Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические особенности течения фибрилляции предсердий в зависимости от выраженности тревожных и депрессивных расстройств и их медикаментозной коррекции

р

На правах рукописи

ВОЗНЮК Ольга Анатольевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ТРЕВОЖНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14 00.06 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Научный консультант Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галин Павел Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Григорий Эдуардович

доктор медицинских наук, профессор Дереча Виктор Андреевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «/^ » 2008 г в «/Р> часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208 066 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г Оренбург, ул. Советская, д 6, зал заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Автореферат разослан «//» 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, _

профессор ^ ЛрЛЗ. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время изучение тревожных и депрессивных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца имеет эпидемиологическое и клиническое обоснование

Современная эпидемиологическая ситуация свидетельствует об устойчивых тенденциях повышения частоты встречаемости и, в конечном счете, доминировании двух клинических форм патологии - сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий (ВОЗ, Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001).

Результаты клинико-эпидемиологического исследования «КОМПАС» по изучению депрессий в общесоматической практике, проведенного в 2002-2003 гг. в 35 городах России, показали, что депрессивные расстройства имеются в среднем у 45,9% обследованных. Кроме того, расстройства депрессивного спектра ассоциированы с большинством кардиоваскулярных факторов риска (Оганов Р.Г., Ольбинская JI И., Смулевич А.Б. и соавт,, 2004).

Депрессивные расстройства являются независимыми факторами риска возникновения и прогрессирования ИБС (Anda R, et al 1993; Prat L.A, et al 1996; Apiyo A.A., et al 2000). Особенно часто депрессия отмечается у больных с такими осложнениями сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), как инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), мозговой инсульт (МИ) (Смулевич А.Б., 2000; Погосова Г В., 2002; Краснов В.Н., 2002).

Во многих исследованиях подтверждена способность стресса вызывать ишемию миокарда современными высокочувствительными методами визуализации миокарда - радионуклидной вентри-кулографией (Young Е.А, Hasket R.F., Murphy-Weinberg V. et al 1991; Rozanski., Blumental JA., Kaplan J., 1999), ЭхоКГ (Gottdiener J S et al 1994), позитронно-эмиссионной томографией (Deanfield J.E. et al 1984), сцинтиграфией миокарда (Giubbmi R. et al 1991).

Значимость тревоги и депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф носит более выраженный характер у больных с сердечными аритмиями.

Пароксизмы ФП являются наиболее частой причиной госпитализации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и

составляют более трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердечной деятельности (Шилов А М., Мельник М.В., 2006).

По данным Фремингемского исследования, имеется тенденция к возрастающей роли ФП в структуре заболеваемости населения с четкой связью с возрастными категориями За 40-летний период наблюдения за мужчинами с признаками застойной сердечной недостаточности (ЗСН) в 20,6% наблюдений развилась ФП, в отличие от 3,2% среди мужчин без признаков ХСН, аналогичные показатели среди женщин составили 26,0 и 2,9% соответственно (Джанашия П.Х., Шогенов З.С., 2005).

В многочисленных работах отмечена связь между поведенческими факторами и возникновением аритмии (Lown В., et al 1977; Reich Р et al 1981; Peters R.W., 1996).

В свете всего сказанного выше выявление аффективной патологии у пациентов с фибрилляцией предсердий и определение мероприятий, направленных на их коррекцию, являются своевременными и актуальными

Несмотря на широкую дискуссию вокруг вопросов взаимоотношения тревоги, депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний, вопрос о влиянии депрессии и тревоги на развитие и течение сердечных аритмий различной этиологии мало изучен

Не уточнена зависимость между выраженностью тревожных и депрессивных расстройств и видом сердечной аритмии.

Нет данных о влиянии сопутствующей аффективной патологии на эффективность медикаментозной кардиоверсии у пациентов с затянувшимся пароксизмом фибрилляции предсердий.

Не изучался вопрос о влиянии эмоциональных состояний личности на эффективность удержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Не изучен вопрос эффективности комплексного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий путем коррекции ко-морбидной аффективной патологии.

Цель исследования - определить особенности эмоциональных состояний личности у пациентов с нарушениями ритма сердца и оценить эффективность лечения фибрилляции предсердий в

зависимости от выраженности тревожных и депрессивных расстройств и их медикаментозной коррекции.

Задачи исследования1

1. Изучить частоту и степень выраженности депрессии и тревоги у больных с нарушением ритма сердца в зависимости от этиологии и вида аритмии, функционального класса стенокардии, функционального класса хронической сердечной недостаточности.

2. Определить влияние тревожных и депрессивных состояний личности на результат медикаментозной кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

3 Оценить эффективность лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в условиях коррекции тревожных и депрессивных расстройств антидепрессантом Пирлиндол (Пирази-дол «Мастерлек»).

Новизна исследования

Установлена частота тревожных и депрессивных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца, показана зависимость между эмоциональным состоянием личности (депрессивные расстройства, реактивная и личностная тревожность) и видом сердечных аритмий вне зависимости от их этиологии.

Впервые уточнена эффективность медикаментозной кардиоверсии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий в зависимости от эмоционального состояния личности.

Впервые установлено влияние медикаментозной коррекции тревожных и депрессивных расстройств на течение пароксизмальной фибрилляции предсердий. Показано, что удержанию синусового ритма у больных с исходным повышенным уровнем депрессии и тревоги способствует редукция расстройств в эмоциональной сфере с помощью антидепрессанта Пирлиндол

Практическая значимость

Полученные результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности кардиолога, врача общей практики для повышения эффективности лечения пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Внедрение результатов в практику

Основные положения работы, практические рекомендации внедрены в учебный процесс при подготовке врачей кардиологов на кафедре терапии ФППС ОрГМА, в работу кардиоаритмологи-ческого отделения Оренбургской областной клинической больницы, кардиологического отделения Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов всех войн, в практику врача аритмолога ММУЗ МГКБ №1 города Оренбурга

На защиту выносятся следующие положения

1. Нарушения ритма сердца сопровождаются тревожными и депрессивными расстройствами, степень выраженности которых определяется видом аритмии, но не зависит от этиологии заболевания, функционального класса ишемической болезни сердца и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

2. Эмоциональное состояние больных с персистирующей фибрилляцией предсердий не влияет на эффективность медикаментозного восстановления синусового ритма. Однако эффективная коррекция тревожных и депрессивных расстройств антидепрессантом Пирлиндол (Пиразидол «Мастерлек») способствует удержанию синусового ритма у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий

Апробация работы Материалы диссертации представлены на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005, 2006, 2008), на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005).

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись изложена на 141 странице машинописи, включая 16 таблиц, 7 рисунков и список литературы, состоящий из 66 работ отечественных и 139 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования были 229 пациентов- 204 больных с нарушениями сердечного ритма и 25 пациентов с ИБС без нарушений ритма сердца (контрольная группа) Все больные соответствовали критериям включения и исключения, изложенным в работе. Группа пациентов с нарушениями ритма сердца представлена пациентами с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП), постоянной формой фибрилляции предсердий (ПОФП), экстрасистолией (ЭКСТР), а также пациентами с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС). В таблице 1 приведены данные о распределении больных с нарушениями ритма сердца по полу и возрасту

Таблица 1

Распределение больных с нарушениями ритма сердца

по полу и возрасту

Причина аритмии Количество больных Средний возраст

М Ж Всего М Ж

Ишемическая болезнь сердца 81 38 119 53,5±1,0 61,9±0,9

Неишемическая этиология 36 49 85 45,8±2,4 50,9£3,1

Всего 117 87 204 51,7±0,7 57,9±2,0

Все пациенты с нарушением ритма сердца были разделены в зависимости от вида нарушений ритма сердца на 4 группы (таблица 2). В первую группу вошли 102 больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Вторую группу составили 35 пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (длительность пароксизма - более 6 месяцев).

Третья группа представлена 47 пациентами с симптомной экстрасистолией. Наджелудочковая экстрасистолия встречалась у 17 больных. Желудочковая экстрасистолия первой группы по классификации Лауна-Вольфа (1971) встречалась у 12 больных, второй группы - у 18 пациентов.

Четвертая группа представлена 17 пациентами с имплантированным кардиостимулятором на фоне синдрома слабости синусового узла и полной АУ блокады (давность имплантации элек-

трокардиостимулятора - более 6 месяцев)

В зависимости от причины нарушений ритма сердца все пациенты были разделены на 2 группы (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с нарушениями ритма сердца в зависимости от вида и причины сердечной аритмии

Вид нарушения ритма сердца Причина нарушений ритма сердца Всего

ИБС Неишемическая этиология

ПФП 64 38 102

ПОФП 22 13 35

ЭКСТР 19 28 47

экс 14 6 17

ВСЕГО 119 85 204

Примечание ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий; ПОФП - постоянная форма фибрилляции предсердий, ЭКСТР - экст-расистолия, ЭКС - имплантированный электрокардиостимулятор

Первую группу составили 119 пациентов с нарушением ритма сердца, причиной которого явилась ишемическая болезнь сердца, из них со стабильной стенокардией напряжения 1-11 функционального класса - 68 пациентов и 51 пациент - со стабильной стенокардией ИИУ функционального класса. Среди больных ишемической болезнью сердца сопутствующая артериальная гипертензия НИ стадии выявлена у 110 больных В обследование включено 50 больных с постинфарктным кардиосклерозом (давность перенесенного инфаркта миокарда - не менее 6 месяцев). Хроническая сердечная недостаточность I функционального класса (по классификации ОССН, 2003) выявлена у 25 больных, II функционального класса - у 64 пациентов с нарушением ритма сердца ишемического генеза, III функциональный класс сердечной недостаточности диагностирован у 30 пациентов.

Вторую группу составили 85 пациентов с нарушениями ритма сердца неишемической этиологии. Из них 31 пациент был с миокардитическим кардиосклерозом, 30 больных - с некорона-рогенным поражением миокарда и 24 больных - на фоне артери-

альной гипертензии I-III стадии

Контрольная группа (25 человек с ИБС без сердечных аритмий) рандомизирована по полу, возрасту, перенесенным инфарктам миокарда в анамнезе, сопутствующей артериальной гипертонии, функциональному классу стенокардии, хронической сердечной недостаточности (таблица 3).

Для определения частоты встречаемости тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с нарушениями ритма сердца различной этиологии изучен психический статус с помощью клинико-психопатологического метода Кроме того, диагностика депрессии проведена с использованием Шкалы Центра эпидемиологических исследований США - Cehter for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D). Уровень реактивной и личностной тревоги оценен при помощи шкалы для оценки тревожности (Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л.)

Для уточнения эффективности восстановления синусового ритма от наличия тревожных и депрессивных расстройств нами обследовано 26 больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий, которым проведена фармакологическая кардио-версия Давность аритмического анамнеза составила 23,5 ± 3,3 месяца. Количество пароксизмов - 1,6 ± 0,9 в год. Длительность эпизода ФП на момент включения пациентов в исследование составила в среднем 1,2 месяца. Размер левого предсердия составил 44,2 ± 2,7мм, ФВ левого желудочка- 58,1 ± 4,4%.

Все пациенты принимали базисную терапию, соответствующую современным Российским стандартам лечения сердечнососудистых больных Кардиоверсия проводилась при достижении среднего уровня гипокоагуляции (ПТИ 35-45%; MHO 2,0-2,5 ед). Плановая медикаментозная кардиоверсия проводилась следующими препаратами: амиодарон 600 мг в 200 мл 5% глюкозы внутривенно капепьно в течение 40-80 минут или однократно перо-рально из расчета 30 мг/ кг под контролем длительности интервала QT на ЭКГ; хинидин сульфат в первоначальной дозе 400 мг пе-роарально с последующим приемом 200 мг каждые 4-6 часов и достижением суточной дозы 1400-1800 мг Также восстановление синусового ритма осуществлялось нибентаном по схеме"

0,125 мг/кг препарата внутривенно медленно в течение 5 минут По результатам исследования сопоставлены результаты кардио-версии с выраженностью тревожных и депрессивных расстройств.

Для изучения клинических особенностей течения пароксиз-мальной фибрилляции предсердий в зависимости от выраженности тревожных и депрессивных расстройств и их медикаментозной коррекции выделена группа из 13 человек с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, которые в анамнезе имели антиаритмическую рефрактерность Длительность аритмического анамнеза составила 43,5±2,3 месяца. Количество пароксизмов фибрилляции предсердий в среднем в группе - 2,3 в месяц.

Этой группе больных к получаемому антиаритмическому лечению, назначенному эмпирически с учетом основного заболевания, предыдущего лечения, был добавлен антидепрессант Пира-зидол (Пирлиндол) в дозе 50 мг/сут. с целью одновременного воздействия и на депрессивную, и на тревожную симптоматику.

Средняя продолжительность лечения антидепрессантом Пир-линдолом составила 1,5 месяца. Перед началом исследования все больные были проконсультированы психотерапевтом с верификацией диагноза и согласованием лечения.

Исследование состояния эмоциональной сферы проводилось перед началом лечения, далее - с интервалом 1, 3, 6 месяцев от начала лечения.

Критерием эффективности лечения тревожных и депрессивных расстройств являлась редукция среднего балла по шкалам самооценки депрессии и тревоги.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, определение протромбинового индекса (ПТИ, MHO), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Центральная гемодинамика изучалась по данным двухмерной и Допплер эхокардиографии (эхокардиограф Tosiba SSH -140 A/G, Япония) с исследованием показателей систолической и диастолической функции левого желудочка.

Влияние коррекции тревожных и депрессивных расстройств на течение нарушений ритма сердца оценивалось с помощью анализа жалоб (учитывались частота, переносимость пароксизмов

фибрилляции предсердий), динамического наблюдения в амбулаторных условиях, а также анализа повторного мониторирова-ния ЭКГ по методу Холтера.

Статистическая обработка полученных данных исследования проведена с помощью программы Ме<ЫайзЬка 6,0. Анализ данных проведен методом вычисления описательной статистики с определением простейших описательных статистик - средней, стандартного отклонения. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия I Стьюдента Достоверным считали различия при р < 0,05 Также для установления различий двух зависимых выборок использовался непараметрический метод с вычислением критерия Вилкоксона. В вычислениях использовался метод парной корреляции с вычислением коэффицента Пирсона (г)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о наличии тревожных и депрессивных расстройств у большинства изученных больных с нарушениями ритма сердца различной этиологии.

При исследовании эмоционального состояния личности у больных с нарушениями ритма сердца установлено, что расстройства депрессивного спектра имеют место у 59,21% пациентов, при этом выраженная депрессия (больше 25 баллов по шкале СЕв-О) диагностируется в 16,9% случаев. Частота встречаемости умеренного и высокого уровня личностной тревоги у пациентов с аритмиями сердца составляет 81%. При этом умеренный и высокий уровень реактивной тревоги выявлен у 61% пациентов с нарушениями ритма сердца различной этиологии (больше 30 баллов по шкале Спилбергера).

Выявлена статистически значимая (г=0,33, р<0,05) прямая положительная корреляционная связь между уровнем реактивной и личностной тревоги. Также отмечена положительная корреляционная связь между уровнем депрессии и тревоги, как личностной, так и реактивной (г=0,392; р<0,05)

С целью выявления зависимости депрессии и тревоги от наличия нарушений ритма сердца проведен сравнительный анализ выраженности эмоциональных расстройств у пациентов с сердечными аритмиями с группой пациентов ИБС без нарушений ритма сердца (контрольной группой), по результатам которого установлено

1 Достоверное преобладание депрессии у больных с паро-ксизмальной фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором по сравнению с пациентами ИБС без нарушений ритма сердца (контрольная группа) (таблица 3).

Таблица 3

Сравнение выраженности депрессии и тревоги у больных с аритмиями и у больных ИБС без нарушений ритма сердца (контрольная группа)

Вид аритмии Показатели эмоционального состояния личности в баллах Нарушения ритма сердца ишемического генеза Контрольная группа Р

ПФП Депрессия 22,9±1,67* 18,5±0,5 р<0,05

Реактивная тревожность 32,3*1,1 29,2±1,4 р>0,05

Личностная тревожность 39,9±1,4 37,3±2,0 р>0,05

ПОФП Депрессия 19,8±2,6 18,5±0,5 р>0,05

Реактивная тревожность 31,4±2,1 29,2±1,4 р>0,05

Личностная тревожность 46,1±3,4* 37,3±2,0 р<0,05

ЭКСТР Депресиия 20,3±1,5 18,5±0,5 р>0,05

Реактивная тревожность 29,0±3,0 29,2±1,4 р>0,05

Личностная тревожность 39,5±0,5 37,3±2,0 р>0,05

ЭКС Депрессия 28,0±3,6** 18,5±0,5 р<0,01

Реактивная тревожность 37,0*3,6* 29,2±1,4 р<0,05

Личностная тревожность 49,7±3,8** 37,3±2,0 р<0,01

Примечание ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий; ПОФП - постоянная форма фибрилляция предсердий, ЭКСТР - экст-расистолия, ЭКС - имплантированный электрокардиостимулятор.

2. Личностная тревога достоверно преобладает у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором по отношению к группе пациентов без нарушений сердечного ритма.

3 Реактивная (ситуативная) тревожность также достоверно выше у пациентов с имплантированным кардиостимулятором по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, можно заключить, что нарушения ритма сердца тесно связаны с сопутствующей аффективной патологией и, по всей видимости, являются фактором, усугубляющим выраженность тревожных и депрессивных расстройств.

Отсутствие достоверных изменений выраженности депрессии и тревоги у пациентов с сердечными аритмиями ишемиче-ской и некоронарогенной этиологии подтверждают предположение о том, что именно нарушения сердечного ритма определяют выраженность тревожных и депрессивных расстройств, а не причина сердечной аритмии (таблица 4). С психопатологической точки зрения эта данные подтверждают, что и депрессивная, и тревожная симптоматика у изученных нами больных относятся к категории нарушений приспособительного реагирования личности на угрозу в работе сердца.

Таблица 4

Выраженность депрессии и тревоги в зависимости от причины нарушений ритма сердца

Вид аритмии Показатели эмоционального состояния личности в баллах Неишемиче-ская этиология п=119 Ишемичес-кая этиология N=85 Р

ПФП Депрессия 20,0±1,5 22,9±1,7 рХ),05

Реактивная тревожность 33,2±1Д 32,3±1,1 р>0,05

Личностная тревожность 41,8±2,2 39,9±1,4 р>0,05

ПОФП Депрессия 19,5±2,6 19,8±2,6 рХ),05

Реактивная тревожность 29,5±1,8 31,4±2,1 р>0,05

Личностная тревожность 44,2±2,1 46,1±3,4 р>0,05

ЭКСТР Депрессия 16,7±2,2 20,3±1,5 р>0,05

Реактивная тревожность 35,0±1,2 29,0±3,0 рХ),05

Личностная тревожность 45,5±3,8 39,5±0,5 р>0,05

ЭКС Депрессия 29Д±1,8 28,0±3,6 р>0,05

Реактивная тревожность 36,1±±2,7 37,0±3,8 р>0,05

Личностная тревожность 47,3±3,0 49,7±3,8 р>0,05

Углубленный анализ факторов, влияющих на выраженность тревоги и депрессии у пациентов с нарушением ритма сердца на фоне ИБС, также подтвердил полученные результаты не отмечено достоверного роста тревожной и депрессивной симптоматики в зависимости от выраженности функционального класса стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности (таблицы 5,6).

Таблица 5

Выраженность депрессии и тревоги по шкалам СЕБ-О и Спилбергера в зависимости от функционального класса стабильной стенокардии напряжения

Виды нарушения ритма сердца Показатели эмоционального состояния личности в баллах Функциональные классы стенокардии Р

1-Н Ш-1У

ПФП Депрессия 24,5±1,9 18,8±2,9 р>0,05

Реактивная тревожность 33,0±1,2 30,5±2,3 р>0,05

Личностная тревожность 40,6±1,5 37,8±3,3 р>0,05

ПОФП Депрессия 14,3±6,5 21,2±2,7 р>0,05

Реактивная тревожность 29,0±0,5 32,8±3,4 р>0,05

Личностная тревожность 44,3±2,8 47,2±5,4 р>0,05

ЭКСТР Депрессия 21,3±1,8 21,8±1,9 р>0,05

Реактивная тревожность 30,3±1,4 32,5±2,4 р>0,05

Личностная тревожность 44,6±2,7 46,2±3,1 р>0,05

ЭКС Депрессия 32,Ш:4,5 25,0±5,3 р>0,05

Реактивная тревожность 39,75±4,5 33,3±7,2 р>0,05

Личностная тревожность 51,5±3,9 47,3±8,17 р>0,05

Таблица 6

Выраженность тревоги и депрессии у пациентов с нарушениями ритма сердца на фоне ИБС в зависимости от функционального класса ХСН

Показатели эмоционального состояния личности в баллах I (п=25) П (п=64) Ш (п=30) Р

1 2 3

Депрессия 23,1±1,2 20,8±2,4 24,1±1,3 р>0,05

Реактивная тревожность 33,1±1,3 31,4±2,1 36,4±3,2 р>0,05

Личностная тревожность 43,2±1,4 46,1±3,4 44,2±2,1 рХ),05

Проведенный сравнительный анализ выраженности тревоги и депрессии между подгруппами пациентов в зависимости от вида аритмии сердца показал следующие результаты (таблица 7). У пациентов с ЭКС уровень депрессии достоверно выше по сравнению с пациентами с ПОФП, ЭКСТР. Также депрессия достоверно преобладает в группе пациентов ПФП по сравнению с группой ПОФП.

Уровень реактивной тревоги достоверно выше у пациентов с ЭКС по сравнению с ЭКСТР, а также у пациентов с ПФП по сравнению с ЭКСТР Выраженность личностной тревоги достоверно выше в группе пациентов с ЭКС по сравнению с ПФП и ЭКСТР.

Таблица 7

Зависимость тревожных и депрессивных расстройств от вида аритмии сердца

Показатели эмоционального состояния личности в баллах ПФП (1) ПОФП (2) ЭКСТР (3) ЭКС (4) Р

Депрессия 24,9±1,2 19,7±1,8 21,1±1,7 29,0±2,6 р 1-2<0,05 р2-4<0,01 рЗ-4< 0,05

Реактивная тревожность 32,6±0,8 31,4±2,2 28,8±1,3 37,0±3,9 р1-3< 0,05 рЗ-4<0,05

Личностная тревожность 40,5±1,2 46,1±3,4 41,3±1,1 49,7±3,9 р1-4<0,05 рЗ-4<0,05

Из вышеизложенного следует, что для больных с нарушениями ритма сердца характерны тревожные и депрессивные расстройства, взаимоотношение и выраженность которых определяется видом сердечной аритмии вне зависимости от причины заболевания, функционального класса стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности.

Несмотря на большие возможности фармакологических антиаритмических средств для кардиоверсии, проблема эффективного восстановления синусового ритма полностью не решена Для оценки влияния эмоционального состояния личности на результативность фармакологической кардиоверсии у пациентов с устойчивым пароксизмом фибрилляции предсердий (персисти-рующая форма фибрилляции предсердий) нами проведено в динамике исследование состояния эмоционального статуса В зависимости от результата кардиоверсии пациенты были разделены на 2 группы первую составили 18 пациентов, восстановивших синусовый ритм, вторую - 8 пациентов, не восстановивших синусовый ритм. Изучение состояния эмоциональной сферы у 26 пациентов с затянувшимся пароксизмом фибрилляции предсердий (персистирующая форма фибрилляции предсердий) показало, что все пациенты исходно имеют депрессивную и тревожную симптоматику (таблица 7).

Таблица 7

Выраженность тревоги и депрессии до проведения кардиоверсии у пациентов с пароксизмом фибрилляции предсердий

Эмоциональное состояние личности Выраженность эмоциональных состояний в баллах

Ритм восстановлен п=18 Ритм не восстановлен п=8 Р

Депрессия 19,7±2,3 23,2±5,0 р>0,05

Реактивная тревожность 32,2±0,$ 31,8±3,2 рХ),05

Личностная тревожность 40,5±1,5 37,5±2,6 рХ>,05

При сопоставлении показателей депрессивной и тревожной симптоматики с результатом медикаментозной кардиоверсии от-

мечен рост тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов, не восстановивших синусовый ритм, и, напротив, - редукция тревоги и депрессии у пациентов с успешной кардиоверсией (таблица 8).

Таблица 8

Динамика тревожных и депрессивных расстройств в зависимости от исходов кардиоверсии

Эмоциональное состояние личности Выраженность эмоциональных расст] эойств

До восстановления синусового ритма После восстановления синусового ритма Процент изменений

Депрессия 1 19,7±2,3 19,0±2,3 -3,5%

2 23,2±5,0 24,0+4,8 +3,4%

Реактивная тревожность 1 32,2+0,9 30,3±0,8 -7,6%

2 31,8+3,2 33,0±3,3 +3,8%

Личностная тревожность 1 40,5+1,5 38,7±1,3 -4,0%

2 37,5±2,6 38,3±2,7 +2,1%

Примечание 1 - группа пациентов, восстановивших синусовый ритм, 2 - группа пациентов, не восстановивших синусовый ритм.

Из полученных результатов можно сделать вывод о том, что эмоциональное состояние личности у пациентов с затянувшимся пароксизмом фибрилляции предсердий не определяет результативность медикаментозной кардиоверсии В то же время восстановление ритма само по себе не ведет к редукции тревоги и депрессии, поскольку сохраняется беспокойное ожидание больных. Существование последних, по всей видимости, способствует поддержанию течения пароксизмальной фибрилляции предсердий, создавая препятствия к закреплению синусового ритма

В контрасте с большими возможностями восстановления синусового ритма перспективы его удержания весьма ограниченны По мнению М Вгос^ку и соав. (1989), функция левого желудочка, а также наличие ишемической болезни сердца не оказывают решающего влияния на удержание синусового ритма у больных с хронической формой фибрилляции предсердий Сохранение синусового ритма с помощью противоаритмической терапии остается сложной и нерешенной задачей. Таким обра-

зом, учитывая полученные результаты исследования эмоциональных состояний личности у пациентов с ПФП, представляется актуальным изучить течение пароксизмальной фибрилляции предсердий в зависимости от эффективности коррекции сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств.

Для оценки комплексного лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий путем коррекции эмоционального состояния личности Пирлиндолом было установлено соответствие клинической картины у 13 пациентов с ПФП и показателей эмоционального состояния пациентов согласно шкале СЕБ-Б и шкале Спилберга.

Динамика тревожных и депрессивных расстройств в процессе терапии Пирлиндолом у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий имеет положительные тенденции и приводит к достоверной редукции как депрессивной, так и тревожной симптоматики в течение первого месяца лечения. Дальнейших достоверных изменений эмоционального состояния личности через 3 и 6 месяцев наблюдения по сравнению с результатами, полученными через 1 месяц лечения, не отмечено. Динамика тревожных и депрессивных расстройств за период 6-месячного наблюдения представлена в таблице 9.

Таблица 9

Динамика тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий на фоне лечения Пирлиндолом за 6-месячный период наблюдения

Эмоциональное состояние личности Выраженность эмоциональных состояний

До лечения Через 1 месяц после лечения Через 3 месяца после лечения Через 6 месяцев после лечения

Депрессия 26,1±1,8 16,0±1,8** 15,3±1,9** 15,9±2,0**

Реактивная тревожность 38,9±1,5 34,1±1,7* 34,0±1,6* 35,1±1,4*

Личностная тревожность 43,7*1,7 38,9±1,7** 38,2±1,4** 37,9±1,5**

Примечание *-рлл?<0,05, **-рлу<0,01

Сопоставление степени редукции тревожной и депрессивной симптоматики и частоты пароксизмов показало, что с уменьшением выраженности тревожных и депрессивных расстройств уменьшается количество пароксизмов в среднем в группе, но углубленная оценка позволила разделить больных на две подгруппы в зависимости от полученного эффекта (таблица 10)

Первую подгруппу (А) составили шесть пациентов, имеющих в среднем 2 пароксизма ФП в месяц до включения в исследование с последующей полной редукцией пароксизмов на фоне приема Пирлиндола в течение 6 месяцев наблюдения

Вторую подгруппу (В) составили семь больных, у которых была отмечена частичная положительная динамика клинического течения фибрилляции предсердий на фоне коррекции эмоциональных расстройств Количество пароксизмов снизилось с 2,6 до 1,5 пароксизмов фибрилляции предсердий в месяц, начиная с первого месяца наблюдения, и оставалось неизменным за весь период наблюдения.

Таблица 10

Сопоставление частоты пароксизмов фибрилляции предсердий с динамикой эмоционального состояния больных в процессе лечения Пирлиндолом

Больные с ПМА Количество пароксизмов ФП в месяц Уровень депрессии, в баллах Реактивная тревога, в баллах Личностная тревога, в баллах

ДО лече ния после лечения До лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Все больные 2,3 0,8 26,1±1,8 16,0±1,8** 38,9±1,5 34,1±1,7* 43,7±1,7 38,9±1,7**

Гр А (полный эффект) 2,0 0 25,9±2,5 9,8±1,1** 37,5±2,3 29,5±1,6* 44,0±2,4 35,2±1,9**

Гр В (частичный эффект) 2,6 1,5 26,3±2,7 21,3±1,0 39,7±5,5 38,0±1,7 43,4±2,5 42,0±2,1

Примечание * р\у<0,05, ** р\у< 0,01

Сопоставление частоты пароксизмов фибрилляции предсердий с динамикой эмоциональных отклонений больных в процессе их лечения Пирлиндолом показало, что уменьшение средней частоты пароксизмов в месяц зависит в большей степени от редукции депрессивной симптоматики на фоне уменьшения выраженности личностной и реактивной тревожности.

Таблица 11

Сопоставление частоты пароксизмов фибрилляции предсердий с динамикой эмоционального состояния пациентов в процессе лечения Пирлиндолом в процентах

Количество па- Уровень Реактивная Личностная

Боль- роксизмов МА в депрессии, тревога, % тревога, %

ные с месяц, % сни- % снижения снижения (-) снижения (-)

ПМА жения (-) или увеличения (+) (-) или увеличения (+) или увеличения (+) или увеличения (+)

Все

боль- 2,3 -65 -37,7 -12,3 -10,1

ные

Гр А 2,0 -100 -61,1 -21,3 -20,2

Гр.В 2,6 -41,2 -19 -4,3 -3,2

Таким образом, у больных с пароксизмальной ФП, устойчивой к антиаритмической терапии, с высокими показателями депрессии и тревоги, нормализация эмоционального состояния личности приводит к значительному снижению частоты пароксизмов, вплоть до их отсутствия, за 6-месячный период наблюдения при лечении Пирлиндолом.

Напротив, некоррегируемая тревожная и депрессивная симптоматика поддерживает склонность больных с ИБС к частым пароксизмам ФП и развитию устойчивости к антиаритмической терапии. Возможно, у части больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий именно тревожные и депрессивные расстройства явились основным фактором возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий, так как эффективная редукция тревоги и депрессии сопровождается полным предотвращением пароксизмов, а неэффективная терапия тревожно-депрессивных расстройств соответственно не улучшила течения заболевания

выводы

1 Для больных с нарушениями ритма сердца характерны тревожные и депрессивные расстройства, выраженность которых определяется видом сердечной аритмии вне зависимости от этиологии заболевания, функционального класса стенокардии напряжения и функционального класса хронической сердечной недостаточности

2. Пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором и пароксизмальной фибрилляцией предсердий характеризуются наибольшей выраженностью депрессии и реактивной тревожности по сравнению с больными с постоянной фибрилляцией предсердий и экстрасистолической аритмией. Личностная тревожность преобладает у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и постоянной формой фибрилляции предсердий.

3 Эмоциональное состояние больных с персистирующей фибрилляцией предсердий не влияет на результат медикаментозной кардиоверсии, эффективность проведения которой также существенно не изменяет выраженности депрессии, личностной и реактивной тревоги

4. Назначение антидепрессанта Пирлиндола больным с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и сопутствующими расстройствами в эмоциональной сфере способствует уменьшению как выраженности тревоги и депрессии, так и количества пароксизмов сердечных аритмий.

5 Удержанию синусового ритма у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий способствует полная редукция депрессии и реактивной тревожности на фоне уменьшения выраженности личностной тревоги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с нарушениями ритма сердца вне зависимости от этиологии необходима своевременная диагностика депрессивных и тревожных расстройств с целью прогнозирования тяжести течения заболевания и эффективности лечения.

2. Важно проводить коррекцию эмоциональных расстройств у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий после восстановления синусового ритма, поскольку сохраняющийся после кардиоверсии повышенный уровень депрессии, личностной и реактивной тревожности будет способствовать рецидивам заболевания.

3. Для удержания синусового ритма у больных с пароксиз-мальной формой фибрилляции предсердий и сопутствующими эмоциональными расстройствами показано назначение антидепрессанта сбалансированного действия Пирлиндола в суточной дозе 50-75мг в течение не менее 1 месяца. За эффективность лечения следует принимать редукцию уровня депрессии, оцененной по шкале CES-D ниже 19 баллов, что будет способствовать отчетливому клиническому эффекту по профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий.

Список работ, опубликованных по теме диссертация

1) Вознюк, О А. Распространенность депрессивных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца / О А. Вознюк, П.Ю. Галин, А.П. Шатилов // Сердечная недостаточность, 2004-тезисы: I съезд. V ежегодная конференция специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 7-9 дек 2004 г.). - Москва, 2004.-С. 112.

2) Вознюк, О А. Оценка депрессивных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца / O.A. Вознюк // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: сборник материалов. - Оренбург, 2005 - С. 79.

3) Вознюк, O.A. Диагностика депрессивных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца / O.A. Вознюк // Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых кардиологов - Москва, 2005. - С. 31

4) Вознюк, О А. Тревожно-депрессивные расстройства у больных с нарушениями ритма сердца / O.A. Вознюк // Вестник Оренбургского государственного университета - 2006. -№12(62).-С 166-170.

5) Вознюк, О.А Тревожно-депрессивные расстройства у больных с ишемической болезнью сердца / O.A. Вознюк // Крат-

кие сообщения региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. - Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. -№13(63). - С. 216

6) Вознюк, О.А Влияние тревожно-депрессивных расстройств на эффективность медикаментозной кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий / O.A. Вознюк, Д.И. Ахме-това // Тезисы второй областной научно-практической конференции терапевтов. - Оренбург, 2006. - С. 11-12.

7) Вознюк, O.A. Тревожно-депрессивные расстройства у больных с фибрилляцией предсердий / O.A. Вознюк // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2006 -С. 694-697.

8) Вознюк, O.A. Аффективные нарушения у больных с фибрилляцией предсердий на фоне СН / O.A. Вознюк, П.Ю. Галин // Сердечная недостаточность, 2006. тезисы: I конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 6-8 дек 2006 г.) - Москва, 2006. - С. 46-47.

9) Вознюк, O.A. Тревожно-депрессивные состояния у больных с СН на фоне мерцательной аритмии / О А. Вознюк, Л.А. Рыжкова II Сердечная недостаточность, 2006: тезисы. I конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 6-8 дек 2006 г.). - Москва, 2006 - С. 47.

10) Вознюк, O.A. Эффективность медикаментозной кардиоверсии в зависимости от эмоционального статуса больных с фибрилляцией предсердий // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области - Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. - № 82 - С. 124-125

Подписано в печать 10 04 200$ г Гарнитура «Times New Roman» Уел печ л 1,25 Тираж 120 экз Заказ 33

Типография ГУ «Региональный центр развития образования» 460000, г Оренбург, ул Краснознаменная, д 5