Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электроэнцефалографические сопоставления в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта на фоне лечения метаболически активными препаратами

рга о

21 й

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.831.005.1—005.4 БОГОМОЛОВА Марина Анатольевна

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель академик РАМН, профессор Е. И. Гусев

Официальные оппоненты:

1. Заведующая кафедрой неврологии 2-го лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. Н. И. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Ф. Е. Горбачева.

2. Заведующий лабораторией ультразвука и тепловидения Московского стоматологического института им. М. А. Семашко, доктор медицинских наук, профессор И. Д. Стулин.

Ведущее учреждение — НИИ неврологии РАМН.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . 1994 г.

в . . -..час. .на заседании специализированного совета Д 084.14.03 при - Российском государственном медицинском университете по адресу: ул. Островитянова, д. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « . . . ».......1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских паук, профессор П. X. Джанашия

- 1 -АКТУАЛЬНОСТЬ TEMU.

Важность изучения проблемы ишемического инсульта в значительной степени обусловлена неуклонным ростом заболеваемости, омоложением контингента больных, высокими показателями утраты трудоспособности (Боголепов Н.К., 1971; Имидт Е.В.,1977; Гусев Е.И..1978; Верещагин Н.В.,1980; Grosman Я. 1989).Исследования последних лет показали, что первые месяцы от начала заболевания являются определяющими в плане формирования резидуального неврологического дефицита, степени его компенсации и адаптации больного к дефекту (Боголепов Н.К.,1975; Демиденко Т.Д.,1989; Карасева Л.А., Поворинский А.Г., 1986; Кадыков A.C.,1991).По мнении Вавилова С.Б. (1985), Истомина

A.A. (1982), Колонтарева Б.А. (1983), Кривицкой Г.Н. ,1986)это обусловлено интенсивно идущими репаративными процессами в нервной ткани Современные электроэнцефалографические методы обследования больных позволяют не только детально изучить общую картину функционального состояния козга, выявить характер взаимодействия различных его структур (Зенков JI.P., РонкииМ.А., 1991; Гнездицкий

B.В.,1990), но и косвенно оценить мозговой метаболизм и его динамику, объективизировать процессы восстановления в нервной ткани (Чухрова В.А., 1973; Гусев Е.И., 1981; Desnedt J.E. etal,1987).Эффективность метаболически активных препаратов при иаемическом инсульте показана многими исследователями (Горбачева Ф.Е.,1978,Гусев Е.И., 1992; Верещагин Н.В., 1990; Российский О.Г., 1975; Кузин В.М., 1989; Desnedt J.E.,1987). В то же время, недостаточно изучены возможности комплексного клинико-нейрофизиологического обследования больных для оценки эффективности различных лекарственных средств и разработки подходов к их дифференцированному применению. Это определило цель настоящего исследования.

- 2 -ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение неврологических расстройств,биоэлектрической активности головного мозга и их динамики под влиянием терапии метаболически актив ,ыми препаратами у больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического•инсульта.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ неврологических расстройств у больных в раннем восстановительном периоде полушарного ипемического инсульта в зависимости от тяжести заболевания.

2.Изучить характеристики ЭЭГ, картирования ЭЭГ,картирования соматосенсорных вызванных потенциалов, коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию у больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.

3.Изучить динамику клинических симптомов и функционального состояния мозга у больных на фоне лечения метаболическими препаратами (церебролизином и аплегином) и обосновать подходы к их дифференцированному применению.

НАУЧНАЯ -НОВИЗНА

1. Впервые в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта проведено в динамике разностороннее исследование состояния больныу, включающее в себя анализ клинических данных с их количественной оценкой, исследование биоэлектрической активности больших полушарий и ствола мозга, систем соматосенсорной афферентации.

2. Получены новые данные о фу.»кциональном состоянии мозга в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта, показана зависимость изменений биоэлектрической активности полушарий и '"'вола от тяжести заболевания и стороны локализации очага.

3.Выявлены некоторые новые особенности динамики биоэлектрической активности мозга в раннем восстановительном периоде полушарно-го ишемического инсульта в зависимости от тяжести заболевания, при поражении правого и левого полушария.

4. Получены некоторые новые электрофизиологические критерии прогноза госстановления у больных с полуиарным ишемическим инсультом.

