Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки (экспериментально-клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки (экспериментально-клиническое исследование)
На правах рукописи
АЛИЕВ ЭЛЬЧИН АНВЕР ОГЛЫ
ПЛАСТИЧЕСКОЕ УКРЫТИЕ ДУОДЕНАЛЬНОЙ КУЛЬТИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ОСЛОЖНЕННЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (экспериментально- клиническое исследование)
14.00.27- хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2003
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Курбанов Фазиль Самедович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович
доктор медицинских наук Шестаков Алексей Леонидович
Ведущая организация
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Защита состоится X// 2003 года в часов
на заседании диссертационного совета Д.212.230.09 в Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП. г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов
(117198, ГСП. г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Автореферат разослан «/$» //¿'с^М 2003 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Э.Д. Смирнова
\ п
Актуальность темы
\J
За последние два десятилетия в результате разработки и широкого внедрения новых эффективных лекарственных препаратов значительно сократилось число операций при язвенной болезни, выполняемых по относительным показаниям, но в то же время количество операций, выполняемых по поводу осложненных гастродуоденальных язв, не уменьшается (Черноусов А.Ф. и Богопольский П.М., 2000; Кузин М.И., 2001; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Millat В, и соавт., 2000; Swain С., 2000 и др.]. До сих пор в РФ ежегодно от тяжелых осложнений язвенной болезни умирает около 6 тыс. человек [Кузин Н.М. и Крылов JI.H., 1999], в Европе более 20 тысяч [Майстренко H.A. и Мовчан К.Н., 2000], в США - около 6 тыс. человек [Петров B.IL, 2001]. Так, например летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечении и в настоящее время составляет 10-14% [Панцырев Ю.М. и соавт., 2003].
Таким образом, можно утверждать, что и на современном этапе развития медицины определенные разновидности гастродуоденальных язв остаются устойчивыми к консервативной терапии и склонны давать тяжелые осложнения, то есть, показания к хирургическому лечению язвенной болезни сохраняются практически в прежнем виде.
В хирургии распространено понятие "трудные" язвы двенадцатиперстной кишки. Это понятие несколько шире, чем "осложненные язвы", так как подразумевает наличие различных, иногда очень больших технических трудностей выполнения как паллиативных, так и радикальных экстренных и плановых операций, что бывает связано с неблагоприятными местными анатомическими изменениями. В то же время при некоторых тяжелых осложнениях язвенной болезни хирургическая операция может и не представлять особых затруднений (например - ушивание острой перфоративной или кровоточащей язвы, типичная резекция желудка при декомпенсированном бульбарном рубцово-язвенном стенозе и пр.).
Многие авторы обоснованно полагают, что при осложненных дуоденальных язвах ваготомия помогает плохо, а наиболее радикальной операцией остается резекция желудка [И.Н. Пиксин и В.И. Давыдкин, 1997; С.Г. Григорьев и В.К. Корытцев, 1999; В.Н. Чернов и соавт.,1999; В.Н. Сацукевич, 2001; С.А. Совцов и соавт., 2001 и др.]. Но именно при таких язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка, таких, как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Если частота несостоятельности дуоденачьной культи после всех резекций желудка по способу Бильрот-Н в целом составляет от 0,3 до 1,5%, то после резекций, выполняемых по поводу именно «трудных» дуоденальных язв этот показатель возрастает на порядок, а по некоторым данным, достигает 18-19%. Летальность при этом осложнении доходит до 50-70% [Бугаев А.И. и соавт.,
1992; Волков Е.Ю., 1992; Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Жерлов Г.К. и соавт., 2000 и др.].
Между тем, в хирургической литературе насчитывается от 150 до 200 и даже более способов обработки культи двенадцатиперстной кишки, что определенно говорит об отсутствии одного оптимального [Навроцкий И.Н., 1972; Черноусое А.Ф. и соавт., 1987; Вальтер В.Г. и соавт., 1995 и др.].
Поэтому актуальна проблема дальнейшего совершенствования техники резекции желудка при осложненных (особенно больших и гигантских, пенетрирующих и кровоточащих) язвах двенадцатиперстной кишки, а именно - разработка способов надежного укрытия так называемой «трудной» дуоденальной культи, позволяющих предупредить возникновение несостоятельности ее швов.
Все это обусловило цель и задачи данной работы.
Цель работы
Улучшение результатов резекции желудка при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки путем разработки нового достаточно простого и надежного способа пластического укрытия дуоденальной культи за счет дему кодированного серозно-мышечного лоскута с сохраненным кровоснабжением, формируемого из антрального отдела резецируемого желудка.
Задачи исследования
1. Разработать в экспериментах на трупах способ формирования дуоденальной культи с помощью демукозированного серозно-мышечного конуса, сформированного из антрального отдела желудка, инвагинируемого в просвет двенадцатиперстной кишки и позволяющего надежно тампонировать язвенный кратер.
2. В экспериментах на животных при выполнении резекции желудка дать оценку сложности и надежности формирования дуоденальной культи подобным способом и изучить переносимость животными этой операции.
3. В экспериментах на животных путем пневмопрессии на 3, 5, 7, 11-е сутки после резекции желудка исследовать степень герметизма, то есть прочность сформированной предложенным способом дуоденальной культи.
4. В экспериментах на животных путем гистологического исследования в указанные и в более отдаленные сроки (21,25,30,45,60-е сутки) исследовать степень и динамику приживления и эпителизации инвагинированного конусообразного серозно-мышечного лоскута.
5. В клинике оценить возможность эффективного применения разработанного способа пластического укрытия дуоденальной культи с одновременной тампонадой язвенного кратера при резекции желудка у больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна
Впервые разработан новый наиболее надежный и достаточно простой пластический метод формирования герметичной дуоденальной культи с одновременной биологической тампонадой язвенного кратера при больших и гигантских, пенетрирующих и стенозирующих, кровоточащих (то есть "трудных") язвах двенадцатиперстной кишки с помощью инвагинации в ее просвет свернутого в виде конуса демукозированного лоскута, выкроенного из антрального отдела резецируемого желудка с сохраненным магистральным кровоснабжением.
Практическая значимость
Разработанный достаточно простой пластический метод формирования дуоденальной культи обеспечивает ее надежную герметичность и благополучное заживление в обычные сроки после резекции желудка и применим в самых неблагоприятных анатомических ситуациях. Это позволяет резко снизить опасность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде и. соответственно, - послеоперационную смертность от этого тяжелого осложнения. Разработанный способ укрытия "трудной" культи двенадцатиперстной кишки дает возможность широкого применения более надежной и радикальной операции резекции желудка при осложненных дуоденальных язвах, в том числе и в экстренных ситуациях. Это позволит снизить число тяжелых осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, таких, как повторное кровотечение из ушитой язвы, пилородуоденальный стеноз (после органосохраняющих операций) или повторное кровотечение из рецидивной язвы.
Внедрение в практику
Разработанный способ пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных дуоденальных язв внедрен в практику работы хирургического отделения ГКБ №2 им. М.Э. Эфендиева г. Баку Азербайджанской республики.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. H.A. Семашко МПС РФ «Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, представлена на 115 листах компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит, 28 рисунков, 3 клиничеасих примера.
Список литературы включает 260 публикаций, в том числе 199 отечественных и 61 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Предлагаемый пластический способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки был сначала отработан в экспериментах на 10 трупах людей, умерших от других заболеваний (больных язвенной болезнью среди них не было), и на 16 экспериментальных животных (беспородные собаки). При этом нас интересовали в основном четыре вопроса: техническая возможность и степень сложности выполнения операции (1); прочность дуоденальной культи в первые 3-11 дней после операции (2); жизнеспособность и динамика приживления сформированного инвагинированного серозно-мышечного конусообразного лоскута (3); возможность и динамика его эпителизации в просвете двенадцатиперстной кишки (4).
Данный способ формирования дуоденальной культи предложен для больших и гигантских, "неудалимых" пенетрирующих и кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки. Так как в клинической практике в случае профузного язвенного дуоденального кровотечения операцию часто начинают с продольной пилородуоденотомии, ревизии и остановки кровотечения тем или иным способом, а потом уже принимают решение о необходимости резекции желудка из-за невозможности надежного ушивания большой каллезной язвы, с этого момента мы также начинали операцию в экспериментах на трупах и животных.
Операции на трупах были проведены в патологоанатомическом отделении (зав. - A.J1. Иванов) Центральной клинической больницы им. H.A. Семашко МПС РФ (главный врач - Заслуженный врач РФ доктор мед. наук М.Р. Калинин).
Ход операции.
Выполняли продольную пилородуоденотомию. Кровоточащую язву луковицы диаметром около 2-3 см моделировали иссечением слизисто-подслизисто-мышечного слоя на задней стенке дуоденальной луковицы, что соответствует большой и гигантской дуоденальной язве.
