Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран

На правах рукописи

Антонюк Андрей Васильевич

ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РАН

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003053905

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ларичев Андрей Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ковалёв Александр Иванович,

Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Петренко Татьяна Фёдоровна

Ведущая организация Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_2007 года

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.119.01

при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

"Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой. ... тот совершит только половину дела и притом самую незначительную".

Н.И.Пирогов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди регулярно встречающихся форм хирургической инфекции особое место отводится дефектам тканей, для которых свойственны признаки хронического воспаления. Зарубежные авторы эти состояния характеризуют как хроническую рану, которая не имеет тенденции к заживлению при адекватном лечении в течение шести недель [Fowler Е., 1990; Klein L., Iles R., 1990; Krasner D., Kane D., 1997; Hartmann P., 2000]. В отечественной литературе данный термин ассоциируется с длительно незаживающей раной и трофической язвой.

Из перечисленного разнообразия хронических ран пристальное внимание обращают дефекты мягких тканей, локализующиеся на голени и стопе. Это связано с высокой распространённостью - до 2% популяции взрослого населения развитых стран и колоссальными экономическими затратами. Так, в Великобритании, Германии и США на реабилитацию подобных больных тратится до 1 млрд. долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения [Cornwall S.V. et al., 1986; Janet G., 1997; Colleridge Smith P.D., 2001]. Данная патология имеет подобную же «популярность» в России, где частота встречаемости хотя бы трофических язв, как наглядного примера хронических ран, соответствует не менее 2,5-3 млн. человек [Савельев B.C. и др., 2001; Мохов Е.М. и др., 2006; Ковалёв А.И. и др., 2006; Кузнецов H.A. и др., 2006].

Главной причиной возникновения хронических ран является нарушение трофики тканей, связанной с ухудшением венозного или артериального кровообращения. Исходя из этого, наиболее логичным при их лечении считается коррекция сосудистых расстройств, которая в идеальном варианте должна проводиться в специализированных отделениях [Богачёв В.Ю., Богданец Л.И., 2003; Кириенко А.И. и др., 2003]. Однако- в силу объективных обстоятельств, на практике подобное желание остаётся мечтой. Данным недугом часто страдают социально неблагополучные и малообеспеченные слои общества, их лечение длительно, кропотливо, и проводится оно в условиях общехирургического стационара, где выполнить квалифицированное вмешательство на сосудах не представляется возможным.

К сожалению, несмотря на то, что хронические раны были известны ещё врачам древности, до настоящего времени имеется неудовлетворённость результатами лечения больных с данной патологией [Липницкий Е.М., 2001; Никитин Г.Д. и др., 2001; Швальб П.Г., 2002]. В решение этой проблемы некоторый оптимизм вносит клинический опыт использования вакуум-терапии [Сафронов A.A., 1962; Клецкин З.С., 1963; Чернавский В.А., Миразимов Б.М., 1970; Синявский М.М., 1973; Ferreira М.С. et al., 2003; Kopp J. et al., 2004]. В череде потока исследований в данном направлении обнаруживается ряд противоречий, касающихся технологии и методики вакуум-терапии, включая оптимальное её место в комплексе воздействия на раневой дефект и режимы использования. Требуется также дополнительная информация о позитивном влиянии низкодозированного вакуума на хронически развивающийся раневой процесс. В совокупности это определило необходимость проведения данной работы.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с хроническими ранами путём использования вакуум-терапии в комплексе мероприятий, направленных на позитивную коррекцию пролонгирование развивающегося раневого процесса

Задачи исследования. 1. Разработать методику рационального сочетанного использования вакуум-терапии и аутодермопластики в комплексном лечении хронических ран.

2. Дать сравнительную оценку характера заживления хронической раны при традиционном лечении и комплексной хирургической тактике, включающей вакуум-терапию и аутодермопластику.

3. Оценить клиническую эффективность сочетанного использования низкодозированного отрицательного давления с аутодермо-пластикой и определить патогенетически обоснованное место вакуум-терапии в комплексном лечении хронических ран.

Научная новизна исследования. 1. Предложена методика комплексного лечения хронических ран, включающая вакуум-терапию, которая представляет серийную вакуумную обработку дефекта мягких тканей на подготовительном этапе, а также воздействие низкодозированным отрицательным давлением на раневую поверхность после её аутодермопластики.

2. Установлено, что при лечении хронических ран под воздействием низкодозированного вакуума на вульгарную зону наблюдается локальная тканевая детоксикация, о которой свидетельствует

возрастание уровня общей токсичности раневого экссудата, получаемого при вакуум-терапии хронической раны.

3. При проведении вакуум-терапии хронической раны после ау-тодермопластики длительно существующего дефекта мягких тканей оптимизированы режимы вакуумирования, направленные на удержание вакуумной повязки не более 2 суток при использовании низ-кодозированного отрицательного давления в пределах 0,1-0,15 атм.

Положения, выносимые на защиту. 1. При комплексном лечении хронических ран целесообразно проведение вакуум-терапии, которая используется для очищения раневой поверхности посредством серийного вакуумирования вульнарной зоны, а также в качестве воздействия низкодозированным вакуумом после аутодермопласти-ки тканевого дефекта, основным предназначением которого является оптимизация условий жизнеобеспечения кожных трансплантатов.

2. Под воздействием на хроническую рану низкодозированного отрицательного давления происходит элиминация экссудата, токсичность которого превышает уровень токсического эффекта раневого отделяемого, получаемого при традиционном лечении, что подтверждается уменьшением продолжительности жизни в нём парамеций.

3. Учитывая высокий уровень общей токсичности раневого экссудата, а также быстрое увеличение микробной обсеменённости тканей раны, которое наблюдаются при вакуум-терапии после аутодер-мопластики длительно существующего дефекта мягких тканей, достаточно удержание вакуумной повязки в течение 4 суток с её сменой не реже одного раза в два дня.

