Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Макро-микроскопическая анатомия желез и их взаимоотношения с лимфоидными образованиями в стенке общего желчного протока у человека в постнатальном онтогенезе

)

(7

На правах рукописи

«ачьи 1,536

МЕЖИДОВ Умар Сайд-Магомедович

МАКРО-МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЕЗ И ИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ЛИМФОИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ В СТЕНКЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА У ЧЕЛОВЕКА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

14.03.01- анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 2010

Москва - 2010

004601336

Работа выполнена на кафедре анатомии человека Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Никитюк Дмитрий Борисович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Смирнов Виталий Григорьевич,

Московский государственный медико-стоматологический университет

- доктор медицинских наук, профессор Овченков Виктор Степанович,

Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская государственная

академия физической культуры»

Защита состоится «_»_2010г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.10 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6.

Автореферат разослан „_"_2010г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 212.203.10 доктор медицинских наук, профессор

Наталья Викторовна Ермакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

В настоящее время назрела необходимость в изучении анатомии и топографии желез стенки общего желчного протока человека. Это объясняется рядом обстоятельств. В частности, в последние годы значительно расширились научные представления о физиологическом значении желез пищеварительной системы (включая и так называемые малые железы), расположенных в стенках ее полых органов (Семенов Э.В., 2003; Молдавская A.A., Калаев A.A., 2006; Schroeder Н.Е. et al., 2000 и др.). Роль желез не ограничивается защитой покровного эпителия при помощи слизистого секрета, как считали ранее (Бабкин Б.П.,1933). Малые железы в настоящее время рассматриваются как полноценные участники процессов пищеварения, с точки зрения эндокринной активности некоторых их клеток, участия вместе с лимфоидной тканью в формировании механизмов местного иммунитета (Сапин М.Р. и др., 2001). Железы и лимфоидные структуры в стенках различных органов изучены не одинаково подробно. В научной литературе имеются данные по вопросам анатомии и топографии желез и лимфоидных образований желчного пузыря, пузырного и общего печеночных протоков. Известны количественные особенности строения желез и лимфоидных структур этих органов, их возрастная и индивидуальная изменчивость. (Абирова Р. В. 1984, Аллахвердиев М. К., 2007). Одними из наименее изученных являются железы и лимфоидная ткань стенки общего желчного протока. В публикациях по вопросам строения и топографии желез и лимфоидных образований общего желчного протока человека сведения о них отрывочны и фрагментарны (Синельников Я.Р.). Работы выполнены достаточно давно, не соответствуют современным требованиям, лишены должной количественной оценки полученных результатов. Классический и перспективный метод макро-микроскопии, позволяющий в трехмерном пространстве исследовать их на протяжении всей стенки органа, применительно к общему желчному протоку не использован. Нет данных об общем количестве желез, их форме, размерах. Остаются не исследованы вопросы возрастной и индивидуальной изменчивости желез и лимфоидных образований, их половых различий. Остаются не исследованными взаимоотношения желез с соседними структурами стенки общего желчного протока, в частности, с лимфоидной тканью. Не изучены регионарные особенности строения желез, в частности, структурные характеристики их в областях сфинктеров Мирризи и Одди. Следует учитывать, что сфинктерам пищеварительного тракта в настоящее время уделяется существенное внимание в связи с их антирефлюксной функцией, координацией прохождения содержимого по просвету органа (Колесников Л.Л., 2008).

Вместе с тем, заболеваемость внепеченочных желчевыводящих путей постоянно нарастает (Дадвани С. А. и др., 2000; Rahier J.F. et al., 2008). К такой патологии относят рак желчевыводящих путей, острый и хронический

холангиты и др. (Massarweh N.N. et al., 2008; Miloh Т. et al., 2009). Следует отметить также, что рак стенки общего желчного протока и других желчевыводящих путей развивается преимущественно из эпителия желез, расположенных в их стенках (Yamamoto Y. et al., 2009). Кроме того, 10-20% носителей желчных камней, при их наличии в просвете общего желчного протока, не предъявляют длительное время жалоб (Eloubeidi М.А., Tamhane А., 2008; Sakay Y. et al., 2008), что затрудняет диагностику заболевания желчевыводящих путей, грозит осложнениями и возможным неблагоприятным прогнозом (Рыжкова Л.В., 2003; Sahani D.V. et al., 2009).

Отсутствие достоверных знаний по вопросам анатомии, топографии и синтопии желез общего желчного протока в норме не способствует прогрессу в своевременной диагностике и лечении разнообразной патологии этого органа. Все изложенное выше явилось основанием для выполнения данной работы.

Целью исследования явилось изучение структурных особенностей и закономерностей морфогенеза желез, их взаимоотношений с лимфоидной тканью в стенках общего желчного протока у человека в постнаталыюм онтогенезе.

Задачи исследования были сформулированы следующим образом.

1. Изучить макро-микроскопическую организацию и количественные показатели желез в стенках общего желчного протока у людей разного возраста.

2. Изучить морфологические особенности желез в различных частях стенки общего желчного протока человека.

3. Изучить особенности строения желез общего желчного • протока в зависимости от пола.

4. Проанализировать структурные взаимоотношения желез и лимфоидной ткани в стенках общего желчного протока.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые на значительном по количеству и адекватно подобранном материале получены комплексные данные по вопросам макро-микроскопической анатомии и топографии желез общего желчного протока. Получены новые данные о возрастной анатомической изменчивости, индивидуальных и половых особенностях строения желез в стенках общего желчного протока, регионарных различиях, а также о взаимоотношениях желез с лимфоидной тканью в стенках этого органа. Впервые показано, что железы общего желчного протока человека (в количестве 100-240) располагаются в один слой в слизистой оболочке на всем протяжении этого органа, находясь в непосредственной близости от ее лимфоидных образований. Установлено, что, вне зависимости от возраста, количественно преобладают железы, имеющие один начальный отдел (42,5-88,0% всех желез). Продемонстрировано, что у проксимальной и средней части стенок общего желчного протока железы располагаются в виде продольных рядов, в стенках дистальной трети этого органа образуют, в основном, небольшие скопления.

Выявлено, что выводные протоки желез часто формируют 8-образный изгиб, ампулообразные расширения и открываются округлыми и овальными по форме устьями как между складками слизистой оболочки, так и на поверхности складок.

Впервые выявлены: 1 - проксимо-дистальный градиент в распределении и особенностях строения желез, заключающийся в увеличении в направлении к двенадцатиперстной кишки количества и размеров желез, процентного содержания желез с двумя и более начальными отделами и уменьшении относительного количества желез, имеющих один начальный отдел; 2 -железы в области сфинктеров Мирризи и Одди заключаются в том, что они имеют более крупные размеры начальных отделов, количество начальных частей в их составе, площадь устьев выводных протоков, по сравнению с железами соседних (внесфинктерных) зон слизистой оболочки; 3 - тенденция к увеличению размеров желез стенок общего желчного протока (длины, ширины начальных отделов, их площади на срезе и др.) у женского пола, по сравнению с мужским в подростковом и 1-ом периоде зрелого возраста; 4 -значительные индивидуальные анатомические особенности строения желез в стенках общего желчного протока, которые в детском возрасте выражены меньше, чем у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов, у долгожителей.

Впервые показано, что максимальные количество и размеры желез общего желчного протока приходятся на 1-й период зрелого возраста, после чего происходит постепенная инволюция желез, наиболее выраженная в старческом возрасте и в период долгожительства. Установлены морфологические признаки инволютивных изменений железистого аппарата стенки общего желчного протока, выражающиеся в уменьшении общего количества желез, их размеров, расширении выводных протоков, увеличении процентного содержания желез с одним начальным отделом и уменьшении -с тремя и более начальными отделами, по сравнению с 1-м периодом зрелого возраста.

