Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей

Дмитриева, Екатерина Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дмитриева, Екатерина Владимировна Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

21 МАР 2013

005050933

Великий Новгород - 2013 г

005050933

Работа выполнена, в ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Буланов Михаил Николаевич

Официальные оппоненты:

Митьков Владимир Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО и «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой

Зубарев Андрей Русланович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук»

Защита состоится « 21» марта 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО, Министерства здравоохранения РФ по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан « 20 » февраля 2013 года

Ученый секретарь ■

диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острый аппендицит - самое распространённое хирургическое заболевание в детском возрасте. У детей аппендэктомии составляют 75% экстренных и 40% общего числа оперативных вмешательств, занимая первое место в хирургической патологии [Ефременко С.Я. с соавт., 1982].

Результаты лечения острого аппендицита во многом определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера.

Поздняя диагностика острого аппендицита приводит к серьёзным осложнениям: перфорации отростка, перитониту, забрюшинной флегмоне и т.д. [Кулёзнева Ю.В. с соавт., 2009; Kim S. с соавт., 2006]. Летальность от острого аппендицита у детей в среднем составляет 0,2-0,4% [Долецкий С.Я. с соавт., 1982].

Результаты диагностики острого аппендицита нельзя признать удовлетворительными. Частота диагностических ошибок составляет до 25-40%, что ведет к увеличению количества осложнений вследствие несвоевременной диагностики и развития перфорации червеобразного отростка, а также к значительному количеству напрасных аппендэктомий [Шулутко A.M. с соавт., 2001]. У детей частота необоснованных аппендэктомий колеблется от 6 до 25%, наиболее часто такие операции выполняются у девочек [Подкаменев В.В. с соавт., 2005; Sivit C.S. с соавт., 1997].

Удаление неизменённого червеобразного отростка не является безразличным для организма, и, кроме возможных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, ведёт к увеличению риска отдалённых послеоперационных осложнений. Так, по данным некоторых исследований, после удаления неизменённого червеобразного отростка риск возникновения спаечной кишечной непроходимости увеличивается на 5% [Шулутко A.M. с соавт., 2001].

Степень достоверности диагноза острого аппендицита, поставленного по клинической картине, составляет 75% [Кулёзнева Ю.В. с соавт., 2009]. Таким образом, клиницисты продолжают поиски надёжных дополнительных инструментальных методов своевременной диагностики острого аппендицита. Наиболее приемлемо в этом плане ультразвуковое исследование, обладающее такими преимуществами, как: отсутствие противопоказаний, широкая

доступность, мобильность (возможность выполнения в разных условиях), возможность динамического контроля, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность [Кулёзнева Ю.В. с соавт., 2009].

Сохраняющиеся трудности в диагностике острого аппендицита у детей обуславливают актуальность дальнейшего изучения этой проблемы, разработку новых, более чувствительных ультразвуковых критериев диагностики данного хирургического заболевания с целью повышения эффективности ультразвукового исследования в диагностике данной патологии.

Цель исследования: оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике различных деструктивных форм острого аппендицита у детей. : ■

Задачи исследования:

1. Оценить частоту визуализации и особенности нормальной ультразвуковой анатомии, эластичности и гемодинамики червеобразного отростка у детей в зависимости от возраста и пола.

2. Оценить биометрические параметры, ультразвуковое строение стенок и просвета, эластичность и гемодинамику червеобразного отростка у детей с острым флегмонозным аппендицитом, разработать комплексные ультразвуковые критерии этой формы заболевания.

3. Оценить биометрические параметры, ультразвуковое строение стенок и просвета, эластичность и гемодинамику червеобразного отростка у детей с острым гангренозным аппендицитом, разработать комплексные ультразвуковые критерии этой формы заболевания.

4. Оценить биометрические параметры, ультразвуковое строение стенок и просвета, эластичность и гемодинамику червеобразного отростка у детей с острым гангренозно-перфоративным аппендицитом, разработать комплексные ультразвуковые критерии этой формы заболевания.

5. Разработать алгоритм ранней ультразвуковой диагностики острого аппендицита у детей.

Научная новизна работы

Впервые изучены особенности нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамики червеобразного отростка у детей в зависимости от возраста и пола.

Изучены особенности ультразвуковой структуры и гемодинамики червеобразного отростка у детей в зависимости от деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный).

Представлены новые эхографические и допплерографические критерии оценки деструктивных изменений в аппендикулярном отростке.

Впервые количественно оценена эластичность червеобразного отростка при помощи разработанного критерия - индекса компрессии и показана его роль в ранней диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей.

Определено место ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мер при обследовании , детей с острым абдоминальным синдромом и подозрением на острый аппендицит.

Практическая ценность работы:

Внедрение результатов данного исследования позволяет:

1. Диагностировать острый аппендицит на стадии первой деструктивной формы, а именно, на стадии флегмонозного воспаления, что уменьшит число гангренозных и гангренозно-перфоративных аппендицитов (рис.1).

2. В результате своевременных оперативных вмешательств уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить время лечения и реабилитации детей, перенесших аппендэктомию.

3. Сократить число необоснованных хирургических вмешательств в тех случаях, когда причиной острого абдоминального синдрома является иная патология желудочно-кишечного тракта, а не острый аппендицит.

4. Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

-Флегмонозный аппендицит -Гангренозный аппендицит "Катаральный аппендицит

-1-1-1-1 !

2007 год 2008 год 2009 год 2010 год 2011 год

Рис. 1. Динамика различных деструктивных форм острого аппендицита (по данным ГБУЗ ВО «ОДКБ»).

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковые критерии деструктивного воспаления в червеобразном отростке отражают динамику патоморфологических и патофизиологических изменений, происходящих в нём.

2. Количественная оценка степени эластичности червеобразного отростка при помощи индекса компрессии является надежным критерием в ранней диагностике острого аппендицита и дифференциальной диагностике деструктивных и недеструктивных изменений в червеобразном отростке.

3. Разработаны комплексные ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики различных деструктивных форм острого аппендицита у детей (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный).

4. Разработанный алгоритм ранней ультразвуковой диагностики острого аппендицита у детей позволит ставить диагноз на стадии первой деструктивной формы, на стадии флегмонозного воспаления, а также уменьшить число негативных аппендэктомий.

Личный вклад соискателя:

Автором самостоятельно проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Разработана эмпирическая методика вычисления количественного показателя степени эластичности червеобразного отростка, индекса компрессии, и оценена возможность ее использования в неотложной детской практике. Автор лично проводила ультразвуковое исследование органов

[

брюшной полости всех пациентов, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала данные серошкального и цветового допплеровского режимов с сопоставлением результатов с данными гистологического исследования операционного материала. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику:

Материалы диссертационного исследования используются:

в практике работы отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ Владимирской области «Областная детская клиническая больница»;

в практике работы отделения лучевой диагностики и рентгенохирургии ГБУЗ Владимирской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»;

в практике работы отдела лучевой диагностики ГБУЗ Владимирской области «Областная клиническая больница»;

в преподавании на циклах первичной специализации и усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании научно-плановой экспертной комиссии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» «11» октября 2012 года.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 174 источника (113 отечественных и 61 зарубежный). Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 18 диаграммами ^ 58 рисунками (из них

48 содержат эхограммы). По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов и методов исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 219 детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет. Первую (контрольную) группу исследования составили 125 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. В контрольную группу включены практически здоровые дети, проходившие профилактический диспансерный осмотр в областной детской консультативной поликлинике. Все дети контрольной группы были разделены на возрастные подгруппы согласно классификации периодов детства Гундобина Н.П.(табл.1).

Таблица 1.

Численность пациентов возрастных подгрупп 1-й группы.

Обозначение подгруппы Абсолютное количество Относительное количество, % Пол

Грудной возраст ; . 18 14 М-13 (72,2%)

Д-5 (27,8%)

Ранний возраст 16 13 М-8 (50%)

Д - 8 (50%)

Дошкольный возраст 14 11 М -6 (42,9%)

Д-8 (57,1%)

Младший школьный возраст 40 32 М-24 (60%)

Д- 16 (40%)

Старший школьный возраст 37 30 М-19 (51,4%)

Д -18 (48,6%)

Вся контрольная группа 125 100 М-70 (56%)

Д- 55 (44%)

94 ребёнка, поступившие в приёмное отделение областной детской клинической больницы с острым абдоминальным синдромом, были разделены на группы в соответствии с подтверждённым послеоперационным диагнозом деструктивной

формы острого аппендицита, а именно флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный (табл. 2),

Таблица 2.