Практическая ценность. Включение рекомендуемой методики вакуум-терапии в комплекс лечебных мероприятий, направленных на заживление хронической раны, в разные периоды развития раневого процесса потенцируют механизмы биологического её очищения, активизирует регенерационные возможности тканей и обеспечивает оптимальные условия жизнеобеспечения кожных трансплантатов при аутодермопластике длительно существующего мяг-котканного дефекта. Результаты бактериологического исследования и сравнительное изучение общей токсичности раневого экссудата, получаемого при традиционном лечении и при вакуум-терапии хронических ран, позволяют патогенетически обосновать целесообразность включения этого метода в комплекс лечебных мероприятий и оптимизировать режимы вакуум-воздействия.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав,, посвященных собственно исследованию, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 164 работы, в том числе 57 - на иностранном языке. Материал изложен на 117 страницах печатного текста, содержит 11 таблиц и 26 рисунков.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в центральной печати, в том числе 1 в журнале из перечня ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения МУЗ КБ им. Н.А.Семашко г. Ярославля. Материалы диссертации используются при обучении студентов, интернов и ординаторов Ярославской медицинской академии. По материалам работы издано учебно-методическое пособие (Ларичев А.Б., Антонюк A.B., Кузьмин B.C. "Вакуум-терапия в лечении хронических ран" -Ярославль. -Аверс-Пресс. -2007. -43 с.

Основные положения диссертации доложены на школе-семинаре в рамках Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2004), на IV научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на заседании областного научного общества хирургов (Ярославль, 2006), на заседании межобластного Ярославского, Костромского, Вологодского научного общества травматологов-ортопедов и "СевероВосточного некоммерческого партнёрства пластических и реконструктивных хирургов" (Ярославль, 2007), на объединённой научной конференции сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2007).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Материалом для исследования послужил анализ результатов лечения и обследования 112 больных, находившихся в клинике общей хирургии ЯГМА (на базе МУЗ КБ им. H.A. Семашко г. Ярославля) в период с 1991 по 2006 год по поводу длительно незаживающих ран и трофических язв, которые в подавляющем большинстве клинических наблюдений локализовались на стопе и голени (92,7%).

Большинство исследуемых составили мужчины (56,3%). Возраст пациентов колебался от 18 до 81 года и в среднем составил 54,1±1,7. Среди патологических состояний, которые предшествовали образованию хронической раны, наиболее часто встречалось гнойно-некротическое поражение мягких тканей в виде рожистого воспаления, последствий механической травмы, термических повреждений (57,1%). В остальных наблюдениях причиной формирования дефекта служило нарушение кровообращения. Согласно международной классификации СЕАР [РайэсЬ Н., 1995], у наблюдаемых нами больных с хронической венозной недостаточностью имелась 6 стадия патологического процесса При атеросклеротическом поражении сосудов ног, на основании классификации хронической артериальной недостаточности сосудов ног, предложенной А.В.Покровским (1979), локальные изменения мягких тканей у всех больных с данной патологией соответствовали третьей степени ишемии конечности.

Согласно классификации хронических ран по Найтону [Оег-тапп в. е! а1., 2000], в большинстве случаев дно раневого дефекта было представлено деструктивно изменённой подкожно-жировой клетчаткой (87,5%), что соответствует второй стадии поражения. В 4,5% случаев глубина процесса ограничивалась третьей стадией, распространяясь до фасции. Более глубокое распространение процесса, соответствующее четвёртой и пятой стадии с вовлечением в деструкцию сухожилий, связок, костей, было зафиксировано в 8% наблюдений (рис. 1).

% Ю0 -| 92,9 80 -60 -40 -20 0

58,5

I

26,8

4,2 4,9

1,4

9,8

1,4

1

II стадия III стадия IV стадия V стадия

□ группа сравнения ■ основная группа

Рис.1. Характеристика хронических ран по глубине поражения (по Найтону).

В 36,6% наблюдений у пациентов имелись сопутствующие заболевания. Среди них наиболее часто встречалось поражение сердечно-сосудистой системы (21,6%), заболевания дыхательной системы отмечались в 9,9% случаев.

Исходя из целей и задач настоящего исследования, нами сформирована группа сравнения, в которую вошёл 71 пациент. У них в лечении хронических ран- использован традиционный способ. Во вторую - основную группу вошёл 41 больной, у которого в комплексе лечения трофических язв и длительно незаживающих ран использовали вакуум-терапию. По полу, возрасту, сопутствующей патологии, причине возникновения хронической раны и другим характеристикам сравниваемые группы не имели существенных отличий, за исключением глубины поражения мягких тканей, которая бьша вы-раженнее у пациентов, в лечении которых использовали вакуум-терапию (рис. 1).

Методы лечения. Лечение хронической раны у 71 больного, составившего группу сравнения, проводили традиционным способом. Он включал хирургическую обработку гнойного очага с иссечением некротизированных тканей, по возможности радикальным удалением имевшегося струпа и налётов фибрина, нередко покрывавших грануляционную ткань. В дальнейшем для очищения раневой поверхности местно использовали антисептики, в том числе растворы фурацилина 1:5000, 3% перекиси водорода, 0,1% пермангана-та калия, 1% диоксидина или борную кислоту. Ими орошали раневую поверхность во время оперативного вмешательства и при ежедневных перевязках. Затем накладывали марлевую асептическую повязку с 0,1% раствором йодопирона или мазевыми средствами, содержащими водорастворимую основу (левосин, левомеколь). В 71,8% наблюдений у больных группы сравнения использовали анти-биотикотерапию, носившую преимущественно монохарактер.

У больных основной группы в лечении хронических ран использовали комплексный подход, при котором базовым мероприятием была хирургическая обработка гнойного очага. Её объём и последовательность выполнения этапов оперативного вмешательства не имели существенных отличий по сравнению с пособием, которое проводили у пациентов группы сравнения.

В послеоперационном периоде для купирования воспаления, а точнее для активизации реакций очищения и стимуляции местного иммунитета, помимо традиционных средств антибактериальной на-

правленности, включая промывание раневой поверхности растворами антисептиков, использовали метод вакуум-терапии. Для этого во время перевязки "обнажённый" язвенный дефект обрабатывали низ-кодозированным отрицательным давлением с помощью стерильного наконечника, соединённого с источником вакуума.

Оптимальным разрежением считали отрицательное давление в пределах от 0,1 до 0,15 атм. (76-115 мм рт. ст.). Экспозиция воздействия вакуумом на поверхность хронической раны составляла 5-7 минут. Этого было достаточно для того, чтобы, не форсируя события, "санировать" дефект мягких тканей, удалить относительно свободные некротические фрагменты, фибрин и гнойный экссудат. Во время подобной процедуры пациент испытывал незначительную боль, которую оценивали в 0 или 1 балл субъективного восприятия болевых ощущений. Ни в одном из наблюдений не потребовалось каких-либо медикаментозных средств обезболивания.

