Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов ствола головного мозга

Актуальность исследования- Заболеваемость инсультом в различных странах составляет сл 164 до 261 на 100 тыс. населения 19, 22,26]. Ежегодно в мире инсульты поражают от 5,6 до 6,6 млн. человек н уносят 4.6 млн. жизней. В России в год регистрируется более 400 ООО инсультов [22, 27, 30, 37]. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3 место, уступая лишь заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций [30]. В России н странах СНГ смертность от инсульта остается одной из самых высоких в мире. Так, в течение первого месяца умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных [20, 26, 42, 181]. В структуре мозговых инсультов доминирующее положение занимают ишемическне нарушения мозгового кровообращения [2,11, 30, 155]. Легальность прн геморрагических мозговых инсультах выше, чем прн исиемическнх. В острый период инсульта она достигает в среднем 30-35% н увеличивается m 12-15% к концу первого года [17, 128}. Среди причин инвалид нзацни инсульты головного мозга занимают первое место, составлял 25' 30%, К трудовой деятельности возвращается не более 10-12% больных [2t, 22, 37, 42]. Кроме того, согласно мировой статистике, происходит омоложение больных [17, 26, 27, 42, 80, 102], В РФ частота инсульта у работоспособных лиц о возрасте 25-64 лет составляет 1:1000 жителей н продолжает неуклонно увеличиваться [5, 27, 30, 102}, В России проживает более I млн. человек, перенесших инсульт, причем 80 % нз них - инвалиды [27, 30, 122], Отсюда, мозговые инсульты наносят огромный ущерб экономике.

Таким образом, инсульты головного мозга, в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалид нацией, являются не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой [13, 20.31,110,122].

Особого внимания заслуживают инсульты стволовой локализации в связи с большой распространенностью н тяжестью прогноза. Так, среди мозговых инсультов на долю ствола головного мозга приходится 18-20% 15, 42]. Соотношение между идкгмическнми и геморрагическими - составляет, соответственно, 75 н 25%. Прн этом, ншемнческне стволовые инсульты составляют 20% всех инфарктов головного мозга [4, 5J, На долю гематом ствола мозга приходится от t до 3% внутримсгзгоаых кровоизлияний [5, 42, 160]. Летальность при инсультах стволовой локализации в несколько раз выше, чем при полушарных [3,42, 50,60, 85, 112J. Все это побуждает к детальному исследованию стволовых инсультов с целью своевременной диагностики м лечения.

В диагностике инсультов, в том числе и стволовой локализации, наряду с клннмко-ненрологнческимн данными, применяются лучевые методы исследования, которым в распознавании инсультов отводится ведущая рать. Они являются самыми информативными, позволяющими поставить диагноз и выбрать адекватную тактику ведения больного. Это относится, прежде всего, к высокотехнологичным методам лучевой диагностики, таким как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) н магнитно-резонансная томография (МРТ), Традиционные рентгенологические методики нмекгг вспомогательное значение.

Однако применение РКТ у больных со стволовыми инсультами ограничено из-за наличия на РК-томограммах артефактов от костей черепа, что делает визуализацию стволового отдела головного мозга практически невозможной. Следовательно, ведущим методом в распознавании стволовых инсультов является МРТ. Она дает возможность не только получить представление о топографии патологического очага, но и позволяет выявить картину максимально приближенную к анатомической.

Клинико-неврологнческая картина, МРТ-семиотнка и дифференциальная диагностика полу тарных инсультов подробно освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе [13, 22, 38, 43. 52, 78, 104, 132, 165, ¡94], тогда как стволовых инсультов - практически не разработана. Отсутствуют данные, отражающие тяжесть клиинко-неврологичсских проявлений и прогноз заболевания в зависимости от локализации очага поражения в различных отделах ствола мозга. Не разработана рубрификацня классификации стволовых инсультов по данным МРТ, нет описания МРТ-анатом и и стволового отдела головного мозга, не уточнена МРТ-семиотнка инсультов ствола головного мозга. Изучение этих и других вопросов явилось предметом наших исследований.

Цель исследования. Усовершенствовать диагностику инсультов ствола головного мозга путем клннико-неврологического и мага(гтно-резонаксно-томографического исследования и уточнить возможности магнитно-резонансной томографии при ггом, следования:

1. Изучить анатомию ствола головного мозга в МРТ-изображении.

2. Разработать, на основании данных МР-томографнческого исследования, удобную для практической работы одну из рубрнфнкацнй классификации инсультов стволового отдела головного мозга с учетом типа, локализаций и стадии -заболевания.

3. Определить особенности клинико-неирологнческой карги ны и МРТ-семнотнки при стволовых инсультах в зависимости от патогенетического типа инсульта, локализации н объема поражения.

4. Определить роль н место МРТ в диагностике инсультов ствола головного мозга.

