Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность ритма сердца в оценке прогноза и эффективности лечения больных ИБС и нарушениями ритма

На правах рукописи

ГИЗАТУЛИНА Татьяна Прокопьевна

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС И НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканиеученой степени докторамедицинскихнаук

Тюмень - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ и в филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменском кардиологическом центре»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Григорий Павлович Арутюнов Сергей Валентинович Попов Сергей Михайлович Кляшев

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии

им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита состоится "23 ноября 2004г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ (625023 РФ, г.Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор

Ольга Игоревна Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема нарушений ритма сердца продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в кардиологии. Обнаруженная в последние два десятилетия связь между ВНС и сердечно-сосудистой смертностью, включая ВС (Р.В.Согг et al., 1986г.; B.Lown, 1987; M.Malik, AJ.Camm, 1994; A.Malliani et al., 1994; M.T.La Rovere et al., 1998), дала толчок развитию количественных маркеров автономной активности (D.J.Ewing, 1993; M.N.Levy, P.J.Schwartz, 1994).

Наиболее информативным неинвазивным методом оценки вегетативной регуляции ритма сердца является анализ ВРС. Являясь доступным, данный метод позволяет дать количественную оценку вегетативной регуляции сердечного ритма (Д.Жемайтите, Л.Телькснис, 1982; Р.М.Баевский и соавт., 1984; Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use, 1996).

Роль вегетативных нарушений в возникновении различных нарушений ритма в настоящее время не вызывает сомнений (P.Coumel, 1992; CT.Tai, 2001). Недостаточно выясненной остается проблема происхождения так называемых идиопатических ЖЭК (H.L.Kennedy et al., 1980; H.L.Kennedy, 1997). Существует мнение, что желудочковые аритмии высоких градаций свидетельствуют о наличии скрытой кардиальной патологии (Е.З.Голухова, 1988; АШ.Ревишвили, Ф.Т.Рзаев, М.В.Носкова, 2002), которая в ряде случаев оказывается нераспознанной в связи с недостаточными диагностическими возможностями (T.S.Wall, RAFreedman, 2002). Поскольку состояние вегетативной регуляции ритма сердца отражает функциональное состояние миокарда (M.V.Kamath et al., 1995), представляется перспективным применение анализа ВРС для выявления у данной категории больных скрытых нарушений вегетативного обеспечения сердечной деятельности, подтверждающих наличие доклинической стадии сердечной патологии (В.С.Гасилин, 1981; Е.В.Шляхто и соавт., 2003).

ФП - одна из наиболее часто встречающихся аритмий с отягощенным прогнозом, распространенность которой достигает 0,3-0,4% во взрослой популяции и увеличивается с возрастом, достигая 10-11% в старших возрастных группах (М.С.Кушаковский, 1999; A.S.Treseder, B.S.Sastry, T.P.Thomas et.al., 1986; J.M.Kalman, A.M.Tonkin, 1990; W.M.Feinberg et al., 1997). Хотя роль вегетативного дисбаланса в запуске и поддержании пароксизмов ФП является доказанной (С.Г.Канорский, В.В.Скибицкий, ЕАКудряшов, 1997; ИАГусева, А.И.Мосунов, А.В.Ганичев, 1999; О.Н.Миллер, З.Г.Бондарева, С.А.Зенин, 1999; P.Coumel, 1992; M.Fioranelli, M.Piccoli, G.M.Mileto et al., 1999), до сих недостаточно изучены возможности спектрального анализа ВРС в рациональном выборе профилактической антиаритмической терапии с учетом вегетативного статуса у больных с ФП.

Несмотря на то, что антиаритмическая эффективность р-блокаторов при ЖЭК и пароксизмальной форме ФП оценивается как умеренная (Г.М.Савенкова, С.В.Попов, И.В.Антонченко и соавт., 1997; С.Ф.Соколов, 1999; V.Kuhlkamp et al., 2000), они рекомендуются в качестве препаратов первой ступени, тем более что не-

маловажным аргументом в пользу их применения является безопасность (В.АСулимов, 1999; С.П.Голицын, 2002). Поскольку, являясь конкурентными ингибиторами 6-адренорецепторов, эти препараты защищают миокард от влияния кате-холаминов, устраняют эффекты симпатической нервной системы и выравнивают электрофизиологическую неоднородность миокарда, предупреждая развитие аритмии (Р.Н.Фогорос, 2002), представляет интерес произвести поиск предикторов их антиаритмической эффективности с помощью спектрального анализа ВРС.

Стратификация риска СС у больных, перенесших ИМ, продолжает оставаться актуальной проблемой. В исследованиях, проведенных ранее, было показано, что снижение ВРС у больных ИМ является мощным предиктором последующих неблагоприятных исходов (И.С.Явелов, Н.АГрацианский, ЮАЗуйков, 1997; J.T.Bigger et al., 1992; GALanza et al., 1999; M.Malik, AJ.Camm, 1993). При этом прогностическая значимость ВРС в отношении СС сравнима со значимостью ФВЛЖ, однако превышает ее в отношении прогнозирования ВС и ЖТ (В.АСулимов, 2002).

В исследованиях ATRAMI (M.T.La Rovere et al., 1998) и PIRS (K.Seidl, M.Rameken, K.Gohl, 2000) была окончательно доказана независимая прогностическая ценность в предсказании СС у больных ИМ низких значений SDNN по результатам СМ ЭКГ. Также доказано, что низкие значения триангулярного индекса эффективно прогнозируют неблагоприятные сердечные исходы (T.G.Farrell et al., 1991). Что касается спектральных показателей ВРС, то их прогностическое значение еще предстоит выяснить. До настоящего времени остается мало изученным прогностическое значение ВРС короткой записи ЭКГ (И.С.Явелов и соавт., 1999), хотя существуют работы, доказавшие, что ВРС короткой записи коррелирует с ВРС, полученной при СМ ЭКГ (J.T.Bigger et al., 1993; J.M.Dekker et al., 1995), и обеспечивает аналогичной информацией о прогнозе заболевания (J.T.Bigger et al., 1993; T.S. Faber et al., 1996; T.H.Makikallio et al., 1998). Следует отметить также, что остается неизученной роль ВРС, оцененной в условиях вегетативных проб, для стратификации риска у больных ИМ (D.Andresen, T.Bruggemann, B.Kaiser et al., 1995).

Установлено, что ФТ являются обязательным и весьма эффективным компонентом реабилитации больных ИМ (Ю.Н.Беленков, 1999; Г.ПАрутюнов, АК.Ры-лова, Т.К.Чернявская, 2001). Известно, что ФТ повышают выживаемость после ИМ (H.Gohlke, C.Gohlke-Barwolf, 1998), тем не менее критерии оценки этого благоприятного эффекта остаются неясными. В настоящее время накоплено много данных об эффективности ФТ у больных ИМ, при этом основным критерием их эффективности считается степень прироста толерантности к физической нагрузке (Д.М.Аронов, 1998). Представляется перспективным изучение возможностей анализа ВРС в оценке эффективности ФТ у больных, перенесших ИМ.

Цель исследования: изучить возможности спектрального анализа вариабельности ритма сердца кратковременной записи ЭКГ в оценке прогноза и эффективности лечения больных ИБС и нарушениями ритма сердца.

Задачи исследования.

1. Исследовать вегетативный контроль ритма сердца в покое и в процессе АОП у пациентов с идиопатическими ЖЭК в сравнении с больными хронической ИБС без нарушений ритма сердца и здоровыми лицами.

2. Оценить антиаритмическую эффективность Р-блокатора пропранолола, произвести поиск предикторов его эффективности с помощью спектральных показателей ВРС короткой записи ЭКГ у больных с частыми идиопатическими ЖЭК.

3. Дать характеристику вегетативной регуляции ритма сердца у больных с па-роксизмальной формой ФП в покое и при применении вегетативных проб.

4. Изучить связь между ВРС и электрофизиологическими показателями, характеризующими функцию СА и АВ-узла (по данным ч/п ЭФИ), у больных пароксизмальной формой ФП.

5. Исследовать эффект р-блокатора Ат у больных с пароксизмальной формой ФП и определить предикторы его антиаритмической эффективности.

6. Изучить особенности вегетативного контроля ритма сердца у больных ИМ в зависимости от функционального состояния ЛЖ и локализации ИМ.

7. В процессе проспективного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, изучить частоту возникновения сердечной и внезапной смерти и определить предикторы долгосрочного прогноза.

8. Исследовать прогностическую ценность спектральных показателей ВРС короткой записи ЭКГ с применением АОП у больных, перенесших ИМ.

9. Изучить эффективность ФТ у больных ИМ на этапе реабилитации с помощью оценки спектрального анализа ВРС с применением активной ортостатической пробы.

Научная новизна. Впервые показаны возможности спектрального анализа ВРС кратковременной записи ЭКГ с применением АОП в диагностике скрытых нарушений вегетативной регуляции у больных с частыми идиопатическими ЖЭК.

Продемонстрирована роль спектральных показателей ВРС, рассчитанных по кратковременной записи ЭКГ с применением вегетативных проб, в прогнозировании антиаритмической эффективности В-блокаторов при желудочковых нарушениях ритма и пароксизмальной форме ФП.

Впервые в риск-стратификации больных, перенесших ИМ, использован тип реакции показателя LF и уровня коэффициента вагосимпатического баланса в ходе АОП. При этом установлен новый независимый предиктор внезапной смерти у больных ИМ - уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 при выполнении АОП; наличие данного предиктора ассоциируется с повышением относительного риска ВС в 4,5 раз.

Предложено использовать изменение уровня мощности низкочастотного компонента спектра LF в процессе АОП в качестве критерия оценки эффективности ФТ в процессе реабилитации больных ИМ

Впервые установлено, что кратковременный курс ФТ умеренной интенсивности более эффективен у больных ИМ, имевших исходно сохранное вегетативное обеспечение сердечной деятельности, по данным спектрального анализа ВРС в процессе АОП.

Практическая значимость исследования. На основании результатов исследования больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма предложен способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции с помощью АОП.

Установлено, что спектральный анализ ВРС с применением вегетативных проб позволяет прогнозировать антиаритмическую эффективность Р-блокаторов у больных с желудочковыми аритмиями и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

В процессе проспективного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, подтверждено значение традиционных предикторов СС (ФВЛЖ <40%, формирующаяся аневризма ЛЖ, передняя локализация ИМ, степень СН по классификации КУНА, наличие частых ЖЭК) и установлен новый предиктор СС - уровень коэффициента вагосимпатического баланса и/НР <4,0 в АОП. При этом в качестве независимых предикторов СС определены ФВЛЖ <40% и наличие частых (>1500 в сутки)ЖЭК.

Впервые предложено в качестве критерия повышенного риска ВС у больных, перенесших ИМ, использовать простой качественный критерий - отсутствие увеличения ЬР в ответ на ортостимул, а также уровень коэффициента ЬР/НР в процессе выполнения АОП.

Показана возможность применения исследования ВРС короткой записи ЭКГ в оценке эффективности ФТ у больных ИМ по реакции низкочастотного компонента спектра ЬР на ортостимул.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение характеристик спектрального анализа кратковременной записи ЭКГ в покое и в ходе выполнения АОП позволяет выявить скрытые нарушения вегетативной регуляции у больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма.

2. Спектральный анализ ВРС короткой записи ЭКГ в покое и при выполнении вегетативных проб у больных с нарушениями ритма позволяет получить предикторы антиаритмической эффективности В -блокаторов.

3. Вариабельность ритма сердца у больных ИМ связана со степенью дисфункции миокарда ЛЖ и локализацией ИМ, характеризуется снижением всех абсолютных спектральных показателей, смещением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, снижением вегетативного обеспечения сердечной деятельности и выраженным напряжением процессов регуляции ритма с переходом на гуморально-метаболический уровень.

4. Показатели ВРС в АОП в виде уровня ЬР/НР <4,0 и отсутствия увеличения ЬР в ответ на ортостимул, а также ЖЭ >1500 в сутки являются независимыми предикторами внезапной смерти в течение последующих 1-4 лет у больных, перенесших ИМ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных ИБС и нарушениями ритма в Тюменской областной клинической больнице, Тюменском кардиологическом центре, реабилитационном отделении санатория «Тараскуль», используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

На способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции с помо-

6

щью АОП получен патент РФ №2141246 от 15.09.1997г. «Способ исследования вариабельности ритма сердца».

Основные рекомендации, полученные в результате исследования, представлены в виде методических рекомендаций для врачей, утвержденных Департаментом здравоохранения администрации Тюменской области.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на 3-ем региональном симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 1994), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечнососудистых заболеваний» (Тюмень, 28-29 октября 1998г.), на IV Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции (С.-Петербург, 2000г.), на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия в борьбе за здоровое сердце» (Челябинск, 15-16 февраля 2001г.), региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 2001г.), V Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции (С.-Петербург, 2002г.), Региональной научно-практической конференции (Томск, 2003г.), V Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (С.Петербург, 2004г.). Апробация диссертации состоялась 28 июня 2004г. на проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на .?-2£машино-писного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 3.2? источников, из них отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на двух клинических базах: в филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменском кардиологическом центре» и в ФГУ «Центр санаторной реабилитации Тараскуль» ФСС РФ.

Общая характеристика исследуемой группы больных. Всего за вышеуказанный период с использованием специального метода анализа ВРС обследовано 443 человека (рис. 1), в их числе 153 с нарушениями ритма сердца (75 - с идиопатическими ЖЭК и 78 - с пароксизмальной формой ФП), 203 больных, перенесших ИМ, 87 человек составили группу сравнения (26 здоровых пациентов, 47 больных хронической ИБС без нарушений ритма и 14 больных АГ Ш степени без нарушений ритма.

В проспективное наблюдение сроком от 1 до 4-х лет включено 98 больных, перенесших ИМ (рис. 2).

Вмешательства были исследованы у 163 пациентов. Антиаритмическая эффективность 6-блокаторов оценена у 93 пациентов: у 38 пациентов с идиопатиче-скими ЖЭК оценена эффективность пропранолола и у 55 больных с частыми пароксизмами ФП исследована эффективность атенолола. Эффект ФТ оценен у 70 больных, перенесших ИМ.

Рис. 2. Группа больных, включенных в проспективное наблюдение.

Характеристика, методы специальных и общеклинических исследований больных с ЖЭК. Основными критериями отбора пациентов для включения в основную группу являлись: мужской пол, наличие ЖЭК, отсутствие органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, отсутствие сопутствующей патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринных заболеваний,

черепно-мозговых травм в анамнезе.

В основную группу включено 75 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 28,7+10,6 лет), которые в соответствии с результатами СМ ЭКГ разделены на 2 группы: группа I (n=20) - с редкими ЖЭК (<1500 ЖЭК за сутки,) и группа II (n=55) - с частыми ЖЭК (>1500 ЖЭК за сутки), т.е. не менее II градации по B.Lown и M.Wolf (B.Lown, 1987). Больные находились на стационарном лечении в отделении интервенционной аритмологии Тюменского кардиологического центра. Длительность существования ЖЭК варьировала от нескольких недель до нескольких месяцев у 24 человек, от 1 до нескольких лет - у 46, у 5 человек нарушения ритма выявлены впервые.

По данным комплексного клинико-инструментального обследования (жалобы и анамнез, данные объективного обследования, ЭКГ, СМ ЭКГ, ЭХОКГ, нагрузочные пробы), общепринятых лабораторных клинических и биохимических исследований, у пациентов основной группы признаков патологии сердечно-сосудистой системы не выявлено.

Всем пациентам основной группы в условиях отмены всех препаратов проведено СМ ЭКГ в течение суток с использованием системы "Epicardia" ("Hellige", Германия). Суточное количество ЖЭК у пациентов группы I составило от 0 до 1183 (в среднем 226+250), в группе II - от 1525 до 50387 (в среднем 10615+8974). У 40 пациентов по общепринятым критериям диагностирована желудочковая парасистолия.

Группу сравнения составили 27 больных ИБС, стенокардией напряжения ф.к. II-III согласно классификации Канадской Ассоциации кардиологов, в возрасте от 38 до 66 лет (в среднем 52,9+9,3 лет); 9 больных в качестве сопутствующего заболевания имели AT I-II степени. Группу контроля составили 16 здоровых мужчин в возрасте от 24 до 36 лет (в среднем 28,6±8,5 лет), не имеющие жалоб, признаков органического поражения миокарда и нарушений ритма сердца, по возрасту сопоставимые с основной группой.

Исследование ВРС проводили в утренние часы натощак после 15-минутного отдыха: в положении лежа в течение 3-х мин. регистрировали ЭКГ на регистраторе "Mingograf-82" (Германия), измеряли длительность последовательных интервалов RR в миллисекундах; при этом в анализ не включали участки ЭКГ с парными ЖЭК, эпизодами би- и тригеминии, а также те участки ЭКГ, в которых количество ЖЭК превышало 10% от числа синусовых сокращений сердца. С целью максимально возможного сохранения волновой структуры ритма, при выявлении единичных ЖЭК 2 последовательных интервала RR вводились равными сумме продолжительности интервала сцепления и компенсаторной паузы, деленной пополам. После записи ЭКГ в покое проводилась АОП: пациент по сигналу исследователя переходил в вертикальное положение под непрерывным контролем ЭКГ, которую продолжали регистрировать в положении больного стоя в течение 3 мин. При расчете длительности интервалов RR переходный период был исключен из анализа. Полученный цифровой массив последовательных интервалов RR, рассчитанных в состоянии покоя и АОП, вводили в персональный компьютер и обрабатывали с помощью оригинальной программы, позволяющей провести статистический и спектральный анализы ВРС (Патент РФ №2141246 от 15.09.1997г. «Способ исследования вариабельности ритма сердца»). Рассчитывались следующие показатели ВРС.

1. Временные показатели: средняя продолжительность интервалов КК стандартное отклонение интервалов КК коэффициент вариации.

2. Спектральные показатели, абсолютные и относительные:

- ТР (Гц2х10"3) - общую мощность спектра (ОМС) колебаний ЧСС в 1 мин. в диапазоне от 0,003 до 0,4 Гц. ОМС является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом;

- VI .1 (Ги^хЮ"3) - мощность колебаний в диапазоне очень низких частот, от 0,003 до 0,04 Гц. Физиологическое значение и модулирующие факторы, влияющие на данный частотный диапазон, окончательно неясны. Большинство исследователей считает, что УГГ отражает нейрогуморальный и метаболический уровень регуляции ритма сердца;

- ГГ (Гц2х10'3) - мощность колебаний в диапазоне низких частот от 0,04 до 0,15 Гц. Интерпретация ГГ компонента противоречива: как полагают одни, он является маркером симпатической модуляции, связанной с регуляцией среднего уровня АД, и, как полагают другие, отражает модулирующие эфферентные парасимпатические и эфферентные симпатические влияния, связанные с барорефлексом;

- НГ (Гц2х10"3) - мощность колебаний в диапазоне высоких частот, от 0,15 до 0,4 Гц, отражает модулирующие эфферентные парасимпатические влияния, вызванные дыханием;

- процентный вклад каждого частотного компонента в ОМС: УГГ%, ГГ% и НГ% соответственно;

- соотношение ГГ/НР, как индекс вагосимпатического баланса.

В исследование эффективности В-блокатора пропранолола у пациентов с идиопатическими ЖЭК включено 38 мужчин из группы II (с частыми ЖЭК) в возрасте от 20 до 42 лет (средний возраст 30,5±5,6). Исследование выполняли в условиях открытого протокола. Исходно проводили СМ ЭКГ и исследование ВРС в покое и в ходе АОП по вышеуказанной методике. После назначения пропранолола в суточной дозе 80-120 мг на 6-7-е сутки повторяли СМ ЭКГ и исследование ВРС (в покое и в процессе АОП). Об антиаритмическом эффекте судили по степени снижения частоты ЖЭК. Препарат считали эффективным при снижении числа ЖЭК на 75% и более от исходного уровня и отсутствии парных и групповых ЖЭК.

Характеристика, методы исследования больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Основную группу составили 78 больных (в их числе 51 мужчина) в возрасте от 26 до 69 лет (средний возраст 53,4±9Д лет) с частыми (3 и более в месяц) пароксизмами ФП, в их числе с ИБС, стенокардией напряжения ф.к. П-Ш - 41 человек, с АТ И степени - 25, идиопатической ФП - 12 человек. Длительность существования пароксизмов ФП была менее 1 года у 7 человек (9%), от 1 до 5 лет - у 61 (78%) и более 5 лет - у 10 (13%); максимальная продолжительность пароксизмов ФП менее 1 часа наблюдалась у 20 человек (26%), от нескольких часов до 1 суток - у 48 (61%), более 1 суток - у 10 (13%); по способу купирования пароксизма распределение было следующим: спонтанное купирование - у 40 человек (51%), с помощью антиаритмических препаратов - у 38 (49%); наличие ХСН по КУНА в рамках ф.к. I отмечено у 18 больных (23%), ф.к. II - у 54 (69%), ф.к. III - у

6 (8%); по данным ЭХОКГ, размеры ЛП менее 40 мм имелись у 40 человек (51%), от 41 до 49 мм - у 34 (44%), от 50 до 59 мм - у 4 (5%); размеры ЛЖ менее 55 мм - у 36 человек (46%), от 55 до 60 мм - у 37 (47%), более 60 мм - у 5 (7%); циркадный ритм развития ФП с преобладанием в дневное время отмечался у 45 человек (58%), смешанного характера - у 19 (24%), с преобладанием в ночное время - у 14 (18%).

В группу сравнения вошли 44 человека без нарушений ритма сердца, в их числе 14 - с АГ I-II степени, 20 - с ИБС, стенокардией напряжения, ф.к. II-III и 10 здоровых лиц.

Всем больным проведено общеклиническое исследование, включающее сбор анамнеза, объективный осмотр, R-графию органов грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях, СМ ЭКГ, тест ЧПЭС для исключения ИБС, ЭХОКГ.

ЭХОКГ проводили на аппарате «Agilent ImagePoint HX» («HP», США) в одно- и двумерном режимах по традиционным методикам (W.L.Henry et al., 1980; Н.Шиллер, М.А.Осипов, 1993). Для диагностики ИБС проводили тест ЧПЭС на аппарате «Биоток» («Биоток», г.Томск) по общепринятой методике (С.П.Голицын и соавт., 1990; В.А.Сулимов, В.И.Маколкин, 2001).

СМ ЭКГ производилось в условиях отмены препаратов с помощью системы «Кардиотехника-4000» («Инкарт», С.-Петербург). Для анализа ВРС из суточной записи брались 5-минутные участки ЭКГ в межприступный период в покое (в утренние часы, после 15-минутного отдыха) и при выполнении вегетативных проб - АОП по вышеописанной методике и ПКЧД в течение 1 минуты. ПКЧД проводилась следующим образом: после предварительного отдыха в течение 5 минут лежа на спине пациенту предлагалось по команде дышать глубоко и регулярно с частотой 6 раз в минуту в течение 1 минуты (В.М.Михайлов, 2002). Вегетативные пробы проводились последовательно с 15-минутным интервалом между ними.

Исследовались стандартные спектральные показатели ВРС (Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, physiological interpretation, and clinical Use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996): TP (мс2) - ОМС в диапазоне от 0,003 до 0,4 Гц; мощности компонентов спектра VLF (мс2), LF (мс2) и HF (мс2) в вышеизложенных частотных диапазонах; соотношение LF/HF. Кроме того, определяли процентный вклад в ОМС отдельных компонентов спектра - VLF%, LF% и HF% соответственно.

Ч/п ЭФИ проводилось по общепринятой методике (С.П.Голицын и соавт., 1990; В.А.Сулимов, В.И.Маколкин, 2001) с помощью аппарата «Биоток» («Биоток», Томск) на фоне отмены всех препаратов. В протокол исследования входила учащающая ЭС с дискретным повышением частоты стимуляции на 10 имп./мин. до развития АВ-блокады II степени, программная ЭС на базовых ритмах 100 и 120 имп./мин. одиночным тестирующим импульсом с задержкой 480 мс и последующим уменьшением задержки на 10 мс до прекращения проведения тестирующего импульса на желудочки по АВ-соединению. Определялись следующие ЭФ показатели:

1) ВВФСУ - наибольший интервал от последнего артефакта импульса учащающей ЭС до первого спонтанного синусового зубца Р;

2) КВВФСУ - разность между ВВФСУ и средним интервалом Р-Р исходного синусового ритма;

3) TW - минимальная частота ЭС, при которой возникает АВ-блокада II степени;

4) ЭРП АВс на базовых частотах стимуляции 100 и 120 в 1 мин - соответственно ЭРП АВс (100) и ЭРП АВс (120) - наибольшая задержка тестирующего импульса при программной ЭС на соответствующей базовой частоте, не проводящегося на желудочки.

Затем больному внутривенно вводился 1 мг атропина сульфата, после чего вновь определялись все вышеуказанные ЭФ показатели.

Исследование эффекта Ат проведено у 55 больных в возрасте от 32 до 69 лет (средний возраст 55,2±9,4 лет), с частыми (>3 в месяц) пароксизмами ФП, в их числе с ИБС, стенокардией напряжения ф.к. И-Ш - 34 человека, с АГ I-II степени - 14, идиопатической ФП - 7 человек.

После проведенного исследования, включающего СМ ЭКГ с анализом ВРС и ч/п ЭФИ, пациентам назначался Ат в суточной дозе 50-100 мг. На 6-7-е сутки приема проводили повторное ч/п ЭФИ с определением вышеуказанных ЭФ показателей до и после атропина. Эффект Ат оценивался спустя 1 месяц приема препарата и считался положительным при отсутствии спонтанных пароксизмов ФП.

Характеристика, методы исследований больных ИМ. Всего в исследование включено 203 больных ИМ, в их числе: группа I - 98 больных ИМ на 14-21 день от начала заболевания, находившихся в отделении неотложной кардиологии Тюменского кардиологического центра, и группа II -105 больных ИМ в сроке 4-5 недель от начала острого периода, находившихся в кардиологическом отделении ФГУ «Центр санаторной реабилитации Тараскуль» ФСС РФ. Диагноз ИМ верифицирован по наличию двух из трех признаков: ангинозного синдрома продолжительностью более 20 минут, критерных для ИМ динамических изменений на ЭКГ, повышения уровня биомаркеров ИМ (КФК, МВ-КФК, миоглобина) более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (М.Я.Руда, А.П.Зыско, 1981).

В группу I включено 98 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет (в среднем 49,69±9), в их числе ИМ с зубцом Q - у 68 (69,4%), по локализации ИМ распределение было следующим: передний ИМ - у 50 (51%), нижний - у 44 (44,9%), передне-нижний - у 4 (4,1%), признаки СН по NYHA в рамках ф.к. I имелись у 32 (32,7%), ф.к. II - у 48 (49%), ф.к. III - у 12 (12,3%), повторный ИМ - у 17 (17,4%), рецидив ИМ развился у 21 больного (21,4%), AT I-II степени присутствовала у 48 человек (49%).

Всем больным, включенным в исследование, на 14-21 сутки от начала заболевания проводились СМ ЭКГ с помощью систем «Epicardia» («Hellige», Германия) и «Medilog Optima» («Oxford», Великобритания), а также ЭХОКГ на аппарате «Apogee RX 400» («Apogee», США) в режимах одномерной и двумерной ЭХОКГ. Аневризму ЛЖ диагностировали по локальному систоло-диастолическому выбуханию истонченной стенки желудочка, при этом нарушение движения сердечной стенки классифицировалось как акинезия или дискинезия (A.S.Vilecco et al., 1983). ФВЛЖ рассчитывали по формуле: ФВЛЖ=КДО-КСО/КДОх100% (Н.М.Мухарлямов, 1987). Среднее значение ФВЛЖ в группе равнялось 48,4±9,7%, ФВЛЖ <40% выявлена у 17 че-

ловек (17,4%), формирующаяся аневризма ЛЖ - у 20 (20,4%).

Анализ ВРС проводился в утренние часы натощак после предварительной отмены препаратов (6-блокаторы - за 2 дня, нитраты и ингибиторы АПФ - за 12 часов до исследования) по той же методике, что и в группе больных с ЖЭК; отличие заключалось в том, что полученный цифровой массив последовательных значений интервалов RR (мс) обрабатывали с помощью программы STATISTICA (5.7.7), используя статистический и спектральный анализ методом быстрого преобразования Фурье. Определяли RRNN (средняя длительность интервала RR), SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR); спектральные показатели рассчитывались те же, что в группе больных с ФП. Дополнительно мощности HF и LF были выражены в нормализованных единицах: HF (n.u.) и LF (n.u.) соответственно, которые рассчитывались по формулам:

HF (n.u.) = (HFAT-VLF)xl00; LF (n.u.) = (LF/TP-VLF)xl00.

За 98 больными группы I в дальнейшем проводилось проспективное наблюдение от 1 года до 4-х лет (в среднем 22,8+11,8 месяцев). «Конечными точками» наблюдения явились случаи СС и ВС. Под ВС подразумевалась «естественная смерть, связанная с сердечными причинами, которой предшествует внезапная потеря сознания в течение 1 часа после появления острых симптомов» (Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского Кардиологического Общества, 2003).

В группу II включено 105 больных ИМ на 4-5 неделе от начала заболевания, находившихся в кардиологическом отделении ФГУ «Центр санаторной реабилитации Тараскуль» ФСС РФ. ИМ с зубцом Q имелся у 70 человек (66,7%), по локализации ИМ распределение было следующим: передний ИМ - у 44 (41,9%), нижний - у 61 (58,1%); признаки СН по NYHA в рамках ф.к. I присутствовали у 96 человек (91,4%), ф.к. II - у 9 (8,6%); АГ I-II степени имелась у 57 человек (53,3%), приступы стенокардии сохранялись у 49 человек (46,7%). Больные принимали следующие группы препаратов: аспирин - 105 человек (100%), нитраты - 82 (78%), В-блокаторы - 81 (77%), ингибиторы АПФ - 60 (57%), антагонисты кальция - 52 (49%).

Все пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (70 человек), которым, кроме общих реабилитационных мероприятий, проводились ФТ на велоэргометре, и группа 2 (35 человек), которым проводились общие реабилитационные мероприятия (медикаментозная терапия, водные и физиопроцедуры, массаж).

Всем больным исходно и при выписке (4-я неделя пребывания в отделении) проводилось исследование, включающее ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМп, СМ ЭКГ, анализ ВРС с вегетативными пробами.

ЭХОКГ проводили на аппарате ACUSON ASPEN (США) по вышеописанным методикам. Среднее значение ФВЛЖ в группе равнялось 51,5+5,5%, формирующаяся аневризма ЛЖ выявлена у 6 больных (5,7%).

ВЭМп проводилась на велоэргометре «X-Sribe» («Mortara», Германия) по общепринятой методике непрерывно возрастающей нагрузки; по результатам ВЭМп рассчитывали следующие показатели: ДП (показатель, косвенно характеризующий миокардиальное потребление кислорода и/или миокардиальный кровоток), ДДП/W

(индекс энергетических затрат), АДП (показатель эффективности сердечной деятельности или коронарного кровотока) (Д.М.Аронов, В.П.Лупанов, 2002).

СМ ЭКГ проводили на аппарате Medilog Optima (Oxford, Великобритания). При СМ ЭКГ исходно ЖЭК имелись у 84 больных (80%), распределение ЖЭК по B.Lown было следующим: градация I - у 29 (35%), II - у 10 (12%), III - у 45 (54%). Для анализа ВРС из суточной записи брались 5-минутные участки ЭКГ в покое (в утренние часы, после 15-минутного отдыха) и при выполнении вегетативных проб -АОП и ПКЧД, методика проведения которых описана выше. Рассчитываемые спектральные показатели ВРС были те же, что у больных ИМ группы I.

ФТ проводились 1 раз в день, в первой половине дня, 6 раз в неделю в течение 4-х недель. Критерием индивидуального дозирования физической нагрузки служила ЧСС (ЧСС идфн), которая рассчитывалась по формуле: (ЧСС пороговая - ЧСС покоя) х (50-60%) + ЧСС покоя (Л.М.Бородина, 2000).

Статистический анализ материала. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов STATISTICA 6.0 и SPSS 12.0. Результаты представляли в виде M±SD, при неправильном распределении - в виде медианы и перцентилей - Me (25%; 75%). Для изучения динамики переменных или сравнения выборок с правильным распределением использовали критерий Стьюдента. При неправильном распределении для оценки динамики переменных в одной группе применяли критерий Вилкоксона; для сравнения различных выборок - критерий Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных использовали х,2 Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера. Корреляционную связь между переменными с неправильным распределением исследовали с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Для выявления предикторов эффективности пропранолола и Ат, определения связи независимых переменных с исходами ИБС у больных ИМ использовали метод бинарной логистической регрессии. Поиск независимых предикторов СС проводили с использованием мультивариантного анализа пропорциональных рисков Кокса с использованием алгоритма пошагового включения переменных (Forward Wald). Построение кривых выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера, сравнение выживаемости в двух выборках - с помощью критерия Кокса-Ментела.

Прогностическую значимость показателей рассчитывали по формулам: специфичность = ИО/(ИО+ЛП) х100%; чувствительность = ИП/(ИП+ЛО) х100%; предсказывающая точность = (ИП+ИО)/число наблюдений х100%; положительная предсказывающая ценность = ИП/(ИП+ЛП) х100%; отрицательная предсказывающая ценность = ИО/(ИО+ЛО) х100%; где ИП - истинно положительные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ЛП - ложноположительные результаты, ЛО -ложноотрицательные результаты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика вегетативной регуляции ритма сердца у больных с

идиоматическими ЖЭК. Целью данного раздела диссертации было исследование вегетативного контроля ритма сердца у пациентов с идиопатическими ЖЭК (группа

I - с редкими, <1500 ЖЭК за сутки, и группа II - с частыми, >1500 ЖЭК за сутки) в сравнении со здоровыми лицами (группа III) и больными ИБС (группа IV).

Как показано на рис. 3, в покое абсолютные значения всех компонентов спектра у больных ИБС были статистически значимо ниже, чем у пациентов I, II и III групп, что согласуется с данными других исследователей (Жемайтите Д. с соавт., 1988; Белогубец В.И., 1993). При выполнении АОП у пациентов I, II и III групп произошло статистически значимое увеличение ОМС, УЬБ и ЬБ, в то время как у больных ИБС увеличение ЬБ было статистически незначимым. Причем, в группе с частыми ЖЭК уровень ЬБ в АОП был ниже, чем в группе I (43+4,0 против 7,8±7,1 ПГхЮЛ р<0,05). Высокочастотный компонент спектра НБ значимо снизился только в группе П.

Рис. 3. Спектральные показатели ВРС в покое и в процессе АОП.

Анализ относительных показателей, представляющих процентный вклад отдельных компонентов в ОМС, позволил выявить более существенные различия реакции на ортостимул между группами (рис. 4).

В покое у больных ИБС превалировал вклад \ЬБ% в ОМС, в то время как доля ЬБ% была статистически значимо ниже, чем в первых 3-х группах. Значимых различий между группами I и II в покое не выявлено.

При выполнении АОП у больных ИБС произошло значительное перераспределение спектра в пользу еще большего вклада \ЬБ%, при этом снизился НБ% и практически не изменился ЬБ%. Аналогичными были изменения в группе с частыми ЖЭК (группа II), но прирост вклада компонента \ЬБ% был меньше, чем у больных ИБС. Что касается пациентов I и III групп, то их реакция практически не отличалась и выражалась в увеличении вклада ЬБ%, меньшим, по сравнению с группой И, увеличением доли компонента УЬБ% и снижением вклада НБ%.

□ •Уи Я-и Щ -НЕ * -р<0 05 между фоном и АОП

-р <005 по сравнению с IV гр

Рис. 4. Динамика относительных показателей ВРС в ходе АОП.

Таким образом, применение АОП позволило выявить у больных с идиопатиче-скими частыми ЖЭК «скрытые» нарушения вегетативного обеспечения сердечной деятельности: отмечено сходство их реакции на ортостимул с больными ИБС ввиде отсутствия увеличения низкочастотного компонента ГГ/о в ОМС и значимом увеличении компонента очень низкой частоты УГР/о. Поскольку у больных ИБС сниженную реакцию симпатического звена на ортостимул многие авторы объясняют инволютивной дегенерацией адренергических нервных сплетений (В.Н.Швалев и соавт., 1992; П.Я.Довгалевский и соавт., 2002), можно предположить наличие аналогичных процессов у больных с частыми ЖЭК. Данное объяснение находит подтверждение в исследовании К.Б.МИгат с соавт. (1993г.), обнаружившими у больных с идиопатической желудочковой тахикардией с помощью метода сцинтиграфии миокарда с радиопрепаратом ¡-^-МШО (метайодбен-зилгуанидин), позволяющим исследовать симпатическую иннервацию миокарда, участки симпатической денервации миокарда.

Учитывая вышеизложенное, а также принимая во внимание более молодой возраст пациентов с частыми ЖЭК по сравнению с больными ИБС, можно предположить, что изменения симпатической иннервации миокарда и СА узла представляют собой, как минимум, стадию первичного истощения ВНС, имеют функциональный характер (ОАКисляк и соавт., 1993) и связаны с истощением медиаторов в адренергических нервных сплетениях. Изменения на этой стадии, вероятно, носят обратимый характер, что подтверждается экспериментальными данными (Ф.З.Меерсон, 1993), клиническими наблюдениями, и объясняет хороший прогноз и доброкачественность течения аритмий у этой категории пациентов (Е.В.Шляхто и соавт., 2003).

Спектральный анализ ВРС в прогнозировании антиаритмической эффективности пропранолола у больных с частыми идиопатическими ЖЭК. На основании результатов СМ ЭКГ до и после приема пропранолола, в соответствии с вышеуказанными критериями его антиаритмической эффективности, все пациенты были разделе-

16

ны на 2 группы: группа I (10 человек, 26%) - с положительным и группа II (28 человек, 74%) - с отрицательным антиаритмическим эффектом пропранолола.

Исходное количество ЖЭК за сутки у пациентов I и II групп не отличалось статистически значимо и составило 6007,0±828,1 и 10788,0±6779,0 соответственно (р>0,05). До лечения различий между группами по уровню средней ЧСС, а также по показателям ВРС в покое не выявлено. При выполнении АОП изменения абсолютных показателей ВРС в группах были сходными и выражались в увеличении уровней ЬР и УЬР (рис. 5). При этом уровень ЬР в группе I превысил соответствующий показатель в группе II.

Рис. 5. Динамика показателей ВРС в ходе АОП (чистый фон). При сравнении относительных показателей ВРС на чистом фоне при выполнении АОП (рис. 6) в обеих группах отмечалось увеличение коэффициента ЬР/ЫР, причем,

Рис. 6. Относительные показатели ВРС в ходе АОП (чистый фон).

значительно более выраженное в группе I (р=0,018). Кроме того, в группе I увеличивался вклад ЬР% и снижался ЫР% при прежнем уровне УЬР%. В группе II наблюдалось увеличение вклада УЬР% при статистически незначимом снижении ЬР% и ЫР%.

Таким образом, исходно в группе I в ответ на ортостимул отмечались признаки более выраженной активации симпатического отдела ВНС.

Пропранолол вызвал статистически значимое увеличение интервала КЯ в обеих группах: с 0,95±0,13 (с) до 1,03±0,12 (с) в I группе и с 1,01±0,09 (с) до 1,12+0,10 (с) во II группе (р=0,04). В группе I в покое (рис. 7) отмечено снижение всех абсолютных показателей ВРС по сравнению с исходным уровнем. В процессе АОП у пациентов группы I сохранялась прежняя динамика абсолютных спектральных показателей ВРС, хотя увеличение ЬР было менее выраженным, чем на «чистом фоне». В группе II на фоне приема пропранолола в покое показатели ВРС статистически значимо не изменились, а при выполнении АОП увеличился только компонент УЬР.

Рис. 7. Динамика показателей ВРС в АОП (пропранолол). При анализе относительных спектральных показателей ВРС на фоне пропра-нолола (рис. 8) в покое различий в соотношении отдельных составляющих спектра и

Рис. 8. Динамика относительных спектральных показателей ВРС в процессе АОП (пропранолол).

коэффициента ЬР/НР в обеих группах не отмечено. В процессе АОП в обеих группах наблюдалась сходная динамика показателей в виде статистически значимого увеличения УЬР%, снижения НР% и увеличения ЬР/НР; причем, увеличение ЬР/НР в АОП было также более выраженным в группе I (р=0,03).

С помощью метода бинарной логистической регрессии произведен поиск предикторов антиаритмической эффективности пропранолола. Установлено, что независимым предиктором эффективности является уровень ЬР/ЫР в процессе АОП (табл. 1): при увеличении ЬР/ЫР на единицу вероятность положительного эффекта пропранолола возрастает в 1,38 раза (чувствительность - 60%, специфичность - 85,7%), а при увеличении его до! >10 - в 14,7 раз (чувствительность - 80%, специфичность - 78,6%).

Таблица 1

Предикторы антиаритмической эффективности пропранолола

Константа Показатель Р Вальда Уровень р ОВ (95% ДИ)

-4Д64 што В АОП 0,322 4,235 0,040 1,38 (1,02-1,88)

-2,398 иуда В АОП >10 2,686 4,308 0,038 14,67 (1,2-185,2)

Примечание: ОВ - относительная вероятность.

Таким образом, анализ ВРС с применением АОП позволяет не только выявить скрытые нарушения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, но и прогнозировать антиаритмическую эффективность В-блокаторов у больных с частыми идиопати-ческими ЖЭК. Результаты исследования показали, что у пациентов с положительным антиаритмическим эффектом пропранолола имелись признаки выраженной симпатической активации, вызванной ортостимулом. Можно предположить, что отсутствие антиаритмического эффекта пропранолола у пациентов II группы обусловлено либо истощением симпатических нейро-рефлекторных влияний, либо отсутствием роли симпато-адреналовой активации в аритмогенезе.

Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий. В основную группу включено 78 больных с частыми (>3 в месяц) пароксизмами ФП, в их числе с ИБС, стенокардией напряжения ф.к. И-Ш - 41 человек, с АГ 1-11 степени - 25, идиопатической ФП - 12 человек. В группу сравнения вошли 45 человек без нарушений ритма сердца, в их числе 15 с АГ Ш степени, 20 человек с ИБС, стенокардией напряжения, ф.к. И-Ш и 10 здоровых лиц. Учитывая зависимость ВРС от функционального состояния миокарда (Жемайтите Д. и соавт., 1988), мы разделили обе группы по основным диагнозам: группа с ИБС, АГ 1-11 степени и пациенты без органического поражения миокарда (соответственно с идиопатической ФП и здоровые). Статистически значимых различий по возрасту между группами не отмечено.

У больных ИБС с ФП (табл. 2), в отличие от больных ИБС без ФП, в покое отмечался вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активности за счет низкой парасимпатической активности, выражающийся в более высоком уровне коэффициента ЬР/ЫР. При выполнении АОП в обеих группах отмечалось увеличение УЬР и ЬР, при этом у больных ИБС с ФП наблюдалось статистически значимое увеличение УЬР%

и снижение LF% и HF% в ОМС, в то время как у больных ИБС без ФП VLF% значимо не изменился, HF% снизился, a LF% имел тенденцию к увеличению (р=0,1).

Таблица 2.

Спектральные показатели ВРС (покой и АОП) у больных ИБС

Показатели ВРС Больные ИБС с пароксизмами ФП (п=41) Больные ИБС без пароксизмов ФП (п=20) Уровень р (между группами)

ПОКОЙ

VLF (мС1) 572,1+480,5 522,2+410,8 0,778

VLF% 66,7±14,7 61,6±20,4 0,408

LF(mc') 167,4±129,9 118,5+82,4 0,294

LF% 24,3+11,5 19,2±12,4 0,260

HF(mc') 78,5+123,7 153,0± 123,0 0,118

HF% 9,1+7,8 19,3+11,0 0,003

LF/HF 4,7+4,3 1,1±0,9 0,017

АОП

VLFfac') 2684,7+2098,4 ** 1377,5+900,9 ** 0,0078

VLF% 85,4±14,9 ** 69,5+10,8 0,0051

LF(mc^) 264,8±220,9 ** 583,7±607,5 ** 0,0168

LF% 12,0±12,2 ** 26,9±10,4 * 0,0019

HF (mcz) 54,9+53,8 86,9±89,6 0,1851

HF% 2,6+3,7 3,7+1,9 ** 0,4347

LF/HF 6,5+3,9 * 10,0±8,3 ** 0,0770

Примечание: между покоем и АОП: ** - р<0,05, * - р-0,1

В группах больных АГ с ФП и без ФП (табл. 3) в покое отмечались значимые различия: у больных с ФП имелся вегетативный дисбаланс в пользу симпатического преобладания, но, в отличие от больных ИБС, за счет более высоких уровней ЬР (р=0,0452) и ЦВ% (р=0,0368).

Таблица 3.

Спектральные показатели ВРС (покой и АОП) у больных АГ

Показатели ВРС Больные АГ с ФП (n=25) Больные АГ без ФП (п=15) Р (между группами)

ПОКОЙ

VLF (мс') 833,9+682,4 531,1+336,7 0,1706

VLF% 58,7+14,6 56,5+8,9 0,6450

LF(mc") 358,8+200,1 210,9+159,7 0,0452

LF% 31,6±9,9 23,1+9,9 0,0368

HF(mc") 120,3+126,3 188,6±142,3 0,1912

HF% 10,4+7,9 20,4±9,2 0,0047

LF/HF 4,4±3,1 1,7±1,7 0,0114

АОП

VLF(mc') 3024,6±1920,2 ** 1174,0±566,2 ** 0,0034

VLF% 79,6±9,9 ** 63,3±11,5 0,0004

LF (mcz) 547,5±225,4 ** 559,4±310,8 ** 0,9075

LF% 21,9±22,6 ** 32,2+9,8 * 0,1512

HF(mc') 130,4±107,3 69,5+48,1 ** 0,0796

HF% 3,8±2,9 ** 4,4+3,4 ** 0,5816

LF/HF 7,2±5,8 * 10,4±5,9 ** 0,1600

Примечание: между покоем и АОП: ** -р<0,05, * -р=0,1.

В процессе АОП у больных обеих групп отмечалось увеличение VLF, LF, LF/HF и снижение вклада HF%. Динамика относительных показателей была сходной с группой больных ИБС; при этом существенные различия больных АГ с ФП и без ФП также заключались в том, что у первых отмечалось статистически значимое увеличение VLF% и снижение LF%, в то время как у больных АГ без ФП вклад VLF% не изменился, a LP/o повысился.

При сравнении ВРС у больных идиопатической ФП со здоровыми лицами (табл. 4) в покое, у больных с ФП выявлен сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания в виде более высокого уровня LF/HF, в основном, за счет более низкого уровня парасимпатической активности. При выполнении АОП динамика показателей ВРС значительно различалась в группах: у здоровых лиц отмечалось повышение уровня VLF и LF, снижение HF, перераспределение спектра произошло в сторону умеренного увеличения вклада VLF% и незначительного увеличения LF%, при этом значительно снизился HF%. У больных с идиопатической ФП в АОП наблюдалось значительное снижение вегетативного обеспечения в виде отсутствия значимого увеличения LF и снижения вклада LF% в ОМС; при этом отмечалось выраженное нарастание уровней VLF и VLF%.

Таблица 4.

Спектральные показатели ВРС (покой и АОП) у здоровых лиц и больных

Показатели ВРС Пациенты с идиопатической ФП (n=12) Здоровые лица (п=10) Р (между группами)

ПОКОИ

VLF(mc') 790,2+902,4 334,7+130,9 0,4157

VLF% 68,9+21,1 48,7+7,7 0,1232

LF(mc') 256,7±285,4 167,9±69,9 0,5682

LF% 26,9+20,0 24,3+5,2 0,8082

HF (mcz) 66,9+96,3 185,6+82,9 0,1324

HF% 4,2±2,4 27,0±5,3 0,0002

LF/HF 4,1+3,8 0,9±0,2 0,0168

АОП

VLF (mc^) 3193,5+1369,6** 1289,1±201,9 ** 0,0332

VLF% 89,5±4,0 * 69,4±9,2 ** 0,0070

LFfMc") 350,0±279,8 521,8±201,3 ** 0,3573

LF% 8,9±3,4 * 27,5±8,8 * 0,0077

HF (mc') 50,7±41,1 61,4±24,2 ** 0,6699

HF% 0,8±0,3 * 3,2±0,8 ** 0,0049

LF/HF 8,9+7,7* 8,2±3,7 ** 0,8709

Примечание: между фоном и АОП: ** • р<0,05, * • р=0,1.

Таким образом, наличие частых пароксизмов ФП ассоциируется со значимыми изменениями вегетативной регуляции ритма сердца как у пациентов без органического поражения миокарда, так и у больных ИБС и АГ. Можно отметить следующие особенности ВРС у пациентов с частыми пароксизмами ФП, независимо от этиологии: 1). Выраженное смещение в покое вегетативного баланса в сторону симпатического преоблада-

ния за счет снижения уровня парасимпатической активности (у больных ИБС и идиопа-тической ФП) и/или за счет повышения уровня симпатической активности (у больных АГ); 2). Снижение вегетативного обеспечения сердечной деятельности, в первую очередь, со стороны симпатического звена ВНС, что проявляется патологическим снижением вклада LP/o и еще большим увеличением вклада VLP/o в процессе АОП.

Связь между ВРС и электрофизиологическими показателями (по данным ч/п ЭФИ). Поскольку имеются доказательства участия вегетативных влияний в запуске и поддержании ФП (M.Schlepper, 1986), для нас представило интерес изучить связь между показателями, характеризующими функциональное состояние СА и АВ-узлов, и ВРС (табл. 5).

Нами не было обнаружено статистически значимых связей между показателями ВРС в покое и ЭФ показателями, полученными до введения атропина. После введения атропина более выраженное снижение ВВФСУ (АВВФСУ) ассоциировалось с более высоким уровнем абсолютных показателей ВРС (VLF, LF, HF) и коэффициента LF/HF. Что касается относительных показателей, то выявлена обратная корреляция между вкладом низкочастотной составляющей LF% и ЭРП АВ-с.

Таблица 5.

Связь показателей ВРС (покой и АОП) с данными ч/п ЭФИ_

Показатели ВРС ЭФ показатели (ч/п ЭФИ) Коэффициент корреляции Спирмена (R) Уровень значимости р

Покой Атропин

VLF% ЭРП АВс (100) 0,39 0,07

LF КВВФСУ -0,41 0,09

LF% ЭРП АВс (100) -0,44 0,046

VLF А ВВФСУ -0,68 0,002

LF А ВВФСУ -0,45 0,06

LF% А ЭРП АВс (100) -0,45 0,04

HF А ВВФСУ -0,45 0,06

LF/HF А ВВФСУ -0,47 0,04

АОП Чистый фон

TP КВВФСУ -0,39 0,1

HF т. Венкебаха -0,37 0,07

HF% т.Венкебаха -0,36 0,08

Атропин

VLF КВВФСУ -0,39 0,1

VLF% т. Венкебаха 0,37 0,09

LF КВВФСУ -0,57 0,01

LF% т. Венкебаха -0,35 0,1

LF% А ВВФСУ -0,4 0,08

HF% т. Венкебаха -0,37 0,09

LF/HF КВВФСУ -0,53 0,03

A LF/HF КВВФСУ -0,52 0,03

Д LF/HF А КВВФСУ -0,43 0,07

Примечания: А - разность между показателем на фоне вмешательства (АОП или атропин соответственно) и исходным уровнем.

При выполнении АОП корреляция между уровнем абсолютных показателей ВРС и ЬР/ЫР, с одной стороны, и КВВФСУ, характеризующим функцию СА узла, с другой, становится выраженней, т.е. более сохранное вегетативное обеспечение сердечной деятельности ассоциируется с более выраженной реакцией СА узла на введение атропина (т.е. отмену вагусных влияний). Заслуживает внимание корреляция между показателем ЫР, характеризующим уровень парасимпатической активности ВНС, и более выраженным снижением ВВФСУ после атропина.

Таким образом, выявленные связи демонстрируют: чем выше активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, тем больше изменчивость ЭФ показателей, характеризующих функцию СА и АВ-узлов, под действием атропина, что согласуется с теорией акцентированного антагонизма в функционировании симпатического и парасимпатического отделов ВНС (М.К.Ьеуу, 1995). Увеличение вклада УЬР%, отражающее смещение уровня регуляции ритма сердца с нейро-рефлекторного уровня в сторону гуморально-метаболического, ассоциируется с меньшей изменчивостью рефрактерности АВ-соединения.

Таким образом, полученные подтверждения связи между ЭФ показателями и ВРС свидетельствуют о том, что вегетативные влияния у больных с ФП реализуются через изменение функционального состояния СА и АВ-узлов; причем, более сохранное вегетативное обеспечение ассоциируется с более выраженными вагусными влияниями на ЭФ показатели, характеризующие функцию СА и АВ узлов.

Значение спектрального анализа ВРС в прогнозировании антиаритмической эффективности атенолола у больных с пароксизмами ФП.

Эффект Ат исследован у 55 больных с частыми пароксизмами ФП, разделенных на 2 группы: I группа (п=22) - с положительным эффектом Ат (40%) и II группа (п=33) - с отрицательным эффектом Ат (60%).

При сравнении данных групп по клиническим признакам отмечено, что в I группе, по сравнению со II группой, была больше доля пациентов с идиопатической ФП (23% и 3% соответственно, р=0,02), было обращено внимание на различие в циркадном ритме возникновения пароксизмов ФП: у больных I группы пароксизмы ФП чаще возникали в дневное время суток (77% против 42% во II группе, р=0,01) и реже - в ночное время суток (5% против 34%, р=0,01). Кроме того, в группе I была меньше доля больных, у которых длительность пароксизма ФП достигала более 1 суток (5% и 24% соответственно, р=0,07).

Сравнение показателей ВРС в обеих группах (табл. 6) показало, что в группе I в покое отмечался выше уровень ОМС и больше вклад УЬР% в ОМС, нежели во II группе. При сравнении динамики абсолютных показателей ВРС в ходе АОП значимых различий в группах не выявлено - в обеих группах отмечалось увеличение ТР, УЬР и ЬР, при этом уровень ЫР не изменился. Что касается изменений относительных показателей в процессе АОП, то они несколько различались между группами: в обеих группах отмечалось увеличение УЬР% и снижение ЫР%, но при этом вклад ЬР% у пациентов I группы не изменился (р=0,2), а у пациентов II группы снизился (р=0,0008). Данная реакция компонента ЬР% в ходе АОП во II группе свидетельст-

вует о смещении уровня регуляции ритма сердца с нейро-рефлекторного на гумо-рально-метаболический (Р.М.Баевский и соавт., 2001; В.М.Михайлов, 2002).

При проведении индивидуального анализа реакции больных на ортостимул по изменению показателя вегетативного баланса ЬР/ЫР, нами выделено 2 типа реакции показателя ЬР/ЫР в АОП: 1 тип - увеличение ЬР/ЫР (нормальный) и 2 тип -отсутствие увеличения ЬР/ЫР (патологический) (В.М.Михайлов, 2002; Ы.О.Ои, "".Кеп, р.8.Ьи й а1., 2001). Было получено, что у пациентов I группы чаще встречался I тип по сравнению с пациентами II группы - 19 из 22 (87%) против 17 из 33 (52%) и реже встречался II тип - 3 из 22 (13%) против 16 из 33 (48%) соответственно (р=0,046). Таким образом, среди больных с положительным эффектом Ат была больше доля тех, у кого отмечалась адекватная реакция ВНС на ортостимул.

При выполнении ПКЧД, позволяющей оценить активность парасимпатического отдела ВНС, у пациентов I группы отмечался более высокий уровень коэффициента ЬР/ЫР по сравнению со II группой (табл. 6), что может также свидетельствовать о более высоком вегетативном обеспечении сердечной деятельности у пациентов I группы.

Таблица 6.

Показатели ВРС в группах с положительным (группа I) и отрицательным (группа II) эффектом Ат (покой и АОП)

ет с результатами Г.М.Савенковой (1997), по данным которой, противорецидивная эффективность пропранолола при пароксизмальной ФП в процессе проспективного наблюдения составила 42%.

Мы показали выше, что больным с пароксизмами ФП, независимо от этиологии, свойственно выраженное смещение вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания и переходом регуляции ритма сердца с нейро-рефлекторного уровня на гуморально-метаболический. Считается, что основной антиаритмический эффект 6-блокаторов связан с блокадой адренорецепторов и подавлением эффекта симпатической стимуляции на электрофизиологические свойства сердца, поэтому эффект 6-блокаторов при пароксизмальной ФП не может быть высоким, т.к. он связан с распределением адренергической иннервации в сердце: в областях со скудной адренергической иннервацией электрофизиологическое действие 6-блокаторов будет минимальным (В.Н.Швалев и соавт., 1992; Р.Н.Фогорос, 2002).

Следующей задачей был поиск предикторов антиаритмической эффективности Ат. В качестве предполагаемых её предикторов были взяты переменные, представляющие те клинические признаки и показатели ВРС в покое и процессе вегетативных проб, которые существенно различались между группами с различным эффектом Ат (р<0,1). В результате была получена модель, состоящая из двух независимых предикторов: коэффициента ЬР/ИР в ПКЧД и уровня УРР/о в покое (табл. 7).

Таблица 7.

Модель прогнозирования эффективности атенолола_

Константа Показатели р х' Вальда Уровень р ОВ (95% ДИ)

-16,91 и/НР В ПКЧД 0,602 4,62 0,032 1,83 (1,1-3,2)

(покой) 0,173 4,38 0,036 1,2 (1,0-1,4)

Из таблицы следует, что больший вклад в исход (эффект Ат) имеет коэффициент ЬР/ИР в ПКЧД: повышение данного коэффициента на 1 уровень увеличивает вероятность положительного эффекта Ат в 1,8 раза (от 1,1 до 3,2 раз). Чувствительность данной модели - 62,5%, специфичность - 82,4%.

Таким образом, анализ клинических данных и исходных спектральных показателей ВРС в покое и в ходе вегетативных проб позволяет выделить предикторы антиаритмической эффективности у больных с частыми пароксизмами

ФП уже на начальном этапе подбора антиаритмической терапии.

Характеристика ВРС у больных, перенесших инфаркт миокарда. Задачей данного фрагмента исследования было изучить особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных ИМ в зависимости от степени дисфункции миокарда ЛЖ и локализации ИМ.

Как известно, ФВЛЖ является общепринятым интегральным показателем, отражающим функцию миокарда ЛЖ. В ряде ранее проведенных исследований (АД.Ибатов и соавт., 2002; РТВ^ег е! а1., 1992; Ь.Ре1, М.МаНк, 1995) указывалось на связь дисфункции миокарда ЛЖ и снижения временных и геометрических пока-

зателей ВРС. Что касается взаимоотношений между спектральными компонентами ВРС и показателями левожелудочковой дисфункции, то они более сложны и изучены недостаточно (Ь.Ьице Й а1., 1997).

В нашем исследовании ФВЛЖ была определена у 84 больных на 14-21 день от начала заболевания. В зависимости от величины ФВЛЖ, пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (п=67) - с ФВЛЖ >40% и группа 2 (п=17) - с ФВЛЖ <40%. Сравнительная характеристика этих двух групп по основным клиническим и инструментальным показателям представлена в табл. 8. Как следует из таблицы, группа пациентов с ФВЛЖ <40% статистически значимо отличалась более высокой частотой формирующейся аневризмы ЛЖ, большим количеством ЖЭ, по данным СМ ЭКГ, более выраженными проявлениями СН, обязательным наличием крупноочагового ИМ в анамнезе.

Таблица 8.

Сравнительный анализ клинических и инструментальных показателей между группами с различной ФВЛЖ

Показатель Группа 1 ФВЛЖ>40% (п=67) Группа 2 ФВЛЖ<40% (п=17) Уровень значимости р

Возраст 48,6±2,2 52,2±4,3 0,12

Глубина настоящего ИМ: ИМ с зубцом р ИМ без зубца р 46 (68,7) 21 (31,3) 13 (76,5) 4(23,5) 0,77

Локализация ИМ: Нижний Передний Передне-нижний 31 (48,4) 31 (48,4) 2(3,2) 4(23,5) И (64,7) 2(11,8) 0,11

Тромболитическая терапия в остром периоде ИМ 14(20,1) 5 (29,4) 0,52

Рецидив ИМ 14(20,1) 5 (29,4) 0,52

Выраженность СН по КУНА: Ф.к.1 Ф.к.11 Ф.к.Ш 27 (40,3) 36 (53,7) 4 (6,0) 0 10 (58,8) 7 (41,2) 0,0001

Наличие ИМ с зубцом р в анамнезе 46 (68,7) 17 (100) 0,005

Формирующаяся аневризма ЛЖ 13 (19,4) 12 (70,6) 0,0001

Количество ЖЭК по данным СМ ЭКГ 250,6±194,2 659,3±775,9 0,02

При сравнении ВРС между группами было отмечено, что в группе 1 больше средняя продолжительность интервала RR в покое и в АОП (р<0,05), а также отмечалась тенденция к более высокому SDNN в ходе АОП (р<0,1).

При анализе спектральных показателей ВРС (рис. 9) обращают внимание в обеих группах низкие абсолютные показатели ВРС (Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use, 1996), вегетативный дисбаланс с преобладанием активности симпатического отдела ВНС и высокий вклад компонента VLF% в ОМС.

При сравнении спектральных показателей ВРС в покое, можно отметить в

группе 1 более высокий уровень высокочастотного компонента HF как в абсолютных значениях - 149,1 (58,9; 271,9) мс2 против 64,5 (32,7; 127,9) мс2(р=0,04), так и в виде вклада HF% - 16,9± 10,5% против 11,1±9,2% соответственно (р=0,032), а также ОТ (п^.) - 31,0 (24,0; 44) против 21,0 (15,0; 42,0) (р=0,07); при этом в группе 1 были ниже следующие показатели: VLF% - 53,3±11,8 против 60,4± 14,0 (р=0,034), LF (n.u.) - 69 (56,0; 76,6) против 79,0 (58,0, 85,0) (р=0,065) и LF/HF - 2,3 (1,3; 3,1) против 3,7 (1,4; 5,8) (р=0,046).

Рис. 9. Сравнительный анализ ВРС у больных ИМ с различной ФВЛЖ.

В ходе АОП у пациентов обеих групп отмечалась сходная динамика абсолютных показателей ВРС в виде отсутствия увеличения LF и снижение HF, но при этом абсолютные значения всех показателей ВРС в группе 1 превышали соответствующие показатели в группе 2. Относительные показатели в виде вклада составляющих в ОМС также изменились однонаправлено, но у пациентов группы 1 вклад VLP/o в процессе АОП был ниже (67,9±11,7% против 74,4±8,0%, р=0,04), а вклад LP/o был больше (25,3±10,5% против 18,9±6,4%, р=0,038) соответствующего показателя в группе 2; при этом снижение LF% (ALP/o) в группе 2 было более выраженным, чем в группе 1 (р=0,1) Разнонаправленными в группах 1 и 2 были изменения в ходе АОП показателей, характеризующих вагосимпатический баланс: в группе 1 отмечалось увеличение LF/HF с 2,3 (1,3; 3,1) до 4,5 (2,7; 8,1) (р=0,000008) и LF (n.u) с 69 (56,0, 76,6) до 82,0 (73,0; 89,0) (р=0,000003) при снижении HF (п и.) с 31,0 (24,0, 44) до 18,0 (11,0, 27,00) (р=0,000003), в то время как в группе 2 не изменился ни показатель LF/HF (р=0,33), ни LF (n u) (р=0,33)

Таким образом, у больных с низкой ФВЛЖ по сравнению с теми, у кого ФВЛЖ была сохранной, в покое отмечались более низкая парасимпатическая активность, вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активности, более выраженное смещение регуляции ритма сердца в сторону гуморально-метаболического уровня. Ответ на ортостимул у пациентов данной группы отличался еще более выраженным перераспределением спектра в пользу компонента очень низкой частоты при отсутствии увели-

чения симпатической активности, что свидетельствует о снижении вегетативного обеспечения сердечной деятельности, выраженном напряжении процессов вегетативной регуляции с признаками истощения симпатического звена.

Полученные нами данные совпадают с результатами других исследователей, показавших наличие у больных со сниженной ФВЛЖ более низких уровней LF и LF/HF по суточной ЭКГ (F.Lombardi et al., 1996), а также снижение парасимпатической регуляции сердечного ритма в условиях ортостатического стресса (M.Sosnowski, 1998), по сравнению с больными ИМ с сохранной ФВЛЖ, а также здоровыми добровольцами,

По данным литературы, более выраженные вегетативные нарушения у больных ИМ с низкой ФВЛЖ обусловлены следующими причинами: 1) выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ и связанными с ней патофизиологическими механизмами ослабления ответа синусового узла на нейромодулирующие влияния (F.Lombardi, 1997; LLurje et al, 1997; M.T.La Rovere et al., 1998); 2) большей степенью денерва-ции миокарда ЛЖ, поскольку все больные с низкой ФВЛЖ имели крупноочаговое поражение миокарда (с учетом ИМ с зубцом Q в анамнезе) (E.Livanis et al., 1995).

Для изучения связи ВРС с локализацией ИМ, произведен сравнительный анализ ВРС у 49 больных с передними ИМ и 44 - с нижними ИМ. Статистически значимые различия отмечены только в отношении ряда показателей в процессе АОП: у больных с передним ИМ при выполнении АОП был выше уровень HF% - 7,0 (5,0; 11,0) против 5,0 (3,5; 6,5) (р=0,008), а также HF (n.u.) - 24,0 (15,0; 37,0) против 17,0 (10,0; 25,5) (р=0,028), при этом коэффициент LF/HF был ниже - 3,2 (1,7; 5,6) против 4,8 (2,8; 8,6) (р=0,031). Данные небольшие различия в реакции на ортостимул мы склонны объяснять нарушением реципрокных взаимоотношений между обоими отделами ВНС у больных с передними ИМ (H.G.Gu, W.Ren, Q.S.Lu et al., 2001), в первую очередь, со стороны парасимпатического звена. Полученные данные согласуются с результатами исследований, показавшими более низкие значения SDNN по суточной ЭКГ у больных с передним ИМ как в дневные, так и в ночные часы, по сравнению с нижними ИМ (A.Philips et al., 1991), а также более низкий уровень SDANN, pNN50, мощности в диапазонах LF и HF при передней локализации некроза в сравнении с нижней (N.Singh et al., 1994). Необходимо, тем не менее, отметить, что в ряде других исследований при оценке ВРС на 2-й неделе заболевания зависимости показателей ВРС от локализации ИМ не обнаружено (T.R.Ciips et al., 1991; A.Algra et al., 1993; M.Malik, AJ.Camm, 1994). Это также согласуется с тем, что выявленные нами различия ВРС у больных с различной локализацией ИМ немногочисленны.

Таким образом, вегетативная регуляция при ИМ претерпевает существенные изменения, которые связаны с тяжестью поражения миокарда и, в меньшей степени, с локализацией очага некроза. Более тяжелым и протяженным поражениям миокарда соответствуют более выраженные нарушения вегетативной регуляции; наиболее ярко это проявляется снижением вегетативного обеспечения в ходе выполнения АОП.

Анализ ВРС в оценке прогноза исходов ИБС. В проспективное наблюдение от 1 года до 4-х лет было включено 98 пациентов, перенесших ИМ. В дальнейшем из-за невозможности получения информации об исходе заболевания из исследова-

ния было исключено 6 человек, окончательный анализ был проведен у 92 пациентов. За указанный период у 17 человек была зарегистрирована СС, из них в 10 случаях имела место ВС. Пропорциональная кумулятивная выживаемость и время возникновения случаев СС продемонстрированы на рисунке 10.

При сравнении группы выживших (группа 1) с умершими (группа 2), не отмечено статистически значимых различий по таким клиническим показателям, как возраст, локализация ИМ, глубина поражения миокарда, наличие ИМ с зубцом Q в анамнезе, повторного ИМ, рецидива ИМ, среднее значение градации желудочковых аритмий по B.Lown. У умерших пациентов чаще отмечались формирование аневризмы ЛЖ (р=0,0048), признаки СН ф.к. III по КУНА (р=0,01), наличие ФВ <40% (р=0,005) и частой ЖЭК по данным СМ ЭКГ (р=0,012).

10 20 30 40 50 60 70

Время наблюдения (месяцы)

Рис. 10. Время возникновения случаев сердечной смерти.

Результаты сравнительного анализа показателей ВРС умерших и выживших продемонстрированы в таблице 9.

В покое различий ВРС между группами умерших и выживших не выявлено. В ходе АОП в обеих группах отмечалось значимое увеличение УЬР%, И^ЫК и снижение НБ%; различия заключались в том, что в группе выживших статистически значимо возрастал уровень VLF, LF (п.и.) и LF/HF, при этом снижались НЕ и HF (п.и.), в то время как в группе умерших статистически значимых изменений данных показателей не отмечено. При этом LF/HF в АОП в группе 1 был выше - 4,4 (2,7; 8,0) против 3,0 (1,9; 4,3), р=0,07. Выявленные различия свидетельствуют об ассоциации выраженного снижения вегетативного обеспечения сердечной деятельности в ходе АОП с неблагоприятным исходом ИБС.

Методом бинарной логистической регрессии среди переменных, к которым относились клинические данные, результаты ЭХОКГ, СМ ЭКГ и показатели ВРС в покое и при АОП, были выявлены те, которые были статистически значимо связаны сСС(табл. 10).

Сравнительная характеристика спектральных показателей ВРС в группах больных ИМ _в зависимости от исходов ИБС._

Показатели Группа 1 Выжившие (п=75) Группа 2 Сердечная смерть (п=17) Уровень значимости Р

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (4)

ТР, мс2 1037,0 (433,2; 2078,2) 1151,2 (545,0; 2299,8) 962,5 (412,8; 1505,7) 918,1 (368,4; 1988,2) Р,.2=0,64 Р 1-4=0,8

УЫ% мс2 487,0 (227,0; 981,0) 791,0 (415,0; 1545,0) 627,0 (197,0; 877,0) 604,5 (218,0; 1355,5) Р,.2=0,035 Рл.4=0,8

и, мс2 276,6(111,8; 733,6) 281,8 (97,8; 464,3) 194,0 (110,3; 425,6) 178,8 (97,5; 359,4) Р.-2=0,19 Р^=0,45

НИ, мс2 153,6 (58,0; 275,9) 61,8 (21,3; 112,8) 126,2 (44,5; 228,8) 52,4 (34,1; 91,5) Р1.2=0,0000000 Рч.4=0,21

54,0 (43,0; 61,0) 69,0 (64,0; 78,0) 57,5 (44,5; 67,0) 73,0 (57,5; 79,0) Р, .2=0,000000 Р,_4=0,024

Ь¥% 31,0(24,0; 36,0) 23,0 (17,0; 32,0) 29,5 (18,0; 38,5) 20,0 (15,5; 26,5) Р,.2=0,000019 Р1.4=0,21

НР% 15,0 (8,00; 22,0) 5,0 (4,0; 8,0) * 12,5 (7,5; 22,0) 7,0 (5,0; 11,5) Рь2=0,000000 Р,.4=0,0033

ЬР (п.и.) 69,0 (56,0; 78,0) 81,0 (73,0; 89,0) * 62,5 (50,0; 81,0) 75,0 (65,5; 80,5) РЬ2=0,000004 Р3.4=0,45

Ь№ (п.и.) 31,0 (22,0; 44,0) 19,0 (11,0; 27,0) * 37,5 (19,0; 50,0) 25,0 (19,5; 34,5) Р,.2=0,000004 Р1-4=0,45

ЬГ/ПР 2,3 (1,3; 3,6) 4,4 (2,7; 8,0) * 1,7 (1,0; 4,3) 3,0 (1,9; 4,3) Р,.2=0,000009 Р1.4=0,45

ЯЯМЫ, мс 921,2 (804,4; 998,0) 759,2 (683,1; 831,2) 904,0 (865,4; 968,0) 751,3 (711,5; 844,0) Р,.2=0,000000 Р^=0,00018

БОКИ, мс 33,0 (21,8; 50,1) 39,1 (26,2; 57,3) 32,9 (25,0; 45,0) 39,4 (21,7; 51,0) Р1-2=0,2 Р™=0,8

Д ЬИ -50,8 (-205,0; 81,6) -26,9 (-292,1; 65,8) Рг-н=0,9

Примечание: Данные представлены в виде Ме (25%; 75%); * - р-0,07 между соответствующими показателями в группах; А ЬР= ЬР(АОП)-ЬР (покой).

Предикторы сердечной смерти

Показатели В у1 Вальда Р ОР (95% ДИ)

ФВЛЖ <40%: 0-нет 1 - да 1,85 8,22 0,004 6,3 (1,89-22,4)

Аневризма ЛЖ: 0-нет 1 - есть 1,50 7,08 0,008 4,5 (1,5-13,6)

Локализация ИМ: 1 - нижний 2 - передний 3 - передне-нижний ■1,11 5,04 0,025 3,0 (1,2-8,0)

СН по ЫУНА: Ф.к.1-1 Ф.к.И-2 Ф.к.Ш-З 0,97 5,06 0,025 2,6 (1,1-6,2)

ЖЭ >1500 в сутки: 0-нет 1 - есть 1,6 3,59 0,059 5,1 (0,9-28,1)

и/Ир <4,0 В АОП: 0-нет 1 - есть 1,32 4,46 0,035 3,73 (1,1-12,6)

С помощью мультивариантного регрессионного анализа Кокса идентифициро-

вано два независимых предиктора СС: ФВЛЖ <40% и ЖЭК >1500 в сутки (табл. 11).

Таблица 11.

Независимые предикторы сердечной смерти

Показатель В Г^ Вальда Р ОР (95% ДИ) Ч С

ФВЛЖ <40%: 0-нет 1 - да 1,96 9,00 0,003 7,13 (1,9-25,7) 46,7% 89,1%

ЖЭК >1500 в сутки: 0-нет 1 - есть 1,55 9,15 0,002 4,72 (1,7-12,9) 12,5% 96,0%

Примечание: Ч~ чувствительность; С ~ специфичность.

Аналогичным образом исследовалась связь между вышеперечисленными переменными и ВС. С помощью мультивариантного регрессионного анализа Кокса выявлено 2 независимых предиктора ВС: ЖЭ >1500 в сутки и уровень и/Ш7 <4,0 (табл. 12).

Таблица 12.

Независимые предикторы внезапной сердечной смерти

Показатель Р Вальда Р ОР (95% ДИ) Ч С

ЖЭ >1500 в сутки: 0-нет 1 - есть 2,22 10,24 0,001 9,21 (2,36-35,89) 30 96,3

ЬР/НБ <4,0 в АОП: 0-нет 1 - есть 1,51 3,63 0,037 4,51 (1,3-21,23) 80 53,2

Примечание: условные обозначения те же, что в табл. 11.

31

Новый предиктор ВС обладал достаточно большой предсказательной силой -уровень ЬР/ЫБ <4,0 в АОП ассоциировался с увеличением риска ВС в 4,51 раза. Причем, новый предиктор превосходил по чувствительности такой традиционный предиктор ВС, как наличие частой ЖЭ, но уступал ей в специфичности. Кривые выживаемости больных в зависимости от наличия выявленных независимых предикторов ВС представлены на рис. 11 и 12.

При анализе ВРС у больных, умерших внезапно, было обращено внимание на наличие у всех из них снижения показателя LF в АОП. Это дало нам основание выделить 2 типа изменений LF в АОП: тип 1 - повышение LF, свидетельствующий о сохранении вегетативного обеспечения сердечной деятельности во время АОП, (В.М.Михайлов, 2002; H.G.Gu, W.Ren, Q.S.Lu et al, 2001), и тип 2 - снижение LF, свидетельствующий о снижении вегетативного обеспечения сердечной деятельности во время АОП.

У всех 10 больных, впоследствии умерших внезапно, наблюдался тип 2 динамики LF в АОП (100%), что было значимо выше, чем в группе выживших (69%, р=0,042), а также в группе тех, кто умер не внезапно (43%, р=0,036).

Анализ выживаемости в зависимости от наличия типа изменения LF в АОП с использованием критерия Кокса-Ментела выявил высокую статистическую значимость влияния данного фактора на наступление ВС в виде расхождения кривых выживаемости (р=0,024) (рис. 13).

Рис. 13. Возникновение ВС и тип изменения LF в АОП.

Таким образом, в результате проведенного проспективного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, вместе с подтверждением прогностической значимости традиционных предикторов неблагоприятного прогноза, среди показателей ВРС, оцененных по кратковременной записи ЭКГ, выявлен новый независимый предиктор ВС - уровень коэффициента LF/HF <4,0 в ходе выполнения АОП. Указанный предиктор значительно превосходил по чувствительности такой традиционный критерий ВС, как наличие частой ЖЭ (80% против 30%), но уступал ему в специфично-

33 I РОС^НАЦИОНАЛЬжГя'|

ста (53,2% против 96,2%). Другой выявленный предиктор повышенного риска ВС -отсутствие увеличения LF в АОП - также значимо увеличивал вероятность у больных, перенесших ИМ, наступления ВС (р=0,045).

Нам не встретилось в литературе работ, где бы в стратификации риска неблагоприятных исходов при ИМ использовался анализ ВРС при проведении АОП; тем не менее наши данные согласуются с результатами исследования R.F.E.Pedretti и соавт., доказавшими прогностическое значение циркадных изменений ВРС, которые, как известно, отражают изменения вагосимпатического баланса. Результаты их исследования продемонстрировали упразднение циркадных вариаций LF в течение дневных и ночных часов у умерших впоследствии больных, по сравнению с выжившими, что свидетельствовало об утрате симпатической активностью физиологических модуляций (R.F.E.Pedretti, S.Sarzi-Braga, F.Lombardi, 1996).

Результаты нашего исследования также согласуются с результатами исследования ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction), доказавшего прогностическую значимость ЧБР и ВРС у больных ИМ (M.T.La Rovere, J.T.Bigger, F.I.Marcus et al., 1998). Если учесть, что изменения ВРС в диапазоне LF отражают ЧБР, то полученный нами результат о более низком уровне LF/HF в АОП у больных с плохим прогнозом совпадает с результатами данного исследования, показавшего повышение риска смерти больных со сниженной ЧБР.

Выявленное нами в группе больных с неблагоприятным прогнозом резкое снижение вегетативного обеспечения в АОП, выражающееся в недостаточном увеличении LF/HF, на наш взгляд, можно объяснить процессами симпатической денер-вации миокарда, что создает условия для возникновения прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий

Оценка эффективности физических тренировок с помощью спектрального анализа ВРС. Целью данного фрагмента исследования было оценить эффективность ФТ в процессе реабилитации больных ИМ, основываясь на результатах вышеизложенного проспективного исследования и взяв в качестве критерия эффективности ФТ динамику показателя LF в АОП.

Все больные были разделены на 2 группы: группа 1 (70 человек), которым, кроме общих мероприятий по реабилитации, проводились ФТ на велоэргометре, и группа 2 (35 человек), которым проводились общие реабилитационные мероприятия, включающие медикаментозную терапию, физиолечение, массаж, водные процедуры.

За период лечения, который длился 24 дня, в обеих группах наблюдалась положительная динамика по данным ЭХОКГ, свидетельствующая об уменьшении размеров левых камер сердца, улучшении систолической функции и уменьшении размеров асинергии миокарда ЛЖ (таблица 13). Причем, в группе I к концу лечения КСРЛЖ был меньше, хотя в начале лечения он был статистически значимо выше.

По результатам ВЭМп, исходно в группе I двойное произведение на высоте нагрузки превышало соответствующий показатель в группе II, а также отмечена тенденция к более высокому показателю, обозначаемому как «число метаболических единиц» (табл. 14).

Динамика показателей ЭХОКГ за время лечения

Показатели Группа I (п=70) Группа II (п=35) Уровень р (между группами)

Исходно

ЛП (мм) 42,9±3,5 43,1±3,3 0,21

КДРЛЖ (мм) 49,2±3,3 51,2±3,8 0,06

КСРЛЖ (мм) 36,9±4,1 34,4±3,4 0,03

ФВ (%) 51,4+5,6 51,7+5,2 0,57

Размер зоны асинергии (%) 23,2±9,8 23,9±6,4 0,87

При выписке

ЛП (мм) 41,8+3,7 * 42,0+3,0 * 0,65

КДРЛЖ (мм) 48,4+3,0 * 49,9±3,3 * 0,35

КСРЛЖ (мм) 33,0+3,4 * 34,8+3,2 0,049

ФВ (%) 54,8±5,7 * 55,2±5,4 * 0,34

Размер зоны асинергии (%) 21,7+8,9 4 22,4+6,3 * 0,26

Примечание: ЛП - левое предсердие; КДРЛЖ - конечно-диастолический размер ЛЖ; КСРЛЖ - конечно-систолический размер ЛЖ; ФВ - фракция выброса; * - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем.

Толерантность к физической нагрузке за время лечения увеличилась статистически значимо в обеих группах; при этом двойное произведение при выполнении ВЭМп в группе I в конце лечения имело тенденцию к более высокому уровню, чем в группе II (р=0,1), а число метаболических единиц в группе I достоверно увеличилось (с 4,9±1,3 до 5,3±1,4, р=0,007) в отличие от группы И, где оно не изменилось (3,9±0,9 и 4,8±0,7 соответственно, р=0,24).

Таблица 14.

Динамика результатов ВЭМп в процессе реабилитации_

Показатели Группа I (п=70) Группа И (п=35) Уровень р (между группами)

Исходно

ТФН (Вт) 92,9±29,8 83,9+23,8 0,19

ДП (до нагрузки) (усл. Ед.) 94,9±17,6 91,3±21,2 0,62

ДП (на высоте нагрузки) (усл. Ед.) 219,6±51,1 166,5+37,1 0,004

ДДПЛУ 1,42±0,52 1,15±0,57 0,21

Число метаболических единиц 4,9±1,3 3,9+0,9 0,068

При выписке

ТФН (Вт) 101,7+2,3* 90,3±19,5* 0,13

ДГ1 (до нагрузки) (усл. Ед.) 127,4±153,5 85,2+14,9 0,44

ДП (на высоте нагрузки) (усл. Ед.) 228,1+57,2 194,2±39,6 0,1

ДДПЛУ 0,9±1,4 1,2±0,4 0,71

Число метаболических единиц 5,3+1,4* 4,8±0,7 0,35

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным значением; ДП- двойное произведение; пороговая мощность или толерантность к физической нагрузке (ТФН), выраженная в Вт, ¿ДП - разность величины ДП на высоте пороговой нагрузки с его величиной в состоянии покоя.

Таким образом, динамика результатов ЭХОКГ и ВЭМп свидетельствуют о

35

положительных изменениях функционального состояния миокарда у больных обеих групп при минимальном преимуществе в группе I.

Нами проведен сравнительный анализ спектральных показателей ВРС между группами исходно и в конце лечения (табл. 15 и 16). На старте лечения уровни всех показателей ВРС между группами как в покое, так и в АОП, статистических значимо не отличались, кроме тенденции к более высокому уровню LF (п.ш) и более низкому вкладу НР/о в ОМС в ходе АОП у больных группы I. Изменения спектральных показателей ВРС при выполнении АОП у больных обеих групп были сходными: отмечалось повышение ТР, VLF, LF/HF, LF (п.ш) и снижение HF (п.ш) и HF%, увеличение вклада VLP/o в ОМС при прежнем уровне LF%. Различия же между группами были минимальными и выражались не в направленности изменений, а в статистической значимости этих изменений: в группе I при АОП снизился HF, в то время как в группе II увеличилась LF, a HF снизилась не достоверно. Таким образом, исходно для обеих групп было свойственно снижение вегетативного обеспечения сердечной деятельности во время АОП в виде отсутствия прироста LF%, а также смещение процессов регуляции ритма сердца в пользу гуморально-метаболического уровня, что выражалось увеличением вклада VLF%.

Таблица 15

Данные спектрального анализа ВРС в начале лечения_

Показатели Группа I(п=70) Группа II (п=35) Уровень значимости р

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (4)

ТР (мс2) 1143,5±138,5 1639,2+1728,6 1169,2±991,3 1676,1+1784, 9 РЬ2=0,02 Р^=0,005

УЩмс2) 628,4+717,0 927,3+865,9 687,0±719,8 993,7+874,7 РЬ2=0,04 Р14=0,01

и (мс2) 294,7±297,5 372,2±349,7 247,3±208,5 332,1±351,7 Р!.2=0,40 Р1.4=0,04

НБ (мс2) 220,4±264,6 134,2+201,6 234,8+230,8 167,6± 187,5 Р,.2=0,02 Р,.4=0,16

иуда 2,25+1,97 4,53+3,76 4,98±7,25 6,54±7,24 Р,.2=0,002 Р,. 4=0,005

1Л7(пи) 60,7+16,3 73,6±16,3* 56,6±20,3 67,3±20,8 Р,.2=0,003 Р«=0,002

НР (пи) 39,3±16,3 26,4±16,3 * 43,4±20,3 32,8±20,8 Р,.2=0,003 Р^=0,002

55,7±18,8 64,7+18,1 56,9+21,8 65,6±18,1 Р,.2=0,01 Р„.4=0,06

26,5±12,5 26,3±15,6 24,4±15,5 22,1 ±13,4 Р,.2=0,90 Р«=0,89

НР% 17,8±11,7 8,4±6,7 * 20,7+16,2 12,2+13,2 Р,.2=0,0001 Р«=0,037

ди? 77,5±273,0 85,4+226,5 Р|.и=0,88

ДУЬР 504,4+1254,2 536,1±1263,1 Р|-и=0,66

-0,21+14,38 -2,08+17,96 Рмг=0,57

ДУЬР/о 8,97+19,06 9,22±23,14 Ри|=0,95

Примечание: А - изменение соответствующего показателя в процессе АОП; * - р=0,1 между группами.

В конце лечения мы вновь сравнили уровни показателей ВРС в покое и в ходе

36

АОП между группами (табл. 16) и практически не получили различий с тем, что имели на старте лечения: в обеих группах статистически значимых изменений спектральных показателей по сравнению с исходными не отмечено. Реакция на АОП также оставалась прежней: увеличения вклада низкочастотной составляющей LF%, которое бы свидетельствовало в пользу улучшения вегетативной адаптации и переходу регуляции на более низкий, нейро-рефлекторный уровень, не отмечено. Также не отмечено различий в реакции на АОП между I и II группами больных.

Таблица 16.

Данные спектрального анализа ВРС в конце лечения_

Показатели Группа I (п=70) Группа II (п=35) Уровень р

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (4)

ТР (мс2) 1262,3+1253,2 1602,7±1587,9 1335,9±1079,6 1928,4± 1663,4 Р,.2=0,004 Р,.4=0,18

УЬИ (мс2) 720,6±766,7 891,1±950,5 763,0+674,3 1165,2±1156,3 Р1.2=0,03 Р«=0,10

и (мс2) 318,9±337,8 419,3±385,9 346,4±359,9 432,3±405,4 Р1-2=0,15 Ри=0,18

ОТ (мс2) 221,4±382,8 103,6±97,9 * 228,7+197,4 170,2±193,2 РЬ2=0,001 Р^=0,18

1лтда 2,12±1,50 5,79±5,26 2,14±1,69 4,88±4,61 Р1_2=0,001 Р,4=0,001

и (пи) 61,5±15,7 75,9±16,6 60,9±15,8 75,9±12,5 Рг-г=0,0001 Рм=0,0001

да (пи) 38,6+15,6 24,1±16,6 39,1+15,8 23,3±11,2 Рг.2=0,0000 Р,.4=0,0000

56,5±20,7 63,8+19,4 58,0±15,9 66,4±15,3 Р1_2=0,03 Рч_4=0,04

25,8±13,4 27,5±16,6 25,4+11,8 24,6+12,5 Р1-2=1,0 Рд-4= 1,0

да% 17,6±12,4 8,7±10,1 16,5+9,3 8,1 ±6,7 Р,.2=0,0000 Р-и=0,0007

ди? 97,3±345,5 85,9+507,4 Р.-п=1,0

ДУЬГ 350,7±1310,5 547,8±1289,97 Рп,=1,0

А1Р% 1,65±16,86 -0,81±13,83 Р|.п=1,0

6,9±22,7 8,4±19,2 Р|.п=1,0

Примечание: Л - изменение соответствующего показателя в процессе АОП; * -р<0,05 между соответствующими показателями в группах I и II.

Несмотря на отсутствие различий в динамике показателей ВРС в целом между группами, результаты ВЭМ-проб и ЭХОКГ при выписке свидетельствовали о тенденции к лучшему функциональному состоянию больных I группы, т.е. прошедших ФТ. Это побудило нас к дальнейшему, более детальному анализу полученных результатов. Следующей задачей, которую мы поставили перед собой, было определить, имеется ли зависимость эффекта ФТ на вегетативный контроль ритма сердца от его исходного состояния и от локализации ИМ.

Для решения данной задачи мы разделили больных каждой группы на 2 под-

группы в зависимости от типа динамики LF в ходе АОП, как уже было описано в предыдущем разделе работы. В дальнейшем мы проанализировали изменение типа реакции LF в процессе АОП у каждого пациента к моменту выписки из отделения (Рисунок 14).

Исходно

И! | и в ходе АОП | | | 1-Г в хол* АОП

Рис. 14. Тип изменений LF в АОП исходно и при выписке.

На старте лечения с типом 1 динамики LF в АОП, т.е. с сохранным вегетативным обеспечением сердечной деятельности, насчитывалось 33 человека (48%) в группе I и 19 человек (56%) в группе II. В процессе лечения в I группе у 20 пациентов (61%) сохранился тип 1 реакции LF в АОП и у 13 (39%) отмечался переход к типу 2 реакции LF (снижение вегетативного обеспечения). Во II группе из 19 пациентов у 8 (41%) сохранился тип 1 и отмечалась тенденция к более частому, чем в I группе, переходу в тип 2 реакции LF в АОП - у 11 (59%) (р=0,07).

Из 36 пациентов, имеющих исходно тип 2 динамики LF в АОП, у 18 (50%) наблюдался переход в I тип («улучшение»), что не имело значимых отличий от соответствующей доли больных во II группе - 6 (40%) (р=0,26).

Таким образом, из группы больных, прошедших курс ФТ, преимущества имели больные с сохранным вегетативным обеспечением, т.к. у них реже отмечались признаки вегетативной дезадаптации, выражавшиеся в снижении вегетативного обеспечения сердечной деятельности в ответ на ортостимул и переходе уровня вегетативной регуляции на более высокий, гуморально-метаболический, уровень.

Для выявления связи эффекта ФТ с локализацией ИМ мы дополнительно разделили всех больных по локализации ИМ (рисунок 15). Хотя обе группы были недостаточно представительны для окончательных выводов, тем не менее в группе I выявлены значимые преимущества ФТ у больных с передней локализацией ИМ и типом 1 динамики LF в АОП, по сравнению с пациентами с аналогичной реакцией на АОП и нижней локализацией ИМ: у 3-х из 14 пациентов в группе с передней локализацией ИМ наблюдался переход к типу 2 динамики LF в АОП, что было ниже, чем у больных с нижней локализацией ИМ -10 из 19 (р=0,04).

Выявленные нами незначительные различия между пациентами, которые подвергались ФТ, и теми, у которых они не проводились, демонстрируют, что у пациентов с сохранным вегетативным обеспечением и передней локализацией ИМ при включении в программу реабилитации ФТ реже возникают процессы вегетативной дезадаптации.

Рис. 15. Динамика ЬБ в ходе АОП в зависимости от локализации ИМ

Что касается пациентов со сниженным вегетативным обеспечением (это, по всей вероятности, наиболее тяжелый контингент больных), то мы не получили данных, свидетельствующих о пользе у них включения ФТ в программу реабилитации. Возможно, дальнейшие исследования и увеличение численности группы сравнения позволят выявить ту группу пациентов, для которых ФТ будут полезны.

Несмотря на кратковременный курс ФТ в нашем исследовании, полученные результаты находят подтверждение в работах других исследователей, свидетельствующих о замедлении процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ и улучшении его функций под влиянием умеренно интенсивных ФТ (Г.А.Чумакова и соавт., 2002), хотя очевидно, что для выявления более заметных изменений вегетативного статуса требуется более длительный курс ФТ (М.Оуа, Ы.НоИ, К.КаЬ Ы а1., 1999; О.МаЦаИо, МРасст, Ь8а1а Ы а1., 2000). Тем не менее полученные данные свидетельствуют о том, что показатели ВРС могут быть использованы для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, как доказательства изменений нейро-вегетативных влияний на ритм сердца и улучшения адаптивных свойств организма.

выводы

1. По данным спектрального анализа ВРС в процессе выполнения активной ортостатической пробы у больных с частыми идиопатическими желудочковыми эктопическими комплексами имеются признаки снижения вегетативного обеспечения в виде отсутствия увеличения вклада низкочастотного компонента в общую мощность спектра в ответ на ортостимул.

2. У больных с частыми идиопатическими желудочковыми эктопическими комплексами отмечается связь антиаритмического эффекта р-блокатора пропрано-лола с подавлением избыточной активности симпатического вегетативного звена. Предиктором положительного антиаритмического эффекта пропранолола является уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF при выполнении активной ортопробы - при его увеличении до >10,0 вероятность положительного эффекта увеличивается в 14,7 раз (чувствительность - 80%, специфичность - 78,6%).

3. У больных с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий, независимо от этиологии, имеют место нарушения вегетативного контроля ритма сердца, проявляющиеся выраженным смещением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, снижением вегетативного обеспечения при выполнении активной ортостатической пробы и признаками напряжения механизмов регуляции сердечного ритма с переходом уровня регуляции с нейро-рефлекторного на гуморально-метаболический.

4. Вегетативные влияния у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по данным корреляционного анализа между спектральными показателями ВРС и электрофизиологическими показателями (по данным ч/п ЭФИ), ассоциируются с изменениями функционального состояния СА- и АВ-узлов. При этом чем более сохранным является вегетативное обеспечение, тем больше амплитуда изменений электрофизиологических показателей, характеризующих функцию СА- и АВ-узлов, под влиянием вегетативных воздействий.

5. Положительный профилактический эффект Р-блокатора атенолола у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ассоциируется с более сохранным вегетативным обеспечением при выполнении вегетативных проб. Независимыми предикторами эффекта атенолола являются уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF при выполнении пробы с контролируемой частотой дыхания и процентный вклад компонента очень низкой частоты в общую мощность спектра; при этом повышение LF/HF в пробе с контролируемой частотой дыхания на единицу увеличивает вероятность положительного эффекта атенолола в 1,8 раза (95%ДИ 1,1-3,20).

6. У больных инфарктом миокарда ВРС связана со степенью дисфункции миокарда левого желудочка, локализацией инфаркта миокарда и характеризуется снижением всех абсолютных спектральных показателей ВРС, смещением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, снижением вегетативного обеспечения сердечной деятельности в процессе активной ортопробы и выражен-

ным напряжением процессов регуляции ритма сердца с переходом на гуморально-метаболический уровень.

7. В условиях проспективного наблюдения в течение 2-х лет за больными, перенесшими инфаркт миокарда, установлены предикторы сердечной смерти: фракция выброса левого желудочка <40%, формирующаяся аневризма левого желудочка, передняя локализация инфаркта миокарда, степень сердечной недостаточности по классификации МУНА, частая желудочковая экстрасистолия (>1500 в сутки), уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 в процессе активной ортопробы. Независимыми предикторами сердечной смерти являются фракция выброса левого желудочка <40% (относительный риск 7,13; 95% ДИ 1,9-25,7) и частая желудочковая экстрасистолия (относительный риск 4,72; 95% ДИ 1,7-12,9).

8. В ходе проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, определено 2 независимых предиктора внезапной смерти: частая желудочковая экстрасистолия (>1500 в сутки) (относительный риск 9,21; 95% ДИ 2,3635,89) и уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 в ходе активной ортопробы (относительный риск 4,51; 95% ДИ 1,3-21,23). Независимый предиктор LF/HF <4,0 значительно превосходил по чувствительности такой традиционный критерий внезапной смерти, как частая желудочковая экстрасистолия (80% против 30%), но уступал ему в специфичности (53,2% против 96,2%).

9. Эффективность физических тренировок умеренной интенсивности у больных инфаркта миокарда зависит от исходного состояния вегетативного обеспечения сердечной деятельности и локализации инфаркта миокарда: у больных с сохраненным вегетативным обеспечением и передней локализацией инфаркта миокарда включение в программу реабилитации физических тренировок умеренной интенсивности препятствует развитию вегетативной дезадаптации и смещению регуляции в сторону гуморально-метаболического уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спектральный анализ ВРС при выполнении АОП помогает выявить скрытые нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, свидетельствующие о снижении вегетативного обеспечения деятельности; данные нарушения вегетативного обеспечения проявляются отсутствием прироста низкочастотной составляющей LF как в абсолютных значениях, так и в виде вклада LF% в общую мощность спектра.

2. Перед назначением Р-блокаторов у больных с идиопатическими ЖЭК спектральный анализ ВРС во время выполнения АОП может использоваться для прогнозирования их антиаритмической эффективности: предиктором положительного эффекта Р-блокаторов является значительное увеличение коэффициента LF/HF при выполнении АОП; при уровне данного показателя >10,0 вероятность положительного эффекта Р-блокаторов увеличивается в 14,67 раз (95% ДИ 1,2-185,2).

3. У больных с частыми пароксизмами ФП противорецидивная эффективность блокаторов невысока и составляет около 40%. Расчет спектральных показателей ВРС с

применением вегетативных проб (АОП и ПКЧД) дает возможность прогнозировать эффективность р-блокаторов; предиктором их эффективности может являться уровень LF/HF в ПКЧД: повышение LF/HF в ПКЧД на единицу увеличивает вероятность положительного эффекта р-блокаторов в 1,8 раза (95% ДИ 1,1-3,20).

4. Спектральный анализ 5-минутной записи ЭКГ в покое и в процессе АОП, может использоваться в риск-стратификации больных, перенесших ИМ, наряду с такими традиционными предикторами сердечной смерти, как ФВЛЖ <40%, формирование аневризмы ЛЖ, передняя локализация ИМ, степень СН и наличие частой желудочковой экстрасистолии. Наличие патологической реакции на ортостимул в виде отсутствия прироста низкочастотного компонента LF свидетельствует о повышенном риске ВС у данной категории больных. В качестве независимого предиктора ВС у больных, перенесших ИМ, можно рассматривать уровень LF/HF <4,0 в АОП; наличие данного предиктора повышает риск ВС в 4,51 раза (95% ДИ 1,3-21,23). Данный предиктор превосходит по чувствительности такой традиционный критерий ВС, как ЖЭ в сутки (80% против 30%), но уступает в специфичности (53,2% против 96,2%).

5. Реакция низкочастотной составляющей LF на ортостимул в процессе реабилитации больных, перенесших ИМ, может быть использована как критерий эффективности физических тренировок при их включении в программу реабилитационных мероприятий.

6. При включении в программу реабилитации физических тренировок необходимо учесть, что их эффективность зависит от вегетативного обеспечения деятельности в ответ на ортостимул и локализации ИМ. Проведенные исследования показали, что у больных ИМ, имеющих сохранное вегетативное обеспечение, включение в программу реабилитации физических тренировок умеренной интенсивности помогает предотвратить развитие явлений вегетативной дезадаптации, выражающихся в снижении активности симпатического отдела ВНС в АОП и переходе вегетативной регуляции на более высокий, гуморально-метаболический, уровень.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шалаев СВ., Гизатулина Т.П., Харац В.Е., Лузина М.В. Влияние восстановления коронарного кровотока на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных ише-мической болезнью сердца// Кардиология. -1992. - №4. - С. 10-12.

2. Kuznetsov V.A., Kuznetsova N.I., Loginov O.L., Osokin S.V., Shalaev S.V., Gi-zatulina T. P. Relation between ventricular arrhythmias and left ventricular false tendons in acute myocardial infarction// Rev. Port. Cardiol. -1992. -Vol. 11, №12. -P.1125-1131.

3. Кузнецов ВА., Антонов O.C., Гизатулина Т.П., Кузнецова Н.И., Логинов О.Л., Корженков А.А. Значение добавочной хорды в левом желудочке при нарушениях ритма сердца// Вестник аритмологии. — 1993. - №1. - С.61-65.

4. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Ромалис Г.М., Петрик СВ. Сравнительная оценка суточной вариабельности ритма сердца у больных ИБС и нейро-циркуляторной дистони-ей// Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере». - Тюмень, 1994. - С.ЗЗ.

5. Gizatulina T.P., Shalaev S.V., Harats V.E. Detection of ischemia- and reperfusion-induced arrhythmias during spontaneous and exertional angina by Holter monitoring// Journal ofAmbulatory Monitoring. — 1994. — Vol. 7, №.2. - P.128.

6. Gizatulina T.P., Kuznetsov V.A., Kuznetsova N.I. Frequent premature ventricular beats in patients with left ventricular false tendon: influence of nitroglycerin// Journal of Ambulatory Monitoring. -1994. - Vol. 7, №.2. - P.66.

7. Klyasheva Yu.M., Kuznetsov V.A., Gizatulina T.P., Kuznetsova N.I. Ventricular arrhythmias in ischemic patients with mitral annular calcification// Journal ofAmbulatory Monitoring. -1994.-Vol.7,№.2.-P.191.

8. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с частой желудочковой экстрасистолией// Тезисы региональной научно-практической конференции «Новое - в практику кардиологии». - Тюмень, 1995. - С.57.

9. Гизатулина Т.П., Кузнецов ВА, Кузнецова Н.И., Кляшева Ю.М., Енина Т.Н. Суточное распределение желудочковых экстрасистол в связи с наличием добавочной хорды в левом желудочке и пролапса митрального клапана// Кардиология. -1995. -№2. - С.25-27.

10. Klyasheva Yu.M., Kuznetsov VA, Gizatulina T.P., Kuznetsova N.I. Ventricular arrhythmias in patients with ischemic heart disease and mitral annular calcification// Journal of Ambulatory Monitoring. -1996. - Vol. 9, №2. - P. 97-102.

11. Гизатулина Т.П., Ромалис Г.М. Способ исследования вариабельности ритма сердца (Патент на изобретение №2141246 от 15.09.1997г.)// Бюллетень №32. -1999.

12. Гизатулина Т.П., Петрик СВ., Шалаев СВ., Петрик Е.С, Резникова О.В. Особенности вегетативной регуляции ритма сердца при инфаркте миокарда различной локализации// Материалы III Международного славянского Конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца. - С.-Петербург, 1998. - С. 107.

13. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Петрик СВ., Гапон Л.И. Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных с частыми желудочковыми эктопическими комплекса// Материалы III Международного Конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца. - С.-Петербург, 1998. - С. 107.

14. Петрик СВ., Гизатулина Т.П., Шалаев СВ., Петрик Е.С. Использование показателей вариабельности ритма сердца в определении долгосрочного прогноза у больных инфарктом миокарда// Тезисы научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 1998. - С77.

15. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Мартынова ЕА, Бельмесева А.А. О дифференцированном подходе в лечении идиопатических желудочковых аритмий Р-блокаторами// Тез. докладов конференции «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 1999. -С.40.

16. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Мартынова Е.А., Бельмесева А.А. Связь антиаритмического и антиадренергического эффектов анаприлина у пациентов с идиопатиче-скими желудочковыми аритмиями// Тез. докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 1999. - С.41.

17. Харац В.Е., Гизатулина Т.П., Шахов Г.Г., Бельмесева А.А. Прогностическая значимость феномена «зоны уязвимости» у пациентов с фибрилляцией предсердий// Тез. докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии». -

Тюмень, 1999.-C.I 11.

18. Харац В.Е., Гизатулина Т.П., Шахов Г.Г., Бельмесева А.А. Значение некоторых электрофизиологических феноменов при оценке эффективности антиаритмической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий// Материалы IV Международного славянского Конгресса по электростимуляции. - С.-Петербург, 2000. - С. 55.

19. Харац В.Е., Гизатулина Т.П., Шахов Г.Г., Бельмесева А.А. Клиническая эффективность и электрофизиологическое действие антиаритмических препаратов при пароксизмаль-ных атриовентрикулярных узловых тахикардиях// Материалы ГУ Международного славянского Конгресса по электростимуляции. - С.-Петербург, 2000. - С. 100.

20. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Мартынова ЕА., Бельмесева А.А., Харац В.Е. Роль антиадренергического эффекта анаприлина в подавлении идиопатических желудочковых аритмий// Материалы IV Международного славянского Конгресса по электростимуляции. - С.-Петербург, 2000. - С. 140.

21. Гизатулина Т.П., Бельмесева А.А., Харац В.Е., Дубровская Э.Н., Шахов Г.Г., Ярцева ИА. Электрофизиологические особенности и вегетативный контроль ритма сердца у пациентов со спонтанно купируемыми пароксизмами фибрилляции предсердий// Тезисы докладов научно-практической конференции. - Тюмень, 2000. - С.53.

22. Гизатулина Т.П., Дубровская Э.Н., Бельмесева А.А., Харац В.Е., Шахов Г.Г., Ярцева И.А. Методические подходы к изучению роли вегетативного контроля в патогенезе пароксизмов фибрилляции предсердий// Тез. докл. научно-практической конференции. - Тюмень, 2000. - С.54.

23. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Бельмесева А.А., Дубровская Э.Н., Харац В.Е., Шахов Г.Г. Роль антиадренергического эффекта анаприлина в подавлении идиопатиче-ских желудочковых аритмий// Вестник аритмологии. - 2000. - №20. - С.41-43.

24. Харац В.Е., Бельмесева АА, Гизатулина Т.П., Дубровская Э.Н. Взаимосвязь некоторых электрофизиологических феноменов у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий// Тез. Докл. региональной научно-практической конференции "Диагностика и лечение фибрилляции предсердий". - Томск, 2001. - С. 105.

25. Гизатулина Т.П., Дубровская Э.Н., Бельмесева А.А., Харац В.Е., Шахов Г.Г., Хомутинин Д.Н., Хацкелевич Г.П. Эффект атенолола при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий: связь с состоянием вегетативной регуляции ритма сердца// Тез. докл. региональной научно-практической конференции "Диагностика и лечение фибрилляции предсердий". - Томск, 2001. - С.21.

26. Петрик СВ., Гизатулина Т.П., Шалаев СВ., Петрик Е.С, Кузнецова Н.И. Использование спектральных показателей вариабельности ритма сердца для оценки вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда со сниженной фракцией выброса левого желудочка// Материалы конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце». - Челябинск, 2001. - С.45-46.

27. Петрик СВ., Шалаев СВ., Петрик Е.С, Гизатулина Т.П., Кузнецова Н.И. Сравнительная оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных инфарктом миокарда с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка// Материалы конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии». - Томск, 2001. - С. 101-103.

28. Гизатулина Т.П., Дубровская Э.Н., Бельмесева А.А., Харац В.Е., Шахов Г.Г., Хомутинин Д.Н., Колмогорова И.А. Связь между электрофизиологическими показателями и спектральными показателями вариабельности ритма сердца у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий// Тез. докл. научно-практической конференции. -Тюмень, 2001. - С.47-48.

29. Петрик СВ., Петрик Е.С., Гизатулина Т.П., Шалаев СВ., Резникова О.В. Вариабельность ритма сердца за короткое время в стратификации риска сердечной смерти у больных инфарктом миокарда// Тез. докл. научно-практической конференции. - Тюмень, 2001.-С. 109-110.

30. Петрик СВ., Шалаев СВ., Петрик Е.С, Гизатулина Т.П., Резникова О.В., Сол-датова И.Г. Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда в зависимости от выраженности сердечной недостаточности// Тез. докл. научно-практической конференции. - Тюмень, 2001. — С.111.

31. Петрик СВ., Шалаев СВ., Гизатулина Т.П., Петрик Е.С, Пожидаев С.А., По-жидаева О.М. Сравнительная характеристика вегетативной дисфункции у больных с крупноочаговым и мелкоочаговым инфарктом миокарда// Тез. докл. научно-практической конференции. - Тюмень, 2001. - С112-113.

32. Петрик СВ., Петрик Е.С, Гизатулина Т.П., Шалаев СВ., Пожидаев СА. Активная ортостатическая проба в оценке симпатического тонуса// Тез. докл. научно-практической конференции. - Тюмень, 2001. - С.114.

33. Гизатулина Т.П., Дубровская Э.Н., Бельмесева А.А., Харац В.Е., Шахов Г.Г., Хомутинин Д.Н., Хацкелевич Г.П. Предикторы положительного антиаритмического эффекта атенолола при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий// Тез. докл. II Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2001. - С.93.

34. Петрик СВ., Гизатулина Т.П., Шалаев СВ., Петрик Е.С. Вариабельность ритма сердца короткой записи ЭКГ в стратификации риска сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда// Тез. докл. II Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2001. - С. 294.

35. Гизатулина Т.П., Бельмесева А.А., Дубровская Э.Н., Харац В.Е., Шахов Г.Г., Хомутинин Д.Н., Колмогорова И. А. Связь клинического течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий с уровнем вегетативной регуляции ритма сердца// Материалы V Международного славянского Конгресса по электростимуляции. - С.Петербург, 2002. - С. 127.

36. Петрик СВ., Петрик Е.С, Гизатулина Т.П., Шалаев СВ. Влияние возраста на показатели вариабельности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда// Тез. докл. научно-практической конференции. - Тюмень, 2002. - С124-126.

37. Петрик СВ., Петрик Е.С, Шалаев СВ., Гизатулина Т.П., Пожидаев СА. Позволит ли сужение границ низкочастотного диапазона дать более точную оценку симпатической активности?// Тезисы 10-й Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень, 2003. - С. 25.

38. Петрик СВ., Петрик Е.С, Шалаев СВ., Гизатулина Т.П., Пожидаев СА, По-жидаева О.М. Вегетативная регуляция сердечного ритма у больных инфарктом миокарда с зубцом и без зубца 0// Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции

«Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии». - Ханты-Мансийск, 2003.-С.25-26.

39. Петрик СВ., Петрик Е.С., Гизатулина Т.П., Шанаурин В.Н., Шалаев СВ., Шанау-рина Н.В. Вегетативная регуляция сердечного ритма у больных инфарктом миокарда с низкой фракцией выброса левого желудочка// Материалы Международного конгресса «Здравница-2003» и конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Кисловодск-Москва, 2003. - С. 152.

40. Дубровская Э.Н., Харац В.Е., Гизатулина Т.П., Бельмесева А.А., Рычков А.Ю. Изменения показателей вариабельности сердечного ритма перед возникновением пароксизма фибрилляции предсердий// Тез. докл. региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции». - Томск, 2003. - С.33-34.

41. Бельмесева А.А., Харац В.Е., Гизатулина Т.П., Дубровская Э.Н., Рычков А.Ю. Вариабельность сердечного ритма и электрофизиологические показатели проводящей системы сердца при пароксизмальной фибрилляции предсердий// Тез. докл. региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции». -Томск, 2003. - С. 17-18.

42. Гизатулина Т.П., Бельмесева А.А., Дубровская Э.Н., Рычков А.Ю., Харац В.Е. Прогнозирование антиаритмического эффекта Р-блокаторов при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий// Вестник аритмологии. - 2004. -№35. - С. 16-17.

43. Петрик СВ., Петрик Е.С., Шалаев СВ., Гизатулина Т.П. Оценка влияния возраста на показатели вариабельности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда// Вестник аритмологии. - 2004. - №35. - С. 55-56.

44. Гизатулина Т.П., Шалаев СВ., Дубровская Э.Н., Бельмесева А.А. Вариабельность ритма сердца в прогнозировании эффективности Р-блокаторов у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий// Клиническая фармакология. - 2004. -№ 13(4). - С.82-83.

45. Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Петрик СВ., Шалаев СВ. Клиническое значение спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда// Методические рекомендации для врачей. - Тюмень, 2004. - 25с.

46. Гизатулина Т.П., Шалаев СВ., Петрик СВ., Петрик Е.С Уровень симпато-вагального баланса в ходе активной ортостатической пробы - новый независимый предиктор внезапной смерти у больных инфарктом миокарда// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №4. - С57-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный АГ - артериальная гипертония АОП - активная ортостатическая проба Ат - атенолол

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ВС - внезапная смерть ВЭМп - велоэргометрическая проба ДИ - доверительный интервал ДП - двойное произведение ЖЭ К - желудочковые эктопические комплексы ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла ЛП - левое предсердие ЛЖ - левый желудочек ОВ - относительная вероятность ОМС - общая мощность спектра ОР - относительный риск ПКЧД - проба с контролируемой частотой дыхания СА - синоатриальный СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ СН - сердечная недостаточность СС - сердечная смерть ТР - общая мощность спектра TW - точка Венкебаха ТФН - толерантность к физической нагрузке ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФП - фибрилляция предсердий ФТ - физические тренировки ХСН - хроническая сердечная недостаточность Ч/п ЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция ЭРП АВс - эффективный рефрактерный период АВ-соединения ЭС - электростимуляция ЭФ - электрофизиологические (показатели) ЭХОКГ - эхокардиография

VLF - мощность очень низких частот LF - мощность низких частот LF (п.и.) - мощность низких частот в нормализованных единицах

HF - мощность высоких частот HF (п.и.) - мощность высоких частот в нормализованных единицах SDNN — стандартное отклонение средней длительности интервалов

ГИЗАТУЛИНА Татьяна Прокопьевна

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС И НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 04.10.2004 г. Усл. печ. л. 2,0. Бумага Гознак. Тираж 100 экз. Заказ 915.

Отпечатано в типографии НИПИКБС Лицензия ПЛД № 77-25. г.Тюмень, ул.Мельникайте, 106

Актуальность темы. Проблема нарушений ритма сердца продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в кардиологии. В последние два десятилетия обнаружена значительная связь между вегетативной нервной системой и сердечно-сосудистой смертностью, включая внезапную сердечную смертность [170, 245, 247, 259, 273, 319-320]. Экспериментальные доказательства ассоциации между летальными аритмиями и вегетативным дисбалансом дали толчок развитию количественных маркеров автономной активности [11, 181-183, 208, 227, 340].

Наиболее информативным неинвазивным методом оценки вегетативной регуляции ритма сердца является анализ ВРС. Являясь доступным, данный метод позволяет дать количественную оценку вегетативной регуляции сердечного ритма [2, 9, 171-172, 272-273, 340].

Аритмии возникают при самых различных заболеваниях, но по своим проявлениям независимы от причинного фактора, что позволяет в ряде случаев рассматривать нарушения ритма как самостоятельную патологию [35], связанную прежде всего с особенностями проводящей системы сердца.

Роль вегетативных нарушений в возникновении различных нарушений ритма в настоящее время не вызывает сомнений [140, 170,171, 339]. Одной из недостаточно изученных проблем в кардиологии является происхождение желудочковых нарушений ритма у лиц без явной кардиальной патологии. Среди лиц молодого возраста ЖЭК - частое явление и встречаются у 50-70%, в том числе политопная, групповая и ранняя - у 25-36% [35, 38-39, 52, 66, 75-76, 82, 128, 229-230, 315]. Тем не менее до сих пор в практической кардиологии нет единого мнения о прогностической значимости частых ЖЭК у данного контингента лиц [48, 75-76, 94, 128].

Важным аргументом в пользу возможного первичного стрессорного повреждения сердца является наличие у данной категории пациентов упорных аритмий в сочетании с признаками вегетативной дисфункции [28, 52,

59]. Имеются экспериментальные данные, указывающие на то, что повреждение сердечной мышцы при стрессе обладает глубоким сходством с повреждениями, вызываемыми введением больших доз катехоламинов, и оба эти явления в значительной мере предупреждаются введением В-блокаторов [7576; 123-124]. Подавляющее большинство авторов считают такие нарушения ритма безопасными [128, 175, 336]. С другой стороны существует мнение, что желудочковые аритмии высоких градаций свидетельствуют о наличии кардиальной патологии, а не является признаком вегетативной дисфункции [18,40,52]. Можно предположить, что, возможно, преждевременные ЖЭК у этой категории пациентов являются первым доклиническим признаком патологии миокарда [35, 128].

Фибрилляция предсердий - одна из наиболее часто встречающихся аритмий с отягощенным прогнозом, распространенность которой достигает 0,3-0,4% во взрослой популяции и увеличивается с возрастом, достигая 1011% в старших возрастных группах [67, 135, 144, 188, 221]. Хотя роль вегетативного дисбаланса в запуске и поддержании пароксизмов ФП является доказанной [43, 58, 79, 89, 72-173], до сих пор недостаточно изучены возможности спектрального анализа ВРС в рациональном выборе профилактической антиаритмической терапии с учетом вегетативного статуса у больных с ФП.

Одной из групп антиаритмических препаратов, применяемых при желудочковой экстрасистолии и для профилактики пароксизмов ФП, являются 13-блокаторы [90, 105, 109, 117, 135]. Эти препараты, являясь конкурентными ингибиторами В-адренорецепторов, защищают миокард от влияния катехоламинов, устраняют эффекты симпатической нервной системы, выравнивают электрофизиологическую неоднородность миокарда и предупреждают развитие аритмии [117]. Представляется перспективным изучение предикторов антиаритмической эффективности В-блокаторов с учетом особенностей функционального состояния проводящей системы сердца и вегетативных влияний на сердечный ритм.

Стратификация риска сердечно-сосудистой смерти у больных, перенесших ИМ, продолжает оставаться актуальной проблемой современной кардиологии [31, 73, 134]. Несмотря на широкое применение реперфузионной терапии, реваскуляризации и совершествование фармакотерапевтических подходов к лечению, уровень смертности в течение года после ИМ остается высоким и составляет около 10% [78, 134]; причем, более половины пациентов умирает внезапно, в результате устойчивой ЖТ или ФЖ [39]. Данные обстоятельства обосновывают необходимость поиска новых дополнительных предикторов неблагоприятного прогноза у больных ИМ.

В исследованиях, проведенных ранее, было показано, что снижение ВРС у больных ИМ является мощным предиктором последующих неблагоприятных исходов [130,131, 149,150, 242,243, 269, 271]. При этом прогностическая значимость ВРС в предсказании сердечной смерти сравнима с прогностической значимостью ФВЛЖ, однако превышает ее в отношении прогнозирования внезапной смерти и ЖТ. Тем не менее, четких различий между ВРС у больных ИМ, умерших впоследствии внезапной и не внезапной смертью, большинству исследователей получить не удавалось [340].

В исследованиях ATRAMI [244, 245] и PIRS [325] была окончательно доказана независимая прогностическая ценность в предсказании сердечной смерти у больных ИМ низких значений SDNN, по данным СМ ЭКГ. Также доказано, что низкие значения триангулярного индекса эффективно прогнозируют неблагоприятные сердечные исходы [208, 261]. Что касается других показателей ВРС, то их прогностическое значение еще предстоит выяснить.

Несмотря на широкое использование анализа ВРС в кардиологической практике, до настоящего времени остается мало изученным прогностическое значение ВРС короткой записи ЭКГ [130], хотя существуют работы, доказывающие ее информативность для оценки прогноза заболевания [20, 152].

Оценка ВРС при проведении вегетативных проб позволяет выявить скрытые нарушения вегетативного контроля. Однако до настоящего времени остается неизученной роль ВРС, оцененной в условиях вегетативных проб, для стратификации риска у больных ИМ [140]. В связи с этим интересным представляется изучение ВРС в условиях АОП, позволяющей оценить вегетативное обеспечение сердечной деятельности. Вероятно, изучение реакции ВНС на ортостимул позволит расширить возможности неинвазивной риск-стратификации у больных, перенесших ИМ.

Физические тренировки являются обязательным и весьма эффективным компонентом реабилитации больных ИМ [6, 7, 14]. Известно, что физические тренировки улучшают выживание после ИМ [7, 199], тем не менее механизм этого благоприятного эффекта еще остается неясным. В настоящее время накоплено много данных об эффективности физических тренировок у больных ИМ, при этом основным критерием их эффективности считается степень прироста толерантности к физической нагрузке [3]. Представляется перспективным изучение возможностей анализа ВРС в оценке эффективности физических тренировок в процессе реабилитации у больных перенесенным ИМ.

Цель исследования: изучить возможности спектрального анализа вариабельности ритма сердца кратковременной записи ЭЬСГ в оценке прогноза и эффективности лечения больных ИБС и нарушениями ритма сердца.

Задачи исследования.

1. Исследовать вегетативный контроль ритма сердца в покое и в процессе АОП у пациентов с идиопатическими ЖЭК в сравнении с больными хронической ИБС без нарушений ритма сердца и здоровыми лицами.

2. Оценить антиаритмическую эффективность |3-блокатора пропрано-лола, произвести поиск предикторов его эффективности с помощью спектральных показателей ВРС короткой записи ЭЬСГ у больных с частыми идиопатическими ЖЭК. и

3. Дать характеристику вегетативной регуляции ритма сердца у больных с пароксизмальной формой ФП в покое и при применении вегетативных проб.

4. Изучить связь между ВРС и электрофизиологическими показателями, характеризующими функцию СА и АВ-узла (по данным ч/п ЭФИ), у больных пароксизмальной формой ФП.

5. Исследовать эффект (З-блокатора атенолола (Ат) у больных с пароксизмальной формой ФП и определить предикторы его антиаритмической эффективности.

6. Изучить особенности вегетативного контроля ритма сердца у больных ИМ в зависимости от функционального состояния JDK и локализации ИМ.

7. В процессе проспективного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, изучить частоту возникновения сердечной и внезапной смерти и определить предикторы долгосрочного прогноза.

8. Исследовать прогностическую ценность спектральных показателей ВРС короткой записи ЭКГ с применением АОП у больных, перенесших ИМ.

9. Изучить эффективность физических тренировок у больных ИМ на этапе реабилитации с помощью оценки спектрального анализа ВРС с применением активной ортостатической пробы.

Научная новизна. Впервые показаны возможности спектрального анализа ВРС кратковременной записи ЭКГ с применением АОП в диагностике скрытых нарушений вегетативной регуляции у больных с частыми идиопатическими ЖЭК.

Продемонстрирована роль спектральных показателей ВРС, рассчитанных по кратковременной записи ЭКГ с применением вегетативных проб, в прогнозировании антиаритмической эффективности В-блокаторов при желудочковых нарушениях ритма и пароксизмальной форме ФП.

Впервые в риск-стратификации больных, перенесших ИМ, использован тип реакции показателя LF и уровня коэффициента вагосимпатического баланса в ходе АОП. При этом установлен новый независимый предиктор внезапной смерти у больных ИМ — уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 при выполнении АОП; наличие данного предиктора ассоциируется с повышением относительного риска ВС в 4,5 раз.

Предложено использовать изменение уровня мощности низкочастотного компонента спектра LF в процессе АОП в качестве критерия оценки эффективности ФТ в процессе реабилитации больных ИМ

Впервые установлено, что кратковременный курс ФТ умеренной интенсивности более эффективен у больных ИМ, имевших исходно сохранное вегетативное обеспечение сердечной деятельности, по данным спектрального анализа ВРС в процессе АОП.

Практическая значимость. На основании результатов исследования больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма предложен способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции с помощью АОП.

Установлено, что спектральный анализ ВРС с применением вегетативных проб позволяет прогнозировать антиаритмическую эффективность р-блокаторов у больных с желудочковыми аритмиями и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

В процессе проспективного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, подтверждено значение традиционных предикторов СС (ФВЛЖ <40%, формирующаяся аневризма ЛЖ, передняя локализация ИМ, степень СН по классификации NYHA, наличие частых ЖЭК) и установлен новый предиктор СС - уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 в АОП. При этом в качестве независимых предикторов СС определены ФВЛЖ <40% и наличие частых (>1500 в сутки) ЖЭК.

Впервые предложено в качестве критерия повышенного риска ВС у больных, перенесших ИМ, использовать простой качественный критерий — отсутствие увеличения LF в ответ на ортостимул, а также уровень коэффициента LF/HF в процессе выполнения АОП.

Показана возможность применения исследования ВРС короткой записи ЭКГ в оценке эффективности ФТ у больных ИМ по реакции низкочастотного компонента спектра LF на ортостимул.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение характеристик спектрального анализа кратковременной записи ЭКГ в покое и в ходе выполнения АОП позволяет выявить скрытые нарушения вегетативной регуляции у больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма.

2. Спектральный анализ ВРС короткой записи ЭКГ в покое и при выполнении вегетативных проб у больных с нарушениями ритма позволяет получить предикторы антиаритмической эффективности 13-блокаторов.

3. Вариабельность ритма сердца у больных ИМ связана со степенью дисфункции миокарда ЛЖ и локализацией ИМ, характеризуется снижением всех абсолютных спектральных показателей, смещением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, снижением вегетативного обеспечения сердечной деятельности и выраженным напряжением процессов регуляции ритма с переходом на гуморально-метаболический уровень.

4. Показатели ВРС в АОП в виде уровня LF/HF <4,0 и отсутствия увеличения LF в ответ на ортостимул, а также ЖЭ >1500 в сутки являются независимыми предикторами внезапной смерти в течение последующих 1-4 лет у больных, перенесших ИМ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных ИБС и нарушениями ритма в Тюменской областной клинической больнице, Тюменском кардиологическом центре, peaбилитационном отделении санатория «Тараскуль», используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

На способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции с помощью АОП получен патент РФ №2141246 от 15.09.1997г. «Способ исследования вариабельности ритма сердца».

Основные рекомендации, полученные в результате исследования, представлены в виде методических рекомендаций для врачей, утвержденных Департаментом здравоохранения администрации Тюменской области.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на 3-ем региональном симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 1994), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Тюмень, 28-29 октября 1998г.), на IV Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции (С.Петербург, 2000г.), на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия в борьбе за здоровое сердце» (Челябинск, 15-16 февраля 2001г.), региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 2001г.), V Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции (С.-Петербург, 2002г.), Региональной научно-практической конференции (Томск, 2003г.), V Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (С.Петербург, 2004г.). Апробация диссертации состоялась 28 июня 2004г. на заседании проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. По данным спектрального анализа ВРС в процессе выполнения активной ортостатической пробы у больных с частыми идиопатическими желудочковыми эктопическими комплексами имеются признаки снижения вегетативного обеспечения в виде отсутствия увеличения вклада низкочастотного компонента в общую мощность спектра в ответ на ортостимул.

2. У больных с частыми идиопатическими желудочковыми эктопическими комплексами отмечается связь антиаритмического эффекта блокатора пропранолола с подавлением избыточной активности симпатического вегетативного звена. Предиктором положительного антиаритмического эффекта пропранолола является уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF при выполнении активной ортопробы — при его увеличении до >10,0 вероятность положительного эффекта увеличивается в 14,7 раз (чувствительность - 80%, специфичность - 78,6%).

3. У больных с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий, независимо от этиологии, имеют место нарушения вегетативного контроля ритма сердца, проявляющиеся выраженным смещением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, снижением вегетативного обеспечения при выполнении активной ортостатической пробы и признаками напряжения механизмов регуляции сердечного ритма с переходом уровня регуляции с нейро-рефлекторного на гуморально-метаболический.

4. Вегетативные влияния у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по данным корреляционного анализа между спектральными показателями ВРС и электро физиологическими показателями (по данным ч/п ЭФИ), ассоциируются с изменениями функционального состояния СА- и АВ-узлов. При этом чем более сохранным является вегетативное обеспечение, тем больше амплитуда изменений электрофизиологических показателей, характеризующих функцию СА- и АВ-узлов, под влиянием вегетативных воздействий.

5. Положительный профилактический эффект 0-блокатора атенолола у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ассоциируется с более сохранным вегетативным обеспечением при выполнении вегетативных проб. Независимыми предикторами эффекта атенолола являются уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF при выполнении пробы с контролируемой частотой дыхания и процентный вклад компонента очень низкой частоты в общую мощность спектра; при этом повышение LF/HF в пробе с контролируемой частотой дыхания на единицу увеличивает вероятность положительного эффекта атенолола в 1,8 раза (95% ДИ 1,1-3,20).

6. У больных инфарктом миокарда ВРС связана со степенью дисфункции миокарда левого желудочка, локализацией инфаркта миокарда и характеризуется снижением всех абсолютных спектральных показателей ВРС, смещением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, снижением вегетативного обеспечения сердечной деятельности в процессе активной ортопробы и выраженным напряжением процессов регуляции ритма сердца с переходом на гуморально-метаболический уровень.

7. В условиях проспективного наблюдения в течение 2-х лет за больными, перенесшими инфаркт миокарда, установлены предикторы сердечной смерти: фракция выброса левого желудочка <40%, формирующаяся аневризма левого желудочка, передняя локализация инфаркта миокарда, степень сердечной недостаточности по классификации NYHA, частая желудочковая экстрасистолия (>1500 в сутки), уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 в процессе активной ортопробы. Независимыми предикторами сердечной смерти являются фракция выброса левого желудочка <40% (относительный риск 7,13; 95% ДИ 1,9-25,7) и частая желудочковая экстрасистолия (относительный риск 4,72; 95% ДИ 1,7-12,9).

8. В ходе проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, определено 2 независимых предиктора внезапной смерти: частая желудочковая экстрасистолия (>1500 в сутки) (относительный риск

9,21; 95% ДИ 2,36-35,89) и уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 в ходе активной ортопробы (относительный риск 4,51; 95% ДИ 1,3-21,23). Независимый предиктор LF/HF <4,0 значительно превосходил по чувствительности такой традиционный критерий внезапной смерти, как частая желудочковая экстрасистолия (80% против 30%), но уступал ему в специфичности (53,2% против 96,2%).

9. Эффективность физических тренировок умеренной интенсивности у больных инфаркта миокарда зависит от исходного состояния вегетативного обеспечения сердечной деятельности и локализации инфаркта миокарда: у больных с сохраненным вегетативным обеспечением и передней локализацией инфаркта миокарда включение в программу реабилитации физических тренировок умеренной интенсивности препятствует развитию вегетативной дезадаптации и смещению регуляции в сторону гуморально-метаболического уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спектральный анализ ВРС при выполнении АОП помогает выявить скрытые нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, свидетельствующие о снижении вегетативного обеспечения деятельности; данные нарушения вегетативного обеспечения проявляются отсутствием прироста низкочастотной составляющей LF как в абсолютных значениях, так и в виде вклада LF% в общую мощность спектра.

2. Перед назначением Р-блокаторов у больных с идиопатическими ЖЭК спектральный анализ ВРС во время выполнения АОП может использоваться для прогнозирования их антиаритмической эффективности: предиктором положительного эффекта Р-блокаторов является значительное увеличение коэффициента LF/HF при выполнении АОП; при уровне данного показателя >10,0 вероятность положительного эффекта Р-блокаторов увеличивается в 14,67 раз (95% ДИ 1,2-185,2).

3. У больных с частыми пароксизмами ФП противорецидивная эффективность Р-блокаторов невысока и составляет около 40%. Расчет спектральных показателей ВРС с применением вегетативных проб (АОП и ПКЧД) дает возможность прогнозировать эффективность Р-блокаторов; предиктором их эффективности может являться уровень LF/HF в ПКЧД: повышение LF/HF в ПКЧД на единицу увеличивает вероятность положительного эффекта блокаторов в 1,8 раза (95% ДИ 1,1-3,20).

4. Спектральный анализ 5-минутной записи ЭКГ в покое и в процессе АОП, может использоваться в риск-стратификации больных, перенесших ИМ, наряду с такими традиционными предикторами сердечной смерти, как ФВЛЖ <40%, формирование аневризмы ЛЖ, передняя локализация ИМ, степень СН и наличие частой желудочковой экстрасистолии. Наличие патологической реакции на ортостимул в виде отсутствия прироста низкочастотного компонента LF свидетельствует о повышенном риске ВС у данной категории больных. В качестве независимого предиктора ВС у больных, перенесших ИМ, можно рассматривать уровень LF/HF <4,0 в АОП; наличие данного предиктора повышает риск ВС в 4,51 раза (95% ДИ 1,3-21,23). Данный предиктор превосходит по чувствительности такой традиционный критерий ВС, как ЖЭ >1500 в сутки (80% против 30%), но уступает в специфичности (53,2% против 96,2%).

5. Реакция низкочастотной составляющей LF на ортостимул в процессе реабилитации больных, перенесших ИМ, может быть использована как критерий эффективности физических тренировок при их включении в программу реабилитационных мероприятий.

6. При включении в программу реабилитации физических тренировок необходимо учесть, что их эффективность зависит от вегетативного обеспечения деятельности в ответ на ортостимул и локализации ИМ. Проведенные исследования показали, что у больных ИМ, имеющих сохранное вегетативное обеспечение, включение в программу реабилитации физических тренировок умеренной интенсивности помогает предотвратить развитие явлений вегетативной дезадаптации, выражающихся в снижении активности симпатического отдела ВНС в АОП и переходе вегетативной регуляции на более высокий, гуморально-метаболический, уровень.