Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений

и

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.346.2-002.1-06-073,432.19

ДРОЗДОВ Герман Эдуардович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и городской клинической больнице N 15 города Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Гринберг

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

доктор медицинских наук, профессор И.И.Затевахин

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени

Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится 14 октября 1996 года в 14 часов на заседании Специализированного совета N К. 084.14.01 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "..." ...............1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н..профессор

А. П. Чадаев

Актуальностьпроблемы: Диагностика и лечение острого аппендицита всегда актуальная проблема медицины.(Арапов Д. А. 1966г., Колесов В.й. 1972г.. Калитеевский П.Ф. 1970г., Ротков И.Л. 1988г., Русанов А.А. 1979г., Савельэв B.C., Савчук В.Д. 1986г., Скрипниченко Д. Ф. 1986г., Утешев Н.С. и соавт. 1977). В хирургических стационарах больные с данной патологией составляют 20-30% среди пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями.

Несмотря на достигнутые успехи в абдоминальной хирургии, летальность при остром аппендиците стабилизировалась за последние годы и составляет, по данным литературы, 0,4-0,5% (среди пожилых больных этот показатель в Ю-20 раз выше).

Результаты лечения определяются точностью и своевременностью распознавания патологии. ,В большинстве случаев при остром воспалении червеобразного отростка клиническая картина и данные анамнеза позволяют точно установить диагноз. Однако встречаются существенные трудности при нетипичном расположении органа (Бобров O.E. и соавт. 1992г.. Курбатов Д.Г., Шапрон В.Т. 1988г., Шушпанов Е. И. и соавт. 1992г.), у лиц пожилого и старческого возраста при ареактивности организма и различной сопутствующей патологии.

"Клинические маски" острого аппендицита заставляют проводить дифференциальный диагноз с различными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почечной и гинекологической патологией, заболеваниями кишечника и др.) (Аношкин Н.К., Пивкин В.Д. 1992г., Белокуров Ю. Н., Винцукевич А. Н. 1989г., Бон-даренко Н.М. и соавт. 1989г. , Корган И.П. 1990г., Лебедев Л.В., Кудяков С.М. 1989г., Папазов Ф.К. и соавт. 1989г., Снегирев И.И. 1989г.,, Шутов В.В. 1990г., Юдин Я.Б. 1992г., Юшкевич B.C. 1989г.) Неоправданно длительное клиническое наблюдение при диагностических сомнениях или применение сложного комплекса обследования при этом может неблагоприятно сказаться на результатах лечебных мероприятий.

Гипердиагностика заболевания и неверная трактовка клинической картины приводит к удалению малоизмененных червеобразных отростков, неоправданным операциям. (Корабельников И. Д. 1986г. .Маг-диев и соавт. 1991г.. Озеров В. Ф., Левковский С.Н. 1989г.)

Позднее обращение больных от начала заболевания и диагностические трудности (в т.ч. и на госпитальном этапе) приводят к осложнениям, требующим активных хирургических действий, а формиро-

вание инфильтрата в правой половине живота заставляет проводить дифференциальный диагноз и динамический контроль с использованием целого ряда диагностических методик.

Таким образом, в настоящее время нет нужды в изменении сложившихся методов лечения острого аппендицита, но имеется необходимость в улучшении его диагностики (Колесов В.И. 1972г.).

Назрела необходимость совершенствования диагностики острого аппендицита с использованием современных методов. Несмотря на широкие возможности лапароскопии, в ряде случаев значимость ее падает.

Все больший интерес в ургентной абдоминальной хирургии привлекает к себе малоинвазивное ультразвуковое исследование. При остром аппендиците значение его еще не совсем определено.

Цель исследования: Улучшение результатов обследования и лечения больных с острым аппендицитом за счет внедрения в клиническую практику ультразвукового метода исследования (УЗИ).

Задачи исследования:

1. Изучить эхосемиотику различных форм острого аппендицита и его осложнений.

2. Определить место УЗИ в комплексной диагностике острого аппендицита.

3. Оценить значимость УЗИ, пункционных и дренирующих вмешательств под контролем ультразвука в лечении больных с аппендикулярными инфильтратами.

4. Разработать метод чрескожного дренирования аппендикулярных абсцессов под контролем ультразвука.

Научная новизна: На основании проведенных исследований изучена информативность ультразвукового метода исследования в диагностике различных форм острого аппендицита. Разработана методика обследования в неотложных ситуациях и детализирована эхосемиотика заболевания.

Определена роль УЗИ в комплексной диагностике острого аппендицита в сложных дифференциально-диагностических случаях.

Метод применен в диагностике и лечении больных с аппендикулярными инфильтратами, с использованием дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при аппендикулярных абсцессах.

Практическая значимость работы: в работе решен ряд актуальных научных и практических задач, связанных с проблемой диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений. Отмечена высокая точность метода в выявлении заболевания, что сокращает до минимума диагностический процесс, Высокие возможности УЗИ при проведении дифференциального диагноза позволили уменьшить число напрасных операций и диагностических лапароскопий. Разработана схема обследования больных с подозрением на острый аппендицит, представляющая собой рациональное сочетание ультразвукового и эндоскопического методов исследования.

Важным результатом работы явилась оценка УЗИ в диагностике и лечении больных с -аппендикулярными инфильтратами. Использование чрескожных пункций и дренирований аппендикулярных абсцессов является методом выбора у этой группы больных, позволяющим практически полностью отказаться от оперативных вмешательств и сократить сроки стационарного лечения.

Широкое внедрение УЗИ в стационарных и амбулаторных условиях, учитывая его неинвазивность, позволило сократить число диагностических ошибок и улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии И 1 РГМУ и городской клинической больницы N 15 г. Москвы 1995г.

2. На заседании Московского хирургического общества 18 января 1996г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 статей в отечественной медицинской печати.

Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на... машинописных страницах /текстовая часть занимает... страниц/, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 221 работу, в том числе 94 работы иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована.....таблицами и ......рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Решение поставленных задач проведено на основе обследования 515 пациентов различного возраста и массы тела, объединенных в 4 группы.

1-ю составили пациенты без острой хирургической патологии (50 человек). П-ю -больные с явной клинической картиной острого аппендицита (158 пациентов). Ш-ю - с подозрением на острый аппендицит (255) и IV-ю -больные с подозрением на аппендикулярный инфильтрат (52).

Средний возраст больных составил: I группа-38,1 лет (старше 60 лет-22%), II группа-30,05 лет (старше 60 лет-10%), III груп-па-28,8 лет (старше 60 лет-5%), IV группа-37.3 лет (старше 60 лет-15%).

При обследовании больных 1-й группы отрабатывалась методика исследования . червеобразного отростка, значение ультразвуковых ориентиров в его поиске, детализировалась ультразвуковая анатомия правой подвздошной области.

Во II группу вошли пациенты, диагноз острого аппендицита у которых не вызывал сомнений. При УЗИ разрабатывалась эхосемиотика патологии, в частности различных форм воспаления червеобразного отростка.

В III группе во всех случаях клиническая картина заболевания была сомнительной, что потребовало проведения дифференциального диагноза с различными заболеваниями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства с обязательным использованием ультразвукового исследования.

У всех 52 больных IV группы высказано при поступлении подозрение на инфильтрат воспалительного генеза на фоне острого аппендицита. В результате дообследования патология подтверждена у 48. В ряде случаев проводился дифференциальный диагноз с онкопатоло-гией полых органов, заболеваниями почек и гениталий. Задачей УЗИ являлось выяснение факта наличия и генеза инфильтрата , а также выявление абсцедирования. При сформированных гнойниках использована методика чрескожного пункционного лечения под визуальным

ультразвуковым контролем.

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе был применен комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований, включающий рентгенологические (К-графию органов брюшной полости и грудной клетки, ирригографию, фистулографию), эндоскопические (лапароскопию, колоноскопию), с обязательным применением УЗИ.

Ультразвуковое исследование проведено в режиме реального времени с использованием серой шкалы. Применялся аппарат "Эхо-камера". ББО-бЗО японской фирмы "Алока", с набором линейных, кон-вексного и секторального датчиков, работающих в режиме 2,5 мГц, 3,5мГц и 5мГц.

При обследовании больных применялось как однократное, так и динамическое УЗИ в процессе консервативного и оперативного лечения. Данные сканирования сопоставляли с результатами других инструментальных исследований и интраоперационными находками. Статистическая обработка материала проводилась с расчетом показателей точности, чувствительности и специфичности УЗИ (Власов В. В. 1988).

Оперативные пункционные и дренирующие вмешательства под контролем ультразвука осуществляли при помощи линейного датчика 3,5мГц со встроенным устройством, предназначенным для фиксирования пункционксй иглы. Для этих же целей применяли полихлорвиниловые термолабильные дренажи с зонтичным наконечником, а также ат-равматичные иглы с фиксатором на конце и иглы Хиба (С-18).

3. МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

При подозрении на острый аппендицит УЗИ проводилось сразу после поступления больных в стационар, без предварительной подготовки. Обязательным считаем сбор информации о других органах -брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование червеобразного отростка отличалось особой тщательностью и было полипозиционным. Необходимым условием является дозированная компрессия датчиком на брюшную стенку, что позволяет сблизить стенки полых

органов, выдавить из них газ и уменьшить количество артефактов. Прием особенно важен для оценки эластичности осматриваемых структур, у тучных больных и выраженном метеоризме.

Для поиска червеобразного отростка необходима тщательная оценка всех ориентиров правой.подвздошной области, имеющих характерные признаки.

Прежде всего необходима идентификация илео-цекального угла, независимо от возможной интерпозиции толстой кишки, правой почки, печени и изменений подвздошных сосудов.

Ультразвуковое исследование червеобразного отростка проводится полипозиционно, с изменением положения тела больного. Сканирование начинается в правой подвздошной области посредством продольных, поперечных и косых срезов. При ненаполненном мочевом пузыре и настойчивой необходимости осмотра органов малого таза производится катетеризация пузыря и наполнение его антисептиками.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. ЭХОСЕМИОТИКА НЕИЗМЕНЕННОГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Неизмененный червеобразный отросток представляет собой линейную, неконтрастную, слепо заканчивающуюся в продольном срезе структуру, отходящую от задней полуокружности купола слепой кишки, ниже и глубже уровня илео-цекального перехода. Диаметр его 4-6мм., толщина стенки 2-Змм. В поперечном сечении слоистая структура отростка имеет вид физиологической "кокарды". Характерными признаками неизмененного червеобразного отростка являются: сохраненная эластичность стенок при дозированной компрессии, перистальтическая активность, невысокая контрастность, а также нормальные толщина стенок и диаметр. Неизмененный червеобразный отросток удалось визуализировать только в 24% случаев (Рис. N 1).

Трудности в обнаружении неизмененного червеобразного отростка были связаны с небольшим его диаметром, невысокой контрастностью, а также газовыми помехами от рядом расположенных полых органов. Накопление опыта исследований, использование датчиков с высокими разрешающими свойствами 5 и 7мГц позволит повысить точность диагностики.

и/м '

Рис. 1. Неизмененный червеобразный отросток (поперечное и продольное сканирование).

А. 1 - передняя брюшная стенка. Б. 1 - передняя брюшная стенка.

2 - слепая кишка. 2 - червеобразный отросток.

3 - основание червеобразного

отростка.

4.2. ЭХОСЕМИОТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

При катаральной форме воспаления частично сохраняется эластичность червеобразного отростка, отмечается умеренное повышение его контрастности за счет отека слизисто-подслизистого слоя и мышечной оболочки. Диаметр органа и толщина стенки изменяются незначительно. Ошибки в диагностике могут быть связаны с ложными изменениями червеобразного отростка при хроническом илео-колите, бактериальном перитоните, асците, у больных после проведенной лу-, чевой терапии.(Рис.N 2)

При деструктивных формах острого аппендицита существенно меняется эхокартина. При флегмоне диаметр червеобразного отростка увеличивается до 0.9-1,5см. За счет воспаления сливаются слои стенки, толщина ее составляет -4-6мм.. При -дозированной компрессии отмечается выраженная ригидность отростка, что в поперечном сечении дает характерный симптом "мишени". Возможность детальной оценки морфологии процесса позволяет выявить признаки, характерные для эмпиемы червеобразного отростка с копролитом, дающим акустическую тень. Мы называем эту форму- острый обтурационный аппендицит.(Рис.3,4)

При гангренозной форме заболевания эхокартина отличается от флегмонозной более грубым изменением стенки червеобразного отростка, нарушением ее слоистости на одном или нескольких участках за счет разрушения слизисто-подслизистого слоя. Как правило, вокруг червеобразного отростка определяется рыхлый инфильтрат, имеются явления тифлита. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области червеобразного отростка, уменьшение его диаметра и исчезновение полости, свидетельствует о возможной перфорации органа. А наличие жидкости в различных отделах брюшной полости- о той или иной форме перитонита.(Рис. N 5,6) (Таб.Л 1)

Рис. 2. Катаральный аппендицит.

1 - передняя брюшная стенка.

2 - червеобразный отросток.

3 - подвздошная артерия.

4 - подвздошная вена.

Рис. 3. Острый флегмонозный аппендицит (продольное сканирование).

1 - передняя брюшная стенка.

2 - купол слепой кишки.

3 - червеобразный отросток.

Рис. 4. Острый аппендицит. Эмпиема червеобразного отростка.

1 - передняя брюшная стенка.

2 - червеобразный отросток.

3 - каловый камень в области основания червеобразного отростка.

4 - акустическая тень.

Рис. 5. Гангренозный аппендицит.

1 - передняя брюшная стенка.

2 - червеобразный отросток.

3 - рыхлый инфильтрат.

Рис. 6. Гангренозный аппендицит.

1 - передняя брюшная стенка.

2 - червеобразный отросток.

3 - периаппендикулярные абсцессы.

ТАБЛИЦА И 1. ЭХОСЕМИОТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

червеобразный норма катаральный флегмонозный гангренозный

отросток А П П Е Н Д И Ц И Т

КОНТРАСТНОСТЬ - + +++ ++++

ДИАМЕТР мм 5-6 6-8 8-20 8-15

либо уменьшение

при перфорации

ТОЛЩИНА СТЕНКИ 2 2-3 4-6 4-6

нарушение слоис-

ЭЛАСТИЧНОСТЬ тости при перфорации

+ +-

Таким образом, достоверными признаками острого аппендицита

считаем:

-повышение контрастности структур отростка.

-отсутствие перистальтической активности червеобразного отростка,

-увеличение диаметра и утолщение стенки червеобразного отростка.

-ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии.

Возможность детальной оценки эхосемиотики заболевания позволяет выявить не только достоверные, но и косвенные признаки острого аппендицита:

1. Инфильтрация брыжейки червеобразного отростка.

2. Утолщение купола■слепой кишки и илео-цекального перехода.

3. Рыхлый инфильтрат в области купола слепой кишки.

4. Жидкость в брюшной полости:

а) ее количество

б) эхогенность

в) распространеие по отделам брюшной полости.

5. Явления пареза терминального отдела тонкой кишки (особенно при медиальных положениях червеобразного отростка).

6. Увеличение единичных региональных лимфоузлов.

Выявление косвенных ультразвуковых признаков острого аппендицита является особенно ценным в практической работе при исклю-

чении патологии других органов. А несоответствие их выраженности изменениям червеобразного отростка при УЗИ заставляет продолжить диагностические поиски.

Инфильтрация периаппендикулярной ткани с неровными контурами и неоднородной эхогенностью без четких эхонегативных сформированных зон служит подтверждением рыхлого воспалительного процесса, что особенно ценно при выборе тактики ведения больных независимо от сроков заболевания.

4.3. УЗИ В СЛОЖНЫХ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ.

Отработка эхосемиотики неизмененного червеобразного отростка и различных форм острого аппендицита позволяет применить методику у больных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит. Клиническая картина заболевания у данных пациентов была неубедительной, что требовало проведения дифференциальной инструментальной диагностики с включением УЗИ (III группа-255 человек).

В 107 случаях по данным УЗИ идентифицирован острый аппендицит, что в дальнейшем привело к оправданной аппендэктомии.

В 142 наблюдениях при УЗИ данных за заболевание червеобразного отростка не получено. Причем в 108 случаях аппендикс не визуализировался. Но отсутствие даже косвенных симптомов дало возможность аргументировать отказ от напрасной аппендэктомии. Лишь у 6 больных получено ложно-отрицательное заключение (2,4%).

В группе оперированных больных в 12 случаях аппендэктомия произведена по поводу катарального ( простого) аппендицита, диагностированного при первичном или динамическом УЗИ. У половины из них в последующем морфологически верифицированы флегмонозные изменения органа.

Вообще, диагностика катарального аппендицита является чрезвычайно сложной. Полученные нами данные дают возможность считать неинвазивное УЗИ связующим звеном при проведении клинико-анатоми-ческих параллелей. Раннее обнаружение минимальных изменений стенки отростка способствует своевременному обоснованному оперативному вмешательству.

В группе из 107 больных, когда получены истинно-положительные заключения по поводу острого аппендицита, в И наблюдениях убедительная картина воспаления подтверждена в результате динами-

ческого УЗИ. За счет внедрения ультразвукового исследования сокращены до минимума сроки от момента поступления больных до необходимого оперативного лечения в трудных дифференциально-диагностических ситуациях.

Мы считаем нецелесообразным использование диагностической лапароскопии при достоверных признаках острого аппендицита по данным УЗИ. Эндоскопическое исследование оправданно только при сомнительной ультразвуковой картине заболевания, а также при наличии косвенных признаков острого аппендицита, не соответствующих изменениям червеобразного отростка.

Подобная тактика позволила сократить число лапароскопий до 20% при подозрении на острый аппендицит.

При выявлении нетипичного расположения червеобразного отростка (34 наблюдения), а также осложнений, не соответствующих клинической картине - имеется возможность выбора до операции наиболее оптимального доступа и вида анестезии.

Несмотря на сомнительные клинические признаки острого аппендицита, у 5 пациентов удалось выявить гангренозные изменения отростка, что в последующем подтверждено морфологически.

Возможность проведения ультразвуковой дифференциальной диагностики с осмотром различных органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства позволяет, при получении отрицательных результатов о патологии червеобразного отростка ( по прямым и косвенным симптомам), выявить признаки заболеваний других органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, правой почки, тонкой и толстой кишки, придатков матки и т.д.(Таб. N 2)

Разработанная эхосемиотика различных нозологических форм (Му-харлямов Н.М. 1987, Риу1ае1Ч ЛВСМ 1990 ) позволяет достичь практически безошибочной диагностики. Следствием ее явилась возможность практически полностью избежать напрасных операций при подозрении на острый аппендицит. Отмечено сокращение их числа за последние 3 года с 30% до 15°.

ТАБЛИЦА И 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПО ДАННЫМ УЗИ.

ВСЕГО

Червеобразный отросток осмотрен

II ГРУППА (больных) 13(ИЭ 158)

III ГРУППА (больных) 148(из 255)

40

из 255

Гинекологическая патология 4

Почечная патология 2

Терминальный илеит 2

Илеоколит 2

Мезаденит 1

0.холецистит 1

Опухоли толстой кишки и червеобразного отростка 1

Перфоративная язва 12 п.к.

Туберкулезный асцит с реактивными катаральными изменениями ч.отростка

Острая кишечная непроходимость

Патологии при УЗИ не выявлено

39 13

3 5

4 2

4+1=5 3

1 2 71

47, 9%

Высокие возможности УЗИ иллюстрирует и статистика. Обращают на себя внимание цифры всех статистических показателей метода: точности-94, 2%, чувствительности-94, 3% и спешфичности-95%. (Власов В. В. 1988г.)

ИП

Чувствительность^ =-------------х 100%

ИП + ПО ИО

Специфичность % =-------------х 100%

ЛП + ИО

ИП + ИО

Точность % =-------------х 10СЙ

общее число случаев

4.4. ЭХОСЕМИОТИКА АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ-И РЕЗУЛЬТАТЫ

УЗИ.

Особую значимость представляет УЗИ при аппендикулярном инфильтрате. Прежде всего это возможность проведения экстренного дифференциального диагноза при пальпируемом образовании в правой половине живота.

Практически безошибочно при полноценном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза идентифицировалась онкопатология.

Из 52 больных IV группы у 48 выявлен инфильтрат воспалительного генеза на фоне острого аппендицита. Причем, в большинстве случаев-41 (8555), удалось осмотреть измененный червеобразный отросток, т. к. плотные структуры инфильтрата усиливали его контрастность. В 10 наблюдениях инфильтрат не пальпировался вообще, в 3 из них при атипичном расположении червеобразного отростка.

Особую значимость ультразвукового исследования подчеркивает возможность идентификации не только генеза инфильтрата, но и его характера.

Как известно, сформированность аппендикулярного инфильтрата (плотного) позволяет аргументировать продолжение консервативных мероприятий до купирования процесса, если отсутствуют признаки абсцедирования.

В настоящей группе больных плотный аппендикулярный инфильтрат имел место в 25 наблюдениях. Убедительная картина заболевания позволяет безошибочно отказаться от несвоевременных операций по поводу осложненного острого аппендицита. Идентификация тканей правой подвздошной области дает возможность оценить структуру инфильтрата, вовлекающего в себя различные отделы кишечника и червеобразный отросток.

В результате оценки эхосемиотики инфильтрата мы получили классификацию патологии , позволяющую прогнозировать развитие процесса и выбрать оптимальную тактику ведения больных. (Таб.N 3)

ТАБЛИЦА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ ПО ДАННЫМ УЗИ.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ (УЗИ).

-РЫХЛЫЙ-

без абсцедиро-вания

с периаппендикуляр-ным абсцессом.

ПЛОТНЫЙ-

с вовлечением

большого полых сальника органов

с абсцедированием

без абсцеди-рования.

первичный аппендикулярный абсцесс

забрюшинная аппендикулярная флегмона

Существенную роль в прогнозе развития инфильтрата играет положение червеобразного отростка в нем, а также, первично или в результате динамического наблюдения, выявляемые жидкостные участки. В 25 наблюдениях плотность инфильтрата была высокой (во всех случаях удалось выявить измененный червеобразный отросток). Сфор-мированность инфильтрата, независимо от сроков заболевания, служила показанием к консервативному лечению и динамическому наблюдению. При этом четкая дифференцировка отека стенки полых органов от абсцедирования позволяет отказаться от напрасных операций даже при имеющейся лихорадке. При сохраняющихся сомнениях в генезе зон пониженной эхогенности имеется возможность проведения направленных чрескожных пункций подозрительных участков, убеждающих хирургов в правильности их действий.

Лапароскопическое исследование оказалось малоинформативным у этой группы больных. Проведение его считаем целесообразным лишь в случаях обнаружения жидкости за пределами инфильтрата, с целью уточнения ее характера и контрольного дренирования брюшной полости. А также при затруднениях в оценке плотности инфильтрата.

В 23 наблюдениях (из 48) выявлено абсцедирование на фоне плотного процесса.

С применением УЗИ в клинике аргументирована схема лечения больных с аппендикулярными инфильтратами, , позволяющая сократить до минимума процент тактических ошибок.(Таб.N 4)

ТАБЛИЦА И 4. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ИНФИЛЬТРАТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЗИ.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ?

1-УЗИ-1

ПЛОТНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ I

18 I

3 операции: диагностические лапаротомии

АБСЦЕДИРОВАНИЕ

23

12

-операций

(вскрытие и дренирование аппендикулярного абсцесса) -

дренирование под УЗИ 16

-> операций -4—

1

аппендэктомия по поводу рыхлого инфильтрата с абсцедированием.

гемиколэктомия

1

2

Дополнительное вскрытие и дренирование аппендику лярного абсцесса, (неадекватный эффект от дренирования) .

В настоящее время в клинике широко используется щадящее лечение абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука с дифференцированным применением пункций и дренирований. В 16 наблюдениях (из 23) аппендикулярные абсцессы направленно дренированы. Подобная тактика лишь у 2-х больных потребовала дополнительных операций. В обоих случаях дренаж являлся хорошим ориентиром во время операций, а количество гнойного отделяемого было минимальным.

Преимуществами предложенной нами методики являются направленность и малая инвазивность, что особенно важно у больных с со-

путствующей терапевтической патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.(3-е больных с аппендикулярными флегмонами) При применении дренирований мы ни в одном случае не имели осложнений.

Возможность динамического УЗИ позволяет следить за эффективностью проводимого лечения, а также его корригировать.

После установления дренажей в обязательном порядке проводили фистулографию, позволяющую оценить состояние полости абсцесса. Мы использовали фракционное промывание дренажей антибактериальными и ферментными препаратами с учетом чувствительности микрофлоры.

В 1/3 наблюдений отмечалось затекание контрастного вещества в полость толстой кишки, однако, ни разу мы не отметили выделение кишечного содержимого наружу. Подобные свищи закрьюались спонтанно по мере исчезновения полости абсцесса.

С применением дренирующих вмешательств под контролем ультразвука мы за последние 2 года отказались от оперативных вскрытий аппендикулярных абсцессов.

Отмечается также сокращение сроков стационарного лечения данных больных вдвое в зависимости от формы заболевания. Малая травматичность дренирующих вмешательств способствует ранней выписке больных на амбулаторное долечивание с дренажом. Последующее же поликлиническое наблюдение не требует специального лечения и перевязок. Удаление дренажей производили только после полного исчезновения полости абсцесса, доказанного при контрольном УЗИ и фистулографии.

В заключении, хотелось бы подчеркнуть значимость ультразвука как в диагностике , так и в лечении больных с острым аппендицитом. Однако следует отметить, что данная методика требует специальной, очень специальной подготовки хирурга, владеющего ультразвуковыми методами исследования.

ВЫВОДЫ

1. УЗИ является высокоинформагивным методом диагностики острого аппендицита. Методику следует использовать преимущественно в клинически неясных случаях, что сокращает диагностический процесс до минимума . Точность-94, 9%, Чувствительность-94, 3%, Специфич-ность-95%.

2. Высокие возможности УЗИ в оценке морфологии процесса и дифференциальной диагностике при остром аппендиците позволили сократить число напрасных аппендэктомий вдвое.

3. Применение ультразвукового исследования у больных в неясных случаях при остром аппендиците способствует рациональному дообследованию.

4. УЗИ позволяет разрешить диагностические сомнения при подозрении на аппендикулярный инфильтрат.

5. Пункционные вмешательства под контролем ультразвука у больных с аппендикулярным инфильтратом дают возможность дифференцировать абсцедирование и выбрать оптимальные сроки и обьем хирургических вмешательств.

6. Дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем являются альтернативой традиционным операциям при аппендикулярных абсцессах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Основой в диагностике острого аппендицита остается клиническая картина заболевания. УЗИ червеобразного отростка показано в сложных дифференциально-диагностических случаях, когда необходимо исключение патологии органов гепато-панкреато-билиарной зоны, почек, гинекологической патологии, заболеваний кишечника и т.д.

2. УЗИ монет использоваться в условиях круглосуточной работы хирургических стационаров, имеющих ультразвуковые приборы с высокими разрешающими свойствами. Исследование червеобразного отростка должно проводиться хирургами и функциональными диагностами, имеющими опыт ультразвуковой диагностики заболеваний как паренхиматозных органов, так и различных отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Неинвазивность, высокая точность метода в выявлении воспаленного червеобразного отростка и ценность в дифференциальной диагностике, позволяют использовать его первым в диагностическом комплексе у больных с подозрением на острый аппендицит. При достоверных признаках заболевания показана экстренная операция без дообследования. Диагностическая лапароскопия проводится только при наличии косвенных ультразвуковых признаков острого аппендици-

та, не соответствующих изменениям червеобразного отростка или при затрудненной его визуализации, а также у больных с аппендикулярными инфильтратами при обнаружении жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4. УЗИ показано всем больным с подозрением на аппендикулярный инфильтрат для уточнения его генеза, определения плотности и выявления абсцедирования.

При плотном инфильтрате проводится динамическое УЗИ с интервалом 3-5 дней.

При подозрении на абсцедирование больные обследуются ежедневно, а при сохраняющихся сомнениях используются диагностические пункции подозрительных участков.

5. Дренирование аппендикулярных абсцессов под контролем ультразвука является методом выбора, особенно у больных с сопутствующей терапевтической патологией, а также ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса. Исключением являются больные с заб-рюшинными аппендикулярными флегмонами, у которых чрескожная санация может быть предварительным этапом перед операцией, или при экранировании абсцесса полыми органами (например, при тазовой локализации гнойников). Манипуляции под контролем ультразвука должны проводиться хирургами, владеющими ультразвуковыми методами исследования с использованием пункционного датчика и специальных атравматичных игл.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений, а также пункционные вмешательства под контролем ультразвука при аппендикулярных инфильтратах и их абсцедировании , внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы и 15 г.Москвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э., Дренирование гнойников под контролем ультразвука. Гнойно-септические осложения в неотложной хирургии. Тезисы конференции. Черновцы. 1992г. с.76-77.

2. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е. В. Дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука. Сове-ременные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции. Мытищи. 1993г. с. 40-41.

3. Нестеренко Ю.А., Гринберг А. А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э.., Максимова В.В. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. Хирургия N 7. 1994г. с.26-29.

4. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений. Труды Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. г.Ярославль 1994г. с. 29-32.

5. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е. В., Дроздов Г.Э. Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука. Труды Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. г.Ярославль 1994г. с. 45-49.