Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Влияние физических нагрузок в бассейне на клинико-биохимические и гемодинамические параметры у больных инфарктом миокарда в условиях санатория

На правах рукописи

ВАЛЕЕВА ЭЛИНА РАМИЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК В БАССЕЙНЕ НА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

¿Р/Ъту

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Гильмутдинова Лира Талгатовна

Давыдова Ольга Борисовна Корчажкина Наталья Борисовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится " 2005 г. в && часов

на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» (121099, Москва, ул. Пер. Борисоглебского, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» (121099, Москва, ул. Пер. Борисоглебского, 9).

Автореферат разослан: "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее частых проявлений ишемической болезни сердца, характеризуется широкой распространенностью среди населения, высокой частотой тяжелых осложнений и смертельных исходов, что диктует необходимость поиска новых эффективных методов лечения и реабилитации (Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И., 2002).

Вопросы поэтапного восстановительного лечения больных ИМ с применением немедикаментозных методов имеют большую практическую и социальную значимость. Физический аспект занимает особое место в системе реабилитации больных ИМ, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни, составляет основу всей системы реабилитации данной категории пациентов (Николаева Л.Ф., 1988; Аронов Д.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002).

В последние годы получены данные, подтверждающие положительное влияние изометрических, велоэргометрических, а также комбинированных статико-динамических тренировок на состояние больных ИМ, широко применяемых на постстационарном этапе реабилитации (Алекперов Э.З., 1999; Ефремушкин Г.Г. с соавт., 2002; Аронов Д.М. с соавт., 2003; Некоркина ОА, 2004).

Установлено благоприятное воздействие дозированного плавания в бассейне на клиническое течение, показатели центральной гемодинамики и физическую работоспособность больных перенесших ИМ на поликлиническом этапе реабилитации, а также изучены отдаленные результаты его применения (Хафизов Н.Х., 1991; Липницкая Е.А с соавт., 2004). В ряде исследований продемонстрирована возможность моделирования физических нагрузок предельно низкой «нулевой» интенсивности в условиях глубоководного бассейна для использования в комплексах реабилитации больных ИМ в раннем постстационарном этапе (Романов А.И. с соавт., 2000; Яшина Е.Р. с соавт.,

2001). Однако, несмотря на широкое распространение метода физических тренировок в бассейне в клинической практике, до сих пор не изученными остаются многие аспекты его влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики, на биохимический статус. Не исследованы эффекты физических нагрузок в бассейне на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови, функциональное состояние эндотелия сосудов, изменения которых играют важную роль как в формировании, так и течении ИМ (Панкин В.З. с соавт., 2000; Anderson T.J., 1999). Изложенное выше определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Оценка влияния физических нагрузок в бассейне на состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства плазмы крови, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры в комплексной санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние перекисного окисления липидов плазмы крови у больных инфарктом миокарда до и после санаторного лечения с применением физических нагрузок в бассейне.

2. Изучить влияние физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне на активность антиоксидантных ферментов плазмы крови (каталазы и супероксиддисмутазы) у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

3. Исследовать динамику вазорегулирующей функции эндотелия, тромбоксан-простациклинового баланса крови под влиянием физических нагрузок в бассейне у больных инфарктом миокарда в условиях санатория.

4. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики, физическую работоспособность у больных инфарктом миокарда, получавших комплексное восстановительное лечение с применением физических нагрузок в бассейне на санаторном этапе.

5. Разработать методические рекомендации по применению физических нагрузок в бассейне у больных инфарктом миокарда на этапе санаторной реабилитации.

Научная новизна

В настоящей работе впервые комплексно изучено влияние физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне на процессы перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы плазмы крови у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

Выявлено, что включение в курсовое комплексное санаторное лечение больных инфарктом миокарда физических нагрузок в условиях водной иммерсии способствует снижению процессов перекисного окисления липидов и возрастанию активности антиоксидантных ферментов плазмы крови.

Впервые комплексно исследованы показатели функционального состояния эндотелия и тромбоксан-простациклиновый баланс крови у больных инфарктом миокарда на фоне физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне на санаторном этапе. Впервые показан благоприятный эффект физических нагрузок в условиях водной иммерсии на вазодилатирующую функцию эндотелия и простациклин-тромбоксановые взаимоотношения.

Установлено, что включение физических нагрузок в бассейне в комплекс санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда способствует улучшению клинико-гемодинамических параметров и физической работоспособности.

Практическая значимость

Применение метода физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне в раннем постстационарном восстановительном лечении больных инфарктом миокарда позволяет значительно повысить эффективность санаторного этапа реабилитации этих больных.

Получены научные данные об особенностях влияния физических нагрузок в бассейне на процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства и простациклин-тромбоксановый баланс крови, эндотелиальную функцию, на клинико-гемодинамические показатели и физическую работоспособность, что является основанием для дифференцированного и индивидуального подбора программ реабилитации больных инфарктом миокарда с применением физических нагрузок в бассейне.

Предложен дополнительный критерий оценки эффективности санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда в виде комплексного исследования динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантных свойств плазмы крови и вазорегулирующей функции эндотелия.

Материалы исследований могут быть использованы в учебном процессе при подготовке лекции и практических занятий для студентов и курсантов системы последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Курсовое санаторное лечение больных инфарктом миокарда с применением физических нагрузок в глубоководном бассейне приводит к снижению уровня липопероксидации плазмы крови с уменьшением первичных, вторичных и третичных продуктов перекисного окисления липидов, на фоне возрастания активности антиоксидантных ферментов.

