Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая характеристика структуры червеобразного отростка в норме, при остром и хроническом аппендиците

ок

На Правах рукописи

1 О ЯИЙ 1595

МАНТУЛИНА Лилия Алексеевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРЫ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В НОРМЕ, ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ АППЕНДИЦИТЕ

14-00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ — 1995

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н. Н. КАЗНАЧЕЕВ.

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. В. ЗАВЬЯЛОВ.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Д. ЗАТОЛОКИН

доктор медицинских наук, профессор В. И. ДАН ИЛ ЕН КО.

Ведущая организация — Московская государственная медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится « » 199 года

в часов на заседании специализированного Совета

Д.084.62-02. при Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко по адресу: 394622, г- Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко (г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

Автореферат разослан « » _ _1995 г.__

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А. Ф. НЕРГ7ПНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Своевременное распознавание й лечение хирургической эн-дсабдоминальной патологии является важной -, проблемой медицинской науки и практики. Аппендицит - грозное заболевание, требующее неотложного оперативного вмешательства. На изучение данной патологии направлены усилия клиницистов и патофизиологов, Физиологов и морфологов (Кукуев Т.К..Андреев P.A..Кусекбаев М.Н., 1984, Tlscher, Estel, 1986, Кургузов О.П.. Сергеев В.В.. 1995 и др.).

Аппендицит занимает ведущее место среди причин ургент-ных хирургических вмеаательстз на органах брюшной полости. II даже в настоящее ¿ремя, когда усовершенствованы методы диагностики и лечения, процент диагностических расхождении при аппендиците составляет от 2,3 до 5,4 7. (Буценко В.Н. и др., ' 1984, Капагитарь A.A., 1995) больных, а уровень ле-

4

тальности от д;!Н1:ого заболевания и его осложнений доходит до 0,3 % сольных 'H/ifaHTbCB O.E., 1S80), что указывает па необходимость продолжения исследований по данной проблеме.

Имеется ряд.работ, посвященных изучения морфологии и функции червеобразного . отростка в норме (Самойлов Г. А. ,Кор-милицин В.З..1981, Сакимбаев Э.Р., 1934; Работникова Е.Л., 1988; Русаков В.И., Поляк А.И., Перескоков C.B., 1990; Ряза-еза JI.M., 1995; Шумаков Г.Ф. .1935 и др.) и при, аппендиците (Еелегеда A.C.-, 1931; Мацкевич Б.И. и соазт., 1984; Боташеаэ B.C.. Шелегеда A.C., 19У1; Казначеев H.H. и соавт., 1995; Бараев Т.М.. 1995 и др.). Одн^о эти исследователи затрагивали лгаа отдельные аспекты этой многоплановой проблемы и не рассматривали червеобразный отросток в целом, как орган с присущей ему формой и функцией.

Несмотря на пристальное внимание ученых ряд вопросов остался вне их поля г-ения.

-, Не удалось найти исчерпывающих данных о функциональной •х.'-ряктеристике гкстоструктуры стенки чеовеобразного отростка

и т роли е рагЕитии клинической картины аппендицита.

В научных исследованиях отсутствует общепризнанная точ-гз зрения на специфику мор^офункцкэнальных' особенностей структуры нервного аппарата и сосудистого русла, лкмфоидкых элементов и эндокрнноцктов органа при воспалении в нем.

Не изучена интенсивность перекисного-окисления липкдоз в биосубстрате червеобразного отростка к не прослекена корреляционная зависимость его в биологических жидкостях (слюне) сольных людей аппендицитом.

К настоящему времени нет еще исчерпывгжей' теории патогенеза аппендицита, всесторонне освещающей механизмы развития патологического процесса в аппендиксе. Что в известной степег.п затрудняет обоснование теоретических аспектов данной проблем, вопросов дифференциальной диагностики и лечения эвдоабдоыиналыюй хирургической патологии.

Зги аспекты многоплановой проблемы насущно ' необходим! практическому здравоохранения и требуют тщательной далькей-:::ей проработки.

Ц е л ь • с с л е д о в а н и я. В связи с изложенным и учитывая запросы хирургии, была поставлена цель- изучить червеобразный отросток, ¡сак орган системы пищеварения, в функциональном; морфологическом и клиническом аспектах. •

Исходя из поставленной цели, . .были определены задачи• ксслед. .ани?.. . - • . '■..■'■

Зада ч'и исследования. 1. Установить закономерности послойной гистоструктуры и гистотопографии элементов стенки червеобразного отростка в норме и при аппендиците. ■ "

2. Представить количественную характеристику, нервного аппарата, сосудистого русла, групповых лимфатических фолли-кулгз и эндокргаюцитов в норме, при остом и хроническом аппендиците. * •

3. На основании данных статистической обработки определите уровень информативности изменений в сосудистом русле и

нервной системе, лиыфокдпом и нейрозндокрппкем аппарате, клеточных мембранах червеобразного отростка при различи:« фермах аппендицита. . .

4. В .условиях клкнкке-мэрф<шзпяеских наблюдений исследовав взаимосвязь между изменениями структуры червеобразного отростка и клинической картиной аппендицита.

5. Выявить корреляционную зависимость интенсивности пе-рекисного окисления липидов з биосубстрате органа и слюне больных людей аппендицитом.

6. разработать тест для диагностики аппендицита по содержанию малснсвого диальдегида в слюне больных людей. .

Научная новизна. 1. Дало целостное представление о Функциональных особенностях гистоструктуры элементов стенки черЕеобразпогс отростка з норме и при аппендиците. ■ .

С. о рэзул:тптй комплексных исследоганш": впервые продс-тгллени паяппе ~ морфологически: изменениях в органе и их • плнгт.'к-. !:а развитие различных 1~:и''::ческих ферм аппендицита.

3. 5,ста;:оглг':,л ранее не отм-.-чепная интепс;;вность пере-кисного окисления липидов клеточных мембран в биосубстрате червеойрг.:;:сго отроет::-; при аппендиците.

<1. Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием малонового диальдегида в тканях червеобразного ортсстка и слюне больных людей аппендицитом.

5. Впервые изучено соотношение между содержанием мало-нобого диальдегида в слюне-больных аппендицитом и практически здоровых людей. •

Практическая значимость. Полученные . данные наш;, применение в практической деятельности специалистов различных профилей. .

1. Данные о морф', .огических изменениях в червеобразном отростке и развитии клинической картины при аппендиците, интенсивности перекисного окисления липидов клеточных мембран в биосубстрате червеобразного отростка и уровня малонового

- 4- /

диальдегида в слюне больных и здоровых людей имеют прилюдное значение:

- з дифференциальной диагностике зкдоаодоминальной хирургической патологии;

- при оперативных вмешательствах на ргачах брашной полости;

- в педагогической работе - при чтении лекций и на практических занятиях со студентами.

2. Способ определения малонового диавдегида в гомоге-нате червеобразного отростка при атаендкците - е научной работе ВУЗоз, хирургических и патологоанатом¡нческих отделнияк больниц.

3. Способ экспресс-диагностики аппендицита по концентрации малонового диальдегида в слюне больных - в работе хирургических отделений больниц.

На защиту выкосятся следующие положения;

1. Клинико-морФологические и функциональные особенности червеобразного отростка, как органа системы пищеварения, в норме и при аппендиците.

? Характеристик гистотопографин.элементов стенки червеобразного отростка-в норме и при аппендиците. ■■■-.. .3. Клинико-морфслогическая взаимосвязь изменений в червеобразном отростке с развитием клинической картины у больных аппендицитом. .',.'. •

<3. Экспресс-диагностика острой хирург.веской эпдоабдс-минальной патологии по содержанию малонового диатьдегида в биосубстрате (слюне) больных аппендицитом.

Апробация дирсер. тации. Основные положения диссертации представлены на Всероссийской итоговой сту"энческой научной, конференции (Москва,1094), на Воронежской областной научно-практической конференции (Воронеж.1994) на научной конференции, посвященной вопросам хирургической

гастроэнтерологии (Курск,1994), на научной .конференции, посвященной 75-летют со дня рождения проф. Судзиловского О.В. (Санкт-Петербург,1995), на конференции ученик Черноземья по проблеме "Морфогенез и регенерация"(Курск,1995), на конференции, посвященной 60-летга ВУЗа (Курск,1995), на итоговых научных конференциях молодых ученых (Курск,1993,1994,1995), на объединенном заседании кафедр анатомии человека, гистологии, оперативной хирургии с топографической анатомией, пата-натомии, патофизиологии, и хирургии Курского гссмедуниверси-гета (1995).

П у б л и к а ц к и. По материалам диссертации опубликовано 1С работ, получены три удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и о 5 z е м д и с с о -> т а Материт: дпссч.тации пс.т^г.ень: па "45 страницах !.:а ппспого vc-k " сс.тоят ..:. ::гленил, чст::р;>: глаз, •: ,-ов,оазде'!П "Впедргние ре" /льтатоз в йракт::':'/". :тр::лс:": у::: ^ател^т литературу. библиографический указ а: ель zkz 254 источника литературы (194 отечественных и 60 иностр:.::-ri¿'<). Диссертация иллюстрирована 114 рисунками и 8 таблица'::.

СОДЕРЖАНИЕ Р 'Л БОТЫ Материал и методика исследования Строение стенки червеобразного отростка в норме изучалось на материале, полученном от EQ трупов людей женского и мухского пола в возрасте от 15 до 80 лет, причина смерти которых была не связана с патологией органов пищеварения.

Клинкко-мор-фоло! лческое исследование стенки червеобразного отростка провод'"юсь на материале 105 больных, полученном вс время операций по поводу острого простого, деструктивного и хронического аппендицита.

Использовались гистологические, кейроморфологические, гистохимические и морфометрические методы исследования: ск-раекз гематоксилин-позпкем, но г,ан Гизску, импрегнация соля-

- О -

>.:;: азотнокислого серебра по Рассказовой, Билыповсксму-Грос, Куприянову; импрегнация по Гримелиусу, ферри-феррицианидньй метод Е!морля, окраска молибдсносвм гематоксилином Гельда и свинцовым гематоксилином по Сали, метод Falck в модификации Крохиной Е.М., инкубация з глиоксиловой кислоте по способу Шзалева В.Н., Кучковой Н.И., метод Karnovsky, Roots.

Уровень перекисного окисления фосфолипидов клеточных Met/Оран изучался в алане и ткани червеобразного о$рос«к&. Слюна исследовалась как наиболее доступный биологический субстрат, не требующий инвазивных ьыеиательств при его Заборе. Контрольная группа состояла из 15 человек, не страдавших заболеваниями органов иищоварекия и острыми иифовдонньш процессами. Клиническая группа включала 25 человек, перонос-иих операцию по поводу острого простого и деструктивного аппендицита. * •

Определялся промежуточный промежуточный продукт , пороо» кисления липидов - маленовый диальдегид (УДА). Забор материала осуществлялся до операции. Сущность способа заключалась в определении оптической плотности слюны (в единицах Е, 8КС-тикции, на спектрофотометре (»23 при длина волны равной 532 им), а затем расчете количества МДД, исяолъзуя формулу" С-ЕхК, где К - интегрированный коэффициент, С. -' концентрация в. '.:>.• эльМ-т слюни.

Полученные цифровые данные были Обработаны методами Еа-рглдаокаой статистики: осуществлен корроляцивНный и Информа-аг'ялиз. ,

Pv COOCTDSHHUS ИССЛОДО!ja'IНЙ.

и п.; оосукдение К—с г.с:агс-.-:;! н.Ш 1ЮС*«чк?йайил, стенка червеобразного стрегтгл ».:•>: ? сд литое ipQOifSiv и гк-очаот з себя елйййстую о-.?слоч:с/ с зэдеггучвми 2 ifc-ft ttaOKpartimniiWK, лсдедижтую сснг-v, в KOVC-pc.,; я^хиК^'Ш 5:г.11'ашесг4» Mi!-

-у - ■

'гаечную и серозную оболочки.

Серозная оболочка червеобразного отростка состоит из мезотелия, поверхностного волнистого коллагенового слоя, поверхностной неориентированной эластической сети и глубокого решетчатого коллагеново-зластпческого слоя.

Нервный аппарат червеобразного отростка представлен четырьмя нервными сплетениями: подслизисткм, мышечко-килечным, подсерозным и серозным, залегающими з соответствующих слоях стенки его.

Информационный анализ показал, что кергный аппарат в норме находится в состоянии дезорганизации и дестабилизации (относительная энтропия 0,83-0,87).что может приводить к срыву его интегративной роли. Оболочки червеобразного отростка тесно срязаны друг с другом и поэтому выделение гьше-перечксленных нервных сплетений носит условный характер, что позволяет трактовать его как "диный аппарат органа.

Рнутруорганное крозенсское русло такхе представлено четырьмя сп-'"тения:.г,1: с розно-подсерозным, мег.:ьзечк1:м, г.одс-лизистым и слизистым. Площадь сосудистого русла з 1 .кв.см стенки червеобразного отростка составляет 407379,1±1249,б кв. мкм.

.Группогые лимфатические фолликулы, расположенные в подслизкстсй основе, наибольшей концентрации достигают а дистаяьном отделе червеобразног ■ отростка.

Информационный анализ, по данным относительной энтропии, указывал на то, что эта система также дезорганизована и в ней может произойти срыв со снижением адаптационных возможностей (11=0,98).

, Площадь лимфатических фолликулов в- среднем составляла -в проксимальном отделе - 987593,201583,91 кв.мкм; в средней части - 985956,50±113,19 кв.мкм; в дистальном отделе -1009104,00±580,53 кв.мкм.

В слизистой оболочке червеобразного отростка выявлены два вида клеток гастроэнтеропанкреатической системы

! Слетки 1 типа - Ес-|слеткл, имеют вытянутую форму и рас положены среди .эпителиальных и .железистых клеток.-Апикальная и банальная части заполнены цистернами гранулярной эндоплазма? ¡'.ческой сети.

Ко второму типу отнесекь" клетки продолговатой форш с числом осьмиофилькых гранул е база'..ной части их.

По мнекга Trier (1GG3), различная плотность гранул от-стации секреторного процесса.

Нервный аппарат червеобразного отростка одним из первых реагировал на воспаление, а морфологическая перестройка i не:,: косила статистически выраженную достоверность. Число реактивно измененных нервных волокон при остром простом аппендиците öuco !.:a".c:'„-.iaro>HUM в подслпзистой основе стенка орган* ;: составило 7,1010,27, в мышечной и серозной оболочках ю •число было к:'..;о - ¿,2710,32 И 4,49±0,20 соответственно. Ре-акт:::::::е из::о;:оШ:Л пролглнлись набуханием аксонов, гиперимп-рсгнац::'.:":, ¡^u-iypa нервных клоток были неровные, чередование;.; участков Беду*;:« :: кстоачения нервных волокон. Час® нервных волокон с признака.,;;: деструкции было от 0,39 до 0,6' практически ссотьегстизвсао тачозым изменениям в норме.,

При остр::.: деструктивном аппендиците воспаление распространилось па все оболочки червеобразного отростка и -нервных ?ломонтах всех слоев повьшлось' число реактивно деструктивно измененных волокон. Число иитактных нервных во логси оставалось высоким и это позволяло судить о том, чт пап'с« денорзац;«.» черг^-братного отростка не наступает да* .np;t глубоких доструктпъкых еорюх (Казначеев H.H., 1985).

хроническом аппендиците число реактивно _ изменение го.'::;:;..::; С...то разно в среднем 4,07+0,09; с явлениями деструн ¡г.::: - Г\С1±0,07. Относительная энтропия имела максиматьнь zXiK'-w.-s в группе нервных золоьрн с реактивными изменениям; ч;.) у.'сазьгваю на дезорган.т. .щию и дезадалтац;оо этой скстемь О кара-тана?» деструкции в тканях, увеличивалась вероятное^

перехода реактивных изменений в деструктивные (та5л.1).

При качественной оценке состояния нервного аппарата этого органа установлено, что в случаях с продолжительностью заболевания не более 6 часов наблюдалась яркая флуоресценция адренёргических нервных волокон и сплетений, что свидетельствует о сохранении нейромедиагора в нервных волокнах и активное функционирование их. А при длительности заболевания до 12 часов резерв нейросекрета истощался и это проявлялось резки/ снижением свечения, появлением размытых контуров, околососудистые нервные сплетения были разряженные.

При первых приступах острого простого аппендицита в нервных волокнах червеобразного отростка наблюдались реактивные изменения (5,5±0,4). Больные в этих случаях предъявляли жалобы на разлитые боли по всему животу, которые в дальне :':цем лока-.игюгздкеь в правой паховой области.

П.:: пег/го; .-. приступах в нервных волокнах органа :,ылв"югся бол*-.- грубые . '-'Зотивно-деструг.гиЕКые изменения, а больные- испытывали боли в правой паховой области. Очевидно, 1саждый последующий . приступ аппендицита оставлял "след" морфологических изменений з нервах органа и усиливая картину структурных изменений в них.- Это, в сбою очередь, влекло к изменению характера развития симптома двуфазных болей (симптом Кохера) и путей иррадиируюшцх болей при первой и второй-фазах.

В первой фазе (боли носили разлитой характер по всему животу), когда воспалительный процесс локализовался в слизистом, подслпзистом и мышечном слоях (брюкина еще не вовлечена в воспаление) червеобразного отростка, нервные импульсы через верхнебрыжеечный ,зел и солнечное сплетение поступали в пограничные симпатические углы, а зат^м посегментно переключались на задние корешки и рога спинного мозга. Здесь (в задних рогах) создавался очаг патологического возбуждения, от которого нервные импульсы распространились в центробежном и центростремительном направлениях. Очаг застойного возбуж-

Таблица 111

1: покагатол: ьут.цюналыюго состояния

нагого сж;1::^ ч спрос?! р гормо и при аппендиците.

п - 150

Полззате.ч:*. 'норма острый простой острый деструктивный аппендицит | аппендицит хронический аппендицит

р-эагип. Дьструкт. реактив. деструкт. реактив. деструкт.

Серозная сОолочка !Лкц*чнай соолочка Поделиоистая основа ■ 11,по,г 13,710,4 12,210,3. 5,9Ю,3 7,1Ю,3 0,61+0,04 0,39+0.04 0,4310,03 М 1 8,6+0,2 8,9+0,2 10,0+0,1 гп 2,3+0,1 2,6+0,1 2,6+0,1 4,2Ю,2 4,1±0,1 3,5+0,2 2,210,1 2,6Ю,2 3,110,1

Серозная оболочка К'нзечнап оболочка Подслизистая основа 19,ЗЮ,9 38,911,9 33,511,9 59,913,2 70.1+3,7 51,2+2,7 К о з ф ф и ц и е и т 79,714,6 25,7±1,5 124,6+7,2 21,1+1,2 116,3+6,7 16,0+0,9 вариации 49,7±2,8 18,9+1,2 47,0+2,9 24,9+1,6 44,2±2.7 16,911,1 35,5+2,0 30,211,8 47,6+2,9

! Серозная оболочка ■ Мышечная оболочка Подслизистая основа 0,83 0,69 0;87 0 т и о с и 0,86 0.29 0,91 0,29 0,87 ' 0,29 тельная энтропия 0,99 0,67 0,55 0,90 0,79 0,59 0,95 0,79 0,36 0.65 0,56-0,75 "

С'ероз ная оболочка Мышечная ооолочка Подслизистая основа 16,44 3,59 12,94 К о "з ф ф и ц и е н т 14,07 ■ 1,24 44,95 8,52 . 9,54 40,74 12,72 3,97 63,53 избыточнее 71,02 33,15 70,89 . 21,26 70.37 21,03 т и 45,25 43,£9. 25,01

дения в нескольких сегментах спинного мозга дават картину разлитых болёй по всему животу при аппендиците.

.' При второй фазе боли локализовать б , правой паховой области, когда в воспалительный процесс вовлекалась и брюшина,' тогда афферентная импульсация осуществлялась на только по путям вегетативной нервной системы, но и по Еетвям спинномозговых нервов, которые иннервирувт серозную оболочку червеобразного отростка.

- У больных это проявлялось локализованными болями в правой паховой области, а воздействие эфферентных нервов приводило к функциональным изменениям в коке и мышцах: напряжение мьппц брюзкой стенки, изменение местной температуры кожи в правой паховой области , нарупение чувствительности в зонах Захарьина-Геда.

- При остром деструктивном аппендиците морфологические 'изменения и нервных проводниках органа (9,2±0,7) бо.~ее выражены в кол!Гчостгенном и ¡зчественксм отношении. У отдельных больных' до 30" нервных волокон .плодилось в состоянии реактивно-деструктивных изменений. Однако нам ни разу не приходилось наблюдать полной гибели нервных проводников органа, несмотря на грубые деструктизные изменения в отростке. В этой связи утверждения Колесова В.И." (1572), Утешева Н.С. и ссавт. (1875) о зависимости болевой симптсматики (снижение или полнее отсутствие ее) от уровня деструктивных процессоа в нервных' проводниках не назли подтверждения в наших исследованиях.

Характер классических симптомов при аппендиците зависит от.ряда обстоятельств. Тщательное изучение болевой симптоматики и сопоставление этих данных с протоколами операций и данными нейрогистологических исследований нервного аппарата органа показало, что бс эвые симптомы'при остром аппендиците лучше всего проявляются при нисходящем срединном положении отростка. При заднем, ретроцекалыюм положении, когда червеобразный отросток лишен серозного покроЕа и брыжейки, чаще

имели место Соли разлитого характера, к тогда создавались затруднения в дифференциальной диагностике аппендицита с почечной коликой, пиелитом, паранефритом. Зтот факт давно известен хирургам, но он ликен достаточно четкого морфологического обоснования, подтверждающего обусловленность болевых симптомов при аппендиците степенью pea:--' изно-деструктивных явлений в нервных приборах червеобразного отростка.

. Локальная болевая симптоматика при аппендиците (симптом Сятковскэго, Рогзинга) зависит от вовлечения в воспалительный процесс сорсзного покрова отростка и его нервного аппарата. Во времени боль совпадает с моментом перехода воспаления с ir-Ec-'-.uoro слоя на серозный покров аппендикса. Раздражение рецепторов воспаленной брв^пны, в основном, определяет мощность потока Солевых импульсов при аппендиците.

Че-рвс-сбраоный отросток является везшим эвеном, так на-зызаемэй В-с:;сте:,:и лимфоцитов (Alexander, Gocd, 1974; ьгацке-вкч Б.И. и соаз:\, 1Э84), э связи с этим была прослежена реакция лимфокдного аппарата этого органа при различных формах аппендицита.

При остром просто!.: аппендиците в лимфатических фолликулах нарастапт явлении гиперплазии, снижается число и площадь герминативных светлых центров с резко выраженной макрофа-галькой реакцией, иногда в паренхиме фолликулов выявляется Фексме; "звездного неба" - усиленный распад макрофагов, цитоплазма которых содержит обломки'ядер в герминативных цент-рлч со значительным разряжением ткани _в них (Елисеев Л. С., 1379; Мацксвич Б. И. и соавт. ,198-1). Снижение числа и пл'.дадк реактивных центров при аппендиците -'ти авторы сеязы-zc¿7 с интенсивной миграцией В-лимфоцитов-' в периферические органы лимфатической системы.

Чем ssoe был уровень деструкции, в тканях отростка, тем Cosa* грубые изменения наблюдались в паренхиме лимфатических Фсллхкулэв. Имели место очаговая инфильтрация паренхимы г. .'•нльш'мп сегментоядернымя лейкоцитами, свежие мелкие и

крупные кровоизлияния. Они были обусловлены повышением проницаемости стенки сосудов, питакзих лимфатически«?.фолликулы, и диапедезом эритроцитов из просвета сосудов в т;;_й1ь. "т::оло таких фолликулов при остом простом аппендиците ссстав1ию 69,61±0,63 на 100 встоетигЕихся, соответственно при остром деструктивном аппендиците их было 83,79±0,ёС, при хроническом - Б1,13±1,05. При воспалении площадь фолликулов увеличивалась, видимо, это . обусловлено гиперплазией их паренхимы. При хроническом аппендиците их площадь недостоверно изменяется, она снижается, а з некоторых случаях может соответствовать нормальны;.! показателям. Уменьшение пло::;адн связано с атрофией и развитием склеротических процессов в ткани органа и замещением па1,енх:п.и фо'лликулсз соединительной ткшсю.

Воспалительный процесс в червеобразном отростке приводил лимфатический аппарат в состояние максимальней неупорядоченности и это в своп очередь могло повлечь за ссбсн кару-пение местного тканевого ;:мму2штета. Относительна; оптролнл достигала максимальных значений (Ь--0,89-0,00) (табл..?). В тоже вцемя лимфатические фолликулы могут быстро реагировать на процесс воспаления с быстрой, мобилизацией резервов (ЕМ,03 -8,50). Наиболее четко это проявляется при хронт.гческсм аппендиците и в меньсей степени при остром'простом и деструктивном аппендиците.

В сосудах червеобразного отростка при Еоспалекки в нем наблюдалось полнокровие вен, . тромбоз, повышение извитости артерий. За счет расширения вен увеличивалась площадь сосудистого русла в 1 кв.см стенки органа. При остром простом аппендиците - в 1,5 раза, по сравнению с аналогичным показа-, телем в норме, при остром деструктивном аппендиците в 1,7 раз, а при хроническом снижалась в 1',а раза.

Проведя информационный анализ исследуемой' совокупности-,-мы приали к заключении( " что максимального уровня дезорганизации и нарушения порядка достигает сосудистое русло при остром деструктивном аппендг ".те (1>С '5) (табл.З). Чем выше

Таблица N2

Количествен!'.'.» и Ш'Формлционные показатели Функционального состояния илстади групповых .шЛ-гсйческих фолликулов при аппендиците..

п - 150

Показатели ; • . Норма острый простой аппендицит острый деструк-ТП1Ч!. аппендицит хронический аппендицит

Про» :н«альнкй отдел Средний отдел Дйстальный отдел 9:';7683,9+533,9 005950,51113,2 1003176,01139,3' М ± m 907900,218983,9 995149,91360,0 10С0104',0±580.5 1015033,01205,5 1005543,01273,9 1022802,01541,5 963965,31911,8 • 942018,91705,2 989977,61269,1'

11DOKCэлькьш отдел 'редкий отдел Днсгплънкй отдел К . 0,02+0,04 . -0,1510,01 / 0,10+0,01 о з ф ф и ц к е н т к а р и а ц и 9,09+0,64 0,18+0,01 0,31+0,03' . 0,24+0,02 0,7710,04 0,4610,04 и 0,8210,07 0,6510,05 0,2410,02 I А 1

Проксим.т ний отдел Сродни.! отдел Дйстальный отдел 0 т 0,35 . 0,87 0,9« к о с и т е л ь н а я э а т р о п 0,аз 0,91 0,90 0,89 0,99 . 0,98 И Я - 0,91 0,98 0,84

П^скагмал&ннк. отдел 64,05 Соедини отдел ■ 13,16

Дйстальный отдел ,- .1,11

К о э d) Ф и ц и е 97,01 2,35 1,09

нт изб и точности

.8,50 5,92

.10,08 2,28 1,49 ' 16,28

Таблица N3

Статистические и ¡тформащгонные . по1«затели функционального состояния площади сосудистого русла к зндокрикэцитов червеобразного отростка в норме и при аппендиците.

. п-150

! Показатели Норма острый простои острый деструк- хронический

1 аппендицит тивн.аппендицит аппендицит

Птогцадь сосудистого

русла Эндокриноци'ш без догтзануляции Зндокриноцнти с частич "ой логрануляциеи

• М + ш

' 407379,1+1249,6 50-1311,5+8270,6 702299,3+2252,8 3426-11,4+4904,1

70,45+7,04 22,20+3,67

7,75+0,12 4,1610,И

1,36+0,13 3,61+0,42

0,43+0,02 0,52+0,03

Плодадь сосудист, русаа . 5,45(0,22

^ндсгршгоцлти без дсгсшГ. 3,55+0,26

Зндскриноцати с частич- 3,07+0,43 ой деграпулнцией

К о з ф ф и ц и е ' 13,04+1,05 03,57+2.Со 28,57+2,40

н т вариации

2,78+0,23 14,02+1,01

73,55+6,69 114,85+9,78 50,59+5,07 95,44+8,21

Площадь -юоид.русла 0,01

бндокрш.оцктм без догрлн. 0,78

Рпдокрппецтш с частач- . 0,01 и.л дегра:^лл!ц:ей

О т и о с

и тельная о а т р о и и я 0,16 0,95 • ' 0,С5

0,93 0,74 . 0,29

о.аг ■ о,ез . ■ о 30-

Плог;"дь сц;уд.русла О'.«,0-3

Увджрааейчти-б^з догрш. "21,41

¡.•ндскокио&'.ги с чаотич- 10,54 ной дс-грэдуляциьгй

I.

К о з ф ф

>! Ц И II т к з б и т о ч н о с т И

84.16 5,45 95,13

7,09 20,15 70,27

15,24 12,24 69,94

был уровень деструкции в червеобразном от;-осгке, ■ тем в более неупорядоченном состоянии находилась система микроциркуляции орган-»..

При остром аппендиците снижается число аргентаффннных клеток и количества гранул в них. При это:.: в некоторых случаях аргентаффинные клетки практически не выявляются, а чис-л^ аргкрофилиных остается постоянным или нарастает. Свойство аргентафилии исчезает в связи с выделением гормонального пула.

Отмечено, что зндокриноциты имеют разлиную плотность и насыщенность гранулами в апикальных и базальных отделах их. Вероятно, это связано с выделением биологически активных веществ (БАВ), выполняющих медиаторные функции в.воспалительных процессах. В случаях развития более глубоких деструктивных процессов наблюдаюсь выраженное уменьшение числа аргиро-фильных клеток(табл.З). что может быть объяснено более полной мобилизацией секреторного материала 'с потерей аргиро-фильных сеойств. Информационный анализ показат, что воспалительный процесс, локализованный в слизистой оболочке и лодс-лизистой основ." влияет на состояние эндокрчноцнтов и приводит и;-: систему в состояние резко вкралекной дезорганизации (Ь=0,38-0,93). В свою очередь относительно низкий уровень избыточное:!! (К=7,09~-12,24%) обусловлен начичием сохранившихся зндокрнноцитов и их реакцией на воспаление с целью регуляции стабильности в органе.

Значительную роль в развитии воспаления лграет свобод-.норадигсальнсе окисление. Исследуя интенсивность перркисного окисления липгдоз клеточных мембран в тканях червеобразного отростка, мы пр5зки к выводу, чте уровень мачоновогс днать-дегэда (КИЛ) зависит 'от степени деструкции тканей. Та-:, при остром простом аппендиците в гомогенате ткани зтого' органа конаентращм МДА' составила от 8.07 до 15,35. ьмоль/мл, а при остром деструктивном аппендиците - от Я,б? до 73,20 ммел ь/мл.

- 17 -

В другом биосубстрате - слюне эти/, больных также имелись сдвиги в интенсивности перекпсного окисления лкшгдов (ПОЛ) клеточных мембран слюнных желез. У лиц контрольной группы - практически' здоровых людей. концентрация "ДА соответствовало 0.491 0,07 ммоль/мл. У больных, прооперированных по поводу острого простого аппендицита, сил составила. 2,50±0,32 ммоль/мл и повышала аналогичный показатель в норме в 5 раз. При остром деструктивном аппендиците сча разня- . лась 3,41±0,78 ммоль/мл и превышай показатель'у практически ' здоровых лидей в 7 раз. Прямая сильная корреляционная связь между концентрацией }.ЩА в тканях и слоне отражает взаимосвязь процессов переокисления в них.

Способ диагностики, основанный- на определении уровня МДА в слюне больных людей по нашей методике, наряду с доуги-ми методами и в совокупности с клинической картиной, являет' ся информативным в плаке подтверждения воспалительного процесса в бршной полости и при дифференциальной диагностике хирургических эндоабдоминальных заболеваний.

До сих пер среди исследователей имеются разногласия по поводу трактовки механисма развития воспаления в червеобразном отростке. Опираясь на данные литературы можно выделить-три основные концепции патогенеза аппендицита: инфекционную (Reiff, 1981; Цинзерлинг A.B., Шастина Т.В., Выдумкина С.М. и др., '1982; Цельников П. С. .,'1987 и др.), нейрорефл.,кторнуя (Русанов A.A. 1979 и др.),' аллергическую (Кузнецов р.И., Свежинцев А.П., 1980; Русаков В.И., Поляк А.И., Перескоков C.B. ,1990 и др.'). Каждая из этих концепций содержит рациональное зерно, но не дает общзй схемы патогенеза, объединяющей между собой все изменения, происходите в органе.

В, патологический процесс вовлекаются также эндокршюци-' " ты. залегающие в слизистой оболочке. ■ При воспалении резко повышается их секреторная- активность, • содержимое-трануж-вь-б-^.. расавается в окружающие .ткани, кровь , и просвет отростка. При ишемии и ■ гипоксии органа активируются процессы перекксного

-~ю -

окисления липидов клеточных мембран в ткани. Парадоксальная . ситуация - как кислорэдзависимый процесс СРО казалось бы. '.должно подавляться при нарушении доступа кислорода в клетку. Однако многочисленные иссл<.:дова::"я подтверждают, что при гипоксии ПОЛ активируется на ранних стадиях. Гипоксия ведет к снижению • образования АТФ в митохондриях клеток, ito в свою очередь способствует дефициту А'} и нарушению жизнеспособности клеток (Меерсон Ф.З., 1993).-

Накопление свободных радикалов и образование перекисей 'липидов в тканях сопровождается разрушением молекулярной структуры мембран, изменением их реологических характеристик.

Основополагающими звеньями патогенеза аппендицита, с нащей точки зрения, являются выделение биологически активных веществ, нарастающая гипоксия клеток, . тканей и. органа в целом с дефицитом энергетических- ресурсов, а также активация перекисного окисления липидов с резко. усиленной генерацией свободных радикалов..'

Острый'простой, острый деструктивный и хронический ап-. пендицит являются самостоятельными заболеваниям. • Наблюдения Штамма Г., Шиве Р., Симль С. и др.(1979), Ярославцева O.A., Короткого Н.И., Завьялова А.Л. и др.(1981) свидетельствуйл что простые и деструктивные Формы встречаются одинаково.часто в первые 24.часа от . качала заболевания. Переход ' одной формы в другую можно прогнозировать, хотя это не является закономерностью. Степень к уровен: морфологических изменений зависит, невидимому, не только от этиологического фактора; но ¡г от индивидуальных особенностей строения кровенс.ного и . . .лимфатического русла, нервного аппарата червеобразного отростка, а тазг.е. общей реактивности и резистентности самого ■ организма. • . : ' ■ .

При остром простом аппендиците признаки воспаления 'кож- -но обнаружить в слизистой оболочке, подслигкстой основе, а шюг„ч в мышечной оболочке. Про; ходит выделение, ЕАВ ис эн-докриноотов, мсрФо.г -<;: ;-:с1з;е изменения в сосудисто.'- русле, '

нервном -аппарате.

При остром деструктивном аппендиците в стенке червеобразного отростка отмечаются деструктивные изменения во всех ег элементах. К действию БА8 присоединяется воздействие процессов . ишемии и гипоксии, активируется свободнорадикл-зное окисление и перекнспое окисление липидов. В тканях народу о первичной альтерацией, »извечной иопеередст^гаь'м госдейс-тглтем патогенного фш'.тсрп, 'наступает ьторичнап ачь'ге-рацил,. ббусЛ08ЛОШШ Деист'йЖМ евебодкш ради^'УйЬ, зидоперейкеч и-ЗАО соспалвикя. пзтшгичееки;! ¡грдцесд р^г-тшпег г%'ь Срг&;. ОераятНб, 3 патогенети'^екую счему лрц этой вг^зиаотея и аллергический компонент, •

При Хроническом &пп0[!д;!цнте оЖШШЛЛга-гдее ькстс за-к:иает дейстЁНЗ гипоксНП н свободных радикалов. ¡ЬД^П-ииоци-ты теряют СВОЙ структуре??. и прбДстаглёш Яйз ЮИГ/ргш, пул гранул кстещен. пуекавым маштом при хроничел^м адл'?«* лицам, вероягко, являемся зпазм, з иногда и тромбоз ириао-сяйдх сосудов. Как <аоДв9Вт, рлд^нпдёТсл 1гз*::га я гипоксия стешш червообрааивре отроеш. В сагане яииг.ируптсл ком-гшеаторпыэ продаебн и вермшнал гисТосТруктура замеиа-тся сб&йИ!!ктолвНбй ткаиьв.

Ке.Чбдя из излеченного, мачно уыупочкть, ч?э чорг'^браз-ный отрезке:: им'еэ? единые нервную, кровеносна и лимфатическую СКОТИНЫ, Кб?ерЫ9 расположены ео всех слоях сте-ики аппен-дщдаа. Вм®0?в 0 ТёМ, . зндокриноциты локаяизуются в слизистой сбОЛвЧГСЭ бреди аШкелиальных и железистых клеток, групповые лй4атичеекнё'фэмикулы - в подслйзистой основе.

Острый Ррэзтой, острый деструктивный и хрошпеский аппендицит ЯВЛЯЮТСЯ разными формами этого заболевания, а не его;етадйямй, Воспалительный процесс, происходящий в червеобразном 0Трс5?к?( зависит от -этиологического фактора, индивидуальных ббоб>?яностей строения и функции' этого органами .ЕСёГо организма. ' ,

■ - 20 -ВЫВОДЫ:

1. Функциональное состояние червеобразного отростка по информационным показателям (относительная энтропия и коэффициент избыточности) обеспечивается многослойной структурой стенки, нервным аппаратом, сосудистым и лимфатическим руслом, групповыми лимфатическими фолликулами и эндокриноцита-ми, как в норме, так и при аппендиците. Слабым звеном в этой цепи являются нервный аппарат и групповые лимфатические фолликулы, которые первыми вовлекаются в воспалительный процесс.

2. Вегетативные нервные сплетения, плотность которых составила 13,б±0,3, и сосудистое русло ' площадью ■107379,1 ±1249,6 ке.мкм в 1 кв.см выявлены- во всех, слоях стенки органа. Групповые лимфатические фолликулы площадью 985556,5*113,2 кв.мкм обнаружены преимущественно' в подсли-систой основе' с наибольшей концентрацией их в среднем отделе червеобразного отростка, а эндокриноциты - числом 150,1±0,5ь в 1 кв.см слизистой оболочки.

3. Реакция нервного аппарата червеобразного отростка на воспаление при гистохимических исследованиях носила фазовый характер, проявляющийся усилением медиации вегетативны" нервных сплетений в первые 6 часов с пс-.-:гпеш:ым угасанием ее вплоть до полного ксчезковения спустя 21 час?, от начата заболевания. В препаратах, обработанных азотнокислым серебро:.;, к^.адались реактавно-деструктивнио изменения. Повторные приступы 'аппендицита усиливали деструкл зные процессы в нервах. Б этих случаях имели место локалкзованкие боли в правой паховой области и отсутствовав симптом дьуфазной боли (Кохера).

4. Морфологические изменения в . сосудистом русле при остром и хренкчсском атпеЕпиците проявлялись изменением просвета и контуров сосудов, яарастаодим с-ти выходом Форменных элементов к;ови г. паравазальную клетчатку, образованием внуграсосудискэс тромбог. шгоас..£ госуднсхого русла по сравнгшо с пасмой при остром преете,- .¡.„.гните

возрастала з 1,5 раза, • при остром деструктивном - з 1,7 раза, а при хроническом - скиталась в 1,2 pasa.

5. Групповые лимфатические фолликулы реагировал;! на воспаление а чергесбразком отростке увеличением обсел площа-. ди, нарастанием числа светлых центров, появлением очагов кровоизлияний и склероза в паренхиме их. При остом ¡¡ростом аппендиците увеличивалась общая площадь и число светлы;: цен- . трсв, при. остром деструктив чьи - к этим изменениям присоединялись очаги кровоизлияний, а при хроническом - преобладали явления склероза з их паренхиме.

6. В клетках нейроэндокри'гпего аппарата червеобразного отростка имели место признаки усиления секреции, "что проявлялось частичной или полней дегрануляциеп, потерей аргентаф-финных свойств их. Эти процессы были наиболее выражены при хроническом аппендкцлте.

7. При аппендиците каблядаегся пряма-í корреляционная зависимость интенсивности перекисного окисления лкпидов клеточных мембран е биосубстрате ткани червеобразного отростка и слюне больных этим заболеванием. С нарастанием деструкции в оргаче увеличивается, и концентрация мачонового диалъдегида в слюне. Его уровень превышает ачакргичнкй показатель у практически здоровых люден в-7 раз, что может быть спользо-.вако е качестве диагностического теста.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Научные положения диссертации, используемые в практической работе.

1. В педагогическом процессе: дачные о мср^?лсг;г>:-сксм-; субстрате болевой реакции в. зона: Захарьила-Геда при аппендиците, о морфологическом субстрате ннтероцолтиг.ного рефлек^ са двуфазной боли (симптом Кохера) при аппендиците используется при чтении лекций' к проведения практ:иесккх занятий со студентами на кафедрах хирургических болезней N1 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

- 22 -

2. Б' практической работе врачей хирургических отделений: данные с морфологическом ' субстрате болевой реакции в зонах .Захарь;ша-Геда при аппендиците, о патогенезе болевых симптомов при аппендиците, дачные о содержании малокового диаяьде-г;ща (ISA) в слюне больных людей аппендицитом используется при дифференциальной диагностике острой хирургической эндо- • абдомикат.нэй патотологии в хирургических отделения;, областей глинической больницы М. желе подорожной больницы.

.3.' В практической работе врачей патологоанатомичзских отделений божниц:"Способ определения интенсивности перекис-ногс окисления лииидоз клеточных мембран в гомогекате ткани червеобразного отростка" - в патологоанатомическом бюро областной клинической больницы N1.

■ 1. Г, научной' работе используется "Способ изготовления пленчатых препаратов червеобразного отростка" на кафедре медицины и логопедии Курского государственного педагогического университета, на кафедрах анатомии человека к патологической-анатонии Курского госмедункверснтета.

список работ', опубликозанных по теме диссертаций

1. Морфологические основы патогенеза аппендицита (Мантулина Л.А., Разиньков A.A., Третьякова С.Е., Попова О.Н.; '//Актуальные вопросы медицины:' Тез. докл.' Всероссийской студен. науч. конф., посвященной 50-летео амн, г1. Москва, -1-6 октября 199-1 г.- Москва.- 199-1.- С. 15-17.

2. Мантулина Л.А. Морфологический с>бсгг>ат болевой реакции б зонах Захарьина-Геда при аппендиците //Современные проблемы дерматовенерологии,-.Курск.- 1994;-С.91-92,

3. Мантулина Л.А., Третьякова Е.Б. Изменения микроцир- . куляторкого русла червеобразного отростка при аппендиците //Сб. науч.тр. итоговой студен.науч.конф.- Курск.- 1994.0.74. • ' ■ > ■

4. -Ре&чция зкдокрикецнтоь червеобразного отростка при ' остром аппендиците (Клемента Л.Г., '.ачтулина Л. А., Казначеев

H.H.. Косарева H.H.) //Прсблеш судебной меднщп-ш и гаияк-ческой практики. Мат. Воронежской обл; научно-гракт. кснф.-рорспеж.- 1994.- Ь. 119-120.

5. Сосудистое русло червеобразного отростка при аппендиците (Клэменко Л.Г., Мантулина Л.А., Казначеев H.H., Hccä-реза H.H.) //Проблемы судебной медицины и клинической практики. Мат. Воронежской обл. научно-пратг. конф. - Воронеж. 1994,- С.118-119.

6. Клемзнко Л.Г., Мантулина Л.А., Казначеез H.H. Адре-нергическач иннервация червеобразного отростка в норме и при аппендиците //Морфогенез и регенерация. Мат.конф. мсрфоло-гов, иммунологов и клиницистов Черноземья, посе. 60-летнему юбилею КГМУ.- Курск.-1995,- С.55-57.

7. Мантулина Л.А., Клеменко ЛЛ\, Казначеев H.H. Лямфс-идная ткань червеобразного отростка и ее реакция на ьсспале-

' ние //Морфогенез и регенерация. Мат.конф.мсрфолсгев, иш/уно-логов и клиницистов Черноземья, поев. 60-летке:,;у юбилею КГМУ;— Курск." 1995.- С.57-58.

G. Мантулина Л.А., Клеменко Л.Г., Казначеев H.H. Реакция микроциркуляторного русла червеобразного отрсстка ' на ' воспаление в нем //Морфогенез и регенерация. Мат.кскф. морфологов, го.мунологов и клиницкетоз Черноземья, поев. 60-летнему юбилею КГ!.".'.- Курск.-! 1995.-С.Б8-59.

■ 9. Патогенез болевых симптомов при аппендиците, холецистите и перитоните (Казначеев H.H., Мантулина Л.А.. Косарева .H.H. , Мясников А.Л'.): //Морфогенез и регенерация. Мат.конф. морфологов, иммунологов и клиницистов Черноземья, поев. 'Ш-летнему юбилею КГМУ.- Курск.- 1995.- С. 11-18.

.•10. Структурный механизм возникновения болевых симптомов при острой эндоабдеминальной хирургической патологии (Казначеев H.H., Мантулина Л.А.Носарева H.H., '"Клекёнко Л.Т-.-) .//Мат. конф., поев.' 60-летаю ВУЗа.- Курск.- 1995.- С. 17-18.

. ' --24-

Мзнту-'.'ниа Л. А., Носарева H.H.. Сидорова 0.В. Способ изготовления пленчатых препаратоз черзеобразного отростка.-Удостоверение на рационализаторское предложение N 1205-95 от 2 октября 1995 года.

• Маатулина Л.А., Носарева H.H.. Сидорова О.В. Способ определения интенсивности перекисного окисления липидов клеточных мембран в гомогенате ткани червеобразного отростка. Удостоверение на рацконализаторскс. предложение N 1206-95 от 5 октября 1995 года.- Мантулина Л.А.Носарева H.H., Сидорова О.В. Способ диагностики аппендицита по содержанию малопового диальдегида (МДА) з слюне больных людей. . Удостоверение на рационализаторское предложение N 1207-95 от 12 октября 1995 года.