Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Вариантная анатомия сосудов головного мозга и функциональное состояние подкорково-стволовых структур у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации

Па правах рукописи

ШНЯКИН ПАВЕЛ ГЕННАДЬЕВИЧ

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДКОРКОВО СТВОЛОВЫХ СТРУКТУР У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПУТАМЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.03.01. - анатомия человека 14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 ФЕВ 2014

КРАСНОЯРСК - 2014

005545474

Работа выполнена на кафедре оперативной: хирургии и топографической анатомии и кафедре хирургических болезней №2 имени проф. A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф, В.Ф. Войно Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Самотёсов Павел Афанасьевич

доктор медицинских наук,

профессор Дралюк Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты:

Дыдыкин Сергей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Байтингер Владимир Фёдорович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, президент AHO НИИ микрохирургии г. Томск.

Сакович Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 13 » мая 2014 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037.02. при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые нарушения мозгового кровообращения остаются одной из самых актуальных и при этом сложных проблем современной медицины, особое место среди которых занимают геморрагические инсульты, сопровождаемые высокой летальностью и инвалидностью (В.И. Скворцова, 2005; З.А. Суслина, 2006; Крылов В.В., 2009; О.Р. Teernstra, 2006; J.L. Ruiz-Sandoval, 2007). При этом ряд авторов отмечает, что в последнее время растет заболеваемость геморрагическим инсультом, что связано с ростом числа больных артериальной гипертонией (О.П. Шевченко, 2001; В.И. Скворцова, 2005; E.F. Matthew, 2003; D.A. Godoy, 2006).

Несмотря на большое количество фундаментальных работ и клинических исследований по нарушениям мозгового кровообращения, этиология геморрагического инсульта изучена недостаточно. В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что на фоне гипертонической болезни происходят типичные патологические процессы в стенках артерий, кровоснабжающих подкорковые структуры, что, в конечном счете, приводит к их разрыву и развитию внутримозговых кровоизлияний (JI.B. Василевская, 2000; С.Н. Толпыгина, 2001; Matthew, 2003; H.B. Huttner, 2006). Однако остаётся не до конца понятным тот факт, почему среди большого количества возрастных больных с артериальной гипертонией, внутримозговые кровоизлияния случаются реже, чем у одного человека на 1000 населения (В.И. Скворцова, 2005; S.L. Keir, 2002; V.L. Feigin, 2003; М.Е. Fewel, 2003). В этой связи представляется актуальным исследование конституциональных особенностей строения сосудов головного мозга, в одних случаях способных противостоять повышенным гемодинамическим нагрузкам, в других случаях приводящих к развитию инсульта. Для этого необходимо комплексное изучение особенностей ангиоархитектоники артерий головного мозга и глубоких мозговых вен, у лиц, умерших от геморрагического инсульта, и сравнение полученных результатов с показателями у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС.

Кроме того, что не до конца изучен этиопатогенез геморрагического инсульта, стоит отметить, что больные с гипертензионными внутримозговыми кровоизлияниями составляют особо тяжёлую группу пациентов, летальность в которой достигает 50%. При этом до сих пор однозначно не определена тактика по ведению больных с данной патологией. В первую очередь, это связано с отсутствием чёткой доказательной базы об эффективности хирургического лечения данной категории больных перед консервативной терапией, несмотря на то, что имеются многочисленные сообщения об эффективности

малоинвазивных методик удаления гипергензионных внугримозговых гематом (С.А. Буров, 2008; В.1\ Дашьян, 2009; В.В. Крылов, 2009; A.C. Сарибекян. 2009; Ю.В. Нилипенко, 2012; В. Barrett, 2005; D.Y. Cho, 2006).

Среди больных с геморрагическим инсультом наибольшие трудности по тактике ведения возникают в группе больных с кровоизлияниями подкорковой (пугаменальной) локализации, притом, что это наиболее значительная группа пациентов среди других локализаций кровоизлияний (Н.В. Верещагин, 2002; В.Г. Дашьян, 2009; Л.С. Сарибекян, 2009). Именно среди больных с кровоизлияниями пугаменальной локализации отмечаются наибольшая летальность и наихудшие функциональные исходы лечения (С.А. Буров, 2008; В.Г. Дашьян, 2009; D.Y. Cho, 2006).

В настоящее время достигнуты значительные успехи в техническом удалении внугримозговых гематом аспирационно-пункционным методом и с помощью видеоэндоскопии (С.А. Буров, 2008; В.Г. Дашьян, 2009; В.В. Крылов, 2009; Ю.В. Пилипенко, 2012; В. Barrett, 2005; D.Y. Cho, 2006; Н. Nishihara, 2007). Дальнейшие успехи хирургии геморрагического инсульта будут определяться с одной стороны совершенствованием технических аспектов удаления внугримозговых гематом, с другой стороны - более дифференцированном отборе больных на операцию. При этом в настоящее время несколько большее внимание уделяется именно техническим аспектам малоинвазивного удаления внугримозговых кровоизлияний, чем дифференцированному отбору больных на операцию.

Многие исследователи геморрагического инсульта пугаменальной локализации отмечали, что расположение гематомы близко к стволу головного мозга, вызывает его дисфункцию, что вместе с присоединившимся перифокальным отёком и ишемией в подкорковых структурах существенно ухудшает состояние больных (С.А. Буров, 2008; Л.В. Губский, 2009; В.Г. Дашьян, 2009; A.C. Сарибекян, 2009; Д.В. Буренчев, 2010; I. Berry, 1998; Т. Каппо, 2000; C.S. Kidwell, 2С01). Однако не было обозначено в цифровых показателях, на основании современных методов обследования больных, в каких случаях считать дисфункцию ствола и нерифокальный отёк-ишемию настолько выраженными, что оперативное лечение становится неоправданным и бесперспективным. Кроме того методы оценки функционального состояния ствола головного мозга и перифокального кровотока не включены ни в один из существующих алгоритмов отбора больных с геморрагическим инсультом подкорковой локализации на операцию.

Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации об особенностях ангиоархигектоники головного мозга в этиопатогенезе геморрагического инсульта

путаменалыюй локализации и значении функционального состояния подкорково-стволовых структур при отборе больных на операцию, выставлены цель и задачи исследования.

Цель исследования: Выявление вариантной типологической анатомии сосудов головного мозга и определение функционального состояния подкорково-стволовых структур у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации. Задачи исследования:

1. Изучить вариантную анатомию артерий большого крута и их центральных перфорирующих ветвей у лиц с разной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта путаменалыюй локализации.

2. Изучить вариантную анатомию глубоких вен головного мозга у лиц с разной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта путаменалыюй локализации

3. Провести сравнительный анализ вариантной типологической анатомии артерий большого крута с их центральными перфорирующими ветвями и глубоких вен головного мозга у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС и у лиц, умерших от геморрагического инсульта путаменальной локализации.

4. Проанализировать результаты хирургического лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации по данным нейрохирургического отделения краевой клинической больницы г. Красноярска.

5. Изучить функциональное состояние ствола головного мозга и регионарный кровоток вокруг зоны кровоизлияния у больных с геморрагическим инсультом путаменалыюй локализации.

6. Оценить результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом путаменалыюй локализации в зависимости от степени дисфункции ствола головного мозга и выраженности нарушения перифокального кровотока.

7. Разработать дифференцированный алгоритм отбора больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации на операцию с учетом функционального состояния подкорково-стволовых структур.

Личный вклад автора. Автору принадлежит решающая роль на всех этапах работы, включающих выбор направления исследования, постановку конкретных задач, планирование и проведение исследований, статистическую обработку и анализ

полученных данных, обобщение и оформление полученных результатов, написание диссертации.

Новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование вариантной анатомии сосудов головного мозга у лиц, умерших от геморрагического инсульта путаменальной локализации. Выявлено, что внутримозговые кровоизлияния пугаменальной локализации случаются чаще на стороне с большей длиной сфеноидального сегмента средней мозговой артерии (в сравнении с противоположной стороной), большом диаметре предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии, пучковом типе строения переднелатеральных центральных артерий (лентикулостриарных артерий), короткой глубокой средней мозговой вене и значительном преобладании диаметра внутренней мозговой вены над диаметром базальной вены (в месте впадения в большую мозговую вену).

