Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода оперативного лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

На правах рукописи

ПАНЕНКОВ АНДРЕИ НИКОЛАЕВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 7015

005566956

Хабаровск-2015

005566956

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ректор - доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович

Научный руководитель:

Ташкинов Николай Владимирович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Гуляев Андрей Андреевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Минздрава России, руководитель отдела новых хирургических технологий и эндоскопии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Воронов Александр Викторович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней, эндоскопической и детской хирургии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Ведущая организация: Государственное образовательное учреяадение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «28» апреля 2015 года в 7СУ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35.

Автореферат разослан _ 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Сенькевич Ольга Александровна

Актуальность проблемы

Острый аппендицит - самая распространенная острая патология органов брюшной полости, заболеваемость при которой остается на уровне 4-5 человек на 1000 населения. Послеоперационные осложнения после аппендэктомии варьируют от 5 до 9%, а летальность при данной патологии составляет 0,1-0,3% (Addis D.G., 1990; Савельев B.C. и соавт., 2005; Ермолов A.C., 2006). Ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка, по данным разных авторов, наблюдается в 1,7-10,5% случаев острого аппендицита (Глухов В.И. и соавт., 1987; Гринберг A.A. и соавт., 2002; Хрипун А.И. и соавт., 2006), а летальность при этой локализации возрастает до 1,2% (Корита В.Р., 2005). Ухудшение результатов лечения пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом связано с поздней диагностикой заболевания, и, как следствие, с пролонгацией сроков оперативного лечения. Эти факторы приводят к выполнению операции в условиях таких осложнений, как флегмона забрюшинного пространства, перитонит и распространенности, периаппендикулярный абсцесс. Кроме того, выполнение операций у таких пациентов нередко сопряжено со значительными техническими трудностями (Кригер А.Г. и соавт., 2002; Борисов А.Е., Левин Л.А., 2002; Корита В.Р., 2005, Савельев B.C. и соавт., 2005; Аталыков Б.Е., 2012; Бескровный Е.Г., 2014; Wilharm А. et al., 2010; Wani N.A. et all., 2010).

Косой переменный доступ по Волковичу-Дьяконову в настоящее время наиболее распространен в оперативном лечении острого аппендицита (OA), однако в последнее время все более широкое распространение стала получать лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) (Ситников В.Н. и соавт., 2004; Баранов А.И. и соавт., 2009; Борисов А.Е. и соавт., 2009; Сажин A.B. и соавт., 2014; Golash V., Willson P.D., 2005; Bozkurt M. A. et al., 2015). Несмотря на большое количество работ, посвященных ЛАЭ, в литературе имеются единичные исследования, свидетельствующие об успешном ее выполнении при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (Ярцев П.А., 2010; Луцевич О.Э. и соавт., 2006; Götz S. et al., 1991). В то же время,

з

многие эндохирурги в большинстве случаев отказываются от проведения ЛАЭ в пользу «открытой» аппендэктомии при данной локализации червеобразного отростка, особенно при осложненных формах ОА (Борисов А.Е., Левин Л.А., 2002; Нишанов Х.Т. и соавт., 2005; Хрипун А.И. и соавт., 2006; Оловянный В.Е. и соавт., 2009; Сажин С.П. и соавт., 2010). Вышеизложенное диктует необходимость более детального изучения аспектов диагностики и оперативного лечения пациентов с ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

Целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

Задачи исследования

1. Оценить роль лапароскопии в диагностике острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

2. Оценить роль лапароскопии в выборе оптимального доступа при оперативном лечении острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

3. Разработать алгоритм выбора оптимального доступа при ретроперитонеальном расположении воспаленного червеобразного отростка и оценить его эффективность с позиции частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений.

4. Разработать инструмент для удаления червеобразного отростка любого диаметра через операционный доступ, не превышающий 10 мм. Научная новизна

Впервые разработан алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка в зависимости от вариантов его расположения, выраженности воспалительного процесса и наличия осложнений.

