилейной науч.-практ. конф. врачей Твери, Тверской обл. и Центрального Федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской Федерации, (26-27 марта 2010 года). — 2010. — Вып. 5. — С. 39.

35. Выбор метода анестезии при каротидной эндартерэктомии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. Ю. Казаков, А. В. Козачук // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — М., 2010. — Т. 11, № 6. - С. 200.

36. Выбор оптимального вида анестезиологического пособия при операциях на брахиоцефальных артериях / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, С. И. Волков // XI съезд хирургов Российской Федерации : материалы съезда, (25-27 мая 2011). - 2011. - С. 431.

37. Изменение гемореологии при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях в условиях различных видов анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, А. В. Козачук, В. Л. Янковский,

B. А. Новосельцев, Е. В. Дворников // Актуальные вопросы сосудистой хирургии : сб. науч. работ V юбилейной науч.-практ. конф. врачей Твери, Тверской обл. и Центрального Федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской Федерации, (26—27 марта 2010 года). — 2010. — Вып. 5. — С. 41.

38. Неиромониторинг во время проведения каротидной эндартерэктомии в условиях различных видов анестезиологического пособия / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. Ю. Казаков, А. В. Гончарук // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2010. - Т. 11, № 6. - С. 196.

39. Обоснование хирургических вмешательств на внутренней сонной артерии при ее патологии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, С. И. Волков, А. В. Гончарук, И. А. Гончарук, И. Б. Галицкая // Морфология. — 2010.-Вып. 4.-С. 85.

40. Объективные показания к оперативному вмешательству на внутренней сонной артерии при ее патологической извитости / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, И. Б. Галицкая // Актуальные вопросы сосудистой хирургии: сб. науч. работ V юбилейной науч.-практ. конф. врачей Твери, Тверской обл. и Центрального Федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской Федерации, (26—27 марта 2010 года). — 2010. — Вып. 5. — С. 45.

41. Тактика оперативного лечения больных с мультифокальным поражением артерий и наличием критической ишемии нижних конечностей / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, М. А. Страхов, Н. Ю. Казакова//Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т. 16, № 4. — С. 167—168.

42. Электроэнцефалографический мониторинг при проведении каротидной эндартерэктомии в условиях различных видах анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, А. В. Козачук // Актуальные вопросы сосудистой хирургии : сб. науч. работ V юбилейной науч.-практ. конф. врачей Твери, Тверской обл. и Центрального Федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской Федерации, (26-27 марта 2010 года). — 2010. — Вып. 5. — С. 33.

43. Анестезиологическое обеспечение одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей / Ю. И. Казаков, А. М. Овезов, Д. В. Федерякин// Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2011. — Т. 8, № 6. — С. 11—17.

44. Анестезиологическое обеспечение одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей/Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, В. А Новосельцев, А. В. Козачук// Эфферентная терапия. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 45—47.

45. Варианты метода анестезии при проведении каротидной эндартерэктомии улиц с критической ишемией нижних конечностей / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, А. В. Козачук // Материалы пленума правления ФАР, (Геленджик, 19—19 мая 2011 г.). — 2011.

46. Выбор метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом/Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. Ю. Казаков, А. В. Гончарук, Ом. Прокаш // Сб. науч. работ, посвящ. 20-летию отделения сосудис-

той хирургии Ярославской обл. клинич. больницы. — Ярославль, 2011. С.43 44-2/0,4.

47. Выбор метода анестезии при выполнении одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей / Ю. И. Казаков, А. М. Овезов, Д. В. Федеря-кин, А. В. Гончарук, А. В. Козачук // Проблемы безопасности в анестезиологии : материалы IV междунар. конф. — М., 2011. — С. 18.

48. Динамика показателей тропонина I, кортизола и неоптерина при операциях на брахиоцефальных артериях у пациентов с ИБС в условиях различных видов анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук,

B. А. Новосельцев // Материалы пленума правления ФАР, (Геленджик, 19-19 мая 2011 г.). — 2011.

49. Значение метода анестезии при выполнении реконструктивных операций на внутренних сонных артериях / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин,

C. Е. Козлов, В. А. Новосельцев // Верхневолжский медицинский журнал. - 2011. - Т. 9, № 2. - С. 9-14.

50. Изменения гемореологии при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях в условиях различных видов анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, В. А. Новосельцев, А. В. Козачук //Материалы пленума правления ФАР, (Геленджик, 19—19 мая 2011 г.). 2011.

51. Мультимодальный неиромониторинг при проведении каротидной эндар-терэктомии в условиях различных видов анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук // Эфферентная терапия. — 2011. — Т. 170, № 3. — С. 44-45.