По окончании сеанса на рану накладывали асептическую повязку с тем или иным антисептиком. При этом отдавали предпочтение мазям на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). Через сутки вакуум-терапию повторяли. На курс лечения требовалось 7-14 сеансов воздействия до достижения состояния язвенного дефекта, соответствовавшего его готовности к аутодермопластике.

Пересадку кожи осуществляли "островковым" методом. Известно, что после дермопластики во время первой и при последующих перевязках пересаженные трансплантаты часто "слущиваются" с реципиентской поверхности вместе со снимаемым перевязочным материалом. Это связано со слабым развитием "фиксационных" процессов, которые особенно наглядны при заживлении хронической раны, и с "присыханием" «марок» к марле. Для предупреждения подобных негативных последствий сверху на пересаженные трансплантаты накладывали сетчатый перевязочный материал, изготовленный из воска или парафина - воскопран или парапран.

В дальнейшем использовали модифицированную методику вакуум-терапии, предложенную У.Ыакауата (1990). Для этого поверх воскопрана укладывали слой стерильных марлевых салфеток, а затем поролоновую губку. Внутри её вдоль всей повязки размещали полихлорвиниловую трубку с перфорационными отверстиями по бокам. Свободный конец трубки выводили наружу. Завершали наложение повязки фиксирующими турами полиэтиленовой плёнки вокруг конечности. Затем к свободному концу трубки подключали ис-

точник вакуума, в качестве которого использовали гофру от системы, предназначенной для активного дренирования ран (рис. 2).

Рис. 2. Вид вакуумной повязки на завершающем этапе её наложения.

При наличии герметичности в системе под воздействием разрежения в пределах 0,1 — 0,15 атм. поролоновая повязка сжималась и придавливала кожные лоскуты к раневой поверхности. Тем самым нивелировалась вероятность их смещения в ближайшие дни после пластики без каких-либо серьёзных превентивных ограничений двигательной функции конечности. Смену подобной вакуумной повязки осуществляли 1 раз в 2-3 суток. Заканчивали подобную вакуум-терапию спустя 4-5 дней но достижении удовлетворительной фиксации кожных лоскутов па рсципиентском ложе.

Среди средств системного воздействия, которые использовали у пациентов основной группы, в 97,4% наблюдений в до- и послеоперационном периоде проводили рациональную антибиотикотера-пиго. Больные, имевшие сопутствующую соматическую патологию как в группе сравнения, так и в основной группе; при необходимости параллельно получали соответствующее терапевтическое лечение, направленное на коррекцию дисфункции основных жизненно важных органов и систем.

Методы обследования. Изучение особенностей течения раневого процесса в условиях хронического воспаления, а также оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с помощью общих и местных клинических, клинико-лабораторных и специальных методов обследования. Научная оценка тех или иных событий, связан-

ных с заживлением язвенного дефекта, базировалась на классификации течения раневого процесса, предложенной М.И.Кузиным (1977). В соответствии с ней выделяют фазу воспаления, состоящую из двух периодов - сосудистых реакций и очищения, фазу регенерации, в течение которой происходит формирование грануляционной ткани, и фазу реорганизации рубца и эпителизации.

Среди общих симптомов, которые учитывали при объективной оценке течения раневого процесса, изучали динамику температуры тела, а также неспецифических признаков интоксикации (слабость, быстрая утомляемость). Важную роль отводили изучению гемиче-ских показателей, в том числе количества эритроцитов, уровня гемоглобина, числа лейкоцитов, нейтрофильного сдвига влево, скорости оседания эритроцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации -ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу (цит. по С.Д.Вернику, 1972), которые регистрировали при клиническом анализе крови на 1-3, 10-12, 22-24 сутки лечения.

В связи с тем, что в ряде случаев при хронической ране имеет место системная реакция организма на воспаление с дисфункцией жизненно важных органов, для оценки функционального состояния печени и почек отслеживали динамику таких биохимических показателей, как содержание общего билирубина, уровень глюкозы, общего белка и мочевины в сыворотке крови [Меньшиков В.В. и др., 1987]. Их контролировали на 1-3, 10-12, 22-24 сутки лечения.

В оценке состояния тканевого дефекта ведущее значение имеет динамика местной симптоматики, в том числе её внешний вид и характер изменений в предлежащих тканях, количество отделяемого, наличие грануляций и краевой эпителизации, выраженность пигментации, гиперемии, липодерматосклероза, отечности и инфильтрации тканей, степень проявлений болевого синдрома. Возникновение и купирование перечисленных симптомов визуально и физикально контролировали ежесуточно.

При нарушении артериального кровообращения выраженность хронической недостаточности оценивали по классификации А.В.Покровского (1979), которая предполагает выделение 4 степеней недостаточности артериального кровотока. При поражении венозной системы оценивали наличие и степень выраженности хронической недостаточности по международной классификации СЕАР. В соответствии с этой классификацией предполагается выделение 6 стадий патологического процесса [Partsch Н., 1995].

л

Глубину поражения оценивали в соответствии с классификацией Найтона [Germann G. et al., 2000]. Площадь хронических ран определяли методом копирования с помощью прозрачной плёнки [Седов В. М. и др., 2006; Humbert P. et al., 2005] при госпитализации и по истечении каждой недели лечения. Токсичность раневого экссудата исследовали биологическим методом [Ец А.Г., Ефремова Л.Д., 1953]. В качестве индикатора использовали вид простейших животных - инфузорию туфельку (Paramecium caudatum).

В процессе лечения до и после вакуум-терапии, а также в день пересадки кожи и на 3-4 сутки после неё определяли вид микрофлоры, выделяемый из раны и содержащийся в поролоновой губке (составляющей вакуумной повязки). В эти же сроки изучали чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам методом "дисков" [Моуеег С.А., 1965]. Количественную бактериологическую характеристику давали из расчёта числа колонийобразующих единиц на 1 см2 раневой поверхности (КОЕ/см2) [Кузин М.И., Кос-тюченок Б.М., 1990; Alexander G.W., Good R.R., 1974].