2. Включение физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне в комплексное санаторное лечение больных инфарктом миокарда способствует значительному улучшению тромбоксан-простациклинового соотношения, вазорегулирующей функции эндотелия.

3. На фоне физических нагрузок в условиях водной иммерсии наблюдается положительная динамика параметров центральной и периферической гемодинамики, показателей физической работоспособности больных инфарктом миокарда на этапе санаторной реабилитации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований применяются в диагностической и лечебной работе в отделениях санатория "Зеленая Роща". Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах терапевтического профиля БГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии" (Уфа - Янган-Тау, 2002), конференции ученых Республики Башкортостан "Научный прорыв - 2003" (Уфа, 2003), VI Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2003), научно-практической конференции "Вопросы восстановительной медицины и курортологии" (Уфа, 2003), 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан "Вопросы теоретической и практической медицины" (Уфа, 2004), VII Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2004), Межрегиональном форуме "Здравницы Урала и Поволжья" (Уфа, 2004), I Международном конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация 2004" (Москва, 2004). Апробация состоялась на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (Уфа, декабрь, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 130 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа изложена на 130 листах компьютерного набора, иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование 107 больных (мужчин) в возрасте от 34 до 65 лет (средний возраст 47,3+0,73 года), перенесших острый инфаркт миокарда и поступивших непосредственно из стационаров РБ на долечивание в кардиореабилитационное отделение санатория "Зеленая Роща". Диагноз перенесенного инфаркта миокарда устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ. Из 107 обследованных р инфаркт миокарда зарегистрирован у 50 (46,7%) больных, не р инфаркт миокарда диагностирован у 57 (53,3%) пациентов. При поступлении в санаторий у 30 (28,0%) больных наблюдалась стенокардия напряжения 1-11 ФК со средней частотой ангинозных приступов 8,8+0,7 и количеством потребляемого нитроглицерина 12,6+0,5 за неделю.

Исследования не проводились у лиц с осложненными вариантами течения инфаркта миокарда, в том числе нарушениями ритма и проводимости, с недостаточностью кровообращения выше I ФК по №УНА, с сопутствующими заболеваниями печени, почек, легких, крови, эндокринной системы.

Среди обследованных низкая толерантность к физической нагрузке отмечалась у 22 (20,6%) больных, средняя - у 32 (29,9%), и высокая - у 53 (49,5%) пациентов.

В зависимости от проводимых реабилитационных мероприятий в санатории, выделены две группы больных, сопоставимые по возрасту и основным клиническим характеристикам.

У больных основной группы (54 человека) в комплексном лечении применялись физические нагрузки "нулевой" интенсивности в бассейне. Средний возраст пациентов составил 46,7+1,01 года. Среди них - 29 больных с ИМ без зубца р и 25 больных с р ИМ.

У больных группы сравнения (53 человека) в состав комплексной терапии занятия в бассейне не включались. Средний возраст больных данной группы

составил 48,7+0,96 года, среди них - 28 больных с не р ИМ и 25 больных с р ИМ.

Для отработки норм изучаемых показателей использована группа здоровых лиц из 30 человек, отдыхающих в том же санатории.

При подборе тренирующей нагрузки в воде использовались закономерности нахождения в условиях измененной гравитации (невесомости), что сделало возможным моделирование физической нагрузки предельно низкой "нулевой" интенсивности. Процедуры проводились в пресной воде глубоководного бассейна глубиной 4 м при температуре 28°С, в первой половине дня.

Больные находились в воде в специально разработанном плавательном жилете лежа на спине. Продолжительность процедуры начиналась с 5 минут, с последующим увеличением на 3 минуты через каждые 2-3 дня, доводя продолжительность до 20 минут. После процедур больные в течение 20 минут отдыхали в комнате отдыха. На курс лечения проводилось 12-15 сеансов.

Перед спуском в воду, а также на 1-ой минуте нахождения в воде и после физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне измерялись пульс и артериальное давление. Электрокардиограмма регистрировалась до и после физических нагрузок.

Комплексное лечение больных ИМ осуществлялось на фоне диеты № 10, включало занятия лечебной гимнастикой, терренкур, прогулки на открытом воздухе. В базисную медикаментозную терапию входили ингибиторы АПФ, аспирин, нитраты пролонгированного и короткого действия.

Пациенты основной и группы сравнения были сопоставимы по основным клинико-гемодинамическим и биохимическим параметрам.

Методы исследования

Исследование проводилось при поступлении больных в отделение кардиореабилитации санатория "Зеленая Роща" до назначения реабилитационных мероприятий и в динамике курса восстановительного лечения.

Интенсивность перекисного окисления липидов оценивали путем определения концентрации в плазме крови первичных, вторичных и третичных продуктов — изолированных двойных связей (ИДС), диеновых конъюгатов (ДК), сопряженных триенов и кетодиенов (СТ и КД), шиффовых оснований (ШО) по методу И.А. Волчегорского с соавт. (1989) и Л.П. Галактионовой с соавт. (1998), малонового диальдегида по методу И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили (1977).

Состояние ферментативного звена антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы (М.А. Королюк с соавт., 1988) и супероксиддисмутазы (Е.Е. Дубинина с соавт., 1983) в плазме крови.

Содержание простациклина в плазме крови определялось по уровню его стабильного метаболита б-кето-ПГТЧа, уровень тромбоксана А2 - по содержанию стабильного метаболита тромбоксана В2 (ТхВ2) радиоиммунологическим методом с помощью стандартных коммерческих наборов реактивов Amersham Life Science (Германия).

