Вариантная и макро-микроскопическая анатомия внепеченочных желчных протоков

Сусло, Александр Павлович

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Вариантная и макро-микроскопическая анатомия внепеченочных желчных протоков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сусло, Александр Павлович Новосибирск 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Вариантная и макро-микроскопическая анатомия внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

СУСЛО Александр Павлович

ВАРИАНТНАЯ И МАКРО-МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНЕПЕЧЁНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14. 00. 02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена на кафедре анатомии человека Омской государствен ной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Широченко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.J1. Полуэктов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Изранов

кандидат медицинских наук И.А. Голубева

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится « » С/ОС /уО Сс/иО 2002 г:

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при

Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск^ 1, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан » рС'с- 2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор A.B. Волков

р ч и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди важных проблем современной анатомии человека остаются вопросы индивидуальной изменчивости, макро-мик-роскопического строения и гистотопографии внутренних органов (Ни-киткж Б.А., 1995; Каган И.И., 1997; Сапин М.Р., 2000). С этих позиций особого внимания заслуживают органы панкреатодуоденальной области, которые составляют единый анатомо-функциональный комплекс и отличаются значительной вариабельностью строения и положения. В литературе имеются самые различные описания и трактовки формы, размеров, положения, взаимоотношений и других морфологических параметров внепечёночных желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (Богомолова А.П., 1958; Комаров Ю.В., 1960; Пронин О.В., 1961; Мацевичюс И.Ю., 1964; Тавер P.A., 1969; Серапинас И.П., 1981; Шутов Ю.М., 1998; Юрченко В.П., 2000; Kleitsch W., 1955; Bouchet Y. е. а., 1963; Godil А., McCracken I. D., 1997). При этом, полученные материалы, отражающие анатомическую изменчивость органов, зачастую анализируются и обобщаются без учёта возрастного фактора и связи с конституциональными особенностями тела человека.

Между тем, заболевания панкреатодуоденальных органов занимают ведущее место среди патологии пищеварительной системы, а частота их в последнее время продолжает нарастать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (Мирошников Б.И. и др., 1994; Полянский В.А. и др., 1994; Павлов В.В. и др., 1996). Количественно оперативные вмешательства на внепечёночных желчных протоках и двенадцатиперстной кишке стоят на втором месте после аппендэктомий, а по летальным исходам (0,3 -2,1 %) и осложнениям (от 5,4 % до 60 %) - не уступают другим заболеваниям органов брюшной полости (Милонов О.Б., Грязнов С.Н., 1986; Галлингер Ю.И. и др., 1992; Стрекаловский В. П. и др., 1997; Фёдоров И. В. и др., 1998). В связи с этим предпринимаются многие попытки совершенствования методов диагностики и лечения органов панкреатодуоденальной области, в частности методами абдоминальной микрохирургии и эндоскопической техники (Коновалов Д.Ю., 1997; Мосунов А.И. и др., 2000; Kahn M.B. е. а., 1989; Shemesch Е. е. а., 1989). Всё это предполагает детальное изучение макро-микроскопической анатомии и гистотопографии внепечёночных желчных путей и органов панкреатодуоденальной области.

В настоящее время широкое использование методов эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта требует детальных знаний особенностей прижизненного строения, в частности большого дуоденального сосочка и рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Данные литературы по этому вопросу малочисленны, противоречивы и порой не соотносятся с общепринятыми анатомическими представлени-

ями (Савельев B.C. и др., 1977; Заварзин П.И. и др., 1993; Винд Г. Дж., 1999). Поэтому имеется необходимость планомерного изучения прижизненной анатомии человека при помощи современных диагностических методов, внесения определённых поправок и корректив, переосмысление некоторых установок и положений "трупной анатомии" и переход к анатомии живого человека (Широченко Н.Д., 1999), что определяется как приоритетное направление анатомии XXI века (Колесников Л.Л., Ники-тюк Б. А., 1994).

Цель исследования.

Установить варианты положения и особенности макро-микроскопичес-кого строения внепечёночных желчных протоков и органов панкреатоду-оденальной области с учётом возраста и типологических особенностей организма человека.

Задачи исследования:

1. Детально изучить и систематизировать варианты анатомической изменчивости внепечёночных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы человека.

2. Изучить макро-микроскопически особенности строения и гистото-пографию различных отделов внепечёночных желчных протоков, окружающих их соединительнотканных структур, сосудов и нервов.

3. Исследовать особенности строения большого дуоденального сосочка и рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, установить связь с изменчивостью конструкции и мор-фометрических параметров дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков.

4. Сопоставить и интегрировать анатомические варианты строения большого дуоденального сосочка и рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с данными эндоскопического исследования.

Научная новизна исследования.

Впервые установлены корреляции в строении и взаимоотношении общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой. Выявлена изменчивость положения и формы общего желчного протока в связи с возрастным фактором и величиной подгрудинного угла.

Получена детальная морфометрическая характеристика макро-микро-скопическош строения и гистотопографии внепечёночных желчных протоков с учётом конструкции их соединительнотканного остова.

Выявлены и сопоставлены вариации строения большого, дуоденального сосочка, продольной складки и других рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на анатомическом материале и при эндоскопическом исследовании, что позволило выделить общие закономерности. Установлена зависимость анатомических особенностей этих образований от конструкции интрамуральных отделов общего желчного и панкреатического протоков.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Полученные результаты дополняют и уточняют имеющиеся в литературе данные вариантной и возрастной анатомии внепечёночных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и могут быть использованы при написании соответствующих разделов руководств и учебников, а также, возможно, найдут применение при разработке теоретических обобщений и научных концепций в морфологии. Установленные особенности конструкции дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков и рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, интегрированные с результатами эндоскопического исследования, могут иметь прикладное значение при диагностических манипуляциях и разработке способов оперативных вмешательств на этих органах. Внедрение результатов исследования.

Полученные данные по анатомической изменчивости внепечёночных желчных протоков используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, госпитальной хирургии ОГМА. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Положение и форма общего желчного протока зависят от вариантов строения двенадцатиперстной кишки и меняются с возрастом человека.

2. Сосудистые и нервные стволики имеют определённые закономерности расположения относительно внепечёночных желчных протоков и связаны с ними при помощи фиброзных пучков и отрогов.

3. Положение, форма, размеры большого дуоденального сосочка и длина продольной складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависят от особенностей строения дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков.

4. В вариациях строения большого дуоденального сосочка и окружающего рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у живого человека и на анатомическом материале выделяются общие закономерности и различия.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии теоретических кафедр ОГМА; на проблемной комиссии "Морфология" межведомственного научного совета № 53 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (2 ноября 1999 г.); в материалах IV съезда Рос. морфологов с междунар. участием (17-19 июня 1999 г., г. Ижевск); научной конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. заслужен, деят. науки РСФСР, проф. В.Г. Елисеева (25 июня 1999 г., г. Омск); Всерос. науч.-практ. конф. хирург. "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты" (октябрь 1999 г., г. Пятигорск); науч. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. М.С. Даш-

кевича (ноябрь 1999 г., г. Омск); V конгресс Междунар. ассоц. морфологов "Морфологические науки на рубеже XXI века" (20-22 июня 2000 г., г. Ульяновск).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов), заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 154 страницах, содержит 4 таблицы, 51 рисунок. Список литературы включает 271 отечественных и 29 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично авгором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом для морфологических исследований служили органоком-плексы брюшной полости, взятые от 80 трупов людей различного возраста и пола (таб. 1). Материал фиксировался в 10-15 % растворе формалина. Непосредственным объектом изучения являлись внепечёночные желчные протоки, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и окружающие их анатомические образования. Перед забором материала определялись некоторые соматометрические и соматоскогшческие параметры по методу В.В. Бунака (1931), что позволило выделить крайние типы телосложения человека для определения связи их с особенностями строения и положения внепечёночных желчных протоков.

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки проведено на 30 пациентах ОКБ, которые обследовались для исключения заболеваний органов панкреатодуоденалыюй области (таб. 2).

Распределение материала осуществлялось по дробным возрастным градациям - 10-летиям (Автандилов Г.Г., 1990; Щедрина А.Г. и др., 1994). Однако в своей работе, следуя рекомендации практических хирургов и учитывая относительную стабильность изучаемых признаков, мы оперировали общепринятой анатомо-физиологической классификацией возрастных периодов: зрелый возраст - от 25 до 44 лет, средний - от 45 до 59 лет, пожилой и старческий - свыше 60 и 75 лет соответственно.

Таблица 1

Распределение трупного материала по возрасту и полу

Возраст 20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет старше 71 года Всего

Мужчины 4 8 24 13 8 . 6 63

Женщины 1 4 2 3 7 17

Итого 5 12 26 13 11 13 80

Таблица 2

Количество эндоскопически обследованных пациентов

Возраст 20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет Всего

Мужчины 4 3 4 2 2 15

Женщины 4 ' 1 6 3 1 15

Итого 8 4 10 5 3 30

В работе был использован комплекс морфологических методов макроскопического и макро-микроскопического исследования, а также метод эндоскопии двенадцатиперстной кишки.

На макроскопическом уровне нами проводилось изучение таких параметров, как форма, положение и взаимоотношение органов панкреатоду-оденальной области, их размеры.

Макро-микроскопическое препарирование под бинокулярной лупой (МБС) использовалось для определения деталей конструкции и взаимоотношения дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков, особенностей рельефа слизистой оболочки их, строения большого дуоденального сосочка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. На срезах замороженного трупного материала изучались особенности строения и взаимоотношения внепечёночных желчных протоков с сосудами, нервами, окружающими участками поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Метод гистотопографии был одним из ведущих в нашей работе. Гисто-топографические срезы производились на различных уровнях желчных протоков в двух взаимноперпендикулярных плоскостях (горизонтальной и сагиттальной). Окраска срезов осуществлялась гематоксилин-эозином, пикрофуксином, методами Ван Гизон и Вейгерта. Изучение и мофомет-рия гистотопограмм проводились при помощи бинокулярной лупы (МБС) с окулярной микрометрической вставкой и микроскопа (Биолам). При этом определялись расстояния между внепечёночными желчными протоками и окружающими сосудами, нервами, а также размеры их, выраженность жировой клетчатки и другие параметры.

Эндоскопия двенадцатиперстной кишки проводилась фиброгастроду-оденоскопом "Olympus" с прямой оптикой. При этом определялись профильная форма и локализация большого дуоденального сосочка, форма его устья и их размеры, а также наличие, положение и длина plica longitudinalis duodeni и других образований рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Количественные показатели проанализированы при помощи статистических методов, которые включали вариационный анализ, оценку достоверности и корреляционный анализ.

Результаты исследований и их обсуждение

Учитывая научно-практическую важность вопроса, особое внимание нами было уделено изучению строения, положения, взаимоотношениям и взаимосвязи ductus choledochus с окружающими органами данного региона. В результате исследования серийных гистотопограмм установлено, что в большом количестве случаев полное слияние просветов общего печёночного и пузырного протоков происходит в нижней трети печё-ночно-двенадцатиперстной связки (33,3 + 7,3 %) и позади верхнего отдела двенадцатиперстной кишки (42,8 + 7,6 %), в 23,9 + 6,6 % - в верхних отделах связки. Отсюда вытекает принципиально важное положение о том, что в большом количестве случаев общий желчный проток не имеет "классического" супрадуоденального отдела, что важно иметь в виду при диагностических и оперативных вмешательствах.

Внепечёночные желчные протоки, в том числе ductus choledochus, в области печёночно-двенадцатиперстной связки и ретродуоденально, как правило, не имеют изгибов во фронтальной плоскости и следуют косо справа налево под углом с вертикальной осыо от 20° до 50°.

Общий желчный проток, пересекая верхнию часть двенадцатиперстной кишки, может находиться на различном расстоянии от отверстия привратника - от 1,6 до 4,3 см. Здесь прослеживается зависимость положения протока от формы двенадцатиперстной кишки: при кольцевидной форме сё это расстояние минимальное, при углообразной и U-образной формах - максимальное (таб. 3).

