Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Вакуум-терапия в регуляции раневого процесса у больных пожилого и старческого возраста

и 'з 4 /

. .г» . " 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АБРАМОВ Андрей Юрьевич

УДК 616-001.4-085.835.14-053.9

ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ В РЕГУЛЯЦИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Ярославль — 1992

Работа выполнена и Ярославском государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор 10. А. Д а в ы д о в.

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор П.И.Толстых,

лауреат Государственной премии РСФСР,

доктор медицинских паук, профессор 10. II. Белокуров.

Ведущая организация •— Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится 1992 года в ча-

сов на заседании специализированного совета К 084.32.02 Ярославского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «» ^кчЗ/^А/!^ 1992 г.

С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке Ярославского государственного медицинского института (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. В. И в а и о в.

« г

■ ■ ' ОВЦАЯ ХАРАКШИСТИКА РАБОТЫ

*.......' Актуальность проблемы. Наиболее серьезной причиной, осложняющей и деформирувдей биологи» раневого процесса, является инфекция, в ток числе дремчвдая инфекция, агрессивность которой обусловливается метаморфозкостью ьикробной флоры, реактивностью организма (с.Н.Белокуров с соавт., 1981; З.К.Гостгсдев с соавт., 1986). В связи с этим число раневых ин^окционшл осложнений в плановой и в экстренной, хирургии достигает 30 % (о.К.Скобелюш с соавт., 1990; Ы.И.Кузин в соавт., 1991; К.И.Ышкин с соавг., 1991), поэтому в послеоперационном периоде с целью предупреждения воспалительно-гнойных осложнений в ране больным назначают антибактериачьную терапию даже после исключительно асептических операций, особенно у пожилых пациентов. Однако превентивное применение антибиотиков далеко не всегда предохраняет от раневого осложнения, а, с другой стороны, нередко проявляется отрицательное их воздействие, выражающееся в культивировании госпитальной инфекции, срывом иммунной системы организма и возникновением аллергизируюцей опасности актибиотикотерашш.

Таким образом, проблема профилактики послеоперационных - гнойных осложнений ран остается весьма актуальной, ибо благоприятное завераекае раневого процесса определяет успех проведенной операции и результаты лечения Сольных. Однако окончательного ее решения не найдено, несмотря на существование множества способов и средств борьбы с раневой инфекцией (п.И.Толо-ткх с соавт., 1991).

Возникает и экономическая сторона данной проблемы, т.к. дополнительные затраты государства на лечение послеоперационных инфекционных осложнений исчисляются миллиардами рублей (в.И, Стручков, 1987^.

4

7

Активно влиять на заживление раны хирург может, главным образом, лишь ьо время оперативного вмешательства за счет оптимальной техники выполнения операции, экономного и щадящего отношения к тканям, за счет технического оснащения к удержания в период операции асептических условий. В послеоперационном периоде хирург обычно осуществляет лишь визуальный контроль аа раневым процессом. Завершив операцию, врач оказывается в положении созерцателя и при наблюдении за раной рассчитывает, в основном, на природные способности, обеспечивающие ее заживление, а сроки снятия швов, по существу, устанавливаются эмпирически. Возможность активно влиять и коррегируоде направлять раневой процесо к благоприятному его завершению открыла бы для хирургической клиники значительные перспективы в достижении успеха в лечении больных, особенно в предупреждении развития раневой инфекции в послеоперационном Периоде.

Особую актуальность регуляция раневого процесса приобретает в гериартрической хирургии, поскольку у данной категории больных снижены регенераторно-пластические способности тканей (д.В.Криванич, 1978; Ь.Н. SftSftkl , 1989), и тем самым формируются условия возникновепия послеоперационной раневой инфекции, что цредвещает неблагоприятный исход оперативного лечения. И не' случайно, возраст больного является общепризнанным фактором риска возникновения послеоперационных раневых осложнений (ю.В. Стручков, 1987; В.И.Юхтин, А.П.Чадаев, 1989; Р.5- ВглсЬтМ d ¿L,§ 1980). •

Эффективным методом, позволяющим значительно снизить количество послеоперационных раневых инфекционных осложнений, является использование принудительного дренирования (н.Н.Каншин, 1974; Н.Моп. , 1955;W.H.£chi*4r-U , Р.Tanate , 1975). Однако в литературе, рассматривается в основном лишь механический

аспект применения активной аспирации о цельп предупреждения развития раневой инфекции > заключающийся з эвакуазлл из полости раны ее содержимого. Отсутствуют даннне о механизме влияния аспирации на неусложненный раневой процесс'. Что же касается использования вакуум-терапия с целью предупреждение раяевол послеоперационной инфекции и стимулирования раневого процесса, в особенности у больных пожилого и старческого возраста, данный вопрос не изучался. Отсутствуют сведения о влиянии вакуум-терапии на морфологические и биохимические процессы, происходящие и ране. Нет единого мнения в отношении режимов и сроков проведения вакуум-терапии в послеоперационном периоде.'

