Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика и прогноз ишемической болезни сердца у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, в отдаленные сроки после операции

На правах рукописи

ИВАНОВА Анастасия Викторовна

ДИНАМИКА И ПРОГНОЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, В ОТДАЛЁННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

J

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1999

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Воробьёв Б.И.

Научный консультант - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Соколов В.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Бровкович Э Д., доктор медицинских наук, профессор Зонис Б.Я.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится « Ц »НдЗСл.(/Р>л1999 года в Ю ¡аседании диссертационного совета К 084.53.03

ЧС0

часов

на заседании диссертационного совбта К 084.53.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « уЪ 1999

года

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Борщев П.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы получают всё большее распространение хирургические методы лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Операция АКШ является наиболее эффективным методом лечения ИБС, способствующим устранению основных клинических проявлений заболевания, улучшающим качество жизни прооперированных больных. Однако АКШ не предотвращает прогрессирования коронарного атеросклероза и патогенетически обусловленной им ИБС. Негативные тенденции в прогрессировании ИБС после АКШ обусловлены развитием атеросклероза не только в коронарных артериях, не затронутых операцией, но и в наложенных шунтах (Levine J.А., 1975; Bourassa M.G., 1984). При этом возможно вовлечение в патологический процесс новых участков сосудистого русла, а также увеличение стенозирования ранее поражённых сосудов.

В течение первого года после операции аутовенозный трансплантат активно стимулирует прогрессирование атеросклеротиче-ского процесса на проксимальном участке шунтированной коронарной артерии (Соловьёв Г.М. и др., 1997; Austin G.E., 1992). В последующие годы атеросклеротический процесс идёт более активно в нешунтированных артериях.

В отдалённый период после АКШ, когда больные попадают под наблюдение поликлиник, обобщённые данные по их состоянию получить затруднительно. Именно с этим связано относительно небольшое количество работ о динамике ИБС в отдалённом периоде после АКШ (примерно 5 лет и более, когда связь этих больных с хирургическими клиниками практически утрачена).

Известные публикации об отдалённом периоде реабилитации посвящены обсуждению результатов широкомасштабных исследований общих тенденций эволюции состояния прооперированных больных (Fisher L.D., 1982; The Veterans Administration Cooperative Study, 1982; European Coronary Surgery Study, 1980; Coronary Artery Surgery Study, 1982). Эти данные дают общую ориентировку в закономерностях развития ИБС у прооперированных больных, однако, не могут быть непосредственно применены к конкретным больным, с которыми имеет дело врач поликлинического звена.

Количество больных, прооперированных по поводу ИБС, в последние годы быстро возрастает как в нашей стране, так и за рубежом. Эта тенденция в ближайшие годы сохранится. В связи с этим повышается значимость научных и практических аспектов проблемы реабилитации больных ИБС непосредственно после операции и в более поздние сроки.

Цель диссертационной работы - оценка возможностей максимального пролонгирования положительного эффекта операции аортокоронарного шунтирования на основе адекватных инструментальных и лабораторных методов оценки динамики и прогноза течения ИБС в процессе реабилитации больных в отдалённом периоде после АКШ.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Оценить степень сохранения положительного эффекта АКШ в отдалённом периоде после операции (5 лет и более).

2. Изучить представленность и электрокардиографические особенности проявления аритмий у больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции.

3. Исследовать влияние ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ) на характер аритмий у больных ИБС в отдалённом периоде после АКШ.

4. Исследовать влияние препарата миокардиальной цитопро-текции предуктала на сократительную функцию миокарда, выраженность ишемии, аритмий у больных, перенесших АКШ.

5. Исследовать корреляционные взаимосвязи в системе показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма, у больных, перенесших АКШ.

6. Разработать методику оценки динамики состояния сердечнососудистой системы больных в отдалённом периоде после операции АКШ, основанную на анализе показателей вариабельности сердечного ритма.

Научная новизна работы

В работе впервые обоснована методика оценки степени сохранения положительного эффекта АКШ у больных ИБС в отдалённом

периоде после операции, учитывающая специфику этого контингента больных, что позволяет индивидуализировать подбор лечебных мероприятий в процессе реабилитации.

В работе впервые задача реабилитационных мероприятий с больными ИБС в отдалённом периоде после АКШ (5 лет и более) логически связана с потенциальными возможностями максимального пролонгирования положительного эффекта этой операции, что позволяет практическому врачу поликлинического звена более обоснованно подходить к планированию реабилитационных мероприятий.

Впервые исследуется представленность и особенности аритмий у больных, перенесших АКШ, в отдалённом периоде после операции.

Исследуется эффективность миокардиальной цитопротекции и ингибиторов АПФ в лечении больных в отдалённом периоде после АКШ.

Формулируются клинически обоснованные требования к аппаратному обеспечению технических средств мониторирования ЭКГ, пригодные для массового применения в поликлинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Динамика ИБС у больных, перенесших АКШ, в отдалённом периоде после операции (5 лет и более) имеет специфику по сравнению с динамикой ИБС в раннем периоде после операции, а также с течением ИБС у непрооперированных больных. Имеется тенденция к снижению качества жизни, ускорению процесса сближения состояния непрооперированных и прооперированных больных, утрате положительного эффекта АКШ.

2. Для максимального пролонгирования положительного эффекта АКШ в отдалённом периоде после операции при планировании реабилитационных мероприятий необходима адекватная терапия, направленная на коррекцию ритма сердца, проявлений ишемии миокарда, сократительной функции миокарда, липидного спектра крови.

3. Включение предуктала в схему лечения ИБС в отдалённом периоде после АКШ (5 лет и более) способствует повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению количества эпизодов безболевой ишемии миокарда и количества экстрасистол.

Прямое цитопротекторное действие этого препарата эффективно противодействует специфическим факторам, способствующим прогрессированию ИБС у больных после АКШ.

4. Применение ингибиторов АПФ на фоне базисной терапии ИБС при реабилитации больных, перенесших АКШ, помимо антиги-пертензивного эффекта, способствует уменьшению выраженности наиболее тяжёлых форм желудочковой экстрасистолии и положительно влияет на вариабельность сердечного ритма.

5. Учёт взаимозависимости между суточным ходом всех основных показателей вариабельности сердечного ритма позволяет обеспечить раннее выявление тенденций в изменении состояния систем регуляции сердечным ритмом, что может быть использовано для ранней оценки влияния лечебных воздействий при проведении реабилитации больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ.

Апробация работы

Основные результаты выполненных исследований представлены на III Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Израиль, 1997), на Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий» (Москва, 1999), на I конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), на II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997), на IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), на I Съезде кардиологов Юга России ( Ростов-на-Дону, 1997), на I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова (Москва, 1999), на 50-й (1996), 51-й (1997), 52-й (1998), 53-й (1999) итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета, на III научной конференции студентов и молодых учёных РГМУ на английском языке (1997), на научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею работы Ростовской-на-Дону больницы скорой, медицинской помощи №2 в новых территориальных и социально-экономических условиях (1997), на Областной юбилейной научно-практической конференции «Возрастные аспекты патологии внутренних органов» (Ростов-на-Дону, 1998), на II Научной сессии

Ростовского государственного медицинского университета (1998), на Областной научно-практической конференции «Врачебно-физкультурной службе области - 50 лет» (Ростов-на-Дону, 1999), на Юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию Б.А.Саакова «Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике» (Ростов-на-Дону, 1999), на СевероКавказской научно-практической конференции «Наука здравоохранению» (Нальчик, 1999).

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликованы 24 печатные работы (из них 5 - в центральной и 3 - в международной печати).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы терапевтического отделения Ростовского областного медицинского реабилитационного центра, кардиологического отделения Ростовской областной клинической больницы №1.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания клинического материала и методов исследований (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения результатов (глава 6), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы включает 207 источников, в том числе - 123 на русском и 84 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 78 больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения II - III функциональных классов. Исследовались только мужчины. Первая группа - 38 больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Возраст больных -(58.4 + б.З) года, средняя давность АКШ - 5.6 года, средняя давность

заболевания ИБС - 9 лет. Больные 1-й группы были разделены на 2 подгруппы по типу шунтов: 1 подгруппа (76.4%) — больные только с венозными шунтами; 2 подгруппа (23.6%) - больные с сочетанием венозных шунтов с маммарным шунтом. Вторая группа - 40 больных ИБС, получавших только консервативное лечение, включавшее препараты базисной терапии ИБС в соответствии с индивидуальным состоянием каждого пациента. Вторая группа комплектовалась так, чтобы она была сопоставима с первой группой по возрасту, по давности заболевания ИБС, а также по относительному числу лиц, перенесших инфаркт миокарда. Кроме того, по данным истории болезни контролировалась сопоставимость по функциональному классу стенокардии этой группы с 1-й группой на момент операции АКШ.

Для решения поставленных задач, наряду с клиническими методами оценки состояния больных, проводилось комплексное инструментальное и лабораторное обследование пациентов.

В связи с недостаточной информативностью данных разовой ЭКГ, было применено суточное мониторирование ЭКГ (трёхканаль-ный монитор Datrix, USA, пакет программ Premier IV "LT" Holter фирмы MedExcel, 1996), что позволило выявить эпизоды безболевой ишемии миокарда, градации различных нарушений ритма, определить набор показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма.

По тем же соображениям был применён метод суточного мо-ниторирования АД и ЧСС (монитор Meditech, Венгрия, пакет программ ABPMbase 1.2, 1995), что .позволило выявить динамику изменения АД за сутки.

Применение эхокардиоскопии в ходе выполненных исследований было обусловлено необходимостью получения точной информации о локализации зон гипо- и акинезии миокарда, о наличии сердечной недостаточности.

Содержание холестерина и холестериновых фракций измеряли с использованием наборов фирмы «Olvex Diagnosticum» (Россия, Санкт-Петербург).