Вазорегулирующую функцию эндотелия изучали по эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения 7-8 МГц (Celermajer D.S., 1992).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате "Vivid 3" (Англия) с допплер-приставкой с одновременной записью ЭКГ.

Электрокардиографическое исследование проводили в 12-ти общепринятых отведениях на 12-канальном электрокардиографе фирмы "Cardio Smart" (Германия).

Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось путем регистрации в 2-х биполярных отведениях, соответствующих отведениям и стандартной ЭКГ, с последующей расшифровкой мониторной записи на дешифраторе "Trend Setter LCJ VII", с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа.

Индивидуальную толерантность больных к физической нагрузке исследовали на велоэргометре фирмы "Tunturi" (Финляндия) по ступенчато возрастающей непрерывной методике (Д.М. Аронов, 1992).

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере Pentium 4 с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000. Результаты представлены в виде среднего статистического (М) ± стандартная ошибка (т). Достоверность различий по группам определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для выявления связи между отдельными показателями рассчитывали коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении состояния процессов перекисного окисления липидов у больных ИМ, поступивших в санаторий, выявлено повышение интенсивности исследованных параметров (табл. 1). Причем наибольшая степень активности показателей ПОЛ наблюдается при р ИМ по сравнению с ИМ без зубца р. Так, у больных, перенесших не р ИМ, содержание ИДС выше по сравнению с показателями здоровых на 29,3% (р<0,001), ДК - на 55,9% (р<0,001), СТ и КД -на 49% (р<0,001), ШО - на 48,6% (р<0,001), МДА - на 32,2% (р<0,001). При р ИМ их содержание превысило контрольные величины соответственно на 56,3% (р<0,001), 111,8% (р<0,001), 93,9% (р<0,001), 91,9% (р<0,001), 73,1% (р<0,001).

Таблица 1

Состояние перекисного окисления липидов плазмы крови у больных _инфарктом миокарда при поступлении в санаторий (М±т)_

Показатели Здоровые Больные ИМ

n=30 не QHM QHM

п=57 n=50

ИДС, ед/мл 2,29+0,07 2,96+0,12* 3,58+0,21*°

ДК, ед/мл 0,93+0,05 1,45+0,07* 1,97+0,16*°

СТ и КД, ед/мл 0,49+0,03 0,73+0,04* 0,95+0,07*°

ШО, ед/мл 0,37+0,02 0,55+0,03* 0,71+0,05*°

МДА, мкмоль/л 2,08+0,11 2,75+0,15* 3,60+0,34*°

* - достоверность различий значений по сравнению со здоровыми, р<0,05; ° - по сравнению с предыдущей группой, р<0,05.

При оценке антиоксидантных свойств плазмы крови у больных ИМ обнаружено достоверное снижение активности ферментов каталазы и СОД (табл. 2). Причем при ИМ без зубца р изменения параметров АОС носили менее выраженный характер: активность СОД снижена на 22,1%, каталазы - на 17,2%, статистически значимо отличаясь от значений здоровых лиц (р<0,01). При р ИМ активность фермента СОД снижена на 36% (р<0,001), каталазы - на 30,1%(р<0,001).

Таблица 2

Состояние антиоксидантных ферментов плазмы крови у больных инфарктом

Показатели Здоровые п=30 Больные ИМ

ИерИМ п=57 рИМ п=50

СОД, усл. ед./мл 3,53+0,19 2,75+0,15* 2,26+0,12*°

Каталаза, млкат/л 17,24+0,35 14,28+0,26* 12,05+0,41*°

* - достоверность различий значений по сравнению со здоровыми, р<0,05; ° - по сравнению с предыдущей группой, р<0,05.

Следовательно, проведенные нами исследования свидетельствуют, что у больных, перенесших ИМ и поступивших на санаторное долечивание, наблюдается интенсификация процессов ПОЛ в виде повышения содержания первичных, вторичных и третичных продуктов их свободно-радикального окисления, а также угнетение активности антиоксидантной системы крови.

Факторами, синтезируемыми в эндотелии и регулирующими его функцию, являются простациклин и тромбоксан. При изучении содержания их стабильных метаболитов у больных, перенесших ИМ и поступивших на санаторный этап долечивания, обнаружено повышение содержания в плазме крови тромбоксана В2 (ТхВ2). Выявлена взаимосвязь между содержанием ТхВ2 и глубиной поражения миокарда. У больных с не р ИМ его содержание на 42,7% (р<0,001) выше, чем у здоровых. При р ИМ возрастание его уровня

составило 58,4% (р<0,001) по сравнению с контролем и 11% (р<0,001) по сравнению с показателями больных с ИМ без зубца р.

Одновременно обнаружено уменьшение содержания метаболита простациклина - у больных, перенесших ИМ. При не р ИМ

снижение уровня этого показателя составило 23% (р<0,001), при р ИМ - 31% (р<0,001) от уровня здоровых. У пациентов с р ИМ уровень б-кето-ГОТМа ниже на 10,5% (р<0,01) по сравнению с уровнем больных с не р ИМ (табл. 3).

Соотношение как показатель дисбаланса системы, у

больных с не р ИМ достоверно оказалось выше на 84% (р<0,001), при возрастании в 2,3 раза (р<0,001) от значений здоровых при р ИМ, что оказалось на 25,4% (р<0,001) выше значения больных с ИМ без зубца р.