№ группы Название группы п Пол

Группа 1 Практически здоровые дети 125 М - 70 (56%)

Д - 55 (44%)

Группа 2 Дети с подтверждённым диагнозом «Флегмонозный аппендицит» 54 М - 34 (63%)

Д-20 (37%)

Группа 3 Дети с подтверждённым диагнозом «Гангренозный аппендицит» 18 М - 14(77,8%)

Д - 4 (22,2%)

Группа 4 Дети с подтверждённым диагнозом «Гангренозно-перфоративный аппендицит» 22 М - 9 (40,9%)

Д-13 (59,1%)

Для исследований применялся ультразвуковой диагностический прибор 880-4000 (А1ока, Япония), оснащенный следующими датчиками: конвексным мультичастотным с диапазоном частоты 2,56,0 МГц, микроконвексным мультичастотным с диапазоном частоты 3,8-7,5 МГц и линейным мультичастотным с диапазоном частоты 5,0-10,0 МГц.

Обследование детей проводилось по общепринятой методике и начиналось с осмотра органов брюшной полости и забрюшинного пространства конвексным датчиком (детей грудного возраста -микроконвексным датчиком). Затем оценивалось состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней областей линейным датчиком, при использовании которого достигалась оптимальная визуализация в В-режиме.

Принимая во внимание большую частоту встречаемости атипичных форм расположения червеобразного отростка у детей, проводился поиск аппендикса от правого подреберья по боковому каналу до правой подвздошной области и полости малого таза.

Если в положении больного на спине червеобразный отросток не визуализировался, дополнительно проводилось исследование в положении на левом боку. Смещение петель тонкой кишки в этом положении облегчает осмотр и позволяет исследовать параколитическую клетчатку на предмет ретроцекального расположения отростка.

У детей с острым абдоминальным синдромом важное внимание также уделялось точке максимальной болезненности, которую в ряде случаев указывал сам ребенок, так как часто она совпадала с локализацией воспаленного аппендикулярного отростка.

В соответствии с литературными данными и своим собственным опытом, обязательными считались следующие условия визуализации червеобразного отростка: 1)поиск червеобразного отростка как слепо заканчивающейся тубулярной структуры при продольном сканировании; 2)визуализация червеобразного отростка как мишенеподобной структуры при поперечном сканировании.

С целью достижения визуализации червеобразного отростка использовались следующие анатомические ориентиры, ограничивающие правую подвздошную область, как зону поиска червеобразного отростка при его типичной локализации: 1)спереди -передняя брюшная стенка; 2)латерально - пояснично-подвздошная мышца и подвздошные сосуды (артерия и вена); 3)в верхнем отделе подвздошной ямки - купол слепой кишки, в котором, как правило, определяются гиперэхогенный газ и эхогенное содержимое; 4)медиально - терминальный отдел подвздошной кишки с преимущественно анэхогенным содержимым и активной перистальтикой.

При проведении ультразвукового исследования в В-режиме оценивались описанные ниже параметры.

Расположение червеобразного отростка: 1)типичное - в правой подвздошной области; 2)восходящее или подпеченочное; 3)нисходящее или тазовое; 4)ретроцекальное. Размеры визуализируемого фрагмента червеобразного отростка: 1)длина; 2)ширина; 3)толщина;4)объём рассчитывался по формуле: 0,523 х длина х ширина х толщина. Эхоструктура стенки червеобразного отростка: 1)чёткость дифференцировки слоев стенки; 2)толщина каждого из слоёв стенки; 3)общая толщина передней стенки; 4)общая толщина задней . стенки; 5)непрерывность слоёв стенки; 6)равномерность общей толщины стенки. Эхоструктура просвета червеобразного отростка: 1)толщина просвета; 2)эхоструктура содержимого, а в группах детей с деструктивными формами аппендицита дополнительно оценивались: 3)количество аппендиколитов в просвете; 4)локализация аппендиколитов.

Одним из основных звеньев в патогенезе острого аппендицита является возрастание в отростке внутриполостного давления, что делает червеобразный отросток ригидным, не поддающимся компрессии при надавливании датчиком. В ходе исследования разработана методика количественной оценки степени эластичности червеобразного отростка при помощи вычисления индекса компрессии. Для вычисления индекса компрессии при использовании высокочастотного линейного датчика измерялась толщина визуализируемого фрагмента червеобразного отростка при его поперечном сканировании. Далее, не меняя зоны сканирования, проводилось умеренное щадящее надавливание датчиком на переднюю брюшную стенку, не вызывающее неприятных ощущений у ребёнка. В момент компрессии повторно измерялась толщина аппендикса. Индекс компрессии вычислялся по следующей формуле: (Б1 - Б2) / Б1, где Б1-толщина визуализируемого фрагмента отростка до компрессии, Б2 - толщина визуализируемого фрагмента отростка в момент компрессии (рис. 2).

Рис. 2. Результаты проведения пробы с дозированной компрессией: Б1 - 4,5 мм (слева), Т)2 - 3,3 мм (справа). Индекс компрессии - 0,27.

Поскольку визуализация червеобразного отростка осуществлялась в режиме реального времени, то оценивалось наличие или отсутствие в нём перистальтики. При цветовой и энергетической допплерографии проводился качественный анализ гемодинамики в стенке червеобразного отростка. Допплерографическое исследование кровотока включало оценку его наличия, локализации и количества цветовых локусов (единичные или множественные). При импульсноволновой допплерометрии в артериальных сосудах измерялись Ушах (максимальная артериальная скорость), М (индекс резистентности, по стандартной формуле).

Статистическая обработка данных Статистическая обработка полученных результатов проводилась стандартными методами. Количественные данные, не

подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде медианы, 2,5-97,5-го процентилей, минимального - максимального значений. При сравнении двух выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05. Для установления корреляционной связи использовался коэффициент корреляции Пирсона.

Используя принцип решающей матрицы, информативность метода рассчитывалась при помощи расчета показателей точности, чувствительности, специфичности, предсказательного значения положительного теста; предсказательного значения отрицательного теста; ложно - положительной фракции; ложно - отрицательной фракции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1-я группа (контрольная)

Визуализировать червеобразный отросток удалось у 72 (57,6%) здоровых детей. В подавляющем большинстве случаев (99%) визуализируемый червеобразный отросток располагался типично - в правой подвздошной области (рис. 3). Корреляции между частотой визуализации аппендикулярного отростка, с одной стороны, и возрастом и полом детей, с другой стороны, не выявлено. Длина визуализируемого фрагмента червеобразного отростка составила 29,6 мм (20,6 - 40,5 мм), толщина - 3,9 мм (2,8 - 5,5 мм), ширина - 4,5 мм (3,3 - 6,0 мм). Корреляции между размерами червеобразного отростка и возрастом детей не выявлены.

Рис. 3. Неизмененный червеобразный отросток (показан стрелками) с четкой дифференцировкой слоев стенки и спавшимся просветом.

В стенке неизмененного червеобразного отростка четко дифференцируются три слоя (слизистая, подслизистая, мышечная оболочки). Толщина слизистой оболочки составила 0,4 мм (0,2 - 0,6 мм), толщина подслизистой - 0,5 мм (0,3 - 1,0 мм), толщина мышечной - 0,7 мм (0,2 - 1,5 мм). Стенка в норме непрерывна и равномерна по толщине. Прослеживается чёткая тенденция к увеличению толщины всех слоев стенки червеобразного отростка с

возрастом. Однако единственная достоверная корреляционная связь установлена между возрастом и толщиной мышечного слоя (г = 0,36, р<0,05). Просвет неизмененного червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев (86,1%) спавшийся. Показатель степени эластичности аппендикулярного отростка - индекс компрессии - в норме составляет 0,28 (0,10 - 0,56). При проведении цветовой допплерографии в стенке неизмененного червеобразного отростка кровоток не определяется.

2-я группа (дети с подтверждённым диагнозом «флегмонозный аппендицит») При остром флегмонозном воспалении улучшается визуализация червеобразного отростка, как при типичной, так и атипичной локализации. Во 2-й группе червеобразный отросток визуализировался у 53 (98,1%) детей, при этом атипичные формы локализации составили 35,8% случаев. Все биометрические параметры флегмонозно измененного червеобразного отростка достоверно увеличиваются по сравнению с неизмененным (рис. 4). Длина визуализируемого фрагмента червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците составила 43,0 мм (27,3 - 105,0 мм), толщина - 9,5 мм (6,1 - 15,0 мм), ширина - 11,0 мм (7,0 - 18,0 мм). При флегмонозном воспалении аппендикса достоверно увеличивается толщина его стенок и просвета по сравнению с нормой. Толщина просвета увеличилась до 5,7 мм (0,3 - 12,0 мм), а толщина передней и задней стенок до 2,4 мм (0,9 - 4,7 мм). При этом четкая дифференцировка слоев стенки червеобразного отростка сохранялась в 71,7% (п=38) случаев, а равномерность общей толщины его передней и задней стенок в 69,8% (п=37) случаев.

Рис. 4. Флегмонозно измененный червеобразный отросток (показан стрелками).