Оценка тяжести состояния проводилась по разовому обследованию при поступлении больного на реабилитацию. С целью оценки адекватности назначенной терапии, проводились повторные обсле-

дования. При необходимости для оценки динамики состояния проводились дополнительные исследования.

Обработка экспериментального материала проводилась на ПЭВМ по стандартным программам с использованием программной оболочки Microsoft Windows'95. При статистической обработке выполнялись интервальные оценки, проверка гипотез (Беллман Р., 1987; Гмурман В.Е., 1972), корреляционный и регрессионный анализ (Гмурман В.Е., 1972; Лакин Г.Ф., 1980). Систематизация экспериментального материала и представление результатов расчетов выполнялись с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL 97, статистические расчеты - с применением пакета Microsoft STATISTICA 5.0 for Windows'95.

При обработке результатов принимался уровень значимости р < 0,05 и р < 0,001 в зависимости от количества и качества экспериментального материала.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Особенности проявлений ишемии у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, в отдалённые сроки после операции

Сравнительный анализ состояния больных ИБС двух исследуемых групп позволил выявить особенности течения ИБС в отдалённом периоде после АКШ (5 лет и более).

Из сравнения результатов исследования представленности болевой и безболевой форм ишемии в обеих группах больных следует, что среднее за сутки количество приступов болевой ишемии миокарда достоверно выше в группе больных, получавших только консервативное лечение ИБС.

В то же время среднее за сутки количество приступов безболевой ишемии миокарда достоверно выше в группе больных, перенесших АКШ, что неблагоприятно для прогноза течения ИБС. Это согласуется с экспериментальными данными Hoberg Е. (1987), который наблюдал раннее (через 1 год после операции АКШ) рецидивирование безболевой ишемии миокарда у прооперированных больных.

При исследовании выраженности ишемии у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, выявлено статистически значимое различие степени её проявления у той части прооперированных больных, у которых в дополнение к венозным имелся также и маммарный шунт.

У больных, имеющих сочетание венозных и маммарных шунтов, болевая и безболевая формы ишемии, встречаются достоверно реже, чем у больных, имеющих только венозные шунты. Теоретическим обоснованием данному наблюдению может быть работа Lytle B.W. (1985), в которой показано, что в послеоперационном периоде маммарные шунты менее подвержены окклюзии. Этому факту даются следующие объяснения. Маммарный шунт в большей степени, чем венозный, соответствует коронарной артерии по диаметру и однороден с ней по структуре ткани, за счёт чего обеспечиваются повышенная линейная скорость кровотока по сравнению со скоростью кровотока в венозном шунте, а также меньшая степень поражения маммарного шунта атеросклерозом (Соловьёв Г.М. и др., 1997).

2.2. Выраженность аритмий у больных ИБС, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции

Проведено сравнительное исследование представленности желудочковых аритмий различных градаций у больных двух исследуемых групп. Выявлено, что желудочковые экстрасистолы высоких градаций (классы 3 - 5 по Lown В., Wolf М.) у больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции (через 5 лет и более) встречаются существенно реже, чем у непрооперированных больных (соответственно 34.3% и 60%). Тем не менее, доля экстрасистол высоких градаций в рассматриваемые сроки после операции АКШ существенно превышает таковую в раннем послеоперационном периоде.

В связи с высокой прогностической значимостью степени выраженности аритмий в плане возникновения внезапной смерти (Мазур H.A. и др., 1995), необходимо уделять повышенное внимание профилактике аритмий не только непосредственно после операции, но и в более поздние сроки.

2.3. Сравнительная характеристика вариабельности сердечного ритма у прооперированных и непрооперированных больных ИБС

Сравнение двух групп больных по показателям вариабельности сердечного ритма проводилось в связи с тем, что они существенно дополняют перечень предикторов риска внезапных коронарных катастроф (Alera А., 1993).

Из полученных при холтеровском мониторировании данных выявлено различие средних суточных значений показателей вариабельности сердечного ритма для больных 1-й и 2-й групп.

У больных двух групп достоверно различаются средние суточные значения следующих показателей: SDNN (стандартное отклонение каждого RR интервала от среднего по выборке); pNN50 (процент разностей соседних RR интервалов больших 50 мс, который определяется за час и за сутки); триангуляционный индекс (общее количество RR интервалов, делённое на высоту гистограммы всех RR интервалов с шагом 1/128 мс).

Больные 1-й группы (перенесшие операцию АКШ) и больные 2-й группы (получавшие консервативное лечение) классифицированы по риску возникновения внезапных коронарных катастроф по показателю SDNN ("Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European society of cardiology and North American society of pacing and electrophysiology", 1996). В использованной системе классификации предусматривается 3 категории риска, в соответствии с критериями: высокий риск - SDNN = (100.. .150) мс; средний риск - SDNN = ( 50... 100) мс; низкий риск - SDNN = (0...50)мс.

В группе прооперированных больных к категориям высокого и среднего риска относится почти в 2 раза меньше пациентов (34,2%), чем в группе больных ИБС, получавших только консервативное лечение (65%).

Триангуляционный индекс также достоверно выше в группе прооперированных больных. Этот показатель прямо связан с диапазоном изменения ЧСС за сутки - его значение увеличивается с увеличением диапазона ЧСС. Полученное среднее для группы значение триангуляционного индекса (56.2) превышает диапазон значений, указываемый Bigger J.T. (1992) для здоровых людей (37 +

15), и соответствует критерию низкого риска. Низкому риску внезапных коронарных катастроф соответствует значение триангуляционного индекса более 20 ед.

Показатель р>ГЫ50, который также достоверно различался в двух группах больных, показывает внезапные подъёмы и паузы ритма, то есть представленность эпизодов изменения соседних ЯК-интервалов более чем на 50 мс. Тот факт, что показатель р>М50 был достоверно выше в группе прооперированных больных, чем в группе больных ИБС, получавших консервативное лечение, является прогностически благоприятным.

Применение суточного мониторирования ЭКГ позволило исследовать циркадные ритмы в исследуемых группах больных. Характер суточного изменения показателей вариабельности сердечного ритма, определённых за каждый час суток в отдельности, позволяет судить о степени согласованности центрального и автономного контуров регуляции сердечного ритма (Макаров Л.М., 1993, 1998).

Для прогноза течения больных ИБС, перенесших операцию АКШ, в наибольшей степени благоприятен такой циркадный ритм, когда в ночные часы уменьшается ЧСС и увеличивается (Гриднев В.И. и др., 1996). Благоприятная для прогноза закономерность - снижение ЧСС и увеличение 80№4 в ночные часы - встречается у 52.6% прооперированных пациентов, что существенно выше, чем в группе больных ИБС, получавших только консервативное лечение.

На основе исследования форм гистограмм распределения ЯК-интервалов, полученных при холтеровском мониторировании ЭКГ, и сопоставления их с механизмами регуляции сердечного ритма нами впервые была выявлена форма суточной гистограммы, которая может свидетельствовать в пользу положительного прогноза у больных ИБС (рис.1).

При наличии гистограммы указанного типа отчётливо наблюдаются циркадные ритмы ЧСС и показателя БОКИ - выраженное уменьшение ЧСС, рост БОТ^ТЫ в ночное время (рис.2а). Кроме того, имеет место адекватное реагирование показателей гМББО и р>ГМ50 на переходы «день/ночь» и «ночь/день» (рис.2б). Это является свидетельством согласованности функционирования центрального и автономного контуров регуляции сердечным ритмом.

ПРИМЕРЫ СУТОЧНЫХ ГИСТОГРАММ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ В ПОЛЬЗУ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ИБС

вБШ = 117 мс, ББАШ-Ыех = 110 мс, вБШ = 151 мс, 80А№Мш1ех = 148 мс,

SDNN-intlcx = 48 мс, гМвББ = 22 мс, ЗОГОГ-Ыех = 56 мс, гМБББ = 31 мс,

рШ50 = 3% рШ50 = 9%

Рпс.1

ПРИМЕР БЛИЗКОГО К АДЕКВАТНОМУ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНОГО В ОТДАЛЁННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АКШ

а) Графики суточного изменения ЧСС и показателя SDNN

Heilt Rats for 24 Hours (5-Minuts Intervals)

intpni J

'-■Dpi. -I

IM tp» J _

я зри -

I? 50 Zl г гз 0 I 2 3

II 12 13 14 и 16 |T IB IB

SDN" R-R I:iLcivai Yanubility ;or 2-1 Hours t'5-MLiu;c Luervai») • Minimum SDNN (5 iv'inutci) » Ii.lu

б) Суточный ход среднечасовых значений параметров SDNN, rMSSD, pNN50

SDNN (ms)

rMSSD (ms)

pNN50

200 -| 150 -

100 50

0

100 n

50

0 50

40 -

30 -

20 -

10 -

0 -

uiiJllIIEIIIIMit

.IJUUIIEj

I И и два м д

н —Шв L

I I I**I*"I~I—I—1—1—I—I—1—I—i—1—I—I

—1—I—г

18 20 22 0 2 4 6

Time of Day (Hours)

10 12 14 16

Рис.2

У больных ИБС, получавших только консервативное лечение, обращает на себя внимание преобладание суточных гистограмм крайне «неправильной» формы, чаще всего с выраженными много-модальностью, асимметрией, эксцессом.

У больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ чаще встречаются «правильные» формы гистограмм, однако тоже имеют место проявления многомодальности (многовершинности), асимметричности иэксцессивности.

Упомянутые отклонения формы суточной гистограммы от нормы свидетельствуют о наличии аномалий в функционировании механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ИБС обеих групп.

2.4. Артериальная гипертензия у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ

Артериальная гипертензия выявлена по данным разовых измерений АД и по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД) у 44.7% больных, перенесших АКШ, и у 30% больных, получавших консервативное лечение. Из сравнения результатов суточного мониторирования АД 1-й и 2-й групп пациентов видно, что нет значимого различия между средними за сутки показателями АД 1-й и 2-й групп пациентов.

Интерпретация полученных значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) проводилась по степени их отклонения от значений, предусмотренных классификацией артериальных гипертоний (Арабидзе Г.Г. и др., 1997). Дневные показатели САД и ДАД в обеих группах не превышают предельных показателей, принятых для пограничной артериальной гипертензии (140-150 мм рт.ст. - для САД; 90-95 мм рт.ст. - для ДАД). Ночные показатели САД и ДАД, полученные при суточном мониторирова-нии АД, в обеих группах пациентов были также выше нормы и находились в пределах значений, характерных для пограничной артериальной гипертензии.

В то же время некоторые показатели 1-й группы, в частности, суточные индексы для САД и ДАД, а также индексы времени для САД и ДАД в дневное время, несколько отличаются в меньшую сторону относительно показателей 2-й группы.

Суточный индекс, характеризующий степень ночного снижения АД, для САД и для ДАД в норме не должен быть менее 10-20%. Этот показатель в обеих группах был вблизи нижней границы нормы.

Индекс времени (раздельно для САД и для ДАД) характеризует процент измерений АД, превышающих нормальные значения по White W.(1990). Не только абсолютные значения АД, но и длительность повышения АД в течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Полученные значения индекса времени для САД и ДАД в дневное и ночное время превышают нормальные значения. Особенно велики эти превышения в дневное время. Подобная вариабельность АД в течение суток у больных в отдалённые сроки после АКШ требует назначения гипотензивной терапии с учётом индивидуального характера цир-кадных ритмов АД у пациентов.

2.5. Показатели эхокардиоскопии у больных ИБС, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции

Сочетание дисфункции левого желудочка и желудочковой аритмии, по данным Dargie H.J. (1987), является предиктором летального исхода при значении фракции выброса менее 50%. Поскольку экстрасистолы высоких градаций выявлены у 34.3% больных, перенесших АКШ, и среднее значение фракции выброса у них было 51%, прооперированные больные находятся на грани отнесения к «угрожаемой» по риску возникновения внезапных коронарных событий группе.

Показатели, характеризующие размер полости левого желудочка у больных, перенесших АКШ, несколько лучше, чем в группе непрооперированных больных. Это свидетельствует о меньшей выраженности гипокинезии левого желудочка у прооперированных больных. При этом необходимо обратить внимание на то, что фракция выброса левого желудочка, хотя и выше, чем в группе непрооперированных больных, но всё же остаётся на нижней границе нормы.

По данным эхокардиоскопии, адекватная кинетика межжелудочковой перегородки и левого желудочка выявлена у больных, перенесших АКШ, в большем проценте случаев, чем у больных ИБС, получавших только консервативное лечение. Акинез межже-

лудочковой перегородки чаще встречается в группе прооперированных больных (13.2% случаев), причём все больные, у которых выявлен акинез, имели инфаркт миокарда в анамнезе, из них двое больных - дважды.

Свидетельством сохранения положительного эффекта АКШ у прооперированных больных является то, что адекватная кинетика левого желудочка выявлена более чем у половины прооперированных больных. Гипокинез левого желудочка у них встречается реже, чем в группе непрооперированных больных.

Следовательно, в группе больных, перенесших АКШ, по состоянию кинетики межжелудочковой перегородки и левого желудочка положительный эффект операции проявляется отчётливо. Однако наличие выраженного и умеренного гипокинеза у значительной части больных свидетельствует о тенденции к дискинезии миокарда в отдалённом периоде после АКШ (5 лет и более), что требует учёта этой тенденции в лечебных мероприятиях.

По выраженности склероза аорты и аортального клапана больные, перенесшие АКШ, имеют несколько худшее состояние, чем больные ИБС, получавшие консервативное лечение. У прооперированных больных чаще встречается выраженный склероз аорты и аортального клапана и реже - отсутствие склероза.

2.6. Показатели липидного спектра крови у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ

Во многих исследованиях показано влияние выраженных нарушений липидного обмена на прогрессирование коронарной недостаточности у больных после операции АКШ (Тепляков А.Т. и др., 1998).

По данным липидограмм большинство больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции нуждаются в медикаментозной коррекции липидного спектра крови.

Результаты исследования представленности различных типов гиперлипидемии в группе больных, перенесших АКШ (тип 2А - у 10.5% больных; тип 2Б - у 55.3% больных; тип 4 - у 15.8% больных), свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору медикаментозного лечения в зависимости от характера нарушений липидного обмена.

2.7. Миокардиальная цитопротекция в комплексном лечении больных ИБС, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции

После 45-дневного курса приёма предуктала на фоне базисной терапии ИБС у больных, перенесших АКШ, достоверно снизилось количество приступов болевой и безболевой форм ишемии миокарда, уменьшились общее время депрессии сегмента БТ, продолжительность наиболее длительного эпизода, а также степень максимальной депрессии сегмента БТ.

Важность данного результата определяется тем, что снижение общей ишемической напряжённости даёт основу для уменьшения выраженности гипокинезии и общей площади зон гипокинезии миокарда. За счёт этого достигается улучшение сократительной способности миокарда. Тем самым мобилизуются имеющиеся резервы, что чрезвычайно существенно для пролонгирования положительного эффекта АКШ в рассматриваемые сроки после операции.

Отмеченное по данным эхокардиоскопии улучшение локальной сократимости левого желудочка и межжелудочковой перегородки под влиянием предуктала позволяет ретроспективно предположить наличие «уснувшего» миокарда (Пепайн К., 1996) у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ перед введением триметази-дина в схему лечения. В практическом плане это означает, что у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ имеется резерв для восстановления метаболизма миокарда и, как следствие, локальной сократимости миокарда.

Отмечена тенденция к нормализации вариабельности сердечного ритма под влиянием предуктала. К наиболее значимым результатам курса лечения относится наблюдавшееся увеличение, в среднем на 10%, показателя по которому прогнозируется

риск внезапных коронарных катастроф (IЗiggcr Л.Т., 1992).

Кроме того, имела место нормализация соотношения центрального и автономного контуров регуляции сердечного ритма, свидетельством чего является нормализация циркадного ритма показа гелей БЭЫК' и ЧСС после курс:: лечения с применением предуктала.

Ещё одним благоприятным для прогноза фактом является нормализация реагирования сердечно-сосудистой системы на переходы

«день/ночь» и «ночь/день», которые для рассматриваемого контингента больных являются «естественной нагрузкой». После применения предуктала нормальное реагирование на эти переходы наблюдалось у 80% пациентов, в то время как перед началом курса лечения -только у 45%.

Непосредственно с выраженностью общей ишемической напряжённости связывают наличие и тяжесть экстрасистолии (Асриева А.А. и др., 1990). Действительно, после 45-дневного курса лечения предукталом отмечено статистически значимое уменьшение выраженности желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии.

Было установлено, что у больных в отдалённые сроки после АИЛ (5 лет и более) предуктал способствует нормализации липид-ного спектра крови. Имело место перераспределение холестериновых фракций. Наблюдалось повышение концентрации ХС ЛПВП и уменьшение концентрации ХС ЛПОНП и ТАГ.

2.8. Эффективность применения ингибитора АПФ энала-прила в комплексном лечении больных ИБС, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции

Под влиянием 45-дневного курса приёма эналаприла, введённого в схему лечения больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ, выявлена тенденция к улучшению сократительной способности миокарда. В частности, улучшилась кинетика межжелудочковой перегородки и левого желудочка. В результате уменьшился процент больных, имеющих зоны умеренного и выраженного гипокинеза миокарда. Наблюдалось достоверное уменьшение конечно-систолического объёма левого желудочка и увеличение фракции выброса левого желудочка.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, впервые выявлено снижение тяжести проявления аритмий под влиянием эналаприла у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ (5 лет и более). После лечения у большинства пациентов уменьшилось количество желудочковых экстрасистол высоких градаций, количество пред-сердных экстрасистол.

Под влиянием эналаприла произошли благоприятные изменения показателей вариабельности сердечного ритма. В частности, имелась тенденция к увеличению показателей вариабельности

сердечного ритма, наиболее существенных для прогноза внезапных коронарных катастроф.

В ходе исследования была выявлена недостаточная информативность существующих методик оценки состояния вариабельности сердечного ритма с использованием среднесуточных показателей. Нами было замечено, что при примерно одних и тех же совокупностях среднесуточных значений показателей вариабельности их суточная динамика может существенно различаться. Это означает, что при применении существующей методики оценки состояния центральной и вегетативной нервной системы остаются вне рассмотрения суточный ход и взаимозависимость анализируемых показателей.

В связи с этим, нами предложена модификация метода анализа данных суточного мониторирования ЭКГ, предполагающая вычисление корреляционных матриц, характеризующих взаимозависимость между суточным ходом всех основных показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма.

При предложенном методе анализа данных суточного мониторирования ЭКГ обеспечивается учёт степени согласованности различных механизмов управления сердечным ритмом. При этом повышается чувствительность метода к ранним изменениям состояния сердечно-сосудистой системы под влиянием лечебных воздействий.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью прогрессирования ишемии у больных в отдалённом периоде после АКШ (5 лет и более) является преобладание безболевой её формы (44.7% больных). Этот вид ишемии в отдалённом послеоперационном периоде более выражен, чем у больных ИБС, получавших только консервативное лечение. Проявления ишемии зависят от типа наложенных шунтов. Среднее количество приступов болевой и безболевой ишемии у больных, имеющих только венозные шунты, достоверно больше, чем у больных, имеющих сочетание венозных и маммарного шунтов.

2. Улучшение локальной сократимости левого желудочка и межжелудочковой перегородки под влиянием предуктала, выявленное при эхокардиоскопии, позволяет ретроспективно предположить

наличие «уснувшего» миокарда у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ. Это свидетельствует об имеющемся резерве для восстановления метаболизма миокарда и, как следствие, - восстановления локальной сократимости миокарда у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ.

3. У больных ИБС, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции выявляются более благоприятные для прогноза течения ИБС показатели вариабельности сердечного ритма и, кроме того, желудочковая экстрасистолия высоких градаций выражена в меньшей степени, чем у больных ИБС, получавших только консервативное лечение.

4. Распространённость артериальной гипертензии у больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции (5 лет и более) превышает таковую у непрооперированных больных ИБС и составляет примерно 45% (у непрооперированных больных - 30%).

5. После курса лечения с включением предуктала у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ (5 лет и более) выявляются прогностически благоприятные изменения показателей, характеризующих общую ишемическую напряжённость. Снижается количество приступов болевой и безболевой форм ишемии миокарда, уменьшаются общее время депрессии сегмента 5Т, продолжительность наиболее длительного эпизода депрессии, а также степень максимальной депрессии сегмента БТ.

6. Под влиянием предуктала снижается напряжённость функционирования адаптационно-компенсаторных механизмов у больных ИБС, перенесших АКШ, о чём свидетельствует изменение вариабельности сердечного ритма в сторону нормализации. К наиболее значимым результатам применения предуктала относятся статистически достоверное уменьшение выраженности экстрасисто-лии (желудочковой и наджелудочковой) и снижение риска внезапных коронарных катастроф, прогнозируемого по суточному показателю

7. У больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ под влиянием предуктала нормализуется реагирование сердечно-сосудистой системы на переходы «день/ночь» и «ночь/день», что является прогностически благоприятным признаком. После 45-дневного курса лечения с применением предуктала нормальное реагирование на эти

переходы имело место у 80% пациентов (перед курсом лечения нормальное реагирование наблюдалось у 45% больных).

8. У больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ предуктал способствует благоприятному перераспределению холестериновых фракций: повышается концентрация ХС ЛПВП и уменьшается ХС ЛПОНП, ТАГ.

9. Под влиянием энапаприла, введённого в схему лечения больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ, улучшается сократительная способность миокарда, что выражается в улучшении кинетики межжелудочковой перегородки и левого желудочка, а также в достоверном увеличении конечно-систолического объёма левого желудочка и фракции выброса левого желудочка.

10. Под влиянием эналаприла выявляются благоприятные сдвиги показателей вариабельности сердечного ритма, имеется тенденция к нормализации прогностически наиболее значимых суточных показателей вариабельности сердечного ритма, характеризующих как кратковременные, так и долговременные изменения сердечного ритма. Кроме того, снижается тяжесть проявления аритмий, о чём свидетельствуют данные суточного мониторирова-ния ЭКГ. У большинства пациентов уменьшается количество предсердных и желудочковых экстрасистол, в том числе - экстрасистол высоких градаций.

И. Предложенная модификация методики анализа данных суточного мониторирования обеспечивает повышение достоверности выявления изменений функционирования системы управления сердечным ритмом за счёт учёта взаимозависимости суточного хода показателей вариабельности. Это может быть использовано для ранней оценки результатов проводимой терапии, до того, как эти изменения проявились на системном уровне.

12. Выявленные изменения показателей суточного мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД, эхокардиоскопии в сторону их нормализации, благоприятное перераспределение холестериновых фракций свидетельствуют о больших потенциальных возможностях миокардиальной цитопротекции и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в арсенале средств комплексной терапии ИБС у больных в отдалённые сроки после АКШ (5 лет и более).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что у больных ИБС в отдалённые сроки после АКШ (примерно через 5-6 лет) проявляется окклюзия наложенных шунтов и нешунтированных артерий, необходим подбор комплекса лечебных мероприятий с учётом индивидуального состояния пациента. Для этого рекомендуется проведение всестороннего обследования, включающего суточное мониторирование ЭКГ и АД, эхокар-диоскопию, оценку липидного спектра крови.

2. При планировании лечебных мероприятий для больных ИБС, перенесших операцию АКШ, следует учитывать количество и тип наложенных шунтов, поскольку у больных, имеющих только венозные шунты, более высок риск рецидивов ишемии и опасных форм аритмий, чем у больных, с сочетанием венозных шунтов с маммарным.

3. У больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции (5 лет и более) необходимо учитывать неблагоприятное для прогноза течения ИБС преобладание безболевой формы ишемии миокарда, по сравнению с больными ИБС, не перенесшими АКШ. Поэтому больным, перенесшим АКШ, показано проведение суточного мониторирования ЭКГ.

4. Для оценки общей ишемической напряжённости при анализе данных суточного мониторирования ЭКГ необходимо определять следующие показатели, характеризующие выраженность безболевой и болевой форм ишемии: количество эпизодов ишемии за сутки, общую продолжительность эпизодов ишемии, максимальный уровень депрессии сегмента БТ за сутки.