5.Впервые в раннем восстановительном периоде полушарного ииемического инсульта проведена сравнительная оценка эффективности препаратов: церебролизин, аплегин; уточнены показания и противопоказания к их применению.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. и клинической картине начала раннего восстановительного периода полушарного ииемического инсульта отсутствуют или незначительно выражены общемозговые симптомы и преобладают двигательные, чувствительные,вегетагивно-трофические нарушения,а также изменения высших психических функций. Выделены три степени тяжести неврологических нарушений:1- тяжелый инсульт,2- инсульт средней тяжести, 3-инсульт с ограниченными последствиями. Потенциальная степень восстановления неврологического дефекта обратно пропорциональна тяжести нарушений, сформировавшихся к 3 неделе заболевания.

■ 2 .Характер нарушений биоэлектрической активности мозга и ее динамики в раннем восстановительном периоде полушарного ииемического инсульта определяется многими факторами, среди которых основное значение имеют тяжесть неврологических нарушений и локализация ииемического очага (в правом или левом полушарии - с учетом глубины расположения). Изменения систем специфической и неспецифической соматосенсорной афферентации проявляются нарушениями функционального состояния мозговых зон, связанных с генераторами компонентов

соматосенсорных вызванных потенциалов как в пораженной,так и в клинически интактном полушарии.

З.В раннем восстановительном Нериоде полушарного ишемического инсульта целесообразно проведение дифференцированной метаболической терапии; при выборе дозы церебролизина следует учитывать тяжесть неврологического дефекта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты настоящего комплексного исследования позволили существенно улучшить диагностику изменений функционального состояния мозга, расширили возможность прогнозирования степени востановления неврологического дефекта. При этом разработанная система анализа результатов картирования ССВП значительно повышает информативность метода при снижении его трудоемкости; основные ее принципы могут быть применены и при более простых способах регистрации ССВП, что позволяет использовать результаты работы в неврологических и реабилитационных клиниках. Показана целесообразность дифференцированного подхода к подбору метаболически активных препаратов с различным спектром действия; предложенная новая тактика лечения повыси-тэффективность применения препаратов, позволит уточнить показания и противопоказания к их применению.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского университета, консульта-тнвно-диагностическом центре 1 ГКБ'им.Н.И.Пирогова.Материалы диссертации включены в тематику лекций' 1: практических зклятий на факультете повыаения квалификации профессорско-преподавательского состава кафедр неврологии медицинских ВУЗов, на циклах курса факультета усовериенствования врачей кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ.

- 5 -АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные полонения диссертации представлены и обсуидени на конференциях кафедры неврологии нейрохирургии РГМУ с курсом ФУВ по изучению нарушений мозгового кровообращения (1991-1993), на заседаниях Российского общества неврологов (Кострома,1992).Президиума Российского общества неврологов (1993), международных симпозиумах: 11, 111, 1Y ' Российско-Австрийских по церебролизину (Унтерах, 1991, 1992; Москва, 1993),11 Конгрессе Пан-Европейского общества по неврологии (Вена, 1991),V111 конференции Юго-Восточного Европейского общества по неврологии и психиатрии (Иерусалим, 1'993), Российской научной конференции "Создание лекарственных Средств" (Москва, 1992),1 совещании по картированию мозга (Москва!, 1991;.

. ПУБЛИКАЦИИ

fio теме диссертации опубликовано 6 работ; подана заявка на патент Российской Федерации (Н 92012195, приоритет от 15.12.92) "Способ прогнозирования тяжести течения ишемического инсульта путей' оц'енки функционального состояния корково-подкорковых структур и' систеиы генераторов сомато-сенсорных вызванных потенциалов".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена ' на 180 • страницах машинописного текста', состоят из введения,обзора литературы, 3 глав,отражающих результата1 собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, было'обследовано 138 человек, в том числе 114 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с полуиарной локализацией очага.Ведущим этиологическим фактором развития наемичес-кого инсульта явились атеросклероз (49 человек) и сочетание ате-

росклероза с артериальной гипертензией(65 человек).Группы сравнения составили 14 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-2 стадии и 10 практически здоровых лиц. Все клинические группы больных бчли сопоставлены по полу и возрасту.

Методы исследования.

1.Клинико-неврологическое обследование с использованием "Системы оценок степени нарушений движений, тонуса,чувствительном и навыков "Л. Г. Столяровой (1982), шкалы В.1,1пс1тагк (1988).

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) и картирование ЭЭГ.

3.Корртколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическ стимуляцию (КСБП на АС).

