Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

На правах рукописи

ЕНИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14 00 Об - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тюмень - 2007 г

003060437

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Иванович Мартынов

доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Кляшев

доктор медицинских наук, профессор Игорь Иосифович Шапошннк

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита состоится« 7Ъ » июня 2007 г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 101 01 при ГОУВПО

Тюменской государственной медицинской академии (625023, г Тюмень, ул Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» ______2007 г

Учйный секретарь

диссертационного совета, д м н , профессор

Ольга Игоревна Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. ИБС, являясь острой медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью, наносит значительный экономический ущерб обществу и делает весьма актуальной проблему восстановительного лечения больных ИМ (Оганов Р Г и соавт, 2000, Харченко В И и соавт , 2005) Обязательным и неотъемлемым компонентом реабилитации являются ФТ (Аронов ДМ , 2002, Арутюнов Г П, 2001, Бородина JIM, 2000, Сидоренко Г И , 2004, Оганов Р Г , 2002, Detry J R, 2001, Jolliffe J A , 2000, Sheylley E , 2004, Whellan D J , 2001) Однако, ФТ могут вызвать и негативное последствие (Аронов ДМ, Оганов РГ, 2001, Ефремушкин Г Г с соавт, 2003, Чумакова Г А с соавт, 2003, Belardineh R, 2003, Kubo N et al, 2004, Shuichi T et al, 2004) Выбор оптимальных методов и режимов ФТ больных ИМ является весьма сложным

Одним из возможных механизмов влияния ФТ является воздействие на вегетативный баланс (Барбараш О Л и соавт., 2004, Береснева В.Л, 2005, Валеева В И , 2004, Верхошапова НН , 2004, Ефремушкин Г Г с соавт 2003, La Rovere МТ et al, 2002, Malfatto G, 2002, Tygessen H et al 2001) BPC позволяет неинвазивно получить количественную оценку вегетативной регуляции ритма сердца Показатели ВРС в покое, а также при выполнении вегетативных проб являются тонким маркером скрытых нарушений вегетативного контроля, адекватности реабилитационных мероприятий, негативных влияний ФТ Их изучение способствует оптимизации реабилитации, особенно на раннем этапе восстановительного лечения Представляется весьма перспективным изучение возможностей анализа ВРС в оценке эффективности ФТ у больных с ИМ Кроме того, в настоящее время актуален поиск новых методов физической реабилитации, несущих положительный эмоциональный эффект, улучшающих чувство уверенности, особенно у пациентов с осложненным течением ИМ, старшей возрастной группы

В настоящее время доказано, что ИБС и депрессия находятся в реципрокных отношениях каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого Результаты исследований свидетельствуют, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных ИМ без депрессии (Погосова Г В 2002, Ariyo A A et al, 2000, Pfiffher D et al, 2000) Современная эпидемиологическая ситуация свидетельствует об устойчивых тенденциях к повышению частоты выявления и доминированию сердечно-сосудистой патологии и депрессии (Оганов Р Г с соавт , 2005, Чазов Е И с соавт , 2005, Brundtland G Н , 2000, Lamberg А , 2002, Larson S L.et al, 2001) Депрессия является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и по значимости не уступает дисфункции левого желудочка и тяжести ИМ (Frasure-Smith N et al, 1995) Недостаточно изучена взаимосвязь ВРС с психоэмоциональным состоянием пациента (Anda R et al, 1993, Carney

RM et al, 1995; Gorman JM. et al, 2000) Очевидно, что реабилитационная программа на санаторном этапе у больных ИМ должна включать меры, направленные на коррекцию поведенческих факторов, что снизит показатели тревожности, депрессии, улучшит дальнейший прогноз

Цель исследования. Изучить возможности анализа вариабельности ритма сердца в оценке эффективности различных видов физических тренировок у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения

Задачи исследования.

1 Изучить влияние физических тренировок на вегетативный баланс больных, перенесших инфаркт миокарда, используя динамическую оценку временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца по данным суточной записи ЭКГ, на короткой (5-минутной) записи ЭКГ, а также при выполнении активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой частотой дыхания

2 Исследовать эффективность физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от типа реакции в активной ортостатической пробе

3. Выявить взаимосвязь между динамит,ой вегетативного статуса, клиническим состоянием и переносимостью физических тренировок больных инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения

4 Оценить динамику толерантности к физической нагрузке, сократительной функции левого желудочка в процессе физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе восстановительного лечения

5 Изучить клиническую эффективность и безопасность курса электростимуляции скелетных мышц, тренировок в бассейне больных с инфарктом миокарда

6. Изучить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и эффективности восстановительного лечения с психологическим статусом больных, перенесших инфаркт миокарда

Научная новизна. У больных инфарктом миокарда проведен ретроспективный анализ исходного вегетативного статуса в сочетании с клинико-гемодинамической характеристикой состояния в зависимости от результатов восстановительного лечения на санаторном этапе Оценена динамика показателей вариабельности ритма сердца при выполнении вегетативных проб (активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой частотой дыхания)

Показаны возможности спектрального анализа вариабельности ритма сердца с применением активной ортостатической пробы в диагностике скрытых нарушений вегетативной регуляции у больных, перенесших инфаркт миокарда

Оценено влияние санаторного этапа реабилитации на вегетативный статус и состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в сочетании с динамикой клинико-

гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации

Оценена эффективность и показана безопасность курса электростимуляции скелетных мышц, тренировок в бассейне у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда Показано, что использование электростимуляции скелетных мышц и тренировок в бассейне у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, на санаторном этапе восстановительного лечения безопасно, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, не оказывает отрицательного влияния на постинфарктное ремоделирование левого желудочка

Получено целостное представление о влиянии различных видов физических тренировок на вегетативный статус у больных, перенесших инфаркт миокарда При оценке вариабельности ритма сердца в условиях активной ортостатической пробы выявлено, что больные со снижением низкочастотной составляющей спектра в пробе при первичном обследовании имеют более низкий «реабилитационный потенциал» и требуют более щадящих реабилитационных программ, особенно при сочетании нижнего инфаркта миокарда с артериальной гипертонией Выявлено, что отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда в ходе реабилитационных мероприятий сочетается с нарушением реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС в АОП, сменой типа реакции в АОП (с 1-го типа - с повышением низкочастотной составляющей на 2-ой - со снижением низкочастотной составляющей), признаками гиперактивности симпатической нервной системы в АОП, сопровождающейся увеличением показателя и/Ш7 более чем в 2 раза от реактивности при первичном исследовании. Показано, что анализ ВРС в покое в динамике дает более детальную информацию об усугублении вегетативного дисбаланса на фоне проводимых реабилитационных мероприятий Усиление адрено-гуморальных влияний на сердечный ритм на фоне относительного преобладания симпатических влияний вследствие снижения активности парасимпатического звена ВНС, наряду со снижением симпатической реактивности в АОП, свидетельствует о неблагоприятном влиянии ФТ, сопровождается замедленной динамикой восстановительных процессов в миокарде левого желудочка

Показана взаимосвязь вегетативного статуса поступивших на реабилитацию больных, перенесших инфаркт миокарда, с психоэмоциональными нарушениями и эффективностью восстановительного лечения Выявлены положительные корреляции между депрессией, личностной тревожностью и возрастом, адрено-гуморальной-составляющей спектра (УЬР), отрицательные связи с низкочастотной составляющей (ЬР) Показано, что высокий уровень тревожности сопряжен с замедлением восстановительных процессов, снижением адаптивных возможностей больных, перенесших острый инфаркт миокарда

Практическая значимость. На основании оценки вариабельности ритма сердца предложен способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда, имеющих вероятность отрицательной динамики толерантности к физической нагрузке в ходе реабилитации, замедления восстановительных процессов в миокарде, требующих более щадящего подхода в разработке индивидуальных реабилитационных программ

Предложено использовать активную ортостатическую пробу по реакции низкочастотного компонента спектра на ортостимул для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий, в качестве маркера неблагоприятных эффектов физических тренировок, для разработки индивидуальных программ физической реабилитации у больных с различными адаптационными возможностями к физическим нагрузкам

Установлена безопасность и клиническая эффективность физических тренировок с применением электростимуляции скелетных мышц, в условиях бассейна на санаторном этапе реабилитации больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда

Показана целесообразность оценки и коррекции выявленных нарушений психоэмоциональной сферы для улучшения эффективности санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда Основные положения, выносимые на защиту.

1 Физические тренировки в условиях бассейна, электростимуляция скелетных мышц на санаторном этапе реабилитации больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, сопровождаются повышением толерантности к физической нагрузке, не усугубляют процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка, не обладают аритмогенным действием Их использование возможно в качестве альтернативного метода реабилитации больных ИМ на санаторном этапе

2 Изучение показателей вариабельность ритма сердца в покое и при выполнении активной ортопробы является тонким маркером скрытых нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и способствует оптимизации индивидуального процесса восстановительного лечения больных инфарктом миокарда на санаторном этапе Пациенты со снижением низкочастотной составляющей спектра сердечного ритма обладают более низким «реабилитационным потенциалом» и требуют более щадящих программ реабилитации

3 Для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий целесообразно использование активной ортопробы, являющейся ранним маркером неблагоприятного влияния физических тренировок Отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке, замедление восстановительных процессов в миокарде левого желудочка у больных инфарктом миокарда сочетается со снижением вегетативного обеспечения в активной ортопробе в сочетании с признаками гиперактивности симпатической нервной системы в покое, а также симпатической гиперреактивности в

активной ортопробе в сочетании с усугублением вегетативной дезадаптации в покое, сопровождающейся смещением вегетативного баланса в сторону адрено-гуморальных влияний

4 Наличие сопутствующей артериальной гипертонии у больного инфарктом миокарда способствует усугублению вегетативной дезадаптации, снижает «реабилитационный потенциал», замедляя восстановительные процессы, требует более щадящих программ реабилитации.

5 Нарушения психоэмоциональной сферы связаны с изменениями вегетативной регуляции сердечного ритма и влияют на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику в специализированном кардиологическом отделении по долечиванию больных, перенесших инфаркт ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ Тараскуль», используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии По результатам исследования опубликованы методические рекомендации для врачей «Клиническое значение спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда», пособие для врачей «Вариабельность ритма сердца в оценке адекватности санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда»

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии и особенности организации кардиохирургической помощи в условиях севера» (14-15 декабря 2000 г, г Сургут), II международном конгрессе по курортологии (19-20 декабря 2000 г, г Москва), Всероссийской конференции "Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения" (11-12 октября 2001 г, г Ленинск-Кузнецкий), научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (21-22 ноября 2001 г, г Тюмень), Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (3-4 октября 2002 г, г Ленинск-Кузнецкий), научно- практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (2122 ноября 2002 г , г Тюмень), V Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (13-15 мая 2003 г, г Москва), Всероссийской конференции "Многопрофильная больница проблемы и решения" (4-5 сентября 2003 г, г Ленинск-Кузнецкий), Х-ой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (г Тюмень, 27-28 ноября 2003 г), Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» (12-14 октября, 2004 г, г. Томск), VI Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца (12-14 февраля 2004 г, г Санкт-Петербург), научной сессии Южно-Уральского научного центра РАМН «Реабилитация и восстановительная медицина проблемы и перспективы» (9 марта 2004 г, г Тюмень), V Всероссийской конференции «Современные достижения

холтеровского мониторирования (28-29 мая 2004 г, г Санкт-Петербург), юбилейной научно-практической конференции «Реабилитация и восстановительное лечение в кардиологии, неврологии, профпатологии (18-19 мая 2005 г, г Омск), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (24-26 мая 2005 г, г Тюмень), Российском национальном конгрессе «От диспансеризации к высоким технологиям» (10-12 октября 2006 г, г. Москва), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (8-10 ноября 2006 г, г Тюмень) Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2006 г на проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 рисунками и 88 таблицами Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 388 источников, из них 137 отечественных и 251 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в специализированном кардиологическом отделении по долечиванию больных, перенесших инфаркт миокарда ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ Тараскуль»

Критериями включения в исследование являлись мужской пол, возраст до 60 лет, давность ИМ от 1-го до 3-х месяцев, наличие постинфарктных осложнений (постинфарктной аневризмы, стенокардии 1-П ФК, сердечной недостаточности 1-П-Ш по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА), устойчивый синусовый ритм на ЭКГ

Критерии исключения сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования, почечная и печеночная недостаточность, ХОБЛ с дыхательной недостаточностью, кожные и венерические заболевания, индивидуальная непереносимость электрического тока, заболевания, влияющие на состояние вегетативного статуса (язвенная болезнь, сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы), заболевания суставов нижних конечностей, открытые раны, трофические язвы, воспалительные болезни глаз

Общая характеристика исследуемой группы больных инфарктом миокарда. Всего в исследование включен 591 пациент, из них группа контроля -163 человека, 81 — группа с использованием электростимуляции скелетных мышц, 144 - группа с применением бассейна, 136 - с применением

велотренировок, у 67 больных исследованы депрессивные и тревожные расстройства с использованием опросника депрессии Бека и теста Спилберга

Всем больным проводилась комплексная программа реабилитации, включающая медикаментозную терапию, ЛФК, дозированную ходьбу, бальнеолечение (сухие углекислые ванны, 4-хкамерные ванны) Протокол исследования представлен на рис 1

Рис 1 Протокол исследования

Характеристика больных инфарктом миокарда, прошедших реабилитацию с использованием бассейна. В исследование включено 250 мужчин в возрасте 48,7±0,4 лет через 47,9±1,5 дней после ИМ основная группа (п=144) с применением ФТ в бассейне, и контрольная группа (п=106) Группы были сопоставимы по основным клинико-функциональным характеристикам В основном в группах были пациенты с крупноочаговым ИМ (82% и 76% соответственно, р=0,284), как передней (52% и 64%, р=0,058), так и нижней (48% и 36%, р=0,058) локализации, осложненный формированием аневризмы (28% и 36%, р=0,215), ТчГУНАИ-Ш (43% и 60%, р=0,101), в 33% в сочетании с сопутствующей АГ 1-Ш (р=0,708) Необходимо отметить более частые случаи стенокардии в контрольной группе (48% против 35%, р=0,033), что обусловило более частое применение нитратов (63% и 82%, р=0,001), а также более выраженную степень сердечной недостаточности по ТУГУНА (1% и 7%, Р=0,011),

хотя общее количество больных с сердечной недостаточностью ФКШ было небольшим (1 и 7 больных соответственно)

Характеристика больных инфарктом миокарда, прошедших реабилитацию с использованием электростимуляции скелетных мышц. В исследование включено 127 мужчин в возрасте 50,0±0,8 лет, через 44,3±3,2 дня после ИМ. У 109 (86%) пациентов выявлен крупноочаговый ИМ, у 18 (14%) -мелкоочаговый ИМ. Передний ИМ отмечался у 79 (62%) пациентов, нижний ИМ - у 48 (38%) Постинфарктная стенокардия сохранялась у 56 (44%) больных. Постинфарктная аневризма ДЖ выявлена у 53 (42%) пациентов, сердечная недостаточность I-III ФК ( NYHA) - у 118 (93%) Сопутствующая артериальная гипертония выявлена у 73 (57%) больных Основная группа (п=81), в которой была применена ЭМС, и контрольная группа (п=46) были сопоставимы по основным клиническим характеристикам

Характеристика больных, прошедших реабилитацию с использованием велотренировок. В исследование включено 193 мужчины основная группа (п=136) с применением велотренировое (ВТ), и контрольная группа (п=57) Группы были сравнимы по возрасту (49,4±0,6 и 49,7±0,7 соответственно, р=0,767) и давности ИМ (44,8±1,9 и 44,3±2,6, р=0,863), но различались по количеству Q-инфарктов (больше в основной группе - 74% и 58%, р=0,024), частоте стенокардии (чаще в контрольной группе - 35% и 56%, р=0,005), что обусловило более частое применение бета-блокаторов (75% и 90%, р=0,024) и антагонистов кальция (63% и 81%, р=0,017) в контрольной группе

Характеристика больных, обследованных на депрессивные тревожные расстройства. В исследование включено 67 мужчин в возрасте 48,2±1,0 лет через 39,8±2,5 дней после перенесенного ИМ У 82% больных наблюдался крупноочаговый инфаркт миокарда, у 49% - передней, у 51% - задне-диафрагмальной локализации При анализе постинфарктных осложнений выявлено 25% больных с аневризмой левого желудочка, у 36% - сохранялись приступы стенокардии, 39% больных было со II и III стадией сердечной недостаточности по NYHA У 39% больных отмечена артериальная гипертония II и III степени По уровню личностной тревожности (JIT) выделено 2 группы I группа (п=41) - с низким и умеренным уровнем JTT (до 45 баллов) и II группа (п=26) - с высоким уровнем JIT (>45 баллов) Группы достоверно различались по возрасту (47±1,3 и 51±1,5 лет соответственно, р=0,039), а также давности перенесенного ИМ (через 35±2,4 и 47±4,9 дней, р=0,048)