5. Для максимального пролонгирования положительного эффекта АКШ у больных ИБС в отдалённые сроки после операции рекомендуется включение препарата миокардиальной цитопротек-ции предуктала и ингибитора АПФ эналаприла в комплексное лечение хронической ишемической болезни сердца.

6. При оценке эффективности проводимой терапии по результатам суточного мониторирования ЭКГ следует учитывать взаимозависимость суточного хода значений показателей вариабельности сердечного ритма по методике, обоснованной в данной работе. Методика предполагает вычисление корреляционных матриц,

характеризующих взаимосвязь между каждой парой показателей вариабельности.

7. При экспресс-анализе данных суточного мониторирования ЭКГ рекомендуется использовать гистограммы сердечного ритма. О нарушениях в системе регуляции сердечного ритма свидетельствует отклонение формы суточной гистограммы от нормы.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальные аспекты реабилитации больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. (Тлепце-рищев Р.Р.). - // 50-я итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1996. - С.84.

2. Оценка информативности клинико-инструментальных и лабораторных показателей у больных ИБС, перенесших операцию реваскуляризации миокарда. II 50-я итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1996. - С.85.

3. Изменение эхокардиографических показателей у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в процессе комплексной реабилитации. (Мусатов С.В.). - // 51-я итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1997. -С.131.

4. Клинические эффекты предуктапа в лечении больных ИБС, перенесших операцию реваскуляризации миокарда. // 51-я итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1997. -С.131.

5. Myocardial citoprotection in rehabilitation of patients after aorto-coronary bypass Operation. // III Scientific conference of students and postgraduates.- Rostov-on-Don, 1997. - P.16.

6. Медико-социальные аспекты реабилитации больных ишеми-ческой болезнью сердца, перенесших операцию реваскуляризации миокарда. (Терентьев В.П., Иванова A.B.). - // II Российская научно-практическая конференция «Реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями».-М., 1997. - С.203-204.

7. Клинико-лабораторная оценка эффективности предуктала в комплексном лечении ИБС у больных, перенесших АКШ. (Лондон Е.М.). - // Новые лекарственные препараты на фармацевтическом рынке Ростовской области. Сборник научных трудов (выпуск О.Ростов-на-Дону, 1997,- С.29-31.

8. Предуктал в лечении больных после операции реваскуляризации миокарда. (Терентьев В.П., Иванова A.B.). - // IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 1997. - С. 127.

9. Клинико-инструментальные и лабораторные показатели у больных ИБС, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, и вопросы их медико-социальной реабилитации. (Терентьев В.П.). - // I конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов. -М., 1997.-С. 110.

10.Миокардиальная цитопротекция в комплексном лечении больных ИБС после операции реваскуляризации миокарда. (Терентьев В.П., Лондон Е.М.). - // Тезисы III Международного конгресса «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», 5-8 мая 1997, Эйлат (Израиль). - International Journal on Immunorehabilitation. - May 1997.-Number 4.-P.82.

11. Взаимосвязь между вариабельностью сердечного ритма и показателями холтеровского мониторирования ЭКГ у больных, перенесших инфаркт миокарда. //1 Съезд кардиологов Юга России. Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 1997. - С.35-36.

12. Сравнение качества жизни больных, перенесших коронарное шунтирование аутовеной и внутренней грудной артерией. (Терентьев В.П., Иванова A.B.). - // В кн : По пути реформ и преобразований. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею работы Ростовской-на-Дону больницы скорой медицинской помощи №2 в новых территориальных и социально-экономических условиях. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 181182.

13. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность сердечного ритма у больных ишемической

болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. // Тезисы областной юбилейной научно-практической конференции «Возрастные аспекты патологии внутренних органов». - Ростов-на-Дону, 1998. - С.40-41.

14. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца в отдалённые сроки после операции аортокоронарного шунтирования. // Сборник научных трудов «Достижения и проблемы кардиологической реабилитации». - Ростов-на-Дону. - 1998. - С.27.

15. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на суточное количество желудочковых экстрасистол при коронарной болезни сердца. // 52-я итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.79.

16. Влияние эналаприла на вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. // II Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 108.

17. Обоснование комплекса диагностических мероприятий при реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. (Лондон Е.М., Ходарева Н.К.). - // Тезисы докладов областной научно-практической конференции «Врачебно-физкультурной службе области - 50 лет». -Ростов-на-Дону, 1999. - С. 34 - 35.

18. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных в отдалённом периоде после аортокоронарного шунтирования. // 53-я итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1999.-С.223.

19. Холтеровское мониторнрование в исследовании степени сохранения положительного эффекта аортокоронарного шунтирования в отдалённые сроки после операции. (Лондон Е.М., Терентьев В.П.). - // Международный симпозиум «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». Тезисы докладов. - М., 1999. - С.81-83.

20. Суточное мониторнрование ЭКГ в оценке влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на суточное количество