Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Вариантная анатомия червеобразного отростка в норме и патологии в зависимости от типа телосложения человека

На правах рукописи

#

Назаров Илья Владимирович

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА

14.03.01 - анатомия человека 14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 АПР 2314

Новосибирск — 2014

005547090

005547090

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Шутов Юрий Миронович

доктор медицинских наук, профессор Надеев Александр Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горчаков Владимир Николаевич (НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск, заведующий лабораторией функциональной морфологии лимфатической системы)

доктор медицинских наук Кливер Евгений Эдуардович

(Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина, ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится «. » -г^у^^^у^ОН г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.05, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52, тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52; http://www.ngmu.ru/dissertation/325)

Автореферат разослан « » ^^/'//^¿С. С? 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Вариантная анатомия приобретает все

большую значимость в связи не только с описанием наиболее часто встречающихся анатомических взаимоотношений, так называемых типичных вариантов строения, но и определением крайних проявлений анатомической изменчивости, не выходящих за границы нормы (Никитиюк Б. А., 1978; 1991; 1998.). Исследование связи морфологии внутренних органов и типа телосложения человека представляет клинический интерес (Лойт A.A., Каюков A.B., 2006; Николенко В. Н., 2008), так как является резервом диагностики и улучшения оказания медицинской помощи хирургическим пациентам, помогает прогнозировать развитие патологического процесса.

Показано, что у людей с различным типом телосложения анатомическое положение и взаимоотношение органов и систем различно (Беков Д. Б., 1988; Кузин В. В., Никитюк Б. А., 1996; Щедрина А. Г., 2007; Горбунов Н. С., 2009), при этом прослеживаются общие морфологические признаки между индивидами одного типа телосложения.

В Российской Федерации ежегодно осуществляются до 1 млн аппендэктомий (Яковенко Д. В., 2008; Фомин С. А., 2009; Святовец С. С., 2009; Учугина А. Ф., 2012). В США и Великобритании по поводу острого аппендицита ежегодно оперируют 1 из 700-800 человек населения (Седов В.М., 2002; Michelle Т., Buckius, 2012). Ошибочная диагностика острого аппендицита была отмечена в 5 %-48 % случаев (Седов В. М„ 2002; Митьков В. В., 2002; Дронов А. Ф., 2006; Rao Р. М., 1998). Частота таких послеоперационных осложнений, как перитониты, кровотечения, свищи и других, достигает 8 % -10 % (Святовец С. С., 2009). Летальность от острого аппендицита сохраняется на протяжении последних лет на стабильном уровне — 0,2 % - 0,6 %, а при осложненных случаях (перфоративные аппендициты) — до 6%, при распространенном перитоните аппендикулярного происхождения - до 30 % (Слесаренко С. С., 2008; Учугина А. Ф., 2012).

На развитие острого аппендицита и его клинические проявления

оказывает влияние положение червеобразного отростка (Ермолов А. С., 2003; Яковлев С. Ф., 2012; Guidry S. P., Poole G. V., 1994; Wagner J. M. et al., 1996). Общепринято считать, что именно при атипичном положении червеобразного отростка возникают трудности диагностики острого аппендицита (Османов А. О., Магомедова С. М., 2006; Рехачев В. П., 2010; Яковлев С. Ф„ 2012). Анатомическое расположение червеобразного отростка является ведущим фактором, определяющим формирование гнойных осложнений (Рошаль JI. М„ Карасева О. В., 2006; Елисеева Е. В., 2008).

Несмотря на то что аппендицит изучается достаточно длительное время, единого представления о пато- и морфогенезе острого аппендицита до сих пор не достигнуто. Об этом свидетельствует существование нескольких теорий возникновения и развития воспалительных изменений в аппендиксе: инфекционная, аллергическая, нейро-сосудистая и теория застоя (Калитеевский П. Ф., 1970; Рехачев В. П., 2010; Смирнова С. В, 2012; Костиленко Ю. П., 2012; Po-Li Wei, 2012). Вместе с тем, на формирование и развитие острого аппендицита влияет микроанатомия червеобразного отростка: состояние брыжейки, особенности внутриорганных сосудов, лимфоидной и нервной тканей (Максименков А. Н., 1972; Торгунаков А. П., 1997).

