Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Конституциональные особенности клинического течения острого аппендицита у женщин

На правах рукописи

Зюзюкина Алена Владимировна

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ЖЕНЩИН

14.03.01 - анатомия человека, медицинские науки 14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

г

005557262

005557262

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Каспаров Эдуард Вильямович; доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович

Официальные оппоненты:

Волков Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД, заведующий хирургическим отделением № 1.

Синдеева Людмила Викторовна - доктор медицинских наук, доцент, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, кафедра анатомии и гистологии человека, доцент.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 в ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте университета www.krasgmu.ru

Автореферат разослан » 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.02

кандидат медицинских наук, доцент

Защита состоится «с/» 0-2-

часов на заседании совета по

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В настоящее время в анатомии человека накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о том, что индивидуальная изменчивость размеров передней брюшной стенки является своеобразным биомаркером состояния внутренних органов (Комиссаров C.B. с соавт., 2001; Шеховцова Ю.А., 2011). Форма живота, как локальный компонент общей конституции человека, может быть ассоциирована не только с вариантами анатомического строения того или иного органа брюшной полости, но и определять особенности течения целого ряда заболеваний (Горбунов Н.С. с соавт., 2005; Бургарт Т.В. с соавт., 2008; Жуклина В.В. с соавт., 2012).

Острый аппендицит остается одним из наиболее частых заболеваний в структуре острой хирургической патологии брюшной полости (Лобанков В.М., Дитрих И.И., 2014; Chandrasegaram M. D. et. al., 2012). Заболеваемость острым аппендицитом в России составляет 4-5 человек на 1000 населения. Аппендицит встречается преимущественно у лиц молодого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин (Левитский В.Д. с соавт., 2011; Хацко В.В. с соавт., 2014; Jung S.J. et. al., 2012; Hatipoglu S. et. al., 2014). Пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет (Шулутко с соавт., 2003).

Специалистам в области хирургии хорошо известно, что клиническая картина острого аппендицита зачастую определяется вариантом расположения червеобразного отростка в брюшной полости (Цуканов А.И., 2008; Ong Е.М., Venkatesh S.K., 2009). В то же время, несмотря на многочисленные исследования в области конституциональной антропологии и, в частности, абдоминологии, конституциональные особенности положения червеобразного отростка, на сегодняшний день

з

изучены недостаточно. Тем не менее, возможность дооперационного прогноза топографии червеобразного отростка составляет основу для оптимизации решения хирургических задач, в конечном итоге направленных на улучшение качества медицинской помощи пациентам с острым аппендицитом. Кроме того остается неясной роль конституциональных факторов в развитии осложнений острого аппендицита. В связи с вышеизложенным данное исследование представляется, несомненно, актуальным.

Цель исследования Выявить клинико-анатомические параллели между расположением червеобразного отростка, ланарометрическими параметрами и особенностями телосложения и оценить степень влияния данных факторов на клиническое течение острого аппендицита у женщин.

Задачи исследования

1. Провести антропометрическое обследование с последующим расчетом индексов телосложения женщин I зрелого возраста с установленным диагнозом «острый аппендицит».

2. Провести лапарометрическое обследование и выявить особенности форм живота у женщин с острым аппендицитом.

3. Сопоставить результаты антропометрического и лапарометрического обследований женщин с острым аппендицитом и здоровых женщин аналогичного возраста.

4. Выявить особенности Топографии червеобразного отростка в зависимости от типа телосложения и лапарометрических показателей.

5. Выявить особенности клинического течения и послеоперационных осложнений острого аппендицита зависимости от типа телосложения и лапарометрических показателей.

Научная новизна исследования Впервые дана характеристика габаритных размеров тела, лапарометрических параметров и особенностей телосложения женщин с острым аппендицитом в сравнении с данными популяционных исследований.