Доказано решающее значение лапароскопии при выборе оптимального доступа при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка.

Установлено, что применение по показаниям лапаротомного, лапароскопического и видеоассистированного доступов при остром аппендиците при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка на основе предложенного алгоритма улучшает ближайшие результаты лечения.

Предложен новый инструмент - щипцы для извлечения червеобразного отростка из брюшной полости во время лапароскопической аппендэктомии.

Практическая значимость

Выполнение диагностической лапароскопии позволяет уточнить выраженность патологических изменений со стороны червеобразного отростка, его расположение в ретроперитонеальном пространстве и выбрать оптимальный оперативный доступ в зависимости от вариантов его локализации.

Расширение показаний к применению лапароскопического и видеоассистированного доступов при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов, что позволяет в целом улучшить результаты лечения.

Расширение показаний к малоинвазивным методам операций при остром аппендицита позволяет снизить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.

Применение предложенного инструмента, облегчающего удаление из брюшной полости воспаленного червеобразного отростка, позволяет уменьшить вероятность развития осложнений со стороны операционной раны и улучшить косметический эффект операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

2. Лапароскопия позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ для выполнения аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

3. Применение предложенного инструмента позволяет отказаться от расширения оперативного доступа при ЛАЭ в случаях с трудным извлечением удаленного червеобразного отростка из брюшной полости.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на внутривузовском конкурсе научно-исследовательских и инновационных проектов на соискание грантов ДВГМУ (Хабаровск, 2013); на IV межрегиональной научно-практической конференции молодых исследователей «Живые системы», аккредитованной в качестве итогового мероприятия по программе «У.М.Н.И.К.» (Хабаровск, 2013 г.); на конкурсе молодых ученых в рамках XII Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2013 г.); на XV и XVI краевых конкурсах молодых ученых и аспирантов в области медицинских наук (Хабаровск, 2013 и 2014 гг.); на региональном этапе конкурса научно-инновационных проектов в рамках Общероссийского научно-практического мероприятия - «ЭСТАФЕТА ВУЗОВСКАЯ НАУКА-2013» (Владивосток, 2013 г.); на конкурсе научно-инновационных проектов в рамках Общероссийского научно-практического мероприятия - «ЭСТАФЕТА ВУЗОВСКАЯ НАУКА-2013» (Москва, 2013 г.).

Внедрение в практику

Основные положения и выводы исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница

б

№11» № 11 г. Хабаровска, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и сердечнососудистой хирургии ДВГМУ.

Личный вклад автора в разработку темы

Автор участвовал в разработке и внедрении алгоритма выбора оптимального оперативного доступа при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка. Автор участвовал в операциях по поводу острого ретроперитонеального аппендицита в качестве ассистента на 6 операциях и в качестве оператора на 4 операциях в течение 2011 - 2014 гг. автор участвовал в разработке, изготовлении и испытании предлагаемых щипцов для удаления червеобразного отростка из брюшной полости, самостоятельно оформил и подал заявку на патент. Им изучены результаты данного аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка и проведена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент РФ № 2335908 от 13 мая 2013 года, авторы: Н.В. Ташкинов, А.Н. Панёнков.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследований», две главы клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 123 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 11 рисунками и 15 таблицами и 7 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургических отделений Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 11» г. Хабаровска.

Исследование основано на анализе результатов лечения 178 пациентов с ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка из 4205 пациентов, которым за период времени с января 1996 по июнь 2014 года была выполнена аппендэктомия. Все больные были разделены на две группы.

В контрольную группу вошли 73 пациента, которые находились на лечении по поводу ОА с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка с января 1996 по декабрь 2002 года. В этот период времени при оперативном лечении ОА применялась, в основном, открытая аппендэктомия, как правило, без предшествующей лапароскопии.

В основную группу вошли 105 больных, оперированных с января 2003 по июнь 2014 года. Выбор оперативного доступа для выполнения аппендэктомии (лапаротомный, лапароскопический и видеоассистированный) в этой группе осуществлялся в зависимости от выявленных при лапароскопии осложнений ОА и варианта ретроперитонеального расположения червеобразного отростка.