У больных ИМ при поступлении в санаторий выявлено нарушение вазорегулирующей функции эндотелия, наиболее выраженное у пациентов с р ИМ. Показатель эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) у них на 63,5% (р<0,001) ниже по сравнению с группой здоровых, при снижении аналогичного параметра на 51,1%, (р<0,001) у больных с не р ИМ.

Таблица 3

Состояние эндогенных простаноидов плазмы крови и эндотелийзависимой вазодилатации у больных инфарктом миокарда при поступлении в санаторий _(М+т) _

Показатели Здоровые Больные ИМ

п=30 НерНМ рНМ

п=57 п=50

ТхВ2, пкг/мл 88,44+2,00 126,2Ш,64* 140,05+2,28*

6-кето-ППЧа, 95,57+2,27 73,63+1,48* 65,93+2,51*°

пкг/мл

ТхВ2/6-кето-ППЧа 0,94+0,02 1,73+0,04* 2,17+0,08*°

ЭЗВД, % 11,22+0,27 5,49+0,25* 4,10+0,16*°

* - достоверность различий значений по сравнению со здоровыми, р<0,05; 0 - по сравнению с предыдущей группой, р<0,05.

Анализ результатов Эхо КГ у больных ИМ при поступлении на санаторное долечивание показал отклонения в значениях исследованных параметров,

наиболее выраженные у больных с Q ИМ. Наблюдалось статистически значимое увеличение по сравнению со здоровыми конечно-систолических и конечно-диастолических объемов и размеров, ОПСС, достоверное снижение ударного и минутного объемов, фракции выброса.

Исходные значения толерантности к физическим нагрузкам у больных с ИМ при поступлении в санаторий достоверно ниже значений здоровых: при не Q ИМ - на 47,2% (р<0,001), при Q ИМ - на 52,2% (р<0,001). Объем выполненной работы у больных с не Q ИМ снижен на 45,2% (р<0,001), с Q ИМ - на 54,1% (р<0,001) по сравнению с группой здоровых. Значение двойного произведения до лечения составило у больных с не Q ИМ 195,31+7,35, с Q ИМ -184,84+6,32, что соответственно ниже на 11,5% (р<0,05) и 16,2% (р<0,001) от уровня здоровых.

Таким образом, результаты исследования показывают, что у больных с ИМ, поступивших на санаторный этап долечивания, отмечается нарушение процесссов ПОЛ и антиоксидантной зашиты плазмы крови на фоне выраженного дисбаланса простациклин-тромбоксанового соотношения и снижения вазодилатируюших свойств эндотелия, отклонений показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики. Изменения изученных параметров более выражены у больных, перенесших Q ИМ.

Полученные результаты соответствуют современным представлениям о том, что ИБС сопровождается повышением содержания первичных, вторичных и третичных продуктов свободно-радикального окисления и угнетением ' антиоксидантных свойств плазмы крови (Ferrari R. et al, 1998; Lindahl B. et al., 2000; Ланкин В.З., 2001). По литературным данным, при ИМ оксидативный стресс приводит к развитию и (или) усилению эндотелиальной дисфункции, со снижением вазодилатируюших и синтезируюших его свойств, что подтверждается результатами настоящего исследования (Сидоренко Б.А. с соавт., 1999; Ситникова М.Ю. с соавт., 2001; Hamilton C.A. et al., 2002).

На фоне курсового комплексного санаторного лечения с применением физических нагрузок в условиях глубоководного бассейна у больных с не р ИМ отмечается снижение активности показателей ПОЛ в виде снижения ИДС -на 20,9% (р<0,01), ДК - на 29% (р<0,001), СТ и КД - на 31,5% (р<0,001), ШО -на 30,9% (р<0,001), МДА - на 21,5% (р<0,05) от исходных значений.

Анализ динамики уровней продуктов ПОЛ у больных с р ИМ показал, что при включении физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне в состав комплексного лечения, концентрация ИДС снижается на 34,6% (р<0,001), ДК - на 46,2% (р<0,001), СТ и КД - на 46,3% (р<0,001), ШО - на 47,9% (р<0,001), МДА - на 40,8% (р<0,01) от исходных значений, что свидетельствует об уменьшении интенсивности процессов ПОЛ. При этом у больных группы сравнения отмечалось снижение продуктов ПОЛ при менее значимых сдвигах параметров (табл. 4).

Таблица 4

Влияние физических нагрузок в бассейне на показатели перекисного окисления

липидов плазмы крови у больных с р инфарктом миокарда _ на санаторном этапе реабилитации (М ±т)_

Показатели рнм

Основная группа п=25 Группа сравнения п=25

До лечения После лечения До лечения После лечения

ИДС, ед/мл 3,58±0,21 2,34+0,20*° 3,59+0,16 3,07+0,16*

ДК, ед/мл 1,97+0,16 1,06+0,12*° 1,94+0,11 1,50+0,11*

СТ и КД, ед/мл 0,95±0,07 0,51+0,06*° 0,94+0,07 0,68+0,06*

ШО, ед/мл 0,71+0,05 0,37+0,04*° 0,72+0,04 0,48+0,03*

МДА, мкмоль/л 3,60+0,34 2,13+0,21*° 3,58+0,24 2,74+0,20*

* - достоверность различий значений по сравнению с исходными данными, р<0,05; ° - между группами после лечения, р<0,05.

На фоне физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне активность каталазы у больных с не р ИМ возрастает на 18% (р<0,001), СОД -на 20,7% (р<0,05) от исходных значений, при увеличении на 12% (р<0,001) и на 11,2% (р>0,05) соответственно аналогичных параметров в группе сравнения.

У больных с р ИМ динамика активности антиоксидантных ферментов носила более выраженный характер в сравнении с не р ИМ. В основной группе на фоне процедур в бассейне отмечено возрастание СОД на 36,7% (р<0,001), каталазы - на 26,7% (р<0,001) от исходных значений, при менее значимых сдвигах параметров в группе сравнения (табл. 5).

Таблица 5

Влияние физических нагрузок в бассейне на показатели антиоксидантной

системы плазмы крови у больных с р инфарктом миокарда _ на санаторном этапе реабилитации (М+т)_

Показатели Больные р ИМ

Основная группа п=25 Группа сравнения п=25

До лечения После лечения До лечения После лечения

СОД, усл. 2,26+0,12 3,09+0,18* 2,28+0,14 2,71+0,21

ед./мл

Катал аза, 12,05+0,41 15,27+0,27*° 12,06+0,39 14,10+0,33*

млкат/л

* - достоверность различий значений по сравнению с исходными данными, р<0,05; ° - между группами после лечения, р<0,05.

Физические нагрузки в бассейне способствовали стабилизации простациклин-тромбоксанового соотношения. У больных с р ИМ изменения содержания эндогенных простаноидов в плазме крови носили более выраженный характер, чем у больных ИМ без зубца р. К концу санаторного лечения у данной группы больных выявлено снижение ТхВ2 на 21,5% (р<0,001) при р ИМ от исходного уровня, на фоне убыли на 10,5% (р<0,001) в группе сравнения.

Воздействие физических нагрузок в бассейне на метаболизм простациклина проявилось в виде возрастания его стабильного метаболита - 6-кето-ППЧа на 21,7% (р<0,001) от исхода при р ИМ, на фоне значимых отличий от группы сравнения. Соотношение Тхв2/6-кето-ПГТ-1а при этом снижается на 35,9% (р<0,001) от исходного значения, при снижении на 19% (р<0,001) в группе сравнения (табл. 6).

В основной группе у больных с р ИМ выявлено достоверное повышение ЭЗВД на 29% (р<0,001), при увеличении на 20,4% (р<0,001) в группе сравнения от первоначальных значений. Однако, несмотря на улучшение функции эндотелия по сравнению с исходным состоянием, величина ЭЗВД у обследуемых к концу санаторного лечения оставалась значимо ниже нормы, при р<0,001.

Таблица 6

Влияние физических нагрузок в бассейне на показатели эндогенных простаноидов и эндотелийзависимую вазодилатацию у больных с р инфарктом

м Показатели иокарда на санаторном этапе реабилитации uvi+m) Больные с Q ИМ

Основная группа п=25 Группа с эавнения п=25

До лечения После лечения До лечения После лечения

ТхВ2, пкг/мл 140,05±2,28 109,94+2,37*° 139,17+1,62 124,54+1,53*

6-кето-ПГТ- 65,93+2,51 80,26+2,36*° 67,35+1,69 74,18+1,73*

1а, пкг/мл

ТхВ2/6-кето- 2,17±0,08 1,39+0,04*° 2,10+0,06 1,70+0,05*

ППЧа

ЭЗВД, % 4,10+0,16 5,29+0,14*° 4,07+0,14 4,90+0,10*

* - достоверность различий значений по сравнению с исходными данными, р<0,05; ° - между группами после лечения, р<0,05.

Следовательно, применение физических нагрузок в глубоководном бассейне в условиях санатория оказывает существенное влияние на биохимический статус больных ИМ, что подтверждает имеющиеся сообщения о воздействии физических тренировок как мощного и универсального регулятора различных взаимосвязанных гуморальных и биохимических систем при ИМ (Аронов Д.М. с соавт., 2003; Тарасов Н.И. с соавт., 2003; Daub W.D. et al., 1996).

Результаты анализа эхокардиографических показателей у больных с Q ИМ на фоне физических нагрузок в бассейне выявили уменьшение конечно-систолических и конечно-диастолических объемов и размеров, при увеличении УО и ФВ (р<0,05), МО (р>0,05). Выявлено достоверное снижение ОПСС на 7,9% (р<0,01) в данной группе пациентов. В группе сравнения при

однонаправленных сдвигах параметров гемодинамики, их изменения носили менее выраженный характер (рис. 1).

На фоне комплексного санаторного лечения с применением физических нагрузок в бассейне у 62,5% больных ИМ со стенокардией отмечено снижение количества приступов стенокардии с 8,8±0,7 до 4,5±0,3 в неделю (на 48,9%, р<0,001) и уменьшение потребления нитроглицерина с 12,6±0,5 до 6,5±0,4 в неделю (на 48,4%, р<0,001), тогда как в остальных случаях приступы стенокардии исчезли. По данным суточного мониторирования ЭКГ, в основной группе произошло достоверное снижение среднего количества эпизодов болевой и "немой" ишемии миокарда за 24 часа с 11,50+1,99 до 4,31±0,67 (на 62,5%, р<0,01) и с 13,23+2,05 до 7,42+1,04 (на 43,9%, р<0,05) соответственно, общей длительности болевой и "немой" ишемии миокарда за сутки — с 19,90+1,31 до 11,40+1,05минут(на42,7%,р<0,001)и с23,71±4,02 до 13,62+2,93 минут (на 42,6%, р<0,05) соответственно. В группе сравнения изучаемые параметры имели однонаправленные изменения, при их менее выраженном характере по сравнению с основной группой. ;

КДР КСР КДО КСО ФВ УО МО опсс

■ до лечения а после лечения ■ до лечения в после лечения

Рис. 1. Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики у больных с <3 инфарктом миокарда на фоне физических нагрузок в бассейне в условиях санатория (Д % от здоровых).

После курсового комплексного санаторного лечения с включением физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке у больных с не р ИМ на 28,5% (р<0,001) от исходного значения. При этом наблюдается достоверное увеличение объема выполненной работы на 32,1% (р<0,001), при увеличении значения двойного произведения на 11,7% (р<0,05) от исходных величин.

У больных с р ИМ при этом отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке на 23,7% (р<0,01) от исходных величин, на фоне достоверного увеличения объема выполненной работы на 27,3% (р<0,01). Значение ДП при этом возрастает на 11,1% (р<0,05). Показатели физической работоспособности больных с р ИМ оставались ниже значений больных с не р ИМ (табл. 7).

Таблица 7

Влияние физических нагрузок в бассейне на показатели физической

работоспособности больных с р инфарктом миокарда _ на санаторном этапе реабилитации (М+т)_

Показатели Больные р ИМ

Основная группа п=25 Группа сравнения п=25

До лечения После лечения До лечения После лечения

Объем 2100,04 2673,53 2116,05 2518,07

выполненной + 113,60 +114,41* +96,70 + 119,30*

работы, кгм

ТФН, Вт 55,29+3,08 68,41+3,06* 54,11+2,38 64,35+3,18*

ДП 184,84+6,32 205,38+5,62* 182,01+4,73 195,03+5,41

* - достоверность различий значений по сравнению с исходными данными, р<0,05; ° - между группами после лечения, р<0,05.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что включение физических нагрузок в глубоководном бассейне в комплекс санаторной реабилитации больных ИМ способствует снижению процессов перекисного окисления липидов и возрастанию активности антиоксидантных ферментов плазмы крови, увеличению синтеза простациклина с улучшением простациклин-тромбоксанового баланса, возрастанию вазодилатирующей функции эндотелия сосудов, а также улучшению клинико-гемодинамических параметров и физической работоспособности больных.

выводы

1. Применение физических нагрузок в бассейне в комплексе санаторного этапа лечения больных инфарктом миокарда способствует снижению процессов перекисного окисления липидов в виде уменьшения изолированных двойных связей на 34,6%, диеновых конъюгатов - на 46,2%, сопряженных триенов и кетодиенов - на 46,3%, шиффовых оснований - на 47,9%, малонового диальдегида - на 40,8% от исходных значений у пациентов с р инфарктом миокарда.

2. Включение физических нагрузок в условиях водной иммерсии в комплекс санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда приводит к повышению активности антиоксидантных свойств плазмы крови и проявляется в виде возрастания активности каталазы у пациентов с р инфарктом миокарда на 26,7%, супероксиддисмутазы - на 36,7%.

3. При комплексном восстановительном лечении больных инфарктом миокарда на санаторном этапе с применением физических нагрузок, "нулевой" интенсивности в бассейне наблюдается снижение исходно повышенных значений тромбоксана, тромбоксан-простациклинового соотношения на фоне возрастания метаболита простациклина.

4. Курсы физических нагрузок в бассейне в комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе способствуют значительному улучшению вазорегулирующей функции эндотелия в виде возрастания эндотелийзависимой вазодилатации на 29% у пациентов с р инфарктом миокарда.

5. Включение физических нагрузок в условиях водной иммерсии в комплексное санаторное лечение больных инфарктом миокарда приводит к снижению конечно-диастолических, конечно-систолических объемов и размеров, общего периферического сосудистого сопротивления с увеличением минутного и ударного объемов, фракции выброса левого желудочка при росте физической работоспособности больных на фоне улучшения клинического течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда в раннем постстационарном периоде, рекомендуется включение в лечебный комплекс физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне в условиях санатория.

2. Показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантных ферментов, эндотелиальной функции могут использоваться в качестве дополнительных информативных тестов для оценки исходного состояния, подбора индивидуальных и дифференцированных программ восстановительного лечения больных инфарктом миокарда на санаторном этапе.

3. Для контроля за эффективностью санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы плазмы крови во взаимосвязи с параметрами эндотелиальной функции и гемодинамики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Валеева Э.Р., Гильмутдинова Л.Т., Пчелякова Т.Ф., Фаизова Э.Р., Сукмарова З.Н. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца в бассейне // Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной «Году здоровья», 65-летию санатория «Янган-тау». - Уфа - Янган-Тау, 2002. - С. 42-45.

2. Валеева Э.Р., Гильмутдинова Л.Т. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца в условиях санатория "Зеленая Роща" // Здравоохранение Башкортостана. - 2002. - № 3. - С. 121-122.

3. Валеева Э.Р., Гильмутдинова Л.Т., Фазлаева Н.В. Эффективность физической реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в глубоководном бассейне в условиях санатория // Сборник научных трудов

конференции ученых республики Башкортостан "Научный прорыв - 2003". -Уфа, 2003.-С. 120-121.

4. Гильмутдинова Л.Т., Валеева, Э.Р., Пчелякова Т.Ф., Фаизова Э.Р., Галимулина Е.Н. Влияние физических упражнений в глубоководном бассейне на клинико-биохимический статус больных острым инфарктом миокарда на санаторном этапе // VI Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины»: Сборник научных трудов ассоциации специалистов восстановительной медицины РФ. - Сочи, 2003. - С. 119-121.

5. Валеева Э.Р., Гильмутдинова Л.Т., Пчелякова Т.Ф., Фаизова Э.Р. Значение физической реабилитации в бассейне в комплексном лечении больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Вопросы восстановительной медицины и курортологии: Сборник научно-практических трудов. - Уфа, 2003.-С. 26-29.

6. Валеева Э.Р. Оценка эффективности физической реабилитации в глубоководном бассейне на клинико-биохимический статус больных инфарктом миокарда на санаторном этапе // Материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2004. - С. 144-145.

7. Гильмутдинова Л.Т., Валеева, Э.Р., Пчелякова Т.Ф., Фаизова Э.Р., Зиновьев О.В. Физические тренировки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования на санаторном этапе // VII Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины»: Сборник научных трудов ассоциации специалистов восстановительной медицины РФ. - Сочи, 2004. - С. 207-208.

8. Валеева Э.Р., Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В. Влияние комплексного санаторного лечения с включением физических тренировок в бассейне на клинико-гемодинамические и биохимические параметры у больных инфарктом миокарда // Первый Международный конгресс

«Восстановительная медицина и реабилитация 2004». — Москва, 2004. - С. 66-67.

9. Валеева Э.Р., Гильмутдинова Л.Т., Пчелякова Т.Ф., Зиновьев О.В., Фазлаева 1

Н.В. Состояние простациклин-тромбоксановой системы крови у больных инфарктом миокарда на этапе санаторной реабилитации // Современные технологии восстановительной медицины и курортологии: Материалы Межрегионального форума "Здравницы Урала и Поволжья". - Уфа, 2004. -С.53-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ

АОС — антиоксидантная система

БИМ — болевая ишемия миокарда

ВЭМ - велоэргометрия

ДК — диеновые конъюгаты

ДП - двойное произведение

ИДС - изолированные двойные связи

ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР — конечно-систолический размер

МДА - малоновый диальдегид

МО — минутный объем

НИМ - "немая" ишемия миокарда

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛ — перекисное окисление липидов

СОД — супероксиддисмутаза

СТ и КД — сопряженные триены и кетодиены

ТФН - толерантность к физической нагрузке

У О - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФН - физические нагрузки

ФТ - физические тренировки

ШО — шиффовые основания

ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

6-кето-Ш Б -1а- стабильный метаболит простациклина ТхВ2 — стабильный метаболит тромбоксана А2

Валеева Элина Рамильевна

Влияние физических нагрузок в бассейне на клинико-биохимические и гемодинамические параметры у больных инфарктом миокарда в условиях санатория

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 16.05.2005 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 Vjj. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ № 303.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

Г «о -1

i&tíüúttf? 4

13 ИЮЛ 2005

Актуальность темы

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее частых проявлений ишемической болезни сердца, характеризуется широкой распространенностью среди населения, высокой частотой тяжелых осложнений и смертельных исходов, что диктует необходимость поиска новых эффективных методов лечения и реабилитации (Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И., 2002).

Вопросы поэтапного восстановительного лечения больных ИМ с применением немедикаментозных методов имеют большую практическую и социальную значимость. Физический аспект занимает особое место в системе реабилитации больных ИМ, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни, составляет основу всей системы реабилитации данной категории пациентов (Николаева Л.Ф., 1988; Аронов Д.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002).

В последние годы получены данные, подтверждающие положительное влияние изометрических, велоэргометрических, а также комбинированных статико-динамических тренировок на состояние больных ИМ, широко применяемых на постстационарном этапе реабилитации (Алекперов Э.З., 1999; Ефремушкин Г.Г. с соавт., 2002; Аронов Д.М. с соавт., 2003; Некоркина О.А., 2004).

Установлено благоприятное воздействие дозированного плавания в бассейне на клиническое течение, показатели центральной гемодинамики и физическую работоспособность больных, перенесших ИМ, на поликлиническом этапе реабилитации, а также изучены отдаленные результаты его применения (Хафизов Н.Х., 1991; Липницкая Е.А. с соавт., 2004). В ряде исследований продемонстрирована возможность моделирования физических нагрузок предельно низкой "нулевой" интенсивности в условиях глубоководного бассейна для использования в комплексах реабилитации больных ИМ в раннем постстационарном этапе (Романов А.И. с соавт., 2000; Яшина Е.Р. с соавт., 2001). Однако, несмотря на широкое распространение метода физических тренировок в бассейне в клинической практике, до сих пор не изученными остаются многие аспекты его влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики, на биохимический статус. Не исследованы эффекты физических нагрузок в бассейне на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови, функциональное состояние эндотелия сосудов, изменения которых играют важную роль как в формировании, так и течении ИМ (Панкин В.З. с соавт., 2000; Anderson T.J., 1999). Изложенное выше определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Оценка влияния физических нагрузок в бассейне на состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства плазмы крови, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры в комплексной санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние перекисного окисления липидов плазмы крови у больных инфарктом миокарда до и после санаторного лечения с применением физических нагрузок в бассейне.

2. Изучить влияние физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне на активность антиоксидантных ферментов плазмы крови (каталазы и супероксиддисмутазы) у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

3. Исследовать динамику вазорегулирующей функции эндотелия, тромбоксан-простациклинового баланса крови под влиянием физических нагрузок в бассейне у больных инфарктом миокарда в условиях санатория.

4. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики, физическую работоспособность у больных инфарктом миокарда, получавших комплексное восстановительное лечение с применением физических нагрузок в бассейне на санаторном этапе.

