Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА

На правах рукописи

005002815

САВИНА Елена Константиновна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ

ПЕРИОДОНТИТА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Москва - 2011

005002815

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

ЯНУШЕВИЧ Олег Олегович

ОЛЕСОВА Валентина Николаевна

доктор медицинских наук, ТАРАСЕНКО

профессор Светлана Викторовна

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России. Защита состоится « 2011 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «

У/, //

2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Воспаление тканей, окружающих зуб, встречается довольно часто, что обусловлено в основном инфекционными повреждениями. Инфекционные периодонтиты вызываются микроорганизмами, которые проникают в периодонт через корневой канал, пародонтальный карман или гематогенным и лимфогенным путями. Немалую роль в развитии периодонтита играет лимфогенный путь. Чаще инфекция поступает через корневой канал и является следствием острого диффузного и хронического гангренозного пульпитов, а также некроза пульпы. Микроорганизмы, проникая в ткань периодонта, вызывают опасное воспаление (Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Давыдова М.М., 1996; Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова И.А., 1998; Максимовский Ю.М., Митронин A.B., 2003, 2004; Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Лопырев В.А., 2004). Установлено, что качественный состав микрофлоры при периодонтите представлен, в основном, стрептококками, нередко также облигатно-анаэробными видами микробов и дрожжеподобными грибками (Хазанова В.В., Земская Е.В., Дмитриева H.A., 1997; Барер Г.М., Царев В.Н., Овчинникова И.А., 1998; Барер Г.М, Зорян Е.В., 2006).

Важнейшими патогенетическими факторами развития периодонтита являются нарастающий интерстициальный отек и аутоинтоксикация. С этих позиций наибольший интерес для исследователей представляет лимфатическая система (Бородин Ю.И., 1990; Модина Т.Н., 1991; Цыб А.Ф., 1996; Чекина A.B., Путалова И.Н., 2005, Ярема Вл.И. и Янушевич О.О., 2010).

Применяемые сегодня методы лечения острого, хронического и обострения хронического периодонтита: противовоспалительная, антибактериальная, иммуностимулирующая, антикоагулянтная и симптоматическая терапия не всегда бывают эффективными. Неэффективность их связана с трудностью поступления лекарственного вещества в очаг поражения, во-первых, из-за образования вокруг очага воспалительного вала, через который лекарственному средству пройти невозможно, а, во-вторых, из-за кристаллоидных свойств применяемых лекарственных препаратов, которые не удерживаются в лимфатической системе,

являющейся одним из главных барьеров на пути распространения инфекции (Тарасенко C.B., 2007; Выренков Ю.Е., 2010; Ярема И.В., 2010 и др.).

Фундаментальные исследования в области клинической лимфологии и накопленный практический опыт использования лекарственной терапии позволили применять методы насыщения лимфатической системы различными препаратами. (Выренков Ю.Е. и др., 1995; Шуркалин Б.К., 1996; Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., 1998; Ярема И.В. и соавт., 1999; 2002; 2005; Уртаев Б.М. и др., 2002,2005).

Результаты многочисленных исследований последних лет, подтверждающих наличие лимфатического русла в челюстно-лицевой области, а также успешное применение методов лимфатической терапии в других областях хирургии способствовали началу применения их в стоматологии (Дробышев А.Ю., 2003; Янушевич О.О., 2009 и др.).

Судя по данным специальной литературы, за последние 10 лет, интерес к проблеме использования методов лимфатической терапии в стоматологии непрерывно возрастает. Свидетельством тому являются публикации о лимфатическом введении антибиотиков при лечении гнойной инфекции челюстно-лицевой области, о лимфотропной терапии пародонтитов, об использовании лимфатического пути введения медикаментов для оптимизации профилактики осложнений при протезировании зубов, в случае одинарных и двойных переломов челюстей.

В доступной литературе мы не нашли сведений об использовании методов лимфатической терапии при обострении инфекционного апикального периодонтита, возникшего при кариесе и некротическом пульпите.

С целью повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи А.Ю. Дробышев и соавт. (2003), О.О. Янушевич (2009) успешно применяли регионарную лимфотропную антибиотикотерапию в комплексном лечении некоторых заболеваний полости рта; A.B. Митронин и соавт. (1993) - возможности лимфатического влияния на местный иммунный статус при заболеваниях зубочелюстной системы; С.Н. Дворяшин (1994) - введение антибиотиков в поверхностные шейные лимфатические узлы; A.A.

Зверков (1996) - лимфотропную и квантовую терапию в лечении эндогенных увеитов; E.H. Ляненко (2000) - лимфотропное введение лекарственных препаратов в комплексном лечении увеитов.

Таким образом, в многогранной и сложной проблеме лечения тяжелых форм обострений хронического периодонтита остается много вопросов, требующих углубленного изучения, которые определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения периапикального абсцесса с помощью лимфотропной лекарственной терапии с использованием препаратов роцефина и тактивина

Задачи исследования

1. Изучить причины, приводящие к неудовлетворительным результатам лечения больных с обострением хронического периодонтита.

2. Обоснованность целесообразность и возможность проведения комплексной лимфотропной лекарственной терапии у больных с обострением хронического периодонтита.

3. Разработать алгоритм правильной лечебной тактики с использованием лимфотропной лекарственной терапии.

4. Оценить эффективность комплексной лимфотропной лекарственной терапии в лечении обострений хронического периодонтита.

Научная новизна исследования

Впервые в стоматологической практике на основе комплексного клинического, патоиммуноморфологического и гистологического исследований при оказании помощи больным с заболеваниями зубов, осложненными периодонтитом, обосновано применение лимфотропной комплексной антимикробной и иммуномодулирующей терапии.

Выявлены наиболее частые возбудители инфекционных периодонтитов, осложняющихся апикальными абсцессами, флегмонами лицевой области, иногда -медиастинитом и сепсисом. Выбран антибиотик роцефин, с которого следует

начинать терапию, как наиболее оптимального препарата, и корригировать лечение после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

изучено действие роцефина и тактивина на пародонт и регионарные лимфатические узлы при регионарном лимфотропном способе их введения;

^ исследована концентрация роцефина в сыворотке крови, лимфе и регионарных лимфатических узлах при его пародонтальном лимфотропном введении;

^ предложено использование пародонтального лимфотропного способа введения роцефина и иммуномодулятора тактивина в комплексе мероприятий, направленных на лечение обострений хронического периодонтита;

^ показано положительное действие пародонтального лимфотропного введения роцефина и тактивина на показатели иммунного статуса и на стимуляцию репаративных процессов в ране больных, а также на сокращение сроков лечения больных периодонтитом.

Практическая значимость работы

Изучены результаты оказания стоматологической помощи пациентам с периодонтитом, выявлены основные причины неудовлетворительного лечения и низкой эффективности применяемых методов.