52. Оптимизация анестезиологического обеспечения при одномоментных реконструктивных операциях на сонных артериях и артериальном бассейне нижних конечностей / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Козачук // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2011. — Т. 4, № 5. - С. 67-70.

53. Патент «Комбинированная двухсегментарная регионарная анестезия при выполнении каротидной эндартерэктомии у больных с критической ишемией и выраженным болевым синдромом». № заявки 2009129207/14 (040644) утвержден 08.06.2010 г., дата приоритета от 30.07.2009 г. Опубликовано: 10.01.2011. Бюллетень № 1. Федерякин, Д. В.

54. Патент «Метод периоперационной диагностики острого коронарного синдрома при проведении каротидной эндартерэктомии по количественной динамике тропонина I». № заявки 2009129206/14 (040643) утвержден 22.07.2010 г., дата приоритета от 30.07.2009 г. Опубликовано: 10.01.2011. Бюллетень № 1. Федерякин, Д. В.

55. Состояние системы гемостаза при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях в условиях различных видов анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Козачук // Клиническая гемос-

тазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы Пятая всеросс. конф., (3-5 февраля 2011 г.). — М., 2011. — С. 219-220.

56. Выбор метода анестезии при выполнении одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей / Д. В. Федерякин, Ю. И. Казаков, А. М. Ове-зов, В. А. Новосельцев, А. В. Козачук // Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии: материалы науч.-практ. конф. ЦФО России, (14-15 мая 2012 г.). — Тверь, 2012. - С. 111-114.

57. Изменение состояния микроциркуляции при выполнении одномоментных реконструктивных операций на различных артериальных бассейнах в зависимости от метода анестезии / Ю. И. Казаков, Д. В. Федерякин, А. В. Козачук, Ом. Пракаш // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2012. - Т. 18, № 1. - С. 93-94.

58. Подготовка больных с мультифокальным атеросклерозом после каротид-ной эндартерэкгомии ко второму этапу — реконструкция артериального бассейна нижних конечностей/Д. В. Федерякин, Ю. И. Казаков, А. М. Ове-зов, В. А. Новосельцев, А. В. Козачук // Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии: материалы науч.-практ. конф. ЦФО России, (14-15 мая 2012 г.). — Тверь, 2012. — С. 105-107.

59. Хирургическая тактика и особенности анестезиологического обеспечения при проведении каротидной эндартерэкгомии у лиц с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом / Д. В. Федерякин. — Тверь, 2012. — 36 с.

60. The impact of general and regional anesthesia on hemodynamic, microcirculation and pain sensation after reconstructive operations on abdominal aorta / Y. I. Kazakov, D. V. Federyakin, S. I. Sitkin // Regional Anesthesia and Pain Medicine. — September-October 2005. — \bl. 30, № 5. — Supplement 1. — P. 32.

61. Choice of anesthesia method for carotid endarterectomy in patients with critical lower-limb ischemia / Y. I. Kazakov, D. V. Federiakin, A. Y. Kazakov, E. V. Pavlov, О. M. Prokash // 60-th ESCVS Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. — May 20-22 2011. — Moscow, Russia. — VP 60.

62. Surgical tactics in patients with combinations of atherosclerosis lesions of carotid arteries and ischemic heart disease / Y I. Kazakov, D. V Federiakin, A. Y Kazakov, E. V. Pavlov, О. M. Prokash // 60-th ESCVS Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. — May 20-22 2011. — Moscow, Russia. — VP 54.

63. Sevoflurane vs propofol for one-stage reconstructive surgery of the internal carotid and lower-extremity arteries / D. Federyakin, A. Ovezov, Y. Kazakov// European Journal of Anesthesiology. — 2012. — \bl. 29, Suppl. 50. — P. 148.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли

ВВШ — внутрипросветный временный шунт

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВЧД — внутричерепное давление

ГГТП — гаммаглютаминтранспептидаза

КДО — конечный диастолический объем левого желудочка

КДР — конечный диастолический размер левого желудочка

КОА — комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана

КЭАЭ— каротидная эндартерэктомия

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

РА — регионарная анестезия

ТВА — тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентани-

ла

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

хкн - хроническая коронарная недостаточность

хемн — хроническая сосудистая мозговая недостаточность

ЦГД - центральная гемодинамика

РІ ндекс пульсативности

Ri индекс резистивности

TPU - tissue perfusion unit

Vm - средняя скорость кровотока по средней мозговой артерии

Подписано в печать 16.07.2012. Формат 60х84716. Усл.-печ. л. 2,0. Гарнитура NewtonC. Тираж 100. Заказ 40.

Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4.

Тиражирование методом ризографирования в типографии редакционно-издательского центра ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26 e-mail: rpc.tver@mail.ru