Впервые проведена комплексная оценка состояния подкорково-стволовых структур у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации. На основании исследования акустических стволовых вызванных потенциалов и перфузионной компьютерной томографии выделено 4 группы пациентов с кровоизлияниями пугаменальной локализации: 1) больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала и обширной зоной перифокальной гипоперфузии 2) больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала и умеренной зоной перифокальной гипоперфузии 3) больные с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и умеренной зоной перифокальной гипоперфузии 4) больные с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительной зоной перифокальной гипоперфузии.

Выявлено, что результаты хирургического лечения зависят от выраженности стволовой дисфункции и степени нарушения перифокального кровотока. Так, в первой группе больных (с грубым нарушением проведения звукового сигнала и обширной зоной перифокальной гипоперфузии) послеоперационная летальность составила 100% и показала бесперспективность хирургического лечения данной категории пациентов, а наилучшие результаты хирургического лечения получены в четвертой группе больных (с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительной зоной перифокальной гипоперфузии), где послеоперационная летальность составила 15,8% случаев.

На основании полученных результатов впервые разработан алгоритм дифференцированного отбора больных с геморрагическим инсультом путаменальной

локализации на операцию с учетом функционального состояния подкорково-стволовых структур по данным АСВП и перфузионной КГ.

'1'еопетическая и практическая значимость. Полученные сведения об особенностях анатомии сосудов головного мозга у лиц, умерших от внутримозговых кровоизлияний путаменальной локализации значительно обогащают существующие сведения об этиопатогенезе геморрагического инсульта. Выявлено, что на стороне кровоизлияния имеются особенности анатомии как артерий, так и мозговых вен, что указывает на возможное совместное участие в развитии геморрагического инсульта систем артериального притока и венозного оттока.

Выявленные особенности анатомического строения мозговых артерий и вен на стороне внутримозгового кровоизлияния путаменальной локализации, могут быть использованы нейрохирургами при выполнении оперативных вмешательств у данной категории больных.

Разработанный алгоритм дифференцированного отбора больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации на операцию, и использование исключительно малоинвазиных методик удаления внутримозговых гематом, позволяет снизить послеоперационную летальность в данной группе пациентов до 15,8-37,5% случаев (в зависимости от выраженности функциональных нарушений в подкорково-стволовых структурах до операции). Данный алгоритм дифференцированного отбора может рекомендоваться к использованию в первичных и региональных сосудистых центрах РФ, где занимаются хирургическим лечением геморрагического инсульта.

Формы пнедрепия. По разработанному алгоритму дифференцированного отбора больных с геморрагическим инсультом изданы методические рекомендации, разосланные по всем первичным и региональным сосудистым центрам Красноярского края. С 2012г данный алгоритм запушен в работу нейрососудисого центра ККБ г. Красноярска.

Основные положения диссертации используются в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре хирургических болезней №2 им. проф. Ю.А. Дыхно КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Вариантная анатомия сосудов головного мозга человека неодинакова при разной

форме головы.

2. У лиц, умерших от геморрагического инсульта пугаменальной локализации, имеются отличия в архитектонике артерий большого круга и глубоких мозговых вен в сравнении с лицами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС.

3. У больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации глубина нарушений функционального состояния ствола головного мозга и перифокального кровотока не имеют прямой связи с объёмом гематомы и степенью дислокации мозговых структур.

4. Отбор больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации на операцию с учётом функционального состояния подкорково-стволовых структур сопровождается наилучшими результатами лечения.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и представлены на ежегодной научно-практической конференции краевой клинической больницы (Красноярск 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010-2013гг), Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения» (Иркутск,

2011), международной конференции студентов и молодых учёных, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Челябинск, 2011), IV Международном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2011), V, VI и VII русско-японском симпозиуме по нейронаукам (Красноярск, 2010-2012), международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск 2012), научно-практической конференции «Оказание экстренной медицинской помощи на современном этапе» (Железногорск,

2012), обучающем семинаре по сосудистой нейрохир>ргии (Новосибирск, 2013). Публикации. 11о теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе

15 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, издано 2 монографии, имеются 2 патента РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста (собственного текста — 289 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 2 глав собственных исследований (включающих 14 подглав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 79 рисунками. Список литературы состоит из 204 отечественных и 206 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомическая часть работы выполнена на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого за период 2008-2013 гг.

Для изучения особенностей анатомии артерий большого круга с их центральными перфорирующими ветвями и глубокими венами головного мозга у лиц, умерших от геморрагического инсульта, исследовано 102 препарата головного мозга, изъятых у мужчин, умерших от геморрагического инсульта путаменальной локализации. Группу сравнения составили 110 препаратов головного мозга, изъятых у трупов мужчин второго зрелого (35-60 лег) и пожилого возрастов (60-74 года), умерших от причин, не связанных с поражением центральной нервной системы.

Перед изъятием головного мозга на трупах проводилось краниометрическое исследование по методике В.Н. Шевкуненко. Для этого скользящим циркулем измерялся продольный и поперечный размеры головы и с помощью них вычислялся индекс головы: ИГ = Поперечный размер / Продольный размер х 100.

В соответствии с полученными цифрами, определялась форма головы (Табл. 1).

Таблица 1.

Определение формы голопы по индексу головы._

Долихоцефал ИГ <74,9

Мезоцефал 75,0< И1'<79,9

Брахицефал ИГ>80

После фиксации препарата головного мозга в растворе нейтрального формалина выполнялась наливка артерий большого круга мозга раствором метиленового синего, и изучались центральные перфорирующие ветви начальных сегментов передней, средней и задней мозговых артерий. На следующем этапе удалялись артерии и препарировались глубокие мозговые вены, после чего выполнялась их наливка раствором подогретого желатина, окрашенного раствором метиленовой сини, и изучались длина и диаметр основных вен и их притоков, впадающих в большую мозговую вену.

Клиническая часть работы выполнена на базе нейрохирургического отделения краевой клинической больницы г. Красноярска за период 2008-2013гг.

Проанализированы 362 истории болезни пациентов с геморрагическим инсультом, пролеченных на базе нейрососудистого центра ККБ за период 2008-2010гг. Проведено клинико-неврологическое обследование 124 больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации, пролеченных на базе нейрососудистого центра ККБ за период 2010-2012гг. Для оценки функционального состояния ствола головного мозга

проведено исследование акустических стволовых вызванных потенциалов у 67 больных с геморрагическим инсультом пугаменальной локализации. Для оценки перифокального кровотока вокруг зоны кровоизлияния у 30 больным проведена перфузионная компьютерная томография. На последнем этапе исследования проведён анализ результатов хирургического лечения 35 больных с геморрагическим инсультом пугаменальной локализации в зависимости от показателей функционального состояния подкорково-стволовых структур в дооперационном периоде (2011-2012гг).

Статистический анализ и обработка материала выполнена с помощью программы STATISTICA (version 6.0) фирмы StatS oft@ Inc. Использованы методы вариационной статистики с вычислением среднего значения (М) и её ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (ö), максимального (Мах) и минимального (Min) значений. Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) для определения значимости различий между средними величинами. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Оценку корреляционных связей проводили по коэффициенту корреляции (г). 11ри г<0,3 корреляционная связь определялась как слабая, при г= 0,31-0,7 - средняя, при г>0,71 - сильная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

L Анатомическая часть исследования. Для определения наличия связи между формой головы и показателями длин и диаметров артерий большого круга и глубоких мозговых вен, проведён корреляционный анализ, который показал, что наиболее сильно с формой головы коррелируют длины глубоких мозговых вен, имеющих преимущественно прямой ход. Гак, выявлена единственная сильная обратная корреляционная связь между индексом головы и длиной внутренней мозговой вены справа и слева (слева 1=-0,75, справа г=-0,74). То есть при уменьшении показателя индекса головы (от брахицефалов к долихоцефалам) увеличивается длина внутренней мозговой вены. Выявлены прямые и обратные корреляционные связи средней силы между индексом головы и длинами глубокой средней мозговой, базальной и большой мозговой венами (для ГСМВ: 1=0,54 справа, г=0,55 слева, для БВ: г=0,3 справа, г=0,32 слева, для БМВ: г=-0,6).