3 связи с изложенным изучение вопросов применения, вакуум-тврал;ш в послеоперационном периоде как активного метода воздействия на раневой процесс представляет научно-практический

> , - •• 4 j

интерес. ' л' . ,

Цель исследования. Разработать метод воздействия на заживление раны у больных пожилого и старческого возраста о использованием способностей вакуум-терапии влиять на раневой процесс и регулировать его биологическую сущность.

Задачи исследования.^ 1. Дать сравнительную характеристику неослохненного раневого процесса у больных молодого-среднего возраста и у пациентов старше 60 лет.

2. Дать комплексную оценку с помощью юшнико-морфологичес-ких, биохимических и физического критериев особенностям заживления раны у больных'пожилого и старческого возраста.

3. Исследовать и оценить результаты воздействия вакуум-терапии на раневой процесс, в особенности в фазу воспаления, при неослогненном его течении у больных пожилого и старческого возраста.

Научная кояизна исследования. 1. На основании комплексной оценки клинических, морфологических, биохимических и физического критериев раневого процесса выявлен» особенности заживления раин у Сольных пожилого и старческого возраста, выражающиеся в про-лонгированности фазы вое уиенля и снижении восстановительно-пластических возможностей тканей.

2. Разработана и патогенетически обоснована методика вакуум-терапии в предупреждении послеоперационной раневой инфекции.

3. Впервые исследованы механизмы влияния вакуум-терапии на неосложнентй раневой процесс, заключавшиеся в быстром стихании воспалительных изменений в ране в создании предпосылок для моби- , лизации регенеративной способности тканей у больных старше 60 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Разработан и патогенетически обоснован метод вакуум-терапии как способ регуляции раневого процесса у больных пожилого н. старческого возраста.

Научно обоснованы и предложены сроки, снятия швов у (Зольных пожилого и старческого возраста, оперированных до поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

Использование метода вакуум-терапии в послеоперационной периоде у больных пошлого г старческого возраста позволяет вешиь чтаь развитие послеоперационных раневых инфекционных осложнений и сократить продолжительность пребывания больных в стационаре после операция.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты работы внедрены в практику работы хирургического отделения городской больницы имени Н.А.Семашко города Ярославля. Основные положения работы применяются в процессе обучения студентов в Ярославском государственном медицинском инотитуте.

. л ... - 5 - ■ ПУБЛИКАЦИИ.'

По материалам диссертации опубликовано 6 работ л методические рекомендации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на :

1. 131 заседании больнпчно-поликлинической секций хирургического общества Москвы и Московской области (мос&ва, 1390);

2. Всесоюзном симпозиуме "Кожная пластика в гнойноЗ хирургии" (Ыосква, 1990) ;

3. 13 научно-практической конференции врачей города "Опыт внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений рекомендаций ученых ЯГШ" (Ярославль, 1990) ;

4. научно-практической конференции, врачей больницы имени Н.А.Сематсо (Ярославль, 1900) ;

5. Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" (Москва, 1991) ;

6. 146 заседании болышчнс-полихлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1991) ;

7. заседании областного общества хирургов (Ярославль, 1991) .

.Апробация диссертационной работы состоялась на мэжкафед-.ральнэй научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославского государственного медицинского института. . :

СТРУКТУРА И ОБЬЗМ РАБОТЫ.

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 142 работы отечественных и 66 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В пожилом и старческом возрасте отмечается ослабление местных защигных сил и снижение репаратшзных способностей тка-

ч.

ней, что объясняет более продолжительное по срокам заживление рапы и является одной из причин возникновения раневых гнойных ослотнений. !

2. Вакуум-терапия оказывает регулирующее и стимулирующее влияние на раневой прог ",сс, удерживая структурные преобразования в тканях в оптимально-биологических темпах первичного ва-живления раны.

3. Вакуум-терапип, обладая протективным воздействием на ' раневой процесс, особенно в фазу воспаления, предупреждает развитие послеоперационных раневых инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

Характеристика клинических даблияе: т;й. Работа основывается на анализе результатов лечения я обследования 140 больных, оперированных в клинике общей хирургии ЯГМИ в 1986-1991 годах.

Раневой процесс и исследование механизмов влияния вакуум-те-» рапии на заявление раны первичным натяжением изучены на группе пациентов, оперированных в плановом порядке по поводу послеоперационной грыжи передней бршшой стенки. Раны после данной операции относят к виду асептических и их можно считать идеально-объективной моделью для исследования процессов заживления.

Все больные были разделены на 3 группы. Наряду с тем, что пациенты этих групп обличаются лишь возрастным признаком, в остальном они имеют однородность с точки зрения решения поставленных задач. Эта однородность констатируется следующими критериями: 1) сходностью послойного строения и состояния тканей, переживших в прошлом хирургическое вмешательство [кровоснабжение, иннервация), 2} способом обезболивания, з) характером оперативного вмешательства, 4^ аналогичностью применяемых способов пластики грыжевых ворот, 5) одинаковой вероятностью дремлющей инфекции

7 -

в рубцово-измененных тканях 1

/янтрольную группу составили 65 пациентов от 15 до 58 лет (средний возраст 45,7+1,5 лет) , у которых лечение послеоперационное раны проводилось традиционно по показаниям с применением распространенных способов ликвидации воспаления, включая использование антибактериальных средств, физиотерапевтических проио-дур, малых резиновых выпускников, а также превентивное промывание раневой полости антисептиками перед ое заишвянием.

Особенности заживления ран в пожилом и старческом возрасте исследованы на результатах,лечения и обследования 41 больного от 60 до 79 лет (средний всзраст 65,9±0,8 лет), которые составили 1-руппу сравнения. Лечение ран у ши также проводилось традиционным способом.

34 пациента в возрасте от 60 до 80 лет (средний возраст 65,9+1,1. лет) , у которых применяли вакуум-терапию в послеоперационном пориоде, составили основную группу.

'.'етода исследов.здяя. Оценка эффективности способа вакуум-' терапии проводилась на основании изучения объективных критериев течения раневого процесса.

Хчинико-лабораторные исследования включали изучение картины периферической крови с подсчетом количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.Хальф-Калифу (1941.) перед оперативным вмешательством и на 7-8 сутки послеоперационного периода. В эти же сроки исследовался С-реактивный белок в сыворотке крови по методу П»Ы»Пазинина (1961).

3 конце операции проводили бактериологическое исследование, включавшее изучение качественной микробиологической характеристики раны. Количествзнный показатель изучался путем определения микробной обсемененности раневой поверхности на 1 г гкани

• - 8 -

по методу "дисков" (с.А..\5оуег е1 «!»• , 1965) . Наличие бактерий в ране в количестве нихе критического уровня, т.е. меньше 10 ^ на 1 г ткани, по налему мнению, обусловливает относительное микробиологическое неблагополучие.

Доя изучения цитологической картины н динамики клеточных элементов послеоперационной раны, заживающей первичным натяжением, использован метод пунхционной биопсии по Р.И.Каему, В.А. Карлову (1977). Раневой экссудат получали из глубины раны на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки после операция. В эти же сроки определяли предложенный нами регенеративно-дегенеративный индекс (рди). учитывающий количественную и качественную характеристику цейт-рофильной реакции в раневом экссудате.

Известно, что локальное повышение температуры свидетельствует о выраженности вооцаления, имеющего непосредственную связь с реактивной гиперемией, и определяет степень кровообращения в тканях (Б.М.Даценко с соавт., 1985), В связи с этим динамика показателей локальной периферической температуры в значительной отзпени соответствует характеру заживления раны в имеет прогнос- ! тическое в диагностическое значение. Местная температура паравуль-нарной области определялась ежедневно электротермометром ТПЗМ-60.

Для изучения скорости в прочности заживления раны использован метод исследования силы биологической консолидации краев раны на 3, 5, 7 и 9 сутки после операции с помощь» приспособленного наш устройства, позволяющего посредством манометра регистрировать силу сцешения 1фаев раны в процессе их сращения.

Изучалась динамика общего количества воды в тканях около- I раневой 80Ш по Дс£аи^оц. (>¿«£.(1967) на 1, 5 и 9 сутки лв- . ! чения. В эти же сроки исследовалась концентрация ионов калия в натрия в «санях по МА.&ОССЬЮ,-ИЯКапШ. (1971).

Установленные определенные уровни показателей, характера у-

ющие основные закономерности раневого процесса у больных молодого и среднего возраста, учитывались нсмк как контрольные для дальнейших сравнительных оценок, полученных в процессе исследования.

Все данные обработаны методом вариационной статистики. Оценку результатов исследований, вероятность возможной ошибки и достоверность двух или более показателей определяли с помощью критерия Стьвдента. За надежность выводов орали доверительную вероятность, равную 0,95 (р/0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У пациентов при выполнзкли восстановительно-пластического вмешательства проводилось предварительное иссечение дегенеративных тканей, особенно в тех участках, где визуально определялись старые лигатуры.

У больных молодого и среднего возраста (контрольная группа) при традиционном лечении послеоперационной раны в 16,4 % случаев возникли те или иные ¿ормы воспалительных осложнений, в том числе нагноение отмечено у 7,7 % пациентов (табл.1).

Таблица 1

Послеоперационные раневые инфекционные осложнения

Вид осложнения

Группы больных

контрольная п=65

сравнения п=41

абс. %

абс. %

основная п=34

абс. %

инфильтрат 1 1.5 3 7,3 - -

серома б- 9,2 4 9,8 -

нагноение 5 7,7 5 12,2 - -

всего 12 18,4 12 29,3

- 10 -

У больних пожилого и старческого возраста при традиционной лечении раны (группа сравнения^ осложнения со стороны раны при традиционной ее лечении возникли в 29,3 % случаев, в том числе нагноенио отмечено у 12,2 % пациентов (табл.1).

Неудовлетворенности подобными результатами послеоперационного заживления раны, создававшими высокий риск рецидива, побудила нас к применению в послеоперационном периоде вакууи-терапив как активного метода воздействия на раневой процесс (А.БДари-чея, 1988; Ю.А.Давыдов с соавт., 1991). Данный метод лечения использован у бальных пожилого к старческого возраста, составивших основную группу. ( .[■.■■ '

У них в конце операции в раневой канал над апоневрозом укладывали силиконовую трубку диаметром 0,5 см с отверстиями на боковых поверхностях в 0,2-0,3 см. Свободный ее конец выводили паразульнарно, фиксируя швом к коже, V сразу после операции соединяли с источником вакуума, создававшим постоянное разрешение в системе в 0,1.-0,15 атм мм рт от). При использовании

вакуума менее 0,1. атм система переставала функционировать в первые же сутки после операции, т.к. трубка обтюрировалась га счет сгущения раневого экссудата. Цри степени разрежения более 0,15 атм наблюдалось закупоривание боковых отверстий трубки мягкими • тканями с вовлечением их в просвет дренажа. Это оказывало повреждающее действие не только на клетчатку, ю в на молодую развивающуюся грануляционную ткань, вызывая нежелательную зфовото-чивость в усиление раневой экссудации.

Вакуум-терапию проводили в течение 48 часов после операции. Осложнений инфекционного характера со стороны раны у больных основной группы мы не отметили (таб&.1).

Цри изучении динамики гемических показателей установлено, что у больных пожилого и старческого возраста при традиционном

- 11 -

лечении раны сохранялись высокие показатели СОЭ - 26,3±3,1 мм/час (р/0,05) и ЛИИ - 1,4±0,3 (р/0,05) , а также высокая концентрация С-реактивного белка до 1,00±О,17 (р/0,05). 'ло счлде-тельствует о продолжающейся активной воспалительной реакции в тканях раны и угрозе возникновения местных осложнений к концу первой недели лечения.

В то же время при использования вакуум-терапии у пожилых и старых лвдей величина данных показателей не превышала исходных цифр, указывая на гладкое течение послеоперационного периода и завершение фазы воспаления в биологически регламентируемые сроки, приближенные к темпам пзрвичного заживления раны у лиц молодого к среднего возраста.

¡йпфобиологическое исследование показало, что микробные тела в количестве не более 10 ^ на 1 г ткани высевглись в конце операции у 56-58 % больных. Таким образом, изначально более чем у половыгы пациентов всех групп после восстановительно-пластического вмешательства в тканях выявляется относительное микробиологическое неблагополучие, что может влиять на формирование послеоперационных раневых: инфекционных осложнений.

фи электротермометрии околоранезой зоны у больных контрольной группы установлено максимальное повышение температуры кожи вокруг раны на 3 сутки после операции (табл.2). В дальнейшем она снижалась и нормализовывалась к 8 дню послеоперационного периода. Такая динамика температуры кожи у пациентов молодого и среднего возраста определяет завершение фазы воспаления и восстановление кровообращения на уровне микроциркуляторного русла в течение первых 4-5 дней лечения.

В отличив от этого в- группе сравнения максимальный подъем температуры кожи приходился на 3-4 сутки послеоперационного периода, а ее нормализация происходила лишь к концу второй недели

- 12 - •

лечения, что позволило констатировать факт замедленного течения воспаления у больных старше 60 лет (табл.2).

При использовании вакуум-терапии в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста мы отметили максимальный подъем температуры кожи вокруг раны на 1 сутки лечения, в дальнейшем она прогрессивно снижалась (табл.2) . Данное обстоятельство свидетельствует о быстром завершении фазы воспаления и восстановлении кровообращения на уровне микроциркуля-торного русла на 4-5 день после операции.

Яри изучении в динамике количества нейтрофильных лейкоци- . тов выявлено, что у больных контрольной группы к 5 суткам послеоперационного периода на фоне, уменьшения общего числа нейтрофи-лов отмечалось прогрессирующее снижение их дегенеративных форм с преобладанием сохранных клеток, определи в эти сроки завершение фазы воспаления,

У больных' группы сравнения до конца первой недели лечения при существенно малом количестве палочкоядерных и сег^ентоядерных нейтрофилов в раневом экссудате преобладали дегенеративные формы, что объясняет пролонгированность фазы воспаления у пациентов пожилого и старческого возраста при традиционном лечении.

В то же время в основной группе к 5 суткам посла операции мы отметили достоверное снижение общего числа нейтрофильных лейкоцитов с прогрессирующим уменьшением дегенеративных форм, что указывает на стихание воспаления уже в эти сроки у больных старше 6С лет при использовании вакуум-терапии.

Математическая индексация сохранных и дегенеративных форм нейтрофилов посредством разработанного нами регенеративно-дегенеративного индекса ВДИ позволяет более наглядно выразить взаимоотношение нейтрофильных лейкоцитов п определить степень воспалительной реакции в ране.

Таблица 2

Динамика критериев течения раневого процесса.

! Критерии оценки заживления раны

- День . лечения Группы Способ больных лечения { РДИ Одноядерные• клетки Фибробласты Тучные клетки Температура кожи °С

1 контрольная сравнения основная ТС ТС ВТ 0,16*0,08 0,10*0,02 0,21*0,04 1,88*0,39 1,71*0,52 1,83*0,27. - 0,63±0,15 0,43*0,30 1,00*0,22 32,90*0,29 33,72*0,38 33,73*0,46

3 контрольная сравнения основная ТС ТС ВТ 0,19*0,03 о,13*о,ю 0,25±0,08 1,75*0,85 1,40*1,17 3,33*1,25 - 1,50*0,87 0,60*0,24 0,77*0,32 33,42*0,23х 34,66*0,18 33,13*0,33х

5 контрольная сравнения основная ТС ТС ВТ 0,45*0,19 0,4410,10 0,71*0,20 6,80*1,56х 4,14*2,03 2,60*0,40 1,00*0,77 1,36*0,55 4,00*1,92 1,00*0,22 2,93*0,69х 33,09*0,19х 34,23*0, 33,07*0,38х

7 контрольная сравнения основная ТС ТС ВТ 1,93*0,52х 0,64*0,37 2,53*0-, 48х 1,33*0,33х 1,50±0,50 0,71*0,42* 10,0*3,00х 1,00*1,00 5,00*1,31х 2,67*1,20 3,00*0,13х 2,14*0,83 33,28*0,09х 33,70*0,07 32,76*0,31х

9 контрольная сравнения основная тс • тс ВТ 2,47*1,48 1,82*1,69 3,25*0,75 0,57*0,20 0,50*0,50 0,78*0,48 3,71*0,92х 1,00*1,00 1,73*1,03 1,51*0,61 0,50*0,50х 1,25*0,25 32,99*0,10 33,23*0,13 32,26*0,23х

ТС - традиционный способ ВТ - вакуум-терапия х - р/0,05, в остальных случаях рд0,05

- 14 -

У больных молодого н среднего возраста данный показатель на 7 сутки после операции значительно превышал 1,0, что свидетельствует о регенеративном типе клеточной реакции и, следовательно, "расцвете" фазы регенерации в эти сроки (табл.2).

В то же время у пациентов пожилого и старческого возраста, лечение рал у которых проводилось традиционным способом, данный показатель лишь к Э дно превысил 1,0, характеризуя переход раневого процесса в фазу регенерации только к середине второй недели лечения (табл.2).

В отличив от этого- у пациентов основной группы к 7 суткам послеоперационного периода показатель РДИ достоверно превышал 1,0, определяя регенеративный тип клеточной реакции ухе в эти сроки при использовании вакуум-терапии (табл.2).

При изучении морфологической картины нами установлено, что у больных контрольной группы к 5 суткам после операции наблвда-отся прогрессирующее увеличение количества одноядерных клеток -предшественников соединительно-тканных элементов фибробластов и, как следствие, устойчивое появление последних в раневом экссудате (табл.2). Максимальное число фибробластов на 7 день послеоперационного периода указывает на "расцвет" фазы регенерации, а снижение количества соединительно-тканных элементов к 9 суткам лечения обусловливает завершение этого периода раневого процесса у пациентов молодого и среднего возраста с переходом его в фазу реорганизации рубца.

У больных группы сравнения только на & день после операции отмечается выраженный подъем общего числа одноядерных клеток, а фибробласты обнаруживаются лишь по истечении первых 7 дней лечения, их количество остаемся скудным на протяжении второй недели послеоперационного периода (табл.2). Все это говорит о низком уровне фибриллогенеза и снижении восстановительно-пластических

- 15 -

процессов у пациентов пожилого и старческого возраста.

При использовании вакуум-терапи:. в послеоперационном периоде у больных старше 60 лет, как и у пациентов контрольной группы, уже в первые 3 суток после операции отмечается увеличение количества одноядерных клеток, а на 5 сутки лечения в раневом экссудате определяются фибробласты (табл.2). Их максимум, приходящийся на конец первой недели послеоперационного периода, свидетельствует о "расцвете" фазы регенерации в эти сроки, а снижение числа фибробластов к 9 дню указывает на завершение фазы регенерации и переход Г"невого процесса в фазу реорганизации рубца и эпителизации.