Методы исследования. Всем больным исходно и в динамике проведены следующие исследования

ВЭМп проводилась на велоэргометре X-Sribe фирмы Mortara (Германия) по стандартному протоколу, начальная нагрузка составляла 25 Вт с последующим ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 мин до достижения субмаксимальной ЧСС или общепринятых критериев прекращения пробы (Аронов Д.М., Лупанов В П., 2002) Регистрация ЭКГ проводилась непрерывно на протяжении во время и спустя 10 мин после прекращения пробы Оценивали

ДП по формуле САДхЧСС/100, показатель прироста ДП (АДП) как разницу величин ДП в покое и при максимальной нагрузке, индекс экономичности по формуле ДП/W, где W — пороговая мощность, выраженная в Вт

Тест с 6-минутной ходьбой Тест с 6 минутной ходьбой проводился для определения максимального расстояния, которое мог пройти больной за 6 мин (Guyatt GN, 1985) с индивидуально приемлемой скоростью, для определения тренирующей нагрузки при наличии противопоказаний к проведению ВЭМП

ЭХОКГ проводилось с помощью ультразвуковой системы ACUSON ASPEN (США) Исследование в М-режиме проводилось по традиционной методике согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца (Henri WL et al, 1980) Исследование в режиме двумерной ЭХОКГ проводилось в соответствие с рекомендациями по номенклатуре и стандартизации двухмерной ЭХОКГ с одновременной записью ЭКГ во II стандартном отведении (Шиллер H , Осипов M А , 1993) Локализация и площадь поражения сердечной мышцы оценивались по схеме сегментарного строения миокарда по Р Widimsky с соавт ( 1984) Для подсчета площади поражения принималось во внимание количество пораженных сегментов, учитывая, что один сегмент составляет приблизительно 10% от всего миокарда Исключалось наличие свежего флюктуирующего тромба в полости ЛЖ Фракция выброса ЛЖ рассчитывалась по формуле ФВЛЖ=КДО-КСО/КДО х 100%

Суточное мониторирование ЭКГ проведено с использованием системы «Medilog Optima» («Oxford» Великобритания) ЭКГ записывалась на магнитную ленту в течение суток с последующей обработкой записи на программно-аппаратном комплексе В процессе редактирования информации отвергались все артефакты записи, исключались «зашумленные» записи с процентом артефактов более 10% от количества идентифицированных QRS комплексов, идентифицированы нарушения ритма и проводимости

Анализ ВРС проводился по данным СМЭКГ, а также на 5-минутной записи ЭКГ в покое и при выполнении вегетативных проб- АОП (Вейн A M , 2000) и ПКЧД (Рыбак О К с соавт , 1997) Исследование ВРС проводили с 9 до 10 часов утра, натощак, на фоне проводимой медикаментозной терапии, после 15-минутного отдыха После 5-минутной записи ЭКГ в покое пациент переходил в вертикальное положение, регистрация ЭКГ продолжалась в течение 5 минут После 5-минутного отдыха выполнялась проба с контролируемой частотой дыхания Больной по команде исследователя дышал с частотой 6 дыханий в минуту, делая вдох и выдох за 5 секунд Анализ ВРС осуществлялся с помощью системы «Medilog Optima» («Oxford» Великобритания) Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии по стандартам измерения ВРС (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996) изучали временные и спектральные показатели ВРС.

Временные показатели SDNN - стандартное отклонение всех NN интервалов (используется для оценки общей ВРС), RMSSD - квадратичный

корень из средней суммы квадратов разностей между соседними R-R интервалами (применяют для оценки активности парасимпатического звена ВНС), PNN50(%) - значение NN50, деленное на общее число NN-интервалов (для оценки активности парасимпатического звена ВНС)

Спектральные показатели, абсолютные и относительные Total Power (TP) -общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц (является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом, по физиологическму смыслу эквивалентная SDNN), Ultra Low Frequency (ULF) - мощность в диапазоне ультранизких частот < 0,003 Гц (физиологическое значение не изучено), Very Low Frequency (VLF) - мощность в диапазоне очень низких частот от 0,003-0,04 Гц (физиологическое значение и модулирующие факторы мало изучены, предполагают, что VLF отражает нейрогуморальный и метаболический уровень регуляции ритма сердца), Low Frequency (LF) - мощность в диапазоне низких частот от 0,04-0,15 Гц (обусловлена преимущественно симпатической модуляцией, связанной с регуляцией среднего уровня АД, либо отражает модулирующие эфферентные парасимпатические и эфферентные симпатические влияния, связанные с барорефлексом), High Frequency (HF) -мощность в диапазоне высоких частот от 0,15- 0,4 (отражает модулирующие эфферентные парасимпатические влияния, вызванные дыханием), соотношение LF/HF, как индекс вагосимпатического баланса Количественная оценка всего спектра и отдельных его составляющих выражалась в абсолютных единицах амплитуды спектра - мс2 Рассчитывали относительные спектральные показатели процентный вклад каждой составляющей спектра в TP (VLF%, LF%, HF%), мощности LF и HF в нормализованных единицах (nu), рассчитанные по формуле HFnu=HF\(TP-VLF)xl00 и LFnu=LF\(TP-VLV)xl00

Протокол физических тренировок.

Тренировки в бассейне Основным средством реабилитации предлагаемого метода являлись занятия в бассейне в поплавках ФТ проводились в 25-метровом бассейне с хлоридно-натриевой минеральной водой с минерализацией 5.6 г/л при температуре 28° С С целью подбора величины нагрузки проводилось тестирование в воде в течение 6 мин с контролем АД и ЧСС на 1-ой минуте нахождения в воде, после проплывания 3-х и 6-метров, а так же серии дыхательных упражнений в воде ФТ в воде проводились в группе по 6-8 человек два раза в день, в среднем число тренировок составило 18±2,0 Тренировка состояла из двух частей подготовительной с выполнением ЛФК (10-15 мин) и основной (тренирующей) с плаванием в специальных поплавках (20 мин) Общая продолжительность занятий составляла 30-35 мин

Электростимуляция скелетных мышц Для ЭМС использовали аппарат «Эсма», генерирующий импульсные токи с частотой от 1 до 3000 гц с биполярной асимметричной формой импульсов (рис 2 4 3 1) Использовали 12 каналов стимуляции' передние и задние мышцы плеча, дельтовидные мышцы, большие грудные мышцы, мышцы спины, прямые и косые мышцы живота, передние и задние мышцы бедра, икроножные мышцы справа и слева Процедура состояла из 7 серий релаксация, 2 серии миостимуляции, лифтинг,

миостимуляция, лимфодренаж, релаксация Использовался мягкий вариант воздействия, рассчитанный на пассивный тренинг мышц Максимальное время воздействия отводилось режиму миостимуляции, лифтинга и лимфодренажа Курс ЭМС проводился в основной группе 15,0±2,0 дней, 2-жды в день до 1 часа Проводилось клиническое наблюдение за переносимостью больным процедуры, измерение АД, ЧСС до и после процедуры

Велотренировки проводились с использованием велотренажеров фирмы «Kettler» Мощность нагрузки во время ВТ составляла 50-60% от пороговой мощности, полученной при ВЭМп Применялся постоянный характер интенсивности тренирующей нагрузки как в течение одного занятия, так и в течение курса ВТ (Бородина Jl М , 2000) Длительность занятий составляла 3040 мин дважды в день с интервалом не менее 6-7 часов между тренировкам 6 раз в неделю Тренировка состояла из 3-х частей вводной («разогревающей»), основной (нагрузочной) и заключительной В ходе тренировок оценивалась динамика ЧСС, уровень АД, субъективное состояние

Методы статистического анализа. Для обработки данных использовали стандартный пакет STATISTICA (версия 6 0) Динамика изучаемых показателей оценивалась методами вариационной статистики с помощью t-критерия Стьюдента для парных и непарных величин, сравнения выборок с правильным распределением, при неправильном распределении изучаемых переменных применялись методы непараметрической статистики для оценки динамики в одной группе использовался критерий Вилкоксона, для сравнения различных выборок - критерий Манна-Уитни При сравнении дискретных переменных были использованы %2 Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера Корреляционный анализ между переменными с неправильным распределением проводился с помощью коэффициента корреляции Спирмена Для выявления наиболее значимых взаимосвязей использовался множественный пошаговый регрессионный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использование активной ортопробы в качестве маркера адекватности реабилитационных мероприятий. Целью данного раздела диссертации было исследование значения АОП в оценке эффективности санаторной реабилитации больных ИМ В исследование включено 248 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет (в среднем 48,7±0,4 лет) в подостром периоде ИМ (через 47,9±1,5 дней после ИМ)

На первом этапе исследования была показана взаимосвязь тяжести органического поражения миокарда вследствие инфаркта с типом реакции в АОП Известно, что низкая ВРС у больных ИМ является признаком выраженного органического повреждения миокарда и мощным предиктором неблагоприятного прогноза в последующем (Bigger J et al, 1992; Bosner et al, 1995, Camm et al, 1995, Vaishnav S et al, 1994, Wolff M et al, 1978) Поэтому за основу данного раздела исследования взят уровень общей мощности спектра сердечного ритма (TP) По уровню TP в покое пациенты были разделены на 3

группы: I гр. (п=87) - ТР<500 мсг, [I гр. (п=101) - 500<ТР <1500 мс2, Iii гр, (п=60) - ТР>1500 мс3, - которые были сопоставимы по возрасту (р=0,821), давности перенесенного ИМ (р=0,164), наличию и выраженности артериальной гипертонии (р=0,804).

В I группе с низким уровнем TP преобладали пациенты с крупноочаговым (86%, р=0,06), повторным ИМ (18%, р=0,09), с более выраженными признаками сердечной недостаточности (р=0,079), с ФВЛЖ<40% (р=0,007), что свидетельствовало о более выраженном повреждении миокарда у пациентов этой группы. Анализ ТФН по данным ВЭМп и теста 6-минутной ходьбы выявил меньшие значения пройденных метров (статистически значимое в сравнении с III группой, р<0,05), мощности пороговой нагрузки при ВЭМп, показателя «метаболические единицы», двойного произведения (ДП). То есть, низкие показатели ВРС ассоциируются с низкой переносимостью физических нагрузок. Анализ показателей ЭХОКГ выявил большие размеры предсердий, объема левого предсердия, КДРЛЖ, размер асинергии (31% против 29% в других группах). ФВЛЖ была статистически значимо ниже и составила 46% против 50% во II группе и 49% в Ш группе (р=0,007). По данным СМЭКГ выявлена большая ЧСС (р<0,001), общее количество ЖЭС (р=0,016), количество ЖЭС в час (р=0,030), как днем (р=0,048), так и ночью (р=0,022), более высоких градаций по Lown (р=0,089), что свидетельствует о более выраженной электрической нестабильности миокарда у пациентов этой группы.

Принципиальные различия были выявлены между группами в ДОП.

600

аде 400 J0« 100

100 •

LFnu LF%

Ii* Ii I1' ** I ф и ff] Hl а,

Ш Н поки а В АОП А ■ р < fi.es в группе * " Р £ 0 05 груипвми

Рис.2. Динамика низкочастотной составляющей в ортопробе в группах с разной общей мощностью спектра

Как показано на рис,2, низкочастотная составляющая спектра увеличилась в I и II группах в абсолютных цифрах (LF) (в III группе недостоверно), в нормализованных значениях (LFnu), увеличился показатель вегетативного баланса (LF/HF), в то время как доля низкочастотной составляющей (LF%) высоко статистически значимо (р=0,004) снизилась только в I группе, что свидетельствует о снижении симпатической реактивности в АОП у пациентов с низкой общей мощностью спектра сердечного ритма. Прирост ALF% статистически значимо уменьшался также только в I группе (р=0,022) и был диаметрально противоположен значениям в Ш группе с нормальной ТР(-4,20*1,73 - в I группе и 2,1б±1,99 - в III группе, р=0,007), Динамика ALF% отражена на рис. 3,

5 Л

3 2

О

-2

-3 -"t -5

Рис.3. Динамика степени прироста низкочастотной составляющей в ортопробе в группах с разной общей мощностью спектра.

По динамике показателя LF% в АОП нами выделено 2 типа реакции в АОП: 1-ый тип - увеличение LF% и 2-ой тип - снижение LF%. 2-ой тип реакции в АОП у пациентов 1 группы наблюдался в 66% случаев, во II группе -в 52%, в III группе - 45%. При сочетании ТР<500 мс* и ФВЛЖ<40% 2-ой тип реакции в АОП наблюдался в 71%; при сочетании низкой TP, ФВЛЖ<40% и наличия постинфарктной стенокардии - в 75%; при сочетании ТР<500 мс1 и NYHA Ш - в 68%; ТР<500 мс2, NYHA Ш, постинфарктной стенокардии - в 69% случаев.

Корреляционный анализ выявил связь показателя LF% в АОП с возрастом (r=-0,30, р=0,000001), наличием артериальной гипертонии (i=-0,27, р=0,00002), показателями ВРС по данным СМ ЭКГ: LF (r=0,26, р=0,001), LF/НГ (г=0,23, р=0,002), LFnu (г=0,24, р=0,002), HFnu (r=-0,26, р=0,001), VLF% (г=-0,22, р=0,006), LP/o (г=0,38, р=0,000001); показателями ВРС в покое: LF (г=0,30, р=0,000001), LF% (г=0,27, р=0,00001); количеством пройденным метров в тесте 6-минутной ходьбы М (г=0,3 i, р=0,002). Связь с гемо динамическими показателями была слабая и носила отрицательный характер: ЛП (г=-0,19, р=0,004), ОЛП {г=-0,15, р=0,021), ПП (г=-0,18, р=0,006), ПЖ (г=-0,17, р=0,009), С данными СМЭКГ связь также была отрицательной: с количеством суправентрикулярных экстрасистол (г=-0,22, р=0,001), количеством

суправентрикулярных экстрасистол в час (г=-0,21, р=0,003), градациями желудочковых экстрасистол по Lown (г=-0,14, р=0,043)

При множественном пошаговом регрессионном анализе в модель в качестве независимых переменных были включены показатели ВРС по данным СМ ЭКГ, а также в покое, данные ЭХОКГ, СМ ЭКГ, а в качестве зависимой переменной - степень прироста ALF% в АОП Наиболее значимое влияние оказывали показатели ВРС в покое LF% (ß=-0,500, р=0,0005) и LF/HF (ß=0,485, р=0,008)

Таким образом, отсутствие прироста LF% в АОП сопряжено с низкой ВРС, с более выраженными гемодинамическими изменениями, признаками электрической нестабильности миокарда и низкой переносимостью физических нагрузок

Следующим этапом исследования явилось изучение эффективности проводимых реабилитации в зависимости от исходной реакции в АОП и ее динамики Мы предположили, что АОП, являясь маркером более выраженного органического поражения миокарда вследствие инфаркта, свидетельствует о различных адаптивных возможностях пациентов и может служить маркером адекватности проводимых реабилитационных мероприятий Для исследования была взята группа пациентов (243 человека) с использованием низко интенсивных ФТ в бассейне, которые по исходной реакции в АОП и ее динамике в ходе реабилитации были разделены на 4 группы I группа (п=59) - с повышением LF% исходно и в динамике (TT). II (п=52) - с повышением LF% исходно, но со снижением в динамике (fj), III (n=77) - со снижением LF% исходно и в динамике Щ), IV (п=55) со снижением LF% исходно, но с повышением в динамике (||)

В I группе (TT) преобладали пациенты с передним ИМ (р=0,005) Во II группе (||) выявлена тенденция преобладания пациентов с АПН (р=0,092) В III группе (Ü) - пациенты с низкой ВРС (ТР<500 мс2) (р=0,016), с АГП (р=0,092) Кроме того, при парном сравнении пациенты III группы были более старшего возраста, чем в I (р=0,031) и во II группах (р=0,08) В IV (Ш группе были пациенты преимущественно с нижним ИМ (р=0,005) В этой группе было больше пациентов с ФВЛЖ<40%, чем во II и III группах (р<0,05)

Исследование ТФН в динамике выявило ее статистически значимое увеличение в I, III, IV группах (р<0,001) Во II группе динамика ТФН была недостоверна (р=0,053) В I группе увеличение ТФН в процессе реабилитации выявлено у 86% больных, во II группе - у 79%, в III группе - у 82%, в IV - у 93% Наибольший процент пациентов со снижением ТФН в динамике (21%) во II группе может быть связан с ухудшением вегетативного обеспечения сердечной деятельности (со снижением симпатической реактивности в АОП -сменой 1 типа реакции в АОП на 2 тип) Наибольший процент пациентов с повышением ТФН в IV группе (93%) может быть связан с улучшением вегетативного обеспечения сердечной деятельности (сменой 2-го типа реакции в АОП на 1-ый тип)

Во всех группах наблюдалась положительная динамика показателей ЭХОКГ, кроме динамики размера асинергии: в 1 и III группах наблюдалось его статистически значимое уменьшение (р<0,05), во II - динамика отсутствовала (р=0,249), в IV - выявлена тенденция к его уменьшению (р=0,068).