Разработан метод комплексного (пародонтального лимфотропного) введения лекарственных препаратов для лечения обострений хронического апикального периодонтита. Его эффективность доказана данными сравнительного анализа клинико-лабораторных, бактериологических, цитологических и иммунологических исследований у больных периодонтитом.

Предложена и внедрена в практику клинической стоматологии методика регионарной лимфотропной терапии обострений хронических форм апикального периодонтита, которая позволила сократить сроки лечения больных с воспалительными заболеваниями периапикальных тканей.

Применение лимфологических методов лечения позволили снизить кратность введения препаратов и их дозу. При этом установлена высокая

эффективность применения лимфологических методов лечения больных с обострениями хронического апикального периодонтита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Современное лечение периодонтита осуществляется, как правило, изнутри со стороны корневых каналов, а наружное периапикальное лечение воспаления зачастую не проводится. Эффективность лечения затрудняется из-за низкой концентрации лекарственных средств в очаге воспаления.

2. Повысить уровень антибактериальных, противоспалительных средств в периодонте и усилить иммунный ответ можно с помощью лимфотропного метода введения средств в очаг воспаления.

3. Доказана эффективность комплексной пародонтальной лимфотропной лекарственной терапии в лечении обострений хронического периодонтита по сравнению с традиционными методами.

Личное участие автора

В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного эндодонтического лечения. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 120 пациентов с обострением хронического периодонтита, анализ результатов лечения. Сформированы группы больных, проводились сбор и подготовка материала для лабораторных методов исследования, статистическая обработка и обобщение полученных данных. Подготовлена текстовая и иллюстративная части работы. Сроки выполнения и объем представленных материалов являются достоверными, полнота и глубина полученных данных в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации диссертационной работы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. 53-й итоговой студенческой научной конференции с международным участием. Москва, МГМСУ, май 2009 г.;

2. XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГГ^СУ (Москва, 29 марта 2009 года);

3 Межкафедральном совещании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии ФПДО, пародонтологии и геронтологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития 8 февраля 2011 г.;

4. Научно-практической конференции, посвященной 55-летию ГКБ № 54 Департамента здравоохранения г. Москвы. Сентябрь 2010 г.;

5. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, отделения опухолей головы и шеи ГКБ № 33 ДЗМ. Москва, 23 мая 2011 г.

Внедрение результатов исследования

Комплексная лимфотропная лекарственная терапия при оказании помощи больным с заболеваниями зубов, осложненными периодонтитом, внедрена на базе кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ. Полученные результаты научных исследований, изложенных в диссертации, внедрены в практику в отделении лицевой хирургии ГКБ № 36, в отделении опухолей головы и шеи в ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова, на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, 1 из них - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура

Объем диссертации изложен на 153 страницах, состоит из введения, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 191 отечественный и 58 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками и 10 рентгенограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа представлена клиническими наблюдениями, данными лабораторных, лучевых, морфологических и иммунологических методов исследований. Клинический материал основан на проведенном анализе результатов обследования и лечения 120 больных с диагнозом обострение хронических форм периодонтита, среди которых апикальная форма заболевания встречалась у 59, кистозная - у 34, периапикальный абсцесс без полости - у 27 чел. (рис. 1).

Все больные были разделены на 2 группы:

1 группа (основная) - 64 больных, которым в лечении данной патологии применялась комплексная лимфотропная лекарственная терапия роцефином и тактивином;

2-я группа больных - группа сравнения составляла 56 чел, которым проводили комплексное лечение обострения хронического периодонтита без лимфотропной терапии.

Среди больных, включенных в исследование, женщины составляли 41,7%, а мужчины - 58,3%. Чаще других обращались пациенты с обострением апикальной формы периодонтита - 49,2%, с корневой кистой - 28,3%, с периапикальным абсцессом без полости - 22,5%. Наибольший процент пациентов приходился на возрастной период от 16 до 40 лет — 58,3%.

Схематическое изображение хронических форм периодонтита.

1 - периапикальный абсцесс; 2 - периодонтит (59 б-ных); 3 - абсцесс без полости (27 б-ных); 4 - корневая киста (34 б-ных)

Следует отметить, что у этих больных лечению подверглись 130 зубов. Однако, 10 из них (5 зубов - в основной и 5 зубов - в группе сравнения) после начала лечения были удалены в связи с полным разрушением коронки по появившимся ортопедическим показаниям. При дальнейшем анализе в нашей работе они не учитывались. Всего нами было вылечено и подвержено научному анализу 120 зубов; 13 нижних резцов, 32 премоляра (11 верхних и 21 нижних), 75 моляров, среди которых оказалось 33 первых, 26 вторых и 16 третьих (31 верхних и 44 нижних). Исследования проводились в период с 2008 по 2011 гг.

Всем 120 больным обратившимся в клинику диагноз устанавливали на основании данных клинического и рентгенологического обследования, определения электровозбудимости, проводили бактериологическое исследование зуба, корневых каналов и периапикальных тканей с использованием техники анаэробного культивирования.

Для выявления имеющихся изменений зубов, костного скелета челюстей и пародонта прибегали к использованию внутриротовых рентгеновских снимков и ортопантомографии. Размеры деструкции околоверхушечного очага (показатель

деструкции) вычисляли в миллиметрах с помощью планометрического метода, используя лупу и специальную прозрачную пленку размером 20x30 мм. с нанесенной на нее миллиметровой сеткой по следующей формуле: ПД = А + В/2,

А - количество ячеек полностью заполненных очагом деструкции костной

ткани;

В - количество ячеек, не полностью заполненных очагом деструкции костной ткани.

Для бактериологического исследования в процессе эндодонтического лечения проводили забор материала из корневых каналов зуба и периодонтальных тканей троекратно: до применения химиотерапевтических препаратов или специальной эндодонтической обработки, во время лечения и после окончания курса лечения перед окончательным пломбированием корневых каналов. До начала обработки соответствующий зуб изолировался от полости рта с помощью кофердама.

Забор материала проводили с помощью стерильного бумажного абсорбера (№ 25 по ISO) и методом пункции периодонтальных тканей, который затем помещали в полужидкую питательную среду Эймса для последующей транспортировки. До транспортировки транспортную среду держали при температуре 2-4°С. Транспортировку осуществляли в охлажденном состоянии в течение 1-2 часов.

Вид выделенных бактерий устанавливали с помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий стафилококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест - системы API (Франция) и Roche (Германия).

