Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты и вакуум-терапия в комплексном хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Фавстов Сергей Валерьевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

И ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.17- хирургия

2 8 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005540406

Ярославль-2013

005540406

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ларичев Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

Евсеев Максим Александрович - доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии;

Петренко Татьяна Фёдоровна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии института последипломного образования, заслуженный врач Российской Федерации

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "_"_2013 года

в_на заседании диссертационного совета Д 208.119.02

на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Румянцева Татьяна Анатольевна

Наука никогда не решает вопроса, не поставив при этом десятка новых.

Б. Шоу

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди заболеваний, которые являются проблемными для ургентной хирургии, особой «неувядающей свежестью» отличается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Высокая её изменчивость в тесной связи с социальным благополучием населения определяет исключительное значение эпидемиологических аспектов для практической хирургии. К сожалению, минуя детальную её характеристику, в последние годы основное внимание уделяется осложнённым формам заболевания [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008; Рыбачков В.В. и др., 2008; Глушков Н.И. и др., 2010; Кубышкин В.А. и др., 2013; Cheung F., Lau J., 2009]. Здесь же высвечивается статистическая проблемность этой патологии. Стало уже привычным, когда в общий массив наблюдений, к примеру, гастродуоденального кровотечения, попадает геморрагия иного происхождения: симптоматические, стрессовые и другие так называемые «язвенные» поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [Аргунова И.А., 2010]. Вместе с тем, ясное представление о сиюминутном состоянии многогранной проблемы язвенной болезни позволяет получить объективную оценку эффективности используемых при её лечении средств. Не менее важно осознание целесообразности реализуемых на практике организационных программ по оказанию медицинской помощи данным больным.

В течение многих лет хирурги испытывают трепетное волнение за судьбу пациента, у которого возникает язвенное гастродуоденалыюе кровотечение. До настоящего времени остаются дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению при нём окончательного гемостаза. Успехи современной медицины вселяют определённую надежду увидеть «свет в конце тоннеля» решаемой проблемы. Для достижения ближайшей цели — остановки кровотечения - используются диаметрально противоположные подходы, и их сторонники своими результатами убедительно доказывают преимущества избранной тактики. Этому способствуют аргоноплазменная коагуляция, ангиографическая эмболизация и другие средства, клиническая результативность которых по-настоящему впечатляет [Лебедев Н.В, и др., 2007; Королёв

М.П., 2011; Утешев Н.С. и др., 2012; Пинчук Т.П., 2013; Enestvedt В. et al., 2008; Tsoi К. et al., 2010; Wong T.C. et al., 2011; Laursen S.B. et al., 2012].

Наряду с изложенным и врачу, и пациенту чрезвычайно важно помнить о дуализме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением. Его суть сводится к тому, что наряду с необходимостью достижения окончательного гемостаза, нередко граничащего со спасением жизни пациента, существует проблема излечения от самой болезни. Современная наука и техника расширили возможности практической медицины, предложив обширный спектр средств и способов локального и системного воздействия на гастродуоденальную язву [Ивашкин В.Т., Лапин Т.Л., 2008; Евсеев М.А., Клишин И.М., 2010; Cai S. et al., 2009; Vakil N., 2010]. Среди них с особой тактичностью и непритязательностью заявляет о себе метод вакуум-терапии, который с давних пор положительно зарекомендовал себя в общехирургической практике [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Larichev A.B., 2005]. В последние годы появился опыт использования низкодозированного отрицательного давления в лечении дефектов стенки полых органов - пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, путём интралюминарного воздействия на патологический очаг [Wedemeyer J. et al., 2008; Loske G., Müller C., 2009; Bludau M. et al., 2013; Brangewitz M. et al., 2013; Lenzen H. et al., 2013]. Исходя из этого, представляется целесообразной попытка реализовать позитивный эффект низкого вакуума, который наблюдается при лечении острых и хронических ран наружной локализации, в целях стимуляции репаративных процессов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель исследования. Усовершенствовать алгоритм оказания хирургической помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнённой гастродуоденальным кровотечением.

Задачи исследования.

1. Оценить динамику клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих метаморфозы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей г. Ярославля в период с 1998 по 2012 гг.

2. Определить место, обосновать и оценить эффективность использования вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Дать сравнительную оценку клинической результативности активной хирургической тактики и сдержанного подхода с приоритетом эндоскопического гемостаза и определить возможность использования вакуум-терапии в лечении гастродуоденальной язвы, осложнённой кровотечением.

Новизна исследования. 1. Дана комплексная оценка изменения клинико-эпидемиологических показателей (распространённость и первичная заболеваемость, результаты стационарного лечения), свойственных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и осложнённым её формам у жителей г. Ярославля в период с 1998 по 2012 гг.

2. Разработана методика, и предложены режимы использования вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни, осложнённой гастродуоде-нальным кровотечением.

3. Обоснована эффективность влияния низкодозированного отрицательного давления на течение воспалительно-репаративных реакций в тканях пери-ульцерозной зоны и оценена клиническая результативность применения вакуум-терапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость. Выявленные в процессе исследования особенности изменений клинико-эпидемиологических показателей позволяют оценить результативность системы лечебно-тактических мероприятий, использованных при организации медицинской помощи жителям г. Ярославля, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложено техническое и методологическое решение использования вакуум-терапия в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе, при язвенном кровотечении. Клиническая апробация этой методики позволяет оптимизировать результативность комплекса хирургических мер по отношению к язвенной болезни желудочной и дуоденальной локализации. Высокая клиническая эффективность сдержанной тактики с приоритетом эндоскопического гемостаза позволяет улучшить результаты лечения язвенного гастродуоденаль-ного кровотечения в виде статистически значимого снижения оперативной активности при данной патологии.