В то же время исследования, посвященные влиянию типа телосложения на расположение слепой кишки и червеобразного отростка, немногочисленны, а работы, посвященные взаимосвязи типа телосложения и микроструктуры стенки аппендикса и их роли в возникновении аппендицита, отсутствуют.

Цель исследования. Исследовать варианты анатомического расположения слепой кишки и червеобразного отростка, его гистологического строения в норме и патологии в зависимости от типа телосложения человека.

Задачи исследования

1. Изучить варианты анатомического расположения слепой кишки и червеобразного отростка в норме и патологии в зависимости от типа телосложения человека.

2. Изучить гистологическое строение червеобразного отростка у

4

представителей разных типов телосложения.

3. Изучить частоту патогистологических вариантов острого аппендицита у представителей разных типов телосложения.

4. Исследовать корреляционные связи между типом телосложения человека и расположением слепой кишки угла и червеобразного отростка.

Научная новизна. Впервые показано, что отличия в гистологическом строении стенки и брыжейки аппендикса находятся в зависимости от типа

телосложения человека.

Впервые установлено, что имеется зависимость между типом телосложения пациента, гистологическим строением червеобразного отростка и частотой деструктивных форм острого аппендицита.

Статистически выявлены значимые корреляционные связи между типом телосложения, расположением слепой кишки и червеобразного отростка, микроструктурой червеобразного отростка и его брыжейки, патогистологическими вариантами острого аппендицита.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные представляют интерес для анатомов, гистологов, патологоанатомов, хирургов.

Полученные данные позволяют дополнить представления о вариантной анатомии илеоцекальной области и топографии аппендикса.

При сопоставлении аппендикулярных симптомов и типа телосложения пациента в практике появляется возможность прогноза течения острого аппендицита, что снижает риск развития последующих осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Расположение слепой кишки и аппендикса и его гистологическое строение находятся в зависимости от типа телосложения человека.

2. Тип телосложения человека влияет на частоту деструктивных форм

острого аппендицита.

Апробация. Основные материалы, положения и выводы диссертации доложены и одобрены на 2-й Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2011» (Новосибирск, 2011), на 3-й

5

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск,

2011), на 3-й Российской (итоговой) научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2012», посвященной 110-летию со дня рождения Г. Д. Залесского (Новосибирск, 2012), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск,

2012).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре анатомии человека, кафедре патологической анатомии и кафедре факультетской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, в практику врачей-хирургов приемного отделения и отделения неотложной хирургии в условиях экстренной помощи Городской клинической больницы № 34 (г. Новосибирск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 26 таблицами. Библиография включает 288 источников, в том числе 229 отечественной и 59 зарубежной литературы.

Личный вклад автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, получен, предоставлен, исследован лично автором. Автор принимал участие в диагностическом, оперативном и послеоперационном этапе оказания медицинской помощи больным с «острым аппендицитом», производил антропометрические исследования - трупов, оценивал расположение аппендикса, проводил морфометрическое исследование структур аппендикса, оценивал патогистологические варианты

6

аппендицита. Использование определения типа телосложения в диагностическом поиске при остром аппендиците предложено лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе изучали трупы мужского и женского пола (п = 81), которые составили 1-ю группу, и пациентов (п = 68), оперированных по поводу «острого аппендицита», составивших 2-ю группу. В каждой группе выделяли 3 подгруппы в зависимости от типа телосложения: брахиморфного, мезоморфного и долихоморфного.

Антропометрический метод. Тип телосложения определяли по классификации В. Н. Шевкуненко (1935): мезоморфный, долихоморфный и брахиморфный.

Для определения типа телосложения измеряли: эпигастральный угол (у долихоморфов менее 80°, мезоморфов 80° - 100°, брахиморфов болееЮО0); расстояние между 10 ребрами (у долихоморфов до 27 см, мезоморфов 27-37 см, брахиморфов больше 37 см); длину тела; обхват (периметр) грудной клетки.