Из многочисленных лапарометрических признаков, входящих в развернутую программу исследования, впервые выявлены наиболее значимые для дооперационного прогнозирования топографии червеобразного отростка. Для каждого варианта положения червеобразного отростка описаны особенности размеров передней брюшной стенки и лапарометрических индексов.

Впервые выявлены особенности положения червеобразного отростка в зависимости от величины индекса массы тела женщин. Наиболее значимые связи с индексом массы тела обнаружены при тазовом и подпеченочном положении червеобразного отростка.

Впервые продемонстрированы особенности клинического течения острого аппендицита и развития перитонита при недостаточной, нормальной и избыточной массе тела, а также при различных вариантах положения червеобразного отростка.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные результаты расширяют научные представления о внутренних факторах, оказывающих определенное влияние на течение острого аппендицита.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную работу хирургического отделения клиники Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности размеров тела и лапарометрических параметров у женщины с острым аппендицитом.

2. Топографическое положение червеобразного отростка женщин сопряжено с размерами передней брюшной стенки и особенностями телосложения.

3. Частота и скорость развития перитонита при остром аппендиците связаны с массой тела женщин и особенностями положения червеобразного отростка.

Объем работы и ее структура Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 240 библиографического списка, включающего 175 отечественных и 65 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 26 рисунками.

Апробация работы

Тема диссертационного исследования утверждена Ученым Советом «Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (протокол №11 от 20.12.2010 г.).

Результаты, изложенные в диссертации, были представлены в виде докладов и публикаций на:

- краевом научно-практическом обществе хирургов (г. Красноярск, 2011)

- 77-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 90-летию со дня рождения

б

профессора П. Г. Макарова и 90-летию со дня рождения доцента Б. М. Зельмановича (г. Красноярск, 2013) - 78-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 95-летию со дня рождения профессора Ю. М. Лубенского (г. Красноярск, 2014) Ежегодные отчеты о ходе выполнения диссертации заслушивались на заседаниях проблемной комиссии в Федеральном государственном бюджетном научном учрежден™ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера».

Содержание работы Материалы и методы исследования Первичную базу составили 220 женщин I периода зрелого возраста (21-35 лет) с установленным диагнозом острый аппендицит. Пациентки поступали в экстренном порядке в дежурные стационары г. Красноярска: МБУЗ «Городская больница №1» иМБУЗ ГКБСМПим. Н.С. Карповича. При поступлении обследование проводили по определенной схеме. В начале выявляли жалобы, проводили сбор анамнестических данных и определяли сопутствующие заболевания. При осмотре по системам особое внимание уделяли осмотру живота, его пальпации, перкуссии, аускультащш. Всем пациенткам проводили лабораторное исследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на диастазу, сахар крови. Выборочно по показаниям выполнялось рентгенологическое исследование и УЗИ брюшной полости. С целью дифференциальной диагностики острого аппендицита с гинекологической патологией все пациентки были осмотрены врачом-гинекологом. После выставления диагноза и определения показаний к оперативному лечению после получения от пациенток информированного согласия проводилось лапарометрическое обследование. Критериями исключения из

исследования являлись неподходящий возраст, беременность, наличие сопутствующих заболеваний на момент обследования, наличие рубцов передней брюшной стенки от ранее выполненных операций на органах брюшной полости.

При ревизии органов брюшной полости, во время операции, определяли положение червеобразного отростка, наличие осложнений и сопутствующей патологии.

Удаленные червеобразные отростки отправлялись на гистологическое исследование для изучения их микроскопической картины и подтверждения диагноза.

Антропометрическое обследование проведено по классической методике В.В. Бунака (1931). Методика обследования включала определение таких параметров как: рост, вес, обхват грудной клетки, обхват живота, ширина грудной клетки, толщина грудной клетки, ширина плеч, диаметр таза, длина туловища, жировая складка живота (верхняя, средняя, нижняя), подгрудинный угол, глубина пупка.