По данным СМЭКГ во II группе наблюдалась тенденция к увеличению количества желудочковых экстрасистол днем (с 50,0±25,7 до 73,9±36,9, р=0,066). Однако общее количество экстрасистол было небольшим и не требовало отмены процедур.

Анализ ВРС в покое исходно выявил между группами статистически значимые различия. В группах с 1 типом реакции в АОП выявлены большие значения ТР за счет превалирования в спектре а дрен о-гуморальных (УЬР, УЬР/о) и парасимпатических (НР, НРпи) составляющих. В группах со 2-ым типом реакции в АОП исходно также на фоне преобладания адрено-гуморальных влияний наблюдался более выраженный сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, о чем свидетельствуют большие значения ЬР/НР, ЬРгш, (Рис.4,5,6,7).

I ер, II гр, III гр. IV гр.

И При поступлении ЕЭ При выписке р * 0.05 в группе * - р<(Ш между группами

Рис, 4. Динамика абсолютных спектральных показателей ВРС в покое в группах с разной динамикой реакции в ортопробе.

№НГ шнр

Я при ПОСТУПЛЕНИИ ш При выписке * - р-=9.05 в группе * - р<0.05 между группами

Рис.5. Динамика показателя ЬР/НР в покое в группах с разной

динамикой реакции в ортопробе. Во II группе в сравнении с I выявлено статистически значимо меньшее значение ЬРпи и большее значение НРпи (р=0,047) (Рис.б.). Кроме того, во II группе статистически значимо в сравнении со всеми группами выявлены

наименьшие значения показателей симпатической активности в покое: ЬК/НР (р=0,00б), Шли (р=0,013), ЬР% (р<0,001), что, вероятно, свидетельствует о большей симпатической денервации миокарда вследствие инфаркта и способствует электрической нестабильности миокарда. Кроме того, в этой группе наблюдалось большее количество пациентов с ЛГ III, что, как известно, сопровождается дополнительным усугублением изменений показателей ВРС (Ибатов А.Д., 2004; Лещи некий Л.А. с соавт., 2005; Миронов В,А. с соаэт., 1999). При меньших абсолютных значениях ТР во П группе выявлены большие абсолютные значения что свидетельствует о большем преобладании

адрено-гуморальных влияний в вегетативном статусе пациентов этой группы, в сравнении с I группой. Более сохранные нейро-рефлекторные влияния на вегетативный статус у пациентов 1 группы, вероятно, обусловили иную динамику показателей ВРС в процессе реабилитации: статистически значимо увеличился только показатель (на 15% в сравнении с исходным, р=0,037). Во II группе при отсутствии динамики ТР в сравнении с исходным состоянием статистически значимо увеличился показатель (на 97%, р=0,0002), ЬР/НР (на 55%, р=0,0008), ЬРпи (на 25%, р=0,0001), ЬР/о (на 74%, р<0,001) (Рис. 4,5,6,7).

П гр.

кРаа НРпи и'ш Ш;пи ир(1(1 НКпи ЬГпи НГли

При поступлении 19 При выписке * - р < 0,001 н группе * - р<0,П5 между группами

Рис,6. Динамика нормализованных показателей ВРС в покое в группах с разной динамикой реакции в ортопробе

¡_ЕЕз_

Д гр.

Г]_______ ^ Д +74%

ш :жйж

■ При поступлении

VI.™ НП( VI (% Н№ Ч.К Ы-Ч НГЧ

Э При выписке * - р < 0,001 в группе* - [><0,(15 «ежлу группами

Рис. 7. Динамика относительных показателей ВРС в покое в группах с разной динамикой реакции в ортопробе.

Обращает на себя внимание не только уменьшение в динамике

(р=0,001), но и уменьшение показателя НИпи (р=0,0001) во II группе. Именно

снижение парасимпатической активности, а не ожидаемый ее прирост в процессе ФТ, является признаком неблагоприятного эффекта ФТ (Рис 6)

В III группе в динамике увеличилась TP (р<0,05) за счет очень низко частотной составляющей - VLF (р=0,068) и высокочастотной составляющей HF (р<0,05) хотя доля VLF% и HF% практически не изменилась Вероятно, более старший возраст (р<0,05 в сравнении с I группой), в сочетании с АГ на фоне короткого курса ФТ не позволил пациентам этой группы получить большую динамику показателей В PC в ходе реабилитации

В IV группе в динамике происходит дальнейшая перестройка вегетативной регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень, о чем свидетельствует увеличение в покое VLF (р=0,001), VLF% (р<0,0001), снижение LF (р<0,01), LF% (р<0,0001), HF% (р<0,05) (Рис 4,7) Показатель LF/HF статистически значимо не изменился, но имеет меньшее значение, чем в III группе (р=0,016) Однако в этой группе улучшилось вегетативное обеспечение в АОП Вероятно, подобная динамика изменений ВРС в процессе реабилитации свидетельствует о значительном напряжении адаптационных механизмов в организме, что сопровождается приростом ТФН в процессе реабилитационных мероприятий (у 93% пациентов)

Таким образом, смена типа реакции в АОП (с 1-го типа на 2-ой), сопровождающаяся признаками гиперсимпатикотонии в покое на фоне снижения парасимпатической активности, более низкими значениями прироста ТФН в процессе реабилитации, признаками электрической нестабильности миокарда (увеличением количества ЖЭС днем по данным СМЭКГ), отсутствием динамики размера асинергии по данным ЭХОКГ, свидетельствует о неблагоприятном эффекте ФТ в этой группе АОП наряду с исследованием общей ВРС может быть использована в качестве маркера состояния адаптивных возможностей организма и адекватности проводимых реабилитационных мероприятий Наличие сопутствующей АГ снижает «реабилитационный потенциал», создает более вероятную угрозу «перетренировки», требует назначения более щадящих программ восстановительного лечения после ИМ

Анализ эффективности ФТ средней интенсивности в группе пациентов, прошедших реабилитацию с использованием велотренировок (50-60% от исходной пороговой мощности) позволил не только подтвердить факт смены 1-го типа реакции в АОП на 2-ой в качестве неблагоприятного эффекта ФТ, но и показать, что чрезмерная симпатическая реактивность в АОП также сопряжена с отрицательным результатом реабилитации То есть, важен не только факт сохранности вегетативного обеспечения в АОП, но и степень симпатической реактивности в АОП в динамике

В исследование было включено 129 больных с ИМ, которые как и в предыдущем исследовании были разделены на 4 группы по исходному типу реакции в АОП и его динамике в ходе реабилитации I группа (п=32) с повышением LF% исходно и в динамике (|Т)> П (п=30) - с повышением LF% исходно, но со снижением в динамике (TJ.), III (п=36) - со снижением LF%

исходно и в динамике (Ц); IV (п=31) - со снижением ЬР% исходно, но с повышением в динамике Щ).

Увеличение ТФН в ходе реабилитации выявлено у 75% больных I группы, у 63% - во II группе, у 81% - в III группе, у 77% - в IV группе. Как и в предыдущем исследовании ао П группе наблюдается наибольший процент больных со снижением ТФН (37%), что свидетельствует о неблагоприятном влиянии на ТФН смещения вегетативного обеспечения в АОП в сторону адрено-гуморального звена ВНС. Обращает на себя внимание более высокий процент пациентов со снижением ТФН во II (37%) и IV (23%) группах в сравнении с аналогичными группами с применением низко интенсивных тренировок в бассейне (21% и 7% соответственно), что может быть связано с большей интенсивностью курса ФТ с использованием ВТ. Кроме того, анализ показателей ЭХОКГ выявил положительную динамику в 1 и III группах, о чем свидетельствовали статистически значимое уменьшение размеров левых камер сердца, улучшение систолической функции и уменьшение размеров асинергии миокарда ЛЖ. В группах II и IV со сменой типа реакции в АОП в ходе реабилитации наблюдалась более замедленная динамика показателей ЭХОКГ (см. рис. 8). Во 11 группе КСРЛЖ имел лишь тенденцию к уменьшению (р=0,055), не изменились КДРЛЖ (р=0,875) и КДОЛЖ (р=0,309), хотя увеличение ФВЛЖ (р=0,00004) и уменьшение размера асинергии миокарда (р=0,038) было статистически значимым. В IV группе статистически незначимо уменьшился КСРЛЖ (р=0,100) и КСОЛЖ (р=0,091) при положительной динамике других показателей ЭХОКГ,

ЛП ОЛП КДРЛЖ КСРЛЖ КСОЛЖ КДОЛЖ УОЛЖ мок ФВЛЖ РА нч чл «и и*, нл ил л/ * и - S %

fi При поступлении При выписке

Рис.8, Динамика показателей ЭХОКГ в группах, занимающихся

велотренировками, с разной динамикой реакции в ортопробе.

По данным СМЭКГ наибольшая электрическая стабильность в ходе реабилитационных мероприятий наблюдалась в I группе, где выявлено меньшее количество НЖЭС (р=0,018), НЖЭС в час (р=0,014) В ходе реабилитации в этой группе наблюдалось снижение количества НЖЭС как днем, так и ночью (р=0,019) Количество ЖЭС статистически значимо не изменилось ни в одной из групп

Более детальный анализ эффективности ФТ в группах позволил выявить некоторые особенности динамики вегетативного статуса в ходе реабилитационных мероприятий, вероятно, обусловившие их эффективность Для детализации происходящих изменений каждая группа была разделена на подгруппы с увеличением ТФН и со снижением ТФН, поскольку именно ТФН является общепринятым критерием эффективности проводимых

реабилитационных мероприятий

В подгруппах I группы (с увеличением и со снижением ТФН) преобладали пациенты с крупноочаговым (58% и 75% соответственно, р=0,399), передним ИМ (54% и 63%, р=0,681), выявлена тенденция к более частому назначению ИАПФ в подгруппе с повышением ТФН (75% и 38%, р=0,066), при отсутствии различий в назначении ß-блокаторов (79% и 75%, р=0,805), нитратов (83% и 75%, р=0,601), антагонистов кальция (71% и 75%, р=0,820) Не выявлено различий по частоте сопутствующей АГ II-III степени (42% и 37%, р=0,779)

При положительной динамике всех показателей ЭХОКГ в подгруппе с повышением ТФН, в подгруппе со снижением ТФН не отмечено динамики КСРЛЖ, КДРЛЖ, КСОЛЖ, размера зоны асинергии, наблюдалась лишь тенденция к уменьшению размеров ЛП, КДОЛЖ

В подгруппе с увеличением ТФН в покое в динамике была выявлена тенденция к меньшим значениям показателя LF/HF (с 2,55±0,51 исходно до 2,20±0,41 в динамике, р<0,1), что указывает на повышение парасимпатической активности в ходе реабилитационных мероприятий, что и составляет кардиопротективный эффект ФТ В подгруппе со снижением ТФН подобной динамики не отмечено

В вегетативных пробах в подгруппе со снижением ТФН в динамике выявлено увеличение симпатической реактивности в АОП отмечена тенденция к более высокому значению ALF% (11,04±4,43 - исходно и 20,68±5,12 - в динамике, р=0,069), при отсутствии изменений в АОП в подгруппе с повышением ТФН, в ПКЧД в динамике - снижение HF (с 882,87±209,26 до 498±120,45, р=0,028), HFnu (с 14,94±2,56 до 10,71±1,87, р=0,063), HF% (с 12,04±1,55 до 8,50±1,26, р=0,063) на фоне тенденции к увеличению LF/HF (р=0,090), LFnu (р=0,063) Таким образом, у пациентов I группы с сохранным вегетативным обеспечением в АОП снижение ТФН в ходе реабилитационных мероприятий сопряжено со смещением вегетативной регуляции в сторону увеличения симпатической реактивности в вегетативных пробах (АОП и ПКЧД) в сравнении с исходным, снижением активности парасимпатического звена в ПКЧД, что, вероятно, отражает напряжение адаптивных механизмов и сопровождается замедленной динамикой показателей ЭХОКГ Положительный

эффект ФТ сопровождается увеличением парасимпатической активности в покое, увеличением ТФН, положительной динамикой показателей ЭХОКГ, уменьшением признаков электрической нестабильности миокарда

Во II группе выявлен самый высокий процент пациентов со снижением ТФН (37%), что может указывать на неблагоприятное влияние ФТ и низкий «реабилитационный потенциал» у пациентов этой группы В обеих подгруппах преобладали пациенты с крупноочаговым ИМ (63% в подгруппе с повышением ТФН и 82% - со снижением ТФН), преимущественно нижней локализации (63% и 82% соответственно) Выявлена большая частота сопутствующей АГ И-Ш степени в подгруппе со снижением ТФН (73% против 32%, р=0,030) Более низкий «реабилитационный потенциал» пациентов с нижним ИМ можно объяснить особенностями кровоснабжения синусового узла, которые приводят к более высокой вероятности развития необратимых нарушений кровотока в артерии синусового узла при нижней локализации ИМ (Шульман В А с соавт, 1995) Сочетание ИМ с АГ сопровождается усугублением изменений ВРС (Болдуева С А с соавт, 2003, Ибатов А Д , 2004, Лещинский Л А с соавт, 2005). Наличие АГ обусловило исходные различия показателей ЭХОКГ в подгруппах

В подгруппе со снижением ТФН в сравнении с подгруппой с повышением ТФН выявлена более выраженная гипертрофия МЖП ЛЖ (14,73±0,76 против 11,74±0,41, р=0,003) и ЗС ЛЖ (11,64±0,80 против 9,90±0,23, р=0,067), а также меньшие значения КДРЛЖ (47,89±0,51 против 51,23±0,98, р=0,021) и КДОЛЖ (110,50±10,44 против 127,50±5,22, р=0,089) Развившаяся вследствие АГ гипертрофия миокарда ЛЖ, вероятно, препятствовала увеличению КДРЛЖ и КДОЛЖ. В обеих подгруппах после курса реабилитации наблюдалась замедленная динамика показателей ЭХОКГ, что свидетельствовало о низком функциональном состоянии миокарда и может быть сопряжено с ухудшением вегетативного обеспечения в АОП в динамике В подгруппе с повышением ТФН увеличилась только ФВЛЖ (с 50,76±1,15 до 53,42±1,00, р=0,001), при отсутствии статистически значимых изменений других показателей В подгруппе со снижением ТФН уменьшились размеры ЛП (с 44,09±0,72 до 42,18±0,58, р=0,008), появилась тенденция к уменьшению размера зоны асинергии (с 23,18±2,72 до 19,09±1,63, р=0,068), увеличению ФВЛЖ (с 52,84±1,69 до 56,41±1,39, р=0,056)

Анализ показателей ВРС в покое исходно не выявил статистически значимых различий между подгруппами Выполнение АОП сопровождалось увеличением Ы^Уо-составляющей спектра Динамика НР-составляющей спектра в АОП уже исходно была различной в подгруппе с увеличением ТФН она статистически значимо снижалась как в абсолютных цифрах (р=0,024), так и в процентах (р=0,004), в то время как в подгруппе со снижением ТФН статистически значимых изменений ОТ-составляющей в АОП не наблюдалось ни в абсолютных цифрах (р=0,374), ни в процентах (р=0,213) Вследствие этого смещение вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания в подгруппе с увеличением ТФН статистически незначимо, но было более

выражено показатель ЬР/НР в АОП, а также его прирост ЛЬР/НБ имели большие значения, чем в подгруппе со снижением ТФН В обеих подгруппах, несмотря на увеличение показателя ЬР/И7 в АОП, значения его были низкими и составили 3,67±0,38 в подгруппе с увеличением ТФН и 2,91±0,78 - со снижением ТФН По данным Гизатулиной Т П (2004) значения 1Л7НР<4,0 в АОП являются независимым предиктором неблагоприятных исходов То есть, несмотря на наличие 1-го типа реакции в АОП исходно, пациенты II группы имели больше шансов на «перетренировку», чем пациенты I группы, где значения показателя 1Л7НР в АОП были более высокими (6,18±0,65)

В динамике показатели ВРС в покое между подгруппами не имели различий Однако динамика ВРС в подгруппе с увеличением ТФН была более выражена увеличился показатель ЬР/НТ (р<0,05), Ычш (р<0,05), ЬР% (р<0,01) на фоне снижения НРпи (р<0,05), то есть увеличение симпатической активности было относительным в связи со снижением парасимпатической активности, что, несмотря на увеличение ТФН, может служить маркером неблагоприятного эффекта ФТ. Общая мощность спектра, а также его УЬР-составляющая в динамике не изменились В подгруппе со снижением ТФН увеличился только показатель ЬР% (р<0,05) Динамика остальных показателей имела статистически незначимый и однонаправленный характер с подгруппой с повышением ТФН