Таблица 3

Изменчивость положения общего желчного протока в соответствии с формой двенадцатиперстной кишки

Форма двенадцатиперстной кишки Кольцевидная Углообрачная U-обрашая

Среднее значение расстояния между общим желчным протоком и отверстием привратника (см) 2, 8 ±0,2* 3,2 ±0,3 3, 5±0, 2*

♦Различия достоверны (р < 0, 05).

При переходе ретродуоденального в панкреатический отдел общий желчный проток меняет направление своего хода и имеет различную конфигурацию. В целом панкреатический отдел общего желчного протока приблизительно в половине случаев прямой формы (58,8 + 5,9 %), в остальных - изогнутый. Причём прямая форма его обычно соответствовала углообразной и и-образной двенадцатиперстной кишке, реже - кольцевидной (таб. 4).

Таблица 4

Варианты конфигурации панкреатического отдела общего желчного протока в связи с формой двенад7{атиперстной кишки

Форма двенадцатиперстной кишки Варианты конфигурации панкреатического отдела общего желчного протока Прямой (%) Изогнутый (%)

Кольцевидная 8, 1 +3,2 13,5+3,9

Углообразная 35, 1 ±5,5 8, 1 ±3,2

lJ-образная 10, 8 + 3,6 8, 1 ±3,2

Складчатая 2, 8 + 1,9 13, 5 ±3, 9

Итого (%) - - 400

Угол впадения общего желчного протока в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки варьирует от 5° до 90° и в большинстве случаев находится в пределах от 15° до 45°. Этот показатель зависит от положения большого дуоденального сосочка и формы двенадцатиперстной кишки (таб. 5).

При высоком расположении фатерова сосочка (в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки) панкреатический отдел общего желчного протока, пройдя отвесно, резко изгибается и почти под прямым углом впадает в стенку кишки. Чем ниже расположен сосочек, тем острее угол впадения общего желчного протока в duodenum - от 42,7° + 9,6° (в среднем отделе) до 23,9° + 1,9° (в нижнем отделе кишки).

Таблица 5

Изменчивость угла впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку в соответствии с её формой

Форма двенадцатиперстной кишки Кольцевидная Углообразная U-образная

Среднее знамение угла впадения общего желчного протока(градусы) 35, 8±4, 1* 25, 3 + 2,3* 41, 1 ±5,7*

♦Различия достоверны (р < 0, 05).

Таким образом, по расположению большого дуоденального сосочка и форме двенадцатиперстной кишки можно судить о характере строения и угле впадения общего желчного протока в нисходящую часть кишки, что устанавливается эндоскопически или интраоперационно.

На вариации строения и положения внепечёночных желчных протоков оказывает влияние возрастной фактор. С возрастом прослеживается тенденция к увеличению угла между супрадуоденальным отделом общего желчного протока и вертикальной осью тела человека (рис. 1).

г гоааусы

'"Различия достоверны (р < 0, 05)

Рис. 1. Возрастная динамика средних значений угла, образуемого общим желчный протоком с вертикальной осью тела. По оси абсцисс - возраст (лет), по оси ординат - значения параметра (градусы).

С возрастом также происходит изменение конфигурации панкреатического отдела общего желчного протока: в пожилом и старческом возрас те чаще отмечаются изогнутые формы его по сравнению с молодым возрастом субъектов (рис. 2).

(%) 40 -г--

(лет) 30 40 50 60 70 100

Рис. 2. Частота выявления прямой (1) и изогнутой (2) форм общего желчного протока в различные возрастные периоды. По оси абсцисс - возраст (лет), по оси ординат - процент выявления вариантов формы общего желчного протока.

Возрастные преобразования положения и формы внепечёночных желчных протоков обусловлены изменениями фиксационного аппарата органов панкреатодуоденальной области у лиц пожилого и старческого возраста. На это указывает соответствие происходящих изменений у лиц данной возрастной категории анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы: формы этих органов, взаимоотношения их частей, метрические параметры. Так, в пожилом и старческом возрасте встречаются в основном и-образная и складчатая двенадцатиперстная кишка. Нами установлена тенденция к увеличению с возрастом расстояния между начальным и дистальным отделами двенадцаги-

перстной кишки. В пожилом и старческом возрасте преобладает изогнутая форма поджелудочной железы, а также отмечается уменьшение длины и толщины этого органа (таб. 6).

Таблица 6

Средние значения параметров поджелудочной железы в разных возрастных группах

Возраст Зрелый Пожилой и старческий

Длина поджелудочной железы (см) 16, 1+0,4* 15, 1 +0,4*

Толщина тела (мм) 20, 7 ± 0, 8* 15, 3±1, 1*

Толщина хвоста (мм) 16,0 ±0,6 13,5± 1,3

*Различия достоверны (р < 0, 05).

При корреляционном анализе значений положения общего желчного протока и угла впадения его в двенадцатиперстную кишку с величиной подгрудинного угла были установлены корреляционные коэффициенты где г > 0,8 (р < 0,05), что свидетельствует о существовании прямой зависимости между этими параметрами: при увеличении подгрудинного угла увеличиваются угол отношения общего желчного протока к вертикальной оси тела и угол впадения его в двенадцатиперстную кишку. Это обстоятельство имеет прогностическое значение для установления вариаций строения и положения внепечёночных желчных протоков при диагностических мероприятиях в клинике.

Макро-микроскопическая синтопия внепечёночных желчных протоков является одним из важных разделов хирургической, в том числе микрохирургической анатомии панкреатодуоденальной области. На основании последовательного изучения серийных гистотопограмм нами установлены гистотопографические закономерности окружения внепечёночных желчных протоков жировой клетчаткой, фиброзными элементами соединительной ткани, серозными листками, сосудистыми и нервными стволами, количество, положение и размеры которых имеют значение для разработки щадящих микрохирургических доступов к желчным протокам.

Между собственной печёночной артерией и желчными протоками, а также справа от протоков имеется хорошо выраженный слой жировой клетчатки, тогда как спереди (между протоками и серозным листком пе-чёночно-двенадцатиперстной связки) и сзади её значительно меньше. На уровне ретродуоденального отдела общего желчного протока больше клетчатки находится слева (5,2 + 0,6 мм) и справа (3,1 ±0,6 мм) от него, меньше-спереди и сзади (2,4 + 0,5 мм). Жировая клетчатка в области панкреатического отдела общего желчного протока обычно хорошо выражена сзади и справа от него.

В печёночно-двенадцатипсрстной связке большинство крупных сосудистых и нервных стволиков располагается сзади и слева от желчных протоков. В области ретродуоденального же отдела общего желчного протока большинство их лежит спереди и сзади него, меньше - по бокам, на уровне панкреатического отдела они находятся преимущественно по задней и левой поверхностям общего желчного протока.

Панкреатический отдел общего желчного протока в верхней своей части преимущественно прилежит к задней поверхности поджелудочной железы (57,6 + 8,7 %) или находится в небольшом углублении (36,3 + 8 %), В единичиных случаях - полностью окружён паренхимой. В среднем отделе чаще (66,7 + 7,9 %) он располагается в углублении паренхимы, в 25,1 + 7,2 % случаев лежит поверхностно и лишь иногда окружён ею. Нижняя треть панкреатического отдела общего жечного протока нередко (27,3 + 7,8 %) оказывалась полностью окруженной паренхимой поджелудочной железы или находится в её углублении (60,6 + 8,5 %).

В этой связи следует учитывать и возрастные особенности взаимоотношения общего желчного протока с поджелудочной железой: в зрелом возрасте часто встречаются варианты погружения и окружения протока паренхимой, в пожилом и старческом возрасте - поверхностное положение протока (рис. 3).

пп .......

Рис. 4. Взсшмотношения общего желчного протока

с поджелудочной железой в разные возрастные периоды. По оси абсцисс - положение общего желчного протока: А - поверхностное, Б - в углублении паренхимы, В -в паренхиматозном кольце. По оси ординат - количество случаев.

Таким образом, внепечёночные желчные протоки, окружающие их кровеносные сосуды, нервы, серозные оболочки и другие анатомические компоненты панкреатодуоденальной области, находясь в определённых взаимоотношениях друг с другом, образуют единый структурный комплекс, связующими элементами которого являются фиброзные пучки и отроги, состоящие из коллагеновых и эластических волокон и пронизывающие находящуюся здесь жировую клетчатку, вплетаясь в соединительнотканную оболочку желчных протоков, паравазальные и параневральные влагалища.

Нами установлено, что общий желчный проток и проток поджелудочной железы подходят к стенке двенадцатиперстной кишки под углом от 7° до 90° друг к другу (в среднем 36,6° + 4,6°). В стенке двенадцатиперстном кишки поджелудочный проток в 58,9 ± 7,9 % случаев прилежат к нижней поверхности общего желчного протока, в 28,3 + 7,2 % - к передней, в 12,8 + 5,3%- к задней. Это противоречит результатам исследований П. М. Назаренко (1969), А. И. Едемского, А. В. Свищева (1986), указывавшими, что панкреатический проток в большинстве случаев впадает в нижнию поверхность общего желчного протока (в 84% - 89, 3%).

По нашим данным, в 41,6+ 6,1 % случаев общий желчный и панкреатический протоки сливаются с образованием "классической" печёночно-поджелудочной ампулы, длина которой составляет в среднем 6,3 + 0,3 мм. В 49,2 + 6,2 % случаев внутристеночные отделы протоков образуют лишь короткий общий канал длиной 4,3 + 0,3 мм, не имеющий формы ампулы. В редких случаях протоки раздельно впадали в двенадцатиперстную кишку, открываясь двумя устьями на большом дуоденальном сосочке. При этом лишь в одном случае мы наблюдали два сосочка для каждого протока в отдельности.

Слизистая оболочка дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков отличается своеобразием своего рельефа. В общем желчном протоке на границе панкреатического и внутристеночного отделов, имеются 2-3 ряда косых и поперечных складок треугольной формы, высотой от 0,05 мм до 1,75 мм. На остальном протяжении интрамураль-ного отдела общего желчного протока слизистая оболочка образует продольные складки, соединённые между собой дополнительными косыми и поперечными складками, вследствие чего рельеф слизистой здесь напоминает "пчелиные соты".

Циркулярные складки с листовидными выростами, отходящими по три от их краёв, являются основным элеметом рельефа слизистой оболочки печёночно-поджелудочной ампулы или короткого общего канала. При этом в ампуле они располагаются черепицеобразно, наклад ываясь друг на друга в 4-5 рядов, в канале - в 3 ряда. Нами отмечено, что листовидные выросты циркулярных складок, срастаясь между собой, могут выходить за край устья большого дуоденального сосочка.

Таким образом, основным элементом рельефа слизистой оболочки ин-трамуральных отделов общего желчного и панкреатического протоков являются циркулярные складки с выростами "листовидной" формы, располагающиеся одинарно или, чаще, в несколько рядов и оказывающие влияние на регуляцию тока желчи и секрета поджелудочной железы, а также препятствующие поступлению содержимого двенадцатиперстной кишки в желчевыводяшие и панкреатические пути.

При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и на анатомических препаратах нами установлены как общие закономерности, так и некоторые различия.

оольшии дуоденальный сосочек анатомически имеет лиоо полушаровидную форму (41,7 + 5,8 %), либо - в виде утолщения дистального конца продольной складки двенадцатиперстной кишки (36,1 + 5,7 %), реже -цилиндрическую (19,4 + 4,7 %), а в единичных случаях - слаборельефную плоскую форму. При сравнении размеров большого дуоденального сосочка с формой его установлено, что наибольшую высоту (6,1 + 0,5 мм) сосочек имеет при форме в виде утолщения дистального конца продольной складки, меньшую (3,7 + 0,3 мм и 4,1 + 0,2 мм) - соответственно при цилиндрической и полушаровидной формах и наименьшую (до 1,5 мм) -при плоской форме. Эндоскопически наблюдались аналогичные варианты внешнего строения большого дуоденального сосочка, за исключением конической формы, которая по частоте приблизительно соответствовала цилиндрической, выявляемой анатомически. Следует также отметить, что нередко (13,3 + 6,2 %) выявляемая эндоскопически плоская форма большого дуоденального сосочка, а в двух случаях даже отсутствие его в виде какого-либо возвышения на поверхности двенадцатиперстной кишки, несомненно, предполагает значительные затруднения при определении локализации сосочка при эндоскопии в связи с диагностическими и лечебными манипуляциями.