Для оценки темпов и степени развития грануляционной ткани изучалась динамика тучшг клеток, которые синтезируют мукополисахариды - важный компонент межуточного вещества соединительной ткани. У больных контрольной группы максимальное количество тучных клеток определялось на 5 сутки после операции, что позволяет констатировать достаточную степень развития пластических реакций у лиц молодого и среднего возраста к концу первой недели послеоперационного периода (табл.2).

В то же время у пациентов группы сравнения было изначально малое число тучных клеток, а их "пик" приходился на 7 день лечения (табл.2). Поэтому можно утверждать, что в пожилом и старческом возрасте имеется недостаточная степень развития и созревания грануляционной ткани и очевидна вялость репаративных процессов в ране в течение первой недели послеоперационного периода.

У болышх основной группы динамика количества тучных клеток, выражающаяся в прогрессирующем их увеличении к 5 суткам после операции, позволяет сделать вывод о том, что у пожилых и старых людей при применении вакуум-терапии в послеоперационном периоде создаются благоприятные предпосылки для созревания х^рануляцлонкой

ткани и восстановление микроциркуляторного русла за счет пролиферации капилляров (табл.2).

Исследование силы биологической консолидации краев раны подтвердило результаты, полученные при цитологическом изучении раневого экссудата. У больных контрольной группы исследуемый показатель уже к 7 дню достиг 102,8+5,4 мм рт ст/см причем наибольший его прирост мы отметили между 5 и 7 сутками после операции (табл.з). Это обстоятельство обусловлено активной пролиферацией соединительно-тканных элементов, отражает достаточную степень зрелости и прочности рубповой ткани и характеризует качало перехода раневого процесса в фазу реоргщшзации рубца. С учетом представленных данных мы полагаем, что при такой величине силы биологической консолидации краев раны швы становятся излишними и снятие их после 8-го дня можно считать обоснованным.

В группе сравнения даже к середине второй недели лечения изучаемый цоказатель на превышал 70 мм рт ст/см подтверждая результаты морфологического исследования и указывая на вялость репаративных процессов у больных старше 60 лет (табл.3). Недостаточная прочность сращения краев раны свидетельствовала о. продолжающейся фазе регенерации и вынуждала снимать кожные швы не . ранее 11-го дня после операции.

У пациентов основной группы, где использовалась вакуум-терапия, уже на 7 день лечения мы отметали достаточную прочность рубцовой ткани, на что указывает величина силы биологической консолидации краев раны, равная 94,0+2,6 мм рт ст/см 2 (тайл.з). Данное обстоятельство определяет завершение фазы регенерации и служит основанием для снятия швов по истечении 8-ми суток.

Таким образом, сроки снятия швов определялись не эмпирически, как это получило распространение, а через объективные показатели клеточной реакции в тканях на основании степени регенера-

Таблица 3

Динамика критериев течения раневого процесса.

■ Т ---------: " г---------:----

! фитерии оценка заживления рани

Дань Группы Способ I Сша биологической Вода ^ Натрий

..........I консолидации краев г ва 100 г . ,

лечения -Сольных лечения 1 ^ ш ^ ст/см 2 ткани ыммь/кг миоль/кг

контрольная 1С - \ 77,95*2,2 52,21*4,9 45,15*4,7

1. сравнения ТС 84,55^6 Ч 86,25*6,2 59,04*4,9

основная ВТ . - 86,17*1,8 86,2^6,2 59,04*4,9

контрольная тс 49,3*7,5х ■ - -

3 сравнения к 28,4*2,3 - ■ -

' ...... основная ВТ 42,0±4,4Х - - -

контрольная тс 64,5*7,6х 79,85*3,4 71,25*3,8Х 47,30*2,4

а сравнения тс 35,7*3,9 78,10*4,5 117,5*5,5х 67,73*3,2

осьовная ВТ 70,7*2,Iх 62,41*3,3х 83,08*3,9 70,34*3,2

контрольная ю 102,8*5,4х - ' - • - •

сравнения тс 52,2*5,9 -

основная ВТ 94,С}*2,9Х - - —

контрольная те- 150,0*2,8? 80,35*5,7 64,16*4,8х 69,52*6,4х

9 сравнения те 67,8*7,8 72,70*5,8 91,67*4,Iх 73,10*4,3

- - - - ' основная ВТ 157,8*5,2х 73,60±2,4 93,75*3,8 67,19*4,6

ТС - традащЕОННЫй способ ВТ - вакуум-терапия х - р/0,05, в остальных случаях р^О.Об

- 18 -

ции и силы биологической консолидации краер раны.

Изучение динамики количества волы в тканях паравульпарной области показало, что у пациентов молодого и среднего возраста отмечается незначительная тенденция к повышению общего количества воды к 9 суткам после операции (табл.3

У больных группы сравнения количество воды в тканях околораневой зоны на протяжении первой недели лечения оставалось высоким и лишь к 9 дна снижаюсь до 72,70*5,1 г на 100 г ткани, что свидетельствует о существенно затянувдайся нормализации обмена жидкости в паравульнарной области, связанной с продолжающимся процессом воспаления у пациентов старше 60 лет (табл.3).