Распределение больных по полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в группах по полу

Пол Мужской Женский

Количество, абс. Количество, отн., Количество, абс. Количество, отн.,

Контрольная группа 30 41,1% 43 58,9%

Основная группа 68 64,8%* 37 35,2%*

Всего 98 55,1% 80 44,9%

Прим.: *разница показателей статистически значима (метод доверительных интервалов)

Достоверное увеличение количества мужчин в основной группе объясняется снижением уровня гипердиагностики ОА, которая преобладает у женщин ввиду большого количества заболеваний, протекающих под «клинической маской» острого аппендицита.

Распределение больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом по возрасту представлено в табл. 2.

Распределение больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом по степени деструкции червеобразного отростка, выявленных интраоперационно, представлено на рис. 1.

Достоверных различий между характером морфологических изменений, определенных интраоперационно и в гистологических исследованиях не выявлено. Значительно снизился уровень «негативных» аппендэктомий при ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка, однако статистического подтверждения данный показатель не получил (р=0,0578).

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту

Возраст 15-24 лет 25-44 лет 45-59 лет Старше 60 лет

п, абс. отн. п, абс. отн. п, абс. отн. п, абс. отн.

Контрольная группа 29 39,7% 21 28,8% 10 13,7% 13 17,8%

Основная группа 37 35,2% 34 32,4% 20 19% 14 13,3%

Всего 66 37% 55 30,9% 30 16,9% 27 15,2%

Прим.: разница показателей внутри возрастных групп статистически незначима

Основным источником информации для исследования служили данные медицинской документации (истории болезни, операционные журналы, протоколы гистологических исследований) за период с 1996 по 2014 год. Исследование когортное, сплошное, ретроспективное.

Контрольная группа Основная группа

■ Катаральный ■ Флегмонозный ш Гангренозный ■ Перфоративный ™ш^ ■ Катаральный ■ Флегмонозный ■ Гангренозный ■ Перфоративный

Рис. 1. Структура морфологических изменений червеобразного отростка, определенных визуально

Распределение больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом по степени деструкции червеобразного отростка, определенного гистологически, представлено на рис. 2.

Контрольная группа Основная группа

■ Катаральный «Флегмонозный ■ Гангренозный ■ Перфоративный ■ Катаральный ■ Флегмонозный в Гангренозный ■ Перфоративный

Рис. 2. Структура морфологических изменений червеобразного

отростка, определенных гистологически

Выполнен анализ жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительных методов исследования у всех больных основной и контрольной групп. Всем пациентам при поступлении в стационар выполняли общий анализ крови и мочи, электрокардиографию, рентгенологическое исследование легких. При наличии в составе дежурной бригады врача ультразвуковой диагностики, выполняли УЗИ. По показаниям пациентов осматривал гинеколог, терапевт. Всех пациентов перед оперативным вмешательством осматривал анестезиолог.

В соответствии с предложенным диагностическим алгоритмом, в основной группе при сомнении в диагнозе были значительно расширены показания к диагностической лапароскопии (Табл. 3).

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов статистического анализа, вычисления средней ошибки среднего (т), стандартного отклонения (8), достоверности разности показателей (Р).

Таблица 3

Лапароскопическая диагностика ретроперитонеального аппендицита

Вид обследования Всего больных Выполнена лапароскопия

Контрольная группа (1996-2002) 73 7 (9,6%)*

Основная группа (2003-2014) 105 74 (70,4%)*

Лапароскопия 178 81 (45,5%)

Прим.: *разница показателей статистически значима (р<0,05)

Сравнение показателей между группами осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента, методом доверительных интервалов. Различия между группами считали достоверными при р < 0,05. Значение р определяли по стандартным таблицам соответствия предела t и степеней свободы выборки. Вычисления проводились на ПЭВМ в операционной системе Windows 7 с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word), Statistica 6.0.