У детей 2-й группы в подавляющем большинстве случаев сохранялась непрерывность всех слоев стенок (слизистой - п=52; 98,1%, подслизистой - п=51; 96,2%, мышечной - п=53; 100%). При флегмонозном аппендиците меняется не только толщина просвета

аппендикса, которая достоверно (р<0,05) увеличивается по сравнению с нормой, но и его эхоструктура. При обследовании детей 2-й группы в 35 случаях (66%) в просвете червеобразного отростка определялось анэхогенное содержимое (жидкость), в 18 случаях (34%) на фоне анэхогенного содержимого визуализировались гиперэхогенные структуры с акустической тенью (аппендиколиты), которые локализовались преимущественно в проксимальном отделе отростка (п=14 из 18; 77,8%). При флегмонозном аппендиците достоверно снижается эластичность червеобразного отростка, он становится ригидным, в связи с этим достоверно уменьшается индекс компрессии (рис. 5). У флегмонозно измененного червеобразного отростка он составил 0 (0 - 0,13).

норма флегмонозный аппендицит

Рис. 5. Эластичность неизмененного и флегмонозно измененного червеобразного отростка. На рисунке сохранены пропорции между средней величиной неизмененного и воспаленного аппендикса (1 -разница в толщине отростка до и в момент компрессии; 2 — толщина в момент компрессии).

При обследовании детей 2-й группы в проекции отростка при цветовой допплерографии определялся кровоток, характеризующий воспалительную гиперемию, который в подавляющем большинстве случаев (п=47; 88,7%) локализовался в стенке аппендикса.

При флегмонозном аппендиците существуют дополнительные критерии воспаления в правой подвздошной области и в брюшной полости в целом: визуализация зоны повышенной эхогенности вокруг отростка, наличие признаков свободной жидкости в брюшной полости и увеличенных лимфатических узлов в правой подвздошной области.

3-я группа (дети с подтверждённым диагнозом «гангренозный аппендицит»)

При гангренозном аппендиците ухудшается визуализация червеобразного отростка. В 3-й группе он визуализировался в 83,3%

случаев (п = 15). Причиной ложноотрицательных результатов ультразвукового исследования у детей 3-й группы во всех случаях была атипичная локализация червеобразного отростка. Атипичные формы расположения аппендикулярного отростка в 3-й группе составили 46,7% (п=7). При гангренозном аппендиците достоверно увеличиваются все биометрические параметры червеобразного отростка по сравнению с нормой, а толщина и ширина отростка - по сравнению с флегмонозным аппендицитом (рис. 6). Длина визуализируемого фрагмента червеобразного отростка при гангренозном аппендиците составила 40,1 мм (31,0 - 52,0 мм), толщина- 11,6 мм (7,0- 15,0 мм), ширина- 12,0 мм (7,5 - 17,0 мм).

Рис. 6. Гангренозно измененный червеобразный отросток (показан стрелками): отсутствие дифференцировки слоёв стенки; неравномерность её толщины.

В гангренозно измененном червеобразном отростке достоверно увеличивается толщина стенок и просвета по сравнению с нормой, а толщина просвета достоверно увеличивается и по сравнению с флегмонозным аппендицитом. Толщина просвета червеобразного отростка при гангренозном аппендиците составила 9,5 мм (5,0 - 11,0 мм), толщина передней стенки отростка - 2,1 мм (1,5 - 3,4 мм), толщина задней стенки - 2,2 мм (1,2 - 4,0 мм).

При гангренозном аппендиците меняется эхоструктура стенок аппендикса: четкая дифференцировка трех слоев была сохранена только в 6,7% случаев (п=1), в 53,3% (п=8) - она была нечеткой, а в 40% (п=6) - вообще отсутствовала. При этом равномерность её общей толщины сохранялась только в 13,3% (п=2). В 20% (п=3) наблюдений определялись ультразвуковые признаки присутствия газа в стенке. Одним из основных качественных параметров слоев стенки червеобразного отростка является их непрерывность. У детей 3-й группы непрерывность слизистой оболочки сохранялась в 6 (66,7%) из 9 случаев, непрерывность подслизистой - в 6 (66,7%) случаях, непрерывность мышечной - в 9 (100,0%) случаях.

При гангренозном аппендиците меняется не только толщина, но и эхоструктура просвета червеобразного отростка. В 100,0% (п = 15) случаев визуализации червеобразного отростка в 3-й группе отмечалась неоднородность эхоструктуры внутрипросветной жидкости. В 66,7% (п = 10) случаев она содержала гиперэхогенные образования, дающие акустическую тень (аппендиколиты), которые в 60,0% (п= 6) наблюдений были множественными. Преимущественной локализацией аппендиколитов был проксимальный отдел червеобразного отростка - 60% (п = 6) случаев.

Вследствие прогрессирующего возрастания в червеобразном отростке внутриполостного давления при гангренозном аппендиците эластичность его значительно снижается, в результате отросток становится абсолютно ригидным (рис. 7). Индекс компрессии при гангренозном аппендиците в 100,0% случаев равен 0 вне зависимости от исходного параметра передне-заднего размера.

Рис. 7. Проведение пробы с дозированной компрессией при гангренозном аппендиците: 01= 15,3мм; В2 = 15,3мм; индекс компрессии = 0.

При гангренозном аппендиците достоверно меняется локализация регистрируемого кровотока по сравнению с флегмонозным. Кровоток в цветокодированных режимах при гангренозном аппендиците в 86,6% случаев регистрируется в окружающей червеобразный отросток зоне повышенной эхогенности.

При гангренозном аппендиците существуют и дополнительные критерии воспаления в брюшной полости: визуализация зоны повышенной эхогенности вокруг червеобразного отростка, толщина которой достоверно больше (р<0,05), чем при флегмонозном аппендиците; наличие свободной жидкости в брюшной полости; визуализация увеличенных лимфатических узлов.

4-я группа (дети с подтверждённым диагнозом «гангренозно-

перфоративиый аппендицит») При гангренозно-перфоративном аппендиците внутриполостное давление в червеобразном отростке падает, в ряде случаев просвет

его может быть спавшимся, что существенно ухудшает его визуализацию. Выраженность инфильтративных процессов вокруг аппендикса на этой стадии деструктивного воспаления также затрудняет визуализацию отростка при типичной и атипичной локализации (рис. 8). В нашем исследовании в 13,6% случаев (п=3) червеобразный отросток не визуализировался.

Норма

-Типичная локализация

-Атипичная локализация

Рис.8. Соотношение вариантов локализации червеобразного отростка в норме и при различных деструктивных формах острого аппендицита.

При гангренозно-перфоративном аппендиците достоверно уменьшается длина визуализируемого фрагмента червеобразного отростка в сравнении с флегмонозным аппендицитом и достоверно уменьшается толщина аппендикса в сравнении с гангренозным аппендицитом (рис. 9). Так при гангренозно-перфоративном аппендиците длина визуализируемого фрагмента червеобразного отростка составила 35,0 мм (22,8 - 57,7 мм), толщина - 9,4 мм (5,5 -15,4 мм), ширина - 10,0 мм (5,5 - 17,4 мм).

Рис. 9. Фрагмент червеобразного отростка (показан стрелками) при гангренозно-перфоративном аппендиците.

В результате нарастающих деструктивных изменений в стенке червеобразного отростка при гангренозно-перфоративном аппендиците измерить толщину его передней и задней стенок удалось только в 78,9% случаев (п=15). При этом в 100% случаев отмечалась неравномерность общей толщины стенок аппендикса, чёткая дифференцировка трех слоев у детей 4-й группы сохранялась только в 10,7% случаев (п=2). Одним из основных качественных параметров

слоев стенки аппендикса является их непрерывность. У детей 4-й группы, у которых, несмотря на выраженность деструктивных изменений при гангренозно-перфоративном аппендиците, удалось оценить эхоструктуру стенки отростка, непрерывность слизистой оболочки сохранялась в 20% случаев (п=3), непрерывность подслизистой - в 26,7% (п=4), непрерывность мышечной - в 33,3% (п=5).

При гангренозно-перфоративном аппендиците меняется не только толщина просвета аппендикса, которая достоверно (р<0,01) уменьшается в сравнении с гангренозным аппендицитом, но и его эхоструктура. В 100% случаев визуализации аппендикулярного отростка в 4-й группе отмечалась неоднородность эхоструктуры внутрипросветной жидкости, в 52,6% (п=10) она содержала аппендиколиты, которые в 20% (п=2) были множественными. Преимущественной локализацией аппендиколитов был проксимальный отдел червеобразного отростка.

В 100% случаев индекс компрессии при гангренозно-перфоративном аппендиците равнялся нулю. Но в данном случае ригидность червеобразного отростка связана не с высоким внутриполостным давлением, а с выраженным инфильтративным процессом вокруг аппендикса. И если говорить о ригидности, то мы отмечали и ригидность окружающих отросток органов и структур, входящих в состав инфильтрата или являющихся стенками абсцесса.

