Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинические и морфофункциональные пограничные аспекты ваготомии у больных язвой двенадцатиперстной кишки (Клинико-экспериментальное исследование)

РГБ ОА

I О ¡1«!)

На правах рукописи

ВАРЗИН Сергей Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ АСПЕКТЫ ВАГОТОМИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (Клинико-экспериментальное исследоваш!е)

14.00.27 - Хирургия

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Н.А. МАИСТРЕНКО

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Н.Ф. СУВОРОВ

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор И.А. ЕРЮХИН доктор медицинских наук профессор А.Е. БОРИСОВ

академик РАМН доктор медицинских наук профессор

Е.А. КОРНЕВА

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится октября 1999 г. в /4/ часов п

заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинско академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотек Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан 16 августа 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.Н. БИСЕНКОВ

Р4&. Ч 2Ю 6 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ваготомия вошла в хирургическую практику как органосохраняющая операция (Dragstedt L.R., Ovens F.M., 1943). Эта ее особенность безусловно подкупала многих хирургов и в нашей стране с 60-х годов ваготомия стала выполняться в крупных хирургических центрах (Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., 1979). Однако вскоре выяснилось, что у части больных (около 10%) язвы двенадцатиперстной кишки после ваго-томии рецидивируют (Курыгин A.A., 1977). Именно поэтому рецидивы язвы стали главным аргументом противников ваготомии (Еремеев А.Г. и др., 1995; Карякин А.М. и др., 1995; Pezzolla F. et al., 1993).

Изучение причин рецидивов заболевания было затруднено по целому ряду факторов. Во-первых, ваготомия выполнялась в различных модификациях и сочетаниях с дренирующими желудок операциями. Во-вторых, ваготомия производилась как в плановом порядке, так и в неотложных ситуациях по "скорой помощи" (с различной степенью обследованности больных до операции). Наконец, существуют другие признаки, характеризующие как пациентов, так и само заболевание, которые осложняют формирование "идентичных" групп больных. Все это затрудняло клиническую оценку накапливаемого фактического материала, т.к. исходные данные в разных случаях были отличными друг от друга.

В последние годы, несмотря на имеющиеся трудности в анализе клинического материала, картина последствий ваготомии стала проясняться. Выяснилось, что существуют особенности результатов ваготомии для различных возрастных групп (Гринберг A.A., Гришко С.Г., 1984; Нечай А.И. и др., 1987; Мовчан К.Н., 1990), у мужчин и у женщин (Элынтейн Н.В. и др., 1989; Сахаутдинов В.Г. и др., 1991; Праздников Э.Н. и др., 1995), в зависимости от видов осложнения язвы (Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., 1979; Зубарев П.Н., 1987; Сацукевич В.Н., 1987; Johnsen R. et al., 1994). Особенно тщательно изучалась исходная кислотность желудочного сока у больных, которым предстояло выполнение ваготомии. При этом была выделена группа так называемых гиперсекреторов (Карачунов A.B., 1982), у которых вероятность развития рецидива язвы оказывалась более высокой, чем у остальных больных. Были внедрены в практику разнообразные способы прогнозирования рецидивов язвы по уровню кислотности желудочного сока (ночная желудочная секреция, тест Кея, инсулиновый тест, тест "медикаментозной ваготомии" и т.д.), однако рецидивы язвы после ваготомии продолжали иметь место (Курыгин A.A., Румянцев В.В., 1992). Поначалу в качестве причин рецидивов язвы предлагались: неполная ваготомия, при которой оставались непересеченными отдельные волокна, ветви и даже стволы блуждающих нервов, неправильно выбранная дренирующая желудок операция (Кузин U.M. и др., 1988),

недообследованносгь больного, недостаточная квалификация оперирующего хирурга (Бородуля П.В., 1988), гастринома (Помелов B.C., Булгаков Г.А., 1990) и т.п. Однако впоследствии выяснилось, что рецидивы язвы имеют место даже в высококвалифицированных хирургических стационарах, где ваготомия осуществлялась "одними руками" с учетом исходных данных больных (Курыгин A.A., Румянцев В.В., 1992). Поэтому стали говорить не о неполных, а о неадекватных ваготомии и дренирующей желудок операции (Кузин Н.М., Егоров A.B., 1995). Очевидно, что причины рецидивов язвы имеют более сложную природу, чем может казаться на первый взгляд. Об этом также свидетельствуют немногочисленные исследования по структурным и функциональным механизмам регуляции пищеварения (Багаев В.А. и др., 1995; 1997). Не случайно опытные специалисты в хирургии язвенной болезни в сложных случаях рекомендуют дополнять ваготомию антрумэктомией или выполнять резекцию 2/3 желудка (Нечай А.И., Архипов В.Ф., 1986; Майстренко H.A., 1995; Кочетков A.B., 1996). При этом резекционные методы лечения применяются примерно у трети больных.

В настоящее время, когда уже имеется достаточно полная оценка различных вариантов ваготомии в отдаленные сроки наблюдения, выработаны определенные рекомендации по дифференцированному применению оперативных вмешательств при язве двенадцатиперстной кишки (Зуев В.К.,1993; Кузьмин Н.М., 1994; Поташов Л.В. и др., 1995), рецидивы язвы все равно возникают. Более того, В.К.Зуев (1993) представил математическую модель развития рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после ваготомии во времени. Из этого следует, что клиницисты не всегда могут определять точный прогноз для каждого больного и поэтому решение на выбор операции (резекция желудка или ваготомия) в ряде случаев оказывается неадекватным имеющемуся заболеванию. В связи с этим складывается представление о существовании "белых пятен" в понимании характера влияния ваготомии на целостный организм больного и на местный патологический процесс - дуоденальную язву. С учетом того, что пересечение блуждающих нервов является нейрохирургической операцией, становится чрезвычайно аюуальным изучение объективными методами реакции нервной системы на ваготомию с одновременным анализом её результатов у больных дуоденальной язвой.

Цель работы: В клинико-экспериментальном исследовании выявить характер морфофункциональных изменений в нервной системе больных язвой двенадцатиперстной кишки до и после ваготомии и определить их значение в процессе выздоровления пациентов и при рецидивировании язвы.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ дооперационных клинических признаков заболевания, лабораторных и инструментальных показателей у больных дуоденаль-

ной язвой в случаях выздоровления и при возникновении рецидива язвы после ваго-томии.

2. Изучить биоэлектрическую активность головного мозга до и после ваготомии у больных дуоденальной язвой в клинике и у животных в эксперименте.

3. Определить нейроморфологическими методами характер влияния ваготомии на интрамуральные нервные сплетения желудочно-кишечного тракта и некоторые ядра центральной нервной системы у животных в эксперименте.

4. Провести анализ выявленных после ваготомии в клинике и эксперименте структурных и функциональных изменений в центральных и периферических отделах нервной системы.

Научная новизна.

На современном уровне показаны корреляции клинических проявлений язвенной болезни и морфофункциональных характеристик нервной системы больных язвой двенадцатиперстной кишки. При электроэнцефалографии у больных дуоденальной язвой выявлены различной степени нарушения биоэлектрической активности головного мозга. Впервые доказано в клинике и в эксперименте, что ваготомия приводит к существенным изменениям биоэлектрической активности головного мозга во всех его отделах, как в коре, так и в подкорковых ядрах (хвостатом ядре, вентральном ядре та-ламуса). Приведены результаты нейроморфологического эксперимента, включавшего исследования нервной ткани пищеварительного тракта, головного и спинного мозга до и после ваготомии. На их основе впервые разработана концепция одновременных морфофункциональных изменений после ваготомии в различных отделах нервной системы: интрамуральных нервных сплетениях желудочно-кишечного тракта, дорсальных ядрах блуждающих нервов продолговатого мозга, наружных симпатических ядрах спинного мозга. Доказывается, что после ваготомии в процессах адаптации организма к новым условиям функционирования участвуют механизмы пластической перестройки на различных структурно-функциональных уровнях. В качестве компонентов механизма компенсаторно-приспособительной реакции вегетативной нервной системы на ваготомию являются перераспределение активности нервных структур её симпатического и парасимпатического отделов, дифференцировка ганглионарных нейробластов в зрелые нейроны, деление нейронов интрамуральных сплетений желу-цочно-кишечного тракта. Предложена модель механизма деления нейронов в интрамуральных ганглиях.

В результате изучения характера желудочной кислотопродукции у больных язвой двенадцатиперстной кишки, анализа её связи с полом, группами крови пациентов, частотой рецидивов язвы после ваготомии и т.д. предложена концепция взаимосвязи уровня кислотопродукции в желудке и механизма формирования групп крови систе-

мы ABO, в основе которой лежит знание свойств гена ABO и соседних с ним геноБ локусе 9q34.

В результате комплексного клшшко-экспериментального исследования и ai] лиза полученных данных с позиций нервизма расширены представления о механизм лечебного эффекта ваготомии и механизме рецидивов язвы после пересечения блу; дающих нервов.

Практическая значимость работы.

Особенности течения дуоденальной язвы и клинических проявлений язвен» болезни, их зависимость от ваготомии указывают на важную роль нервной системы ульцерогенезе. Из этого наблюдения вытекает необходимость изучения состоят нервной системы больных язвой двенадцатиперстной кишки еще до операции, в тс числе методом электроэнцефалографии.

Одним из итогов работы явилось выделение двух групп больных ЯД по резул татам ваготомии: имевших рецидивы язвы и с безрецидивным исходом. Больные, которых возникают рецидивы язвы, являются наиболее устойчивыми к пересечени блуждающих нервов. Случаи с рецидивами язвы, в которых исключены ятрогенш факторы, следует объяснять иными, нева1усными, механизмами ульцерогенеза. П] этом резекция желудка может оказаться единственным эффективным методом леч ния больных дуоденальной язвой.

Предложены модели механизма лечебного действия ваготомии и механизв развития рецидива дуоденальной язвы после этой операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ваготомия является высокоэффективным методом хирургического лечен] подавляющего большинства больных дуоденальной язвой, однако её неудачи мог быть обусловлены морфофункционалышми особенностями нервной системы прооп рированных пациентов.

2. Дуоденальный ульцерогенез инициируется сформировавшимся патологич ским процессом в центральной нервной системе больного, который реализуется i

" периферию двумя путями: преимущественно по блуждающим нервам (вагусный ти и значительно реже через проводящие пути спинного мозга (невагусный тип).

3. О характере патологического процесса в центральной нервной системе бол ных дуоденальной язвой можно судить по их электроэнцефалограммам и результате динамического психологического обследования. Ваготомия в значительной мере м няет биоэлектрическую активность головного мозга у оперированных больных в кл) нике и у животных в эксперименте, что указывает на непосредственную реакци ЦНС на пересечение блуждающих нервов.

4. Ваготомия является операцией, которая приводит не только к перерыву стволов и ветвей блуждающих нервов под диафрагмой, но и к значительным морфофунк-циональным изменениям на различных уровнях нервной системы, затрагивает парасимпатический и симпатический отделы её вегетативной сферы.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследования доложены на научной конференции профессорско-преподавательского состава BMA (Ленинград, 1987); научно-практических конференциях молодых специалистов учреждений здравоохранения Ленинграда (1987, 1988); II Всесоюзной научной конференции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" (Курган, 1988); X и XI научных конференциях молодых ученых академии (Ленинград, 1989, 1990); Всесоюзной научной конференции "Реактивность и регенерация тканей" (Ленинград, 1990); научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург, 1993); Всероссийской научной конференции "Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе" (Санкт-Петербург, 1993); Международной научной конференции "Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем, тканей человека и их значение для практики" (Полтава, 1993); Нейрогистологических научных конференциях "Колосовские чтения" (Санкт-Петербург, 1993, 1994); I Национальном конгрессе по профилактической медицине (СПб, 1994): III Международном медико-биологическом симпозиуме "Современные проблемы нейроморфологии: Исследования вегетативной и центральной нервной системы в возрастном аспекте и при висцеральной патологии" (Саранск, 1994); Ш Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов РФ (Тюмень, 1994); научно-практической конференции "Военно-морская хирургия: Проблемы развития" (СПб, 1994); XXIX Совещании по проблемам Высшей Нервной Деятельности (СПб, 1994); Симпозиуме "Нейрофизиологические и нейрохимические корреляты когнитивных процессов в адаптивном поведении" (СПб, 1994); XX юбилейной научно-практической конференции 2 ЦБ КГ им. П.В. Мандрыко (Москва, 1994); Международной конференции "Впервые в медицине" (СПб, 1995); научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения" (СПб, 1995); III Всероссийской научной конференции "Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования клеток, тканей и органов человека и животных" (Волгоград, 1995); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); Заседании общества нейро-морфологов Санкт-Петербурга, 17 января 1996г.; научной конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1996); научно-практической конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии (СПб, 1996).

По теме диссертации опубликовано!. 41 научная работа (из них - 11 в центральных журналах), зарегистрировано изобретение и создан учебный видеофильм "Морфофункциональное обоснование ваготомии при дуоденальной язве" (19 мин).

Основные положения диссертации используются в практической деятельности клиники и кафедры абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии по плану научно-исследовательских работ академии. Материалы отдельных глав и разделов диссертации были написаны на основе

результатов исследований в лабораториях кафедры нормальной анатомии, иаущ исследовательской лаборатории электронной микроскопии и гистохимии, клин нейрохирургии и психиатрии Военно-медицинской академии, лаборатории невроз Института физиологии им. И.П.Павлова РАН, Физиологического отдела Институ экспериментальной медицины РАМН, лаборатории стабильности хромосомы и ге ной инженерии Института цитологии РАН.

Объём и структура диссертации.

Материалы диссертации представлены на 388 страницах. Диссертация состо из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, чет рех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомещ ций и списка литературы. Работа содержит 60 таблиц, 22 диаграммы и 111 рисункс Список литературы включает 397 отечественных и 182 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы основана на материалах дооперационного обслед вания 1320 больных язвой двенадцатиперстной кишки, перенесших ваготомию в кл нике абдоминальной хирургии.

Нейрофизиологический раздел работы составили электроэнцефалографическ данные 51 больного язвой двенадцатиперстной кишки и 13 лиц группы сравнения,: имевших язвенной болезни. Также был проведен хронический эксперимент на соба с вживленными в различные отделы головного мозга полумикроэлектродами; П] этом анализировалась биоэлектрическая активность её головного мозга до и пос. стволовой ваготомии.

В морфологическую часть работы были включены нейроморфологаческие и следования продолговатого и спинного мозга, интрамуральных нервных сплетеш желудочно-кишечного тракта у 68 экспериментальных собак до и после ваготоми Часть эксперимента проводилась на 55 кошках, которые подвергались экстремальнь воздействиям, с целью изучения механизмов компенсаторно-приспособительных р акций нервной системы.

Предлагаемая структура научного исследования была продиктована насто тельной необходимостью разобраться в причинах выздоровления больных и форм рования рецидивов дуоденальной язвы после ваготомии. К этому подталкивал ряд н блюдений, не находящих убедительного объяснения.

Клинические исследования

Анализу подверглись данные от 1320 больных язвой двенадцатиперстной кит ки, перенесших в клинике ваготомию в период с 1964 по 1990 г.г. Результаты их до-послеоперационного обследования заносились в созданную нами стандартизирова) ную анкету, включающую в себя 125 признаков, однако, наиболее часто использов

лись около 40 из них. Материалы со стандартизированных анкет были преобразованы в электронную базу данных в программе СУБД "Access" (Windows), и математически обработаны на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ "Statistika for Windows" v.5.1.

В рамках исследования сравнивались две группы больных: с доказанными рецидивами язвы после ваготомии (153) и выздоровевшие после пересечения блуждающих нервов (609), о которых имелись сведения на 5-летний срок после операции.

Среди всех больных язвой двенадцатиперстной кишки преобладали мужчины: их было 1102, женщин - 218 (их соотношение - 5,0:1,0).

Средний возраст больных на момент операции составил 42,6+0,3 года. При этом имелись существенные возрастные различия у мужчин и женщин: их средний возраст соответственно - 41,9+0,3 и 47,4+0,8 года (р<0,05). Больные по возрастным подгруппам распределились следующим образом: до 30 лет - 15%; от 31-50 лет - 60%; старше 50 лет - 25%. Из последней возрастной подгруппы пациентов старше 70 лет эыло 11 человек.

Больные, поступившие в клинику в плановом порядке, подвергались комплексному обследованию: клинические и биохимические исследования крови и мочи, же-иудочного сока, ЭКГ, рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и фиброгастродуоденоскопия, а также определение групп крови ;истем ABO и резус. У всех больных язва двенадцатиперстной кишки была верифицирована до операции или на операционном столе, если больной поступал по "скорой томощи". Степени стеноза двенадцатиперстной кишки оценивались по критериям, гринятьм в клинике (Курыгин A.A., 1981). Исследование кислотности желудочного :ока у большинства больных изучалось, в основном, тестами Кея и ночной желудоч-ioñ секреции.

Больные оперированы преимущественно в плановом порядке. Операции вы-юлнялись по абсолютным и относительным показаниям: у 1019 больных в связи с зазличными осложнениями язвы, у 301 больного - по поводу неосложненной язвы.

В клинике пациентам выполнялось три вида ваготомии: стволовая L.R.Dragstedt, F.M.Ovens, 1945), селективная проксимальная (СПВ) (F.Holle, W.Hart, 1967) и селективная (A.Latarjet, 1921). Пересечение стволов или ветвей блуждающих ¡ервов, как правило, сочеталось с дренирующими желудок операциями. Частота раз-гичных оперативных вмешательств представлена в табл. 1.

Все оперативные вмешательства на протяжении многих лет выполнялись в ос-ювном 15 хирургами. Принцип преемственности в подготовке хирургов в клинике юзволил выполнять ваготомию с дренирующими желудок операциями по стандарт-юй методике. Это создало благоприятные условия для анализа имеющихся материа-

лов.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Вариант по по по Без пило- Пилоро-

\ДЖО Жабуле Финнею Микуличу ГЭА рошистики дилятация Всего

ваготомии ^

Стволовая 51 377 243 36 0 7 714

СПВ 56 269 60 1 101 9 496

Селективная 2 56 51 1 0 0 110

Итого 109 702 354 38 101 16 1320

Электроэнцефалографические исследования. Изучение биоэлектрической активности головного мозга выполнялось у 64 человек, которые были разделены на 2 группы. Основную группу (51 человек) составили больные с язвой двенадцатиперстной кишки. Главной задачей обследования было определение у них типов фоновой биоэлектрической активности головного мозга до операции и характера ее изменений после вагогомии. В группу сравнения вошли 13 лиц мужского пола, прошедших углубленный медицинский осмотр и не имевших язвенной болезни.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга выполнялось i клиниках нейрохирургии и психиатрии Военно-медицинской академии, лаборатории; неврозов Института физиологии им. ИЛ.Павлова РАН. В настоящем исследование использована международная система отведений ЭЭГ "10-20". Клиническая электроэнцефалография выполнялась на 16-канальном электроэнцефалографе Nihon Köder (Япония) в би- и униполярных отведениях. Регистрация ЭЭГ также производилась не 16-каналыюм энцефалографе с параллельной регистрацией и анализом аналоговьи сигналов ЭВМ IBM-486 по программам, разработанным фирмой "Медицинские компьютерные системы" (Санкт-Петербург). Для оценки ЭЭГ использовали классификацию Жирмунской Е.А. и Лосева B.C. (1984). Согласно этой классификации выделяется 5 основных типов ЭЭГ, которые формируются по совокупности признаков.

У оперированных больных электроэнцефалографическое исследование сочеталось с психологической оценкой личности в до- и послеоперационном периодах согласно методике А.В.Квасенко и КХГ.Зубарева (1980) (выявлялись нервно-психические нарушения и варианты личностного реагирования на основное заболевание в плане соматонозогнозии). Данная часть работы выполнена совместно с доцентом кафедры психиатрии Военно-медицинской академии В.М.Лыткиным.

Экспериментальные исследования Для изучения некоторых отделов ЦНС и нервных сплетений желудочно кишечного тракта в до- и послеоперационном периоде были проведены эксперименть

на 68 взрослых собаках обоего пола, массой тела от 10 до 22 кг каждая. Все животные были разделены на четыре группы. Контрольная группа животных включала 11 особей, 8 из которых оставались интактными, а трем другим производилась под внутривенной анестезией срединная лапаротомия с последующим зашиванием послеоперационной раны. Интактных животных выводили из опыта по плану эксперимента, а контрольных собак после лапаротомии - через 15 суток от дня операции.

Животным П, Ш и IV групп производили под общей анестезией различные оперативные вмешательства на желудке. Во вторую группу вошли 45 животных; им произведена двухсторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия без дренирующих желудок операций (33) и с пилоропластикой по Микуличу (12). Животные выводились из эксперимента на 5, 15, 30, 90, 180 и 360 сутки после операции. В третью группу вошли 6 собак, которым выполнена селективная проксимальная ваготомия (СПВ). В четвертую группу вошли также 6 животных. Им выполнялась резекция 2/3 желудка по Бильрот-2. В Ш и IV группах собаки (по 3) выводились из эксперимента на 15 и 30 сутки после операции.

Вывод животных из эксперимента в разные сроки после вмешательства осуществлялся под общей анестезией согласно правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных (приказ Минвуза № 724 от 13.11.84 г.). Он преследовал цель - забор материала после стволовой ваготомии (ткани мозга и желудочно-кишечного тракта: из передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела тонкой и начального отдела толстой кипюк) для нейрогистологиче-ских исследований. У собак, перенесших СПВ и резекцию желудка, взятие материала производилось только из продолговатого и спинного мозга. После извлечения головного мозга из полости черепа от него отсекался продолговатый мозг, который сразу же помещался в фиксирующие растворы для светооптических и электронномикроско-пического исследований. Взятие ткани спинного мозга из позвоночного канала осуществлялось путем его широкого вскрытия на уровне Th9 - ТЪц (Адрианов О.С., Ме-ринг Т.А., 1959).

Методики нейроморфологических исследований. Для микроскопического изучения нервных сплетений желудка и кишки был применен классический импрегнаци-онный метод Билыновского-Грос (Фаворский Б. А., 1946 ). Гистохимические методы: с целью изучения адренергических и холинергических нервных структур желудка и кишечника после ваготомии использованы газообразный метод Фалька-Хилларпа (Falck В. et al., 1962) в модификации В.А.Говырина (1965) и метод Келле - Гомори (Gomori G., 1948; Koelle G., 1950). Количественный учет продукта гистохимической реакции на выявление ацетилхолинэстеразы и норадреналииа производили путем определения оптической плотности адренергических и холинергических нервных струк-

тур желудка посредством их спектрофотометрии точечным методом на сконструирс ванной на кафедре нормальной анатомии ВМедА технической системе. Для кишс1 ника аналогичное исследование осуществлено качественным методом. Статистич( екая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью ППП ВМДР и ЭВМ ЕС-1022. Выявление кислой фосфатазы в нервных структурах осуществили п методике Гомори (Сотой й., 1941) в модификации А.М. Чилингаряна (1955). Из тк; ней продолговатого и спинного мозга приготовлялись парафиновые и целлоидиновы срезы, которые окрашивались по Нисслю и гематоксилин-эозином (Меркулов Г.А 1951). Анализ срезов мозга (изучались дорсальные ядра блуждающих нервов и нг ружные симпатические ядра Якобсона) осуществлялся с использованием "Атлас мозга собаки" Адрианова О. С. и Меринга Т.А. (1959). Электронномикроскопически метод: поиск и изучение нервных структур осуществлялся на полутонких срезах, 01 рашенных 1%-ным раствором толуцщшовой сини; ультратонкие срезы просмагрив; лись на блендах и сетках под электронным микроскопом "ШМ-100 СХ" (Япония).

Для выяснения механизма восстановления структуры ганглиев желудочш кишечного тракта после ваготомии были проведены дополнительные эксперименты моделированием экстремальных факторов на кошках. В первую группу вошли 2 взрослых котов, которые подвергались однократно токсическим дозам кислорода (0, МПа) в условиях барокамеры. Вторая группа включала 25 взрослых котов, которы подвергали гипергравитащш силой 8 § однократно на центрифуге радиусом 1,5 м течение 15 мин по методике Е.А Дыскина (1980). 10 животных служили контроле! Забор материала и его изучение осуществлялись по описанным ранее методикам.

Нейро морфологические исследования выполнялись совместно с доцентом к федры нормальной анатомии Л.П.Тихоновой и сотрудником научн< исследовательской лаборатории электронной микроскопии и гистохимии академи А.П.Ольхиной.

