Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомо-клиническое обоснование лимфотропной терапии в комплексном лечении геморрагического инсульта



ОМОРОВ НУРЛАН КЕНЕШЕВИЧ

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

14.00.02 - анатомия человека 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМОРОВ НУРЛАН КЕНЕШЕВИЧ

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

14.00.02 - анатомия человека 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии и Кыргызском филиале научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г.Бишкек

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Х. Габитов доктор медицинских наук Я.М. Песин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Летягин

Доктор медицинских наук, профессор Б.М. Доронин

Ведущая организация: Алтайский Государственный Медицинский Университет, г.Барнаул, Россия

Защита диссертации состоится «_»_2002г.

в _.часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 в Новосибирской

государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор A.B. Волков

-у _ с Л

Общая характеристика работы Введение

В течение последних десятилетий проблема острого церебрального инсульта приобретает всё большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов и, наконец, тенденцией к омоложению (Шмидт Е.В. и др. 1975. Виленский B.C., Княжевский Л.И., Геллер С.Я., 1989; Гусев Е.И.,1992; Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В. И., 1993; Варакин Ю. Я., 1994; Kerr J.F.R., Bishop C.J., Harmon В.V., Searle J., 1987).

Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 10 случаев на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста (Шмидт Е. И., Макинский Т.А., 1979; Виленский Б.С.,1987; Фейгин В.Л.,1991). В 90-х годах прошлого столетия смертность в странах Западной Европы составляла в среднем 100 на 100 тыс. населения (Report from Eastern Europe, 1992-1993). Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.

Кровоизлияние в мозг - клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, обусловленная разрывом интрацеребрального сосуда с проникновением крови в паренхиму мозга и в субарахноидальное пространство (Горбачева Ф.Е., Скоромец А.А., Яхно Н.Н., 1995;; Ginsberg М. D., Globus М. Y.-T., Busto R., W. D. Dietrich, 1990; Hossmann К.A. et al. 1994).

Одним из основных факторов, определяющих течение и исход кровоизлияния в мозг, является отёк и набухание головного мозга (Семченко В. В., 1980; Бабкин П.С., 1982; Florey Н., 1964; Garendam J., Go К. et al., 1973; Badr G. A., Zhang J. Z. et al., 1999). В первые часы развития геморрагического инсульта отёк мозговой ткани носит локальный характер и обусловлен повреждением сосудистой стенки, сквозь которую плазма, белки и форменные элементы крови проникают в перикапиллярное и периневральное пространства. В последующий период развития геморрагического инсульта отёк мозга приобретает гененерализованный характер, нередко вызывая смерть мозга (Коновалов А. Н., 1973; Аносов Н. II., Виленский И. С., 1978; Fischer P., Amos А., 1972; Bouma G. J., Muizellar J. P. 1995).

Для лечения внутричерепной гипертензии и отёка мозга используются 4 группы лекарственных препаратов: 1) гиперосмотические диуретики; 2) салуретики; 3) диакарб; 4) кортикостероидные препараты.

Механизм действия лекарственных средств, применяемых для лечения отёка мозга, сводится к отведению избыточного количества жидкости из полости черепа в кровеносную систему, либо за счет угнетения секреции ликвора сосудистыми

сплетениями желудочков мозга. Однако нередко терапия отёка мозга при геморрагическом инсульте проводимая вышеуказанными лекарственными препаратами оказывается малоэффективной, и больные погибают в первые сутки после развития кровоизлияния в мозг от прогрессирующего отёка мозга (Брык В. Е., 1963; Кандель Э. И., Чеботарева Н. Н„ 1972; КрейдлерА., 1975; Paulson О., 1971).

В 1958 году Ю. И. Бородин, изучая пути оттока ликвора из полости черепа в лимфатическое русло, выявил следующее: при повышении перфузионного давления в субарахноидальном пространстве после введения в подоболочечное пространство физиологического раствора рефрактометрический индекс забранной из шейного лимфатического коллектора лимфы был идентичен рефрактометрическому индексу ликвора. На этом основании Ю.И. Бородин сделал вывод, что и в физиологических условиях, и при патологии в головном мозге имеет место сброс ликвора в лимфатическое русло организма. При этом величина этого сброса определяется градиентом давления в ликворных и лимфатических путях.

В 2001 году Я. М. Песиным был предложен принципиально новый метод лечения отёка мозга. Введение лекарственных препаратов в места максимального расположения лимфатических капилляров позволяет значительно увеличить количество ликвора, оттекающего в лимфатическую систему.

Такой способ применения лекарств позволяет быстро понизить повышенное ликворное давление у больных на 20% -22%.

С помощью метода непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур, позволяющей увеличивать отток ликвора в лимфатическое русло, возможно, не только быстро понижать повышенное ликворное давление у больных, но и обеспечивать отвод токсических веществ из полости черепа и вещества мозга в лимфатическое русло (Бородин Ю. И., Песин Я. М., Габитов В.Х., 1999,1999; Песин Я. М., Габитов В.Х, Доронин Б.М., 2000).

Пути, по которым цереброспинальная жидкость из полости черепа оттекает в лимфатическое русло Foldi М. (1999) назвал прелимфатическими.

Цель исследования

Целью настоящего исследования было изучить возможности лимфотропной терапии в комплексном лечении геморрагического инсульта и дать её анатомо-клиническое обоснование.

Задачи исследования:

1. Посредством экспериментов, проводимых на лабораторных животных, выявить особенности функционирования лимфодренажного аппарата центральной нервной системы при геморрагическом инсульте.

2. Изучить роль лимфодренажного аппарата центральной нервной системы в обеспечении компенсаторных механизмов препятствующих развитию отёка мозга. Уточнить особенности работы лимфодренажного аппарата головного мозга в условиях развития отёка мозга при геморрагическом инсульте.

3. Ответить на вопрос: существует ли взаимосвязь между особенностями работы лимфодренажного аппарата центральной нервной системы и сосудами микроциркуляторного русла головного мозга при геморрагическом инсульте.

4. В эксперименте и клинике изучить противоотёчные и детоксикационные эффекты непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лнмфоструктур.

5. Провести сравнительный анализ роли лимфотропной терапии при включении её в комплекс лечебных мероприятий геморрагического инсульта с общепринятыми методами терапии этой патологии.

Научная новизна:

1. Впервые показано участие лимфодренажного аппарата головного мозга в обеспечении компенсаторных механизмов, препятствующих развитию отёка мозга при геморрагическом инсульте. Выявлены особенности работы лимфодренажного аппарата головного мозга аппарата в условиях развития отёка мозга при геморрагическом инсульте и дано анатомо-клиническое обоснование лимфотропной терапии.

2. Впервые показаны стойкие противоотёчные и детоксикационные возможности непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур при геморрагическом инсульте.

Положения, выносимые на защиту:

1. При геморрагическом инсульте площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки значительно превышает площадь лакун пахионовых грануляций, что является косвенным подтверждением увеличения объёма ликвора, оттекающего в лимфатическое русло организма.

2. При геморрагическом инсульте развивается функциональная недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы.

3. Общая дегидратационная терапия при геморрагическом инсульте способствует развитию функциональной недостаточности лимфодренажного аппарата центральной нервной системы.

4. Непрямая лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур устраняет динамическую недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы и оказывает выраженный противоотёчный и детоксикационный эффекты, способствуя улучшению эндоэкологической ситуации центральной нервной системы при лечении отёка мозга у больных с геморрагическим инсультом.

Практическая ценность работы:

Проведенные исследования позволили доказать участие лимфатической системы в дренаже ликвора при геморрагических инсультах. Развивающаяся при геморрагических инсультах динамическая недостаточность лимфодренажного аппарата способствует развитию отёка мозга при данной патологии.

Непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур позволяет быстро и эффективно понижать ликворное давление у больных с кровоизлиянием в головной мозг на 15,8%. Дегидратационный эффект стимуляции оттока ликвора в лимфатическое русло сохраняется в течение 24 часов.

Непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур улучшает эндоэкологическое состояние нервных центров за счёт снижения концентрации билирубина в ликворе после одного сеанса на 19,4% .

Апробация работы:

Результаты работы доложены на V Международном научном симпозиуме, VI Чуйской научно-практической конференции, посвященной 10-летию НИИК и ЭЛ СО РАМН и 65-летию профессора Э.Х. Акрамова, на заседании ученого совета при Новосибирской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, указатель литературы. Диссертация содержит 13 фотографий, 6 ¡рафиков, 15 таблицы и приложение.

Материалы и методы работы:

Работа состояла из двух разделов, экспериментального и клинического.

Экспериментальная часть проведена на кроликах породы шиншилла, на которых была создана экспериментальная модель геморрагического инсульта.

Экспериментальные животные были разделены на 4 группы:

1 группа - 3 кролика, интактная группа.

2 группа - 24 кролика, группа нелеченного контроля.

3 группа - группа животных, которым лечение геморрагического инсульта проводилось мочегонными препаратами и традиционными методами терапии (дицинон 12,5 %-1,0 мл, аскорбиновая кислота 5%-1,0 мл, фуросемид 4%-0,3 мл, пенициллин 50-100 тыс. ед, раствор эуфиллина 2,4% - 1,0 мл, аминокапроновая кислота 5%-1,5 мл на килограмм живого веса), 24 кролика.

4 группа - животным этой группы для лечения отёка, осложняющего течение геморрагического инсульта применялась непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур, а также гемостатичсская терапия, что и животным 3 группы. В группе было 24 кролика. Первое введение лекарств экспериментальным животным было проведено через 4 часа от начала течения инсульта. Повторно лекарственные препараты были введены животным через 12 часов от начала заболевания, т.е. через 16 часов от начала развития инсульта. Расчёт доз лекарственных препаратов лабораторным животным проводился на 1кг массы живого веса кролика. В основу были положены рекомендации М. Д. Машковского (1986), В. А. Гуселя (1989).

При проведении эксперимента ставились задачи:

а) провести анатомическое обоснование стимуляции ликворооттока в лимфатическое русло при геморрагическом инсульте;

б) изучить детоксикационные возможности непрямой лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур при геморрагическом инсульте, а так же противоотёчные эффекты непрямой лимфостимуляции при данной патологии.

Морфологическому исследованию были подвергнуты ткани, оболочки мозга, вещества мозга, лимфатические узлы глубоких отделов шеи.

Механизмы, обеспечивающие отток ликвора из полости черепа, при геморрагическом инсульте были изучены путем проведения сравнительного анализа изменений общей площади межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и общей площади лакун пахионовых грануляций. Изучаемые величины были сопоставлены между собой. Микроанатомические препараты головного мозга окрашивались по Нисслю, гемотоксилином и эозином. Препараты твёрдой мозговой оболочки и лакун пахионовых грануляций окрашивались гемотоксилином и эозином. Полученные результаты сравнивались с аналогичными данными у животных всех четырёх групп. В лимфатических узлах определяли объёмы коркового и мозгового вещества, лимфатических узелков с центром размножения и без них, их количество. Объективным критерием оценки, эффективности лечения отёка мозга методом непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур или с помощью общей дсгидратационной терапии были морфофункциональные изменения, появляющиеся в мозгу и его оболочках и шейных лимфатических узлах.

Нами также были проведены гистохимические реакции по методике Дапн -Томпсона с целью определения эндогенных пигментов в шейных лимфатических узлах у животных всех четырёх групп.

Возможности непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур в комплексном лечении геморрагического инсульта были изучены в 2 направлениях:

1) лечение внутричерепной гипертензии и отёка мозга методом стимуляции оттока ликвора в лимфатическое русло;

2)детоксикациоиные эффекты непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур;

Клиническому обследованию были подвергнуты 45 больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Все больные обеих групп поступили на лечение в отделение интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи по поводу геморрагического инсульта. В основной группе было 29 больных, а в группе сравнения 16 больных. Мужчин в основной группе - 17, женщин - 12. В группе сравнения мужчин - 6, женщин - 10.

В основной группе возрастной аспект больных выглядел следующим образом. От 25 до 30 лет было 2 человека, 31-40 лет -10 больных, 41 - 50 лет - 8 человек, 5 больных были в возрасте от 51 до 60 лет, и в возрасте от 70 до 80 лет было 4 больных.

Больные в группе сравнения по возрасту распределились следующим образом. 31-40 лет - 3 человека. 41-50 лет - 4 больных. 4 больных были в возрасте от 51 до 60 лет, и 5 человек были в возрасте от 71 до 80 лет.

Этиологическим фактором кровоизлияния в вещество мозга в основной группе у 25 больных была гипертоническая болезнь. У 2 больных причиной субарахноидального кровоизлияния аневризма сосудов головного мозга, а у 2 человек причиной субарахноидального кровоизлияния было сочетание гипертонической болезни и атеросклероза.

В группе сравнения у 13 больных с паренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием в мозг была гипертоническая болезнь, в 3 случаях мы диагностировали субарахноидальное кровоизлияние, которое развилось во время гипертонического криза у больных со стойкой артериальной гипертензией.

Результаты собственных исследований и их обсуждение:

Анализируя результаты полученных данных в эксперименте, мы обратили внимание на следующие факты.

При вскрытии экспериментальных животных группы не леченого контроля мы отметили у них одностороннее увеличение шейных лимфатических узлов. Как оказалось, увеличенные лимфатические узлы локализовались на стороне очага поражения. Данный факт позволяет предположить, что лимфодренажный аппарат центральной нервной системы имеет двустороннее представительство и обеспечивает дренаж структур головного мозга одноимённого полушария. Это же предположение высказывал М. И. Касьянов (1939) после того, как выявил закономерность, что опухолевые клетки из лёгких метастазируют только в одноименное полушарие головного мозга.

Но, изучая размеры шейных лимфатических узлов у животных, которым предварительно была проведена непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур или общая дегидратационная терапия мы обратили внимание, что шейные лимфатические узлы у них увеличены с обеих сторон. Обнаруженная находка требует дополнительного изучения. Но уже сегодня она предполагает непрямую лимфостимуляцию цереброспинальных лимфоструктур больным с опухолями головного мозга проводить с осторожностью.

Для оценки изменений ликворооттока при геморрагическом инсульте проведен сравнительный анализ изменений, наступающих в межтканевых щелях твёрдой мозговой оболочки, лакун пахионовых грануляциях, нейронах и сосудах головного мозга, мозговом и корковом веществе лимфатических узлов при естественном течении инсульта, при включении в комплекс лечебных мероприятий мочегонной терапии или непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур. Полученные морфометрические данные сравнили с показателями, наблюдаемыми у животных из интактной группы.

Сопоставив динамические изменения, происходящие с площадью межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и площадью лакун пахионовых грануляций и размеров сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, мы отметили, что к 4 часам болезни площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки в группе № 2 по сравнению с показателем в интактной группе возросла на 28,4%. Площадь лакун пахионовых грануляций, как показал морфометрический анализ, в течение первых 16 часов заболевания неуклонно возрастала. На 4 часа болезни коэффициент отношения размеров межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и лакун пахионовых грануляций составлял 5,3, а к 12 часу он повысился до 21,2. В последующие часы этот коэффициент прогрессивно снижался. К 20 часам он оказался ниже 16 часового показателя на 68%. К 24 часам он стал на 76,9% ниже 16 часового показателя. Через 36 часов он стал равен 0,25, а через 48 часов -0,29. В интактной группе он был равен 0,19 (График №1).

Изучив размеры сосудов микроциркуляторного русла головного мозга за этот период времени, мы установили, что их площадь в период с 16 часов до 48 часов неуклонно возрастала. К 16 часу она превышала 12 часовой показатель на 820%, и через 48 часов болезни она превышала 12 часовой показатель на 1273%. А так как паралич сосудов микроциркуляторного русла головного мозга является характерным признаком отёка мозга (Шмидт Е.В. и др. 1975; Kerr J.F.R., Bishop C.J. et al, 1987), мы пришли к выводу, что с 16 часа течения инсульта у животных группы не леченого контроля начала формироваться динамическая недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы.

При изучении динамики изменения размеров мозгового вещества лимфатического узла и фолликулов в лимфатических узлах у животных группы не леченного контроля, было также отмечено, что в течение первых 4 часов мозговое вещество лимфатического узла уменьшилось по сравнению с интактной группой животных на 24,8%, также снизилось и количество фолликулов на 45,6%. Площадь фолликулов сократилась на 4,5%.

В последующие 4 часа площадь мозгового вещества лимфатического узла и количество его фолликулов практически соответствовали 4 часовому показателю. Мозговое вещество лимфатического узла: 4 часа - 59,1%, 8 часов - 58,5%, а по сравнению с интактной группой оно увеличилось на 18,4% и 17,3% соответственно. Количество фолликулов на 8 часов болезни уменьшилось на 30,9% по сравнению с 4-хчасовым показателем, а по сравнению с показателями интактной группы уменьшилось на 47,6%.

Таким образом, усиление ликворооттока в лимфатическое русло у животных группы нелеченного контроля было зарегистрировано только через 8 часов от начала заболевания. К 12 часу болезни наблюдалось дальнейшее усиление ликворооттока в лимфатическое русло, на что указывало увеличение мозгового вещества лимфатического узла на 9,2% по сравнению с 8 часами болезни. Количество же и площадь фолликулов остались на уровне 8 часового показателя. Начиная, с 16 часа и до конца вторых суток мы наблюдали, у этих животных ослабление ликвороотока в лимфатическое русло. За этот период площадь мозгового вещества лимфатического узла по сравнению с 12 часами наблюдения снизилась с 26,2% до 35,9%. Количество фолликулов и их площадь по сравнению с 12 часами заболевания остались без изменений.

Исходя из полученных данных, мы пришли к выводу, что динамическая недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы при течении геморрагического инсульта в естественных условиях начинает формироваться уже через 16 часов.

Как показал анализ, в течение первых 16 часов заболевания у животных группы № 2 наблюдалось значительное увеличение площади межткапевых щелей твёрдой мозговой оболочки по сравнению с нарастанием площади пахионовых грануляций и увеличением размера мозгового вещества лимфатического узла, что говорило за увеличение оттока межтканевой жидкости в лимфатическое русло. Данный факт является доказательством того, что при нарастающей несостоятельности венозной системы по отводу жидкости из тканей, избыточное количество жидкости начинает из пораженного органа отгекает в большей мере в

лимфатическое русло (график № 1). В этом случае мы подтвердили мнение Ю.И. Бородина (1999), что при несостоятельности лимфатического звена органа в нем формируется отёк тканей.

Наблюдая за динамикой изменения размеров мозгового вещества лимфатического узла, площадей межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и пахионовых грануляций и размеров сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, как было показано выше, мы пришли к заключению, что к 20 часу течения геморрагического инсульта в естественных условиях у животных полностью формируется динамическая недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы. Клинически это подтверждается максимальным количеством летальных исходов у больных во второй половине 1 суток; при патологоанатомическом исследовании у них выявляются отчетливые симптомы отёка мозга (Шмидт Е.В. и др. 1975; Kerr J.F.R., Bishop C.J. et al, 1987).

60 0000

График №1. Динамика изменения площадей межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и лакун пахионовых грануляций при экспериментальном геморрагическом инсульте, группа нелеченного контроля, в 1 * 10'4 мм2

При изучении влияния общепринятых методов терапии геморрагического инсульта, включающих в себя мочегонные лекарственные средства было отмечено, что через 30 минут после первого проведения больным животным медикаментозной терапии, включавшей в себя маннит и лазикс (4 часа 30 минут от начала развития болезни) у них наблюдалось незначительное увеличение общей площади межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки по сравнению с не леченной группой на 2,6%, а с интактной группой на 2,7%. Площадь же лакун пахионовых грануляций в этот же период сократилась по сравнению с интактной группой на 12,2%, а с не леченой группой на 59,9%. Размер же сосудов микроциркуляторного

русла головного мозга возрос на 6,6% по сравнению с интактной группой и на эту же величину по сравнению с не леченой группой.

Величина мозгового вещества лимфатического узла по сравнению с показателями не леченой группой и с интактной группой уменьшилась на 26,9% и 10,5% соответственно. Количество фолликулов у животных леченой группы по сравнению с не леченной уменьшилось на 41%, а по сравнению с интактной группой - на 151,5%.

К 8-му часу течения инсульта у животных группы № 3 площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки снизилась еще на 18,19% по сравнению с 4 часовым показателем. Площадь же лакун пахионовых грануляций к этому часу увеличилась по сравнению с 4 часовым показателем на 27,9%, а по сравнению с интактной группой уменьшилась на 12,2%.

Площадь сосудов микроциркуляторного русла головного мозга по сравнению с предыдущим 4 часом наблюдения не изменилась, но в сравнении с не леченной группой она уменьшилась на 15,9%. Также уменьшилась и зона перицеллюлярного отёка по сравнению с 4 часовым показателем на 5,6%.

Размер мозгового вещества лимфатического узла к 8 часу наблюдения, т. е. через 4 часа после проведения лекарственной терапии увеличился на 21,5% по сравнению с 4 часовым показателем в группе № 3, а в сравнении с показателями не леченной группы он оказался меньше на 5,9%. Количество фолликулов уменьшилось на 9,7%, а их площадь увеличилась на 23,7% по сравнению с 4 часовым показателем в группе №3. При сопоставлении изучаемых параметров с идентичными данными из интактной группы оказалось, что количество фолликулов после мочегонной терапии уменьшилось на 22,8%, а их площадь уменьшилась на 28,6%.

Таким образом, через 30 минут после проведения животным группы № 3 мочегонной терапии мы наблюдали увеличение межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и, одновременно с этим, увеличение размера пахионовых грануляций. Но через 4 часа после введения животным маннита и лазикса у них еще более увеличился размер пахионовых грануляций, площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки уменьшилась. Это указывает на то, что мочегонная терапия прекращает или заметно ослабляет физиологический механизм оттока ликвора в лимфатическое русло, сохраняя его отток только в венозную систему. Динамика же изменения мозгового вещества лимфоузла носит обратный характер. Данный вывод позволяет говорить, что в первые 4 часа действия мочегонных лекарств лимфоотток из мозга значительно ослабевает. Вероятно, это и есть причина срыва компенсаторных механизмов, которые приводят к недостаточно эффективной терапии отёка мозга мочегонными лекарственными средствами.

К 12 часам 30 минутам после повторного проведения лекарственной терапии контрольной группе №3 площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки увеличилась на 40,5% по сравнению с 8 часовым показателем, а по сравнению с интактной группой увеличилась на 50,9%.

Размер же пахионовых грануляций по сравнению с группой не леченого контроля снизился на 74,9%, а по сравнению с предыдущим периодом заболевания у этой же группы животных уменьшился на 20,3%. Коэффициент отношения площади

межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и площади пахионовых грануляций повысился до 0,38, против 0,18 на 8 часов наблюдения.

Изучив в динамике изменение размеров сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, мы установили, что их площадь возросла по сравнению с 8 часами наблюдения на 23,8%, с интактной группой - аа 28,6%, а с группой нелеченного контроля увеличилась на 31,25%.

Зона же перицеллюлярного отёка увеличилась по сравнению с предыдущим показателем на 2,7%, а в сравнении с группой нелеченного контроля на 8,6%).

Размер мозгового вещества лимфатического узла в этот срок наблюдения сократился на 30,5% по сравнению с 8 часовым показателем, и на 40,7% по сравнению с 12 часами наблюдения в группе не леченого контроля. Количество фолликулов по сравнению с не леченым контролем увеличилось на 28,2%, а площадь уменьшилась на 32,9%.

Из вышесказанного видно, что повторное введение мочегонных препаратов привело к кратковременному увеличению размера межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки, уменьшению размера лакун пахионовых грануляций и одновременному уменьшению площади мозгового вещества лимфатического узла.

Таким образом, не получено подтверждения, что повторная общая дегидратациопная терапия улучшает отток жидкости из полости черепа, как в венозную, так и в лимфатическую системы. Другими словами, именно в этот период у животных группы № 3 появились признаки динамической недостаточности лимфодренажного аппарата центральной нервной системы, что привело к накоплению жидкости в полости черепа. Увеличение размеров межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки, вероятно, связано с перерастяжением их из-за избытка жидкости.

Из вышесказанного видно, что первые признаки динамической недостаточности лимфодренажного аппарата у животных, которым в комплексное лечение геморрагического инсульта были включены мочегонные препараты, начинают формироваться к 12 часу от начала заболевания (график № 2).

В группе нелеченного контроля динамическая недостаточность лимфодренажного аппарата формируется только через 16 часов от начала заболевания и полностью формируется к 24 часам болезни.

Изучение морфометрических показателей головного мозга, его оболочек и лимфатических узлов у животных группы № 3 в период с 16 часа по 48 час не показало, что у них динамическая недостаточность лимфодренажного аппарата подвергается обратному развитию. Площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки уменьшалась с 29% в 16 часов до 1,35% в 48 часов. Площадь лакун пахионовых грануляций уменьшались с 60,2% в 16 часов до 55% в 48 часов. Размер сосудов микроциркуляторного русла увеличился до 16,7% в 16 часов до 68,1%. Мозговое вещество лимфатического узла в 16 часовой срок уменьшилось на 44,2%, к 48 часам его величина достигла размера 12 часового показателя.

25,00

20,00

15,00

<ч г

Т

о

10,00

5,00

0,00 -

0,0 10,0 20,0 30,0 40.0 50,0 60,0

часы

График №2. Динамика изменения площадей межтканевых щелей твёрдой

мозговой оболочки и лакун пахионовых грануляций, у животных с экспериментальным геморрагическим инсультом, леченных мочегонными препаратами, в 1 * 10"4 мм2

Через 30 минут после первого проведения больным животным непрямой лимфостимуляции размеры межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки увеличились на 7,3% по сравнению с иптактной группой. По сравнению с группой № 2 размеры уменьшились на 28,9%, по сравнению с группой № 3 увеличились на 4,5%. Площадь лакун пахионовых грануляций по сравнению с интактной группой увеличилась на 28,4% и практически была равна показателю в 4 часа болезни в группе нелсченного контроля 27,3* 1 * 10"4± 1 * 10"6 и 27,4* 1 * 10"4±1 * 10"6 мм2.

Размер сосудов микроциркуляторного русла головного мозга по сравнению с показателями интактной группы увеличился па 11,8%. По сравнению с группой № 2 увеличился на 11,8%, а по сравнению с группой № 3 - на 5,9%.

Отёк околоклеточной среды по сравнению с интактной группой возрос на 32,6%. По сравнению с группой № 2 перицеллюлярный отёк уменьшился на 5,7%, по сравнению с группой № 3 уменьшился на 2,9%.

В лимфатических узлах через 30 минут после первого проведения сеанса непрямой лимфостимуляции площадь мозгового вещества лимфатического узла по сравнению с нелеченным контролем оказалась меньше на 8,7%, а по сравнению с группой № 3 была больше на 19,9%.

Таким образом, непрямая лимфостимуляция интенсивнее способствует уменьшению перицеллюлярного отёка, нежели использование мочегонной терапии. Усиление оттока ликвора в лимфатическое русло после лимфостимуляции подтверждается более значительным увеличением размеров мозгового вещества лимфатического узла у животных группы № 4, по сравнению с группой № 3.

Размер сосудов микроциркуляторного русла головного мозга в группе нелеченного контроля на 4 часа болезни остается равным величине интактной группы. По-видимому, при остром развитии внутричерепной гематомы объем мозга увеличивается за счет излившейся крови. Для того чтобы уменьшить объём мозга и предотвратить его смерть от отёка, в организме, вероятно, имеется механизм, уменьшающий секрецию цереброспинальной жидкости. Этот механизм работает, как показывает анализ, только первые 4 часа. В последующие часы начинает работать механизм саногенной реакции, которая приводит к усилению ликворосекреции, о чем говорят данные наблюдения за морфомегрическими показателями у животных группы нелеченного контроля.

К 8 часам течения геморрагического инсульта в группе № 4 площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки, по сравнению с 4 часовым показателем возросла на 2,2%. По сравнению с группой нелеченного контроля она увеличилась на 43,6%. По сравнению с группой, в которой лечение отёка мозга осуществлялось мочегонными препаратами, изучаемая площадь была больше на 23,5%.

Размер сосудов микроциркуляторного русла головного мозга по сравнению с показателями интактной группы увеличился на 21,0%. По сравнению с группой № 2 размер сосудов микроциркуляторного русла головного мозга не изменился и был равен 1,9*10"2±2,*10"5. По сравнению с группой № 3 увеличился на 15,8%).

Размер мозгового вещества лимфатического узла по сравнению с 4 часовым уменьшился на 4,2%, и по сравнению с группой № 3 этот показатель оказался меньше на 6,1%, а в сравнении с группой нелеченного контроля - на 11,7%. Это, вероятно, можно объяснить ранее высказанным предположением об угнетении ликворосекреции в ранние сроки развития геморрагического инсульта. Если эта точка зрения верна, то следует стимуляцию оттока в лимфатическое русло сочетать со стимуляцией секреции ликвора, как это было показано Я. М. Песиным (2001) при лечении больных туберкулезным менингитом.

Повторное проведение стимуляции оттока ликвора в лимфатическое русло повысило пропускную способность межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки по сравнению с 4 часовым показателем на 11,3%, по сравнению с 8 часовым показателем - на 11,3%, по сравнению с интактным контролем - еще на 42,9%. Наблюдаемое острое увеличение площади межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки на 12 часов в группе № 3, у животных группы № 4 мы не отметили.

К 12 часу течения экспериментального инсульта размеры лакун пахионовых грануляциий в группе № 4 после проведения им непрямой лимфостимуляции по сравнению с 8-мичасовым периодом наблюдения возросли на 27,4% и превышали площадь лакун пахионовых грануляций в группе № 3 на 66,42%, а в сравнении с группой Л» 2 на 12 час болезни он был ниже на 33,8%, но в сравнении с интактной группой экспериментальных животных он оказался больше на 51,9%.

Размер сосудов микроциркуляторного русла головного мозга по сравнению с предыдущим 8-мичасовым показателем уменьшился на 42,1%, с интактной группой - уменьшился на 26,7%. По сравнению с группой № 2 показатели оказались равнозначными - 1,1*10"2±2,0*10~3 мм2. А размер сосудов микроциркуляторного русла головного мозга в группе № 3 был на 46,7% больше, чем в группе № 4.

Размер мозгового вещества лимфатического узла увеличился на 8,3% по сравнению с предыдущим показателем, но оказался ниже на 12,5% по сравнению с группой не леченного контроля, а по сравнению с группой № 3 был больше на 32,1%.

Выявленная нами закономерность об уменьшении выраженности пареза сосудов микроциркулятроного русла головного мозга у животных групп № 2, № 4, по-видимому, может быть объяснена уменьшением жидкой части гематомы, уменьшением внутритканевого давления и, как результат, усилением ликворосекреции сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Мочегонная терапия устраняет избыток жидкости из ткани мозга только в одном направлении: либо в венозную систему, либо в лимфатическую систему, но и то только однократно.

Таким образом, повторное проведение животным лимфостимуляции привело у них к усилению ликвороттока в лимфатическое русло через пахионовые грануляции в венозную систему, с одновременным уменьшением пареза сосудов микроциркуляторного русла и уменьшением перицеллюлярного отёка на 7,9% по сравнению с группой № 3 (график № 3).

45 40 35 30

s 25 £

° 20 А'

15 10 5 0

/

Р\ пахионовые грануляции

/\

.х-3

\ Т

ч

Ч

межтканевые щели ТМО

10 20

30 часы "О

50

60

График № 3. Динамика изменения площадей межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки и лакун пахионовых грануляций у животных с экспериментальным геморрагическим инсультом, леченных методом непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур, в 1 * 10"4 мм2

В последующие часы наблюдения (16-48 часов) пропускная способность межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки продолжала сохраняться в цифрах, превышающих показатель в интактной группе от 4,1% до 20,1%. По сравнению с группой нелеченного контроля пропускная способность межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки была выше на 27,3% - 28,4%.

У животных группы № 3 наблюдалась обратная зависимость: после повторного введения мочегонных препаратов у них пропускная способность межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки оказалась ниже этого изучаемого показателя в группе № 4 на 14,1% - 31,9%.

Размер сосудов микроциркулятроного русла головного мозга в эти часы увеличился до 1,4* 10"2-+7* 10"5, приблизившись к физиологическому показателю 1,5*10"2±7*10~5.

10-2, мм2

График № 4 Динамика изменения сосудов микроциркуляторного русла сосудов головного мозга, при геморрагическом инсульте в эксперименте, 10 мм

Размеры мозгового вещества лимфатического узла увеличивались по сравнению с группой нелеченного контроля в пределах 2,4% - 24,5%, а в сравнении с группой № 3 увеличивались от 11,9% до 64,4% к 48 часу течения геморрагического инсульта.

Изучая динамику изменения площадей лакун пахионовых грануляций, межткансвых щелей твёрдой мозговой оболочки в течения всего периода наблюдения за больными, мы выявили закономерность: стимуляция оттока ликвора в лимфатическое русло не только обеспечивает отток избыточного количества жидкости из полости черепа, но и способствует восстановлению оттока ликвора через пахионовые грануляции.

Таким образом, как показал анализ, непрямая лимфостимуляция способствует восстановлению компенсаторных механизмов организма и устраняет динамическую недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы, способствуя тем самым ослаблению симптомов отёка мозга, тогда как при естественном течении геморрагического инсульта недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы начинает формироваться через !6 часов от начала заболевания; в случае применения мочегонной терапии

первые признаки динамической недостаточности лимфодренажного аппарата начинают формироваться уже через 12 часов от начала геморрагического инсульта.

Сопоставляя клинико-морфометрические данные проведенного экспериментального и клинического исследования, мы установили следующее:

проводимая общая дегидратация в первые сутки лечения геморрагического инсульта привела у больных к снижению ликворного давления на вторые сутки на 10,8% и на третьи сутки - на 8,1%.

Вероятно, это связано с тем, что повторное введение мочегонных препаратов приводит к развитию у больных динамической недостаточности лимфодренажного аппарата центральной нервной системы, что снижает пропускную способность межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки до 170% - 200%.

Использование метода непрямой лимфостимуляции через 15 минут после проведения снизило ликворное давление на 20%, и этот показатель сохранялся на вторые сутки. На третьи сутки проводимая стимуляция оттока ликвора в лимфатическое русло привела к снижению ликворного давления на 23,9% по сравнению с показателем на вторые сутки. Стойкое снижение ликворного давления в случае использования лимфотропной терапии связано с повышением пропускной способности межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки на 120%.

На основании этого был сделан вывод, что непрямая лимфостимуляция оказывает противоотёчнос действие в течение 12 часов и способствует устранению функциональной недостаточности лимфодренажного аппарата центральной нервной системы у больных, как это и было выявлено при проведении эксперимента на животных.

Противотёчный эффект сохранялся до 24 часов, после чего снизился на 52,2 %. Эти изменения свидетельствует о длительности действия непрямой лимфостимуляции лечебный эффект которой сохраняется в течение 12-24 часов.

Детоксикационный эффект непрямой лимфостимуляции при геморрагическом инсульте проявился снижением концентрации билирубина через 15 минут после проведения на 19,4%.

В группе же сравнения на вторые сутки после проведения больным мочегонной терапии концентрация билирубина увеличилась на 54,9%, в то время как в группе, где проводилась лимфотропная терапия, этот показатель повысился только на 29%.

На третьи сутки у больных, которым проводилась непрямая лимфостимуляция, отмечалось снижение концентрации билирубина на 30,5% по сравнению со вторыми сутками лечения. Концентрация билирубина у больных леченных мочегонными препаратами повысилась на 65,3%. Проведенные нами гистохимические исследования лимфатических узлов показали наличие в них железосодержащих веществ, билирубина и его дериватов. Таким образом, гемоглобин, использованный нами, как естественный маркер по изучению путей оттока жидкости из полости черепа, показал, что цереброспинальная жидкость с растворенными в ней токсическим веществами оттекает в лимфатическое русло.

Итак, проведённая больным непрямая лимфостимуляция способствовала снижению концентрации билирубина в ликворе, что является прямым доказательством детоксикационных эффектов стимуляции оттока ликвора в

лимфатическое русло, и вероятно поэтому, у этих больных мы не наблюдали возникновения вторичных нарушений мозгового кровообращения.

Выводы

1. При геморрагическом инсульте площадь межтканевых щелей твёрдой мозговой оболочки значительно превышает площадь лакун лахионовых грануляций, что является косвенным подтверждением увеличения оттока ликвора в лимфатическое русло организма, при данной патологии.

2. Общая дегидратационная терапия, применяемая для лечения отёка мозга при геморрагическом инсульте, способствует развитию динамической недостаточности лимфодренажного аппарата центральной нервной системы.

3. Непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур устраняет функциональную недостаточность лимфодренажного аппарата центральной нервной системы.

4. Непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур понижает повышенное ликворное давление у больных с геморрагическим инсультом в первые сутки на 20%, на вторые сутки - на 23,9%.

5. Непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур улучшает эндоэкологическую ситуацию нервных центров за счёт ускорения выведения дериватов гемоглобина из вещества головного мозга в лимфатическое русло организма.

Практические рекомендации

На основании проведенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений метод непрямой лимфостимуляции рекомендуется для включения в перечень терапевтических мероприятий лечения отёка мозга при геморрагическом инсульте.

Список публикаций, по теме диссертации

1. Песин Я.М., Габитов В.Х., Оморов Н.К, Тургумбаев Д.Д. Непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур в лечении внутричерепной гипертензии при нарушении мозгового кровообращения. // Жур. Новые технологии -Бишкек, 2000. - № 1. - С. 92-94.

2. Оморов Н.К., Песин Я.М., Габитов В.Х. Лечение внутричерепной гипертензии и отёка мозга методом непрямой лимфостимуляции у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. // В кн. Проблемы саногенного и патогенного эффектов внутреннюю среду организма; Материалы V междунар. симп. VI Чуйской научно-практической конф.-Бишкек, 2001,- Т. 2.-С.146-147.

3. Песин Я.М., Оморов Н.К., Габитов В.Х. Влияние непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур и общей дегидратационной терапии на рН цереброспинальной жидкости. // В кн. Проблемы саногенного и

патогенного эффектов внутреннюю среду организма; Материалы V междунар. симп. VI Чуйской научно-практической конф.-Бишкек, 2001.-Т. 1.-С. 156-157.

4. Песин Я.М., Габитов В.Х., Оморов Н.К., Бейсембаев A.A., Омуров H.A. Противоотёчные и детоксикационные эффекты стимуляции оттока ликвора в лимфатическое русло. // В кн. Хирургическая эндокринология- Т.2.- Бишкек 2002. -С, - 170-171.

5. Песин Я.М., Габитов В.Х., Оморов U.K. Определение билирубина в цереброспинальной жидкости как дополнительный дифференциально-диагностический критерий инфаркта мозга с геморрагическим пропитыванием. // Жур. Новые технологии - Бишкек, 2001. - № 3. - С. - 29-30.