Лапароскопия была выполнена у 81 пациента из обеих групп, что составило 45,5% всех наблюдений. Из 81 случая во время диагностической лапароскопии червеобразный отросток удалось осмотреть у 78 пациентов, что составило 96,3% наблюдений. Следует отметить, что все 3 случая, когда визуализировать червеобразный отросток не удалось, пришлись на первые 5 лет внедрения лапароскопической техники (до 2005 года). В дальнейшем использовался протокол лапароскопического исследования, который будет описан ниже. Следование этому протоколу позволило исключить диагностические ошибки в основной группе исследуемых пациентов.

Таким образом, чувствительность диагностической лапароскопии в диагностике ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка в нашем исследовании составила 96,3%.

С целью выработки алгоритма лечения больных с ретроперитонеальной локализацией воспаленного червеобразного отростка нами использована классификация позиций ретроцекального аппендицита В.Р. Кориты (2005), облегчающая выбор оптимального оперативного пособия.

Выбор метода оперативного лечения ОА с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка строился в зависимости от вида ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка (полное или неполное расположение) и характера макроскопически определенных во время диагностической лапароскопии морфологических изменений червеобразного тростка, что нашло отражение в предложенном нами алгоритме.

Дальнейшая разработка алгоритма требовала конкретизации тактики хирурга в зависимости от обнаруженных осложнений.

Мы являемся сторонниками более широкого применения лапароскопии в хирургической практике, поэтому, в соответствии с современными тенденциями оперативного лечения острого аппендицита, в разрабатываемом алгоритме показания к ЛАЭ расширены. В каждом случае выявления ретроперитонеально расположенного воспаленного червеобразного отростка, при условии достаточной квалификации оперирующего хирурга, рекомендована попытка выполнения ЛАЭ.

С учетом осложнений острого ретроперитонеального аппендицита, выявленных интраоперационно, а также наличия технических трудностей выполнения ЛАЭ рекомендовано выполнение аппендэктомии из других доступов (Рис. 3).

Таким образом, при обнаружении любого варианта ретроперитонеального расположения воспаленного червеобразного отростка рекомендована попытка выполнения ЛАЭ.

г

Лапароскопия при подозрении на острый аппендицит

Острый аппендицит при неполном ретропчнггонеапьном расположении червеобразного отростка

Острый пппенЭпГцгт при полмом р етр опер! ггонеальном р асположею п! ,Щ)веоорп'зного отростка

Вскрытие и дренщюванпе абсцесса

Вндеоас снстцров

анная аппендэ

КТОМ11Я

Нижнесредин

ная лаппротомця, аппендэктог.ш я

Косой перем еннын

ДОСТУП

Технические сложностнпри выполнешшданного вмешательства

Рис. 3. Алгоритм выбора оперативного лечения больных с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка в зависимости от наличия осложнений и технических трудностей выполнения аппендэктомии

Техника ЛАЭ при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка отличалась от стандартной техники лапароскопической аппендэктомии.

В околопупочной области и над лоном вводили 10 мм троакары, в правом мезогастрии - 5 мм троакар.

При возникновении трудностей, обусловленных вариантной анатомией червеобразного отростка, воспалительными изменениями в его области, необходимости дополнительного смещения органов брюшной полости, мешающих манипуляциям (петли кишечника, большой сальник), в зоне операции вводили четвертый 5 мм троакар. Точку введения дополнительного троакара выбирали у каждого больного индивидуально в соответствии с интерпозицией органов, окружающих червеобразный отросток. Через

13

дополнительный троакар вводили атравматические зажимы или ретракторы, которые служили для смещения органов и создания более комфортных условий для выполнения аппендэктомии.

После введения троакаров вводили инструменты, которыми захватывали и выделяли воспаленный червеобразный отросток.