При гангренозно-перфоративном аппендиците, также как и при гангренозном аппендиците, меняется локализация регистрируемого кровотока. В подавляющем большинстве случаев в 91% (п=22) -кровоток у детей 4-й группы регистрировался в окружающей отросток зоне повышенной эхогенности.

При гангренозно-перфоративном аппендиците решающую роль играют периаппендикулярные признаки, отражающие осложнения острого аппендицита, связанные с его перфорацией. У детей 4-й группы инфильтраты брюшной полости визуализировались в 72,7% случаев (п=16), в 68,8% случаев (п=11) в составе инфильтратов брюшной полости визуализировались периаппендикулярные абсцессы.

- Таблица 3.

Показатели диагностической значимости: ультразвукового исследования (в %) при различных деструктивных формах острого аппендицита с использованием на каждой стадии оптимальных ультразвуковых критериев.

Деструктивная форма Чув Спец ПЗПТ ПЗОТ ЛПФ ЛОФ Точ

Флегмонозный аппендицит 94.4 93.8 92.7 95^2 6.2 5.5 94.1

Гангренозный аппендицит 77.8 96.6 77.8 96.6 3.4 22.2 94.1

Гангренозно- перфоративный аппендицит 72.2 94.9 69.6 95.6 5.1 . 27.3 91.8

ВЫВОДЫ

1. Червеобразный отросток эхографически визуализируется у 57,6% здоровых детей, вне зависимости от возраста и пола (р>0.05). Размеры аппендикса с возрастом не меняются. Стенка отростка непрерывная и равномерная по толщине, отросток эластичный (индекс компрессии>0.1), без видимой перистальтики, с чётко дифференцируемыми слоями стенки: слизистым, подслизистым, мышечным. Просвет в 86,1% случаев спавшийся. При цветовой допплерографии кровоток в неизмененном аппендиксе, а также в периаппендикулярной области не определяется.

2. При флегмонозном аппендиците все размеры аппендикса увеличиваются по сравнению с нормой (р<0.05), при этом сохраняется равномерность толщины, непрерывность и четкая дифференцировка всех слоев стенки. Во всех случаях просвет отростка расширен, причем в 34% не только за счет жидкости, но и аппендиколитов (чаще в проксимальном отделе). У всех больных аппендикс становится ригидным (индекс компрессии <0.1). При цветовой допплерографии кровоток определяется в 89% в стенке отростка, в 11% в периаппендикулярной области.

3. При гангренозном аппендиците по сравнению с флегмонозным увеличиваются толщина и ширина отростка, и толщина его просвета (р<0.05), при этом утолщение стенки

неравномерное (87%). Чёткость дифференцировки слоев стенки сохраняется только в 7%, непрерывность слоев - в 67%. Во всех случаях просвет отростка расширен, причем в 67% за счет аппендиколитов. Отмечается абсолютная ригидность аппендикса (индекс компрессии=0). При цветовой допплерографии кровоток в стенке отростка регистрируется лишь в 6%, в основном определяясь периаппендикулярно (87%), а в 7% вообще не регистрируется.

4. При гангренозно-перфоративном аппендиците толщина аппендикса уменьшается по сравнению с гангренозным (р<0.05), без достоверных изменений толщины самой стенки. Утолщение стенки в 100% неравномерное. Чёткость дифференцировки ее слоев сохраняется только в 11%, непрерывность - в 33%. Существенно меняется эхокартина просвета отростка: в 37% - жидкость, в 53% -жидкость с аппендиколитами, в 10% - просвет спавшийся. Ригидность отростка абсолютная (индекс компрессии=0). При цветовой допплерографии кровоток регистрируется преимущественно периаппендикулярно (91%).

5. Разработан алгоритм ранней ультразвуковой диагностики острого аппендицита у детей с использованием количественного критерия оценки эластичности червеобразного отростка - индекса компрессии, а также качественной оценки гемодинамики в стенке аппендикса. Использование этого алгоритма повышает эффективность ультразвукового исследования в ранней диагностике острого аппендицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики флегмонозного аппендицита имеют значение: 1)измерение переднезаднего размера отростка, пороговое значение г 6.0мм (точность 84.7%); 2)вычисление индекса компрессии, указывающего на снижение эластичности червеобразного отростка при деструктивном воспалении, пороговое значение <0.1 (точность 94.1%); 3)регистрация кровотока в стенке червеобразного отростка (точность 81.4%).

Ультразвуковое заключение о наличии острого флегмонозного аппендицита может быть сделано при обнаружении у больного не менее двух из перечисленных выше признаков (точность 89.8%).

2. Диагностика гангренозного аппендицита производится в два этапа. На первом этапе диагностируется собственно

деструктивное воспаление в аппендиксе при помощи ультразвуковых признаков, описанных в пункте 1 данных практических рекомендаций. На втором этапе оцениваются изменения, характерные уже именно для гангренозного воспаления. Для этого используется две группы признаков: аппендикулярные: 1)отсутствие дифференцировки слоев стенки (точность 85.2%); 2)неравномерность толщины стенки (точность 84.6%); периаппендикулярные: 1 Локализация кровотока только в периаппендикулярной зоне - сам отросток при этом аваскулярен за счет деструктивных изменений (точность 62.5%); 2)визуализация зоны повышенной эхогенности вокруг аппендикса (точность 44.1%); 3)визуализация свободной жидкости в брюшной полости (точность 65.4%).

Ультразвуковое заключение о наличии острого гангренозного аппендицита может быть сделано при обнаружении у больного не менее двух аппендикулярных и одного периаппендикулярного признаков (точность 94.1%).

3. Диагностика гангренозно-перфоративного аппендицита производится в два этапа. На первом этапе диагностируется собственно гангренозный аппендицит, с использованием ультразвуковых признаков, описанных в , пункте 2 данных практических рекомендаций. На втором этапе оцениваются последствия перфорации отростка. К ним относится визуализация инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.

Ультразвуковое заключение о наличии острого гангренозно-перфоративного аппендицита может быть сделано при обнаружении у больного признаков гангренозного аппендицита в сочетании с визуализацией инфильтратов и абсцессов в брюшной полости (точность 91.8%).

АЛГОРИТМ РАННЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

Ультрасонография с использованием дополнительных методик

I д

Аппендикс визуализируется

Аппендикс не визуализируется

Поиск иной причины болей в животе Оценка деструктивных изменений

I ;

Динамическое наблюдение

Измерение толщины отростка

< 6мм

>6мм

Множественные

локусы

кровотока

Недеструктивные изменения

Флегмонозный аппендицит

Динамическое наблюдение

Хирургическое лечение

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Шахнина И.А. Особенности нормальной ультразвуковой анатомии червеобразного отростка у детей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. №4. С.12 - 25.

2. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Нестеренко Т.С., Перминов E.H., Шахнина И.А. Ультразвуковая диагностика острого флегмонозного аппендицита у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. №3. С.ЗО - 43.

3. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Нестеренко Т.С., Перминов E.H., Шахнина И.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого флегмонозного аппендицита у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. Том 17. 2012. №2. С.34 - 41.

4. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Нестеренко Т.С., Шахнина И.А., Митькова М.Д. Ультразвуковая диагностика острого гангренозного аппендицита у детей И Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. №5. С.53 - 67.

5. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Перминов E.H., Буланов Н.М. К вопросу о диагностической значимости метода серошкальной эхографии у детей с клинической картиной острого аппендицита. // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Сборник тезисов 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. 2010. №4. С.116 -117.

6. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Пушкин И.А., Перминов E.H. Анализ случаев ультразвукового изображения неизмененного аппендикса у детей с клинической картиной острого аппендицита. // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Сборник тезисов 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. 2010. №4. С. 117.

7. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Перминов E.H., Нестеренко Т.С. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого флегмонозного аппендицита у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Сборник тезисов VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2011. №5. С.85.

8. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н. Количественная оценка эластичности червеобразного отростка и её значение в диагностике острого аппендицита у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Сборник тезисов VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2011. №5. С.85.

9. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Шахнина И.А. Особенности ультразвуковой визуализации неизмененного аппендикулярного отростка у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Сборник тезисов VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2011. №5. С.86.

10. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Перминов Е.Н., Нестеренко Т.С. Ультразвуковая диагностика острого флегмонозного аппендицита у детей при стёртой клинической картине (клиническое наблюдение). // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Сборник тезисов VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2011. №5. С.86.

11. Нестеренко Т.С., Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Перминов Е.Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого флегмонозного аппендицита у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. Приложение. С.70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛОФ - ложноотрицательная фракция

ЛПФ - ложноположительная фракция

ПЗОТ - предсказательное значение отрицательного теста

ПЗПТ - предсказательное значение положительное теста

Спец - специфичность

Точ-точность

Чув - чувствительность

ДМИТРИЕВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.02.2013. Бумага «БуеЮСору». Ризография. Тираж 100 экз. Зак.174.

