Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование

На правах рукоппсп

ч/

Дубачев Андрей Александрович

ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

14.01.05-кардиол огня

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

; ЗМАїіїбх

Курск 2012

005016064

005016064

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мннаков Эдуард Васильевич Официальные оппоненты:

Сараев Игорь Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоц-развития России, профессор кафедры внутренних болезней №2

Хохлов Роман Анатольевич доктор медицинских наук, заведующий кардиологическим диспансером бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1».

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «2Jj » ^ccol 2012 года в на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » ¡^ь/иЗо/СА___2012года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор

ОЩЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место. Поэтому изучение различных аспектов лечения ишемической болезни остается актуальным.

Консервативная терапия достаточно эффективна лишь у ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения. В ряде случаев аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из важных методов лечения ИБС. За последние годы тщательно отработана тактика и техника проведения подобных операций, но остается много проблем. В частности, при проведении АКШ в условиях искусственного кровообращения происходит повреждение симпатических и парасимпатических разветвлений (дуга аорты, перикард, vasa nervorum). При этом развивается .частичная, вегетативная денервация сердца с формированием дисфункции. Наблюдается; значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), в частности существенно снижается парасимпатический тонус, что, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором. Клиническими признаками являются тахикардия, различные аритмии, субъективные ощущения сердцебиения. В этих случаях, как известно, обычно назначаются Р-адреноблокаторы, обоснованность назначения которых определяется их центральным ваготоническим действием, которые позволяют корректировать субъективные проявления: тахикардию, различные аритмические проявления. Однако, остается неясным, как изменяются параметры ВРС у пациентов после АКШ при длительной терапии Р-адреноблокаторами и как идет восстановление вегетативного баланса.

На сегодняшний день придается большое значение анализу вариабельности сердечного ритма, как методу позволяющему проводить интегральную

оценку состояния сердечно-сосудистой системы и прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также оценивать эффективность проводимой фармакотерапии. При этом использование различных функциональных проб, тестов способствует повышению информативности параметров ВРС. Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО ВГМА им Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01200700011.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить динамику вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и возможности ее коррекции в процессе восстановления (на основе применения функциональной пробы с фиксированным темпом дыхания).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную характеристику параметров ВСР у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ.

2. Оценить динамику ЭЭМ^, СВВР и спектральных составляющих сердечного ритма у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ при пробе с фиксированным дыханием.

3. Установить особенности изменения вегетативного баланса в процессе восстановления пациентов после аортокоронарного шунтирования в состоянии покоя и при пробе с фиксированным дыханием. .

4. Оценить взаимосвязь параметров ВСР с лабораторно-биохимическими показателями.

5. Определить эффективность Р-адреноблокаторов у пациентов с ИБС перенесших АКШ, используя показатели ВСР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые у больных ИБС, перенесших АКШ, проведена комплексная оценка состояния вариабельности ритма сердца с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД).

Установлено, что проба с фиксированным дыханием по типу ответа

4

таких параметров вариабельности ритма сердца, как СВВР и ЗОЫЫ, КМББО, позволяет судить об адекватности процесса восстановления пациентов после АКШ.

Длительное, адекватное применение Р-адреноблокаторов у пациентов после АКШ приводит к росту параметров вариабельности сердечного ритма и повышению устойчивости механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок и, следовательно, расширяет пределы адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Впервые для оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ, при длительном применении Р-адреноблокаторов, использованы показатели СВВР и ББМУ как информативные маркеры динамики восстановления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОМТЬ РАБОТЫ.

Установлено, что оценка параметров вариабельности ритма сердца при пробе с фиксированным темпом дыхания является практически важной для контроля восстановления вегетативного баланса у пациентов с ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.

Применение больными со сниженной вариабельностью ритма сердца рационально подобранных р-адреноблокаторов, в частности конкора в дозе 5 мг в сутки на протяжении длительного времени, приводит к росту вариабельности ритма сердца, что является прогностически благоприятным фактором в процессе восстановления и расширяет пределы адаптации организма больных с ИБС.

Установлено, что в практике лишь только 17% пациентов после АКШ, получают адекватные дозы Р-адреноблокаторов, что обосновывает необходимость индивидуального подбора Р-адреноблокаторов с мониторингом оценки параметров ВСР на основе использования пробы с фиксированным дыханием.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комплексный анализ ВРС с определением традиционных показателей временной области (ББЫМ, ЯМБЗБ и др.), а также показателя средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) на основе пробы с фиксированным темпом

дыхания (ФТД) позволяет оценивать состояние вегетативной регуляции у пациентов до и после аортокоронарного шунтирования, оценивать динамику ее восстановления.

2. Спектральные характеристики, в частности индекс вагосимпатического взаимодействия ЬР/Ш7 при пробе с ФТД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства, а оценка параметров СВВР, и НМБЗБ позволила описать два основных типа их реакций, имеющих практическое клиническое значение для характеристики восстановления на поликлиническом этапе.

3. Длительное адекватное применение Р-адреноблокаторов, в частности кон-кора у пациентов после АКШ приводит к расширению динамического диапазона параметров вариабельности ритма сердца и повышению устойчивости механизмов регуляции сердечно-сосудистой системой к внешним воздействиям.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора: 85% с проведением набора больных, разделения их на рандомизированные группы, дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением Холтеровского мониторирования, получением первичных данных и их статистической обработки.

В публикациях, указанных в автореферате, автором лично проведена оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания, показано положительное влияние рационально подобранных доз Р-адреноблокаторов на восстановление ВСР.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследований обсуждались на Национальном конгрессе кардиологов в Москве в 2011 году, IV съезде аритмологов в Москве в 2011 г,

X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» Москва-Рязань в 2011 г, II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2011 г, IV съезде кардиологов Сибирского федерального центра Кемерово, 2011 г.

Апробация диссертации состоялась 7 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, поликлиничской терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития. 15 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещания кафедр внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, внутренних болезней факультета последипломного образования, клинической фармакологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Полученные результаты внедрены в практику кардиологического отделения МБУЗ «Лискинская ЦРБ», терапевтического отделения МБУЗ «Бобровская ЦРБ». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля ГБО ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 201 источников, из которых 131 отечественных и 70 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры госпитальной терапии, отделений кардиохирургии №2 и инфарктном отделении ВОКБ№1, кардиологическом отделении МУЗ Лискинская ЦРБ в 2007-2011 гг.

Критерии включения больных в опытную группу: Здоровые лица моложе 40 лет (21 человек) и здоровые лица старше 40 лет (22 человека). Пациенты с ИБС, в разные сроки перенесшие АКШ (106 человек). 106 пациентов мужчин с ИБС были сформированы в 5 групп с учетом 1 коэффициента вариации (CV% - нормированный показатель суммарного эффекта регуляции, позволяющий сравнивать лиц с различными значениями частоты ритма, а по физиологическому значению не отличающийся от SDNN) по данным ВСР (Баевский P.M. и соавт., 2002) и 2)времени проведения АКШ.

Пациенты с ИБС сопоставимы между собой по половому признаку и возрасту, ФК стенокардии, ПИКС и степени ГБ. Диагноз ИБС устанавливался согласно рекомендации ВНОК (2009 г.) и МКБ-10 с учетом анамнеза, клиники стенокардии, данных ЭКГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования.

Критерии исключения: фракция выброса (ФВ) <40%, сахарный диабет, мерцание или трепетание предсердий, недостаточность кровообращения III -IV ФК, нарушения синоаурикулярной или А-В проводимости, систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст. Терапия пациентов с ИБС включала: антиагрегантную терапию (Тромбо АСС 100 мг/с), статины (аторвастатин 10-20 мг/с), ингибиторы АПФ (эналаприл 10-40 мг/с), антагонисты кальция (амлодипин 5-10 мг/с), В-блокаторы (бисопролол 5-10 мг/сутки).

Таблица 1

Распределение здоровых и больных по группам.

ПЗЛ< 40 лет пзл> 40 лет ИБС, норм ВСР до АКШ ИБС, норм ВСР АКШ+ ИБС, сниж ВСР до АКШ ИБС, сниж ВСР, АКШ+ ИБС, АКШ+,3 года

группы I И III IV V VI VII

количество 21 2.2 22 20 21 21 22

возраст 29±8,7 48 ±7,1 54±4,5 53±3,2 55±5,5 56±3,5 57±2,4

количество шунтов 2,5 ~ 2,9 2,7

ОХ (моль/л) 5,7±0,9 5,1±0,6 5,9±0,4 5,5±0,5 5,4±0,7

ЛПНП (моль/л) 3,1 ±0,4 2,95±0,3 3,2±0,4 3,15±0,2 3,0±0,3

Инфаркт миокарда 46,4% 48,5% 50,2% 51,2% 50,8%

Стенокардия II ФК 26.1% 25.3% 25.9% 26.3% 26.6%

Стенокардия III ФК 49.4% 50.9% 50.5% 50.1% 52.4%

Стенокардия IV ФК 24.5% 23.8% 23.6% 23.6% 23%

ГБНст - - 53,2% 52,8% 53,4% 52,9% 53,3%

ГБ III ст - - 18,4% 17,8% 17,7% 18,3% 17,4%

Примечание: * - р<0,05 достоверность различий между группами.

Обследование всех больных ИБС включало: анализ жалоб, данных анамнеза болезни, жизни, объективный осмотр, стандартный набор лабораторно-биохимических данных, регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях, УЗИ сердца,

Холтеровское мониторирование-ЭКГ1. Всем больным проводились селективная коронароангиография (КАГ) с оценкой числа и степени поражения коронарных артерий. Операция АКШ у всех пациентов проводилась в условиях искусственного кровообращения в рамках ВКОБ №1. Вариабельность ритма сердца анализировалась непрерывно с определением следующих показателей: СВВР, SDNN, RMSSD, pNN50, SDNNind, SI, CV%, спектральные показатели (HF, LF, LF/HF и TP) - [Баевский P.M. и соавт., 1984-2005; Рябыкина Г.В., Соболев А.В.2,1996-2008]. У всех исследуемых проводилась оценка параметров ВСР до и после пробы с ФТД с помощью компьютерной системы исследования ритма сердца «Варикард 2.51, а также ЭКГ-Холтер системы «ДМС передовые технологии» (Москва). Проба с ФТД проводилась согласно рекомендациям P.M. Баевского и соавт, 2003 в аппаратно-программной реализации Ю.Н. Семенова, 2006: первый этап - спокойное дыхание лежа; второй этап - за 6 сек вдох-выдох; третий этап - за 12 сек вдох-выдох; длительность каждого этапа 5 минут с минутной адаптацией перед регистрацией этапа. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Statistika 6.0 с расчетом парного и непарного критерия Стьюдента, а также критерия у2 для оценки значимости различий между группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что при спокойном дыхании лежа, такие показатели как SDNN, так и СВВР в равной степени снижаются как в возрастном аспекте, так и у пациентов с ИБС (рис.1). Через 1год после АКШ отмечается снижение параметров (SDNN и СВВР) (рис.1), что может быть связано с неудовлетворительным восстановлением. У пациентов с давностью АКШ более 3-х лет отмечаются более высокие значения СВВР и SDNN, по сравнению с группами ИБС с давностью АКШ 1 год (рис.2), что может отражать более пол-

1 автор выражает благодарность Ледовской Ю.А. врачу функциональной диагностики МБУЗ «Лискинская ЦРБ», за помощь в проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.

2 Автор выражает благодарность Соболеву А.В. доктору технических наук, ведущему научному сотруднику отдела новых методов диагностики Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ г. Москва, за помощь в изучении параметров вариабельности сердечного ритма.

ноценную компенсаторную нейрогуморальную реляцию сердечно-сосудистой системы в течение последующих лет после АКШ.

На рис. 3 и 4 представлена динамика показателей БОМЫ и СВВР при пробе с ФТД у практически здоровых лиц и больных ИБС в разные сроки

Рис. 1 SDNN (МО) и СВВР (мс) у Рис.2 SDNN (мс) и СВВР (мс) у ПЗЛ ПЗЛ (I и II гр) в сравнении с данны- (1 и п ф) в срав„ении с данными у

ми у пациентов с ИБС (III и IV гр) пациентов с ИБС (V,VI и VII гр) при при спокойном дыхании лежа. спокойном дыхании лежа.

Примечание.*, **Р<0,05 по сравнению со здоровы молодыми, после проведения АКШ. У здоровых 1 -ой группы (<40 лет) фиксированное дыхание (ФД) приводит к значимому увеличению (SDNN), особенно на фоне 12-ти секундного дыхания. У здоровых 2-ой группы (>40 лет) характер изменений несколько иной: исходный параметр SDNN в 1,5 раза ниже, по сравнению с 1-ой группой; при пробе с ФД - б и 12 сек, отмечается небольшой рост значений SDNN по сравнению с 1-ой группой. Значения SDNN у пациентов с АКШ годичной давности наиболее низкие (рис 3). Показатели же SDNN у пациентов с АКШ трехлетней давности по нашим данным находятся в диапазоне между здоровыми 1-ой и 2-ой групп. Представленные на рис. 4 значения СВВР показывают такую же тенденцию, что и SDNN, хотя и не так отчетливо. Видно, что первый этап ФД вызывает увеличение СВВР, на втором этапе дыхания значения СВВР возвращаются к исходным показателям. Значения СВВР здоровых возрастных и пациентов с давностью АКШ 3 года ниже, чем у здоровых молодых, хотя динамика показателей при пробе с ФД схожа. У пациентов с давностью АКШ 1 год, значения СВВР самые низкие. Таким образом, полученные

її

нами данные показали, что проба с ФД вызывает примерно сходные по характеру изменения СВВР и во всех 3-х группах (здоровые возрастные, пациенты с давностью АКШ 1и 3 года). Значения СВВР и БЭМЧ находятся в пределах средних значений и все они значительно ниже величин СВВР здоровых 1 -ой группы (<40 лет).

БОШ (мс) при пробе с фиксированным дыханием

Ш11 II т

—АКИМгоц II ДКШ-Згода 90,3

67,3 ^^л»

61,7 ^»«в»"» 52,1 46'4 .V

34,3 ' д -— 19,2 28,8

СПОК.дых дых-б сек дых-12 сек

Динамика СВВР (мс) при пробе с фиксированным дыханием

-ДКШ-1. год _ а АКШ-3 года

СПОК.дых дых. 6 сек дых.12 сек

Рис.3 Динамика ЗОЬГЫ при пробе с ФД Рис. 4 Динамика СВВР у здоровых лиц у здоровых лиц и больных ИБС и больных ИБС при пробе с ФД.

Проба с ФТД подчеркивает значительную разницу в реакции на дыхание здоровых I гр. по сравнению со здоровыми II гр. и больными ИБС. Характер динамики кривой СВВР у пациентов с ИБС при давности АКШ более 3-х лет назад близок к графику СВВР здоровых молодых (рис.4).

На рис.5 видно отчетливое повышение линии тренда волн УЬБ от здоровых лиц к пациентам с ИБС, что может характеризировать постепенное включение в процессы вегетативной регуляции надсегментарных уровней управления, развивающихся в процессе прогрессирования, в частности атеросклероза коронарных артерий. У здоровых лиц старшей возрастной группы и у пациентов с; ИБС отмечается постепенное снижение активности всех спектральных компонентов, наиболее выраженное в группах ИБС с низкими значениями коэффициента вариации (V и VI группы) (рис.5). Эти данные позволяют оценить, какие компоненты и в какой пропорции больше снижаются в процессе развития заболевания. Видно, что на фоне общего снижения вегетативной им-пульсации относительно меньше снижена симпатическая активность. Оценка

же спектральных составляющих в процентном соотношении говорит о существенном росте симпатических воздействий с течением времени, прошедшего у пациентов после АКШ. На рис.6 видно, что у здоровых лиц >40 л и у пациентов с ИБС увеличивается индекс централизации управления ритмом сердца 1С (ЬР+ УЬР)/ НР) или аналогичный показатель РР/НР (индекс вегетативного баланса). Особенно это выражено у пациентов с ИБС при давности АКШ более 3-х лет. В норме величина ГС находится в пределах от 1,3 до 2,5. По нашим данным отмечено увеличение индекса 1С с 3,34 у пациентов с ИБС до АКШ (III групп) до 5,07 у пациентов группы VII (АКШ 3 года), что, по-видимому, отражает долговременное переключение на преобладание центральных механизмов адаптации над автономными.

У пациентов с давностью АКШ 1 год при исходно сниженных показателях НБ (4,84) на первом этапе ФД парасимпатическая активность парадоксально возрастает (6,14), а затем резко снижается (4,84 и "1,56 соответственно (р<0,05), видимо истощаясь (рис.7). У пациентов с АКШ длительностью пробе с ФТД значительно возрастают (5.9 и 6,1 соответственно, р < 0,05), хотя, при этом, показатели 5ГЗЫЫ существенно не изменяются.

III- IV- V- VI- VII-

1- < II > о/> СУ> СЛ/< ОУ< АК

40 40 3 А 3__А 3 А 3 Л Ш(»

лет лет КШ( КШ( КШ( КШ( >-

-) + > -) ■«.) 3 г

И НР,% 31,5 29,1 32,8 33,7 27,1 30.б 21,5

ш 1-Р, % 49,0 43,8 39 38 35,6 40,9 49,8

К \/ЦР, %. 19,3 27.1 28,1 26,8 37.2 23,3 23.7

Рис 5 НР.ЬР.Уи7 % у здоровых лиц здоровых лиц и пациентов с ИБС без ФД

3.67 2.35 4.97 3.34

Рис 6 Динамика индекса централизации у пациентов с ИБС до пробы с ФД

По динамике симпатической активности (ЬР) (рис. 8) можно отметить, что у пациентов с АКШ 1 год назад определяется существенное снижение ЬР

волн уже в покое в сравнении со здоровыми (14,1; 12,36 и 9,85 соответственно), нерезкий рост на 1-ом этапе ФД до 11,56 и снижение на втором этапе до 9,64. У пациентов с давностью АКШ Зг отмечается исходное снижение мощности волн и по сравнению с первыми тремя группами (14,1; 12,36; 9,86 и 5,41 соответственно, р<0,05). ФД вызывает устойчивый рост показателя с 5,41 до 9,64 мс2.

динамика НР тс2 при пробе с фиксированным дыханием

ч \ % \ V 6 9 7,5 \

6,14 .......-6'1

4.84 А»'"! * " 5,9^ ¿Оу 5,1 4,-й *

V*» 2,92

■» здоровые молодые В" здоровые возрастные АКШ 1 год —№ АКШ 3 года 1,56 1,41

спок.дых дых-6 сек дых-12 сек

Динамика 1_Р тс2 при пробе с фиксированным дыханием

5,'И <&""""

здоровые молодые и чя... здоровые возрастные —АКШ-1 ГОД

• аКПИтдя __,-

Спок.дых дых-6-сек дых-12сек

Рис.7 Динамика № у здоровых и Рис.8 Динамика и у здоровых и

пациентов с ИБС при ФТД пациентов с ИБС при ФТД

Оценка индекса вагосимпатического взаимодействия ЬР/НГ7 показывает, что у пациентов с длительностью проведения операции 1 год картина динамики ЬР/НР' напоминает диаграмму у здоровых лиц 1-ой группы (рис. 9), с той лишь разницей, что второй этап ФД вызывает более резкий рост индекса (1,88 и 6,1 соответственно, р<0,05). И совсем иная «плоская» динамика отмечается у пациентов с длительностью АКШ 3 г: 1,34 в покое, небольшое повышение на первом и втором этапе (1.52 и 1,67).

У пациентов, перенесших АКШ нарушается вагосимпатический баланс и по динамике взаимоотношений спектров РП7 и ЬР в процессе теста с ФД можно оценивать процесс восстановления и определять прогноз течения заболевания. Полученные нами данные позволяют думать о том, что восстановление вагосимпатического баланса происходит очень медленно, ВСР остается

весьма низкой и проба с ФД выявляет определенные особенности этого восстановления.

Динамика 1_1-/НР при пробе с фиксированным

дыханием

■ здор.мол -здор.возр. АКШ-1 год АКШ-Згода

2,03 1,64 1,34 1,12

дых-бсек

дых-12сек

Рис.9 ЬР/НБ при пробе с ФТД В качестве иллюстрации, характеризующей выраженность вегетативного дисбаланса после АКШ приводим данные пациента М., 62 лет. На рис. 10 и II представлены гистограммы распределения ЛЯ в покое до и через 2 года после операции, на рис.12 и 13 представлены спектральные характеристики этого пациента, из которых видно резкое снижение мощности волн всего диапазона на фоне снижения общей вариабельности ритма. Отмечено, что после операции сохраняется выраженное преобладание симпатических влияний с ослаблением активности симпатического подкорково- го сердечно-сосудистого центра. Резко снижен коэффициент вариации (4,5 и 0,9, соответственно) и резкий рост стресс-индекса(89 и 1526 соответственно).

а

03 04 05 06 0.7 0Я 05 10 11 12 13 И 15 10

Рис. 10 Гистограмма И1 ЭКГ б-го М. Рис. 11 Через 2 г после операции

1 *хпе ВВ ОМ? Жй

и

ЧУ

&е1к 0С313 0.СЮ5 о.У5

$ Марта Рига Вас 3! 03 200*5

ОСОИ от оти Е0525 0 125 025 0 50 Гц

Рис. 12 Пациент М. до операции Рис. 13 М., через 2 года Примечание: Разница в масштабе 2-х графиков по оси ординат 2 порядка.

Нами предпринята попытка оценить возможные взаимосвязи таких признаков, как возраст, величина АД, ОХ, ЛГТНП, с изучаемыми параметрами ВСР у пациентов с ИБС независимо от срока давности АКШ. Полученные данные выявили сильные прямые и обратные корреляционные связи между собой таких показателей как Ш% ЬР, УЬБ с 1С, а БОКИ с Б1, а также слабую обратную корреляцию параметров КОМЫ и с возрастом пациентов, что подтверждает представленные выше данные. Отмечается умеренная корреляция общего холестерина с НБ % (р=0,42) и сильная обратная (р=-0,66 при р=0,05) с ЬБ %, что, возможно, связано с прогрессированием атеросклероза и нарушением сосудистого тонуса на фоне роста симпатических влияний у возрастных пациентов.

Для оценки влияния Р-адреноблокагоров на ВСР у пациентов после АКЩ нами была отобрана группа из 61 пациента, которые в течение 2 лет регулярно принимали р-адреноблокаторы (конкор) в суточной дозе 5 мг. Пациенты сопоставимы между собой по половому признаку и возрасту, ФК стенокардии, ПИКС, степени ГБ и клинико-лабораторным показателям. Эти пациенты так же принимали и АПФ( престариум от 5 до 10 мг в сутки), антиагреганты (Тромбо АСС 100 мг после ужина) , статины (аторис 10 мг вечером). В течение 2 лет после АКШ возврат стенокардии отмечали 16% больных. Повторную ко-ронарографию проводили 3% больных. У этих пациентов была выявлена окклюзия шунтов. Оценка параметров ВСР проводилась на этом лекарственном

фоне при пробе с ФТД до АКШ и затем через 1 год. В исходном состоянии до

16

вмешательства у этих пациентов было отмечено незначительное снижение изучаемых параметров ВСР, как традиционных, так и средне взвешенной вариабельности ритма - СВВР. После проведения АКШ в процессе пробы с ФД оказалось возможным выделить по параметрам СВВР, 5Э№\' и ИМ85В при длительном приеме Р-адреноблокаторов два основных типа реакции: 1 - рост параметров вариабельности ритма (14 человек) (рис.14) и 1 — снижение при 6-тисекундной пробе и последующий рост при 12-тисекундной пробе (47человек) (рис. 15).

По-видимому, восстановление вегетативного баланса у пациентов в 1-ой подгруппе с реакцией 1-го типа с ростом показателей ВСР протекает более благоприятно. 2-ой тип реакции, видимо, свидетельствует о недостаточно эффективной фармакологической коррекции (по показателям ВСР). По-видимому, в этих случаях требуется изменение всей программы ведения конкретного пациента, например увеличение дозы Р-адреноблокаторов, переход и/или добавление других препаратов и т.п. По результатам нашего исследования можно сделать выводы о том, что длительное рационально подобран-

СД_АКШМ бсек.АКШМ 12 сек, АКШ!*)

1СВБР 64,2 37,8 51,4

|50Ших] 54 16 34

«ШМ 18 10 20

Рис.14 1-й тип реакции на ФТД на фоне длительного приема р-адреноблокаторов

Рис. 15 2-й тип реакции на ФТД на фоне длительного приема Р-адреноблокаторов

сделать выводы о том, что длительное рационально подобран-ное применение Р-адреноблокатора - конкора у пациентов после АКШ благоприятно влияет на динамику параметров ВСР, а проба с ФД имеет практическое значение, позволяющая врачу по типу ответа таких параметров ВСР, как СВВР и SDNN,

ЯМ881) судить об адекватности процесса восстановления вегетативного балан-

17

са пациентов и проводить рациональную коррекцию. Расширение диапазона устойчивости функционирования у пациентов перенесших АКШ происходит постепенно (в течение 2-3 лет) на фоне адекватно подобранных доз Р-адреноблокаторов. Рост параметров ВСР способствует расширению адаптационных возможностей и устойчивости организма к различным нагрузкам. Следует отметить, что данные оценки параметров ВСР у исследованных нами больных, показывают, что лишь только 17% пациентов после АКШ получают адекватные дозы р-адреноблокаторов.

Выводы

1. Установлено, что при спокойном дыхании лежа такие показатели как БОЫЫ, так и СВВР в равной степени регистрируют снижение парасимпатической активности, как у здоровых лиц в возрастном аспекте, так и у пациентов с ИБС. Через 1 год после АКШ параметры ВСР остаются резко сниженными, в то время как у пациентов с АКШ проведенным 3 года назад, значения основных параметров ВСР приближаются к пациентам с нормальным коэффициентом вариации до АКШ, т.е. происходит определенное восстановление не только коронарного кровообращения, но и нервно-гуморальных соотношений.

2. Спектральные составляющие характеризуют по степенно все более активное включение в процессы вегетативной регуляции надсегментарных уровней управления, что проявляется в отчетливом повышении линии тренда волн УЬР от здоровых лиц к пациентам с ИБС. Отмечается постепенное снижение активности всех регистрируемых спектральных компонентов у здоровых >40 лет и у пациентов с ИБС, наиболее отчетливо выраженное в группах ИБС с низкими значениями коэффициента вариации (V и VI группы). На фоне общего снижения вегетативной импульсации с возрастом относительно меньше снижается симпатическая активность, в то время как

у пациентов с ИБС отмечен существенный рост симпатических воздействий с течением времени, прошедшего после АКШ.

3. Проба с ФТД подчеркивает значительную разницу в реакции на функциональную пробу. У здоровых <40 лет ФТД вызывает статистически значимый

рост БОНЫ, СВВР, в то время как у здоровых >40 лет, при исходно сниженных параметрах, отмечено даже снижение при пробе с ФД - 6 сек и некоторый рост, не достигающий исходных значений при ФТД-12 сек. Значения у

пациентов с АКШ (1 год) наиболее низкие, что видимо, связано с неполным восстановлением активности вагуса. Показатели же БОТЧЫ у пациентов с АКШ (3 года) находятся в диапазоне между здоровыми 1-ой и 2-ой групп. Таким образом, выявленное снижение влияния ФТД на автономный контур регуляции в нашем исследовании у возрастных здоровых и пациентов с ИБС после АКШ характеризует компенсаторную перестройку внутрисистемного гомеоста-за в кардио-респираторной системе.

4. У пациентов с ИБС и низким коэффициентом вариации (СУ% <3) Б! (стресс-индекс) значительно повышен (233,2±130,2) до АКШ, остается умеренно увеличенным и через 1 год после операции (198,5±167,7). У пациентов с давностью АКШ 3 года значения снижаются до верхней границы нормы в пределах разброса средних значений в этой группе (172,3±92,95). Эти данные также подтверждают тезис о централизаци управление кардио-респираторной системой в условиях рассматриваемой патологии.

Индекс централизации 1С при пробе с ФД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства. Отмечено увеличение индекса 1С с 3,34 у пациентов с ИБС до АКШ (III группа) до 5,07 у пациентов группы VII (АКШ 3 года), что, по-видимому, отражает процесс долговременного переключения на преобладание центральных механизмов адаптации над автономными.

5. Отмечается умеренная корреляция общего холестерина с НР% (р =0,42) и сильная обратная с ЬР %(р=-0,66 при р=0,05), что возможно связано с про-грессированием атеросклероза и нарушением сосудистого тонуса на фоне роста симпатических влияний у возрастных пациентов.

6. Проба с ФТД у пациентов после АКШ на фоне приема Р-адреноблокаторов позволяет выявить 2 основных типа реакции: 1 - благоприятный устойчивый рост параметров вариабельности ритма при проведении

пробы, 2 - U- образный характер динамики параметров: снижение при 6-тисекундной пробе и последующий рост при 12-тисекундной пробе.

Практические рекомендации

1 .Пациентам с ИБС перенесших АКШ рекомендуется проведение суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ с последующим анализом вариабельности сердечного ритма с использованием пробы с ФД, для оценки процесса восстановления и проводимой фармакотерапии.

2. В целях ранней диагностики вегетативной дисфункции у пациентов перенесших АКШ, рекомендуется включение в комплексный анализ ВСР таких показателей, как (СВВР, SDNN, RMSSD).

3.Если у пациентов перенесших АКШ при проведении холтеровского мониторирования выявлено снижение коэффицента (CV% <3), SDNN менее 30 мс, СВВР менее 700 мс, то целесообразно назначение конкора в дозе 5 мг.

4.Для оценки адекватности подобранной дозы ß-адреноблокаторов у пациентов, перенесших АКШ, рекомендовано проведении пробы с фиксированным дыханием. Если при проведении пробы выявляется рост параметров вариабельности ритма на каждом этапе (первый тип реакции), то доза ß-адреноблокаторов — адекватна.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Минаков, Э.В. Влияние ß-адреноблокаторов на вегетативную регуляцию сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, A.A. Дубачев // Врач-аспирант. - 2011. — № 2/3. — С. 495-501.

2. Минаков, Э.В. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у практически здоровых лиц разно возраста при пробе с фиксированным дыханием / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, A.A. Дубачев // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, № 3. - С 291-296.

3. Дубачев, A.A. Динамика вегетативного баланса в процессе реабилитации пациентов после аортокоронарого шунтирования / A.A. Дубачев, Э.В. Минаков //

От профилактики к высоким технологиям : материалы X съезда кардиологов и терапевтов ЦФО (Рязань, 19-20 мая 2011г.). - Москва-Рязань, 2011. - С. 254-257.

4. Минаков, Э.В. Динамика вегетативного баланса после аортокоронарного шунтирования (по данным вариабельности ритма сердца) / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, A.A. Дубачев // Кардиология на перекрестке наук : тез. II Междупар. конгр. совместно с V Мевдунар, Симп. по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной науч.-практ. конф. - Тюмень, 2011. - С. 214-215.

5. Минаков, Э.В. Характеристика динамнки адаптационного процесса у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтнрованне (на основе оценки вариабельности ритма сердца) / Э.В. Мннаков, A.A. Дубачев, Н.Э. Минакова // Вестннк новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 2. - С. 127-131.

6. Минакова, И.В. Показатели спектрального анализа и традиционных параметре вариабельности ритма сердца у больных после реконструктивных кардиовмешательств / И.В. Минакова, Н.Э. Минакова, A.A. Дубачев // Вестннк новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, Ks 2 - С. 133136.

7. Минаков, Э.В. Вегетативная дисфункция у пациентов после аортокоронарного шунтирования при пробе с фиксированным дыханием / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, A.A. Дубачев // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов (Москва, 11-13 окт. 2011 г.). - М„ 2011. - С. 208-209.

8 Минаков, Э.В. Оценка вариабельности ритма сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, A.A. Дубачев // Материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 22-24 сент. 2011 г.). - Кемерово, 2011. - С. 118-119.

9. Минаков. Э.В. Воздействие ß-адреноблокаторов на вегетативную дисфункцию сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, A.A. Дубачев // Материалы IV Всерос. съезда аритмологов (Москва, 16-18 июня 2011 г.).-М., 2011.-С. 197.

Список сокращений АКШ - аортокоронарное шунтирвание ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма ЛПНП-липопротеиды низкой плотности ОХ - общий холестерин

СВВР- средневзвешенная вариация ритмограммы ФТД - фиксированный темп дыхания

СУ - Коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов

1С - Индекс централизации

НИ - спе!стр высокочастотного компонента ВСР

Ы7 - спектр высокочастотного компонента ВСР

ТР - суммарная мощность спектра ВСР

БОЫЫ- Среднее квадратичное отклонение

51 - Стресс-индекс, индекс напряжения

Уи - спектр сверхнизкочастотного компонента ВСР

Ю^БО - квадратный корень суммы разностей последовательного ряда ]Щ

Лицензия jip № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 07.02.2012 г. Подписано в печать 09.02.2012 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 >кз. Заказ № 25"а". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041. г. Курск, ул. К. Маркса. 3.

В диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в снижении смертности от них достигнуты впечатляющие успехи. Тем не менее, ССЗ продолжают оставаться наиболее важной проблемой здравоохранения в большинстве стран мира в 21-м веке[39]. На долю ССЗ в настоящее время приходится более 50% смертей в странах Европы, а в России эта цифра еще выше, на уровне 56,7%. Прогноз 2020 года предполагает, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) станет самой частой причиной потери трудоспособности и смерти, на 2-м месте будет депрессия и 4-е место займут цереброваскулярные болезни [39]. Факторы старения населения и развития современного индустриального общества с малоподвижным образом жизни определяют особенности возникновения и течения заболеваний. Сложности адаптации человека к быстро меняющимся условиям окружающей среды часто приводят к нарушениям процесса функционирования различных органов и систем [5], к нарушению системной гомеостатической реакции организма [7,36]. Известно, что управление сердечно-сосудистой системой построено по иерархическому принципу и в нормальных условиях это выражается в достаточно автономном функционировании каждого ее уровня. При развитии патологического процесса, чтобы сохранить гомеостаз в организме вектор адаптации направлен в сторону активации высших нервных центров управления [9,64,125]. В частности, в условиях развивающейся или уже развившейся болезни можно различать несколько стадий, например функциональных классов при ишемической болезни сердца, при хронической сердечной недостаточности на фоне формирующегося порока сердца, перенесенного инфаркта миокарда, миокардита и т.д.

Количественной характеристикой уровня функционирования сложных систем организма может служить т.н. «цена адаптации» - определенная степень напряжения регуляторных механизмов [36].

Нейроэндокриннометаболическая модель интерпретации гемодинамики S. Akselrod [81, 85] и двухконтурная модель регуляции сердечного ритма P.M. Баевского [6, 8, 11] с оценкой показателей активности регуляторных систем организм в настоящее время активно используются в клинической медицине для понимания различных этапов адаптационного процесса. Таким образом, функциональное состояние организма определяется двумя взаимосвязанными и дополняющими друг друга процессами - адаптацией и гомеостазом [36]. Функциональная характеристика системы кровообращения в сложных условиях разнообразных управляющих воздействий вполне полноценно может выражаться моделью оценки сердечного ритма, совокупностью параметров, оценивающих вариабельность сердечного ритма (ВСР), что показано в ряде исследований [9,193,203]. Значительное количество клинических и клинико-функциональных исследований привели, в настоящее время, к пониманию, что параметры вариабельности сердечного ритма (ВСР) представляют вполне корректную модель, позволяющую интегрально, обобщенно характеризовать пределы адаптации системы кровообращения в норме и при патологии [5,10,12,124]. Использование различных функциональных проб, тестов расширяют пределы этой обобщенной характеристики и позволяют прогнозировать функциональные возможности сердечно-сосудистой системы в норме и при различной патологии [24,62,85]. Однако клиническая интерпретация параметров ВСР представляет собой достаточно неоднозначную картину, несмотря на разработанные стандарты анализа ВРС, принятые в 1996 году группой экспертов Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [193], а также фундаментальные работы P.M. Баевского и соавторов [8,9,11,36], в соответствии с которыми в настоящее время выполняется большинство исследований.

Развитие и широкое внедрение эффективных технологий в лечении ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование, балонная ангиопластика меняют клинико-функциональную картину заболевания и его течение. Для оценки процесса реабилитации пациента и его сердечно-сосудистой системы после реконструктивных вмешательств используется динамическая оценка параметров гемодинамики, клинико-функциональные характеристики, биохимические показатели, а также исследование вариабельности ритма р сердца [22,112,164]. Снижение основных параметров ВСР и изменение их внутреннего соотношения в процессе течения ИБС, например при развитии острого инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, развитии хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарном диабете и других заболеваниях, патологических состояниях является достаточно универсальной реакцией и не является специфической, а, по-видимому, имеет общеадаптационный характер. В тоже время, известно, что при проведении аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения происходит повреждение симпатических и парасимпатических разветвлений (дуга аорты, перикард, vasa nervorum). При этом развивается частичная вегетативная денервация сердца с формированием дисфункции, проявляющейся в изменении параметров частоты и вариабельности ритма сердца [162,165]. Наблюдается значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), в частности существенно снижается парасимпатический тонус, что, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором. Показатели ВРС демонстрируют резкое снижение SDNN, нарушение соотношения LF/HF, резкое повышение стресс-индекса, снижение дыхательной аритмии, вплоть до полного ее исчезновения. Клиническими признаками соответсвующих нарушений ВСР являются тахикардия, различные аритмии, субъективные ощущения сердцебиения, наиболее выраженные в положении пациента лежа и особенно ночью, что нарушает качество жизни этих пациентов. При анализе спектральных составляющих ритма сердца выявляется пестрая, плохо формализуемая картина во всем диапазоне спектра от низких, до высокочастотных колебаний [80,100,123,153,154].

В этих случаях, как известно, обычно назначаются Р-адреноблокаторы, обоснованность назначения которых определяется их центральным ваготоническим действием, позволяющие корректировать субъективные проявления: тахикардию, различные аритмические проявления. Однако, остается неясным, как изменяются параметры ВСР у пациентов после АКШ при длительной терапии (3-адреноблокаторами и как идет восстановление вегетативного баланса.

Для повышения информативности параметров ВСР используются различные функциональные пробы, тесты. Поскольку парасимпатический тонус существенно снижается в процессе оперативного вмешательства, то, возможно, использование функциональной пробы с фиксированным темпом дыханием (ФТД), активно воздействующей на тонус блуждающего нерва и ритм сердца, может позволить оценить степень развития дисбаланса и динамику восстановления вегетативных взаимоотношений.

При этом, авторами [128,129,130] подчеркивается, что при использовании мощности высокочастотных колебаний как меры интенсивности парасимпатических воздействий на сердце следует иметь ввиду, что спектр этих колебаний значительно и нелинейно зависит от частоты и глубины дыхания, от состояния синусового узла, что, конечно, обусловливает неоднозначность трактовки данных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить динамику вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и возможности ее коррекции в процессе восстановления (на основе применения функциональной пробы с фиксированным темпом дыхания).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Провести сравнительную характеристику параметров ВСР у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ.

2. Оценить динамику СВВР и спектральных составляющих сердечного ритма у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ при пробе с фиксированным дыханием.

3. Установить особенности изменения вегетативного баланса в процессе восстановления пациентов после аортокоронарного шунтирования в состоянии покоя и при пробе с фиксированным дыханием.

4. Оценить взаимосвязь параметров ВСР с лабораторно-биохимическими показателями.

5. Определить эффективность (3-адреноблокаторов у пациентов с ИБС перенесших АКШ, используя показатели ВСР.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Впервые у больных ИБС, перенесших АКШ, проведена комплексная оценка состояния вариабельности ритма сердца с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД).

2. Установлено, что проба с фиксированным дыханием по типу ответа таких параметров вариабельности ритма сердца, как СВВР и РА^БО, позволяет судить об адекватности процесса восстановления пациентов после АКШ.

3. Показано, что длительное, адекватное применение (3-адреноблокаторов у пациентов после АКШ приводит к росту параметров вариабельности сердечного ритма и повышению устойчивости механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок и, следовательно, расширяет пределы адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

4. Впервые для оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ, при длительном применении (3-адреноблокаторов, использованы показатели СВВР и БОКИ как информативные маркеры динамики восстановления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлено, что оценка параметров вариабельности ритма сердца при пробе с фиксированным темпом дыхания является практически важной для контроля восстановления вегетативного баланса у пациентов с ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.

Применение больными со сниженной вариабельностью ритма сердца рационально подобранных |3-адреноблокаторов, в частности конкора в дозе 5 мг в сутки на протяжении длительного времени, приводит к росту вариабельности ритма сердца, что является прогностически благоприятным фактором в процессе восстановления и расширяет пределы адаптации организма больных с ИБС.

Установлено, что в практике лишь только 17% пациентов после АКШ, получают адекватные дозы Р-адреноблокаторов, что обосновывает необходимость индивидуального подбора Р-адреноблокаторов с мониторингом оценки параметров ВСР на основе использования пробы с фиксированным дыханием.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Комплексный анализ ВРС с определением традиционных показателей временной области (80КК, ЮЛ880 и др.), а также показателя средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) на основе пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД) позволяет оценивать состояние вегетативной регуляции у пациентов до и после аортокоронарного шунтирования, оценивать динамику ее восстановления.

2. Спектральные характеристики, в частности индекс вагосимпатического взаимодействия ЬР/Ш7 при пробе с ФТД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства, а оценка параметров СВВР, 80№>1 и ЯМ880 позволила описать два основных типа их реакций, имеющих практическое клиническое значение для характеристики восстановления на поликлиническом этапе.

3. Длительное адекватное применение Р-адреноблокаторов, в частности конкора у пациентов после АКШ приводит к расширению динамического диапазона параметров вариабельности ритма сердца и повышению устойчивости механизмов регуляции сердечно-сосудистой системой к внешним воздействиям.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора: 85% с проведением набора больных, разделения их на рандомизированные группы, дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением Холтеровского мониторирования, получением первичных данных и их статистической обработки.

В публикациях, указанных в автореферате, автором лично проведена оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания, показано положительное влияние рационально подобранных доз р-адреноблокаторов на восстановление ВСР.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследований обсуждались на Национальном конгрессе кардиологов в Москве в 2011 году, IV съезде аритмологов в Москве в 2011 г, X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» Москва-Рязань в 2011 г, II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2011 г, IV съезде кардиологов Сибирского федерального центра Кемерово, 2011 г.

Апробация диссертации состоялась 7 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, поликлиничской терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития. 15 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещания кафедр внутренних болезней №1,-внутренних болезней №2, внутренних болезней факультета последипломного образования, клинической фармакологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Полученные результаты внедрены в практику кардиологического отделения МБУЗ «Лискинская ЦРБ», терапевтического отделения МБУЗ «Бобровская ЦРБ». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля ГБО ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

выводы

1. Установлено, что при спокойном дыхании лежа такие показатели ВСР как так и СВВР в равной степени регистрируют снижение парасимпатической активности, как у здоровых лиц в возрастном аспекте, так и у пациентов с ИБС. Через 1 год после АКШ параметры ВСР остаются резко сниженными, в то время как у пациентов с АКШ проведенным 3 года назад, значения основных параметров ВСР приближаются к пациентам с нормальным коэффициентом вариации до АКШ, т.е. происходит определенное восстановление не только коронарного кровообращения, но и нервно-гуморальных соотношений.

Спектральные составляющие характеризуют постепенно все более активное включение в процессы вегетативной регуляции надсегментарных уровней управления, что проявляется в отчетливом повышении линии тренда волн УЬБ от здоровых лиц к пациентам с ИБС. Отмечается постепенное снижение активности всех регистрируемых спектральных компонентов у здоровых >40 лет и у пациентов с ИБС, наиболее отчетливо выраженное в группах ИБС с низкими значениями коэффициента вариации (V и VI группы). На фоне общего снижения вегетативной импульсации с возрастом относительно меньше снижается симпатическая активность, в то время как у пациентов с ИБС отмечен существенный рост симпатических воздействий с течением времени, прошедшего после АКШ.

2. Проба с ФТД подчеркивает значительную разницу в реакции на функциональную пробу. У здоровых <40 лет ФТД вызывает статистически значимый рост СВВР, в то время как у здоровых >40 лет, при исходно сниженных параметрах, отмечено снижение при пробе с ФД - 6 сек и некоторый рост, не достигающий исходных значений при ФТД-12 сек. Значения у пациентов с АКШ (1 год) наиболее низкие, что связано с неполным восстановлением активности вагуса. Показатели же у пациентов с АКШ (3 года) находятся в диапазоне между здоровыми 1-ой и 2-ой групп. Таким образом, выявленное снижение влияния ФТД на

102 автономный контур регуляции в нашем исследовании у возрастных здоровых и пациентов с ИБС после АКШ характеризует компенсаторную перестройку внутрисистемного гомеостаза в кардио-респираторной системе.

3. У пациентов с ИБС и низким коэффициентом вариабельности ритма (СУ% <3) (стресс-индекс) значительно повышен (233,2±130,2) до АКШ, остается умеренно увеличенным и через 1 год после операции (198,5± 167,7). У пациентов с давностью АКШ 3 года значения 81 снижаются до верхней границы нормы в пределах разброса средних значений в этой группе (172,3±92,95). Эти данные также подтверждают тезис о централизации управления кардио-респираторной системой в условиях рассматриваемой патологии.

Индекс централизации 1С при пробе с ФД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства. Отмечено увеличение индекса 1С с 3,34 у пациентов с ИБС до АКШ (III группа) до 5,07 у пациентов группы VII (АКШ 3 года), что отражает процесс долговременного переключения на преобладание центральных механизмов адаптации над автономными.

4. Отмечается умеренная корреляция общего холестерина с Н¥% (р = 0,42) и сильная обратная с ЬБ %(р=-0,66 при р=0,05), что возможно связано с прогрессированием атеросклероза и нарушением сосудистого тонуса на фоне роста симпатических влияний у возрастных пациентов.

5. Проба с ФТД у пациентов после АКШ на фоне приема |3-адреноблокаторов позволяет выявить 2 основных типа реакции: 1 -благоприятный устойчивый рост параметров вариабельности ритма при проведении пробы, 2 - II- образный характер динамики параметров: снижение при 6-тисекундной пробе и последующий рост при 12-тисекундной пробе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Пациентам с ИБС перенесших АКШ рекомендуется проведение суточного холтеровского мониторирования ЭКГ с последующим анализом вариабельности сердечного ритма с использованием пробы с ФД, для оценки процесса восстановления и проводимой фармакотерапии.

2. В целях ранней диагностики вегетативной дисфункции у пациентов перенесших АКШ, рекомендуется включение в комплексный анализ ВСР таких показателей, как (СВВР, БОКМ, ШУ^О).

3.Если у пациентов перенесших АКШ при проведении холтеровского мониторирования выявлено снижение коэффицента вариации менее 3(СУ% <3), менее 30 мс, СВВР менее 700 мс, то целесообразно назначение конкора в дозе 5 мг.

4. Для оценки адекватности подобранной дозы (3-адреноблокаторов у пациентов, перенесших АКШ, рекомендовано проведении пробы с фиксированным дыханием. Если при проведении пробы выявляется рост параметров вариабельности ритма на каждом этапе (первый тип реакции), то доза (3-адреноблокаторов - адекватна.