Наша трактовка и систематизация вариаций формы большого дуоденального сосочка не соответствуют некоторым описаниям, имеющимся в анатомической и эндоскопической литературе, но в принципе подчёркивает всё многообразие возможных вариантов, даже таких своеобразных, как "улиткообразная", "в виде хобота" и т. п.

Что касается окружающего большой дуоденальный сосочек рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, то к наиболее значимым элементам его следует отнести продольную, дополнительную продольную и поперечную складки.

Продольная складка двенадцатиперстной кишки обусловлена прохождением в подслизистом слое внутристеночных отделов общего желчного и панкреатического протоков. В таких случаях сосочек будет находиться на дистальном конце этой складки. Поэтому не ясно указание М.Д. Ани-хановой (1960), И.М. Тальмана(1963), И.Н. Ищенко (1966), B.C. Савельева и др. (1977) на то, что сосочек лежит на"оральном" конце этой складки или в различных местах её, и сама складка не обусловлена прохождением здесь внутристеночных отделов желчевыводящих и панкреатических путей. Это может быть объяснено только тем, что эти авторы за основную складку принимали дополнительную, которая, как нами установлено, отходит от сосочка в дистальном направлении.

Дополнительная продольная складка двенадцатиперстной кишки, выявляемая анатомически (86,1 %) и эндоскопически (66,7 %), определяется чаще, чем продольная складка её - анатомически в 82,9 % случаев,

эндоскопически в 56,7 %. Поэтому может создаваться впечатление, что сосочек находится на проксимальном конце складки или даже посередине длинной "продольной складки" двенадцатиперстной кишки.

С проксимальной стороны большой дуоденальный сосочек прикрыт поперечной складкой слизистой оболочки, которая одинаково хорошо выражена анатомически и эндоскопически, возвышаясь над сосочком на 4,2 + 0,3 мм. Наличие этой складки не связано с какой-либо формой и размерами большого дуоденального сосочка, а также другими элементами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (продольной и дополнительной продольной складками). Это противоречит мнению С.Н. Лящснко (2000) о том, что выделенные им два крайних варианта выстояния большого дуоденального сосочка над поверхностью двенадцатиперстной кишки соответствуют двум типам выраженности (высокие и низкие) поперечной и продольной складок.

Длина печёночно-поджелудочной ампулы соответствует высоте большого дуоденального сосочка (г = 0,94), протяжённость внутристеночно-го отдела общего желчного протока-длине продольной складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (г = 0,95), сосочек в виде утолщения дистального конца продольной складки - наличию чёткой печёночно-поджелудочной ампулы, полушаровидная и цилиндрическая формы сосочка - короткому общему каналу, образуемому общим желчным и поджелудочным протоками.

Отмеченные особенности рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки могут служить ориентирами при эндоскопических манипуляциях на дистальных отделах желчевыводящих и панкреатических путей, а также иметь значение для разработки некоторых технических деталей оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Полное слияние просветов общего печёночного и пузырного протоков в большинстве случаев происходит в нижней трети печёночно-двенадцатиперстной связки и позади верхней части двенадцатиперстной кишки (супрадуоденальный отдел общего желчного протока отсутствует).

2. Общий желчный проток в печёночно-двенадцатиперстной связке и ретродуоденально находится под различным углом к вертикальной оси тела человека, который имеет тенденцию к увеличению в пожилом и старческом возрасте и зависит от подгрудинного угла (между их значениями существует прямая корреляция).

3. Ретродуоденальный отдел общего желчного протока проходит в 1,6 -. 4,3 см от отверстия привратника, причём расстояние это зависит от

формы двенадцатиперстной кишки: при кольцевидной форме её оно наименьшее, при У-образной - наибольшее.

4. Панкреатический отдел общего.желчного протока имеет различную конфигурацию: чаще он прямой (58,8 + 5,9 %), в остальный случаях - изогнутый, что зависит от формы двенадцатиперстной кишки и возраста человека:

а) прямой общий желчный проток обычно встречается при углооб-разной и и-образной двенадцатиперстной кишке, изогнутый - при кольцевидной и складчатой формах её;

б)в зрелом возрасте преобладает прямая форма панкреатического отдела, в пожилом и старческом - изогнутая.

5. Угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку при и-образной форме её наибольший (41,1 + 5,7°), при углооб-разной - наименьший (25,3 +2,3°) (р < 0,05). Чем острее угол впадения протока в двенадцатиперстную кишку, тем ниже но её нисходящей части находится большой дуоденальный сосочек.

6. Большинство крупных сосудистых и нервных стволиков, сопровождающих желчные протоки в печёночно-двенадцатиперстной связки, располагаются сзади и слева от них, в ретродуоденальном же отделе большинство их лежит спереди и сзади общего желчного протока, на уровне панкреатического отдела они находятся преимущественно по задней и левой поверхностям его.

7. Макро-микроскопические взаимоотношения общего желчного протока с поджелудочной железой в разных отделах её имеют свои различия и зависят от возрастного фактора:

а) в верхнем отделе общий желчный проток лишь прилежит к капсуле железы или располагается в небольшом углублении её, в средней трети - чаще в паренхиматозной борозде, в нижней - в углублении или в "паренхиматозном кольце";

б)у лиц зрелого возраста панкреатический отдел общего желчного протока чаще окружён паренхимой поджелудочной железы - с разными вариациями, в пожилом и старческом возрасте он имеет более поверхностное положение по отношению к железе.

8. Слизистая оболочка дистальных отделов желчевыводящих и панкреатических путей и печёночно-поджелудочной ампулы имеет своеобразные приспособления в виде одно- или несколько рядных циркулярных складок с листовидными выростами, а также полулунные, спиральные и продольные складки, что следует рассматривать как регуляторные механизмы тока желчи и секрета поджелудочной железы и предотвращения рефлюкса.

а) анатомически большой дуоденальный сосочек обычно располагается в нижней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки - на дистальном конце продольной складки, которая хорошо выражена в большинстве случаев (82,9 + 6,4 %); эндоскопически продольная складка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки слабо контурируется, а в половине случаев - не выявляется;

б)большой дуоденальный сосочек на трупном материале обычно имеет полушаровидную форму и в виде утолщения дистального конца продольной складки; в последнем случае он характеризуется наибольшей высотой (6,1 ± 0,5 мм) по сравнению с реже встречаемой цилиндрической и плоской формами. Эндоскопически, кроме указанных форм, встречаются и своеобразные типы сосочков (конические, остроконечные и др.);

в) высота большого дуоденального сосочка прямо коррелирует (г > 0,9) с длиной печёночно-поджелудочной ампулы, а длина продольной складки слимзистой оболочки двенадцатиперстной кишки - с протяжённостью интрамурального отдела общего желчного протока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новые данные об особенностях строения и положения внепечёноч-ных желчных протоков в возрастном, типологическом аспектах могут быть использованы в учебных программах медицинских вузов, а также при написании соответствующих разделов методических руководств и учебников.

2. Полученные данные о закономерностях макро-микроскопической анатомии внепечёночных желчевыводящих путей и о корреляциях в их строении с органами панкреатодуоденальной области могут найти применение при разработке более рациональных хирургических способов для лечения этих органов.

3. Установленные отличия в строении и положении большого дуоденального сосочка, окружающего рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у живого человека и на анатомических препаратах, а также зависимость строения этих образований от конструкции дистальных отделов желчевыводящих путей необходимо учитывать при выполнении эндоскопических диагностических и оперативных манипуляций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Сусло А.П. К синтопии желчных путей и кровеносных сосудов гепт-то-дуоденальной зоны // Первая Всероссийская конференция студентов и аспирантов морфологических кафдр медицинских ВУЗов и НИИ России, посвященная 200-летию Военн.-мед. акад.: Тез. докл. - СПб., 1998. - С. 106-107.

2. Сусло А.П. Сравнительная анатомо-клиническая характеристика большого дуоденального сосочка // Российские морфологические ведомости - 1999. - № 1-2. - С. 144.

3. Сусло А.П. Некоторые корреляции в вариантной анатомии органов панкреато-дуоденальной зоны // Морфологические науки практике

' здравоохранения и ветеринарии. - Омск, 1999. - С. 58-59.

4. Сусло А.П. К вопросу о микротопографии внепечёночных желчных путей // Актуальные вопросы хирурургии поджелудочной железы и брюшной аорты. - Пятигорск, 1999. - С. 93-94.

5. Сусло А.П. Особенности строения и топографии внутристеночных . отделов общего желчного и панкреатического протоков // Актуаль- " ные вопросы морфологии. - Омск, 1999.-С. 107-111.

6. Сусло А.П., Павлинов Б.Г. К вопросу о макро-микроскопическом строении и гистотопографии общего желчного протока // Актуальные вопросы морфологии. - Омск, 1999. - С. 112-115.

7. Суело А.П., Лазеева Т.Л. Анатомо-эндоскопическая характеристика индивидуальных особенностей строения и топографии фатерова сосочка// Актуальные вопросы морфологии. - Омск, 1999. - С. 116-118.

8. Сусло А.П., Широченно Н.Д. Макро-микроскопические и эндоскопические параллели в строении и положении большого дуоденального

Оглавление диссертации Сусло, Александр Павлович :: 2002 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Анатомо-топографические особенности органов панкреатодуоденальной зоны.

1. 2. Макро-микроскопическая анатомия внепечёночных желчевыводящих путей.

1.3. Современные диагностические технологии как методы анатомического исследования.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2. 1. Материал исследования.

2. 2. Методы исследования.

2. 2. 1. Методы макроскопического исследования.

2. 2. 2. Методы макро-микроскопического исследования.

2. 2. 3. Метод микроскопического исследования.

2. 2. 4. Методы соматометрии и статистические.

2. 2. 5. Метод эндоскопического исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Вариантная анатомия строения и положения внепечёночных желчных протоков.

3. 2. Корреляционные закономерности вариантов строения и положения органов панкреатодуоденальной области.

3. 3. Макро-микроскопическая анатомия внепечёночных желчных протоков.

3. 3. 1. Гистотопография печёночно-двенадцатиперстной связки.68 3. 3. 2. Гистотопография ретродуоденального и поджелудочного отделов общего желчного протока.

3. 4. Макро-микроскопическое строение и гистотопография внутристеночного отдела общего желчного протока.

3. 5. Анатомо-эндоскопическая характеристика большого дуоденального сосочка и рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Сусло, Александр Павлович, автореферат

Вопросы индивидуальной изменчивости строения и положения органов человека традиционно входят в тематический спектр проблем, рассматриваемых анатомической наукой (Валькер Ф. И., 1922; Мельников А. В., 1926; Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М., 193S; Матросов С. А., 1938; Соколов П. А., 1958; Карпова JI. В., 1969; Буланов Г. А., Овсяников В. Я., 1992; Большаков О. П., Семёнов Г. М., 1994; Уварова Э. Е., 1999; Юрченко В. П., 2000; Sobotta J., 1914; Lubosch W., 1922; Lurje A., 1937; Johnston EM Anson В., 1952; Kleiuch W., 1955; Godil A., McCracken I. D., 1997). При этом, несмотря на долголетнюю историю таких исследований, в литературе имеются краткие, порой недостаточно обоснованные сведения относительно вариантов строения органов и окружающих их структур. Полученные фактические материалы, отражающие анатомическую изменчивость органов, зачастую анализируются и обобщаются без учёта возрастного фактора и связи с конституциональными особенностями тела человека.

Другим важным направлением современной анатомической науки следует считать исследование внутренних органов на границе макро- и микроскопического, в том числе гистотопографического уровней видения с использованием количественных характеристик всех компонентов их: паренхиматозных, соединительнотканных, сосудистых, нервных и др. Такое целостное представление позволит более объективно оценить характер строения органов, специфику развития и распространения в них многих патологических процессов (Сапин М. Р., 2000).

Подобного рода данные крайне нужны и для формирующейся отрасли медицины - микрохирургии, в разработке методов которой первостепенное значение имеют вопросы анатомического обоснования доступов, разрезов, использования технических средств, позволяющих с минимальной травматизацией производить адекватные манипуляции на внутренних органах (Коновалов Б. Ю., 1993, 1997; Каган И. И., 1997; Лященко С. Н., 2000; Lamesch A. J., Docin N. 1986). В настоящее время появилось новое понятие - "микрохирургическая анатомия", целью которой является детальное изучение макро-микроскопического строения и гистотопографии анатомических структур (Каган И. И., 1994).

Технологический прогресс, предложив современные диагностические методы, позволяющие заглянуть в живой, функционирующий организм, способствовал развитию такого направления в анатомической науке, как изучение прижизненного строения и топографии внутренних органов человека. В настоящее время накоплен определённый материал, характеризующий некоторые детали анатомии внутренних органов живого организма. Однако работы такого рода проводились, в основном, клиницистами, что привело к разрозненности данных и отсутствию связи с классическими анатомическими представлениями (Савельев В. С. и др., 1977; Сапожников В. Г., 1988; Легонькова Т. И., Дорохов Р. Н., 1994; Neuhaus В., Hagemann В., Lummer G. е. а., 1984). Поэтому возникает необходимость планомерного изучения прижизненной анатомии человека при помощи современных диагностических методов, внесения определённых поправок и корректив, переосмысления некоторых установок и положений "трупной" анатомии и переход к анатомии живого человека (Широченко Н. Д., 1999), что определяется как приоритетное направление анатомии XXI века (Колесников Л. Л., Никитюк Б. А., 1994).

Все отмеченные выше аспекты развития анатомических знаний с полным основанием можно отнести к органам панкреатодуоденальной области, в частности, дистальным отделам внепечёночных желчных путей. Это обусловлено тем, что заболевания этих органов занимают ведущее место среди патологии пищеварительной системы, и частота их в последнее время продолжает нарастать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (Калужских В. В., 1994; Полянский В. А. и др., 1994; Мирошников Б. И. и др., 1994; Павлов В. В., Никитченхо А. С. и др., 1996). Количественно оперативные вмешательства на внепечёночных желчных путях, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе стоят на втором месте после аппендэктомий, а по летальным исходам (0, 3 - 2, I %) и осложнениям (от 5, 4 до 60 %) не уступают другим заболеваниям органов брюшной полости (Милонов О. Б., Грязное С. Н., 1986; Галлингер Ю. И., Тимошин А.

Д., 1992; Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г., Гришин Н. А., 1997; Фёдоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В., 1998).

К настоящему времени накоплен сравнительно большой материал по вариациям строения и положения двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и внепечёночных желчных протоков (Чернышенко J1. В., 1951; Аляви Р. А., 1955; Бобров В. И., 1958; Богомолова А. П., 1958; Комаров Ю. В., 1960; Пронин О. В., 1961; Соколов Р. А., 1964; Мацевичюс И. Ю., 1964; Тавер Р. А., 1964; Гладенин В. Ф., 1965; Гончаров Н. И., 1965; Тавер Р. А., 1969; Русанов Г. А., 1972; Серапинас И. П., 1981; Буланов Г. А., Овсяников В. Я., 1992; Шутов Ю. М., 1998; Юрченко В. П., 2000). При этом отмечается противоречивость во мнениях исследователей, а также отсутствие комплексного подхода к анализу и корреляции этих данных с позиции типовой и возрастной изменчивости организма.

В работах, касающихся макро-микроскопнческого строения и гистотопографии внепечёночных желчных протоков и органов панкреатодуоденальной области, отмечается недостаток данных, характеризующих детали взаимоотношений их с сосудами, нервами, соединительнотканными структурами и компонентами лимфатической системы (Гугушвили Л. Л., 1972; Жалилов Т. Ж., 1981; Кованов В. В., Аникина Т. И., 1985; Коновалов Д. Ю., 1993, 1997; Железнов Л. М., 2000; Лященко С. Н., 2000; Катеренюк И. М., Глоба Л. П., 2000). Противоречиво трактуются также особенности строения и взаимоотношения дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков, в частности, миоструктура их и рельеф слизистой оболочки (Школьник Б. И., 1959; Аниханова М. Д., I960; Назаренко П. М, 1969; Майборода Ю. Н., 1979; Мясников А. Д. и др., 1986; Едемский А. В., Свищев А. В., 1986; Сотников А. А., 1986; Дехканов Т., 1990; Байтингер В. Ф. и др., 1994; Колесников Л. Л., 2000; HolleG., I960).

Широкое использование эндоскопических методов диагностики и лечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта предполагает детальное знание особенностей прижизненного строения, в частности, большого дуоденального сосочка и рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Однако данные литературы по этому вопросу малочисленны и противоречивы и порой не соотносятся с общепринятыми анатомическими представлениями. Между тем, технические детали эндоскопических операций на дистальных отделах общего желчного и панкреатического протоков (глубина, направление, положение и длина разреза) требуют точных анатомических данных (Савельев В. С. и др., 1977; Долецкий С. Я. и др., 1984; Заварзин П. И., Павловский В. Ф., 1993; Винд Г. Дж., 1999).

На основании изложенного нами были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Установить варианты положения и особенности макро-микроскопического строения внепечёночных желчных протоков и органов панкреатодуоденальной области с учётом возраста и типологических особенностей организма человека.

Задачи исследования:

2. Изучить макро-микроскопически особенности строения и гистотопографию различных отделов внепечёночных желчных протоков, окружающих их соединительнотканных структур, сосудов и нервов.

3. Исследовать особенности строения большого дуоденального сосочка и рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, установить связь с изменчивостью конструкции и морфометрических параметров дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков.

Научная новизна исследования.

Выявлена изменчивость положения и формы общего желчного протока в связи с возрастным фактором и величиной подгрудинного угла.

Впервые установлены корреляции в строении и взаимоотношении общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой.

Получена детальная морфометричесхая характеристика макро-микроскопического строения и гистотопографии внепечёночных желчных протоков с учётом конструкции их соединительнотканного остова.

Выявлены и сопоставлены вариации строения большого дуоденального сосочка, продольной складки и других рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на анатомическом материале и при эндоскопическом исследовании, что позволило выделить общие закономерности. Установлена зависимость анатомических особенностей этих образований от конструкции интрамуральных отделов общего желчного и панкреатического протоков.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Основные положения, выносимые на зашцту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Вариантная и макро-микроскопическая анатомия внепеченочных желчных протоков"

выводы

2. Общий желчный проток в печёночно-двенадцатиперстной связке и ретродуоденалъно находится под различным углом к вертикальной оси тела человека, который имеет тенденцию к увеличению в пожилом и старческом возрасте и зависит от подгрудинного угла ( между их значениями существует прямая корреляция).

3. Ретродуоденалъный отдел общего желчного протока проходит в I, б - 4, 3 см от отверстия привратника, причём расстояние это зависит от формы двенадцатиперстной кишки: при кольцевидной форме её оно наименьшее, при U-образной - наибольшее.

4. Панкреатический отдел общего желчного протока имеет различную конфигурацию: чаще он прямой (58, 8 + 5, 9 %), в остальный случаях - изогнутый, что зависит от формы двенадцатиперстной кишки и возраста человека: а) прямой общий желчный проток обычно встречается при угло-образной и U-образной двенадцатиперстной кишке, изогнутый - при кольцевидной и складчатой формах её; б) в зрелом возрасте преобладает прямая форма панкреатического отдела, в пожилом и старческом - изогнутая.

5. Угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку при U-образной форме её наибольший (41, 1 + 5, 7°), при углообраз-ной - наименьший (25, 3 + 2, 30Хр < 0, 05). Чем острее угол впадения протока в двенадцатиперстную кишку, тем ниже по её нисходящей части находится большой дуоденальный сосочек.

7. Макро-микроскопические взаимоотношения общего желчного протока с поджелудочной железой в разных отделах её имеют свои различия и зависят от возрастного фактора: а) в верхнем отделе общий желчный проток лишь прилежит к капсуле железы или располагается в небольшом углублении её, в средней трети - чаще в паренхиматозной борозде, в нижней - в углублении или в "паренхиматозном кольце"; б) у лиц зрелого возраста панкреатический отдел общего желчного протока чаще окружён паренхимой поджелудочной железы - с разными вариациями, в пожилом и старческом возрасте он имеет более поверхностное положение по отношению к железе.

9. Анатомические и эндоскопические параллели в исследовании положения и строения большого дуоденального сосочка и рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявляют как ряд общих закономерностей, так и некоторые различия: а) анатомически большой дуоденальный сосочек обычно располагается в нижней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки - на дистальном конце продольной складки, которая хорошо выражена в большинстве случаев (82, 9 + 6, 4 %); эндоскопически продольная складка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки слабо контурируется, а в половине случаев - не выявляется; б) большой дуоденальный сосочек на трупном материале обычно имеет полушаровидную форму и в виде утолщения дистального конца продольной складки; в последнем случае он характеризуется наибольшей высотой (б, 1 + 0, 5 мм) по сравнению с реже встречаемой цилиндрической и плоской формами. Эндоскопически, кроме указанных форм, встречаются и своеобразные типы сосочков (конические, остроконечные и др.); в) высота большого дуоденального сосочка прямо коррелирует (г > 0, 9) с длиной печёночно-поджелудочной ампулы, а длина продольной складки слимзистой оболочки двенадцатиперстной кишки - с протяжённостью интрамурального отдела общего желчного протока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Главным вопросом типовой и вариантной анатомии человека -"приоритетного направления отечественной науки 20-30-х годов" и несколько утраченного в последующие десятилетия XX века (Колесников Л. Л., Никитхж Б. А., 1994) * является выяснение причинно-следственных факторов анатомической изменчивости органов и организма в целом, в частности в аспектах возрастной, половой, этнической и других разделов Анатомической антропологии". С этих позиций важное теоретическое и практическое значение имеет не только изолированное изучение вариаций формы, строения, положения отдельных органов (локальная конституция по Б. А. Никитюку), но и синтез, интеграция и корреляция такого рода сведений на уровне анатомо-физиологических комплексов и систем.

Одной из основных задач нашей работы было установление взаимосвязи вариаций формы, строения и синтопии различных органов так называемой панкреатодуоденальной области. Сложность строения и взаимоотношений, вариабельность, различные методические подходы, качество и количество материала - всё это обусловило самые раэночтивые описания их даже на уровне синтопических характеристик и не даёт целостного представления о коррелятивных закономерностях их строения.

В основу оценки строения и систематизации выявленных нами типов и вариантов органов положены морфометрические параметры. Количественные и качественные показатели разных органов сопоставлены друг с другом, а также проанализированы в возрастном и типовом аспектах. В результате получены новые данные, уточнены и дополнены имеющиеся сведения, касающиеся типов строения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, общего желчного протока, места его образования и характера впадения в двенадцатиперстную кишку, взаимоотношения общего желчного и панкреатического протоков, гистотопография их дистальных отделов с образованием общих выводящих путей и большого дуоденального сосочка.

С физиологических позиций полученные нами анатомические данные предполагают и особенности функциональных отправлений этих органов в зависимости от типа их строения, в частности, в механизмах желчевыведения и секреторной деятельности поджелудочной железы. Конфигурация, величина угла и место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку при различных её формах, взаимоотношения его с панкреатическим протоком, наличие или отсутствие печёночно-поджелудочной ампулы - все эти моменты могут сказываться не только на функциях, но и обусловливать специфику и динамику развития патологических процессов, локализацию и частоту поражения органов данного региона. Косвенным свидетельством тому могут служить, например, клинические наблюдения типологической обусловленности частоты инфаркта миокарда при левовенечном варианте кровоснабжения сердца и др. Не могут быть исключением в этом отношении и органы панкреатодуоденальной области. Эти вопросы ждут ещё своих ответов.

В прикладном аспекте любые диагностические или оперативные манипуляции на внепечёночных желчных путях - все виды холангиографий (оральные, внутривенные, интраоперационные. чрезкожные), трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и другие нуждаются в детальных знаниях возможных вариантов строения этих органов, чтобы правильно интерпретировать полученные результаты в нормальных и патологических условиях. Разработка новых, совершенствование и расширение спектра имеющихся микрохирургических операций на желчных путях также возможны лишь на прочной морфологической основе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Сусло, Александр Павлович

1. Автацдилов Г. Г. Морфометрия в патологии. М.: Медицина, 1973. - 248 с.

2. Автвцдилов Г. Г. Медицинская морфометрия. Руководство. М.: Медицина, 1990. - 384 с.

3. Аганезов С. А. Различия в строении артерий поджелудочной железы // Арх. анат. гист. и эмбр. 1966. - №2. - С. 71-77.

4. Аганезов С. А. Поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и вены // Вопр. анат. и оператив. хир. Л., I9S9. - Т. 2. - С. 83-92.

5. Адыширин-Заде Э. А. Варианты сосудисто-нервных элементов в печёночно-двенадцатиперстной связке человека // Материалы к докл. Поволжской конф. физиол., биохим. и фармакол. с участием морфол. и клиницист. • 1957. С. 3-4.

6. Акинщикова Г. И. Телосложение и реактивность организма человека. Л.: Изд-во ЛГУ, 1969. - 92 с.

7. Акопов В. И. О некоторых приёмах микрофотографирования анатомических препаратов // Тр. ин-та / Самарканд, гос. мед. ин-т. Ташкент, 1965. -Т. 35. -С. 194-195.

8. Алмазов И. В., Сутулое Л. С. Атлас по гистологии и эмбриологии. М., 1978.-544 с.

9. Альперович Б. И., Парамонова Л. М., Мерзликин Н. В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томск, 1985. - 124 с.

10. Аляви Р. А. К возрастным особенностям анатомии поджелудочной железы // За социал. здравоохр. Узбекистана. 1955. - № 1. - С. 70-73.

11. Аманов Г. А., Бердыханова А. Б. Особенности строения и топографии артерии тела и хвоста поджелудочной железы // Здравоохр. Туркмен. -1988. 3. С. 24-27.

12. Аниханова М. Д. Детали топографии интрадуоденального и панкреатического отделов общего желчного протока // Вест. хир. им. Грекова. • I960. 10.-С. 30-35.

13. Аниханова М. Д. Детали топографии кровеносных сосудов и печёночных протоков в пределах ворот печени // Вест. хир. им. Грекова. 1963. - № 3. -С. 59-64.

14. Антропология медицине / Под ред. Т. И. Алексеевой. - М.: Изд-во МГУ, 1989. -246 с.

15. Аршавский И. А. Проблемы периодизации онтогенеза человека // Сов. педагог. 1965. - Me 11. - С. 120-132.

16. Асатиани Н. А. К вопросу о морфологии поджелудочной железы: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. Тбилиси, 1954. - 21 с.

17. Баиров Г. А. Хирургия поджелудочной железы у детей. Л.: Медицина, 1978. - 168 с.

18. Байтингер В. Ф , Сотников А. А., Ефимов Н. П. и др. Строение сфинктер-ных аппаратов пищеварительной системы // III съезд АГЭ РФ: Матер, съезда. Тюмень, 1994. - С. 24.

19. Балалыкин А. С., Авалиани М. В. Лапароскопическая пакреатоскопия // Вест. хир. им. Грекова. 1985. - Т. 135. - № 9. - С. 132-136.

20. Балашов В. М. Приспособления для фотографирования на микроскопах МБС-1 и МБС-2II Арх. АГЭ. 1956. - № 4. - С. 75-77.

21. Баиров Г. А. Срочная хирургия у детей: Руководство для врачей. Спб., 1997. -464 с.

22. Бацков С. С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. -Спб., 1995. 184 с.

23. Бежин А. И., Мясников А. Д. Микрохирургия поджелудочной железы // Вопр. опер, микрохир. и микрохир. анатомии: Матер. Российс. науч. конф. г. Оренбург, 13 октября 1997 г. Оренбург, 1997. - С. 5.

24. Белозор И. С. Архитектура выводных протоков поджелудочной железы и её значение в хирургии // Вест. хир. и погр. обл. 1934. - Т. XXXIII. - кн. 9799. - С. 182-189.

25. Бисенков Н. П. В. Н. Шевкуненко и его творческое наследие (к 100-летию со дня рождения) // Арх. АГЭ. 1973. - № 9. - С. 5-11.

26. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. Рига, 1984. -405 с.

27. Бобров В. И. Топографо-анатомические исследования 12-перстной кишки человека и забрюшинной клетчатки в её окружности / Труды ВГУ. Воронеж, 1925. - Т. 2. - С. 43-66.

28. Богомолова А. П. Артериальные дуги в области головки поджелудочной железы человека // Проблем, морф. Новосибирск, 1958. - С. 168-177.

29. Богомолова А. П. О вариации ветвления чревной и печёночной артерий у человека // Проблем, морф. Новосибирск, 1958. - С. 178-182.

30. Богомолова А. П. Топографо-анатомические и возрастные особенности протока поджелудочной железы у человека // Проблем, морф. Новосибирск, 1958. - С. 183-193.

31. Богомолова А. П. Взаимоотношение желчного протока с паренхимой головки поджелудочной железы // Проблем, морф. Новосибирск, 1958. - С. 194-199.

32. Богомолова А. П. К топографии протоков поджелудочной железы человека и взаимоотношения главного протока железы с общим желчным // VI Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Харьков, 1958. - С. 559.

33. Богуславская Т. Б. Изготовление топографо-анатомических препаратов и методика некоторых анатомических исследований. М., 1959. - 88 с.

34. Большаков О. П., Семёнов Г. М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. Спб.: Питер, 2000. - 480 с.

35. Боровков С. А. Скелетотопия поджелудочной железы и воротной вены в прикладном значении // Сб. науч. раб. РГМИ. Рига, 1956. - Вып. 6. - С. 128-142.

36. Брегадзе И. Л., Иванов П. А. Наружные желчные свищи. М., 1965. - 144с.

37. Буланов Г. А., Овсяников В. Я. Клинические аспекты топографической анатомии органов брюшной полости. Нижний Новгород: ИНМИ, 1992. -206 с.

38. Бунак В. В. Методика антропометрических исследований. М.-Л.: Госме-диздат, 1931. - 224 с.

39. Бунак В. В. Антропометрия: Практический курс. М., 1941. - 367 с.

40. Бунак В. В. О перспективах развития антропологии как особой науки // Симпозиум "Антропология 70-х годов", апрель 1972 г. М., 1972. - С. 2-23.

41. Бурых М. П., Зинченко В. Д. и др. Новый подход к изучению строения тела человека: геотопографический или истиннотопографичесхий подход // Морфология. 1993. - М 9-10. - С. 54.

42. Бурых М. П. Общие основы технологии хирургических операций. М.: ACT; Ростов н/Д.: Феникс, 1999. - 544 с.

43. Бушмакин Н. Д. О морфологических корреляциях внутренних органов человека (сердце, печень, поджелудочная железа, селезёнка, почки) // Сб. тр. поев. XL-летней деятельнос ти В. Н. Тонкова. Л., 1937. - С. 229-236.

44. Бушкович В. И. К морфологии plicae longitudinalis duodeni // Одесс. мед. жури. -1928. Mb 2. - С. 61-62.

45. Бараков В. Я., Гиясов А. Б. Топографоанатомические взаимоотношения желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы человека и индивидуальная изменчивость их кровеносных систем // X Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Полтава, 1986. - С. 37-38.

46. Берёзов В. Д., Шимкевич Л. Л. Внутренний рельеф большого дуоденального сосочка при холециститах и панкреатитах // Арх. пат. 1983. - Т. 45. -№ 10. - С. 52-55.

47. Буянов В. М. Гастродуоденофиброскопия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1974. -30 с.

48. Буянов В. М., Балалыкин А. С. Дуоденоскопия // Клин. хир. 1974. - № 9. -С. 45-51.

49. Ваганов Ю. В. и др. Компьютерная томография забрюшинного пространства // Морфология. 2000. - № 3. - С. 29.

50. Валькер Ф. И. О вариантах форм и положения двенадцатиперстной кишки // Сб. науч. тр. в честь L-летия н.-вр. деятельности А. А. Нечаева. Пгр., 1922. - Т. И. - С. 389-395.

51. Валькер Ф. И. Анатомические особенности печёночно-двенадцатиперст-ной связки // Мед. мысль Узбек. 1928. - № 7-8. - С. 77.

52. Валькер Ф. И. Некоторые анатомические данные к операциям на печени и на желчных путях // Вест. хир. и погр. обл. 1929. - Т. XVIII. - кн. 52. - С. 85-91.

53. Валькер Ф. И. Об изучении развития органов у человека после рождения // Арх. АГЭ. 1952. - № I. - С 43-47.

54. Васильев Г. и др. Основы морфометрии и её применение в световой и электронной микроскопии // Арх. пат. 1977. - № 9. - С. 80-87.

55. Вериго Л. И., Медведева Н. Н., Батухтина Н. П. Динамика возрастных изменений соединительнотканного остова поджелудочной железы человека // Актуаль. вопр. хир. поджелуд. железы и брюш. аорты: Всеросс. науч-но-практ. конф. хир. Пятигорск, 1999. - С. 90.

56. Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз. М.: Мед. лит., 1999. - 384 с.

57. Виноградов В. В. Непроходимость желчных путей. М., 1977. - 312 с.

58. Виноградов В. В., Базилевич Ф. В., Медведев М. С. Полипы Фатерова соска // Редкие и труднодиагностируемые заболевания органов пищеварения. Душанбе, 1977. - С. 98-99

59. Витебский Я. Д. Патология желчных путей в свете клапанной гастроенте-рологии. Курган, 1993. - 129 с.

60. Волков С. В., Синев Ю. В. Способ эндоскопической папиллотомии // Вест. хир. им. Грекова. 1988. - Т. 141. - X» 12. - С. 88-89.

61. Волков В. Е., Катаков Е. С. Резекция поджелудочной железы. Саранск, 1990. - 130 с.

62. Вопросы медицинской статистики / Под ред. С. Г. Резникова, В. Г. Лопу-шанского. Омск, 1988. - 132 с.

63. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руковод. для врачей. М.: Медицина, 1995. - 352 с.

64. Гаджиева Л.-Ш. Эндоскопическая диагностика заболеваний поджелудочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1977. - 23 с.

65. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия. -М„ 1992. 64 с.

66. Гамбурцев В. А., Бабаев А. М., Янина В. Н. Изменение морфофункцио-нальных признаков женского организма на отдельных этапах индивидуальной жизни II VII Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Тбилиси, 1966. - С. 459.

67. Гепатобилиарная хирургия: Руковод. для врачей / Под ред. Н. А. Май-стренко, А. И. Нечая. Спб.: Спец. лит., 1999. - 267 с.

68. Герусов Ю. М. Артерии и вены желчного пузыря человека (экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Сталинград, 1953. - 16 с.

69. Геселевич А. М. О научных требованиях к анатомическим исследованиям кровеносной системы //Арх. АГЭ. 1957. - № 4. - С. 102-107.

70. Гладенин В. Ф. Материалы к хирургической анатомии поджелудочной железы и её выводных протоков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1965. - 12 с.

71. Гладких-Клюкина А. В. Артерии поджелудочной железы человека и их внутрипаренхиматозные разветвления // Сб. науч. раб. "Анатомия" / Казан. гос. мед. ин-т. 1957. - Вып. IV. - С. 290-307.

72. Гладченко А. Т. Фасциально-клетчаточные образования поджелудочной железы II Вест. хир. им. Грекова. 1961. - № 1. - С. 85-87.

73. Гользанд И. В. Заболевания печени и желчного пузыря у детей. • Л.: Медицина, 1975. 199 с.

74. Гончаров Н. И. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки человека в связи с особенностями формы органа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Волгоград, 1965. 23 с.

75. Гончаров Н. И. Особенности экстраорганных и внутристеночных артерий различных отделов двенадцатиперстной кишки человека // VII Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Тбилиси, 1966. - С. 41-42.

76. Горленко В. Н. К хирургической анатомии хвостового отдела поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Благовещенск, 1973. - 17 с.

77. Городецкая Н. Н. Артерии панкреатодуоденальной зоны // Вопр. морф, нерв. сис. и кровь, её элемен. / Тр. каф. анат. Челяб. гос. мед. ин-та. Омск, 1976.- Т. 61. - Вып. 5.-С. 93-95.

78. Горохов J1. И. Лапароскопия при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1968. - 25 с.

79. Гримм Г. Основы конституциональной биологии и антропометрии. М.: Медицина, 1967. - 292 с.

80. Гришин И. Н. Холецистэктомия: Практич. пособ. Мн.: Высш. шк., 1989. - 198 с.

81. Гугушвили Л. Л. Топография печёночной артерии, её ветвей и артериальное кровоснабжение внепечёночных желчных протоков // Хирургия. 1957. - № 5. - С. 138-144.

82. Гугушвили Л. Л. Ретроградное кровообращение печени и портальная ги-пертенэия. М.: Медицина, 1972. - 196 с.

83. Гудкова Е. С. К анатомии воротной вены человека: Автореф. дне. канд. мед. наук. Горький, 1949. -19 с.

84. Гуцол А. А., Кондратьев Б. Ю. Практическая морфометрия органов и тканей: Для врачей патологоанатомов. Томск, 1988. - 136 с.

85. Гистология / Под ред. В. Г. Елисеева, Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. -М.: Медицина, 1983. 592 с.

86. Давиденко Л. М. Морфогенез поджелудочной железы человека в прена-тальном периоде // Морфология. 1993. - № 9-10. - С. 69-70.

87. Декханов Т. Сравнительная морфология и реактивные изменения ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки млекопитающих животных и человека: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1990. - 28 с.

88. Дергачёв А. И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепато-билиарной системы и поджелудочной железы. М., 1998. - 167 с.

89. Дзигилевич Т. С. Вариабельность некоторых морфологических признаков сердца по данным эхокардиографического исследования // Морфологические науки прак. здравоохр. и вет. / Под ред. В. В. Семченко, И. И. Таскае-ва. Омск, 1999. - С. 14.

90. Дзигилевич Т. С. О половых морфофункциональных особенностях сердца (по данным эхокардиографического исследования) // Актуальные вопросы морфологии / Под ред. Н. Д. Широченко. Омск, 1999. - С. 47-48.

91. Долецкий С. Я., Стрекаловский В. П., Климанская Е. В., Сурикова О. А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. М. Медицина, 1984. - 280 с.

92. Дорохов Р. Н., Чаплыгина Е. В. и др. Соматический тип пространственно-временная характеристика развивающегося организма // Российс. морф, ведом. - 1995. - № 3. - С. 39-44.

93. Дубинин О. В. Внсор1 анное и внутриорганное артериальное кровоснабжение поджелудочной железы // Тр. ин-та / Кубан. гос. мед. ин-т. 1967. -Т. 20. - С. 203-208.

94. Дыхно А. М. К хирургической анатомии и оперативной хирургии поджелудочной железы // Тр. ин-та / Хаб. гос. мед. ин-т. Хабаровск, 1940. - Сб. 7. - С. 54-61.

95. Едемский А. И. Морфологические особенности строения большого дуоденального сосочка в норме и при патологии билиопанкреатической области // Арх. пат. 1983. - Т. 45. - № 9. - С. 42-48.

96. Едемский А. И., Свищев А. В. Анатомо-стереологическая характеристика слизистой оболочки большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Арх. АГЭ. 1986. - Т. 90. - № 3. - С. 61-66.

97. Елецкая О. И. Артерии и протоки поджелудочной железы // VII Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Тбилиси, 1966. - С. 415.

98. Елизаровский С. И. Отношение брюшины к поджелудочной железе // Тр. ин-та / Астрахан. гос. мед. ин-т. Астрахань, 1961. - Вып. 19. - С. 71-80.

99. Елизаровский С. И. и др. К топографии поджелудочной части общего желчного протока // Хирургия. 1979. - № 4. - С. 56-59.

100. Елисеев В. Г. Атлас микроскопического и ультрамикроскопического строения клеток, тканей и органов. М., 1970. - 400 с.

101. Ефлеев В. П. Анатомо-рентгенологическое изучение брыжеечных артерий // Хирургия. 1973. - Me 8. - С. 77-81.

102. Жалилов Т. Ж. Хирургичекая анатомия желчного пузыря и внепечёночных желчных ходов у новорожденных // Хирургия. 1981. - № I. - С. 55-57.

103. Железное Л. М. Трёхмерная внутриорганная гистотопография поджелудочной железы человека // Вопр. операт. микрохир. и микрохир. анат. -Оренбург, 1997. С. 11-12.

104. Железное Л. М. К выбору места поперечной вирсунготомии при резекции поджелудочной железы // Вопр. операт. микрохир. и микрохир. анат. -Оренбург, 1997. С. 12.

105. Железное Л. М. Внутриорганная трёхмерная гистотопография поджелудочной железы // Морфология. 2000. - № 3. - С. 46.

106. Заварэин П. И., Павловский В. Ф. Эндоскопия: Диагностика, морфология, лечение: Метод, рекоменд. Омск, 1993. - 120 с.

107. Заварэин П. И. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Омск. диаг. центр. Омск, 1998. - 110 с.

108. Зарэар А. С. Рентгенологическое контрастное исследование протоков поджелудочной железы (экспериментальные и клинические наблюдения): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1969. - 30 с.

109. Зехов Jl. М. Хирургическая анатомия печёночно-двенадцатиперстной связки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1967. - 20 с.

110. ПО. Зыков Ю. А. Диагностика и хирургическое лечение новообразований большого дуоденального сосочка: Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1968. - 18 с.

111. Идрисов А. А. Артериальная система желудка у людей пожилого и старческого возраста // VII Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Тбилиси, 1966.1. С. 46.

112. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека / Под ред. Д. Б. Бекова. Киев: Здоровь я, 1988. - 224 с.

113. Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени. Киев: Здоровья, 1966. - 476 с.

114. Каган И. И. Микрохирургическая анатомия кровеносных сосудов и полых органов: Методические подходы и обоснование микрохирургических приёмов // III съезд АГЭ РФ: Тез. докл. Тюмень, 1994. - С. 89.

115. Каган И. И. Общие принципы микрохирургической анатомии и оперативной микрохирургии полых органов и магистральных сосудов // Вопр. опер, микрохир. и микрохир. анат. Оренбург, 1997. - С.

116. Каган И. И. и др. Компьютерная томография как метод изучения прижизненной топографии органов брюшной полости // Морфология. 2000. -№ 3. - С. 52.

117. Казанджи Е. Д. К вопросу хирургической анатомии панкреатодуоденальной области: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1972. - 16 с.

118. Кайсарьянц Г. А. Возрастные особенности формы, топографии поджелудочной железы и её протоков // СМРО. Норм, и пат. морф, с эмбр. М., 1949. - Выл. 1. -С. 12.

119. Камарницхий Е. С., Янюк В. С., Бабин И. А. Повреждения общего желчного протока и протока поджелудочной железы при резекции желудка //Клинич. хир. 1990. 8. - С. 51.

120. Карпова Л. В. Воротная вена в эволюционной и индивидуальной изменчивости: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Волгоград, 1969. • 39 с.

121. Карсанов К. М. Хирургическая анатомия внепечёночных желчных путей при хроническом холестите, язвенном и опухолевых процессах желудка и 12-перстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1967. - 22 с.

122. Касаткин С. Н. Строение крупных желёз пищеварительного тракта по данным рентгеновского исследования // Тр. ин-та / Сталин, гос. мед. ин-т. -1948. Т. VII. - С. 99-112.

123. Катеренюк И. М., Глоба Л. Г. Макроскопическая анатомия печёночного сплетения // Морфология. 2000. - >fe 3. - С. 55-56.

124. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия паравазальных соединительнотканных структур человека. М.: Медицина, 1985. - 256 с.

125. Когнев О. С., Биряльцев В. Н. Осложнения папиллосфинктеротомии и пути их устранения // Хирургия. 1988. - Хв 12. - С. 87-91.

126. Козлов В. А., Хоменко Л. А., Кондратьев В. П. Реография поджелудочной железы. Свердловск, 1990. - 88 с.

127. Колесников Л. Л., Никитюк Б. А. Очерки теории и истории анатомии. -М., 1994. 197 с.

128. Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека. Спб., 2000. - 183 с.

129. Колесников Л. Л. Некоторые особенности морфологии сфинктеров пищеварительного тракта // Морфология. 2000. - JVfe 3. - С. 60.

130. Колокольцев В. Б. Диагностика и малоинвазивное эндохирургическое лечение больных с холедохолитиазом // Вопр. орг. оказания неотлож. мед. помощ. в услов. круп. пром. центра. Омск, 1996. - С. 57-59.

131. Комаров Ю. В. Изменчивость формы, положения и взаимоотношения поджелудочной железы и окружающих её органов II Тр. ин-та / Сарат. гос. мед. ин-т. Саратов, 1960. - Т. XXXI. - С. 190-204.

132. Кондратов А. В., Соколов В. В., Бабаев М. В. Влияние конституции на конфигурацию сердечно-сосудистой тени // III съезд АГЭ РФ: Тез. докл. -Тюмень, 1994. С. 100.

133. Коновалов Д. Ю. Экспериментальное и анатомическое обоснование микрохирургической техники реконструктивных операций на внепечёночных желчных путях: Автореф. дне. канд. мед. наук. Тюмень, 1993. - 24 с.

134. Коновалов Д. Ю. Экспериментальное и анатомическое обоснование микрохирургической техники реконструктивных операций на внепечёночных желчных путях II Вопр. опер, микрохир. и микрохир. анатом. Оренбург, 1997.-С. 18-19.

135. Корнесюк Н. Л. Гистотопография мышечных оболочек органов новое направление в морфологии // Морфология. - 1993. - № 9-10. - С. 92.

136. Королёва Т. С. К анатомии сфинктера общего желчного протока // Тр. ин-та / Лгр. сан.-гиг. мед. ин-т. Л., 1949. - Т. III. - С. 77-83.

137. Кочиашвили В. И. Топографическая анатомия II Оперативное лечение рака поджелудочной железы. М., 1959. - С. 13-40.

138. Крутикова И. Ф. Кровеносные сосуды и протоки поджелудочной железы человека // Арх. АГЭ. 1958. - № 5. - С. 27-32.

139. Крутикова И. Ф. Архитектоника поджелудочной железы человека в норме и патологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1971. - 31 с.

140. Кульчицкий К. И. К вопросу о синтопии и высоте расположения поджелудочной железы // V Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Л., 1949. - С. 100.

141. Кульчицкий К. И. К хирургической анатомии поджелудочной железы. -Киев, 1952. 107 с.

142. Кутергин А. В. Оценка функционального состояния компрессионных супрадуоденальных холедоходуоденоанастомозов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тюмень, 1998. - 21 с.

143. Кушниренко О. Ю. Эндоскопическая и рентгенологическая оценка состояния и функции холедоходуоденоанастомозов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тюмень, 1995. - 27 с.

144. Кущ Н. Л., Тимченко А. Д. Лапароскопия у детей. Киев, 1973. - 136 с.

145. Левченко Л. Т., Дзигилевич Т. С. К вопросу о системном подходе в изучении морфологии функционирующего сердца (эхокардиографическоеисследование) // Морф, науки прак. здравоохр. и вет. / Под ред. В. В. Сем-ченко, И. И. Таскаева. Омск, 1999. - С. 30.

146. Левченко Л. Т. и др. Индивидуальная анатомическая изменчивость сердца и печени у живых индивидов // Морф, науки прак. здравоохр. и вет. / Под ред. В. В. Семченко, И. И. Таскаева. Омск, 1999. - С. 30-31.

147. Левченк" Л Т., Дзигилевич Т. С. Некоторые аспекты индивидуально-типологической изменчивости функционирующего сердца II Актуальные вопросы морфологии / Под ред. Н. Д. Широченко. Омск, 1999. - С. 76-78.

148. Легонькова Т. И., Дорохов Р. Н. Нетрадиционные подходы к оценке размеров сердца у детей // Актуаль. вопр. фунд. и приклад, мед. морф. -Смоленск, 1994. С. 80-81.

149. Лейчик А. А. О форме, положении и проекции двенадцатиперстной кишки живых людей II Тр. ин-та / Донец, гос. мед. ин-т. Донецк, 1940. - Т. V. - С. 80-89.

150. Литвяков А. М., Усович А. К. Методика и результаты эхотомографиче-ского исследования лимфатических узлов, регионарных для печени и желчного пузыря // X Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Полтава, 1986. - С. 211.

151. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М., 1985.- 240 с.

152. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт, 1973.- 247 с.

153. Лютц Г., Гакелер Б.-И., Кайк Г., Рет У. Ультразвуковая анатомия. Берлин: Шпрингер, 1986. - 197 с.

154. Лященко С. Н. К вопросу о взаимоотношениях между панкреатодуоде-нальными сосудами и медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки // Вопр. опер, микрохир. и микрохир. анат. Оренбург, 1997. - С. 23-24.

155. Лященко С. Н. Некоторые аспекты макромикроскопической анатомии большого дуоденального сосочка // Регион, науч.-прак. конф. молод, учён, и спец. Оренбуржья: Тез. докл. Оренбург, 1999. - С. 55-56.

156. Лященко С. Н. Микрохирургическая анатомия большого дуоденального сосочка и сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы // Морфология. -1999. 5. С. 50-53.

157. Лященко С. Н. Анатомо-экспериментальнос обоснование применения микрохирургической техники при операциях на двенадцатиперстной кишке и большом дуоденальном сосочке: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Оренбург, 2000. 20 с.

158. Маждраков Г. М. Болезни поджелудочной железы. • София: Мед. и физ-культ., 1961. 188 с.

159. Мажуга П. М., Хрисанфова Е. Н. Проблемы биологии человека: Наук, думка, 1980. 328 с.

160. Майборода Ю. Н. Развитие желчных и панкреатических протоков и их нервного аппарата в эмбриогенезе человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1979. - 24 с.

161. Майборода Ю. Н., Ставрова Н. П. О гистогенезе некоторых органов ге-пато-панкреато-дуоденальной системы // Закон, морфоген. и регенер. в норм., пат. и индив. разв. / Под общей ред. П. В. Дунаева. Свердловск, 1978. - С. 51-52.

162. Маковецкий В. Д. К методике объёмной фотодокументации в процессе стереоморфологических исследований II Арх. АГЭ. 1971. - № 8. - С. 102107.

163. Макоха Н. С., Зыков Ю. А. Методы диагностики и хирургического лечения первичного рака двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка: Метод, рекоменд. Омск, 1978. - 31 с.

164. Малоинвазивная хирургия: Пер. с англ I Под ред. Д. Розина. М.: Медицина, 1998. - 275 с.

165. Малоинвазивная медицина / Под ред. А. С. Бронштейна, В. Л. Ривхина. -М.: Лаком, 1998. -310 с.

166. Мамиев Б. Г. Различия хирургической анатомии двенадцатиперстной кишки и их прикладное значение (морфолого-клиническое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Краснодар, 1966. - 23 с.

167. Мацевичюс И. Ю. Развитие двенадцатиперстной кишки человека: Автореф. дис. канд. мед. наук. Каунас, 1964. - 54 с.

168. Матросов С. А. Топографо-анатомические соотношения правой почки и 12-перстной кишки с вариантами форм и соотношений между ними // Нов. хир. арх. 1938. - Т. 42. - М& 7. - С. 79.

169. Мельников А. В. Типы форм и расположения поджелудочной железы // Вест. хир. и погр. обл. 1926. - Т. VIII. - С. 160.

170. Меркулов Г. А. Курс патогистологической техники. Л., 1956. - 256 с.

171. Милонов О. Б., Грязнов С. Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока. М., 1986. - 160 с.

172. Мифтахов Н. А. Варианты формирования общего печёночного протока и их значение при операциях на желчных путях // Казан, мед. жур. 1963. -№ 5. - С. 27-30.

173. Мовгун А. А., Тимошин А. Д., Завекян 3. С. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепечёночных желчных протоков и большого сосочка дуоденум // Хирургия. 1994. - Me 1. - С. 14-17.

174. Мосунов А. И. и др. Использование малоинвазивных методов в диагностике и лечении желчекаменной болезни, сочетающейся с холедохолити-азом и стриктурой терминального отдела общего желчного протока // Консилиум. 2000. - Me 3. - С. 63 - 64.

175. Моч<шова П. П. Топография, морфология, вариации и аномалии вне- и внутриорганных печёночных артерий и вен в связи с желчевыводящей системой у человека: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Киев, 1966. - 23 с.

176. Мясников А. Д., Едемский А. И. Морфоструктурные особенности большого дуоденального сосочка // X Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Полтава, 1986. - С. 247.

177. Назаренко П. М. Хирургическая анатомия большого дуоденального соска: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1969. -18 с.

178. Напалков П. Н., Артемьев Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. Л., 1980. - 184 с.

179. Нечунаев Л. М. Хирургическая анатомия сосудов и желчных протоков печени человека. Казань, 1969. - 122 с.

180. Никитюк Б. А. Некоторые актуальные вопросы возрастной антропологии и генетики развития человека // Симпозиум "Антропология 70-х годов". М., 1972. - С. 49-71.

181. Никитюк Б. А. Анатомия и антропология // Арх. АГЭ. 1980. - Mb 9. - С. 5-14.

182. Никитюк Б. А., Чтецов В. П. Морфология человека. М., 1983. - 320 с.

183. Никитюк Б. А. Анатомические аспекты применения компьютерной томографии (обзор зарубежной литературы) // Арх. АГЭ. 1984. - М» 10. - С. 90-96.

184. Никитюк Б. А., Щедрина А. Г., Жвавый Н. Ф. Современные проблемы антропологии и перспективы их развития //III съезд АГЭ РФ: Тез. докл. -Тюмень, 1994. С. 132.

185. Никитюк Б. А. Разграничение общей, биомедицинской и клинической антропологии // Росс. морф, ведом. 1995. - М» 3. - С. 129-136.

186. Новиков М. А., Хрячков В. В. и др. Анализ осложнений лапароскопических холецистэктомий // Вопр. орг. оказания неотл. мед. помощ. в услов. круп. пром. центра. Омск, 1996. - С. 61-63.

187. Одноралов Н. И. Собственная печёночная артерия и её ветви // Тр. ин-та / Воронеж, гос. мед. ин-т. 1960. - Мв 37. - С. 164-171.

188. Островерхое Г. Е., Забродская В. Ф. Хирургическая анатомия печени и желчных путей // Хирургическая анатомия живота / Под ред. А. Н. Макси-менкова. Л., 1972. - С. 297-384.

189. Павлинов Б. Г. Структура и развитие соединительнотканных образований, окружающих сосуды и желчные протоки печени: Дис. . канд. мед. наук. Омск, 1968. - 229 с.

190. Павлинов Б. Г. К вопросу о структуре соединительнотканных образований в зоне ворот печени и печёночно-двенадцатиперстной связке II Вопр. морф. соед. ткани. Омск, 1973. - С. 75-78.

191. Павлинов Б. Г. Паравазальные и параневральные соединительнотканные структуры печёночно-двенадцатиперстной связки // Ахтуаль. вопр. морфол. / Под ред. Н. Д. Широченко. Омск, 1999. - С. 83-85.

192. Панцирев Л. В. Варианты формирования общего, левого и правого печёночных протоков // Макро- и микроморфология. Саратов, 1983. - С. 4143.

193. Папандопуло Н. С. Значение вариантов и врождёных аномалий внепечё-ночной желчевыводящей системы в развитии хронического холецистита: Автореф. дис. канд. мед. наук. Красноярск, 1995. - 28 с.

194. Пастушенко В. Л. Структура соединительнотканных образований поджелудочной железы: Дис. . канд. мед. наук. Омск, 1972. - 143 с.

195. Петров Б. А., Гальперин Э. И. Хирургия внепечёночных желчных протоков. М., 1972. - 200 с.

196. Поздняков Б. В., Зубаровский И. Н., Александров А. Е. Способ интрао-перационной локализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью волоконных световодов // Вест. хир. им. Грекова. 1989. - № 9. -С. 119.

197. Привес М. Г., Рождественский Е. В., Карпов А. П. Новые данные по анатомии сердца живого человека // X Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. -Полтава, 1986. С. 279.

198. Пронин О. В. Хирургическая анатомия поджелудочной железы // Вест, хир. им. Грекова. 1957. - № 6. - С. 37-46.

199. Пронин О. В. Различия в положении и форме поджелудочной железы // Арх. АГЭ. 1961. - № 3. - С. 61-65.

200. Пронин О. В. Хирургическая анатомия поджелудочной железы // Хирургическая анатомия живота / Под ред. А. Н. Максименкова. Л., 1972. - С. 385-420.

201. Пыков М. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов живота у детей: Атлас / Науч. ред. М. А. Филипкин. М., 1994. - 136 с.

202. Пэттен Б. М. Эмбриология человека. М., 1959. - 768 с.

203. Ранейский С. В. О варианте впадения пузырного протока II Сов. мед. -1981. JMfe 1. - С. 113-115.

204. Реминная К. Г. К анатомии внутриорганных артериальных сосудов двенадцатиперстной кишки человека // Пробл. морф. • Новосибирск, 1958. -С. 208-222.

205. Ремняков В. В., Ремнякова А. В., Пушина Т. В. Компьютерно-топографическая анатомия надпочечников и окружающих их тканей в норме и патологии // Рос. морф, ведом. 1995. - № 3. - С. 84-85.

206. Розенман С. 3. Анатомия выводной и кровеносной системы поджелудочной железы человека: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Волгоград, 1965. - 27 с.

207. Русанов Г. А. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки // Хирургическая анатомия живота / Под ред. А. Н. Максименкова. Л., 1972. - С. 248-296.

208. Рылюк А. Ф., Леонов С. В., Котович Л. Е., Холодный А. К. Хирургическая анатомия желудочно-двенадцатиперстной артерии // Здравоохр. Белоруссии. 1984. - № 4. - С. 46-47.

209. Рылюк А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Мн., 1997. - 319 с.

210. Рябов К. П. Гистология с основами эмбриологии. Мн., 1990. - 255 с.

211. Савельев В. С., Буянов В. М., Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости. М., 1977. - 247 с.

212. Савченко А. П., Трусевич Г. П., Филимонов Г. П. Рентгеновская анатомия сосудов поджелудочной железы // Вопр. клин, онколог. М., 1970. - С. 186-190.

213. Савченко А. П. Ангиография печени и поджелудочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1973. - 34 с.

214. Савченко А. П., Шендрик Ю. Г. Рентгенанатомия верхней брыжеечной артерии по данным прижизненных ангиограмм // Арх. АГЭ. 1978. - № 6. -С. 53-59.

215. Сакович Л. В. Нервы желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков человека: Автореф. дне. канд. мед. наук. Омск, 1950. - 10 с.

216. Самодуров А. С. Вены поджелудочной железы человека: Автореф. дне. . канд. мед. наук. Краснодар, 1964. - 18 с.

217. Сапин М. Р. Состояние и перспективы развития исследований в области анатомии человека II Арх АГЭ. 1990. - JSb 2. - С. 5-11.

218. Сапин М. Р. Сегодня и завтра морфологической науки // Морфология. -2000. J* 3. - С. 6-8.