Следующий момент операции - пристеночная мобилизация желудка, начиная от привратника, с сохранением начальных отделов правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий. Затем пересекали желудок на пмнице антрального отдела и тела в поперечном направлении. Далее следует полное продольное рассечение передней стенки мобилизованного антрального отдела (как продолжение пилородуоденотомии), разворачивание его и иссечение слизисто-подслизистого слоя (рис. 1).
Л*п
/ ---
I г^
а б
Рис. I. Схема мобилизации и обработки антрального отдела резецируемого желудка
Затем сворачивали демукозированную серозно-мышечную стенку пилорического отдела в виде конуса, перекрывая верхний и нижний края передней его стенки по типу "полы пальто" и фиксировали их в таком положении узловыми швами через все слои. Лишние части краев серозно-мышечного конуса иссекали. Неушитой оставляли дистальную часть разреза (бывшую пилородуоденотомию). На свободный край серозно-мышечного конуса накладывали кисетный или обвивной шов (рис. 2). Оба конца нитей этого шва с помощью зажима проводили в просвет двенадцатиперстной кишки и выводили их наружу через пилородуоденотомический разрез. Потягивая за нити и помогая снаружи пальцами или зажимом, инвагинировсли серозно-мышечный конус в просвет двенадцатиперстной кишки и выводили его через пилородуоденотомический разрез наружу в вывернутом состоянии.
После завязывания кисетного шва на свободном крае серозно-мышечного конуса его задней стенкой тампонировали дефект задней стенки
двенадцатиперстной кишки. Для этого заднюю стенку конуса подшивали узловыми швами к краям «язвенного» дефекта. Затем погружали свободную часть серозно-мышечного конуса в просвет двенадцатиперстной кишки, ушивали пилородуоденотомический разрез в продольном направлении узловыми швами с подхватом в них передней стенки серозно-мышечного конуса, накладывали второй ряд серозно-мышечных швов и узловые швы на свободный край сформированной дуоденальной культи (рис. 3).
его в просвет двенадцатиперстной кишки
Рис. 3. Схема тампонады язвенного кратера и окончательного формирования пилородуоденальной культи
В дальнейшем резекцию желудка можно завершить, накладывая желудочно-кишечное соустье по одному из известных способов, но мы считаем предпочтительным применять в клинике способ Бильрот-1-Габерера, так как он позволяет проще осуществлять зондовую декомпрессию двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде.
После отработки техники операции на трупах операции на животных с соблюдением всех правил гуманного обращения с ними были нами выполнены на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН (зав. кафедрой - доктор мед наук проф. Э.Д. Смирнова).
Эксперименты выполнены на 16 беспородных собаках обоего пола в возрасте приблизительно от 2 до 6 лет, с массой тела от 8 до 14 кг. Предоперационная подготовка включала голод на протяжении суток накануне операции, а также премедикацию за 2 часа до начала вмешательства. В качестве препаратов для премедикации использовали..рометар в/мышечно или фенобарбитал внутрь.
Всем животным под наркозом сделали резекцию 1/2 желудка по Бильрот-1 в модификации Габерера с формированием дуоденальной культи по предлагаемой методике.
Сроки наблюдения за животными составили от 3-х дней до 2-х месяцев. В ближайшем послеоперационном периоде на протяжении первых суток исключалось питье. Принимать жидкую пищу позволяли животным на 2-е сутки, более плотную - на 3-4-е сутки. В ближайшем послеоперационном периоде велось наблюдение за поведением животных, отмечалось их отношение к воде, пище, учитывалась возможность появления диспептических явлений (срыгивание, рвота и пр.).
Проверку дуоденальной культи на герметичность и прочность осуществляли с помощью метода пневмопрессии, причем в 7 случаях без выведения животного из опыта. Для этого выполняли повторную лапаротомию под наркозом на 3-й, 5-й, 7-й, 11-й, 21-й, 25-й, 30-й дни после операции, мобилизовали из спаек культю желудка и двенадцатиперстную кишку. При этом обращали внимание на состояние дуоденальной культи: ее цвет, консистенцию, форму и размеры, наличие воспалительных изменений, гематом, выпота, спаек. Затем на культю желудка и на двенадцатиперстную кишку накладывали в поперечном направлении мягкие жомы проксимальнее и дистальнее гастродуоденоанастомоза. Через прокол в передней стенке двенадцатиперстной кишки в ее просвет вводили зонд для пневмопрессии и плотно фиксировали его двумя кисетными швами. В брюшную полость наливали изотонический раствор хлористого натрия гак, чтобы двенадцатиперстная кишка была им полностью покрыта, затем под контролем манометра с помощью резиновой груши нагнетали воздух, отмечая момент, когда пузырьки воздуха начнут выходить помимо интрадуоденального зонда через кисетные швы.
На этом процедуру заканчивали. Воздух из двенадцатиперстной кишки удаляли, жомы снимали. Брюшную полость осушивали, дефекг в передней
стенке двенадцатиперстной кишки ушивали двумя рядами швов и закрывали брюшную полость наглухо.
Девять собак (по одной на 3-й, 5-й, 7-й, 11-й, 21-й, 25-й, 30-й, 45-й и на 60-й день после операции) пришлось вывести из опыта, так как было необходимо вырезать у них препарат (двенадцатиперстную кишку с гастродуоденоанастомозом и дистальной частью культи желудка) для гистологического исследования дуоденальной культи. Животных выводили из эксперимента передозировкой наркотического вещества в соответствии с требованиями Международного Хельсинского соглашения о порядке проведения экспериментальных работ.
Удаленный препарат также испытывали на прочность с помощью пневмопрессии, затем рассекали двенадцатиперстную кишку вдоль по передней стенке и осматривали ее культю изнутри. Препараты после промывания водой фиксировали в течение 10-15 дней в 10% растворе нейтрального формалина. Для гистологического исследования вырезали из дуоденальной культи блоки толщиной 2-3 мм, заливали их в целлоидин. Микроскопическое изучение препаратов проводили после их окраски гематоксиллин-эозином.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Эксперименты на трупах показали сравнительную простоту разработанной методики формирования дуоденальной культи. Не было отмечено каких-либо значительных трудностей в мобилизации, рассечении и демукозации антрального отдела. Серозно-мышечный конус формировали и инвагинировали также без особых затруднений во всех случаях, при любых размерах желудка и двенадцатиперстной кишки.
Среди экспериментальных животных интра- и послеоперационных летальных исходов не было. Во время операции также не было отмечено каких-либо технических трудностей при иссечении слизисто-подслизистого слоя из антрального отдела. Сколько-нибудь значительного кровотечения при этом также не наблюдалось. Все остальные этапы операции особых затруднений также не вызывали. Течение ближайшего и раннего послеоперационного периода во всех 16 наблюдениях было без осложнений. При проведении пневмопрессии без выведения и с выведением животных из опыта сформированная по предложенному способу дуоденальная культя во всех случаях была герметична, при этом интрадуоденальное давление повышали до 200-250 мм рт. ст. Механизм, обеспечивающий подобную прочность сформированной по нашей методике дуоденальной культи, наглядно представлен на рис. 4. При этом повышение интрадуоденального давления не только не провоцирует несостоятельности культи, а как бы наоборот - «запирает» ее.
Рис. 4. Схема «запирательного механизма» сформированной по предлагаемой методике дуоденальной культи
При гистологическом изучении препаратов дуоденальной к>льги динамика ее заживления и эпителизации была следующей. На 3-5-е сутки после операции отмечено начало формирования рыхлой соединительной ткани в слоях дуоденальной культи. На 7-11-е сутки соодинительная ткань начинала принимать характер зрелой. На 21-25-30-е сутки начинала формироваться рубцовая ткань. На 45-60-е сутки отмечено формирование плотного рубца. Эпителнзация инвагинированной части серозно-мышечной оболочки начинала появляться на 7-11-е сутки после операции. На 21-25-е сутки отмечалась частичная эпителизация, на 30-е сутки - почти полная эпителнзация дуоденальной культи. На 45-60-е сутки- полная эпителизация в обоих наблюдениях.
Применение разработанных способов пластического укрытия
культи двенадцатиперстной кишки в клинике
По разработанной методике были оперированы двое больных Причиной использования у них данной методики резекции желудка и обработки дуоденальной культи была невозможность безопасно выполнить какую-либо другую радикальную операцию.
1) Б-ной С-ов, 49 лет, ИБ № 1448. Поступил в ГКБ №2 г. Баку 28.06.03г. в 19.20.через 4 часа от начала заболевания с клинической картиной профузного желудочно-кишечного кровотечения. При экстренной ЭГДС в желудке свежая кровь со сгустками. Привратник деформирован и сгенозирован. Начальная часть двенадцатиперстной кишки выполнена большим сгустком,
из-под которого поступает алая кровь. На фоне проведения интенсивной терапии больной оперирован через 40 мин. от момента поступления с диагнозом «Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровотечением».