Объективно оценить выраженность репаративных процессов в ране позволял цитологический анализ клеточного состава раневой поверхности [Покровская М.П., Макаров М.С., 1945]. Нами использована методика отпечатков. Для оценки выраженности дегенеративных и регенеративных процессов в ране использовали регенеративно-дегенеративный индекс [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999]. Цитологические показатели изучены на момент поступления и в процессе лечения на 7—10, 18—20 сутки (до и после сеансов вакуум-терапии). Выраженность воспалительных и регенеративных процессов в язве, а также объективизацию её готовности к кожнопластиче-скому закрытию определяли с помощью патогистологического исследования тканей раны до вакуум-обработки и перед аутодермо-пластикой. Препараты окрашивали по Романовскому-Гимзе.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Microsoft Excel и Statistic 6.0. Вычисляли средние величины, их средние ошибки. Для определения подчинения полученных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилки. При соответствии показателей нормальному распределению их сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае отсутствия нормального распределения применяли непараметрические критерии Краскела-Уоллиса и Вилкоксона. Достоверными считали различия при р<0,05 [Петри А., Сэбин К., 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Традиционная тактика. При традиционном методе лечения хронических ран отмечалось медленное купирование местных признаков воспаления, таких как гиперемия, шелушение паравульнарно-го эпидермиса, уменьшение раневого отделяемого и смена его характера с гнойного на серозный, а также слабое развитие процессов репарации в виде развития краевой эпителизации и грануляционной ткани. Анализ гемических показателей свидетельствовал о ликвидации нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы к 10 суткам лечения, а нормализация ЛИИ происходила лишь к 22 суткам, скорость оседания эритроцитов сохранялась высокой на протяжении всего периода пребывания в стационаре. Функциональная недостаточность жизненно важных органов и систем для хронической раны была не характерной, что подтверждалось изменением биохимических показателей крови в рамках возрастной нормы.

При гистологическом исследовании тканей хронической раны выявлялся внутрисосудистый лейкоцитоз с периваскулярными микроабсцессами, местами набухшими некротически изменёнными клетками эндотелия, а также диффузная лейкоцитарная и макрофа-гально-лимфоцитарная инфильтрация на фоне сохранной ткани.

Оценивая токсичность экссудата хронической раны, при традиционном способе лечения было выявлено, что продолжительность жизни инфузорий в нем гораздо меньше, чем в контрольном исследовании (в дистиллированной воде). Гибель первой и пятой парамеции в раневом отделяемом происходила по происшествии 7,55±0,55 и 11,4±0,73 минут соответственно. В среднем же продолжительность жизни парамеций в условиях гнойного экссудата составляла 9,51±0,51 минут. Данное обстоятельство подтверждает предположение о том, что при хроническом воспалении в тканях раны имеется локальный токсикоз, который поддерживается нарушенным кровотоком в микроциркуляторном русле.

При определении качественного состава раневой флоры было выявлено, что в большинстве клинических наблюдений в обеих группах преобладала монофлора, которая чаще была представлена золотистым стафилококком и синегнойной палочкой. В микстфлоре доминировали те же возбудители в ассоциации с другими микробами, такими как Proteus (vulgaris, mirabillis), St. Epidermidis, Candida albicans, E.coli, Acinetobakter.

В 13,9% случаях роста микроорганизмов не обнаружено. По всей вероятности, в данных наблюдениях имела место анаэробная флора, которая не была идентифицирована в связи тем, что для этого требуются специальные условия забора материала. При оценке количественной бактериальной характеристики хронической раны отмечался высокий исходный показатель микробной загрязнённости тканей. В среднем этот показатель составлял ю7'м±0,55 КОЕ/см2. В большинстве наблюдений (61,1%) высевалась флора, устойчивая к двум и более группам антибактериальных средств, что определяло её госпитальный характер и полирезистентность.

Анализ клинико-лабораторных и биохимических изменений, а также специальных методов исследования по окончании сроков лечения свидетельствовал о чрезмерно медленном купировании местного воспалительного процесса в мягких тканях и неспособности организма самостоятельно бороться дальше. В связи с этим конечные результаты лечения пациентов группы сравнения выглядели весьма удручающе. Самостоятельное заживление раневого дефекта за счёт краевой эпителизации и рубцевания отмечено лишь в 4,2% наблюдений. У 5,6% больных состояние раны позволяло выполнить пересадку кожи, что и было сделано. Уменьшение размеров раневого дефекта, а также наличие процессов репарации отмечено у 14,1% пациентов, которым можно было выполнить аутодермопластику, но больные, не веря в успех процедуры, отказались от данной манипуляции. Наконец, в большинстве клинических наблюдений (76,1%) каких-либо выраженных изменений в местном статусе длительно незаживающих дефектов ткани не произошло.

Активная хирургическая тактика. При использовании комплексного метода лечения хронических ран, включавшего вакуум-терапию, было выявлено, что купирование местных проявлений воспалительного процесса происходило гораздо быстрее и эффективнее, чем у пациентов группы сравнения. Это подтверждалось тем, что к 12-14 суткам лечения у них отмечались позитивные сдвиги в локальном статусе раны, которые проявлялись размягчением краёв, уменьшением гиперемии, отёка паравульнарных тканей, а также количества раневого отделяемого и смене его характера с гнойного на серозный. Практически отсутствовало шелушение околораневого эпидермиса. Появлялись признаки краевой эпителизации, тканевой дефект постепенно заполнялся грануляционной тканью (рис. 3).

хирургическая вакуумная

этапная санация некрзкгомия раны

вакуум-терапия по Накаяме

воскопрановая повязка

лечение под марлевой повязкой

фаза реорганизации рубца и эпителизацин

Рис. 3. Хронометрия стационарного лечения хронических ран при использовании вакуум-терапии.

Положительные сдвиги в местном статусе подкреплялись позитивными изменениями гемических показателей. Отмечалась постепенная ликвидация нейтрофильного сдвига влево в лейкоцитарной формуле. Количество палочкоядерных нейтрофилов уменьшилось и до верхней границы нормы. Лейкоцитарный индекс интоксикации также снижался до 1,39±0,31. В цитологическом составе раневого экссудата констатировалось достоверное увеличение регенеративно-дегенеративного индекса (РДИ), а также числа одноядерных клеток. После "полученных" раной сеансов вакуум-терапии гистологически чаще определялась грануляционная ткань на фоне сохранявшейся лейкоцитарной инфильтрации и фибриноидного набухания соединительнотканных волокон.

Следует отметить, что после проведения вакуумирования раны отмечалось снижение микробной обсеменённости как минимум в сто раз, она составляла 105,11± '7| КОЕ/см2. Качественный состав раневой флоры был идентичным с пациентами группы сравнения.

При изучении токсичности экссудата хронической раны, полученного при вакуум-терапии после выполнения аутодермопластики, было установлено, что в среднем продолжительность жизни парамеций составляла 7,1±0,28 минут. Характер гибели и наблюдаемые изменения структур простейших были одинаковы в обеих группах пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о большей токсичности экссудата, полученного при вакуумировании раны, что может неблагоприятно действовать на пересаженные кожные лоскуты при отсутствии его принудительной элиминации.

На заключительном этапе активного лечения больных основной группы (на 20-25 сутки) в 9,8% наблюдений тканевые дефекты самостоятельно зажили и полностью эпителизировались. В 14,6% клинических наблюдений хронические раневые дефекты уменьшились в размерах, отмечалась выраженная краевая эпителизация, дно раны на всём протяжении заполнялось грануляционной тканью. Раневое отделяемое в большинстве случаев было скудным и имело серозный характер (92,3%). Данные хронические раны имели все показания для кожной пластики, но, к сожалению, от предложенной операции пациенты отказались.

Наибольшую группу (75,6%) составили больные, раневые дефекты у которых были "готовы" к кожно-пластическому закрытию. Использование вакуумирования раны у больных основной группы на всех стадиях раневого процесса позволило достичь хороших конечных результатов (рис. 4). Отторжение кожных трансплантатов составило 5-8%. Лишь в трёх наблюдениях отмечалась гибель свыше 50% трансплантатов, что связывалось нами с некачественной подготовкой реципиентского ложа, которое было расположено на культе голени (1), на участке резецированной пяточной кости (1) и на подошвенной поверхности стопы после удаления меланомы.

При использовании вакуумной повязки после дермопластики обнажаются некоторые «подводные камни», которые для достижения успеха нельзя не учитывать. Дело в том, что после наложения повязки в ней создаются благоприятные парниковые, «инкубаторские» условия для развития и размножения патогенной флоры. Данный факт обнаружился при микробиологическом исследовании раневой поверхности и поролона, входящего в состав повязки, во время выполнения первой после операции перевязки. Было установлено, что количественный показатель микробов в ране возрастал (106'25±0,36) по сравнению с таковым до операции, но он был ниже аналогичного критерия, фиксируемого в поролоне (Ю8*0'58 КОЕ/см2), который изначально был стерильным. Являясь сорбционным слоем, в нём - в поролоне, постоянно имеется высокая влажность (за счёт скопления экссудата), которая в условиях "парника", создаваемого вакуумной повязкой, способствует росту и размножению микробов. Если вовремя не выполнить первую после операции перевязку, количественный состав микробов стремительно возрастает, происходит расширение видового, качественного спектра раневой флоры, что может привести к лизису и потере кожных лоскутов. Кроме того,

1б

в период послеоперационного вакуумирования в повязке отмечается смена или присоединение другой микрофлоры.

лечения хронических ран.

Вместе с тем, использование метода вакуум-терапии на всех этапах лечения хронических ран, в том числе трофической язвы и длительно незаживающей раны, в интерпретации российских исследователей, позволяет вмешаться в течение раневого процесса и разорвать замкнутый круг патологических реакций, составляющих основу пролонгированно существующего локального воспаления. Сеансы вакуум-терапии способствуют привлечению в зону воспаления макрофагов, которые участвуют в очищении раны от дегенеративных клеток, девитализированных тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Усиленный фагоцитоз сопровождается увеличением в тканях раны кислой фосфомоноэстеразы, а в крови количества нормальных антител [Ларичев А.Б., 2003].

Вакуумирование раны способствует эволюции репаративных процессов и, как результат, готовности тканевых дефектов к выполнению их пластического закрытия. Традиционная дермопластика, являющаяся конечным этапом лечения длительно незаживающих ран, на сегодняшний день, по-прежнему, актуальна в силу своей доступности и дешевизны.

Используемая в дальнейшем методика вакуум-терапии положительно влияет на хроническую рану за счёт позитивного изменения кровообращения с раскрытием капиллярного звена микроциркуля-торного русла, что способствует улучшению окислительно-восстановительных процессов как в ране, так и в пересаженных кожных трансплантатах. Следует полагать, что вакуум-терапия в модификации Накаямы обеспечивает удаление избыточной тканевой жидкости из интерстиция тканей раны, что снижает нагрузку на посткапилляры, и таким образом стимулирует микроциркуляцию, улучшая кровоток в краях раны. Это способствует развитию грануляционной ткани, которая необходима для приживления кожных трансплантатов [Ларичев А.Б., 2003; Nakayama Y. et al., 1990; Webb L.X., Schmidt U., 2001; Evans D„ Land L., 2001].

Кроме того, объясняя клиническую эффективность вакуум-терапии, стоит иметь в виду, что подобное воздействие микромеханических сил на рану способствует ускорению её заживления. Ещё Ф.Бриккер с соавт. (1926-1935) установил, что любое раздражающее ткань воздействие способствует повышению окислительных процессов в ней. Под влиянием низкодозированного вакуума происходит растяжение большинства клеточных элементов на 5-20%. Вследствие этого реализуется микродеформация каждой отдельной клетки, что способствует ускорению пролиферации в раневой зоне. Таким образом, использование вакуум-терапии является полезньм методом стимуляции заживления ран, способствующим ускорению деления клеток, ангиогенезу и локальной выработки факторов роста [Шехтер А.Б. и др., 1981; Илизаров Г.А., 1988; Saxena V. et al., 2004].

И ещё один важный момент, свидетельствующий о целесообразности вакуум-терапии, - это возможность решить обнажающуюся в послеоперационном периоде проблему удержания ("стабилизации") кожных трансплантатов, особенно при локализации раны в сложных, функционально активных анатомических областях. Использование низкодозированного отрицательного давления после дермопластики обеспечивает прочную фиксацию трансплантатов, ограничивая и исключая их подвижность вследствие создания разрежения в системе вакуумной повязки. Наряду с этим вакуум обеспечивает активное принудительное элиминирование экссудата из интерстиция, что купирует местный тканевый токсикоз.

Вместе с тем при использовании вакуум-терапии на завершающем (после аутодермопластики) этапе лечения хронической раны необходимо помнить о создании посредством вакуумной повязки условий "инкубации" бактериальной флоры, в том числе анаэробного характера [Chester D.L., Waters R., 2002]. Как свидетельствуют наши данные, при подобной методике лечения отмечается существенное повышение бактериального загрязнения не только экссудата, но и поролона - главного элемента повязки. Данное обстоятельство настоятельно подсказывает, что смену вакуумной повязки необходимо проводить не реже 1 раза в 2 суток. При этом высокий риск сместить ещё не "прижившие" кожные трансплантаты нивелируется предварительным использованием воскопрана или другого подобного перевязочного материала.

Анализируя клиническую результативность лечения больных основной группы, следует отметить, что такой показатель как койко-день, по нашим данным, в качестве оценки эффективности лечения хронических ран использовать не корректно. Дело в том, что по существующим медицинским стандартам продолжительность стационарного лечения при данной патологии колеблется от 30 до 50 дней. В силу того, что эти больные являются «хрониками», у них редко наблюдаются катастрофические последствия неблагополучного заживления раны в виде сепсиса, гангрены, в конце концов, летального исхода. По истечении отпущенного стационарного срока лечения пациентов выписывали под наблюдение хирурга поликлиники вне зависимости от полученного результата, который при традиционном методе лечения чаще всего можно характеризовать как status iden. Продолжительность лечения больных группы сравнения, по нашим данным, составила 30,6±4,01 дня. В отличие от этого, активное лечение хронической раны, включая вакуум-терапию на всех этапах воздействия, целенаправлено на полное заживление тканевого дефекта. На это уходило значительно больше времени - 51,7±4,4 койко-дня. Однако указанные сроки укладываются в медицинские стандарты, и, в противовес традиционному лечению, большинство больных, у которых использовали вакуум-терапию, выписывали из стационара с полным выздоровлением.

выводы

1. Низкая клиническая эффективность традиционного метода заключается в том, что в течение месяца заживление раневого дефекта путём рубцевания наступает в 4,2% наблюдений, в эти сроки его готовность к пластическому закрытию отмечается в 19,7% случаев, у остальных пациентов сохраняется подтверждаемое клинически, бактериологически, цитологически и гистологически воспаление и вялое развитие регенеративных реакций.

2. Использование в комплексе лечебных мероприятий серийной вакуумной обработки хронической раны позволяет очистить раневую поверхность от гноя и некрозов в 2 раза быстрее по сравнению с традиционным лечением. При этом достигается объективное уменьшение её бактериальной обсеменённости до ю5'11*0'71 КОЕ/см и выполнение раневой поверхности грануляционной тканью на всём протяжении к 13,5±1,1 суткам лечения.

3. После аутодермопластики дефекта мягких тканей целесообразно использовать вакуумную повязку, основное предназначение которой сводится к удержанию кожных трансплантатов на реципи-ентском участке, особенно при локализации хронической раны в активной анатомо-функциональной зоне.

4. Посредством биологического метода установлено, что при проведении вакуум-терапии после кожной пластики хронической раны отмечается повышение общего уровня токсичности получаемого при этом раневого экссудата, в котором жизнеспособность парамеций в среднем равна 7,1±0,28 минут, что в 5,3 раза меньше, чем в дистиллированной воде и в 1,5 раза короче, чем в отделяемом из раны при традиционном её лечении.

5. По мере увеличения длительности удержания вакуумной повязки отмечается повышение бактериальной обсеменённости тканей раны и поролона- как основного перевязочного элемента, с достиже-

6 7±0 41 2

нием уровня этого показателя к 4 суткам до 10 ' ' КОЕ/см раневой поверхности и 108±0'58КОЕ/см2 поролонового материала. В связи с этим, целесообразно осуществлять смену вакуумной повязки не реже 1 раза в двое суток.

6. Использование воскопрановой сетки, которую накладывают поверх кожных трансплантатов, позволяет осуществлять смену вакуумной повязки в ближайшие 2 суток после аутодермопластики, не нарушая при этом зарождающиеся фиксационные способности пересаженной кожи.

7. Методика вакуум-терапии хронической раны после её ауто-дермопластики включает воздействие низкодозированным отрицательным давлением в пределах 0,1-0,15 атм. курсовым лечением в течение 4-5 суток.

8. Клиническая эффективность комплексного лечения хронических ран, включающего использование вакуум-терапии на различных этапах развития раневого процесса, позволяет добиться полного заживления раневого дефекта в 85,4% клинических наблюдений, в остальных случаях достигается готовность раневой поверхности к аутодермопластике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для очищения хронической раны целесообразно использовать сочетание этапно выполняемой хирургической обработки раневого дефекта и вакуум-терапии в виде серийного воздействия на рану низкодозированным отрицательным давлением в пределах от 0,1 до 0,15 атм. при однократной его экспозиции в 5-7 минут. На курс лечения требуется 7-14 таких сеансов, которые позволяют не только санировать рану, но и потенцируют заполнение раневой поверхности зрелой грануляционной тканью.

При достижении подобного состояния в качестве следующего этапа лечения хронической раны требуется выполнение аутодермо-пластики. В связи с возможностью смещения кожных трансплантатов в ближайшее время после аутодермопластики существует высокий риск их отторжения и лизиса, особенно при локализации воспринимающего ложа в функционально высокоактивной анатомической области. Во избежание этого рекомендуется использование вакуум-терапии раны посредством вакуумной повязки, которую накладывают тотчас после пересадки кожи. С помощью повязки поддерживается постоянный вакуум от 0,1 до 0,15 атм. в течение 4-5 суток. Смену повязки необходимо осуществлять не реже чем 1 раз в 2 суток. Опасения нарушить при этом зарождающиеся связи между кожными "марками" и реципиентской поверхностью исключаются с помощью защиты пересаженных кожных трансплантатов посредством наложения атравматичного сетчатого раневого покрытия - вос-копрана или парапрана. При подобной методике ведения раны после аутодермопластики максимально нивелируется нарушение фиксационных свойств трансплантатов, результатом чего является низкий уровень отторжения "марок" - не более 5-8%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антонюк A.B. Лечение трофических язв нижних конечностей с использованием аутодермопластики в комплексе с вакуум-терапией //Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. Вып. 3. -Тверь. -2003. -С.36-37.

2. Антонюк A.B. Оценка качества лечения трофических язв ног и перспективы его улучшения в условиях общехирургического стационара //Неотложная хирургия (научный альманах). -Ярославль: Аверс-Пресс. -2004. -С.202-203.

3. Кузьмин B.C., Антонюк A.B. Сочетание антибиотиков и вакуум-терапии при лечении госпитальной инфекции мягких тканей в хирургии //Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Материалы II Всероссийской конференции. -Красноярск. -2005. -С.62-63.

4. Ларичев А.Б., Антонюк A.B. Биологическая оценка токсичности экссудата //Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Материалы П Всероссийской конференции. -Красноярск. -2005. -С. 64.

5. Кузьмин B.C., Антонюк A.B. Влияние сеанса вакуум-терапии на микроциркуляцию в краях гнойной раны //Гемореология в микро-и макроциркуляции. Материалы международной конференции. -Ярославль. -2005. -С. 168.

6. Ларичев А.Б., Кузьмин B.C., Антонюк A.B., Фомин А.Н. Патогенетические аспекты лечения хирургической инфекции у больных сахарным диабетом //Морфологические ведомости. -№ 1-2. -2005. -С.216—217.

7. Ларичев А.Б., Антонюк A.B., Комлев В.Л. Роль и место вакуум-терапии в комплексном лечении хронических ран //Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. Вып. 4. -Тверь. -2006. -С.94-96.

8. Ларичев А.Б., Антонюк A.B., Кузьмин B.C. Патогенетическая эффективность вакуум-терапии хронических ран //Харювська xipypr¡4Ha школа. Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы неотложной хирургии". -№ 1. -2006. -С.230-231.

Подписано в печать 15.02.07. Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Лицензия ПД N00661. Заказ N. 237 Типография Ярославского государственного технического университета. 150028, г. Ярославль, ул. Советская, 14а. Тел. 30-56-63.

Среди распространённых хирургических заболеваний особое место занимают так называемые хронические раны. Зарубежные авторы этим термином объединяют группу осложнённых ран хирургического происхождения (со спонтанным расхождением краёв или нагноившиеся), а также пролежни, свищи, язвы голени и стопы [Fowler Е., 1990; Klein L., lies R., 1990; Krasner D., Kane D., 1997; Hartmann P., 2000]. В отечественной литературе данный термин ассоциируется с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами. Пролонгированный характер заживления таких дефектов позволяет прибегнуть к подобной обобщающей систематизации. /

Из перечисленного разнообразия хронических ран пристальное внимание хирургов и врачей других специальностей привлекают трофические язвы , . и раневые дефекты мягких тканей, локализующиеся на голени и стопе. Это связано, в первую очередь, с высокой степенью распространённости — до 2% < популяции взрослого населения развитых стран, и, следовательно, колоссальными экономическими затратами. Так, в Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию подобных больных тратится до 1 млрд. долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения [Cornwall S.V. и др., 1986; Janet G., 1997; Colleridge Smith P.D., 2001]. Данная патология имеет не меньшую популярность в России, где частота встречаемости хотя бы трофических язв, как наглядного примера хронических ран соответствует не менее 2,5-3 млн. человек [Савельев B.C. и др., 2001; Кириенко А.И. и др., 2003; Мохов Е.М. и др., 2006; Кузнецов Н.А. и др., 2006].

Считается, что главной причиной возникновения хронических ран является нарушение трофики тканей, связанной с ухудшением венозного или артериального кровообращения. Исходя из этого, наиболее логичным в лечении данных состояний считается коррекция сосудистых расстройств, которая , в идеальном варианте должна проводиться в специализированных сосудистых отделениях [Савельев B.C. и др., 2001; Богачёв В;Ю., Богданец Л.И., 2003; Кириенко А.И. и,др., 2003]. Однако в силу объективных обстоятельств на практике подобное желание остаётся мечтой. Как показывает практика, данным недугом страдают социально неблагополучные и малообеспеченные слои общества; их лечение длительно и кропотливо. И лечебные учреждения не охотно госпитализируют таких пациентов. Таких больных в подавляющем своём большинстве госпитализируют в общехирургическое отделение, где, к сожалению, выполнить квалифицированную коррекцию сосудистых расстройств, не представляется возможным. В подобных условиях основной; задачей хирурга становится ликвидация тканевого дефекта с использованием доступных средств, имеющихся в арсенале данного лечебного учреждения.

К сожалению, несмотря на то, что хронические раны были известны ещё врачам древности, до настоящего времени имеется неудовлетворённость . результатами лечения больных с данной патологией, особенно в условиях отделения общехирургического профиля [Липницкий Е.М., 2001; Никитин Г.Д, и др., 2001; Швальб П.Г, 2002].

Некоторый оптимизм в решение проблемы лечения хронических ран вносит клинический опыт использования вакуум-терапии на разных этапах врачевания больных с данной патологией [Сафронов А.А., 1962; Клецкин З.С., 1963; Чернавский В.А., Миразимов Б.М., 1970; Синявский М.М., 1973; Ferreira М.С. et al.j 2003; Корр J. et al., 2004]. В череде потока исследований в этом направлении обнаруживается ряд противоречий, касающихся технологии и методики вакуум-терапии, включая оптимальное её место в комплексе воздействия на раневой дефект, и режимы обработки. Требуется также дополнительная информация о механизмах позитивного влияния низкодозиро-ванного отрицательного давления на течение хронически развивающегося раневого процесса. В совокупности всё изложенное определяет необходи- • мость проведения соответствующих научных исследований.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с хроническими ранами путём использования вакуум-терапии в комплексе мероприятий, направленных на позитивную коррекцию пролонгирование развивающегося раневого процесса.

Задачи исследования. 1. Разработать методику рационального соче-танного использования вакуум-терапии и аутодермопластики в комплексном лечении хронических ран.

2. Дать сравнительную оценку характера заживления хронической раны при традиционном лечении и при комплексной хирургической тактике, включающей вакуум-терапию и аутодермопластику.

3. Оценить клиническую эффективность сочетанного использования низкодозированного отрицательного давления с аутодермопластикой и определить патогенетически обоснованное место вакуум-терапии в комплексном лечении хронических ран.

Научная новизна исследования. 1. Предложена методика комплексного лечения хронических ран, включающая вакуум-терапию, которая представляет серийную вакуумную обработку дефекта мягких тканей, а также воздействие низкодозированным отрицательным давлением на раневую поверхность после её аутодермопластики.

2. Установлено, что при лечении хронических ран под воздействием низкодозированного вакуума на вульнарную зону наблюдается локальная тканевая детоксикация, о которой свидетельствует возрастание уровня общей токсичности раневого экссудата, получаемого при вакуум-терапии хронической раны.

