Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эффективность хирургических методов в лечении критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

Першаков Даниил Романович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ

КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

1 я МАР 2015

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2015

005560728

005560728

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Васильевич. Официальные оппоненты:

Дуданов Иван Петрович, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии;

Дибиров Магомед Дибирович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии.

Ведущая организация

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится » 2015 г. в «/^¿5» на заседании диссертационного

совета Д 208.119.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://www.yma.ac.ru ГБОУ ВПО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России.

Автореферат разослан «__2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние десятилетия достигнут значительный успех в хирургическом лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Однако, и по сей день, остается не решенной проблема лечения пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени (дистального русла), что, зачастую, является противопоказанием к открытому оперативному вмешательству, а рентгенэндоваскулярные операции нередко не удаются по техническим причинам. Только 23-57 % таким пациентам производится реваскуляризация, 16 % сразу выставляются показания к первичной ампутации на бедре. Несмотря на попытки реваску-ляризации 25 % больным с данной патологией выполняют усечение конечности [Дуданов И.П., 2008, Тзейэ, Б., 2011]. Поэтому у пациентов с окклюзией артерий голени в большинстве случаев развивается критическая ишемия с последующей ампутацией. Причем, больные с такой тяжелой патологией оказываются на лечении в общехирургических отделениях. При этом выполнение первичных высоких ампутаций сопровождается высокой смертностью, достигая 21-44 %.

Следует отметить, что даже после успешно выполненной реконструктивной операции на магистральных артериях трофические язвы не заживают в 15-30 % случаев (АЬои-гатгаш е1 а1., 2007, Вогтапс1у е1 а1., 1999; Faglia <*а1., 2007; ВегсеП, 1999).

Единственно возможным выходом является стимуляция коллатерального кровотока. Данное направление бурно развивалось с 80-х гг. 20 века и получило новый виток за счет терапевтического ангиогенеза в 21 веке. Тем не менее, большинство методов стимуляции коллатералей улучшают кровоток не более чем на 20 %, что зачастую не приводит к положительному клиническому эффекту. Вышесказанное подводит к тому, что следует искать более эффективные методы стимуляции коллатерального русла, применимые в общехирургических стационарах.

Цель работы

Определить эффективность различных хирургических методов в лечении критической ишемии нижних конечностей.

Задачи

1. Определить роль органосохраняющих хирургических методов в лечении критической ишемии нижних конечностей.

2. Разработать нормы микроциркуляции кожного покрова с учетом ан-гиосомной теории, используя метод лазерной допплеровской визуализации (LDI). Определить зависимость микроциркуляции в коже от магистрального артериального кровотока нижних конечностей.

3. Определить показания к операции артериовенозного анастомоза между сосудами голени, усовершенствовать методику выполнения данного хирургического пособия и оценить его результаты в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить влияние вакуум-терапии на возможность сохранения нижних конечностей при критической ишемии и разработать протокол использования данного метода лечения.

5. Изучить отдаленные результаты хирургических методов лечения критической ишемии нижних конечностей в условиях хирургического стационара.

Научная новизна

Впервые произведена количественная оценка микроциркуляции в коже нижних конечностей с учетом ангиосомной теории, и разработаны соответствующие показатели микроциркуляции кожи в норме.

Впервые произведена оценка состояния магистрального артериального кровотока нижних конечностей на основе изучения уровня микроциркуляции кожи соответствующих областей методом лазерной допплеровской визуализации.

Впервые выполнены операции по созданию артериовенозных анастомозов между сосудами голени и произведена оценка их влияния на развитие коллатерального кровообращения (ультразвуковое дуплексное ангио-сканирование, парциальное напряжение кислорода в тканях, лазерная доп-плеровская визуализация).

Впервые изучена роль метода вакуум-терапии в лечении критической ишемии нижних конечностей (ультразвуковое дуплексное ангиосканирова-ние, парциальное напряжение кислорода в тканях, лазерная допплеровская визуализация).