В то же время использование вакуум-терапии у лиц пожилого и старческого возраста ведет к быстрому, в течение первых 4-5 сутох после операции, снижении общего количества воды в тканях околораневой зоны с 86,17*1,8 до 62,41*3,3 г на 100 г ткани (р/0,05; табд.з). 3 основе этого механизма лежит уменьшение локального объема интирстициальной жидкости, что играет определяющую роль в купировании отека и, следовательно, в эти сроки указывает на угасание воспалительной реакции в тканях паравульнарной области.'

Водный обмен имеет непосредственную связь с электролитным балансом.

При исследовании динамики концентрации ионов калия в тканях околораневой зоны установлено, что у пациентов молодого и среднего возраста при традиционном лечении раны данный показатель к 5 суткам лечения повышается до 71,25*3,8 ммоль/кг (р/0,05; табл.З}. В последующем уровень ионов калия во внеклеточном пространстве снижается и достггает исходной величины к середине второй недели после операции.

У больных пожилого и старческого возраста на 5 день после-

операционного периода концентрация ионов калия во внеклеточном пространство увеличивалась до 117,5^,5 ммоль/кг (р/0,05; табл.3). В дальнейаем она постепенно уменьшалась и приближалась к исходному уровню на 10-12 сутки после операции.

Известно, что повышение концентрации ионов калия связано с массивным распадом клеток тканей раны и неполной его экскрецией из паравульнарной области. В связи с этим по уровню содержания ионов калия можно судить о степени местного токсикоза (Д.У.Уиакинсон, 1974). У пациентов группы сравнения установленная нами динамика ког энтрации ионов калия в течение первой недели лечения объясняется усиленным распадом клеточных структур за счет выраженных воспалительных изменений в тканях околораневой зоны и нарушения мест гых защитных механизмов детоксикации.

В отличие от этого. у больных основной группы концентрация ионов калия в тканях паравульнарной области достоверной динамики не имела ^табл.З). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что вакуум-терапия оказывает местный детоксикационный эффект, внражающгйся достаточно устойчивым низким уровнем содержания ионов калия в тканях околораневой зоны.

У больных старше 60 лет исходная концентрация ионов натрия в тканях паравульнарной области на 31 % превышала величину данного показателя у больных молодого и среднего возраста (табл.з). В дальнейшем, при традиционном лечении раны, на протяжении 9-10 дней после операции концентрация ионов натрия неуклонно возрастала до 73,1р±4,3 ммоль/кг (р^О.Оа) .

При использовании вакуум-терапии у пациентов старше 60 лет, начиная с 5 суток, происходит уменьшение концентрации ионов натрия во внеклеточном пространстве до 67,19±4,6 ммоль/кг (р\0,05; табл.з) с достижением исходного показателя к середине второй недели послеоперационного периода. Такая динамика концентрация

ионов натрия с изменениями водного тканевого баланса указывает на то, что под влиянием вакуум-терапии у больных пожилого и старческого возраста нормализация водно-электролитного обмена в тканях околораневой зоны происходит значительно быстрее, чем при традиционном лечений раны,

Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать вы вод о том, что в различных возрастных группах на фоне принципиально-идентичных закономерностей течения раневого процесса у пожилых в старых людей отмечается долгосрочное»» заживления раны за счет пролонгированности фазы воспаления, которая подтверждается поздней нормализацией температуры кожи паравульнирной области, дегенеративным типом цитограда с преобладанием разрушенных форм нейтрофилов, низким, менее 1,0, показателем РДИ на протякении первой недели лечения, сохраняющимися высокими показателями СОЭ, ЛЖ и С-реактивного белка, данными исследования водно-электролитного обмена в тканях околораневой зоны. Малое число сохранных форм нейтрофилов свидетельствует о снижении местных защитных реакций. Вместе о тем очевидна и вялость репаративных процессов, на что указывает позднее появление в раневом экссудате соединительно-тканных элементов, скудное количество тучных клеток и существенно малая величина силы биологической консолидации краев раны в течение первых 10 дней после операции. Достоверно замедленное течение фаз раневого процесса у больных пожилого и старческого возраста способствует развитию послеоперационных раневых инфекционных осложнений.

В то же время метод вахууи-терапии, используемый у пожилых и старых людей, проявляет положительный эффект в гиде быстрого стихания воспалительной реакции в раче в первые 4-5 суток после, операции, что определяется ранней нормализацией температуры кожи околораневой зоны до исходного уровня, прогрессирующим уменьше-

« •

наем количества нейтрофхльных лейкоцитов преимущественно ва счет снижения дегенеративных форм и высоким, более 1,0, показателем ЮТ х 5-7 суткам лечения. В эти сроки нормализуются показателя СОЭ, Же С-ре активно го белка, восстанавливается водно-электролитный обмен в тканях паравульнарной области. Вместе о тем вакуум-терапия способствует активной пролиферации соединительно-тканных элементов, мобилизуя сниженную в старости репаративную способность тканбй н обусловливая ускорение темпов формирования прочного я зрелого рубца. При этом существенно снижается число гнойных воспалительны осложнений со. стороны раны, сокращаются сроки содержания швов в пребывания больных в стационаре после операция.

Эффективность данного способа лечения послеоперационных ран позволяет отказаться от использования антибиотиков и других противовоспалительных средств с целью предупреждения послеоперационных раневых инфекционных осложнений,

Резумируя изложенное, следует отметить, что вакуум-терапия оказывает патогенетическое влияние на заживление раны, которое максимально проявляется в фазу воспаления, поскольку именно в этот период раневой процесс наиболее податлив и отзывчив к лечебному воздействию. Регуляция и удеряапиа в естественпо-биоло-гическом русле функционально-структурных преобразований в тканях паравульнарной области с помощью метода вакуум-терапии несет в себе элементы управления раневым процессом путем развития фазы воспаления в пределах нормаргической целесообразности филогенетически выработанной реакции организма.

адводы

* ■ * *

1. Г 56 % больных молодого к среднего возраста на фоне предсуществующих анатомо-структурных изменений, связанных с перенесенной операцией в прошлом, после восстановительно-пластического вмешательства в тканях выявляется относительное микробиологическое неблагополучие, обусловленное обсемеяенностью до 10 Л микробов на 1 г ткани, что может влиять щ формирование раневых осложнений, которые констатированы в 18 2 наблвдений.

2. У больных пожилого и старческого возраста состояние кря-териев раневого процесса указывает на удлинненность фазы .воспаления до 7-го дня после операции, а особенностью стадии регенерации является низкий уровень показателей активности' фибриллоге-неза, который наблхщается до 10-го дня.

3. У пациентов старое 60 лет пролонгированное» фазы воспаления, снижение восстановительно-пластических возможностей тканей, изначальное относительное микробиологическое неблагодалу-

• ' ' ' . ' чио в зове операции в 58 ? наблюдений в совокупности определяют

высокую степень риска формирования гнойно-воспалительных ослож- .

нений в ране, достигающих 29 %. .

4. Применение вакуум-терапии в послеоперационном периоде у пациентов старше 60 лет ведет к быстрому, к 4-5 суткам, стиханию воспалительных изменений в ране и к активной пролиферации соединительно-тканных элементов, к 5-7 Ьуткам, способствуя мобилизации сниженных репаративных возможностей тканей.

5. Проведение вакуум-терапии у больных старше 60 лет предупреждает развитие послеоперационных раневых инфекционных осложнений, а регулирующее влияние ее на раневой процесс и динамику происходящих преобразований в ране позволяет обосновать снятие швов на 9-е сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоснование использования форсированно-раннего вторичного ива при лечении гнойных ран методом вакуум-терапии. - Вестник хирургии,- 1990.- Я 3,- С. 126-128 (в соавт. с Ю.А.Давыдовым, А.Б.Ларичевым) »

' ' г

2. Подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию методом вакуум-терапии. / Всесоюзный симпозиум "Кожная пластика в гнойной хирургии"// Тез.докл. и сообщ.- Москва.- 1990,-

С. 43-44 (в соавт. с .а. Б.Ларичевым, Ю. А.Даввдовым ) .

3. Вакуум-терапия в предупреждении и лечении раневой инфекции у больных сахарным диабетом. / Сахарный, диабет.- Ярославль.-1990.- С. .49-53 (В соавт. с А.БЛаричевым, К.Г.Ыеньковым^ .

4. Концепции клинико-биологическогб управления раневым процессом при лечении гнойных ран методом вакуум-терапии. - Вестник хирургия.- 1991.- № 2.- С.. 132-136 (в соавт. о Ю.А.Давыдовим, А.Б.Ларичевым, К.Г.Меньковым).

5. Вакуум-терапия в предупреждении раневой инфекции в послеоперационном периоде. - Хирургия.- 1991.- № 3.- С-. 162-163

(в соавт, с Ю.А.Давыдовим, А.БЛаричевым, М.Я.Усенко^ .

6. Протекция и управление раневым процессом методом вакуум-терапии. / Всесоюзная конференция "Местное лечение ран"// Тез. докл. и сообпи- Москва.- 1991.- С. 145-146 (в соавт. с Ю.А.Да-вцдовым, А.Б.Ларичевым, К.Г.Меньковыа) .

7. Вакуум-терапия в предупреждении раневой инфекции в послеоперационном периоде. / Вакуум-терапия в лечении гнойных ран.// Под ред. Ю.А.Даввдова.- Ярославль.- 1991.- С. 26-28 (в соавт. о Ю.А,Даввдовнм, А.Б.Ларичевым, К.Г.Меньковым ) .