Методики нейрофизиологических исследований е эксперименте. Для углубли того анализа результатов электроэнцефалографии, полученных в клинических усл< виях, было выполнено экспериментальное исследование на взрослой собаке с вжш ленными в головной мозг полумикроэлектродами согласно методике хронической р( гистрации электрической активности мозга бодрствующей необездвиженной собак (Пирогов АА., Козлов АП., Шабаев В.В., 1983). Для регистрации электрокортик< граммы пробки с полумикроэлектродами устанавливались над следующими облает; ми коры: префронтальной (верхний отдел ^ргогеиБ), премоторной (передний отде £.51£ркис1еш), переднетеменной (район ^ргаевркшаНэ) и заднетеменной (задняя част ^БиргаярктаНв). Для регистрации электросубкортикограммы - в проекции хвостатм ядра и заднего вентрального ядра таламуса. Регистрацию ЭЭГ производили дважд

цо оперативного вмешательства. Затем через 15 суток после операции по вживлению электродов в головной мозг под общей анестезией была выполнена двусторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия. После ваготомии регистрация электрической активности головного мозга собаки осуществлялась в первый месяц еженедельно, а в последующий период - каждые 10 суток. Запись электрической активности головного мозга производилась в одно и то же время (первая половина дня) на постоянном уровне мотивации (в день регистрации животное не кормилось). Следует отметить, что для этого эксперимента было подобрано животное мужского пола с устойчивым поведением, спокойное и миролюбивое.

Спектральный анализ ЭЭГ производился с помощью анализатора спектра по-:ледователыю - параллельного типа СЧ-73 и многоканального интегратора ЯЧС-78. Результаты анализа выводились на планшетный графопостроитель Н307Л. При ана-чизе спектральной характеристики ЭЭГ выполнялось выделение частотного спектра на основные физиологические ритмы (а -, р-, 0-, и 5-). Для каждого из этих ритмов рассчитывалась относительная мощность для фоновой ЭЭГ и послеоперационного чериода.

Данный раздел исследования выполнялся совместно с сотрудником физиологического отдела Института экспериментальной медицины РАМН канд. мед. наук АП.Козловым.

Собственные результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статисттеская характеристика больных дуоденальной язвой

Анализ распределения пациентов показал, что язва двенадцатиперстной кишки а её осложнения чаще встречается у мужчин, чем у женщин - в 5 раз. Большинство зсех осложнений язвы у мужчин и женщин приходится на возрастной период 30-50 тет (р<0,001). В то же время процент случаев с осложненным течением несколько зыше у мужчин до 30 лег (р>0,05) и заметно выше у женщин в возрасте старше 50 лет Р<0,05).

Заслуживают внимания анамнестические данные о характере осложнений язвы. 1астота кровотечений в анамнезе у мужчин и женщин была одинаковая - по 20,5%, зднако у больных дуоденальной язвой женского пола почти вдвое чаще в анамнезе 5ыли неоднократные кровотечения (3 раза и более).

В нашем материале перфорации язвы в анамнезе чаще отмечены у мужчин, чем / женщин (19,1% (п=221) и 3,5% (п=8) соответственно) (р>0,05). В клинической практике перфоративные дуоденальные язвы более часты у мужчин в возрасте до 30 лет. У кешцин их частота увеличивалась в возрасте после 30 лет (р<0,05).

При изучении частоты пенетрации язвы выяснилось, что это осложнение соче-

тается с другими, но выявляется в большинстве случаев лишь на операционном столе. Пенетрация язвы в сочетании со стенозами, кровотечением или перфорацией доказаны у 18% мужчин и у 13,7% женщин. Пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки также чаще развиваются у мужчин до 50 лет, хотя в 30-летнем периоде они редки (р>0,05). После 50 лет высокая частота пенетрапий отмечается у женщин.

Наиболее частым осложнением язвы был стеноз, который встречался у женщин несколько чаще, чем у мужчин (р<0,05).

Хирургическому лечению подвергались также больные язвой двенадцатиперстной кишки с выраженным болевьм синдромом в периоды обострения, частыми обострениями язвенной болезни, неэффективностью консервативной терапии, но без наличия ранее названных осложнений язвы. Такой неосложненный характер ЯД в возрасте до 30 лет был признан у 17,6% мужчин, в то время как у женщин - лишь в 4,0%. В возрасте старше 50 лет, напротив, неосложненные язвы чаще встречались у женщин (33,3%), чем у мужчин (18,4%).

У большинства больных ЯД диагностируются осложнения язвы, каждое из которых протекает клинически неоднородно у разных пациентов. Нельзя исключить того, что особенности течения патоморфологического процесса обусловлены некоторыми свойствами тканей в зоне формирования язвы. В надежде найти такие особенности нами были проанализированы те признаки, которые являются генетически детерминированными (например, пол, группы крови системы ABO).

При изучении распределения всех осложнений язвы у больных обоего шла по группам крови системы ABO обращено внимание на его сходство и стабильность у мужчин. У женщин же была отмечена небольшая частота кровотечений из язвы и отсутствие перфораций язвы при В(Ш) группе крови, отсутствие изолированной пенетрации язвы у всех больных с В(Ш) и AB(TV) группами крови. У женщин с 0(1) группой крови отмечена меньшая частота неосложненного течения язвенной болезни, чем при других группах крови.

Некоторые особенности течения язвенной болезни в связи с профессией больных. Известно, что характер осложнений язвы двенадцатиперстной кишки зависит от рода профессиональной деятельности пациентов. Как выяснилось на нашем материале, наибольший удельный вес перфоративных и кровоточащих язв приходится на студентов и учащихся средних школ и ПТУ. Студенты и учащиеся относятся, как правило, к лицам молодого возраста, у которых частота перфорации достигает почти 80% от всех осложнений язвы. На втором месте после них стоят специалисты по электрооборудованию и электропроводке, водители автотранспорта. Специфика данных специальностей связана с ежедневным риском для жизни самих специалистов и сопутствующим им высоким психоэмоциональным напряжением. Число больных ЯД и ха-

рактер её осложнений зависит от возраста больных и от характера их трудовой деятельности. Преобладание компонента физической работы, высокая частота стрессовых ситуаций в течение длительного времени у таких пациентов приводят к более раннему тяжелому течению заболевания и его осложнениям, требующих хирургического лечения. Подобная тенденция может быть объяснена напряжением структур це1пральной нервной системы, как основной системы регуляции гомеостаза. Нарушениям функциональной активности нервной системы могут способствовать отсутствие режима питания и диеты, что наиболее часто отмечается, например, у водителей автотранспорта.

Характер кислой желудочной секреции у больных язвой двенадцатиперстной кишки. В настоящем исследовании у больных ЯД, поступивших в плановом порядке, должное внимание уделялось изучению кислотности желудочного сока, поскольку именно этот критерий при прочих равных условиях оказывался решающим при выборе метода лечения. Основными критериями в оценке больных являются показатели тестов НЖС и Кея, сохранившихся без модификаций в течение всего анализируемого периода.

Во всех временных периодах применения ваготомии выявлены больные с различным уровнем кислой желудочной секреции, как с невысокими значениями НЖС, так и с повышенными и очень высокими их цифрами. При изучении показателей тестов НЖС и Кея было обращено внимание на широкий разброс цифровых значений показателей данных тестов. В то же время при статистических расчетах во всех больших группах больных подтверждена корреляция показателей обоих методов (табл.2). Все пациенты, которым проводилось исследование НЖС, были разделены на 5 групп. В первую группу вошли 104 больных с НЖС до 20 ммоль/л, во вторую - 204 больных с НЖС от 21 до 40 ммоль/л и т.д..

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНЫХ УРОВНЕЙ КИСЛОТНОСТИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА ПО ДАННЫМ ТЕСТОВ НЖС И КЕЯ (ммоль/л)

Уровень НЖС

•И до 20 4; 4,3+0,4 19,2+1,3 104

:г2? 7,3+0,4 22,9+0,8 204

'■ф 8,6+0,5 27,2+0,9 217

г'/ГЙг'в.ОЙ'" 10,6+0,8 30,9+1,2 168

11,6+0,9 37,2+2,2 70

На основании этих данных была построена диаграмма, на которой характер кривых имел ряд существенных особенностей в зависимости от уровня НЖС, благо-царя чему можно выделить несколько типов кислотообразования у пациентов с дуо-

денальной язвой.

Характер распределения больных с различными исходами ваготомии оцени вался по габл.З. Оказалось, что различные уровни НЖС имеют место у больных с рецидивами язвы и у больных с их отсутствием после ваготомии (р>0,05), при этом I обеих группах больных преобладают пациенты с уровнем НЖС до 60 ммоль/л, общее количество которых составляет около 70%.

Таблица 3

СООТНОШЕНИЕ ЧИСЛА БОЛЬНЫХ ПО ИСХОДНЫМ УРОВНЯМ НЖС

Уровни НЖС (ммоль/л) Без рецидива язвы С рецидивом язвы

' Абс.число л Пропета ■: Аис.число Процент

1 до 20 79 13,0 11 9,6

2 21-40 164 26,9 29 25,4

3 41-60 196 32,3 33 28,9

4 61-80 110 18,0 34 29,8

5 более 80 60 9,8 7 6,1

Итого: 609 100,0 - 114 ЮО 0

Исследование кислотности желудочного сока у мужчин и женщин. При изучении кислотности желудочного сока у больных противоположного пола удалось получить достоверные данные о её существенных различиях. КЖС имеет достовернс (р<0,001) более высокие значения у мужчин, чем у женщин (табл. 4). При этом отмечается явное преобладание мужчин пациентов с НЖС > 60 ммоль/л (табл. 5).

Таблица 4

ИСХОДНАЯ КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

(ммоль/л)

Тест Мужчины Женщины

Уровень кислотности я Уровень кледчтноетн п

■ 1ЩС 49,1+0,8 839 41,5+1,9 137

Кея ВАО 8,9+0,3 689 5,2+0,4 131

МАО 27,6+0,6 689 19,7+0,9 131

Таблица 5

ЧАСТОТА УРОВНЕЙ НЖС У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН (в %-тах)

Уровень НЖС (ммоль/л) Пол больных

Мужчины Женщины

Абс,число % Абс. число

да 20 105 12,5 31 22,6

21-40 229 27,3 29 21,2

•V: .. 4,1-60 238 28,4 51 37,2

4 61-80 184 21,9 22 16,1

: более 80 83 9,9 4 2,9

Итого &39 100,0 - Юч.О

В то же время следует отметить, что у отдельных мужчин и женщин могут сметь место как очень высокие, так и низкие цифры уровня соляной кислоты в иссле-(уемом желудочном соке (табл.5).

Связь уровня КЖС с полом больных указывает на генетическую предопреде-[енность интенсивности кислотообразования в слизистой желудка. Именно поэтому гы изучили отношения между характером кислой желудочной секреции и групповой [ринадлежностью крови системы ABO и полом пациента, как признаками, имеющими енетическую обусловленность.

Клиническое значение групп крови системы ABO у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что 0(1) группа крови у больных ЯД встречается ia несколько процентов чаще, чем в обычной популяции людей, а А(П) и AB(IV) руппа - реже.

Распределение больных мужчин и женщин по группам крови оказалось одина-:овым (табл.6). По нашим данным, для больных обоего пола с 0(1) группой крови ха-1актерны наиболее высокие средние значения уровня соляной кислоты, что согласу-тся с материалами А.В.Фролькиса (1995). Однако нам удалось выявить более глубо-ие корреляции.

Таблица 6

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ КРОВИ И СРЕДНИМ ЗНАЧЕНИЯМ НЖС

Группа крови Женщины Мужчины Все больные

11ЖС • • ЦШЗВЙН'

'Hi) 43,6+3,2 54 (40,6) 53,1+1,2 358 (43,2) 51,1±1,1 412(42,8)

Л(!1) 38,4+3,3 43 (32,3) 45,9+1,4 254 (30,6) 44,9+1,3 297 (30,9)

В(Ш) 41,2+4,1 29 (21,8) 46,9+1,7 178(21,5) 43,8+1,4 207 (21,5)

Al!(fV> 38,5+7,3 7(5,3) 45,6+3,8 39 (4,7) 42,6±4,5 46 (4,8)

Итого £:41;5КГ,9П кЩЩШг

При изучении процентного соотношения больных по группам крови и уровням 1ЖС построена диаграмма (диаг.1), на которой удается проследить почти двукратное озрастание частоты больных с 0(1) группой крови при увеличении уровня НЖС с 1-о до 5-го порядка (р<0,05). При этом отмечено одновременное снижение процента ольных с А(Н) группой крови. В диаграмме показательно то, что на каждом повы-гающемся уровне НЖС отмечено нарастание процента больных с 0(1) группой крови : соответствующее снижение процента больных с А(П) группой крови.

Более высокие средние значения НЖС у мужчин, чем у женщин, могут быть бъяснены различиями в их гормональной сфере. В то же время распределение муж-ин и женщин по группам крови является достоверно одинаковым независимо от по-а. При этом у них наиболее высокие средние значения НЖС соответствуют 0(1)

группе крови системы ABO. Невозможно игнорировать такой статистически достоверный факт, как возрастание частоты больных с 0(1) группой крови от 31,3 до 55%, при увеличении среднего уровня НЖС от 20 до более 80 ммоль/л.

Диаграмма 1

Вероятно то, что поверхностные антигены мембран эритроцитов, определяющие группы крови, не должны вызывать язвенную болезнь или влиять на кислотопро-дукцию. Известно, что ген системы ABO (103000) находится в полосе 9-ой хромосомы (локус 9q34) (Cook P.J.L. et al., 1978; Lewis M. et al., 1978), а в этом же локусе располагается до 50 генов, которые кодируют ферменты, обеспечивающие деятельность симпатического отдела нервной системы (допамин), тонус нервных и мышечных клеток (нормальная работа кальциевых каналов, антеградный аксональный транспорт синап-тических пузырьков), рост, дифференцировку, деление клеток (фосфатаза 2А) и т. д.. Не исключено, что аллель i, кодирующий 0(1) группу крови, тесно сцеплен с каким-либо "дефектным" аллелем одного из генов, локализованных в локусе хромосомы 9q34 . Мутации в этих генах могут привести к патоморфологическим изменениям в ряде структур организма, которые сопровождаются высоким уровнем кислотопродук-ции. Этим можно объяснить достоверную корреляцию повышающегося уровня ки-слотообразования в желудке с возрастанием частоты 0(1) группы крови у больных язвой двенадцатиперстной кишки.

Также прослеживается связь между диаметром язвы, возрастом, полом и группами крови больных (табл.7). Эта связь выражается в следующем. С возрастом средний диаметр язвы достоверно увеличивается с 8,9+0,5 мм (до 30 лет) до 10,2+0,4 мм (после 50 лет) (р<0,05). Средний диаметр язвы у мужчин (9,3+0,2 мм) больше диаметра язвы (8,3+0,4 мм) у женщин (р<0,05). Наибольший средний диаметр язвы характерен для 0(1) группы крови (р>0,05), а наименьший - для AB (IV) (р<0,05).

Таблица 7

СРЕДНИЙ ДИАМЕТР ЯЗВЫ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ И ГРУППАМ КРОВИ СИСТЕМЫ ABO

Группы крови Возрастные группы Всего

<30 лет 30 - 50 лет >50 лет

^Дйайетр- I íüí'j1 : Дйамйр! • '¿Дйамётрр: 'г-Дйамётр;-- f^áv.íj

'^¡оти 9,8+1,0 39 9,5+0,3 200 10,2+0,6 84 9,6+0,3 323

A(ll) 7,5+0,4 34 9,1+0,5 150 11,0+0,8 61 9,5+0,4 245

- В(Ш> 9,6+1,0 29 8,8+0,6 92 9,0+0,7 44 9,1+0,4 165

НАШ}*.: 7,2+0,9 6 7,9+0,7 32 10,040,0 3 8,0+0,6 41

Итого ■. i 08 -мш гПТШО^П шшш шш

По результатам фиброгастродуоденоскопии нами обращено внимание на различия размеров язвы у больных ЯД, имевших и не имевших рецидивы язвы после ваго-томии. У больных без рецидивов язвы чаще встречаются язвы менее 1 см в диаметре и, напротив, при наличии рецидива язвы их диаметр был нередко более одного и двух сантиметров (р>0,05). Большие размеры язвы могут указывать в пользу более выраженных расстройств регуляции трофики тканей в локусе стенки двенадцатиперстной кишки, в котором развивается язва.

Частота рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки в зависимости от вида хирургического вмешательства. В данном разделе работы обсуждаются результаты многолетней работы коллектива кафедры абдоминальной хирургии, посвященных рецидивам язвы после ваготомии. Особая ценность этого материала обусловлена тем, что расчеты частоты рецидивов производились лишь после тщательной проверки от-далешшх исходов ваготомии у сотен оперированных пациентов. На клиническом материале рассматриваются результаты более чем 10 видов хирургических вмешательств за последние 35 лет, представляющих собой сочетание 3-х видов ваготомии и нескольких вариантов дренирующих желудок операций (ДЖО). С учетом того, что данные операции у больных ЯД осуществлялись ещё и по различным показаниям, как в плановом (стеноз и др.), так и в экстренном порядке (кровотечение и перфорация), следует говорить о большом многообразии тех патофизиологических реакций, которые имеют место до операции, а также тех, которые неминуемо развиваются в организме после неё. Характер патофизиологического реагирования зависит также от пола, возраста пациентов, их исходного психологического (психопатологического) статуса и т.д. Безусловно, все это не упрощало оценку результатов ваготомии.

После стволовой ваготомии в сочетании с ДЖО частота рецидивов составила на 5-летнем рубеже - 8,7% и на 10-летнем -11,9%.

Частота рецидивов язвы после СПВ с ДЖО составила - 7,2% через 5 лет и 12% через 10 лет; после изолированной СПВ - 16,1% через 5 лет и 30,8% через 10 лет по-

еле хирургического вмешательства.

Стволовая ваготомия и СПВ в сочетании с ДЖО в целом оказываются равноценными операциями в арсенале хирургического лечения больных ЯД. Однако с учетом анатомических основ выполнения следует отдавать предпочтение стволовой ваго-томии, как более простой в техническом отношении, требующей меньших временных затрат и не приводящей к выраженному рубцово-спаечному процессу в области малой кривизны желудка.

При рассмотрении результатов ваготомии в зависимости от вида дренирующей желудок операции выяснилось, что при применении пилоропластики по Финнею оказались одинаковыми результаты после стволовой ваготомии и СПВ (7,8 и 7,9%). При пилоропластике Гейнеке-Микулича рецидив язвы в целом отмечался почти вдвое чаще, чем при пилоропластике по Финнею (15,7% и 9,5% соответственно).

Крайне важно для благополучного исхода хирургического вмешательства, чтобы вид дренирующей желудок операции выбирался с учетом характера осложнения дуоденальной язвы. В клинике имеет место особое отношение к больным с неослож-ненной язвой, у которых оказывается недостаточно эффективным консервативным лечение. Для них характерна высокая частота рецидивов язвы после различных видов ваготомии в сочетании с ДЖО (23,5%), а также после изолированной СПВ (43,7%). Особенностями проявления такой язвы являются её длительное, многолетнее, существование с выраженной клинической картиной, периодическими обострениями, поздним развитием осложнений и, наконец, в случае применения ваготомии - высоким процентом рецидивов.

Основными причинами рецидивов язвы рассматривались два основных фактора: недостаточное подавление желудочной секреции соляной кислоты и неадекватное дренирование желудка, как правило, из-за дефектов в выборе или выполнении пилоропластики. Считалось, что путем правильных выбора и технического выполнения дренирующей желудок операции, путём отказа от ваготомии с пилоропластикой у небольшой группы больных ЯД с высокой НЖС и при достаточном опыте хирурга можно сократить частоту рецидивов язвы после этого вмешательства с 10 до 4-5%.

Пристальное внимание было обращено на зависимость частоты рецидивов язвы от уровня кислой желудочной секреции. В клинике признано, что из всех используемых в работе тестов оценки КЖС (тесты НЖС, Кея, Холландера, "медикаментозной ваготомии") наиболее надежным и информативным является определение ночной желудочной секреции. В группе гиперсекреторов (НЖС>70 ммоль/л) частота рецидивов язвы на 5-7 год после стволовой ваготомии с пилоропластикой составляла 14,3%, однако, большинство больных после этого вмешательства выздоравливало. Следует согласиться с тем, что высокие цифры НЖС сигнализируют хирургу о повышенной ве-

эоятности рецидива язвы у данного больного, но пе дают заблаговременного уведом-1ения об обязательном развитии рецидива язвы после ваготомии. Оценка уровня ЗЖС атропиновым и мезатоновым тестами, позволяющая строить индивидуальный трогноз с высокой точностью, не исключала возможности рецидива язвы после ваго-гомии.

В результате собственных исследований и анализа 35-летнего научного и практического опыта клиники абдоминальной хирургии удалось расширить известные тредставления об особенностях язвенной болезни. Существуют различия в её течении ! мужчин и женщин. Мужчины чаще женщин страдают язвой двенадцатиперстной шшки. Средний возраст больных мужчин меньше, чем средний возраст больных кенщин. С увеличением возраста заболевших мужчин и женщин меняется их соот-гошегтие. В различных возрастных группах у мужчин и у женщин меняется частота фовотечений, перфораций, стенозов, пенетрации, неосложненного течения язвы. По-10бную тенденцию изменений организма больного во времени можно связать с его генетическим аппаратом, кодированная информация которого реализуется в онтогене-¡е.

Снижение частоты рецидивов язвы достигалось как за счет улучшения диагно-;тики и совершенствования техники оперативного вмешательства, так и за счет отказа ут оперативных вмешательств, дающих наименее благоприятные результаты (селективная ваготомия; пилоропластика по Микуличу при стенозах).

С учетом приведенных данных о снижении частоты рецидивов язвы в результате правильного определения показаний к виду хирургического вмешательства, можно дверждать, что сама ваготомия с ДЖО в большинстве случаев устраняет ведущие факторы дуоденального ульцерогенеза. Однако в оставшихся 5-10% случаев эти факторы устранить не удается. Оказалось, что хирургическое вмешательство в виде ней-зотомии не всегда устраняет механизмы язвообразования, которые в ряде случаев об-идают особой "устойчивостью". Степень устойчивости патологического процесса ложет указывать на наличие не менее двух основных механизмов язвообразования. В ¡вязи с этим существует необходимость поиска причин различной "стойкости" язвен-юй болезни.

Главным звеном в решении данной проблемы оказывается исследование нерв-той системы, которая является ведущей в поддержании гомеостаза организма как щорового, так и больного человека. Привходящие факторы (в виде стрессов, дисхро-юза, физических нагрузок различной интенсивности, связанных также с профессио-1альным фактором, хирургические вмешательства) создают на ЦНС дополнительные юздействия. Изучение данного вопроса крайне важно для понимания роли ваготомии

в механизмах излечения и рецидивирования язвы. К необходимости решения этой задачи подводят и известные результаты генетических исследований, которые указывают на тесную связь генов одного локуса хромосомы, обеспечивающих активное состояние центральных регуляторных систем организма и периферических тканей. Также известно, что генетическая программа организма реализуется посредством медиаторов нервной и гормонов эндокринной систем.

Электроэнцефалографические показатели у больных язвой двенадцатиперстной кишки до операции. В результате исследования выявлены изменения биоэлектрической активности у всех больных язвой двенадцатиперстной кишки. По типам и группам ЭЭГ больные распределились следующим образом (табл.8): преобладают пациенты с I и П типами ЭЭГ; у остальных обследованных выявлены Ш, IV и V типы ЭЭГ.

Таблица 8

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО ТИПАМ И ГРУППАМ ЭЭГ

Группу ЭЭГ- "Все больные ЯД - -персресвдМ

I тип

1 1 -

2 1 -

3 8 4

4 13 6

: I $!•' 41

П тип

5 9 5

6 2 1

7 1 -

Штип

10 6 4

Всего

IV тип

11 2 1

13 2 -

15 1 -

Вс«0 "3 :

Vтип

17 ^ 3 -

20 2 -

г?;«»!

Среди больных ЯД с ЭЭГ I типа преобладают пациенты с 4-й группой измене-шй. Для них характерен альфа-ритм регулярный по частоте, четко модулированный в зеретена, со средним и высоким индексом, с хорошо выраженными зональными раз-шчиями. Определяются бета-колебания низкой частоты (до 20 Гц) с амплитудой до >0 мкВ; имеются в небольших количествах медленные волны малой амплитуды (до 20 .1кВ). Все ЭЭГ-паттерны 4-й группы оцениваются как умеренно измененные. Треть тациентов с I типом ЭЭГ была отнесена к 3-й группе. ЭЭГ этих пациентов расцени-иется как легко или умеренно измененные. Известно, что в типе I показатели ЭЭГ зтражают самые легкие, начальные, чисто регуляторные, дистантно обусловленные ;двиги в деятельности корковых нейронов.

Среди больных ЯД со П-м типом ЭЭГ в основном представлены пациенты с 5-й группой изменений биоэлектрической активности. Для них характерны регулярный то частоте альфа-ритм, слабо модулированный по амплитуде, высокого индекса (бо-тее 60%), с очень слабо выраженными или отсутствующими зональными различиями. 1>орма волн гладкая или несколько заостренная. Бета-активность и медленные волны ючти не представлены. Паттерны 5 группы ЭЭГ оцениваются как умеренно нару-иенные. В двух случаях изменения ЭЭГ были отнесены к 6 группе, для которой ха->актерно доминирование бета-активности с частотой 14-25 гц амплитудой до 10 мкВ. Чльфа-активностъ и медленные волны почти не выражены. Зональные различия от-;утствуют. Паттерны ЭЭГ этой группы расцениваются как значительно нарушенные.

Известно, что ЭЭГ П типа формируется при снижении активирующих влияний и кору и сопряженном повышении дезактивирующих влияний. В группе 5 эти влия-шя проецируются со стороны таламических структур мозга, в группе 6 - усилены со :тороны лимбико-гиппокампальных структур, а в группе 7 - со стороны стрио-1аллидарных структур.

Ш тип ЭЭГ был выявлен у 11,8% больных ЯД. Все они вошли в 10 группу, для соторой свойственна "плоская" ЭЭГ с резко сниженной по амплитуде альфа- и бета-1Ктивностью, не выраженными зональными различиями.

В литературе отражено мнение, что III тип формируется при усилении активи-)ующих влияний со стороны ретикулярной формации ствола мозга с одновременным >слаблением дезактивирующих влияний. При этом группа 10, так называемый 'плоский" вариант ЭЭГ, безусловно отражает собой значительную дисфункцию в деятельности срединных структур мозга.

ЭЭГ пяти больных ЯД были отнесены к ГУ-му типу. У двух пациентов из них >ыла выявлена 11 группа (с умеренными нарушениями ЭЭГ), у двух - 13 и у одного -5 группа изменений ЭЭГ (со значительными нарушениями ЭЭГ). Больные с ЭЭГ V ипа представлены пятью случаями (9,8%), которые выделены в 17 и 20 группы. Для

трех больных 17 группы ЭЭГ характеризуется неорганизованной активностью с доминированием тэта- и дельта-волн; представлены лишь одиночные альфа-волны. Присутствует бета-активность с низкой частотой (до 13-25 Гц) в большом количестве. Степень нарушения ЭЭГ этой группы - значительная. Для двух больных 20 группы характерны доминирующие по всем областям мозга тэта- и дельта-волны, которые формируют ритм и имеют высокие индекс (более 40%) и амплитуду (более 40 мкВ). Альфа-активность отсутствует. Бета-активность почти не выражена. Эти ЭЭГ относятся к грубо нарушенным.

В типе IV, во всех его группах, и в типе V имеют место различные микроструктурные поражения нейронов. Разные степень и уровни таких микроструктурных поражений определяют "лицо" разных групп. Для групп 17-20 имеются все основания говорить о значительном диффузном поражении самой коры мозга по органическом) типу, но еще без формирования грубых очаговых изменений.

Среди всех изученных ЭЭГ у больных ДЦ легкие нарушения выявлены в 80,4% а нарушения средней и тяжелой степени - у 19,6%.

Таким образом, у большинства больных язвенной болезнью при ЭЭГ исследовании выявляются изменения биоэлектрической активности головного мозг, различной степени выраженности.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных язвпг двенадцатиперстной кишки после ваготомии. При динамическом ЭЭГ-наблюденш за 21 больным язвой двенадцатиперстной кишки после пересечения блуждающи; нервов выявлены следующие тенденции и особенности в изменениях биоэлектриче ской активности головного мозга в различные временные периоды после операции.

В первую неделю - десять дней после ваготомии состояние биоэлектр ическог активности головного мозга можно назвать "хаотичным". Через месяц - полгода поел ваготомии выявляемые на ЭЭГ неустойчивые фокусы раздражения могут сглаживать ся, перемещаться на противоположное полушарие, исчезать на месяц или больши] срок и затем вновь появляться, наконец, полностью исчезать, что характерно для вы здоровевших пациентов. У некоторых больных неустойчивые фокусы раздражена впервые появляются сразу после ваготомии. В этот период может меняться на непро должительное время вид основных ритмов мозга: Р-волны становятся заостренными а-волны увеличивают или уменьшают свою амплитуду, меняют форму.

В поздние сроки после операции, 6 мес - год и более, ЭЭГ-картина у большин ства больных изменяется с определенными индивидуальными особенностями. Шик нивелирования изменений ЭЭГ, имевших место у больных ЯД до операции,' после ва готомии, как правило, не наступает. Однако исчезновение или сглаживание фокусо раздражения, исчезновение заостренных пиков и восстановление нормальной ампли

/ды биопотенциалов основных ритмов мозга позволяет говорить о тенденции к )тносительной нормализации" биоэлектрической активности головного мозга у элыпинства обследованных больных.

Подобные наблюдения дают основание говорить о фазности происходящих в шовном мозге патофизиологических процессов после ваготомии: в ранние сроки noie операции имеет место неустойчивость изменений ЭЭГ, которые в позднем перио-; приобретают иной, более стабильный, вид.

Следует отметить, что из 21 оперированного и прослежешюго в течение 5 лет эсле ваготомии большинство больных выздоровело, а рецидивы язвы были выявле-ы лишь у троих. При ретроспективной оценке их ЭЭГ оказалось, что все они до опе-щии были отнесены к Ш типу. Этот тип характеризуется полным исчезновением гш резким уменьшением количества альфа-волн, увеличением числа бета-колебаний, шичием некоторого количества медленных волн. Общий амплитудный уровень это> типа невысокий (до 10 мкВ).

Изменения на ЭЭГ следует рассматривать, как отражение патологического роцесса в центральной нервной системе, однако его тяжесть, глубина и распростра-гнность у различных больных язвенной болезнью может быть неодинаковой. Имен-э поэтому реакция головного мозга на ваготомию у различных индивидуумов может /щественным образом отличаться друг от друга в своих характеристиках.

Результаты психологического обследования больных язвой двенадцатиперст-эй кишки. В процессе обследования и лечения данной группы пациентов (26 чело-;к) одновременно анализировались особенности личностного реагирования на ос-эвное заболевание и предстоящее для них оперативное вмешательство, а также ди-амика их психического состояния после операции. Ранее под наблюдением психиат-\ ни один из обследованных не находился.

В преморбидном периоде у 5 больных обнаружились умеренно выраженные сихопатоподобные изменения личности, у 21 больного - личностные девиации в 1мках акцентуации. Нервно-психические расстройства неврозоподобного уровня ыли выявлены у 26 неоперированных пациентов, при этом в 19 случаях имела место гтено-депрессивная симптоматика с тревожно-фобическими включениями; в 7 на-иодениях - астено-ипохондрическая. Астеническая симптоматика в виде эмоцио-ально-гиперестетической слабости в той или иной степени была обнаружена у всех эследованных.

Типы личностного реагирования были представлены в 8 наблюдениях нормо-зматонозогнозией (как адекватное отношение к болезни с позитивным восприятием гчебно-диагностических и реабилитационных воздействий); в 12 случаях - гиперсо-атонозогнозией (с гиперактуализацией и аффективной окрашенностью болезненных

явлений, с переоценкой значимости отдельных симптомов и болезни в целом); в 6 наблюдениях - гипосоматонозогнозией (с недооценкой тяжести заболевания, со снижением активности и пессимистическим отношением к лечению).

В зависимости от исхода оперативного вмешательства и соматического состояния в позднем послеоперационном периоде психопатологические и психологические формы реагирования обнаруживали определенную динамику. Из оперированных больных (21 человек) было выделено две подгруппы: 18 человек с положительным исходом через 5 лет после операции и 3 пациента с выявленным рецидивом язвы после ваготомии.

В первой подгруппе имевшие ранее место астено-депрессивная и астено-ипохондрическая симптоматика редуцировалась в сторону ее уменьшения; астенические расстройства в послеоперационном периоде, оставаясь умеренно выраженными утрачивали депрессивные, ипохондрические и фобические включения. В 8 случаях астенические нарушения проявлялись эпизодически, в 10 - практически не прослеживались. Менялось и личностное отношение к основному заболеванию: гиперсомато-нозогнозия и гипосоматонозогнозия постепенно трансформировались в нормосомато-нозогнозию.

Во второй подгруппе больных на фоне соматического неблагополучия (рециди вы язвы двенадцатиперстной кишки после ваготомии) имело место прежде всего заострение преморбидно-личностньгх особенностей, усиление и усложнение астенической симптоматики (в сторону преимущественно астено-депрессивных расстройств) г изменение личностного отношения к болезни; в данных случаях речь идет о реагиро вании на патологическом уровне по тревожно-ипохондрическому типу.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга собаки до и посл( ваготомии в хроническом эксперименте. Наблюдение за животным в предоперацион ном периоде, который составил две недели, позволило выявить его индивидуальны! особенности, а также дало возможность правильно оценивать поведение собаки посл( хирургического вмешательства. Поведенческая активность животного после вагото мии восстанавливалась в течение 10-14 дней. Прооперированная собака достаточн< свободно передвигалась по экспериментальной комнате, отзывалась на кличку, брал; пищевое подкрепление, живо реагировала на звуковые и световые раздражители. Па раметры инструментальных условных пищевых рефлексов (латентные периоды, вре мя побежки к кормушке, время поедания корма) приходили к исходному состоянии через 7-10 дней после операции.

Регистрация и анализ ЭЭГ в фоновой записи показали, что разброс мощносш ее основных ритмов во всех отведениях соответствовал обычной физиологическо] норме. Изучение характеристик ЭЭГ в послеоперационном периоде, когда пищево1

»ведение собак постепенно приобретало нормальные черты, выявило существенное менение распределения мощностей основных ритмов для всех исследованных об-стей головного мозга. Наиболее существенные изменения наблюдались для высо-частотных компонентов спектра (Р-ритм). Максимальное возрастание р-ритма оп-делялось во временном промежутке с 11 по 19 день послеоперационного периода с следующей нормализацией к 28-60 дням. Важно отметить, что такая закономер->сть была характерной как для корковых, так и подкорковых структур головного яга. Для а-диапазона в подкорковых отведениях имело место возрастание мощно-и на 6 день после ваготомии. В теменных отведениях аналогичные изменения опре-лялись с 6 по 19 сутки наблюдения. Для 6-диапазона можно отметить увеличение )щности в послеоперационном периоде также в промежутке 6-11 дней для подкор-вых отведений. Для корковых отведений такая закономерность была характерной гтько для передней теменной области коры (с 6 по 19 день). Характерной чертой ди-мики изменений ЭЭГ в подкорковых ядрах в 5-диапазоне было увеличение его |Щности с выходом на плато к 6 дню послеоперационного периода (особенно в хвостом ядре). В корковых отведениях отмечалась значительная флюктуация мощно-;й этого ритма с падением их значений на 6-11 день после операции, и последую-ш возрастанием с 19 суток.

Полученные данные о колебаниях мощностей основных ритмов мозга указы-от на различную динамику пластических перестроечных процессов на кортикаль-м и субкортикальном уровнях интегративных систем мозга собаки в процессе вос-шовления пищевой деятельности после стволовой ваготомии. Опережающая нор-лизация частотного состава ЭЭГ в ассоциативных зонах коры (префронгальной и ленной) по сравнению с более медленными изменениями частотных характеристик юдкорке (ядро таламуса и хвостатое ядро) позволяет предположить, что кортикаль-е структуры, по-видимому, играют ведущую роль на ранних этапах реабилитации :ле повреждения вагусной регуляции пищевой деятельности, когда формируется зое доминантное состояние в системе мозговых образований.

Результаты нейроморфологического исследования. Результаты нейроморфоло-геского исследования дорсальных ядер блуждающих нервов в продолговатом мозге юковых симпатических ядер Якобсона спинного мозга, интрамурального нервного гарата желудочно-кишечного тракта до и после стволовой ваготомии освещаются в маве диссертации. В ней же приводятся данные о состоянии названных ядер ЦНС ;ле селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка.

В стенках желудка и кишечника интакгных собак выявлены и изучены на све-юм и ультраструктурном уровнях подслизистое, межмышечное и подсерозное сетения, представленные ганглиями с выраженными межузловыми связями. В ганг-

лиях пищеварительного тракта существуют значительные различия между нейронам по их размерам, сродству к солям серебра, активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ) кислой фосфатазы (КФ).

Изучение интрамурального нервного аппарата желудка и кишечника после в; готомии показало, что вегетативные ганглии претерпевают определенные измененш которые условно можно выделить в три фазы: 1) реактивная (5-15-30-е сут); 2) фаз стабилизации нервных структур (3-6 мес); 3) фаза завершения восстановительны процессов в нервных сплетениях желудка и кишечника (6-12 мес). Название фаз и сг мо разделение процесса реагирования нервного аппарата на периоды чрезвычайно ус ловны. Вполне обоснованно можно было назвать большее число этапов этого слоя нейшего процесса.

В ранние сроки после ваготомии выделено три морфофункциональных состой ния нервных клеток: 1) нейроны с проявлениями компенсаторного гиперфункциош рования; 2) нейроны в состоянии обратимых дистрофических изменений; 3) нейрон с признаками деструкции. В большинстве нейронов снижена активность АХЭ и КФ в 5-15-30-е сутки после ваготомии. В то же время, начиная с 5 суток по 90 сутки возра< тает процент нейронов с высокой активностью АХЭ, хотя среднее значение её акти! ности остается сниженным. Следовательно, увеличение числа нейронов с признакам высокой функциональной активности необходимо рассматривать как компенсаторну] реакцию на повреждение в системе блуждающих нервов. Во все сроки исследована выявляются двух- и трехядерные нейроны, которые не отмечены в контрольном мал риале. Через 15 суток после операции также отмечено увеличение количества нер] ных волокон с признаками деструкции, преобладает зернистый распад нервных вол< кон. Однако сплетения холинергических нервных волокон в тканях желудка и кишс1 ника в данный период представлены выраженной сетью. В эти сроки наблюдается н; бухание и деструкция синаптических структур на телах нейронов. В то же время во: растает содержание норадреналина в значительной части адренергических первпь: волокон. Одним из компенсаторных механизмов является реакция нейроглии.

В поздние сроки после ваготомии (через 6-12 мес) в ганглиях впервые по« операции под электронным микроскопом удается выявить нейроны с нормально ультраструктурой. Строение интрамурального нервного аппарата желудка и кише1 ника через год после ваготомии соответствует аналогичным структурам контрольнь: животных. Количественная и качественная гистохимическая оценка активности АХ показала, что соотношение нейронов с высокой, средней и минимальной активность: фермента приходит к исходному уровню. Снижение процента функционально акти ных нейронов дает основание предполагать, что нервный аппарат уже не имеет тс большой нагрузки, которую он имел в ранние сроки после операции. Через год пос:

аготомии среднее содержание норадреналина в адренергических нервных волокнах оответствует контрольным данным, хотя процент волокон с высоким содержащем орадреналина остается повышенным.

Нейроны дорсальных ядер блуждающих нервов продолговатого мозга интактной со-аки. Дорсальные ядра блуждающих нервов представляют собой небольшие по раз-ирам, но сложные по строению скопления нервных клеток, связашшх между собой и ыше- и нижележащими отделами мозга. В своей средней части указанные ядра на оперечном срезе содержат до 70-75 нейронов. Ядро состоит из трех отделов: дор-ального, медиального и центрального (рис.1). Наибольшее число клеток располагает-я в его центральном отделе. Медиальный и дорсальный отделы ядра примерно оди-аковые по количеству в них нейронов (табл.9).

Примерно по 10% клеток в структуре ядра имеют треугольную и веретенооб-азную форму. Около 25% нейронов обладают относительно крупными размерами по равнению с большинством мелких клеток, составляющих основу дорсальных ядер луждающих нервов. Большинство нейронов дорсальных ядер блуждающих нервов родолговатого мозга интактной собаки имеют округлую или овальную форму с чет-ими контурами тела. Их ядра - светлые, с одним зрелым крупным ядрышком и мел-одисперсным распределением хроматина. В изученных нами срезах почти не было ветлых и промежуточных форм олигодендроцитов.

Таблица 9

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НЕЙРОНОВ В ПОПЕРЕЧНЫХ СРЕЗАХ ДОРСАЛЬНОГО ЯДРА БЛУЖДАЮЩИХ НЕРВОВ ИНТАКТНЫХ СОБАК

Локализация ядра " * /Йсёго-'Т:' .: клеток '. Распределение клеток в отделах ядра

■ 'дорсальный Ь'Г. : ' медшдышй '■' чё'йцявпйййн

68,2+2,9 18,1+1,4 14,8+1,7 37,1+2,8

61,5+4,4 19,0+4,4 13,1±1,1 34,4+3,7

Состояние дорсальных ядер блуждающих нервов собаки после стволовой ваго-юмии. Уже в первые дни после стволовой ваготомии отмечаются разнообразные из-енения нейронов дорсальных ядер блуждающих нервов . Эти изменения можно ответа к деструктивным, дистрофическим и компенсаторно-приспособительным. Вы-ажешюсть выявляемых изменений зависит от уровня среза через продолговатый озг. Оказалось, что наибольшее количество деструктивных нейронов выявляется в го средней части, нежели в каудальной и оральной. Наибольшее нарастание деструк-ивных изменений в нейронах дорсального ядра отмечено через месяц после пересе-гния стволов блуждающих нервов. В части нейронов встречаются лишь единичные акуоли. Многие сохранившиеся после стволовой ваготомии нервные клетки увели-ены в размерах, имеют вытянутую форму. В них отмечается гиперплазия и гипер-

трофия элементов зернистой эндоплазматической сети (ЗЭС), пластинчатых компле: сов, лизосом, число которых в раннем послеоперационном периоде значительно во растает. При изучении синаптических структур в продолговатом мозге показаны пр< фили нормальных аксонов с характерной для них структурой и аксоны с "пустыми"

Рис.1. Схема дорсального ядра блуждающих нервов в продолговатом мозге интактной собаки (поперечный срез, Ув. х 63) (Отделы ядра: М - медиальный; С - центральный; Б - дорсальный)

профилями, что говорит о существующих в них деструктивных процессах после ваг томии.

Через полгода после стволовой ваготомии в дорсальных ядрах блуждающ] нервов продолговатого мозга собаки определяются, в основном три процесса: пте трофия части нейронов на фоне нейронов с признаками обычной функциональной а тивности; сохранение признаков дистрофического процесса в нейронах; реакция не роглии, заключающаяся в гиперплазии олигодендроцитов.

Через год после ваготомии структура дорсальных ядер блуждающих нерв> значительно изменена. Трудно проследить границы между дорсальной, медиальной центральной его частями. Число клеток с морфологическими признаками нормальн го нейрона значительно снижено и достигает 40,3+3,2. В сравнении с контролем о мечено относительное увеличение числа клеток больших размеров, но значителы уменьшено число темных клеток. Существенных различий в строении правого и лев го дорсальных ядер не отмечено.

Состояние дорсальных ядер блуждающих нервов собаки после СПВ и резекц, желудка. В дорсальных ядрах блуждающих нервов через месяц после СПВ и резе ции желудка выявляются нейроны с признаками деструктивных, дистрофических компенсаторно-приспособительных изменений. Число клеток с признаками компенс торно-приспособигельных изменений достигает 45,0+3,3 после СПВ и 35,4+3,4 пос резекции желудка. Различная степень вакуолизации нейронов в них свидетельству

различной степени тяжести нейродистрофического процесса. Обращает на себя шманис выраженная реакция нейроглии - в большом количестве определяются ;етлые и промежуточные формы олигодендроцитов.

Состояние наружных сгшпатических ядер Якобсона боковых рогов спинного озга интактной собаки. На поперечных срезах наружных симпатических ядер Робсона боковых рогов спинного мозга интактных собак на уровне нижнегрудных гментов насчитывается до 3-6 нейронов одномоментно. В основном это веретенооб-вные небольших размеров клетки. Данные нейроны имеют типичную для нервных [еток форму и структуру. На полутонких срезах форма нервных клеток приближена неправильному овалу с четкими, но мелковолнистыми контурами. Их ядра - вытяну-|й овальной формы с активным зрелым ядрышком. Распределение хроматина в яд-IX мелкозернистое. Подобная картина характерна для 83% нервных клеток (табл.10), зетлые и промежуточные формы олигодендроцитов в полях зрения не определяют-

Таблица 10

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НЕЙРОНОВ В БОКОВЫХ СИМПАТИЧЕСКИХ ЯДРАХ ЯКОБСОНА ПО ВЕДУЩИМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

Вид операции Морфологические признаки в нейронах

не11родистро4 _ фичесього.. процесса * ", компенсаторно*.. . рристоеобятель-ното процесса-■ без асобетто-стей Всего. * !

Абс.число % Абс.число % Абс.число % Абс.число %

: ;:;}Коптролй> 8 5 18 12 124 83 150 100

> г -- Стводока'Я" С:,-Гваготомйй н 46 31 37 25 67 44 150 100

51 34 42 28 57 38 150 100

^Нда.жёлудка.; 74 49 48 32 28 19 150 100

Состояние наружных сгшпатических ядер Якобсона боковых рогов спинного ~>зга после стволовой ваготомии. После стволовой ваготомии выявляются выра-знные компенсаторно-приспособительные изменения у 25% нейронов наружных мпатических ядер Якобсона боковых рогов спинного мозга, которые заключаются в еличении размеров их тел, гипертрофии и гиперплазии цистерн эндоплазматическо-ретикулума, пластинчатых комплексов, лизосом. В этот же период у 31% нейронов [ределяются признаки умеренно выраженного дистрофического процесса в виде ва-олизации нейроплазмы, уменьшения количества глыбок вещества - эквивалента ементов ЗЭС. В 44% нервных клеток выявляются признаки нормального нейрона збл.Ю).

Состояние наружных симпатических ядер Якобсона боковых рогов спинно мозга после СПВ и резекции желудка. В нейронах наружных симпатических яд Якобсона боковых рогов спинного мозга в ранние сроки (15-30 сут) после СПВ и р зекции желудка выявляются изменения, характерные для нейродистрофического пр цесса в одних (соответственно 34% и 49%) и компенсаторно-приспособительного других клетках (соответственно 28% и 32%) (табл.10). В части нейронов отмечает умеренная вакуолизация в центральных отделах клетки или в ее периферических отделах. После резекции желудка в некоторых нейронах определяется выраженн вакуолизация, которая сопровождается образованием крупных вакуолей в нейроплг мс, что фактически может оказаться несовместимым с жизнью клетки. Имелись и н измененные нейроны, их признаки определялись в 38% наблюдений после СПВ и 19% - после резекции желудка

При сравнительном анализе полученных данных складывается представление том, что компенсаторно-приспособительные и дистрофические изменения в нейрон наружных симпатических ядер Якобсона (аналогов n.n.mtermediolaterales спинно мозга у человека) после резекции желудка являются более выраженными, чем пос. стволовой ваготомии и СПВ. Каких-либо существенных отличий в реакции рассма риваемых нейронов наружных симпатических ядер Якобсона на два разных вида б готомии не отмечено.

Заключение.

В результате изучения основных признаков заболевания в группе больных У выявлено две основные закономерности.

Во-первых, проявления язвенной болезни достоверно связаны с деятельность нервной системы, на что указывают отдаленные результаты ваготомии - у большинс ва оперированных наступает выздоровление после пересечения блуждающих нерве признаки заболевания коррелируют с психологическим статусом пациентов; таю общеизвестна роль стрессовых факторов в генезе язв, выявляемых у таких больных.

Во-вторых, язвенный процесс в стенке двенадцатиперстной кишки протекает ] стихийно, а в генетически определенных рамках. В пользу этого говорят преоблад ние среди больных мужчин над женщинами, сдвиг соотношения больных по групп! крови системы ABO в сторону 0(1) группы, факт наименьшего среднего диаметра язг у больных с AB(IV) группой крови, связь с группами крови системы ABO уровня к слотности желудочного сока.

Определяя задачи настоящего исследования, мы исходили из принципа единс ва структуры и функции. С учетом того, что блуждающие нервы в своем составе с держат нервные волокна, которые проецируются на структуры головного и спинно

юзга, обеспечивая афферентную и эфферентную иннервацию висцеральной сферы, аготомия должна приводить к мгновенной и выраженной реакции связанных с блуж-;ающими нервами структур головного и спинного мозга, интрамуральных и экстраор-анных нервных сплетений. В нашем исследовании с помощью нейроморфологиче-ких методик показана большая часть спектра этих изменений.

Результаты нейроморфологического и нейрофизиологического исследований на давотных мы вправе экстраполировать на человека, так как реакция нейрона на пере-ечение его отростка является общебиологическим свойством. Следовательно, экспе-иментальные исследования на собаках дают нам возможность представить с большой степенью вероятности то, что происходит в человеческом организме после ваго-омии.

Проблема язвенной болезни включает в себя три основных вопроса. Для ответа ia первый из них: "Какое механизм образования язвы в луковице двенадцатиперстной ишки? " следует вспомнить основные теории ульцерогенеза. В настоящее время общепринятой теорией, объясняющей суть язвообразования, является теория дисбаланса грессивных факторов желудочного сока и защитных факторов слизистой желудка и даенадцатиперстной кишки (Shay Н., 1961). Основанием для её признания служит эф-)ективность применения лекарственных препаратов, снижающих кислотность желу-¡очного сока (Н2-блокаторов, блокаторов протонной помпы и др.), использование ко-орых сопровождается заживлением язв. Однако эта теория не может объяснить то-ечный характер язвообразования. При наличии дисбаланса защитных и агрессивных )акторов в просвете полого органа должен иметь место только гастрит и (или) дуоде-:ит. На самом деле патологический процесс локализован и отграничен воспалитель-¡ым валом от окружающих его тканей. Более того, он протекает различно у мужчин и сенщин, в существенной мере зависит от возраста пациентов.

В нашей стране в 60-х годах активно разрабатывалась учениками И.П.Павлова [.Быковым и И.Т.Курциным кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной бо-езни желудка и двенадцатиперстной кишки. Согласно их взглядами, язвенная бо-езнь не является исключительно местным процессом, поражающим только желудок ли двенадцатиперстную кишку. В её основе лежит нарушение взаимоотношений ме-еду корой больших полушарий и подкорковыми центрами, что ведет вначале к функ-;иональным расстройствам органа, а в дальнейшем, в зависимости от степени пора-<ения и длительности их существования, создаются условия для перехода в опреде-яемые уже клиническими методами исследования органические изменения с образо-анием язвы.

Существует и третья, нейротрофическая, теория язвообразования, предложения А.Д. Сперанским (1955). Согласно его взглядам в основе локального повреждения

стенки желудка или двенадцатиперстной кишки лежит нарушение нерв! рефлекторной регуляции трофики тканей. Данные нарушения изменяют межклет< ные взаимоотношения, снижают их функциональные возможности, ослабляют уст( чивость их мембран к агрессивным факторам желудочного сока именно в том лок; стенки органа, где возникли патоморфологические изменения в виде язвы.

В последние годы накопились данные в пользу генетически определенного : ракгера язвенной болезни. Об этом говорит достоверно большая частота заболевав! ста язвенной болезнью у лиц, у которых родственники также имели гастродуодена пые язвы (Коновалов C.B., 1995; Фролысис A.B., 1995). Существует большое коли ство и других признаков, на основании которых также подтверждается во многих а чаях наследственная природа язвенной болезни. Однако реализация генетической ] формации осуществляется на уровне макроорганизма опосредованно, через mhoi промежуточные структуры и биологически активные вещества, поэтому не все] возможно четко доказать наследственный характер язвенной болезни. Также не с. дует забывать, что проявления заболевания обусловлены рецессивным или домина ным характером наследования, необходимыми условиями для его реализации в oir генезе в виде конкретных неблагоприятных социальных факторов и факторов вне ней среды.

Термин "хроническая язва двенадцатиперстной кишки" указывает исюпо' тельно на местный характер патологического процесса. Название "язвенная боле: двенадцатиперстной кишки" более полно отражает суть заболевания, подчеркив что патологические изменения происходят во многих системах организма с однов менным формированием язвы в двенадцатиперстной кишке. В основе этих нарушег могут лежать мутации генов, кодирующих формирование ряда ферментов, ответ венных за определенный биохимический цикл, этап дифференцировки клеток как уровне регуляторных систем, так и на уровне внутренних органов.

Согласно представлениям Г.Н. Крыжановского (1990; 1997) при развитии за левания патологический процесс формируется в центральной нервной системе. I активность в виде патологической доминанты (детерминанты) таким образом изме] ст эфферентную импульсацию, идущую от отделов ЦНС к периферии, что происхо/ нарушение нервно-рефлекторной регуляции трофики тканей конкретного лок; стенки двенадцатиперстной кишки. Находящиеся около этого локуса "агрессивв факторы" (соляная кислота, пепсин, протеолитические ферменты поджелудочной ) лезы) разрушают в нем нежизнеспособные ткани, формируя при этом хроническ язву. Защитная реакция организма проявляется в виде воспаления окружающих зс язвы тканей.

Следовательно, в механизме дуоденального ульцерогенеза заложены наслед

шшй (генетический) фактор, нарушенные кортико-висцеральные взаимоотношения нейротрофический фактор и, как их следствие, дисбаланс агрессивных и защитных исторов. Только в рамках целостного организма возможно развитие патологического 'Одесса, который формируется вследствие существования "общего" нарушения (ломки на уровне регуляторных систем), а затем реализуется на местном уровне. Такой гляд на дуоденальный ульцерогенез позволяет понять механизм эффективности ва-томии, как метода хирургического лечения больных дуоденальной язвой, и наобо-т, причины её неудачных исходов.

Каков же механизм лечебного эффекта ваготомии? - Оказывается, ваготомия 1ИВ0ДИТ не только к перерыву афферентных и эфферентных нервных волокон в со-аве блуждающих нервов, гибели части ганглионарных нейронов, но и к деструкции ределенного количества нейронов в дорсальных ядрах блуждающих нервов продол-ватого мозга, что, в свою очередь, вызывает изменения межнейронных отношений жстеме вагосолитарного комплекса продолговатого мозга, а далее и отношений ме-1у отделами центральной нервной системы. Вследствие структурных преобразова-й логично ожидать разрушение патологического процесса (доминанты) на уровне тральной нервной системы или повреждение путей его реализации на периферию, о должно приводить к нормализации нервно-рефлекторной трофической регуляции аней локуса стенки двенадцатиперстной кишки.

Отвечая на вопрос: "Каков механизм развития рецидива язвы после вагото-ш? ", необходимо четко представлять, что при наличии рецидивов язвы двенадцати-рстной кишки после этой операции, имеются такие же, как и в случае выздоровле-[я, патоморфологические изменения в центральных и периферических отделах рвной системы. Однако в ЦНС при этом сохраняется патологическая доминанта, торая продолжает воздействовать на дуоденальную зону. Механизм развития реци-:ва язвы после ваготомии может осуществляться в виде нескольких патофизиологи-ских вариантов через проводящие пути спинного мозга.

Следует признать, что теоретическое представление о преобладающем пара-мпатяческом или симпатическом влиянии на развитие язвенной болезни необходи-> для объяснения двух основных исходов ваготомии. Однако в повседневной вра-бной практике необходимо искать "результирующий вектор" постоянно форми-ющегося баланса - дисбаланса парасимпатических и симпатических нервных струк-р. Возможно, электроэнцефалография дает возможность документировать этот ожный процесс, в определенной мере облегчая врачу понимание патогенеза язвен-й болезни у конкретного больного дуоденальной язвой.

Таким образом, в результате комплексного клинико-экспериментального мор->функционального исследования получены данные, объясняющие сущность вагото-

мии. Ваготомия должна рассматриваться в двух основных аспектах: в чисто анап мическом, дающем картину естественной реакции нервной системы на пересечен блуждающих нервов, и в патофизиологическом, позволяющем понять, каким образ стандартный анатомический ответ на нейротомию приводит к двум совершенно р, ным последствиям - к выздоровлению или рецидиву дуоденальной язвы.

Выводы

1. Выполнение ваготомии устраняет проявления язвенной болезни у болыш ства больных (в 90% случаев после стволовой ваготомии), что обусловлено ее нег средственным влиянием на их нервную систему. Вместе с тем хирург не имеет пер операцией полного представления об исходном состоянии нервной системы пациен поскольку она специальными методами не изучается.

2. Выявление различных уровней кислотности желудочного сока у больных i вой двенадцатиперстной кишки, которые не всегда соответствуют клиническим фс мам заболевания, позволяет предполагать более сложные механизмы нервной peryi ции, в основе которых лежат наследственные факторы. Так в работе выявлено сос ветствие наиболее высоких уровней соляной кислоты в желудочном соке пациент&\ 0(1) группой крови системы ABO. Данный феномен может быть объяснен межгенет ческими взаимодействиями в локусе хромосомы 9q34.

3. Методом электроэнцефалографии у больных язвой двенадцатиперстн кишки выявляются патологические изменения биоэлектрической активности головн го мозга различной степени тяжести (I-V типы ЭЭГ), что указывает на наличие пат логического процесса (патологической доминанты) в центральной нервной систел Характер патологических изменений может быть различным, один из его вариант-был выявлен у больных, склонных к рецидиву язвы после ваготомии. Д ля таких бол ных, имевших до операции осложненное течение язвы, была характерна низкоампл тудная дизритмичная электроэнцефалограмма (10 группа Ш тип ЭЭГ).

Нарушения в работе центральной нервной системы, обусловленные формир ванием в ней патологической доминанты, приводят к нервно-рефлекторной дизрег ляции трофики тканей в локусе стенки двенадцатиперстной кишки, где формирует язва.

4. Результаты ваготомии демонстрируют возможность хирурга воздействова-на данный патологический процесс в ЦНС, применяя метод нейротомии, которая об ективно сопровождается улучшением показателей ЭЭГ через несколько месяцев nocj операции у выздоровевших пациентов. При этом ваготомия существенным образе меняет корково-подкорковые отношения в головном мозге, подтверждаемые резул татами изучения биоэлектрической активности отделов головного мозга подопытно!

швотного в условиях хронического эксперимента.

5. Ваготомия приводит к одновременным морфофункциональным изменениям [а различных уровнях вегетативной нервной системы: в коре и подкорковых ядрах хвостатое ядро и вентральное ядро таламуса), дорсальных ядрах блуждающих нервов [родолговатого мозга, наружных симпатических ядрах Якобсона спинного мозга, ин-рамуральных нервных сплетениях желудочно-кишечного тракта (тело желудка, на-:альный отдел двенадцатиперстной кишки, терминальный отдел тонкой кишки и на-:альный отдел толстой кишки). Полученные экспериментальные данные на животных южно экстраполировать на человека, поскольку реакция нейрона на нейротомию является общебиологическим свойством.

6. В нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов после ваготомии выявля-этея признаки двух патоморфологических процессов: нейродистрофического и ком-[енсаторно-приспособительного. В центральных отделах этих ядер выявлено до 25% [ейронов с признаками деструкции, что свидетельствует о частичной атрофии ядер в [ервые месяцы после ваготомии. Через год после хирургического вмешательства в их труктуре сохраняется преобладание нейронов с признаками компенсаторно-[риспособительных изменений.

7. В нейронах наружных симпатических ядер Якобсона боковых рогов спинно-о мозга, являющихся аналогами п.ниегтесНоЫегаПз у человека, после ваготомии вы-влены признаки нейродистрофического и компенсаторно-приспособительного провесов. Нейродистрофические изменения нейронов проявлялись в умеренной вакуо-изации нейроплазмы без нарушения целостности цитолеммы, что указывает на их братимость. Компенсаторно-приспособительные изменения проявляются в увеличе-ии размеров тел нервных клеток и гипертрофии и гиперплазии их внутриклеточных рганелл.

8. Изучение интрамуральных нервных сплетений после ваготомии на различ-:ых уровнях желудочно-кишечного тракта показало, что вегетативные ганглии одно-ременно претерпевали изменения, которые можно выделить в три фазы: 1) реактив-:ая (5-15-30 сут); 2) стабилизации нервных структур (3-6 мес); 3) завершения восста-овительных процессов в нервных сплетениях (6-12 мес). В ранние сроки после ваго-омш в ганглиях желудочно-кишечного тракта выявлялись нейроны с признаками омпенсаторно-приспособительных, обратимых нейродистрофических и деструктив-ых изменений. Через 6-12 мес исчезали деструктивные формы нейронов, в целом тмечалась нормализация структуры ганглиев различной локализации.

9. Лечебный эффект ваготомии связан как с перерывом нервных волокон в со-таве блуждающих нервов, обеспечивающих иннервацию верхних отделов пищевари-ельного тракта, так и с частичной атрофией их дорсальных ядер в продолговатом

мозге с перестройкой корково-подкорковых отношений. Заживление язвы двенад типерстной кишки следует связывать с нормализацией нервно-рефлекторной реху ции трофики тканей в локусе стенки двенадцатиперстной кишки, где была сформи вана язва. Это возможно лишь в случае устранения посредством ваготомии источн ее деформации - патологической доминанты или путей ее реализации в периферг ских тканях.

10. Развитие рецидивов дуоденальной язвы у 10% больных после стволовой готомии прослеживается на фоне таких же выраженных патоморфологических из нений со стороны центральных и периферических отделов нервной системы. Под ное становится возможным в случае сохранения самой патологической доминант ЦНС и путей ее реализации на периферию. При достоверно пересеченных блужд щих нервах такими путями могут быть проводящие пути спинного мозга, струкг симпатического отдела вегетативной нервной системы. О такой возможности св* тельствуют экспериментальные данные о возрастании количества нейронов наружз симпатических ядер Якобсона с компенсаторно-приспособительными признакам об увеличении количества норадреналина в адренергических нервных волокнах, к щих к желудку и кишечнику наряду со снижением активности ацетилхолинэстераз холинергических нервных волокнах и клетках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор операции при дуоденальной язве основывается на комплексном г лизе результатов клинико-инструментального обследования с обязательным уче данных электроэнцефалографии, раскрывающей особенности биоэлектрической тивности головного мозга.

2. Наряду с наиболее важными параметрами оценки больного (пол и возр вид осложнения язвы, показатели гистаминового теста и теста ночной желудоч секреции и т.д.) перспективным электроэнцефалографическим критерием вероятно рецидива язвы после ваготомии у больных с осложненным течением язвенной бо. ни является низкоамплитудная дизритмичная ЭЭГ (10 группа III типа ЭЭГ).

3. Больные дуоденальной язвой должны осматриваться врачом-психоло (психотерапевтом) для оценки исходного психологического статуса и проведе адекватной коррекции его в до- и послеоперационном периодах. Внимание психо! должно быть обращено на особенности личностного реагирования пациента на новное заболевание и предстоящее для него оперативное вмешательство, а также намику его психического состояния после операции.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Влияние ваготомии на интрамуральный нервный аппарат желудка и двенадцатиперстной кишки / Науч.- практ. конф. мол. специалистов медицинских учреждений Ленинграда: Тез.докл.- Л., 1987,- С.38 (Соавт. Александров A.B., Хижняк А.Ю.).

2.Ультраструкгурное и гистохимическое исследование нейронов интрамураль-шх сплетений желудка после ваготомии / Тез. науч. конф. проф.- преп. состава / Во-;н. мед. акад.- Л., 1987,- Ч.2.- С.288-290 (Соавт. Тихонова Л.П.).

3.Интрамуральный нервный аппарат желудка и двенадцатиперстной кишки поле ваготомии // Вестн. хирургии,- 1987.- Т.138, №9.- С.49-52 (Соавт. Тихонова Л.П., Александров A.B., Хижняк А.Ю.).

4.0собенности межмышечных нервных сплетений желудка больных язвенной золезнью двенадцатиперстной кишки до и после ваготомии / Проблемы совершенст-зования медицинской помощи населению Ленинграда: Науч.- практ. конф. мол. спе-щалистов учреждений здравоохранения Ленинграда: Тез.докл,- Л.: ГУЗЛ, 1988.-:.187-188.

5,Воздействие стволовой ваготомии на нервные сплетения пищеварительного тракта/ Проблемы совершенствования медицинской помощи населению Ленинграда: 1ауч.- практ. конф. молодых специалистов учреждений здравоохранения Ленинграда: Гез. докл.- Л.: ГУЗЛ, 1988,- С.188 (Соавт. Александров A.B., Грабик И.В., Демьянов З.В., Хижняк А.Ю.).

6,Состояние интрамурального нервного аппарата и микроциркуляторного русла келудочно-кишечного тракта после ваготомии / Материалы X науч. конф. молодых /ченых академии: Тез. докл. / Воен. мед. акад.- Л., 1988.- С. 18 (Соавт. Александров A.B., Демьянов В.В., Дейнега И.В., Хижняк А.Ю.).

7,Изменения интрамурального нервного аппарата желудка после ваготомии / 1звенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / Материалы П Всесоюз. на-'ч. конф,- Курган, 1988. - С.153-155 (Соавт. Нечай А.И.).

8.0 реакции нейроглии интрамурального нервного аппарата желудка после ва-'отомии/ Материалы XI науч. конф. молодых ученых и специалистов академии: Гез.докл. /Воен. мед.акад,-Л., 1990.- С.ЗЗ.

9.Изменения интрамурального нервного аппарата желудка при хирургическом [ечении язвы двенадцатиперстной кишки / Реактивность и регенерация тканей: Тез. (окл. / Воен. мед. акад.- 1990,- С.12.

Ю.Биоэлекгрическая активность головного мозга у больных язвой двенадцати-[ерстной кишки / Актуальные вопросы клинической диагностики: Тез. докл. / Воен. гед. акад.- СПб., 1993.- С.З (Соавт. Андреева Г.И.).

11 .Реакция нейронов ствола головного мозга на ваготомию / Актуальные во-[росы клинической диагностики: Тез. докл. / Воен. мед. акад.- СПб., 1993.- С.16.

12.Результаты электроэнцефалографии у больных язвой двенадцатиперстной шпки после ваготомии / Актуальные вопросы клинической диагностики: Тез. докл. /

Воен. мед. акад.- СПб., 1993.- С.84 (Соавт. Трофимов В.М., Андреева Г.И.).

13.Нейроны дорсальных ядер блуждающих нервов продолговатого мозга co6i ки в ранние сроки после ваготомии / Критерии и методы оценки жизнеспособное! тканей в раневом процессе: Тез. докл. / Воен. мед. акад. - СПб., 1993.- С.23-24.

Н.Состояние нейронов дорзальных ядер блуждающих нервов собаки после в; готомии//Морфология.- 1993. - №7-8. - С.22-23.

15.0 возможности деления нейронов межмышечного сплетения желудка собак // Морфология.- 1993. - №7-8. - С.23-24 (Соавт. Дыскин Е.А., Нечай А.И., Соловье! И.А., Тихонова Л.П.).

16.Нейроны интрамуральных сплетений желудка (электронномикроскопич! ское исследование) // Морфология,- 1993.- №7-8.- С.54-55 (Соавт. Тихонова Л.П.).

17.Возможности электроэнцефалографии в прогнозировании рецидива язв двенадцатиперстной кишки после ваготомии /1 Нац. конгр. по профилактической м дицине: Тез. докл.- СПб., 1994,- Т.1.- С.62-63 (Соавт. Зуев В.К., Андреева Т.Н.).

18.Морфологические изменения нейронов вегетативной нервной системы nocj ваготомии / Материалы Ш съезда анатомов, гистологов и эмбриологов: Тез. докл Тюмень, 1994,- С.38-39.

19.Регионарные изменения сосудистой и нервной систем в условиях воздейс вия на организм экстремальных факторов / Материалы Ш съезда анатомов, гистол гов и эмбриологов: Тез. докл.- Тюмень, 1994.- С.45-46 (Соавт. Гайворонский И.Е Конкин И.Ф., Кузьмина И.Н., Ноздреватых О.В., Пащенко П.С., Старчик Д.А., Тих нова Л.П., Чепур C.B., Нечипорук Г.И.).

20.Состояние нейронов дорзальных ядер блуждающих нервов после ваготом! и резекции желудка / П Нейрогистологическая конф., посвящ. памяти Н.Г.Колосо: "Колосовские чтения - 94".- СПб., 1994,- С.11 (Соавт. Тихонова Л.П.).

21.Ультраструкгурное исследование нейронов интрамуральных сплетений ж лудка после ваготомии / П Нейрогистологическая конф., посвящ. памяг Н.Г.Колосова "Колосовские чтения - 94".- СПб., 1994.- С.12 (Соавт. Тихонова Л.П.).

22 .Изменения нейронов ядер блуждающих нервов и нейронов интрамуральнь сплетений желудочно-кишечного тракта собаки после ваготомии / II Нейрогистолог ческая конф., посвящ. памяти Н.Г. Колосова "Колосовские чтения - 94",- СПб., 199 - С.71 (Соавт. Тихонова Л.П.).

23 .Состояние нейронов наружных симпатических ядер Якобсона спинного мс га собаки после ваготомии и резекции желудка / П Нейрогистологическая конф., п свящ. памяти Н.Г.Колосова "Колосовские чтения-94". - СПб., 1994. - С.71-72 (Coai Тихонова Л.П.)

24.Изменения ядер ствола головного мозга после ваготомии / Индивидуальн анатомическая изменчивость органов, систем, тканей человека и их значение д. практики: Материалы междунар. науч. конф., посвящ. проф. Т.В. Золотаревой. - По тава, 1994.- С.42.

25.Электроэнцефалография у больных с гастродуоденальной патологией / Во-но-морская хирургия: проблемы развития : Сб. материалов науч.- практ. конф., по-пц. 75-летию М.А.Лущицкого).-СПб., 1994.-С.29-30 (Соавт. Андреева Г.И.).

26.Роль морфофункциональных изменений в нервной системе после ваготомии юльиых язвой двенадцатиперстной кишки // Общая патология и медицинская реа-пштация: под ред. проф. Шанина В.Ю. и В.И.Захарова.- СПб., 1994.- С.62-67 (Соавт. йстренко H.A.).

27.Возможности теста ночной желудочной секреции в прогнозировании благо-иятных исходов и рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после органосохра-ощих операций / Материалы 20 юбилейной Науч.- практ. конф. 2 ЦВКГ им. П.В. шдрыко.-М., 1994,-С.53 (Еременко В.П.).

28.Психологические и электрофизиологические феномены при гастродуоде-гьной патологии // Физиол. журн.- 1995.- Т.181, №4.- С.102-105 (Соавт. Андреева I., Лыткин В.М., Панов П.Н.).

29.Новое в изучении статуса центральной нервной системы у больных язвенной гезнью двенадцатиперстной кишки // Впервые в медицине. - 1995.- №1,- С.44 (Со-

Майстренко НА.).

30.Анализ данных теста ночной желудочной секреции у больных язвой двена-шшерстной кишки с учетом групповой принадлежности крови / Актуальные во-эсы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф.- СПб., 1995. - С.43.

31.Динамика биоэлектрической активности и структурная перестройка в раз-шых отделах мозга собаки при восстановлении пищевого поведения после вагото-и // Физиол. журн.-1995.- Т.181, №12,- С.36-41 (Соавт. Козлов А.П., Андреева Г.И., гхеев В.Ф., Тур И.О.).

32.Структурная перестройка в некоторых ядрах вегетативной нервной системы ;ле резекции желудка / Влияние антропогенных факторов на структурные преобра-;ания клеток, тканей и органов человека и животных / Матер. Ш-й Всерос. науч. 1ф..- Волгоград, 1995.- С.23 (Соавт. Гайворонский И.В., Тихонова Л.П.).

33.Интрамуральный нервный аппарат желудка у больных с язвой двенадцати->стной кишки до и после ваготомии / Тр. Санкт-Петербург, о-ва патологоанатомов / гктронный сборник. - СПб, 1995. - Вып. 34-35. - С. 8 (Соавт. Тихонова Л.П.).

34.Ранорасширитель для сложных операций / Российская научн.- техн. конф.-новационные наукоемкие технологии для России / Тез. докл.- СПб., 1995.- Ч.Ю.-¡2 (Соавт. Борисов В.Е.).

35.Сценарий к видеофильму "Морфофункциональное обоснование ваготомии i лечении дуоденальной язвы",- (на рус. и англ. языках).- СПб., 1995.- Воен.- мед. Д.-24 с.

36.Влияние ваготомии на состояние нейронов различных отделов вегетативной 1вной системы // Морфология. - 1996. - Т.110, №4. - С.109-112 (Соавт. Тихонова I.).

37.Многоядерные нервные клетки в ганглиях желудочно-кишечного тракта // Морфология.- 1996.- Т.110, №6. - С.65-71 (Соавт. Гайворонский И.В., Тихонова Л.П.).

38.Нейрохирургические вмешательства при дуоденальной язве / Актуальные проблемы военной нейрохирургии. - СПб, 1996. - С. 219-220 (Соавт. Майстренко H.A.).

39.0 необходимости пересмотра диагностической тактики у больных язвой двенадцатиперстной кишки / Новое в гастроэнтерологии.- М., 1996. - Т. 2. - С.10-11 (Соавт. Майстренко H.A.).

40.3начение исследования кислой желудочной секреции для прогнозирования рецидивов дуоденальной язвы после ваготомии (Сообщение I) // Веста, хирургии.-1997,- Т.156, №2,- С.30-34 (Соавт. Майстренко H.A.).

41.Новый подход в прогнозировании рецидива дуоденальной язвы после ваготомии (Сообщение П) // Вестн. хирургии. - 1997.- Т.156, №3. - С.49-54 (Соавт. Майстренко H.A.).

42.Эндоскопический хирургический инструмент / Решение о выдаче патента не изобретение от 26.08.96. Per. № 96116443/14 (022614). Патент № 2117441 (Соавт. Борисов В.Е., Зиньковский A.B., Инютина К.В., Урбанюк В.П.).

43.Сравнительное исследование реакции нейронов ядер Якобсона после различных хирургических вмешательств на желудке // Морфофункциональные преобразования органов и тканей при воздействии на организм экстремальных факторов.-СПб., 1997.- С.13-15 (соавт. Гайворонский И.В., Тихонова Л.П.).

Сокращения в автореферате:

АХЭ - ацетилхолинэстераза

ВАО - базальная секреция теста Кея

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

ДЖО - дренирующая желудок операция

ЗЭС - зернистая эндоплазматическая сеть

кжс - кислая желудочная секреция

КФ - кислая фосфатаза

МАО - стимулированная гистамином секреция теста Кея

нжс - ночная желудочная секреция

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

СУБД - система управления базами данных

цнс - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ээг - электроэнцефалограмма

яд - язва двенадцатиперстной кишки