При забрюшинном расположении червеобразного отростка крючком-коагулятором рассекали задний листок париетальной брюшины. После рассечения брюшины червеобразный отросток выделяли из окружающих тканей тупым и острым путем, пересекая питающие червеобразный отросток сосуды после предварительной биполярной коагуляции.

Следует отметить, что при частичном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка брыжеечка отростка короткая, а при полном - нередко вообще отсутствует. Поэтому во время коагуляции питающих сосудов следует обращать особое внимание на профилактику термических поражений купола слепой кишки.

При наличии выраженного ствола аппендикулярной артерии производили ее клипирование эндоклиппером титановыми клипсами 81огг 5 мм.

Далее производили перевязку основания червеобразного отростка тремя петлями Редера нерассасывающимся шовным материалом и пересекали таким образом, что на культе червеобразного отростка оставалось две лигатуры, а на уходящей части - одна. Дополнительную антисептическую обработку культи завершали коагуляцией слизистой отростка.

Удаленный червеобразный отросток удаляли через 10-мм троакар. Мы, как и другие авторы, столкнулись с ситуациями, когда воспаленный червеобразный отросток по диаметру превышал 10 мм, и асептичное его извлечение из брюшной полости без расширения доступа не представлялось возможным.

В таких ситуациях мы использовали собственную разработку - щипцы для удаления органов из брюшной полости во время лапароскопических операций (патент на изобретение «Щипцы для извлечения органов при

14

лапароскопических операциях» № 2535908 с приоритетом от 13.05.2013 г., авторы Н.В. Ташкинов и А.Н. Панёнков) по предложенной методике (Рис. 5).

Рис. 5. Щипцы для извлечения удаленного аппендикса из брюшной полости, опытный образец

Один из троакаров диаметром 10 мм удаляли из брюшной полости, через освобожденный прокол в брюшную полость вводили стерильный полиэтиленовый пакет, удаленный червеобразный отросток атравматическими зажимами помещали в пакет, затем извлекали из брюшной полости открытую часть пакета. После этого, предложенным инструментом внутри пакета выполняли фрагментацию аппендикса режущими кромками с одновременным захватом фрагментов ткани между браншами зажима с постепенным извлечением фрагментированных частей червеобразного отростка (Рис. 6). Все манипуляции внутри брюшной полости выполняли под контролем лапароскопа.

Операцию завершали адекватной санацией брюшной полости водными растворами антисептиков (0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата, фурациллин 1:5000) и дренированием в зависимости от распространенности и локализации патологического процесса. Операционные доступы ушивали нерассасывающимся шовным материалом.

Рис. 6. Методика применения щипцов для извлечения удаленного

аппендикса из брюшной полости

Оптимизированная тактика лечения была применена в течение 2003—2014 гг. у 105 больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом.

Отмечено статистически значимое снижение количества операций, выполняемых через нижнесрединную лапаротомию за счет увеличения количества операций, проводимых с использованием лапароскопической техники: видеоассистированная аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия.

При статистическом анализе осложнений со стороны раны, но без дифференциации групп, выявлено достоверное различие между частотой нагноения операционных ран при лапаротомии и косом переменном доступе. В 84%случаев нагноения раны после аппендэктомии через косой переменный доступ интраоперационно имело место расширение операционной раны за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота, и в 25,7% случаев аппендэктомия выполнялась ретроградным методом.

Таким образом, повышение травматичности оперативного доступа за счет

выполнения срединной лапаротомии или расширения косого переменного

16

разреза приводит к значительному повышению частоты нагноения раны в послеоперационном периоде, что ухудшает результаты лечения.

Летальных исходов в контрольной группе не зафиксировано, в основной -1 случай (пациентка 72 лет, в результате острого обширного инфаркта миокарда на вторые сутки после нижнесрединной лапаротомии) или 1,37%, что значительно превышает показатели летальности при остром аппендиците в целом и соответствует данным других авторов, исследовавших данный вопрос (Корита В.Р. и соавт., 2005).

Таких общих осложнений, как послеоперационная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии в контрольной и основной группе не выявлено.