Впервые произведена оценка дозированной физической нагрузки (ходьбы) в комплексном лечении пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в отдаленном периоде после создания артериовенозного анастомоза или курса вакуум-терапии.

Практическая значимость

Разработанные нормативные показатели микроциркуляции кожи ан-гиосом нижних конечностей могут лечь в основу диагностики степени стеноза магистральных артерий, показаний к прямой реваскуляризации и оценке непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных сосудистых вмешательств. Данный метод может применяться на амбулаторном и госпитальном этапах как скрининг патологии магистрального артериального кровотока.

Создание артериовенозных анастомозов сосудов голени может с успехом применяться для сохранения конечности у пациентов, кому из-за окклюзии артерий голени и, соответственно, отсутствия путей оттока противопоказано реконструктивное вмешательство на магистральных артериях нижних конечностей.

Метод вакуум-терапии, используемый для стимуляции коллатерального кровотока, достоверно улучшает микроциркуляцию ишемизированных тканей и с успехом может быть включен в стандартный курс консервативной терапии пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей, проявляющийся в виде критической ишемии, не только в специализированных стационарах, но и в общехирургических отделениях, а так же в отделениях терапевтического профиля.

Дозированная ходьба является эффективным методом поддержания развитой с помощью вакуум-терапии или оперативного вмешательства сети коллатералей голени у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на достаточном уровне на амбулаторном этапе в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные количественные показатели микроциркуляции кожи людей без сердечно-сосудистой патологии с учетом ангиосомной теории могут быть использованы для диагностики и оценки результатов лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

2. Операция анастомозирования артерий и вен голени является эффективным стимулом развития коллатерального кровотока голени.

3. Метод вакуум-терапии позволяет увеличить микроциркуляцию кожи голени, находящейся в ишемии.

4. Комплексный подход, включающий курс вакуум-терапии либо оперативное пособие, являющиеся стимулом, в сочетании с дозированной ходьбой, поддерживают достигнутый уровень артериального коллатерального кровообращения в течение длительного периода времени, позволяет избежать ампутации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Внедрение результатов работы

Предложенные методы стимуляции артериального коллатерального кровообращения голени, такие как артериовенозные анастомозы сосудов голени и вакуум-терапия, используются в отделениях: гнойной хирургии ГУЗ ЯО больницы № 7 (150034 г. Ярославль, ул. Здоровья, д. 10), сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО больницы №10 (150024 г. Ярославль, ул. Гагарина, д.12), кардиологическом отделении № 2 БУЗ ВО "Вологодская городская больница №1" (160012 г. Вологда, Советский проспект, д.94) и в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ЯГМУ.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации апробированы и доложены на 9 международной конференции"микроциркуляция и геморео-логия от ангиогенеза до центрального кровообращения", Ярославль, 2013; на очередном заседании Ярославского областного общества хирургов, Ярославль, 2014;

на 68 Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы меди-

цинской науки", посвященной памяти академика М.И. Перельмана, Ярославль 2014;

на 67 Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы медицинской науки", Ярославль 2013;

на 66 Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы медицинской науки", Ярославль 2012;

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 3 статьи в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из ведения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 139 источник, из них 54 отечественный и 85 иностранных. Текст иллюстрирован 21 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа построена на анализе диагностики и лечения 200 пациентов.

На первом этапе были оценены результаты лечения пациентов в лечебно-профилактических учреждениях г. Ярославля, выполнен ретроспективный анализ 32 историй болезни пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 3-4 по A.B. Покровскому прошедших лечение в отделении сосудистой хирургии и рентгенэндоваскулярном кабинете ГБУЗ ЯО КБ №10. Критерием включения была окклюзия 2-3 артерий голени, вызванная облитерирующим атеросклерозом либо диабетической макроан-гиопатией.