После проведения измерений вычислялся индекс грудной клетки в процентах:

Обхват (периметр) грудной клетки

Индекс грудной клетки = —---* 100 %

Рост (длина) тела

Согласно данным Д. Б. Бекова и соавт. (1988), к долихоморфному типу телосложения были отнесены лица с индексом грудной клетки меньше 51 %, к мезоморфному — 51 % - 56 % и к брахиморфному — больше 56 %.

Исследование 81 трупа производили в патологоанатомическом отделении (заведующий отделением - доц. Козяев М.А.) Городской клинической больницы № 1 (главный врач - Заслуженный врач РФ, к.м.н. Коваленко В.Ф.).

Критериями включения в данную группу являлись: умершие пациенты, подвергшиеся патологоанатомическому вскрытию, находившиеся ранее на

лечении в связи с патологией терапевтического профиля; отсутствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Критериями исключения являлись: диагноз хирургического профиля; ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости; ожирение 2-й — 4-й степени.

В соответствии с классификацией типов телосложения по В. Н. Шевкуненко были исследованы 29 трупов (35,8 %) брахиморфного типа телосложения, долихоморфного - 32 (39,5 %) и мезоморфного - 20 (24,7 %).

В 1-й группе у мезоморфных представителей средний возраст составил

59.2 ± 1,94 лет; брахиморфных - 67,2 ± 2,12 лет; долихоморфных -

68.3 ± 2,52 лет.

Во 2-ю группу были включены 68 пациентов, оперированных по поводу диагноза «острый аппендицит», находившихся на лечении в Городской клинической больнице № 34 (главный врач - заслуженный врач РФ, д.м.н. Ярохно В. И.) в течение 2006 - 2010 гг.

Критериями включения больных в исследование послужили следующие признаки: больные с диагнозом «острый аппендицит», подтвержденный интраоперационно.

Критерии исключения больных: отсутствие интраоперационного наблюдения расположения аппендикса; ожирение 2-й — 4-й степени.

Пациенты 2-й группы были разделены на три подгруппы в зависимости от типа телосложения: мезоморфный - 19 (28 %), брахиморфный - 28 (41 %) и долихоморфный - 21 (31 %) по классификации по В. Н. Шевкуненко (1935).

Пациенты 2-й группы представлены в равной степени как мужчинами (52 %), так и женщинами (48 %).

В подгруппе мезоморфных пациентов средний возраст составил 56,6 ± 2,31 лет; в брахиморфной подгруппе средний возраст — 56,0 ± 1,97 лет; в долихоморфной подгруппе средний возраст — 57,5 ± 2,24 лет.

Анатомический метод. При проведении секционных исследований трупов (1-я группа) и оперативных вмешательств у пациентов (2-я группа)

8

изучали расположение слепой кишки и червеобразного отростка, определяли расположение слепой кишки и червеобразного отростка в правой подвздошной области, подпеченочное и тазовое положение; оценивали отношение червеобразного отростка к слепой кишке (ретроцекальное расположение червеобразного отростка), к брюшине (ретроперитонеапьное расположение червеобразного отростка), отношение к соседним органам (соприкосновение с мочевым пузырем, придатками, маткой, прямой и сигмовидной кишками).

Гистологическое исследование. Гистологические исследования червеобразного отростка выполнялись на базе патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска (заведующий отделением - Игнатов А. А.) и кафедры патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор В.А. Шкурупий). Образцы аппендикса фиксировали в 10 % нейтральном формалине, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван Гизон (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). После гистологической обработки выполняли обзорную световую микроскопию с использованием микроскопа Axiostar plus (Zeiss, Германия). Определяли патогистологическую форму острого аппендицита (Калитеевский П. Ф., 1970; Пальцев М. А., 2011).