Для изучения морфологической структуры исследуемых объектов нами использовались также гистологические методы исследования тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, корреляционного и

дискриминантного анализа. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента (t) и не параметрический - у\

Для решения поставленной цели мы изучили микрофлору у 27 больных группы сравнения, у которых диагностированы обострение хронического апикального периодонтита (9 чел.) корневая киста (9 чел.) и периапикальный абсцесс без полости (9 чел.). Установлено, что при обострении хронического периодонтита у взрослых преобладают ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются анаэробные микроорганизмы, а также дрожжеподобные грибки с преобладанием вирулентных облигатно-анаэробных бактерий - Prevotella endodontis, Prevotella melaninogenica/nigrescens (86,2% и 72,4% соответственно), а также фузобактерий (75,9%). В половине наблюдений при исследовании материала каналов отмечен рост анаэробов из группы пигментообразующих бактероидов, что сопровождается наличием абсцессов с гнойными выделениями. Корневая киста характеризуется наиболее высокой частотой выделения облигатно-анаэробных, в том числе пигментообразующих бактерий: Prevotella melaninogenica/nigrescens, Tannerella forsythia - 90,9%, Prevotella endodontis и Fusobacterium spp. - 81,8%, Aggregatibacter actinomycetemcomitans -63,6%, a также более широким спектром других облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных видов, выделяемых из патологического материала, -Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp., Actinomyces spp., Enterococcus spp. Среди них в 50% случаев обнаруживали пародонтогенные виды Peptococcus niger и Porphyromonas gingivalis.

Обоснование лимфотропной терапии Наличие высокопатогенной смешанной микрофлоры, распространение воспалительного процесса не только на ткани зуба, ткани периодонта, но и на костную ткань вокруг верхушек корней зубов при обострении хронических форм периодонтита склонило нас к выбору антибиотика последнего поколения из группы цефалоспоринов - роцефина - препарата широкого спектра действия, тропного не только к мягким тканям и лимфе, но и также тропного к костной ткани.

Проникновение роцефина в ткани пародонта изучалось у 18 больных, которым выполнялось удаление апикальной кисты. Установлено, что после лимфотропного введения создается первоначально большая концентрация проникновения роцефина (в 2,4 раз больше), чем при внутримышечном введении. При внутримышечном введении первоначальная концентрация (определенная через 1 час) - 2,5 мкг/мл, а через 3 часа составляет 11,0 мкг/мл, через 6 часов уменьшается в 5 раз и составляет 0,33 мкг/мл. Через 16 часов препарат при этом способе введения в тканях пародонта не определяется. При лимфотропном введении концентрация, первоначально будучи 6 мкг/мл, увеличивается через 3 часа в 3 раза и составляет 18 мкг/мл, через 6 часов начинает снижаться, почти на 4 мкг/мл и составляет 14,1 мкг/мл, через 16 часов составляет еще 8,0 мкг/мл, а через 24 часа равна уже 2,1 мкг/мл.

Лимфотропное введение роцефина создает терапевтическую концентрацию в мягких тканях пародонта в течение 24 часов, тогда как внутримышечное введение - только в течение 6 часов. Было выявлено, что лимфотропное введение уже через 1 час обеспечивает в мягких тканях пародонта терапевтическую минимально подавляющую концентрацию, превышающую таковую при внутримышечном введении в 2,4 раза. Через 16 часов после аналогичного сравнения остаются следы роцефина при внутримышечном введении препарата, а через 24 часа - роцефин не обнаруживается в мягких тканях пародонта, тогда как при лимфотропном введении минимально подавляющая концентрация антибиотика обнаруживается спустя 24 часа. При статистическом анализе выявлены достоверные различия между внутримышечным и лимфотропным методами введения, р < 0,05.

Из вышеизложенного следует, что лимфотропное введение роцефина обеспечивает более высокую и более продолжительную терапевтическую концентрацию препарата в мягких тканях пародонта, чем его внутримышечное введение. Следовательно, лимфотропное введение роцефина при обострениях хронического инфекционного периодонтита может явиться одним из методов лимфатической терапии.

Для доказательства возможности проведения коррекции иммунных нарушений при хроническом апикальном периодонтите мы провели 5 больным перед удалением корневой кисты предварительное введение тактивина в подслизистый слой. Препарат вводили трижды по 300 мкг 1 раз в сутки в первый, второй день предоперационной подготовки и на 3-й и 5-й день во время хирургического вмешательства. На 3-й сутки от начала лечения отмечалось более существенное увеличение общего количества лимфоцитов периферической крови и Т-лимфоцитов при лимфотропном введении препарата, (табл. 1).

Таблица 1

Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных до и после введения тактивина по переходной складке в проекции верхушки корня причинного

зуба на 3-й сутки.

Показатели Исходые данные Инъекции тактивина

Подкожно Лимфотропно

Лимфоциты общие* 1,2±0,1 1,4±0,1 1,5±0,1#

Т-лимфоциты* 0,65±0,3 0,67±0,001 0,69±0,001#

В-лимфоциты* 0,3±0,02 0,3±0,03" 0,3±0,01я

Та-лимфоциты(акт.)* 0,5±0,05 0,6±0,08 0,7±0,07

1§А, г/л 1,66±0,01 1,62±0,01# 1,55±0,01#

^М, г/л 1,22±0,008 1,38±0,009* 1,46±0,01

ДО, г/л 14,0±0,081 14,1±0,088я 14,4±0,084"

*-х 10У-р<0,05

На введение тактивина В-лимфоциты не реагировали, их количество оставалось на одном уровне, но функциональная активность их резко возрастала. Увеличивалось выделение иммуноглобулинов. На 7-е сутки показатели клеточного иммунитета приближались к нормальным величинам.

Еще одним положительным качеством, отличающим тактивин, является то, что данный препарат хорошо взаимодействует со всеми антимикробными средствами, в том числе роцефином. Он обладает способностью оказывать

усиливающий эффект на действие основных этиотропных средств базисной терапии. Поэтому при вторичных иммунодефицитных состояниях его целесообразно назначать одновременно с антибиотиками.

Полученные данные явились предпосылкой для комбинированного лечения обострений хронического периодонтита тактивииом и роцефином при лимфотропном способе введения в клинических условиях.

Ввиду того, что при периодонтите наряду с поражением корневых каналов зубов повреждаются окружающие зуб ткани (мягкие и костные) для лечения обострений хронических форм периодонтита нами применен наряду с эндодонтическим лечением метод пародонталыюй лимфотропиой терапии роцефином и тактивином.

Комплексная терапия

Лимфотропное введение лекарств осуществляли пациентам в положении сидя в кресле с отведенной назад головой под слизистую оболочку по переходной складке в отекшую клетчатку к верхушке корня причинного зуба с помощью тонкой инъекционной иглы (рис. 2).

Рис. 2. Лимфотропное введение лекарственных препаратов Пациентам (32 чел.) с хроническим апикальным периодонтитом препараты вводили один раз в сутки - в первый день применяли роцефин 500 мг; на второй день применяли тактивин 300 мкг.

Пациентам (11 чел.) с периапикальным абсцессом без полости препараты вводили роцефин и тактивин 3-4 раза до (6 дней) в период первой недели лечения ежедневно при разовых инъекциях Роцефина 500 мг и тактивина 300 мкг.

Пациентам (16 чел.) с корневой кистой каждый препарат вводили 1 раз в сутки: сначала Роцефин, затем на следующий день тактивин, чередуя инъекции в течение 4 дней.

Эндодонтическое лечение зубов у пациентов обеих групп проводили по общепринятой схеме: анестезия, препарирование кариозной полости, создание доступа к корневым каналам, хемо-механическая обработка машинными никель-титановыми инструментами М1\уо, безусловными преимуществами которых является гибкость и режущая эффективность, медикаментозная обработка 3% раствором гипохлорита натрия, 2% хлоргексидина. Затем промывали каналы дистиллированной водой, высушивали и вводили в корневые каналы бумажные штифты, смоченные раствором тактивина, под временную пломбу. Далее пациентам основной группы, у которых проводилась лимфотропная терапия с местным введением препаратов по предложенным схемам в область слизистой оболочки рта по переходной складке у причинного зуба.

В первой группе гиперемия в области переходной складки, боль существенно уменьшились. У 4 пациентов в этой группе, сохранялось незначительное покраснение переходной складки, хотя болезненность при пальпации и интенсивность клинических проявлений значительно уменьшились. Вместе с тем, у этих же пациентов, сохранялся бактероидный запах из корневого канала, что, вероятно, обусловлено сохранением микроорганизмов в корневом канале и периапикальных очагах. Существенное и достоверное стихание воспалительных явлений, значительное уменьшение болевых симптомов связаны не только с механической очисткой системы корневых каналов, но и с сочетанным антибактериальным действием гипохлорита натрия и метронидозола, а также выраженной детоксикационной активностью тактивина.

Во 2-й группе при корневой кисте наблюдали аналогичную картину. Симптомы воспаления отмечены у 3 пациентов из 34 обследованных в этой группе.

Следует отметить, что гиперемия переходной складки, болевые ощущения данных пациентов определялись в течение 4—6 суток от начала лечения и в последующем регрессировали.

В третьей группе с периапикальным абсцессом без полости (27 чел.) признаки воспаления также купировались. Только у 13 пациентов сохранялся отек по переходной складке и болевые ощущения, но и они в последующем существенно уменьшались.

Лечение считалось неудачным, во-первых, если сохранялись основные симптомы периодонтита: боль при надкусывании и перкуссии леченого зуба, гиперемия, болезненность, отек по переходной складке в области проекции верхушки корня зуба (тогда повторная медикаментозная обработка и временная пломба); во-вторых, в отдаленные сроки неэффективным считали такие клинические симптомы, как дискомфорт, боль в области леченых зубов при надкусывании, наличие свищевого хода в области проекции верхушки зуба, а также рентгенологическая картина не уменьшившихся в размерах или увеличившихся очагов деструкции костной ткани.

В этом случае воспалительный процесс распространяется не только на ткани зуба, но и на костную ткань вокруг верхушек корней зубов. Из 120 у 115 исследуемых больных общее состояние было не нарушено, и они пришли на прием к врачу самостоятельно. Только у 5 из них были доставлены в стационар каретой «скорой помощи», у которых обострение хронического апикального периодонтита осложнилось развитием флегмоны челюстно-лицевой области и шеи. Им проводилось вскрытие флегмон, лимфотропная лекарственная терапия в течение 5 дней по выше описанной схеме и регионарная претрахеальная лимфотропная антибиотикотерапия. Для этого роцефин вводили пациентам в претрахеальную клетчатку в положении лежа на спине с отведенной назад головой. После обработки передней поверхности шеи этиловым спиртом на 2-3 см выше яремной вырезки строго по средней линии перпендикулярно к поверхности тонкой иглой прокалывали кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и мышцу. Иглу

продвигали к трахее и, меняя угол наклона на 35°, ее перемещали вниз на 1-1,5 см, после чего через иглу шприцем вводили антибиотик.

В 5 наблюдениях периодонтит осложнился флегмоной лицевой области и шеи. Этим больным наряду с оперативным вмешательством в течение 1 недели проводилась эндодонтическая терапия и лимфотропное регионарное введение роцефина и тактивина, а также претрахеальное введение роцефина по 0,5 г через день от 3 до 5 инъекций.

При обострениях хронических форм перенесенного периодонтита у 3 больных мы с успехом ограничились только лимфотропным введением роцефина и тактивина по вышеуказанной схеме.

Результат лечения мы проследили на основании микробиологического изучения микрофлоры при обострениях хронического апикального периодонтита на фоне проведения эндодонтического лечения и пародонтальной лимфотропной терапии у 88 пациентов с обострением хронического апикального периодонтита, корневой кистой и периапикальным абсцессом без полости.(МКБ 10).

Забор материала проводился одновременно в виде двух проб: первая - из полости зуба и корневых каналов; вторая - из периодонтальных тканей.

Процедура выполнялась троекратно:

1. Первое взятие материала до начала применения медикаментозных средств после формирования полноценного эндодонтического доступа методом промокания и методом пункции пародонта;

2. Второе взятие материала проводилось в процессе лечения. Если обтурация системы корневых каналов была отсрочена, то на 2-3-й день от начала лечения.

3. Третий забор материала непосредственно перед окончательной обтурацией системы корневых каналов.

Первую пробу брали после изоляции зуба от ротовой жидкости коффердамом. При этом в корневой канал с помощью стерильного пинцета вводили

стерильный бумажный адсорбер до ощущения сопротивления, через 10 сек -удаляли бумажный адсорбер и помещали в транспортную полужидкую среду Эймса. Вторую пробу, полученную путем пункции периодонта, помещали в ту же среду. Пробы доставляли в лабораторию в течение 1-2 часов для дальнейшего исследования.

Было выявлено, что на долю облигатно-анаэробных и микроаэрофильных микробов приходилось свыше 60% выделенных видов. К ним относились: стрептококки, пептострептококки, пептококки, пропионибактерии, актиномицеты, актинобациллы, вейллонеллы, бактероиды, фузобактерии и другие грамотрицательные анаэробные палочки.

Представители ряда анаэробных видов встречались с довольно высокой частотой: строго анаэробные стрептококки - виды Peptostreptococcus spp., Peptococcus niger в первой и второй группах выделяли более чем у половины пациентов. В половине случаев выделяли актиномицеты - Actinomyces арр.