Среди артерий большого круга головного мозга выявлены средней силы положительные связи между длиной сфеношального сегмента средней мозговой артерии и индексом головы (слева г=0,32, справа г=0,44). Так, брахицефалы с наибольшими значениями ИГ имеют наибольшую длину сфеноидального сегмента СМА, в сравнении с мезо и долихоцефалами.

Таким образом, между индексом головы и показателями мозговых артерий и вен имеются корреляционные связи (от слабых до сильных), что оправдывает изучение особенностей анатомии мозговых сосудов у лиц с разной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС и у лиц, умерших от геморрагического инсульта.

В таблице 2 представлена частота замкнутости артериального крута большого мозга у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта.

Таблица 2.

Частота встречаемости замкнутого артериального круга большого мозга у лиц с разной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС

и от геморрагического инсульта

Форма головы Умершие от причин не связанных с поражением ЦНС Умершие от геморрагического инсульта

долихоцефалы 66,6% 58,8%

мезоцефалы 82,8% 83,8%

брахицефалы 81,3% 76,3%

Как видно из данных, представленных в табл.2, частота замкнутости артериального круга большого мозга в обеих группах при разных формах головы достоверно не различалась. У долихоцефалов в обеих группах замкнутый артериальный круг встречался более редко (58,8% у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, в 66,6% у лиц, умерших от геморрагического инсульта) в сравнении с мезо и брахицефалами (умершие от причин, не связанных с поражением ЦНС, мезоцефалы имели замкнутый артериальный круг в 82,8% случаев, брахицефалы - в 81,3% случаев, умершие от геморрагического инсульта мезоцефалы имели замкнутый артериальный круг в 83,8% случаев, брахицефалы - в 16,У/о случаев).

Таким образом, можно заключить, что форма головы определяет частоту встречаемости замкнутого артериального круга (более редко замкнут у долихоцефалов в сравнении с мезо и брахицефалами) и это устойчивая морфологическая зависимость, на что указывает отсутствие значимых отличий в частоте встречаемости замкнутого артериального крута среди лиц, умерших от инсульта и среди лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, при соответствующих формах головы.

Выявлено, что у долихоцефалов умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС длина предкоммуникантного сегмента ПМА слева - 16,14±0,71мм, что достоверно

больше (на 1мм), в сравнении с длиной артерии у долихоцефалов, умерших от геморрагического инсульта - 15,04±1,71мм (р<0,05). Однако подобных различий при других формах головы не выявлено, в связи с чем полученные данные трудно интерпретировать как общие особенности строения передней мозговой артерии при геморрагическом инсульте.

Различий в строении центральных ветвей предкоммуникантного сегмента ПМА -переднемедиальных таламостриарных и возвратных артерий у лиц, умерших от геморрагического инсульта в сравнении с лицами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС, не выявлено. Так, переднемедиальные таламостриарные артерии в обеих группах встречались в 100% случаев в количестве от 2 до 4 с каждой стороны. Возвратные артерии встречалась в 100% случаях с двух сторон. Наиболее часто (в 56—84% случаев) возвратные артерии отходили от передней мозговой артерии на уровне ПСА, в 525,5% случаев на уровне дистальных отделов предкоммуникантного сегмента ПМА и в 2,3-29,4% случаев на уровне проксимальных отделов посткоммуникантного сегмента ПМА, без какой-либо зависимости от формы головы как у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, так и у лиц, умерших от геморрагического инсульта.

При исследовании сфеноидального сегменга СМА выявлено, что у долихоцефалов и мезоцефалов на стороне кровоизлияния дпина СМА была на 0,5-0,9мм больше (12,713,03мм), в сравнении с противоположной стороной (12,11-12,13мм), при этом у брахицефалов такой зависимости обнаружено не было. Однако у брахицефалов, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, наблюдается самая длинная СМА (13,113,7мм) в сравнении с другими формами головы, размеры которой соответствуют размерам СМА у долихо и мезоцефалов на стороне кровоизлияния. Таким образом, можно считать, что длинный сфеноидальный сегмент СМА (при более коротком сегменте с противоположной стороны) является одним из многочисленных факторов, предрасполагающих к развитию внутримозгсвых кровоизлияний.

При исследовании центральных ветвей сфеноидального сегмента СМА -переднелатеральных центральных артерий (лентикулостриарных артерий в нейрохирургической литературе), было выделено 2 типа их строения: 1). Рассыпной тип строения, при котором имеются три группы ветвей: медиальные (2-3 ветви), промежуточные (2-3 ветви) и латеральные (4-5 ветвей), в общем количестве 8-12. 2). Пучковой тип строения, при котором имеется крупный пучковой сосуд из промежуточной группы артерий, имеющий один толстый стволик от которого отходит от 6 до 12 ветвей, при этом могут встречаться

отдельные артерии из медиальной и латеральной групп (в количестве 1-3), однако основное количество ветвей отходит от единственного пучкового сосуда.

Выявлена неодинаковая частота встречаемости переднелатеральных центральных артерий (лентикулостриарных артерий) рассыпного и пучкового типов строения у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта. Так, при всех формах головы у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта, наиболее часто встречался рассыпной тип строения данных артерий (79-94% случаев), пучковой тип встречался значительно реже (6-21% случаев). При этом в группе лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС при разных формах головы, не выявлено значительного отличия в соотношении рассыпного и пучкового типов строения переднелатеральных центральных артерий справа и слева. При сравнении показателей частоты встречаемости названных типов у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, с лицами, умершими от геморрагического инсульта, в последнем случае увеличивается обшая частота встречаемости пучкового типа строения на 3-9%. Однако самые выраженные отличия наблюдаются при сравнении типов строения переднелатеральных центральных артерий на стороне кровоизлияния и на противоположной стороне. Выявлено, что переднелатеральные центральные артерии пучкового типа строения встречались на стороне с кровоизлиянием в 2-3 раза чаще (1726% случаев), в сравнении с противоположной стороной (6-9%).

Таким образом, пучковой тип строения переднелатеральных центральных артерий (лентикулостриарных артерий) можно считать одним из предрасполагающих факторов в развитии внутримозговых кровоизлияний путаменальной локализации.

Выявлено, что длина предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии (только с правой стороны) у лиц с долихоцефальной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, достоверно больше, в сравнении с длиной этого же сегмента ЗМА (справа) у лиц, умерших от геморрагического инсульта (8,45±2,2мм и б,9б±2,4мм соответственно). При остальных формах головы такой разницы не обнаружено. Длина предкоммуникантного сегмента ЗМА у мезоцефалов, умерших от геморрагического инсульта, на стороне кровоизлияния оказалась достоверно больше, в сравнении с противоположной стороной (8,58±2,08мм и 7,04±2,07мм соответственно). Но и в данном случае подобной разницы при других формах головы выявлено не было.

Представляет интерес тог факт, что лица со всеми формами головы, умершие от геморрагического инсульта, имели достоверно больший диаметр (на 0,4-0,5мм)

предкоммуникантного сегмента ЗМА на стороне кровоизлияния, в сравнении с противоположной стороной (брахицефалы: на стороне кровоизлияния — 2,58±0,6мм, на противоположной стороне -2,12±0,55мм, мезоцефалы: на стороне кровоизлияния — 2,97±0,22мм, на противоположной стороне - 2,06-0,6мм, долихоцефалы: на стороне кровоизлияния — 2,81±0,45мм, на противоположной стороне - 2,15±0,55мм).

Таким образом, неодинаковый диаметр предкоммуникантного сегмента ЗМА (более широкий с одной стороны), можно также считать одним из предрасполагающих факторов в развитии внутримозговых кровоизлияний.

Центральные ветви предкоммуникантного сегмента ЗМА - заднемедиальные центральные артерии (задние таламоперфорирующие артерии — в нейрохирургической литературе) у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта при всех формах головы встречались в количестве от 1 до 4 с каждой стороны (в среднем 2-3). При исследовании более 200 препаратов головного мозга, был выделен пучковой тип строения заднемедиальных центральных артерий, при котором только от одной из ЗМА (справа или слева) отходит сосуд пучкового типа, от которого в свою очередь отходит 6-8 ветвей, проникающих в заднее продырявленное вещество. Такой тип строения встречался очень редко (3-5% случаев) в силу чего выявить зависимость частоты встречаемости при разной форме головы у лиц умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта, не удалось.

Частота встречаемости замкнутых большого и малого венозных кругов у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц умерших от геморрагического инсульта, представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Частота встречаемости замкнутых большого и малого венозных кругов основания головного мозга, у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС

и от геморрагического инсульта, с разной формой головы

Форма головы Умершие от причин, не связанных с поражением ЦНС Умершие от геморрагического инсульта

Большой круг Малый круг Большой круг Малый круг

долихоцефалы 42,2% 93,9% 38,2% 97%

мезоцефалы 31,4% 94,2% 32,2% 95,5%

брахицефалы 55,8% 93% 31,5% 94,7%

Как видно из данных, представленных в табл. 3, при всех формах головы у лиц, умерших от причин не связанных с поражением ЦНС и у лиц, умерших от геморрагического инсульта на основании головного мозга регулярно встречался замкнутый малый венозный круг (93-97% случаев), в то время как замкнутый большой венозный круг встречался значительно реже (31-55,8% случаев). Это обусловлено тем, что непостоянно встречалась передняя соединительная вена, необходимая для «замыкания» большого венозного круга. Кроме того, отмечается более редкая встречаемость замкнутого большого венозного круга у мезоцефалов, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС (31,4% случаев), в сравнении с долихоцефалами (42,2%) и брахицефалами (55,8%). Однако в группе лиц, умерших от геморрагического инсульта, подобные различия не прослеживаются.

Таким образом, венозные круги основания головного мозга являются важными постоянными образованиями (не было ни одного наблюдения одновременного отсутствия замкнутого большого и малого крутов), обеспечивающие непрерывность венозного оттока от подкорковых структур. При этом проследить зависимость между замкнутостью большого и малого венозных кругов и развитием геморрагического инсульта не удалось.

Выявлено, что передняя мозговая вена отсутствовала в 5-15% случаев с одной из сторон при всех формах головы, как у лиц, умерших от г еморрагического инсульта, так и у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС.

При сравнении длины передней мозговой вены у лиц, умерших от геморрагического инсульта, и от причин, не связанных с поражением ЦНС, выявлены некоторые различия, при этом неодинаковые при разных формах головы. Так, у лиц с брахицефальной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, длина 11МВ на 1 мм больше (12,8-13Дмм), в сравнении с длиной вены у брахицефалов, умерших от геморрагического инсульта (11,7-12,2мм). Однако у долихоцефалов наблюдалась обратная ситуация: у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, длина 11МВ справа - 13,4мм, что на 1,5мм меньше, чем длина вены с этой же стороны у лиц, умерших от геморрагического инсульта -15,1мм (р<0,05). У мезоцефалов достоверных различий в исследуемых группах не выявлено. Таким образом, диаметрально противоположные отличия длины среди долихо и брахицефалов и отсутствие значимых отличий в двух исследуемых группах у мезоцефалов не позволяют отнести выявленные различия в длине 11МВ к предрасполагающим факторам в развитии внугримозговых кровоизлияний.

Наибольшие отличия в двух исследуемых группах (лица умершие от причин, не связанных с поражением ЦНС, и умершие от геморрагического инсульта) выявлены при изучении глубокой средней мозговой вены. У брахицефалов, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, длина ГСМВ больше на Змм (13,3-13,9мм) и диаметр больше на 0,1мм (1,03-1,04), в сравнении с длиной (10,2-10,Змм) и диаметром (0,93-0,94) у брахицефалов, умерших от геморрагического инсульта. У мезоцефалов, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, только диаметр ГСМВ в среднем, на 0,15мм больше (0,98—1,02), в сравнении с диаметром ГСМВ у мезоцефалов, умерших от геморрагического инсульта (0,85-0,87мм), в то время как по длине значимых отличий не выявлено. Несколько другая картина наблюдается у долихоцефалов, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС: длина ГСМВ на 1,5мм меньше (11,2-11,6мм), а диаметр на 0,1мм больше (0,93-1,1) в сравнении с длиной (1,59-13,4мм) и диаметром (0,82-0,84мм) ГСМВ у долихоцефалов, умерших от геморрагического инсульта.

Однако закономерные различия при всех формах головы выявлены при сравнении показателей длины и диаметра глубокой средней мозговой вены у лиц, умерших от геморрагического инсульта при сравнении показателей на стороне кровоизлияния и на противоположной стороне. На стороне кровоизлияния у брахицефалов, мезоцефалов и долихоцефалов в сравнении с противоположной стороной длина ГСМВ оказалась в среднем на 4-4,5мм меньше (р<0,05). При этом достоверных отличий в диаметре ГСМВ на стороне кровоизлияния и противоположной стороне не выявлено.

Таким образом, короткая глубокая средняя мозговая вена может являться одним из предрасполагающих факторов развития внугримозговых кровоизлияний в путаменальной области.

Особенностей строения базальной вены у лиц, умерших от геморрагического инсульта, которые встречались бы при всех формах головы, не выявлено. У долихоцефалов, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, диаметр истока базальной вены слева (0,91±0,17мм) на 0,2мм больше, по сравнению с диаметром данного отдела вены у долихоцефалов, умерших от геморрагического инсульта (0,78±0,18мм). Кроме того у долихоцефалов отмечалась более короткая базальная вена на стороне кровоизлияния (41±2,1мм) в сравнении с противоположной стороной (42,9±3,8мм). У брахицефалов на стороне кровоизлияния диаметр истока базальной вены был на 0,8мм меньше (0,69±0,39мм), в сравнении с противоположной стороной (1,8±0,37мм). У мезоцефалов значимых отличий в параметрах базальной вены в двух исследуемых группах выявлено не было.

Таким образом, несмотря на то, что закономерных изменений показателей длины и диаметра базальной вены при всех формах головы не выявлено, отмечается определённая тенденция; диаметр истока базальной вены меньше у лиц, умерших от геморрагического инсульта, по сравнению с лицами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС (при долихоцефальной форме головы), и у лиц, умерших от геморрагического инсульта на стороне кровоизлияния, по сравнению с противоположной стороной (при брахицефальной форме головы).

При сравнении показателей внутренней мозговой вены у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС с лицами, умершими от геморрагического инсульта, выявлены небольшие различия относительно длины вены. У брахицефалов, умерших от геморрагического инсульта, длина БМВ с двух сторон на 2мм больше (38,1-38,2мм), в сравнении с брахицефалами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС (35,6-36,05мм). У мезоцефалов наблюдались противоположные различия: у лиц, умерших от геморрагического инсульта с левой стороны длина вены на 2мм меньше (40,51±1,82мм), в сравнении с мезоцефалами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС (38,8±1,3мм). У долихоцефалов различий в длине вены между исследуемыми группами не выявлено, при этом выявлено, что у лиц, умерших от геморрагического инсульта, длина вены на стороне кровоизлияния (43,26± 1,05мм) на 2 мм больше, в сравнении с противоположной стороной (41,82±1,5мм).

Выявленные отличия в длине ВМВ у лиц, умерших от причин не связанных с поражением ЦНС и у лиц, умерших от геморрагического инсульта, слишком разнообразны при разных формах головы (вена в одних случаях длиннее, в других короче), поэтому не могут рассматриваться как постоянные предрасполагающие факторы в развитии геморрагического инсульта.

При исследовании большой мозговой вены выявлено, что у брахицефалов, умерших от геморрагического инсульта, длина вены в среднем, на 1мм меньше (9,3±1мм), в сравнении с брахицефалами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС (10,3±1,9мм). У долихоцефалов отмечается обратная ситуация: длина вены у лиц, умерших от геморрагического инсульта на 2мм больше (15,8±1,24мм) в сравнении с лицами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС(13,9±1,95мм). Таким образом, каких-либо однозначных изменений в длине и диаметре большой мозговой вены, характерных для всех форм головы у лиц, умерших от геморрагического инсульта, по сравнению с лицами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС, не выявлено.

При исследовании соотношений диаметров базальной вены и внутренней мозговой вены в области впадения в большую мозговую вену выявлено, что у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС с долихоцефальной формой головы, общая частота встречаемости вариантов, при которых диаметр ВМВ>диаметра БВ (слева+справа+одновременно с двух сторон) - 51,7% случаев, у мезоцефалов - 37,1% случаев, у брахицефалов - 51% случаев. Среди умерших от геморрагического инсульта общая частота встречаемости вариантов, при которых диаметр ВМВ>диаметра БВ у лиц с долихоцефальной формой головы - 55,8% случаев, у мезоцефалов - 61,1% случаев, у брахицефалов - 57,8% случаев. Таким образом, суммарное количество вариантов, при которых диаметр ВМВ> диаметра БВ у лиц, умерших от геморрагического инсульта с долихо и брахицефальной формой черепа, незначительно увеличено, в сравнении с лицами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС. В то время как у мезоцефалов, умерших от геморрагического инсульта варианты строения, при которых диаметр ВМВ>диаметра БВ, встречаются в 1,5 раза чаще, в сравнении с лицами, умершими от причин не связанных с поражением ЦНС.

Больший интерес представляет тот факт, что на стороне кровоизлияния преобладание диаметра ВМВ над диаметром БВ встречалось более часто (21-23,5% случаев) в сравнении с противоположной стороной (11-18% случаев). Таким образом, на стороне кровоизлияния в 1,5 раза чаще, в сравнении с противоположной стороной, имеются анатомические предпосылки преобладания дорзалыюго пути оттока (во внутреннюю мозговую вену), над базальным (в базальную вену).

Резюмируя сказанное, получается, что внугримозговые кровоизлияния пугаменальной локализации происходят чаще в тех случаях, когда имеются анатомические предпосылки неравномерного притока крови по артериям большого круга и более слабый венозный отток на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной. Со стороны артерий это проявляется в длинном сфеноидальном сегменте средней мозговой артерии и большем диаметре предкоммуникантного отдела задней мозговой артерии на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной. Кроме этого выявлено более частое преобладание пучкового типа строения переднелагеральных центральных артерий на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной (и в сравнении с частотой встречаемости у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС). Анатомические предпосылки слабого и неравномерного венозного оттока проявляются в короткой глубокой средней мозговой вене и более частом преобладании дорзалыюго пути

венозного оттока (во внутреннюю мозговую вену), над базальным (в базальную вену) на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной.

Выявленные особенности архитектоники артерий и вен головного мозга при геморрагическом инсульте, могут влиять на скорость кровотока, давление в полости сосуда и определять разное функционально состояние подкорково-стволовых структур в условиях патологии (артериальной гипертонии и кровоизлиянии в головной мозг).

II. Клнннчсская часть исследования. В 2008-2010гг на базе нейрососудистого центра ККБ пролечено 202 больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации, из них прооперировано - 65 человек (операционная активность - 32,1%). Всем больным выполнялась костно-пластическая трепанация черепа, энцефалотомия, удаление гематомы. Выявлено, что среди прооперированных больных, имеющих при поступлении уровень бодрствования11-13 баллов ШКГ, послеоперационная летальность составила 35,4%, а в группе больных с уровнем бодрствования при поступлении 8-10 баллов ШКГ послеоперационная летальность — 58,8%. Для сравнения оценена летальность в группе больных с путаменальными гематомами, пролеченных консервативно. Гак, у больных с уровнем бодрствования при поступлении 11-13 баллов ШКГ, пролеченных консервативно, летальность составила 14,2%, а при уровне бодрствования при поступлении 8-10 баллов ШКГ послеоперационная летальность составила - 61,5%.

Таким образом, у тяжёлых больных (8-10 баллов ШКГ) метод лечения не оказывал существенного влияния на исход болезни (летальность в группе прооперированных -58,8%, в группе пролеченных консервативно - 61,5%). У больных с уровнем бодрствования при поступлении 11-13 баллов ШКГ летальность среди прооперированных открытым способом (трепанация черепа) была выше, чем в группе больных, пролеченных консервативно - 35,4% и 14,2% соответственно.

При этом стоит заметить, что более высокие цифры летальности в группе компенсированных (11-13 баллов ШКГ) прооперированных больных - 35,4%, против 14,2% - пролеченных консервативно, напрямую не говорят о явном преимуществе консервативного метода лечения перед оперативным в данной группе. Во-первых, в большинстве случаев объём гематомы в группе консервативно пролеченных больных был менее 30 мл3 (и не вызывал резкого повышения ВЧД, дислокации срединных структур), а в группе прооперированных обьём гематомы был более 35 мл3 и требовал оперативного лечения. Однако стоит заметить, что и сам метод операции: костно-пластическая трепанация черепа, энцефалотомия, тракция шпателями, интраоперационный гемостаз,

являются травматичными в условиях уже повргжцённого мозга и могут ухудшить тяжесть состояния пациента, даже при технически успешно удалённой гематоме.

При исследовании акустических стволовых вызванных потенциалов у больных с геморрагическим инсультом выявлено, что во всех случаях наблюдались те или иные параметры нарушения проведения звукового сигнала, однако выраженность их была различной. В одних случаях отмечалось только снижение амплитуд и небольшое увеличение латентностей, в других случаях определялось значительное увеличение стволовых межпиковых интервалов.

Выявлено, что снижение амплитуд I и/или V компонентов наблюдалось в 100% случаев, при этом снижение амплитуды I компонента колебалась в пределах 55-98% от нормальных значений, снижение амплитуды V компонента колебалась в пределах 24-99% от нормальных значений.

Увеличение латентностей I, III и V компонентов наблюдалось не у всех больных с путаменальными кровоизлияниями. Так, увеличение латентности I компонента наблюдалось в 40,2% случаев и колебалось от 17 до 42% от нормальных значений. Увеличение латентности III компонента наблюдалось в 25,3% случаев и колебалось от 10 до 20,5% от нормальных значений. Увеличение латентности V компонента наблюдалось в 34,2% случаев и колебалось от 8 до 18,9% от нормальных значений.

Увеличение межпиковых интервалов также наблюдалось непостоянно. Гак, увеличение межпикового интервала I—III наблюдалось в 78,9% случаев и колебалось от 17 до 70,2% от нормальных значений. Увеличение межпикового интервала Ш-Унаблюдалось в 44,3% случаев и колебалось от 18 до 57,3% от нормальных значений. Увеличение межпикового интервала I-V наблюдалось в 61,6% случаев и колебалось от 11,9 до 40% от нормальных значений.

На основании полученных данных выделены 2 группы больных с геморрагическим инсультом пугамепальной локализации: 1. Больные с умеренным нарушением проводимости звукового сигнала на уровне ствола головного мозга (снижение амплитуд и незначительно увеличение латентностей - не более 20% от нормальных показателей) -67,2% больных. 2. Больные с выраженным нарушением проводимости (значительное увеличение латентностей III и V компонентов (более 20% от нормальных значений), увеличение значений стволовых межпиковых интервалов I-V и III—V - 32,8% больных.

Анализ 30 перфузионных компьютерных томограмм у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации показал, что зона отсутствия кровотока (дефект

перфузии) всегда превышала объём виутримозгового кровоизлияния (по данным нативной КТ) (рис.1).

Рис..1. Перфузиограшш головного мозга больного О., 69лет с кровоизлиянием в правой путаменалънйо области.

Выделено 3 группы больных с разным объёмом зон гипоперфузии (дефектом перфузии): 1. Больные, у которых дефект перфузии превышает объём кровоизлияния не более чем на 15% (незначительный дефект перфузии) - 40% больных. 2. Больные, у которых дефект перфузии превышает объём кровоизлияния в пределах 15-30% (умеренный дефект перфузии) - 40% больных. 3. Больные, у которых дефект перфузии превышает объём кровоизлияния более чем на 30% (выраженный дефект перфузии) - 20% больных.

Больные, которым было показано оперативное лечение (по объёму гематомы и степени дислокации мозговых структур - 35 пациентов) по результатам АСВП и перфузионной КТ были разделены на 4 группы: 1 группа - больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала и обширным деффектом перфузии (7 человек); 2 группа -больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала и умеренным дефектом перфузии (8 человек); 3 группа - больной с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и умеренным дефектом перфузии (1 человек); 4 группа - больные с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительным дефектом перфузии (19 человек).

В связи с неудовлетворительными результатами открытого удаления путаменальных гематом (на основании анализа хирургического лечения в 2008-20 Югг) все больные (35 человек) были прооперированы пункционно-аспирационным методом,

который не дополнялся локальным фибринолизом в силу отсутствия сертифицированных и эффективных фибринолитиков в клинике.

Вмешательство выполнялось под нейронавигационным контролем (система «ЗЬукег»). Единомоментно во время операции удавалось удалить от 5 до 16 мл3 внутримозгового кровоизлияния. Катетер оставлялся в полости гематомы, выводился через контраппертуру наружу и подсоединялся к стерильному мешку для забора ликвора. Каждые 6 часов в стерильных условиях шприцем проводилось откачивание гематомы. Через сутки после операции выполнялось МСКТ. Если объём остаточной гематомы не превышал 30 мл3 катетер удалялся, и больной в дальнейшем лечился консервативно (32,3% случаев). Если же остаточная гематома превышала ЗОмл3, катетер оставлялся ещё на 24 часа. Через сутки после операции по данным контрольной МСКТ удавалось удалить от 16 до 72% от исходного объёма гематомы. На 3 сутки после операции по данным МСКТ объём гематомы уменьшался на 36 - 77% от первоначального объёма. В 5,8% случаев на 3-й день после операции объём гематомы превышал 30 мл3. В 8,8% случаев отмечался рецидив кровоизлияния.

Радикального удаления гематомы (100% первоначального объёма) методом пункционного удаления, без использования фибринолитиков достичь не удалось ни в одном случае, при этом в 85,3% случаев удалось уменьшить первоначальный объём гематомы до значений менее ЗОмл3 (менее критического объёма в плане декомпенсации внутричерепной гипертензии).

При анализе результатов лечения в зависимости от дооперационных показателей АСВП и перфузионной компьютерной томо1рафии выявлено, что наихудший результат отмечен в группе больных с грубым нарушением проведения звукового сигнала в сочетании с обширным дефектом перфузии. Умерли все 7 прооперированных пациентов (послеоперационная летальность — 100% случаев). Более обнадёживающие показатели отмечены в группе больных с грубым нарушением проведения звукового сигнала, при умеренных перфузионных нарушениях - умерло 3 из 8 больных (послеоперационная летальность - 37,5% случаев). В группе с умеренными нарушениями проведения звукового сигнала и с умеренным дефектом перфузии оказался всего 1 пациент, выживший после операции, поэтому в данной группе из-за небольшой выборки летальность в 0% не следует рассматривать объективно. Наилучшие результаты хирургического лечения получены в группе больных с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительными перфузионными нарушениями. Умерло 3 из 19 больных (послеоперационная летальность - 15,8% случаев).

Таким образом, сочетание выраженного дефекта перфузии с грубым нарушением проведения звукового сигнала у больных с геморрагическим инсультом пугаменальной локализации является самым неблагоприятным в прогностическом плане.

На основании существующих рекомендаций, собственного анализа хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом пугаменальной локализации за 2008 -2013гг и полученных данных по функциональному состоянию подкорково-стволовых структур у данной категории больных, разработан дифференцированный алгоритм отбора на операцию (рис.2).

Алгоритм отбора больных с кровоизлияниями в пугаменальной области в острый _период иа операцию__

9 и выше баллов ШКГ

{

2. Объём гематомы

1. Уровень сознания

ниже 9 баллов ШКГ

Менее

40мл/дислокация менее 5мм

| Более

i 40мл/дислокация : более 5мм

> 3. АС В ft

. Нерфузионмак КТ

Грубое нарушение прйзодймостм

^увеличение латентностей I, III, V компонентов более 20% от нормы и увеличение межпиковых интервалов III-V и I- V)

Дефект гжрфузии более 30% or объёма гематомы

«1« Дефект перфузии менее 30%

Г

Рис.2. Дифферетщрованный алгоритм отбора больных с геморрагическим инсультом путаменалъной локализащи на операцию.

Алгоритм включает 4 этапа отбора больных на операцию:

1) Первый этап отбора - уровень бодрствования. Больные в коме (уровень

бодрствования ниже 9 баллов ШКГ) не подлежат хирургическому лечению.

2) Второй этап отбора - объём гематомы и уровень поперечной дислокации.

При объёме гематомы менее 40мл3 и поперечной дислокации менее 5мм оперативное лечение не показано.

3) Третий этап отбора - оценка ф}/нкционального состояния ствола головного мозга с выделением двух групп пациентов: а). Пациенты с умеренным нарушением проведения звукового сигнала (снижение амплитуд, умеренное увеличение абсолютных латентностей) б). Пациенты с грубым нарушением проведения звукового сигнала (увеличение латентностей III и V компоне1гтов более чем на 20% от нормальных показателей, увеличение стволовых межпиковых интервалов III—V и I-V).

4) Четвёртый этап отбора - оценка состояния перифокалыюго кровотока. При данном исследовании выявляется группа больных с распространённым дефектом перфузии (более 30% от объёма гематомы).

Таким образом, согласно предложенному алгоритму отбора, больные с геморрагическим инсультом путаменальной локализации, с уровнем бодрствования 9 и выше баллов по ШКГ, с объёмом гематомы более 40 мл3, при дислокации срединных структур более 5 мм, с умеренным и грубым нарушением проведения звукового сигнала, но без выраженного дефекта перфузии, подлежат оперативному лечению - пункционному удалению гематомы под нейронавигационным контролем.

Больные, у которых выявлено сочетание фубого нарушения проведения звукового сигнала с обширным дефектом перфузии, оперативному лечению не подлежат.

'Таким образом, дифференцированный алгоритм отбора должен в первую очередь исключить пациентов, имеющих сочетание грубого нарушения проведения звукового сигнала и обширную зону перифокалыюй гипоперфузии (летальность 100%). Больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала (по данным АСВП), но с умеренным нарушением регионарного кровотока (летальность 37,5%) и больные с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и с умеренным нарушением перифокального кровотока (летальность 15,8%) должны оперироваться пункционно-аспирационным методом.

выводы

1. Выявлены конституциональные особенности ангиоархитектоники артерий большого круга и глубоких вен головного мозга у трупов с разной формой головы. Брахицефалы, имеющие наибольшие поперечные размеры головы, имеют наиболее длинные сфеноидальный сегмент средней мозговой артерии и глубокую среднюю мозговую вену, имеющие близкое к поперечному расположение. Долихоцефалы, имеющие наибольшие значения продольных размеров головы, содержат наиболее длинную внутреннюю мозговую вену, располагающуюся продольно.

2. У лиц, умерших от геморрагического инсульта пугаменальной локализации, на стороне кровоизлияния отмечается более длинный сфеноидальный сегмент средней мозговой артерии (на 0,5-1мм длиннее), более широкий диаметр предкомуникантного отдела задней мозговой артерии (на 0,5 мм шире) и более частая встречаемость переднелатеральных центральных артерий (лентикулостриарных артерий) пучкового типа строения (в 2—3 раза чаще) в сравнении с противоположной от кровоизлияния стороной и с показателями у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС.

3. У лиц, умерших от геморрагического инсульта пугаменальной локализации, на стороне кровоизлияния отмечается более короткая глубокая средняя мозговая вена (на 3-6 мм короче) и в 1,5 раза чаще существуют анатомические предпосылки преобладания дорзального пути оттока от подкорковых структур (во внутреннюю мозговую вену) над базальным (в базальную вену) в сравнении с противоположной от кровоизлияния стороной и с показателями у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС.

4. Внутримозшвые кровоизлияния пугаменальной локализации чаще случаются при анатомических предпосылках неравномерного артериального притока по артериям большого круга (разные длины сфеноидальных сегментов средней мозговой артерии справа и слева; разные диаметры предкоммуникантных сегментов задних мозговых артерий; пучковой тип строения переднелатеральных артерий с одной стороны, при рассыпном типе строения с другой стороны) и слабого венозного оттока (короткая глубокая средняя мозговая вена; более частое преобладание дорзального пути венозного оттока над базальным).

5. У больных с геморрагическим инсультом пугаменальной локализации открытый способ хирургического удаления внутримозговых гематом сопровождается высокой летальностью как среди тяжёлых пациентов (летальность у больных с 8-

10 баллами ШКГ - 58,8%), так и среди субкомпенсированных (летальность у больных с 11-13 баллами ШКГ -35.4%) и не имеет явных преимуществ перед консервативной терапией.

6. У всех больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации имеются разной выраженности нарушения проведения звукового сигнала по данным АСВ11. В 67,2% отмечаются ^/меренные нарушения проведения звукового сигнала (снижение амплитуд и незначительное увеличение абсолютных латентностей). В 32,8% имеются выраженные нарушения проведения звукового сигнала (значительное увеличение абсолютных латентностей III и V компонентов и стволовых межпиковых интервалов I-1/ и III—V).

7. У всех больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации имеются разной выраженности нарушения перифокального кровотока. В 40% случаев выявляются незначительные нарушения перфузии (дефект перфузии превышает объём кровоизлияния не более чем на 15%). В 40% случаев отмечаются умеренные перфузионные нарушения (дефект перфузии превышает объём кровоизлияния в пределах 15-30%). В 20% случаев определяются выраженные нарушения перифокального кровотока (дефект перфузии превышает объём кровоизлияния более чем на 30%).

8. Результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации зависят от функционального состояния подкорково-стволовых структур до операции. Грубое нарушение проведения звукового сигнала по данным АСВП (увеличение абсолютных латентностей III и V компонентов более 20% от нормы и увеличение межпиковых интервалов III-V и I-V) в сочетании с обширной зоной гипоперфузии по данным перфузионной KT (дефект перфузии более 30% от объёма гематомы), приводит к 100% послеоперационной летальности.

9. Пункционное удаление гематомы при грубом нарушении проведения звукового сигнала, но умеренном нарушении перифокального кровотока приводит к выживанию 62,5% больных (послеоперационная смертность 37,5%). Наилучшие результаты лечения отмечены в группе больных с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительном нарушении перифокального кровотока - после пункциошюго удгшения гематомы выживает 84,2% больных (послеоперационная летальность - 15,8% случаев).

10. Предложен четырёхступенчатый алгоритм отбора больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации на операцию, включающий: 1) оценку уровня бодрствования; 2) оценку объёма гематомы и степень поперечной дислокации мозговых структур; 3) оценку функционального состояния ствола головного мозга (по данным АСВП; 4) оценку перифокального кровотока вокруг гематомы (по данным перфузионной КТ).

Данный алгоритм отбора сопровождается существенным снижением послеоперационной легальности, при этом объём гематомы и степень дислокации срединных структур играют второстепенную роль.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности анатомии артерий большого круга с их центральными ветвями и глубокими венами головного мозга могут быть использованы нейрохирургами при планировании оперативных вмешательств на основании головного мозга, в полости боковых и третьего желудочков, на уровне среднего мозга. Оперирующий нейрохирург должен знать о том, что возвратная артерия может отходить от разных сегментов передней мозговой артерии, ленгикулостриарные (переднелатеральные центральные артерии) и задние таламоперфорирующие артерии (заднемедиальные центральные артерии) могут иметь пучковой тип строения, передняя мозговая вена с одной стороны может отсутствовать, диаметры базальной и внутренней мозговой вен значительно расширяются от истока к устью.

2. Установленные особенности ангиоархитектоники сосудов головного мозга у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации на стороне кровоизлияния (длинный сегмент СМА, пучковой тип строения переднелатеральных центральных артерий, короткая глубокая средняя мозговая вена и преобладание диаметра ВМВ над диаметром БВ), могут быть использованы в построении комплексной теории этиопатогенеза острых нарушений мозгового кровообращения.

3. Больным с геморрагическим инсультом путаменальной локализации открытое удаление гематомы (костно-пластическая трепанация черепа, энцефалотомия) не показано в силу высокой травматичности операции в условиях уже поражённого мозга. Пункционно-аспирационный метод, даже без использования фибринолитиков, позволяет удалить от 16 до 72% от исходного объёма гематомы в

течение 1-3 суток. При этом в большинстве случаев остаточная часть гематомы оказывается менее 20-30 мл3, что не угрожает декомпенсацией внутричерепной гипертензии и в последующем самостоятельно резорбируется.

4. При поступлении в стационар больного с геморрагическим инсультом путаменальной локализации, имеющего уровень бодрствования 9 баллов и выше по ШКГ, при объёме гематомы более 40 мл3 и уровне поперечной дислокации мозговых структур более 5 мм, необходимо оценить функциональное состояние ствола головного мозга, выполнив исследование АСВП, и уровень перифокатьного кровотока вокруг зоны кровоизлияния (по данным перфузионной KT). Больным с грубым или умеренным нарушением проведения звукового сигнала по данным ACBII в сочетании с умеренным или незначительным дефектом перфузии оперативное лечение показано в форме пункционно-аспирационного удаления гематомы под нейронавигационным контролем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шнякин, П.Г. Вариантная анатомия центральных перфорирующих артерий головного мозга в этиопатогенезе нейротравматических внутримозговых кровоизлияний / 11.А Самотесов, М.Г Дралюк, П.Г. Шнякин // Российский нейрохирургический журнал им.проф. АЛ. Поленова. - 2009. - Т1. -№3- С.ЗЗ-37.

2. Шнякин, П.Г. Вариантная анатомия центральных перфорирующих артерий виллизиевого многоугольника / П.А. Самотесов, М.Г. Дралюк, П.Г. Шнякин // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -№ 2. - С.22-25

3. Шнякин, 11.1'. Вариантная анатомия центральных перфорирующих артерий головного мозга в этиопатогенезе нетравматических внутримозговых кровоизлияний у лиц с разной формой черепа / П.А. Самотесов, М.Г Дралюк, 11.Г. Шнякин и др. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе НМО АГЭ. - Вып. 10. - Оренбург. - 2010. - С.66 - 70.

4. Шнякин, П.Г. Конституциональные особенности строения лентикулостриарных артерий в этиопатогенезе нетравмагических внутримозговых кровоизлияний / М.Г. Дралюк, H.A. Самотесов, 11.Г. Шнякин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», 6-10 апреля 2010 года, г.Санкг-Пегербург. - С. 153.

5. Шнякин, П.Г. Анализ лечения геморрагического инсульта по данным нейрососудистого центра краевой клинической больницы г.Красноярска в период 2009-2010гг / А.Е. Поляков, М.Г. Дралюк, 11.1". Шнякин и др. // X юбилейная всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. - Санкт-Петербург. - 2011. -С.275 -276.

6. Шнякин, П.Г. Вариантная анатомия центральных перфорирующих артерий головного мозга / П.А. Самотессв, М.Г. Дралюк, П.Г. Шнякин и др. -Красноярск, Версо. - 2011. - 84 с.

7. Шнякин, 11.1'. Индивидуальная изменчивость строения лентикулостриарных артерий в патогенезе перифокальной ишемии у лиц с гипертнзионными внутримозговыми кровоизлияниями / П.Г. Шнякин, М.Г. Дралюк, П.А. Самотесов и др. // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Тезисы научно-практической конференции - Иркутск, Реал-Тайм,- 2011,- С.72-73.

8. Шнякин, 11.1'. Клинико-морфологическое обоснование новых подходов диагностики и лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями / П.Г. Шнякин, М.Г. Дралюк, П.А. Самотесов и др. // Российский нейрохирургический журнал. - 2011. - Том 3. - С.32- 34.

9. Шнякин, П.Г., Морфологические основы распространенности перифокальной ишемии у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / 11.1'. Шнякин, М.Г. Дралюк, 11.А. Самотесов и др. // Ж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - T.IV, №2. - С.356- 358.

10. Шнякин, П.Г. Новые аспекты этиопатогенеза геморрагического инсульта / П.А. Самотесов, М.Г Дралюк, П.Г. Шнякин // Научное издание:Общероссийская научио-пракгическая конференция, современное исследование социальных проблем.-2011- С.219- 224.

И. Шнякин, 11.1'., Примеры дифференцированного ведения больных с геморрагическим инсультом / H.A. Самотесов, М.Г Дралюк, 11.1". Шнякин и др. // Сибирское медицинское обозрение. -2011. — №5 — С.94- 97.

12. Шнякин, П.Г. Причинно-следственная связь между клиническим течением нетравматических внугримозговых кровоизлияний и особенностями строения центральных перфорирующих артерий головного мозга / П.А. Самотесов, М.Г Дралюк, 11.1". Шнякин и др. // IV международный молодежный медицинский конгресс «санкт-Петербургские научные чтения - 2011» 7-9 декабря 2011 г Санкт-Петербург. - 2011. - С. 165.

13. Шнякин, П.Г. Варианты строения лентикулостриарных артерий в зависимости от длины с<}>еноидального сегмента средней мозговой артерии у лиц с разной формой черепа / П.А. Самотесов, М.Г Дралюк, П.Г. Шнякин и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. - №2 (41). - С.34-37.

14. Шнякин, П.Г. Геморрагический инсульт путаменальной локализации: наш взгляд на проблему отбора больных в субкомпенсированном состоянии на операцию / М.Г. Дралюк, П.Г. Шнякин, Ю.Я. Пестряков и др. // Вестник клинической больницы№51 -T.V.1-3. -С.50-51.

15. Шнякин, П.Г. Использование перфузионной компьютерной томографии в отборе больных на операцию с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием в острый период / М.Г. Дралюк, 11.1". Шнякин, Ю.Я. Пестряков и др. // Сибирский международный нейрохирургический форум, сборник научных материалов. -Новосибирск. - 2012. -С.101.

16. Шнякин, П.Г. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов и перфузионная компьютерная томография как методы диференцироваппого отбора больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации на операцию / М.Г. Дралюк, 11.1". Шнякин, Ю.Я. Пестряков и др. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора АЛ. Поленова. — 2012 - Т.IV. -С.15- 18.

17. Шнякин, П.Г. Крайние варианты строения канделяброобразной группы лентикулостриарных артерий сфенодального сегмента средней мозговой артерии / П.А. Самотесов, М.Г Дралюк, П.Г. Шнякин и др. // В мире научных открытий.-2012 - №2.2(26).- С. 11-25.

18. Шнякин, 11.1'. Метод исследования акустических стволовых вызванных потенциалов в диагностике состояния больных с геморрагическим инсультом / A.B. Евсеев, М.Г. Дралюк // Научное творчество XXI века. Сборник статей. - Т. 3,-С. 182-186.

19. Шнякин, П.Г. Нетравматические внутримозговые кровоизлиния: патоморфологические варианты строения и возможности их нейровизуализации / U.A. Самотесов, М.Г Дралюк, 11.1". Шнякин и др. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора АЛ. Поленова. - 2012 -T. IV №1. -С.87-91.

20. Шпякин, П.Г. Нетравматические внутримозговые кровоизлияния (к тактике ведения больных) / М.Г. Дралюк, П.Г. Шнякин, Ю.Я. Пестряков и др-Красноярск, Версо. -2012.- 76 с.

21. Шнякин, 11.1'. Первые результаты дифференцированного отбора больных с геморрагическим инсультом на операцию по данным краевой клинической больницы Красноярска / М.Г. Дралюк, П.Г. Шнякин, Ю.Я. Пестряков и др. // Сибирский международный нсй{>охирургичсский форум, сборник научных материалов - Новосибирск,- 2012,- С.62.

22. Шнякин, 11.1'. Результаты лечения геморрагического инсульта путаменалыюй локализации по данным краевой клинической больницы г. Красноярска / М.Г. Дралюк, 11.1'. Шнякин, A.A. Дрякных и др. // Нейрохирургия- 2012. - №2-С.13-16.

23. Шнякин, П.Г. Анализ лечения больных с геморрагическим инсультом на базе нейрососудистого центра ККБ за период 2010-2012 годов / М.Г. Дралюк, П.Г. Шпякин, Ю.Я. Пестряков и др. // Первая краевая. - 2013. - №2(51). - С.46-48.

24. Шнякин, II.Г. Анализ результатов хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом на основании разработанного дифференцированного алгоритма отбора на операцию / М.Г. Дралюк, 11.1'. Шнякин, Ю.Я. Пестряков и др. // Академическая наука - проблемы и достижения-North Charleston, CreateSpace.- 2013,- С.94- 100.

25. Шнякин, П.Г. Вариантная анатомия вены Галена у трупов с разной формой головы / А.Е. Евсеев, П.Г. Шнякин, H.A. Самотёсов // Международный научно-исследовательский журнал. - 2013. - Т. 14, № 7. Часть 5,- С.35-36.

26. Шнякин 11.1'., Вариантная анатомия вены Розенталя у трупов с разной формой черепа / А.Е. Евсеев, П.Г. Шнякин, П.А. Самотссов и др. // Врач-аспирант. -2013. - №1.2(56). -С.285- 289.

27. Шнякин, П.Г. Вариантная анатомия внутренней мозговой вены у трупов с разной формой черепа / А.Е. Евсеев, 11.1'. Шнякин, H.A. Самотёсов и др. // Медицинская наука и образование Урала. -2013 -№2.-С.81-83.

28. Шнякин, 11.1'. Варианты строения артериального и венозных кругов основания головного мозга у лиц с разной формой черепа / А.Е. Евсеев, 11.1'. Шнякин, 1 I.A. Самотёсов и др.// Медицина и образование в Сибири. -2013. - №2 - С.1-3.

29. Шнякин, П.Г. Возможности использования перфузионной компьютерной томографии при отборе больных с субарахноидальным кровоизлиянием в субкомпенсированном состоянии на операцию / М.Г. Дралюк, 11.1'. Шнякин, Ю.Я. Пестряков и др. // Российский нейрохирургический журнал имени проф. АЛ. 11оленова.-2013 - Том V,- С.31 - 34.

30. Шнякин, П.Г. Особенности венозного оттока от подкорковых структур головного мозга в норме и у лиц, умерших от геморрагического инсульта / А.Е. Евсеев, П.Г. Шнякин, П.А. Самотёсов и др. // В мире научных открытий. - 2013. -№3.3(39).-С.123-136.

31. Шнякин, П.Г. Устройство для определения продольных и поперечных размеров черепа / И.В, Кан, А.Ф. Макаров, П,А. Самотёсов и др. // Сибирское медицинское обозрение,- 2013.- № 1 (79).- С.39-41.

32. Шнякин, П.Г. Клинико нейровизуальная характеристика больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2013,- №10(57).часть II.- С.256-259.

ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шнякин, П.Г. Устройство для определения продольных и поперечных размеров черепа / И.В. Кан, П.Г. Шнякин, А.Ф. Макаров и др. // Патент РФ на полезную модель №115194 от 27 апреля 2012г.

2. Шнякин, П.Г.Способ определения характера нетравматического внутримозгового кровоизлияния / П.Г. Шнякин, П.А. Самотёсов, М.Г. Дралкж и др. // Патент на изобретение №2487661 от 20 июля 2013г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А1-ПМА — предкоммуникантный сегмент передней мозговой артерии

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

БВ — базальная вена

БМВ - большая мозговая вена

ВМВ - внутренняя мозговая вена

ВЧД - внутричерепное давление

ГСМВ - глубокая мозговая вена

ЗПВ - заднее продырявленное вещество

ЗСоА — задняя соединительная артерия

М1-СМА — сфеноидальный сегмент средней мозговой артерии

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ПЕРФУЗИОННАЯ-КТ - перфузионная компьютерная томография

ПЛ — путаменальная локализация

ПМВ - передняя мозговая вена

ПИВ - переднее продырявленное вещество

ПСА — передняя соединительная артерия

ПСВ — передняя соединительная вена

Р1-ЗМА — предкоммуникантный сегмент задней мозговой артерии

ЦНС - центральная нервная система

ШКГ — шкала ком Глазго

ДВ-МРТ - диффузно-взвешенное МРТ

ОФЭТ - однофотонная эмиссионная томография

CBF— церебральная скорость кровотока

CBV - церебральный объём крови

МТТ - среднее время прохождения

ШНЯКИН ПАВЕЛ ГЕННАДЬЕВИЧ

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДКОРКОВО-СТВОЛОВЫХ СТРУКТУР У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПУТАМЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Автореф. дисс. д=м,н.

Подписано в печать 10,02.2014 г. Бумага офсетная. Тираж 50 экз,

Отпечатано в ООО «Электробыттехяика», ИНН 2460002113 г. Красноярск, ул. Бограда, 93а тел.: (391) 221-76-76, e-mail: gortip@mail.ru