Отпечатано в ООО «Принт-Мастер» г. Владимир пр.Строителей 8

Оглавление диссертации Дмитриева, Екатерина Владимировна :: 2013 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Современное состояние ультразвуковой диагностики острого аппендицита (обзор литературы).

1.1. Особенности нормальной анатомии и физиологии червеобразного отростка.

1.2. Острый аппендицит и проблемы его диагностики.

1.3. Вопросы ультразвукового исследования червеобразного отростка в норме.

1.4. Основные современные классификации острого аппендицита.

1.5. Существующие проблемы ультразвуковой диагностики острого аппендицита.

1.6. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложненных форм острого аппендицита.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика обследованных.

2.2. Методы обследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Особенности нормальной ультразвуковой анатомии червеобразного отростка у детей.

3.1.1.Частота визуализации и особенности расположения червеобразного отростка в норме.

3.1.2. Размеры неизмененного червеобразного отростка.

3.1.3. Эхоструктура неизмененного червеобразного отростка.

3.1.4. Оценка эластичности неизмененного червеобразного отростка

3.1.5. Гемодинамика неизмененного червеобразного отростка.

3.2. Особенности ультразвуковой эхоструктуры и гемодинамики червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците.

3.2.1. Частота визуализации и особенности расположения флегмонозно измененного червеобразного отростка.

3.2.2. Биометрия флегмонозно измененного червеобразного отростка

3.2.3. Эхоструктура флегмонозно измененного червеобразного отростка.

3.2.4. Оценка эластичности червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците.

3.2.5. Оценка гемодинамики флегмонозно измененного червеобразного отростка.

3.2.6. Периаппендикулярные ультразвуковые критерии флегмонозного аппендицита.

3.2.7. Расчёт и оценка показателей диагностической значимости ультразвуковых признаков флегмонозного аппендицита у детей.

3.3. Особенности ультразвуковой эхоструктуры и гемодинамики червеобразного отростка при гангренозном аппендиците.

3.3.1. Частота визуализации и особенности расположения червеобразного отростка при гангренозном аппендиците.

3.3.2. Биометрия гангренозно измененного червеобразного отростка.70 3.3.3.Эхоструктура гангренозно измененного червеобразного отростка.

3.3.4. Оценка эластичности червеобразного отростка при гангренозном аппендиците.

3.3.5. Оценка гемодинамики гангренозно измененного червеобразного отростка.

3.3.6. Периаппендикулярные ультразвуковые критерии гангренозного аппендицита.

3.3.7. Расчёт и оценка показателей диагностической значимости ультразвуковых признаков гангренозного аппендицита у детей.

3.4. Особенности ультразвуковой эхоструктуры и гемодинамики червеобразного отростка при гангренозно-перфоративном аппендиците.

3.4.1. Частота визуализации и особенности расположения червеобразного отростка при гангренозно-перфоративном аппендиците.

3.4.2. Биометрия червеобразного отростка при гангренозно-перфоративном аппендиците.

3.4.3. Эхоструктура червеобразного отростка при гангренозно-перфоративном аппендиците.

3.4.4. Оценка эластичности червеобразного отростка при гангренозно-перфоративном аппендиците.

3.4.5. Оценка гемодинамики червеобразного отростка при гангренозно-перфоративном аппендиците.

3.4.6. Периаппендикулярные ультразвуковые критерии гангренозно-перфоративного аппендицита и осложнений, связанных с перфорацией червеобразного отростка.

3.4.7.Расчёт и оценка показателей диагностической значимости ультразвуковых признаков гангренозно-перфоративного аппендицита.

Глава 4. Обсуяедение результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Дмитриева, Екатерина Владимировна, автореферат

Самое важное в лечении аппендицита - ранняя диагностика, а значит, и своевременное оперативное вмешательство. Однако в практической деятельности нередко встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины у больных с атипичным расположением аппендикулярного отростка, снижением реактивности организма и при наличии сопутствующей патологии [42, 69]. В педиатрической практике это особенно касается детей раннего возраста [94].

Поздняя диагностика острого аппендицита приводит к серьёзным осложнениям: перфорации отростка, перитониту, забрюшинной флегмоне и т.д. [52, 53, 140]. Летальность от острого аппендицита у детей в среднем составляет 0,2-0,4% [34]. Однако в младшей возрастной группе (дети до 5 лет) летальность почти не снижается и в десятки раз превышает средний уровень.

Результаты диагностики острого аппендицита нельзя признать удовлетворительными. Частота диагностических ошибок составляет до 2540%, что ведет к увеличению количества осложнений острого аппендицита вследствие несвоевременной диагностики и развития перфорации червеобразного отростка, а также к значительному количеству напрасных аппендэктомий [110]. У детей частота необоснованных аппендэктомий колеблется от 6 до 25%, наиболее часто такие операции выполняются у девочек [78,164].

Степень достоверности диагноза острого аппендицита, поставленного по клинической картине, составляет 75% [53]. Таким образом, клиницисты продолжают поиски надёжных дополнительных инструментальных методов своевременной диагностики острого аппендицита; неинвазивность метода выступает дополнительным требованием. Наиболее приемлемо в этом плане ультразвуковое исследование, обладающее такими преимуществами, как: отсутствие противопоказаний, широкая доступность, мобильность (возможность выполнения в разных условиях), возможность динамического контроля, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность [53].

Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита интересуют специалистов с начала 80-х годов XX века. Однако, несмотря на публикации и научные разработки, у многих врачей, в том числе специалистов ультразвуковой диагностики и хирургов, сохраняется скептицизм по этому вопросу [53].

Таким образом, сохраняющиеся трудности в диагностике острого аппендицита у детей, большая частота диагностических ошибок, ведущие с одной стороны, к увеличению количества осложнений вследствие несвоевременной диагностики и развития перфорации червеобразного отростка, с другой стороны, к значительному количеству неоправданных аппендэктомий с удалением неизмененного аппендикса, обуславливают актуальность дальнейшего изучения этой проблемы, разработку новых, более чувствительных ультразвуковых критериев диагностики острого аппендицита у детей и более детальную оценку уже существующих с целью повышения эффективности ультразвукового исследования в диагностике данной патологии.

Цель исследования.

Исходя из всего вышесказанного, целыо нашего исследования явилось: Оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике различных деструктивных форм острого аппендицита у детей.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

5. Разработать алгоритм ранней ультразвуковой диагностики острого аппендицита у детей.

Научная новизна исследования.

Изучены особенности ультразвуковой структуры и гемодинамики червеобразного отростка у детей в зависимости от формы острого аппендицита (флегмонозный, гангрено?ный, гангренозно-перфоративный).

Впервые количественно оценена эластичность червеобразного отростка при помощи разработанного критерия, индекса компрессии, и показана его роль в ранней диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей.

Определено место ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мер при обследовании детей с острым абдоминальным синдромом и подозрением на острый аппендицит.

Практическая значимость.

Использование эффективных критериев ультразвуковой диагностики деструктивных форм острого аппендицита у детей должно способствовать ранней диагностике острого аппендицита на стадии первой деструктивной формы - флегмонозного воспаления, что значительно уменьшит число гангренозных и гангренозно-перфоративных аппендицитов.

Своевременные оперативные вмешательства, проведенные в результате эффективного ультразвукового исследования, позволят уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить время лечения и реабилитации детей, перенесших аппендэктомию.

Использование эффективных критериев ультразвуковой диагностики деструктивных форм острого аппендицита у детей позволит сократить число необоснованных хирургических вмешательств в тех случаях, когда причиной острого абдоминального синдрома является иная патология желудочно-кишечного тракта, а не острый аппендицит.

Внедрение в практику разработанных критериев ультразвуковой диагностики деструктивных форм острого аппендицита у детей должно привести к повышению осведомленности врачей-хирургов о возможностях ультразвукового исследования в диагностике данной патологии и должно способствовать улучшению качества лечебной помощи этой категории пациентов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей"

выводы

2. При флегмонозном аппендиците все размеры аппендикса увеличиваются по сравнению с нормой (р<0.05), при этом сохраняется равномерность толщины, непрерывность и четкая дифференцировка всех слоев стенки. Во всех случаях просвет отростка расширен, причем в 34% не только за счет жидкости, но и аппендиколитов (чаще в проксимальном отделе). У всех больных аппендикс становится ригидным (индекс компрессии<0.1). При цветовой допплерографии кровоток определяется в 89% в стенке отростка, в 11% в периаппендикулярной области.

3. При гангренозном аппендиците по сравнению с флегмонозным увеличиваются толщина и ширина отростка, и толщина его просвета (р<0.05), при этом утолщение стенки неравномерное (87%). Чёткость дифференцировки слоев стенки сохраняется только в 7%, непрерывность слоев - в 67%. Во всех случаях просвет отростка расширен, причем в 67% за счет аппендиколитов. Отмечается абсолютная ригидность аппендикса (индекс компрессии=0). При цветовой допплерографии кровоток в стенке отростка регистрируется лишь в 6%, в основном определяясь периаппендикулярно (87%), а в 7% вообще не регистрируется.

4. При гангренозио-перфоративном аппендиците толщина аппендикса уменьшается по сравнению с гангренозным (р<0.05), без достоверных изменений толщины самой стенки. Утолщение стенки в 100% неравномерное. Чёткость дифференцировки ее слоёв сохраняется только в 11%, непрерывность — в 33%. Существенно меняется эхокартина просвета отростка: в 37% - жидкость, в 53% - жидкость с аппендиколитами, в 10% - просвет спавшийся. Ригидность отростка абсолютная (индекс компрессииЮ). При цветовой допплерографии кровоток регистрируется преимущественно периаппендикулярно (91%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики флегмонозного аппендицита имеют значение:

1)измерение переднезаднего размера отростка, пороговое значение > 6.0 мм (точность 84.7%);

2)вычисление индекса компрессии, указывающего на снижение эластичности червеобразного отростка при деструктивном воспалении, пороговое значение <0.1 (точность 94.1%);

3регистрация кровотока в стенке червеобразного отростка (точность 81.4%).

2. Диагностика гангренозного аппендицита производится в два этапа. На первом этапе диагностируется собственно деструктивное воспаление в аппендиксе при помощи ультразвуковых признаков, описанных в пункте 1 данных практических рекомендаций. На втором этапе оцениваются изменения, характерные уже именно для гангренозного воспаления. Для этого используется две группы признаков: аппендикулярные:

1)отсутствие дифференцировки слоев стенки (точность 85.2%);

2)неравномерность толщины стенки (точность 84.6%); периаппендикулярные:

1 Локализация кровотока только в периаппендикулярной зоне - сам отросток при этом аваскулярен за счет деструктивных изменений, (точность 62.5%);

2)визуализация зоны повышенной эхогенности вокруг аппендикса (точность 44.1 %);

3визуализация свободной жидкости в брюшной полости (точность 65.4%).

3. Диагностика гангренозно-перфоративного аппендицита производится в два этапа.

На первом этапе диагностируется собственно гангренозный аппендицит, с использованием ультразвуковых признаков, описанных в пункте 2 данных практических рекомендаций.

На втором этапе оцениваются последствия перфорации отростка. К ним относится визуализация инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.

4. Диагноз острого аппендицита должен ставиться уже на первой стадии деструктивного воспаления, а именно на стадии флегмонозного аппендицита. Ультразвуковое исследование является важнейшим дополнительным методом обследования в диагностике острого аппендицита, позволяющим диагностировать воспаление в червеобразном отростке в ранние сроки заболевания (в т.ч. при стертой клинической картине) с точностью 94,1%. При помощи данного метода можно не только визуализировать червеобразный отросток, но и оценить степень деструктивных изменений в нём, тем самым дифференцируя различные деструктивные формы данного хирургического заболевания.

АЛГОРИТМ РАННЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ.

Ультрасонография с использованием дополнительных методик I

Аппендикс не визуализируется

Аппендикс визуализируется 4

Поиск иной причины болей в животе Оценка деструктивных изменений

Динамическое наблюдение V

Измерение толщины отростка Г ц 6 мм 8

ИК>0.1

Отсутствие регистрации кровотока в стенке I

ИК<0.1

Множественные локусы кровотока в стенке

Недеструктивные изменения И 6 мм Г

ИК>0.1

Отсутствие регистрации кровотока в стенке 1

ИК<0.1

Множественные локусы кровотока в стенке

Флегмонозний аппендицит

Динамическое наблюдение

Хирургическое лечение

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Дмитриева, Екатерина Владимировна

1. Аванесова В.А., Ермолов A.C., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. Журнал им. Н. И.1./

2. Пирогова. 2008. № 12. С. 8-11.

3. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И., Порядин Г.В., Владимиров Ю.А. Патологическая физиология: учебник для медицинских ВУЗов. М.: Триада X, 2000. 607 с.

4. Астафьева А.Р., Гурьева М.Б., Дворяковский И.В. и др. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка: практическое руководство // Под редакцией И. В. Дворяковского.-1-e издание. М.ЮОО «Фирма СТРОМ», 2009. 384 с.

5. Бараев Т.М. К проблеме острого аппендицита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999. Т. 158. № 4. С.35-38.

6. Барская М.А., Осипов Н.Л:, Завьялкин В.А. Диагностика и лечение оментитов при остром аппендиците у детей //Детская хирургия. 2008. № 3.С. 16-17.

7. Биссет Р.А.Л., Хан А.Г. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: пер. с англ./ Под ред. Р.А.Л. Биссет, А. Г. Хан.- Витебск: Белмедкнига, 1997. 253 с.

8. Блют Э.И., Бенсон К.Б., Раллс Ф.У. Ультразвуковая диагностика: практическое решение клинических проблем. // Том 4. УЗИ в педиатрии. М.: Медицинская литература. 2011.160 с.

9. Богданов Ю.М. Острый аппендицит у детей: к вопросу о клинико-гистологических корреляциях: пер. с франц. Архангельск, 2005.5 с.

10. Бронтвейн А.Т., Егоров В.И., Витько Н.К. Лучевая диагностика острого аппендицита. //Хирургия. 2002. № 12.С. 13-16.

11. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология. Т.З.-М.:Видар, 2011.-296 с.

12. Быковский В. А. Эхография при абдоминальной патологии у детей / М.: Изд-во «Реальное Время»,2001.184 с.

13. М.Быковский В.А., Зарубина С.А., Ольхова Е.Б., Петухова Л.И. Возможности эхографической дифференцировки тканевых структур при диагностике острого аппендицита у детей// Визуализация в клинике, 1998. № 12. С. 30 33.

14. Быковский В.А., Ольхова Е.Б. Хронобиологический фактор в основе объективизации результатов эхографических исследований при абдоминальной патологии у детей // Ультразвуковая диагностика.-1998. №2. С.13- 17.

15. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в детской практике / М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. 160 с.

16. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2010. 832 с.

17. Власов П.В., Береснева Э.А., Шейх Ж.В., Шипуло М.Г. Острый живот (лучевые методы диагностики)// Медицинская визуализация, 2008. № 1.С. 16-19.

18. Ворошилов Б.М. Изменение электрокожного сопротивления в правой подвздошной области при остром аппендиците // Вестник хирургии, 1978. №2. С. 46.

19. Габриэль П.К., Питер JI.4. Острый живот: визуализационные методы исследования / М.: Издательский дом «ГЭОТАР-Медиа»,2001. С. 46-52.

20. Галкина Я.А., Пыков М.И., Щитинин В.Е. Эхографические аспекты оценки дренирования при аппендикулярном перитоните у детей //Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2000. № 3. С. 56 60.

21. Григорович И.Г., Фомичев Д.В. Боли в животе у детей (Helicobacter pylori и острый аппендицит) // Детская хирургия, 2001. № 2. С. 4-5.

22. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г. Острый аппендицит у новорожденных // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. Т. 35, № 3. С. 33 37.

23. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М., 1958.- 355 с.

24. Джумбаев Э.С., Ахмеддинов О.А. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2004. № 2. С. 69 -72.

25. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Перминов Е.Н., Буланов Н.М. К вопросу о диагностической значимости метода серошкальной эхографии у детей с клинической картиной острого аппендицита // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Сборник тезисов 2-го

26. Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, 2010. № 4. С. 116 117.

27. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Шахнина И.А. Особенности нормальной ультразвуковой анатомии червеобразного отростка у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2011. № 4. С. 12 25.

28. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Нестеренко Т.С., Перминов E.H., Шахнина И.А. Ультразвуковая диагностика острого флегмонозного аппендицита у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2012. № 3. С.12-25.

29. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова A.B. Осложненный аппендицит у детей. JL: Медицина, 1982. С. 93.

30. Ефременко А.Д., Холостова В.В., Грибанов А.Г., Незатаенко Ю.Н. Симптоматическая диагностика острого аппендицита у детей // Детская хирургия, 2005. № 1. С. 29- 30.

31. Ермолов A.C., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. М.: Фирма СТРОМ, 2003. - 48 с.

32. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: Руководство. М.: Медицина, 1988. 416 с.

33. Клепиков И., Нагар X., Кесслер А., Маруани Н., Крутман Б. Лечение периаппендикулярного абсцесса у детей с использованием возможностей ультразвукового контроля //Детская хирургия, 2004. № 1.С. 7- 9.

34. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972. 343 с.