5. Разработать МРТ дифференциальную диагностику инсультов ствола головного мозга с другими заболевай нами стволовой локализации. Научная новизна. Работа является обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей МРТ и данных клинико-нсвроло^чсского исследования при инсультах ствола головного мозга. Уточнена клинико-МРТ-еемнотика стволовых инсультов и определена ведущая роль МРТ в нх распознавании. Впервые прослежена зависимость клнннко-неврологической и МРТ-семиотнки при стволовых инсультах в зависимости от патогенетического типа инсульта, локализации н стадии заболевания. Изучена МРТ-анатомня ствола головного мозга. На основании данных МРТ, разработана удобная в практическом отношении руб-рифнквцня классификации инсультов ствола головного мозга. Определены критерии дифференциальной диагностики стволовых инсультов с другими сходными заболеваниями.

Научно-практическая значимость. Клинико-неврологическая и МРТ-семиотика стволовых инсультов позволяют диагностировать заболевание, уточнить тип инсульта, его локализацию, стадию и оценить тяжесть и прогноз заболевания. Отсюда, в обследование больных стволовыми инсультами МРТ должна включаться на ранних этапах. Предложенная рубрифика-ция классификации инсультов ствола головного мозга, по данным клнни-ко-неврологического и МР'Г-нсследовання, отражает основные характеристики очага поражения, проста и удобна а практическом отношении и может применяться в повседневной работе. Разработанная МРТ дифференциальная диагностика стволовых инсультов со сходными заболеваниями дает возможность выработать план адекватного лечения больных и судить о прогнозе. Уточнение МРТ-нзмененнй в стволе мозга в зависимости от патогенетического субстрата инсульта, локализации и стадии заболевания позволяют вносить коррективы в лечение пациента. Полученные данные способствуют точной н своевременной диагностике, что ведет к уменьшению степени ннвалиднзацнн и улучшению качества жизни больных с инсультами ствола головного мозгв.

Внедрсние результатов исследования. Результаты работы используются в диагностической деятельности рентгенодиапюстического отделения и в практической работе нейрососуднстого отделения Рязанской областной клинической больницы и 10 городской больницы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре фтнзнопульмоиологкн с курсом лучевой диагностики и кафедре нервных болезней и нейрохирургии РяэГМУ им. акад. ИЛ. Павлова и используются при "пенни лекций и проведении практических занятий в процессе обучения студентов, а также врачей-рентгенологов н неврологов ггри проведении первичной специализации но рентгенологии, неврологии и циклах последипломного обучения на факультете ФПДО.

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на:

Всероссийском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва, 2006 Г-,

• Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики», г. Москва. 2004 г.,

• I Российском международном кошрессе «Цереброваскуляриая патология и инсульт», г. Москва, 2003 г., Конференции Рязанской ассоциации луневых диагностов и лучевых терапевтов 2005 г.,

• Научно-практической конференции «Аспирантские чтения-2004», Ря> ГМУ, 2004 г.,

• Научно-практической конференции молодых исследователей, посвященной 60-летню основания РязГМУ нм, акад. И.П. Павлова, Ряз-ГМУ, 2004 г.,

• Научно-практической конференции, посвященной 60-летию основания РязГМУ им, акад. И.П Павлова, РязГМУ, 2004 г„

• Научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ, 2003,

• Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с рентгено диагностическим отделением ОКБ г. Рязани (2003 г., 2005 г., 2006 г,).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Основные наложения, выносимые на защиту:

1. МР-томография при стволовых инсультах дает достаточную информацию о характере и локализации патологического процесса и должна применяться »сем больным с неврологическим дефицитом, что упрощает дифференциальную диагностику, позволяет выбрать рациональное лечение и прогнозировать исход.

2. Среди инсультов ствола головного мозга преобладают ншемические инсульты моста и таламуса.

3. При ишемическом типе инсульта ствола головного мозга превалирует очаговая симптоматика в виде альтернирующих синдромов. Доминируют инсульты варолиевого моста. Характерна левосторонняя локализация процесса и обширность поражения (>1 см в диаметре). При геморрагическом типе лидируют инсульты таламуса, при которых превалнрует оащсмозгпкая симптоматика, очаговые симптомы сводятся к глазодвигательным нарушениям и расстройствам чувствительности. Характерна левосторонняя локализация процесса, дислокация срединных мозговых структур и кровоизлияния а желудочковую систему головного МОЗГ8

4. МР-томография позволяет провести дифференциальную диагностику инсультов ствола головного мозга с другими заболеваниями стволовой локализации и выявить сопутствую ион: изменения в структурах головного мозга (гидроцефалия, мультнлакунарная форма цереброваскулярной болезни головного мозга и др.).

136 выводы

1. Клнннко-неврологнческая н МР-томографичсская диагностика инсульта ствола головного мозга обеспечила возможность определении типа, локализации и стадии поражения, позволила определить тяжесть н прогноз заболевания и выбрать тактику лечебных мероприятий

2. Разработанная, на основе изучения клиннко-неврологической картины и МРТ-ссмиотики, рубрифнкаиия классификации инсультов стволового отдела головного мозга, довольно полно характеризует патологические изменения, отражая патогенетический тип инсульта (нщемнческнй и геморрагический), стадию заболевания (острая, подоетрая и стадия организации) н локализацию поражения с учетом МРТ-анатомкн (варолнев мост, таламус, средний мозг, продолговатый мозг) и может применяться в повседневной клинической практике

3. Анализ клннико-неврологической н МРТ-сеыиотикн позволил выявить особенности ишемического инсульта ствола головного мозга, при котором превалировала очаговая симптоматика в виде различных альтернирующих синдромов (49%) в зависимости от локализации процесса, доминировали инсульты варолиевого моста (64%) с преобладанием левосторонних поражений (43%), двухсторонние инсульты (21%) характеризовались обширностью поражения н внутренней гидроцефалией

J При геморрагическом ннсультс в клннико-неврологнческой картине превалировала общемозговая симптоматика, очаговые проявления определялись, прежде всего, стадией заболевания н локализацией очага поражения Так, при инсультах таламуса (74%) выявлялись глазодвигательные нарушения (30%) и расстройства чувствительности (25%), МРТ-ссмиотнка сводилась к дислокации срединных мозговых структур (70%), внутренней гидроцефалии (60%) н кровоизлияниям в желудочковую систему головного мозга (30%). Инсульты варолиевого моста (11%) проявлялись изменениями со стороны двигательной системы, при МРТ характерна обширность поражения и внутренняя гидроцефалия

5, Ведущим методом исследования стволовых инсультов является МРТ, при которой, наряду с диагностикой инсультов, выявлялись следующие изменения и головном мозге гидроцефалия (92%), признаки мультндакуттар-ной формы неребро вас кулярнон болезни (56%), рубцово-кн стоз н ы е изменения (8%), дислокация срединных мозговых структу р (7,5%) и кровоизлияния в желудочковую систему мозга (5%),

6. Клнннко-невродогическая семиотика и картина МРТ-нзыененнй при инсультах ствола головного мозга довольно характерна (96%). Однако, у ряда больных (4%) пришлось дифференцировать инсульт с рассеянным склерозом, опухолями и метастазами в стволовой отдел головного мозга Разработанные нами дифференциально-днагносгическне признаки инсульта, и сходных с ним заболеваний стволовой локализации, позволили поставить правильный диагноз.

П РАКТИ Ч ЕС КИЕ РЕКОМЕ11ДА ЦИI!

1. Разработанная, на основе изучения клннико-неврологнчсской картины, МРТ-семиотики и МРТ-анатомнческих особенностей стволового отдела головного мозга, рубрификация классификации инсульта, отражает основные его характеристики (тип. локализацию, стадию развития) н позволяет более полно характеризовать заболевание, выбрать оптимальное лечение и судить о прогнозе

2. Изучение клннико-неврологнчсской н МРТ-ссмнотнкн инсультов ствола головного мозга позволило определить наиболее характерный еимлтомо-комплекс для ншемнческого н геморрагического типа заболевания и разработать ряд табднц-снмгпомников, имеющих значение а их дифференциальной диагностике

3. Локализация инсульта в стволе головного мозга (варолиев мост, таламус, продолговатый мозг и др.) обусловливают своеобразие клиннко-неврологичеекой и МРТ-семнотикн, что следует учитывать в характеристике патологического процесса

4. МРТ является ведущим методом исследования инсультов ствола головного мозга и должна выполняться в острой стадии заболевания с целью ранней или своевременной диагностики

US

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инсульты ствола головного мозга являются актуальной мсдико-социальной проблемой, что связано с их достаточно большой распространенностью, поражаемостью лин практически любой возрастной категории, высокой легальностью, инвдлндн вишен и, следовательно, тяжелым прогнозом

В диагностике инсультов ствола головного моз1а, кроме традиционного клинико-неврологического исследования, с успехом применяются методы лучевой диагностики. В условиях современной медицины предпочтение отдается наиболее информативным методам, позволяющим диагностировать заболевание и выбрать адекватную тактику ведения больного Таковыми являются высокотехнологичные методы лучевой диагностики (MPT, РКТ), двюшне до 80-90% информации, необходимой для постановки диагноза и выбора адекватной тактики лечения в каждом конкретном случае.

Появление рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнит-но-резоианеиой томографии (МРТ) ознаменовало новую эру в развитии ней-рораднодогин Диагностические возможности РКТ и МРТ считаются практически равноценными Однако, когда речь нлет о заболеваниях головного мозга, предпочтение отдается МРТ Это обусловлено недостатками РКТ дуче-вой нагрузкой на пациента, низкой контрастностью мягких тканей, артефактами от костей черепа, делающие визуализацию стволового отдела мозга практически невозможной н ограничение исследования только аксиальной проекцией Современные методы трехмерной реконструкции, по данным РКТ, позволяющие получить изображения во всех проекциях, к сожалению, недоступны большинству клиник, чем ограничивается их внедрение а медицинскую практику

К достоинствам МРТ следует отнести получение трехмерного изображения, высокую дифференциацию мягких тканей, отсутствие артефактов от костных структур н лучевой нагрузки на паписта и персонал, естественный контраст от движущейся крови, что н побудило нас использовать /тот метод в своей работе

Анализ данных литературы показывает, что клнннко-неврологичсская картина, МРТ-ссмногика и дифференциальная диагностика полушарных инсультов подробно описана как в отечественной, так н в зарубежной литературе. однако стволовых инсультов - практически не освещена. Отсутствуют данные, отражающие тяжесть клиннко-нсврологических проявлений и прогноз заболевания в зависимости от локализации очага поражения в различных отделах ствола мозга Практически не освещены особенности МРТ-семнотикн в зависимости or уровня поражения ствола головного мозтя и дифференциальная диагностика стволовых инсультов с другими сходными заболеваниями. Не разработана рубрифнкаиия классификации стволовых инсультов по данным МРТ, нет описания МРТ-анатомин стволового отдела головного мозга, не уточнена MP I -семиотика, что и явилось предметом наших исследований

Целю настоящего исследования явилось усовершенствование диагностики инсультов ствола головного мозга путем клиинко-неврологического и магнитмо-рсзонансно-томографичсского исследования н уточнения возможностей магннтно-резонансной томографии при этом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить анатомию стола головного мозга в МРТ-изображенни.

2 Разработать, на основании данных МР-томографнчсского исследования, одну из рубрифнкацнй классификации инсультов стволового отдела головного мозга.

3. Опрсделигъ особенности клннико-нсврологнческой картины н МРТ-семиотики при стволовых инсультах в зависимости от патогенетического типа инсульта, локализации и объема поражения

4 Определить роль и место МРТ в диагностике инсультов ствола головного мозга

5 Разработать МРТ дифференциальную диагностику инсультов ствола головного мозга со сходными заболеваниями

В основу работы положены результаты клиннко-неврологичсского н МР-том о графин ее кого обследования 169 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в иейрососудистом отделении с 2001 по 2005 год: среди них у 133 больных диагностированы стволовые инсульты, у б - другие заболевания мозгового ствола, требовавшие дифференциальной диагностики с инсультами, и у 30 - патологических изменений в головном мозге не выявлено, результаты исследование этих пациентов были использованы для изучения МРТ-анатомии ствола головного мозга. Возраст больных варьировал от 23 до 83 лет Наиболее поражаемым контингентом были мужчины в возрасте от 41 до 70 лег (57%),

Большинство пациентов (54%) поступило в клинику в первые сутки от начала заболевания, в течение вторых суток - 20% и 26% пациентов доставлены на третьи сутки н позже При этом у 82,7% больных отмечено появление первых симптомов заболевания в дневное (с 6 до 23 часов), а у 17,3% в ночное время (с 23 до 6 часов)

Ведущей причиной стволовых инсультов явился атеросклероз в сочетании с гипертонической болезнью (61,6%), У 34,3% пациентов причиной стволового инсульта оказалось сочетание этих заболеваний с сахарным диабетом и у 14.3% с заболеваниями сердца (ишемнческая болезнь сердца, инфаркт миокарда, пороки сердца) В 15,8% случаев инсульт развился на фоне алкогольного опьянения Геморрагические стволовые инсульты, в отличие от ншсмнческнх. как правило, возникали на фоне подъема артериального давления или гипертонического криза

Исследование включало: 1) клннико-неврологичсское, 2) лабораторное, 3) инструментальное, 4) МР-томографнческое исследования

Веем пациентам проведена эхоэнцефалоскопия, при которой у 3% бальных выявлено смешение срединных структур ГОЛОВНОГО мозга В 17% случаев выполнено УЗ-нсследованне сосудов шеи. позволившее во всех случаях выявить причину инсульта - атеросклероз н окклюзию сосудов С целью дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния н мозгового инсульта при необходимости выполнялась спинномозговая пункция (1,5%),

Таким образом, инструментальные исследования при стволовых инсультах имели вспомогательное значение и были недостаточными дня определения характера и локализации изменений в стволе головного мозга, что требовало проведения МРТ

МП" проведена всем пациентам с инсультами стволового отдела головного мозга (169).

Проводились следующие виды MP-томографического исследования ] Пдентифи кацн они o-топографнческое MP-томографическое исследование (169). При ном обследованные подразделены на 3 группы ] j больные с инсультами ствола головного мозга (133) МРТ-исследованкс проводилось для определения патогенетического типа стволового инсульта н уточнения локализации повреждения, распространенности патологического процесса, его взаимоотношений с соседними анатомическими структурами и состояния лнкаорных пространств головного мозга. 2) пациенты без патологических изменений в головном мозге (30). МП-данные этой группы послужили основой изучения анатомических особенностей ствола головного мозга, 3) больные с наличием опухолей, рассеянного склероза, метастазов в ствол мозга (6), у которых возникли дифференциально-диагностические трудности с инсультами стволовой локализации.

2 Динамическое МР-томографнческос исследование (6) - выполнялось с целью оценки результатов консервативного лечения

Таким образом, диагностика стволовых инсультов и их осложнений базировалась на оценке данных анамнеза, клинико-нсврологичсского и лучевых методов исследования (УЗИ и МРТ).

Анализ МРТ-ссмиотикн требует знания анатомических особенностей исследуемого органа. Тем не менее, МРТ-анатомия стволового отдела голои-ного мозга в литературе представлена недостаточно полно» а порой и противоречиво Б связи с этим, нами изучены МРТ-дапные мозгового ствола 30 пациентов, не имевших патологических изменений в структурах головного мозга, что было подтверждено клиническим наблюдением н течение 3 лет.

Средн них было 19 женщин н 11 мужчин в возрасте от 40 до 60 лег, т с пациенты были в той возрастной категории, когда чаще всего встречаются инсульты головного мозга и, в частности стволового его отдела. Данная группа пациентов обследовалась по той же схеме, что н больные с инсультами головного мозга (TI- и Т2-ВИ, сагиттальные, аксиальные и фронтальные срезы) Изображения при МРТ ствола головного мозга демонстрируют и отображают все его анатомические образования (варолисв мост, таламуе, продолговатый мозг, средний мозг) и являются ориентиром при анализе патологических образований в нем

В литературе отсутствуют сведения о наличии простой, общедоступной классификации стволовых инсультов. В связи с различным патогенезом, особенностями клиннко-неврологнческой картины н данных МРТ, нами разработана рубрифнкапня классификации инсультов ствола головного мозга, учитывающая патогенетический тип инсульта и его стадию (I стадия - острая, 2 стадия - гюдострая, 3 стадия - организации), а также локализацию патологическою очага в стволе мозга с указанием стороны поражения Исходя из этого, было выделено 2 типа инсульта 1 тип ншсмичсский (106), II тип - геморрагический инсульт (27), Течение заболевания и исход инсульта зависят, в частности от локализации и распространенности процесса В связи с учетом локализации инсульта в стволе головного мозга, как при кшем нчсском, так и при геморрагическом инсульте, нами выделено 5 групп пациентов

1 группа - инсульты варолисвого моста (71);

2 группа - инсульты галамуса (41),

3 группа - инсульты продолговатого мозга (7);

4 группа - инсульты среднего мозга (7);

5 группа - инсульты двух и более отделов ствола головного мозга (7),

С учетом патогенетических особенностей к первому типу отнесены больные с шиемическими инсультами ствола головного мозга (106). Среди пациентов преобладали мужчины (63%), 40,5% больных обследовано в острую стадию (0-5 суток), 57,7% - в подострую (6-21 суток) н 1,8% - в стадию органнзации {>21 суток), «гто позволило проследить изменение МРТ-картнны при ншемическом стволовом инсульте в разные стадии развития заболевания

При поступлении большинство больных (72,5%) находилось в полном сознании В клинической картине доминировала очаговая симптоматика в виде пареза VII и XII пар ЧМН и двигательные расстройства в виде тем кларета и нарушения чувствительности по типу гемнгнпестезин Менннгсальный синдром имел место в единичных случаях Нистагм выявлены у каждого пятого пациента Преобладали «дневные» инсульты (81%), которые более чем у половины пациентов (69%) развились в утренние часы, сразу после сна.

При МР-томографни нпкмического инсульта интенсивность сигнала определяется характером пятоморфологнческих изменений в мозговой ткани и, следовательно, зависит от стадии инсульта В острую стадию (0-5 суток) ишсинчсского инсульта, вследствие раннего возникновения отека в области ишемии, при МРТ очаг поражения более четко выявлялся на Т2-ВИ н имел сигнал повышенной интенсивности с неровными, размытыми контурами У ряда больных очаг ишемии в течение первых 48 часов увеличивался, что обусловливало расширение зоны инфаркта На Т1-ВИ интенсивность сигнала в области поражения имела тенденцию к понижению.

В подострую стадию (6-21 сугок) к концу 2-й недели ишемнческого инсульта, в связи с начинающейся абсорбцией отека, участок некроза отграничивался, в связи с чем контуры его на Т2-ВИ становились более четкими, интенсивность сигнала оставалась высокой На Т1-ВИ на фоне гнпоинтен-снвностн определялись мелкие участки высокого сигнала, которые являются результатом днапедезного кровоизлияния в зоне ишемии или повышенного содержания протеина,

В стадии организации ишемнческого ннсулыа (свыше 21 суток), при положительной динамике течения инсульта, зона поражения обычно имела четкие контуры, уменьшалась в размерах и на Т2-ВН выглядела как область с повышенной интенсивностью сигнала. Вокруг очага некроза формировалась демаркация в виде глноза Примерно через 6 недель некротические массы окончательно реюрбнро вались н полностью замещались гл йодной тканью или формировалась постынсультная киста При этом на Т1-8И глиоз определялся как область повышенной ннтснсивносгн сигнала, я то время как киста имела низкую, лнкворную интенсивность сигнала

По локализации очага поражения в стволе головного мозга распределение больных ншемическим инсультом было следующим яаролксв мост - 68 бальных, таламус 21, продолговатый мозг - 7, средний мозг - 6 н поражение нескольких отделов -4

С учетом локализации инсульта в стволе головного мозга нами проанализированы клиннко-ненрологические и МРТ-данные пациентов с ншемическим типом инсульта по всем 5 группам

I В первую группу включены пациенты с инсультами варалиеваго моста (68). Среди этих больных отмечено преобладание мужчин (64,7%), При клнннко-неврологичсском обследовании очаговая симптоматика превалировала над общемозговой н была выявлена у большинства больных (90%), причем более чем у половины из них (60,3%) - проявлялась поптииными альтернирующими синдромами. Менингеальный синдром имел место в единичных случаях. По времени развития преобладали «дневные» инсульты (76%).

При МРТ отмечена преимущественно левосторонняя локализация процесса Кроме того, обращает на себя внимание следующая особенность у 20% пациентов обращает на себя внимание обширное! ь поражения, т с имеет место либо двухстороннее поражение варолнекого моста, независимо от размеров очага поражения, либо при односторонней локализации инсульта выявляются очаги поражения размером более 1 см.

2. Вторую группу составили больные с инсультаии mawuyca (41). Среди пациентов одинаково часто встречались как мужчины (48%), так н женщины (52%). причем у всех больных первые симптомы заболевания появились в дневное время суток, В клиннко-неврологнческой картине преобладали очаговые симптомы в виде нарушений мышечного тонуса (66,6%) и функции VII пары ЧМН (52%). Мснингсальный сипл рои наблюдался у 19% пациентов, у 14% бальных отмечено психомоторное возбуждение

При МР-томографии патологические очаги в таламусе одинаково часто определялись как слева, так и справа, причем лучше визуализировались в аксиальной и фронтальной проекциях. Интересно отметить, что у женщин чаще поражалась левая половина талам уса, а у мужчин - правая У 29% пациентов выявлены двухсторонние очаги, которые имели характерный вид «крыльев бабочки» Дислокация срединных мозговых структур для данной группы инсультов нехарактерна

3, Третью группу составили больные с инсультами продолговатого мозга (7), Все они были мужского пола. При поступлении больные, как правило (6), находились в сознании. В клниико-невроло] ической картине у всех пациентов наблюдались обшемозговые симптомы Очаговая симптоматика проявлялась зтактичсскими нарушениями и расстройствами чувствительности. Характерен бульбарный синдром. Все инсульты были «дневными»

При MFT преимущественной локализации инсульта не выявлено. Патологические очаги лучше визуализировались на Т2-ВИ в аксиальной н фронтальной проекциях и располагались обычно на границе продолговатого мозга с варолиевым мостом На фронтальных срезах очаги поражения имели правильную округлую форму и сигнал высокой интенсивности На сагиттальных срезах Т1-ВИ форма очагов была неправильной н характеризовалась сигналом низкой интенсивности Смешения срединных структур головного мозга нехарактерны

4 В четвертую группу включены Gavante с инсультами среднего мозга (б}. Среди пациентов одинаково часто встречал ись как мужчины, так и женщины В клнннко-неврологичеекой картине очаговая симптоматика превалировала над обшемозгоаой и проявлялась педункулярным альтернирующим синдромом Ве-бера. «Дневные» инсульты встречались в два раза чаще «ночных»

По данным МРТ преобладала левосторонняя локализация процесса, причем она встречалась в два раза чаше, чем локализация справа, На МРтомограммах зона инсульта, как правило, представлялась в аиле одиночных очагов округлой или неправильной фирмы, отчетливо выявлявшихся но всех трех проекциях TI- н Т2-ВИ. Смешения срединных структур головного мозга нехарактерны

5 Пятую группу составили пациенты с инсультами двух и более отделов стеша головного .мозга (4). Отмечено преобладание мужчин Все пациенты находились в сознании В клинической картине превалировали очаговые симптомы в виде двигательных нарушений и нарушений чувствительности У трети больных имел место бульварный синдром. Все инсульты возникли в дневное время

На МР-томограммах, наряду с локализацией в варолиевом мосту, патологические очаги определялись в среднем, продолговатом мозге или тазаму-сс. МЕГГ-картина кх складывалась из МР-пркзнаков поражения соответствующих стволовых отделов.

Таким образом, клиннко-меврологическая и МРТ-семнотика ишемиче-скнх инсультов ствола головного мозга в зависимости от локализации имеет свои особенности, которые суммированы а работе в виде таблицы с целью демоне гратнвностн полученных данных

С учетом патогенетических особенностей к второму типу отнесены больные с геморрагическими инсультами emeata головного маив (27). Среди пациентов преобладали мужчины (67%). 63% бальных обследовано в острую стадию (0-2 суток), 30% - в подострую (3-14 суток) и 7% - в сгадню организации (>14 суток), что позволило проследить изменение МРТ-кзртмны при геморрагическом стволовом инсульте в разные стадии развития заболевания

При поступлении у большинства пациентов отмечено нарушение сознания: оглушение (41%) н кома ((8,5%) Клиническая картина складывалась из очаговой симптоматики в виде пареза VII и XII ЧМН, двигательных расстройств в виде гемипареза н гемиплегин и общемозговых симптомов, Ме-иннгеальный синдром имел место у трети больных (33%). Отмечено явное преобладание «дневных» инсультов (S9%) над «ночными» (11%).

МРТ-дналюстика гсчоррагичсс кн х инсультов имеет свои особенности в связи с тем, что отображение крови на МР-томограммах определяется состоянием молекулы гемма, что зависит от стаднн инсульта. В острой стадии (первые 2 суток) диагностика кровоизлияния затруднительна, так как сигнал от крови нзоинтснснвен по отношению к окружающему белому всшсству головного мозга как на TI-, гак н на Т2-взвешенных томограммах в связи с тем, <гто оксигемоглобнн не является парамагнитным

Уже на 2-3 сутки изображение крови становится гнлоинтснсивным на Т2-ВИ за счет превращения оксигемоглобина в деокенгемоглобин В этот период эритроциты остаются неразрушенными Деокс и гемоглобин на Т1-взвешенных томограммах нзоинтснснвен белому веществу головного мозга или имеет тенденцию к повышению. На Tl-ВИ, начиная с копна первых суток, определяются гнперинтскенвные участки по периферии, площадь которых увеличивается с течением времени Процесс изменения гемоглобина идет снаружи внутрь, поэтому внутрисгволовос кровоизлияние имеет кольцевидную структуру на 12-взвешснных томограммах, снаружи определяется широкая зона гнперинтенсивного отека, а в центре - резко гнпоннтенсивное кольцо внутриэрнтроцитарного деоксигемоглобина ({а 5-6 сутки деокенгемоглобин превращается в метгемоглобнн, который гнперннтснсивен на томограммах обоих типов взвешенности

Таким образом, внутрнстволовые кровоизлияния в подострой стадии (конец первой нсдсти) на Т2- и Tl-ВИ определяются в виде очага поражения с повышенной интенсивностью сигнала, обычно окруженные юной гнпоин-тенсивностн. В этой стадии можно выявить наличие масс- н|к[гек1а. который проявляется в виде компрессии борозд, сдавлен ия желудочков мозга н внутренней капсулы

Между 1-й и 2-й неделями инсульта происходит разрушение эритроцитов и выход мстгсмоглобииа в межклеточное пространство При этом свободный метгемоглобнн дает гнпсрнитснснвное изображение как на Т1-, так и на Т2-взвешенных томограммах, Постепенно вокруг очага свободного метгемоглобина концентрируются макрофаги, которые поглотают его и превращают в гемосилернн Последний, за счет парамагнитного эффекта железа, всегда выглядит темным на томограммах Т2-взвешенного типа. На Т1-ВИ в этот период отчетливо видно яркое периферическое кольцо

В стадии организации (> 14 суток) геморрагического инсульта зона гн-пошггенснвности продолжает увеличиваться от периферии к центру и примерно к концу 1-го месяца кровоизлияние уже целиком состоит из гемосндс-рина, имеющего гигюинтенсивный сигнал на Т1- и Т2~ВИ. В дальнейшем депо гемоендерина медленно рассасывается н даже через несколько лет в участке бывшего кровоизлияния можно обнаружить гнпон>гтеиснвнь1Й участок, представляющий собой скопление молекул железа

По локализации очага поражения в стволе головного мозга распределение больных было следующим: таламус ■■ 20 пациентов, варолнев мост - 3, средний мозг -1 и поражение нескольких отделов - 3 Таким образом, доминировали геморрагические инсульты таламуса. Второе место занимали инсульты варолневого моста и поражения нескольких отделов.

С учетом локализации инсульта в стволе головного мозга проанализирован и клиннко-неврологическне и МРТ-данные пациентов с геморрагическим типом инсульта но 3 группам, в связи с тем, что количество больных с инсультами среднего мозга было недостаточным (2), а пациенте™ с поражением продолговатого мозга не было

1. В первую группу включены больные с инсультами таламуса (41). Отмечено преобладание мужчин (75%), причем у подавляющего большинства больных (85%) имелись «дневные» инсульты В клннико-неврологкческой картине превалировали очаговые симптомы в виде нарушения функции VII пары ЧМН (70%) и различных глазодвигательных нарушений (30%), У трети пациентов (30%) наблюдался менннгеальный синдром

При МРТ патологические очаги чаше определялись слева (38%) и локализовались, как правило, в области боковых желудочков, что в большинстве случаев (70%) явилось причиной дислокации срединных структур головного мозга Для данной группы характерны внутренняя гидроцефалия (60%) н осложнения в виде прорыва крови в желудочки головного мозга (30%).

2. Вторую группу составили пациенты с инсультами наралиевого моста (3), Среди ннх было 2 женщины и один мужчина. В клнннко-неврологической картине у всех пациентов отмечено нарушение речи и очаговая енмнтоматика в внле изменений со стороны двигательной системы Ме-нннгеалыгый синдром выявлен у 2 больных Все инсульты были «дневные»

При МРГ-исследованни очаги поражения отчетливо определялись в любой проскинн Т|- н Т2-взвешснных томограмм н занимали более половины плошали моста. МРТ-картина зависела от сгадни заболевания

3. Из-за недостаточного количества пациентов с инсультами среднего мозга (2)t выявить особенности клинико-неврологической н МРТ-еемиотикн при геморрагическом типе инсульта не представилось возможным

4. Больных с гелшррагичесжим типом инсульта продолговатого мозга не было,

5 В пятую группу включены больные с инсультами двух и более отделов ствола головного мозга (3). Среди них было 2 мужчин и 1 женщина Состояние всех пациентов при поступлении было тяжелым, достаточный контакт с больными был невозможен, что затрудняло клиническую диагностику внугрмсгволового кровоизлияния

При MPT у всех больных определялось одновременное поражение ва-ролисвого моста и среднего мозга Очаги поражения были обширные, лучше выявлялись на Т2-ВИ и занимали не менее половины объема моста н ножки мозга МРТ-картина зависела от стадии заболевания Из 3 пациентов погибли двое, что, видимо, было связано с обширной площадью поражения мозгового ствола, не совместимой с жизнью

Таким образом, клннико-нсврологическая и МРТ-семнотнка геморрагических инсультов СГМ в зависимости от локализации имеет свои особенности, которые суммированы в работе в виде таблицы с цепью демонстративности полученных данных.

Дифференциальная диагностика инсультов ствола головного мозга.

МР'Г'-картина прн стволовых инсультах в зависимости от типа и локализации в стшпс головного мозга имеет свои особенности и в большинстве случаев позволяет диагностировать их Однако, в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рассеянный склероз, опухоль и метастазы ь стволовой отдел головного мозга, как это было у 6 наших пациентов Тщательно собранный анамнез, анализ клиннко-иеврологнчсской картины, динамическое наблюдение и особенности МРТ-семиотики позволяют диагностировал» -заболевание. Так, пик заболеваемости стволового инсульта приходится на возраст старше 40 лет. тогда как рассеянный склероз, как правило, проявляется в более молодом возрасте (до 30-35 лет). При инсультах очаговая симптоматика сводится обычно к изменениям в виде глазодвигательных симптомов, поражений лицевого нерва н альтернирующих стволовых симптомов Оп>'хати ствола головного мозга встречаются в любом возрасте, при этом большую роль играют данные анамнеза (появление головной боли или эпилептических припадков, данные о первичном внечерепном источнике злокачественного образования), а также динамическое наблюдение (медленное прогрссснрование неврологической симптоматики, по сравнению с инсультом) Метастазы стволовой локализации встречаются крайне редко и характеризуются острым началом, появлением головной боли, энитгрипадков и неуклонно прогрессирующей очаговой симптоматикой.

Однако, ведущее значение в распознавании этих заболеваний отводится МРТ обследованию

Прн рассеянном склерозе участки демиелинизацнн более отчетливо выявляются на Т2-ВИ в виде еднннчных очагов округлой или овальной формы в различных участках белого вещества и имеют гнпсринтснсивный сигнал Размер очагов варьирует от I до 10 мм Характерным признаком является расположение очагов вокруг мелких вен н венул своим наибольшим длин-ннком перпендикулярно боковым желудочкам, что обусловливает деформапню пермвектрикуяяриой юны в пиле «лучистости» на сагиттальных срезах Патологический процесс» как правило, не переходит на ссрос вещество головного мозга При динамическом МРТ-нсследованнн с интервалом свыше ! месяца определяется характерная «пульсация» очагов, т. е разнонаправлен' ные изменения их размеров.

Опухолевый процесс ствола головного мозга чаще встречается в области варолиевого моста и МРТ-картнна зависит от типа роста новообразования Характерной чертой всех опухолей стартовой локализации является сравнительно редкое нарушение оттока цереброспинальной жидкости нз IV желудочка, за исключением опухолей среднего мозга вблизи сильвиева водопровода. Из обших признаков можно отметить выявление масс-'эффекта на МР-томограммах. экзофитного компонента опухоли, локализующегося в просвете IV желудочка или в одной нз цистерн ствола мозга, увеличение и деформацию мозгового ствола и характерное накопление контрастного вещества

Метастазы стволовой локализации являются наиболее трудными в плане дифференциальной диагностики, т к первичная опухоль часто остается невыяаленной При МРТ на Т1- и Т2-БИ определяется зона изменения MP-сигнала с признаками перитуморального отека, который более выражен, чем при инсультах и опухолях стволовый локализации Все это позволяет предположить метастатическое поражение стволовых структур и направить усилия на поиск первичной опухоли.

Таким образом, клиинко-неврологичсское и MP-томографическое исследование позволяет дифференцировать стволовой инсульт от рассеянного склероза, первичных н метастатических опухолей.

Возможное!и магнитно-резонансной томографии при обследовании больных с инсультами ствола головного мозга позволяют решить вопрос о патогенетическом типе инсульта, определить локализацию процесса, количество очагов и их размеры, уточнить давность возникновения патологических очагов и выявить краниопсрсбральныс соотношения, наличие и характер окклюзии желудочковой системы