Положения, выносимые на защиту. 1. В течение 1998-2012 гг. в г. Ярославле наблюдалась позитивная динамика клинико-эпидемиологических показателей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде уменьшения частоты встречаемости, количество впервые выявленных и законченных случаев, а также первичной заболеваемости и числа тех, кто получал лечение в условиях стационара. В 2012 году наметилась статистически значимая тенденция к возрастанию встречаемости осложнённых её форм с ухудшением показателей эффективности лечения гастродуоденальной язвы. Это побуждает к пересмотру тренда относительно дальнейшего расширения объёмов амбулаторного обслуживания пациентов с данной патологией.

2. Использование вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сопряжено с её высокой клинической эффективностью. Наблюдаемое при этом обострение вялотекущего хронического воспалительного процесса с последующим скоротечным его купированием, а также потенцирование репаративных реакций определяют позитивный характер влияния низкодозированного отрицательного давления на заживление гастродуоденальной язвы.

3. Сдержанная лечебно-диагностическая тактика с приоритетом эндоскопического гемостаза в сочетании с вакуум-терапией позволяют улучшить клиническую результативность комплексного хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой гастродуоденаль-ным кровотечением.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко» г. Ярославля. Материалы исследования легли в основу методического пособия для врачей «Вакуум-терапия в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (2013), используемого в качестве учебного пособия в системе послевузовского профессионального обучения ординаторов и интернов хирургического профиля ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); I Российском конгрессе с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012).

Результаты работы представлены в материалах V Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии (Москва — Ростов-на-Дону, 2008); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова (Санкт-Петербург, 2009); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); VI научно-практической конференции хирургов Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011); I Российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012); международной научно-практической конференции «Вакуум-терапия ран у детей и взрослых» (Москва, 2013). Результаты исследования обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2013).

По теме работы имеется 12 публикаций, в том числе 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК рецензируемых изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. По материалам исследования получен патент на изобретение №2462297 «Способлечения язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 сентября 2012 г.).

Струстура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах. Она состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 144 источника, в том числе 52 на иностранном языке. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 25 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой — профессор А.Б.Ларичев) ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. При изучении эпидемиологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проанализированы отчётно-статистические материалы лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля, Департамента управления здравоохранением мэрии г. Ярославля, Департамента здравоохранения Ярославской области, Ярославского областного статистического управления; отчетная документация главных хирургов г. Ярославля и Ярославской области; отчетные, архивные материалы и статистическая документация ГБКУЗ ЯО «Городская больница имени Н.А.Семашко» за период с 1995 по 2012 год. При этом использована информация относительно язвенной болезни среди взрослого населения (18 лет и старше) Красноперекопского района и в целом по г. Ярославлю.

Основу клинического фрагмента составил анализ результатов лечения 894 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся в хирургическом отделении ГБКУЗ ЯО «Городская больница имени Н.А.Семашко» в период с 1995 по 2012 г.

Стратификационной рандомизации подверглись больные, имевшие дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки от 0,5 до 3 см в диаметре с поражением тканей до подслизистого и мышечного слоев полого органа, гладким дном, валикообразными, плотными и ровными краями, подрытыми в проксимальном и пологими в дистальном направлении. Критериями исключения были симптоматические язвы или эрозии и подозрение на малигнизацию.

Среди пациентов преобладали мужчины (70%), а также лица среднего и зрелого возраста (54,8%). У всех больных на момент госпитализации проводили гастродуоденоскопию и уточняли локализацию язвы согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE и ASGE) и Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы (OMED) [Лях О.М., 2000]. Наиболее часто была язва луковицы двенадцатиперстной кишки (53,7%). При кровотечении во время первичного исследования оценивали активность источника геморрагии по J.Forrest et al. (1974), чаще она соответствовала Forrest I-a и Forrest П-а (52,7%).

Абсолютное большинство пациентов (76,5%) было госпитализировано в тяжелом состоянии и средней степени тяжести в зависимости от кровопотери, оцениваемой по классификации М.П.Вилянского с соавт. (1984). В соответствии с ней преобладала компенсированная и субкомпенсированная кровопотеря (54%). Язвенный анамнез отмечен в 31,3%. Сопутствующая патология встречалась в 16,2%, среди них у половины больных был общий атеросклероз и ише-мическая болезнь сердца. Сахарный диабет выявлен в 2,8% наблюдений.

Методы лечения. В зависимости от лечебной тактики, практикуемой в разные временные периоды, все пациенты были разделены на группы: контрольную (активное хирургическое лечение) и сравнения (приоритет эндоскопического гемостаза). Обе группы не имели статистически значимых различий по основным клинико-лабораторным параметрам (пол, возраст, локализация и активность источника кровотечения, тяжесть состояния больного и объём кровопотери, язвенный анамнез и сопутствующая патология).

Комплексное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки носило разнонаправленный характер. В случае гастродуоденального кровотечения наряду с местным эндоскопическим воздействием использовали системную медикаментозную гемостатическую терапию: (12,5% раствор этамзилата по 2 мл 3 раза в сутки сначала внутривенно, а затем внутримышечно; 10% раствор кальция хлорида - 5-10 мл внутривенно; 1% раствор викасола по 1 мл 3 раза в сутки внутримышечно [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008].

Объём и характер корригирующих мероприятий по поводу кровопотери зависел от степени её выраженности [Хорев А.Н., 1993]. При лёгкой и компенсированной кровопотере какого-либо специального лечения не требовалось. При субкомпенсированной проводили инфузионную терапию с целью восполнения объёма циркулирующей крови. Для этого использовали препараты крови и кровезаменители гемодинамической направленности, в том числе свежезамороженную плазму, альбумин (20% капельно - 200 мл), желатиноль (8% капельно - 400 мл), декстран (400-800 мл внутривенно), гидроксиэтилирован-ный крахмал (венофундин 6% - 1000 мл внутривенно). При декомпенсирован-ной кровопотере, помимо перечисленного комплекса инфузионных сред, прибегали к трансфузии крови и эритроцитной массы.

В качестве базовой терапии на фоне первичного гемостаза проводили комплексное медикаментозное лечение язвенной болезни, включавшее бло-каторы Н2 рецепторов (ранитидин - 300 мг в сутки, фамотидин - 20-40 мг на ночь), ингибиторы протонной помпы (омепразол - 40-80 мг в сутки) и антиге-ликобактерную эрадикацию (метронидазол — 400 мг, амоксициллин — по 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин - 500 мг по традиционной схеме) [Ивашкин В.Т., Лапин Т.Л., 2008].

С целью эндоскопического гемостаза использовали орошение кровоточащей язвенной поверхности 5% раствором аминокапроновой кислоты или ка-профером, инъекционный способ путём введения в ткани периульцерозной зоны сосудосуживающих препаратов (0,01% раствор адреналина в разведении 1:10000) и склерозантов (0,5% раствор этоксисклерола; 0,5% раствор фибро-вейна; 70° спирта). Наиболее часто практиковали электрокоагуляцию зоны кровоточащего сосуда, а также тканей дна язвенной ниши и паравазальной области в качестве самостоятельного метода или в сочетании с инъекционным введением медикаментозных средств. Кроме того, использовали эндоскопическое кли-пирование кровоточащего сосуда в язве.

В случае принятия решения об оперативном лечении язвы, осложнённой кровотечением, прибегали либо к прошиванию кровоточащего сосуда, либо к удалению части или всего желудка. Предпочтения зависели от практикуемой в данный период времени хирургической тактики. Среди операций на желудке, выполненных до 2000 года, резекция проведена у 24,9% пациентов, позднее к ней прибегали в единичных наблюдениях (1,38%). Практически всегда делали резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера или по Бальфуру, а в случае перенесённой ранее резекции желудка выполняли реконструктивные вмешательства. После 2000 года на фоне оправданно ожидаемого успеха комплексного медикаментозного лечения язвенной болезни оптимальным вариантом выбора оперативного гемостаза считали гаст-ро- или дуоденотомию с прошиванием кровоточащего сосуда. Приоритеты щадящего хирургического пособия были явными при особой тяжести состояния пациента, в том числе на фоне декомпенсированной кровопотери, а также у лиц пожилого и старческого возраста при выполнении экстренной операции.

При вакуум-терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли локальное воздействие низкодозированным отрицательным давлением в пределах 0,15-0,3 атм. по предложенной нами методике. Техническая реализация способа обеспечивалась с помощью гастроскопа, источника вакуума, функцию которого выполнял стандартный медицинский отсасыва-тель с манометром, и колпачка-насадки. Перед манипуляцией на дистальный конец эндоскопа устанавливали насадку и соединяли его с источником вакуума. При обнаружении доброкачественного поражения слизистой во время эзофаго-гастродуоденоскопии низким вакуумом обрабатывали язвенную поверхность путем контакта между слизистой и колпачком-насадкой на эндоскопе.

Достижение целесообразного уровня отрицательного давления в системе контролировали по появлению петехиальных кровоизлияний на поверхности слизистой, вовлечённой в дистальный колпачок. В процессе сеанса происходило постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина, а сама обрабатываемая зона приобретала лакированный вид, что служило поводом для завершения лечебной процедуры, на которую уходило 1-3 минуты. На курс лечения требовалось от 1 до 5 сеансов в зависимости от процессов очищения и регенерации с интервалом между сеансами от 24 до 72 часов.

При гастродуоденальной язве, осложнённой кровотечением, реализация методики определялась состоянием источника геморрагии: при Forrest I — II-b манипуляцию выполняли по достижении устойчивого гемостаза (обычно на 3-5 сутки); при Forrest И-с - III вакуум-терапию начинали при первичном эндоскопическом исследовании.

Методы исследования. Эффективность лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали по отсутствию рецидива кровотечения и купированию болевого синдрома, а также по эндоскопически определяемому наличию детрита, фибрина, грануляций и признаков рубцевания и эпителизации в зоне язвы. Для объективизации выводов осуществляли цитологическую и гистологическую оценку биопсийного материала, взятого из края язвенного дефекта с последующей окраской препарата по Романовскому-Гимзе или гематоксилином-эозином. Морфологическое исследование выполняли на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ под руководством к.м.н., доцента Л.Б.Шубина.

При статистическом анализе вычисляли среднюю арифметическую величину (М) со стандартной ошибкой средней величины (ш). Сравнение величин и вычисление достоверности проводили при помощи непараметрического метода определения критерия (х2) Пирсона и точного критерия Фишера. Для обработки материала использовали программу STATISTICA (Data analysis soft ware system, Stat Soft, Inc. 2010) версия 10.0 в среде WINDOWS. За числовую меру объективной возможности события считали вероятность 95% (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиологические аспекты. , В период с 1998 по 2012 г. наибольшее число законченных случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приходилось на 2000 г. После этого происходило быстрое сокращение оцениваемого показателя с достижением минимума в 2012 г. - 6535 наблюдений (%2 =51,460; df=l; р=0,000). Аналогичные изменения претерпевала распространённость язвенной болезни, которая в указанные сроки уменьшалась в 1,7 раза (х2 =20,866; df=l; р=0,000). Всё тот же 2000 г. оказался наиболее «богатым» на пациентов с впервые выявленной патологией. Именно тогда достигла пика и первичная заболеваемость - 330,7 случаев на 100000 населения. К 2012 г. произошло её снижение в 2,5 раза (х2 =20,228; dfl; р=0,000).

Большинство пациентов язвенной болезнью проходило лечение в поликлинике: в 1998 г. это были каждые четыре из пяти наблюдений (79,4% от числа законченных случаев), к 2012 г. данный параметр увеличился до 89,5% (х2 =26,437; df=l; р=0,000). Любопытно, что в 1998 г. из 2147 госпитализированных 77,7% пациентов получали только консервативное лечение. В дальнейшем на фоне уменьшения числа больных гастродуоденальной язвой происходило сокращение их доли до минимума - 59,5% в 2012 г. В свою очередь из тех, кто лечился в стационаре в 1999 г., 481 больному потребовалось оперативное вмешательство по поводу прободения или язвенного кровотечения. К 2011 г. их количество сократилось до 228 человек, однако в 2012 г. этот показатель достоверно возрос (х2 =0,985; df=l; р=0,002).

Динамика осложнений до 2008 г. характеризовалась уменьшением частоты встречаемости перфоративных язв (х2 =29,162; df -1; р=0,000). Затем этот показатель «застыл» на одном уровне - 77-93 случаев в год. В эти сроки количе-

ство гастродуоденальных кровотечений снизилось на 57,8% (х2 =19,558; «¿^=1; р-0,000). Правда, к 2012 г. их частота статистически значимо возросла (х =21,520; <№=1; р=0,000). Сопоставимость частоты встречаемости прободной язвы и кровотечения многие годы была на одном уровне в соотношении один к двум. В 2012 г. число кровотечений увеличилось и вывело его в позицию один трём. Декомпенсированный язвенный стеноз встречался эпизодически и не оказывай существенного влияния на эпидемиологию болезни в целом.

Тревожна динамика летальности при прободной язве (рис. 1). Отодвинув сторону стремление к победным реляциям, следует признать явную тенденцию её увеличения, а по результатам 2012 г. впору бить в набат. Здесь уместно вспомнить, что перфорация язвы есть результат длительной болезни, которую либо не лечили, либо ею занимались не так, как надо. Отсюда следует «истощение» возможностей организма противостоять заболеванию в амбулаторных условиях с тем, чтобы не достичь крайней черты - развития грозного осложнения с «нимбом» запущенного перитонита. По-видимому, в современных условиях 5% тех, кто должен лечить язвенную болезнь в стационаре - это тот позволительный минимум, за его пределами неминуема катастрофа, предвестники которой уже имеются налицо.

к

в

Рис.1. Динамика летальности при прободной язве

у жителей г. Ярославля На протяжении анализируемого периода менялся характер оперативного пособия. Если раньше (до 2000 года) излюбленной была резекция желудка, которую выполняли как минимум в 25% от всех операций на этом органе, то сей-

час она делается реже - в 5,8-13,2%. Чаще используют зашивание перфоратив-ного отверстия при прободной язве (98,7% в 2010 г.) и прошивание сосуда при гастродуоденальном кровотечении.

Интерес представляет изменение эпидемиологических показателей гаст-родуоденальной язвы за период с 1998 по 2012 г. по данным ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко». Как и по городу в целом, в течение этого времени отмечалось двукратное уменьшение числа законченных случаев. Так же выглядела динамика распространённости заболевания. Количество впервые выявленных случаев к 2011 г. уменьшилось почти в 5 раз (% =17,530; сНИ; р=0,000). К сожалению, в 2012 г. их число значительно возросло. Такая же динамика была свойственна первичной заболеваемости, которая в 2012 г. увеличилась в 1,6 раза (х2 =3,316; (1£=1; р=0,069).

Эпидемиология осложнённых форм язвы напоминала динамику городских показателей: до 2003 г. абсолютное количество лечившихся в стационаре явно уменьшалось (х2 =14,609; р=0,000), затем произошла его стагнация, относительные параметры повторяли изменения абсолютных величин. Однако в последние годы число нуждавшихся в госпитализации возросло до 45,4% с выходом на уровень 1998 г. (р>0,05). Среди них львиную долю занимали пациенты с осложнениями, требовавшими хирургического вмешательства. Их абсолютная величина снижалась сначала стремительно, практически в 2 раза, до 74 пациентов в 2002 г. (х2 =0,089; <1^1; р=0,766), а затем, будто насытившись, медленно до минимума - 53 человека в 2008 г. В 2012 году обозначилась тенденция к возрастанию этого показателя.

На протяжении пятнадцатилетнего периода наблюдения абсолютный показатель частоты встречаемости язвенного гастродуоденального кровотечения имел тенденцию к снижению с 77 в 1999 г. до 29 человек в 2008 г. (х2=0,358; (1£=1; р=0,550). Ежегодные колебания этого показателя не имели статистически значимых отличий (р>0,05; рис. 2).

Абсолютное число наблюдений перфоративной язвы в период с 1998 по 2005 г. снизилось в 2 раза (%2 =0,009; =1; р=0,924) и в дальнейшем оставалось на уровне 20-25 пациентов в год. Особое беспокойство вызывает общая летальность при подобной патологии (она же и послеоперационная, поскольку все

больные были оперированы). Её динамика выражалась колебаниями от 2,4 до 7,7%. Однако на этом фоне имелись «всплески» до 8,8, 10,4 и даже 26% (в 2012 г.). Среди умерших преобладали лица пожилого возраста с длительно существующей язвенной болезнью. Они, как правило, не получали должного лечения и госпитализировались позднее суток от начала катастрофы.

Рис. 2. Динамика абсолютной частоты встречаемости язвенного кровотечения по данным ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко»

Вакуум-терапия язвенной болезни. При включении вакуум-терапии в комплексное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались специфические черты заживления язвы. В течение первых трёх суток многие пациенты (66%) указывали на купирование болевого синдрома (Х2=0,954; с!£=1; р=0,329), к концу недели он отсутствовал у всех больных. Требовалось всего 2-3 дня для того, чтобы изменился внешний вид язвенного дефекта: в подавляющем большинстве наблюдений (90,9%) он очищался от детрита (ср* р=0,04), у 72,7% больных не было наложений фибрина, и в 54,6% случаев выявлялись признаки эпителизации и рубцевания язвы.

Цитологическая картина язвенного дефекта на протяжении ближайших 4 суток характеризовалась устойчивостью содержания лимфоцитов и нейтрофи-лов. Только число эозинофилов уменьшалось вдвое (ф* р=1,000; табл. 1). Гистологическое исследование биоптата подтверждало тенденцию к снижению числа интраэпителиально локализованных лимфоцитов =0,002; сНг1; р=0,961), а количество лимфоцитов собственной пластинки оказалось неизмен-

ным. Насыщенность же эпителия нейтрофильными клетками возрастала в 1,5 раза (ср* р=0,777), хотя в собственной пластинке их число оставалось тем же. Аналогичные тенденции испытывали эпителиальные клетки с явной митотиче-ской активностью (ср* р=1,000; табл. 2). Совокупная морфологическая характеристика язвы указывала на обострение локального воспаления в качестве позитивного фактора на фоне предыдущей хронизации процесса.

Таблица 1

Динамика цитологической картины гастродуоденальной язвы (в % от числа клеточных элементов в поле зрения)

Клеточные элементы Исходная картина Способ лечения

традиционный (п=46) вакуум-терапия (п=36)

6-8 сут. 14-21 сут. 1-4 сут. 6-8 сут. 14-21 сут.

лимфоциты 47,1 ±6,2 70+7,1 63,8±19,3 48,1±6,7 44±11,5 67,5±10,9

нейтрофилы 44,9+6,7 26,7+8,2 32,5+18,7 47,9+6,5 49±13,5 27,5+9

эозинофилы 8,1±2,0 3,3+4,1 3,8+1,4 4,1+1,8 7+5,5 5+2,4

Таблица 2

Динамика гистологической картины гастродуоденальной язвы при использовании вакуум-терапии (п=12)

Клеточные элементы Этап исследования

исходно 1-4 сут. 6-8 сут. 14-21 сут.

Интраэпителиальные лимфоциты (на 1000 эпителиоцитов) 116,1+9,5 107,8+7,7 105,6+17,3 104,8+14,5

Лимфоциты собственной пластинки (в поле зрения) 47,7+7,8 47,7+5,6 32,4+6,1 54+20,2

Интраэпителиальные нейтрофилы (на 1000 эпителиоцитов) 10,5±6,7 15,1+12,9 12,8+12,5 2+1,8

Нейтрофилы собственной пластинки (в поле зрения)^ 6,9+2,9 6,1+2,6 13,6+11,4 1,8+0,8

Эозинофилы (в поле зрения) 6,3+1,0 6,1+1,3 5,4+2 2,6+0,6

Митозы (на 1000 эпителиоцитов) 6,5+1,1 7,3+1,1 5+1,3 7,6+3,1

В конце первой недели лечения у всех больных отмечалось полное очищение язвенной ниши от детрита, и только в трети наблюдений имелись незначительные наложения фибрина, а свободная поверхность язвы заполнялась гра-

нуляциями. К этому позитиву добавлялось и то, что во всех без исключения случаях определялись признаки эпителизации и рубцевания (ср* р=0,047). В указанные сроки в цитограммах отмечалась тенденция к снижению числа лимфоцитов и нейтрофилов (х2 =2,988; с!£=1; р-0,084; табл. 1). В гистологических препаратах насыщенность слизистой интраэпителиальными лимфоцитами также оставалась без динамики, только число этих клеток в собственной пластинке ощутимо сокращалось. Иное поведение обнаруживали нейтрофилы, интраэни-телиальное их количество сокращалось незначительно, а вот в собственной пластинке оно возрастало в 2 раза (<р* р=0,366; табл. 2). Статистически значимые отличия динамики клеточного состава слизистой по сравнению с традиционным лечением позволяют утверждать, что на первой неделе под влиянием вакуума в периульцерозных тканях активизируется воспаление.

В дальнейшем у каждого третьего больного отмечалось полное заживление язвы (х2=4,864; р=0,027). В остальных наблюдениях язвенная ниша была полностью очищена от детрита и фибриновых наложений, а свободная поверхность слизистой заполнялась качественными грануляциями (<р* р=0,249). В это время цитологически фиксировалось статистически значимое увеличение числа лимфоцитов. Количество же нейтрофилов уменьшалось в 1,8 раза (х =1,073; с!£=1; р=0,300; табл. 1). Подобная динамика свидетельствовала о стихании воспаления на фоне комплексного лечения, включавшего вакуум-терапию. Гистологически указанные процессы характеризовались достижением минимума числа нейтрофилов как интраэпителиальной локализации (ф* р=0,074), так и в собственной пластинке (ср* р=0,241; табл. 2). В это сроки максимально сокращалось количество нейтрофильных лейкоцитов. Из изложенного следует, что под влиянием низкодозированного вакуума в зоне язвы вслед за обострением воспаления происходит патогенетически оправданное его купирование.

Существенным дополнением является информация об устойчивости числа лимфоцитов интраэпителиальной локализации (х2 =0,000; <И"=1; р=0,987), в собственной же пластинке их количество возрастало (х2 =1,441; с!£=1; р=0,230). Подобные их изменения коррелировали с митотической активностью эпителия (число митозов приобретало тенденцию к возрастанию; табл. 2). Данные обстоятельства подтверждали стимулирующий эффект вакуум-терапии, в резуль-

тате которого наблюдалась активизация морфогенетической функции лимфоцитов с последующим потенцированием репаративных процессов.

Тактика при язвенном кровотечении. Иной подход к организации лечебного процесса диктует осложнённое течение язвенной болезни в виде гаст-родуоденальной геморрагии. По нашим данным, среди 285 госпитализированных по поводу желудочно-кишечного кровотечения в период с 1995 по 1999 г., когда использовалась активная хирургическая тактика, практически в половине наблюдений (48,1%) с целью гемостаза не требовалось каких-либо манипуляций. Главным образом это касалось пациентов, у которых активность геморрагии оценивали как Forrest II - III. В отношении другой половины пациентов с геморрагией по Forrest I-a - I-b или Forrest II-a - II-b опыт свидетельствует, что вне зависимости от того, проводился первичный эндоскопический гемостаз или нет, у каждого пятого развился рецидив кровотечения (табл. 3). Предпринятая по этому поводу попытка повторного эндоскопического вмешательства лишь у 11 человек закончилась окончательным гемостазом, остальных больных оперировали.

В результате среди пациентов анализируемой группы в 13,7% наблюдений имело место «бессилие» эндоскопического гемостаза, связанного с разными обстоятельствами: отказ больного от процедуры, технические проблемы из-за рубцовой деформации, неудачи первичного и повторного эндогемостаза при рецидиве кровотечения, а также гибель пациентов вследствие скоротечности профузной геморрагии, когда не успели выполнить эндоскопическую манипуляцию. Высокая хирургическая активность подтверждалась тем, что в каждом третьем наблюдении (36,5%) было выполнено оперативное пособие, венчавшееся летальным исходом на уровне 10,6%. При консервативной тактике она составила 5,5%, общая же летальность соответствовала 7,4% (табл. 3).

Оценивая эффективность сдержанной тактики с приоритетом эндоскопического гемостаза (неднократное его применение, в том числе при угрозе рецидива геморрагии, а также при её повторах), реализованной у 507 человек, отметим, что первичная и первично-превентивная остановка кровотечения выполнена у 59,8% больных. На этом фоне рецидив геморрагии развился в 60 наблюдениях (х2 =4,582; df=l; р=0,032), и у большинства из них была предпринята

попытка повторного эндогемостаза, которая в 81,8% случаев оказалась успешной (х2 =5,818; с]Р=1; р=0,016). Неудача эндоскопической манипуляции, имевшая место в 23 наблюдениях, в том числе у 10 человек при рецидиве кровотечения, составила тот самый 4,5% минимум своего «бессилия» перед язвенным кровотечением (х2 =16,570; сіі^і; р=0,000). В целом консервативная тактика реализована в 92,3% наблюдений с летальностью в 3,6%. Среди 7,7% оперированных умерло 25,6%. Общая летальность составила 5,3% (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная эффективность лечения больных язвенным гастродуоденальным кровотечением

Показатель Вариант лечебной тактики

активная оперативная (п=285) приоритет эндогемостаза (п=507)

абс. % абс. %

источник не обнаружен 4 1,4 _* -

гемостаз без эффекта первичный 59 20,7 63* 12,5

повторный 200 70,3 101*** 20

рецидив кровотечения 53 18,6 60* 11,8

«бессилие» эндогемостаза 39 13,7 29*** 4,5

оперативная активность 104 36,5 7,7

летальность без операции 10 5,5 17 3,4

после операции 11 10,6 10 25,6

общая 21 7,4 27 5,3

*_р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001; в остальных случаях р>0,05

Сопоставляя результативность обоих подходов, нетрудно заметить позитивность сдержанной тактики в виде уменьшения общей летальности и числа умерших на фоне консервативного лечения. При этом особое удовлетворение приносят метаморфозы оперативной активности, которая в условиях приоритета эндоскопического гемостаза сократилась в 5 раз (х2 =65,804; (3^1; р=0,000). При этом двукратное увеличение послеоперационной летальности объясняется тем, что среди умерших после оперативного вмешательства, была велика доля больных старческого возраста с крайне тяжелой сопутствующей патологией (х2 =8,568; ё£=1; р=0,003). Выполнение у них операции «отчаяния» в большинстве случаев было заведомо сопряжено с неблагоприятным исходом.

Опыт использования вакуум-терапии в лечении 51 пациента с язвенной болезнью, осложнённой гастродуоденальным кровотечением, показал, что для достижения отчётливого эффекта у 43,1% больных было достаточно 1 сеанса вакуум-терапии, так же часто требовались 2 процедуры, а у остальных курс лечения составил 3 сеанса. Оцениваемая при этом клиническая результативность базировалась на том, что у 78,4% пациентов болевой синдром исчезал на 1-3 сутки. При осмотре через 24 ч после первого сеанса у всех больных в язве отсутствовал детрит, и у большинства (86,6%) её дно было выполнено фибрином. Спустя трое суток в 58,3% наблюдений отмечались явные признаки эпителиза-ции и рубцевания, которые к середине второй недели имелись у всех без исключения. Тогда же полное заживление язвы отмечено у 5 человек (9,8%), а на третьей неделе — еще у 12 (23,5%). В процессе лечения ни у одного из больных не было рецидива кровотечения.

Резюмируя, заметим, что среди морфологических особенностей заживления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки основополагающим является замедление регенерации, связанное с местным нарушением трофики. Это обусловливает хронизацию процесса и его резистентность к лечебным воздействиям [Аруин Л.И. и др., 1998; Булгин Д.В., 2003; Гаскина Т.К. и др., 2009]. Вакуум-терапия позитивно корригирует развитие указанных механизмов. Благотворность низкодозированного вакуума связана со стимуляцией микроциркуля-торного кровообращения в зоне язвы [Ларичев А.Б. и др., 2008]. В итоге после первого же сеанса обостряется вяло текущее прежде воспаление. Наблюдаемое вслед за этим прогрессивное сокращение числа нейтрофилов во всех слоях желудка подчёркивает закономерность купирования локального воспаления. В течение следующих двух недель настойчивое «заселение» собственной пластинки лимфоцитарными структурами с усилением митотической активности эпителия характеризует потенцирование морфогенетической функции лимфоцитов. Отсюда проистекает вывод о том, что представленная динамика клеточных девиаций есть результат опосредованной стимуляции репаративных реакций, происходящих в тканях периульцерозной зоны под влиянием вакуум-терапии.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ клинико-эпидемиологических показателей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей г. Ярославля свидетельствует о том, что в период с 1995 по 2012 год наблюдалось уменьшение распространённости заболевания и числа законченных случаев в 1,7 раза, количества впервые выявленных больных и первичной заболеваемости в 2,5 раза, а также числа лечившихся в стационаре в 3,1 раза (р<0,001).

2. В 2012 году наметилась тенденция к возрастанию числа перфораций и язвенного кровотечения, и с 2009 года стали ухудшаться показатели эффективности хирургического лечения прободной язвы в виде увеличения послеоперационной летальности до 18,3-26%. Это побуждает к пересмотру дальнейшего тренда относительно расширения объёмов амбулаторного обслуживания пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Клиническая эффективность вакуум-терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется в виде очищения дефекта ткани от детрита и фибриновых наложений в течение 5-7 дней (ф* р=0,018) и 100% развитием эпителизации и рубцевания в течение третьей недели от начала использования метода (х2 =4,864; df=l; р=0,027) с полным заживлением язвы в эти сроки у 38% пациентов (х2=3,101; dfM; р=0,078).

4. По данным морфологического исследования, при использовании низ-кодозированного вакуума в лечении хронической гастродуоденальной язвы наблюдается быстрое купирование воспаления в тканях ульцерозной зоны с последующей стимуляцией локальных репаративных процессов.

5. Приоритеты эндогемостаза при язвенном кровотечении сопровождаются сокращением оперативной активности с 36,5% до 7,7% (х2 =65,804; df=l; р=0,000). При этом увеличение послеоперационной летальности с 11% до 25,6% статистически не значимо (х2 =2,712; df=l; р=0,100) и обусловлено возрастанием числа больных старческого возраста с крайне тяжелой сопутствующей патологией (х2 =8,568; df= 1; р=0,003), у которых выполнялись заведомо неблагоприятные в прогностическом плане операции «отчаяния».

6. При лечении гастродуоденальной язвы, осложнённой кровотечением, использование вакуум-терапия допустимо при активности его источника, соответствующего Forrest II-c - III, когда дно язвенного дефекта покрыто фибрино-вой плёнкой, и отсутствует риск развития рецидива геморрагии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На фоне благополучной динамики клинико-эпидемиологических критериев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ухудшение эффективности хирургического лечения прободной язвы, вероятно, связано с «истощением» возможностей организма противостоять этому заболеванию в амбулаторных условиях с тем, чтобы не достигать крайней черты - развития грозного осложнения - перфорации с «нимбом» запущенного перитонита. По-видимому, в современных условиях 5% тех, кто должен лечить язвенную болезнь в стационаре - это тот позволительный минимум для сиюминутной действительности здравоохранения. Дальнейший тренд к расширению амбулатор-но-поликлинического обслуживания относительно анализируемой патологии чреват катастрофическими последствиями.

При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать вакуум-терапию, суть которой заключается в локальном воздействии низкодозированным отрицательным давлением в пределах 0,15-0,3 атм. в течение 1-3 минут во время эндоскопических манипуляций. Достижение нужного уровня вакуума в системе - 0,15-0,3 атм., контролируют по появлению петехиальных кровоизлияний в тканях, вовлечённых в дисталь-ный колпачок-насадку. В процессе сеанса происходит постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина, а сама слизистая обрабатываемой зоны приобретает лакированный вид, что служит поводом для завершения лечебной процедуры, на которую уходит 1-3 минуты.

При язвенном гастродуоденальном кровотечении на фоне системной противоязвенной медикаментозной терапии следует придерживаться сдержанной хирургической тактики с приоритетом эндоскопического гемостаза, которая предполагает возможность неоднократного применения эзофагогастродуодено-скопии с гемостатической целью, в том числе при угрозе рецидива геморрагии. При кровотечении по Forrest I-a; I-b; II-а и II-Ь контрольную эндоскопию выполняют каждые 12 часов в течение первых суток. В дальнейшем один раз в сутки, а через 3-5 дней при достижении устойчивого гемостаза, когда дно язвенного дефекта покрывается фибриновой плёнкой, и отсутствует риск развития повторного кровотечения, принимается решение о дополнительном воздействии на язву низкодозированным отрицательным давлением по разработанной методике. Если изначально активность кровотечения оценивается как Forrest II-с - III, то вакуум-терапию начинают при первой же гастродуоденоскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ларичев А.Б., Михайлов В.П., Трифоненко А.Е., Фавстов C.B. Эпидемиологические аспекты хирургии осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов. -Москва- Ростов-на-Дону, 2008. -С.17-18.

2. Ларичев А.Б., Михайлов В.П., Трифоненко А.Е., Фавстов C.B. О приоритетах эндоскопического и оперативного гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов. -Москва - Ростов-на-Дону, 2008. -С.49-50.

3. Ларичев А.Б., Фавстов C.B., Михайлов В.П. Эпидемиология язвенной болезни и приоритеты консервативного лечения язвенного гастродуоденального кровотечения // Материалы Всероссийской конференции, посвященная 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова, «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». -Санкт-Петербург, 2009. -С. 66-67.

4. Ларичев А.Б., Фавстов C.B., Михайлов В.П. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: эпидемиологический срез современности // Сборник научных работ сотрудников ЯГМА. -Ярославль, 2009. -С. 220-222.

5. Ларичев А.Б.. Фавстов C.B.. Ефремов К.Н.. Лисачева М.В. Эпидемиологические штрихи к современному портрету гастродуоденального кровотечения // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь, 2010. -С.93.

6. Ларичев А.Б., Фавстов C.B., Михайлов В.П., Ефремов К.Н., Страчук А.Г. Приоритеты эндоскопического гемостаза как основа ургеитной помощи в условиях стационара при язвенном гастродуоденальном кровотечении // Материалы VI научно-' практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. —Петрозаводск, 2011. -С.188-192.

7. Ларичев А.Б., Фавстов C.B. Возможности вакуум-терапии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Материалы I Российского конгресса «Неотложная эндоскопия» с международным участием.-М., 2012. -С.18.

8. Ларичев А.Б., Фавстов C.B. Оценка эффективности эндоскопического гемостаза при Forrest II язвенном гастродуоденальном кровотечении //Материалы I Российского конгресса «Неотложная эндоскопия» с международным участием. -М., 2012. -С.18-19.

9. Ларичев А.Б., Фавстов C.B., Шубин Л.Б. Роль вакуум-терапии в лечении хронической гастродуоденальной язвы // Материалы международной научно-практической конференции «Вакуум-терапия ран у детей и взрослых». -М., 2013. -С.37-38.

10. Ларичев А.Б., Шубин Л.Б., Фавстов C.B. Клинико-морфологическое обоснование применения вакуум-терапии в комплексном лечении больных с га-стродуоденальными язвами, осложненными кровотечением // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2013. -T. VI. —№3. -С.366-374.

11. Ларичев А.Б., Фавстов C.B., Ефремов К.Н. Приоритеты эндоскопического гемостаза - основа ургентной помощи при гастродуоденальном кровотечении // Вестник Ивановской государственной медицинской академии. -2013. -№3. -С.26-29.

12. Ларичев А.Б., Фавстов C.B., Бахилина ВЛ. Хирургические аспекты язвенного гастродуоденального кровотечения // Новости хирургии. -2013. -№6. -С.29-37.

Подписано в печать 13.11.2013. Формат 60x84 1/16 Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 974. Отпечатано с оригинал-макета автора в типографии ОАО Ярославский комбинат технических тканей «Красный Перекоп» 150002, г. Ярославль, ул. Стачек, 63.