35. Костенко A.A., Иванов А.Н., Карев М.М., Батраков И.М., Селиванова О.И., Овчиникова C.B. Острый аппендицит в ущемленной пахово-мошоночной грыже у детей // Детская хирургия, 2003. № 4. С. 45 46.

36. Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. М.: Гэотар медицина, 2000. 349 с.

37. Кригер А.Г., Федоров A.B., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика, 2002. 244 с.

38. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов A.A., Ржебаев К.Э. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита. // Хирургия. 2000. №8. С. 14-19.

39. Крутман Б., Фейгин Э. Перекрут червеобразного отростка (обзор литературы и собственное наблюдение) //Детская хирургия, 2007.№ 6. С. 51-52.

40. Кузнецов H.A., Аронов Л.С., Харитонов C.B. Ультразвуковой метод исследования в диагностике острого аппендицита // Анналы хирургии, 2002. № 6. С. 50-54.

41. Кулёзнева Ю.В., Израилов P.E., Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита. М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. 72 с.

42. Кулёзнева Ю.В., Израилов P.E. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова: Протокол 2633-го заседания Московского общества хирургов от 05.02.09, 2010. № 2. С. 70-71.

43. Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина A.A. Анатомия человека: Учебник для ВУЗов. М.: Владос, 2003. 384 с.

44. Лысенко A.B., Литовка В.К., Журило И.П., Сопов Г.А. Отсутствие червеобразного отростка у ребенка //Детская хирургия, 2003. №6. С. 46.

45. Мазурин A.B., Воронцов U.M. Пропедевтика детских болезней. М.: Медицина, 1985. 432 с.

46. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота, Л: Медицина, 1972.

47. Мечников И.И. Этюды о природе человека. М., 1904.

48. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Детская радиология/ 1993. 209 с.

49. Митьков В.В., Трофимова Е.Ю. Трудности и ошибки, возникающие при ультразвуковом исследовании больных с острым аппендицитомлекция) // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2002.- № 3.- С. 99-105.

50. Муратов И.Д. Проблема гипердиагностики острого аппендицита у детей общими хирургами районных больниц // Детская хирургия, 2010.- № 4.- С. 49-51.

51. Мустафин Д.Г., Иванов С.П., Шамгунов А.Т., Малофеев И.А. Тяжелое осложнение острого аппендицита // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2006. № 12. С. 43-44.

52. Назарова И.М., Кожевников В.А. Медикаментозный сон в диагностике острого аппендицита у детей младшей возрастной группы // Детская хирургия, 2005.№ 3.С. 29 31.

53. Нестеренко Ю.А., Гринберг A.A., Шаповальянц С.Г. и соавт. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. // Хирургия, 1994. №7. С. 26-29.

54. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008. № 2. С.46-53

55. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита // Бюллетень сибирской медицины, 2009. №4. С. 140- 149 .

56. Платонов A.A., Зольников З.И. Гангренозный аппендицит в грыжевом мешке у новорожденного // Детская хирургия, 2005.№ 2. С. 51.

57. Подкаменев В.В., Михайлов Н.И., Юрков П.С., Иванов В.О., Доржиев Б.Д. Диагностическая эффективность ультрасонографии при. остром аппендиците у детей // Детская хирургия, 2005.№ 1.С. 31-33.

58. Покровский Е.Ж., Федоров И.В. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: материалы Всероссийского науч. форума. М., 2004. С. 178-179.

59. Привес М.Г. Анатомия человека: Учебник для медицинских ВУЗов. Изд. 9-е, перераб. и доп. / Под ред. Привеса М.Г. М.: Медицина, 1985. 671 с.

60. Пронин В.А., Бойко В.В. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия. Харьков: СІМ, 2007. 271 с.

61. Прудков М.И., Пискунов C.B., Никифоров А.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивноехирургическое лечение: Пособие для врачей /Екатеринбург: Изд-во Уральского университета, 2001. 44 с.

62. Пулатов А.Т. О классификации острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей (лекция) // Детская хирургия, 2007. № 1.С. 36-40.

63. Пыков М.И. Детская ультразвуковая диагностика / Под ред. Пыкова М.И., Ватолина K.B. М.: Видар-М, 2006. 660 с.

64. Рошаль Л.М., Карасева О.В. К вопросу о классификации острого аппендицита и его осложнений // Российский педиатрический журнал, 2006. №2. С.34-38.

65. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под редакцией B.C. Савельева. М., Издательство «Триада-X», 2004, 640 с.

66. Савинова О.В. УЗИ в диагностике аппендицита // Новости лучевой диагностики, 2001. № 1-2. С.65-67.

67. Синельников Е.И. Экспериментальное изучение функции червеобразного отростка // Физиологический журнал СССР, 1948. № 25. С. 635-640.

68. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учебное пособие. В 4-х томах. Т. 2. М.: Медицина, 1996. 264 с.

69. Хряков A.C. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит с разлитым перитонитом у ребенка 1 года 11 мес // Детская хирургия, 2005.№5.С. 51-52.

70. Хэм А., Кормак Д. Гистология. Т. 4 / Под редакцией Хэма А., Кормака Д./ М.: Мир, 1983. 245 с.

71. Циталовский А.И. Гангренозный аппендицит у 28-дневного ребенка // Детская хирургия, 2004. № 2. С. 52-53.

72. Шулутко А.И., Насирсв Ф.Н., Натрошвили А.Г. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных с подозрением на острый аппендицит // Скорая медицинская помощь, 2004. Т. 5. № 3. С. 60-61.

73. Шулутко A.M., Насиров Ф.Н., Натрошвили. А.Г. Инструментальная диагностика острого аппендицита. // Российский медицинский журнал, 2003. № 1. С. 51-53.

74. Шулутко A.M., Насиров Ф.Н., Натрошвили А.Г. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита? // Медицинская визуализация, 2001. № 3. С.52- 57.

75. Щитинин В.Е., Пыков М.И., Коровин С.А., Галкина Я.А. Возможности эхографии при лечении аппендикулярного перитонита в детском возрасте //Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2000. № 3. С.52-55.

76. Щитинин В.Е., Дворовенко Е.В. Теплографические исследования при остром аппендиците и его осложнениях у детей // Вестник хирургии, 1980. № 24. С. 115 118.

77. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Фёдоров К.К., Габинская Т.А. Острый аппендицит у детей. М.: Медицина, 1998. 256 с.

78. Anupam В. К., George А. Т., Steven J. F. and Richard G. В. A Clinical Decision Rule to Identify Children at Low Risk for Appendicitis // Pediatrics, 2005. V.116. № 3. P. 709-716.

79. Applegate K.E., Sivit C.J., Salvator A.E., Borisa V.J., Dudgeon D.L., Stallion A.E., Grisoni E.R. Effect of cross-sectional imaging on negative appendectomy and perforation rates in children. // Radiology, 2001. V.220. № 1. P. 103-107.

80. Araki I., Hamano N., Fujimura H. et al Ultrasonic visualization of normal appendix: Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology // J. Ultrasound in Medicine and

81. Biology, 2000. V. 26. №6. P.166.

82. Aviral, Chana R.S., Ahmad I. Role of ultrasonography in the evaluation of children with acute abdomen in the emergency set-up. //J Indian Assoc Pediatric Surgery, 2005. V. 10. № 1. P.41 43.

83. Bendeck S.E., Nino-Murcia M., Berry G.J., Jeffrey R.B. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. // Jr.Radiology, 2002. V.225. № 1. P. 131-136.

84. Berry J.Jr., Malt R.A. Appendicitis near its centenary // Ann. Surg., 1984. V.200. № 5. P. 567-575.

85. Brennan G.D., Gerald D.G. Pediatric appendicitis: pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging. // CJEM, 2006.V.8. № 6. P 425432.

86. Bundy D.G., Smink D.S., Fishman S.J. Diagnostic accuracy in pediatric appendicitis. // Pediatrics, 2004. V.l 14. № 2. P.514-515.

87. Doria A.S., Moineddin R., Kellenberger C.J., Epelman M., Beyene J., Schuh S., Babyn P.S., Dick P.T. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis.// Radiology, 2006. V.241. № 1. p 83-94.

88. Funke O. Atlas der physiologischen chemie. Leipzig, 1858.

89. Gamanagatti S., Vashisht S., Kapoor A., Chumber S., Bal S. Comparison of graded compression ultrasonography and unenhanced spiral computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. // Singapore Med J., 2007. V. 48. № 1. P. 80-87.

90. Garcia-Aguayo F.J., Gil P. Sonography in acute appendicitis: diagnosis utility and influence upon management and outcome // European Radiology, 2000. № 10. P. 1886—1893.

91. Garcia Pena B.M, Cook E.F, Mandl K.D. Selective imaging strategies for the diagnosis of appendicitis in children. // Pediatrics, 2004. V.l 13. № 1. P. 24-28.