5. Разработать методические рекомендации по применению физических нагрузок в бассейне у больных инфарктом миокарда на этапе санаторной реабилитации.

Научная новизна

В настоящей работе впервые комплексно изучено влияние физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне на процессы перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы плазмы крови у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

Выявлено, что включение в курсовое комплексное санаторное лечение больных инфарктом миокарда физических нагрузок в условиях водной иммерсии способствует снижению процессов перекисного окисления липидов и возрастанию активности антиоксидантных ферментов плазмы крови.

Впервые комплексно исследованы показатели функционального состояния эндотелия и тромбоксан-простациклиновый баланс крови у больных инфарктом миокарда на фоне физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне на санаторном этапе. Впервые показан благоприятный эффект физических нагрузок в условиях водной иммерсии на вазодилатирующую функцию эндотелия и простациклин-тромбоксановые взаимоотношения.

Установлено, что включение физических нагрузок в бассейне в комплекс санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда способствует улучшению клинико-гемодинамических параметров и физической работоспособности.

Практическая значимость

Применение метода физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне в раннем постстационарном восстановительном лечении больных инфарктом миокарда позволяет значительно повысить эффективность санаторного этапа реабилитации этих больных.

Получены научные данные об особенностях влияния физических нагрузок в бассейне на процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства и простациклин-тромбоксановый баланс крови, эндотелиальную функцию, на клинико-гемодинамические показатели и физическую работоспособность, что является основанием для дифференцированного и индивидуального подбора программ реабилитации больных инфарктом миокарда с применением физических нагрузок в бассейне.

Предложен дополнительный критерий оценки эффективности санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда в виде комплексного исследования динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантных свойств плазмы крови и вазорегулирующей функции эндотелия.

Материалы исследований могут быть использованы в учебном процессе при подготовке лекции и практических занятий для студентов и курсантов системы последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Курсовое санаторное лечение больных инфарктом миокарда с применением физических нагрузок в глубоководном бассейне приводит к снижению уровня липопероксидации плазмы крови с уменьшением первичных, вторичных и третичных продуктов перекисного окисления липидов, на фоне возрастания активности антиоксидантных ферментов.

2. Включение физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне в Vкомплексное санаторное лечение больных инфарктом миокарда способствует значительному улучшению тромбоксан-простациклинового соотношения, вазорегулирующей функции эндотелия.

3. На фоне физических нагрузок в условиях водной иммерсии наблюдается положительная динамика параметров центральной и периферической гемодинамики, показателей физической работоспособности больных инфарктом миокарда на этапе санаторной реабилитации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований применяются в диагностической и лечебной работе в отделениях санатория "Зеленая Роща. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах терапевтического профиля БГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии" (Уфа — Янган-Тау, 2002), конференции ученых Республики Башкортостан "Научный прорыв - 2003" (Уфа, 2003), VI Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2003), научно-практической конференции "Вопросы восстановительной медицины и курортологии" (Уфа, 2003), 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан "Вопросы теоретической и практической медицины" (Уфа, 2004), VII Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2004), Межрегиональном форуме "Здравницы Урала и Поволжья" (Уфа, 2004), I Международном конгрессе

Восстановительная медицина и реабилитация 2004" (Москва, 2004). Апробация состоялась на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (Уфа, декабрь, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 130 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа изложена на 130 листах компьютерного набора, иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

выводы

1. Применение физических нагрузок в бассейне в комплексе санаторного этапа лечения больных инфарктом миокарда способствует снижению процессов перекисного окисления липидов в виде уменьшения изолированных двойных связей на 34,6%, диеновых конъюгатов - на 46,2%, сопряженных триенов и кетодиенов - на 46,3%, шиффовых оснований - на 47,9%), малонового диальдегида - на 40,8%) от исходных значений у пациентов с Q инфарктом миокарда.

2. Включение физических нагрузок в условиях водной иммерсии в комплекс санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда приводит к повышению активности антиоксидантных свойств плазмы крови и проявляется в виде возрастания активности каталазы у пациентов с Q инфарктом миокарда на 26,7%), супероксиддисмутазы — на 36,7%.

3. При комплексном восстановительном лечении больных инфарктом миокарда на санаторном этапе с применением физических нагрузок "нулевой" интенсивности в бассейне наблюдается снижение исходно повышенных значений тромбоксана, тромбоксан-простациклинового соотношения на фоне возрастания метаболита простациклина.

4. Курсы физических нагрузок в бассейне в комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе способствуют значительному улучшению вазорегулирующей функции эндотелия в виде возрастания эндотелийзависимой вазодилатации на 29% у пациентов с Q инфарктом миокарда.

5. Включение физических нагрузок в условиях водной иммерсии в комплексное санаторное лечение больных инфарктом миокарда приводит к снижению конечно-диастолических, конечно-систолических объемов и размеров, общего периферического сосудистого сопротивления с увеличением минутного и ударного объемов, фракции выброса левого желудочка при росте физической работоспособности больных на фоне улучшения клинического течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда в раннем постстационарном периоде, рекомендуется включение в лечебный комплекс физических нагрузок "нулевой" интенсивности в глубоководном бассейне в условиях санатория.

2. Показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантных ферментов, эндотелиальной функции могут использоваться в качестве дополнительных информативных тестов для оценки исходного состояния, подбора индивидуальных и дифференцированных программ восстановительного лечения больных инфарктом миокарда на санаторном этапе.

3. Для контроля за эффективностью санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы плазмы крови во взаимосвязи с параметрами эндотелиальной функции и гемодинамики.