Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Вариабельность сердечного ритма в оценке и коррекции дизадаптационных сдвигов у доношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию

На правах рукописи

РГБ ОД

21 ЯНВ 2002

ЦОЙ Елена Глебовна

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОЦЕНКЕ й КОРРЕКЦИИ ДИЗАДАПТАЦИОННЫХ СДВИГОВ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХРОНИЧЕСКУЮ ВНУТРИУТРОБНУЮ ГИПОКСИЮ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2001

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Л. М. Казакова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М.К. Соболева кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Петерсон

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится «¿^ » 200£ года в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Антонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Переход на внеутробное существование служит серьезнейшим испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм, и, нездоровье матери, в первую очередь, отражается на качестве здоровья новорожденных (Кирющенков А.П., Тараховский М.Л., 1990; Ramos da Silva F., 1991; Дементьева Г.М, 1999, Зубович B.K. с соавт., 1989, Батуев A.C., Глебовский В.Д., Жданов В.А. и др., 1988; Furuhashi N., Takshashi Т., Yukaya J. et al., 1982; Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 1998). Хроническая внутриутробная гипоксия (ХВГ) плода, связанная с заболеваниями матери, приводит к незрелости и нарушениям адаптивных процессов во внутренних органах ещё во время беременности (Воронцов И.М., Кельмансон И.А., 1990).

Одним из актуальных вопросов неонатологии является верификация пограничных состояний новорожденного и определение границ между внешне сходными физиологическими и патологическими феноменами этого периода (Пальчик

A.Б., 1998). Среди методов, получивших широкое распространение для прогнозирования адаптационных возможностей организма в норме и при патологии, наиболее адекватным для новорожденных является кардиоинтервалография (КИГ) (Кравцов Ю.И., Аминов Ф.Х., 1990), которая обеспечивает высокую информативность и надежность результатов исследования (Жемайтите Д.-М. И., 1972; Кустова A.B., 1978; Баевский P.M., Кириллов О И., Клецкин С.З., 1984; Кубергер М.Б., 1984; Рифтин АД., 1990; Елизарова И.П., Суханова ДП., Канаева Е .3. и др., 1991; Сметнев A.C., Жаринов О.И., Чубучный Я.Н., 1995; Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 1996; Потапова Н.П., Иванов Г.Г., Буланова H.A., 1997; Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицин С П., 1997; Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Адамян М.Г. и др., 1998). Достоинство метода заключается в простоте применения, быстроте исполнения процедуры, отсутствии противопоказаний.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что антиоксидантные препараты (витамин Е и др.), применяемые в комплексной терапии новорожденных с выраженными клиническими проявлениями ХВГ, оказывают положительное влияние, способствуют обратному развитию патологических симптомов (Дещекина М.Ф., Демин

B.Ф., Ключников С.О., 1990; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Для обоснования лекарственного воздействия, подбора дозы и оценки эффективности очевидна возможность использования анализа КИГ (Арушанян Э.Б, 1995).

Сопоставление клинико-ритмологических показателей ранней неонатальной адаптации у детей, перенесших ХВГ, и контроль над терапевтическими вмешательствами с помощью К ИГ, представляет большой интерес для неонатологии.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось выявление адаптационных сдвигов в раннем неонатальном периоде с помощью КИГ у доношенных новорожденных, перенесших хроническую гипоксию плода, и определение чувствительности анализа ВСР для оценки терапевтических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Изучить анамнестические данные у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

2. Изучить взаимосвязь клинических и ритмологических параметров ранней неонатальной адаптации у здоровых новорожденных.

3. Изучить клинические и ритмологические особенности у новорожденных, подвергшихся действию хронической внутриутробной гипоксии.

4. Определить прогностически значимые показатели вариабельности сердечного ритма для возможности прогнозирования течения ранней неонатальной адаптации.

5. Оценить эффективность влияния витамина Е на течение адаптационного процесса у доношенных новорожденных с помощью кардиоинтервалографии.

Научная новизна. Впервые получены данные о динамике ВСР и волнообразном течение ранней постнатальной адаптации у здоровых новорожденных. Выявлена зависимость дизадаптационных сдвигов от длительности антенатальной гипоксии с помощью кардиоинтервалографии. Определены значимые показатели кардиоритмограммы для раннего выявления нарушения адаптации нервной и сердечнососудистой систем. Разработаны показания для применения витамина Е с целью коррекции пограничных состояний.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования расширяют представления о постнатальном становлении вегетативной нервной системы и влиянии антенатальной гипоксии на новорожденного. Полученные данные позволяют более эффективно оценивать адаптационные возможности младенцев, выявлять ранние признаки адаптационных нарушений, а также осуществлять профилактику и коррекцию дизадаптационных сдвигов. Полученные нами данные позволяют рекомендовать автоматизированный комплекс «ОРТОПЛЮС» в роддомах и

отделениях второго этапа выхаживания новорожденных для определения адаптационных возможностей, так как метод неинвазивен, общедоступен, высоко эффективен и может использоваться для многократного применения.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются для преподавания курса неонатальной кардиологии на педиатрическом факультете и факультете последипломного образования.

Автоматизированный комплекс «ОРТОШПОС» используется для диагностики регуляторных отклонений и оценки эффективности фармакотерапии у новорожденных в Кемеровском областном перинатальном центре (роддом, психоневрологическое и отделение патологии новорожденных, консультативная поликлиника).

Издано методическое пособие по использованию ритмографии для оценки функционального состояния организма.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели анализа вариабельности сердечного ритма у доношенных новорожденных позволяют диагностировать дизадаптационные сдвиги, обусловленные хронической внутриутробной гипоксией и прогнозировать течение ранней неонатальной адаптации.

2. Применение витамина Е в раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, способствует оптимизации адаптационных механизмов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000), Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001), научно-практических конференциях-семинарах современных исследований студентов, аспирантов, молодых ученых «Проблемы медицины и биологии», проводимых Кемеровской государственной медицинской академией в 1998-2001 гг., на врачебных конференциях Кемеровского областного перинатального центра (1997-2000 гг.). По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 172 отечественных и 75 иностранных источника. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, включаетЗЗ таблицы, 23 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 122 доношенных новорождённых ребёнка в раннем неонатальном периоде, из них 63 мальчика (51,64%) и 59 девочек (48,36%). Обследование детей проводилось на базе родильного дома при Кемеровском областном перинатальном центре в 1997-2000годах. От первой беременности родились 53 ребёнка (43,4%), от повторной - 69 (56,6%). Первыми родами - 80 детей (65,6%), повторными родами - 42 (34,4%). Рождение всех детей произошло через естественные родовые пути. Возраст матерей колебался от 16 до 41 года, средний возраст составил 24,5±0,69 лет.

На 1-м этапе исследования проводился подробный анализ диспансерной книжки беременной женщины (форма 113) и истории родов (форма 096 У). С учетом объективных методов исследования (ультразвуковое исследование (УЗЙ), кардиотокография (КТГ)), наличия патологии беременности и фоновых заболеваний, женщины и их новорожденные дети были разделены на три группы: 1-ю группу составили 54 ребёнка (44,3%), испытывавших кислородное голодание с раннего фетального периода, 2-ю группу - 51 ребёнок (41,8%), которым, хроническую внутриутробную гипоксию (ХВГ) определяли лишь в позднем фетальном периоде, 3-ю группу, контрольную, составили 17 новорожденных (13,9%), не испытывавших кислородное голодание антенатально. Всем новорожденным с первых суток жизни и затем ежедневно проводился клинический осмотр, общепринятые лабораторные и функциональные методы исследования.

Для оценки состояния вариабельности сердечного ритма (ВСР) использовалась компьютерная программа для записи и анализа кардиоинтервалов, модифицированная на кафедре физиологам человека и животных КемГУ (Игишева Л.Н., Галеев А.Р., 1996). Для анализа использовались параметры, рекомендуемые кардиоритмотрафическими стандартами (HRV/Standart of measurements, 1996).

Для оценки влияния витамина Е на постнатальную адаптацию, среди новорожденных, подверженных действию ХВГ, были отобраны 18 детей (9 детей из 1-ой группы и 9 детей из 2-й группы), которым с первых суток жизни вводили 10% раствор витамина Е через рот по 10 мгУкг массы тела в сутки на фоне стандартной симптоматической терапии. Курс лечения составил 3-5 дней, в зависимости от сроков пребывания в родильном доме. Контрольную группу составили 22 ребёнка, перенесших ХВГ (11 детей 1-й группы и 11 детей 2-й группы), которые не получали витамин Е.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов программы "Statistical включающих дисперсионный анализ по методу Kruskal-Wallis ANOVA, тест Mann-Whitney U, дискриминантный анализ, а также метод <р (угловое преобразование Фишера).

Результаты исследования и их обсуждение. В наших наблюдениях большинство родильниц имели отклонения в состоянии здоровья. Наиболее часто встречались анемия (58,8-88,9%) и генитапьная патология (70,6-88,2%). Примерно половина беременных имели симптомы ВСД, треть - заболевания мочевыделительной системы. Половине беременностей предшествовали аборты. У женщин с длительной ХВГ чаще выявляли хронический аднекент (11,1%), хронический пиелонефрит (25,9%) и его обострение во время беременности (11,1%), длительно сохранявшуюся анемию (88,9%), ВСД по гипертоническому типу (14,8%), ожирение (11,1%), атакже патологию беременности: гесгоз (37,0%), угрозу прерывания (53,7%). Это позволило нам предположить, что вышеперечисленные заболевания способствуют развитию ХВГ. Хронической гипоксии плода способствовали также и социальные факторы. У женщин со средним образованием, имеющих рабочие специальности и у учащихся можно с большей вероятностью ожидать развитие антенатальной гипоксии плода.

Исследуемые группы новорожденных были однородны по полу, антропометрическим данным, оценке по шкале Апгар в конце 1-й минуты (6-8 баллов). Средняя оценка по шкале Апгар в конце 5-й минуты у детей, перенесших длительную гипоксию (7,74±0,0б), оказалась достоверно ниже, чем у новорожденных без нее (8,0±0,086).

Сопоставления клинических проявлений и кардиоригмологических показателей позволило выявить четкую фазность течения раннего неонатального периода. Активность п. vagus коррелировала с клиническими показателями у новорожденных, не испытывавших влияние ХВГ. Первые четверо суток в этой группе новорожденных клинически проявились ослаблением врожденных автоматизмов, уменьшением признаков внутричерепной гипертензии и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, появление акроцианоза, что совпало с нарастанием парасимпатической активности (рис. 1). Учитывая, что увеличение парасимпатической активности связывают с нарастанием адаптационных возможностей, то первые 4 суток, можно охарактеризовать как фазу компенсации.

НР (пульс/мин2]

■■—О •Удельный вес детей с признаками повшвнной нервно-рефлекторной возбудимости [%] — — Удельный вес детей с ослабленный мышечным тонусом в верхних конечностях [%] "-О-" Удельный вес детей с приглушенными тонами сердца [%1

Рис. 1. Соотношение динамики мощности высокочастотной составляющей спектра СР (ГО [пульс/мин2]) и некоторых клинических показателей у детей 3-й группы.

Повышение мышечного тонуса в конечностях, активизация хватательного рефлекса, рефлекса ползания, улучшение звучности сердечных тонов, уменьшение количества детей с акроцианозом на 5-е сутки совпало со снижением холинергической активности. Этот период можно назвать спадом функциональной активности. Некоторое ослабление мышечного тонуса в конечностях, активизация рефлекса опоры, ослабление хватательного рефлекса и ползания, уменьшение признаков дизадаптации нервной системы, уменьшение акроцианоза на 6-е сутки жизни сопровождалось возрастанием парасимпатической активности, то есть активизацией жизнедеятельности.

Подобная закономерность формирования постнатальной регуляции функций имеет высокую биологическую целесообразность, поскольку после выхода из родового стресса доминирующую роль приобретают механизмы саморегуляции и холинергические реакции, обеспечивающие оптимальное течение восстановительных и анаболических процессов (Елизарова И.П., с соавт., 1991).

У детей, перенесших ХВГ в позднем фетальном периоде, т. е. после 28 недели гестации (2-я группа), в первые трое суток выявили улучшение мышечного тонуса в верхних конечностях, возрастание активности врожденных рефлексов (хватательного,

опоры, ползания), наличие симптомов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у половины новорожденных, уменьшение акроцианоза, улучшение звучности сердечных тонов. Параметры КИГ при этом демонстрировали постепенное снижение симпатических влияний на CP (Амо1) и нарастание общей мощности сердечного спектра (TF) (рис. 2). Этот период можно назвать компенсаторным. В течение 4-5 суток имело место нарастание мышечного тонуса в конечностях, ослабление активности врожденных рефлексов, появление симптомов внутричерепной гипертензии, нарастание акроцианоза. Эти изменения совпали с нарастанием симпатических влияний на сердечный ритм, снижением общей мощности. Данный период можно назвать периодом напряжения.

1 сутки 2 сутки_3 сутки_4 сутки 5 сутки_6 сутки

-Амо1 [%]

О ТР [лульс/мин2]

"■■О ■Удельный вес детей с признаками повышенной нервно-рефлекторной возбудимости [%]

"■""А"™ Удельный вес детей с приглушенными тонами сердца ¡%] Удельный вес детей с ослабленным рефлексом опоры [%]

Рис. 2. Соотношение изменений параметров КИГ во 2-й группе по дням с некоторыми клиническими показателями.

На 6-е сутки выявили некоторое ослабление мышечного тонуса, активизацию врожденных автоматизмов, увеличение количества детей с приглушенными тонами сердца, что совпало с ослаблением симпатических влияний и возрастанием общей мощности, которое обусловлено увеличением парасимпатических влияний на СР. Эти изменения могут характеризовать умеренное усиление процессов жизнедеятельности организма, но протекающего с напряжением. Клиническая картина адаптации у детей 2-й группы также коррелировала с параметрами СР. Однако, фазы ранней неонатальной

адаптации имели иную продолжительность: фаза компенсации занимала только три дня, тогда как спад функциональной активности продолжался уже два дня. Также, усиление процессов жизнедеятельности на 6-е сутки сопровождалось нарастанием количества детей с приглушенными сердечными тонами, симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости сохранялись у 33,3% детей, что не было характерно для здоровых новорожденных. Можно предположить, что ХВГ изменяет течение раннего неонатального периода, который протекает с некоторым напряжением.

Рассматривая изменения клинической картины в раннем неонатальном периоде у детей с ХВГ, развившейся до 28 недели гестации (1-я группа), трудно выделить какие-либо фазы по клинической картине. Однако сопоставление данных клиники и параметров ВСР помогло выявить определенные закономерности (рис. 3).

■ Н F fnsmbc/MUH2j —О— Удельный вес детей с приглушенными тонами серди? ¡%]

Л Удельный вес детей с ослабленным мышечный тонусом в верхних конечностях [%! ™ О" Удельный вес детей с ослабленным рефлексом автоматической походки [%] ■""О • Уд вес детей с признаками повышенной нервно-релекторной возбудимости [%]

Рис. 3. Сочетание изменений параметров ВСР в 1-й группе в раннем неонатальном периоде с некоторыми клиническими показателями.

Так, в первые два дня жизни выявили удовлетворительную активность рефлексов хватательного, опоры, ползания у большинства детей, минимальные

проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, что сочеталось с достаточно высоким уровнем парасимпатической активности (НР). Этот период можно характеризовать как компенсаторный. На 3-4 сутки определили ослабление врожденных автоматизмов (хватательного, опоры, автоматической походки, ползания), нарастание симптомов внутричерепной гипертензии, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, но в то же время улучшение звучности сердечных тонов, уменьшение акроцианоза. Параметры КИГ при этом демонстрировали снижение парасимпатических влияний на СР (НР) и нарастание симпатических (1Л7НР). Такие изменения свидетельствовали о напряжении функциональной активности организма. На 5-е сутки отметили активизацию рефлексов автоматической походки и ползания, уменьшение симптомов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, внутричерепной гипертензии, что совпало с подъемом парасимпатических влияний на СР. Это могло свидетельствовать об активизации процессов жизнедеятельности. Ослабление хватательного рефлекса, приглушенности сердечных тонов, нарастание акроцианоза на 6-е сутки жизни, сочеталось со снижением парасимпатических влияний на СР (рис. 3). В рассмотренных ранее группах (3-я и 2-я) на 6-е сутки отмечали нарастание парасимпатических влияний, тогда как в 1-й группе это нарастание отсутствовало, что могло характеризовать неблагоприятный вариант течения адаптации, и, возможно истощение компенсаторных возможностей.

Суммируя вышеизложенное, можно предположить, тго чем продолжительнее действие антенатальной гипоксии плода, тем менее выражена фаза компенсации, она укорачивается, а фаза спада функциональной активности организма удлиняется. Оптимальное состояние организма в период адаптации к внеутробной жизни поддерживается различным уровнем активации и функционирования систем регуляции, что отражается на ВСР. Учитывая ослабление фазы компенсации, можно предположить, что дети, подвергшиеся действию антенатальной гипоксии угрожаемы по нарушению адаптации в раннем неонатальном периоде.

С помощью анализа клинико-ритмологических взаимоотношений мы выявили тесную взаимосвязь между клиническими и кардиорнтмологнческими показателями. Это позволило нам использовать анализ параметров ВСР для прогноза течения ранней неонатальной адаптации. Показатели ВСР у детей, перенесших воздействие антенатальной гипоксии, различались между исследуемыми группами с первых дней жизни. Дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию уже с 1-х суток имели более выраженные симпатические влияния на СР. Средняя частота

высокочастотного спектра СР (THF) у детей 1-2-й групп смещалась к низкочастотной области, что свидетельствовало об ином механизме регуляции СР под воздействием хронической антенатальной гипоксии. Максимально различия между группами выявились на 4-е сутки, когда определялись достоверные отличия по 14-ти показателям ВСР. Для детей, перенесших ХВГ особенностью регуляции СР на 4-е сутки явилось изменение гуморальных, снижение парасимпатических и выраженность симпатических влияний. И чем продолжительнее антенатальная гипоксия, тем ярче выявленные особенности.

Сопоставляя полученные данные очевидно влияние хронической внутриутробной гипоксии на формирование вегетативной регуляции, что более ярко отразили показатели волновой структуры СР (рис. 4).

-1-я группа

-2-я группа -3-я группа

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки

Рис, 4. Изменение показателя HF [пульс/мин2] в сравниваемых группах в

раннем неонатальном периоде.

Заметно, что динамика высокочастотной составляющей СР - в 3-й и 2-й группах имеет однонаправленное изменение. Но активность парасимпатического канала регуляции СР у детей 2-й группы в ¡-е сутки выше, а на 3-4 и 6-е сутки ниже, чем в 3-й группе. Это может свидетельствовать о некотором истощении парасимпатического канала регуляции, возможно, антенатально под действием перенесенной гипоксии. У детей 1-й группы динамика ОТ имела противоположную направленность. Такое изменение активности вагуса свидетельствовало о возможном антенатальном подключении парасимпатического звена к механизмам приспособления к гипоксии, и, вероятно за счет этого более раннем его истощении посгнатально.

Используя данные КИТ первых трех дней жизни, мы составили прогноз течения ранней неонатальной адаптации у новорожденных. Выявили, что при увеличении мощности дыхательных волн при тилт-тесте на 2-е сутки (5д2>0,01), т. е. при нарастании активности парасимпатических влияний можно предполагать нарушение

адаптации нервной системы к 5-6-м суткам. На 3-й сутки жизни к неудовлетворительной адаптации нервной системы предрасполагает преобладание медленных волн в структуре СР, централизация управления СР (1К1>0,855), большая лабильность ЧСС при выполнение тилт-теста (К1ф<0,87), смещение средней частоты ннзкочастотных волн (TLF<0,042 Гц) в сторону очень низкочастотных. Для прогнозирования нарушения ранней неонатальной адаптации со стороны нервной системы более рационально использовать показатели КИТ 3-го дня жизни (TLF).

Для прогноза адаптации ССС показатели ВСР оказались более чувствительными. Так, уже в первые сутки жизни, сравниваемые группы различались по 5-ти показателям. Анализируя показатели ВСР, можно говорить, что для детей с прогнозируемым нарушением адаптацией ССС, в первые сутки характерна большая лабильность ЧСС при выполнении тилт-теста (К1ф<0,88), снижение парасимпатической активности при тщтг-тесге (Х2/Х1<0,94), более высокие значения показателей мощности составляющих спектра СР (TF>66,3, LF>36,3, HF>8,1). На 2-е сутки жизни о нарушении адаптации ССС свидетельствовали изменения гуморальных влияний как в покое (Мода1>0,49), так и при тилт-тесте (Мода2>0,50), большая активность парасимпатических влияний на СР (RMSSD1>0,02), меньшая ЧСС при тилт-тесте (ЧСС2< 124,1 ).

На 3-й сутки жизни выявили 19 параметров КИГ, по которым различались новорожденные с различной адаптацией. Для новорожденных с нарушениями адаптации ССС в раннем неонатальном периоде на 3-й сутки жизни характерно учащение ЧСС (Ml^O,46, ЧСС1>130,7), ослабление парасимпатических влияний как в покое (SDNN1<0,02, Xl<0,07, Vl<4,22), так и при тилт-тесте (Х2<0,11, V2<4,97), выраженная симпатикотония (Амо1>0,75, Амо2>0,78, Амо/Х>1071,43), централизация управления СР (ИН1>1190, ИН2>788), напряжение гуморального канала регуляции (Мода1<0,46, Мода/Х>6,43). При выполнении тилт-теста ослабление 2-ой фазы переходного процесса (К2ф>0,8), характеризующей сосудистую реакцию на изменение положения тела, а также замедление ЧСС (1оп<0,99), косвенно свидетельствовало об истощении адаптационных возможностях, недостаточном вегетативном обеспечении и предполагало нарушение адаптации ССС. Для прогнозирования нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде со стороны ССС более рационально использовать параметры КИГ 1-го дня жизни, описывающих волновую структуру СР (TF, LF, HF).

Таким образом, ВСР позволила прогнозировать течение раннего неонатального периода и выявлять группу для медикаментозной коррекции.

Мы использовали витамин Е в раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных, перенесших ХВГ, и оценили его влияние на течение адаптационного процесса. Сопоставляя клиническую картину с изменениями показателей ВСР у детей, получавших витамин Е, выявили, что снижение мышечного тонуса в конечностях, ослабление врожденных рефлексов хватательного и опоры, уменьшение проявлений повышенной нервно-рефлекторной возбудимости сочеталось с нарастанием активности парасимпатической нервной системы. У этих новорожденных нарастали показатель общей мощности спектра СР (ТР) в первые 4 суток и параметр Ш7, характеризующий парасимпатические влияния, до 5-х суток, что предполагает нарастание адаптационных возможностей организма (рис. 5).

•Изменения НР у детей, получавших витамин Е •Ииенения НР у детей, не получавших витамин £

Рис. 5. Динамика показателя И? [пульс/мин2] в раннем неонатальном периоде у детей, получавших и не получавших витамин Е.

У детей не получавших витамин Е наблюдали снижение мышечного тонуса в нижних конечностях, ослабление рефлекса автоматической походки, ползания на 3-4 сутки, что совпало с нарастанием парасимпатических влияний в этот период (рис. 5). Ослабление активности рефлексов ходьбы и хватательного, увеличение проявлений нервно-рефлекторной возбудимости, нарастание признаков дизадаптации сердечнососудистой системы в виде приглушенности сердечных тонов сочеталось с изменениями гуморальных влияний к 6-м суткам и ослаблением парасимпатических влияний на 4-5 сутки жизни.

Анализируя клинико-ритмологическую характеристику детей, можно прийти к заключению, что под влиянием витамина Е у новорожденных изменялось течение адаптационного процесса. Происходило ослабление мышечного тонуса на 4-5 сутки

жизни, снижение активности некоторых врожденных автоматизмов (хватательного на 4-5-е сутки, автоматической походки на 5-е сутки), уменьшение проявлений повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Изменение общей мощности (ТР), выявленное у детей, получавших витамин Е, совпадало с динамикой этого показателя в группе детей без влияния ХВГ, поэтому мы расценили данное действие витамина Е как благоприятное. Вероятно, под воздействием витамина Е происходило увеличение парасимпатических влияний на СР, что способствовало нарастанию адаптационных возможностей организма. Возможно, уменьшение детей с проявлениями повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в группе новорожденных, получавших витамин Е, было обусловлено его антиоксидантным действием. У новорожденных, получавших витамин Е, несмотря на изначально более выраженные симпатические влияния на СР, на 5-е сутки выявили нарастание парасимпатических влияний на СР. Выявленные изменения ВСР отразили действие витамина Е преимущественно на активизацию вагуса. Так же витамин Е способствует нормализации частотных областей ВСР. Эти изменения способствовали повышению эффективности фазы компенсации и увеличению компенсаторных возможностей организма. Следовательно, витамин Е, возможно, является адаптагеном для новорожденных, перенесших ХВГ, и может применяться для коррекции дизадаптационных сдвигов в раннем неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Анамнез детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, отягощен наличием у беременных женщин длительной анемии любой степени тяжести, хронических воспалительных процессов в генитальной сфере, инфекцией мочевыводящих путей, вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу, ожирением, угрозой прерывания и гестозом.

2. Ранняя неонатальная адаптация у новорожденных имеет волнообразное течение и характеризуется фазой компенсации и относительным спадом функциональной активности, которые выявляются с помощью клинических и ритмографических признаков. Диагностическими критериями дизадаггтации служили нарушения врожденных автоматизмов (хватательного и автоматической походки), изменения со стороны нервной системы (признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, внутричерепной гипертензии), спектральные характеристики сердечного ритма, к наиболее информативным из которых следует отнести Ш\

3.. Хроническая гипоксия плода, не приводящая к клинически значимой патологии у доношенных новорожденных, влияет на течение адаптационного процесса, способствуя снижению его эффективности, укорочению периода компенсации и удлинению периода спада функциональной активности с нарастанием симпатикотонии, что выявляется при помощи кардиоинтервалографии.

4. Параметры вариабельности сердечного ритма позволяют прогнозировать течение ранней неонатальной адаптации. Нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы можно ожидать при выявлении в первые сутки жизни показателей общей мощности (TF): 41,3 - 113,2, мощности низкочастотного спектра (LF): 19,9 - 63,8 и мощности высокочастотного спектра (HF): 7,3 - 14,9, при норме TF: 23,8 - 66,3, LF: 10,5 - 36,3, HF: 2,2 - 8,1. При нарушении адаптации нервной системы средняя частота низкочастотных волн (показатель TLF) на 3-й сутки жизни смещалась в область очень низкочастотных волн (0,038 - 0,042 Гц), при норме 0,04 - 0,07 Гц.

5. Витамин Е влияет преимущественно на активность парасимпатической регуляции сердечного ритма и способствует увеличению адаптационных возможностей у детей, перенесших хроническую гипоксию плода.

Практические рекомендации.

1. Включение в комплекс обследования новорожденных детей в родильном доме кардиоинтервалографического исследования позволит оценить функциональное состояние и адаптационные возможности организма, сформировать группы риска по развитию дизадаптационных сдвигов, контролировать проводимое лечение.

2. Доношенным новорожденным, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию, показано включение в комплекс коррекционных мероприятий витамина Е по 10 мг/кг per os с 1-х суток жизни на 3-5 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние внутриматочной гипоксии на функцию внешнего дыхания у новорожденных//! Y Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Всероссийское научное общество пульмонологов. - Москва, 1994. - 1086. (соавт. Лыжина Л.В.).

2. Особенности проявления пневмоний у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС//Актуальные проблемы охраны материнства и детства. Тезисы докладов международной научно-практич. конф. - Хабаровск, 1994,- С.90. (соавт. Баканова Т.А., Сергеева О.Н., Лыжина Л.В., Сутулина И. М.).

3. Эпидемиология перинатальной патологии в условиях г. Кемерово//Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири. Тезисы докладов научно-практ. конф. Вып.1- Кемерово, 1996. - С. 79-80 (соавт. Лыжина Л.В., Сутулина И.М., Лукошина С.С., Райхель В.В.).

4. Использование ритмографии для оценки адаптационных возможностей организма новорожденных с асфиксией в родах//М-лы к докладам научно-клинической конф., поев. 30-летию педиатрического факультета КГМА- Кемерово, 1998 - С. 193. (соавт. Галеев А.Р., Царёва В. А.).

5. Состояние адаптационных механизмов у новорожденных с внутриутробной гипоксией/Шроблемы медицины и биологии. М-лы Всерос, конф. -Кемерово, 1998. - С.71-72. (соавт. Черных A.A.).

6. Феномен укороченного интервала PQ у новорожденных/Шроблемы медицины и биологии. Всерос. науч. конф.-семинар, посвященная. 275-летию Российской Академии Наук, 15 - 17 апреля 1999г. - Кемерово, 1999. - С.7. (соавт. Семенюк О. В., Вахромеева Т. Н., Черных А. А.).

7. Использование кардиоритмографического комплекса Ортоплюс для оценки вегетативной регуляции и функционального состояния организма детей и подростков//Новые направления в клинической медицине. Всерос. конф., 15-16 июня 2000г. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 373-374. (соавт. Игишева Л.Н., Галеев А.Р.).

8. Особенности вариабельности сердечного ритма у новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию//Мать и Дитя в Кузбассе. - 2000. -№1. - с. 27-30. (соавт. Игишева Л.Н.).

9. Особенности психоэмоционального состояния беременных женщин//Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. тр., часть I. - Кемерово, 2000г. -С. 73. (соавт. Худякова Н.В., Гонтюрова С М.)

10. Использование ритмографии для оценки эффективности антиоксидантной терапии при нарушениях постнатальной адаптации у новорожденных/УНовые технологии в охране здоровья матери и ребенка. Межрегиональная науч.-практ. конф. - Кемерово, 2001. г. - С. 95-96. (соавт. Игишева Л.Н.).

Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека сопряжен с ранними этапами онтогенеза - пренатальным и ранним неонатальным, когда вмешательство множества повреждающих агентов может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека [45, 66, 221]. Первой критической фазой постнатального развития является акт родов и период ранней адаптации новорожденного к условиям самостоятельного существования - от рождения до 7-го дня жизни [51, 56, 101, 159, 165, 186]. Адаптация новорожденного - функциональное состояние ребенка в первые минуты и дни жизни, характеризующиеся развитием реакций приспособления систем организма к изменившимся условиям окружающей среды и обеспечивающих его жизнедеятельность вне организма матери [55]. Поэтому параметры адаптационных сдвигов новорожденного в первые дни после рождения являются одной из главных интегративных характеристик жизни ребёнка [56, 74].

Переход на внеутробное существование служит серьезнейшим испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм, к тому же известно, что на начало беременности к категории здоровых относится только 12,7% женщин [141, 156]. Нездоровье матери, в первую очередь, отражается на качестве здоровья новорожденных. Хроническая внутриутробная гипоксия (ХВГ) плода, связанная с отклонениями в состоянии общего и репродуктивного здоровья приводит к незрелости и нарушениям адаптивных процессов во внутренних органах будущего ребенка [35]. Возникая под влиянием гипоксии, эти нарушения сохраняются в течение длительного времени после рождения. Новорожденные, перенесшие ХВГ легкой степени, не могу г рассматриваться как здоровые дети, несмотря на сравнительно высокую оценку состояния их здоровья при рождении [139].

Одним из актуальных вопросов неонатологии является верификация пограничных состояний новорожденного и определение границ между внешне сходными физиологическими и патологическими феноменами этого периода [115].

Большинство способов объективной оценки адаптационных процессов у новорожденных связано с инвазивными процедурами. Среди методов, получивших широкое распространение для прогнозирования адаптационных возможностей организма в норме и при патологии, наиболее адекватным для новорожденных является кардиоинтервалография (КИГ) [11, 41, 54, 77, 135, 174]. Достоинство метода заключается в простоте применения, быстроте исполнения процедуры, отсутствие противопоказаний. Поскольку ВСР отражает адаптационные изменения в организме и является маркером переходных процессов [22, 124, 134, 136, 143, 237], то структура кардиоритма новорожденных информативна в оценке эффективности постнатальной адаптации [52].

Для детей, перенесших ХГП, требуется проведение дополнительных профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию адаптационного процесса. Имеются данные, свидетельствующие о том, что антиоксидантные препараты (витамин Е), применяемые в комплексной терапии новорожденных с выраженными клиническими проявлениями ХВГ, оказывают положительное влияние, способствуют обратному развитию патологических симптомов [47, 114]. Для обоснования лекарственного воздействия, подбора дозы и оценки эффективности очевидна возможность использования анализа СР [8].

Сопоставление клинико-ритмологических показателей ранней неонатальной адаптации у детей, перенесших ХВГ, и контроль над терапевтическими вмешательствами с помощью КИГ, представляет большой интерес для неонатологии.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось выявление адаптационных сдвигов в раннем неонатальном периоде с помощью КИГ у доношенных новорожденных, перенесших хроническую гипоксию плода, и определение чувствительности анализа ВСР для оценки терапевтических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Изучить анамнестические данные у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

2. Изучить взаимосвязь клинических и ритмологических параметров ранней неонатальной адаптации у здоровых новорожденных.

3. Изучить клинические и ритмологические особенности у новорожденных, подвергшихся действию хронической внутриутробной гипоксии.

4. Определить прогностически значимые показатели вариабельности сердечного ритма для возможности прогнозирования течения ранней неонатальной адаптации.

5. Оценить эффективность влияния витамина Е на течение адаптационного процесса с помощью кардиоинтервалограммы.

Научная новизна работы. Впервые получены данные о динамике ВСР и волнообразном течение ранней постнатальной адаптации у здоровых новорожденных. Выявлена зависимость дизадаптационных сдвигов от длительности антенатальной гипоксии. Определены значимые показатели кардиоритмограммы для раннего выявления неудовлетворительной адаптации нервной и сердечно-сосудистой систем. Разработаны показания для применения витамина Е с целью коррекции пограничных состояний.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования расширяют представления о постнатальном становлении вегетативной нервной системы и влиянии антенатальной гипоксии на новорожденного. Полученные данные позволяют более эффективно оценивать адаптационные возможности младенцев, выявлять ранние признаки адаптационных нарушений, а также осуществлять профилактику и коррекцию дизадаптационных сдвигов. Полученные нами данные позволяют рекомендовать автоматизированный комплекс «ОРТОПЛЮС» в роддомах и отделениях второго этапа выхаживания новорожденных для определения адаптационных возможностей, так как метод неинвазивен, общедоступен, может использоваться для многократного применения, мониторирования и высоко эффективен.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются для преподавания курса неонатальной кардиологии на педиатрическом факультете и факультете последипломного образования.

Автоматизированный комплекс «ОРТОПЛЮС» используется для диагностики регуляторных отклонений и оценки эффективности фармакотерапии у новорожденных в Кемеровском областном перинатальном центре (роддом, психоневрологическое и отделение патологии новорожденных, консультативная поликлиника).

Издано методическое пособие по использованию ритмографии для оценки функционального состояния организма.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели анализа вариабельности сердечного ритма у доношенных новорожденных позволяют диагностировать дизадаптационные сдвиги, обусловленные хронической внутриутробной гипоксией и прогнозировать течение ранней неонатальной адаптации.

2. Применение витамина Е в раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, способствует оптимизации адаптационных механизмов.

ВЫВОДЫ

1. Анамнез детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию отягощен наличием у беременных женщин длительной анемии любой степени тяжести, хронических воспалительных процессов в генитальной сфере, инфекции мочевыводящих путей, вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу, а также угрозы прерывания беременности и гестоза.

2. Ранняя неонатальная адаптация у новорожденных имеет волнообразное течение и характеризуется фазой компенсации и относительным спадом функциональной активности, которые выявляются с помощью клинических и ритмографических признаков. Диагностическими критериями дизадаптации служили нарушения врожденных автоматизмов (хватательного и автоматической походки), изменения со стороны нервной системы (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, признаки внутричерепной гипертензии), спектральные характеристики сердечного ритма, к наиболее информативным из которых следует отнести НБ.

3. Хроническая гипоксия плода, не приводящая к клинически значимой патологии у доношенных новорожденных, влияет на течение адаптационного процесса, способствуя снижению эффективности и укорочению периода компенсации и удлинению периода спада функциональной активности с нарастанием симпатикотонии, что выявляется при помощи кардиоинтервалографии.

4. Параметры вариабельности сердечного ритма позволяют прогнозировать течение ранней неонатальной адаптации. Нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы можно ожидать при выявлении в первые сутки жизни показателей общей мощности ТБ (41,3 - 113,2), мощности низкочастотного спектра Ы7 (19,9 - 63,8) и мощности высокочастотного спектра НБ (7,3 - 14,9), при норме ТБ: 23,8 - 66,3, Ы7: 10,5

- 36,3, НГ: 2,2 - 8,1. При нарушении адаптации нервной системы средняя частота низкочастотных волн (показатель ТЬР) на 3-й сутки жизни смещалась в область очень низкочастотных волн (0,038 - 0,042 Гц), при норме 0,04 - 0,07 Гц.

5. Витамин Е влияет преимущественно на активность парасимпатической регуляции сердечного ритма и способствует увеличению адаптационных возможностей у детей, перенесших хроническую гипоксию плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипоксия - самый частый фактор, осложняющий внутриутробное развитие плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, связанная с отклонениями в состоянии общего и репродуктивного здоровья будущей матери приводит к незрелости и нарушениям адаптивных процессов во внутренних органах еще во время беременности [35, 156]. Новорожденные, перенесшие ХВГ легкой степени склонны к дизадаптационным процессам [139], что влечет за собой необходимость терапевтических воздействий. Одним из актуальных вопросов неонатологии является определение границ между внешне сходными физиологическими и патологическими феноменами периода новорожденное™ [115]. Наиболее информативна в оценке постнатальной адаптации структура кардиоритма новорожденных [52], поскольку ВСР отражает адаптационные изменения в организме и является маркером переходных процессов [237]. К тому же анализ СР применяется для обоснования лекарственного воздействия, подбора дозы и оценки эффективности. Сопоставление клинико-ритмологических показателей ранней неонатальной адаптации у детей, перенесших ХВГ, и контроль за терапевтическими вмешательствами с помощью КИТ, представляет большой интерес для неонатологии.

Целью настоящего исследования явилось выявление адаптационных сдвигов у доношенных новорожденных, перенесших ХВГ, в раннем неонатальном периоде с помощью КИГ и определение чувствительности анализа ВСР для оценки терапевтических вмешательств. В связи с этим были поставлены задачи изучить анамнестические данные у новорожденных, перенесших ХВГ, клинические и ритмологические особенности у младенцев, подвергшихся действию хронической внутриутробной гипоксии, а также выявить показатели ВСР, характеризующие течение ранней неонатальной адаптации и эффективность терапевтических вмешательств.

Под нашим наблюдением находились 122 доношенных новорожденных ребенка в раннем неонагальном периоде. По длительности перенесенной ХВГ дети и их матери были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 54 ребенка (44,3%), испытывавшие кислородное голодание с раннего фетального периода, 2-ю группу - 51 ребенок (41,8%), которым ХВГ определяли лишь в позднем фетальном периоде, 3-ю группу, контрольную, составили 17 новорожденных (13,9%), не испытывавших кислородное голодание антенатально. Всем новорожденным с первых суток жизни и затем ежедневно проводился клинический осмотр, включающий оценку нервно-рефлекторной сферы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы; общепринятые лабораторные и функциональные исследования: общий анализ крови, УЗИ головного мозга и шейного отдела позвоночника, по показаниям биохимический анализ крови, регистрация электрокардиограммы, одномерная эхо-энцефалоскопия. СР записывали через ЭКГ-триггер, ежедневно, в первой половине дня.

Для оценки состояния вариабельности сердечного ритма (ВСР) использовалась компьютерная программа для записи и анализа кардиоинтервалов, модифицированная на кафедре физиологии человека и животных КемГУ [56]. Программа была построена на основе синтеза существующих методов математического анализа структуры СР [25, 16, 1] и экспертной оценки функционального состояния организма детей и подростков с учетом возрастных и половых особенностей. Для анализа использовались параметры, рекомендуемые кардиоритмографическими стандартами [4].

Анализ анамнеза проводился по историям родов и амбулаторным картам беременных. В наших наблюдениях большинство родильниц имели те или иные отклонения в состоянии здоровья. Заболеваемость беременных женщин была довольно высока. Наиболее распространены среди них анемия, чаще легкой степени и генитальная патология. Примерно половина беременных имели те или иные проявления ВСД, треть - заболевания мочевыделительной системы. Половине беременностей предшествовали аборты. У женщин с длительной ХВГ чаще выявляли хронические воспалительные заболевания половых органов, хронический пиелонефрит и его обострение во время беременности, длительно сохранявшуюся анемию легкой степени, ВСД по гипертоническому типу, ожирение, а также патологию беременности: гестоз, угрозу прерывания. Это позволило нам предположить, что вышеперечисленные заболевания способствуют развитию ХВГ. Хронической гипоксии плода способствовали также и социальные факторы. У женщин со средним образованием, имеющих рабочие специальности и у учащихся можно с большей вероятностью ожидать развитие антенатальной гипоксии плода.

Для оценки влияния ХВГ на постнатальную адаптацию у новорожденных, первоначально мы изучили клинико-ритмологичекую картину у здоровых младенцев. У большинства новорожденных, не испытывавших влияние гипоксии антенатально, в первые двое суток жизни отмечали проявления дизадаптации нервной системы в виде повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Отметили нарастание парасимпатической активности на 3-4 сутки жизни. Клинически это проявилось ослаблением врожденных автоматизмов, уменьшением признаков внутричерепной гипертензии и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, появлением акроцианоза. Снижение холинергической активности на 5-е сутки совпало с повышением мышечного тонуса в конечностях, активизацией хватательного рефлекса, рефлекса ползания, увеличением количества детей со спастикой в пальчиках стопы, улучшением звучности сердечных тонов, уменьшением количества детей с акроцианозом. Возрастание парасимпатической активности на 6-е сутки характеризовалось некоторым ослаблением мышечного тонуса в конечностях, активизацией рефлекса опоры, ослаблением хватательного рефлекса и ползания, уменьшением признаков дизадаптации нервной системы, уменьшением акроцианоза. Подобная закономерность формирования постнатальной регуляции функций имеет высокую биологическую целесообразность, поскольку в экстренном постнатальном периоде именно централизация управления кровообращением обеспечивает максимальный уровень оперативной защиты (мобилизацию функциональных реакций и метаболическую адаптацию с высоким уровнем катаболизма); после выхода из стресса доминирующую роль приобретают механизмы саморегуляции и холинергические реакции, обеспечивающие оптимальное течение восстановительных и анаболических процессов [52]. Учитывая, что нарастание парасимпатических влияний связывают с нарастанием адаптационных возможностей, то первые 4 суток, можно охарактеризовать как фазу компенсации, 5-е сутки - спад функциональной активности, 6-е сутки - активизация жизнедеятельности. Учитывая выше изложенное, активность п. vagus коррелирует с клиническими показателями, т. е. ВСР отражает волнообразное течение ранней неонатальной адаптации. Учитывая, что группу детей без влияния ХВГ, составляли здоровые дети, то следовало ожидать от них минимальных проявлений признаков дизадаптации в раннем неонатальном периоде. Однако в первые сутки жизни выявили преобладание признаков повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и ослабление рефлекса опоры с последующим нивелированием данных симптомов к 6-м суткам у этих детей. Аналогичную динамику транзиторных изменения со стороны нервной системы описывает А.Б. Пальчик [115] и считает ее основным отличием от перинатальных гипоксических поражений мозга. Следовательно, и для здоровых детей без влияния ХВГ, в первые сутки жизни характерны признаки дизадаптации нервной системы, и лишь ретроспективно, по динамике неврологических проявлений, мы можем отнести их в группу здоровых.

У детей, перенесших ХВГ в позднем фетальном периоде, т. е. после 28 недели гестации (2-я группа), в первые трое суток выявили постепенное снижение симпатических влияний на СР. Клинически этот период характеризовался улучшением мышечного тонуса в верхних конечностях, возрастанием активности врожденных рефлексов (хватательного, опоры, ползания), нарастанием симптомов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, уменьшением акроцианоза, улучшением звучности сердечных тонов. Этот период можно назвать компенсаторным. В течение 4-5 суток выявили нарастание симпатических влияний на сердечный ритм, снижение общей мощности. Клинически этот период характеризовался нарастанием мышечного тонуса в конечностях, ослаблением активности врожденных рефлексов, появлением симптомов внутричерепной гипертензии, шецного симптомокомплекса, нарастанием акроцианоза. Данный период можно назвать периодом напряжения, спадом функциональной активности. На 6-е сутки выявили вновь ослабление симпатических влияний и возрастание общей мощности, что клинически проявилось некоторым ослаблением мышечного тонуса, активизацией врожденных автоматизмов, увеличением количества детей со спастикой в пальчиках стопы, с приглушенными тонами сердца. Эти изменения могут характеризовать умеренное усиление процессов жизнедеятельности организма, но протекающего с напряжением. Клиническая картина адаптации у детей 2-й группы также коррелировала с параметрами СР. Однако, фазы ранней неонатальной адаптации имели иную продолжительность: фаза компенсации занимала только три дня, тогда как спад функциональной активности продолжался уже два дня. Также, усиление процессов жизнедеятельности на 6-е сутки сопровождалось увеличением количества детей со спастикой в пальчиках стопы и приглушенностью сердечных тонов, что не было характерно для здоровых детей. Можно предположить, что ХВГ способствует истощению адаптационных возможностей организма и изменению течения раннего неонатального периода.

Изменения клинической картины в раннем неонатальном периоде у детей с ХВГ, развившейся до 28 недели гестации (1-я группа), затрагивали преимущественно мышечный тонус в нижних конечностях, рефлекс автоматической походки, выраженность нервно-рефлекторной возбудимости.

Рассматривая течение адаптационного процесса у этих детей, трудно выделить какие-либо фазы по клинической картине. Анализ ВСР у детей, перенесших длительную ХВГ, выявил четкую волнообразность влияния различных составляющих на СР. Более высокий уровень парасимпатической активности в первые два дня жизни совпал с удовлетворительной активностью рефлексов хватательного, опоры, ползания у большинства детей, минимальными проявлениями повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, улучшением мышечного тонуса в нижних конечностях. Этот период можно характеризовать как компенсаторный. На 3-4 сутки выявили снижение парасимпатических влияний на СР и нарастание симпатических. Клинически это совпало со снижением мышечного тонуса в конечностях, нарастанием гипертонуса аддукторов бедер, ослаблением врожденных автоматизмов (хватательного, опоры, автоматической походки, ползания), нарастанием симптомов внутричерепной гипертензии, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, но в то же время улучшением звучности сердечных тонов, уменьшением акроцианоза. Такие изменения свидетельствовали об истощении или спаде функциональной активности организма. На 5-е сутки отметили подъем парасимпатических влияний на СР, клинически это совпало с некоторым улучшением мышечного тонуса в конечностях в конечностях, активизацией рефлексов автоматической походки и ползания, уменьшением симптомов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и внутричерепной гипертензии. Это могло свидетельствовать об активизации процессов жизнедеятельности. Незначительное снижение парасимпатических влияний на СР и возрастание симпатических на 6-е сутки клинически совпало с умеренным возрастанием мышечного тонуса в ручках, ослаблением хватательного рефлекса, увеличением количества детей со спастикой в пальчиках стопы, приглушенностью сердечных тонов, нарастанием акроцианоза. Таким образом мог проявиться спад функциональной активности организма.

Рассматривая клиническую картину адаптации, достоверные различия в исследуемых группах выявляли с первых суток жизни. В первые 4 суток различия выявлялись преимущественно между 1-2-й и 3-й группами и проявлялись снижением мышечного тонуса в нижних конечностях, ослаблением хватательного рефлекса, автоматической походки, приглушенностью сердечных тонов, наличием мраморности кожных покровов у детей 1-й и 2-й групп. Повышение мышечного тонуса в конечностях, признаки внутричерепной гипертензии и отсутствие врожденных автоматизмов наблюдали только у детей, перенесших хроническую гипоксию. В то же время, у детей без влияния ХВГ выявили преобладание признаков повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, ослабление рефлекса опоры в 1-е сутки, наличие внутричерепной гипертензии, симптома «короткой шеи» на 2-е сутки у большего количества детей. С 4-х суток жизни клиническая картина у новорожденных 1-й группы более четко отличалась от 2-й и 3-й групп. Снижение мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях, асимметрия мышечного тонуса, ослабление хватательного рефлекса, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, наличие систолического шума в сердце было характерно для детей, перенесших длительную ХВГ. На 6-е сутки жизни повышенная нервно-рефлекторной возбудимости оказалось характерной только для детей, перенесших ХВГ. Сравнивая динамику признаков дизадаптации нервной системы в 3-х группах, заметно сходство нарастания признаков внутричерепной гипертензии и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в 1-й и 2-й группах. Вероятнее всего, хроническая гипоксия плода способствует развитию именно этих симптомов.

Пальчик А.Б. (1998) выявил, что неврологические симптомы перинатальных гипоксических поражений мозга отличаются от транзиторных изменений со стороны нервной системы здоровых новорожденных выраженностью и многообразием клинических проявлений, а также их динамикой: умеренная манифестация на 1-е сутки, сглаживание клинической картины на 2-е сутки и максимальные проявления к 4-м суткам с нарастанием очаговой неврологической симптоматики [115, 116]. С учетом выявленной закономерности, можно предположить, что у 30% детей, перенесших длительную антенатальную гипоксию (1-я группа), имелось гипоксическое поражение нервной системы. Таких детей следует своевременно выделять в группу риска и проводить им коррекционные мероприятия.

Рассматривая полученные данные очевидно влияние хронической внутриутробной гипоксии на формирование вегетативной регуляции, установление взаимоотношений между центральными и периферическими регуляторными звеньями вегетативной нервной системы, что более ярко отразили показатели волновой структуры СР. Заметно, что динамика высокочастотной составляющей СР - Ш7, в 3-й и 2-й группах имеет однонаправленное изменение. Но активность парасимпатического канала регуляции СР у детей 2-й группы в 1-е сутки выше, а на 3-4 и 6-е сутки ниже, чем в 3-й группе. Это может свидетельствовать о некотором истощении парасимпатического канала регуляции, возможно, антенатально под действием перенесенной гипоксии. У детей 1-й группы динамика НБ имела противоположную направленность. В первые двое суток активность парасимпатического канала была выше, чем во 2-й и 3-й группах, а на 3-4 сутки наблюдался спад активности вагуса, не характерный для двух других групп. Усиление парасимпатических влияний на 5-е сутки было меньше, а на 6-е сутки вновь снижение активности. Такое изменение активности вагуса свидетельствовало о возможном антенатальном подключении парасимпатического звена к механизмам приспособления к гипоксии, и, вероятно за счет этого более раннем его истощении постнатально.

Суммируя вышеизложенное, можно предположить, что чем продолжительнее действие антенатальной гипоксии плода, тем менее выражена фазы компенсации, а спад функциональной активности организма удлиняется по продолжительности. К тому же фаза компенсации укорачивается. Оптимальное состояние организма в период адаптации к внеутробной жизни поддерживается различным уровнем активации и функционирования систем регуляции, что отражается на ВСР. Учитывая ослабление фаз компенсации и спада функциональной активности, можно предположить, что дети, подвергшиеся действию антенатальной гипоксии более угрожаемы по срыву адаптации в раннем неонатальном периоде.

Влияние ХВГ на течение адаптационного процесса позволяет оценить только ретроспективный анализ клинической картины. В то время как анализ ВСР позволяет в любой момент решить вопрос о степени влияния и повреждения гипоксии. Параметры ВСР у детей, перенесших воздействие антенатальной гипоксии, позволили более четко определить различия между исследуемыми группами. Выявлено большее подключение симпатикуса в ортостазе у детей, испытывавших внутриутробную гипоксию. С учётом динамики параметров ВСР по дням в сравниваемых группах детей, можно говорить что дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию уже с 1-х суток имели более выраженные симпатические влияния на СР. Вероятно, хроническая антенатальная гипоксия способствует большей активации симпатической нервной системы и подключению её к адаптационным механизмам. Для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, была характерна централизация управления СР. В то же время у детей 1-й группы выявили меньшее значение ИН1 по сравнению со 2-й группой, что можно связать с возможным истощением центральных влияний на ВСР под воздействием длительной внутриутробной гипоксии. Выявление достоверных отличий между группами только при тилт-тесте свидетельствовало об относительной однородности сравниваемых групп в покое. И лишь при нагрузке выявлялись различия, свидетельствовавшие о более напряжённой адаптации у детей, перенесших длительную антенатальную гипоксию. Можно предположить, что любое более сильное воздействие или стресс могут привести к срыву адаптации у детей 1-2-й групп. На 3-й сутки выявили меньшую активности парасимпатических влияний, выраженную симпатикотонию и централизацию управления СР у детей, перенесших длительную внутриутробную гипоксию. У детей 2-й группы преобладали медленные волны в структуре СР, т. е. степень централизации у них более выражена. Отсутствие аналогичного влияния в 1-й группе при выраженной симпатикотонии наводит на мысль об отсутствии чёткой связи между различными уровнями регуляции на СР, возможно, оптимальное функционирование организма достигается за счет подключения аварийных систем управления СР. Таким образом, уже на 3-й сутки начинает проявляться диссонанс в становлении ВСР у детей с различной степенью воздействия хронической внутриутробной гипоксии. Различия между группами выявились по показателю THF, и его значение было меньше у детей, испытавших действие внутриутробной гипоксии. Следовательно, средняя частота высокочастотного спектра СР у детей 1 -2-й групп смещается к низкочастотной области, что свидетельствует об ином механизме регуляции СР под воздействием хронической антенатальной гипоксии. Максимально различия между группами выявились на 4-е сутки, когда определялись наиболее достоверные отличия по 14-ти показателям ВСР. У детей 1-й группы выявили снижение парасимпатических влияний на СР как в покое, так и при тилт-тесте, доминирование симпатических влияний на СР над парасимпатическими. При тилт-тесте симпатические влияния у детей 1-й группы также преобладали. Это характеризовало наличие централизации управления сердечным ритмом перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию особенностью регуляции СР на 4-е сутки явилось изменение гуморальных, снижение парасимпатических и выраженность симпатических влияний. И чем продолжительнее антенатальная гипоксия, тем выявленные особенности проявлялись ярче. Вероятно, за счёт выраженной симпатикотонии ЧСС на тилт-тест в 1-й группе детей практически не меняется. Вероятно длительная внутриутробная гипоксия способствует переходу систем регуляции на иной уровень, благодаря чему, результирующая всех влияний на CP, а именно ЧСС, поддерживается на оптимальном уровне. Во 2-й группе ЧСС более лабильна, и, вероятно, это тоже является компенсаторной мерой при установлении определённого равновесия при тилт-тесте. На 5-е сутки жизни наибольшая мощность низкочастотной составляющей CP проявилась у детей 1-й группы, тогда как наименьшая - у детей 2-й группы. Причина выявленных отличий находится в различной динамики изменений составляющих СР. Для детей 1-й группы 5-е сутки совпадают с периодом подъёма активности низкочастотной и высокочастотной составляющей CP, во 2-й группе на 5-е сутки отмечали спад активности составляющих CP, для 3-й группы 5-е сутки также совпадают с периодом спада мощности высокочастотной составляющей. ВСР у детей 2-й и 3-й групп на 5-е сутки характеризовалась спадом мощности спектра, но во 2-й группе спад активности более значителен, вероятно это обусловлено более продолжительным снижением мощности составляющих CP под воздействием хронической гипоксии. На 6-е сутки различия сохранялись между группами по показателю автокорреляционной функции шо покой. Наибольшее значение т0 покой в 3-й группе свидетельствовало о медленном затухании автокореллограммы, характеризовало сильный характер влияния центрального контура на автономный, более организованный динамический ряд N-N интервалов. Меньшее значение ш01 в 1-й и 2-й группах характеризовало более быстрый начальный спад автокоррелограммы и, возможно, свидетельствовало о не сформированных взаимоотношениях автономного и центрального каналов регуляции [12].

Необходимо отметить, что различия между группами на протяжении раннего неонатального периода выявлялись в покое и при проведении ортопробы. Это свидетельствовало об ином уровне регуляции у детей, перенесших длительную антенатальную гипоксию. Таким образом, можно предположить, что хроническая внутриутробная гипоксия изменяет регуляторные влияния в организме, что отражает структура CP, отличительными чертами которого является смещение высокочастотных волн спектра ВСР в сторону медленноволновых колебаний и низкая общая мощность спектра. В соответствие с современными представлениями, у взрослых пониженная ВСР является маркёром неблагоприятного прогноза [208, 237]. Вероятно, у новорожденных детей снижение общей мощности также свидетельствует о неблагополучие и требует коррекции в перинатальном периоде.

Мы попытались, используя данные КИГ первых трех дней жизни, составить прогноз ранней неонатальной адаптации для новорожденных. Выявили, что при увеличении мощности дыхательных волн при тилт-тесте на 2-е сутки (8д2>0,01), т. е. при нарастании активности парасимпатических влияний можно предполагать неудовлетворительную адаптацию нервной системы к 5-6-м суткам. На 3-й сутки жизни к неудовлетворительной адаптации нервной системы предрасполагает преобладание медленных волн в структуре СР, централизация управления СР (1К1>0,855), большая лабильность ЧСС при выполнение тилт-теста (К1ф<0,87), смещение средней частоты низкочастотных волн (ТЫ<<0,042 Гц) в сторону очень низкочастотных. Для прогнозирования нарушения ранней неонатальной адаптации со стороны нервной системы более рационально использовать показатели КИГ 3-го дня (ТЫ7).

Для прогноза адаптации сердечно-сосудистой системы (ССС) показатели ВСР оказались более чувствительными. Так, уже в первые сутки жизни сравниваемые группы различались по 5-ти показателям. Анализируя показатели ВСР, можно говорить, что для детей с прогнозируемой неудовлетворительной адаптацией ССС, в первые сутки характерна большая лабильность ЧСС при выполнении тилт-теста (К1ф<0,88), снижение парасимпатической активности при тилт-тесте (Х2/Х1<0,94), более высокие значения показателей мощности составляющих спектра СР (ТР>66,3, Ы<>36,3, НР>8,1). На 2-е сутки жизни о неудовлетворительной адаптации ССС свидетельствовали изменения гуморальных влияний как в покое

Мода1>0,49), так и при тилт-тесте (Мода2>0,50), большая активность парасимпатических влияний на СР (ЯМБ801 >0,02), меньшая ЧСС при тилт-тесте (ЧСС2< 124,1).

На 3-й сутки жизни выявили 19 параметров КИГ, по которым различались новорожденные с различной адаптацией. Для новорожденных с неудовлетворительной адаптацией ССС в раннем неонатальном периоде на 3-й сутки жизни характерно учащение ЧСС (М1<0,46, ЧСС1 >130,7), ослабление парасимпатических влияний как в покое (80>Ш1<0,02, XI<0,07, У1<4,22), так и при тилт-тесте (Х2<0,11, У2<4,97), выраженная симпатикотония (Амо1>0,75, Амо2>0,78, Амо/Х>1071,43), централизация управления СР (ИН1>1190, ИН2> 788), напряжение гуморального канала регуляции (Мода1<0,46, Мода/Х>6,43). При выполнении тилт-теста ослабление 2-ой фазы переходного процесса (К2ф>0,8), характеризующей сосудистую реакцию на изменение положения тела, а также замедление ЧСС (1оп<0,99), косвенно свидетельствовало об истощении адаптационных возможностях и асимпатикотоническом вегетативном обеспечении и предполагало неудовлетворительную адаптацию ССС. Для прогнозирования нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде со стороны ССС более рационально использовать параметры КИГ 1-го дня жизни, описывающих волновую структуру СР (ТБ, ЬБ, НР).

Выделение детей в группу риска по развитию дизадаптационных сдвигов позволит с первых суток проводить им профилактические мероприятия, направленные на оптимизацию раннего неонатального периода: раннее прикладывание к груди, свободный режим вскармливания, ограничение инвазивных процедур, назначение медикаментов (витамин Е, карнитина хлорид и др.), Дети, выделенные в группу риска в раннем неонатальном периоде, могут быть угрожаемы по развитию срывов в более позднем периоде. Поэтому им необходимо проведение профилактических мероприятий и после выписки из родильного дома.

Мы использовали витамин Е в раннем неонатальном периоде у новорожденных, перенесших ХВГ, и оценили его влияние на течение адаптационного процесса. Ранний неонатальный период у детей, получавших витамин Е, характеризовался ослаблением мышечного тонуса в верхних конечностях, нарастанием количества новорожденных с отсроченными рефлексами хватательным и опоры, активизацией рефлекса автоматической походки, уменьшением проявлений повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

У детей не получавших витамин Е к 6-м суткам наметилась тенденция к снижению мышечного тонуса в конечностях, ослаблению активности рефлекса ходьбы и хватательного, улучшение рефлекса опоры, увеличение проявлений нервно-рефлекторной возбудимости, уменьшение симптомов со стороны шейного отдела позвоночника, нарастание признаков дизадаптации сердечно-сосудистой системы в виде приглушенности сердечных тонов.

Анализируя клиническую характеристику детей, можно прийти к заключению, что под влиянием витамина Е у новорожденных изменялось течение адаптационного процесса. Происходило ослабление мышечного тонуса на 4-5 сутки жизни, снижение активности некоторых врожденных автоматизмов (хватательного на 4-5-е сутки, автоматической походки на 5-е сутки). У детей, не получавших витамин Е, чаще выявляли признаки дизадаптации со стороны шейного отдела позвоночника на 3-й сутки жизни и увеличение количества детей со спастикой в пальчиках на 5-е сутки жизни.

Возможно, уменьшение детей с признаками повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в группе новорожденных, получавших витамин Е, могло быть обусловлено его антиоксидантным действием, т. к. данные симптомы часто являются проявлениями ХВГ. Изменения мышечного тонуса и активности врожденных автоматизмов также могли произойти под влиянием витамина Е. Однако при анализе клинической картины нельзя выделить какой-либо определяющий признак, характеризующий действие витамина Е на адаптационный процесс. К тому же, течение адаптационного процесса имеет волнообразный характер, а определение клинической картины подвержено субъективному мнению исследователя. Наиболее важна в данной ситуации объективная оценка постнатальной адаптации. В качестве объективного метода оценки адаптации новорожденных возможно использование КИГ.

С учетом динамики показателя общей мощности спектра СР (TF), можно предположить нарастание адаптационных возможностей организма к 4-м суткам, и ослабление к 6-м суткам. Аналогичное изменение TF прослеживается и в группе детей без влияния ХВГ, тогда как в группах детей, подверженных действию антенатальной гипоксии, ослабление TF происходило на 2-3-и сутки. Вероятно, под воздействием витамина Е происходит повышение эффективности периода компенсации, удлиняется фаза нарастания парасимпатических влияний на СР, что способствует нарастанию адаптационных возможностей организма. Мощность высокочастотного спектра (HF) нарастала до 5-х суток, тогда как в группе детей без влияния ХВГ, только до 4-го дня. Видимо витамин Е в большей степени влияет на парасимпатическую нервную систему, способствуя её активизации.

Сопоставляя клиническую картину с изменениями показателей ВСР у детей, получавших витамин Е, можно отметить, что с нарастанием активности парасимпатической нервной системы происходит снижение мышечного тонуса в конечностях, ослабление врожденных рефлексов хватательного и опоры, уменьшение проявлений повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Максимальные различия между группами детей получавших и не получавших витамин Е выявили на 4-е сутки. Группа детей, получавших витамин Е характеризовалась преобладанием медленных волн в структуре СР как в положении лежа, так и в ортостазе. Отмечена также тенденция к преобладанию парасимпатических влияний у этих детей как в положении лёжа, так и в ортостазе. Это можно связать с большими адаптационными возможностями у новорожденных, получавших витамин Е. У детей, не получавших витамин Е значение средней частоты низкочастотных волн сердечного спектра (ТЫ7) находилось на границе с очень низкочастотной областью. У детей, получавших витамин Е, этот показатель был больше и находился в диапазоне низких частот. Это свидетельствует о смещении низкочастотных волн в диапазон очень низких частот у детей, не получавших витамин Е. Данное изменение в спектре ВСР характерно для действия хронической внутриутробной гипоксии. Но у детей опытной группы показатель ТЫ7 приближался к нормативным значениям. Вероятно, под действием витамина Е происходит нормализация частотных областей ВСР.

Таким образом, в группе детей, получавших витамин Е, несмотря на изначально более выраженные симпатические влияния на СР, на 5-е сутки выявили нарастание парасимпатических влияний на СР. Выявленные изменения ВСР отразили действие витамина Е преимущественно на активизацию вагуса. Так же витамин Е способствует нормализации частотных областей ВСР. Эти изменения способствуют повышению эффективности фазы компенсации и увеличению компенсаторных возможностей организма. Следовательно, витамин Е, возможно, является адаптагеном для новорожденных, перенесших ХВГ, и может применяться для коррекции дизадаптационных сдвигов в раннем неонатальном периоде и повышения адаптационных резервов организма.

Подводя итог проведенному исследованию, можно сделать заключение, что хроническая гипоксия плода - наиболее распространенная патология перинатального периода. Анамнез детей, перенесших ХВГ, отягощен наличием у беременных женщин длительной анемии любой степени тяжести, хронических воспалительных процессов в генитальной сфере, инфекции мочевыводящих путей, ВСД по гипертоническому типу ожирения, а также угрозы прерывания беременности и гестоза. Несмотря на различную длительность антенатальной гипоксии, клинически детей, перенесших ХВГ, трудно выделить в отдельные группы. У них довольно высокая оценка по шкале Апгар, по антропометрическим параметрам соответствуют здоровым доношенным детям. Лишь при детальном изучении постнатальной адаптации нервной и сердечно-сосудистой систем можно выявить некоторые клинические проявления действия ХВГ. К тому же ранняя неонатальная адаптация у новорожденных имеет волнообразное течение и характеризуется фазой компенсации и относительным спадом функциональной активности, которые выявляются с помощью клинических и ритмографических признаков. Действие ХВГ на ранний неонатальный период сопровождается снижением эффективности периода компенсации и удлинением периода спада функциональной активности с нарастанием симпатикотонии. Наиболее значимыми клиническими признакам периода ранней неонатальной адаптации являлись врожденные автоматизмы и признаки дизадаптации нервной системы, ритмографические маркеры -спектральные характеристики СР. В качестве адаптогена у новорожденных, перенесших ХВГ, возможно использование витамина Е. Витамин Е влияет преимущественно на активность парасимпатической регуляции СР и способствует увеличению адаптационных возможностей у детей.

КИТ позволяет с 1-го дня ребенка достоверно диагностировать дизадаптационный синдром у новорожденных, его течение и исход, и тем самым своевременно назначать терапию.