219. Сапожников В. Г. Возрастные изменения эхографических размеров и формы поджелудочной железы у детей // Педиатрия. 1988. - № 11. • С. 109110.

220. Сапожников В. Г., Сапожникова Н. И. Возрастные эхографические изменения органов пищеварения у детей // Актуальные вопр. фунд. и приклад. мед. морф. Смоленск, 1994. - С. 116-117.

221. Селиверстов С. С. Кровеносное русло желчного пузыря и внепечёночных протоков в онтогенезе: Автореф. дне. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1979.-25 с.

222. Семёнова Л. К. Морфологическое обоснование возрастной периодизации // VII Всесоюз. съезд АГЭ: Тез. докл. Тбилиси, 1966. - С. 468.

223. Серапинас И. П. Анатомические взаимоотношения внепечёночных желчных протоков с протоками поджелудочной железы II Хирургия. 1981. -№ I . - С. 52-54.

224. Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). М., 1981. - 312 с.

225. Скуя Н. А. Заболевания холангио-дуодено-панкреатической зоны. Рига, 1981. - 218 с.

226. Соколов П. А. К топографии 12-перстной кишки II 2 съезд хир. С.-кав. края: Матер, съезда. Ростов-на-Дону, 1927. - С. 195-196.

227. Соколов П. А. О возрастной изменчивости длины и формы 12-перстной кишки у человека II Сб. р-т, поев. 60-лет. со дня рожд. и 25-лет. и.-п. деят. в Казах. П. О. Исаева. Алма-Ата, 1958. - С. 56-60.

228. Соколов J1. К. Атлас эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки. -М„ 1975.-71 с.

229. Соколов J1. К. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М., 1987. - 280 с.

230. Сотников А. А. О функциональной взаимосвязи жома Одой и прилегающего отдела двенадцатиперстной кишки И Вопросы теор. и клин. мед. -Томск, 1980. -С. 29-32.

231. Сотников А. А. Морфологические предпосылки функциональной автономности сфинктера общего желчного протока // X Всесоюэ. съезд АГЭ: Тез. докл. Полтава, 1986. - С. 322.

232. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г., Гришин Н. А. Результаты лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. -1997. № 5. - С. 16-20.

233. Сфинктеры пищеварительного тракта / Под ред. В. Ф. Байтингера. -Томск, 1994. 208 с.

234. Тавер Р. А. Особенности анатомического и гистологического строения двенадцатиперстной кишки у плодов и новорожденных (к учению о врождённом стенозе и атрезии её): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самарканд, 1964. - 14 с.

235. Тавер Р. А. Внутриутробное развитие двенадцатиперстной кишки человека: Автореф. дис. канд. мед. наук. Астрахань, 1969. - 28 с.

236. Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Л., 1963. - 432 с.

237. Тарасов В. Н. Анатомия внепечёночных сосудов и желчных протоков в онтогенезе человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1983. -27с.

238. Тарасов В. Н. Особенности роста внепечёночных желчных протоков в постнатальном онтогенезе человека // Физиология развития человека: Тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1985. - С. 343.

239. Таточенко К. В., Андрианов В. Н. Вены поджелудочной железы (прижизненное ангиографическое исследование) II Арх. АГЭ. 1986. - № 6. - С. 62-70.

240. Феденхо В. В. Эндоскопические технологии в хирургии желчных путей: Автореф. дне. д-ра мед. наук. М., 1996. - 27 с.

241. Федан Л. А., Барский И. Я. Микрофотография. Л.: Наука, 1971. - 220 с.

242. Фёдоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Л.-М.: Мед-гиз, 1934. - 384 с.

243. Фёдоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. -М.: Гэотар Медицина, 1998. 352 с.

244. Хайруллин Р. М. Проблема формы в современной анатомии человека // Морфология. 2000. - № 3. - С. 127.

245. Харрисон Дж. и др. Биология человека. М.: Мир, 1979. - 613 с.

246. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. -Спб.: Бином-Невский Диалект, 1997. 287 с.

247. Хоменко Н. М. Топография мест впадения выводных протоков поджелудочной железы и артерий её головки у человека и собаки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Караганда, 1967. - 11 с.

248. Худавердиев Н. Б. Иннервация желчного пузыря и внепечёночных желчных путей у детей различных возрастов // Азерб. мед. жури. 1989. - № 4. -С. 48-51.

249. Цацаниди К. Н. и др. Трудности, опасности, осложнения эндоскопических вмешательств на 6<> к.шом дуоденальном сосочке и их профилактика // Вест. АМН СССР. 1987 - Mb 5. - С. 49-54.

250. Чесноков А. А. Топографо-анатомическое обоснование мобилизации и смещения двенадцатиперстной кишки при резекции желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 1975. - 24 с.

251. Чтецов В. П. Конституции человека: современное состояние учения и перспективы развития // Симпоз. "Антропология 70-х годов". М., 1972. -С. 24-48.

252. Шадрина Н. С. Особенности артериального кровоснабжения головки поджелудочной железы человека // Сб. науч. раб. "Вопросы морфологии" / Арх. гос. мед. ин-т. 1964. - Т. 1. - С. 42-50.

253. Шаманов Л. X. Хирургическое лечение стеноза большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Донецк, 1967. - 18 с.

254. Шведавченко А. И., Виноградова С. С. Вариант ветвления чревного ствола // Росс. морф. вед. 1995. - № 3. - С. 116.

255. Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М. Типовая анатомия человека. М.-Л., 1935. - 232 с.

256. Шевчук М. Г., Голинский М. И. Кольцевидная поджелудочная железа // Клин. хир. 1990. 5. - С. 53.

257. Школьник Б. И. Некоторые особенности хирургической анатомии общего желчного протока // Вест. хир. им Грекова. 1959. - >6 2. - С. 46-50.

258. Широченко Н. Д. Современные принципы преподавания анатомии человека (на рубеже XXI века) // Морф. наук. прак. здравоохр. и вет. / Под ред. В. В. Семченко, И. И. Таскаева. Омск, 1999. - С. 100-102.

259. Шухова Л. И. Материалы к хирургической анатомии экстрапечёночных желчных путей // Тез. студ. науч. раб. Омск, 1948. - С. 16-17.

260. Шутов Ю. М. Топографо-анатомическое обоснование хирургической тактики при стриктуре большого дуоденального соска или терминального отдела общего желчного протока: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1998. - 35 с.

261. Щедрина А. Г. и др. Индивидуальная изменчивость организма как проявление эволюции человека //111 съезд АГЭ РФ: Матер, съезда. Тюмень, 1994. - С. 232-233.

262. Эльштейн Н. В. Ошибки в гастроэнтерологической практике: Причины, тенденции, профилактика. М.: МИА, 1998. - 224 с.

263. Юрченко В. П. Вариантная анатомия поджелудочной железы // Морфология. 2000. 3. - С. 142.

264. Якубовская Е. В. О хирургической анатомии печёночных и пузырной артерий в области головки и шейки поджелудочной железы // Вест. хир. им. Грекова. 1960. - № П . - С. 21-26.

265. Якубовская Е. В. О топографии внепечёночного отдела правой печёночной артерии у человека // Хирургия. 1960. - № 2. - С. 35.

266. Ярославцев Б. М. Анатомическая техника. Фрунзе, 1961. - 444 с.

267. Bouchet Y., Convert A., Barge M. Morphologie des canaux du corps et de laqueue du pancreas II Bull. Assoc. Anat. 1963. - V.I 16. - P. 346-350.

268. Caix M., Outrequin G., Cubertafond P., Descottes B. Region thoraco-abdominale et type morphologique // Bull. Assoc. Anat. 1974. - V.I62. - P. 501518.

269. Cordies G., Arsac M. Wirsung's duct, topography; biliopancreatic connection II). Chir. 1952. - V. 68. - S. 505-517.

270. Coopermann A. M., Steiger E. Anatomy of surgical approaches and incisions for pancreatic surgery // Surgery of the pancreas. St. Louis: CV Mosby Сотр., 1978. -S. 1-10.

271. Descomps P. Le tronc coeliaque Recherches d'anatomie chirurgicale sur les arteres de I'abdomen. Paris, 1910. - 270 p.

272. Daseler E. e. a. The cystic artery and constituents of the hepatic pediele. -Surg., Gyn., Obst. 1947. - V. 85. - № I. - P. 47-63.

273. Doubilet H. Treatment of pancreatitis by sphincterotomy // Am. Surg. 1958. -V. 24. - P. 31.

274. Evans B. P., Ochsner A. The gross anatomy of the lymphatic of the human pancreas // Surgery. 1954. - V. 36. - № 2. - P. 177-191.

275. Godil A., McCracken J. D. Annular Pancreas // The New England Journal of Medicine. 1997. - V. 336. - № 25. - P. 1794.

276. Goinard P., Pelissier G. La sphincterotomie oddienne sans choledochotomie ni drainade biliare externe // Mem. Acad. Chir. 1968. - V. 27-28. - P. 798-804.

277. Hess W. Die Stenosen der Papilla Vateri // Actuelle Chir. 1968. - Bd. 2. - S. 81-90.

278. Hivet M., Richarme J., Berlinski M. Les pancreatics aigues sphincterotomie oddienne//Acta chir. belg. 1967. - V. 3. - P. 247-252.

279. Holle G. // Dtsch. med. Wschr. 1960. - Bd. 85. - S. 648.

280. Jonsson Q. The normal thorack aorta in older children and adults // Angiography. 1961. - V. I . - P. 181-185.

281. Kahn M. В., Rush B. F. The overlooked technique of ampullary exicision // Surg. Gynec. Obstet. 1989. - V. 169. - № 3. - P. 253-254.

282. KJeitsch W. Anatomy of the Pancreas // Arch. Surg. 1955. - V. 71. - Mb 6. - P. 795-802.

283. Kozianka J., Edelmann M., Kozuschek W. Anatomische Anomalien in der Pankreaschirurgie // Zbl. Chirurg. -1986. Bd. 111 -Mb 4. - S. 233-238.

284. Lamesch A. J., Docin N. Microsurgical reconstruction of pancreatic ducts in dogs // Surgery. 1986. • V. 100. - № I. - P. 121-125.

285. Lubosch W. Durchschnittsanatomie und Individual anatomie. Jena, 1922. -47 s.

286. Neuhaus B. e. a. Pancreasanomalien in der endos Kopischen retrograden Pankreatographie // Diagnostik und Intensivmed. -1984. № 9. - S. 3-9.

287. Pavel I. La vesicule biliare et ses voies d excretion // Anatomie-physiologie, semiologie-pathologie, therapeutique. Bucarest-Paris, 1959. - 287 p.

288. Petren T. Die Arterien und Venen des Duodenum und des Pancreas Kopfes beim Menschen // Ztschr. f. Anat. u. Entw. 1929. - Bd. 90. - S. 234-259.

289. Quinlan R. M. Anatomy, embryology and physiology of the pancreas // Surgery of the alimentary tract. Philadelphia: W. B. Saunders Сотр., 1983. -S. 3-22.

290. Sarr M. G., Fiscman E. K. e. a. Pancreatitis or duodenal perforation after perivaterian therapeutic endoscopic procedures // Surgery. 1986. - V. 100. - Me 3. - P. 461-466.

291. Schorn J., Stender H.-St., Voegt H. Unterchungen uber die arterielle Strombahu der Leber. I. Mitt. Ursprung und extrahepatischer Verlauf der arteriellen Leberstrombahn // Langenbecks: Arch, und Dtsch. Z. Chirurg. -1957. Me 3. - S. 187-193.

292. Schube L. A.-L. Grundrib der Anatomie und Physiologie des Menschen. -Berlin, 1971. -408 s.

293. Shemesh E., Nass Sh., Czentiak A. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic fulguration in the management of adenoma of the papilla of vater // Surg. Cynec. Obstet. 1989. - V. 169. - Me 5. - P. 445-448.

294. Sobotta J. Anatomie der Bauchspeicheldruse (Pancreas). Jena, 1914. - 62 s.

295. Weiss S. Clinical Lectures on the Gallblader and Bile Ducts. Chicago, 1944. -504 s.