Для внедрения ангиосомной теории в диагностику патологии магистрального артериального кровотока нижних конечностей на первом этапе

разработали показатели микроциркуляции кожи в норме с учетом ангио-сом. Для этого в рандомизированном порядке были отобраны 29 добровольцев без патологии сердечно-сосудистой системы в возрасте от 20 до 48 лет, средний 28 лет, 11 мужчин и 19 женщин. С помощью метода лазерной допплеровской визуализации (LDI) у них была изучена микроциркуляция кожи нижних конечностей с учетом ангиосомного подхода.

На втором этапе с помощью аналогичной методики была изучена микроциркуляция кожи нижних конечностей у 21 пациента с подтвержденным по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС) окк-люзионно-стенотическим поражением артериального русла. Критерием включения в этот раз была окклюзия любого из участков магистральных артерий нижних конечностей.

Далее, после разработки метода оценки магистрального артериального кровотока и коллатерального кровообращения с помощью уровня кожной микроциркуляции, были применены новые методы стимулирования колла-тералей.

В основу данной части работы положен проспективный анализ результатов лечения 118 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 3-4 по A.B. Покровскому. Все они находились в двух специализированных отделения сосудистой хирургии г. Ярославля - ЯОКБ и КБ №10, а также в отделении гнойной хирургии ГУЗ ЯО больница №7 в г. Ярославле в период 2012-2014 гг. Причиной ишемии явился атеросклероз у 43 человек либо диабетическая макроангиопатия у 75 пациентов . Критерий включения - окклюзия от 1 до 3 артерий голени. По наличию сопутствующей патологии статистически значимых различий не было выявлено.

Анастомоз между передней большеберцовой артерией и одноименной веной (ПББА и ПББВ) был выполнен 27 пациентам (21 мужчина и 6 женщин, средний возраст - 57 лет) с окклюзией двух артерий голени, что клинически проявлялось в виде 3 степени хронической ишемии нижних конечностей у 20 человек. У 7 больных были акральные сухие некрозы дисталь-ных фаланг пальцев стоп (4 стадия хронической ишемии) без распространения патологического процесса на стопу.

Оперативное вмешательство, имеющее своей целью улучшение артериального коллатерального кровотока, в виде создания анастомоза между ЗББА и ЗББВ было выполнено 39 пациентам с окклюзией двух артерий го-

лени, что клинически проявлялось в виде 3 степени хронической ишемии нижних конечностей по A.B. Покровскому у 28 человек. Также, у 7 были акральные сухие некрозы дистальных фаланг пальцев стоп и у 4 пациентов распространение сухой гангрены на плюсневый отдел стопы (4 стадия хронической ишемии).

С целью проверки гипотезы о стимуляции коллатерального кровообращения с помощью метода вакуум-терапии мы отобрали 52 пациента с ХОЗАНК, клинически проявлявшей себя как 3 стадия хронической ишемии. Этиологическую роль играли как облитерирующий атеросклероз, так и диабетическая макроангиопатия.

В рандомизированном порядке из 52 человек была отобрана группа контроля, которая составила 13 человек. Последние получали стандартную консервативную сосудистую терапию, традиционно используемую в общехирургических стационарах (реополиглюкин, смесь Петровой, пентокси-филлин, препараты ацетилсалициловой кислоты, статны).

Вакуум-терапию, как метод стимуляции артериального коллатерального кровообращения голени и стопы, применили у 39 пациентов. Длительность лечения составила 15 суток.

Отдаленные результаты были изучены через 3 и 6 месяцев у 80 и 76 пациентов соответственно.

Через 3 и 6 месяцев после создания артериовенозного анастомоза между ПББА и ПББВ на обследование явились 24 и 23 человека, соответственно. Из них 9 человек не выполняли рекомендации по ходьбе, данные им, что и позволило организовать контрольную группу из них. Для получения статистически достоверных результатов методика обследования осталось неизменной. Пациенты, строго соблюдавшие рекомендации по ходьбе, составили группу сравнения, коих было 13 и 12 человек через 3 и 6 месяцев, соответственно.

Через 3 и 6 месяцев после выполнения анастомоза между ЗББА и ЗББВ удалось отследить результаты проведенного лечения у 34 и 31 пациента, соответственно. Из них 11 человек приняли самостоятельное решение не следовать рекомендациям в плане ежедневной ходьбы. В свою очередь, мы приняли решение включить их в контрольную группу. Пациенты, ежедневно проходившие по несколько километров на протяжении 3 и 6 месяцев, попали в исследуемую группу по 23 и 20 человек, соответственно.

В рамках представленного исследования после курса вакуум-терапии мы попытались отследить данных пациентов. Из 39 человек через 3 и 6 месяцев удалось активно отследить 34 человека, из которых 12 собственным волевым решением отказались следовать рекомендациям по ежедневной ходьбе. В связи с чем они попали в контрольную группу. Послушно выполняли поставленные рекомендации по ежедневной ходьбе 22 пациента, а некоторые при этом еще и вели дневник своих прогулок. Все они и вошли в исследуемую группу.

В данной работе нами были использованы следующие инструментальные методы:

Лазерная допплеровская визуализация. Микроциркуляция изучалась достаточно новым способом - лазерная допплеровская визуализация, позволяющим бесконтактно (фокусное расстояние от излучателя-приемника до исследуемой ткани, в нашем случае кожного покрова, составляет 20 см) оценить перфузию тканей на площади в 100 см2 с толщиной зондируемого слоя до 2 мм в режиме реального времени. Механизм действия схож с методом лазерной допплеровской флоуметрии и базируется на физическом законе эффекта Допплера. Исследование проводили на аппарате Швейцарского производства Еазу-ЬБ! (Рис.1).

Рис.1. Внешний вид аппарата Easy-LDI.

Транскутанное напряжение кислорода(гр02). Исследование проводили на полярографе ТСМ-4 датской компании Radiometer. Для достижения статистически достоверных результатов пользовались не абсолютными значениями, а отношением значения в первом межпальцевом промежутке исследуемой нижней конечности к таковому в области грудной клетки. Данный показатель носит название - индекс региональной перфузии (ИРП). Норма

1

напряжения кислорода для кожи грудной клетки - 85 мм.рт.ст, а для межпальцевого промежутка 60 мм.рт.ст..

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Данный метод, основанный на эффекте Допплера на сегодняшний день является самым распространенным в исследовании сердечно-сосудистой системы.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Этот метод исследования сосудистого русла, в том числе и не использующий контрастирование, становится все более и более конкурентно способным и вытесняет в некоторых случаях ренгенконтрастную ангиографию.

Статистическая обработка. При обработке полученного материала, числовые показатели перфузии в каждой конкретной точке у одного пациента соответствовали распределению Гаусса и были представлены нами в виде минимума, максимума, среднего и стандартного отклонения. Обобщенные данные были разделены по отношению к закону нормального распределения: либо по выше упомянутым показателям, либо в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий определяли путем использования дисперсионного анализа (не- или параметрического), t-теста. Различия с уровнем значимости более 0,05 не указывались в представленной работе.

Полученные результаты

Нами был сформулирован постулат о зависимости кожного кровотока от магистрального. Для доказательства предложенной теории поэтапно следовало изучить микроциркуляцию кожи у здоровых людей (29 человек) для разработки нормальных показателей, затем микроциркуляцию кожи пациентов с подтвержденным диагнозом ХОЗАНК, и на последнем этапе произвести анализ корреляций кожного кровотока от патологии магистрального. Это явилось еще одним применением ангиосомной теории, разработанной Taylor в 1987 году. Измерения проводили с помощью метода лазерной допплеровской визуализации. Соответственно, в проводимом исследовании были разработаны нормальные показатели перфузии кожи нижних конечностей с учетом ангиосомного подхода (рис.2).

На втором этапе изучили микроциркуляцию кожи с учетом ангиосом- | ной теории у 21 пациента с подтвержденным окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей по данным УЗДС. У всех из них кожная перфузия была меньше чем у здоровых людей. Статистически это выражалось лишь в тенденции.

Для достижения статистически достоверных результатов в изучении микроциркуляции кожи рекомендуем использовать индекс региональной перфузии. Последний является отношением значения перфузии в искомом ангиосоме к таковому в контрольной точке (локтевая ямка)

Табл.1. Индекс региональной перфузии кожи ангисом стопы и голени.

ПББА ЗББА МбА Медиальн лодыжка Латеральн лодыжка Тыл стопы Подошва

1,5 ±0,13 1,9 ±0,21 1,7 ±0,16 1,3 ±0,08 1,4 ±0,32 1,4 ±0,17 1,1 ±0,14

После проведенных за рубежом исследований стало известно, что основным фактором, стимулирующим развитие коллатерального кровообра-

щения, является напряжение сдвига. Чем больше разница артериального давления между проксимальным и дистальным участком артерии по отношению к окклюзии, тем больше поток крови, а соответственно и напряжение сдвига. С этой целью в нашей работе мы применили создание сосудистых анастомозов бок-в-бок между веной и пораженной артерией дисталь-нее участка окклюзии. При этом сброс незначительного коллатерального кровотока направлялся в вену, что уменьшало давление в дистальном участке артерии.

В нашем случае операции выполнялись либо между ПББА и ПББВ, либо ЗББА и ЗББВ на уровне нижней трети голени. Проводили подобные вмешательства как под местной анестезией, так и, используя проводниковую блокаду общего малоберцового нерва. Используя визуально-аналоговую шкалу боли, произвели сравнение этих двух видов анестезиологического пособия.

Анастомоз между ПББА и ПББВ был выполнен 27 пациентам (21 мужчин и 6 женщин, средний возраст - 63 года) с атеросклеротической окклюзией двух артерий голени, что клинически проявлялось в виде 3 степени хронической ишемии нижних конечностей по A.B. Покровскому у 20 человек и у 7 были акральные сухие некрозы дистальных фаланг пальцев стоп (4 стадия хронической ишемии) (табл. 2).

Табл.2. Уровень микроциркуляции ангиосом после создания анастомоза

между ПББА и ПББВ.

Срок ПББА ЗББА МбА Медиальн лодыжка Лате-ральн лодыжка Тыл стопы Подошва ИРП tpo2

До 0,4 0,5 0,7 0,4 0,5 0,3 0,4 0,3

МБА ±0,12 +0,11 ±0,17 ±0,08 ±0,13 +0,01 ±0,03 +0,1 8

15 0,7 0,6 0,7 0,4 0,5 0,7 0,4 0,5

суг ±0,16 ±0,21 ±0,23 ±0,15 ±0,13 ±0,09 +0,06 ±0,1 4

30 1,4 0,5 0,7 0,5 0,6 1,3 0,7 0,8

сут +0,25 ±0,13 ±0,22 ±0,02 ±0,27 +0,05 +0,18 +0,2 3

Из полученных результатов следует, что улучшение показателей микроциркуляции в кожных покровах наблюдалось в тех ангиосомах, кровоснабжение которых осуществляется за счет передней болынеберцовой артерии и артерии тыла стопы, как ее продолжения. Несмотря на большое количество анастомозов между соседними ангиосомами, микроциркуляция в последних не имела тенденции к возрастанию. Можно сделать вывод, что анастомозов второго типа явно недостаточно, даже после подключения к ним анастомозов первого типа, часть из которых увеличивается в размерах из-за возросшего объемного и линейного кровотока. Для подтверждения достоверности данных, полученных с помощью метода лазерной доппле-ровской визуализации, проводили измерения в тех же самых условиях с помощью полярографии с индексом регионарной перфузии и стандартной контрольной точкой в области передней поверхности грудной стенки. При этом данные, говорящие о напряжении кислорода в тканях, были идентичны результатам, полученным с помощью метода лазерной допплеровской визуализации.

Оперативное вмешательство, имеющее своей целью улучшение артериального коллатерального кровотока, в виде создания анастомоза между ЗББА и ЗББВ было выполнено 39 пациентам с атеросклеротической окклюзией двух артерий голени, что клинически проявлялось в виде 3 степени хронической ишемии нижних конечностей по A.B. Покровскому у 28 человек и у 7 были акральные сухие некрозы дистальных фаланг пальцев стоп и у 4 пациентов с распространением сухой гангрены на плюсневый отдел стопы (4 стадия хронической ишемии) (табл. 3).

Табл.3.Уровень микроциркуляции ангиосом после создания анастомоза

между ЗББА и ЗББВ.

Срок ПББА ЗББА МбА Медиальн лодыжка Латеральн лодыжка Тыл стопы Подошва ИРП tpo2

До 0,5 0,3 0,4 0,2 0,3 0,4 0,2 0,2

МБА ±0,06 + 0,01 +0,03 ±0,02 ±0,01 ±0,04 +0,11 +0,03

15 сут 0,6 ±0,14 0,8 ±0,09 0,7 +0,08 0,7 +0,08 0,6 ±0,07 0,4 ±0,06 0,4 ±0,05 0,4 +0,06

ЗОсут 0,5 1,7 1,2 1,3 1,0 0,6 1,0 0,6

±0,04 +0,26 +0,13 ±0,21 ±0,09 +0,02 ±0,28 +0,17

Микроциркуляция в кожных покровах увеличилась в 3-5 раз по сравнению с исходными показателями и достигла 70 % от нормы в тех ангиосомах, за кровоснабжение которых компетентны задняя большеберцовая артерия и подошвенные артерии как ее продолжение. Ситуация в отношении микроциркуляции соседних ангиосом различается от перфузии кожи после создания анастомоза между ПББА и ПББВ. А, именно, значимо увеличилась микроциркуляция кожи в ангиосоме малоберцовой артерии. Вероятно, это связано с наличием относительно большого количества анастомозов первого типа в трехглавой мышце голени, в толще которой и проходит граница между указанными ангиосомами.

У всех пациентов, которым был выполнен анастомоз между ЗББА и ЗББВ на фоне сухой гангрены плюсневого отдела стопы, в том числе и после малых ампутаций на стопе, гнойно-некротический процесс распространился проксимально, вплоть до зоны оперативного вмешательства, в сроки на 14-20 сутки послеоперационного периода. В связи с чем всем им была выполнена ампутация голени в верхней трети.

На сегодняшний день существует множество других методов, имеющих своей целью стимуляцию коллатерального кровотока, которые имеют право использовать не только хирурги широкого профиля, но и врачи не хирургических специальностей. Мы с этой целью применили вакуум-терапию у пациентов с хронической ишемией 3 стадии по A.B. Покровскому (39 человек). Сравнение полученных результатов проводили с пациентами, поучавшими традиционную консервативную терапию, направленную на улучшение кровотока при ишемии. Группа контроля составила 13 человек, статистическая обработка которых показала недостоверную эффективность стандартного лечения на уровне тенденции. Вакуум-терапию, как метод стимуляции артериального коллатерального кровообращения голени и стопы, применили у 39 пациентов (табл. 4).

Табл.4. Перфузия ангиосом кожи голени до и после вакуум-терапии.

Срок ПББА ЗББА МбА Медиальн лодыжка Латеральн лодыжка Тыл стопы Подошва ИРП 1р02

До лечения 0,7 ±0,16 0,6 +0,08 0,4 +0,03 0,5 +0,06 0,4 ±0,02 0,6 +0,07 0,4 ±0,01 0,4 +0,09

15 сут 1,0 +0,04 1,1 +0,12 0,7 +0,06 1,0 +0,13 0,7 +0,08 0,8 ±0,17 0,9 ±0,08 0,6 ±0,04

30 суг 0,9 ±0,16 1,1 ±0,23 0,7 ±0,07 0,8 ±0,03 0,6 ±0,08 0,8 ±0,14 0,9 ±0,04 0,5 ±0,03

Для всех выделенных значений уровень значимости р<0,05.

Не было выявлено статистически значимых (достоверных) между 15 и 30 сутками так, как уровень значимости р>0,05.

Влияние вакуум-терапии на развитие артериального коллатерального кровообращения заключается в следующем. За счет присасывающего действия разрежения в -0,125 атм. снижается общее периферическое сопротивление сосудов в зоне действия (голень, стопа, а иногда и бедро). На этом фоне облегчается отток крови к дистальным участкам конечности, увеличивается разница артериального давления в магистральной артерии между участками, расположенными проксимальнее (бедренная, подколенная артерии) и дистальнее (дистальные участки артерий голени и стопы) места окклюзии. Вышесказанное увеличивает напряжение сдвига. Причем все эти изменения, включая ремоделирования предсуществующих артериол, выполняющих функцию коллатералей, происходят непосредственно в момент воздействия физического метода вакуум-терапии, в нашем случае на протяжении первых 15 суток.

Перечисленные выше методы способствуют развитию коллатералей ("дают толчок"), однако, немаловажной по значению является возможность сохранить достигнутый на первом этапе уровень коллатеральной сети в отдаленном периоде.

В доступной литературе достаточное количество данных о том, что физическая нагрузка, ходьба в первую очередь, позволяет приостановить прогрессирование хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей со всеми вытекающими отсюда последствиями (уменьшение риска трофических нарушений и потери конечности). Однако

эффективность не всегда так уж и значима, да и процесс этот сильно растянут во времени.

В нашей работе ходьба была включена в комплекс, стимулирующий развитие артериального коллатерального кровообращения нижних конечностей. Она была завершающим этапом в лечении.

Целью ходьбы в нашем исследовании было поддержание коллатерального кровотока в течение длительного периода (более 6 месяцев) на уровне развития, который был достигнут на первом этапе лечения (сосудистый анастомоз либо вакуум-терапия).

Всем пациентам после выполнения сосудистого анастомоза на артериях голени была рекомендована ходьба вплоть до нескольких километров ежедневно пожизненно в среднем темпе до возникновения ишемической боли, начиная с первых суток после операции. В связи с выполнением данной рекомендации пациенты, в итоге, поделились на две группы: контрольная, в которой по объективным (одна оставшаяся конечность) либо по субъективным больные практически не ходили и группа сравнения.

Аналогичным образом ходьбу подключали и после курса вакуум-терапии. По тем же самым параметрам пациенты разделились на две группы: контрольную и сравнения. Спустя 3 и 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства, либо курса вакуум-терапии пациенты активно вызывались в стационар для проведения контрольного обследования.

Для стандартизации подключаемой дозированной физической нагрузки рекомендовали ходьбу по 2000 м в сутки со средней скоростью 3 км/ч.

Выводы

1. Комплексный подход в лечении такой тяжелой патологии, как критическая ишемия нижних конечностей, включающий курс вакуум-терапии либо создание артериовенозного анастомоза в сочетании с дозированной физической нагрузкой является эффективным и позволяет добиться положительных результатов.

2. Доказана зависимость перфузии кожи, изученной методом лазерной допплеровской визуализации с учетом ангиосомной теории, от магистрального артериального кровотока, что позволяет использовать данный метод в

диагностике и оценке результатов лечения критической ишемии нижних конечностей.

3. Микроциркуляция кожи голени и стопы улучшается в 3,5 - 5 раз (0,7 от нормы) на 30-е сутки послеоперационного периода после создания арте-риовенозного анастомоза при протяженных окклюзиях артерий голени.

4. Метод вакуум-терапии, используемый в качестве стимуляции коллатерального кровообращения, увеличивает микроциркуляцию кожи по данным лазерной допплеровской визуализации в 1,5-2 раза к 30 суткам.

5. Вакуум-терапия, либо оперативные вмешательства, применяемые для стимуляции коллатерального кровотока сами по себе позволяют достичь кратковременного эффекта: возвращение к исходным показателям к 6 месяцу наблюдения.

6. Дозированная физическая нагрузка (ходьба) способствует пролонгации достигнутого уровня микроциркуляции, который к 6 месяцу наблюдения сохраняется на 50-70% от максимального значения (30 сутки).

7. Разработанный комплекс хирургических методов лечения финальной стадии хронической ишемии позволяет избежать ампутации и уменьшить инвалидизацию в данной группе пациентов.

Практические рекомендации

Разработанные показатели микроциркуляции кожи ангиосом нижних конечностей в норме могут лечь в основу нового метода диагностики патологии магистрального артериального кровотока нижних конечностей.

Для сохранения конечностей у пациентов, кому из-за окклюзии артерий голени и, соответственно, отсутствия путей оттока противопоказано реконструктивное вмешательство может с успехом применяться создание артериовенозных анастомозов сосудов голени.

Метод вакуум-терапии, используемый для стимуляции коллатерального кровотока, достоверно увеличивает дистанцию безболевой ходьбы и с успехом может быть включен в стандартный курс консервативной терапии пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей в специализированных отделениях сосудистой хирургии, в отделениях общей хирургии, а так же и в отделениях терапевтического профиля.

Дозированная ходьба является эффективным методом поддержания развитой сети коллатералей голени у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на достаточном уровне на амбулаторном этапе в отдаленном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новиков, Ю.В. Артериовенозные анастомозы, как метод стимуляции коллатерального кровообращения / Ю.В. Новиков, A.A. Фомин, Д.Р. Першаков // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы материалы 6 всероссийской научно-практической конференции, с международным участием, Казань. - 2014. -С. 5-9.

2. Новиков Ю.В. Новый взгляд на ангиосомную теорию с точки зрения микроциркуляции / Ю.В. Новиков, A.A. Фомин, Д.Р. Першаков // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2015. - №1. - С. 36-41.

3. Новиков Ю.В. Эффективность сосудистых анастомозов в стимулировании коллатерального кровотока / Ю.В. Новиков, A.A. Фомин, Д.Р. Першаков // Врач-аспирант. - 2015. - № 2. - С. 24-29.

4. Першаков, Д.Р. Новый взгляд на ангиосомную теорию в сосудистой хирургии / Д.Р. Першаков, A.A. Фомин, Д.В. Возгрин, Р.Б. Халилов // Актуальные вопросы медицинской науки, Ярославль. - 2014. - С. 193

5. Фомин, A.A. Микроциркуляция в коже нижних конечностей с учетом ангиосомной теории / A.A. Фомин, Ю.В. Новиков, Д.Р. Першаков // Морфология. - 2014. - № 6. - С. 51-54.

6. Фомин, A.A. Вакуум-терапия, как метод стимуляции коллатерального кровотока / A.A. Фомин, Ю.В. Новиков, Д.Р. Першаков // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы материалы 6 всероссийской научно-практической конференции, с международным участием, Казань. - 2014. - С. 21-25.

7. Фомин, A.A. Ангиосомальная теория диагностики заболеваний магистральных сосудов, выбор способа ангиохирургической коррекции и оценка эффективности реваскуляризирующих операций / A.A. Фомин, Д.Р. Першаков, Т.А. Худояров // Материалы 9 международной конференции микроциркуляция и гемореология от ангиогенеза до центрального кровооб-

ащения. - 2013, Ярославль. - С. 42-43

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕТРАЦИИ

ЗББА - задняя болынеберцовая артерия ЗББВ - задняя болынеберцовая вена ИРП - индекс региональной перфузии ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия МБА - межберцовый сосудистый анастомоз МбА - малоберцовая артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ПББА - передняя болынеберцовая артерия ПББВ - передняя большеберцовая вена СД - сахарный диабет

УЗДС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

LDI - лазерная допплеровская визуализация