Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

БЕРЕСНЕВА Вера Леонидовна

ДИНАМИКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Новосибирск-2005

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень и Федеральном Государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ, г. Ленинск-Кузнецкий.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Сумин Алексей Николаевич

Ким Юрий Олегович Гафаров Валерий Васильевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Акад. E.H. Мешалкина МЗ РФ, г. Новосибирск.

Защита состоится «¿¿7» 4А4СД У Л ✓ 2005 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208^062.02 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской Государственной Медицинской Академии

Автореферат разослан «■<&'>> Ни?*/'Л-? 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дробышева В.П.

2Z6M&

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Инфаркт миокарда остается наиболее частой причиной смертности, инвалидности и экономических потерь в современном обществе. Заболеваемость инфарктом миокарда в России в настоящее время имеет тенденцию к дальнейшему росту [Харченко В.И. и соавт. 2005; Чазов Е.И. 2002], что делает проблему восстановительного лечения весьма актуальной [Аронов Д.М. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2003; Харченко В.И. и соавт., 2005; Kusmana D. et.al., 2000]. Решение одной из основных задач здравоохранения - сокращение смертности от сердечнососудистых заболеваний - невозможно без эффективного внедрения по стране мер физической реабилитации, где одним из главных компонентов воздействия выступают физически тренировки [Аронов Д.М., 2003; Сидоренко Г.И., 2004; Detiy J.R. et al., 2001; Sheylley E. et al., 2004; Whellan

D.J. et al., 2001].

У большинства больных инфарктом миокарда физические тренировки приводят к улучшению качества жизни и прогноза заболевания [Бородина J1.M. и соавт., 2003; Бубнова М.Г. и соавт., 2005; Ефремушкин Г.Г., Трухина

E.А., 2003; Лямина Н.Г. и соавт., 2004; Оганов Р.Г и соавт, 2004; Rennie K.L. et al., 2003]. Однако, у некоторых больных инфарктом миокарда общепризнанные программы физической реабилитации оказывают негативное влияние на функциональные возможности сердечной мышцы. Отрицательное влияние физических тренировок проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке, усилении процессов постинфарктого ремоделирования левого желудочка, усилении степени электрической нестабильности миокарда [Аронов Д.М. и соавт., 2001; Ефремушкин Г.Г. и соавт. 2003; Сумин А.Н. и соавт., 2004; Чумакова Г.А., 2003; Belardinelli R. et al., 2003; Kubo N. et al., 2004; Shuichi T. et al., 2004;]. Поэтому важное клиническое значение имеет выявление таких особенностей течения заболевания, которые бы позволили выделить группу больных, нуждающихся в особо индивидуальном подходе к выбору физических тренировок.

Изучение вегетативного статуса больных инфарктом миокарда с помощью метода анализа вариабельности сердечного ритма в покое и во время выполнения вегетативных проб дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сердечной мышцы. Многие исследования показали важное прогностическое значение вегетативного дисбаланса у больных, перенесших инфаркт миокарда [Абрамкин Д.В. и соавт., 2004; Баевский P.M. 1999; Болдуева С.А. и соавт., 2002; Петрик C.B., 2001; Науапо J. et al., 2001]. Последние годы показана возможность оценки прогноза при ИБС и инфаркте миокарда с помощью анализа ВРС в ходе вегетативных проб [Гизатуллина Т.П. и соавт., 2004; Жук B.C. и соавт., 2002;]. Однако работ, касающихся возможности оценки эффективности восстановительных мероприятий у больных инфарктом миокарда в настоящее время очень немного [Барбараш O.JI. и соавт., 2004; Верхошапова Н.Н., 2003;

Ефремушкин Г.Г., Ефремушкин А.А., Акимочкина А.Г., 2004; Ту§еБ5еп Н. е1 а1., 2001; Ма^аПо в. й а1. 2005]. Практически нет исследований, позволяющие выделить на ранних стадиях физической реабилитации больных, нуждающихся в щадящих реабилитационных мероприятиях, имеющих высокий риск развития эффекта «перетренировки». Данные анализа ВРС не учитываются в разработке реабилитационных мероприятий.

Цель исследования:

Оценить динамику показателей вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда при различных результатах реабилитации на санаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние физических тренировок у больных инфарктом миокарда на вегетативный баланс организма в покое и при выполнении вегетативных проб.

2. Выявить взаимосвязи между динамикой вегетативного статуса, клиническим состоянием и переносимостью нагрузки у больных инфарктом миокарда в ходе санаторной реабилитации.

3. Выявить факторы, влияющие на результаты санаторной реабилитации у больных инфарктом миокарда.

4. Изучить динамику показателей вариабельности ритма сердца в сочетании с клинико-гемодинамическими показателями у больных инфарктом миокарда с различными результатами физической реабилитации.

Научная новизна исследования:

Впервые у больных с инфарктом миокарда на санаторном этапе лечения оценена динамика показателей вариабельности ритма сердца при выполнении вегетативных проб

Проведен ретроспективный анализ исходного вегетативного статуса в сочетании с клинико-гемодинамической характеристикой состояния больных в зависимости от результатов восстановительного лечения на санаторном этапе.

Оценено влияние санаторного этапа реабилитации на вегетативный статус и состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в сочетании с динамикой клинико-гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации.

Практическая значимость:

Оценка временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца в комплексном обследовании больных инфарктом миокарда позволяет по исходным данным выделить группы лиц, имеющих вероятность отрицательной динамики толерантности к физической нагрузке и требующих индивидуального подхода к разработке реабилитационных программ.

Анализ динамики показателей вариабельности ритма сердца в ходе вегетативных проб во время тренировочного процесса позволяет оценить эффективность курса физических тренировок у больных инфарктом

миокарда и рекомендовать в последующем программу физических тренировок определенной интенсивности.

Указанную методику предлагается использовать в качестве основы для разработки индивидуальных программ физической реабилитации для больных с различными возможностями адаптации к физическим нагрузкам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результатом санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда является усиление реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы, что проявляется в увеличении доли низкочастотной составляющей вегетативного спектра при анализе вариабельности ритма сердца в покое на 5-минутном участке записи ЭКГ и при проведении активной ортостатической пробы.

2. Санаторная реабилитация с применением физических тренировок средней интенсивности приводит у некоторых больных к снижению толерантности к физической нагрузке. Пациенты с низким реабилитационным потенциалом при первичном обследовании отличаются отрицательной реакцией симпатической нервной системы на активную ортостатическую пробу, что проявляется снижением показателя низкочастотной составляющей в ходе этой пробы.

3. Отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда сочетается с признаками гиперактивности симпатической нервной системы, выявляемыми при проведении активной ортостатической пробы после санаторного этапа реабилитации. Санаторная программа реабилитации больных инфарктом миокарда независимо от динамики толерантности к физической нагрузке приводит к достоверному улучшению систолической функции миокарда и снижению электрической нестабильности миокарда.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (11-12 октября 2001 г., г. Ленинск-Кузнецкий); на научно-практической конференции и заседаниях ученого совета ФГЛПУ НКЦ охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий 01 марта 2005 г. и 05 марта 2005 г.); на юбилейной научно-практической конференции «Реабилитация и восстановительное лечение в кардиологии, неврологии, профпатологии» (г. Омск 18-19 мая 2005г.); на Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (г. Тюмень 24-26 мая 2005 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 101 отечественный и 163

иностранных источника. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 9 рисунков.

Внедрение в практику. Метод анализа вариабельности ритма сердца в ходе вегетативных проб внедрен в практику реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологическом отделении ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», в отделении кардиологии и отделении функциональной диагностики ФГЛГТУ НКЦ охраны здоровья шахтеров в г. Ленинск-Кузнецком, в отделении функциональной диагностики Дорожной больницы ГКБ №3 г. Кемерово.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных. В исследование включено 106 мужчин (возраст 48,6±0,95 лет), через 44,3±3,2 дня после перенесенного инфаркта миокарда (табл. 1). В исследование не включались больные, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные и доброкачественные опухоли; заболевания, влияющих на состояние вегетативного статуса - язвенная болезнь, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы и т.д.; нарушения ритма более II степени по Ьо\уп; с сердечной недостаточностью более ФК II (ЛУНА); проявления периферического атеросклероза (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей); заболевания суставов нижних конечностей, ограничивающих подвижность больных.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда_

Показатели (п=106) %

О-им 68 64%

НеО-ИМ 38 36%

Передний ИМ 39 37%

Нижний ИМ 67 63%

Постинфарктная стенокардия 44 41,5%

ФКпоЫУНА: I 99 93,4%

П 7 6,6%

Аневризма левого желудочка 5 4,7%

Артериальная гипертония I степень 49 46,2%

Артериальная гипертония II степень 29 27,4%

Артериальная гипертония III степень 28 26,4%

Первоначально эффект санаторной реабилитации оценивался в целом у всех больных инфарктом миокарда, проходивших курс восстановительного лечения в отделении кардиологии ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ Тараскуль». В последующем по динамике толерантности к физической нагрузке были выделены 3 группы больных, и анализ исходных показателей

обследования и показателей обследования после санаторного лечения был проведен в каждой из этих групп. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Методы обследования. Всем больным до и после курса реабилитации проводили следующие исследования: Велоэргометрическая проба проводилась с использованием компьютерного комплекса для нагрузочных тестов, состоящего из электрокардиографа, велоэргометра X-Sribe фирмы Mortara (Германия) и монохромного монитора. При выполнении теста проводилось мониторирование ЭКГ, регистрация АД, запись ЭКГ в 12 отведениях. Начальная нагрузка составляла 25 кг с последующим ее увеличением на 25 вт каждые 3 мин. до достижения критериев прекращения пробы или отказа больного от дальнейшего проведения пробы. Регистрация ЭКГ продолжалась 10 мин после окончания пробы. Вычислялись показатели ДП, МЕТ, ФК, тренирующей нагрузки и тренировочного пульса.

Эхокардиографическое исследование проводилось с помощью ультразвуковой системы ACUSON ASPEN (США), датчик с частотой 3,5 МГц. Измерение размеров полостей сердца, размера асинергии миокарда проводили с учетом рекомендаций Американского общества эхокардиографии.

Анализ показателей суточного мониторирования ЭКГ проводился на аппарате Medilog Opyima фирму Oxford (Великобритания). Анализировались показатели: средняя, максимальная и минимальная ЧСС за сутки; желудочковые и предсердные нарушения ритма; наличие эпизодов ишемической динамики c.ST, общая продолжительность и продолжительность каждого эпизода динамики c.ST в минутах, наличие пауз.

Временные и спектральные показатели ВРС изучались по суточной записи ЭКГ, записи ЭКГ на 5-минутном участке в покое и во время выполнения вегетативных проб (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Временные показатели: SDNN- стандартное отклонение всех RR-интервалов; SDANN - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ; SDNNi - средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ; RMSSD -квадратичный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними RR интервалами; PNNSO-доля смежных синусовых интервалов RR, которые отличаются более чем на 50 мс.

Абсолютные спектральные показатели, полученные после выполнения быстрого преобразования Фурье: TP - общая мощность спектра, в диапазоне-от 0 до 0,4 Гц; HF - мощность в диапазоне частот 0,15 до 0,4 Гц; LF-мощность в диапазоне частот 0,04-0,15 Гц.; VLF- мощность в диапазоне частот -0,003-0,004 Гц.; LF/HF -коэффициент, характеризующий соотношение симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм. Количественная оценка всего спектра и отдельных его составляющих выражается в абсолютных единицах амплитуды спектра - мс2. Относительные спектральные показатели представляют процентный вклад

каждой составляющей спектра в общую мощность спектра (ТР) и обозначаются ЦЬР%, УЫ7%,1Л:'%, №/о. Дополнительно мощности Ц5 и НР -были выражены в нормализованных единицах (пи). Мощность в нормализованных единицах в диапазонах Ы7 и НР была рассчитана по следующим формулам: НР пи=/(ТР-У1_Р) хЮО. Ь¥ пи = /(ТР-ЛТЛ7) х 100.

Анализ вариабельности ритма сердца в покое и при активной ортостатической пробе проводили с 9 до 10 часов утра натощак на фоне плановой медикаментозной терапии. ЭКГ регистрировали в течение 3 минут в состоянии покоя в горизонтальном положении на спине после 15 минутной релаксации. После записи ЭКГ в покое пациент переходил в вертикальное положение (АОП), в котором продолжалась регистрация ЭКГ 3 минуты. Проба с контролируемой частотой дыхания выполнялась пациентами после отдыха в положении лежа. Больному предлагалось дышать с частотой 6 дыханий в 1 минуту, делая вдох и выдох на 5 секунд. На всем протяжении исследования выполнялось мониторирование по Холтеру.

Восстановительное лечение включало в себя медикаментозную терапию - бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, нитраты; бальнеолечение - сухие углекислые ванны и 4-х камерные ванны; физиотерапию - аэроионотерапию и лазеротерапию прекордиальной области; физические тренировки - ЛФК, дозированная ходьба, велотренировки у 58% больных. Интенсивность тренировочной нагрузки подбиралась с учетом данных ВЭМ. Рекомендованный тренировочный пульс во время ЛФК и дозированной ходьбы составлял 50-40% прироста, зарегистрированного во время велоэргометрической пробы. Велотренировки проводились с использованием велотренажеров «Кей1ег», позволяющих дозировать мощность нагрузки, оценивать частоту пульса во время тренировки. Интенсивность нагрузки во время велотренировок составляла 50-60% от пороговой мощности, полученной при ВЭМ. Длительность занятий составляла 20-30 мин дважды в день с интервалом не менее 6-7 часов между тренировками 6 раз в неделю. Занятия начинались и заканчивались комплексом физических упражнений, направленных на подготовку (в начале занятия) и расслабление (в конце занятия) периферических мышц. В ходе тренировок оценивались артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Динамика изучаемых показателей оценивалась методами вариационной статистики с помощью парного ^критерия Стьюдента, достоверность различий между группами - с помощью однофакторного дисперсионного анализа и последующего ЬЗЭ-теста и критерия %-квадрат. Для оценки взаимосвязей между показателями использовали корреляционный анализ Спирмена и Пирсона, применялись методы непараметрической статистики Манна-Уитни, Вилкоксона, Круска-Уоллиса. Для выявления наиболее значимых взаимосвязей использовали множественный пошаговый регрессионный анализ. Для статистических расчетов применяли стандартный пакет «81а1:1511са 5.5а».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Влияние физических тренировок на показатели вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации

На первом этапе исследования при сравнении динамики показателей в группах с расширенным объемом физических тренировок (ЛФК, дозированная ходьба и велотренировки) и ограниченным тренировочным режимом (ЛФК и дозированная ходьба) не было получено достоверной разницы в результатах реабилитации. Поэтому в последующем оценка эффективности реабилитационных мероприятий проводилась в целом в группе из 106 больных.

Полученные данные свидетельствуют о положительном результате санаторной реабилитации в целом. При сравнении показателей переносимости физической нагрузки отмечено улучшение ТФН по данным ВЭМ (рисунок 2). Мощность выполненной нагрузки при ВЭМ после восстановительного курса лечения достоверно увеличилась и составила 100±2,8 вт, в сравнении с исходными данными 91,0±2,7 вт. (р<0,00001). Увеличение максимальной ЧСС с 125,9±2,6 в 1 мин. до 130,5±2,3 в 1 мин.(р=0,045) и ДП с 211,9±5,3 у.е. до 221,4±5,7 у.е.(р=0,08) свидетельствовало об улучшении ФК заболевания.

* 12, ^

10 н

в' I

\__I П

ВЭМ ВТ ДП макс ЧСС макс

Рис. 2. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда в ходе санаторной реабилитации. Примечание:* - р<0,05; *** - р<0,0001 по сравнению с исходными данными.

Показатели систолической функции миокарда в динамике у обследованных больных так же улучшились (рисунок 3). Достоверно увеличилась ФВ левого желудочка и составила 54,8±0,47% в сравнении с 51,7±0,46% исходно (р=0,00000,1), уменьшился размер асинергии миокарда с 23,1 ±0,74% до 21,8±0,71°/о (р=0,0001), уменьшились размеры полостей предсердий, левого желудочка. Так, объем левого предсердия уменьшился до

1

72,4±1,0 мл в сравнении с 75,4±0,87 мл при поступлении (р=0,00002), КСО левого желудочка до 55,02±1,59 мл по сравнению с 60,2± 1,72 мл при поступлении (р=0,0003).

Произошло значительное уменьшение количества желудочковых экстрасистол (рисунок 4) в течение суток и в дневное время. Исходное количество экстрасистол за сутки уменьшилось до 50,9±12,3 в сравнении с исходными данными 128,2±43, дневное количество от 47,5±16,0 до 29,7±11,3

Рис. 3. Динамика показателей ЭХОКГ у больных инфарктом миокарда в ходе

санаторной реабилитации. Примечание: *** - р<0,0001 по сравнению с исходными данными.

чсс жэ жэд

Рис. 4. Динамика нарушений ритма у больных инфарктом миокарда в ходе санаторной реабилитации.

При анализе вегетативного статуса больных в ходе санаторного этапа реабилитации не было получено достоверных отличий в показателях ВРС ни при суточном ЭКГ мониторировании, ни при анализе ЭКГ на 5 - минутном участке записи. Возможно, причиной такого явления был короткий курс (24

дня) реабилитации [Барбараш О.Л. и соавт., 2003; Персиянова-Дуброва А.Л. и соавт., 2002].

Изменение вегетативного статуса позволила выявить активная ортостатическая проба (таблица 2). Наблюдаемые изменения были идентичны таковым у здоровых людей [Михайлов В.М., 2002; 81еЬей I. е1 а1., 2004; >\ГеЬЙ1 Д.М. et а1., 2003]. Так, у обследованных больных после проведенного восстановительного лечения во время АОП вклад низкочастотной составляющей стал достоверно выше и в абсолютных единицах (Р=0,015), и в нормализованных (Р=0,011), при этом достоверным было уменьшение вклада высокочастотной ОТ составляющей (Р=0,009), а показатель вегетативного равновесия ОТГО имел отчетливую тенденцию к увеличению (Р= 0,073). Эти выводы не противоречат данным исследования японских авторов, в котором доказано, что восстановительные процессы в симпатическом звене регуляции сердечного ритма начинаются значительно раньше, чем в парасимпатическом [Оуа М.е1 а1.,1999].

Таблица 2

Динамика показателей вариабельности ритма сердца

Показатель До лечения После лечения P

TP 1700,51±158,26 1755,34±152,31 0,538

LF 357,26±30,96 454,9±45,47 0,015

HF 145,5±19,96 130,87±12,81 0,665

LF\HF 4,27±0,36 5,2±0,42 0,073

LFN 71,10±1,57 75,54±1,32 0,011

HFN 28,81±1,58 24,23±1,30 0,009

ALF/HF 2,19±0,36 3,01±0,40 0,093

Динамика соотношения LF/HF при повторной АОП имела существенную корреляционную связь с данными исходного обследования пациентов - с ТФН при выполнении ВЭМ (г=0,21; р=0,028), скоростью раннего трансмитрального кровотока (r=-0,33; р=0,011), отношением E/A (г=-0,27; р=0,042), средней ЧСС при суточном мониторировании (г=0,19; р=0,05), а также с показателем HF пи в покое (г=-0,25; р=0,021). Среди клинических признаков с этим показателем достоверно коррелировала степень АГ (г=-0,24; р=0,006) и прием бета-блокаторов (г=0,23; р=0,009). Показатель LF в абсолютном значении имел обратную корреляционную связь с возрастом (г=-0,26; р<0,05), функциональным классом сердечной недостаточности (г=-0,20; р=0,026) и прямую связь с ФВ левого желудочка (г=0,20; р<0,05), приемом ингибиторов АПФ (г=0,23; р=0,0097) и показателями ВРС при суточной записи ЭКГ - SDNNi (r=0,30; р<0,05), rMSSD (г=0,24; р<0,05).

Проба с контролируемой частотой дыхания не выявила достоверных изменений вегетативного статуса пациентов после окончания курса реабилитации. Очевидно, короткий курс реабилитации в относительно ранние сроки заболевания (в среднем 44 дня) не влияют заметно на

парасимпатический тонус [Ефремушкин А.А. и соавт., 2003; ЬексИ 1^/. е1 а1., 1997].

Таким образом, улучшение толерантности к физической нагрузке, улучшение показателей сократительной способности сердца у больных инфарктом миокарда в ходе санаторного лечения сочеталось с усилением реактивности симпатического звена ВНС, что мы склонны рассматривать как признак восстановительных процессов в симпатическом звене ВНС.

Полученные данные все-таки не позволяют исключить и истинное ухудшение вегетативного баланса, развившееся в результате, не замеченной по другим признаком перетренировки сердечной мышцы у некоторых больных. На самом деле, при последующем ретроспективном анализе отмечена неоднородность группы больных инфарктом миокарда по динамике ТФН в ходе реабилитационных мероприятий. Дальнейший анализ проводился в каждой из трех групп с целью выявления возможных причин неблагоприятного эффекта реабилитации и маркеров, указывающих на возможные негативные последствия реабилитационных мероприятий.

2. Значение анализа ВРС в оценке исходного состояния больных

инфарктом миокарда с различными результатами санаторной

реабилитации

Первую группу составили больные с улучшением ТФН более 10 вт при ВЭМ, вторую - пациенты с приростом ТФН менее 10 вт, третью - пациенты со снижением ТФН (таблица 3).

Группы были сопоставимы по возрасту и давности ИМ (р=0,976 и р=0,757 соответственно), наличию и выраженности АГ (%-квадраг=3,364; р=0,186), ФК сердечной недостаточности (%-квадрат=2,74; р=0,254). Однако, в 3-й группе было больше больных с крупноочаговым инфарктом миокарда и с постинфарктной стенокардией, а значит чаще применялись нитраты (%-квадрат=4,86; р=0,088). А вот АГ встречалась в 3-й группе даже реже, чем в двух других группах. Велотренировки проводились в группах 1 и 3 примерно с одинаковой частотой (х-квадрат=2,16; р=0,34).

Таким образом, диагноз заболевания не давал оснований для выделения в отдельную группу больных с низким реабилитационным потенциалом.

Мощность, выполненной во время ВЭМ при поступлении нагрузки, в группах достоверно различалась (таблица 4). Самой низкой ТФН оказалась в группе с хорошими в последующем результатами реабилитации (81,3±5,0), наибольшей в группе 2 (98,2±3,6), в 3-й группе исходная ТФН занимала среднее положение (92±5,2). Отличия между группами по исходной ТФН были достоверными (р=0,018). Достоверных отличий между группами по прочим показателям при выполнении ВЭМ - исходной и пороговой ЧСС, АД, ДП, числа ишемических эпизодов, как критериев прекращения пробы — не было. Однако, ишемические признаки при ВЭМ все-таки заметно чаще регистрировались в 3-й группе больных и составляли 30%, в сравнении с 18% в первой группе и 23% во второй. То есть, более низкая ТФН в первой

группе была меньше связана с коронарной недостаточностью, а больше, очевидно, с признаками детренированности скелетной мускулатуры, что не позволяло больным достигнуть ишемического критерия. Исходная ТФН в нашем случае не могла служить критерием для выделения больных с различным реабилитационным потенциалом.

Таблица 3

Клиническая характеристика групп с различными результатами санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда

Показатель Группа 1 ft ТФН п=39 Группа 2 Т=ТФН п=47 Группа 3 1тфн п=20 F Р

Возраст (лет) 48,8211,26 48,49±0,94 48,6011,28 0,0248 0,976

Давность инфаркта (дни) 42,59±3,64 24 (62,54%) 15 (37,46%) 45,77±2,95 28 (59,57%) 19 (40,43%) 42,9014,37 16 (80%) 4 (20%) 0,279 X =2,73 0,757 0,526

Размер ИМ: крупноочаговый

Мелкоочаговый

Локализация ИМ: - передний 13 (33,33%) 19 (40,43%) 7 (35%) Х=0,49 0,783

- нижний 26 (66,66%) 28 (59,57%) 13 (65%)

Аневризма ЛЖ 1(2,56%) 2 (4,26%) 2 (10%) *=1,65 0,483

Постинфарктная стенокардия 15 (36,15%) 18(38,3%) 11 (55%) Х=1,83 0,40

ФКХСН1 35 (90%) 46 (97,87%) 18(90%) X =2,74 0,254

II 4(10%) 1 (2,13%) 2 (10%)

Ш 0 0 0

АГ (степень)0 15 (38,46%) 25 (53,19%) 9 (45%) х-3,36 0,186

2 10 (25,64%) 11(23,4%) 8 (40%)

3 14 (35,9%) 11 (23,4%) 3 (15%)

Курс ВТ 29 (74,36%) 17 (36,17%) 16 (80%) Х=2,16 0,34

Исследования доказывают, что лучшие результаты реабилитации получаются у больных с более низкими показателями исходной ТФН [Ades P.A. et al., 1999; Pierson L.M. et al., 2004; Vanhees L. et al., 2004]. Надо сказать, что негативные эффекты тренировок отмечались и другими авторами [Ефремушкин Г.Г. и соавт., 1990; Сумин А.Н. и соавт., 2004; Чумакова Г.А. и соавт., 2003; Shuihi T. et al., 2004; Skinner J.S. et al., 2000; Quell K.J. et al., 2002]. Ряд авторов связывают отрицательный эффект тренировок с чрезмерными нагрузками, другие с генетическими особенностями, восстановительные процессы в миокарде (в частности систолическая функция) оказались связанными с конституциональными особенностями больных [Пономарева C.B. и соавт., 2004; Чумакова Г.А. и соавт., 2003; Buhard С. et al., 1999; Skinner J.S. et al., 2000; Quell K.J. et al., 2002].

Очевидно, что пациенты, перенесшие ИМ и имеющие нарушенные и ограниченные реабилитационные резервы, требуют индивидуального подхода к разработке реабилитационных программ.

Таблица 4

Исходная характеристика групп с различными результатами реабилитации больных инфарктом миокарда по показателям ТФН

Показатели ТФН ГТ(п=39) ТФН|= (п=47) ТФЩ(п=20) Р Р

ТФН (ВЭМ вт) 81,27±4,96 98,21 ±3,64 91,93±5,19 4,2* 0,018*

ЧСС макс. 119,12±4,69 130,53±3,35 129,44±6,59 2,048 0,139

САД макс. 167,65±6,67 170,0±4,60 155,56±5,03 1,031 0,364

ДП макс. 203,5±9,14 218,64±8,92 219,44±9,87 0,935 0,397

МЕТ 4,38±0,25 5,48±0,20 4,83±0,24 6,63 0,002**

Ишемия при ВЭМ 7(18%) 11(23%) 6(30%) Хг=3,84 0,148

При сравнении показателей систолической функции миокарда отмечаются несколько более выраженные признаки нарушения в 3-й группе больных. Так, этих больных отличал больший размер асинергии миокарда (р=0,05), меньшая ФВ ЛЖ (р=0,058), больший КСО левого желудочка (р=0,059). Исходные показатели систолической функции миокарда по группам представлены в таблице 5. Показатели диастолической функции сердечной мышцы в группах не различались.

Таблица 5

Исходная характеристика групп с различными результатами санаторной реабилитации по основным показателям ЭхоКГ

Показатели ТФН ТТ(п=39) ТФН Т(п=47) ТФЩ (п=20) Б Р

ОЛП(мл) 74,14±1,75 75,50±1,24 76,40±2,68 0,374 0,689

КСОЛЖ (мл) 58,46±2,61 56,53±2,17 68,09±6,09 2,949 0,059

КДОЛЖ (мл) 119,70±3.64 120,72±3,1 129,73±8,25 1,154 0,321

ФВЛЖ (%) 51,64±0,83 52,58±0,69 49,21±1,41 2,922 0,058

РА (%) 21,92±1,58 21,91±0,96 27,0± 1,86 3,092 0,050

ИС 0,627±0,01 0,661±0,02 0,580±0,036 3,113 0,054

По данным ЭхоКГ больные 3-й группы отличались более выраженными признаками сердечной недостаточности, по сравнению с другими пациентами, достоверно ниже был показатель индекса сферичности. Однако, эти различия были слишком незначительными, чтобы по этому критерию можно было заранее говорить об опасности перетренировки этих больных. Тем более, что имеются данные о достоверном положительном

эффекте физических тренировок у больных с большими или меньшими проявлениями сердечной недостаточности [Арутюнов Г.П. и соавт., 2001; Барбараш O.JI. и соавт., 2003; Бородина JI.M. и соавт., 2004; Collins E.et al., 2004; Heldal M. et al., 2000; Larsen A.I. et al., 2001; McConnel T.R. et al., 2003; Otsuka Y. et al., 2003].

По данным суточном ЭКГ мониторирования больные разных групп так же мало различались между собой: средняя ЧСС в группах 1 и 2 была идентична (63 в 1 мин), достоверно не отличалось число желудочковых и предсердных экстрасистол в течение суток. Однако, обращает на себя внимание существенная разница в количестве экстрасистол в дневное время. По сравнению с больными, показавшими прирост ТФН после курса реабилитации, пациенты группы 3 имели в 40 раз больше желудочковых экстрасистол в дневное время, в период более высокого уровня симпатической активности (4 желудочковые экстрасистолы в сравнении со 178; р=0,02). Общее среднее количество желудочковых экстрасистол за сутки в 3-й группе было 197, что, безусловно, не могло служить причиной для отказа от общепринятых в кардиологической реабилитации физических тренировок.

Исходные показатели ВРС при анализе ЭКГ за сутки и на 5-минутном участке в покое так же не дают дополнительной информации для выделения особой группы больных инфарктом миокарда. Различия между группами выявляются при анализе ВРС во время выполнения активной ортостатической пробы (таблица 6).

Пациенты с отрицательной динамикой ТФН отличаются снижением показателя низкочастотной составляющей на 15%, прирост LF - ALF% имеет отрицательный знак, в то время как в двух других группах низкочастотная составляющая практически не изменилась. Понятно, что степень прироста показателя симпатопарасимпатической составляющей -ALF/HF- была минимальной в 3-й группе больных.

Таблица 6

Исходные результаты вегетативных проб в группах с различной динамикой ТФН в ходе санаторной реабилитации

Показатели ТФН TT (п=39) ТФН Т (п=47) ТФН Кп=20) F Р

LF/HFaon 3,67±0,48 5,16±0,64 3,50±0,69 2,301 0,105

A LF/HFaon 1,76±0,58 3,04±0,64 1,15±0,63 2,087 0,129

Д LF% аоп -0,28±2,30 2,42±2,04 -4,71±4,28 1,563 0,214

Показатель вегетативного равновесия во время выполнения АОП был недостаточно высоким в группах 1 и 3 (3,67±0,48 и 3,50±0,69 соответственно). В исследовании Гизатуллиной Т.П. Ы7НР<4,0 явился независимым предиктором неблагоприятного прогноза больных инфарктом миокарда. То есть, состояние реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы во всех группах было недостаточно хорошим,

что вполне понятно и характерно для больных, перенесших инфаркт миокарда, но группа с отрицательными результатами реабилитации отличалась парадоксальной реакцией на АОП. Снижение показателя симпатической активности в ходе активной ортопробы рассматривается как неблагоприятный признак и в ряде других исследований [Жемайтите Д.И. и соавт., 1999; Жук B.C. и соавт., 2003; Metelka R. et al., 1999].

Проба с контролируемой частотой дыхания и в этом исследовании не показала заметной чувствительности в выявлении нарушений вегетативного баланса у больных инфарктом миокарда. Динамика показателя SF% не отличалась в группах с различными результатами реабилитации.

Таким образом, складывается впечатление, что по исходным данным реабилитационные резервы пациентов, включенных в программу реабилитации, отличались незначительно. Однако, больные с отрицательным результатом реабилитации отличались все-таки более тяжелым повреждением миокарда, что послужило причиной выраженной вегетативной дисфункии у этой группы больных. Отрицательная реакция симпатического звена при выполнении АОП могла позволить уже до начала санаторного этапа реабилитации выделить группу больных с вероятным негативным эффектом на реабилитационные мероприятия.

При корреляционном анализе прирост ТФН после курса реабилитации зависел от пороговой мощности нагрузки (г=-0,26; р=0,006), порогового ДП (п=-0,22; р=0,035), от многих параметров вариабельности сердечного ритма: RMSSD при суточном мониторировании ЭКГ (i=0,24; р=0,044), TP (г=0,22; р=0,021), HF (г=0,25; р=0,011) при записи ЭКГ на коротком участке ЭКГ в покое, LF (г=0,22; р=0,024) и HF (г=0,33; р=0,0005) компонентами спектра при АОП, с VLF (R=0,32; р=0,0015) и HF% (г=0,204; р=0,046) при ПКЧД. Связи же с клиническими параметрами, возрастом, получаемой терапией, видом тренировок не отмечено. Из гемодинамических показателей только размеры правого предсердия обратно коррелировали с динамикой толерантности к физической нагрузке (г=-0,198; р=0,044).

3. Динамика клинико-вегетативных показателей в группах больных

инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации

Снижение ТФН у 20 больных инфарктом миокарда в нашем исследовании было не только достоверным, но и отражало истинное ухудшение переносимости нагрузки (таблица 7).

Так, достоверным было снижение ДП в 3-й группе (р=0,022), уменьшилась пороговая ЧСС при ВЭМ (р=0,1). При анализе результатов повторного нагрузочного теста обращает на себя внимание заметная тенденция к более низким показателям порогового САД в 3-й группе (р=0,07) по сравнению с этими показателями в 1-й и 2-й группах. Кроме того, после восстановительного курса лечения в группе пациентов с отрицательными результатами реабилитации САД при пороговой нагрузке было на 9,2% ниже, чем при поступлении. В 1-й группе повышение ТФН

сочеталось с более высоким пороговым САД, что в совокупности с более высокой пороговой ЧСС и более высоким показателем ДП собственно и является признаком меньших энергозатрат на выполненную нагрузку.

Доказано, что систолическое АД менее или равное 140 мм.рт.ст. на высоте нагрузки ассоциируется с ухудшением прогноза заболевания в течение последующих Зх лет, а так же с низкой эффективностью курса физических тренировок (Ыаи^оп I. е1. а!., 2000]. У обследованных больных с отрицательной динамикой ТФН при повторной ВЭМ среднее САД было 141 мм.рт.ст. Сохраняется по сравнению с исходными данными невысокая частота достижения ишемических критериев в группе с хорошими результатами реабилитации -18% исходно и 15% после курса реабилитации -в сравнении с 30% исходно и 20% по окончании курса реабилитации в 3-й группе (различия в показателях до и после лечения не были достоверными).

Таблица 7

Динамика показателей ТФН в группах с различными результатами санаторной реабилитации

Показатели Группа До лечения После лечения Р

ТФН при ВЭМ (Вт) tí ТФН (п=39) 81,27±4,96 109±4,87 0,000003

Т= ТФН (п=47) 98,21±3,64 102,81±3,66 0,000000

4 ТФН (п=20) 91,93+5,19 75,82±5,52 0,000047

F 4,200* 1038*

Р 0,018* 0,000078*

ЧСС макс tí ТФН (п=39) 119,12±4,69 129,06±3,92 0,040

í= ТФН (п=47) 130,53±3,35 132,78+3,35 0,188

4 ТФН (п=20) 129,44+6,59 124,63+5,44 0,102

F 2,048 0,759

Р 0,139 0,473

САД макс tt ТФН (п=39) 167,65+6,67 173,53±6,35 0,685

í= ТФН (п=47) 170±4,60 171,72±4,59 0,644

4- ТФН (п=20) 155,56±5,03 141,25±4,41 0,135

F 1,031 5,47*

Р 0,364 0,07*

ДП макс ТТТФН (п=39) 203,5±9,14 232,80±8,09 0,084

Т=ТФН(п=47) 218,64±8,92 224,26±9,58 0,532

1ТФН (п=20) 219,44±9,87 196,58±12,57 0,0218

F 0,935 2,695

Р 0,397 0,073

Обращает на себя внимание, что небольшая частота достижения ишемических критериев в 1-й группе сочетается с достоверным увеличением в результате реабилитации пороговой ЧСС. То, есть имеются признаки

улучшения ТФН и коронарных резервов по данным ВЭМ у больных, выполнивших большую мощность нагрузки перед выпиской. В 3-й группе пороговая ЧСС имела заметную тенденцию к снижению при некотором недостоверном уменьшении числа ишемических эпизодов при ВЭМ.

Систолическая функция миокарда левого желудочка во всех трех

группах достоверно улучшилась (рисунок 5). %

10 5 0 -в -10 -15 -20

л л iTtfki Ш

Гп I

□ 1гр

□ 2гр

□ 3 гр

ФВ

РА

КСО

Рис. 5. Динамика основных показателей систолической функции миокарда у больных инфарктом миокарда с различным результатом санаторной

реабилитации

Так, фракция выброса левого желудочка увеличилась в 1-й группе от 51,6±0,83% до 54,9±0,76% (р=0,0000001), в 3-й группе от 49,2±1,4% до 53,1±1,3% (р=0,0009), конечный систолический объем уменьшился от 58,5±2,6 мл до 54,3±2,2 мл (р=0,003) и от 68,1±6,1 мл до 56,8±4,8 мл (р=0,002) соответственно, размер асинергии уменьшился от 22,0±1,6% до 20,4±1,4% (р=0,0001) и от 27,0±1,9% до 25,0±1,9% соответственно (р=0,09).

Возможно, продолжение физических тренировок заданной интенсивности и привело бы в последующем к прогрессированию процессов патологического ремоделирования миокарда. Так, в исследованиях [Лямина Н.Г. и соавт., 2003; Kubo N. et al., 2004] отрицательные изменения внутрисердечной гемодинамики у больных инфарктом миокарда наступили спустя 3 месяца предположительно неадекватных физических тренировок. Кроме того, адекватная медикаментозная терапия, безусловно, оказывает « протективное действие [Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Мартынов А.И. и

соавт., 2001; Мареев В.Ю., 1999; Goldstein S. et al.,1999].

Тяжелых нарушений ритма у обследованных больных не было исходно, и курс реабилитации не повлек за собой каких-либо существенных изменений сердечного ритма. Некоторое подавление желудочковой экстрасистолии во всех группах больных не было достоверным.

Анализ показателей ВРС по суточной записи ЭКГ, как и при исходном обследовании, не выявил достоверной разницы показателей в группах.

При анализе ЭКГ в покое (таблица 8) на фоне некоторого увеличения общей мощности вегетативного спектра и отсутствия изменений показателя вегетативного баланса прослеживалась отчетливая тенденция к росту ЬР-составляющей в абсолютных единицах, в нормализованных единицах и в процентном отношении (р=0,06; р=0,08; р=0,11 соответственно).

Таблица 8

Динамика основных спектральных показателей ВРС в покое в группах с различными результатами реабилитации больных инфарктом миокарда

Показатели Группа До лечения После лечения Р

и (мс2) ТТ ТФН (п=30) 315,08±48,52 326,81149,56 0,060

Т ТФН (п=20) 257,38136,46 287,44139,45 0,547

1= ТФН (п=8) 293,43165,85 333,338181,54 0,372

Б 0,467 0,246

Р 0,628 0,782

иъ ТТ ТФН (п=30) 56,7912,52 59,7812,82 0,080

Т ТФН (п=20) 57,5012,55 60,3412,55 0,256

4= ТФН (п=8) 60,7413,96 62,1413,59 0,701

0,378/0,686 0,127/0,880

ЬР% ТТ ТФН (п=30) 23,3811,82 25,2012,17 0,362

Т ТФН (п=20) 23,5111,61 27,01611,89 0,114

4-= ТФН (п=8) 31,3214,10 25,68413,38 0,258

Е 3,059 0,20

Р 0,512 0,819

Обращает на себя внимание, что только в группе с отрицательными результатами реабилитации показатель при обследовании перед

выпиской оказался на 18% ниже, чем при поступлении. Группа больных с положительной динамикой ТФН (группа 1) отличалась повышением активности симпатического звена вегетативной нервной системы после санаторного лечения. Исследование вариабельности ритма сердца, проведенное в целом по группе больных инфарктом миокарда выявило подобные же изменения вегетативного спектра на фоне улучшения толерантности к физической нагрузке и гемодинамических показателей.

Анализ вариабельности ритма сердца при выполнении АОП выявил разнонаправленную динамику симпатической составляющей в группах с различными результатами реабилитации (рисунок 6). Пациенты 3-й группы, у которых при поступлении отмечалось снижение показателя симпатической активности в ходе активной ортостатической пробы, после курса

реабилитации отличались гиперактивацией симпатического звена ВНС, что проявилось ростом низкочастотной составляющей Ъ¥% и степень прироста этого показателя - ДЬР% составила в активной ортостатической пробе 200% (р=0,086), по сравнению с 1-й и 2-й группами, где не произошло существенного изменения ответа на АОП.

□до лечения В после лечения

Рис. 6. Динамика показателя АЬР% в группах с различными результатами реабилитации в ходе санаторного лечения

Избыточная активация симпатического звена вегетативной нервной системы у больных со сниженным реабилитационным потенциалом может стать причиной в будущем неблагоприятного прогноза заболевания. Так, в исследовании [Науапо I. е1 а1., 2001] 8-летняя выживаемость была ниже у больных инфарктом миокарда с максимальным повышением низкочастотного показателя О7 при выполнении пассивной ортопробы.

Таким образом, больные с отрицательной динамикой толерантности к физической нагрузке в ходе санаторного этапа реабилитации при поступлении отличались отрицательной динамикой низкочастотной составляющей во время выполнения активной ортостатической пробы. При обследовании после санаторного курса реабилитации у эти больных отмечалась гиперактивация сипатического отдела вегетативной нервной системы, что проявлялось приростом низкочастотной составляющей на 200%.

Включение в комплексное обследование больных инфарктом миокарда анализа вариабельности сердечного ритма при выполнении активной ортостатической пробы позволяет выделить на раннем этапе восстановительного лечения группу больных инфарктом миокарда с низким реабилитационным потенциалом.

выводы

1. Динамика толерантности к физической нагрузке в ходе санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда имеет корреляционную связь с изменением показателей вариабельности ритма сердца в покое и при выполнении вегетативных проб.

2. Санаторный этап реабилитации способствует восстановлению симпатического контроля над сердечным ритмом у больных инфарктом миокарда, что проявляется увеличением доли низкочастотного компонента вегетативного спектра при записи ЭКГ в покое на 5-минутном участке и при выполнении активной ортостатической пробы. Положительные изменения вегетативного статуса сочетались с достоверным улучшением переносимости физической нагрузки и систолической функции миокарда.

3. Снижение толерантности к физической нагрузке отмечается у больных, имеющих исходно больший размер асинергии миокарда (27%) и парадоксальную реактивность симпатического звена вегетативной нервной системы, что проявлялось снижением доли низкочастотной составляющей вегетативного спектра при выполнении активной ортостатической пробы. У больных с положительной динамикой толерантности к физической нагрузке при выполнении активной ортостатической пробы наблюдается рост низкочастотной составляющей вегетативного спектра.

4. Независимо от динамики толерантности к физической нагрузке у всех больных инфарктом миокарда наблюдается достоверное улучшение систолической функции миокарда левого желудочка. При анализе вариабельности сердечного ритма в ходе активной ортостатической пробы у больных со снижением толерантности к физической нагрузке в ходе санаторного лечения выявляется гиперреактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы, что выражается в степени прироста низкочастотной составляющей на 200%. В группе с увеличением толерантности к физической нагрузке в ходе санаторного лечения динамика степени прироста низкочастотного показателя отсутствует.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выделения группы больных инфарктом миокарда с низким ребилитационным потенциалом перед началом курса восстановительного лечения следует проводить активную ортостатическую пробу с изучением показателей вариабельности ритма сердца. Снижение показателя ЬР в ходе активной ортостатической пробы свидетельствует о возможном отрицательном эффекте физических тренировок и необходимости индивидуальной коррекции интенсивности физических нагрузок у этих больных.

2. После курса санаторной реабилитации целесообразно оценивать динамику вариабельности ритма сердца в ходе активной ортостатической пробы. Ранним признаком неадекватности физических тренировок является гиперактивация симпатического звена вегетативной нервной системы, что проявляется в значительном приросте низкочастотного показателя в активной ортостатической пробе.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Береснева В.Л., Сумин А.Н., Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Кабова Е.А. Значение активной ортостатической пробы в оценке эффективности санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы Национального конгресса кардиологов.- Москва.- 2005,-С. 147.

2. Береснева В.Л., Сумин А.Н., Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Кабова Е.А. Клинический и вегетативный статус больных инфарктом миокарда при различных результатах санаторной реабилитации // 1-й Российский научный форум «Инновационные технологии медицины XXI века».-Москва.- 2005,- С. 124.

3. Верхошапова H.H., Сумин А.Н., Енина Т.Н., Береснева В.Л., Валеева В.И., Кабова Е.А., Кузнецова Н.И., Шанаурина Н.В. Электростимуляция скелетных мышц в комплексной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда // Тезисы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума. Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования»,- Тюмень,- 2005.-С.23.

4. Енина Т.Н., Резникова О.В., Кабова Е.А., Береснева В.Л., Верхошапова H.H. Оценка эффективности реабилитации больных с инфарктом миокарда методом анализа вариабельности ритма сердца /(Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра «Актуальные проблемы кардиологии».- Тюмень.- 2000.- С. 66.

5. Енина Т.Н., Резникова О.В., Кабова Е.А., Береснева В.Л., Верхошапова H.H. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности реабилитации больных с инфарктом миокарда //Тезисы II международного конгресса по курортологии «Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника».- Москва.- 2000.-С. 58.

6. Енина Т.Н., Резникова О.В., Кабова Е.А., Береснева В.Л., Верхошапова H.H., Кузнецова Н.И., Шанаурина Н.В. Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологическом отделении санатория «Тараскуль»//Тезисы конференции «Новые технологии и особенности организации кардиохирургической помощи в условиях севера».-Сургут.- 2000,- С. 23.

7. Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Сумин А.Н., Кабова Е.А., Береснева B.JI. Активная ортостатическая проба в прогнозировании эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины».- Ленинск-Кузнецкий.-2002.-С.264-265.

8. Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Сумин А.Н., Кабова Е.А., Валеева

B.И., Береснева B.JI. Динамика вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на активную ортостатическую пробу // Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии»,- Тюмень.-2002,- С. 59-60.

9. Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Береснева В.Л., Кабова Е.А. Эффективность велотренировок у больных инфарктом миокарда с различным типом реакции на вегетативные пробы //Тезисы V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии».-Москва, 2003.- С. 148-150.

10. Енина Т.Н., Береснева В.Л., Леушина Г.И., Кабова Е.А., Петрик

C.B. Вегетативные пробы в оценке эффективности велотренировок у больных инфарктом миокарда //Тезисы Всероссийского форума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии».-Москва.- 2003.- С.82-83.

11. Леушина Г.И., Сумин А.Н., Енина Т.Н., Береснева В.Л., Верхошапова H.H., Валеева В.И., Береснева С.Н. Оценка эффективности статико-динамических тренировок в санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда // Тезисы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума. Шестая всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования».- Тюмень.-2005,- С.63.

12. Сумин А.Н., Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Береснева В.Л., Валеева В.И., Кабова Е.А., Шанаурина Н.В. Динамика вегетативного статуса при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда //Вестник аритмологии,- 2004.-№37.-С. 32-38.

13. Сумин А.Н., Береснева В.Л., Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Кабова Е.А., Валеева В.И. Влияние физических тренировок на состояние вегетативного баланса у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума с международным участием. Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования»,- Тюмень, 2005.- С. 139-140.

14. Сумин А.Н., Береснева В.Л., Енина Т.Н., Верхошапова H.H., Кабова Е.А., Валеева В.И. Факторы, влияющие на эффективность физической реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Пятигорского ГНИИ курортологии ФА по здравоохранению и социальному развитию «Актуальные вопросы современной курортологии,

восстановительной медицины и реабилитации».- Пятигорск, 2005,- С. 138139.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АОП - активная ортостатическая проба ВНС - вегетативная нервная система ВЭМ - велоэргометрическая проба ВРС - вариабельность ритма сердца

ДП - двойное произведение при максимальной нагрузке на ВЭМ

ЖЭС - желудочковые экстрасистолы

ЖЭСД - желудочковые экстрасистолы днем

ЖЭСН - желудочковые экстрасистолы ночью

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь

ИМ - инфаркт миокарда

ИС- индекс сферичности

КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

МЕТ - метаболические единицы

ОЛП - объем левого предсердия

ПКЧД - проба с контролируемой частотой дыхания

РА- размер асинергии при эхокардиографическом исследовании.

САД макс. - максимальное систолическое АД при ВЭМ

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧСС макс. - частота сердечных сокращений при максимальной нагрузке ВЭМ

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

МУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Ш7- мощность в диапазоне высоких частот от 0,15-0,4

НРпи — мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в

нормализо- ванных единицах

НР% - мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в процентном отношении

О7 - мощность в диапазоне низких частот от 0,04-0,15 Гц

пи - мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах

LF% - мощность в диапазоне низких частот, выраженная в процентом отношении

LF/HF - отношение низкочастотного компонента к высокочастотному ALF/HF - степень прироста показателя LF/HF SF - сумма высокочастотного и низкочастотного показателей TP - общая мощность спектра от 0 до 0,4 Гц

Соискатель

B.JI. Береснева

БЕРЕСНЕВА Вера Леонидовна

ДИНАМИКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

V.

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Подписано в печать 25.11.2005 г. Ус. п. л. 1,0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 216. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». г. Тюмень, ул. Одесская 52а.

>12 2 5 1 È t»

РНБ Русский фонд

2006-4 29258

■i

í

i

i i

Актуальность темы. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний более, чем в 90% случаев обусловлена ишемической болезнью сердца и инсультом. Инфаркт миокарда остается наиболее частой причиной смертности, инвалидности и экономических потерь в современном обществе. Заболеваемость инфарктом миокарда в России в настоящее время имеет тенденцию к дальнейшему росту, что делает проблему восстановительного лечения весьма актуальной [Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2001; Оганов Р.Г., Масляникова Г.Я., 2003; Харченко В.И. и соавт., 2005; Чазов Е.И., 2002; Kusmana D., 2000]. Одной из главных задач здравоохранения является сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения. Эта задача не может быть решена без эффективного внедрения мер физической реабилитации и вторичной профилактики, одним из главных компонентов которой выступают физически тренировки [Аронов Д.М., 2003; Сидоренко Г.И. 2004; Detry J.R. et al., 2001; Jolliffe J.A. et al., 2000; Sheylley E., 2004; Whellan D.J. et al., 2001].

У большинства больных инфарктом миокарда физические тренировки приводят к улучшению качества жизни и прогноза заболевания [Аронов Д.М., 2002; Аронов Д.М. и соавт., 2002; Барбараш О.Л. и соавт., 2003; Бубнова М.Г. и соавт., 2003; Бубнова М.Г. и соавт., 2005; Ефремушкин Г.Г., Ефремушкина А.А., Акимочкина А.Г., 2005; Лямина Н.Г., Герасимова Е.В., Липчинская Т.П., 2003; Оганов Р.Г. и соавт, 2004; Поллок М.Л., Шмидт Д.Х., 2000; Тарасов И.Н. и соавт., 2003; AHA Medical/Scientific Statement, 1994; Heldal M. et al., 2000; Hevey D. et al., 2003; Lee C.D. et al., 2003; Marchionni N. et al., 2003; Marchionni N. et al., 2003; Rennie K.L. et al., 2003; Vona M., et al. 2004].

Однако, у некоторых больных инфарктом миокарда общепризнанные программы физической реабилитации оказывают негативное влияние на функциональные возможности сердечной мышцы. Отрицательное влияние физических тренировок проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке, усилении процессов постинфарктого ремоделирования левого желудочка, усилении степени электрической нестабильности миокарда [Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2001; Ефремушкин Г.Г., Трухина Е.А., 2003; Чумакова Г.А., Киселева Е.А., Олешкевич В.В., 2003; Belardinelli R., 2003; Kubo N. et al., 2004; Shuichi Т. et al., 2004]. Поэтому важное клиническое значение имеет выявление таких особенностей течения заболевания, которые бы позволили на ранней стадии восстановительного лечения выделить больных, требующих индивидуального подхода к выбору физических тренировок.

Изучение вегетативного статуса больных инфарктом миокарда с помощью метода анализа вариабельности ритма сердца в покое и во время выполнения вегетативных проб дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сердечной мышцы.

Результаты многих исследований доказали прогностическое значение вегетативного дисбаланса у больных, перенесших инфаркт миокарда [Абрамкин Д.В., Грацианский Н.А., 2003, 2004; Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2001; Болдуева С.А. и соавт., 2002; Гизатуллина Т.П., Шалаев С.В., Петрик С.В., 2001; Hayano J. et al., 2001; Honzikova N. et al., 2000; La Rovere M.T. et al. 1998; Seidl K., Rameken M., Gohl K., 2000].

В связи с этим важно оценить возможность использования анализа вариабельности ритма сердца с целью получения информации об эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако работ, посвященных этой теме, в настоящее время немного [Барбараш О.Л. и соавт., 2004; Верхошапова Н.Н. 2003; Ефремушкин Г.Г., Петренко Т.А., Травникова Т.Ю., 2003; La Rovere M.T. et al., 2002; Malfatto G. et al., 2000; Tygessen H., Wettervik C., Wennerblom В., 2001]. Практически нет исследований, касающихся поиска маркеров, которые бы позволили выявить на ранних стадиях физической реабилитации больных инфарктом миокарда с высоким риском развития эффекта «перетренировки». Отсутствуют исследования, в которых бы учитывались данные анализа вариабельности ритма сердца в разработке реабилитационных мероприятий для этих больных на санаторном этапе.

Цель исследования. Оценить динамику показателей вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние физических тренировок у больных инфарктом миокарда на вегетативный баланс организма в покое и при выполнении вегетативных проб.

2. Выявить взаимосвязи между динамикой вегетативного статуса, клиническим состоянием и переносимостью нагрузки у больных инфарктом миокарда в ходе санаторной реабилитации.

3. Выявить факторы, влияющие на результаты санаторной реабилитации у больных инфарктом миокарда.

4. Изучить динамику показателей вариабельности ритма сердца в сочетании с клинико-гемодинамическими показателями у больных инфарктом миокарда с различными результатами физической реабилитации.

Научная новизна исследования:

Впервые у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе лечения оценена динамика показателей вариабельности сердечного ритма при выполнении вегетативных проб.

Проведен ретроспективный анализ исходного вегетативного статуса в сочетании с клинико-гемодинамической характеристикой состояния больных в зависимости от результатов восстановительного лечения на санаторном этапе.

Оценено влияние санаторного этапа реабилитации на вегетативный статус и состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в сочетании с динамикой клиникогемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации.

Практическая значимость:

Использование оценки временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца в комплексном обследовании больных инфарктом миокарда позволяет по исходным данным выделить группу лиц, имеющих вероятность отрицательной динамики толерантности к физической нагрузке в ходе реабилитации и требующих индивидуального подхода к разработке реабилитационных программ.

Анализ динамики показателей вариабельности сердечного ритма в ходе вегетативных проб во время тренировочного процесса позволяет оценить эффективность курса физических тренировок у больных инфарктом миокарда и рекомендовать в последующем программу физических тренировок определенной интенсивности.

Указанную методику предлагается использовать как основу для разработки индивидуальных программ физической реабилитации у больных с различными возможностями адаптации к физическим нагрузкам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результатом санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда является усиление реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы, что проявляется в увеличении доли низкочастотной составляющей вегетативного спектра при анализе вариабельности сердечного ритма в покое на 5-минутном участке записи ЭКГ и при проведении активной ортостатической пробы.

2. Санаторная реабилитация с применением физические тренировки средней интенсивности приводит у некоторых больных инфарктом миокарда к снижению толерантности к физической нагрузке. Пациенты с низким реабилитационным потенциалом при первичном обследовании отличаются отрицательной реакцией симпатической нервной системы на активную ортостатическую пробу, что проявляется снижением показателя низкочастотной составляющей в ходе этой пробы.

3. Отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда сочетается с признаками гиперактивности симпатической нервной системы, выявляемыми при проведении активной ортостатической пробы после санаторного этапа реабилитации. Санаторная программа реабилитации больных инфарктом миокарда независимо от динамики толерантности к физической нагрузке приводит к достоверному улучшению систолической функции миокарда и снижению электрической нестабильности миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Санаторный этап реабилитации способствует восстановлению симпатического контроля над сердечным ритмом у больных инфарктом миокарда, что проявляется увеличением доли низкочастотного компонента вегетативного спектра при записи ЭКГ в покое на 5-минутном участке и при выполнении активной ортостатической пробы. Положительные изменения вегетативного статуса сочетались с достоверным улучшением переносимости физической нагрузки и систолической функции миокарда.

2. Динамика толерантности к физической нагрузке в ходе санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда имеет положительную корреляционную связь с изменением показателей вариабельности ритма сердца в покое и при выполнении вегетативных проб.

3. Снижение толерантности к физической нагрузке отмечается у больных, имеющих исходно достоверно больший размер асинергии миокарда (27%) и парадоксальную реактивность симпатического звена вегетативной нервной системы, что проявляется снижением доли низкочастотной составляющей вегетативного спектра при выполнении активной ортостатической пробы. Корреляционной связи динамики толерантности к физической нагрузке с размером асинергии миокарда не отмечено. У больных с положительной динамикой толерантности к физической нагрузке при выполнении активной ортостатической пробы исходно наблюдается рост низкочастотной составляющей вегетативного спектра.

4. Независимо от динамики толерантности к физической нагрузке у всех больных инфарктом миокарда наблюдается достоверное улучшение систолической функции миокарда левого желудочка. При анализе вариабельности сердечного ритма в ходе активной ортостатической пробы у больных со снижением толерантности к физической нагрузке в ходе санаторного лечения выявляется гиперреактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы, что выражается в степени прироста низкочастотной составляющей на 200%. В группе с увеличением толерантности к физической нагрузке в ходе санаторного лечения динамика степени прироста низкочастотного показателя отсутствует.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выделения группы больных инфарктом миокарда с низким реабилитационным потенциалом перед началом курса восстановительного лечения следует проводить активную ортостатическую пробу с изучением показателей вариабельности сердечного ритма. Снижение низкочастотного показателя вегетативного спектра в ходе активной ортостатической пробы свидетельствует о возможной неэффективности физической реабилитации и необходимости индивидуальной коррекции интенсивности физических нагрузок у этих больных.

2. После курса санаторной реабилитации целесообразно оценивать динамику показателей вариабельности сердечного ритма в ходе активной ортостатической пробы. Ранним признаком неадекватности физических тренировок является гиперактивация симпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется в значительном приросте низкочастотного показателя при выполнении активной ортостатической пробы.