4.Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и картирование ССВП.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным клинического обследования в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта на первый план выступали очаговые нарушения (двигательные,чувствительные, вегетативные, ко-ординаторные, расстройства высших психических функций). Общемозговые симптомы были выражены незначительно или отсутствовали. Неврологическое обследование с использованием шкалы В.Ыпс^агк позволило разделить больных на 3 группы в зависимости от выраженности нев-рологгческих расстройств: 1*- с тяжелим ишемическим инсультом (26 человек), 2-е инсультом средней тяжести (60 человек), 3-е ограниченными последствиями инсульта (23 человек). ъ

Было отмечено,что острый период тяжелого инсульта часто характеризовался расстройствами сознания, сильной головной болью, менингеальными симптомами. У 2/3 больных развивалась парез взора и

гемианопсия, у всех - выраиешше нарушения двигательных функций в виде гемиплегин или глубокого гемипареза с плегией в руке, чувствительные нарушения по гемитипу, расстройства высших психических функций. К 21 дню от начала заболевания отмечался существенный регресс общемоэговых и менингеалышх симптомов; очаговые расстройства уменьшались незначительно, присоединялись" вегетативно-трофические нарушения. Через 3 месяца у всех больных сохранялись выраженные двигательные расстройства (гемипарез с преимущественным поражением руки), нарушения высших психических функций. У большинства сохранялись чувствительные расстройства различной степени выраженности, вегетативно-трофические нарушения. Большая часть пациентов этой группы нуждалась в постоянной посторонней помощи. При ишемическом инсульте средней тяжести в остром периоде изменения сознания развивалось у меньшего числа больных (у 1/3), головная боль была умеренно выражена, менингеальные симптомы отсутствовали. Гемианопсия, парез взора отмечались у значительно меньшего числа больных,чем в 1 группе. Двигательные и чувствительные нарушения были также менее выражены и проявлялись гемипарезом с преимущественным поражением руки,расстройствами глубокого мышечного чувства, расстройствами поверхностной чувствительности по гемитипу. К началу раннего восстановительного периода регрессировали общемозговые, глазодвигательные расстройства.Двигательные и чувствительные нарушения были существенно меньшими,чем в 1 группе,вегетативно-трофические расстройства также наблюдались значительно реже. Через три месяца от начала заболевания все больные могли самостоятельно себя обслуживать.Сохранялись неглубокие парезы, повышение мышечного тонуса в пораженных конечностях, легкие чувствительные нарушения, расстройства высших психических функций. У больных с инсультом с ограниченными последствиями (3-я клиническая

группа) -в острой периоде общемозговые симптомы были выражены незначительно или не наблюдались,менингеальные -отсутствовали.Ведущими нарушениями были легкие гемипарезы, преимущественно выраженные в руке, монопарезы, афазия (преимущественно моторная или сенсорная) ¡изолированная гемигипестезия.Через 3 недели после начала заболевания сохранялись легкие изолированные парезы руки или ноги, изолированная гемигипестезия, афазия. Через 3 месяца все больные самостоятельно обслуживали себя, пользовались общественным транспортом.

Таким образом,в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта степень и темпы восстановления нарушенных функций находились в обратной зависимости как от исходной тяжести неврологических расстройств, так и от выраженности симптомокомп-лекса,сформировавшегося к 3 неделе от начала заболевания.

Наиболее прогностически неблагоприятным явилось наличие выраженных общемозговых и менингеальных симптомов в остром периоде, сохранение глазодвигательных нарушений,выраженных двигательных и чувствительных расстройств к началу раннего восстановительного периода. Отсутствие изменений сознания и менингеальных симпто-моч,быстрый регресс двигательных нарушений в остром периоде свидетельствовали о благоприятном прогнозе.

Анализ результатов ЗЭГ и картирования ЗЗГ, полученных при обследовании больных на 3-й неделе полушариого ишемического инсульта показал,что в этом периоде сохраняются определенные нарушения биоэлектрической активности (б.э.а.).касающиеся как частотно-энергетических характеристик, так и пространственной организации (таблица N 1).Обширный ишемический очаг характеризовался диффузным увеличением дельта-активности в обоих полушариях на стороне инсульта, а при левссторонней локализации очага - и двусторонним повышением

мощности тета-спеитра. Альфа-активность была существенно дезорганизована и угнетена: при правополушарном инсульте в обоих полушариях, а при левополуиарном - преимущественно в пораженном.Диффузное усиление дельта-активности в обоих полушариях наблюдалось и у больных с инсультом средней тяжести, но только при левополушарной локализации очага. У этих же больных значительно чаще встречался гиперсинхронный альфа-ритм, билатерально-синхронные вспышки аль-фа-тета- колебаний. При правополушарном инсульте,как правило,мощность альфа-спектра была снижена, регистрировался "десинхронный" тип ЭЭГ. У больных с С ограниченными последствиями инсульта,независимо от стороны локализации очага, изменения б.э.а. заключались

в дезорганизации альфа-ритма,нарушения зональных различий, появле-»

нии умеренного количества медленных волн, вспышек билатерально синхронных альфа-тета- колебаний средней амплитуды, иногда - легкой мекполушарной асимметрии по одному или нескольким частотным диапазонам.Такой характер нарушений,возмозно, свидетельствовал о достаточной степени сохранности коры больших полушарий и некоторой дисфункции срединно-стволовых структур- (Жирмунская Е.А-., 1989). В результате анализа изменений б.э.а. у больных различных клинических групп было выявлено,что при левополуиарном инсульте все 3 группы достоверно (р< 0,05) отличались друг от друга уровнем дельта-активности в пораженном полушарии. При правосторонней локализации очага тяжелый инсульт отличался от среднетяжелого и инсульта с ограниченными последствиями большой мощностью дельта-активности в o;.!4ix полушариях,а.инсульт с ограниченными последствиями от 2-х других групп- лучшей выраженностью альфа-активности. Возможно,- что именно особенностями изменений б.э.а. у право- и левополупарных больных объясняются противоречивые сведения разных авторов (Tagava К., et al, 1985; Suzuki A.et al,1985,Ерохин О.Ю.,1984) о наличии

или отсутствии корреляции между степенью выраженности медленной активности и неврологического дефицита.

Таким образом, получены новые данные, на новом уровне раскрывающие ранее обсуждавшиеся в литературе (Гафуров Б., 1987; Жирмунская Е.А.,1989; Алферова В.В.,1992) о.том, что функциональная асимметрия больших полушарий мозга в условиях патологии проявляется в виде различных реакций мозга на повреждение.зависящих от стороны локализации очага.Показано, что эти особенности дают о себе знать при достаточно выраженном поражении мозгового вещества, существенно затрагивающих системы нервных связей как с противоположным полушарием, так и с низлежащими структурами (Верещагин Н.В.с со-авт.,1984; Жирмунская Е.А..Колтовер А.И.,1987).

Изучение систем специфической и неспецифической афферентации (по данным картирования ССВП) показало, что в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с полушарной локализацией очага у всех больных выявлялись различные изменения в виде исчезновения отдельных или всех пиков, снижения их амплитуды, увеличения латентности, нарушения распространения, появлеия дополнительных компонентов. Эти нарушения преобладали при стимуляции пораженного полушария, но у большинства больных, независимо от степени •плести инсульта, регистрировались и при• стимуляции "здорового". Мы не встречали в литературе упоминаний о такой частой заинтересованности клинически интактного полушария, напротив,по мнению А.НотЧс1ау (1982) у пациентов,перенесших'ишемический инсульт, компоненты контрлатерально очагу сохраняются без существенных изменений. Такое противоречие, возможно, объясняется большей информативность» метода многоканальной записи. Наиболее прогностически неблагоприятным являлось исчезновение или существенное снижение амп-литудц всех компонентов при стимуляции пораненного полушария, что

согласуется с мнением Chester C.S.et al (1989) и связывается ими с поражением таламуса и внутренней капсулы. В отличие от Vrendeveld J.if. (1985) мы считаем,что изолированное исчезновение компонента N 20 в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта не может служить критерием плохого прогноза восстановления утраченных функций,т. к. скорее связано с чувствительными нарушениями, независимо от степени моторного дефицита, и отражает поражение первичной постцентральной коры в теменной области.Сочетание изменений компонента К 30 (в виде снижения амплитуды или увеличения латент-ности, или нарушения распространения) и длиннолатентных компонентов при стимуляции обоих полушарий отмечалось у больных с клиникой

поражения моторной зоны коры.Это явилось клиническим подтверждени-*

ем концепции T.Allison et al (1989) о локализации генераторов компонентов. В результате исследования КСВП на АС, а также согласно современным представлениям о связи компонентов КСВП на АС с определенными структурами мозгового ствола (Зеиков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Thortorl A.R., Hawres С.Н. (1976); Desmedt J.E. etal, 1980; Klas С.,1988), у больных с полушариым ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде имеются изменения функционального состояния стволовых структур.Это проявилось снижением амплитуды отдельных пиков, увеличением их латентности и межпиковых интервалов'. При статистической обработке результатов исследования было выявлено,что степень заинтересованности стволовых структур соответствовала тяжести заболевания: у больных с тяжелым инсультом отмечались двусторонние изменения на уровне среднего мозга и моста, в среднетяжелой группе - двусторонняя, а у больных с ограниченными последствиями инсульта - односторонняя заинтересованность диэнце-фальных отделов. Были также выявлены данные, свидетельствующие о различной реакции стволовых структур на ишемический очаг в зависи-

мости от-того, в каком полушарии он находится. Так, при' его правосторонней локализации чаще отмечены изменения функционального состояния ствола мозга на уровне моста, а при левосторонней - на уровне среднего мозга. Возможно, это является одной из причин различия общего энергетического уровня спектрограмм при лево- и пра-вополушарных инсультах. Результаты повторных обследований больных, не получавших . метаболически активных препаратов; позволили провести некоторые клинико-электрофизиологические сопоставления, касающиеся дицамики восстановления нарушения функций у больных,перенесших ишемический инсульт. Так,через 10-12 дней после первого обследования у всех больных,независимо от тяжести инсульта, отмечалась небрльшая полоожительная динамика очаговых симптомов. Вместе с тем,при исследовании спонтанной и вызванной биоэлектрической активности, был выявлен различный характер изменений, зависящих как от тяжести инсульта,так и от стороны локализации очага. При анализе динамики сомато-сенсорных вызванных потенциалов нами учитывалось общее количество изменений компонентов в каждой клинической группе,которые расценивались как положительные (уменьшение ла-тентности,увеличение амплитуды,улучшение распространения) или отрицательные (увеличение латентности, уменьшение амплитуды, ухудшение распространения).Для удобства сравнения общее количество изме- . нений сопоставлялось с числом больных в группе.

У больных с выраженным неврологическим дефектом преобладали изменения,свидетельствующие о дальнейшем ухудшении функционального

состояния мозга в виде уменьшения альфаактивности,ухудшения зо-

-V»

нальных различий,углубления межполушарной асимметрии, преобладания отрицательных изменений при соматосенсорной стимуляции обоих полу-сарий (рис. 2,3,4,5).

Во 2-й и ¡¡-и клинических группах преобладали положительные изме-

нения спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга в виде увеличения мощности альфа-спектра в обоих полушариях или на стороне очага, уменьшения межполушарной асимметрии, улучшения зональных различий, а также большей частоты встречаемости положительных изменений компонентов при стимуляции как пораженного,так и клиническг интактного полушария.

Отмечено,что чем меньше была исходная тяжесть заболевания, тем чаще встречались положительные изменения компонентов и реже - отрицательные. Различный характер динамийи ССВП в зависимости от локализации ишемического очага проявился преобладанием отрицательных изменений компонентов в клинически интактном полушарии у правопо-лушарных больных и положительных - у левополуиарных.Возможно,это являете*' одним из электрофизиологических подтверждений данных о менее благоприятном прогнозе восстановления у больных с правополу-шарным инсультом (Бабенков C.B., 1971; Холмская Е.Д.,1987; Брагина А.К., 1988).

Исследования КСВП на АС в динамике позволило отметить, что наряду с некоторым улучшением функционального состояния ствола мозга на уровне моста, продолговатого мозга наблюдалось ухудшение на уровне мезо-диэнцефальных структур у большинства больних.

Таким образом, результаты комплексного клинико-нейрофизиологи-ческого исследования болных позволили установить взаимосвязь клинических и электроэнцефалографических признаков нарушения функционального состояния мозга в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.Выявлены закономерности динамики клинических симптомов и биоэлектрической активности мозга у больных различных клинических групп.Это дало возможность провести комплексную оценку эффективности некоторых метаболических средств. На 3 неделе от начала заболевания 30 больным' назначался церебролн-

зин (10 и 20 мл. в/в N 10. 6 - аплегин (5,0 в/в капельно N 4), 10 больных составили контрольную группу. На фоне применения церебро-лизина в дозах 10 и 20 мл в/в, у больных всех групп темпы и объем восстановления достоверно превышали таковые в контрольной группе (см. рис. 1).. При лечении церебролизином в дозе 10 мл несколько лучше восстанавливались тяжелые больные, а в дозе 20 мл - средней тяжести. У большинства больных отмечалось усиление альфа-активности в затылочных областях, улучшение зональных различий, уменьшение межполушарной асимметрии по этим показателям. При сомато-сенсорной стимуляции выявлялось существенное преобладание положительных изменений компонентов как в больном,так и клинически интактном полушарии. При лечении тяжелых больных церебролизином в дозе 20 мл ухудшения ССВП регистрировались чаще, чем при применении дозы 10 мл.Возможно, это согласуется с меньшей эффективностью дозы 20 мл у этих больных и возникновением у некоторых из них нежелательных явлений в виде резкого падения мышечного тонуса в пораженных конечностях и психомоторного возбуждения. Исследование КСВП на АС выявило положительное влияние препарата на функциональное состояние ствола мозга на диэнцефальном уровне. Особенностью изменения б.э.а. у больных с правоплушарным инсультом явилось увеличение дельта-активности (рс0,05) в клиническом интактном (левом) полушарии при применении церебролизина в дозе 10 мл. На фоне лечения 20 мл це; бролизина мощность дельта-спектра в левом "здоровом" полушарии имела тенденцию к снижению. По данным Российского О.Г.(1975),Пучинской Л.М.(1979).медленная активность-может усиливаться в процессе восстановления двигательных функций и иногда доминирует в клинически интактном полушарии.При сомато-сенсорной стимуляции у больных с правополушарным инсультом положительные изменения компонентов после курса лечения преобладали в больном

(правом) полушарии, а у левополушарных - в клинически интактном (тоже правом).Возможно, эти данные являются косвенным подтверждением результатов клинических исследований ряда авторов (Наггег Б. , 1975,УГабпег Р., 1972,Волков'В.Н., 1975), отмечавших преимущественное влияние церебролизина на улучшение эмоционально-волевой сферы,психомоторной активности, ассоциативных процессов, что в настоящее время связывают с деятельностью правого полушария'.

Аплегин применялся у тяжелых больных с правополушарным инсультом.У всех отмечалась отчетливая положительная динамика очаговых симптомов,превышавшая таковую во всех других группах больных (см. рис. 1). Изменения спонтанной б.э.а. заключались в некотором уменьшении дельта- и тета-активности в обоих полушариях, увеличении альфа-активности в затылочных отделах обоих полушарий, улучшении зональных различий.При сомато-сенсорной стимуляции положительные изменения существенно преобладали над отрицательными в обоих полушариях (рис. 2,3,4,5). По данным КСВП отмечалось улучшение функционального состояния ствола мозга на уровне моста и диэнце-фальных отделов.Очевидно, высокая терапевтическая эффективность препарата у больных в раннем восстановительном периоде ишемическо-го инсульта связана со вторичным усилением репаративных процессов, а также со стимуляцией функционально неактивных нейронов (Кузин В.И., 1989), что вело к значительной функциональной компенсации неврологического дефекта.

Таким образом, результаты комплексного динамического клини-ко-электроэнцефалографического обследования больны, в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта позволили расширить представления о функциональных нарушениях мозга,механизмах их формирования, обосновать необходимость метаболической терапии .разработать подходи к индивидуальному подбору доз метаболи-

чески активных препаратов.

выводи

1. Ранний восстановительный период ишемического инсульта с по-лушарной локализацией очага характеризуется наличием двигательных, высших психических, чувствительных, координаторных, вегетативно-трофических . нарушений, выраженность которых находится в тесной связи с тяжестью, течением заболевания и прогнозом восстановления нарушенных функций.

2. В раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта темпы и степень восстановления нарушенных функций зависят от исходной .тяжести заболевания. К концу 3 месяца у большинства больных с инсультом с ограниченными последствиями и у части с инсультом средней тяжести отмечался полный регресс очаговых неврологических симптомов и восстановление работоспособности. При этом в клинической картине на первый план выступали признаки хронической церебро-васкулярной недостаточности. У больных с тяжелым инсультом сохранялись выраженные двигательные ,'высщие психические .чувствительные и вегетативные нарушения.

3. Ишемический инсульт проявляется изменениями спонтанной и вызванной биоэлектрической активности как в больном,так и в клинически интактном полушарии,изменениями функционального состояния ствола мозга.Нарушения спонтанной биоэлектрической активности мозга в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта являются очаговыми и диффузными, в виде изменений характеристик всех частотных диапазонов, мощностей спектров и пространственной организации. Степень нарушений во многом зависит от тяжести неврологических расстройств и локализации очага: тяжелый инсульт характеризуется изменениями как частотно-энергетических ха-

рактеристик, так и нарушениями пространственной организации режимов; при инсульте средней тяжести и при инсульте с ограниченными последствиями преобладают нарушения, касающиеся мощности и органи-1 зации альфа-ритма; у больных'с правополушарным инсультом при тяжелой и средней степени тяжести заболевания отмечается меньшая мощность спектров, особенно аль'^а-диапазона, в обоих полушариях, чем при левосторонней локализации очага.

4. У больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта имеются изменения функционального состояния

. стволовых структур, преимущественно на мезо-диэнцефальном уровне. При тяжелом инсульте присоединяется дисфункция ствола мозга на уровне моста.

5. В раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта терапия метаболически активными средствами достаточно эффективна при дифференцированном подходе к подбору препаратов и их доз. При тяжелом ишемическом инсульте показано применение церебро-лизина в суточной дозе 10 мл и аплегина; при средней тяжести заболевания - церебролизина в дозах 10 и 20 мл; при инсульте с небольшим неврологическим дефицитом -церебролизина, аплегина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта целесообразно проведение комплексного клинико-неврологи-ческого и нейрофизиологического обследования больных для определения характера нарушений Функционального состояния головного мозга,уточнения прогноза заболевания и тактики Ли1ения.

2. У больных инсультом с ограниченными последствиями возможно полное восстановление неврологических расстройств и трудоспособности, что следует учитывать при проведении медикосоциальной реа-

билитации больных.Напротив,наличие в начале раннего восстановительного периода выраженных двигательных, вегетативных,чувствительных нарушений, позволяет прогнозировать стойкий резидуальный неврологический д-^ект с глубокой инвалидизацией больного.

3.Примененный нами комплекс клинико-электроэнцефалографических обследований целесообразен для выявления особенностей действия метаболически активных препаратов и разработки подходов к их дифференцированному применению, поскольку позволяет всесторонне оценить динамику восстановления,а также реакцию различных структур мозга на лечение.

4. В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта целесообразно применение метаболически активных препаратов.При их назначении следует учитывать тяжесть заболевания.Так, при тяжелом инсульте рекомендуется назначение церебролизина в суточной дозе 10 мл в/в и аплегина (5 мл в/в капельно).При инсульте средней тяжести доза церебролизина может быть увеличена до 20 мл/сут. При инсульте с ограниченными последствиями эффективны оба препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Результаты картирования ЭЭГ у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.//1-е совещание по картированию мозга. М. 1991.-С.37-38. (Соавт. Е.И.Гусев, О.Ю.Ерохин, А.Б.Гехт).

2. Картирование соматосенсорных вызванных потенциалов в норме и у больных в раннем восстановительном периоде инсульта //1-е совещание по картированию мозга. М.,-С.,1991.-С.31-32 (Соавт. А.Б.Гехт).

3. Диагностическое и прогностическое значение электроэнцефа-

лографии и картирования ЭЭГ у больных с эпилептическим синдромом в

раннем восстановительном перчоде инсульта //Материалы пленума

правления Российского общества неврологов. Иркутск, 1992.-С.66-67.

(Соавт. А.Б.Гехт, М.В.Селихова).

(

4. Клинико-нейрофизиологический анализ применения амиридина в лечении больных ииемическим инсультом в раннем восстановительном периоде //Создание лекарственных средств: Российская научная конференция. М., 1992,-С. 75-76 (Соавт. А.Б. Гехт, М.В. Селихова).

5. Комплексная клинико-электрофизиологическая оценка двигательных наруиений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1992, т. 93 - N 3 8-10 стр. (в соавт. Е.И.Гусев, Г.С. Бурд, А.Б. Гехт, М.В. Селихова).

6. Disorders of higher cortical functions in stroke patiens //The 8 Conference of the East European Society of Neurology' and Psychiatry,Jerusalem, 1993.(Соавт. Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.Б.Гехт н др.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЭЭГ - электроэнцефалография ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы КСВП на АС -коротколатентные стволовые вызванные потенциалы б.э.а. - биоэлектрическая активность V

Таблица 1. Характеристика биоэлектрической активности головного мозга г больных в ранней восстановительном периоде полущрного ишенического инсульта Стретья неделя)

Клинические группы Локализация очага п МОЩНОСТЬ ДИАПАЗОНОВ ЧАСТОТ СНкв2/гц)

ДЕЛЬТА TETA АЛЬФА БЭТА

Тп Ти Тп Ти Оп Ои Гп Ги Тп Ти

Тяжелый инсульт 1 левое полушарие 12 И 20.3 m 4.9 8.6 1.5 .18.2 2.5 13.7 1.1 24.0 1.9 40.1 9.4 22.8 4.4 13.8 2.7 12.5 2.3. 15.5 3.4

2 правое полушарие 14 12.4 2.7 14.3 1.9 7.6 1.7 9.1 2.2 13.1 2.4 13.6 1.8 12.1 2.5 9.6 1.7 12.0 1.5 14.3 1.4

Инсульт средней тяжести 3 левое полушарие 36 6.4 1.1 7.3 1.1 10.2 1.3 10.5 1.4 38.1 3.7 46.4 5.4 15.6 1.9 . -8.3 1.6 10.3 0.6 ^3.9 1.8

4 правое полушарк. 24 2.4 0.4 4.6 0.8 4.6 0.8 5.3 0.8 15.4 2.7 27.9 5.5 14.5 1.8 15.5 2.3 7.3 0.3 9.5 0.8

Инсульт с ограничен ыпи послс-д-ствияпи 5 леБое полушарие 16 2.6 0.4 3.4 0.4 8.2 1.0 8.9 1.0 44.8 3.3 51.2 8.4 27.8 1.9 29.7 1.5 13.8 1.7 16.0 1.9

6 правое полушарие 12 8.6 2.4 3.3 0.6 6.5 1.2 5.4 1.1 58.0 13.6 70.7 17.8 28.8 6.7 22.7 4.8 15.2 2.9 • 15.3 2.9

Дисширкуля-торная энцефалопатия Пйвое полушарие 14 1.9 0.3 4.4 0.4 33.0 7.3 11.3 2.8 11.4 3.2

правое полушарие 14 2.6 0.5 4.8 1.3 32.8 3.6 10.8 2.2 12.5 2.6

? Тп - височное отведение пораженного полушария; Ти - _^исиочное отведение интактного полушария;

О - затылочное отведение; Г - лобное отведение. М - Средняя величина, т - стандартная ошибка средней величины, п- количество больных в группе.

Таблиц* 1. (продолжение)

Д? СТО5АРНОСТЬ гвзличий метлу клиничес-г.ипи группапи МОЩНОСТЬ^ ДИАПАЗОНОВ' ЧАСТОТ СИКБ2/ГЦ?

ДЕЛЬТА TETA АЛЬФА БЗТА

Тп Ти Тп Ти Оп Ои Fn Тн Тп Ти

Р 1-2 <0.05

Р 1-Т. <0.05 <0.05 <0.05

Р 1-5 <0.001 <0.01 <0.01 <0.05 <0.01

F 1-7 <0. 001 <0.001 <0.001 <0.005'

Р 2-4 <0.01 <0. 05

Р 2-6 <0.05 <0.05

Р 2-7 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05

Р 3-4 <0.05 <0.05

Р 3-Е <0.05 <0.05

Р 3-7 <0.05 <0.05

Р 4-6 <0.05 <0.05

Р 4-7 <0. 05

Р 5-7 <0.05

Г'пс 1. Лииамигса восстановления на фоне метаболической

терапии в раннем восстановительном периоде ишеми-

ческого полушарного инсульта (по шкале Линдмарк)

70 -60 -50 -30 -30 -20 -10 -

о -

Баллы'

Тяжилып инсульт

Инсульт

Инсульт с ограничен-

среднеп тяжести ними последствиями

ЕПЗ Контрольная tpyima I : I Церебролнзнн 10 мл

Цгре.бролизин 211 fJJ] Аолемш

/1остоюррпые различия со следующими группами * контроль $ церебролизин 20 мл

Рис 2. Динамика соматосснсорных вызванных потенциалов на фоне метаболической терапии у больных с ншемическим инсультом при стимуляции пораженного полушария

40

5(1 20

10

уел.

-10

-20

ТРИ

ЙА

' Инсульт ' ИнсуАьт с ограничен средне!» тяжести ными последствиями

Тяжелып инсульт

ВЦ Контроль

!55Э ЦергДролизин 20 мл

ЕШ Цергвралиаин 10 мл ЕИ Аплегш!

Рис 3. Лпнамика соматосепсорных вызванных потенциалов

на фон<" метаболической терапии у больных с ишемическим инсультом при стимуляции интактного полушария

ЕЭ ЕЕЗ ЦсреЗродияшс 10 мл

Церебролизикс 20 юз Апдепт

э

Рис 4. Динамика соматосснсорных вызванных потенциалов на фоне метаболической терапии у больных с правополушарным ншемическим инсультом

ЕЯ Контроль Ш Церебралиэнн 10 мл

Цергбролимш 20 мл ЮЗ Дплегин