Анализ показателей ВРС в АОП в динамике выявил смещение вегетативного обеспечения сердечной деятельности в сторону гуморально-метаболического уровня в обеих подгруппах, о чем свидетельствует увеличение УЬР-составляющей спектра в абсолютных цифрах и в процентах, снижение Сохранилась различная динамика в АОП НР-составляющей спектра в подгруппе с увеличением ТФН ГО-составляющая статистически значимо уменьшалась как в абсолютных (р=0,018), так и в относительных цифрах (р=0,0002), в подгруппе со снижением ТФН - статистически значимо не изменилась в абсолютных цифрах (р=0,424), появилась лишь тенденция к снижению НР% (р=0,062) Появилась тенденция к более высокому значению показателя ЬР/ОТ в АОП в подгруппе с повышением ТФН (4,25±0,78 против 2,19±0,47в подгруппе со снижением ТФН, р<0,1)

В ПКЧД исходно в подгруппе со снижением ТФН наблюдалась более высокая активность парасимпатического звена ВНС, о чем свидетельствуют более высокие значения показателей НРпи (22,13±3,51 против 8,70±0,84, р<0,001), Ш% (14,02±2,41 против 7,20±0,71, р<0,01), а также более низкие значения ЬРпи (76,61±4,33 против 91,30±0,84, р<0,001), ЬТ% (54,82±7,55 против 74,17±3,42, р<0,05), 1Л7НР (4,83±1,35 против 12,51±1,32, р<0,001), что может быть обусловлено большей частотой ИМ нижней локализации в этой подгруппе (82% против 63% в подгруппе с увеличением ТФН)

Доказано, что при нижне-задних ИМ в сравнении с передними снижается и% и нарастает НР%, что отражает более высокий тонус вагуса при нижних ИМ и обусловлено раздражением вагусных афферентных волокон, находящихся преимущественно в миокарде задне-нижней стенки ЛЖ (Болдуева

CA с соавт, 2002, Maseri А et al, 1985) В динамике в этой подгруппе выявлена только тенденция к увеличению LF-составляющей спектра (с 877,44±266,22 до 1116,04±310,71, р=0,093) при отсутствии изменений реактивности парасимпатического звена ВНС В подгруппе с увеличением ТФН выявлено уменьшение средней длительности интервала RR (с 966,15±24,92 до 916,08±29,14, р=0,047), LF% (с 74,17±3,42 до 60,68±5,36, р=0,022), SF% (с 81,37±3,67 до 68,55±5,66, р=0,053), ASF% (с 40,58±5,25 до 21,17±5,30, р=0,014), свидетельствующих о снижении активности парасимпатического звена ВНС и замедлении восстановления парасимпатической регуляции сердечного ритма Полученные данные анализа ВРС в ПКЧД, свидетельствующие о снижении парасимпатической активности, наряду с данными о снижении парасимпатической активности в покое, а также отсутствие динамики показателей ЭХОКГ, вероятно, еще раз подтверждают факт неблагоприятного эффекта ФТ в этой подгруппе Кроме того, сам факт смены реакции в АОП (с 1-го на 2-ой) может свидетельствовать о неадекватности проводимых реабилитационных мероприятий

В подгруппах с увеличением и снижением ТФН III группы преобладали пациенты с крупноочаговым (66% и 57%, р=0,679), нижним ИМ (62% и 71%, р=0,644), с сопутствующей AT II-III степени (76% и 86%, р=0,574)

После курса реабилитации в подгруппе с повышением ТФН наблюдалось уменьшение левых камер сердца ЛП (р=0,048), ОЛП (р=0,019), КДРЛЖ (р=0,004), КСРЛЖ (р=0,002), КСОЛЖ (р=0,001), КДОЛЖ (р=0,015), увеличилась ФВЛЖ (р=0,0002), появилась тенденция к уменьшению размера асинергии (р=0,075), уменьшился индекс сферичности (р=0,001) В то время как в подгруппе со снижением ТФН статистически значимо уменьшились только ЛП (р=0,043), ОЛП (р=0,043), КСОЛЖ (р=0,028), КДОЛЖ (р=0,028), появилась тенденция к уменьшению КДРЛЖ (р=0,068), увеличению ФВЛЖ (р=0,052), размер асинергии и индекс сферичности статистически значимо в динамике не изменились

После курса реабилитации в подгруппе с повышением ТФН в покое на фоне отсутствия динамики TP наблюдалось усиление нейро-рефлекторных симпатических влияний на сердечный ритм, сопровождающееся увеличением LF (р=0,064), LFnu (р=0,024), LF% (р=0,004), на фоне снижения HFnu (р=0,031) При этом показатели адрено-гуморального звена В НС в ходе реабилитации не изменились. Выявленный сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатического звена ВНС, сопровождающийся повышением ТФН, вероятно, свидетельствует о напряжении адаптационных процессов в ходе реабилитационных мероприятий, так как именно симпатическая нервная система ответственна за быстрые трофические влияния В АОП исходно и в динамике выявлен однонаправленный характер изменений ответ на ортостимул сопровождался увеличением TP (р=0,013 исходно и р=0,008 в динамике), перераспределением спектра в пользу компонента очень низкой частоты (VLF), снижением вклада низкочастотной составляющей (LF), причем в динамике появилась тенденция к уменьшению прироста LF% в АОП (ALF%)

(с -10,56±1,56 до -15,01±2,11, р=0,098) Нт-составляющая в АОП как исходно, так и в динамике статистически значимо уменьшалась как в абсолютных (р=0,016 исходно и р=0,033 в динамике), так и в относительных цифрах (р=0,00008 исходно и р=0,00002 в динамике), что свидетельствует о сохранении реципрокных отношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС Показатель ЬР/ОТ в АОП увеличился (с 2,86±0,38, р=0,030 исходно до 4,22±0,66, р=0,058 в динамике), что свидетельствует об улучшении адаптивных возможностей и дальнейшего прогноза

В подгруппе со снижением ТФН в покое в динамике наблюдалось дальнейшее усугубление вегетативной дезадаптации - увеличение гуморально-метаболических влияний УЬР (р=0,091), УЬБ% (с 35,60±5,01 до 53,09±6,49, р=0,028), снижение Ь¥% (с 37,74±5,54 до 27,42±6,04, р=0,028), при отсутствии изменений парасимпатической активности В АОП вегетативное обеспечение осуществлялось за счет адрено-гуморальных влияний как исходно, так и в динамике, однако прирост показателя УЬБ% в АОП (ДУЬР%) статистически значимо уменьшился в динамике (р=0,018), а прирост Ъ¥% (ДЬР%) увеличился (с -25,55±5,90 до -9,66±2,90, р=0,045) Показатель 1Л7НР оставался низким (2,40±0,52 - исходно и 2,92±0,67 в динамике), свидетельствуя о сниженных функциональных возможностях Кроме того, отсутствовала динамика в АОП ИР-составляющей спектра, свидетельствуя о нарушении реципрокных отношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС Вероятно, подобная динамика показателей ВРС обусловлена наличием более частой сопутствующей АГ (у 86% пациентов), снижающей «реабилитационный потенциал», усугубляющей изменения ВРС

ПКЧД не выявила различий между подгруппами как исходно, так и в динамике В подгруппе со снижением ТФН в динамике наблюдалось увеличение прироста 5Р% (Д5Р%) с 18,58±4,53 до 36,63±5,79 (р=0,043) на фоне тенденции к снижению ЬР-составляющей спектра (р=0,08), что все-таки свидетельствует о некотором увеличении парасимпатической активности

В целом, динамика показателей ВРС в этой группе незначительна, особенно в подгруппе со снижением ТФН, что, вероятно, обусловлено низким «реабилитационным потенциалом» пациентов у пациентов с исходно нарушенным вегетативным обеспечением сердечной деятельности, наличием сопутствующей АГ, коротким курсом реабилитационных мероприятий

В IV группе в анализ был включен 31 пациент, у 24 из которых наблюдалось повышение ТФН, у 7 снижение ТФН после курса ВТ Преобладали пациенты с крупноочаговым (67% в подгруппе с повышением ТФН и 100% - со снижением ТФН, р=0,076), нижним ИМ (62% и 86% соответственно, р=0,248)

Отмечена более благоприятная динамика показателей ЭХОКГ в подгруппе с увеличением ТФН уменьшение ЛП (р=0,044), КДРЛЖ (р=0,007), увеличение ФВЛЖ (р=0,022), тенденция к уменьшению КДОЛЖ (р=0,075) В подгруппе со снижением ТФН выявлено уменьшение КДРЛЖ (р=0,043), увеличение ФВЛЖ (р=0,043), тенденция к уменьшению ЛП (р=0,080)

Показатели ВРС в покое исходно и в динамике в подгруппах IV группы не имели статистически значимых различий между собой Динамика ВРС в подгруппе с положительным результатом реабилитации свидетельствует о дальнейшем усугублении вегетативной дезадаптации со смещением вегетативной регуляции сердечного ритма в сторону адрено-гуморальных влияний с увеличением мощности УТР-составляющей спектра как в абсолютных (р=0,014), так и в процентах (0,040), с уменьшением ЬР% (р=0,013) НР-составляющая спектра в процессе реабилитационных мероприятий не изменилась

Таблица 1

Показатели ВРС в покое и активной ортопробе в IV группе с увеличением __толерантности к физической нагрузке_

Показатели До лечения После лечения

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (4) Р1-2/ РЗ-4

ТР 10б3,63±17б,33 1891,05±486,81 1305,98±257,85 1321,78±192,17 0,007 0,391

501,56±92,06 1155,84±272,53 762,13±132,34* 681,42±107,34# 0,0003 0,864

и 292,90±58,07 256,88±76,68 223,37±36,61 409,58±62,23** 0,116 0,002

ГО 206,23±65,39 117,89±32,99 256,46±118,93 129,63±30,31 0,024 0,317

и/да 2,84±0,56 2,94±0,37 2,44±0,43 5,82±1,13*$ 0,361 0,00008

ди/к? 0,10±0,66$ 3,38±1,02 0,004

ЬРпи 64,57±3,43 67,18±3,99 59,37±4,48 77,88±2,59*$ 0,407 0,00006

ОТпи 35,42±3,43 32,84±4,00 40,59±4,46 22,08±2,60*$ 0,440 0,00006

48,80±3,64 65,68± 2,21 57,86±3,80* 52,5!±2,60## 0,0002 0,162

28,20±2,89 13,63±1,87 19,34±2,14* 31,79±2,61 т 0,00002 0,00002

17,04±2,87 7,82±1,76 16,57±3,34 8,73±1,37# 0,0004 0,034

16,88±3,28 -5,35±3,61 0,0004

ди% -14,58±2,56 12,45±1,76 0,00002

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, #-р<0,1, ## - р<0,001 в сравнении с результатами до лечения, $-р<0,05 в сравнении с подгруппой со снижением ТФН

В подгруппе с отрицательной динамикой ТФН сдвиг в сторону адрено-гуморальных влияний выражался в тенденции к увеличению (р=0,063)

Выявленная тенденция к увеличению и/Ш7 (р=0,091), ЬРпи (р=0,091) связана с

относительным преобладанием ЬР-составляющей спектра вследствие уменьшения мощности НР-составляющей как в абсолютных (р=0,063), так и в относительных цифрах - ОТпи (р=0,091), НР% (р=0,018) Таким образом, снижение ТФН в ходе реабилитационных мероприятий сопряжено со сдвигом вегетативной регуляции сердечного ритма в сторону адрено-гуморальных влияний на фоне относительного симпатического преобладания вследствие снижения активности парасимпатического звена ВНС, что характеризует неблагоприятное влиянии ФТ («перетренировку»)

Таблица 2

Показатели ВРС в покое и активной ортопробе в IV группе со снижением

толерантности к физической нагрузке

Показатели До лечения После лечения

Покой АОП Покой АОП Р1-2/ РЗ-4

ТР 1058,47=1=324,91 1953,37±748,30 2025,30±324,91 2559,69±1600,57 0,499 0,735

475,79±129,34 917,91 ±296,47 1434,27±129,34 1764,96±1380,52 0,176 0,735

и 328,66±122,00 382,60±186,33 286,80±122,00 554,09±165,6б 0,398 0,176

да 217,27±101,26 206,19±111,44 104,11±101,26# 64,26±22,22 0,237 0,499

и/да 2,09±0,36 2,42±0,34 3,66±0,36# 10,60±2,83*$ 0,499 0,028

дытда 0,33±0,60$ б,94±3,28 0,028

Ычш 65,05±3,86 68,81±3,37 71,59±3,86# 89,30±1,60*$ 0,398 0,028

дапи 34,97±3,85 31,21±3,36 28,41±3,85# 10,69±1,60*$ 0,398 0,028

УЬР/о 45,47±4,99 52,85±4,62$ 61,78±4,99# 46,12±6,54 0,176 0,128

33,61±4,01 21,61 ±4,57 24,77±4,01 45,58±6,73*$ 0,018 0,018

да% 17,97±2,76 10,65±2,76 8,47±2,76* 4,37±1,17* 0,128 0,735

ДУЬР/о 7,47±4,76 -15,67±8,60 0,063

МРИ. -11,99±3,74 20,80±7,12* 0,018

Примечание *-р<0,05, ** - р<0,01, # - р<0,1, ##-р<0,001 в сравнении с результатами до лечения, $ -р<0,05, в сравнении с подгруппой с увеличением ТФН

Исходно ответ на ортсстимул в обеих подгруппах сопровождался увеличением адрено-гуморальных влияний Показатель Ц-УШ7 в АОП в обеих подгруппах был <4,0 (2,94 в подгруппе с повышением ТФН и 2,42 в подгруппе со снижением ТФН), что указывает на сниженное функциональное состояние

пациентов, В подгруппе с повышением ТФН при выполнении АОП наблюдалось статистически значимое снижение высокочастотной составляющей НР как в абсолютных цифрах (р=0,024), так и в процентах (р=0,0004). В то время как в группе со снижением ТФН не наблюдалось изменения НР-составляющей ни в абсолютных цифрах (р=0,237), ни в процентах (р=0,128), что указывает на нарушение реципрокности взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС. После курса реабилитации а обеих подгруппах сменился тип реакции в АОП (со 2-го на 1-ый), сопровождающийся смешением регуляции ритма сердца в сторону нейро-рефлекторных симпатических влияний. Показатель ЬР/НР в подгруппе с повышением ТФН увеличился почти в 2 ра'1а в сравнении с исходным (был 2,94±0,37, стал 5,82±1,13, на 98%). В подгруппе со снижением ТФН этот показатель увеличился с 2,42±0,34 до 10,60±2.83 (увеличение в 4 раза - на 338%).

4 ТФН

f ТФН

Исходно

Вдниямнкь

"Ч J* 1 -,

1 ] +338%

<

1

1 . : !

Исходно

2.94*0.37

В димамнке

5,82±1,13

iL

•* * 1 . |

1 s 1 +98%

|J

В в покое

Ü В АОП

l.ffHF k.FWf

+ - р < 0.05 в группе

Рис.9. Изменение показателя ¿р/ЯГ в группах с разным эффектом

реабилитации.

Прирост показателя ЬР/НР (ДЬР/НР) увеличился в группе с повышением ТФН с 0,10±0,66 до 3,38*1,02 (р=0,004)т в группе со снижением ТФН - с 0,33±0,60 до 6,94±3,28 (р=0,028). То есть, выраженная симпатическая гип ер реактивность в АОП сопряжена с отрицательным результатом реабилитации,

\LWHF

ТФН4 ТФН^

В покое В АОП р < 0.05 в группе * - р < 0.05 между группами

Рис.10. Динамика ALF/HF в группах с разным эффектом реабилитации.