Морфометрическое исследование. Для изучения структурной организации червеобразного отростка проводили морфометрическое исследование неизмененных аппендиксов у трупов мезоморфного, брахиморфного и долихоморфного типов телосложения (1-я группа). С помощью окуляр-микрометра измеряли толщину (мкм) серозной, мышечной и слизистой оболочек стенки червеобразного отростка. Червеобразные отростки подвергали морфометрическому изучению с использованием окулярной сетки из 25 точек, подсчитывали объемную плотность (Vv) сосудов червеобразного отростка и аппендикулярной брыжейки, лимфоидной ткани

9

слизистой червеобразного отростка. Для каждого параметра изучали по 100 полей зрения (Автандилов Г.Г., 1990).

Методы статистического анализа. Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 7.0.

Количественные данные представлены как М ± ш, где М — средняя, m — ошибка средней. При нормальном распределении показателей достоверность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Для определения достоверности различий качественных (частотных) величин использовали критерии Хи-квадрат Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера, при множественном сравнении применялась поправка Бонферрони. Статистически значимыми считали различия, если вероятность случайного их характера не превышала 5 % (р < 0,05) (Гланц С., 1998).

Для определения корреляционных связей использовали коэффициент сопряженности Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Расположение слепой кишки и червеобразного отростка обусловлены двумя факторами: формированием типа телосложения и онтогенезом развития илеоцекальной зоны. Полученные результаты исследования демонстрируют общие закономерности расположения слепой кишки и червеобразного отростка у обследуемых в обеих группах.

Расположение слепой кишки и аппендикса: 1. При мезоморфном телосложении отличий в расположении слепой кишки и червеобразного отростка у оперированных пациентов и трупов не было выявлено: во всех наблюдениях было отмечено расположение слепой кишки в правой подвздошной области с типичным положением аппендикса. 2. При брахиморфном телосложении отмечали тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка. В группе оперированных пациентов встречали единичные наблюдения расположения слепой кишки и червеобразного отростка в правой подвздошной области (1,5 %). В 1-й и 2-й группах у

ю

пациентов с тазовым положением слепой кишки взаимоотношение червеобразного отростка с прилежащими органами были одинаковым: между случаями соприкосновения червеобразного отростка с прямой кишкой, мочевым пузырем, придатками и маткой достоверного различия нет (р > 0,05). Частота соприкосновения червеобразного отростка с прямой кишкой (в секционной группе 19 %, в группе оперированных пациентов 20 %), мочевым пузырем (в секционной группе 41 %, в группе оперированных пациентов 40 %), придатками, маткой (в секционной группе 33 %, в группе оперированных пациентов 32 %) по сравнению с контактом с сигмовидной кишкой достоверно преобладала (р < 0,05). Таким образом, различий в расположении слепой кишки и червеобразного отростка, отношении червеобразного отростка к прилежащим органам между 1-й и 2-й группами нет (р>0,05). 3. При долихоморфном телосложении отличий в расположении слепой кишки и червеобразного отростка у представителей 1-й и 2-й групп не выявили: слепая кишка и червеобразный отросток располагались в правой подвздошной области и подпеченочно (высокое расположение). При расположении слепой кишки в правой подвздошной области у трупов 1-й группы и оперированных пациентов 2-й группы долихоморфного типа телосложения было выявлено преобладание ретроцекального (81,8 % - в секционной группе, 80 % - в группе оперированных пациентов) расположения червеобразного отростка над ретроперитонеальным (18,2 % - в секционной группе, 20 % - в группе оперированных пациентов (р < 0,05).

Таким образом, при изучении 1-й и 2-й групп была установлена общая закономерность расположения слепой кишки и червеобразного отростка, а также взаимосвязь типа телосложения и локализации червеобразного отростка: у долихоморфных пациентов - подпеченочное, ретроцекальное и забрюшинное расположение червеобразного отростка, брахиморфных пациентов - тазовое расположение червеобразного отростка, мезоморфных пациентов — расположение слепой кишки и червеобразного отростка в правой подвздошной области.

Результаты морфометрического исследования гистологического строения червеобразного отростка в зависимости от типа телосложения в 1-й группе. Различия в толщине слизистой оболочки червеобразного отростка у представителей всех типов телосложения отсутствовали (табл. 1).