Впервые описаны микротопографические взаимоотношения желез и клеток лимфоидного ряда, окружающих выводные протоки и располагающихся непосредственно в строме железы. Получены данные о микроскопической анатомии и количественных показателях лимфоидных образований в стенках общего желчного протока (диффузной лимфоидной ткани, лимфоидных узелков без центров размножения), выявлены их возрастные и регионарные особенности строения. Выявлено, что длина и площадь лимфоидных узелков (на срезе), количество клеток лимфоидного ряда в лимфоидных узелках и диффузной лимфоидной ткани в стенках общего желчного протока на протяжении всего постнатального онто-генеза увеличиваются в проксимо-дистальном направлении. Впервые определены возрастные особенности лимфоидных образований стенки общего желчного протока человека. Показано, что длина и площадь лимфоидных узелков (на

срезе), количество клеток лимфоидного ряда в слизистой оболочке этого органа максимальные в раннем детском возрасте, а далее уменьшаются.

Практическая значимость полученных данных определяется тем, что знание анатомии желез и лимфоидной ткани общего желчного протока, их количественных показателей может способствовать лучшему пониманию патологических изменений этого органа (холангиты и др.), разработке схем их лечения и профилактики. Материалы работы будут полезны в практике гастроэнтерологов и других специалистов.

Результаты и обобщения макро-микроскопических исследований желез и лимфоидной ткани общего желчного протока использованы в курсе лекций и при проведении практических занятий по морфологическим дисциплинам для студентов медицинских ВУЗов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стенка общего желчного протока имеет развитый железистый аппарат. Железы этого органа характеризуются значительной анатомической изменчивостью. Их количество и размеры максимальны в 1-м периоде зрелого возраста.

2. Инволютивные изменения желез общего желчного протока наиболее выражены в старческом возрасте и у долгожителей, что проявляется уменьшением их количества и размеров, расширением выводных протоков. В период долгожительства дальнейшая инволюция желез не происходит.

3. Размеры желез и их количество в стенках общего желчного протока увеличиваются в проксимо-дистальном направлении. В зонах сфинктеров органа эти железы крупнее, чем рядом с ними.

4.Железы в стенке общего желчного протока находятся в непосредственной близости с лимфоидной тканью этого органа. Количество клеток лимфоидного ряда, длина и площадь лимфоидных узелков на протяжении постнатального онтогенеза у общего желчного протока увеличиваются в проксимо-дистальном направлении.

Апробация результатов. Результаты исследования доложены на научных конференциях кафедры нормальной и топографической анатомии человека с оперативной хирургией Чеченского государственного университета (2006-2009), 3-й Всероссийской конференции „Морфология -физической культуре, спорту и авиакосмической медицине" (май, 2009), 3-й международной конференции „Актуальные проблемы спортивной морфологии и генетики человека" (май, 2009), объединенной научной конференции кафедры анатомии человека ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории функциональной анатомии НИИ морфологии РАМН (июнь 2009, декабрь 2009), а также на научной конференции лаборатории спортивного питания с группой алиментарной патологии НИИ питания РАМН (2009,2010).

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, включая 4 статьи в журналах, входящих в Перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждению полученных данных, практических рекомендаций, выводов. Текст изложен на 136 стр., проиллюстрирован 19 рисунками, содержит 25 таблиц. Литературный указатель включает 127 источников, из них 95 - на русском языке и 32 - на зарубежных языках.

Содержание работы.

Объектом исследования явились железистый аппарат и лимфоидные образования стенки общего желчного протока, полученного от трупов 130 человек разного возраста обоего пола. Материал подразделяли на группы в соответствии с решением VII научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965)(табл.1).

Таблица 1.

Распределение исследуемого макро-микроскопическим и

гистологическим методами материала по возрасту.

Возрастной Период Количество наблюдений

Новорожденные (1-10 дней) 11

Грудной возраст (1 Одней-1 год) 11

Ранний детский (1-Згода) 10

Первое детство (4-17лет) 11

Второе детство (8-12лет-мальчики, 8-11лет-девочки) 11

Подростковый (13-16лет-мальчики, 12-15лет-девочки) 9

Юношеский (17-21 год-юноши, 16-20лет-девушки) 9

Зрелый возраст, 1-й период (22-3 5лет-мужчины, 21-3 5лет-женщины) 12

Зрелый возраст,2-й период (36-бОлет-мужчины, 36-55лет-женщины) 12 ;

Пожилой (61-74года-мужчины, 56-74года-женщины) 12

Старческий (75-90лет-мужчины и женщины) 11

Долгожители (90 лет и старше) 11

Итого: 130

Половые особенности строения желез общего желчного протока анализировали в выборочных возрастных группах: у новорожденных детей (6 - мальчиков, 5 - девочек), в раннем детском возрасте (5 - мальчиков, 5 -девочек), у подростков (5 - мужского пола, 4 - женского пола), в 1-м периоде зрелого возраста (6 - мужчин, 6 - женщин), в старческом возрасте (5 мужчин и 6 женщин).

Смерть людей наступила из-за асфиксии (механической, пищевыми массами, утопление) - 67, различных травм (автотравма, железнодорожная травма) - 34, острой сердечной недостаточности - 18 и от инсульта (ишемического, геморрагического) - 11 случаев. В набранном материале отсутствовали случаи патологии органов пищеварительной и иммунной систем, онкологические заболевания. Конкременты в просвете внепеченочных желчевыводящих путях отсутствовали во всех случаях. Материал для исследования собирали в осенне-зимний период в судебно-

медицинских моргах г. Махачкалы. Его изъятие из трупа проводили не позднее, чем через 18 часов после смерти. Материал собирался лично автором.

Для выполнения макро-микроскопических исследований желез на тотальных препаратах органа их предварительно элективно окрашивали 0,05% раствором метиленового синего по Р.Д.Синельникову (1948). Железы изучали при помощи стерео-микроскопа МБС-9 (ок.8, объективы 2, 16, 32). Подсчитывали абсолютное количество желез, длину и ширину начальных отделов измеряли (при помощи окулярной линейки), площадь просвета устья выводного протока - с использованием окулярной сетки (ув.64х). Подсчитали относительное (процентное) количество желез, имеющих различное количество начальных отделов, а также процентное количество желез, общий выводной проток которых формирует Б-образный изгиб и локальное ампулообразное расширение. Для этого за 100% принимали общую совокупность желез на тотальном преперате.

Макро-микроскопическим методом размерные показатели желез (длина, ширина начальных отделов, площадь просвета устья их выводных протоков) мы изучали дополнительно в областях сфинктера Мирризи (зона соединения пузырного и общего печеночного протоков) и сфинктера Одди. Изученные показатели сравнивали с данными, полученными на тех же тотальных препаратах общего желчного протока на расстоянии 0,5-1,0см от каждой из этих сфинктерных зон.

Микротопографию и микроанатомию желез и лимфоидной ткани общего желчного протока изучали на гистологических препаратах (130 случаев). После проводки в спиртах восходящей концентрации и заливки в парафиновые блоки из последних выполняли срезы (по 7-10 срезов из каждого кусочка) толщиной 4-5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, по Ван-Гизон, по Маллори. Морфометрическое исследование включало определение толщины начального отдела (расстояние между наименее и наиболее удаленными от покровного эпителия ее крайними точками), площади начального отдела, количества начальных частей на его срезе, площади просвета выводного протока железы. Толщину начального отдела определяли при помощи окулярной линейки, площади начального отдела и просвета выводного протока, благодаря окулярной сетке (ув.900х). Кроме того, на продольных гистологических срезах мы определяли длину лимфоидного узелка, его площадь на срезе и абсолютное количество клеток лимфоидного ряда. Количество клеток лимфоидного ряда подсчитывали для диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков (при помощи окулярной сетки, ув.900). Все вышеуказанные измерения проводили в верхней, средней и нижней третях стенки общего желчного протока. Морфометрический анализ включал вычисление среднеарифметического показателя, его ошибки. Определение достоверности различий среднеарифметических показателей проводили методом доверительных интервалов (Автандилов Г.Г., 1984).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Железы общего желчного протока у человека на протяжении всего периода постнатального онтогенеза в количестве от 100 до 240 располагаются в слизистой оболочке этого органа. Начальные отделы желез всегда отсутствуют в мышечной оболочке и адвентиции органа. Мы выявили значительное разнообразие желез по форме и количеству начальных отделов, что типично и для слизистых оболочек других полых внутренних органов (Синельников Р.Д., 1965, 1968). Общий план строения желез общего желчного протока соответствует таковому у малых желез стенок полых органов пищеварительной, дыхательной систем, мочеполового аппарата (Сапин М.Р. и др., 2001). Преимущественное большинство желез на протяжении постнатального онтогенеза (42,5-88% желез в разные возрастные периоды) имеют один начальный отдел. Форма начальных отделов различная (округлая, овоидная, лентовидная, неправильная и др.). От начального отдела железы, по нашим данным, отходит выводной проток. Его можно считать общим выводным протоком железы при наличии у железы одного начального отдела. Если начальных отделов два и более, от каждого из них отходят по выводному протоку 1-го порядка, при соединении которых образуется общий выводной проток. Начальные отделы желез общего желчного протока формируются начальными частями и проксимальной частью протокового аппарата железы (ее паренхима) и соединительнотканной стромой. Железы общего желчного протока являются слизистыми по типу секреции (Аллахвердиев М.К.,2007).

По нашим данным, строма железы (рыхлая волокнистая неоформленная ткань) представлена «прослойками» соединительной ткани, разделяющей отдельные начальные части и соединительнотканными «полями», соответствующими по площади одной или даже нескольким начальным частям. Выводные протоки желез образуют 8-образный изгиб и открываются как на поверхности продольных складок, так и между склад- ками округлыми и овальными устьями. Образование 8-образного изгиба характерно для малых желез слизистых оболочек и других полых органов, например, желез твердого неба (Костиленко Ю.П.,1972), пищевода (Никитюк Д.Б., 1986), двенадцатиперстной кишки (Семенов Э.В., 2003). По мнению Д.Б. Никитюка (1986), наличие такого изгиба увеличивает продолжительность пребывания секрета в просвете протока, создавая условия для его «созревания» (реабсорбция воды и др.).

По нашим данным, в стенках проксимальной и средней третей общего выводного протока железы располагаются преимущественно продольными рядами, соответствующими направлению оттока желчи. Возможно, этим достигается равномерное «увлажнение» слизистой оболочки, адекватная защита покровного эпителия от действия желчи, имеющихся в ней антигенов (поврежденный десквамированный эпителий), микроконкрементов (Инютина И.В., 2003). В слизистой оболочке дистальной трети общего выводного

протока железы располагаются в виде скоплений (по 5-10 желез), а также одиночно, парами.

Мы показали, что количество и размеры желез общего желчного протока изменяются на протяжении стенки органа в проксимо-дистальном направлении. Так, общее количество желез в стенках проксимальной трети общего желчного протока на протяжении постнатального онтогенеза в 1,3-1,5 раза меньше (р<0,05), по сравнению с этим показателем в средней трети органа и в 1,9-2,5 раза меньше (р<0,05), чем в дистальной трети стенки. Длина начального отдела желез в проксимальной трети стенки общего желчного протока меньше в 1,2-1,4 раза (р<0,05) значения этого показателя в средней трети стенки органа и в 1,5-2,4 раза (р<0,05), по сравнению дистальной ее третью. Ширина начального отдела желез, по нашим данным, в проксимальной трети стенки органа меньше, по сравнению со средней его третью (в 1,1-1,3 раза, р<0,05) и дистальной третью (в 1,2-1,6 раза, р<0,05). Площадь начального отдела железы на продольном срезе в стенках проксимальной трети общего желчного протока также меньше, чем у желез средней трети его стенки (в 1,1-1,2 раза, р<0,05 ) и дистальной его трети (в 1,2-1,4 раза, р<0,05). Количество начальных частей на срезе начального отдела у желез проксимальной трети стенки общего выводного протока также меньше, чем у желез средней (в 1,2-1,4 раза, р>0,05) и дистальной ( в 1,6-1,8 раза, р<0,05) третей стенки органа.

В проксимо-дистальном направлении в стенках общего желчного протока изменяется и форма желез, в частности, количество начальных отделов, образующих железу. Процентное количество желез, имеющих один начальный отдел, в стенках проксимальной трети общего выводного протока (50,1-94,5% от общей совокупности желез у людей разных возрастных групп) в 1,1-1,5 раза больше (р<0,05), чем в стенках дистальной трети этого органа (32,4-81,4%). Содержание желез, имеющих два начальных отдела, у желез проксимальной трети общего выводного протока составляет 4,5-16,3% всей совокупности желез, а в дистальной трети стенки органа - 6,9-29,0%. Количество желез с тремя начальными отделами в стенках проксимальной трети протока равняется 1,0-14,8%, в дистальной трети стенки органа - 6,521,2%. Количество желез, имеющих четыре и более начальных отдела, равняется 1,6-10,9% в стенках проксимальной трети общего выводного протока, а в дистальной трети его - 5,2-13,5%.

Площадь просвета выводного протока желез в проксимальной трети стенки общего желчного протока меньше, сравнительно со средней третью органа (в 1,1-1,2 раза, р<0,05) и дистальной его третью (в 1,2-1,4 раза, р<0,05). Процентное количество желез, общий выводной проток которых образуют 8-образный изгиб, в этом направлении также увеличивается. Этот показатель у желез проксимальной трети стенки общего желчного протока меньше, чем в средней (в 1,3-1,4 раза, р>0,05) и дистальной (в 1,5-1,9 раза, р<0,05) третях органа. Определяется также тенденция к увеличению в проксимо-дистальном направлении процентного содержания желез, общий

выводной проток которых имеет локальное ампулообразное расширение. Проксимо-дистальное изменение количества и размеров желез на протяжении слизистой оболочки органа типично и для других трубчатых органов: пищевода (Никитюк Д.Б. 1986), трахеи (Ахматов Т.А. 1989). По имению М.Р.Сапина, Д.Б.Никитюка (1986), изменение количественно-размерных показателей на протяжении стенок полых внутренних органов пищеварительной, дыхательной систем, мочеполового аппарата является одной из закономерностей морфогенеза малых желез стенок внутренних органов .

Мы выявили впервые также особенности строения желез в сфинктерных зонах общего желчного протока. В зонах сфинктеров Мирризи и Одди обычно определяются скопления начальных отделов желез («железистые муфты»), в то время как рядом со сфинктерами железы немногочисленные, располагаются одиночно, или же находятся «без железистые» участки слизистой оболочки.

Определена тенденция, в соответствии с которой в зонах сфинктеров Мирризи и Одди длина начального отдела желез на протяжении постнатального онтогенеза в 1,2-1,9 раза больше (р>0,05), ширина начального отдела - в 1,1-1,6 раза больше (р>0,05), чем у желез расположенных рядом с этими сфинктерами. Площадь просвета устья выводных протоков желез, располагающихся в зонах сфинктеров Мирризи и Одди, также больше (1,1-1,3 раза, р<0,05), чем рядом с этими сфинктерами. Увеличение размеров желез слизистой оболочки общего желчного протока в сфинктерных зонах его стенки, видимо, связано с тем, что в этих областях происходит сужение просвета органа (Колесников Л.Л.,2008). При этом, вероятно, изменятся скорость оттока желчи и, поэтому, покровный эпителий, испытывая дополнительную нагрузку, нуждается в дополнительной защите слизистым секретом, вырабатываемым железами.

При этом, у желез, находящихся в зоне сфинктера Одди, наблюдаются большие длина (в 1,5-1,9 раза, р<0,05), ширина ( в 1,4-1,7 раза, р>0,05) начальных отделов и площадь просвета устья их выводных протоков (в 1,11,3 раза, р<0,05), по сравнению с железами, располагающимися в области сфинктера Мирризи. Эти факты соответствуют выявленной нами закономерности, свидетельствующей об увеличении размерных показателей желез в стенках общего желчного протока в проксимо-дистальной направлении. С другой стороны, сам сфинктер Одди более выражен анатомически (большая толщина мышечной и слизистой оболочек и др.), по сравнению с проксимально расположенным сфинктером Мирризи (Байтингер В.Ф.).

Мы впервые показали, что уже у новорожденных детей железы в стенках общего желчного протока полностью сформированы, определяются постоянно на всех тотальных препаратах органа. Их общее количество в этом возрасте составляет 112,8±1,2, длина начального отдела желез в стенках общего выводного протока в целом равна 0,18±0,01мм, ширина его -0,15±0,01мм, количество начальных частей на срезе начального отдела равно

12,2±0,8. Железы у новорожденных детей выполняют секреторную функцию, о чем свидетельствуют наличие секреторных масс в просвете их начальных частей и выводных протоков. Структурная сформированность железистого аппарата общего желчного протока в этом возрасте, видимо, обусловлена качественными изменениями образа жизни с момента рождения и, в частности, наличим функций пищеварения, желчеобразования и выведения желчи. Известно, что и в стенках других полых органов к моменту рождения (т.е. качественному изменению условий жизни) железы анатомически сформированы, при этом плотность их расположения (число площади 1 кв. см стенки органа) максимальная на протяжении постнатального онтогенеза (Черкес М.И., 1949; Рыбус М. 1965; Курбанов С.С. 2002).

Количество и размеры желез после рождения постепенно увеличиваются. Максимальное развитие железистого аппарата стенки общего желчного протока приходится, по нашим данным, на 1-й период зрелого возраста. В этом возрасте общее количество желез в стенках органа увеличивается в 2,1 раза (р<0,05), по сравнению с периодом новорожденности. Длина начального отдела желез на протяжении общего желчного протока в 1-м периоде зрелого возраста увеличивается в 2,3-2,9 раза (р<0,05), толщина его - в 1,7-1,9 раза (р<0,05), площадь начального отдела на продольном срезе - в 3,8-4,0 раза (р<0,05), по сравнению с новорожденными детьми. Количество начальных частей в составе желез на продольном гистологическом срезе начального отдела общего желчного протока в 2,3-2,6 раза больше (р<0,05), по сравнению с новорожденными детьми. В 1-м периоде зрелого возраста наиболее разнообразна и форма желез. Об этом свидетельствует значительное количество желез, имеющих большое количество, начальных отделов. Так, в 1-м периоде зрелого возраста относительное содержание желез с тремя начальными отделами составляет в среднем 17,1%, а с четырьмя и более начальными отделами - 8,9% (у новорожденных детей, соответственно, 3,7% и 2,7%).

Площадь просвета выводного протока желез этого органа у людей 1-го периода зрелого возраста также больше, чем у новорожденных детей ( в 1,81,9 раза, р<0,05,), что свидетельствует о выраженной дренажной функции желез, необходимости выведения активно вырабатываемого секрета. Считается установленным, что и у других полых органов именно в 1-м периоде зрелого возраста наблюдается наибольшее разнообразие желез по форме (Синельников Р.Д., 1965; Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2000). В этом возрасте отмечаются также максимальные показатели количества и размеров желез различной органной локализации (Шапиро С.П., 1955; Яхница А.Г., 1967; Козырев З.Х.,1974; Мовсумов Н.Т., 2003).

Возрастная инволюция желез в стенках общего желчного протока начинается со 2-го периода зрелого возраста и наиболее выражена в старческом возрасте и у долгожителей. Так, в старческом возрасте общее количество желез у общего желчного протока уменьшается в 2,3 раза

( р<0,05), длина начального отдела желез - в 1,2- 1,6 раза (р<0,05), ширина его - в 1,3-1,6 раза ( р<0,05), толщина начального отдела - в1,3 раза( р<0,05), площадь его на срезе- в 1,7-1,8 раза ( р<0,05), по сравнению с 1-м периодом зрелого возраста. Количество начальных частей на продольном гистологическом срезе у начального отдела желез общего желчного протока, в старческом возрасте, в 1,6 раза меньше (р<0,05), чем этот показатель у людей 1-го периода зрелого возраста.

Постепенно упрощается и форма желез, что подтверждается процентным увеличением в старческом возрасте количества желез с одним начальным отделом и уменьшением - с тремя, четырьмя и более начальными отделами (по сравнению с 1-й периодом зрелого возраста). Действительно, в старческом возрасте на протяжении стенки общего желчного протока относительное количество желез с одним начальным отделом составляет 54,4-65,9%, с тремя начальными отделами - 10,6-17,4%, с четырьмя и более начальными отделами - 5,7-8,1 %, в то время как в 1-м периоде зрелого возраста, эти показатели соответственно равны 32,4-50,1%, 24,2-29,0% и 14,8-21,2%. Увеличение процентного содержания желез с одним начальным отделом, уменьшением - с несколькими, типично в старости и для других органов пищеварительной системы (глотка, пищевод, двенадцатиперстная кишка и др.) и рассматривается как «упрощение» структурной организации железистого аппарата (Синельников Р.Д..1964; Сапин М.Р. и др., 2001). В строме начального отдела желез и возле начальных отделов в рыхлой волокнистой соединительной ткани слизистой оболочки у людей пожилого и старческого возрастов нередко (15-20% микропрепаратов) определяется жировая ткань, почти не выявляющаяся у людей 1-го периода зрелого возраста.

При старении наблюдается расширение выводных протоков желез. Площадь просвета желез на протяжении общего желчного протока в старческом возрасте, в частности, в 2,3-2,5 раза больше (р<0,05), чем этот показатель у людей 1-го периода зрелого возраста. Постепенно увеличивается процентное содержание желез, общий выводной проток которых образует локальное ампулообразное расширение. Если в 1-м периоде зрелого возраста в стенках общего желчного протока насчитывается 23,3-33,6% таких желез, то в старческом возрасте этот показатель увеличивается, составляя 40,0-54,% (р<0,05). Наличие локальных ампулообразных расширений выводных протоков, видимо, может создавать условие для его застоя, инфицирования. Уменьшение количества и размеров желез в поздние возрастные периоды, вероятно, отражает не только возрастную инволюцию желез, но и стенки общего желчного протока в целом (атрофические процессы и др.) (Аллахвердиев М.К., 2007).

При этом количество и размеры желез общего желчного. протока у долгожителей (люди старше 90 лет) почти не отличаются от этих показателей в старческом возрасте. Вероятно, это является частным

подтверждением мнения И.В.Давыдовского (1969) о частой достаточной биологической активности людей в эти возрастные периоды.

Мы также впервые провели исследование половых особенностей анатомии желез в стенках общего желчного протока. Согласно полученным данным, в период новорожденности, в раннем детстве и старческом возрасте эти различия отсутствуют, но имеются в подростковом и в 1-м периоде зрелого возраста. Эти различия заключатся в тенденции в соответствии с которой у лиц женского пола длина начального отдела желез в (1,2 -1,7) раза больше, его ширина в (1,3-1,5), площадь начального отдела на срезе (в 1,1-1,2 раза), площадь просвета устья выводных протоков желез (в 1,1-1,3 раза), по сравнению с этими параметрами у мужчин. Близкие данные о большем количестве и размерах желез в стенках мочеточников, мочевого пузыря у девушек и женщин 1-го периода зрелого возраста, по сравнению с мужчинами, получал О.Т. Девонаев (2007). По мнению этого автора, данные структурные различия могут быть связаны с влиянием эстрогенов, синтезируемых в эти возрастные периоды (их трофическим эффектом).

По нашим данным, количество, форма и размеры желез в стенках общего желчного протока характеризуются значительной индивидуальной изменчивостью. При этом, разрыв между индивидуальным максимумом и минимумом каждого из изученных показателей (амплитуда вариационного ряда) у новорожденных детей различаются меньше, чем в зрелом, пожилом и старческом возрастах. Так, индивидуальный максимум общего количества желез этого органа у новорожденных детей превышает индивидуальный минимум этого параметра в 1,1 раза, а в 1-м периоде зрелого возраста - в 1,6 раза, в старческом возрасте - в 2,4 раза. Индивидуальный максимум длины начального отдела желез у новорожденных детей больше минимума в 1,6 раза, у людей 1-го периода зрелого возраста - в 2,1 раза, в старческом возрасте - в 2,2 раза. Аналогичная тенденция выявляется и при анализе вариационного ряда других размерных показателей желез (ширины начального отдела, его площади на срезе и др.).

Топография желез в стенках общего желчного протока также индивидуально изменчива, в слизистой оболочке органа всегда определяются «безжелезистые» поля, размеры и локализация которых различны у разных людей. По мнению Р.Д. Синельникова (1965), наличие таких полей в слизистых оболочках органов пищеварительной системы объясняется перенесенными ранее локальными воспалительными процессами, или, возможно, регионарными нарушениями трофики этих участков слизистой оболочки (Бабкин Б.П., 1960). Индивидуальные особенности топографии и размеров желез в стенках общего желчного протока могут определяться персональными вариациями качественного состава желчи, что характерно для здоровых людей (Разумов А.Н. и др., 1996). По нашему мнению, меньший уровень индивидуальной анатомической изменчивости желез у детей, по сравнению с взрослыми людьми, может быть объясним более

однородным питанием в этом возрасте (молочное вскармливание и др.). отсутствием вредных привычек и др.

При изучении микропрепаратов стенки общего желчного протока мы выявили, что в непосредственной близости с железами располагаются лимфоидные образования. Клетки лимфоидного ряда (лимфоциты и др.) находятся возле выводных протоков желез, окружая их в виде «муфты», состоящей из 3-4 рядов преимущественно лимфоцитов, а также макрофагов, плазматических клеток. Возле выводных протоков желез имеются компактные скопления клеток лимфоидного ряда - лимфоидные узелки. Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки (всегда без центров размножения) определяются постоянно в толще рыхлой волокнистой соединительной ткани возле начальных отделов желез. Клетки лимфоидного ряда постоянно имеются в строме самой железы, располагаются в виде скоплений (лимфоидное скопление с нечеткими периферическими контурами) и тяжей, состоящих из этих клеток, между начальными частями и их группами (дольками железы). Такие тесные микротопографические связи малых желез и лимфоидной ткани были ранее описаны в слизистой оболочке и подслизистой основе пищевода (Плявинь Л.А.., 1998), в слизистой оболочке мочеточников и мочевого пузыря у людей разного возраста (Девонаев О.Т., 2007), что позволило этим авторам использовать термин «железисто-лимфоидные ассоциации».

Исследуя строение и микротопографию желез стенки общего желчного протока, мы, кроме того, изучили микроанатомию лимфоидных образований стенки этого органа - диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков. Наличие лимфоидной ткани в слизистой оболочке общего желчного протока обусловлено, видимо, тем что желчь, являющаяся внутренней средой организма, всегда в норме содержит антигенный материал - частицы десквамированного эпителия и т.д. (Разумов А. Н. и др., 1996). Вместе с тем, антигенные свойства желчи относительно невелики, чем, видимо, и объясняется отсутствие центров размножения у лимфоидных узелков. Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки, как и внутри-эпителиальные лимфоциты, располагающиеся в покровном эпителии, выявляются на всем протяжении стенок органа. Лимфоидная ткань стенки общего желчного протока образована, по нашим данным, преимущественно малыми и средними лимфоцитами, ретикулярными клетками (80-85% общей совокупности клеток лимфоидного ряда), а также лимфобластами, большими лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, клетками с картиной митоза, дегенеративно измененными клетками лимфоидного ряда. Таким образом, клеточный состав лимфоидных образований стенки общего желчного протока в целом соответствует таковому у периферических органов иммунной системы (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).

Мы изучили региональную изменчивость морфометрических показателей лимфоидных узелков и показали, что площадь лимфоидного узелка на

срезе и его длина в проксимо-дистальном направлении в стенках общего желчного протока увеличиваются. Длина лимфоидного узелка в проксимальной трети стенки общего желчного протока в 1,1 -1,3 раза меньше (р>0,05 ), чем в средней трети его стенки и в 1,3-1,5 раза больше (р<0,05), по сравнению с её дистальной третью. Выявлена тенденция, в соответствии с которой в проксимо-дистальном направлении возрастает и абсолютное количество клеток лимфоидного ряда в слизистой оболочке общего желчного протока. Количество этих клеток в составе лимфоидных узелков у проксимальной трети общего желчного протока меньше, чем у средней ее трети (1,1-1,2 раза) и дистальной ее третью (в 1,2-1,6 раза, р>0,05). Количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков в проксимальной трети стенки общего желчного протока меньше, по сравнению с этим показателем в среднем трети стенки органа (в 1,1-1,2 раза) и дистальной его трети (в 1,1-1,5 раза, р>0,05). Увеличение количества лимфоидной ткани в стенках общего желчного протока в проксимо-дистальном направлении соответствует, по нашим данным, увеличению в этом направлении количества и размеров желез этого протока, с которым у лимфоидных образований наблюдаются тесные микротопографические взаимоотношения.

Мы впервые показали, что лимфоидные образования в стенках общего желчного протока сформированы уже у новорожденных детей, когда на всем протяжении стенки органа определяется как диффузная лимфоидная ткань, так и лимфоидные узелки. Максимальное количество лимфоидной ткани на протяжении слизистой оболочки общего желчного протока выявляется в раннем детском возрасте. В этот возрастной период площадь лимфоидного узелка на гистологическом срезе на протяжении общего желчного протока увеличивается в 1,6-1,9 раза (р<0,05), длина лимфоидного узелка-в 1,7 раза (р<0,05), по сравнению с новорожденными детьми. В раннем детском возрасте абсолютное количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков и диффузной лимфоидной ткани также максимальное на протяжении всего постнатального онтогенеза. Выявленный факт соответствует общей закономерности морфологии периферических органов иммунной системы, в соответствии с которой лимфоидная ткань у этих органов наиболее выражена в детском и подростковом возрастах (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). Размеры лимфоидных узелков, количество клеток лимфоидного ряда в слизистой оболочке далее уменьшаются, достигая минимума в пожилом, старческом возрастах и у долгожителей. По нашим данным, в слизистой оболочке проксимальной трети общего желчного протока в старческом возрасте и у долгожителей отсутствуют, или единичные (имеется только диффузная лимфоидная ткань). Наличие лимфоидной ткани в слизистых оболочках полых внутренних органов даже в старческом возрасте, в период долгожительства обеспечивает возможность формирования местного иммунитета в эти периоды жизни (Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2000).

Таким образом, в результате комплексного макро-микроскопического исследования мы впервые описали варианты строения и топографии желез общего желчного протока, получили данные, характеризующие закономерности их постнатального морфогенеза. Впервые выявили возрастные, половые, регионарные и индивидуальные особенности строения желез, показали их тесную микротопографическую близость с лимфоидной тканью. Получили данные о микроанатомии, возрастных и регионарных показателях лимфоидных образований стенки общего желчного протока в постнатальном онтогенезе.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных комплексных макро-микроскопичсских, гистологических и морфометрических исследований представлены данные о вариантах, структурной организации и индивидуальной анатомической изменчивости железистого аппарата общего желчного протока; изучена микротопография, микроанатомия и количественные показатели желез, их взаимоотношения с лимфоидной тканью в стенках этого органа.

2. Железы в стенках общего желчного протока у человека располагаются в слизистой оболочке в один слой, на всем его протяжении, в количестве 100240. Они отсутствуют в мышечной и адвентициальной оболочках органа. На протяжении всего постнатального онтогенеза количественно преобладают железы, имеющие один начальный отдел (42,5-88% всех желез). В стенках проксимальной и средней третей общего желчного протока железы располагаются преимущественно продольными рядами, в дистальной его трети - в виде скоплений. Выводные протоки желез часто образуют 8-образный изгиб; их устья открываются как на поверхности складок слизистой оболочки, так и между складками.

3. Выявлено, что железы в слизистой оболочке общего желчного протока в области сфинктеров Мирризи и Одди образуют компактные скопления. Начальные отделы желез у этих сфинктерных зон имеют большую длину (в 1,5-1,9 раза) и ширину (в 1,4-1,7 раза), чем у других отделов общего желчного протока. Площадь просвета устьев выводных протоков желез в зонах сфинктеров больше в 1,1-1,3 раза, по сравнению с железами соседних участков слизистой оболочки. Размеры желез, находящихся в области сфинктера Одди, больше, чем в зоне сфинктера Мирризи.

4. Установлено, что длина, ширина, толщина начальных отделов желез, их площадь на гистологических срезах, количество начальных частей в их составе, площадь просвета выводного протока, процентное количество желез, проток которых образует Б-образный изгиб и ампулообразные расширения, в стенках общего желчного протока увеличиваются в проксимо-дистальном направлении протока. Процентное количество желез, имеющих один начальный отдел, в этом направлении уменьшается, а желез с двумя и более начальными отделами - увеличивается.

5. Обнаружено, что у новорожденных детей железы в стенках общего желчного протока анатомически сформированы. Максимальное количество желез, длина, ширина, толщина и площадь начальных отделов (на гистологических срезах), количество начальных частей в их составе наблюдаются в 1-м периоде зрелого возраста. В этом возрасте отмечается наиболее разнообразная форма желез, наибольшее процентное количество желез со значительным числом (тремя и более) начальных отделов (13,5%-17,0% всех желез).

6. Установлено, что возрастная инволюция желез в стенках общего желчного протока наиболее выражена, начиная с пожилого возраста. Она проявляется уменьшением общего количества желез, размеров их начальных отделов, количества начальных частей в их составе, увеличением процентного количества желез с одним начальным отделом и уменьшением -с тремя и более начальными отделами, расширением выводных протоков желез. Размерные показатели желез у общего желчного протока в период долгожительства почти не изменяются, по сравнению со старческим возрастом.

7. Показано, что половые особенности строения желез в стенках общего желчного протока выявляются в подростковом и 1-м периоде зрелого возраста, когда начальные отделы желез имеют большую длину (в 1,2-1,7 раза), ширину (в 1,3-1,5 раза) и площадь (в 1,1-1,2 раза) на гистологических срезах, количество начальных частей в их составе, площадь просвета устья их выводных протоков у женщин, по сравнению с мужчинами. В детском и старческом возрастах половые отличия строения желез не наблюдаются.

8. Форма и размеры начальных отделов желез, направление их выводных протоков в стенках общего желчного протока имеют значительную индивидуальную анатомическую изменчивость. Различия между максимальным и минимальным индивидуальными показателями количества и размеров желез этого органа в зрелом, пожилом, старческом возрастах выражены больше, чем в детском возрасте.

9. Доказано, что железы в стенках общего желчного протока находятся в тесной микротопографической близости с лимфоидными образованиями этого органа - диффузной лимфоидной тканью и лимфоидными узелками без центров размножения. Клетки лимфоидного ряда располагаются возле желез и в их строме. Длина, толщина и площадь лимфоидных узелков на гистологических срезах, количество клеток лимфоидного ряда в стенках общего желчного протока увеличиваются на протяжении всего постнатального онтогенеза в проксимо-дистальном направлении (1.1-1.5 раза).

10. Длина и площадь лимфоидных узелков (на срезе), количество клеток лимфоидного ряда в их составе (и у диффузной лимфоидной ткани) максимальные в раннем детском возрасте, далее постепенно уменьшаются и достигают минимума в пожилом и старческом возрастах, в период долгожительства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Патологоанатомам, клиницистам (гастроэнтерологам, гепатологам, иммунологам) рекомендовано знать о следующих закономерностях функциональной анатомии железистого и лимфоидного аппаратов стенки общего желчного протока человека:

1. В стенках общего желчного протока количественные показатели желез (их размеры, количество), в независимости от возраста, увеличиваются в проксимо-дистальном направлении;

2. В сфинктерных зонах общего желчного протока (сфинктеры Мирризи и Одди) наблюдаются большие размеры и количество желез, чем в околосфинктерных зонах;

3. Максимального развития лимфоидный аппарат стенки общего желчного протока достигает в 1-м периоде детского возраста, а железы этого органа - в 1-м периоде зрелого возраста;

4. Инволюция лимфоидного аппарата (уменьшение количественного представительства лимфоидной ткани) начинается со 2-го детского возраста, а желез (снижение их числа, размеров, доли паренхимы, разрастание стромы и др.) - со 2-го периода зрелого возраста. Признаки структурной инволюции желез и лимфоидной ткани наиболее выражены в пожилом и старческом возрастах, и в период долгожительства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никитюк Д.Б., Межидов У.С.-М. Системная морфологическая организация и некоторые количественные показатели желез общего желчного протока человека // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. М., - 2009.- С. 452-454.

2. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Межидов У.С.-М. Макро-микроскопическая анатомия и некоторые количественные показатели желез общего желчного протока человека // Морфологические ведомости. - 2009. - № 1-2,- С. 37-38.

3. Никитюк Д.Б., Межидов У.С.-М. Количественные показатели желез общего желчного протока человека // Актуальные проблемы спортивной морфологии и генетики человека. М., - 2009. - № 1-2.-С.116-118.

4. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Межидов У.С.-М. Особенности желез сфинктерных зон общего желчного протока // Актуальные, проблемы спортивной морфологии и генетики человека. М., - 2009. - С. 118-119.

5. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Межидов У.С.-М. Макро-микроскопическая анатомия желез общего желчного протока у людей разного возраста. // Морфологические ведомости 2009 - № 1-2.-.-С. 114-115.

6. Межидов У.С.-М. О железисто-лимфоидных взаимоотношениях в стенке общего желчного протока человека // Морфологические ведомости. - 2009. -№ 1-2.- С.113-114.

МЕЖИДОВ Умар Сайд-Магомедович (Россия)

Макро-микроскопическая анатомия желёз и их взаимоотношения с лимфоиднымн образованиями в стенке общего желчного протока у человека в постнатальном онтогенезе

В работе представлены данные по вопросам макро-микроскопической анатомии желез и лимфоидной ткани стенки общего желчного протока у людей разного возраста и пола. Выявлены закономерности их морфогенеза, структурные характеристики и в разных участках стенки органа. Показано увеличение количественных показателей желез (длина, ширина, площадь на срезе) и лимфоидных образований (количество клеток лимфоидного ряда) в зонах сфинктеров, а также на протяжении стенок общего желчного протока в проксимо-дистальном направлении.

Установлено, что максимальное развитие железистого аппарата приходится на 1 период зрелого возраста, а лимфоидной ткани - на ранний детский возраст. Определены признаки структурной возрастной инволюции желез и лимфоидных образований стенки общего желчного протока.

MEJIDOV Umar Sayd-Magomedovich (Russia)

Macro- and microscopic anatomy of glands and their relationship with lymphoid formations in the wall of common bile duct of a human in postnatal

ontogenesis

The work represents the data on the macro- and microscopic anatomy of glands and lymphoid tissue of common bile duct and their various characteristics regarding human's age and sex. The regularities of their morphogenesis and structural changes in different parts of organ's walls have been revealed. The increase of quantitative indicators of glands (length, width and area of the section) and lymphoid formations (the amount of the lymphoid cells) in the sphincters and along the walls of common bile duct in the proximal-distal direction has been shown.

It's determined, that the pick of gland's development occurs in adulthood and as for lymphoid tissue - in early childhood. The signs of constitutional age-specific involution of glands and lymphoid structures of common bile duct's walls are defined.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ №491. от 09.04.2010. Формат (60x90) Шб.Тираж ЮОэкз.

В настоящее время назрела необходимость в изучении анатомии и топографии желез стенки общего желчного протока человека. Это объясняется рядом обстоятельств. В частности, в последние годы значительно расширились научные представления о физиологическом значении желез пищеварительной системы (включая и так называемые малые железы), расположенных в стенках ее полых органов (Сапин М.Р., Семенов Э.В., 2001; Усманова A.M., 2003; Семенов Э.В., 2003; Абдуллаев А.С., 2006; Аллахвердиев М.К., 2006; Молдавская А.А., Калаев А.А., 2006; Бархина Т.Г. и др., 2007; Schroeder Н.Е. et al., 2000 и др.). Роль желез не ограничивается защитой покровного эпителия при помощи слизистого секрета, как считали ранее (Бабкин Б.П.,1933).

Малые железы в настоящее время рассматриваются как полноценные участники процессов пищеварения, с точки зрения эндокринной активности некоторых их клеток, участия вместе с лимфоидной тканью в формировании механизмов местного иммунитета (Сапин М.Р. и др., 2001). Железы и лимфоидные структуры в стенках различных органов изучены не одинаково подробно. В научной литературе имеются данные по вопросам анатомии и топографии желез и лимфоидных образований желчного пузыря, пузырного и общего печеночных протоков. Известны качественные особенности желез и лимфоидных структур этих органов, и их возрастная индивидуальная изменчивость. (Абирова Р. В. 1984, Аллахвердиев М. К., 2006; 2007). Одними из наименее изученных являются железы и лимфоидная ткань общего желчного протока. В публикациях по вопросам строения и топографии желез и лимфоидных образований в стенках общего желчного протока человека сведения о них отрывочны и фрагментарны (Синельников Я.Р., 1968; Соколов Г.А., Яхница А.Г., 1968). Работы выполнены достаточно давно, не соответствуют современным требованиям, лишены должной количественной оценки полученных результатов. Классический и перспективный метод макромикроскопии, позволяющий в трехмерном пространстве исследовать их на протяжении всей стенки органа, применительно к общему желчному протоку, не использован. Нет данных об общем количестве желез, их форме, размерах.

Остаются не исследованы вопросы возрастной и индивидуальной изменчивости желез и лимфоидных образований, их половых различий. Остаются не исследованными взаимоотношения желез с: соседними структурами стенки общего желчного протока, в частности, с лимфоидной тканью. Не изучены регионарные особенности строения желез, в частности, структурные: характеристики их в областях сфинктеров /Мирризи и Одди. Вместе: с тем, сфинктерам пищеварительного тракта В; настоящее время уделяется существенное внимание: в связи с. их антирефлюксной функцией- координацией: прохождения. содержимого; по-просвету органа (Байтингер В.Ф., 1994; Колесников.Л.Л., 2008).

Вместе с тем, заболеваемость внепеченочных желчевыводящих путей постоянно нарастает (Дадвани С. А. и др., 2000; Helmy M.A., 2008; Hogan A.M. et al., 2008; Rahier J.F. et al., 2008). К такой патологии относят рак желчевыводящих путей; острый и хронический холангитьь и др. (Massarweh N.N. et al.,: 2008;. Glasser S.S; et al., 2009; Miloh. T. et al., 2009). Следует отметить, также, что раю стенки общего желчного протока и других. желчевыводящих путей: развивается; преимущественно, .из,эпителия железу расположенных в-их стенках (Gomez N-A., 2000; Yamamoto-Y. et al., 2009). Кроме того; 10-20% носителей желчных камней; при .их наличии в просвете общего, желчного протока, не предъявляют длительное время жалоб (Weber G., Fritsh N., 2002; Airnoto Т. ct al., 2008, Beretta P. et al., 2008, Eloubeidi M.A., Tamhane A., 2008; Sakay Y. et al., 2008); что затрудняет диагностику заболевания желчевыводящих путей, грозит осложнениями! и возможным неблагоприятным прогнозом; (Лисйенко В:М., Токарев А.В:,11995; Алтыев Б.К. и др., 1998; Лупальцев В.И. и др., 1998; Мумуладзе Р.Б. и др., 2001; Рыжкова: Л.В., 2003 ; Sahani D.V. et al., 2009). V ' ■ ' ; f : ' , >./■■

Отсутствие, достоверных научных знаний по вопросам анатомии, топографии и синтопии; желез общего желчного протока в норме не способствует прогрессу в; своевременной диагностике и лечении разнообразной патологии этого органа.

Все изложенное выше явилось основанием для*выполнения, даннойработы.:

Целью исследования явилось изучение структурных особенностей и закономерностей; морфогенеза желез, их взаимоотношений с лимфоидной тканыо в стенках общего желчного протока у человека в постнатальном онтогенезе.

Задачи исследования были сформулированы следующим образом.

1. Изучить макро-микроскопическую организацию и количественные показатели желез в стенках общего желчного протока у людей разного возраста.

2. Изучить морфологические особенности желез в различных частях стенки общего желчного протока человека.

3. Изучить особенности желез общего желчного протока в зависимости от пола.

4. Проанализировать структурные взаимоотношения желез и лимфоидной ткани в стенках общего желчного протока.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые на значительном по количеству и адекватно подобранном материале получены комплексные данные по вопросам макро-микроскопической анатомии и топографии желез общего желчного протока. Получены новые данные о возрастной анатомической изменчивости, индивидуальных и половых особенностях строения желез в стенках общего желчного протока, регионарных различиях, а также о взаимоотношениях желез с лимфоидной тканью в стенках этого органа. Впервые показано, что железы общего желчного протока человека (в количестве 100-240) располагаются в один слой в слизистой оболочке на всем протяжении этого органа, находясь в непосредственной близости от ее лимфоидных образований. Установлено, что, вне зависимости от возраста, количественно преобладают железы, имеющие один начальный отдел (42,5-88,0% всех желез). Продемонстрировано, что у проксимальной и средней части стенок общего желчного протока железы располагаются в виде продольных рядов, в стенках дистальной трети этого органа образуют, в основном, небольшие скопления. Выводные протоки желез часто формируют S-образный изгиб, ампулообразные расширения и открываются округлыми и овальными по форме устьями как между складками слизистой оболочки, так и на поверхности складок.

Впервые выявлены: 1 - проксимо-дистальный градиент в распределении и особенностях строения желез, заключающийся в увеличении в направлении к двенадцатиперстной кишки количества и размеров желез, процентного содержания желез с двумя и более начальными отделами и уменьшении относительного количества желез, имеющих один начальный отдел; 2 - особенности строения желез в области сфинктеров Мирризи и Одди заключаются в том, что они имеют более крупные размеры начальных отделов, количество начальных частей в их составе, площадь устьев выводных протоков, по сравнению с железами соседних (вне-сфинктерных) зон слизистой оболочки; 3 - половые особенности строения желез наблюдаются в подростковом и 1-м периоде зрелого возраста и отсутствуют у детей и в старческом периоде онтогенеза. Эти особенности выражаются в тенденции к увеличению размеров желез (длины, ширины начальных отделов, их площади на срезе и др.) у женского пола, по сравнению с мужским; 4 - выявлены значительные индивидуальные анатомические особенности строения желез в стенках общего желчного протока, которые в детском возрасте выражены меньше, чем у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов, у долгожителей.

Впервые показано, что максимальные количество и размеры желез общего желчного протока приходятся на 1-й период зрелого возраста, после чего происходит постепенная инволюция желез, наиболее выраженная в старческом возрасте и в период долгожительства. Установлены морфологические признаки инволютивных изменений железистого аппарата стенки общего желчного протока, выражающиеся в уменьшении общего количества желез, их размеров, расширении выводных протоков, увеличении процентного содержания желез с одним начальным отделом и уменьшении - с тремя и более начальными отделами, по сравнению с 1 -м периодом зрелого возраста.

Впервые описаны микротопографические взаимоотношения желез и клеток лимфоидного ряда, окружающих выводные протоки и располагающихся непосредственно в строме железы. Получены данные о микроскопической анатомии и количественных показателях лимфоидных образований в стенках общего желчного протока (диффузной лимфоидной ткани, лимфоидных узелков без центров размножения), выявлены их возрастные и регионарные особенности строения.

Выявлено, что длина и площадь лимфоидных узелков (на срезе), количество клеток лимфоидного ряда в лимфоидных узелках и диффузной лимфоидной ткани в стенках общего желчного протока на протяжении всего постнатального онтогенеза увеличиваются в проксимо-дистальном направлении.

Впервые определены возрастные особенности лимфоидных образований стенки общего желчного протока человека. Показано, что длина и площадь лимфоидных узелков (на срезе), количество клеток лимфоидного ряда в слизистой оболочке этого органа максимальные в раннем детском возрасте, а далее уменьшаются.

Практическая значимость полученных данных определяется тем, что знание анатомии желез и лимфоидной ткани общего желчного протока, их количественных показателей может способствовать лучшему пониманию патологических изменений этого органа (холангиты и др.), разработке схем их лечения и профилактики. Материалы работы будут полезны в практике гастроэнтерологов и других специалистов.

Результаты и обобщения макро-микроскопических исследований желез и лимфоидной ткани общего желчного протока могут использоваться в курсе лекций и при проведении практических занятий по морфологическим дисциплинам для студентов медицинских ВУЗов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стенка общего желчного протока имеет развитый железистый аппарат. Железы этого органа характеризуются значительной анатомической изменчивостью в зависимости от возраста. Их количество и размеры максимальны в 1-м периоде зрелого возраста.

2. Инволютивные изменения желез общего желчного протока наиболее выражены в старческом возрасте и у долгожителей, что проявляется уменьшением количества и размеров желез, расширением их выводных протоков. В период долгожительства дальнейшая инволюция желез не происходит.

3. Размеры желез и их количество в стенках общего желчного протока увеличиваются в проксимо-дистальном направлении. В зонах сфинктеров органа эти железы крупнее, чем рядом с ними.

4.Железы в стенке общего желчного протока находятся в непосредственной близости с лимфоидной тканью этого органа. Количество клеток лимфоидного ряда, длина и площадь лимфоидных узелков на протяжении постнатального онтогенеза увеличиваются в проксимо-дистальном направлении.

Апробация результатов.

Результаты исследования доложены на научных конференциях кафедры нормальной и топографической анатомии человека с оперативной хирургией Чеченского государственного университета (2006-2009), 3-й Всероссийской конференции „Морфология - физической культуре, спорту и авиакосмической медицине" (май, 2009), 3-й международной конференции „Актуальные проблемы спортивной морфологии и генетики человека" (май, 2009), объединенной научной конференции кафедры анатомии человека ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории функциональной анатомии НИИ морфологии РАМН (июнь 2009), а также на научной конференции лаборатории спортивного питания с группой алиментарной патологии НИИ питания РАМН (июнь 2009г.).

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, включая 4 статьи в журналах, входящих в Перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, главы, посвященной обсуждению, практических рекомендаций, выводов. Текст изложен на 136 стр., проиллюстрирован 19 рисунками, содержит 25 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1. В результате проведенных комплексных макро-микроскопических, гистологических и морфометрических исследований представлены данные о вариантах, структурной организации и индивидуальной анатомической изменчивости железистого аппарата общего желчного протока; изучена микротопография, микроанатомия и количественные показатели желез, их взаимоотношения с лимфоидной тканью в стенках этого органа.

2. Железы в стенках общего желчного протока у человека располагаются в слизистой оболочке в один слой, на всем его протяжении, в количестве 100-240. Они отсутствуют в мышечной и адвентициальной оболочках органа. На протяжении всего постнатального онтогенеза количественно преобладают железы, имеющие один начальный отдел (42,5-88% всех желез). В стенках проксимальной и средней третей общего желчного протока железы располагаются преимущественно продольными рядами, в дистальной его трети - в виде скоплений. Выводные протоки желез часто образуют S-образный изгиб; их устья открываются как на поверхности складок слизистой оболочки, так и между складками.

3. Выявлено, что железы в слизистой оболочке общего желчного протока в области сфинктеров Мирризи и Одди образуют компактные скопления. Начальные отделы желез у этих сфинктерных зон имеют большую длину (в 1,5-1,9 раза) и ширину (в 1,4-1,7 раза), чем у других отделов общего желчного протока. Площадь просвета устьев выводных протоков желез в зонах сфинктеров больше в 1,1-1,3 раза, по сравнению с железами соседних участков слизистой оболочки. Размеры желез, находящихся в области сфинктера Одди, больше, чем в зоне сфинктера Мирризи.

4. Установлено, что длина, ширина, толщина начальных отделов желез, их площадь на гистологических срезах, количество начальных частей в их составе, площадь просвета выводного протока, процентное количество желез, проток которых образует S-образный изгиб и ампулообразные расширения, в стенках общего желчного протока увеличиваются в проксимо-дистальном направлении протока. Процентное количество желез, имеющих один начальный отдел, в этом направлении уменьшается, а желез с двумя и более начальными отделами -увеличивается.

5. Обнаружено, что у новорожденных детей железы в стенках общего желчного протока анатомически сформированы. Максимальное количество желез, длина, ширина, толщина и площадь начальных отделов (на гистологических срезах), количество начальных частей в их составе наблюдаются в 1-м периоде зрелого возраста. В этом возрасте отмечается наиболее разнообразная форма желез, наибольшее процентное количество желез со значительным числом (тремя и более) начальных отделов (13,5%-17,0% всех желез).

6. Установлено, что возрастная инволюция желез в стенках общего желчного протока наиболее выражена, начиная с пожилого возраста. Она проявляется уменьшением общего количества желез, размеров их начальных отделов, количества начальных частей в их составе, увеличением процентного количества желез с одним начальным отделом и уменьшением - с тремя и более начальными отделами, расширением выводных протоков желез. Размерные показатели желез у общего желчного протока в период долгожительства почти не изменяются, по сравнению со старческим возрастом.

7. Показано, что половые особенности строения желез в стенках общего желчного протока выявляются в подростковом и 1-м периоде зрелого возраста, когда начальные отделы желез имеют большую длину (в 1,2-1,7 раза), ширину (в 1,3-1,5 раза) и площадь (в 1,1-1,2 раза) на гистологических срезах, количество начальных частей в их составе, площадь просвета устья их выводных протоков у женщин, по сравнению с мужчинами. В детском и старческом возрастах половые отличия строения желез не наблюдаются.

8. Форма и размеры начальных отделов желез, направление их выводных протоков в стенках общего желчного протока имеют значительную индивидуальную анатомическую изменчивость. Различия между максимальным и минимальным индивидуальными показателями количества и размеров желез этого органа в зрелом, пожилом, старческом возрастах выражены больше, чем в детском возрасте.

9. Доказано, что железы в стенках общего желчного протока находятся в тесной микротопографической близости с лимфоидными образованиями этого органа -диффузной лимфоидной тканью и лимфоидными узелками без центров размножения. Клетки лимфоидного ряда располагаются возле желез и в их строме. Длина, толщина и площадь лимфоидных узелков на гистологических срезах, количество клеток лимфоидного ряда в стенках общего желчного протока увеличиваются на протяжении всего постнатального онтогенеза в проксимо-дистальном направлении (1.1-1.5 раза).

10. Длина и площадь лимфоидных узелков (на срезе), количество клеток лимфоидного ряда в их составе (и у диффузной лимфоидной ткани) максимальные в раннем детском возрасте, далее постепенно уменьшаются и достигают минимума в пожилом и старческом возрастах, в период долгожительства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Патологоанатомам, клиницистам (гастроэнтерологам, гепатологам, иммунологам) рекомендовано знать о следующих закономерностях функциональной анатомии железистого и лимфоидного аппаратов стенки общего желчного протока человека:

1. В стенках общего желчного протока количественные показатели желез (их размеры, количество), в независимости от возраста, увеличиваются в проксимо-дистальном направлении;

2. В сфинктерных зонах общего желчного протока (сфинктеры Мирризи и Одди) наблюдаются большие размеры и количество желез, чем в околосфинктерных зонах;

3. Максимального развития лимфоидный аппарат стенки общего желчного протока достигает в 1-м периоде детского возраста, а железы этого органа - в 1 -м периоде зрелого возраста;

4. Инволюция лимфоидного аппарата (уменьшение количественного представительства лимфоидной ткани) начинается со 2-го детского возраста, а желез (снижение их числа, размеров, доли паренхимы, разрастание стромы и др.) - со 2-го периода зрелого возраста. Признаки структурной инволюции желез и лимфоидной ткани наиболее выражены в пожилом и старческом возрастах, и в период долгожительства.