Распределение осложнений в контрольной и основной группах отражено в табл. 5 и 6.

Как видно из табл. 5 и 6, после внедрения в практику оптимизированного подхода к выбору метода оперативного лечения ОА с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка отмечено статистически значимое снижение уровня местных осложнений со стороны раны. Уменьшилось количество нагноений операционных ран с 23,% до 15,2%, не отмечено эвентраций в основной группе, в то время как в контрольной группе это осложнение встречалось в 7,7% случаев. Общее количество осложнений со стороны операционной раны уменьшилось с 32,9% до 18,1%.

В частоте осложнений со стороны брюшной полости отмечено снижение послеоперационных осложнений с 10,9% до 7,6%. Статистически значимо уменьшилось количество абсцессов брюшной полости и случаев послеоперационного перитонита до 3,8% и 0,9% соответственно. Таким образом, в основной группе отмечено снижение уровня послеоперационных осложнений как со стороны раны, так и со стороны брюшной полости.

л

£

я 2

о их

I

О а н о я стз 13 ЕС

Е «

тз

к

Л

к ¡0

я о я

Й о ы

Л)

Кс

О о Я О И

я о я«

я о я

о Й

ел

я о К!

Методы операции Контрольная группа Оспопная группа

Наносило Гематома Опснтра дня Кссго Напюсшк Гематома Эвсптра ция Всего

Ншспссрсдишая лапаротомия 1 аппсцрктомш 7(26,<Щ 4(15,4%) 2 (7,7%) 30% 5(26,3%) 1 (5,3%)* 0* 31, ОУо *

ЛиПО'ПД'ЖГ оии ЧсрЯ КОСОЙ переменный рачрез 10(21,3%) 1(2,3%) 0 23,4% 8(13,6%)* 1(1,7%) 0 15,3% +

Вщсоаеснсттфо паииая аппенджтомия • • 3(18,8%) 0 0 гк.ь'кз

Лапароскопичсс кая аппендэктомия • - 0 1(9,1%) 0 9,1%

Всего 23,3 % 6-9Уо 2,7% 32,Уй 15,2%* 2,9% 0 Щ%*

Таблица 6

Осложнения со стороны брюшной полости

Основная группа е и о * * (Ч ОС * г

5 £ ь 8-" £ о - О * о"

и и ££ и Ю < * СЧ ф О* о ^ ЙЧ <Ч*

Й еЕ ^ СЛ V"? £ СЧ О 30 ГЪ

я С С к я 1 Ё" о О о и 5 С ь- 5- 2 и * $ гл э о" ^ г>Г ■ * Я О ^

и о о ко < 5 <за £ ^ ГЛ ¿г >3 СЧ* £ V*

Методы операций 1-Е Я К — А В- § ° о ё £ §" |£ — а^ з 2 Й Р .= ч а о "р £ 5 Р 5 3 ^ 5 С-С ; ? 5 *" с к 1.5 я н 5 = 8 § = □ е 5 ¿2 я ° р- 0 5 " Л С § 5 И Я - 5 я1 в 1 ^ о ь. о лл

Прим.: * - достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0.05)

выводы

1. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики острого аппендицита, чувствительность при ретроперитонеальном расположении воспаленного червеобразного отростка составляет 96,3%.

2. Лапароскопия позволяет объективно оценить морфологические изменения в червеобразном отростке при его ретроперитонеальном расположении и выбрать оптимальный оперативный доступ для выполнения аппендэктомии.

3. Разработанный алгоритм выбора метода оперативного лечения острого аппендицита позволяет улучшить ближайшие результаты лечения пациентов с ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка за счет статистически значимого снижения частоты раневых осложнений с 32,9% в контрольной группе до 18,1% в основной группе и снижения частоты осложнений со стороны брюшной полости с 10,9% до 7,6% соответственно.

4. Разработанные щипцы позволяют безопасно извлечь из брюшной полости удаленный аппендикс, превышающий по размеру диаметр троакара в 10 мм без расширения оперативного доступа во время ЛАЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на острый аппендицит с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка показано выполнение диагностической лапароскопии.

2. При обнаружении во время лапароскопии ретроперитонеального расположения воспаленного червеобразного отростка без признаков забрюшинной флегмоны показано выполнение попытки ЛАЭ.

3. При выявлении разлитого или диффузного перитонита, обусловленного острым ретроперитонеальным аппендицитом, рекомендовано выполнение ЛАЭ или лапароскопической санации брюшной полости с удалением

червеобразного отростка через косой переменный доступ (видеоассистированная аппендэктомия).

4. Пациентам с флегмоной забрюшинного пространства, вызванной ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка, рекомендовано выполнение аппендэктомии, санации и дренирования забрюшинного пространства через срединную лапаротомию.

5. При трудностях извлечения червеобразного отростка из брюшной полости во время ЛАЭ, связанных с его размерами, превышающих диаметр троакара, рекомендовано применение разработанных щипцов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лапароскопическая аппендэктомия при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка / А.Н. Панёнков, Н.И. Бояринцев, Б.М. Когут и др. Дальневосточный медицинский журнал. -2013. - №4. - С. 33-36.

2. Панёнков, А.Н. Значение лапароскопии в ранней диагностике и выборе оптимального доступа при остром ретроцекальном ретроперитонеальном аппендиците / А.Н. Панёнков, Н.В. Ташкинов // Материалы XII международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» 31 мая 2013г. - Хабаровск. - 2013. - С.188 -190.

3. Панёнков, А.Н. Новый инструмент для удаления органов при лапароскопических операциях. Молодые ученые - Хабаровскому краю. Материалы XVI краевого конкурса молодых ученых и аспирантов. Хабаровск, 17-24 января 2014 г. - Хабаровск. - Издательство ТОГУ. - 2014. - С. 407

4. Панёнков, А.Н. Пути оптимизации диагностики и лечения острого аппендицита у пациентов с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка / А.Н. Панёнков, Н.В. Ташкинов, Н.И. Бояринцев. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2015. - №1. - С. 615 -617.

5. Панёнков, А.Н. Современные методы диагностики и оперативного лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (обзор литературы) / Панёнков А.Н., Бояринцев Н.И., Черненко E.H. Здравоохранение Дальнего Востока. - 2013. - №4 (58), - С. 58-63

6. Пат. 2535908 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00 (2006.01). Щипцы для извлечения органов при лапароскопических операциях / Н.В. Ташкинов, А.Н. Панёнков; заявитель и патентообладатель Дальневосточ. гос. мед. унив. - № 2013121965/14; заявл. 13.05.2013; опубл. 20.12.2014, Бюл. № 35.

7. Пути улучшения результатов оперативного лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка / Н.В. Ташкинов, В.Р. Корита, А.Н. Панёнков и др. Тихоокеанский медицинский журнал. — 2012. - №4. — С. 61-62

8. Ташкинов Н.В. Значение эндовидеохирургии в лечении острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка / Н.В. Ташкинов, Н.И. Бояринцев, А.Н. Панёнков. Эндоскопическая хирургия. Тезисы докладов XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов. - 2013. - №1. - вып.№2 - С.75

9. Черненко, E.H. Практика использования диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит / E.H. Черненко, А.Н. Панёнков Актуальные вопросы современной медицины, материалы 70-й итоговой научной конференции молодых ученых ДВГМУ. Под ред. д.м.н. E.H. Сазоновой. - 2013. - Хабаровск. — С. 150—151.

Автор выражает глубочайшую благодарность своему научному руководителю и учителю, заведующему кафедрой хирургии профессору Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь в работе и коллективу хирургических отделений ГКБ №11 г. Хабаровска за помощь в наборе клинического материала.

Заказ № 156. Тираж 75 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «Арно» г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 406 тел.: (4212)566-924,20-80-86 e-mail: arno_desigp@mail.ru; www.arno-publish.ru