Таким образом, важен не только факт сохранности вегетативного обеспечения в АОП, но и степень симпатической реактивности в динамике Смещение в покое вегетативной регуляции сердечного ритма в сторону гуморально-метаболического преобладания, снижение активности парасимпатического звена ВНС, сопровождающееся относительным увеличением симпатической активности, чрезмерная симпатическая реактивность в АОП (увеличение показателя Ц/Ш* более, чем в 2 раза), нарушение реципрокности симпато-парасимпатических взаимоотношений (отсутствие снижения НР-составляющей спектра в АОП), сопровождается снижением ТФН, замедленной динамикой процессов ремоделирования по данным ЭХОКГ, и, вероятно, является признаком «перетренировки» Данные нашего исследования подтверждают результаты работы ] Науапо е1 а1 (2001), в котором 8-летняя выживаемость после перенесенного ИМ была ниже у пациентов с максимальным повышением и-компонента в пассивной ортостатической пробе В работе С В Петрик (2001) избыточная симпатическая реактивность в АОП также была сопряжена с неблагоприятным прогнозом То есть, выраженная симпатическая реактивность в АОП у больных со сниженным «реабилитационным потенциалом» в последующем может стать причиной неблагоприятного прогноза

В ранее проведенном исследовании ТП Гизатулиной (2004) показана связь показателя 1Л7НР<4,0 в АОП с неблагоприятным прогнозом В нашем исследовании у пациентов с исходным нарушением вегетативного обеспечения в АОП с увеличением ТФН средние значения показателя ЬР/НБ в АОП после курса реабилитации составили 5,82±1,13, поэтому понятно, что очень узка грань между тренировочным и избыточным эффектом ФТ У пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением в АОП ФТ необходимо проводить под контролем ВРС Физические нагрузки неадекватной интенсивности, выполняя роль «катехоламинового кнута», приводят к активации нейро-гуморальных систем, неадекватным хронотропной и инотропной стимуляции с существенным увеличением потребности миокарда в кислороде Ситуация усугубляется у нетренированных ранее больных, не приспособленных к подобным нагрузкам, которые больные не выполняли регулярно до ИМ Это дополнительно увеличивает потребность миокарда в кислороде, необеспеченного реальным коронарным кровотоком, оказывает влияние на геометрию и функцию сердца, приводит к снижению ТФН Различие между уровнем тренировочной и избыточной нагрузки может быть незначительным в связи с ослабленным функциональным состоянием сердечной мышцы вследствие ИМ В исследовании Р СоШп е1 а1 (2004) показано, что превышение анаэробного порога ФТ всего лишь на 10% сопровождается прогрессивным увеличением концентрации лактата и катехоламинов, которые в последующем оказывают дополнительное отрицательное действие на восстановительные процессы в миокарде Применение анализа ВРС в процессе восстановительного лечения больных ИМ способствует оптимизации реабилитационных мероприятий, предотвращению возможных неблагоприятных эффектов ФТ

Эффективность электростимуляции скелетных мышц в реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе. В исследование включено 127 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет (50,0±0,8 лет) через 44,3±3,2 дня после ИМ, которые были разделены на 2 группы основная группа (п=81), в которой проводился курс ЭМС, и контрольная группа (п=46) с традиционными методами реабилитации

В динамике пациенты обеих групп улучшили показатели ТФН как по данным ВЭМп, так и теста с 6-минутной ходьбой (р<0,001)

Несмотря на отсутствие статистически значимых изменений ЧСС, динамики нарушений ритма сердца, можно уверенно констатировать отсутствие аритмогенного влияния пассивных ФТ с использованием ЭМС

В ходе восстановительного лечения больных с ИМ, как в основной, так и в контрольной группе получена положительная реакция гемодинамических показателей по данным ЭХОКГ

По данным динамики показателей ВРС в покое на 5-минутном участке ЭКГ в группе ЭМС отмечено повышение общей мощности спектра при отсутствии изменений отношения LF/HF (то есть отсутствовало повышение симпатических влияний на сердечный ритм) Несмотря на статистически значимое снижение показателя HF%, отсутствовало снижение показателя HFnu, что, вероятно, и обусловило повышение общей мощности спектра В группе контроля произошло повышение активности симпатической нервной системы в покое в ходе лечения, о чем может свидетельствовать возрастание отношения LF/HF, показателей LFnu и LF% и снижение показателя HFnu

В группе ЭМС исходно вегетативное обеспечение АОП осуществлялось преимущественно за счет адрено-гуморальной регуляции, о чем свидетельствует повышение показателя VLF% (с 50,03±1,99 в покое до 55,50±1,79 в АОП, р=0,015), в то время как в контрольной группе исходно в АОП повышение этого показателя было статистически незначимым (р=0,299) Динамика показателей в ответ на АОП после курса реабилитации в группах была различной В группе ЭМС после лечения в АОП произошло достоверное увеличение показателя общей мощности спектра (р=0,007), так и его составляющих в абсолютных значениях VLF (р=0,002) и LF (р=0,016) При этом достоверно снижалась доля высокочастотного компонента спектра - HF% (р=0,006) В динамике в группе ЭМС не отмечено статистически значимого прироста показателя VLF% в АОП (р=0,327), что косвенно может указывать па некоторое смещение вегетативного обеспечения в АОП в сторону нейро-рефлекторного симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма Под влиянием курса ЭМС улучшились функциональные возможности, о чем свидетельствует увеличение LF/HF>4,0 (4,49±0,44 против 3,46±0,32 исходно) В группе сравнения (таблица 4) увеличилось влияние адрено-гуморальной регуляции в АОП, о чем свидетельствует статистически значимое увеличение VLF% (р=0,049), показатель LF/HF не изменился

Таблица 3

Показатели ВРС в покое и активной ортопробе в группе _электромиостимуляции_

Показа Тели До лечения После лечения

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (4) Р1-2/ РЗ-4

ТР 831,86±95,63# 1280,27±213,05## 1471,54±251,01*** 1653,34±222,35*** 0,002 0,038

уи 425,88±62,34 780,96±160,59## 854,06±178,59*** 976,50±140,26*** 0,001 0,068

и 218,91±27,19 233,00±27,43## 320,28±45,48* 331,60±44,38** 0,218 0,664

ОТ 158,24±23,25 108,01±17,39 194,80±30,69 115,93±17,62 0,005 0,001

и/от 2,36±0,31 3,46±0,32 2,35±0,21 4,49±0,44 0,001 0,001

ди/от 1,10±0,41## 2,11±0,43 0,168

ЬРпи 60,16±2,12 69,12±1,83 62,48±1,84 72,87±1,81 0,001 0,001

ОТпи 41,20±2,18 30,88±1,84 37,43±1,84* 27,78±2,01 0,001 0,001

50,03±1,99 55,50±1,79 54,40±1,82*# 57,48±1,62 0,015 0,327

и™/» 26,68±1,47й# 23,64±1,51 24,43±1,45# 23,36±1,64 0,102 0,625

ОТ% 19,52±1,60 11,15±1,17 15,10±1,20***# 8,23±0,81*н'*# 0,001 0,001

ДУЬР% 5,47±2,10 2,72±2,02 0,455

-3,04±1,65 -1,17±1,74 0,362

Примечание *- р<0,1, **-р<0,05, ***-р<0,01-в сравнении с результатами до лечения, р<0,1, ## - р<0,05 - в сравнении с контрольной группой

Исходно в группе ЭМС 40% пациентов имели 1-ый тип реакции в АОП (с увеличением №?%), в динамике количество пациентов с 1-ым типом реакции в АОП увеличилось до 44% (прирост составил 4%), прирост в группе с передним ИМ составил 2%, с задним ИМ - 1% В контрольной группе исходно 54% пациентов имели 1-ый тип реакции в АОП, однако, после курса реабилитации лишь 41% пациентов сохранили его (уменьшение составило 13%), причем уменьшилось на 17% количество пациентов с 1-ым типом реакции в АОП в группе с передним ИМ, с задним ИМ - увеличилось на 4% Увеличение количества пациентов с 1-ым типом реакции в АОП в группе ЭМС свидетельствует об улучшении вегетативного обеспечения сердечной деятельности в этой группе, а также о кардиопротекторном влиянии ЭМС у больных с ИМ, в особенности с передней локализацией

В ПКЧД у пациентов в группе ЭМС отмечено статистически значимое увеличение прироста НР%-составляющей (ДНР%) (с -6,62±1,67 до-1,67±1,91, р=0,020), характеризующего активацию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, чего не наблюдалось в группе сравнения.

Таблица 4

Показатели ВРС в покое и активной ортопробе в контрольной группе

Показатели До лечения После лечения

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (А) PI-2/ P3-4

TP 1128,16±139,83# 1922,10±345,72## 1171,48±!83,07 1405,10±181,96 0,010 0,051

VLF 590,79±95,83 1063,93±186,58## 584,53±98,20 807,47±107,15 0,025 0,007

LF 228,32±34,05 392,14±75,44## 309,30±49,56 404,58±61,23 0,002 0,051

HF 235,30±44,59 184,32±59,27 194,46±27,90 140,29±24,36 0,117 0,062

LF/HF 1,94±0,28 4,58±0,69 2,3 8±0,30* 4,35±0,57 0,001 0,001

ALF/HF 2,63±0,60## 2,03±0,55 0,208

LFnu 54,66±3,05 71,10±2,74 62,80±2,74** 72,69±2,26 0,001 0,002

HFnu 45,34±3,05 28,89±2,74 38,52±2,64** 27,29±2,26 0,001 0,001

VLF% 50,77±2,63 54,62±2,14 49,14±2,22# 55,27±2,I0 0,299 0,049

LF% 21,26±1,5 ш 22,85±2,I9 27,99±I ,75***# 27,37±2,16* 0,619 0,615

HF% 21,S7±2,55 10,18±1,67 ^.Зв^.бгА1 10,19±1,19# 0,001 0,001

AVLF% 3,85±2,82 6,09±2,70 0,481

ALF% 1,60±2,43 -0,52±2,48 0,623

Примечание *-р<0,1, ** - р<0,05, ***- р<0,01- в сравнении с результатами до лечения #-р<0,1, UM -р<0,05 - в сравнении с группой ЭМС

Таким образом, пассивные ФТ с использованием ЭМС безопасны и эффективны в реабилитации больных с осложненным ИМ на санаторном этапе, сопровождаются повышением ТФН, не оказывает неблагоприятного влияния на постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка, не обладает аритмогенным эффектом, способствуют увеличению активности парасимпатического звена ВНС Необходимо отметить хорошую переносимость процедуры ЭМС пациентами Данные нашего исследования подчеркивают возможность использования ЭМС в качестве эффективного и безопасного метода, альтернативного стандартным программам реабилитации больных с осложненным ИМ

Оценка эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда в бассейне. Всего в исследование включено 250 мужчин в возрасте 48,7±0,4 лет через 47,9±1,5 дней после ИМ, из них основная группа (п=144), которым проводились ФТ в бассейне, и контрольная группа (п=106)

В динамике у пациентов обеих групп наблюдалось увеличение ТФН, положительная динамика по данным ЭХОКГ Данные СМЭКГ исходно и в

динамике не выявили достоверных различий в группах В контрольной группе наблюдалась тенденция к уменьшению средней ЧСС В основной группе увеличилось количество ЖЭС в ночное время (16,31±4,68 до 215,47±89,71, р=0,013), что может быть обусловлено увеличением диуреза за счет уменьшения процесса реабсорбциии воды в почечных канальцах и вследствие этого повышения экскреции почками калия и натрия (Яшина Е Р , 1996) Общее количество НЖЭС и ЖЭС было небольшим и не могло служить причиной отказа от ФТ

Исходно и в динамике уровни всех показателей ВРС по данным СМ ЭКГ между группами статистически значимо не отличались. В динамике у пациентов основной группы выявлена только тенденция к уменьшению средней длительности интервала РШ. (р=0,074) У пациентов контрольной группы наблюдалось достоверное увеличение (р=0,017), ЯМББО (р=0,027),

РЫК50 (р=0,023), общей мощности спектра (ТР, р=0,020) преимущественно за счет УЪР-составляющей спектра (р=0,011), а также тенденция к увеличению 1ЛЛ% ЬР, ОТ

Таблица 5

Показатели ВРС в покое и активной ортопробе исходно

Показатели Основная группа (п=144) Контрольная группа (п=106)

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (4) PI-2/ РЗ-4

TP 1059,92±90,59 1494,89± 120,842 1112,64±103,09 1530,71±172,10 0,000006 0,001

VLF 611,24±75,82 867,48±79,804 563,26±59,67 866,12±96,16 0,000007 0,0004

LF 249,78±23,52 356,16±37,56 258,47±27,23 327,84±43,39 0,003 0,142

HF 169,73±21,64 106,34± 10,72 228,37±33,27 163,45±34,30 0,001 0,0005

LF/HF 2,35±0,16 4,87±0,40 2,09±0,18 4,05±0,38 0,001 0,001

ALF/HF 2,52±0,37 1,94±0,36 0,645

LFnu 62,37±1,41 73,59±1,44 58,15±1,90 70,66±1,67 0,001 0,001

HFnu 37,66±1,42 26,22±1,44 41,96±1,88 29,33+1,67 0,001 0,001

VLF% 52,30±1,41 56,60±1,23 50,26±1,62 56,95±1,39 0,022 0,0003

AVLF% 4,30*1,56 6,69±1,86 0,236

LF% 25,62±1,10 24,53±1,35 23,88±1,28 22,91± 1,42 0,244 0,362

ALF% -1,09+1,51 -0,97±1,77 0,315

HF% 16,62±0,97 8,18±0,62 19,47±] ,44 9,85±0,90 0,001 0,001

Анализ ВРС в покое исходно и в динамике также не выявил статистически значимых различий между группами Однако, в основной группе в динамике наблюдалось увеличение Б1ЖЫ (р=0,021), ТР (р=0,027), УЬР (р=0,038), тенденция к повышению (р=0,073) В контрольной группе выявлено только увеличение Цг% (р=0,029) Исходно в АОП в обеих группах наблюдалось снижение вегетативного обеспечения сердечной деятельности в виде отсутствия прироста ЬР%, смещения регуляции в сторону гуморально-метаболических влияний, сопровождающееся увеличением УЬР% После лечения динамика показателей ВРС в АОП в основной группе осталась прежней В контрольной группе в динамике в АОП наблюдалась лишь тенденция к увеличению УЬР% (см табл 5 и 6)

Анализ ВРС в ПКЧД не выявил исходно и в динамике статистически значимых различий между группами

Таблица 6

Показатели ВРС в покое и активной ортопробе после лечения

Показатели Основная группа (п=144) Контрольная группа (п=106)

Покой (1) АОП (2) Покой (3) АОП (4) Р1-2/ РЗ-4

ТР 1237,50±123,67** 1682,17±153,28 1131,48±102,54 1538,84±131,21 0,0001 0,001

уи 631,37±57,08** 962,52±94,78 596,23±57,67 887,63±87,26 0,0001 0,002

и 306,51±32,71 * 417,42±41,56 291,78±29,93 388,79±40,23 0,0004 0,0046

ОТ 172,20±20,19 121,28±13,36 180,18± 16,90 145,65±18,60 0,0001 0,004

и/да 2,56±0,18 5,63±0,46# 2,26±0,21 4,32±0,39 0,001 0,001

ди/от 3,18±0,44 2,09±0,35 0,345

ЬИпи 63,01±1,44 76,93±1,17# 60,45±1,59 72,54± 1,56 0,001 0,001

ОТпи 36,86±1,45 23,34±1,17# 39,34±1,58 26,86±1,42 0,001 0,001

УЬР% 51,84±1,33 57,01±1,14 52,07±1,45 55,98±1,61 0,006 0,053

ДУЬР/о 5,05±1,59 3,90± 1,88 0,481

ЬР% 26,50±1,13 25,77±1,15 26,18± 1,11 26,64±1,55 0,851 0,764

ди% -0,47±1,24 0,50±1,58 0,426

15,97±0,93 7,57±0,52# 17,70±1,05 9,51±0,70 0,001 0,001

Примечание #-р<0,05 между группами, *-р<0,1 **-р<0,05 - в группе

Таким образом, короткий курс тренировок в бассейне, несмотря на улучшение показателей ТФН, ЭХОКГ не оказал значительного влияния на

показатели ВРС Это может быть связано с низкой интенсивностью тренировок, а также их коротким курсом Однако, также необходимо заметить, что короткий курс ФТ в бассейне не оказал и отрицательного влияния на показатели ВРС, что может указывать на безопасность использования низко интенсивного курса ФТ в бассейне у пациентов, перенесших осложненный ИМ Исходно в основной группе с применением тренировок в бассейне 47% пациентов имели 1-ый тип реакции в АОП (с увеличением LF%), в динамике количество пациентов с 1-ым типом реакции в АОП увеличилось до 49% (прирост составил 2%), в группе с передним ИМ составил 0%, с задним ИМ -2% В контрольной группе исходно 42% пациентов имели 1-ый тип реакции в АОП, после курса реабилитации 46% пациентов сохранили его, прирост составил 4%, причем уменьшилось на 4% количество пациентов с 1-ым типом реакции в АОП в группе с передним ИМ, с задним ИМ - увеличилось на 8% Результаты исследования свидетельствуют о лучшем кардиопротективном влиянии реабилитации в бассейне у больных с передней локализацией ИМ

Психологический статус и эффективность санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Целью данного раздела работы явилось изучение влияния психологического статуса (депрессивные нарушения, реактивная и личностная тревожность) на эффективность санаторного этапа реабилитации больных, перенесших ИМ

По уровню личностной тревожности (ЛТ) больные были разделены на 2 группы I группа (n=41) - с низким и умеренным уровнем ЛТ (до 45 баллов) и II группа (п=26) - с высоким уровнем ЛТ (>45 баллов) Группы достоверно различались по возрасту (47±1,3 и 51±1,5 лет соответственно, р=0,039) и давности перенесенного ИМ (через 35±2,4 и 47±4,9 дней, р=0,048)

Таблица 7

Выраженность депрессии, личностной и реактивной тревожности и ее'

Показатель (баллы) I группа II группа Р1-2/ РЗ-4

До лечения (1) После лечения (2) До лечения (3) После лечения (4)

Депрессия 7,3±0,86 5,2±0,95 13,7±1,33* 9,7±1,11* 0,0009 0,0009

Реактивная тревожность 26,1±1,04 23,7±1,14 33,8±1,64* 31,5±1,60* 0,0045 0,062

Личностная тревожность 38,4±0,73 35,7±1,07 51,3±1,15* 46,2±1,47* 0,003 0,0003

Примечание *-р<0 001 при сравнении исходных и повторных данных между группами

В таблице 7 отражены показатели уровня депрессивных нарушений, реактивной и личностной тревожности (в баллах) в двух группах больных исходно и при повторном исследовании Больные П-ой группы отличались от I-

ой достоверно более высокими показателями, характеризовавшими психоэмоциональное состояние больных, перенесших ИМ При повторном обследовании после завершения курса санаторной реабилитации в обеих группах отмечены благоприятные изменения оценивавшихся показателей, тем не менее уровень депрессии, реактивной и личностной тревожности оставался достоверно более высоким среди больных И-ой группы по отношению к 1-ой

Вегетативный статус больных ИМ в динамике оценивали по временным и спектральным показателям ВРС за сутки Анализ временных показателей ВРС не выявил достоверных различий в группах исходно и в динамике Анализ исходных спектральных показателей выявил различия в УЬР% и ЬР% между двумя группами в I группе наблюдалась тенденция к более низким значениям УЫ7% (54,22+1,44 в сравнении со II группой - 57,52+1,34, р<0,1), и достоверно более высоким значениям Ь¥% (25,26+0,96 в I группе и 21,34+0,87 во II группе, р<0,01). Таким образом, исходный вегетативный статус в группах достоверно различался, в I группе (с низким и умеренным уровнем ЛТ) наблюдалось преобладание симпатических нейро-рефлекторных влияний, во II группе (с высоким уровнем ЛТ) - преобладание адрено-гуморальных влияний В этой связи можно было предполагать более выраженные адаптационные возможности пациентов 1-ой группы (с низким и умеренным уровнем личностной тревожности), что будет подтверждено дальнейшими результатами данного исследования Наблюдающееся во II группе преобладание адрено-гуморальных влияний, вероятно, имеет сложное объяснение и обусловлено как психо-эмоциональными особенностями пациентов, так и более старшим возрастом Известно, что с возрастом возникает снижение вегетативного контроля над сердечным ритмом Это обусловлено инволютивной дегенерацией адренергических нервных сплетений, сопровождающейся перестройкой симпато-парасимпатических взаимоотношений и переключением регуляции ритма сердца на гуморальный уровень (Бойцов С А с соавт, 2002, Коркушко О В. с соавт, 1999, Швалев ВН с соавт, 1992) Кроме того, более высокие значения УЬР% во II группе, вероятно, могут быть обусловлены состоянием центральных систем регуляции (гиперактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, а также подавлением активности серотонинергической системы) Рядом отечественных авторов на большом клиническом материале показана связь УЬР-составляющей спектра с состоянием церебральных симпато-адреналовых механизмов вегетативной регуляции (Мамий В И. с соавт, 2002, Хаспекова Н Б с соавт , 1989,1991)

В динамике среди больных 1-ой группы наблюдалось снижение значений УЬР%, ЬР% при неизменной НР%-составляющей спектра Во Н-ой группе существенных изменений оценивавшихся параметров не отмечалось

Сравнительный анализ показателей ВРС исходно и в конце лечения на коротком 5-минутном участке ЭКГ в покое не выявил достоверных различий между группами.

Анализ ВРС во время АОП как исходно, так и в динамике в общем в обеих группах выявил снижение вегетативного обеспечения сердечной деятельности

в виде отсутствия прироста низко-составляющей спектра, а также смещения процессов регуляции ритма сердца в пользу гуморально-метаболического уровня, что выражалось в достоверном преобладании УЬР%-состаляющей спектра Степень реактивности в АОП в группах была различной в I группе выявлена тенденция к увеличению ТР (р<0,1), достоверное увеличение УЫ-1-составляющей спектра (р<0,05), достоверное снижение ПР (р<0,005) Во II группе достоверно изменилась (снизилась) только НБ-составляющая спектра В динамике после лечения в I группе достоверно (р<0,05) увеличилась ТР, снизилась ПР%, выявлена тенденция к увеличению УТЛ7, Д1Л\ уменьшению АУЬР. В то время как во II группе наблюдалась только тенденция к снижению НР% Снижение реактивности в АОП у пациентов II группы, вероятно, можно расценить как более выраженное истощение физиологических резервов, уменьшение адаптационных возможностей организма

В 1-ой группе с низким уровнем ЛТ исходно у 19 (46%) пациентов наблюдался 1-ый тип реакции в АОП (с повышением и-составлягощей спектра) В процессе комплексной санаторной реабилитации в этой группе 1-ый тип реакции выявлен у 26 пациентов (63%) Прирост пациентов с 1-ым типом реакции составил 17% Во Н-ой группе исходно 1-ый тип реакции на АОП наблюдался у 12 пациентов (46%), в динамике - у 14 (54%) Прирост больных ИМ с 1 -ым типом реакции составил 8% Таким образом, более низкий уровень личностной тревожности, оказывая влияние на нейро-вегетативные механизмы регуляции ритма сердца, способствовал "переходу" больных на более низкий нейро-рефлекторный уровень, что сопровождалось улучшением адаптивных резервов

Сравнительный анализ ВРС в ПКЧД в группах исходно не выявил достоверных различий После лечения в I группе наблюдалось достоверное уменьшение УЬР (с 784,66±193,30 до 602,36±125,41, р<0,01) и ДУЬР% (с -23,35±4,10 до -32,59±4,79, р<0,05), что свидетельствует об уменьшении адрено-гуморальных влияний на ритм сердца Во II группе в динамике выявлено только достоверное увеличение ТР (р<0,05) при отсутствии изменений других показателей

Таким образом, вегетативное обеспечение в пробах (как в АОП, так и в ПКЧД) в обеих группах осуществляется на фоне дефицита периферических нейро-рефлекторных, преобладании адрено-гуморальных влияний Однако в I группе в динамике наблюдается перестройка вегетативных влияний на ритм сердца, сопровождающаяся снижением центральных эрготропных механизмов регуляции и увеличением активности периферических симпатических звеньев вегетативной регуляции, что, вероятно, способствует более высоким адаптивным возможностям больных этой группы

Динамика показателей ЭХОКГ была более благоприятной среди больных 1-ой группы В динамике отмечено уменьшение размеров ЛП, КДРЛЖ, КСОЛЖ и КДОЛЖ ФВЛЖ повысилась с 49±1,4% до 52±1,0% (р=0,00002) Среди больных Н-ой группы единственным показателем, существенно изменившимся при повторном исследовании была ФВЛЖ (с 49±1,2% до 52±1,0%, р=0,007)

Результаты исследования ТФН в целом свидетельствовали о лучшем функциональном состоянии, больших адаптивных возможностях больных 1-ой группы.

Исходные результаты СМЭКГ не различались между группами В динамике выявлено достоверное различие между группами по количеству суправентрикулярных экстрасистол за сутки, а также за 1 час (р<0,05) В 1-ой группе количество суправентрикулярных экстрасистол имело тенденцию к снижению, в то время как во П-ой группе произошло достоверное увеличение их количества за 1 час (р<0,05)

Методом корреляционного анализа Спирмена выявлена положительная связь выраженности депрессии с возрастом (г=0,34, р<0,005), функциональным классом сердечной недостаточности (г=0,25, р<0,05), отрицательная связь с LF% (г=-0,51, р<0,01) по данным суточной ЭКГ Уровень JIT имел корреляционную связь с возрастом (г=0,24, р<0,05) и LF% (г=-0,59, р<0,001) по данным ЭКГ за сутки

Таким образом, поступившие на реабилитацию больные отличались неоднородностью исходного вегетативного статуса В процессе комплексной санаторной реабилитации отмечалась положительная динамика регистрировавшихся психоэмоциональных нарушений, сопряженная с улучшением показателей ВРС, а также ЭХОКГ, СМЭКГ Проведенные нами исследования показали целесообразность оценки и коррекции выявленных нарушений психоэмоциональной сферы для улучшения эффективности реабилитации больных, перенесших ИМ, на этапе санаторной реабилитации, а также дальнейшего прогноза.

ВЫВОДЫ

1 Поступающие на реабилитацию больные ИМ имеют неоднородный вегетативный статус Пациенты с нарушенным вегетативным обеспечением (снижением низкочастотной составляющей спектра сердечного ритма в АОП) характеризуются более низким «реабилитационным потенциалом» и требуют более щадящих программ реабилитации

2 Динамический анализ ВРС в покое и при выполнении вегетативных проб способствует оптимизации реабилитационных мероприятий Усиление адрено-гуморальных влияний на сердечный ритм на фоне относительного преобладания симпатических влияний вследствие снижения активности парасимпатического звена ВНС в покое, наряду со снижением симпатической реактивности в АОП, свидетельствует о неблагоприятном влиянии физических тренировок, сопровождается уменьшением прироста толерантности к физической нагрузке, замедлением восстановления насосной функции миокарда левого желудочка, свидетельствует о неблагопряитном эффекте физических тренировок («перетренировке») пациентов

3. Отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда ходе реабилитационных мероприятий сопряжена

с нарушением реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС в АОП, сменой типа реакции в АОП (с 1-го типа - с повышением низкочастотной составляющей на 2-ой - со снижением низкочастотной составляющей), признаками гиперактивности симпатической нервной системы в АОП, сопровождающейся увеличением показателя ЬБ/НР более чем в 2 раза от реактивности при первичном исследовании

4 Наличие сопутствующей артериальной гипертонии у больных, перенесших инфаркт миокарда, снижает «реабилитационный потенциал», сопровождается усугублением вегетативного дисбаланса, увеличивает вероятность неблагоприятных эффектов физических тренировок, требует более щадящих реабилитационных программ

5 Применение на санаторном этапе физических тренировок в бассейне, электростимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда сопровождается увеличением активности парасимпатического звена ВНС, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, оказывает позитивное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования и повышают сократительную способность миокарда левого желудочка

6 Нарушения психо-эмоциональной сферы ассоциируются с показателями ВРС и оказывают влияние на эффективность реабилитационных мероприятий Выявлены положительные корреляции между депрессией, личностной тревожностью и возрастом, УЬР-составляющей спектра, отрицательные связи с ЬР-показателем Высокий уровень тревожности сопряжен с замедлением восстановительных процессов, снижением адаптивных возможностей больных, перенесших острый инфаркт миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Перед началом курса восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, следует проводить анализ ВРС в покое и при выполнении активной ортопробы Снижение низкочастотной составляющей вегетативного спектра в АОП свидетельствует о низком «реабилитационном потенциале» больного, увеличивает вероятность неблагоприятного эффекта физических тренировок и требует индивидуальной коррекции их интенсивности.

2 В качестве критерия адекватности и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий может быть использована реакция низкочастотной составляющей в ортопробе Ранним признаком неадекватности физических нагрузок является снижение в ортопробе низкочастотного компонента, либо симпатическая гиперреактивность, сопровождающаяся увеличением показателя и/РЛ7 более чем в 2 раза от исходного

3 В комплексную реабилитацию больных инфарктом миокарда на санаторном этапе целесообразно включение физических тренировок в бассейне, электростимуляции скелетных мышц, которые препятствуют усугублению вегетативной дезадаптации вследствие осложненного инфаркта миокарда,

способствуют увеличению активности парасимпатического звена ВНС, толерантности к физической нагрузке, улучшению насосной функции миокарда левого желудочка.

4 Физические тренировки в бассейне рекомендуется проводить в специальных поплавках при температуре воды 28°С по 6-8 человек, 2 раза в день, в первой и во второй половине дня, 5 раз в неделю Тренировка должна состоять из 2-х частей подготовительной (15 мин ), где выполняются элементы ЛФК, направленные на «проработку» мышц нижних конечностей, и основной (тренирующей), где проводится плавание в поплавках (20 мин) Общая продолжительность занятий 30-35 мин

5 Для электростимуляции скелетных мышц можно использовать любой многоканальный стимулятор, предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека

6 Использование велотренировок умеренной интенсивности (50-60% от пороговой мощности при первичном исследовании) должно проводиться под контролем анализа ВРС Для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий целесообразно использование АОП, являющейся ранним маркером неблагоприятного влияния физических тренировок

7 Для улучшения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий необходима динамичная оценка и коррекция психоэмоциональных нарушений у больных, перенесших инфаркт миокарда Высокий уровень тревожности снижает эффективность реабилитационных мероприятий.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гизатулина Т П , Кузнецов В А , Кузнецова Н И , Кляшева Ю М ,Енина Т Н Суточное распределение желудочковых экстрасистол в связи с наличием добавочной хорды в левом желудочке и пролапса митрального клапана//Кардиология.-1995 -№2 -С25-27

2 Гизатулина Т П, Енина Т Н , Бельмесева А А , Дубровская Э Н , Харац В Е, Шахов Г Г. Роль антиадренергического эффекта анаприлина в подавлении идиопатических желудочковых аритмий//Вестник аритмологии -2000 -№20 -С 41-43

3 Енина Т Н , Резникова О.В , Кабова Е А , Береснева В Л , Верхошапова Н Н, Кузнецова Н И , Шанаурина Н В Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологическом отделении санатория Тараскуль" // "Новые технологии и особенности организации кардиохирургической помощи в условиях севера" Тезисы докладов конференции - г Сургут, 2000 - с 23.

4 Енина Т Н, Резникова О В , Кабова Е А , Береснева В Л, Верхошапова НН " Оценка эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда

методом анализа вариабельности ритма сердца" // Актуальные проблемы кардиологии Тезисы докладов конференции - г Тюмень, 2000 г - с 65-66

5 Енина Т Н , Резникова О В , Кабова Е А , Береснева В Л , Верхошапова НН "Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда" // Тезисы II Международного Конгресса по курортологии "Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника" -г Москва, 2000 г -с 58.

6 Енина Т Н , Сумин А Н , Резникова О В , Верхошапова Н Н , Кабова Е А , Валева В И, Береснева В Л "Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности элекромиостимуляции у больных инфарктом миокарда" // Тезисы Всероссийской конференции "Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения" - г Ленинск- Кузнецкий, 2001 - с 220-222

7 Верхошапова Н Н , Енина Т.Н , Резникова О В , Кабова Е А , Валева В И, Береснева В Л "Влияние электростимуляции скелетных мышц на вегетативную регуляцию ритма сердца у больных инфарктом миокарда" //Актуальные проблемы кардиологии Тезисы докладов конференции - г Тюмень, 2001 г - с 36-38

8 Енина Т Н , Сумин А Н , Верхошапова Н Н , Резникова О В , Кабова Е А, Валеева В И, Береснева В Л "Электромиостимуляция в реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе" // Тезисы V Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца г Санкт-Петербург, 2002 г, с 121

9 Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Сумин А.Н , Кабова Е А , Петрик С В , Валеева В И, Береснева В Л "Активная ортостатическая проба в прогнозировании эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда" //Тезисы Всероссийской научно- практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" - г Ленинск - Кузнецкий, 2002 г - с 264265

10 Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Сумин АН, Кабова Е А , Петрик С В , Валеева В И , Береснева В Л "Динамика вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на активную ортостатическую пробу" //Актуальные проблемы кардиологии Тезисы докладов конференции -г Тюмень, 2002 г -с 59-60

11 Енина Т Н , Береснева В Л , Леушина Г И, Кабова Е А., Петрик С В , Валеева В И , Верхошапова Н Н "Эффективность велотренировок больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на вегетативные пробы" // Тезисы V Российской научной конференции с международным участием " Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" - г Москва, 2003г - с 148-150

12 Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Сумин А Н , Кабова Е А , Петрик С В , Валеева В И , Береснева В Л "Проба с контролируемой частотой дыхания в оценке эффективности электромиостимуляции в реабилитации больных инфарктом миокарда" // Тезисы региональной научно-практической

конференции "Актуальные проблемы электрокардиостимуляции" - г Томск, 2003г - с 37-39

13 Енина Т.Н., Верхошапова Н Н , Сумин А Н , Кабова Е А , Петрик С В , Береснева В Л, Валеева В И "Электромиостимуляция в реабилитации больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на вегетативные пробы" //Тезисы Всероссийской конференции "Многопрофильная больница проблемы и решения".- г. Ленинск-Кузнецкий , 2003 -с 357-358

14 Верхошапова Н Н , Енина Т Н , Сумин А Н , Кабова Е А , Петрик С В , Береснева В Л , Валеева В И Эффективность электромиостимуляции у больных инфарктом миокарда с различной реакцией на вегетативные пробы" //Тезисы Всероссийского форума - Здравница 2003 "Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии" - г Кисловодск, 2003., - с 59-60

15 Валеева В.И, Енина Т Н, Петрик С В , Кабова Е А , Береснева В Л Эффективность метода «спринт» в комплексной реабилитации больных с осложнённым инфарктом миокарда // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - Москва, 2003 - С 55

16 Енина Т.Н, Береснева В Л, Леушина ГИ, Кабова ЕА, Петрик С В, Валеева В И, Верхошапова Н Н Вегетативные пробы в оценке эффективности велотренировок больных инфарктом миокарда// Тезисы Всероссийского форума - Здравница 2003 "Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии" - г Кисловодск, 2003.-82-83.