Во время операции выяснено, что луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцово-спаечным процессом, подтянута к воротам печени, стенозирована. На задней стенке пальпируется большая язва, пенетрирующая в головку поджелудочной железы и в печеночно-двенадцатиперстную связку, все ткани вокруг инфильтрированы. Выполнена продольная пилородуоденотомия длиной 6 см. Установлено, что на задней стенке луковицы имеется вытянутой овальной формы каллезная язва размерами 3x1,5 см, занимающая всю ее заднюю полуокружность, глубоко пенетрирующая в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Язва в момент ревизии выполнена рыхлым кровяным сгустком. Установлено, что из-за омозолелости краев, больших размеров и глубины язвы надежно ушить ее не представляется возможным. Выполнена резекция 1/2 желудка по Бильрот-1-Габереру по разработанной методике - с пластическим укрытием дуоденальной культи и тампонадой язвенного кратера инвагинированиым серозно-мышечным конусом, сформированным из пилорического отдела желудка, стволовая ваготомия. Сформированная по разработанной методике пилородуоденальная культя дополнительно перитонизирована прядью сальника на питающей ножке.
2) Б-ной А-е, 43-х лет. ИБ № 1830. Поступил в ГКБ №2 г. Баку 02.09.03г. в 05.10 с клинической картиной профузного желудочно-кишечного кровотечения через 5,5 часов от начала заболевания. При экстренной ЭГДС: в просвете желудка умеренное количество крови со сгустками. Привратник деформирован, зияет. На задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки сразу за кольцом привратника язва размерами около 2x1 см, прикрытая свежим кровяным сгустком. Поступления крови из-под него не отмечается. Для контроля за кровотечением поставлен назогастральный зонд. С диагнозом «Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, состоявшееся дуоденальное кровотечение» больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии, начата гемостатическая, кровезаместительная, противоязвенная терапия. Через 8 часов кровотечение возникло вновь. В экстренном порядке оперирован 02.09.03г. в 13.50. Во время операции установлено, что луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцово-спаечным процессом, подтянута к воротам печени, стенозирована. На задней стенке пальпируется большая язва, пенетрирующая в головку поджелудочной железы и в печеночно-двенадцатиперстную связку. Выполнена продольная пилородуоденотомия длиной 6 см. При ревизии установлено, что на задней стенке луковицы имеется округлой формы каллезная язва размерами 2x2 см, глубоко пенетрируюшая в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Ближе к верхнему краю язвы на дне ее виден тромбированный сосуд, который прошит 8-
образным швом. Из-за омозолелости краев, больших размеров и глубины язвы надежно ее ушить не представляется возможным. Из-за выраженных рубцово-воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки выполнена резекция 1/2 желудка по Бильрот-Н-Витебскому с пластическим укрытием дуоденальной культи и тампонадой язвенного кратера инвагинированным серозно-мышечным конусом, сформированным из пилорического отдела желудка, стволовая ваготомия. Сформированная пилородуоденальная культя дополнительно перитонизирована выкроенной прядью сальника на питающей ножке.
Таким образом, в обоих случаях органосохраняющая операция в виде ушивания язвы, пилоропластики и ваготомии была невозможна из-за гигантских размеров язвенного кратера. Оставлять же язву неушитой было очень опасно из-за возможности рецидива профузного кровотечения в послеоперационном периоде. Типичная обработка культи двенадцатиперстной кишки также была бы очень трудоемка и опасна ранением соседних структур и возможностью несостоятельности швов в ближайшем послеоперационном периоде. Типичную резекцию желудка «на выключение» в таком случае также нельзя было делать из-за возможности рецидива кровотечения. При обработке культи двенадцатиперстной кишки по разработанной методике в обоих случаях инвагинированный серозно-мышечный конус был фиксирован швами к краям язвы, что позволило тампонировать язвенный кратер и избежать тем самым рецидива кровотечения. Для большей надежности культю двенадцатиперстной кишки окутывали прядью сальника на питающей ножке. В обоих случаях операцию сочетали со стволовой ваготомией. Добавление стволовой ваготомии было необходимо из-за того, что резекция желудка получилась экономной -расширять объем вмешательства в данной тяжелой ситуации было бы нецелесообразно.
Оба больных поправились без осложнений и были выписаны в обычные сроки (на 11-й -12-й день). Через 3 и 6 мес. после операции оба пациента чувствуют себя хорошо, контрольное обследование не выявило у них каких-либо патологических отклонений со стороны культа желудка, желудочно-кишечного анастомоза и двенадцатиперстной кишки.
Таким ооразом, первые результаты клинического применения разработанной методики пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки также оказались положительными.
Выводы
1. Экспериментальные операции на трупах людей, умерших от других заболеваний, показали сравнительно небольшую сложность резекции желудка с укрытием дуоденальной культи с использованием
инвагинированного серозно-мышечного конуса, сформированного из антрального отдела резецируемого желудка.
2. Резекция желудка на беспородных собаках с использованием разработанной методики формирования дуоденальной культи подтвердила сравнительную простоту способа и его положительные качества, позволяющие избежать послеоперационных осложнений.
3 Применение метода пневмопрессии (при повышении интрадуоденального давления до 200-250 мм рт. ст.) показало надежную герметичность и достаточную прочность дуоденальной культи, сформированной по предложенной методике, начиная с 3-их суток после операции.
4. Гистологическое изучение препаратов дуоденальной культи в эксперименте показало хорошее заживление (начиная с 3-х суток) и быструю эпителизацию (начиная с 7-х суток) инвагинированного в просвет двенадцатиперстной кишки серозно-мышечного конуса. Полная эпителизация дуоденальной культи происходит к 45-60-му дню после операции.
5. Показана возможность эффективного клинического применения предложенного способа формирования дуоденальной культи с одновременной тампонадой язвенного кратера у больных с гигантскими пенетрирующими каллезными язвами задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением.
Практические рекомендации
1) Выполняя резекцию желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне таких тяжелых осложнений, как пенетрация в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, профузное кровотечение, следует при мобилизации желудка сохранять правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерии, для того, чтобы можно было использовать пластический способ укрытия дуоденальной культи за счет демукозированной стенки антрального отдела.
2) Для более надежного гемостаза инвагинируемая в просвет двенадцатиперстной кишки демукозированная стенка антрального отдела должна быть свернута в виде конуса и плотно подшита к краям кровоточащей пенетрирующей язвы- этим достигается биологическая тампонада язвенного кратера.
3) Объем резекции желудка в экстренных тяжелых ситуациях может быть ограничен 1/2, но при этом обязательно дополнение операции стволовой ваготомией. Так как дуоденальная гипертензия - это одна из основных причин несостоятельности дуоденальной культи, в ближайшем послеоперационном периоде следует применять декомпрессию
двенадцатиперстной кишки с помощью назо-гастро-дуоденального зонда. Его проще провести, если анастомоз наложен по Бильрот-1-Габереру. При выраженных рубцовых и воспалительных изменениях в стенке двенадцатиперстной кишки предпочтительной является резекция по одной из модификаций Бильрот-П.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1) Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка в эксперименте.// Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 23-25 мая 2003 г.- М., 2003,- С. 39-40. (Соавт.: С.А Асадов., Д.Л. Титаров ).
2) Хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений.// Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 23-25 мая 2003 г.- М.: 2003,-С. 21-22. (Соавт.: Авад Х.М., С.А. Асадов ).
3) Пластическое укрытие культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных пилородуоденальных язв. - РУДН,- М., 2003 - 12 С. Рукопись, депонир. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова, № Д-27 383 от 20.10.03. (Соавт.: С.А. Асадов, П.М. Богопольский, А.Л. Иванов, Ф.С. Курбанов).
Алиев Эльчин Анвер оглы (Россия)
Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки (экспериментально-клиннческое исследование)
Диссертация посвящена усовершенствованию техники резекции желудка, выполняемой по поводу тяжелых осложнений дуоденальных язв.
В экспериментах на 10 трупах людей, умерших от других заболеваний, разработан способ пластического укрытия дуоденальной культи инвагинированным конусом, сформированным из демукозированного антрального отдела резецируемого желудка.
Экспериментальные операции на 16 беспородных собаках с последущими испытаниями методом пневмопрессии и гистологическими исследованиями показали хорошее заживление и быструю эпителизацию сформированной таким образом культи двенадцатиперстной кишки.
Разработанный способ применен в клинике при резекции желудка у двух больных с гигантскими пенетрирующими . язвами задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением. Получены обнадеживающие результаты, позволяющие рекомендовать разработанную методику в практику.
Aliev Elchin Anver ogly (Russia)
Plastic covering of duodenal stump in partial gastrectomy for complicated
duodenal ulcers (experimentally-clinical investigation)
The thesis is dedicated to improvement of technique of partial gastrectomy earring out for severe complications of duodenal ulcers.
The method of plastic covering of duodenal stump by means of invaginated conus fonning from demucosated antral part of resected stomach has been elaborated in experiments on 10 cadavers of patients dieing from intercurrent diseases. Experimental operations on 16 impure-bred dogs with consecutive investigations by pneumopression and then histological examinations; revialed good healing and quick epithelisation of duodenal stump formed in such manner.
Elaborated method has been clinically implied during partial gastrectomy in two patients suffering with giant penetrating ulcers of posterior wall of duodenum, complicated with bleeding. Obtaning positive results allow us to recommend the elaborated method in clinical practice.
Подписано в печать А'/^Д Формат 60x84/16. Тираж-/00ЭКЗ. Усл. печ. л. V .Заказ
Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3
Оглавление диссертации Алиев, Эльчин Анвер оглы :: 2003 :: Москва
Глава I. Методы пластического укрытия дуоденальной культи при резекции желудка (обзор литературы)
Глава II. Материал и методы исследования
4-8 9-37 38
Глава III. Разработка пластических способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки в эксперименте III. 1. Эксперименты на трупах
III. 1.1. Способ пластического укрытия дуоденальной культи инвагинацией серозно-мышечного конуса, сформированного из стенки антрального отдела желудка III.2. Эксперименты на животных Ш.З. Результаты экспериментов на животных
50-55 56
Глава IV. Применение разработанных способов пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки в клинике 68
Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиев, Эльчин Анвер оглы, автореферат
Актуальность проблемы
За последние два десятилетия в результате разработки и широкого внедрения новых эффективных противоязвенных препаратов значительно сократилось число операций по поводу неосложненной язвенной болезни (то есть операций, выполняемых по относительным показаниям), но в то же время количество операций, выполняемых по поводу осложненных язв не уменьшается, а по данным целого ряда исследователей, даже возросло. [5; 51; 78; 126; 131; 137; 156; 158; 172; 175; 186; 187; 195; 201; 225; 228; 229; 233; 242; 245; 247; 253; 255 и др.] При этом часто наблюдается одновременное сочетание нескольких тяжелых осложнений гастродуоденальных язв.
До сих пор в РФ ежегодно от подобных осложнений язвенной болезни умирает около 6 тыс. человек [79], в Европе более 20 тысяч [100], в США - 6 тыс. человек. [137] Так, летальность при перфоративных язвах, заметно снизившаяся к 50-м годам XX века, с тех пор удерживается на неприемлемо высоких цифрах - от 5 до 17,9%, а при язвенном гастродуоде-нальном кровотечении этот показатель составляет 10-14%. [132]
Таким образом, можно утверждать, что и на современном этапе развития медицины определенные разновидности гастродуоденальных язв остаются устойчивыми к консервативной терапии и склонны давать тяжелые подчас смертельные осложнения, то есть, показания к хирургическому лечению язвенной болезни сохраняются практически в прежнем виде. [127; 185-187; 197; 202; 216]
В хирургии распространено понятие "трудные" язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. [52; 68; 120; 227; 239] Это понятие шире, чем "осложненные язвы", так как подразумевает наличие различных, иногда очень больших технических трудностей выполнения как паллиативных, так и радикальных (органосохраняющих и органоуносящих, т.е. резецирующих) fe 5 f экстренных и плановых операций, что бывает связано с неблагоприятными р местными анатомическими изменениями, отличающимися в каждом конкретном случае. В то же время при различных (в том числе очень тяжелых) осложнениях язвенной болезни хирургическая операция может и не представлять особых затруднений (например - ушивание острой перфоративной или кровоточащей язвы, типичная резекция желудка при декомпенсирован-ном бульбарном рубцово-язвенном стенозе и пр.).
Многие авторы обоснованно полагают, что при таких "трудных"' язвах двенадцатиперстной кишки наиболее радикальной операцией является резекция желудка. [37; 46; 104; 138; 157; 177; 164; 182; 189 и др.] Но именно при "трудных" дуоденальных язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка, таких, как ранение элементов гепа-тодуоденальной связки, острый панкреатит, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Если частота несостоятельности дуоденальной культи после всех резекций желудка по способу Бильрот-И в целом составляет ог 0,3 до 1,5%, то после резекции желудка по поводу именно "трудных" дуоденальных язв этот показатель возрастает на порядок, а по некоторым данным, достигает 18-19%. Летальность при этих осложнениях доходит до 50-70% и выше. [17; 26; 121; 127; 188; 189; 241; 242 и др.]
В связи с этим возникает проблема "трудной" дуоденальной культи и ее надежного укрытия.[120; 205; 210; 256] В хирургической литературе насчитывается от 150 до 200 и более способов обработки "трудной" культи двенадцатиперстной кишки, чго определенно говорит об отсутствии одного оптимального. [20-23; 65; 66; 115; 144-146; 183]
Поэтому актуальна проблема дальнейшего совершенствования техники резекции желудка при осложненных дуоденальных язвах, и конкретно -разработка способов надежного укрытия "трудной" дуоденальной культи, позволяющих предупредить возникновение несостоятельности ее швов.
Все это обусловило цель и задачи данной работы.
Цель работы
Улучшение результатов резекции желудка при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки путем разработки нового достаточно простого и надежного способа пластического укрытия дуоденальной культи за счет демукозированного серозно-мышечного лоскута с сохраненным кровоснабжением, формируемого из антрального отдела резецируемого желудка.
Задачи исследования
1. Разработать в экспериментах на трупах способ формирования дуоденальной культи с помощью демукозированного серозно-мышечного конуса, сформированного из антрального отдела желудка, инвагинируемого в просвет двенадцатиперстной кишки и позволяющего надежно тампонировать язвенный кратер.
2. В экспериментах па животных при выполнении резекции желудка дать оценку сложности и надежности формирования дуоденальной культи подобным способом и изучить переносимость животными этой операции.
3. В экспериментах на животных путем пневмопрессии на 3, 5, 7, 11-е сутки после резекции желудка исследовать степень герметизма, то есть прочность сформированной предложенным способом дуоденальной культи.
4. В экспериментах на животных путем гистологического исследования в указанные и в более отдаленные сроки (21,25,30,45,60-е сутки) исследовать степень и динамику приживления и эпителизации инвагинирован-ного конусообразного серозно-мышечного лоскута.
5. В клинике оценить возможность эффективного применения разработанного способа пластического укрытия дуоденальной культи с одновременной тампонадой язвенного кратера при резекции желудка у больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна
Впервые разработан новый наиболее надежный и достаточно простой пластический метод формирования герметичной дуоденальной культи с одновременной биологической тампонадой язвенного кратера при больших и гигантских, пенетрирующих и стенозирующих, кровоточащих (то есть "трудных") язвах двенадцатиперстной кишки с помощью инвагинации в ее просвет свернутого в виде конуса демукозированного лоскута, выкроенного из антрального отдела резо ируемого желудка с сохраненным магистральным кровоснабжением.
Практическая значимость
Разработанный достаточно простой пластический метод формирования дуоденальной культи обеспечивает ее надежную герметичность и благополучное заживление в обычные сроки после резекции желудка и применим в самых неблагоприятных анатомических ситуациях. Это позволяет резко снизить опасность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде и, соответственно, - послеоперационную смертность от этого тяжелого осложнения. Разработанный пластический способ укрытия "трудной" культи двенадцатиперстной кишки дает возможность широкого применения более надежной и радикальной операции резекции желудка при осложненных дуоденальных язвах, в том числе и в экстренных ситуациях. Это позволит снизить число тяжелых осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, таких, как повторное кровотечение из ушитой язвы, пилородуоденальный стеноз или кровотечение из рецидивной язвы после органосохраняющих операций.
Внедрение в практику
Разработанный способ пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных дуоденальных язв внедрен в практику работы хирургического отделения ГКБ №2 им. М.Э. Эфендиева г. Баку Азербайджанской республики.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ "Новые технологии в клинической практике" (январь 2003 г.).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объём и структура работы
Заключение диссертационного исследования на тему "Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки (экспериментально-клиническое исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Экспериментальные операции на трупах людей, умерших от других заболеваний, показали сравнительно небольшую сложность резекции желудка с укрытием дуоденальной культи с использованием инвагинированного серозно-мышечного конуса, сформированного из антрального отдела резецируемого желудка.
2. Резекция желудка на беспородных собаках с использованием разработанной методики формирования дуоденальной культи подтвердила сравнительную простоту способа и его положительные качества, позволяющие избежать послеоперационных осложнений.
3. Применение метода пневмопрессии (при повышении интрадуоде-налымго давления до 200-250 мм рт. ст.) показало надежную герметичность и достаточную прочность дуоденальной культи, сформированной по предложенной методике, начиная с 3-их суток после опера&пГистологическое изучение препаратов дуоденальной культи в эксперименте показало хорошее заживление (начиная с 3-х суток) и быструю эпителизацию (начиная с 7-х суток) инвагинированного в просвет двенадцатиперстной кишки серозно-мышечного конуса. Полная эпителизация дуоденальной культи происходит к 45-60-му дню после операции.
5. Показана возможность эффективного клинического применения предложенного способа формирования дуоденачьной культи с одновременной тампонадой язвенного кратера у больных с гигантскими пенетри-рующими каллезными язвами задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Выполняя резекцию желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне таких тяжелых осложнений, как пенетрация язвы в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, профузное кровотечение, следует при мобилизации желудка сохранять правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерии, для того, чтобы можно было использовать пластический способ укрытия дуоденальной культи за счет демукозированной стенки антрального отдела.
