Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность ритма сердца и анализ Р-волны у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии

На правах рукописи

Таджиева Нигина Исламовна

Вариабельность ритма сердца и анализ Р-волны у больных с пароксиз-мальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии

14.00.06 АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. АЛ.Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

Профессор Голицын Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Недоступ Александр Викторович

Доктор медицинских наук,

Профессор Рябыкина Галина Владимировна

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательского центра

профилактической медицины МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится 2005г. в ^ на заседании диссерта-

ционного совета Д.208.073.01 в Российском Кардиологическом Научно-производственном комплексе МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., дом 15 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ Автореферат разослан

« У» ¿Яи/О*М2005г

Ученый секретарь диссертационного Совета, Кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) - самая распространенная аритмия, на долю которой приходится более 1/3 всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца (Кушаковский М.С., 1998г, Falk Rodney Н., 1992). Частота ФП в общей популяции составляет 0,4% и существенно увеличивается с возрастом, достигая почти 10% у людей старше 80 лет (Kannel W.B. et al., 1998). ФП как независимый фактор увеличивает общий риск смерти в 1,5-2 раза (Benjamin E.J. et al., 1994). Это свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости данной формы НРС.

Возникновению ФП в большинстве случаев предшествуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), митральные пороки (МП) сердца ревматической этиологии, первичные заболевания миокарда и др. (Kannel W.B. et al., 1998). В то же время, у 10 - 30% больных ФП возникает в отсутствие признаков какого-либо поражения сердечно-сосудистой системы (Kopecky S.L. et al., 1987, Кушаковский М.С., 1998г). В этих случаях применяется термин «идиопатическая» ФП (ИФП). При этом не исключается роль нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности, значимость которых для развития ФП находит свое подтверждение в условиях эксперимента (Розенштраух Л.В., 1988, Шмидт Р.Ф., 1986). Поэтому в последние годы интерес к исследованию роли вегетативной нервной системы (ВНС) в генезе ФП существенно возрос.

В клинической кардиологии в оценке роли влияния ВНС на сердечную деятельность наибольшее распространение получил неинвазивный метод анализа вариабельности сердца (ВРС), с помощью которого может быть определен ряд параметров, характеризующих вегетативную регуляцию хронотропной функции сердца (Malik M., Camm A.J., 1994). Исследования ВРС у больных с ФП касаются, в основном, лиц, не имеющих признаков сердечно-сосудистой патологии, и посвящены преимущественно анализу ВРС в период, непосредственно предшествующий началу пароксизмов ФП, зарегистрированных при суточном мониторировании ЭКГ (Herweg В., 1998, Fioranelli М., 1999). Следует отметить, что исследования нейро-вегетативной регуляции ритма сердца у больных с ФП весьма малочисленны. Практически не изучена ВРС у больных с ПФП в зависимости от характера основной патологии, что позволило бы оце-

нить степень ее влияния на состояние вегетативной регуляции хронотропной функции сердца.

Одним из методов изучения изменений электрофизиологических свойств предсердий, участвующих в механизмах возникновения ФП, является регистрация поздних потенциалов предсердий (ППП) на сигнал-усредненной (СУ) ЭКГ. Полагают, что они указывают на существование зон замедленной электрической проводимости в миокарде предсердий, в связи с чем ППП рассматриваются как возможный предиктор возникновения и рецидивирования ПФП (Ohe Т., 1983, Stafford P.J., 1997). В последние годы появились сведения о значимости этого метода в оценке прогноза возникновения ПФП после операции аорто-коронарного шунтирования, острого инфаркта миокарда, кардиоверсии, а также в оценке эффективности антиаритмической терапии (Stafford P.J., 1997, Raitt M.H., 2000, Yamada Т., 1999). Предполагают, что изменения показателей СУ ЭКГ могут быть и следствием нарушения вегетативной регуляции ритма сердца (Cheema A.N., 1995).

Кроме того, появились публикации об использовании в качестве маркеров риска возникновения ФП таких показателей стандартной ЭКГ, записанной в 12 отведениях, как максимальная длительность и дисперсия Р-волны, а также новый показатель P-var - квадрат стандартного отклонения длительности Р-волн (Andricopoulos G.K., 2000, Aytemir К., 1999). Но судить о диагностическом значении предложенных показателей по единичным публикациям трудно.

В свете вышеизложенного, представляется важным и интересным параллельное изучение параметров Р-волны с помощью стандартной и сигнал-усредненной ЭКГ, а также показателей ВРС у больных ПФП различной этиологии. Есть основания полагать, что на основе такого методического подхода может быть получена новая информация о факторах формирования риска развития ФП у пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии и при отсутствии таковой, которая может быть значима для решения вопросов обследования и ведения этих больных.

Цель работы

Изучить вариабельность ритма сердца, а также характеристики Р-волны у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии («идиопатическая», на фоне хронической ИБС, ГБ, митральных пороков сердца).

2. Изучить особенности амплитудно-временных показателей Р-волны по данным сигнал-усредненной ЭКГ, а также продолжительность и дисперсию Р-волны с помощью стандартной ЭКГ у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии («идиопатическая», на фоне хронической ИБС, ГБ, митральных пороков сердца).

3. Провести сравнительный анализ показателей ВРС и Р-волны у больных с ПФП различной этиологии и у здоровых добровольцев.

4. Изучить возможную взаимосвязь между изменениями показателей ВРС и Р-волны, а также взаимосвязь данных показателей с размерами левого предсердия у больных с пароксизмальной формой ФП различной этиологии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение показателей ВРС и Р-волны по данным стандартной и сигнал-усредненной ЭКГ у здоровых людей и больных с ПФП различной этиологии и дана их сравнительная характеристика. Причем показатели сигнал-усредненной Р-волны впервые исследовались на основе суточного монитори-рования ЭКГ с раздельным определением данных параметров в дневное и ночное время. Впервые у больных с ПФП различной этиологии проведено изучение ВРС обоими методами: с помощью 5-минутных и 24-часовых записей ЭКГ. Проведено сравнение показателей ВРС здоровых лиц и пациентов с ПФП с учетом характера основного заболевания. Впервые исследована взаимосвязь между изменениями показателей ВРС, СУ ЭКГ и стандартной ЭКГ.

Практическая значимость

Показано, что анализ ВРС на основе как 5-минутных, так и 24-часовых записей ЭКГ, может быть использован для оценки состояния вегетативной регуляции сердца у больных ПФП различной этиологии.

Установлено, что различия в показателях ВРС между здоровыми людьми и больными с ФП наиболее значимо проявляются в ночные часы. Поэтому в клиниче-

ской практике, наряду с анализом ВРС за сутки, следует применять раздельный анализ ВРС в дневное и ночное время.

Показано, что для изучения показателей сигнал-усредненной Р-волны, в том числе и динамики данных параметров (день, ночь), целесообразно использовать суточное мониторирование ЭКГ. Увеличение длительности СУ Р-волны более 147 мс в дневное время и более 152 мс в ночное время может рассматриваться как признак, сопряженный с возникновением ПФП у больных с различной сердечной патологией, а также у лиц без поражения сердечно-сосудистой системы.

Обнаружено, что увеличение максимальной длительности Р-волны более 119 мс и дисперсии Р-волны более 33 мс на стандартной ЭКГ в 12 отведениях являются другими признаками, связанными с возникновением ПФП у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у лиц без патологии сердца. Выявление этих признаков может служить основанием к проведению дополнительного обследования с использованием других специальных методов диагностики ПФП: суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электростимуляция сердца.

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в клиническую практику Института кардиологии им. АЛ. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 17 марта 2005г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. АЛ. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на:

1. П Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 24-28 апреля 2001г., Москва, Россия.

2. Региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 31 мая-1 июня 2001г., Томск, Россия.

3. У1П Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство», 2-6 апреля 2001 г,

Москва, Россия.

4. VI международный славянский Конгресс по электростимуляции, 7-9 февраля 2002г., Санкт-Петербург, Россия.

5. II съезд кардиологов Южного федерального округа, 31мая-1 июня, 2002г., Ростов-на-Дону, Россия.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 35 таблиц и 15 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика лиц, включенных в исследование В исследование включено ПО человек в возрасте от 45 до 73 лет. Все исследуемые были разделены на 5 групп (таблица 1).

В 1-ю группу вошли здоровые добровольцы без нарушений ритма сердца, у которых по данным клинико-инструментального обследования не было выявлено признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы и других органов. Таблица 1. Общая клиническая характеристика обследованных.

Группы Число лиц Мужчины Женщины Возраст от и до Средний возраст

1. Здоровые 36 20 16 45-73 55,2±6,5

2. ИФП 18 14 4 45-65 52,0±5,5

З. ГБФП 34 20 14 45-70 60,1±5,7

4. ИБСФП 10 5 5 55-73 64,7±5,9

5. МПФП 12 4 8 49-70 55,3±7,7

Примечание: ИФП- «идиопатическая» фибрилляция предсердий (ФП), ГБФП - гипертоническая болезнь с ФП, ИБСФП - ишемическая болезнь сердца с ФП, МПФП - митральные пороки сердца с ФП.

2-ю группу сформировали пациенты с документированными пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП), у которых также по данным клинико-инструментального обследования не было выявлено признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы и других органов, т.н. «идиопатическая» фибрилляция предсердий (ИФП).

В 3-ю группу включались больные с диагностированной по результатам клинического обследования ГБ 1-П стадии (по критериям ВОЗ), осложнившейся ПФП.

4-ю группу составили больные с ПФП, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, с постинфарктным кардиосклерозом в 1 случае, диагноз которой установлен на основании клинико-инструментального обследования (нагрузочных проб, коронароангиографии) либо перенесенного инфаркта миокарда.

В 5-ю группу включались пациенты с ПФП на фоне митральных пороков (МП) сердца ревматической этиологии.

Частота рецидивирования ПФП варьировала от 0,3 и до 16 (в среднем 4,3) раз в месяц, а продолжительность - от 1 и до 50 (в среднем 14,8) часов. Длительность анамнеза ПФП составляла от 2 и до 19 (в среднем 6,6) лет.

Все обследованные группы были сопоставимы по возрасту, проценту курящих, основным эхокардиографическим параметрам (размеры левого предсердия, левого и правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка и др) Однако имелись особенности разделения больных по полу в группах с ИФП и МП (см. табл.1), что связано с преобладающей распространенностью в популяции идиопатической ФП среди мужчин, а ревматизма - среди женщин.

Критерии исключения из исследования:

1. Больные с фибрилляцией предсердий постоянного или непрерывно-рецидивирующего течения.

2. Больные с синдромом слабости синусового узла, с АВ-блокадой П и Ш ст.

3. Больные с искусственным водителем ритма сердца.

4. Больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью.

5. Больные с вторичной дисфункцией ВНС (декомпенсированным или инсулинзависимым сахарным диабетом, документированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, гипер- или гипотиреозом).

6. Больные с инфарктом миокарда давностью менее 8-ми недель.

7. Больные, требующие на момент включения в исследование постоянного приема антиаритмических, седативных и психотропных препаратов, сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов.

8. Отказ больного от проведения необходимых для исследования манипуляций.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее осмотр, физикальное обследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня гормонов щитовидной железы, общий анализ мочи, ЭКГ в 12-ти отведениях, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям проводились: чреспищеводная электростимуляция сердца, коронарография, велоэргометрия, сцинтиграфия миокарда с тал-лием-210, радиоизотопная вентрикулография, определение уровня гормонов надпочечников. У каждого пациента была исключена патология эндокринной и центральной нервной системы.

Обследование пациентов с целью анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей сигнал-усредненной (СУ) Р-волны и стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях проводилось в межприступном периоде после отмены всех препаратов с кардиотропным действием (через 5 периодов их полувыведения). Для анализа суточной ВРС и показателей СУ Р-волны всем включенным в исследование однократно проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием системы «Astrocard» (ЗАО Медитек, Россия). Поскольку основные показатели ВРС, используемые в данной работе, обозначаются англоязычными терминами, которые широко используются в отечественной литературе, в работе сохранены иностранные аббревиатуры для обозначения вычисляемых значений.

Метод анализа ВРС на основании суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру Суточная запись ЭКГ регистрировалась с помощью 3-х ортогональных отведений (X, Y, Z) ЭКГ по Франку. Анализ ВРС осуществлялся на основе мониторирования ЭКГ в течение одних суток (не менее 22 часов), по записям, в которых наличие эктопических комплексов и артефактов не превышало 10% от всего периода регистрации. Во время исследования всем рекомендовался определенный режим дня с отходом ко сну в 23 часа и желаемой продолжительностью сна в 7-8 часов, что фиксировалось в индивидуальных дневниках наряду с подробной регистрацией субъективных ощущений больного. Учитывая циркадные физиологические колебания активности ВНС, в работе использовался анализ ВРС в дневной и ночной периоды (не менее 7-8ч каждый), дополнительно к проводимому анализу суточной (24-часовой) ВРС. Исследовались следующие показатели: Временные показатели:

1. Средняя длительность интервалов RR за период, выбранный для анализа - RR (мс).

2. Стандартное отклонение от среднего значения интервала RR за период записи, выбранной для анализа - SDNN (мс).

3. Стандартное отклонение средних значений RR - интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам за период записи, выбранной для анализа - SDANN (мс).

4. Среднее значение стандартных отклонений RR - интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам за период записи, выбранной для анализа - SDNNi (мс).

5. Количество пар соседних RR -интервалов, различающихся более чем на 50 мс за весь период записи - NN50.

Спектральные показатели:

1. Общая мощность колебаний ЧСС (мс2) - Total power - TotP - колебания ЧСС в диапазоне 0,005-0,8 Гц. Синоним: полная мощность спектра колебаний ЧСС.

2. Мощность колебаний ЧСС в ультранизкочастотном диапазоне (мс2) - Ultra Low Frequency - ULF - колебания ЧСС в диапазоне <=0,003 Гц. Синоним: ультранизкочастотные колебания.

3. Мощность колебаний ЧСС в очень низкочастотном диапазоне (мс2) - Very Low Frequency - VLF - колебания ЧСС в диапазоне 0,003-0,04 Гц. Синоним: очень низкочастотные колебания.

4. Мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне (мс2) - Low Frequency - LF -колебания ЧСС в диапазоне 0,05-0,15 Гц. Синонимы: низкочастотные колебания, десятисе-кундные волны, вазомоторные колебания, медленные волны.

5. Мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне (мс2) - High Frequency - HF -колебания ЧСС в диапазоне 0,15-0,4 Гц. Синонимы: высокочастотные колебания, HF колебания, быстрые волны.

6. Отношение LF к HF(MC2) - показатель динамического равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС - L/H.

Методика регистрации и анализа ВРСпо данным 5-минутных записей ЭКГ Для изучения состояния хронотропной регуляции сердца применяли спектральный анализ мощности колебаний ЧСС, по результатам 5-ти минутных записей ЭКГ, лежа и после активной ортостатической пробы на фоне контролируемого дыхания с ЧДЦ 15 раз в минуту.

Регистрацию ЭКГ проводили в утренние часы, натощак. Исключалось курение после сна. После наложения электродов и 10-ти минутного отдыха проводилась запись последовательно в каждом из трех состояний:

1. В горизонтальном положении с индивидуальной ЧДД (для адаптации пациента к исследованию) в течение 5 минут;

2. В горизонтальном положении, но при дыхании с задаваемой звуковыми сигналами частотой и длительностью дыхательных циклов (ЧДЦ 15 в мин) в течение 5-10 минут;

3. В положении стоя, то есть при активной ортостатической пробе также при дыхании с задаваемой звуковыми сигналами частотой и длительностью дыхательных циклов (ЧДЦ 15 в мин) в течение 5-10 минут.

Для спектрального анализа мощности колебаний ЧСС использована система регистрации и обработки сигналов ЭКГ, состоящая из 4-канального блока электрокардиографических усилителей, 12-разрядного аналого-цифрового преобразователя и персональной ЭВМ типа 1ВМ с пакетом прикладных программ, разработанных ведущим научным сотрудником

лаборатории регуляции сердечно-сосудистой системы Института экспериментальной кардиологии РКНПК МЗ РФ Е. В. Лукошковой.

ЭКГ регистрировали в двух ортогональных отведениях. Отводимые сигналы после оцифровки с частотой преобразования 1000 Гц записывали в долговременную память ЭВМ для их последующей обработки. При этом исследователь имел возможность контролировать ЭКГ, наблюдая сигналы на экране ЭВМ. Ритм дыхания задавали с помощью звуковых сигналов, генерируемых звуковой платой персонального компьютера.

При выполнении этих операций на экране каждый раз обновляется информация о количестве интерполированных и измененных программой RR интервалов. Если число интерполированных RR интервалов превышало 10%, а сглаженных и редактированных 5% от числа синусовых сокращении на выбранном для анализа участке ЭКГ, то обработку конкретной записи прекращали, и соответствующую пробу исключали из дальнейшего анализа.

Используемые показатели ВРС

1. RR (мс) - средняя длительность интервалов RR за период, выбранный для анализа.

2. SDRR (мс) - стандартное отклонение от среднего значения интервала RR за период записи, выбранной для анализа.

3. TotP (мс2) - Total power - общая мощность колебаний ЧСС - колебания ЧСС в диапазоне 0,005-0,8 Гц. Синонимы: полная мощность спектра колебаний ЧСС.

4. LF (мс2) - Low Frequency - мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне -колебания ЧСС в диапазоне 0,05-0,15 Гц. Синонимы: низкочастотные колебания, десятисе-кундные волны, вазомоторные колебания, медленные волны.

5. HF (мс2) - High Frequency - мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне - колебания ЧСС в диапазоне 0,15-0,4 Гц. Синонимы: высокочастотные колебания, HF колебания, быстрые волны.

6. HF-Resp (мс2) - мощность дыхательных колебаний ЧСС, определенная в диапазоне частот, соответствующем дыхательной волне в спектре амплитуд QRS комплексов. Синонимы: дыхательные колебания, респираторный компонент высокочастотных колебаний. Этот показатель разработан в лаборатории регуляции кровообращения Института экспериментальной кардиологии РКНПК МЗ РФ. В его основе лежит феномен изменения высоты QRS комплексов в зависимости от дыхания. По пику спектральной мощности этих колебаний, можно установить полосу частот, в которой происходили дыхательные колебания у конкретного человека. Вычисление мощности колебаний ЧСС в полученном диапазоне, которое на деле много уже стандартно рекомендуемого диапазона HF, позволяет определить действительно дыхательные колебания ЧСС у данного человека (HF-Resp).

Сигнал-усредненная ЭКГ Сигнал-усредненная Р-волна регистрировалась на основе суточного мониторирования ЭКГ при разрядности 12 бит с трех биполярных ортогональных отведений (X,Y,Z). Расположение электродов соответствовало общепринятому описанию системы Франка: отведение X - электроды накладывались в IV межреберном промежутке с обеих сторон по срединным подмышечным линиям; отведение Y регистрировалось с рукоятки грудины непосредственно под грудинно-ключичным сочленением и электрода, размещавшегося на уровне прикрепления 6 ребра к грудине; электроды, помещавшиеся в Ш межреберном промежутке по левой парастернальной линии и на том же уровне по левой паравертебральной линии, соответствовали отведению Z. После автоматического исключения экстрасистол и аберрантных комплексов усредненные кардиоциклы с коэффицентом корреляции не менее 0,99 фильтровались двунаправленными цифровыми фильтрами Баттерворда 4-го порядка в диапазоне 40250 Гц. Данные трех ортогональных отведений комбинировались в пространственную величину (суммарный вектор) в соответствии с формулой: Vx2+y2-z2. Качество записи расценивалось как удовлетворительное, если уровень шума не превышал 0,7 мкВ ни в одном из трех отведений. В фильтрованной Р-волне также проводился компьютерный расчет среднеквадратичной амплитуды ее последних 10, 20 и 30 мс (rms10, rms20 и rms30, соответственно), определенные в микровольтах (мкВ). Изучаемые показатели СУ Р-волны анализировались при максимальной ЧСС днем и минимальной ЧСС ночью.

Определение максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в

12 отведениях

Регистрация стандартной ЭКГ с одновременной записью 12-ти отведений проводилась всем обследуемым в утренние часы на аппарате Astrocard (R) Polysystem PS-4 (ЗАО Ме-дитек, Россия). Во время исследования рекомендовалось воздерживаться от разговора и движений. ЭКГ записывалась со скоростью 100 мм/с при стандартном вольтаже 10 мкВ/мм.

Методы статистической обработки результатов исследования Обработка данных производилась на персональном ЮМ совместимом компьютере с процессором Pentium П с использованием пакета статистических программ «Sigma Star» версия 2.0. Оценка количественных показателей производилась с помощью непараметрических и параметрических тестов Стьюдента, Вилкоксона, Крускал-Уаллиса, Дуннета. При проведении корреляционного анализа (оценке достоверности количественных показателей) применяли критерии Пирсона. Результаты анализа ВРС представлены в виде: медианы и процентилей (Med /25-75%o/). Остальные данные представлены в виде: среднее по группе

значение ± стандартное отклонение измеренных значений (Mean±SD). Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Анализ вариабельности ритма сердца на основе суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

В нашей работе выявлено, что у больных с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС, МП) показатели ВРС были значительно снижены в сравнении со здоровыми добровольцами (табл.1, 2). Причем наименьшие значения как временных, так и спектральных показателей ВРС регистрировались у больных с ФП на фоне ИБС и МП. В литературе подобное существенное ослабление как симпатической, так и парасимпатической регуляции хронотропной функции сердца объясняется нарушениями иннервации сердца вследствие патологических структурных изменений, происходящих при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также изменениями плотности и чувствительности рецепторов (Chakko S., 1993, Huikuii H.V., 1994, Stein К.М., 1993). Это подтверждается морфологическими исследованиями, в которых обнаружено выраженное неоднородное снижение плотности нервных сплетений в миокарде у внезапно умерших, страдавших ИБС, ГБ, кардиомиопатиями и другими заболеваниями (Швалев В.Н., 1992, Lombardi F., 1992). В снижении ВРС у больных ИБС, кардиомиопатиями немаловажное значение также имеет изменение геометрии сердечного сокращения, вследствие наличия погибших некротических и несокра-щающихся участков миокарда, приводящее к возбуждению афферентной и эфферентной симпатической активности (симпатико-симпатический рефлекс), которая, в свою очередь, тормозит влияние вагусного нерва на синусовый узел (Zipes D.P., 1990). Другие авторы указыва ют на уменьшение чувствительности клеток синусового узла к вегетативным влияниям (Singer D.H., 1988, Unverferth D.V., 1984). Наши результаты согласуются с данными Наупо с соавторами, которые наблюдали уменьшение значений LF и HF у больных ГБ по сравнению со здоровыми людьми. Но полученные нами характеристики ВРС у больных с ФП на фоне ГБ и ИБС расходятся с результатами других исследований (Furlan R., 1990, Chakko S., 1993), где выявлено усиление симпатической активности (в виде увеличения LF) и снижение парасимпатиче-

ских воздействий (в виде уменьшения ИР) у больных данной категории по сравнению со здоровыми добровольцами.

Таблица 1. Временные показатели ВРС у здоровых и больных с пароксиз-мальной фибрилляцией предсердий различной этиологии (данные суточного мониторирования ЭКГ)

* -р<0,05 по сравнению с 1 группой; а -р<0,05 по сравнению со 2 группой;

• -р<0,05ночью по сравнению с дневным периодом

ИФП- «идиопатическая» ФП, ГБФП - гипертоническая болезнь с ФП, ИБСФП- ишеми-ческая болезнь сердца с ФП, МИФИ-митральные пороки сердца с ФП. Подобные расхождения, по-видимому, могут быть объяснены различным пониманием физиологического происхождения показателя LF. В ряде работ низкочастотная составляющая спектра трактуется как количественный маркер симпатической модуляции (Saul et al., 1988), в то время как другие исследователи рассматривают ее как отражение и симпатической, и вагусной активности, возможно, опосредованных

Таблица 2. Спектральные показатели ВРС у здоровых и больных с пароксиз-мальной фибрилляцией предсердий различной этиологии (данные суточного мониторирования ЭКГ)

Группы обсле- 1 группа Здоровые 2 группа ИФП 3 группа ГБФП 4 группа ИБСФП 5 группа МПФГТ

■о о и S 24972 (20305-32725) 21800 (14784-29975) 20255 (14468-28378) 16586 (8176-21256)* 19385 (9093-22227)*

о ¿л — 1Л 4 8912 (6407-12562) 10110 (7192-13931) 9546 (8168-12767) 8494 (5435-11429) 8595 (6697-12554)

fc ü е н Л 1 11345 (6198-13437) 9004 (5201-14871) 7476 (4367-9022)« 6673 (5899-7959)*« 5463 (3722-7232)*'

ТЗ и ¿Е 21497 (17233-29600) 18785 (12627-27290) 18341 (12865-26282) 13661 (7322-19046)* 17023 (8276-20850)*

fT5* О «Ч >0 в а 6510 (4566-10490) 8259 (5278-11677) 7857 (6567-11618) 7001 (4707-9624) 6867 (5512-10450)

Еь w J Э ►в в* о S 6046 (4163-8591) 4725 (2490-10110)' 3561 (2608-5437)*' 3859 (2826-5532)' 2398 (1944-3390)*'

■8 1740 (1416-2016) 1682 (1273-2155) 1327 (1108-1594) 886 (6б6-1276)*п 806 (553-1502)*п

к u ¡С i а 1136 (831-1786) 1419 (1003-1508) 954 (726-1307) 549 (461-1149)*п 809 (485-1099)

№ £ -В 5 я 2137 (1388-2752)« " 2412 (1607-4361)' 1497 (1382-2224)' 1141 (1060-1462)*П' 1161 (956-2436)п«

¿•I 1063 (819-1533) 671 (586-1702) 402 (304-565)* 234 (187-474)*п 324 (170-548)*и

"о ¡У ¿-л S Ä 809 (494-1082) 564 (428-903) 294 (225-378)*п 195 (122-463)*а 376 (191-452)*п

-1 у S !Г 1187 (841-1913)' 914 (663-1909)' 505 (354-907)*' 371 (242-708)*' 458 (337-806)*'

222 (153-371) 234 (142-464) 184 (137-252) 120 (44-179)*п 119 (93-220)*п

м «л - f £ й 127 (86-228) 218 (113-298) 122 (79-175) 80 (32-148)*п 108 (71-167)

я а % ЕГ О X 284 (220-528)п» 445 (169-803)*' 262 (182-487)п* 152 (74-259)*» 194 (141-306)0*

¿•1 4,0 (3,0-5,8) 3,4 (1,4-4,8) 2,4 (1,5-2,9)* 2,2 (1,9-4,1)* 2,4 (1,9-3,5)*

а г-¿.А -¡¡-CJ. X Ä 5,4 (4,5-6,8) 3,4 (2,1-5,9) 2,5 (1,9-3,7)* 3,3 (2,3-4,4)* 2,8 (1,8-4,0)*

-3! Л 5 ж 3,6 (2,2-5,4). 4,1 (1,9-5,4) 2,1 (1,0-3,3)*п 3,3 (1,6-5,3)п 2 8 (1,5-3,4)п

* -р<0,05по сравнению с 1 группой; И -р<0,05по сравнению со 2группой;

• -р<0,05 ночью по сравнению с дневным периодом

ИФП- «идиопатическая» ФП, ГБФП- гипертоническая болезнь с ФП,

ИБСФП- ишемическая болезнь сердца с ФП, МПФП - митральные пороки сердца с ФП.

активностью барорефлекса, ангиотензин-альдостероновой системы, температурной регуляцией (Наупо I., 1990, АкжЬэё 8., 1995). Значения показателей иЬР и УЬР за сутки, не имеющих однозначного физиологического объяснения, в нашей работе были достоверно меньшими у больных с ФП на фоне ИБС и МП по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов же с ФП на фоне ГБ в отличие от здоровых людей статистической значимости достигали лишь значения иЬР в ночное время. Отношение мощности низкочастотного к высокочастотному компоненту спектра (Ь/Н), отражающее симпато-вагусный баланс, было достоверно меньшим за все анализируемые периоды суток у больных с ФП и органической патологией ССС (ГБ, ИБС, МП) по сравнению со здоровыми людьми за счет снижения как низкочастотной мощности спектра, так и высокочастотной, у больных этих групп. При этом у пациентов с ИФП, хоть и недостоверно, но меньшие по сравнению со здоровыми добровольцами значения Ь/Н за сутки были обусловлены увеличением в ночное время высокочастотной мощности спектра. Необходимо отметить, что в нашей работе пациенты с ИФП в отличие от остальных групп больных с ФП практически не отличались от здоровых людей по всем показателям ВРС, кроме НР. Причем по ряду параметров ВРС (ЗБЫЫ, рКЫ50, УЬР, ЬР, НР) данная группа больных наряду со здоровыми добровольцами имела достоверно большие значения, чем у больных с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. Данный факт свидетельствует о том, что для больных с ИФП характерны иные сдвиги вегетативной регуляции сердца, чем ослабление симпатических и парасимпатических влияний, свойственное для больных с ФП на фоне ГБ, ИБС и МП. В нашем исследовании у больных с ИФП регистрировались более высокие по сравнению со здоровыми людьми значения высокочастотной мощности спектра (НР) за все анализируемые периоды суток, что указывает на активацию парасимпатического звена в регуляции сердечного ритма у таких больных. Данные наблюдения могут свидетельствовать о том, что у пациентов с ИФП усиление парасимпатических влияний на хронотропную функцию сердца может рассматриваться как принципиально важный фактор развития ФП. Это подтверждается данными, полученными в условиях эксперимента, говорящими о том, что усиление вагусных влияний на сердце приводит к уменьшению продолжительности трансмембранного по-

тенциала действия клеток предсердного миокарда (Розенштраух Л.В., 1988). Последнее, в свою очередь, ведет к укорочению рефрактерного периода и к удлинению периода уязвимости миокарда предсердий, то есть к возрастанию его «готовности» к развитию фибрилляции.

Давно и хорошо известно, что увеличение размеров предсердий, возрастание массы их миокарда является важнейшим фактором возникновения и повышения устойчивости течения ФП (Недоступ А.В., 1982, Kannel W.B., 1992, Levy S., 1997). С целью выявления возможной взаимосвязи между размером ЛП и временными и спектральными показателями ВРС за сутки у больных ФП различной этиологии нами проведен корреляционный анализ. Обнаружено, что при увеличении размеров ЛП у больных ИФП, ГБФП и ИБСФП снижается влияние парасимпатической нервной системы, отраженное в показателях pNN50 и HF, а у пациентов МПФП уменьшаются как симпатические, так и парасимпатические воздействия на сердечный ритм, выражающиеся в снижении SDNN, SDNNi, NN50, LF и HF.

Накопленный в мире опыт показывает, что циркадные (дневные/ночные) изменения автономной регуляции сердца также оказывают существенное влияние на характеристики ВРС (Heart rate variability.Standards of measurement, Physiological interpretation and clinical use, 1996). Использованный нами раздельный анализ параметров ВРС в дневной и ночной периоды времени установил, что в наибольшей степени различия показателей ВРС между больными с ФП и здоровыми людьми проявлялись при анализе ВРС в ночной период суток. Обнаружено, что, как и при анализе среднесуточных межгрупповых различий, в дневной и ночной периоды суток у больных с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний наблюдались наименьшие значения временных и спектральных показателей ВРС. В группе же больных с ИФП значения HF, характеризующие парасимпатическую активность, в дневное время имели тенденцию к преобладанию величин данного показателя не только среди больных с ФП, но и в сравнении со здоровыми добровольцами. В то время как в ночной период значения мощности высокочастотных колебаний (HF) в группе больных ИФП становились наибольшими по сравнению со всеми остальными группами обследованных, в том числе, и со здоровыми людьми. Зарегистрированные в ходе нашей работы более высокие, чем у здоровых людей, величины HF у больных с ИФП могут ещё раз свидетельствовать об усилении парасимпатических влияний на хронотропную функцию

сердца у этих пациентов, что, по-видимому, является важнейшим фактором развития аритмии именно у этих больных в отсутствие других объективных причин возникновения ФП.

Таким образом, результаты анализа параметров ВРС по данным суточного мо-ниторирования ЭКГ свидетельствуют о нарушении вегетативной регуляции хроно-тропной функции сердца у больных с ФП на фоне органической патологии сердца, такой как ГБ, ИБС, МП. Это проявляется в снижении как временных, так и спектральных показателей ВРС за сутки у последних в сравнении со здоровыми людьми. Превышение значений высокочастотной мощности колебаний ЧСС у больных с ИФП над здоровыми, особенно ночью, отражает усиление парасимпатической активности, что, по-видимому, должно расцениваться как один из факторов возникновения ФП у этих пациентов. Наиболее значимые различия между группами больных с ФП различной этиологии и здоровыми добровольцами проявляются при анализе ВРС в ночной период суток.

2. Регистрация и анализ ВРС по данным 5-минутных записей ЭКГ

ПОЛОЖЕНИЕЛЕЖА

В нашей работе в положении лежа (табл.3) максимальные значения спектральных параметров ВРС наблюдались у больных с ИФП (даже по сравнению со здоровыми), минимальные - у больных с ФП на фоне органического поражения сердечнососудистой системы (ГБ, ИБС, МП). Здоровые люди в горизонтальном положении имели промежуточные значения ВРС, приближающиеся к таковым у больных ИФП. Как и при анализе суточных записей ЭКГ, более высокие (хоть и недостоверно) значения мощности колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне (НР, НР-Яевр) у больных ИФП по сравнению со здоровыми добровольцами в положении лежа могут свидетельствовать об усилении у них парасимпатических влияний на сердечный ритм.

Таким образом, результаты анализа ВРС по 5-минутным записям ЭКГ, также как и по данным суточного мониторирования ЭКГ, выявили значительно меньшие значения всех спектральных показателей у больных с ФП на фоне сердечнососудистых заболеваний, особенно с ИБС и МП, которые могут свидетельствовать о существенном снижении вегетативных воздействий на хронотропную функцию серд-

ца у этих пациентов в положении лежа. У пациентов же с ИФП в горизонтальном положении наблюдается усиление вагусной активности в виде преобладания величин ИР над соответствующими показателями в остальных группах, в том числе, и у здоровых людей.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ

В проведенном исследовании при активной ортостатической пробе в отличие от горизонтального положения максимальные значения ВРС регистрировались у здоровых добровольцев (табл.3).

В положении стоя различия в показателях ВРС между группами здоровых людей и больных с ФП усиливаются. Наиболее ярко они проявляются в высокочастотной полосе спектра (ИР, ИР-Яевр). Обращает на себя внимание то, что в отличие от других групп больных с ФП, у больных с ИФП в вертикальном положении отмечается не только наиболее высокое значение и максимальный прирост величин ЬР (в 1,5 раза против 1,4 у больных ГБФП, 1,4 у больных ИБСФП и 1,1 раз у пациентов МПФП), но и самое существенное снижение мощности спектра в высокочастотном диапазоне (ИР, ИР-Яевр): в 8,6 и 10,2 раза против 2,1 и 2,5 раза - у больных ГБФП; 1,7 и 2 раза - у больных ИБСФП; 2,3 и 2,7 раза - у пациентов МПФП. Абсолютные же значения показателей высокочастотной полосы спектра (ИР, ИР- Яевр) у больных с ИФП в положении стоя практически идентичны таковым у больных с ФП на фоне митральных пороков сердца. Это может свидетельствовать о значительном усилении симпатических влияний на сердечный ритм при более выраженном ослаблении парасимпатических воздействий на хронотропную функцию сердца в положении стоя у больных с ИФП. Таким образом, максимальные значения высокочастотной мощности спектра в положении лежа у больных ИФП и наибольшее выраженное их снижение при вставании по сравнению с остальными группами, по-видимому, отражает преобладающие нарушения парасимпатической регуляции хронотропной функции сердца у данной категории больных.

Как и в положении лежа, при активной ортостатической пробе отмечались наиболее низкие значения всех показателей ВРС у больных с ФП на фоне ИБС и МП. При вставании наблюдался некоторый недостоверный прирост мощности низкочастотных колебаний ЧСС (ЬР) и значительное уменьшение мощностей высокочастотных колеба-

Таблица 3. Показатели ВРС у здоровых людей и больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии (данные 5-минутных записей ЭКГ)

\Показате- Jffl\ Группы N. RR, [мс], Med (25-75%,) SDRR, [мс], Med (25-75%о) LF,[MC4, Med (25-75%,) HF, [мс2], Med (25-75%«) TotP, [мс1], Med (25-75%о) HF-Resp, [мс'1, Med (25-75%o)

Здо- Лежа 915 34 104 253 581 158

ровые (867-963) (29-41) (56-164) (192-418) (459-1006) (52-279)

Стоя 823 i720-859)i 39 (32-42) 209 (131- 122 (62-200)« 921 (521- 50 (28-104)*

ИФ Лежа 1003 (909-1106) 41 (30-49) 112 (88-223) 311 (163-946) 929 (404-1536) 183 (61-715)

П Стоя 808 35 169 36 684 18

(722-851)и (33-60) (94-384)» (24-282)*i (348-1132) (11-

Лежа 913 31 86 169 518 108

ГБ (841-1071) (22-37) (52-153) (70-372) (326-851) (30-268)

Стоя 813 32 117 81 431 43

(769-938)« (20-43) (49-228)* (25-168)* • (197-936) (18-65)«

Лежа 910 31 30 104 350 72

ИБС (836-1074) (21-36) (26-153)" (86-156)*" (235-676) (64-92)*"

Стоя 810 24 44 62 268 36

(698-858)« (20-33)* (33-88)* (37-95)*« (190-472)* (17-42)*«

МП Лежа 789 22 66 82 343 51

(753-922)" (16-29)" (41-77)" (36-205)*" (195-419)" (14-

Стоя 740 21 71 36 348 19

(634- (14-34)* (47-125)* (13-104)*« (221-492)* (7-72)*«

* -р<0 05по сравнению со здоровыми, " -р<0 05по сравнению с пациентами с ИФП.

• -р<0 05, т -р<0 001 стоя по сравнению с положением лежа.

ний ЧСС (ЭТ, HF-Resp) при резко сниженных абсолютных значениях этих показате-

лей, которые обнаруживаются уже в положении лежа. Эти результаты указы вают на глубокое нарушение функции обеих ветвей ВНС у данной категории пациентов, выраженное настолько, что практически отсутствует резерв для развития орто-статических реакций. Представленные данные говорят о существенном снижении вегетативной регуляции сердца у этих больных.

Таким образом, для больных с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС, МП) и без таковых (ИФП) характерны различные нарушения вегетативного контроля хронотропной функции сердца. Как и при суточном мониторировании, при

анализе коротких записей ЭКГ больные с ФП на фоне органического поражения ССС характеризуются наименьшими показателями ВРС в положениях лежа и стоя, что свидетельствует о существенном нарушении у них вегетативной контроля хроно-тропной функции сердца. Столь резкие отличия спектральных показателей ВРС, особенно ЫР и ЫР-Яевр, у больных с ИФП, а также их динамики в условиях ортостаза, от соответствующих показателей в других группах больных с ФП, вероятно, могут указывать на нарушения парасимпатической регуляции сердца, как единственный объективный фактор возникновения ФП у данной группы пациентов, который удается выявить с помощью специальных методов обследования при отсутствии органического поражения сердечно-сосудистой системы.

3. Показатели сигнал-усредненной Р-волны у здоровых людей и больных ФП различной этиологии по данным суточного мониторирования ЭКГ

У здоровых добровольцев (табл. 4) выявлены наименьшие значения длительности фильтрованной Р-волны среди всех групп как в дневной, так и ночной периоды суток. Необходимо отметить, что все группы больных с ФП по сравнению со здоровыми лицами характеризовались значительно и достоверно большими значениями длительности фильтрованной Р-волны как днем, так и ночью (р<0,05). Среди больных с ФП наименьшая продолжительность Р-волны как в дневное, так и ночное время, отмечена в группе больных ИФП, наибольшая - у больных с ФП на фоне митральных пороков сердца. В последней группе выявлены достоверные отличия этого показателя не только в сравнении со здоровыми, но и в сравнении с пациентами ИФП. У здоровых людей и во всех группах больных с ФП продолжительность фильтрованной Р-волны ночью достоверно превышала ее дневные значения (р<0,05).

Что касается амплитудных характеристик конечной части Р-волны, то наибольшими их значениями характеризовались здоровые добровольцы как в дневной, так и ночной периоды суток, а наименьшими - больные с ФП на фоне ИБС и МП.

Таким образом, больных с ФП, особенно на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы (ГБФП, ИБСФП, МПФП), исходно отличают от здоровых существенно большие значения длительности фильтрованной Р-волны (Р1Р) и статистически незначимо, но меньшие амплитудные параметры конечной её части. Необ-

ходимо отметить, что значения длительности СУ Р-волны в группе ИФП достоверно больше по сравнению со здоровыми добровольцами как днем, так и ночью (р<0,05). Данные изменения показателей СУ-ЭКГ у больных ИФП могут свидетельствовать о нарушениях предсердной проводимости в отсутствие органического поражения сердца, т.н. «электрическом» ремоделировании предсердий. Достоверное увеличение продолжительности Р-волны у больных с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, МПФП) по сравнению не только со здоровыми людьми, но и пациентами с ИФП, по-видимому, говорит о существенном вкладе и структурного ремодели-рования предсердий в генезе нарушений предсердной проводимости.

Таблица 4. Сравнительный анализ показателей сигнал-усредненной Р-волны у здоровых людей и больных ФП различной этиологии

ИКР, [мс] Меап±ЭО пшЮ, [мкВ] МеийЗВ пад20, [мкВ] МеаУЗО гтзЗО, [мкВ] МеааЮТ

день ночь день ночь день ночь день ночь

Здоровые 115±1б 126±13в 2,2±1,0* 3,5±1,9 ЗД±1,5 3,8±1,7 3,6±1,7

ИФП 140±11* 145±10а* 2,5±1,6 1,9±1,2* 3,4±2,1 2,9±1,9 3,8±2Д 3,б±2,1

ГБФП 144±14* 150±17в* 2Д±1,6 1,8±1,5 2,8±1,9 2,4±1,6» 3,4±2Д 2,9±1,6*

ИБСФП 147±21* 152±22в* 1,7±0,6* 1,9±0,б 2,4±1Д* 2,4±0,8 2,6±1,1* 3,2±1,0

МПФП 151±7*" 157±14и*" 1,9±0,4* 1,9±0,9 2,2±0,3* 2,6±0,7 2,9±0,5* 3,2±0,9

* -р<0.01 по сравнению со здоровыми; "-р<0.05по сравнению с пациентами ИФП

• -р<0.05, ■ -р<0.001 ночью по сравнению с дневным триодом

За верхнюю границу нормы фильтрованной длительности Р-волны в дневное время в группе здоровых людей было принято 147мс (Меяп+28Б) Частота выявления повышенных значений фильтрованной длительности Р-волны в дневное время в группе ИФП составила 22%. В группе ГБФП повышенные значения фильтрованной длительности Р-волны в дневное время выявлены в 41% случаев, в группе ИБСФП -в 50% случаев, в группе МПФП- в 75% случаев.

Верхняя граница нормы фильтрованной длительности Р-волны в ночное время в группе здоровых людей составила 152мс (Меяп+28Б). Частота выявления повышенных значений фильтрованной длительности Р-волны в ночное время в группе ИФП составила 22%. В группе ГБФП повышенные значения фильтрованной длительности Р-волны в ночное время наблюдались в 47% случаев, в группе ИБСФП - в 60% случаев, в группе МПФП - в 67% случаев.

Таким образом, диагностическая ценность метода СУ ЭКГ в идентификации пациентов с ПФП на фоне органического поражения сердечно-сосудистой системы

выше, чем при «идиопатической» ее форме, что совпадает с данными других исследователей.

Проведен корреляционный анализ взаимосвязи размеров левого предсердия (ЛП) с длительностью фильтрованной Р-волны в дневное и ночное время, который показал, что с увеличением размера ЛП во всех группах больных с ФП наблюдается увеличение значений фильтрованной Р-волны как в дневное, так и ночное время, что подтверждается тесной положительной корреляционной связью (г=0,6-0,9). Необходимо отметить, что наиболее тесная связь (г=0,9) отмечена в группах МПФП (днем и ночью) и ИФП (ночью), что при отсутствии органической патологии сердечнососудистой системы в последней группе подтверждает наличие у них «электрического» ремоделирования предсердий.

При проведении корреляционного анализа между показателями ВРС за сутки и параметрами Р-волны на сигнал-усредненной ЭКГ только у здоровых добровольцев при увеличении значений NN50 и ЫР, отражающих активность парасимпатического отдела ВНС, увеличивается продолжительность фильтрованной Р-волны (г=0,7). 4. Показатели длительности и дисперсии Р-волны у здоровых людей и больных ФП различной этиологии по данным стандартной ЭКГ в 12 отведениях

При анализе показателей стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях (табл. 5) у здоровых людей регистрировались наименьшие значения максимальной длительности и дисперсии Р-волны. В сравнении со здоровыми добровольцами у больных с ФП во всех группах эти показатели были достоверно большими (р<0,05). Наибольшими величинами максимальной длительности и дисперсии Р-волны среди пациентов с ФП характеризовались больные с ФП на фоне МП, а минимальные значения наблюдались у больных ИФП. Следует отметить, что даже у пациентов с ИФП, несмотря на отсутствие органической патологии сердца, значения максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в 12 отведениях, также как и длительность СУ Р-волны, были достоверно больше, чем у здоровых лиц (р<0,05). Данный факт, возможно, отражает нарушения предсердной проводимости в неизмененных предсердиях, и еще раз подтверждает теорию «электрического ремоделирования» предсердий у больных «идиопатической» ФП. Возрастающее увеличение максимальной продолжительности и дисперсии Р-волны у больных с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС, МП) по сравнению с пациентами ИФП свидетельствует об усугуб-

лении нарушений предсердной проводимости на фоне присоединения структурных изменений предсердного миокарда.

Таблица 5. Длительность и дисперсия Р-волны у здоровых людей и больных с ФП различной этиологии по данным стандартной ЭКГ в 12 отведениях

Здоровые ИФП ГБФП ИБСФП МПФП

(п=20) (п=18) (п=33) (п=10) (п=12)

Ртах, мс 99+10,2 121+8,5* 125+7,7* 127+4,5* 143+14,6*

МеашЗБ

РШ«р, мс 23+5,1 38+6,1* 41+8,5* 42+4,1* 44+8,6*

Меап+ЗБ

*-р<0 05по сравнению со здоровымилюдьми

Верхняя граница нормы максимальной длительности Р-волны в группе здоровых людей равнялась 119,4мс (Меап+28Б). Частота выявления повышенных значений Р макс в группе ИФП составила 50%. В группе ГБФП повышенные значения Рмакс выявлены в 78% случаев, в группе ИБСФП - в 100% случаев, в группе МПФП - в 100% случаев.

За верхнюю границу нормы дисперсии Р-волны в группе здоровых людей было принято 33,2мс (Меап+28Б). Частота выявления повышенных значений Р дисп в группе ИФП составила 75%. В группе ГБФП повышенные значения Р дисп выявлены в 87% случаев, в группе ИБСФП - в 100% случаев, в группе МПФП - в 100% случаев. Диагностическая ценность стандартной ЭКГ в 12 отведениях с определением Рмакс и Рдисп, как и сигнал-усредненной ЭКГ, в идентификации пациентов с ПФП на фоне органического поражения сердечно-сосудистой системы выше, чем при «идиопатиче-ской» ее форме.

При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между размером ЛП и показателями Р-волны на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях у больных ФП различной этиологии установлено, что с увеличением размеров ЛП нарушения электрофизиологических свойств миокарда предсердий, отраженные в показателях Р макс и Р дисп, усиливаются, причем наибольшее их усугубление наблюдается у больных с ИБСФП и МПФП, т.е. на фоне выраженного структурного ремоделирования пред-сердной мышцы (г=0,5-0,9).

Корреляционный анализ между показателями ВРС за сутки и параметрами Р-волны на стандартной ЭКГ в 12 отведениях показал, что во всех группах больных с ФП обнаружена взаимосвязь между показателями ВРС, отражающих влияние пара-

симпатической нервной системы (NN50, ЫР) на сердце, и значениями Р дисп, свидетельствующих об однородности проведения в предсердиях (г=0,5-0,9). Данный факт может указывать на усугубление нарушений проводимости по предсердиям, выражающееся в увеличении показателей Р-волны на стандартной ЭКГ, при активации парасимпатического отдела ВНС, сопровождающимся повышением значений NN50, ЫР за сутки и в ночное время.

Выводы

1. Больные с ФП на фоне органических заболеваний сердечно-сосудистой системы в сравнении со здоровыми лицами характеризуются меньшими значениями как временных, так и спектральных показателей ВРС, что свидетельствует о нарушении у них нейровегетативной регуляции хронотропной функции сердца. Наиболее выражено это нарушение у пациентов с ФП на фоне ИБС и, особенно, МП. Различия в показателях ВРС между здоровыми лицами и больными с ПФП наиболее значимо проявляются в ночные часы.

2. У больных с идиопатической ФП по данным суточного мониторирования ЭКГ регистрируются максимальные значения мощности ЫР, превышающие соответствующие значения не только пациентов других групп, но и здоровых лиц. Достоверными эти различия становятся только в ночной период времени, что, возможно, может свидетельствовать о более высокой активности парасимпатических влияний на сердце у данной категории больных.

3. При анализе 5-минутных записей ЭКГ (положение лежа) максимальные значения показателей ВРС наблюдаются у больных с ИФП, минимальные - у больных с ПФП на фоне органического поражения сердечно-сосудистой системы. Здоровые люди имеют промежуточные значения ВРС. Более высокие значения мощности колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне у больных ИФП по сравнению со здоровыми добровольцами в положении лежа могут свидетельствовать об усилении парасимпатических влияний на сердечный ритм.

4. Степень снижения высокочастотных колебаний (ЫР, ЫР-Яевр) в положении стоя у больных с ИФП является максимальной (в 8,6 и 10,2 раза) среди остальных групп больных и в 4,1 и 3,2 раза больше, чем у здоровых людей. Практически 10-кратное ортостатическое уменьшение значений мощности в высокочастотном диапазоне у пациентов ИФП говорит о существенном нарушении у них парасим-

патических влияний на сердце. Столь резкие отличия спектральных показателей ВРС у больных с ИФП, а также их динамики в условиях ортостаза, от соответствующих показателей в других группах больных с ФП, по-видимому, может указывать на особую роль нарушений автономной регуляции сердца в генезе фибрилляции предсердий при отсутствии органического поражения сердечнососудистой системы.

5. У больных с ФП всех групп значения максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, а также длительности СУ Р-волны, как днем, так и ночью, достоверно больше, чем у здоровых людей. Изменение параметров Р-волны на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и СУ ЭКГ более выражено у больных с ПФП на фоне органических заболеваний сердечнососудистой системы, чем при «идиопатической» ФП.

6. У больных с ФП возрастание размеров ЛП тесно сопряжено со снижением показателей ВРС (г=0,7-0,9).

7. При возрастании размеров ЛП во всех группах больных с ФП наблюдается увеличение значений фильтрованной Р-волны как в дневное, так и ночное время, а также максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях.

8. Во всех группах больных с ФП обнаружена положительная корреляционная связь (г=0,5-0,9) между показателями ВРС, отражающими влияние парасимпатической нервной системы (NN50, ИГ) на сердце, и значениями дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, характеризующими степень неоднородности процессов деполяризации предсердного миокарда. Это может указывать на усугубление нарушений распространения возбуждения по предсердиям при активации парасимпатического отдела ВНС.

Практические рекомендации

1. В клинической практике, наряду с анализом показателей ВРС за сутки, следует проводить дополнительный анализ этих показателей в дневное и ночное время. Раздельный анализ параметров ВРС (день, ночь) позволяет выявить более выраженные изменения автономной регуляции хронотропной функции сердца, характерные для больных с различными видами сердечно-сосудистой патологии, страдающих ПФП, а также для лиц с ПФП, не имеющих признаков заболевания сер-

дечно-сосудистой системы. Различия между этими категориями пациентов по параметрам ВРС наиболее ярко проявляются в ночной период времени.

2. Для изучения показателей сигнал-усредненной Р-волны, в том числе и динамики их значений (день, ночь), целесообразно использовать суточное мониторирование ЭКГ.

3. В качестве границы нормы для здоровых людей могут быть использованы увеличение длительности сигнал-усредненной Р-волны более 147 мс в дневное время и более 152 мс в ночное время.

4. Увеличение максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ более 119 и 33 мс, соответственно, свидетельствует о высокой вероятности возникновения ПФП у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пациентов без признаков патологии сердца, и может служить основанием к проведению дополнительного обследования, направленного на выявление этой формы НРС, с использованием других специальных методов диагностики: суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электростимуляция сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Spectral parameters of heart rate variability in the patients with essential hypertension". N.I Tadjieva, Ya. A. Orlova, S.P. Golitsyn. ELEVENTH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION, Milan (Italy), 2001, p. 137.

2. «Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью». Таджиева Н.И., Орлова ЯА, Мазыгула Е.П., Майков Е.Б., Голицын СП. Тезисы VIII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2-6 апреля 2001г,стр.492.

3. «Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмаль-ной фибрилляцией предсердий на фоне гипертонической болезни». Таджиева Н.И., Чихирев О А, Мазыгула Е.П., Голицын С.П. Тезисы П Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001г., стр. 251-252.

4. «Спектральные показатели суточной вариабельности ритма сердца у больных с паро-ксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии». Таджиева Н.И., Мазыгула Е.П., Соколов С.Ф., Голицын СП. Тезисы Региональной научно-практической

конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», г. Томск, 2001г., стр. 103.

5. «Вариабельность ритма сердца у больных гипертонической болезнью, осложненной пароксизмальной фибрилляцией предсердий». Таджиева Н.И., Мазыгула Е.П., Соколов С.Ф., Голицын СП. Тезисы Региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», г. Томск, 2001г., стр. 104.

6. «Сравнительное изучение спектральных параметров вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии». Таджиева Н.И., Мазыгула Е.П., Лукошкова Е.В., Голицын СП. Тезисы VI международного славянского Конгресса по электростимуляции. Санкт-Петербург, 7-9 февраля 2002г., стр. 122.

7. Вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии. Таджиева Н.И., ЕЛ. Мазыгула, Б. С. Белов, Л. М. Сергакова, С Ф. Соколов, СП. Голицын. «Кардиология», 1, 2005г., стр. 23-29.

8. Временные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии. Таджиева Н.И., Мазыгула, Е.В. Лукошкова, С П. Голицын. Тезисы докладов Второго съезда кардиологов Южного федерального округа, 31мая-1июня, 2002г., г. Ростов-на-Дону, стр.102.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВРС - вариабельность ритма сердца ГБ - гипертоническая болезнь ИБС - ишемическая болезнь ФП - фибрилляция предсердий ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО-КГ - эхокардиография СУ ЭКГ - сигнал-усредненная ЭКГ RR - средняя длительность интервалов SDRR - стандартное отклонение от ИВ. ТО P- общая мощность колебаний ЧСС LF - мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне ОТ - мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне

Заказ № 343. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.po8tator.ru

838

22 AÜP2CG5 .....•••

Фибрилляция предсердий (ФП) - самая распространенная аритмия, на долю которой приходится более 1/3 всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Частота ФП в общей популяции составляет 0,4% и существенно увеличивается с возрастом, достигая почти 10% у людей старше 80 лет (124). ФП как независимый фактор увеличивает риск общей смертности в 1,5-2 раза (124). Это свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости данной формы НРС.

Возникновению ФП в большинстве случаев предшествуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), митральные пороки (МП) сердца ревматической этиологии, первичные заболевания миокарда и др. (15, 20, 45). В то же время, у 10 - 30% больных ФП возникает в отсутствие признаков какого-либо поражения сердечно-сосудистой системы. В этих случаях применяется термин «идиопатическая» ФП (ИФП). При этом, не исключается роль нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности, значимость которых для развития ФП находит свое подтверждение в условиях эксперимента (25, 33). Поэтому в последние годы интерес к исследованию роли вегетативной нервной системы (ВНС) в генезе ФП существенно возрос (47, 63, 108, 182).

Изучение ВНС связано с известными трудностями и ограничениями. В клинической кардиологии в оценке роли ее влияния па сердечную деятельность наибольшее распространение получил неинвазивный метод анализа вариабельности сердца (ВРС) (106, 150, 152), с помощью которого могут быть выявлены определенные различия в вегетативной регуляции хроно-тропной функции сердца у больных ФП на фоне различной сердечнососудистой патологии и у пациентов с ИФП. Исследования ВРС у больных с ФП касаются, в основном, лиц, не имеющих признаков сердечно-сосудистой патологии, и посвящены преимущественно анализу ВРС в период, непосредственно предшествующий началу пароксизмов ФП, зарегистрированных при суточном мониторировании ЭКГ (86, 108). Следует отметить, что исследования нейро-вегетативной регуляции ритма сердца у больных с ФП весьма малочисленны. Практически не изучена ВРС у больных с ПФП в зависимости от характера основной патологии, что позволило бы оценить степень ее влияния на состояние вегетативной регуляции хронотропной функции сердца.

Одним из методов изучения изменений электрофизиологических свойств предсердий, участвующих в механизмах возникновения ФП, является регистрация поздних потенциалов предсердий (ППП) на сигнал-усредненной (СУ) ЭКГ (160, 195, 197, 205). Полагают, что они указывают на существование зон замедленной электрической проводимости в миокарде предсердий, в связи с чем ППП рассматриваются как предиктор возникновения и рецидивирования ПФП (92, 102, 194-197, 204, 218). В последние годы появились сведения о значимости этого метода в оценке прогноза возникновения ПФП после операции аорто-коронарного шунтирования, острого инфаркта миокарда, кардиоверсии, а также в оценке эффективности антиаритмической терапии (6, 59, 187, 218). Предполагают, что изменения показателей СУ ЭКГ могут быть и следствием нарушения вегетативной регуляции ритма сердца (61).

Кроме того, появились публикации об использовании в качестве маркеров риска возникновения ФП таких показателей стандартной ЭКГ, записанной в 12 отведениях, как максимальная длительность и дисперсия Р-волны, а также новый показатель P-var - квадрат стандартного отклонения длительности Р-волн (40, 43, 59, 60). Но судить о диагностическом значении предложенных показателей по единичным публикациям трудно.

В свете вышеизложенного, представляется важным и интересным параллельное изучение параметров Р-волны с помощью стандартной и сигпал-усредненной ЭКГ, а также показателей ВРС у больных ПФП различной этиологии. Есть основания полагать, что на основе такого методического подхода больных с ПФП различной этиологии и дана их сравнительная характеристика. Причем показатели сигнал-усредненной Р-волны впервые исследовались на основе суточного мониторирования ЭКГ с раздельным определением данных параметров в дневное и ночное время. Впервые у больных с ПФП различной этиологии проведено изучение ВРС обоими методами: с помощью 5-минутных и 24-часовых заиисей ЭКГ. Проведено сравнение показателей ВРС здоровых лиц и пациентов с ПФП с учетом характера основного заболевания. Впервые исследована взаимосвязь между изменениями показателей ВРС, СУ ЭКГ и стандартной ЭКГ.

Практическая значимость

Показано, что анализ ВРС на основе как 5-минутных, так и 24-часовых записей ЭКГ, может быть использован для оценки состояния вегетативной регуляции сердца у больных ПФП различной этиологии.

Установлено, что различия в показателях ВРС между здоровыми людьми и больными с ФП наиболее значимо проявляются в ночные часы. Поэтому в клинической практике, наряду с анализом ВРС за сутки, следует применять раздельный анализ ВРС в дневное и ночное время.

Показано, что для изучения показателей сигнал-усредненной Р-волны, в том числе и динамики данных параметров (день, ночь), целесообразно использовать суточное мониторирование ЭКГ. Увеличение длительности СУ Р, волны более 147 мс в дневное время и более 152 мс в ночное время может рассматриваться как признак, сопряженный с возникновением ПФП у больных с различной сердечной патологией, а также у лиц без поражения сердечно-сосудистой системы.

Обнаружено, что увеличение максимальной длительности Р-волны более 119 мс и дисперсии Р-волны более 33 мс на стандартной ЭКГ в 12 отведениях являются другими признаками, связанными с возникновением ПФП у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у лиц без патологии сердца. Выявление этих признаков может служить основанием к проведению дополнительного обследования с использованием других специальных методов диагностики ПФП: суточное мониторирование ЭКГ, чрес-пищеводная электростимуляция сердца. может быть получена новая информация о факторах формирования риска развития ФП у пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии и при отсутствии таковой, которая может быть значима для решения вопросов обследования и ведения этих больных.

Цель работы

Изучить вариабельность ритма сердца, а также характеристики Р-волны у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии («идиопатическая», на фоне хронической ИБС, ГБ, митральных пороков сердца).

2. Изучить особенности амплитудно-временных показателей Р-волны по данным сигнал-усредненной ЭКГ, а также продолжительность и дисперсию Р-волны с помощью стандартной ЭКГ у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии («идиопатическая», на фоне хронической ИБС, ГБ, митральных пороков сердца).

3. Провести сравнительный анализ показателей ВРС и Р-волны у больных с ПФП различной этиологии и у здоровых добровольцев.

4. Изучить возможную взаимосвязь между изменениями показателей ВРС и Р-волны, а также взаимосвязь данных показателей с размерами левого предсердия у больных с пароксизмальной формой ФП различной этиологии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение показателей ВРС и Р-волны по данным стандартной и сигнал-усредненной ЭКГ у здоровых людей и

выводы

1. Больные с ФП на фоне органических заболеваний сердечно-сосудистой системы в сравнении со здоровыми лицами характеризуются меньшими значениями как временных, так и спектральных показателей ВРС, что свидетельствует о нарушении у них нейровегетативной регуляции хронотропной функции сердца. Наиболее выражено это нарушение у пациентов с ФГ1 на фоне ИБС и, особенно, МП. Различия в показателях ВРС между здоро

I " выми лицами и больными с ПФП наиболее значимо проявляются в ночные часы.

2. У больных с идиопатической ФП по данным суточного мониторирования ЭКГ регистрируются максимальные значения мощности HF, превышающие соответствующие значения не только пациентов других групп, но и здоровых лиц. Достоверными эти различия становятся только в ночной период времени, что, возможно, может свидетельствовать о более высокой активности парасимпатических влияний на сердце у данной категории больных.

3. При анализе 5-минутных записей ЭКГ (положение лежа) максимальные значения показателей ВРС наблюдаются у больных с ИФП, минимальные -у больных с ПФП на фоне органического поражения сердечно-сосудистой системы. Здоровые люди имеют промежуточные значения ВРС. Более высокие значения мощности колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне у больных ИФП по сравнению со здоровыми добровольцами в положении лежа могут свидетельствовать об усилении парасимпатических влияний на сердечный ритм.

4. Степень снижения высокочастотных колебаний (HF, HF-Resp) в положении стоя у больных с ИФП является максимальной (в 8,6 и 10,2 раза) среДи остальных групп больных и в 4,1 и 3,2 раза больше, чем у здоровых людей. Практически 10-кратное ортостатическое уменьшение значений мощности в высокочастотном диапазоне у пациентов ИФП говорит о существенном нарушении у них парасимпатических влияний на сердце. Столь резкие отличия спектральных показателей ВРС у больных с ИФП, а также их динамики в условиях ортостаза, от соответствующих показателей в других группах больных с ФП, по-видимому, может указывать на особую роль нарушений автономной регуляции сердца в генезе фибрилляции предсердий при отсутствии органического поражения сердечно-сосудистой системы.

5. У больных с ФП всех групп значения максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, а также длительности СУ Р-волны, как днем, так и ночью, достоверно больше, чем у здоровых людей. Изменение параметров Р-волны на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и СУ ЭКГ более выражено у больных с ПФП на фоне органических заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем при «идиопатиче-ской» ФП.

6. У больных с ФП возрастание размеров ЛП тесно сопряжено со снижением показателей ВРС.

7. При возрастании размеров ЛП во всех группах больных с ФП наблюдается увеличение значений фильтрованной Р-волны как в дневное, так и ночное время, а также максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях.

8. Во всех группах больных с ФП обнаружена положительная корреляционная связь (г=0,5-0,9) между показателями ВРС, отражающими влияние парасимпатической нервной системы (NN50, HF) на сердце, и значениями дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, характеризующими степень неоднородности процессов деполяризации предсердного миокарда. Это может указывать на усугубление нарушений распространения возбуждения по предсердиям при активации парасимпатического отдела ВИС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике, наряду с анализом показателей ВРС за сутки, следует проводить дополнительный анализ этих показателей в дневное и ночное время. Раздельный анализ параметров ВРС (день, ночь) позволяет выявить более выраженные изменения автономной регуляции хронотропной функции сердца, характерные для больных с различными видами сердечнососудистой патологии, страдающих ПФП, а также для лиц с ПФП, не имеющих признаков заболевания сердечно-сосудистой системы. Различия между этими категориями пациентов по параметрам ВРС наиболее ярко проявляются в ночной период времени.

2. Для изучения показателей сигнал-усредненной Р-волны, в том числе и динамики их значений (день, ночь), целесообразно использовать суточное мони-торирование ЭКГ. ;

I *1

3. В качестве границы нормы для здоровых людей могут быть использованы увеличение длительности сигнал-усредненной Р-волны более 147 мс в дневное время и более 152 мс в ночное время.

4. Увеличение максимальной длительности и дисперсии Р-волны на стандартной ЭКГ более 119 и 33 мс, соответственно, свидетельствует о высокой вероятности возникновения ПФП у больных с различными сердечнососудистыми заболеваниями, а также у пациентов без признаков патологии сердца, и может служить основанием к проведению дополнительного обследования, направленного на выявление этой формы НРС, с использованием

I & *

I 1 < других специальных методов диагностики: суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электростимуляция сердца.

I о *