92. Gronroos J.M, Gronroos P. Diagnosis of acute appendicitis. // Radiology, 2001. V. 219. № 1. P. 297-298.

93. Groselj-Grenc M., Repse S., Vidmar D., Derganc M. Clinical and laboratory methods in diagnosis of acute appendicitis in children. // Croat Med J., 2007. V. 48. № 3. P. 353-361.

94. Hardin M.D. Acute Appendicitis: Review and Update // Amer. Fam. Physician, 1999. V. 60. P. 2027 2034.

95. He Y., Yuan A.C. Misdiagnosis of appendicitis in children: analysis of 42 cases // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi, 2009. V. 11. № 6. P.496-497.

96. Heij H.A., Offringa M. Effect of an imaging protocol on clinical outcomes among pediatric patients with appendicitis. // Pediatrics, 2004. V.l 13. № 1.P.626.

97. Himeno S., Yasuda S., Oida Y., Mulcoyama S., Nishi T., Mukai M., Nakasaki H., Makuuchi H. Ultrasonography for the diagnosis of acute appendicitis // Tokai J Exp Clin Med, 2003. V.l. № 28. P.39-44.

98. Je B.K., Kim S.B., Lee S.H. et al. Diagnostic value of maximal-outer-diameter and maximal-mural-thickness in use of ultrasound for acute appendicitis in children // World J. Gastroenterology, 2009. V. 15. № 23. P. 2900-2903.

99. Jeffrey R.B., Laing F.C., Townsend R.R. Acute Appendicitis: sonographic criteria based on 250 cases. // Radiology, 1998. V.167. P.327-329.

100. Juha M. Gronroos and Paula Gronroos. Diagnosis of Acute Appendicitis // Radiology, 2001. V. 219. № 1. P. 297 298.

101. Kaiser S., Frenckner B., Jorulf H.K. Suspected appendicitis in children: US and CT-a prospective randomized study // Radiology, 2002. V. 223. №3. P. 633-638.

102. Kawanichi H. Immunocompetence of normal human appendiceal lymphoid cells: in vitro studies // Immunology, 1987. № 60. P. 19 28.

103. Kharbanda A.B., Taylor G.A., Fishman S.J., Bachur R.G. A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis. // Pediatrics,2005. V. 116. № 3. P. 709 716.

104. Kim S., Limh.K. Lee J.Y., et al. Ascending retrocecal appendicitis: clinical and computed tomographic findings// J. Comput. Assist. Tomogr,2006. V.30. P. 772-776.

105. Lee J.H., Jeong Y.K., Hwang J.C., Ham S.Y., Yang S.O. Graded compression sonography with adjuvant use of a posterior manual compression technique in the sonographic diagnosis of acute appendicitis. // AJR, 2002. V. 178. № 4. P.863-868.

106. Lee J.H., Jeong Y.K., Park K.B., Park J.K., Jeong A.K., Hwang J.C. Operator-dependent techniques for graded compression sonography to detect the appendix and diagnose acute appendicitis // AJR Am J Roentgenol, 2005. V. 184. № 1. P.91-97.

107. Leung A.K., Sigalet D.L. Acute abdominal pain in children // Am Fam Physician, 2003. V.l 1. № 67. P.2321-2326.

108. Lieberkuhn J. Dissertatio de fabrica et actione villorum intestinorum. Leyden, 1745.

109. Maconi G., Bianchi P. (Eds.) Ultrasound of the Gastrointestinal Tract, 2007. 227 p.

110. McEven W. The function of the coecum and appendix // Lancet, 1904.

111. Old J.L., Dusing R.W., Yap W., Dirks J. Imaging for suspected appendicitis. // Am Fam Physician, 2005. V. 71. № 1. P. 71-78.

112. Park N.H., Park C.S., Lee E.J., Kim M.S., Ryu J.A., Bae J.M., Song J.S. Ultrasonographic findings identifying the faecal-impacted appendix: differential findings with acute appendicitis. // Br J Radiol, 2007. V. 80. № 959. P. 872-877.

113. Park N.H., Oh H.E., Park H.J. and Park J.Y. Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children // World J Radiol, 2011. V. 3. № 4. P. 85-91.

114. Pefia B.M., Taylor G.A., Fishman S.J., Mandl K.D. Effect of an imaging protocol on clinical outcomes among pediatric patients with appendicitis. // Pediatrics, 2002. V.l 10. № 6. P.1088-1093.

115. Pena B.M, Taylor G.A. Radiologists' confidence in interpretation of sonography and CT in suspected pediatric appendicitis. // AJR Am J Roentgenol, 2000. V. 175. № 1. P. 71-74.

116. Pickuth D., Heywang Kobrunner S.H., Spielmann R.P. Suspected acute appendicitis: is ultrasonography or computed tomography the preferred imaging technique? // The European Journal of Surgery, 2000. № 4. P. 315 - 319.

117. Pieper R., Fonsell P., Kagen L. Perforating appendicitis: A nine year survey of treatment and results // Acta Clin. Scand, 1986. V.530. P. 51-57.

118. Puig S., Hormann M., Rebhandl W., Felder-Putg R., Prokop M., Paya K. US as a primary diagnostic tool in relation to negative appendectomy: six years experience. // Radiology, 2003.' V. 226. № 1. P. 101-104.

119. Puylaert J.B. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression // Radiology, 1986. V. 158. № 2. P. 355-360.

120. Puylaert J.B. Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions // Radiol Clin N Am., 2003. № 41. P. 1227-1242.

121. Puylaert J.B. Ultrasound of Appendicitis and Its Differential Diagnosis.//Berlin, Springer-Verlag., 1990. P. 120.

122. Rao P.M., Rhea J.A., Conn A.K. Plain abdominal radiography in clinically suspected appendicitis: diagnostic Jield, resourse use, and comparison with CT // Amer.J.Emerg.Med, 1999. V. 17. P. 325-328.

123. Rettenbacher T., Hollerweger A., Macheiner P., Rettenbacher L., Tomaselli F., Schneider B., Gritzmann N. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at US. // Radiology, 2001. V. 218. №3. P. 757-762.

124. Rettenbacher T., Hollerweger A., Macheiner P., Rettenbacher L., Tomaselli F., Schneider B., Gritzmann N. Ovoid shape of the vermiform appendix: a criterion to exclude acute appendicitis evaluation with US // Radiology, 2003. V. 226. № 1. P. 95 - 100.

125. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix //A.J.R., 1992. V. 158. P. 777-778.

126. Rodriguez D.P., Vargas S., Callahan M.J., Zurakowski D., Taylor G.A. Appendicitis in young children: imaging experience and clinical outcomes. // AJR Am J Roentgenol, 2006. V. 186. № 4. P. 1158-1164.

127. Sivit C.S. Imaging Children with Acute Right Lower quadrant pain // Pediatr. Clin. North. Am., 1997. V. 44. № 5. P. 575-589.

128. Soda K., Nemoto K., Yoshizawa S., Hibiki T., Shizuya K., Konishi F. Detection of pinpoint tenderness on the appendix under ultrasonography is useful to confirm acute appendicitis. // Arch Surg., 2001. V. 136. № 10. P.l 136-1140.

129. Sung T., Callahan M.J., Taylor G.A. Clinical and imaging mimickers of acute appendicitis in the pediatric population. // AJR Am J Roentgenol, 2006. V. 186. № 1. P.67-74.

130. Tarjan Z., Jaray B. Sonography of acute appendicitis: accuracy of criteria: Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology // J. Ultrasound in Medicine and Biology, 2000. V. 26. №2. P. 157.

131. Taylor G.A. Suspected appendicitis in children: in search of the single best diagnostic test. // Radiology, 2004.V.231. № 2. P.293-295.

132. Warren O., Kinross J., Paraskeva P., Darzi A. Emergency laparoscopy current best practice // Wld J; Emerg. Surg., 2006. V.l. P. 24.

133. Wiersma F., Sramek A., Holscher H.C. US features of the normal appendix and surrounding area in children. // Radiology, 2005. V.235. № 3. P.1018-1022.

134. Williams R., Mackway-Jones K. Abdominal ultrasound in the diagnosis of childhood appendicitis. // Emerg Med J., 2001. V.l8. № 3. P.211-212.

135. Wilson E.B., Cole J.C., Nipper M.L., Cooney D.R., Smith R.W. Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: when are they indicated? // Arch Surg., 2001. V.136. № 6. P.670-675.

136. Yu S.H., Kim C.B., Park J.W., Kim M.S., Radosevich D.M. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by metaanalysis. // Korean J Radiol, 2005. V. 6. № 4. P. 267-277.

137. Zeidan B.S., Wasser T., Nicholas G.G. Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis // J R Coll Surg Edinb., 1997. V.l. №42. P. 24-26.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей

Оглавление диссертации Дмитриева, Екатерина Владимировна :: 2013 :: Москва

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Дмитриева, Екатерина Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Дмитриева, Екатерина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций