Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ваготомия в хирургическом лечении дуоденальных язв у женщин

РГб од

1 о

* о "*)

!.. О

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРМЫПЖ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕ!)

На правах рукописи УДС 617-089.844

ТУРД1ВАЕВ Ыахшжаджон Абуражаиович

ВАГОТОШЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У КЕНЩН

14.00.27 - хирург I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1593

/ /'

/

/

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Клини Андижанского медицинского института им.Ю.А.Атабекова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ншианов §.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брискин B.C.

доктор медицинских наук, профессор Ермолов A.C.

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится tL.j-2Hf 1993 г. в // час. на

заседании Специализированного совета Д074.04.01 в Центральной институте усовершенствования врачей (2-й Боткинский проезд, д.7, 2-й этак).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей (пр.Калинина, 54).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Согета доктор медицинских наук, профессор

Мумладзе P.E.

Актуальность теми. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным заболеванием, охватывающим большой контцлгент, главным образом, трудоспособного населения. В экономически развитых странах на IOCJOOO населения около 500 человек страдают язвенной болезнью, что связано с урбанизацией, загрязнением внешней среды, нерегулярным питанием и многими другими причинами. Частота госпитализации но поводу язвенной болезни колеблется у мужчин в пределах 157-227 человек, а у женщин - 4776 человек на 100000 населения, причем для дуоденальных язв она составляет соответственно 82-153 и 31-53. Заболевание язвой диагностируется в активном жизненном возрасте, т.е. в промежутке '¿Ъ-65 лет у более чем 80% жителей.

Необходимо отметить, что в последние годи во многих странах мира частота язвенной болезни увеличивается вообще и, в частности, среди женщин (М.И. Кузин, 1У78; XJ.M. Ианцырев, Л.Л. Гринберг,1900; P.M. Нурмухамедов и др., 1906; D.H. Медведев и др., 1907; Л. К. Лталиев, 1990; Anderoen , 1982; Hoffmann et al., 1984).

В литературе имеются данные об особенностях клинического течения дуоденальных язв у женщин,однако они во многом противоречивы.

Спорными остаются сведения об особенностях секреторной, мотор-но-эвакуаторной функции, желудка у женщин с дуоденальными язвами.

Не решен окончательный вопрос о выборе способа хирургического лечения дуоденальных язв у женщин. Практически нет данных о результатах и эффективности ваготомии как альтернативе резекционным способам лечения. Все вышесказанное определяет актуальность избранной темы.

Цель работы. Изучить некоторые особенности дуоденальных язв у женщин, а также неиосредствепные и отдаленные результаты ваготомии.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую характеристику женщин с дуоденальными язвами.

2. Провести сравнительную характеристику особенностей секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка при дуоденальной язве у женщин.

3. Изучить непосредственные результаты ваготомии в хирурги-

ческом.лечении дуоденальных язв у женщин.

4. На основании оценки отдельных результатов ваготомии конкретизировать показания к ее выполнению у женщин.

Научная новизна. Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведена комплексная оценка секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка при язвенной болезни двенадцатилерст' ной кишки до и после ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями у женщин современными методами исследования. В работе проанализированы ближайшие и отдаленные результаты ваготомии с дренирующими желудок операциями у женщин в сравнительном аспекте с мужчинами.

Показана динамика нормализации пооперационных и послеоперационных* патофизиологических нарушений секреторной и моторно-эва-куаторной функций желудка, Проанализировано влияние различных видов ваготомии с дренирующим желудок операциями на секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка р динамике у женщин.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения разработаны показания и противопоказания к применению ваготомии с различными дренирующими желудок операциями у женщин.

Дана комплексная оценка эффективности.вида операции на основании анализа поствагогомических синдромов.

Практическая ценность. На основании результатов проведенного комплексного исследования секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка до и после ваготомии с дренирующими желудок операциями разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению женщин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Использованные в работе современные методы исследования дают возможное!] выявлять нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка до и после операции.

Показано, что женщин с дуоденальной язвой следует стремиться оперировать в более ранние сроки заболевания до развития тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация). . Определены показания и противопоказания к выполнению ваготомии о дренирующими желудок операциями у женщин. Доказана высокая эффективность СПБ с дренирующими желудок операциями в хирургическом лечении дуоденальной язвы. Особо отмечены низкая послеоперацион-

пая летальность и яезначительное количество послеоперационных осложнений, что позволяет считать селективную проксимальную вагото-лшю (СИВ) - операцией выбора.

Внедрение. Разработанная тактика и виды хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстдой мши, а также современные метода изучения секреторной и моюрно-эвакуаторной функций желудка внедрены в клиническую практику хирургических отделений клиник Андижанского Государственного медицинского института им. М.И. Калинина и хирургического отделения Туракурганской ЦР£ и ¡1а-мангаиской областной больницы Республики Узбекистан.

Основные положения диссертации доложена па;

1. ХХУП итоговой научной конференции ученых Андижанского Государственного медицинского института им. М.И. Калинина (г. Андижан, 1985 г.);

2. Республиканской конференции хирургов и геронтологов УэССР (г. Андижан, 1986 г.);

3. Хирургическом обществе Намаигаиской области (г. Наманган, 1987 г.).

Апробация работы. Диссертация апробирована на: Научной конференции кафедры хирургических болезней № 2 Андижанского медицинского института им. М.И. Калинина (6 июня 1988 г.); Заседании Проблемной комиссии "Гастроэнтерология" Андижанского медицинского института им. М.И. Калинина (20 марта 1989 г.); Ученом Совете Андижанского медицинского института им. М.И. Калинина (23 июня 1990 г.).

Публикации. Во теме диссертации, опубликовано 4 научные работы в центральных, республиканских медицинских журналах, сборниках, трудах конференций и симпозиумов.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста (включая таблица, рисунки и список литературы). Текст иллюстрировал 27 таблицами и 10 рисунками. Список литературы включает 200 источников, из них 91 отечественных и 109 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Клиническая характеристика. В основу настоящей работы поле жен анализ результатов специального обследования 136 женщин с дуоденальными язвами, которым была выполнена селективная прокси маяьная ваготомял (III чел.) и другие варианты ваготолши (25 че о дренирующими желудок операциями.

С целью сравнительной оценки особенностей секреторной, мо-торно-эвакуагорной функций желудка, клинических особенностей за болевания - в отдельную группу включено 150 мужчин с дуоденальными язвами, которым была выполнена ваготомия, преимущественно СПБ.

Состав обеих сравниваемых групп был сопоставим как по возрасту больных, так и по причинам, обуславливающим выполнение ол ративных вмешательств.

Методы исследования. Б работе были использованы следующие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, биохимические, функциональные, морфологические.

Данные исследования проводились больным, оперированным в плановом порядке, только после проведенного курса противоязвенн' го лечения, когда язва полноотыо рубцевалась или происходило з» чительное уменьшение ее размеров. Обследование больных, оперированных в экстренном порядке по поводу осложнений, производилось только в послеоперационном периоде.

Рентгенологическое исследование осуществлялось всем планов! оперированным больным (до и в различные сроки после операции) с целью изучения мохоряо-эвакуационной функции желудка.

Эндоскопическое исследование сопровоздалось прицельной биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка для последующей гистологической обработки и морфологического исследс вания срезов. При помощи окуляра-микрометра определяли толщину слизистой оболочки, длину и плотность желез, глубину ямок (в ыю лиметрах). Количество клеток в железах подсчитывали с учетом то; щины препарата и диаметра одер клеток. В главных железах биопта-

тов фудцального отдела подсчитывали в Г мм ширину желез на уровне средней или нижней трети их при продольном срезе.

Исследование желудочной секреции. На современном этапе развития хирургии язвенной болезни решение вопросов диагностики, выбора наиболее обоснованного метода операции и оценки ее результатов без всестороннего изучения характера желудочной секреции не представляется возможным. .

В настоящей работе характер желудочной секреции изучали с помощью аспирационно-титрацйоляого метода, внугр;Ькелудочяой рН-метрии.

Аспирационно-титрационный метод позволил изучить базальную продукцию кислоты (БПК) желудка и стимулированную гистамином -дихлорадом (из расчета 0,024 мг на иг веса больного).

Внутрижелудочдая рН-метрия проводилась по методике Динара и Лея.

Исследование ферментообразующей функции желудка. Определение пепсина в желудочном соке производили методом 13Л. Туголуко-ва (1965), основанном на протеолитическом действии пепсина.

Непрерывная электрогастрография (НЭГГ). НЭ1Т на аппарате Э1С-4М мы произвели у 118 больных по методике отделения желудочно-кишечной хирургии Тф ВИЦХ ЛШ СССР.

Дифферентный электрод устанавливается на передней брюшной стенке в местах проекции пилороантральной зоны и тела желудка, определяемых по данным рентгенологического исследования. Чаще всего этими точками оказывались: зона на 3-4 см ниже мочевидного отростка по срединной линии живота в правом подреберье по нижнему краю печени, йвдеферентный электрод крепился в средней трети правой голени. Волосяной покров в местах наложения электродов сбривали, а конец электрода обрабатывали спиртом. При применении электродной пасты необходимости в бритье и обработке ком спиртом не было.

Исследование проводилось утром, в положении больного лежа на спиде. Запись электрогастрограммы велась непрерывно на одном (третьем) диапазоне в течение 1,5 часа натощак и при пищевой нагрузке (1С$ манная каша в количестве 150 мл). На получаемой в результате записи кривой НЭГГ выделяли три периода моторной деятельности желудка.

Первый период. Натощак, Запись ведется в течение 15 минут и характеризует моторику "голодного" желудка.

Второй период. Прием завтрака. Запись ведется в течение 15 минут л характеризует изменения моторики желудка во время прием пищи.

Третий период. После завтрака. Запись ведется непрерывно в течение часа и условно делится на три 20-минутных промежутка.

При расшифровке показателей НЭГГ пользовались критериями, разработанными в отделении желудочно-кишечной хирургии Ташкентского филиала ВНЦХ АМН ССОР.

Непрерывная радиогастрография (IIP1T).Метод основан на непр Рыбной регистрации процесса эвакуации пищи, меченой радиоактивн препаратом, который не воасывается слизистой желудочно-кишечног тракта. Мы в своей работе применяли методику, разработанную сот рудниками 'ГФ ВНЦХ АМН СССР (АЛ. Халилов, 1982). У наших болыш до и после операции использовали отечественный радиогастрограф j урУ-i. Для непрерывной радиогастрографии нами использовался нре парат I*3* (бенгальская роза) в дозировке 250 микрокюри. Это ми нимальная доза, позволяющая получить достаточную информацию. Пр парат равномерно смешивается с 1С$ манной кашей в количестве 15 мл. Больной принимает завтрак в положении лежа на спине, затем датчик прибора устанавливают на точку максимальной радиоактивно! ти в эпигастральной области и начинается регистрация кривой эва куации с помощью датчика со скоростью 0,1 мм/сек.

Исследование ведется в течение часа, затем больной соверша IO-минутную прогулку, после которой регистрируется остаточная а тивнооть радиоактивного завтрака в желудке в течение 3-5 минут.

По данным радиогастрограшы, мы вычисляли следующие показатели: период полувыведения Tjyg в мин., процент остаточной акти. ности через чао (в том числе через 20, 40 и 60 мин.); процент oi таточной активности после 10-минутной прогулки'.

Все материалы подвергнуты статистической обработке с испол: зованием критериев Стьвдента-Фишера,

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДУОДЕШШХ ЯЗВ У ЖЬНШ

В основу данной работы положены результаты наших наблвдени) характеризующие некоторые особенности клинических проявлений ду(

денальных язв у женщин, а также состояние секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка. Для сравнительной оценки нами взята группа больных, мужчин (150 чел.), которым также в этот период времени была выполнена ваготомия, преимущественно С1Ш.

Распределение оперированных женщин и мужчин по возрасту было идентичным и большинство из них составили лица трудоспособного возраста.

Средняя продолжительность заболевания дуоденальной язвой до операции составила у женщин 4,75+1,2, а у мужчин - 7,5+1,4 лет. Вместе о тем, несмотря на относительно короткий анамнез у женщин довольно часто возникали те или иные осложнения, характерные для язв двенадцатиперстной кишки. . Так, из 136 оперированных женщин -у 67 (49,2%) были различные осложнения заболевания. У мужчин эта частота была несколько выше - 54,7$.

Некоторые особенности клиники заболевания. Динамическое наблюдение за женщинами с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволило нам выявить некоторые клинические особенности заболевания. Более доброкачественное течение язвенной болезни отмечалось у женщин 40 лет с нормальным менструальным циклом. Относительно более тяжелое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдалось, как правило, после 40 лет. Из 67 оперированных женщин по поводу различных осложнений дуоденальных язв, у 46 они возникли во возрасте от 40 лет и более.

По нашим данным сезонность обострения язвенной болезни у женщин (у 48 больных из 136) была менее выражена, чем у мужчин (у 81 из 150). '

. Изучив причины, приводящие к развитию дуоденальной язвы у женщин, мы установили, что наиболее часто больше связывали. это заболевание с алиментарным фактором (68), со стрессовыми ситуациями (32), нарушениями менструального цикла и менопаузой (47). По нашим данным наследственная предрасположенность к язвенной болезни у женщин в 1,5 раза была чаще, чем у мужчин. Как правило, у женщин обострение язвенной болезни наступало в пред- и менструальный период (29).

Клиническая картина была типичной у 57$ женщин и у 86% мужчин. При атипичном, течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин чаще ошибочно диагностировался врачами хроничес-

кий холецистит (в 32 случаях).

У женщин о дуоденальной язвой клинические признаки гиперва-густонии (артериальная гипотония, брадикардия, гипергидроз и запоры) наблюдались сравнительно намного реже (в 23,7$ случаев), чем у мужчин (в 60,2$ случаев).

Таким образом, клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин имело некоторые особенности: течение заболевания было более легким у лиц в репродуктивном возрасте, и чаще осложнялось в климактерическом периоде. Сезонность обострения дуоденальной язвы у женщин встречалась намного реже, чем у мужчин.

Секреторная функция желудка У женщин о дуоденальной язвой. Статистически достоверных различий в.показателях, характеризующих секреторную функцию желудка (СФЖ) в зависимости от характера осложнений дуоденальных язв (пёнетрация, отенозирование в различной отепени) мы не выявили.

Было установлено, что для. больных о дуоденальными язвами по сравнению с группой контроля (здоровые мужчины и женщины) характерно значительное увеличение'объема желудочного сока в базальном и стимулированном гистаманом периодах секреции. Значительно превышали показатели нормы величины базадьной продукции кислоты и максимальной ее продукции в ответ на стимуляцию гистамином.

У большинства женщин с язвой двенадцатиперстной кишки пепсин был в пределах нормы или ниже, а у 74 мужчин концентрация пепсина превышала нормальный уровень в 2-3 раза. Увеличение протеолитичес-кой активности желудочного сока у наших больных женщин было пропорционально увеличению содержания соляной кислоты. У. больных с высокой кислотностью а содержание пепсина было высоким.

Внутрижелудочная р11-метрия. По нашим данным, основная особенность, выявленная результатами внутрикелудочной рН-метрией,. это непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности с гилер-ацидной реакцией в ответ на максимальную стимуляцию секреции гис-тамином. Она характерна для. всех больных о дуоденальными язвами, независимо от наличия или отсутствия таких осложнений, как пене-трация, стенозирование различной степени и их сочетания.

Было также установлено, что у больных с дуоденальными язвами (мужчин и женщин) преобладает декомпенсированное состояние кис-

лотонейтрализущей функции антрума. Оло нарастает по мере увеличения степени стелоэировалия.

• Моторно-эвшсуаторная функция желудка у женщин с дуоденальной язвой.' Изучение моторной функции желудка методом непрерывной электрогастрографии (НЭГГ) у мужчин и женщин с дуоденальными язвами, когда не было рентгенологически выявленных признаков стено-эирования, показало ряд различий в обеих сравниваемых группах. Наиболее существенное - это снижение моторики желудка у женщин.

Наш исследования моторики желудка методом НЭГГ у женщин выявили, что повышаются оонсвные показатели ее в 1,5-2 раза после пищевого раздражителя. Максимального уровня показатели моторики желудка достигают приблизительно к 20 минуте и они остаются повышенными в дальнейшем.

.Характерным для женщин было также аритмичный характер и гиперкинетический тип НЭГГ и некоторое превышение продолжительности периода сократительной активности желудка над периодом покоя на протяжении всего исследования. При этом следует отметить меньшее усиление моторной функции желудка у женщин по сравнению с мужчинами.

Таким образом, моторная активность желудка при дуоденальной язве у женщин повышена, по сравнению о таковой у здоровых женщин, но достоверно ниже, чем у мужчин.

Следовательно, для выбора метода оперативного вмешательства при дуоденальной язве у женщин необходимо учитывать особенности моторной активности делудаа в комплексе с другими результатами ■ исследований.

Непрерывная радиогастрография. Наиболее полную информацию • о состоянии эвакуаторной функции желудка дала методика, разработанная в Ташкентском центре хирургии МЗ РУз - непрерывная радио-гастрография (НРГГ).

При ^осложненных стенозированием дуоденальных язвах отмечается отчетливое ускорение эвакуации на протяжении всего исследования у больных женщин и мужчин по сравнению со ^здоровыми людьми, так как отчетливо уменьшается период полувыведения (Tj/g) и процент остаточной активности через час, который происходит за счет ускорения эвакуации в основном в течение 40 млн у мужчин и лишь в течение 20 мин у женщин.

Следовательно, при дуоденальной язве у мужчин отмечается ускорение эвакуации из желудка по сравнению с нормой, а у женщин выявляется некоторое истощение мотбрно-эвакуаторной функции желудка. Необходимо отметить, что оценивать количественные данные методом НРГГ можно только с учетом показателей контрольной группы.

Таким образом, анализ наших данных по изучению моторно-эва-куаторной функции, представленных в данном разделе, свидетельствует, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки моторно-эва-куаторная функция желудка отчетливо усиливается по сравнению с контрольной группой (здоровые лвди). У женщин с дуоденальными язвами уоиление моторики с ускорением эвакуации из желудка начиналось сразу после приема пищ. Через 20-30 минут наблюдалась явная тенденция к угнетению моторики в сравнении с группой мужчин с дуоденальными язвами.

НШОСРОДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВАГОТОМИИ У ЖЕНЩИН С ДУОДЕНАЛЬНЫМИ. ЯЗВАМИ

Непосредственные результаты ваготомии были изучены у 136 оперированных женщин (стволовая ваготомил - у 14, селективная ваго-томия - у II и СПВ - у III) и у 150 мужчин (стволовая ваготомия -у 18, селективная - у 5 и СПВ - у 127).

Причинами операций у женщин в порядке убывания были: неэффективность консервативной терапии - 50,7%, стенозирование -31,05?, пенетрация - 8,055, кровотечение - 3,7$, перфорация - 2,2% и их сочетание - 4,4$.

. Таким образом основными показаниями к операции были: незаживающая язва двенадцатиперстной кишки, как правило, протекающая на фоне повышенной кислотности желудочного сока (50,7%) и. ее осложнения (49,355). Спектр и частота осложнений у мужчин (группа сравнения), которым также выполнены различные варианты ваготомии, были аналогичными.

Методом выбора считаем выполнение селективной проксимальной ваготомии с гастродуоденоанастомозом в модификации проф. P.M. Нурмухамедова (1975-1986).

Сущность данной методики состоит в следующем. После завершения ваготомии мобилизуют двенадцатиперстную кишку, накладывают серозно-мышечные швы мевду наиболее отвисающей частью большой

кривизны желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Рассекаются стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении 4-5 см таким образом, чтобы линии разрезов соответствовали друг другу. Накладывается непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние и передние губы соустья, а затем - серозно-мышеч-ные швы на переднюю его стенку. При этом левая половина большой кривизны подтягивается прямо к анастомозу, а правая складывается выше его.

Эта модификация применялась даже при рубцовом процессе в ан-тральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. В таких случаях мы считали нецелесообразным разделять эти сращения ввиду неизбежной травматизация стенки органов. Использовали для создания гастродуоденоанастомоза участок большой кривизны желудка на расстоянии 8-Ю см от привратника и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Такал методика наложения гастродуоденоанастомоэа является с пашей точки зрения, менее травматичной, легко выполнимой и занимает меньше времени, чем способ Джабулея,

В раннем послеоперационном периоде у 21 (15,4$) оперированной женщины из 136 наблвдались осложнения. В то же время из 150 оперирование, мужчин они была у 34 (22,6$) /табл. I /.

Таким образом, непосредственные результаты С1Ш с дренирующей желудок операцией у жешцин могут быть оценены как благоприятные. Сравнительные данные кислогодродуцирующей функции желудка после данной операции у мужчин и женщин показывают более адекватное снижение ее у обеих групп оперированных. По-видимому, это-объясняется тем, что исходный уровень секреторной активности желудка до операции у женщин с дуоденальной язвой был меньшим, чем у мужчин. Именно этим можно объяснить относительно меньшее число женщин (£19$) с повышенным риском рецидива язвы по сравнению с мужчинами (12,5$).

Отдалённые результаты операции у женщин изучены нами в динамике в следующие сроки: через 1-3 года у 86 человек, 3-5 лет -у 66 и до Ю лет - 53 человека,

Результаты этого изучения сопоставлены с данными обследования в ближайшем послеоперационном периоде (от 2-3 недель до 12 месяцев), а также с таковыми у 92 мужчин в такие же сроки (ближайшие и отдаленные).

Таким образом, трудоспособность женщин после ваготомии с дре-

Интраоперационные и ранние осложнения после ваготомии

Таблица I послеоперационные у женщин и мужчин

Количество больных

_ _ _ _ _ _ _ — —-- _ — ^

Характер осложнений : женщин (136) мужчин (150)

1 абс. ч, абс. : Ч,

: число 10 число : г>

Интраоперационные:

- повреждение пищевода - ~ I 0,66

- внутрибрюшое кровотечение I 0,73 I 0,66

Местные осложнения:

острый панкреатит 2 1,6 2 1Д

- анастомозит 6 4,5 4 2,76

- динамическая кишечная 0,73 3 2,0

непроходимость I

- нагноение раны ' I 0,73 4 2,76

- эвентрация I 0,73 I 0,66

Общие осложнения:

острое нарушение мозгового 0,66

кровообращения — — I

тромбофлебит нижних 3 2,2 5 зд

конечностей

пневмония, ателектаз, 9 6,0

отек легких 4 2,9

Носгваготомные :

- гастроплегия I 0,73 2 1.1

- диарея - - I 0,66

- дисфагая I 0,73 -

Всего

21 15,4

34 22,6

нирующей операцией восстанавливается значительно быстрее, чем пс ле классической резекции, а перевод на инвалидность обычно обусловлен сопутствующими заболеваниями. Хотя у женщин огмечеяо некс торое увеличение продолжительности дней временной нетрудоспособности, чем у мужчин (72 дня против 60,5), то при сравнении друп

параметров трудоспособности особых различий нами не отмечено.

Отдаленные результаты были изучены нами у оперированных мужчин (75) и жечщш (70) через 3-5 лет после селективной проксимальной ваготомии, Они сопоставлялись с данными обследования пациентов, которым была выполнена стволовая и селективная ваготомия. При оценке частоты и структуры заболеваний оперированного желудка, мы придерживались распределению болышх с неудовлетворительными результатами после ваготомии на четыре группы. Первую группу составили лица с органическими по характеру постваготомными осложнениями. Сода были включены лица с незажившими, рецидивными и пептическиш язвами, а также больные, у которых в отдаленные сроки выявлен синдром приводящей петли, а также рубцовое сужение гастродуоденального анастомоза. Исходя из оде шеи отдаленных результатов по шкале Tiaik , все эти случаи были расценены нами как плохие результаты оперативного вмешательства, ибо потребовали в различные сроки после первичного вмешательства выполнения повторных или реконструктивных вмешательств. Сравнительная оценка частоты этих осложнений после селективной проксимальной ваготомии показала, что и у мужчин и у женщин она била значительно ниже, чем после стволовой и селективной ваготомии. Основной, на наш взгляд, причиной возникновения рецидива язвенной болезни, куда мы включили больных с рецидивными, незажившими и пептическиш язвами, было наличие высокой секреторной активности желудка до операции.

Tait, как доказали наши исследования, стимулированная гиста-мином продукция кислоты колебалась от 17,3 ммоль/ч до 35,4 ммоль/ч и в среднем составила 28,1+1,8 ммоль/ч. Такой ретроспективный анализ позволил нам прийти к заключению, что при наличии высокой секреторной активности желудка выполнение селективной проксимальной ваготомии является неоправданным. Это, на наш взгляд, единственное противопоказание к выполнению ваготомии у мужчин и женщин.

Методом выбора оперативного вмешательства при возникновении указанных осложнений считаем резекцию желудка, которую более целесообразно осуществлять по способу Бильрот-1.

Среди функциональных осложнений ваготомии наблодаются дем-пинг-сиццром, диарея и дисфагия. Демпинг-синдром, по нашим данным, значительно чаще наблодался после стволовой и селективной ваготомии, независимо от пола больных и реже после СПБ.Особенности час-

тоты его возникновения в зависимости от пола оперированных больных мы не наблвдали. Несмотря на различную частоту, зависящую от способа ваготомии - демпинг-синдром у всех больных был в легкой степени и не требовал выполнения повторных вмешательств. К так называемым экстрагастралышм последствиям ваготомии мы отнесли выявленные в отдаленные сроки наблюдения холецистит и панкреатит. Незначительная их частота не позволила нам выявить ее зависимость от способа выполненной ваготомии.

К сопутствуюдам и нераспознанным до первичной операции заболеваниям мы отнесли дуоденостаз. Он был выявлен у 6 из 37 больных, оперированных в экстренном порядке, где до понятным причинам дооперационное рентгенологическое обследование больных не выполнялось. Мы, как и другие авторы, считаем выполнение органо-сохраняющих операций с ваготомией цри наличии дуоденоотаза противопоказанным.

Таким образом, при выполнении хирургических вмешательств у женщин о дуоденальными язвами операцией выбора должна битъ селективная проксимальная ваготомия, а противопоказанием к ней является наличие гиперсекреторного синдрома и дуоденостаза. Это вмешательство сопровождается минимальным числом неудовлетворительных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Дуоденальная язва, возникая у женщин реже, чем у муячин, характеризуется более коротким язвенным анамнезом, чаще протекает атипично.

2. Среди причин, вызывающих необходимость оперативного лечения женщин с язвами двенадцатиперстной кишки, в порядке убывания, следуют: неэффективность консервативной терапии (50,755), стеноз» рование различной степени (31пенетрация (8,0$), кровотеченю (3,7$), перфорация (2,2$) и их сочетание (4,455).

3. Секреторная'активность желудка при дуоденальной язве у же. щин, в отличие от здоровых лиц, повышена, но в целом в меньшей ст пена, чем у мужчин. Удельный вес гиперсекреторов составил соответ ственно 4,1% и 3,2%.

4. Тонус мышечной стенки и электромоторная активность желудка при отсутствии явлений стенозирования у женщин в сравнении с

мужчинами были понижены.

5. Селективная проксимальная ваготомвд с дренированием желудка, исходя из состояния его секреторной и моторной функций, является способом выбора оперативного лечения дуоденальных язв у женщин.

6. Этот вид вмешательства сопровоздается минимальным числом неудовлетворительных, как непосредственных, так и отдаленных результатов. -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЫЮШЦЦЛЩЗ

1. Атипичная симптоматика дуоденальной язвы у женщин, более короткий язвенны!! анамнез при одинаковом удельном весе ее осложнений по сравнению с мужчинами, диктует необходимость проведения более интенсивной противоязвенной терапии.

2. Во избежание развития таких осложнений дуоденальных язв как стенозирование, педетрация и других, следует придерживаться более активной хирургической тактики.

3. Операцией выбора у женщин с дуоденальными язвами должна быть селективная проксимальная ваготоыия, дополняемая дренирующими желудок вмешательствами, особенно при наличии суб- и де-компенсированных стенозов.

4. Относительно низкая, по сравнению с мужчинами, секреторная активность желудка у женщин с дуоденальными язвами позволяет более широкое выполнение ваготомии в случаях перфорации этих язв и кровотечений.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Диагностика и лечение рецидивов язвенной болезни после селективной проксимальной ваготомии /соавт. P.M. Нурмухамедов, Ф.Н. Нишапов, А.Я, Уринов // Хирургия. - 1984. - .4 Ю.

2. Язвенная болезнь у женщин /соавт. P.M. Нурмухамедов, Ф.Н. Нишанов // Краткие тезисы ХХУ11 итоговой научной конференции ученых ЛндГосМИ. - Андижан, 1985.

3. Особенности течения язвенной болезни у женщин и тактика хирурга /соавт. P.M. Нурмухамедов, Ф.Н. Нишанов // Акту-алыше вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста: Тез. докл. Респуб. колф. - Андижан, 1986.

4. Секреторная функция желудка болышх с иилородуоденоль-ным стенозом сочетающаяся с хронической дуоденальной недостаточностью / соавт. И.Ю. Ибадов, Л. Мехманов // Секреция пищеварительных желез в норме и патологии: Тез. докл. Бсесоюзн. конференции. - Андижан, 1988.

5. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных декомпеисировашым пилородуоденалышм стенозом / соавт. P.O. Максудов, И.Ю, Ибадов J J Тез докл. X научно-практической конференции молодых ученых медиков и молодых врачей Андижанской области. ~ Андижан, 1988.

6. Молотообразующая функция желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным рН-метрии / соавт. А.К. Мирзаев // Тез J докл. I научно-практической конференции молодых ученых медиков и молодых врачей Андижанской области. -Андижан, 1988.

57-100 ЦНУв