17. Енина ТН., Верхошапова НН, Береснева В Л, Кабова ЕА Эффективность велотренировок у больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на вегетативные пробы// Тезисы V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» -Москва, 2003 - С 148-150

18 Сумин А.Н, Енина ТН, Верхошапова НН, Береснева ВЛ, Валеева В И., Кабова Е.А , Шанаурина Н В Динамика вегетативного статуса при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокардаУ/Вестник аритмологии -2004 -№37 -С 32-38

19 Валеева В.И, Енина Т Н, Петрик С В , Кабова Е А , Береснева В Л Вариабельность ритма сердца при применении бассейна «Спринт» у больных с осложнённым инфарктом миокарда // Тезисы докладов 6-го Российского форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца» - Москва, 2004 -С 17-18

20 Валеева В И., Енина Т Н , Петрик С В , Кабова Е А , Береснева В Л Бассейн по методу «Спринт» у больных с инфарктом миокарда с различным типом реакции на активную ортостатическую пробу И VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.- г Санкт- Петербург, 2004 г ,- С 182

21 Верхошапова Н Н , Сумин А Н , Енина Т Н , Кабова Е А , Петрик С В , Береснева В J1, Валеева В И. "Эффективность электромиостимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации больных осложненным инфарктом миокарда" //Тезисы 6-ого Российского научного форума "Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов" - г Москва 2004 г ,- С 20-21

22 Сумин А Н , Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Береснева В JI, Валеева В И, Кабова Е А, Петрик С В Вегетативные пробы у больных, перенесших инфаркт миокарда влияние клинических и гемодинамических показателей //VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца - г Санкт- Петербург, 2004 г ,- С 72

23 Енина Т Н , Береснева В Л , Леушина Г И , Кабова Е А, Петрик С В , Валеева В И , Верхошапова Н Н Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности велотренировок больных инфарктом миокарда с различной реакцией на вегетативные пробы.// VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца - г Санкт-Петербург, 2004 г ,- С 152

24 Гизатулина Т П , Бельмесева А А , Дубровская Э Н , Рычков А Ю , Енина Т Н Ассоциация эффекта атенолола при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий с изменением вегетативного баланса при вегетативных пробах//Тезисы Национального конгресса кардиологов Российская кардиология от центра к регионам - г Томск - 2004 г - С 108

25 Сумин А Н , Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Береснева В Л , Валеева ВИ, Кабова ЕА, Петрик СВ, Кузнецова Н.И, Шанаурина НВ Электростимуляция скелетных мышц в комплексной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда // Тезисы Национального конгресса кардиологов Российская кардиология от центра к регионам - г Томск - 2004 г -С 464

26 Леушина Г И , Сумин А Н , Енина Т Н , Петрик С В , Кабова Е А , Шанаурина НВ., Кузнецова НИ Статико-динамические тренировки в санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда // Тезисы Национального конгресса кардиологов Российская кардиология от центра к регионам - г Томск - 2004 г - С 284-285

27 Валеева В И , Енина Т Н , Шалаев С В , Петрик С В., Кабова Е А , Береснева В Л , Леушина Г И , Верхошапова Н Н, Береснева С Н, Кузнецова Н И, Шанаурина Н В Оценка физических тренировок в условиях водной иммерсии у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда// Тезисы пятой Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» -г Санкт-Петребург, 2004 - С 10-11.

28 Верхошапова Н Н , Сумин А Н , Енина Т Н , Береснева В Л , Валеева В И , Петрик С В , Кабова Е А , Кузнецова Н И, Шанаурина Н В Активная ортостатическая проба у больных, перенесших инфаркт миокарда влияние клинических и гемодинамических показателей // Тезисы пятой

Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования».-г Санкт-Петребург, 2004 - С 14

29. Гизатулина Т П, Енина Т Н , Петрик С В , Шалаев С В , Клиническое значение спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда//Методические рекомендации для врачей -Тюмень, 2004 -25 с

30 Верхошапова Н.Н, Сумин А Н , Енина Т Н , Береснева В.Л , Валеева В.И, Кабова Е А, Кузнецова Н И, Шанаурина Н В Электростимуляция скелетных мышц в комплексной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда//Тезисы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования» -Тюмень -2005 -С 23-24

31. Валеева В И , Енина Т Н , Петрик С В , Кабова Е А , Шанаурина Н В , Шалаев С В Реабилитация больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, с применением физических тренировок в условиях водной иммерсии в зависимости от различий реакции на активную ортостатическую пробу» //Тезисы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования» -Тюмень -2005 -С 19-20

32 Леушина Г И, Сумин А Н, Енина Т Н, Береснева В Л, Верхошапова Н Н , Валеева В И , Береснева С Н , Петрик С В , Кабова Е А , Шанаурина НВ Оценка эффективности статико-динамических тренировок в санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда //Тезисы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования» -Тюмень -2005 -С 63-64

33. Сумин А Н, Береснева В Л , Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Кабова Е А , Валеева В И Влияние физических тренировок на состояние вегетативного баланса у больных, перенесших инфаркт миокарда//Тезисы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования» -Тюмень -2005 -С 139-140

34. Береснева В Л , Сумин А Н , Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Кабова Е.А, Валеева В И Значение активной ортостатической пробы в оценке эффективности санаторной реабилитации больных, перенсших инфаркт миокарда //Тезисы Национального конгресса кардиологов - г Москва, 2005 -С.40-41

35 Леушина Г И , Сумин А Н , Енина Т Н , Петрик С В , Кабова Е А , Шанаурина Н В Силовые тренировки в санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда//Тезисы Национального конгресса кардиологов- г Москва, 2005 -С 189

36 Береснева В Jl, Сумин АН., Енина ТН, Верхошапова НН, Кабова Е А Клинический и вегетативный статус больных инфарктом миокарда при различных результатах санаторной реабилитации //1-ый Российский научный форум «Инновационные технологии медицины XXI века» - Москва -2005 - С 124

37 Леушина ГИ, Сумин АН, Енина ТН Статико-динамические тренировки в санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда //Тезисы VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 2005 -С 82-83

38 Верхошапова НН, Сумин АН, Енина ТН, Береснева В Л, Валеева В И, Кабова Е А, Кузнецова Н И, Шанаурина Н В Электростимуляция скелетных мышц в комплексной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда//Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации» - Пятигорск, 2005 -С 110-111

39 Леушина Г И , Сумин А.Н , Енина Т Н , Петрик С В Кабова Е А , Шанаурина Н В, Кузнецова Н И Оценка эффективности статико-динамических тренировок в санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда //Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации» - Пятигорск, 2005 -С 128-130

40 Сумин А Н , Береснева В Л , Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Кабова Е.А, Валеева В И Факторы, влияющие на эффективность физической реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации» - Пятигорск, 2005 -С 138-139

41 Енина ТН, Томина ЕИ, Шанаурина НВ, Кабова ЕА, Шалаев С В Психологический статус и эффективность санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда//Уральский медицинский журнал-

2005 -№7(17)-С 17-24

42 Енина Т Н , Валеева В И , Береснева С Н , Береснева В Л , Верхошапова Н Н , Шанаурина Н В , Кабова Е А , Шалаев С В Активная ортостатическая проба в качестве маркера «перетренировки» больных инфарктом миокарда //Тезисы международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» -Санкт-Петербург,

2006 -С 29-30

43 Енина Т Н , Валеева В И , Береснева С Н , Береснева В Л , Верхошапова Н Н , Шанаурина Н В , Кабова Е А , Шалаев С В Влияние тревожности на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда //Тезисы международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» -Санкт-Петербург, 2006 -С 30-31

44 Енина Т Н , Береснева С Н , Шанаурина Н В , Шалаев С В Активная ортопроба в качестве маркера адекватности реабилитации больных

инфарктом миокарда //Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» - Тюмень, 2006 -С 34

45 Шалаев С В, Енина Т Н, Алманова Л И Проблемы фармакотерапии хронической ИБС //Медицинская наука & Образование Урала-2006 -№3 -С 89-92

46 Енина Т Н, Валеева В И , Береснева С Н , Береснева В Л, Верхошапова Н Н., Леушина Г И , Шанаурина Н В , Кабова Е А , Шалаев С В Активная ортопроба — маркер более выраженного органического повреждения миокарда //Тезисы XIII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» -Тюмень, 2006 -С 47-48

47. Енина Т Н, Валеева В.И , Береснева С Н, Береснева В Л , Верхошапова Н Н, Леушина Г И , Шанаурина Н В , Кабова Е А , Шалаев С В Влияние короткого курса тренировок в бассейне больных инфарктом миокарда на вариабельность ритма сердца // Тезисы XIII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» -Тюмень, 2006 -С 48-49

48. Енина Т.Н, Томина Е И , Береснева В Л Шанаурина Н В , Шалаев С В Влияние психологического статуса на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда//Тезисы Российского национального конгресса «От диспансеризации к высоким технологиям» - Москва, 2006 - С 140-141

49 Енина Т Н, Валеева В И , Береснева С Н , Береснева В Л , Верхошапова Н Н, Леушина Г И, Шанаурина Н В, Шалаев С В Эффективность тренировок в бассейне больных инфарктом в зависимости от исходной реакции в активной ортопробе //Тезисы Российского национального конгресса «От диспансеризации к высоким технологиям» - Москва, 2006 - С 141

50. Енина Т Н , Томина Е И , Шанаурина Н В , Кабова Е А, Шалаев С.В Психологический статус и эффективность санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда //Врач -2006 -№10 -С 67-68

51. Сумин А.Н, Енина ТН, Верхошапова НН, Береснева В Л, Валеева В И , Кабова Е А , Шанаурина Н В Электростимуляция скелетных мышц в реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 2006 -№6-С 12-15

52 Сумин А Н., Береснева В Л , Енина Т Н , Верхошапова Н Н , Валеевая В И, Кабова Е А., Шанаурина Н В Вегетативный статус у больных, перенесших инфаркт миокарда, и эффективность санаторной реаблитации // Клиническая медицина.- 2006 - Том 84 - №6 - С 27-34

53. Енина ТН, Верхошапова НН, Валеева В И, Береснева В Л, Шанаурина Н В, Шалаев С В Вариабельность ритма сердца в оценке

адекватности санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда -Пособие для врачей - Тюмень, 2007 -58 с

54 Береснева С Н , Енина Т Н , Береснева В Л , Валеева В И , Петрик С В , Верхошапова Н Н , Кабова Е А , Шалаев С В Результаты проспективного наблюдения и изменения вариабельности ритма сердца у больных, получивших восстановительное лечение после перенесенного инфаркта миокарда // Тезисы II съезда кардиологов Уральского федерального округа - Екатеринбург, 14-15 февраля 2007 г - С 29-31

55 Енина ТН, Валеева В И, Береснева СН, Береснева В Л, Верхошапова Н Н , Леушина Г И , Шанаурина Н В , Кабова Е А , Шалаев С В Влияние короткого курса тренировок больных осложненным инфарктом миокарда в бассейне на вариабельность ритма сердца // Тезисы II съезда кардиологов Уральского федерального округа - Екатеринбург, 14-15 февраля 2007 г - С 113-115

56 Енина Т Н., Томина Е И , Береснева С Н , Шанаурина Н В , Кабова Е А, Шалаев С В Влияние психологического статуса на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда // Тезисы II съезда кардиологов Уральского федерального округа - Екатеринбург, 14-15 февраля 2007 г.- С. 115117

57 Енина Т Н, Валеева В И , Верхошапова Н Н., Береснева В Л , Береснева С Н , Шанаурина Н В , Шалаев С В Активная ортопроба в качестве маркера адекватности реабилитации больных инфарктом миокарда // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 2007.- № - С

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ- артериальная гипертония

АОП - активная ортостатическая проба

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ДП - двойное произведение при максимальной нагрузке на ВЭМ

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента

ИМ - инфаркт миокарда

ИС- индекс сферичности

КДОЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ - конечно- диастолический размер левого желудочка

КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КСРЛЖ - конечно- систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЕТ - метаболические единицы

МЖП - межжелудочковая перегородка

МОК - минутный объем кровообращения

ОЛП - объем левого предсердия

ГПСЧД - проба с контролируемой частотой дыхания

РА- размер асинергии

СМЭКГ- суточное мониторирование ЭКГ

ТР - общая мощность спектра

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФТ - физические тренировки

ХСН- хроническая сердечная недостаточность

КУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ЕНИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 09 03 2007 г Ус п л 1,0 Бумага писчая № 1 Тираж 100 экз Заказ 315 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г Тюмень, ул Одесская 52а

Актуальность темы. ИБС является наиболее острой медицинской проблемой в большинстве стран мира в связи с высокой заболеваемостью, смертностью, стойкой и временной нетрудоспособностью среди трудоспособной части населения, что наносит значительный экономический ущерб современному обществу (Оганов Р.Г. и соавт., 2003; Харченко В.И. и соавт., 2005; Чазов Е.И., 2002; Kusmana D., 2000). В отличие от других индустриально развитых стран, Россия печально отличается динамикой сердечно-сосудистой смертности в течение последних 30-40 лет, в связи с чем был введен особый термин - сверхсмертность. Несмотря на широкое применение реперфузионной терапии, реваскуляризации и совершенствование фармакотерапевтических подходов к лечению, уровень смертности в течение года после ИМ остается высоким и составляет около 10%, что делает весьма актуальной проблему восстановительного лечения больных, перенесших ИМ (Кемпбелл Р., 1997). Реабилитация кардиологических больных - это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, и связана с активной вторичной профилактикой в единый неразрывный процесс. ФТ являются обязательным и эффективным компо-нентом реабилитации больных, включая лиц с сердечной недостаточностью (Аронов Д.М., 2002; Арутюнов Г. П., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Сидоренко Г.И., 2004; Detry J.R., 2001; Jolliffe J.A., 2000; Sheylley Е., 2004; Whellan D.J., 2001). Один год регулярных ФТ улучшает глобальный показатель качества жизни на 76% (Guatt G.H. с соавт., 1996). Мета-анализ исследований продемонстрировал снижение кардиальной смертности при применении ФТ на 25% (Lee C.D. с соавт., 2003). В исследовании ЕхТгаМАТСН (2004) была доказана безопасность, снижение смертности и частоты госпитализаций при применении ФТ у больных с сердечной недостаточностью.

В настоящее время накоплен достаточный опыт различных программ физической реабилитации (ранняя активизация в период госпитальной фазы реабилитации, применение лечебной физкультуры, велотренировок, плавания, статико-динамических нагрузок), свидетельствующий о несомненной, положительной роли ФТ, эффективном восстановлении физической работоспособности, нормализации психологического статуса, что приводит к улучшению качества жизни и прогноза заболевания (Аронов Д.М., 2002; Арутюнов Г.П., 2001; Барбараш O.JI. с соавт., 2003; Бубнова М.Г., 2005; Ефремушкин Г.Г. с соавт., 2005; Лямина Н.Г. с соавт., 2003; Оганов Р.Г. с соавт., 2004; Полок M.JI. с соавт., 2000; Тарасов И.Н. с соавт., 2003; AHA medical/Scientific Statement, 1994; Heldal M et al., 2000; Hervey D. et al., 2003; Lee C.D. et al., 2003; Marchioni N. et al., 2003; Rennie K.L. et al., 2003; Vona M. et al., 2004).