2) Для более надежного гемостаза инвагинируемая в просвет двенадцатиперстной кишки демукозированная стенка антрального отдела должна быть свернута в виде конуса и плотно подшита к краям кровоточащей пенетрирующей язвы- этим достигается биологическая тампонада язвенного кратера.
3) Объем резекции желудка в экстренных тяжелых ситуациях может быть ограничен 1/2, но при этом обязательно дополнение операции стволовой ваготомией. Так как дуоденальная гипертензия - это одна из основных причин несостоятельности дуоденальной культи, в ближайшем послеоперационном периоде следует применять декомпрессию двенадцатиперстной кишки с помощью назо-гастро-дуоденалыюго зонда. Его проще провести (и поставить повторно при случайном удалении), если желудочно-кишечный анастомоз наложен по Бильрот-1-Габсреру. При выраженных Рубцовых и воспалительных изменениях в стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки предпочтительной является резекция желудка по одной из модификаций Бильрот-Н.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Алиев, Эльчин Анвер оглы
1. Авакимян В.А., Цыганок Н.С. Хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.// Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.- Спб, 1995.- С. 4-6.
2. Агзамходжаев С.М., Яругский Е.Е., Рахманов Р.К., Халтех Н.Ю. Выключение антрального отдела желудка в сочетании с селективной проксимальной вагогомией при лечении язвенных пилородуоденальных стенозов.// Вестн. хирургии.- 1988.- Т.140.- №4.- С. 136-138.
3. Алиев И.Г., Эфендиев В.М., Казымов А.К. Органосохраняющие операции при пилородуоденальном стенозе у лиц пожилого и старческого возраста.// Достижения современной хирургии. Материалы 3-го Российского научного форума "'Хирургия 2001": М., 2001.- С. 15-16.
4. Асташов В.Л. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением и перфорацией у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1996.- 25 С.
5. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1999.-№7.-С. 19-22.
6. Балалыкин А.С., Камнев A.M., Крапивин Б.В. Клинические и технические аспекты видеолапароскопической ваготомии.// Эндоскопическая хирургия.- 2000.- №4.- С. 3-6.
7. Бачев И.И. Ранние повторные операции после резекции желудка.// Хирургия,- 1982.- №3.- С. 56-58.
8. Бачев И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1984.- №3.- С. 137-139.
9. Бачеь И.И. Опыт лечения больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хирургии 1988.- Т. 141.-№11.- С. 106-108.
10. Бачев И.И. Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах по поводу язвенной болезни.// Вестн. хирургии.- 1989.- Т. 144.-№8.- С. 111-113.
11. Бачев И.И. Хирургическое лечение острых осложнений гаст-родуоденальных язв.//Хирургия.- 1991.-№9.-С. 134-137.
12. Башняк В.В. Нарушение кровоснабжения культи двенадцатиперстной кишки и его профилактика.// Вестн. хирургии.- 1984.-Т.134.-№6.- С. 33-36.
13. Благитко Е.М., Орфеева Т.Н. Альтернативные операции при язвенной болезни.: Методич. рекомендации.- Новосибирск: Наука, 1997.96 С.
14. Братусь В .Д., Федоров Е.А., Лиссов И.Л. и др. Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв.// Вестн. хирургии,- 1990.- Т. 145.- №8.- С. 118-121.
15. Брюсов П.Г., Лысенко М.В. Отбор больных для хирургического лечения при гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии. -Актуальн. вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.: Спб., 1995.- С. 17-19.
16. Бугаев А.И., Горбунов ГМ., Малкова С.К. Хирургическая тактика при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной холедоходуоде-нальным свищом.// Вестн. хирургии.- 1992.- Т. 148.- №4.- С. 50-52.
17. Бугаев А.И., Горбунов Г.М., Малкова С.Г. Профилактика несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу язвенной болезни.// Всероссийский съезд хирургов, 8-й : Тез. Докл.- Краснодар, 1995.- С. 30-31.
18. Бужор П.В. Особенности клиники, течения и хирургического лечения при постбульбарных язвах двенадцаглпср^ной кишки: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук.- Л., 1991.-16 С.
19. Вальтер В.Г., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е. Резекция желудка.// Изд-во АГМА.- Астрахань, 1995.- 77С.
20. Вальтер В.Г., Кутуков В.Е., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.В. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв.- Астрахань, 2000.- 136 С.
21. Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф., Странадко Е.Ф. Несостоятельность швов дуоденальной культи.// Хирургия.- 1976.-№3.-С. 125-132.
22. Василенко Л.И. Хирургическое лечение осложненных гастродуоденальных язв. // Вестн. хирургии.- 1989.- Т. 143.- №9.- С. 14-17.
23. Велигоцкий Н.Н., Зайцев В.Т., Дерман А И., Бойко В.А. Индивидуально- активная хирургическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза.// Хирургия.- 1989.- №8.- С. 8891.
24. Волков Е.Ю. Перфорация гигантской язвы двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия,- 1992.- №8.- С. 42-44.
25. Волков А.Н. Осложненная язвенная болезнь.- Чебоксары.: Изд-во Чувашского университета, 1997.- 184 С.
26. Волобуев Н.Н. Обработка "трудной" культи двенадцатиперстной кишки.//Хирургия.-1991.-№9.-С. 140-143.
27. Годлевский А.И., Митюк И.И. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.// Вестн. хирургии.- 1989.- Т. 143.- №9.- С. 34-37.
28. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Соломко А.В., Петрова Г.В. и соавт. Радикальное лечение пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.-1991.-№8,- С. 27-30.
29. Голдин В.А. Первичная и реконструктивная резекция желудка.// Изд-во РУДН.- М., 1990.- 172 С.
30. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Напалков А.Н., Егоров Н.В. Особенности оперативного лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки.//Вестн. хирургии.- 1987.-Т. 138.- №6.- С. 15-21.
31. Горбашко А.И., Савич JI.B., Егоров Н.В., Медведев Е.Д. Профилактика и лечение ранних осложнений при операциях по поводу язвенной болезни.// Вестн. хирургии.- 1989.- Т. 144.- №2.- С. 79-82.
32. Горбашко А.И., Иванов Н.Н., Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при реконструктивной резекции желудка после предшествовавшей ваготомии с дренирующей операцией.// Вестн. хирургии.- 1995.- №1.- С. 96-98.
33. Горбунов В.Н., Наумов Б.А., Гордеев С.А. Показания к операции и выбор ее метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах.// Хирургия.- 1991.-№6.-С. 164-169.
34. Горбунов В.Н., Баркалин В.В., Столярчук Е.В., Фукс В.Ю. Ге-мипилорэктомия с поперечной пилоропластикой и ваготомией при прободных и кровоточащих язвах пилорического канала.// Хирургия,- 2001.-№6,- С. 18-21.
35. Григорьев С.Г. и Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. // Хирургия.- 1999.- №6.- С. 2022.
36. Гринберг А.А., Нестеренко Ю.А., Лахгина В.П. Неотложная хирургия дуоденальной язвы. Всероссийский съезд хирургов, 8-й. Тезисы докладов. Краснодар, 1995.- С. 63-65.
37. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// М., 1996.161 С.
38. Гринберг А.А. Стратегия и тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Актуальные вопросы практической медицины (Сборник научных трудов). М., 1998.- С. 32-36.
39. Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастродуоде-нальной язвой.// Хирургия.- 1990.- №7.- С. 25-27.
40. Долгоруков М.И. О закрытии культи двенадцатиперстной кишки при гигантских и послелуковичных язвах ее при резекции желудка.- Актуален. вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.: Спб, 1995.- С. 40-41.
41. Долгушкин А II. Особенности течения и оперативного лечения больных после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.//Клинич. хирургия.- 1993.-№9-10. С. 20-21.
42. Доценко А П, Грубник В В. Выбор операции при трудноуда-лимых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением // Клинич. хирургия.- 1988.- №4,- С. 43-45.
43. Дуденко Ф.И., Ковалев А.П., Мазурик С.М., Дуденко В.Г. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1992.- №2.- С. 14-16.
44. Дуденко Ф.И., Лысенко Б.Ф., Ковалев А.П., Шейко В.Д., и др. Хирургическое лечение осложненной низкорасположенной язвы двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.- 1995.- №3.- С. 18-20.
45. Егиев В.Н. Резекция желудка через минилапаротомию с применением Endo GIA.// Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №2-3.- С. 1820. 48. Елизаровский С.П. О взаимоотношениях желудка и полости малого сальника.// Врачебн. дело.- 1948.- №11.- С. 964-968.
46. Емельянов С.И., Матвеев H.J1., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка.- М.: Медпрактика-М, 2002.- 164 С.
47. Ермолов А.С., Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф., Голиков П.П. Особенности лечебной тактики у больных с острыми язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями.- Актуальн. вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.: Спб, 1995.- С. 45-46.