Нами подтверждено, что важной характеристикой состава микрофлоры корневых каналов зуба при обострении хронического периодонтита, является высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек. Причем количество выделенных штаммов бактерий варьирует в зависимости от вида поражения. Так, количество Fusobacterium spp., выделенных из содержимого корневого канала больных хроническим апикальным периодонтитом, до начала лечения составляла 75,9% (табл. 5). Частота выделения Prevotella oralis, Prevotella endodontis, составляла 72,4% и 86,2% соответственно. Частота обнаружения агрессивного пародонтопатогенного вида Porphyomonas gingivalis, у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом, составляла 41,3%. Также отмечена высокая степень контаминации корневых каналов аэробными кокками Peptostreptococcus spp. и Peptococcus niger, что составляло 69,0% и 55,1% соответственно. Обращает на себя внимание факт достаточно высокой микробной обсемененности системы корневых каналов бактериями рода Actinomyces и вида Aggregatibacter actinomycetemcomitans. У пациентов с хроническим апикальным периодонтитом штаммы данных микробов

выделялись в 44,8% и 51,7% случаев соответственно. В 58,6% случаев выделялись Tannerella forsythia, в 34,5% - Treponema denticola. Представители кариесорезистентных видов, таких как Veillonella spp., встречаются значительно реже, что составляет 20,6%. На долю остальной микрофлоры: Eikenella corrodens, Eubacterium spp., Enterococcus app., Candida albicans, Streptococus spp. - приходится от 13,8 до 34,5%.

Выделение жизнеспособных бактерий перечисленных выше видов наблюдались в количестве 107-108 КОЕ/мл. Полученные данные указывают на исходно высокую микробную обсемененность системы корневых каналов у пациентов с обострением хронического апикального периодонтита до начала лечения, что, несомненно, является основной причиной поддержания воспалительного процесса и диктует необходимость эндодонтального лечения и пародонтальной лимфотропной терапии, направленную на борьбу с микрофлорой при обострении хронического апикального периодонтита.

В процессе лечения и непосредственно перед обтурацией корневых каналов намеченная тенденция к снижению количественного и качественного состава микробной флоры подтвердилась нашими исследованиями. Обращает на себя внимание резкое снижение выявляемых видов представителей семейства стрептококков. Из них встречаются лишь некоторые виды - Streptococcus milleri - в 9,0%. Относительно высокая концентрация сохраняется у бактерий представителей строгих анаэробов - Peptostreptococcus spp., Tannerella forsythia, Prevotella oralis, Prevotella endodontis, Fusobacterium spp. В этот период, такие бактерии как Peptococcus niger, Actinomyces spp, Porphyomonas gingivalis, определяются в 22,5% случаев. Остальные бактерии, представители условно-патогенной группы (Eikenella corrodens, Eubacterium spp., Enterococcus spp., Staphylococus spp.), а также грибы рода Candida непосредственно перед обтурацией каналов не определялись.

Количественная обсемененность снизилась до 103 КОЕ/мл.

Полученные нами клинико-лабораторные данные позволили заключить, что сочетанное применение эндодонтального лечения обострения хронического периодонтита с местной лимфотропной терапией роцефином и

тактивином оказывает выраженное антибактериальное, детоксицирующее действие в очаге воспаления, позволяющее остановить развитие процесса на стадии микробной инфильтрации и тем самым предотвратить развитие выраженной экссудации и токсического повреждения периодонтальных тканей. Клинически это выражалось в уменьшении выраженности боли у пациентов, сокращении продолжительности и частоты выявления болевого синдрома и периапикальных реакций. По данным микробиологического исследования наблюдали снижение частоты обнаружения микробных тел по сравнению с группой сравнения.

Анализ ближайших результатов лечения обострений апикального периодонтита с помощью комплексной лимфотропной терапии показал, что основная часть больных через 1-3 дня после постоянного пломбирования корневых каналов жалоб не предъявляла. Из 120 вылеченных больных осложнения наблюдались у 31 (25,8%), в основном это зубы с заверхушечным выведением временной пломбы, что составляло 21 (37,5%) в группе сравнения и 10 (15,6%) в основной группе больных. В более поздние сроки наблюдения отмечалось уменьшение воспалительных явлений к 14 и 21-му дню лечения. Это можно связать с отсутствием в комплексе лечебным мер лимфотропной терапии.

В ближайшие сроки наблюдения жалоб больные основной группы не предъявляли. Только у 4 больных появились боли при надкусывании, отечность и гиперемия слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня пораженного зуба. В группе сравнения осложнения отмечены у 12% больных.

Отдельно было проведено клиническое исследование эффективности лимфотропного способа введения в сравнении со стандартным внутримышечным способом у группы больных с обострением хронических форм периодонтита, которые возникли после лечения кариеса, некротического пульпита, корневой кисты и абсцесса без полости. Эта группа составила 64 человека. Сроки купирования острых явлений воспаления периодонта при стандартном внутримышечном способе составили 11,0±0,8 суток; при лимфотропном введении - 6,1±1,2 суток.

Средние сроки реабилитации при введении лекарственных средств стандартно составили 22,5±2,4 суток; при лимфотропном - 17,5±1,6 суток.

11спользование лимфотропного способа введения у больных уменьшило сроки купирования острого воспаления на 4,9 суток, сроки реабилитационного лечения -на 5,0 суток. Все различия в основной группе и группе сравнения статистически достоверны, р < 0,05.

Применение сочетанного метода лечения обострения хронических форм периодонтита с обработкой системы корневого канала и периапикального очага и регионарной лимфотропной терапией существенно повышает эффективность реабилитации больных в сравнении с традиционными подходами к лечению периодонтита, что достоверно подтверждают полученные нами результаты, и позволяет купировать воспалительный процесс и проводить окончательное пломбирование корневого канала.

Рентгенологическая оценка сроков купирования обострений хронического апикального периодонтита проводилась всем больным. Признаки частичного или полного восстановления костной ткани в патологических очагах деструкции диагностированных на рентгенограммах.

Показатели Исходые данные Инъекции тактивина

Подкожно Лимфотропно

Лимфоциты общие* 1,2±0,1 1,4±0,1 1,5±0,1*

Т-лимфоциты* 0,65±0,3 0,67±0,001 0,69±0,001#

В-лимфоциты* 0,3±0,02 0,3±0,03# 0,3±0,01#

Та-лимфоциты(акт.)* 0,5±0,05 0,6±0,08 0,7±0,07

1§А, г/л 1,66±0,01 1,62±0,01# 1,55±0,01#

г/л 1,22±0,008 1,38±0,009# 1,46±0,01

г/л 14,0±0,081 14,1±0,088# 14,4±0,084*

Таким образом, клиническое исследование, проведенное лечение больных и наблюдение за ними показало, что метод лимфотропной терапии способен более быстрой ликвидации рентгенологически выявленных очагов деструкции костной

ткани в области апикального периодонтита, более быстрому устранению болевых симптомов болезни.

Заключение

Определение эффективности результатов консервативного лечения обострений хронического периодонтита в основной группе и группе сравнения складывалось из анализа следующих показателей: сроков купирования острых явлений воспаления и продолжительности реабилитационного периода больного. Оценка полученных результатов позволяет говорить о преимуществе использования регионарного лимфотропного способа лечения в комплексном лечении обострений хронического периодонтита в сравнении со стандартным внутримышечном введением.

Результаты по остроте воспаления после лечения в основной группе, получавшей регионарное лимфотропное введение лекарственных средств, были лучше, чем в контрольной группе. Использование регионарного лимфотропного метода введения препаратов в комплексном лечении обострений хронического периодонтита при сравнении со стандартньш внутримышечным способом введения позволило сократить среднее количество дней, потребовавшихся для купирования острых явлений воспаления при лимфотропном введении роцефина и составило 6,2±0,19 суток; при стандартном внутримышечном способе - 10,3±0,25 суток. Различия статистически достоверны, р < 0,05.

Средние сроки реабилитации больных составили при лимфотропном способе введения препаратов 17,5±1,6 суток; при стандартном внутримышечном способе — 22,5±2,4 суток.

Таким образом, в результате проведенных клинических рентгенологических исследований установлена высокая эффективность лечения обострений хронического апикального периодонтита, при котором применялась лимфотропная терапия. Лимфотропная терапия активировала репаративные процессы в костной ткани верхушечного периодонтита, сокращая сроки уменьшения размеров и ликвидации периапикального патологического очага деструкции в области верхушки корня.

На основании полученных в проведении исследований фактов нам представляется возможным сформулировать выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Традиционная медикаментозная обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору и провоцирует обострение воспалительного процесса в половине наблюдений. Основной причиной, приводящей к неудовлетворительным результатам лечения больных с обострением хронического периодонтита, является наличие в пародонте высоко вирулентных микробов и фузобактерий, а также отсутствие местной терапии периодонтита за пределами апекса в области окружающих тканей зуба по всей площади периодонта.

2. Обострение хронического апикального периодонтита отличается преобладанием вирулентных облигатно-анаэробных бактерий, а также фузобактерий (75,9%). В 2/3 наблюдений при исследовании материала каналов отмечен рост анаэробов из группы пигментообразующих бактероидов, что сопровождается наличием абсцессов с гнойным отделяемым. Корневая киста характеризуется наиболее высокой частотой выделения облигатно-анаэробных, в том числе пигментообразующих бактерий, а также более широким спектром других облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных видов, выделяемых из патологического материала. Среди них в половине наблюдений обнаруживаются пародонтогенные виды Рер1ососсш г^ег и РогрИуготопаБ

3. Предложен регионарный лимфотропный метод введения лекарственных препаратов в пародонт с целью насыщения ими и создания их высоких концентраций в периодонтальных воспаленных тканях и региональной лимфатической системе.

4. Разработана схема комплексной регионарной лимфотропной терапии для лечения воспалительных изменений при периодонтите, которая заключается в технологии отсроченного пломбирования корневых каналов при лечении обострений апикального периодонтита с последующим поочередным лимфотропным введением антибактериальных препаратов (роцефина - 0,5 г) и иммуномодуляторов (тактивина до 300 мкг) в переходную складку в области

причинного зуба 1-4 раз через в день, чередуя их. В дальнейшем целесообразно запломбировать корневые каналы окончательно.

5. Комплексная терапия обострений хронического инфекционного периодонтита, включающая эндодонтическое лечение с курсом лимфотропных инъекций роцефина и тактивина уменьшает постпломбировочные осложнения в 83% наблюдений, снижает количество цитокинов в десневой жидкости с 12,3-1,2 пг/мл до 9,4 пг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В зависимости от патогенетического механизма развития и течения периодонтита при его обострении мы предлагаем 3 схемы лечебных мероприятий:

A) При обострении хронического периодонтита целесообразно ирригировать корневые каналы 3% раствором гипохлорита натрия, 2 % раствором хлоргексидина, с последующим введением в корневые каналы бумажного штифта, смоченного раствором тактивина в дозе 100-300 мкг. Одновременно осуществлять поочередную регионарную лимфотропую терапию роцефином и тактивином 1-4 раз через день по переходной складке в области причинного зуба. Через 3-9 дней после проведенного лечения пломбировать постоянно по принятой в клинике методике.

Б) В случае осложнения, периодонтита флегмоной лицевой области и шеи в течение 1 недели необходимо проводить наряду с эндодонтическим и лимфотропным регионарным введением роцефина и тактивина также осуществлять претрахеальное введение цефотоксима по 0,5 г через день от 3 до 5 инъекций.

B) При обострениях десневых (некариесных) форм перенесенного периодонтита можно ограничиться только лимфотропным введением роцефина и тактивина по вышеуказанной схеме.

2. Для определения эффективности проведенного комплексного лечения обострений хронического периодонтита контрольные рентгенограммы целесообразно проводить

через 6-12-24 месяцев после завершения эндодонтического лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Янушевич О.О., Савина Е.К. Лимфотропная терапия - метод выбора в лечении острых воспалительных заболеваний // Хирург. - 2010. - № 6. - С. 52-57.

2. Савина Е.К., Левин Д.В., Саранчев А.Н., Ярема Р.И., Зыков А.Е., Османова А.Н., Чеканов В.Н. Лимфотропная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия при оказании стоматологической медицинской помощи больным с одонтогенными воспалительными заболеваниями // В кн.: Материалы 4-ой Юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 54 ДЗМ. М., 2010; - С. 20-22.

3. Янушевич О.О., Савина Е.К. Оценка эффективности лимфотропной терапии в комплексном лечении периапикальных абсцессов. «Материалы XXV и XXVI Всероссийский научно-практический конференций», 2011, № с.64-66

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1035. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования. Воспаление тканей, окружающих зубы, встречается довольно часто, что обусловлено в основном инфекционными повреждениями. Инфекционные периодонтиты вызываются микроорганизмами, которые проникают в периодонт через корневой канал, пародонтальный карман или гематогенным и лимфогенным путями. Немалую роль в развитии- периодонтита играет лимфогенный путь. Чаще инфекция поступает через корневой канал и является следствием острого диффузного и хронического гангренозного пульпитов, а также некроза пульпы. Микроорганизмы, проникая в ткань-периодонта, вызывают опасное воспаление (Царёв В1Н., Ушаков Р.В., Давыдова- М.М., 1996;* Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова'И.А., 1998; Максимовский Ю.М., Митронин A.B., 2003, 2004; Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Лопырев BiA., 2004). Установлено, что качественный состав микрофлоры при периодонтите представлен, в основном, стрептококками, нередко также облигатно-анаэробными видами микробов и дрожжеподобными грибками (Хазанова* В.В., Земская Е.В., Дмитриева H.A., 1997; Барер Г.М., Царев» В.Н., Овчинникова И.А., 1998; Барер Г.М, Зорян Е.В:, 2006).