Однако у некоторых больных ИМ общепризнанные программы физической реабилитации оказывают негативное влияние на функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Отрицательное влияние ФТ проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке, усилении процессов постинфарктного ремоделирования левого желудочка, усилении степени электрической нестабильности миокарда (Аронов Д.М. с соавт., 2001; Ефремушкин Г.Г. с соавт., 2003; Чумакова Г.А. с соавт., 2003;Belardineli R., 2003; Kubo N. et al., 2004; Shuichi Т. et al., 2004). В подавляющем большинстве работ указывается на сложность дозирования физической нагрузки, особенно у тяжёлого контингента больных. Выбор оптимальных методов и режимов тренировок для больных, перенесших ИМ, является весьма сложным. Важное клиническое значение имеет выявление таких особенностей течения заболевания, которое бы позволило на ранней стадии восстановительного лечения выделить больных, требующих индивидуального, щадящего подхода к выбору ФТ.

Изучение ВРС в покое и при выполнении вегетативных проб, позволяющих выявить скрытые нарушения вегетативного контроля, дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сердечнососудистой системы. В исследованиях, проведенных ранее, доказано прогностическое значение снижения ВРС у больных ИМ (Абрамкин Д.В. с соавт., 2003, 2004; Баевский Р.М.с соавт., 2001; Болдуева С.А. с соавт., 2002; Гизатулина Т.П. с соавт., 2001; Hayano J. et al., 2001; Honzikova N. et al., 2000; Bigger J.T. et al., 1988, 1991, 1992, 1993, 1995; Malik M. et al., 1989, 1990; Seidl K. et al., 2000). Прогностическая значимость ВРС в предсказании сердечной смерти сравнима с прогностической значимостью ФВЛЖ, превышает ее в отношении прогнозирования внезапной смерти и желудочковой тахикардии. В исследованиях ATRAMI (1996) и PIRS (2000) была доказана прогностическая ценность в предсказании сердечной смерти у больных ИМ низких значений SDNN по данным СМ ЭКГ. В недавней работе недостаточное увеличение отношения LF/HF в АОП (менее 4,0) у больных в подостром периоде ИМ было независимым предиктором развития в последующем внезапной смерти (Гизатулина Т.П., 2004). Продемонстрировано, что определение ВРС во время АОП имеет большее прогностическое значение, чем ВРС в покое и при суточном мониторировании ЭКГ (Явелов И.С., 2005). Однако, прогностическое значение других показателей ВРС, особенно по короткой записи ЭКГ и при выполнении вегетативных проб, еще не до конца изучено.

ВРС, являясь одним из наиболее информативных неинвазивных методов количественной оценки состояния вегетативной регуляции сердца, отражающий тяжесть клинического течения заболевания и определяющий дальнейший прогноз, может быть также одним из критериев для назначения и оценки эффективности программы реабилитации. Однако, работ, посвященных этой теме, в настоящее время немного (Барбараш O.JL и соавт., 2004; Валеева В.И., 2004; Верхошапова Н.Н., 2004; Ефремушкин Г.Г., Петренко Т.А. с соавт., 2003; La Rovere М.Т. et al., 2002; Malfatto G., 1996, 2000, 2002; Tygessen H. et al.,

2001). В литературе практически не освещены вопросы, касающиеся поиска маркеров «перетренировки» на ранних . стадиях физической реабилитации больных ИМ. Отсутствуют работы, в которых учитывались бы данные анализа ВРС в разработке реабилитационных мероприятий больных ИМ на санаторном этапе. Поэтому представляется интересным исследовать возможность использования показателей ВРС в покое и при применении вегетативных проб для выбора тактики активизации в процессе восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, а также для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

В настоящее время доказано, что ИБС и депрессия находятся в реципрокных отношениях: каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого. Результаты исследований свидетельствуют, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных ИМ без депрессии (Погосова Г.В. 2002; Ariyo А.А. et al., 2000; Pfiffner

D. et al., 2000). Современная эпидемиологическая ситуация свидетельствует об устойчивых тенденциях к повышению частоты выявления и доминированию сердечно-сосудистой патологии и депрессии (Оганов Р.Г.с соавт., 2005; Чазов

E.И. с соавт., 2005; Brundtland G.H., 2000; Lamberg А., 2002; Larson S.L.et al., 2001). Депрессия является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и по значимости не уступает дисфункции левого желудочка и тяжести ИМ (Frasure-Smith N. et al., 1995). Недостаточно изучена взаимосвязь ВРС с психоэмоциональным состоянием пациента (Anda R. et al., 1993; Carney R.M. et al., 1995; Gorman J.M. et al., 2000). Очевидно, что реабилитационная программа на санаторном этапе у больных ИМ должна включать меры, направленные на коррекцию поведенческих факторов, что снизит показатели тревожности, депрессии, улучшит дальнейший прогноз.

Цель исследования. Изучить возможности анализа вариабельности ритма сердца в оценке эффективности различных видов физических тренировок у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние физических тренировок на вегетативный баланс больных, перенесших инфаркт миокарда, используя динамическую оценку временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца по данным суточной записи ЭКГ, на короткой (5-минутной) записи ЭКГ, а также в условиях выполнения активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой частотой дыхания.

2. Исследовать эффективность физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от типа реакции в активной ортостатической пробе.

3. Выявить взаимосвязь между динамикой вегетативного статуса, клиническим состоянием и переносимостью физических тренировок больных с инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения.

4. Оценить динамику толерантности к физической нагрузке, сократительной функции левого желудочка в процессе различных видов физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе восстановительного лечения.

5. Изучить клиническую эффективность и безопасность курса электростимуляции скелетных мышц, тренировок в бассейне больных с инфарктом миокарда.

6. Изучить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и эффективности восстановительного лечения с психологическим статусом больных, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна. У больных инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения проведен ретроспективный анализ исходного вегетативного статуса в сочетании с клинико-гемодинамической характеристикой состояния больных в зависимости от результатов восстановительного лечения на санаторном этапе. Оценена динамика показателей вариабельности ритма сердца при выполнении вегетативных проб (активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой частотой дыхания).

Показаны возможности спектрального анализа вариабельности ритма сердца с применением активной ортостатической пробы в диагностике скрытых нарушений вегетативной регуляции у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Оценено влияние санаторного этапа реабилитации на вегетативный статус и состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в сочетании с динамикой клинико-гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации.

Оценена эффективность и показана безопасность курса электростимуляции скелетных мышц, тренировок в бассейне у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда. Показано, что использование электростимуляции скелетных мышц и тренировок в бассейне у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, на санаторном этапе восстановительного лечения безопасно, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, не оказывает отрицательного влияния на постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

Получено целостное представление о влиянии тренировок на вегетативный статус у больных, перенесших инфаркт миокарда. При оценке вариабельности ритма сердца в условиях активной ортостатической пробы выявлено, что больные со снижением низкочастотной составляющей спектра в пробе при первичном обследовании имеют более низкий «реабилитационный потенциал» и требуют более щадящих реабилитационных программ, особенно при сочетании нижнего инфаркта миокарда с артериальной гипертонией. Выявлено, что отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда в ходе реабилитационных мероприятий сочетается с нарушением реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС в АОП; сменой типа реакции в АОП (с 1-го типа - с повышением низкочастотной составляющей на 2-ой - со снижением низкочастотной составляющей); признаками гиперактивности симпатической нервной системы в АОП, сопровождающейся увеличением показателя ЫТНР более чем в 2 раза от реактивности при первичном исследовании. Показано, что анализ ВРС в покое позволяет выявить в динамике более детальную информацию об усугублении вегетативного дисбаланса на фоне проводимых реабилитационных мероприятий. Усиление адрено-гуморальных влияний на сердечный ритм на фоне относительного преобладания симпатических влияний вследствие снижения активности парасимпатического звена ВНС, наряду со снижением симпатической реактивности в АОП, свидетельствует о неблагоприятном влиянии ФТ, сопровождается замедленной динамикой восстановительных процессов в миокарде левого желудочка.

Показана взаимосвязь вегетативного статуса поступивших на реабилитацию больных, перенесших инфаркт миокарда, с психоэмоциональными нарушениями и эффективностью восстановительного лечения. Выявлены положительные корреляции между депрессией, личностной тревожностью и возрастом, адрено-гуморальной-составляющей спектра (УГЛ7), отрицательные связи с низкочастотной составляющей (ЬБ). Показано, что высокий уровень тревожности сопряжен с замедлением восстановительных процессов, снижением адаптивных возможностей больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Практическая значимость. На основании оценки вариабельности ритма сердца предложен способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда, имеющих вероятность отрицательной динамики толерантности к физической нагрузке в ходе реабилитации, замедления восстановительных процессов в миокарде, требующих более щадящего подхода в разработке индивидуальных реабилитационных программ.

Предложено использовать активную ортостатическую пробу по реакции низкочастотного компонента спектра на ортостимул для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий, в качестве маркера неблагоприятных эффектов физических тренировок, для разработки индивидуальных программ физической реабилитации у больных с различными адаптационными возможностями к физическим нагрузкам.

Установлена безопасность и клиническая эффективность физических тренировок с применением электростимуляции скелетных мышц, в условиях бассейна на санаторном этапе реабилитации больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда.

Показана целесообразность оценки и коррекции выявленных нарушений психоэмоциональной сферы для улучшения эффективности санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Физические тренировки в условиях бассейна, электростимуляция скелетных мышц на санаторном этапе реабилитации больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, сопровождаются повышением толерантности к физической нагрузке, не усугубляют процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка, не обладают аритмогенным действием. Их использование возможно в качестве альтернативного метода реабилитации больных ИМ на санаторном этапе.

2. Изучение показателей вариабельность ритма сердца в покое и при выполнении активной ортопробы является тонким маркером скрытых нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и способствует оптимизации индивидуального процесса восстановительного лечения больных инфарктом миокарда на санаторном этапе. Пациенты со снижением низкочастотной составляющей спектра сердечного ритма обладают более низким «реабилитационным потенциалом» и требуют более щадящих программ реабилитации.

3. Для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий целесообразно использование активной ортопробы, являющейся ранним маркером неблагоприятного влияния физических тренировок. Отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке, замедление восстановительных процессов в миокарде левого желудочка у больных инфарктом миокарда сочетается со снижением вегетативного обеспечения в активной ортопробе в сочетании с признаками гиперактивности симпатической нервной системы в покое, а также симпатической гиперреактивности в активной ортопробе в сочетании с усугублением вегетативной дезадаптации в покое, сопровождающейся смещением вегетативного баланса в сторону адрено-гуморальных влияний.

4. Наличие сопутствующей артериальной гипертонии у больного инфарктом миокарда способствует усугублению вегетативной дезадаптации, снижает «реабилитационный потенциал», замедляя восстановительные процессы, требует более щадящих программ реабилитации.

5. Нарушения психоэмоциональной сферы связаны с изменениями вегетативной регуляции сердечного ритма и влияют на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда.

Внедрение в практику. Метод анализа вариабельности ритма в покое и входе вегетативных проб внедрен в практику реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологическом отделении ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии. По результатам исследования опубликованы методические рекомендации для врачей «Клиническое значение спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда», пособие для врачей «Вариабельность ритма сердца в оценке адекватности санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии и особенности организации кардиохирургической помощи в условиях севера» (14-15 декабря 2000 г., г. Сургут); II международном конгрессе по курортологии (19-20 декабря 2000 г., г. Москва); Всероссийской конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (11-12 октября 2001г., г. Ленинск-Кузнецкий); научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (21-22 ноября 2001 г., г.Тюмень); Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (3-4 октября 2002 г., г. Ленинск-Кузнецкий); научно- практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (2122 ноября 2002 г., г.Тюмень); V Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (13-15 мая 2003 г., г. Москва); Всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (4-5 сентября 2003 г., г. Ленинск-Кузнецкий); Х-ой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (12-14 октября, 2004 г., г. Томск); VI Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца (12-14 февраля 2004 г., г. Санкт-Петербург); научной сессии Южно-Уральского научного центра РАМН «Реабилитация и восстановительная медицина: проблемы и перспективы» (9 марта 2004 г., г. Тюмень); V Всероссийской конференции «Современные достижения холтеровского мониторирования (28-29 мая 2004 г., г. Санкт-Петербург); юбилейной научно-практической конференции «Реабилитация и восстановительное лечение в кардиологии, неврологии, профпатологии (18-19 мая 2005 г., г. Омск); Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (24-26 мая 2005 г., г. Тюмень); Российском национальном конгрессе «От диспансеризации к высоким технологиям» (10-12 октября 2006 г., г. Москва); IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (8-10 ноября 2006 г., г. Тюмень). Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2006 г. на проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 88 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 388 источников, из них 137 отечественных и 251 зарубежных авторов.

235 ВЫВОДЫ

1. Поступающие на реабилитацию больные ИМ имеют неоднородный вегетативный статус. Пациенты с нарушенным вегетативным обеспечением (снижением низкочастотной составляющей спектра сердечного ритма в АОП) характеризуются более низким «реабилитационным потенциалом» и требуют более щадящих программ реабилитации.

2. Динамический анализ ВРС в покое и при выполнении вегетативных проб способствует оптимизации реабилитационных мероприятий. Усиление адрено-гуморальных влияний на сердечный ритм на фоне относительного преобладания симпатических влияний вследствие снижения активности парасимпатического звена ВНС в покое, наряду со снижением симпатической реактивности в АОП, свидетельствует о неблагоприятном влиянии физических тренировок, сопровождается уменьшением прироста толерантности к физической нагрузке, замедлением восстановления насосной функции миокарда левого желудочка, свидетельствует о неблагопряитном эффекте физических тренировок («перетренировке») пациентов.

3. Отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда ходе реабилитационных мероприятий сопряжена с нарушением реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС в АОП; сменой типа реакции в АОП (с 1-го типа - с повышением низкочастотной составляющей на 2-ой - со снижением низкочастотной составляющей); признаками гиперактивности симпатической нервной системы в АОП, сопровождающейся увеличением показателя ЬР/НР более чем в 2 раза от реактивности при первичном исследовании.

4. Наличие сопутствующей артериальной гипертонии у больных, перенесших инфаркт миокарда, снижает «реабилитационный потенциал», сопровождается усугублением вегетативного дисбаланса, увеличивает вероятность неблагоприятных эффектов физических тренировок, требует более щадящих реабилитационных программ.

5. Применение на санаторном этапе физических тренировок в бассейне, электростимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда сопровождается увеличением активности парасимпатического звена ВНС, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, оказывает позитивное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования и повышают сократительную способность миокарда левого желудочка.

6. Нарушения психо-эмоциональной сферы ассоциируются с показателями ВРС и оказывают влияние на эффективность реабилитационных мероприятий. Выявлены положительные корреляции между депрессией, личностной тревожностью и возрастом, УЬР-составляющей спектра, отрицательные связи с ЬР-показателем. Высокий уровень тревожности сопряжен с замедлением восстановительных процессов, снижением адаптивных возможностей больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом курса восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, следует проводить анализ ВРС в покое и при выполнении активной ортопробы. Снижение низкочастотной составляющей вегетативного спектра в АОП свидетельствует о низком «реабилитационном потенциале» больного, увеличивает вероятность неблагоприятного эффекта физических тренировок и требует индивидуальной коррекции их интенсивности.

2. В качестве критерия адекватности и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий может быть использована реакция низкочастотной составляющей в ортопробе. Ранним признаком неадекватности физических нагрузок является снижение в ортопробе низкочастотного компонента, либо симпатическая гиперреактивность, сопровождающаяся увеличением показателя ЬР/Ш7 более чем в 2 раза от исходного.

3. В комплексную реабилитацию больных инфарктом миокарда на санаторном этапе целесообразно включение физических тренировок в бассейне, электростимуляции скелетных мышц, которые препятствуют усугублению вегетативной дезадаптации вследствие осложненного инфаркта миокарда, способствуют увеличению активности парасимпатического звена ВНС, толерантности к физической нагрузке, улучшению насосной функции миокарда левого желудочка.

4. Физические тренировки в бассейне рекомендуется проводить в специальных поплавках при температуре воды 28°С по 6-8 человек, 2 раза в день, в первой и во второй половине дня, 5 раз в неделю. Тренировка должна состоять из 2-х частей: подготовительной (15 мин.), где выполняются элементы ЛФК, направленные на «проработку» мышц нижних конечностей, и основной (тренирующей), где проводится плавание в поплавках (20 мин.). Общая продолжительность занятий 30-35 мин.

5. Для электростимуляции скелетных мышц можно использовать любой многоканальный стимулятор, предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека.

6. Использование велотренировок умеренной интенсивности (50-60% от пороговой мощности при первичном исследовании) должно проводиться под контролем анализа ВРС. Для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий целесообразно использование АОП, являющейся ранним маркером неблагоприятного влияния физических тренировок.

7. Для улучшения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий необходима динамичная оценка и коррекция психоэмоциональных нарушений у больных, перенесших инфаркт миокарда. Высокий уровень тревожности снижает эффективность реабилитационных мероприятий.

239