3 . При проведении вакуум-терапии хронической раны после аутодермопластики длительно существующего дефекта мягких тканей оптимизированы режимы вакуумирования, направленные на удержание вакуумной повязки не более 2 суток при использовании низкодозированного отрицательного давления в пределах 0,1-0,15 атм.

Практическая ценность. Включение рекомендуемой методики вакуум-терапии-в комплекс лечебных мероприятий, направленных на заживление хронической раны, в разные периоды развития раневого процесса потенцируют механизмы биологического её очищения, активизирует регенерацион-ные возможности тканей и обеспечивает оптимальные условия жизнеобеспечения кожных трансплантатов . при аутодермопластике длительно существующего мягкотканного дефекта:

Результаты бактериологического исследования и сравнительное изучение общей токсичности раневого экссудата, получаемого при традиционном лечении и при вакуум-терапии хронических ран, позволяют патогенетически ь обосновать целесообразность включения этого метода в комплекс лечебных мероприятий и оптимизировать. режимы воздействия на развитие раневого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. При комплексном лечении хронических ран целесообразно проведение вакуум-терапии, которая должна использоваться для очищения раневой поверхности посредством серийного вакуумирования вульнарной зоны, а также в качестве воздействия низкодозированным вакуумом после аутодермопластики тканевого дефекта, основным предназначением которого является оптимизация условий жизнеобеспечения кожных трансплантатов.

2. Под воздействием на хроническую рану низкодозированным отрицательным давлением происходит элиминация экссудата, токсичность которого превышает уровень токсического эффекта раневого отделяемого, получаемого при традиционном лечении, что подтверждается уменьшением продолжительности жизни в нём парамеций.

3. Учитывая высокий уровень общей токсичности раневого экссудата, а также быстрое увеличение микробной обсеменённости тканей раны, которые наблюдаются при вакуум-терапии после аутодермопластики длительно существующего дефекта мягких тканей, достаточно удержание вакуумной повязки в течение 4 суток с её сменой не реже одного раза в два дня.

Структура диссертации; Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных собственно исследованию, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 164 работы, в том числе 57 - на иностранном языке. Материал изложен на 117 страницах печатного текста, содержит 11 таблиц и 26 рисунков.

выводы

1. Низкая клиническая эффективность традиционного метода заключается в том, что в течение месяца заживление раневого дефекта путём рубцевания наступает в 4,2% наблюдений, в эти сроки его готовность к пластическому закрытию отмечается в 19,7% случаев, у остальных пациентов сохраняется подтверждаемое клинически, бактериологически, цитологически и гистологически воспаление и вялое развитие регенеративных реакций.

2. Использование в комплексе лечебных мероприятий серийной вакуумной обработки хронической раны позволяет очистить раневую поверхность от гноя и некрозов в 2 раза быстрее по сравнению с традиционным лечением. При этом достигается объективное уменьшение её бактериальной обсеменённости до ю5',|±0,71 КОЕ/см2 и выполнение раневой поверхности грануляционной тканью на всём протяжении к 13,5±1,1 суткам лечения.

3. После аутодермопластики дефекта мягких тканей целесообразно использовать вакуумную повязку, основное предназначение которой сводится к удержанию кожных трансплантатов на реципиентском участке, особенно при локализации хронической раны в активной анатомо-функциональной зоне.

4. Посредством биологического метода установлено, что при проведении вакуум-терапии после кожной пластики хронической раны отмечается повышение общего уровня токсичности получаемого при этом раневого экссудата, в котором жизнеспособность парамеций в среднем равна 7,1±0,28 минут, что в 5,3 раза меньше, чем в дистиллированной воде и в 1,5 раза короче, чем в отделяемом из раны при традиционном её лечении.

5. По мере увеличения длительности удержания вакуумной повязки отмечается повышение бактериальной обсеменённости тканей раны и поролона, как основного перевязочного элемента, с "д ости жением у р о вн яэтого показателя к 4 суткам до 106'7±0'4'КОЕ/см2 раневой поверхности и gjQ СО О поролонового материала. В связи с этим целесообразно осуществлять смену вакуумной повязки не реже 1 раза в двое суток.

6. Использование воскопрановой сетки, которую накладывают поверх кожных трансплантатов, позволяет осуществлять смену вакуумной повязки в ближайшие 2 суток после аутодермопластики, не нарушая при этом зарождающиеся фиксационные способности пересаженной кожи.

7. Методика вакуум-терапии хронической раны после её аутодермопластики включает воздействие низкодозированным отрицательным давлением в пределах 0,1-0,15 атм. курсовым лечением в течение 4-5 суток.

8. Клиническая эффективность комплексного лечения хронических ран, включающего использование вакуум-терапии на различных этапах развития раневого процесса, позволяет достичь полного заживления раневого дефекта в 85,4% клинических наблюдений, в остальных случаях достигается готовность раневой поверхности к аутодермопластике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для очищения хронической раны целесообразно использовать сочетание этапно выполняемой хирургической обработки раневого дефекта и вакуум-терапии в виде серийного воздействия; на рану низкодозированньШ отрицательным; давлением в пределах от 0,1 до 0,15 атм. при однократной его экспозиции в 5-7 минут. На курс лечения требуется 7—14 таких сеансов, которые позволяют не только санировать рану, но и потенцируют заполнение раневой поверхности зрелой грануляционной тканью.

При достижении подобного состояния в качестве следующего этапа лечения хронической раны требуется выполнение аутодермопластики. В связи с возможностью смещения кожных трансплантатов в ближайшее время после аутодермопластики существует высокий риск их отторжения и лизиса, особенно при локализации воспринимающего ложа в функционально высокоактивной анатомической области. Во избежание этого рекомендуется использование вакуум-терапии раны посредством вакуумной повязки, которую накладывают тотчас после пересадки кожи. С помощью повязки поддерживается постоянный вакуум от 0,1 до 0,15 атм. в течение 4-5 суток. Смену повязки необходимо осуществлять не реже чем 1 раз в 2 суток. Опасения нару

99 99 шить зарождающиеся связи между кожными марками и реципиентскои по

99 99 верхностью во время ранней перевязки исключается с помощью защиты пересаженных кожных трансплантатов посредством наложения атравматич-ного сетчатого раневого покрытия - воскопрана или парапрана. При подобной методике ведения раны после аутодермопластики максимально нивелируется нарушение фиксационных свойств трансплантатов, результатом чего является низкий уровень отторжения "марок" - не > 5-8%.