Важнейшими патогенетическими факторами развития, периодонтита являются нарастающий» интерстициальный отек и аутоинтоксикация. С этих позиций наибольший интерес для- исследователей представляет лимфатическая система (Бородин Ю.И1., 1990; Модина Т.Н., 1991; Цыб А.Ф:, 1996;. Чекина A.B., Путалова И.Н.,. 2005, Ярема Вл.И. и Янушевич О.О:, 2010).

Применяемые сегодня методы лечения острого, хронического и обострения хронического ' периодонтита: противовоспалительная, антибактериальная, иммуностимулирующая, антикоагулянтная и симптоматическая терапия не всегда бывают эффективными. Неэффективность их связана с трудностью поступления лекарственного вещества в очаг поражения, во-первых, из-за образования вокруг очага воспалительного вала, через который^ лекарственному средству проити невозможно, а, во-вторых, из-за кристаллоидных свойств применяемых лекарственных препаратов, которые не удерживаются в; лимфатической системе, являющейся одним из главных, барьеров на пути распространения инфекции.(Тарасенко C.B., 2007; Выренков?Ю.Е., 2010;; Ярема И В:, 2010 и дрО Фундаментальные исследования« в .области клинической лимфологии и накопленный; практический опыт использования лекарственной терапии позволили; применять методы насыщения, лимфатической системы различными; препаратами; Полученные практические результаты подтверждены; теоретическими . исследованиями в области морфофункциональных, патофизиологических, гистохимических и иммунологических аспектов: лимфатической системы, участвующей в; поддержании гомеокинеза внутренней среды; в? физиологических и патологических условиях, (Выренков Ю.Е. и др;,. 1995; ШуркалинБЛС., 1996; ; Луцевич Э.В., Чепеленко КВ:, 1998; Ярема И.В; и соавт., 1999; 2002; 2005; Уртаев Б.М. и др., 2002, 2005). ' •

Результаты; многочисленных . исследований; • последних лет, подтверждающих наличие; лимфатического русла в зубах и челгостно-лицевой области, а" также: успешное; применение методов, лимфатической терапии в других областях хирургищ способствовали началу применения^ их bî стоматологии:(Дробышев А.Ю., 2003; Янушевич О:О.-, 2009 и др.). Судяпо данным специальной литературы, за последние 10 лет, интерес к проблеме использования методов лимфатической терапии в стоматологии непрерывно возрастает. Свидетельством тому являются публикации о лимфатическом введении? антибиотиков при лечении гнойной инфекции челюстно-лицевой области, о лимфотропной терапии пародонтитов, об использовании лимфатического пути введения, медикаментов для оптимизации; профилактикиосложнений; при протезировании;зубов,.в;случае одинарных и двойных переломов челюстей.

Несмотря на то, что предлагаемые методы эндолимфатического и лимфотропного введения лекарственных препаратов отличались высокой эффективностью, возможность- использования их в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии затруднена из-за сопутствующей патологии мягких тканей, органов и костей головы и шеи. В доступной-литературе мы не нашли сведений об использовании методов лимфатической терапии при обострении инфекционного апикального периодонтита, возникшего при кариесе и некротическом пульпите.

С целью повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи А.Ю. Дробышев и соавт. (2003), О.О. Янушевич (2009) успешно применяли регионарную лимфотропную антибиотикотерапию в комплексном лечении некоторых заболеваний полости рта; A.B. Митронин и соавт. (1993) - возможности лимфатического влияния- на местный иммунный статус при-заболеваниях зубочелюстной системы; С.Н. Дворяшин (1994) — введение антибиотиков в поверхностные шейные лимфатические узлы; A.A. Зверков (1996) -лимфотропную и квантовую терапию в лечении? эндогенных увеитов; E.H. Ляненко (2000) - лимфотропное введение лекарственных препаратов в комплексном, лечении увеитов. Однако описанные методы не всегда выполнимы. Поиск способов повышения и. пролонгирования лечебного действия препаратов в стоматологической' практике является актуальным направлением.

О-лимфотропном комплексном введении антибиотиков; нестероидных противовоспалительных анальгетиков и иммуномодуляторов для использования в качестве лечебных мер при обострениях хронических периодонтитов сведений в отечественной и зарубежной литературе очень мало.

Таким образом, в многогранной и сложной проблеме лечения тяжелых форм обострений хронического периодонтита остается- много вопросов, требующих углубленного изучения, которые определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с обострением хронического периодонтита с помощью лимфотропной лекарственной терапии.

Задачи исследования

1VИзучить причины, приводящие к неудовлетворительнымфезультатам-лечения больных с: обострением хронического периодонтита.

2., Обоснованность целесообразность , и. возможность проведения* комплексной лимфотропной- лекарственной терапии у больных с обострением.хронического периодонтита.

3. Разработать, алгоритм правильной лечебной?, тактики с использованием лимфотропной лекарственной терапиш

4. Оценить; эффективность комплексной: лимфотропной; лекарственной; терапии в лечении обострений хронического периодонтита.

Научная новизна исследования

Впервые в< стоматологической практике на основе* комплексного клинического;. патоиммуноморфологического и гистологического исследований' при оказании помощи больным с заболеваниями зубов, осложненными периодонтитом;. обосновано, применение лимфотропной комплексной антимикробнойси ?имм)а10м0дулирующей'терапии:

Выявлены наиболее частые возбудители инфекционных периодонтитов, осложняющихся апикальными абсцессами, флегмонами лицевой области, иногда - медиастинитом и сепсисом; Выбран антибиотик роцефин, с которого следует начинать терапию; как наиболее оптимального препарата, и корригировать, лечение после определения- чувствительности-возбудителя к антибиотикам; изучено действие: роцефина и тактивина на пародонт и регионарные лимфатические узлы при регионарном лимфотропном'способе их введения;

У' исследована концентрация роцефина в сыворотке крови, лимфе и регионарных лимфатических узлах при его пародентальном лимфотропном • введении;. предложено использование пародентального лимфотропного способа введения; роцефина и- иммуномодулятора тактивина в> комплексе; мероприятий^, направленных на лечение обострений« хронического1 периодонтита;

V показано положительное действие парадентального- лимфотропного введения-роцефина и тактивина на показатели иммунного статуса- и на стимуляцию репаративных процессов в ране больных, а также на сокращение сроковлсчения больных периодонтитом.

Практическая значимость работы?

Изучены результаты: оказания стоматологической помощишациентам с периодонтитом; выявлены основные: причиньг, неудовлетворительного лечения ишизкой эффективности применяемых: методов.