48. Жерлов Г.К., Ефименко Н.А., Зыков Д.В. Хирургическое лечение "трудных" язв желудка.// Томск, 1999.- 168 С.
49. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмодели-рующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: "МЗ Пресс", 2000,- 222 С.
50. Жср лов Г.К., Фурсова О.Н., Гибадулипа И.О. и др. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки.// Веспшк хирургии.- 2001 Т. 160.-№1,-С. 21-24.
51. Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин.// Автореф дисс. . капд мед. наук.: Липецк, 1997.- 16 С.
52. Завюроднй Л.Г., Хмелевский Б.Г., Ксенофонтов С.С. Особенности неотложного вмешательства при перфоративных и кровоточащих гастродуоденальных язвах.// Вести, хирургии,- 1988.- Т.141,- №7.- С. 1519.
53. Заверный Л.Г., Мохнюк Ю.Н., Малиновский Ю.Ф. и др. Лечение прободных пилородуоденальных язв.// Хирургия.- 1988,- №5.- С. 4347.
54. Зайцев В.Т., Тищенко A.M., Брусницына М.П., и др. Факторы риска при перфоративной гастродуоденальной язве.// Вестн. хирургии.-1988.- Т. 141.- №10.- С. 124- 127.
55. Зайцев В.Т., Велигоцкий Н.Н. Обоснование необходимости иссечения кровоточащей хронической язвы двенадцатиперстной кишки и желдука.//Хирургия.- 1989.-№4,-С. 18-20.
56. Затевахин И.И., Щеголев А.А. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. М.: Медицинская помощь, 1995.-С. 30-32.
57. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений.// Анналы хирургии.- 1997.- №1.- С. 40-45.
58. Затолокин В.Д., Гостищев В.К., Новомлинец Ю.П. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Воронеж.: Издательство Воронежского университета, 1990.- 198 С.
59. Земляной А.Г., Алиев С.А. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пилородуоденальных язв.// Вестн. хирургии.- 1985.- Т. 134.- №4.- С. 26-32.
60. Земсков B.C., Панченко С.Н., Гайдуков JI.H. и др. Особенности хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу.// Кли-нич. хирургия.- 1984.- №8,- С. 49-50.
61. Зурнаджьянц В.А. Использование сегмента большой кривизны желудка в пластической хирургии.// Вестн. хирургии.- 1987.- Т. 138.-№6.- С. 94-96.
62. Зурнаджьянц В.А. Сегмент большой кривизны желудка и его использование в хирургии желудка, пищевода и кишечника: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- JL, 1988.- 30 С.
63. Каншин Н.Н., Максимов Ю.М., Николаев А.В. и др. Аспира-ционно-промывное лечение при несостоятельности швов анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.// Вестн. хирургии.- 1992,- Т. 148.- №4.- С. 27-32.
64. Карагюлян А.Г. Резекция желудка при "трудных" язвах двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1987.- №5.- С. 39-42.
65. Комарницкий Е.С., Лагода В.В., Казимиров О.А., Семенюк В.В. Хирургическое лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.- 1993.- №9-10.- С. 22-23.
66. Комаров И.А. , Мохов Е.М. Аутопластика в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клиническая хирургия.- 1980.- №8.- С. 54-57.
67. Коморовский Ю.Т., Басистюк И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1987.-№>5.- С. 47-52.
68. Коморовский Ю.Т., Басистюк И.И. Хирургическое лечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки больших размеров.// Вестн. хирургии.- 1988,-Т. 141.-№9.- С. 7-11.
69. Конопля Г1.П., Василенко Л.И. Способ профилактики недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка.// Вестн. хирургии,- 1987.-Т. 138,- №6.- С. 119-120.
70. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.111. Новые виды кишечного шва (обзор зарубежной литературы).// Хирургия.- 1991.- №9.-С. 167-172.
71. Кочетков А.В. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных с язвой двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- СПб, 1997.- 36 С.
72. Кривицкий Д.И., Шуляренко В.А., Параций 3.3., Грач P.M. Диагностика и хирургическое лечение дуоденальных язв, пспетрирующих в общий желчный проток.// Вестн. хирургии.- 1986.- Т. 137.- №11.- С. 101104.
73. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопическом ушивании перфоративных гастродуоденальных язв Ч Эндоскоп. Хирургия,- 1999.- №3,- С. 7-10.
74. Кузин М.И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хир\ ргия,- 2001 .-№1.- С. 27-32.
75. Кузин Н.М., Крылов J1.H. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы.// Хирургия.- 1999.- №1.- С. 17-20.
76. Кукош В.И., Чернявский А.А., Черемухин J1.B. Показания к резекции желудка при язвенной болезни.- М.: Медицина, 1970.- 176 С.
77. Курбанов Ф.С., Домрачев С.А., Асадов С.А. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Вестник хирургии.-2003.- Т. 160,-№4.-С. 17-21.
78. Курбонов К.М. Хирургическое лечение постбульбарных язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы // Хирургия.- 1999.-№2.-С. 8-10.
79. Курбонов К.М., Ибодов С.Т. Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки.// Хирургия. -2001.- №2.- С. 9-11.
80. Курыгин А.А., Тоидзе В.В., Румянцев В.В., Баранчук В.Н. Хирургическое лечение залуковичных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.// Хирургия.- 1988.- №5.- С. 36-40.
81. Курыгин А.А., Тоидзе В.В. Плановая хирургия "залуковичных" язв двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1989.- Т. 144.- №7.-С. 96-98.
82. Курыгин А.А., Асанов О.Н. Оперативное лечение кровотечения из острых язв и эрозий желудка.// Клиническая хирургия.- 1991.- №4.- С. 45-47.
83. Курыгин А.А., Курыгин А.А., Серова J1.C., Смирнов А.Д. Ва-готомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии. СпБ.: "Гиппократ", 1997.- 156 С.
84. Курыгин А.А., Перегудов С.И., Есютин И.Н., Демко А.Е. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением.// Вестник хирургии.- 1997.- т.156.- №1.- С. 20-23.
85. Курыгин А.А., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв. // Хирургия.-1999.-№6,-С. 15-19.
86. Кутуков В.Е. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв (клиническое и экспериментальное исследование): Двтореф. дисс. докт. мед. наук.: ММСИ.- М., 1989.- 29 С.
87. Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта.// Автореф. дисс. . докт. мед. наук.- Москва, 2001 38 С.
88. Лобжанидзе Г.В. Клиника и хирургическое лечение постбуль-барных язв двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1989.- №10.- С. 2934.
89. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А., Грушкин В.А. и др. Вопросы тактики и выбора операции при гастродуоденальных кровотечениях// Хирургия.- 1989,- №10,- С. 44-48.
90. Лубянский В.Г., Леонтьев С.В., Кузнецов Г.Л. Лечение осложнений резекции желудка с сохранением привратника.// Хирургия.- 2002.-№4.-С. 40-43.
91. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р., Попов Ю.П. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений.// Хирургия,-1991.-№9,-С. 55-60.
92. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Галимов О.В. и др. Опь/г эндоскопической резекции желудка. Тез. Докл. IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 21-23.02.01.// Эндоскопическая хирургия,- 2001,-№3.-С. 54.
93. Лыткин М.И., Курыгин А.А., Ерюхин И.А., Румянцев В.В., Сацукевич В.Н. Нерешенные вопросы оперативного лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.-1988. -Т. 141,-№9,-С. 3-7.
94. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипплов В.А., Вензик В.А. Диагностика и хирургическая тактика при перфоративной гастродуоде-нальной язве.// Вестн. хирургии,- 1989.- Т. 143.- №10.- С. 17-20.
95. Магомедов А.З., Газиев P.M., Назралиев Р.Г. Ранние повторные операции после резекции желудка при гастродуоденальных язвах.// Хирургия.- 1999.-№8.-С. 12-14.
96. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.// Спб.- "Гиппократ", 2000.- 358 С.
97. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. М.: Медицина, 1972.- 832 С.
98. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Параций 3.3., Бабин И.А. и др. Ранняя диагностика и лечение пилородуоденальной язвы, осложненной стенозом выхода из желудка.// Клиническая хирургия.- 1992.- №8.- С. 3842.
99. Матюнина Э.Г. Сравнительная характеристика органосохра-няющих методов оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Хабаровск, 2000.23 С.
100. Махов Г.А., Хрипушин Е.А., Игнатов Г.И. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв.// Вестн. хирургии.- 1986.- Т. 137.-№ 10.-С. 58-60.
101. Ю5.Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А., Дмитриев В.Б. Резекция желудка и гастрэктомия.- М.: Медицина, 1975.319 С.
102. Миколюк В.В., Лаврик А.С. Хирургическое лечение больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.- 1996.- №4.- С. 10-12.
103. Мирзаев В.Г., Верещагин В.В. Функциональное состояние двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию желудка.// Весгиик хирургии.- 1970.- Т. -№8,- С. 36-39.
104. Миронов В.И., Зелов И.А. Хирургическое лечение перфора-тивных гастродуоденальных язв. Сборник тезисов.: М.: Мораг Экспо, 2000.-С. 193-195.
105. Мирошников Б.И., Горбачев В.Н., Сергеев Е.О., Рихтер С.В. Анализ результатов лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии,- 1986.- Т. 137.- №12.- С. 91-96.
106. Митасов И.Г., Выговский У.П. Методика укрепления швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка.// Хирургия.-1982.-№3.-С. 22-24.
107. Ш.Митюк И.И., Годлевский А.И. Лечение "гигантских" дуоденальных язв.//Хирургия.- 1989.-№10.-С. 120-122.
108. Мышкин К.И., Лагун М.А., Бл у в штейн Г.А. Повторные операции после хирургических вмешательств по поводу перфоративных гастродуоденальных язв.// Вестник хирургии,- 1988.- Т. 140.- №1.- С. 31-33.
109. Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки.- М.: Медицина, 1972.- 184 С.
110. Неотложная хирургическая гастроэнтерология.// Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. (Ред.).// Спб.- "Питер", 2001.- 483 С.
111. Нечай А.И., Меркулов О.А. Хирургическое лечение сочетан-ных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.-1988.- Т. 141.-№10.-С. 19-22.
112. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни.- Киров, 2002.-216 С.
113. Николаев Н.О., Гришин С.Г., Багинский Е.М., и др. Диагностика и хирургическое лечение гигантских язв двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1988.- №5.- С. 29-36.
114. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., Крылов Н.Н., Майорова Ю.Б. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе.// Хирургия.- 2002.- №5.- С. 26-29.
115. Ольшанецкий А.А., Кириченко Б.Б., Капустин А.Г., Чайка О.О. Радикальная операция метод выбора при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клиническая хирургия.- 1991.-№4.- С. 12-15.
116. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.// Краснодар, 1995.- 293 С.
117. Оноприев В.И., Пахилина А.Н., Гучетль А.Я., Очеретная JI.A. Радикальная дуоденопластика при низких кровоточащих дуоденальных язвах.- Актуальн. вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.: Спб., 1995,- С. 111-113.
118. Опарин С.О., Короткий В.М., Колосович И.В. и др. Оперативное лечение осложненных пилорических и дуоденальных язв.// Клииич. хирургия.- 2000,- №11,- С.20-22.
119. Орфаниди А.Х. Ранние хирургические осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни и меры их профилактики: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.- М., 1983.- 33 С.
120. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы.// Всероссийский съезд хирургов, 8-й: Тез. Докладов. Краснодар, 1995.- С. 210-213.
121. Панцырев 10.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.// Хирургия.-2000.-№3.-С.21-25.
122. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза.// Хирургия.-2003.-№2,-С. 18-21.
123. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв.// Хирургия,-2003.-№3.-С. 43-49.
124. Папазов Ф.К., Василенко Л.И. Пути повышения надежности швов дуоденальной культи при оперативном лечении осложненных дуоденальных язв.// Вестн. хирургии.- 1989.- Т. 144.- №2. С. 111-113.
125. Перегудов С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв: Автореф. дисс. . доктора мед. наук. СпБ, 1996.- 36 С.
126. Петров В.И., Сьпник А.П., Горбунов В.Н. Передняя серомио-томия желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением или перфорацией.// Хирургия.- 1988.- №9.- С. 18-21.
127. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М., 1987.- 105 С.
128. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 2001.- №7.-С. 13-16.
129. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, хирургическое лечение).- Саранск, 1997.- 114 С.
130. Помелов B.C., Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическое лечение постбульбарных дуоденальных язв.// Хирургия.- 1997.- №5.- С. 4-9.
131. Поташов Л.В., Морозов В.П., Дид-Зурабова Е.С. Обоснование дифференцированного подхода к хирургическому лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1990.-Т.144.- №4.-С. 124-128.
132. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М. и др. Непосредственные результаты лапароскопического лечения при перфоративных гастродуоденальных язвах.// Вестник хирургии.- 1999.-Т.158.- №6.- С. 9-11.
133. Протасов А.А., Соловейчик А.С., Цвилих С.М. и др. Диагностические и хирургические аспекты язвенных гастродуоденальных кровотечений.- Актуальн. вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.: Спб., 1995.- С. 133-134.
134. Прудков М.И., Фоминых И.В. Первый опыт резекции желудка из минидоступа. Тез. Докл. I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 24-25.02.98.// Эндоскопическая хирургия.- 1998.-№1,- С. 42-43.
135. Пьянков Ю.П. Пластический метод ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по методу Бильрот-11 в случаях дефицита ее стенки: Автореф. дисс. канд. мед. наук.: АГМИ.-Астрахань, 1981,- 18 С.
136. Пьянков Ю.П., Одишелашвили Г.Д. Методы обработки дуоденальной культи. Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том XII. Актуальные вопросы хирургии.- Астрахань, 1998.- С. 68-71.
137. Пьянков Ю.П., Большаков А.Е., Топчиев М.А. Способы обработки дуоденальной культи при резекции желудка. Несостоятельность ее швов, причины, профилактика и лечение. (Учебно-методич. рекомендации).- Астрахань: АГМА, 2001,- 25 С.
138. Розанов И.Б., Писаревекий В.А., Гусейнов О.М. Некоторые причины и профилактика несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.// Хирургия.- 1975.- №8.- С. 150-153.
139. Русанов А.А. К столетию резекции желудка.// Вестн. хирургии,- 1989,-№9.-С. 134-142.
140. Ручкин В.И., Егоров А.Ю., Кудрин Б.И. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи.// Вестн. хирургии.-1988.-Т. 141,-№7,-С. 19-22.
141. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии: Справочное пособие,- Минск: Высш. школа, 1993.- 183 г.
142. Саенко В.Ф., Гройсман С.Д., Квасник С.О. и др. Селективная проксимальная ваготомия с "выключением" иннервированного антрального отдела.// Вестн. хирургии.- 1987,- Т. 139.- №7.- С. 7-9.
143. Саенко В.Ф., Слабинский В.В. Способы профилактики недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия,- 1987,-№8,-С. 72-76.
144. Сажин В.П., Лукичев О.Д., Жаболенко В.П. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной пилородуоденальной язвы.// Хирургия.- 1987.- №5,- С. 52-56.
145. Сажин В.П., Пигин А.С., Жаболенко В.П. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.-Рязань, 1995.- 64 С.
146. Сажин В.П., Федоров А.В. Современные принципы применения лапароскопических операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 2001.-№ 6.- С. 12-17.
147. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв.// М.: Либерия, 1999.- 416 С.
148. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв.//Хирургия,- 2001.- №5.- С. 24-27.
149. Сенютович Р.В., Алексеенко А.В. Ошибки и осложнения при лечении пенетрирующих дуоденальных язв путем ваготомии.// Хирургия,- 1986,-№7,-С. 114-117.
150. Сенютович Р.В., Алексеенко А.В., Паляница С.И., и др. Ваготомия в лечении пенетрирующих дуоденальных язв.// Хирургия.- 1989.-№10.-С. 14-19.
151. Серова Л.С., Асташов В.А. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте.// Вестн. хирургии,- 1996,- Т. -№ 1.- С. 30-33.
152. Слабинский В.В., Слабинский 1I.H. Внутреннее дренирование культи двенадцатиперстной кишки для профилактики несостоятельности швов.//Хирургия,- 1987.-№5,-С. 135-138.
153. Смотров Ы.А. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки.// Хирургия,- 1989,- №2,- С. 110-113.
154. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В., Иванова Н.А. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.// Хирургия.-2001.-№ 12.-С. 63-64.
155. Спыну А.В., Бужор П.В., Орган А.Н., Лившиц Е.С. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1990.- Т. 144.- № 1 С. 35-37.
156. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.// Хирургия.-2001.-№3,-С. 4-7.
157. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка.- Ижевск.: Изд-во Удмуртского университета, 1997.- 122 С.
158. Татишвили Г.Г., Бериашвили З.А. Профилактика дуоденальной гипертензии при резекции желудка.// Вестн. хирургии.- 1990.-Т.144.-№2.-С. 24-27.
159. Телиа А.В., Кутелиа А.З. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка при язвенной болезни.// Хирургия.- 1982.-№3,- С. 62- 65.
160. Телиа А.В., Лобжанидзе Г.В. Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом.// Вестн. хирургии.- 1990.-Т.144.- №6.- С. 133-138.
161. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P. и др. Малоин-вазивные технологии в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.//Хирургия,- 1999,-№5.- С. 21-23.
162. Тимербулатов В.М., Каюмов Ф.А., Хасанова А.Г. и др. Ваго-томия высокочастотными элетромагнитными волнами в хирургическом лечении при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 2000.- Т. 159.- №3.- С. 16-20.
163. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.- М.: Гэотар Медицина, 1998.- 351 С.
164. Хаджиев О.Ш., Лупалыдев В.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 2001.- №5.- С. 28-30.
165. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение больных с гигантской кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.-1991.- №8.- С. 3-7.
166. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическая тактика при кровоточащей стенозирующей пилородуоденальной язве.// Клинич. хирургия.- 1991.- №8.- С. 24-26.
167. Хачиев Л.Г., Хаджибаев A.M., Фим Фазур Рахман. Моторно-эвакуаторная функция желудка в различные сроки после стволовой ваготомии с антрумэктомией по поводу осложненной дуоденальной язвы.// Вестн. Хирургии.- 1985.- Т. 134.- №5,- С. 44-45.
168. Хачиев Л.Г., Маликов И.Р. Хирургическая тактика при кровоточащих дуоденальных язвах.// Хирургия.- 1990.- №7.- С. 32-36.
169. Цуканов Ю.Т., Цуканов АЛО. Резекция желудка из минидо-ступа при осложненных язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки. // Хирургия.- 2002,- №3.- С. 33-36.
170. Чернобровый Н.П., Козак И.А., Шаповалов И.М. и др. Резекция желудка при постбульбарных кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии,- 1990.- Т. 144.- №2.- С. 103-105.
171. Чернов В.П., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны.//Хирургия.- 1999,-№6,-С. 10-14.
172. Черноусов А.Ф., Ануфриев A.M., Корчак A.M., Ри Сун Хо, Степанкин С.Н. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1987.- №5.- С. 42-47.
173. Черноусов А.Ф., Лукичев О.Д., Корчак A.M., Марий ко В.А. Радикальные операции у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1988.- №5.- С. 24-29.
174. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// М., "Медицина".-1996.-254 С.
175. Черноусое А.Ф., Богопольский ПМ. Хирургичекое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. медицина,- 2000.-Т. 78.-№8.-С. 88-91.
176. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия.- М.: ИздАТ, 2001.- 159 С.
177. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Козлов М.Н. и др. Релапаро-томия в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1988.- Т.141.- №7.- С. 93-96.
178. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв.// Самара, 1993,- 214 С.
179. Чибис О.А., Голдин В.А. Основы теории и практики желудочно-кишечного шва.// М.: Изд-во РУДН, 1988.- 73 С.
180. Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю., Потахин С.Н. и др. Возможности совершенствовавния хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве.// Вестник хирургии.- 2000.- Т. 159.-№2,-С. 24-26.
181. Шафалинов В.А. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв у лиц молодого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- М., 2000.- 24 С.
182. Шейко В.Д. Профилактика возникновения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при локальном околоязвенном панкреатите.// Клинич. хирургия.- 1995.- №3.- С. 20-22.
183. Шепетько Е.Н. Характеристики хирургического вмешательства при осложненных юкстапапиллярных язвах. // Клинич. хирургия,-1998.-№9-10.-С. 27-29.
184. Шименюк В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 1999.- №2.- С. 11-14.
185. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- М., 1993.- 34 С.
186. Штапов А.А., Курыгин А.А. Ваготомия при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перитонитом.// Вестн. хирургии.- 1989,- Т. 144.- №8.- С. 16-20.
187. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.- М.: Медицина, 1965.- 273 С.
188. Abrashev D., Mikhailov К., Kostov D., Nikolov V. A retrospective survey study of diagnosis and surgical treatment in peptic ulcer.// Khirurgia (Sophia ).- 1993.- Vol. 46.-№4.- P. 11-13.
189. Ananthakrishnan N. Surgery for peptic ulcer in the next millenium //Trop. Gastroenterol.-1997,-V. 18.-N4.-P. 137-139.
190. Armbruster C., Dittrich K., Kriwanek S. The place of selective proximal vagotomy in complicated duodenal ulcers.// Wien. Klin. Wochenschr.- 1989.-Bd 101.-№ 18,-S. 615-617.
191. Avtan L., Ozmen V., Avci C., Muslumanoglu M., Buyukuncu Y. Videoendoscopic truncal vagotomies without gastric drainage //Surg. Laparosc. Endosc.-1997.-Vol. 7.-N 6.-P. 439-444.
192. Azagra J.S., Goergen M., Dc Simone P., Ibanez-Aguirre J. The current role of laparoscopic surgery in the treatment of benign gastroduodenal diseases.// Hepatogastroenterology.- 1999.- Vol. 46.- №8.- P. 1522-1526.
193. Barnett W., Tucker P. Management of the difficult duodenal stamp //Ann. Surg.- 1964.- Vol. 159.-№5. P. 794.301.
194. Barosso F., Ornelles-Filho A., Saboya C. et al. Duodenoplasty and proximal gastric vagotomy in pcptic stenosis.//Arch. Surg, 1986, Vol 121 -№6, P. 1021-1024.
195. Bennett J. Modified Bancroft procedure for the duodenal stump // Arch. Surg, 1972, Vol. 104, №2, P. 219-222.
196. Branicki F„ Nathanson L. Minimal access gastroduodenal surge^ //Aust. N. Z. J. Surg, 1994,V. 64,N 9,P. 589-598.
197. Bucur A, Blidaru P, Iliescu S, Georgescu A, Manea G, Stanescu R Spataru A. The complicated postbulbar ulcer (CPBU). //Chirurgia (Bucur)1996, Vol.45, №l,P.36-38.
198. Burch J., Cox C., Fcliciano D. et al. Management of the difficult duodenal stump.//Am. J. Surg, 1991, Vol. 162, 3, P. 522-525.
199. Busu I., Mogos D., Patici P., Ghelase F. et al. Problems of surgical technique and tactics in complicated postbulbar ulcer// Rev. Chir. Oncol. Ra-diol.Oftalmol. Stomatol. Chir. 1987, Vol. 36, №3, P. 175-182.
200. Chang Т., Chan D„ Liu Y. et al. Long-term results of duodenec-tomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcers.//Am. J. Surg, 2001, Vol. 181, №4, P. 372-376.
201. Cotirlet A, Ivan I. Exclusion resection, an operation of necessity inresolving complicated postbulbar ulcers.// Chirurgia (Bucur), 1996,Vol 45 -№l,P.39-40.
202. Cotirlet A, Ivan I, Anghel R, Balcan O, Ghius D. Complicated postbulbar duodenal ulcer: the characteristics of its diagnosis and surgical technic and management.// Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi, 1997
203. Vol. 101,№1-2.-P. 164-169.
204. Cranford С., Olson R., Bradley E. Gastric disconnection in the management of perforated giant duodenal ulcer.// Am. J. Surg.- 1986.-V01.155.- №3.- P. 439-441.
205. Cuttat J., Ruchat P., Chapius G. Gastroduodenal ulcer disease: what surgical indications are left?// Schweiz. Med. Wochenschr.- 1989-Vol.l 19.- № 21.- P. 729-730.
206. Donahue P. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulcer surgery in the modern era.// World J. Surg.- 2000.- Vol. 24.-№3.- P. 264-249.
207. Druart M., Van Нее R., Etienne J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer. A prospective multicentral clinical trial.// Surg. Endoscopy.- 1997,- Vol. 11,- № 10,- P. 1017-20.
208. Dubois F. Vagotomies laparoscopic or thoracoscopic approach //Endosc. Surg. Allied. Technol.-1994.-V. 2.-N 2.-P. 100-104.
209. Gal I. Szivos J, Hejjei L. Laparoscopic truncal vagotomy, antrectomy with Billroth-П reconstruction for complicated duodenal ulccr (Case report and literature review). //Magy Seb.- 1999,- Vol. 52,- №2,- P.81-84.
210. Gavrilescu S., Verenau I. Exclusion resection, an anusual approach for resolving various complicated ulcers.// Rev. Chir. Oncol. Radiol. O.R.L. Oftalmol. Stomatol. Chir. 1986,- Vol. 35,- №4,- P. 253-262.
211. Gavrilescu S., Verenau I. Rezetia de excludere modalitate particu-lara de resolvare a unor ulcere complicate.// Chirurgia ( Bucur ).- 1986.- Vol. 35,-№4,-P. 253-262.
212. Goh P.M.Y., Tekant Y., Kum C.K. et al. Totally intraabdominal laparoscop ic Oil! roth—11 gastrectomy.// 1992.- Surg. Endosc.- Vol.6.- №3.-P. 160.
213. Gradinaru V., Seicaru Т., Horeanga D., Miron A. Complicated postbulbar duodenal ulcers: the characteristics of the diagnosis and of the surgical procedure and management.// Chirurgia (Bucur).- 1991.- Vol.40.- № 1,-P. 11-20.
214. Haaverstad R„ Moen 0., Kanneionning K., Line P. Ulcer surgery and anti- ulcer agents. Changes in surgical activities and sale of anti- ulcer agents in Nord-Trondelag 1975-89.-Tidsskr. Nor. Laegeforen.-1994.-V. 114,-N 8.-P. 904-907.
215. Hennessy T. The plan of pylorus- preserving gastrectomy in the treatment of duodenal ulcer.// Ann. Surg.- 1974,- Vol. 61,- № 10.- P. 844-846.
216. Herrington J., Davidson J. