Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Нейрохирургическая помощь больным с нарушениями мозгового кровообращения в системе противоинсультной службы областного города

На правах рукописи

Лапатухин Владислав Геннадьевич

ми

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В СИСТЕМЕ ПРОТИВОИНСУЛЬТНОЙ СЛУЖБЫ ОБЛАСТНОГО ГОРОДА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - неврология

Автореферат диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Муниципальном Учреждении Здравоохранения «Городская больница № 1» г.Пенза.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор В.В. Крылов,

- член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Яхно.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.А. Лазарев,

- доктор медицинских наук, профессор Б.С. Виленский.

Ведущая организация:

- Московский областной научно - исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится" У/ " МХЬрЯ 200'У г.

в " УЗ " час. на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

(129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

ZOOf-li

1Н9Г

На правах рукописи

ЛАПАТУХИН Владислав Геннадьевич

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В СИСТЕМЕ ПРОТИВОИНСУЛЬТНОЙ СЛУЖБЫ ОБЛАСТНОГО ГОРОДА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - неврология

Автореферат диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

•«•»г.

Москва 2004

Общая характеристика работы Актуальность темы

Инсульт (И) по распространенности, заболеваемости, ранней смертности, крайне высокой степени инвалидизащш, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу—одна из главных медико-социальных проблем.

Для России проблема инсульта стоит более остро, чем в большинстве экономически стабильных стран. Показатель смертности от ЦВЗ в России составил в 1991 г. 242,2 на 100 ООО населения, а в 1998 г. вырос до 289,8 [Смертность населения Российской Федерации. 1998 г. // Статистические материалы М., Минздрав РФ 1999 г.]. В наиболее крупных промышленных городах России частота инсультов составляет 3 — 4 на 1000 населения в год (Е. Gusev 1994). По результатам регистров установлено, что в России ежегодно происходит более 400 000 инсультов. Летальность в острой стадии заболевания составляет 30 — 35 % [Е.И. Гусев, 1997; Б.С. Ви-ленский, 1999]. На снижение летальности существенное влияние оказывает стационарное лечение. Летальность при ишемических инсультах в стационарах составляет 16%, а у лечившихся дома - 38%; при кровоизлияниях в мозг соответственно 75% и 90%, при субарахноидальных кровоизлияниях — 14% и 41% [В.Л. Фейгин, 1991 г]. Показатель распространённости ЦВЗ среди населения трудоспособного возраста (20 — 59 лет) стандартизированный по полу и возрасту оказался равным 20% [Ю.Я. Варакин 1990].

В течение последних 30 лет изменились ранее сложившиеся представления о причинах и механизмах инсультов и в подходах к их лечению и к хирургии инсультов. Применение микрохирургических и других малоин-вазивных методик сужает противопоказания к хирургическому методу в лечении инсультов. Новейшие методы нейро- и ангиовизуализации (КТ, МРТ, субтракционная серийная ангиография, ультразвуковая сонография и др.) позволяют при ОНМК раскрыть причину, характер и локализацию инсульта и определить тактику лечения. Проблема инсульта стала трансформироваться в проблему преимущественно организационного характера [Н.В. Верещагин с соавт. 1997].

Операция часто единственный путь, позволяющий сохранить жизнь больному с инсультом [Сакович В.П., Спектор С.М. 1988; Ромоданов А.П. с соавт. 1990; Переседов В.В. с соавт 1995; Лебедев В.В., Крылов В.В. 2000; Галкина Т.Н. с соавт. 2002]. Применение адекватных терапевтических, хирургических и реанимационных мер позволяет не только спасти жизнь

больного, но наиболее полно восстановить его трудоспособность. Актуальность разработки современных стандартов ургентной диагностики и лечения инсультов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах не вызывает сомнения.

В г. Пензе и области не изучена эпидемиология и характер инсультов. В здравоохранении города и региона отсутствовали организационно-структурные образования способные оказывать эффективную неотложную помощь больным с ОНМК. Хирургическое лечение инсультов в лечебных учреждениях областного центра не применялось.

Всё выше изложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование необходимости организационной структуры «Противоинсультный центр» в областном городе, обоснование целесообразности хирургического лечения различных форм нарушений мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать заболеваемость ЦВЗ в г. Пензе и Пензенской области.

2. Разработать принципы организации противоинсультной службы и организационную структуру в городе.

3. Разработать алгоритм экстренной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения для решения вопроса о тактике ведения больных.

4. Уточнить хирургическую тактику при различных формах нарушения мозгового кровообращения.

5. Усовершенствовать хирургические доступы при оперативном лечении больных с инсультами.

Научная новизна:

1. Предложенная организационная форма «Противоинсультный центр» для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в системе здравоохранения города позволяет улучшить результаты лечения больных с различными формами инсультов.

2. Разработанные алгоритмы ведения больных в острой фазе ОНМК в условиях многопрофильного регионального лечебного учреждения позволяют в ранние сроки диагностировать различные формы инсультов и

проводить дифференцированное лечение.

3. Способы расчёта нейрохирургических доступов на основе КТ в аксиальной проекции позволяют с большей точностью и менее травматично удалять внутримозговые патологические образования.

4. Декомпрессивная краниоэктомия при супратенториальном инфаркте, может являться методом лечения отёка мозга и его дислокации.

Практическая значимость

Проведена оценка состояния нейрохирургической помощи больным мозговыми инсультами в г. Пензе и области. Введение алгоритмов лечения больных ОНМК в «Противоинсультном центре» и концентрации в нём высококвалифицированных специалистов и дорогостоящего лечебно-диагностического оборудования позволило снизить летальность в этой группе пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. В течение последнего десятилетия в г. Пензе и области отмечается ростЦВЗ.

2. Организационная структура «Противоинсультный центр» в системе регионального здравоохранения позволяет улучшить результаты лечения больных с инсультами.

3. Разработанный вариант алгоритма диагностико-лечсбного процесса с применением нейрохирургических операций у больных с инсультами, укладывающийся в рамки «терапевтического окна» позволяет достоверно снизить летальность от ЦВЗ в областном центре.

4. Усовершенствованные краниометрические измерения у больных с аневризмами головного мозга позволяют использовать птериональный доступ при различных формах и размерах черепа. Краниотопометрические расчёты по КТ в аксиальных проекциях можно рекомендовать для точного осуществления хирургических доступов к патологическим внутримозго-вым образованиям.

5. Хирургическое лечение при нетравматических супратенториаль-ных кровоизлияниях до развития дислокационного ущемления мозга улучшает исходы.

6. Краниоэктомия при супратенториальном инфаркте является методом выбора при лечении развивающегося отёка мозга и его дислокации.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на:

1. Московском обществе нейрохирургов (ноябрь 1996),

2. II съезде нейрохирургов Российской Федерации (Н. Новгород,

1998),

3. VI Международном симпозиуме «Современные минимально инва-зивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» (С.-Петербург 2001),

4. III Пленуме Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. (Москва, 2003),

5. Областном научно-практическом обществе неврологов Пензенской области (Пенза, 2003),

6. XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004).

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика стандартизированной диагностики и лечения ОНМК внедрена в практику нейрохирургического отделения Городской больницы N 1 г. Пензы и используется для обучения на кафедре неврологии Пензенского государственного института усовершенствования врачей.

Структура и объём: диссертация изложена на 150 страницах машинописи и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и приложения. Работа содержит 30 рисунков, 29 таблиц, библиографический указатель, в котором содержится 163 работы (123 отечественных и 40 иностранных авторов). Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ в виде статей в научных журналах, сборниках трудов съездов и конференций.

Список использованных сокращений

Аа — аневризма мозга

ВСА — внутренняя сонная артерия

ГИ — геморрагический инсульт

ИИ — ишемический инсульт

КМ — консервативный метод

КрМ — кровоизлияния в головной мозг

КТ — компьютерная томография

МАГ—магистральные артерии головы

МОхм — математическое ожидание при хирургическом методе

МОкм — математическое ожидание при консервативном методе ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ПА — позвоночная артерия

ПМА-ПСА—передняя мозговая — передняя соединительная артерия

ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПЦ—противоинсультный центр

САК — субарахноидальное кровоизлияние

СМА — средняя мозговая артерия

СНБСП—специализированная неврологическая бригада скорой помощи

СП — скорая помощь

ТИА—транзиторная ишемическая атака

ТКДГ—транскраниальная допплерография

ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания

ЭАЭ—эндартерэктомия

ЭИКМА — экстра-интракраниальный микрососуцистый анастомоз ЭЭГ—электроэнцефалография

Общая характеристика больных и методов исследования

Работа основана на анализе 758 наблюдений больных с инсультами разного характера и различной локализации. Больные находились на лечении в отделении сосудистой нейрохирургии Городской больницы № 1 г. Пензы. Мужчин было 402, женщин — 356. Возраст больных колебался от 18 до 69 лет. Обследованные больные были разделены по клиническим группам: 1) субарахноидальные кровоизлияния (САК) — 99 больных; 2) кровоизлияний в мозг (КрМ) — 243 больных; 3) ишемические инсульты (ИИ) — 416 больных.

Соотношение субарахноидальных кровоизлияний, кровоизлияний в мозг и ишемических инсультов следующее: 1:2,5:4,2.

В течение первых 6 часов от начала заболевания поступило 241 (31,8%) больных, в первые сутки — 231 (30,5%), на вторые сутки — 235 (31,0%), на третьи сутки и позже поступили 51 (6,7%). Хирургическое лечение было произведено 218 (28,8%) больным с инсультом. В том числе 43 (67,2%) больным с аневризмами мозга, 1 больной с артерио-венозной мальформа-цией, 94 (38,7%) больным с кровоизлиянием в мозг гипертензивной этиологии, 80 (19,2%) больным с инфарктом мозга.

Тяжесть состояния больных оценивали количественно по шкале А.Р. Шахновича с соавт. 1982 г. При поступлении в больницу лёгкая степень

тяжести была у 358 (47%) больных, средняя степень тяжести — у 79 (11 %), тяжелая — у 321 (42%).

Методы исследования

Эпидемиологическое исследование ЦВЗ в регионе

Эпидемиологическая ситуация в городе и области изучалась по данным Регистра инсульта и бюро медицинской статистики Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области.

Клинико-неврологические исследования

Первичное врачебное обследование мы проводили по схеме:

• оценка состояния жизненно важных функций - дыхания и кровообращения;

• неврологическое исследование по стандартной методике;

• оценка состояния сознания.

Инструментальные методы исследования

Эхоэнцефалоскопию выполняли аппаратом ЭХО-12 всем больным в височных областях из 3-х точек с каждой стороны.

Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) головы производили на аппаратах СТ МАХ 640 (General Electric) и SOMATOM (Siemens) шагом 5 — 10 мм в аксиальной проекции. Сканирование мозга осуществляли параллельно орбито-меатальной линии. Общий объём патологического образования рассчитывали из объёма кровоизлияния и объёма перифо-кального отёка мозга. При множественных очагах кровоизлияния в мозг объём определялся как сумма объёмов всех очагов. У больных с ишеми-ческими инсультами объём инфаркта вычисляли по сумме площадей аксиальных томограмм, на которых имелись признаки инфаркта, умноженных на количество сканов. Наличие и степень выраженности поперечной дислокации мозга определяли по смещению прозрачной перегородки, деформации желудочков мозга. Состояние обходной цистерны моста свидетельствовало о выраженности аксиальной дислокации.

Допплерографическое исследование экстра- интракраниальных сосудов головного мозга производили аппаратом "Labodop" (Франция) с определением стандартных количественных показателей кровотока. Исследовали гемодинамический резерв и реактивность системы мозгового кровообращения.

Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) выполняли на 24 канальном аппарате "Neurofax" фирмы "Nihon Koden" (Япония) методом монополярных отведений.

Ангиографию магистральных артерий головы и церебральных сосудов производили на аппарате фирмы Philips "Агс-А" трансфеморальным способом с селективным наполнением каждого сосудистого бассейна и/ или аортографии. У части больных экстренно производили однофазную каротидную ангиографию в 2-х проекциях на аппарате РУМ-20.

Обработку накопленной статистической информации проводили с привлечением автоматизированных средств обработки предоставляемых пакетом Biostat и системой MathCAD.

Были проведены расчеты:

• вероятностей значимости статистических сравнений методов лечения,, а также альфа-ошибок и бета-ошибок;

• доверительных интервалов, характеризующих показатели летальности с учетом диагностических признаков и заданных уровней значимости;

• показателей в различии способов лечения по критерию Стьюдента;

• показателей в различии способов лечения по критерию Фишера;

• показателей в различии способов лечения по критерию

Расчеты статистических характеристик (оценок среднего, Дисперсий,

среднеквадратичных отклонений и т.п.) проводили по формулам принятым для оценок по выборочным долям. В нашей работе по показателям летальности.

Методы лечения

Из 64 наблюдаемых нами больных с аневризмами мозга 43 произведены операции. Операции осуществляли прямым птериональным доступом на соответствующей аневризме стороне. В раннем периоде, т.е. в течение первых 14 суток от последнего эпизода субарахноидального кровоизлияния операции выполнены 24 пациентам (58,1%). Не оперирован 21 больной, из них 8 отказались от операции, а 13 не оперированы из-за тяжелого состояния (V степень тяжести по Hunt-Hess). Показаниями к хирургическому лечению аневризм явились: 1) риск повторного разрыва Аа; 2) наличие внут-римозговой гематомы в сочетании с дислокацией мозга; 3) риск развития ишемии мозга вследствие декомпенсированного сосудистого спазма.

Нами предложены краниометрические измерения, облегчающие выполнение птерионального доступа у конкретного больного. В основе предлагаемых расчетов лежит схема Кохера (Рис. 2).

Рис.2 Схема Кохера: "N - nasion, F - frontale, Р - parietali, L - logitudinale, I - inion, Fo - frontomalare-orbitale, Au - auriculare

Плоскость, построенная через три точки "N", "I", "Fo", соответствует плоскости основания передней черепной ямки. Линия Fo - Au соответствует плоскости средней черепной ямки. Сагиттальная линия соединяющая "N" и "I" по стреловидному шву делится на 4 равновеликие отрезки NF=FP^PL=LI. из точки "Fo" маркёром проводили линии к точкам "F", "Р", "L", "Au". На линиях-лучах откладывали отрезки и намечали точки, где планировали наложение трефинационных отверстий. Величину и форму краниотомии целесообразно планировать в соответствии с формой черепа и направлением на объект операционного действия. Граница резекции чешуи височной кости обычно соответствует линии Fo - Au, т.е. основанию средней черепной ямки.

Операцию осуществляли микрохирургическим методом. Выключение аневризмы из кровообращения производилось самозажимающимися клипсами типа Yasargil.

Хирургическое лечение больных с КрМ осуществлено 94 больным, а 149 больным проводили консервативную терапию, включая реанимационные мероприятия (у части из них родственники отказались от операции, другие не оперированы из-за наличия противопоказаний). Показаниями к операции служили: 1) клинические признаки нарастающего сдавления го-

ловного мозга, сочетающиеся со смещением срединных структур мозга; 2) блокада ликвороотводящих путей; 3) выраженный синдром раздражения мозговых оболочек, усиливающийся цефалгический синдром, отсутствие регресса очаговой симптоматики или нарастание очагового дефицита.

Цель хирургического пособия состояла в декомпрессии мозга, удалении, как жидкой части гематомы, так и кровяного сгустка, восстановлении ликворопроводимости, осуществлении полноценного гемостаза. Операции выполнялись открытым способом путём краниотомии, энцефалото-мии и эвакуации гематомы обычным или ультразвуковым аспиратором. При очень массивных кровоизлияниях смешанной локализации с прорывом крови в желудочки операцию заканчивали декомпрессивной краниоэкто-мией. Костный лоскут консервировали, а в последствии через 4 — 6 недель осуществляли аутокраниопластику

Разработан способ краниотопометрических измерений для выбора краниотомии внепроекционным доступом (Рис. 3 и 4). Способ расчёта основывали на измерениях по аксиальным компьютерным томограммам черепа и топограмме черепа в боковой проекции. Измерения на аксиальных сканах производили с помощью чертёжного циркуля и масштабной линейки имеющейся на каждом скане. Точками отсчёта являлись Nasion, Inion, Vertex и наружный слуховой проход, которые хорошо видны на топограмме. Патологическое образование — гематома, расположенная интрацереб-рально, на каждом уровне сканирования контрастировалась в виде площади в 2-х измерениях. Третьим измерением являлось количество сканов, на которых гематома была видна (с учётом величины шага сканов).

Применяя планиметрические правила построений фигур в 3-х плоскостях, хирург отмечал полученные измерения на заранее изготовленных рисунках контуров черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях. Все измерения с рисунков переносили на кожу головы больного с помощью линейки и фломастера (Рис. 4).

Такой простой способ «нейронавигации», тем не менее, позволяет нам точнее определять проекцию патологического образования на черепе и выбирать оптимальный нейрохирургический доступ, не нанося дополнительную травму функционально важным зонам коры мозга.

Лечение больных с ИИ в острейшей фазе начиналось с консервативных мероприятий согласно предложенному нами алгоритму. Если регресс неврологической симптоматики и улучшение показателей мозгового кровотока по результатам ТКДГ свидетельствовали об эффективности лечения, то хирургическую операцию (реконструктивную или реваскуляризирующую)

Рис.3. Схема планиметрического Рис.4. Схема линейного разреза

изображения проекции внутричереп- кожи и краниотомии при хирур-

ного патологического образования гическом доступе через темен-(гематомы) на череп. ную долю

откладывали на 2 — 3 недели до стабилизации состояния больного. В тех случаях, когда у пациентов формировался обширный супратенториальный инфаркт мозга, осложнявшийся отёком и дислокационным синдромом, мы предпринимали срочную операцию декомпрессивной краниоэкгомии. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что при инфаркте мозга, осложнённом дислокационным синдромом, краниоэктомия, увеличивает выживание [S. Schwab at al. 1998, М Holtkamp at al. 2001, Т. Engelhorn at al.2002].

Показаниями к декомпрессивной краниоэктомии служило нарастание общемозговой симптоматики у больных с верифицированным по KT супратенториальным инфарктом мозга. Декомпрессивные краниоэктомии, как реанимационное мероприятие произведены 16 больным с массивными супратенториальными инфарктами мозга, осложнёнными дислокационными синдромами.

Наряду с фармакотерапией, осуществляли хирургическую профилактику повторных ишемических инсультов. С этой целью для восстановления мозгового кровообращения и повышения цереброваскулярного резерва

выполняли реконструктивные операции на МАГ и/или реваскуляризирую-щие мозг операции типа ЭИКМА. Показаниями служили: 1) атеростенозы и/или петлеобразования с ангуляцией МАГ с частыми ТИА; 2) атеросклеро-тическая окклюзия ВСА со снижением цереброваскулярного резерва и клиническими признаками ишемии мозга. Операции ЭАЭ при атеростенозах МАГ производили у больных с частично компенсированным церебровас-кулярным резервом в подостром или холодном периодах инсультов. Каро-тидная ЭАЭ выполнена 23 больньш, вертебральная — 1, резекция ВСА с реимплантацией в устье ВСА — 8, расправление ангуляций и петлеобразований — 14 больньш. Шунтирующие операции ЭИКМА в каротидном бассейне произведены 18 больным (у 4-х — операции сделаны с двух сторон) в подостром или холодном периодах инсульта.

Результаты исследований

С начала 90-х годов XX века в Пензенском регионе создалась депо-пуляционная демографическая ситуация, при которой смертность населения в 2 — 2,3 раза превышала рождаемость. В общей структуре смертности населения области в 2000 г. болезни системы кровообращения составили 63,4%. Среди больных, умерших от заболеваний системы кровообращения доля сосудисто-мозговой патологии в 1998 г. составила 22,5%, а в 2000 г. возросла до 26,2%.

Принципы организации противоинсультной службы следующие:

1. Комплексность и единство структурно-функциональной организации «Противоинсультного центра» (ПЦ)—медико-экономической единицы в бюджете города (или региона).

2. Круглосуточная работа с обязательной госпитализацией всех больных с ОНМК в ПЦ.

3. Диагностико-лечебный алгоритм ведения больных с инсультом находится в контексте неотложной медицины с использованием достижений нейровизуализации, хирургии, реаниматологии, неврологии, фармакотерапии, реабилитологии.

Городской Противоинсультный центр — структурно-функциональное объединение лечебно-профилактических подразделений системы здравоохранения города, имеющее целью снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от сосудисто-мозговых болезней путём оказания экстренной и плановой помощи больным с ОНМК и ведущее организационно-методическую работу в этом направлении.

Лечебно-диагностической базой ПЦ определена многопрофильная «Городская больница № 1». В состав центра вошли: отделение сосудистой нейрохирургии на 20 коек; отделение неотложной неврологии на 60 коек, дневной стационар для реабилитации неврологических больных, кабинет амбулаторно-поликлинического приёма по ангионеврологии. В реанимационном отделении выделены фиксированные койки для нейрососудистых больных. Структурно-функцинальная схема стационара ПЦ представлена на рисунке 5.

Сцум ацщиисйя аиюцьш

Посцшпм пдетпа

Л

3 о 2 О с

К

(О

о

а. н

о *

О

Остри меуд петь» аабмиама гампюп ипп

Инсульт тракжториые шшгааи пик, остр» оимэаин» гадроцафша

Суварашщиьма (рмммшин

Гатрраликш нкуяьт

HMMUnKDÉ

Приемное отделение стационара

Поступающий больной

Сонно иирмогвесюе обещание Рсшпнми, шронг, eéfüaffft, щек ir, фшнщмямц ИнстммгомФ1 пооргорм программ Г ягам р, УЭДГ+ЩГ*ЗХ0-ЭС, ЖСЩММ ItMWjni OÍmS BUD^OH, 1Я

Отделение реанимации зам«__

1 Обасямт адиаатяуо псрфумо пзп, дшапа, «цювротщю, апгасадаатаув

2 Ишип тац—сцими afaman»

Операционная

Зам«

( Хапрпнасш ««мм «ватт поп, 1 (пткрпмк awiprai, цамш АВМ

3 Роаарароирцвщае а ркоктрттмие омтаа на МАГ,

4 Дшшгркспмк ipaaaoxrMaa,

5 Х»(цргп острой ишимама пдроцафиаа

Раатгммммип «ссилмия {(Т. R-графа «ptaa, мш, мткграфяа)

Хронпмшеосудмша ] ибоммщ гояоакт wtra I

Отделение неотложной невролгии

Отделение неотложной нейрохирургии

Терапевтические отделения

Л

о 3

о с

к я о о

X

я с с

Рис.5. Структурно-функциональная схема стационара ПЦ.

В штате «Скорой медицинской помощи» образована специализированная неврологическая бригада (СНБСП), в функциональном отношении подчинённая руководителю ПЦ с еженедельным отчётом врача бригады на общей конференции ПЦ. Около 1/3 больных с САК доставлялись в стацио-

нар «Скорой медицинской помощью» в течение первых 6 часов от начала заболевания и 78% — в течение первых суток. В острейший период (цо 6 часов) 38,6% поступивших больных имели направительный диагноз «кровоизлияния» (субарахноидальные или интрацеребральные). Больных с ишемическими инсультами в острейший период поступило лишь 26,1 %. Из других лечебных учреждений больные поступали в более поздние сроки. Свыше 52% больных с ишемическим инсультом поступили в ПЦ на вторые сутки и позже. Верификация направительных диагнозов СП (702 больных) свидетельствует о наибольшем количестве расхождений в группе пациентов, направленных с диагнозом «Геморрагический инсульт" — 25,4%. Средний показатель расхождений диагнозов со СП по характеру инсульта составил 19,4%.

Предложен алгоритм ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения или подозрениями на него (Рис.6).

Построение оптимального диагностико-лечебного процесса в сочетании с доступностью и высококвалифицированной медицинской помощью

Рис.6. Алгоритм ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения или подозрениями на него

возможно при использовании чёткого алгоритма обследования и лечения без ущерба индивидуального подхода к каждому больному.

Клинико-неврологические и инструментальные методы обследования в нашей работе без применения КТ головы не позволяли с абсолютной точностью определить характер инсульта. При диагностировании у больных геморрагического инсульта в 18,2% случаев на КТ обнаруживалось ише-мическое поражение мозга без признаков геморрагии. Наоборот, при диагностировании ишемического инсульта у 11,5% на КТ обнаруживался геморрагический характер инсульта. На современном этапе развития здравоохранения применение КТ в неотложной медицине стало жизненно необходимым.

Результаты лечения аневризм головного мозга

Результаты хирургического и консервативного лечения аневризм мозга представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Результаты хирургического и консервативного лечения больных аневризмами головного мозга

Локализация аневризмы Оперированные Не оперированные Количество больных

Количество больных Умерли (%) Количество больных Умерли (%)

ПМА-ПСА 21 6 (28,S7) 10 9 31

ВСА 13 5 (38,46) 4 0 17

СМА 7 1 (14,28) 4 4 11

Позвоночная 1 0 0 1

1

артерия

Множествен ные 1 0 3 3 4

Всего 43 12 (27,90) 21 16(76,19) 64

Примечание: ПМА-ПСА — передняя мозговая — передняя соединительная артерии;

ВСА—внутренняя сонная артерия;

СМА — средняя мозговая артерия.

Исходы хирургического лечения аневризм мозга в постгеморрагическом периоде оказались хорошими у 44,2% больных, удовлетворительными — у 13,9%, плохими — у 13,9%, летальными — у 27,9%. При I — II степени тяжести состояния по Hunt—Hess послеоперационная легальность составила 5,26%, при III степени — 27,27% и при IV — V — летальность

оказалась 61,53%. В группе не оперированных больных летальность составила 76,19% (8 — отказались от операции, 13 — находились в V степени тяжести). В хирургии аневризм соблюдались основные принципы микрохирургического вмешательства на аневризме:

1. осуществление подхода с минимальной тракцией мозга;

2. сохранение перфорантных артерий и целости артериального круга;

3. одномоментное клипирование шейки аневризмы;

4. тщательный гемостаз;

5. удаление из подпаутинного пространства и базальных цистерн жидкой крови и её сгустков.

Наиболее частыми осложнениями, приведшими к летальному исходу, явились повторные геморрагии, которые в интраоперационном периоде возникли у 5 больных и в структуре причин послеоперационной летальности составили 42%, а в группе пациентов, которым лечение проводилось консервативно, повторные разрывы аневризм явились причиной смерти — у 9 (56%). Второй по частоте причиной смерти больных с разрывом аневризм оказалась пневмония, явившаяся причиной смерти 4-х оперированных больных и 2-х — не оперированных.

Количественные показатели эффективности методов лечения рассчитанные при помощи МаЛСАБ — программы, с вероятностью 99,87% свидетельствуют, о преимуществе хирургического метода лечения. Альфа-ошибка равна 0,13%. Бета-ошибка — 0,1 %. Можно утверждать с 99% вероятностью, что хирургический способ лечения позволяет снизить показатели летальности в МОкм / МОхм раз, т.е. в 2.76 раза.

Результаты лечения кровоизлияний в мозг (КрМ)

Из 243 больных с КрМ оперировано 94 (38,7%). Анализ исходов лечения больных с кровоизлияниями в мозг свидетельствует, что летальность при хирургическом методе на 22,3% меньше, нежели в группе консервативного лечения (41,5% и 63,8% соответственно). Малое количество наблюдений больных с кровоизлияниями в мозжечок и ствол мозга не позволяют сделать убедительные выводы о тактических преимуществах и недостатках того или иного метода лечения при субгенториальных локализациях кровоизлияний. Результаты лечения хирургическим и консервативным методами больных с КрМ супратенториальной локализации представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Летальность больных с КрМ* супратенториальной локализации и разного объёма гематом, при хирургическом лечении

Латеральная локализация Медиальная локализация Смешанная локализация Общее колнч. больных

Объём гематом! Колнч. больных Умерло % Колнч. больных Умерло % 1 Колнч. ! больных Умерло % Колнч. больных Умерло %

До 40 мл 11 0 0 6 3 50.0 4 1 25,0 21 4 19,0

40 - 80 мл 37 12 40,5 3 3 100,0 15 9 53,3 55 27 49,1

Более 80 мл б 3 50,0 0 - - 5 4 80,0 11 8 72,7

Всего 54 15 27,8 9 6 66,7 24 13 54,2 87 34 39,1

■"Примечание: КрМ - кровоизлияние в головной мозг.

Таблица 3.

Летальность больных с КрМ* супратенториальной локализации и разного объёма гематом, при консервативном лечении

Латеральная Медиальная Смешанная Общее коляч.

локализация локализация локализация больных

X £ м> о ¡§1 £ . * г * ? 3 х § « Умерло . и и Умерло % . н г 3 1 3 || Умерло % . и г 3 ? 3 й § «в Умерло %

До 40 мл 18 2 11,1 8 4 50,0 17 5 29,4 43 И 25,6

40-80 мл 37 20 54,1 11 11 100,0 43 40 93,0 91 71 78,0

Более 80 мл 0 - - 1 1 100,0 5 5 100,0 6 6 100,0

Всего 55 22 40,0 20 16 80,0 65 50 76,9 140 88 62,9

Для сравнения эффективности ХМ и КМ лечения КрМ использован метод статистического регрессионного анализа. Показана средняя регрессионная зависимость со значением наклона регрессионной линии 8тт = 1,37 и границею доверительного интервала с вероятность 95%. На рисунке 7 показана разница исходов лечения КрМ хирургическим и консервативным методами. Хирургический метод лечения КрМ по сравнению с КМ позволяет на 37% снизить летальность.

г(х) := Бщ-х гпип(х)^пцц-х гтах(х)

150

1 1 1 \ /

У ••• 100 г(Х) -

гпигРЭ ЪиРО 50 - -

0 1111

0 20 40 60 80 X 100

Рис 7. Поле разброса данных и доверительный интервал регрессионной зависимости.

В категории интервальных оценок можно считать, что ХМ лечения КрМ обеспечивает лучшие результаты лечения минимум от 7,1 % максимум до 66,9% (Р<0,05). КрМ гипертензивной этиологии латеральной и смешанной локализации, осложнённые нарастанием общемозговой симптоматики и угрозой появления дислокационного синдрома подлежат хирургическому лечению.

Декомпрессивная краниоэктомия как метод лечения осложнённого течения инфаркта мозга

Наш материал включает 38 наблюдений больных с прогрессирующим течением ишемического инсульта, когда проводимая консервативная терапия не предотвращала ухудшения тяжести состояния больных и появление симптомов дислокации вследствие выраженного отёка мозга в зоне инфаркта.

Операция декомпрессивной краниоэктомии при обширных полушар-ных инфарктах произведена нами у 16 больных. Во всех случаях ишеми-ческий инсульт развился остро. Инфаркт мозга проявлялся характерными клиническими синдромами: внезапным развитием контралатерального ге-мипареза, гемианестезией, гемианопсией, речевыми расстройствами при

очаге в доминантном полушарии, а также анозогнозией, расстройством схемы тела при локализации в субдоминантном полушарии.

Представлены данные, свидетельствующие об уменьшении более чем в 2 раза количества летальных исходов в группе хирургического лечения осложнённого инфаркта мозга по сравнению с сопоставимой группой контроля (31,25% и 63,63% соответственно).

Рассматривая с позиций неотложной медицины острый ишемичес-кий инсульт и возможности хирургической помощи больным, мы считаем, что операции декомпрессивной краниоэктомии следует рассматривать, как реанимационное мероприятие. Краниоэктомии с целью декомпрессии показаны больным с обширными супратенториальными инфарктами мозга, осложняющимися отёком мозга и начальными проявлениями дислокационного синдрома. Результатами этих операций являются редислокации смещённых структур мозга и, очевидно, улучшение микроциркуляции в зоне ише-мической «полутени».

Результаты хирургических операций по вторичной профилактике ише-мических инсультов (табл.4)

Таблица 4.

Результаты хирургических операций по вторичной профилактике ишемических инсультов

Оперативное вмешательство Количество оперированных больных Количество операций Умерло Летальность (%)

Каротидная ЭАЭ 23 23 2 8,7

Вертебральная ЭАЭ ( из устья) 1 1 0 0

Резекция ВСА с реимплаитацией устье ВСА 8 8 0 0

Расправление ангуляций и петлеобразований артерий ВСА ПА 9 5 11 5 0 0

ЭИКМА в каротидном бассейне 18 22 0 0

Всего 64 70 2 3,1

Примечание: ЭАЭ—эндартарэктомия; ВСА—внутренняя сонная артерия; ПА—позвоночная артерия; ЭИКМА—экстраинтракран иальный микроанастомоз.

Эндартерэкгомии целесообразно производить в холодном периоде или отсроченном периоде (2— 4 недели) острого ишемического инсульта, при

стабилизации гемодинамических показателей центрального и церебрального кровотока. Операция ЭИКМА показана в холодном периоде ишемичес-кого инсульта у больных без грубого неврологического дефицита.

Таким образом, эффективная помощь больным с ОНМК в системе муниципального здравоохранения может строиться на основе организации структурно-функциональных образований—«Противоинсультных центров», отвечающих принципам этапности, неотложности, полноты обследования и комплексного подхода к лечению.

Выводы

1. В структуре смертности населения Пензенской области сердечнососудистые заболевания занимают 63%, а среди них 1/3 составляют цереб-роваскулярные болезни. Показан значительный рост заболеваемости ЦВЗ в период социально-экономического неблагополучия 90-х годов в нашей стране. Прослеживается закономерность — чем больше заболевших инсультом госпитализируется, тем меньше процент летальности среди них.

2. Обоснован и создан «Противоинсультный центр» — медико-экономическая единица в бюджете города (региона), определена его функционально-организационная структура, рассчитан коечный фонд. Создание комплексной противоинсультной службы позволило снизить больничную летальность при сосудисто-мозговых заболеваниях в г, Пензе.

3. Для повышения эффективности диагностики инсультов в организационную структуру «Противоинсультного центра» необходимо включать службу лучевой диагностики (КТ, ангиографический кабинет), работающую в круглосуточном режиме.

4. В Противоинсультном центре становится возможным соблюдение условий ранней диагностики причин ГИ (САК или кровоизлияния в мозг) для решения тактических вопросов дальнейшего ведения больного, что исключает потерю времени для проведения инвазивных методов обследования и выполнения хирургических вмешательств.

5. Активная хирургическая тактика в Противоинсультном центре при разрывах аневризм мозга и гипертензивных кровоизлияниях латеральной и смешанной локализации позволяет улучшить исходы при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях.

6. Предложенные краниотопометрические методы расчёта по КТ в хирургии геморрагических инсультов позволяют точно определить локализацию патологического очага в головном мозге, а краниометрические измерения в хирургии аневризм мозга позволяют точно осуществить птерио-нальный доступ у больных с различными типами строения черепа.

7. При лечении ишемических инсультов хирургические методы должны применяться дифференцировано. Декомпрессивная краниоэктомия показана при супратенториальном инфаркте мозга, сопровождающемся отёком и дислокацией, как реанимационное пособие, до развития мезенцефаль-но-бульбарных расстройств. Эндартерэктомия показана при атеростенозе в подостром или холодном периоде для профилактики повторного инсульта. Реваскуляризирующие мозг операции показаны в холодном периоде инсульта как один из этапов реабилитационно-восстановительного лечения.

Рекомендации в практику

1. Для улучшения исходов лечения больных с ЦВЗ целесообразно создание муниципальных Противоинсультных центров.

2. Для эффективной работы Противоинсультного центра необходимо соблюдать диагностико-лечебные алгоритмы, включающие нейровизуали-зирующие методы диагностики.

3. При хирургическом лечении аневризм головного мозга и гипер-тензивных внутримозговых гематом полезно использовать предложенные краниометрические измерения с целью осуществления оптимальных доступов.

4. Декомпрессивная краниоэктомия у больных с супратенториаль-ным инфарктом головного мозга, вдвое снижающая летальность, рекомендуется как реанимационное пособие.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Реваскуляризирующие операции в лечении ишемических поражений головного мозга. // В кн.: Новые промышленные технологии. Выпуск 5 (271), М.,1995. С.76-78. (соавт. М.В. Краснов, A.A. Дворянова).

2. Анализ результатов лечения больных геморрагическим инсультом в отделении сосудистой нейрохирургии. //В кн.: Десятые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. Сборник тезисов научных докладов. Пенза, 1996. С. 92-94. (соавт. A.A. Козлов, В.Н. Шаров).

3. Результаты комплексного лечения больных гипертензивным геморрагическим инсультом. Двенадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко.Пенза2000.СЛ34-135.(соавт.Н.П. Хуторова, В.Н.Шаров, М.В. Краснов).

4. Организация и опыт работы нейрососуцистой службы в областном центре. // Нейрохирургия-1999. N 1. С.57-60. (соавт. Н.П. Хуторова, В.Н. Шаров, A.A. Козлов).

5. Скелетотопические ориентиры при выполнении птерионального доступа. // Нейрохирургия - 1999. N 2. С. 57-58. (соавт. Н.П. Хуторова).

6. Факторы риска и особенности течения тяжёлых геморрагических инсультов с благоприятным и не благоприятным исходом. // В кн.: Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орёл 2002. С. 316-318. (соавт. И.И. Кухгевич, И.А. Мартыненко, В.Н. Шаров, Н.П.Хуто-рова).

7. Противоинсультные центры — потребность сегодняшнего дня. //В кн.: Неотложные состояния в неврологии. Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орёл 2002. С. 275-278.

8. Организация помощи больным с инсультами в областном городе (тезисы) // В кн.: XIV научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. «Актуальные вопросы современной клинической медицины» Пенза, 2004. С. 279-281. (соавт. B.C. Пузраков, Ю.Д. Старшинов).

9. Прогностические аспекты выраженного отёка головного мозга и его хирургическое лечение при ишемическом инсульте. // В кн.: XIV научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. «Актуальные вопросы современной клинической медицины» Пенза, 2004. С. 184. (соавт. И.Г. Золкор-няев, В.Н. Шаров, Н.П. Хуторова, A.A. Козлов).

f

Изготовлено и отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Копи-Шэо» ИП Поповой М.Г. г. Пенза, ул. Московская, 74, к. 304. Тел. (841-2) 56-25-09.

118392

РНБ Русский фонд

2005-4 14698

Актуальность темы:

По распространенности, заболеваемости, ранней смертности, крайне высокой степени инвалидизации, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, инсульты - одна из главных медико-социальных проблем.

Инсульт - это клинический синдром, характеризующийся быстро возникшими клиническими жалобами и/или симптомами выпадения очаговых мозговых и иногда общемозговых функций, с симптомами, длящимися дольше 24 часов или приводящими к смерти, без иной явной причины, кроме сосудистой патологии [S.Hatano]. Ч.П. Ворлоу с соавт. [29] добавляют к этому определению «внезапное начало головной боли или изолированных симптомов менингизма, без очаговой или глобальной дисфункции головного мозга, может быть инсультом вследствие САК». Это определение включает в себя инсульты вследствие инфаркта мозга, первичного внутримозгового кровоизлияния и субарахноидального кровоизлияния. В определение «инсульт» не включаются кровоизлияния травматического происхождения, инфаркты или кровоизлияния вызванные инфекцией или опухолью.

Для России проблема инсульта стоит более остро, чем в большинстве экономически и политически стабильных стран. Преждевременная смерть активной части общества приводит к непоправимым последствиям. Показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) один из самых высоких в мире. В 1991 году он составил 242,2, а в 1998 г. вырос до 289,8 на 100 ООО населения [99].

В наиболее крупных промышленных городах России частота инсультов составляет 3-4 на 1000 населения в год [E.Gusev]. По результатам регистров установлено, что в России ежегодно происходит более 400 000 инсультов. Летальность в острой стадии заболевания составляет 30-35 %

Е.И. Гусев, 1997; Б.С. Виленский]. На снижение летальности существенное влияние оказывает стационарное лечение. Летальность при ишемических инсультах в стационарах составляет 16%, а у лечившихся дома - 38%; при геморрагических инсультах соответственно - 75% и 90%, при субарахноидальных кровоизлияниях - 14% и 41% [B.JI Фейгин]. Показатель распространённости ЦВЗ среди населения трудоспособного возраста (20-59 лет) стандартизированный по полу и возрасту оказался равным 20% [19].

В последние 30 лет очевидны заметные успехи в развитии учения о сосудистых заболеваниях мозга. Изменились ранее сложившиеся представления о причинах и механизмах инсультов, а, следовательно, и в подходах к их лечению и, в частности, к хирургии инсультов. Широкое распространение в клинической практике приобрела микрохирургическая техника оперативных вмешательств, эндоваскулярные операции, эндоскопическая нейрохирургия, стереотаксические методы оперативных пособий. Применение этих совершенных методик сужает противопоказания к хирургическому методу в лечении инсультов. Новейшие методы нейро- и ангиовизуализации (КТ, МРТ, субтракционная серийная ангиография, ультразвуковая сонография и др.) позволяют в остром периоде нарушения мозгового кровообращения раскрыть причину, характер и локализацию инсульта и определить тактику лечения. Проблема инсульта в России стала трансформироваться во многом, в проблему преимущественно организационного характера [20].

Многие авторы указывают, что в лечении острого инсульта хирургические методы занимают особо важное место. Операция часто единственный путь, позволяющий сохранить жизнь больному с инсультом [1, 7,8,23,43,56, 64,84,137,139,148, 151]. Исследования последних лет показывают важность разработки современных стандартов ургентной диагностики инсульта на догоспитальном и раннем госпитальном этапах. Применение адекватных тяжести и характеру инсульта терапевтических, хирургических и реанимационных мер (в первые 3-6 часов после начала болезни) позволяет не только спасти жизнь больного, но наиболее полно восстановить его трудоспособность [50, 89, 91, 112].

Цель работы: Разработать организацию помощи больным с ОНМК с применением хирургического и консервативного методов ведения больных применительно к возможностям системы здравоохранения в областном городе и оценить её эффективность.

Задачи исследования:

1. Проанализировать заболеваемость ЦВЗ в г. Пензе и Пензенской области.

2. Разработать принципы организации противоинсультной службы в городе.

3. Разработать алгоритм экстренной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения для решения вопроса о методе ведения больных.

4. Уточнить хирургическую тактику при различных формах нарушения мозгового кровообращения.

5. Усовершенствовать нейрохиругические доступы при оперативном лечении больных с инсультами.

Научная новизна:

1. Предложенная организационная форма «Противоинсультный центр» для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в системе Здравоохранения областного города позволяет улучшить результаты лечения больных с различными формами инсультов.

2. Разработанные стандарты ведения больных в острой фазе ОНМК в условиях многопрофильного регионального лечебного учреждения позволяют в ранние сроки диагностировать различные формы инсультов и проводить дифференцированное лечение.

3. Уточнена хирургическая тактика у больных, гипертензивными кровоизлияниями в мозг, ишемическими инсультами, которые осложнились отёком мозга и его дислокацией.

4. Предложены оригинальные краниотопометрические расчёты при хирургических доступах у больных с аневризмами головного мозга и внутримозговыми кровоизлияниями.

Практическая значимость: проведена оценка состояния нейрохирургической помощи больным мозговыми инсультами в г. Пензе и области. Организована система помощи этой группе больных в форме «Противоинсультного центра». Введение стандартов лечения больных ОНМК позволило снизить летальность и инвалидизацию в этой группе.

Внедрение результатов исследования:

Разработанный алгоритм диагностики и лечения нарушений мозгового кровообращения в доинсультной стадии и острой стадии инсульта внедрён в практику нейрохирургического отделения Городской больницы N 1 г. Пензы и используется для обучения практических врачей на кафедре Неврологии Пензенского государственного института усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В течение последнего десятилетия в области отмечается рост ЦВЗ.

2. Организационная структура «Противоинсультный центр» в системе регионального здравоохранения позволяет улучшить результаты лечения больных с инсультами.

3. Разработанный вариант алгоритма диагностико-лечебного процесса с применением нейрохирургических операций у больных с инсультами позволяет снизить летальность от ЦВЗ на 3% в областном центре.

4. Усовершенствованные краниометрические расчёты по КТ в аксиальных проекциях у больных с аневризмами головного мозга и гипертензивными гематомами позволяют точно осуществлять доступы к патологическим внутримозговым образованиям.

5. Раннее хирургическое лечение при нетравматических кровоизлияниях и дифференцированное лечение при ишемии головного мозга улучшают исходы лечения ЦВЗ.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на:

1. II съезде нейрохирургов России. Н-Новгород, 1998 г.;

2. VI Международном симпозиуме Современные минимально инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология). (С-Петербург 2001г.);

3. III Пленуме Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. (Май 2003);

4. Областном научно-практическом обществе неврологов Пензенской области. Г. Пенза, Октябрь 2003 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ в виде статей в научных журналах, сборниках трудов съездов и конференций.

Структура и объём: диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и приложения. Работа содержит 34 рисунка, 29 таблиц, библиографический указатель, в котором содержится 163 работы (123 отечественных и 40 иностранных авторов).

Выводы

1. В структуре смертности населения Пензенской области 63% занимают сердечно-сосудистые заболевания, а среди них 1/3 составляют цереброваскулярные болезни. Показан значительный рост заболеваемости ЦВЗ в период социально-экономического неблагополучия 90-х годов в нашей стране. Прослеживается закономерность, что чем больше заболевших инсультом госпитализируется, тем меньше процент летальности среди них.

2. Обоснован и создан «Противоинсультный центр» - медико-экономическая единица в бюджете города (региона), определена его функционально-организационная структура, рассчитан коечный фонд. Создание комплексной противоинсультной службы позволило снизить больничную летальность при сосудисто-мозговых заболеваниях на 3% в г. Пензе.

3. Для повышения эффективности диагностики инсультов в организационную структуру «Противоинсультного центра» необходимо включать службу лучевой диагностики (КТ, ангиографический кабинет), работающую в круглосуточном режиме.

4. В Противоинсультном центре становится возможным соблюдение условий ранней диагностики причин ГИ (САК или кровоизлияния в мозг) для решения тактических вопросов дальнейшего ведения больного, что исключает потерю времени для проведения инвазивных методов обследования и выполнения хирургических вмешательств.

5. Активная хирургическая тактика в Противоинсультном центре при разрывах аневризм мозга и гипертензивных кровоизлияниях латеральной и смешанной локализации позволяет улучшить исходы при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях.

6. Предложенные краниотопометрические методы расчёта по КТ в хирургии геморрагических инсультов позволяют точно определить локализацию патологического очага в головном мозге, а краниометрические измерения в хирургии аневризм мозга индивидуализируют птериональный доступ у больных с различными типами строения черепа.

7. При лечении ишемических инсультов хирургические методы должны применяться дифференцированно. Декомпрессивная краниоэктомия показана при супратенториальном инфаркте мозга, осложненным отёком и сдавлением - как реанимационное пособие до развития мезенцефально-бульбарных расстройств. Эндартерэктомия показана при атеростенозе в подостром или холодном периоде, как профилактика повторного инсульта. Реваскуляризирующие мозг операции показаны в холодном периоде инсульта как реабилитационно-восстановительное лечение.

Рекомендации в практику

Для улучшения результатов лечения больных с ЦВЗ целесообразно создание Противоинсультных центров в городах России.

Эффективная работа Противоинсультного центра возможна при условии использования лиагностико-лечебного алгоритма, круглосуточной раооты ki. ангиограсрического каоинета, соблюдении стандартов лечения.

П[ри хирургическом лечении аневризм головного мозга целесообразно использовать шэедложенные кюаниометрические измеоения. позволяющие индивидуализировать птериональныи доступ в зависимости от формы черепа пациента.

Краниотопометрические расчёты по аксиальным КТ можно рекомендовать для точного осуществления внепроекционных доступов к патологическим образованиям головного мозга (внутримозговым гематомам).

Заключение

Медицинская и социальная значимость цереброваскулярных заболеваний в 90-е годы XX века обозначилась особенно серьёзно и не подвергается сомнению. Перед здравоохранением очень актуально стоит проблема улучшения результатов лечения мозговых инсультов. В научной литературе на протяжении многих лет ведётся дискуссия между сторонниками активной хирургической тактики лечения острых мозговых инсультов и оппонирующим им приверженцам консервативного лечения. Хирургическое лечение в острой стадии мозговых инсультов в нашей стране проводится в крупных научных центрах таких мегаполисов как Москва, С-Петербург, Екатеринбург и некоторых других. Это обстоятельство послужило стимулом к изучению заболеваемости и совершенствованию помощи больным с острыми мозговыми инсультами в условиях городской больницы в областном г. Пензе с населением 0,55 млн. человек.