Разработан^ метод; комплексного (пародентального- лимфотропного)? введения лекарственных препаратов для лечения» обострений хронического апикального5 периодонтита:: Его; эффективность доказана данными* сравнительного анализа; клинико-лабораторных, бактериологических, цитологических и иммунологических исследований у больных периодонтитом.

Предложена и внедрена в практику клинической' стоматологии^ методика регионарной: лимфотропной терапии обострений;; хронических форм? апикального периодонтита, которая позволила сократить сроки лечения* больных с воспалительными: заболеваниями периапикальных тканей.

Применение лимфологических методов лечения позволили снизить* кратность введения препаратов^ и их дозу. При;этом установлена высокая* эффективность применения лимфологических- методов лечения больных с обострениями хронического апикального периодонтита. Внедрение: в практику результатов работы способствует повышению медико-клинической грамотности врачей-стоматологов и, следовательно, качества оказываемой клинической стоматологической помощи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Современное лечение периодонтита осуществляется, как правило, изнутри со стороны корневых каналов, а наружное периапикальное лечение воспаления зачастую не проводится. Эффективность лечения, затрудняется из-за низкой концентрации лекарственных средств в очаге воспаления.

2. Повысить уровень антибактериальных, противоспалительных средств в> периодонте и усилить иммунный ответ можно с помощью лимфотропного метода введения средств<в,очаг воспаления.

3. Доказана эффективность комплексной пародентальной лимфотропной лекарственной'терапии в лечении обострений хронического периодонтита по сравнению с традиционными г методамш

Личное участие автора В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного эндодонтического лечения. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 120 пациентов? с обострением хронического периодонтита, анализ результатов лечения. Сформированы группы больных, проводились сбор и подготовка материала для лабораторных методов исследования, статистическая обработкам обобщение полученных данных. Подготовлена текстовая и иллюстративная« части работы. Сроки выполнения и объем представленных материалов' являются достоверными, полнота и глубина полученных данных в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации диссертационной работы.

Апробация диссертации Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. 53-й итоговой студенческой научной конференции с международным участием. Москва, МГМСУ, май^2009 г.;

2. XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 29 марта 2009 года);

3 Межкафедральном совещании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии ФПДО, пародонтологии и геронтологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития 8 февраля 2011 г.;

4. Научно-практической конференции, посвященной- 55-летию ГКБ № 54 Департамента здравоохранения г. Москвы. Сентябрь 2010 г.;

5. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф и< мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, отделения опухолей головы и шеи ГКБ № 33 ДЗМ. Москва, 23 мая 2011 г.

Внедрение результатов исследования*

Комплексная лимфотропная лекарственная терапия прт оказании помощи* больным с заболеваниями зубов, осложненными* периодонтитом, внедрена на базе кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ. Полученные результаты научных исследований, изложенных в.диссертации, внедрены в практику в отделении-лицевой хирургии-ГКБ №36, в*~ отделении опухолей головы и- шеи в ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова, на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации*

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, 2 из них — в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации Объем диссертации изложен на 153 странице, состоит из введения, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 191 отечественный и 58 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками и 10 рентгенограммами.

ВЫВОДЫ

1. Традиционная медикаментозная; обработка системы корневых каналов, является^ недостаточной для воздействия? на агрессивную микрофлору и провоцирует обострение воспалительного процесса в; половине: наблюдений.Основной' причиной,, приводящей к неудовлетворительным результатам.лечения больных с обострением хронического периодонтита, является наличие1 в пародонте высоко- вирулентных микробов и фузобактерий, а также отсутствие местной терапии периодонтита за пределами- апекса в области окружающих тканей; зуба; по всей площади периодонта.

2. Обострение хронического аиикалыюго периодонтита отличается преобладанием? вирулентных облигатно-анаэробных бактерий, а также фузобактерий (75,9%). В. 2/3 наблюдений, при исследовании материала? каналов отменен рост анаэробов из группы пигментообразующих бактероидов», что сопровождается наличием абсцессов с: гнойным отделяемым.' Kopi ювая киста характеризуется наиболее высокой частотой ■ выделения облигатно-анаэробных, в том числе:, пигментообразующих бактерий, - а также более широким спектром других облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных видов, выделяемых из , патологического материала. Среди них в: половине наблюдений обнаруживаются пародонтогенные: видьк Peplococcus niger иг Porphyromonas gingivalis.

3. Предложен, регионарный лимфотропный- метод- введения; лекарственных препаратов в ; пародонт с целью .насыщения ими; и создания их высоких концентраций в периодонтальных воспаленных тканях ш региональной лимфатической системе:

4. Разработана схема комплексной- регионарной лимфотропной терапиш для лечения воспалительных изменений при периодонтите, которая заключается в технологии? отсроченного пломбирования корневых каналов при лечении обострений апикального периодонтита с последующим поочередным лимфотропным введением антибактериальных препаратов (роцефина — 0,5 г) и иммуномодуляторов (тактивина до 300 мкг) в переходную складку в области причинного зуба 5-7 раз через в день, чередуя их. В дальнейшем целесообразно запломбировать корневые каналы окончательно.

5. Комплексная терапия обострений хронического инфекционного периодонтита, включающая эндодонтическое лечение с курсом лимфотропных инъекций роцефина и тактивина уменьшает постпломбировочные осложнения в 83% наблюдений, снижает количество цитокинов в десневой жидкости с 12,3—1,2 пг/мл до 9,4 пг/мл. У

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В зависимости от патогенетического механизма развития и течения периодонтита при его обострении мы предлагаем 3 схемы лечебных мероприятий:

A) При обострении хронического инфекционного канального периодонтита целесообразно ирригировать корневые каналы 3% раствором гипохлорита натрия, раствором метронидазола, с последующим введением в корневые каналы бумажного штифта, смоченного раствором тактивина в дозе 100300 мкг. Одновременно осуществлять поочередную регионарную лимфотропую терапию роцефином и тактивином 5-7 раз через день в переходную складку в области причинного зуба. Через 14-20 дней после проведенного лечения пломбировать постоянно по принятой в клинике методике.

Б) В случае осложнения! канального периодонтита флегмоной лицевой области и шеи в течение 1 недели необходимо проводить наряду с эндодонтическим и лимфотропным регионарным введением роцефина и тактивина также осуществлять претрахеальное введение цефотоксима по 0,5 г через день от 3 до 5 инъекций.

B) При обострениях десневых (некариесных) форм перенесенного периодонтита можно ограничиться только лимфотропным введением роцефина и тактивина по вышеуказанной схеме.

2. Для определения эффективности проведенного комплексного лечения обострений хронического периодонтита' контрольные рентгенограммы целесообразно проводить через 6-12-24 месяцев после завершения эндодонтического лечения.