Всем пациенткам проведена индексная оценка телосложения. Применение индекса массы тела (ИМТ), рассчитанного по формуле: ИМТ=МТ/Р2, где МТ - масса тела (кг), Р - длина тела (м), позволило выявить наличие отклонений массы тела от нормы (ВОЗ, 1991). При значении индекса менее 18,5 кг/м2 статус обследованного расценивался как дефицит массы тела, от 25 до 29,9 кг/м2 - как избыточная масса тела и свыше 30 кг/м2 — как ожирение.

Полученные данные антропометрического обследования сопоставлены с показателями здоровой популяции, полученные Л.В. Синдеевой (2014).

В основу методики лапарометрической диагностики, положен плоскостной (фронтальный) способ Т. Ф. Лавровой (1979) и способ тройного измерения размеров Н. С. Гобунова и М. Н. Мишанина (2000).

На передней брюшной стенке отмечали следующие точки: основание мечевидного отростка (Р,), нижние точки десятых ребер (Р8), наиболее удаленные друг от друга точки гребней подвздошных костей (Р10), передние верхние ости подвздошных костей (Р„), лобковые бугорки (Р|2), верхнюю точку лобкового симфиза (Р6), точки по передней срединной линии, разделяющие эпи- и мезогастральную области (Р4), мезо- и гипогастральную области (Р5), точки в мезогастральной области на уровне пупка (Р2) и на уровне гребней подвздошных костей (Р7) (рис. 1).

Во фронтальной плоскости определяли продольные размеры живота: высоту передней брюшной стенки, высоту верхней половины живота, высоту нижней половины живота, высоту эпигастральной области, высоту мезогастральной области, высоту гипогастральной области. Также во фронтальной плоскости определяли поперечные размеры живота: уровень 2 - между нижними точками X ребер, уровень 4 — между гребнями подвздошных костей, уровень 5 — между верхними передними подвздошными остями, уровень 6 - между точками лобковых бугорков. Во фронтальной плоскости определяли продольные и поперечные размеры живота. К продольным размерам относится: высота передней брюшной

Рисунок 1 - Точки на передней брюшной стенке

стенки, высота верхней и нижней половин, высота эпигастральной, мезогастральнои и гипогастральной областей.

В сагиттальной плоскости определяются передне-задние размеры живота измеряются линейкой от кушетки до точек, расположенных на передней брюшной стенке живота по срединной линии на семи уровнях. Основание-передний размер на 1 уровне основание мечевидного отростка; основание-передний размер на дополнительный уровне 1а - между расстоянием от основания мечевидного отростка до dist. bicostarum; основание-передний размер на 2 уровне - между нижними точками X ребер; основание-передний размер на 3 уровне — в области пупка; основание-передний размер на 4 уровне - между гребнями подвздошных костей; основание-передний размер на 5 уровне - между верхними передними подвздошными остями; основание-передний размер на 6 уровне - между точками лобковых бугорков. Основание—задние размеры живота -промежуток между поверхностью «D» и прогибом спины кпереди, измеряется на уровнях 2-5 с помощью линейки.

Циркулем измеряется подгрудинный угол, вершина которого совпадает с точкой основания мечевидного отростка.

Для создания математической модели живота и передней брюшной стенки обследуемого в трех плоскостях и получить дополнительные показатели использовали программу«Лапарометрическая диагностика». Данные лапарометрической диагностики сравнивали с результатами популяционного исследования, проведенного в 2004 году И.А. Мишаниной.

Полученные данные обрабатывалась на персональном компьютере типа Pentium II, Microsoft Windows ХР Professional 2002». Статистическая обработка информации проводилась с использованием пакета анализа Ms Excel 2010, Statistica 7.0. Выборки данных проверяли на нормальность распределения, для чего был использован критерий Колмогорова-Смирнова

и Шапиро-Уилка при уровне значимости р<0,05. Оценка достоверности межгрупповых различий изучаемых признаков оценивалась по t-критерию Стьюдента. Межгрупповые различия долей оценивались при помощи непараметрического критерия у2. Так как величина сравниваемых величин была адекватной предъявляемым требованиям математических закономерностей, нижней границей достоверности в нашем исследовании являлся уровень 0,05.

Результаты исследования и их обсуждения

Конституциональные различия женщин с аппендицитом и женщин популяции проявляются меньшими значениями длины тела и большей массой тела. Соответственно величина ИМТ у женщин с аппендицитом также характеризуется более высокими значениями (22,57±0,29 кг/м2 и 21,56±0,18 кг/м2 соответственно).

При анализе частоты встречаемости недостаточной и избыточной массы прослеживается четкая закономерность - острым аппендицитом реже заболевают женщины с недостаточной массой тела, которая регистрировалась в основной группе в 2 раза реже, чем в группе сравнения.

Для оценки конституциональных особенностей топографии червеобразного отростка и течения острого аппендицита использован индекс W.L. Rees - Н. Eysenck. Выбор данного индекса обусловлен тем, что костные точки, по которым производятся необходимые измерения, являются достаточно стабильными и мало подвержены изменениям в течение жизни под влиянием каких-либо патологических процессов. Поэтому по распространенности типов телосложения по W.L. Rees — Н. Eysenck можно косвенно предположить о существовании предрасположенности их к тому или иному заболеванию. По данным JI.B. Синдеевой (2014), проводившей популяционное исследование, самым распространенным типом телосложения среди женщин первого зрелого

возраста является астенический (70,3%), а самым редким - пикнический (7,3%). В то же время в группе женщин с аппендицитом получены противоположные данные - только 1,4% женщин были астениками, пикнический тип среди пациенток с аппендицитом зарегистрирован в 31,8% случаев. Таким образом, можно предположить, что пикнический и нормостенический типы более предрасположены к развитию аппендицита по сравнению с астениками.

Неравномерное распространение типов телосложения среди пациенток с острым аппендицитом сделали невозможным поиск связей между типом телосложения и вариантами положения червеобразного отростка.

На следующем этапе исследования проводили лапарометрию и сравнение размеров передней брюшной стенки и лаларометрических индексов с аналогичными параметрами популяции, полученными в 2004 году И.А. Мишаниной.

Следует особо отметить, что различия были выявлены по большинству показателей лапарометрии (всем продольным фасным размерам, кроме высоты гипогастральной области, ширине передней брюшной стенки, показателю прогиба в плоскости гипогастральной области, площади фаса эпигастральной и мезогастральной областей).

В рамках настоящего исследования сложно выявить какие признаки, изначально значимо отличны от популяционных, а какие изменяются под влиянием болезни. Тем не менее можно смело утверждать, увеличение стрелок прогиба при аппендиците — есть результат изменений передней брюшной стенки при развитии воспалительных изменений червеобразного отростка, так как комбинация увеличенных широтных размеров передней брюшной стенки с увеличением стрелок прогиба при остром аппендиците указывает на наличие нависания брюшной стенки над плоскостью эпигастральной и мезогастральной областей.

Вполне вероятно, что показатели асимметрии передней стенки живота увеличиваются при аппендиците. При этом более высокие показатели индекса асимметрии определяются во всех топографических областях -эпигастралыюй, мезогастральной и гипогастральной.

Женщины с аппендицитом и женщины популяции различались по величине индекса фаса (81,11+0,70 и 86,7810,50 соответственно). Это свидетельствует о наличии различий форм живота между данными группами женщин. Оценка форм живота показала, что при аппендиците в .98,6% случаев регистрируется расширяющаяся вниз форма живота. , Учитывая это обстоятельство, форма живота была исключена из дальнейшей разработки в рамках данной темы, так как отсутствие достаточного количества альтернативных форм исключает возможность сопоставления их с клиническими данными и вариантами расположения червеобразного отростка.

В нашем исследовании варианты топографии червеобразного отростка расположились в порядке убывания количества случаев следующим образом: латеральное (24,5%), переднее восходящее (21,4%), медиальное (17,7%), тазовое (16,6%), ретроцекальное (13,3%), подпеченочное (4,1%) и экстраперитониальное (2,3%).

Тазовое и подпеченочное положения можно признать своеобразными крайними вариантами топографии червеобразного отростка, так как именно между данными положениями были выявлены наиболее значимые различия антропометрических и лапарометрических параметров. Так, для тазового положения характерно наличие наименьшей массы тела (в среднем 53,92±1,36 кг), а для подпеченочного - наибольшей (69,22±3,28 кг), а также наименьшей и наибольшей величин ИМТ соответственно (20,23±0,48 кг/м2 и 28,06±1,06 кг/м2; р<0,001).

Программа лапарометрического обследования включает измерение очень большого числа параметров, которые в рамках клинических исследований оказываются неудобными. Тем не менее, вопросы минимизации измерительных признаков для решения задач клинической антропологии время от времени появляются в научной литературе. Для выявления наиболее значимых параметров традиционно используются факторный анализ, кластеризация, методы многокритериального выбора, метод главных компонент, различные разновидности корреляционного анализа. В настоящем исследовании с данной целью использован метод качественно-количественной корреляции.

На основании величин коэффициента качественно-количественной (ранговой) корреляции выявлены признаки, которые наиболее связаны с фактом наличия острого аппендицита. Данными параметрами признаны: высота передней брюшной стенки, расстояние от пупка до верхней точки лобкового симфиза, ширина плоскости мезогастральной области, расстояние между передними верхними подвздошными остями в плоскости гипогастральной области, передне-задний размер живота на уровне пупка и площадь фаса передней стенки живота на всем ее протяжении и представлены в таблице 1.

Таблица 1 — Расчетный вес (качественно-количественная корреляция) лапарометрических параметров при разных положениях червеобразного отростка

Параметр ПВ М Л Т Р П Э

1 2 3 4 5 6 7 8

Высота передней брюшной стенки ((¡¡б!. хфЬориЫсаНв) 0,303 0,596 0,477 0,391 0,545 0,461 0,501

Расстояние от мечевидного отростка до пупка (Шй. х!р1юитЬШсаНз) 0,235 0,224 0,296 0,360 0,452 0,293 0,327

Расстояние от пупка до верхней точки лобкового симфиза, ((Ш. итЬорцЫсаНэ) 0,477 0,422 0,509 0,326 0,834 0,484 0,591

Высота эпигастральной области, ((1151. х(р1юЬ1С051агит) 0,253 0,334 0,176 0,430 0,294 0,382 0,214

Высота мезогастральной области,((¿¡в!. ЫсоБЛ^ртагит) 0,238 0,321 0,357 0,439 0,240 0,091 0,269

Высота гипогастральной области, ((1151. ЫзршриЫсаНз) 0,354 0,412 0,355 0,278 0,325 0,473 0,213

2-Й уровень (сШ!. Ысо51агиш), плоскость эпигастральной области 0,243 0,315 0,401 0,310 0,292 0,331 0,258

3-й уровень ((^ГитЬШсаНз), плоскость мезогастральной области плоскостная ширина 0,356 0,488 0,563 0,625 0,492 0,535 0,698

4-й уровень (сПв! Ысп51агит), плоскость мезогастральной области ширина поперечного сечения 0,234 0,186 0,139 0,195 0,448 0,386 0,191

4-й уровень ((1151. Ыс^агит), плоскость мезогастральной области плоскостная ширина 0,171 0,319 0,225 0,138 0,206 0,140 0,088

5-й уровень (сШМнзртагит), плоскость гипогастральной области 0,262 0,451 0,422 0,698 0,733 0,841 0,376

6-й уровень (сШ. рцЫсаНэ) 0,416 0,278 0,334 0,367 0,224 0,256 0,347

Передне-задний размер 1-й уровень 0,071 0,179 0,501 0,256 0,351 0,300 0,269

Передне-задний размер 2-й уровень 0,247 0,104 0,176 0,173 0,219 0,333 0,201

Передне-задний размер 3-й уровень 0,240 0,372 0,534 0,356 0,722 0,448 0,525

Передне-задний размер 4-й уровень 0,225 0,215 0,361 0,414 0,413 0,457 0,328

Передне-задний размер 5-й уровень 0,362 0,442 0,316 0,410 0,207 0,432 0,341

Передне-задний размер 6-й уровень 0,246 0,095 0,034 0,366 0,209 0,406 0,317

Площадь фаса передней брюшной стенки эпигастральной области 0,451 0,529 0,326 0,490 0,515 0,611 0,439

Площадь фаса передней брюшной стенки мезогастральной области 0,418 0,701 0,646 0,709 0,551 0,592 0,517

Площадь фаса передней брюшной стенки гипогастральной области 0,300 0,542 0,519 0,622 0,475 0,439 0,501

Примечание: серым цветом в таблице выделены значимые корреляции ц лапарометрические параметры, связанные с расположением червеобразного отростка

В связи с успешным выявлением наиболее информативных лапарометрических признаков, связи с топографией червеобразного отростка прослежены именно с ними.

Для ретроцекального положения червеобразного отростка характерны малые размеры расстояния от мечевидного отростка до верхней точки лобкового симфмза и расстояние от пупка до верхнего края лобкового симфиза. При этом для других положений данные признаки не являются показательными. По данному вопросу наши находки согласуются с результатами исследований А.Н. Русских с соавт. (2012), изучавшими варианты расположения червеобразного отростка у мужчин. Данные авторы отмечали низкое расположение пупка при ретроцекальном положении отростка. Очевидно, что половой диморфизм данного признака выражен незначительно.

Также при ретроцекальном положении отмечены малые размеры передне-заднего диаметра мезогастралыюй области, наименьшая площадь передней брюшной стенки на всех уровнях.

При тазовом положении отростка регистрировались наименьшие значения ширины мезогастральной области на уровне пупка, расстояния между передними верхними подвздошными остями тазовых костей. Это является еще одним доказательством для признания тазового и подпеченочного положений крайними вариантами топографии, так как именно подпеченочное положеш!е ассоциировано с максимальными величинами аналогичных параметров живота. Также подпеченочное положение червеобразного отростка сочетается с высокими значениями площади эпигастралыюй области.

Самым информативным признаком, характерным для экстраперитонеального положения червеобразного отростка является

передне-задний диаметр мезогастральной области. У женщин с указанным положением аппендикса отмечался величины данного показателя были достоверно больше, чем при других положениях.

Таким образом, можно утверждать, что между антропометрическими, лапарометрическими параметрами и положением червеобразного отростка существуют достоверные связи, однако в большей степени это касается атипичных положений аппендикса. При типичных положениях отростка по величинам вышеобозначенных показателей различия, как правило, отсутствовали.

При анализе клинических проявлений острого аппендицита во взаимосвязи с анатомо-аптропологическими показателями также позволило выявить ряд закономерностей.

Анализ форм острого аппендицита показал, что из 220 женщин с острым аппендицитом, пролеченных в хирургическом стационаре, на деструктивные формы аппендицита приходилось 68,2% случаев и 31,8% -на простую катаральную форму.

Анализ сроков госпитализации показал, что при своевременном обращением за медицинской помощью развивается флегмонозный аппендицит - 75,2% пациенток с указанной формой заболевания поступили в стационар в первые сутки от начала заболевания. При гангренозном аппендиците 76,5% пациенток госпитализированы на вторые-третьи сутки.

Было подмечено, что при поздней госпитализации у ряда пациенток не развились деструктивные формы аппендицита. В то же время были женщины, у которых уже через 6-10 часов с момента начала заболевания развивались не только деструктивные формы аппендицита, но и перитонит. Поэтому закономерно встал вопрос поиска скрытых предпосылок к предрасположенности данного явления, которыми вполне могли быть анатомические показатели.

Ни одного случая перитонита не зарегистрировано среди женщин с дефицитом массы тела. Наиболее предрасположены к развитию гнойных осложнений женщины с избыточной массой тела и ожирением (у 14 из 34 человек — 41,2%). Также отмечено, что именно у этой группы женщин явления перитонита появляются в более ранние сроки.

Сравнение лапарометрических показателей женщин с неосложненным течением острого аппендицита и женщин, у которых диагностирован перитонит показало, что только два параметра - ширина плоскости гапогастральной области (расстояние между передними верхними водвздошными остями) и передне-заднего размера брюшной полости на уровне пупка могут служить косвенными прогностическими показателями, предрасполагающими к развитию осложнений острого аппендицита. У женщин с перитонитом указанные размеры были представлены достоверно большими значениями по сравнению с женщинами с неосложненным аппендицитом.

Также значимым признаком перитонита в дооперационной диагностике можно считать усиление асимметрии передней брюшной стенки. Однако асимметрия выражена не на всем протяжении, а только в мезогастральной области.

Немногочисленные связи выявлены между топографией червеобразного отростка и частотой развития перитонита. При типичных положениях перитонит развивается равновероятно - от 25,0% до 27,8%. Значимо реже перитонит диагностируется при ретроцекальном и тазовом положении отростка (13,9% и 8,3% соответственно). У женщин с подпеченочным и экстраперитонеальным положениями аппендикса не было выявлено ни одного случая перитонита.

Необходимо отметить, что гангренозная форма острого аппендицита ассоциирована с определенными положениями червеобразного отростка.

Чаще всего при данной форме заболевания встречается латеральное положение (41,2%). В то же время подпеченочное, ретроцекальное и экстраперитонеальное положение при гангренозном аппендиците не зарегистрированы. Катаральный и флегмонозный аппендицит по частоте встречаемости топографических положенией отростка различались незначительно.

Таким образом, наличие взаимосвязей между положением червеобразного отростка, антропометрическими параметрами, лапарометрическими признаками и клиническим течением острого аппендицита несомненно, а установленные факты могут быть расценены как предрасполагающие факторы развития осложнений данного заболевания и позволят построить целостную прогностическую систему дооперационной диагностики.

Выводы

1. Женщины первого периода зрелого возраста с диагнозом «острый аппендицит» характеризуются рядом особенностей телосложения по сравнению с женщинами популяции, а именно меньшими значениями длины тела (163,05±0,29 см), большей массой тела (60,08±0,31 кг). Астенический тип среди женщин с аппендицитом регистрируется в 50,2 раз реже, чем в популяции (1,4% и 70,3% соответственно), а пикнический, напротив, в 4,4 раза чаще (31,8% и 7,3% соответственно). Случаи ожирения у женщин с аппендицитом регистрируются достоверно чаще, чем у здоровых 13,6% и 4,9% соответственно.

2. У женщин с острым аппендицитом по сравнению с популяционными данными выявлены более высокие продольные фасные размеры (кроме высоты гипогастральной области), меньшая ширина передней брюшной стенки на втором уровне в плоскости эпигастральной области и на шестом

уровне при достоверно больших значениях остальных поперечных размеров живота.

3. При остром аппендиците показатель прогиба в плоскости гипогастральной области представлен положительной величиной (0,57±0,08 см), что свидетельствует о наличии выпячивания передней брюшной стенки относительно линии, проведенной от основания мечевидного отростка до лобкового симфиза. Комбинация увеличенных широтных размеров передней брюшной стенки с увеличением стрелок прошба при остром аппендиците указывает на наличие нависания брюшной стенки над плоскостью эпигастральной и мезогастральной областей.

4. Типичные положения червеобразного отростка слабо ассоциированы с лапарометрическими показателями. Наиболее значимыми показателями, коррелирующими с атипичными положениями аппендикса, признаны высота передней брюшной стенки, расстояние от пупка до верхней точки лобкового симфиза, ширина плоскости мезогастральной области, расстояние между передними верхними подвздошными остями в плоскости гипогастральной области, передне-задний размер живота на уровне пупка и площадь фаса передней стенки живота на всем ее протяжении. Атипичные положения отростка связаны с массой тела — индекс массы тела при тазовом и подпеченочном положениях представлен наименьшими значениями (20,23±0,48 кг/м2) и наибольшими (28,0б±1,06 кг/м2) величинами соответственно.

5. Деструктивные формы острого аппендицита (флегмонозный и гангренозный) были диагностированы у 68,2% женщин. 82,4% случаев гангренозного аппендицита и 15,8% флегмонозного аппендицита осложнились перитонитом. При этом женщины, у которых развился перитонит, в 41,2% наблюдений имели избыточную массу тела и ожирение. Между частотой развития деструктивных форм и положением

червеобразного отростка выявлены некоторые связи. Гангренозная форма в 41,2% случаев сочетается с латеральным положением червеобразного отростка.

Практические рекомендации

1. При первичном осмотре пациенток с острым аппендицитом рекомендуется учитывать антропометрические и лапарометрические показатели с целью дооперационного прогноза положения червеобразного отростка. Тазовое положение червеобразного отростка часто сочетается с низкой массой тела, малой шириной мезогастральной области на уровне пупка, коротким расстоянием между передними верхними подвздошными остями тазовых костей. Подпеченочное положение характеризуется обратной зависимостью (сочетается с большими широтными размерами живота и высокой массой тела). Для ретроцекального положения червеобразного отростка характерны малые размеры расстояния от мечевидного отростка до лобкового симфиза и наименьший передне-задний диаметр мезогастральной области. Экстраперитонеальное положение ассоциируется с большим передне-задним диаметром мезогастральной области.

2. Женщины с избыточной массой тела и ожирением следует включить в группу риска по развитию деструктивных форм острого аппендицита. Необходимо обратить внимание на усиление мероприятий, направленных на предупреждение осложнений острого аппендицита у данной группы женщин.

3. При остром аппендиците асимметрию передней брюшной стенки в мезогастральной области рекомендуется рассматривать в качестве информативного признака развития перитоннта в дооперационной диагностике заболевания.

Публикации по теме диссертации

1.Вдовенко, П. А. Лапарометрические критерии в дооперационном прогнозе положения червеобразного отростка / П. А. Вдовенко, А. В. Зюзкжина // Современные проблемы науки и образования. — 2014. - № 6. -С. 7.

2. Зюзюкина, А. В. Клинико-анатомические параллели между расположением червеобразного отростка, формой острого аппендицита и частотой развития перитонита / А. В. Зюзюкина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6. - С. 6.

3. Зюзюкина, А. В, Конституциональные особенности клинического течения острого аппендицита у женщин [Электронный ресурс] / А. В. Зюзюкина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. — № 3. -Режим доступа: http://www.science-education.ru/117-13009.

4. Зюзюкина, А. В. Типы телосложения и форма живота у женщин с острым аппендицитом [Электронный ресурс] / А. В. Зюзюкина // Медицина и образование в Сибири. - № 3. - 2014. - Режим доступа : http://www.ngmц.ra/cozo/mos/article/text_full.php?id=1391.

5. Современный взгляд на проблему острого аппендицита (обзор литературы) / Э. В. Каспаров, Н. С. Горбунов, А. В. Зюзюкина, П. А. Вдовенко // Московский хирургический журн. - 2014. — № 5. — С. 61-66.

Подписано в печать 05.12.2014 г. Бумага офс. 80 г/м2. Усл. печ. л. 1,4. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Версона». 660079, Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, e-mail: versona24@yandex.ru.