Таблица 1 - Толщина оболочек стенки червеобразного отростка в зависимости от типа телосложения (мкм) (М ± ш)

Тип телосложения Оболочки стенки червеобразного отростка

слизистая мышечная серозная

1. Брахиморфные, п=29 870,8 ± 90,6 243,1 ±21,14 127,0 ±8,14

2. Долихоморфные, п=32 800,0 ±64,05 369 ±16,5 44,4 ±8,03

3. Мезоморфные, п=20 737,7 ±47,46 419,5 ±47,01 60,8 ±8,74

t-K ритерий Стъюдента Р 1,з< 0,05 Р 1,2 <0,05 Р 1,з <0,05

. Толщина мышечной оболочки стенки червеобразного отростка наиболее развита у представителей мезоморфного типа телосложения: толщина мышечной оболочки червеобразного отростка у представителей мезоморфного типа телосложения была больше в сравнении с величиной аналогичного показателя у представителей долихоморфного типа телосложения на 14 % и у представителей брахиморфного типа телосложения - в 1,7 раза. Серозная оболочка червеобразного отростка наиболее развита у представителей брахиморфного типа телосложения: ее толщина у представителей брахиморфного типа телосложения была больше аналогичного показателя у представителей долихоморфного типа телосложения в 2,9 раза и в сравнении с величиной аналогичного показателя у представителей мезоморфного типа телосложения - в 2,1 раза.

Объемная плотность (Уу) лимфоидной ткани преобладала у представителей долихоморфного типа телосложения (табл. 2): объемная плотность (Уу) лимфоидной ткани червеобразного отростка у представителей

долихоморфного типа телосложения была больше величины аналогичного показателя у представителей брахиморфного типа телосложения в 2,0 раза и в сравнении с представителями мезоморфного типа телосложении - в 4,4 раза.

Таблица 2 - Объемная плотность (Уу) структур червеобразного отростка в зависимости от типа телосложения (М ± ш)

Тип телосложения Структуры червеобразного отростка и его брыжейки

Внутриорганные сосуды Лимфоидная ткань Сосуды брыжейки

1. Брахиморфные, п=29 1,67 ±0,21 7,97 ± 1,98 3.84 ±0,56

2. Долихоморфные, п=32 2,84 ± 0,66 16,1 ±4.13 6,56 ±0,49

3. Мезоморфные, п=20 2,5 ±1,15 3,63 ± 2,53 5,3 ± 1,74

Иср итерий Стьюдента — Р 2,з <0,05 р 1,2 <0,05

Различий в объемной плотности (Уу) внутриорганных сосудов червеобразного отростка между представителями исследованных типов телосложения не было выявлено. Объемная плотность (Уу) сосудов брыжейки червеобразного отростка была наименьшей у представителей брахиморфного типа телосложения: она была меньшей в сравнении с величиной аналогичного показателя у представителей долихоморфного типа телосложения в 1,7 раза и в сравнении с таковым у представителей мезоморфного тапа телосложения - в 1,4 раза.

Между типом телосложения и объемной плотностью внутриорганных сосудов червеобразного отростка и его брыжейки, объемной плотностью лимфоидной ткани червеобразного отростка была выявлена статистически значимая корреляционная связь (коэффициент сопряженности Пирсона более 0,2).

Результаты исследований патогистологических форм острого аппендицита у пациентов 2-й группы. Достоверных различий частоты поверхностных форм аппендицита у представителей исследованных типов

телосложения не было выявлено (р > 0,05). Частота встречаемости флегмонозного воспаления была достоверно большей у мезоморфных пациентов (13,5 %) в сравнении с долихоморфными (9 %) и брахиморфными пациентами (6 %) (р < 0,05). Частота развития гангренозного аппендицита была меньшей у пациентов мезоморфного типа телосложения (11 %) в сравнении с долихоморфными (19 %) и брахиморфными пациентами (31 %) (р < 0,05).

Пациенты поступали в клинику в различные временные периоды. Между давностью госпитализации и патогистологической формой аппендицита выявлена статистически значимая корреляционная связь (коэффициент сопряженности Пирсона 0,38).

Между расположением слепой кишки и червеобразного отростка и гангренозным аппендицитом у мезоморфных пациентов с расположением слепой кишки и червеобразного отростка угла в правой подвздошной области и долихоморфных пациентов с подпеченочным расположением слепой кишки и червеобразного отростка была установлена средняя корреляционная связь (коэффициент сопряженности Пирсона 0,5), для пациентов брахиморфного типа телосложения с тазовым положением слепой кишки и червеобразного отростка установлена сильная корреляционная связь (коэффициент сопряженности .Пирсона 0,7), что указывало на влияние анатомического положения червеобразного отростка на патогистологические изменения в нем.

Между расположением слепой кишки и червеобразного отростка и гангренозными изменения червеобразного отростка у долихоморфных пациентов при положении слепой кишки и червеобразного отростка в правой подвздошной области с ретроцекальным положением аппендикса была установлена корреляционная связь средней силы (коэффициент сопряженности Пирсона 0,5), при ретроперитонеальном положении - слабая корреляционная связь (коэффициент сопряженности Пирсона 0,22). Полученные данные указывают на влияние анатомического положения червеобразного отростка на тип патогистологических изменений в нем.

Клинические проявления острого аппендицита у пациентов 2-й группы в

14

зависимости от типа телосложения. У мезоморфных пациентов при расположении червеобразного отростка и слепой кишки в правой подвздошной области клинические проявления острого аппендицита были типичны, начало заболевания проявлялось симптомами Кохера (78 %), Щеткина-Блюмберга (56 %), Бартомье-Михельсона (53 %).

Классические симптомы острого аппендицита, такие как Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, наиболее характерны для подгруппы мезоморфных пациентов (р < 0,05), что объясняется расположением червеобразного отростка в правой подвздошной области.

Развитие деструктивных форм острого аппендицита было связано не только с особенностями микроанатомии червеобразного отростка, но и трудностями диагностики острого аппендицита при атипичной клинике, приводящими к поздней госпитализации и дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Установленные корреляционные связи между типом телосложения и расположением слепой кишки и червеобразного отростка (коэффициент сопряженности Пирсона 0,73), типом телосложения и микроструктурой стенки червеобразного отростка и его брыжейки (коэффициент сопряженности Пирсона 0,67), типом телосложения и патогистологической картиной острого аппендицита (коэффициент сопряженности Пирсона 0,29), расположением слепой кишки и червеобразного отростка и патогистологическим вариантом острого аппендицита (коэффициент сопряженности Пирсона 0,3) свидетельствовали о влиянии конституционального типа на морфологическую и клиническую картину острого аппендицита.

Таким образом, тип телосложения оказывает влияние на течение острого аппендицита двумя путями: различиями в анатомическом расположении и структурной организации червеобразного отростка.

ВЫВОДЫ

1. Расположение слепой кишки и червеобразного отростка зависит от типа телосложения человека:

а) для лиц мезоморфного типа телосложения во всех случаях наблюдения слепая кишка и червеобразный отросток располагались в правой подвздошной области;

б) для лиц долихоморфного типа телосложения характерно расположение слепой кишки и червеобразного отростка в правой подвздошной области (61,9 % — 68,7 %) и подпеченочное (31,3 %-38,1 %), с ретроцекальным (77%-81,8%) и забрюшинным (18,2 % - 23 %) расположением

червеобразного отростка;

в) для лиц брахиморфного типа телосложения характерно преобладание

тазового расположения слепой кишки и червеобразного отростка.

2. Тип телосложения определяет гистологическое строение

червеобразного отростка:

а) при мезоморфном типе телосложения наиболее развита толщина

мышечной оболочки стенки червеобразного отростка;

б) при брахиморфном типе телосложения наиболее развита серозная оболочка и наименее - мышечная оболочка, наименьшая объемная плотность сосудов брыжейки червеобразного отростка;

в) при долихоморфном типе телосложения выражена объемная плотность лимфоидной ткани слизистой червеобразного отростка.

3. Тип телосложения оказывает влияние на характер воспаления в червеобразном отростке: у пациентов с долихоморфным и брахиморфным вариантами телосложения частота гангренозного аппендицита большая (19 % и 31 %, соответственно), чем у пациентов с мезоморфным типом телосложения

(11%).

4. Между типом телосложения и расположением слепой кишки и червеобразного отростка была установлена положительная сильная корреляционная связь (коэффициент сопряженности Пирсона 0,73), типом телосложения и структурой червеобразного отростка и его брыжейки -положительная сильная корреляционная связь (коэффициент сопряженности Пирсона до 0,67 в зависимости от исследуемого слоя), и статистически

16

значимые корреляционный связи между типом телосложения и патогистологическими вариантами острого аппендицита (коэффициент сопряженности Пирсона 0,29), расположением слепой кишки и червеобразного отростка и патогистологическими вариантами острого аппендицита (0,3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью улучшения диагностики острого аппендицита при осмотре пациента с подозрением на острую хирургическую патологию при болевом синдроме справа и в тазу можно рекомендовать определять тип телосложения, что позволит предположить возможные особенности вариантной анатомии илеоцекальной области и червеобразного отростка и снизит риск развития осложнений.

Пациентам с долихоморфным типом телосложения можно рекомендовать введение в алгоритм обследования ультразвуковое исследование подпеченочного пространства и забрюшинного пространства, пациентам брахиморфного типа телосложения — ультразвуковое исследование малого

таза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назаров И. В. Топографо-анатомические особенности расположения червеобразного отростка в зависимости от соматотипа человека [электронный ресурс] / И. В. Назаров, Ю. М. Шутов, А. П. Надеев // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). - 2012. - № 3. Режим

дocтyпa:http://www .ngmu.ru/co zo/шos/article/text_fuU.php?id=:720

2. Назаров И. В. Клиническое значение соматотипа человека в диагностике острого аппендицита / И. В. Назаров, Ю. М. Шутов, А. П. Надеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. -Т.5, № 4. -С. 667-669.

3. Назаров И. В. Топографо-анатомические критерии диагностики острого аппендицита [электронный ресурс] / И. В. Назаров, Ю. М. Шутов, А. П. Надеев // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). - 2013 - № 1. Режим доступа: Ьйр://\у^.пяши.ги/со2о/шо5/агйс1еЛех1_1и11.рЬр?!ё=895

4. Назаров И. В. Варианты структурной организации аппендикса в зависимости от типа телосложения человека и их роль в патогенезе острого аппендицита / И. В. Назаров, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. -№ 1. - С. 48-52.

5. Шутов Ю. М. Анатомо-топографические и морфофункциональные подходы к диагностике острого аппендицита / Ю. М. Шутов, И. В. Назаров // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тр. 3-й Всерос. Науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2011. - С. 319 - 321.

6. Назаров И. В. Клинические и топографоанатомические параллели острого аппендицита / И. В. Назаров // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тр. 4-й Всерос. Науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2012. - С. 197 - 202.

7. Назаров И. В. Анатомо-типологические подходы к дифференциальной диагностике острого аппендицита / И. В. Назаров // Морфология и хирургия : сб. науч работ. - Новосибирск, 2010. - Вып. 7. -С. 155-157.

8. Назаров И. В. Антропометрический метод в дифференциальной диагностике острого аппендицита / И. В. Назаров // Авицена-2011 : материалы 2-й Рос. (итог.) конкурс-конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2011.-С. 553-554.

9. Назаров И. В. Взаимосвязь соматотипа пациента и расположения червеобразного отростка. / И. В. Назаров // Авиценна-2012 : материалы 3-й Рос. (итог.) научн.-практ. конкурс-конф. студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 2012. - С. 304-305.

10. Назаров И. В. Диагностика острого аппендицита у пациентов различных соматотипов / И. В. Назаров // Авиценна-2012 : материалы 3-й Рос. (итог.) научн.-практ. конкурс-конф. студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 2012. - С. 305 -307.

Подписано к печати 24.03.2014 формат - 60x84 1/8, Авт. л. 1 Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 110 ООО "Типография ЮГУС", ИНН 5402548639, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4, тел.: (383) 226-14-56, 225-04-47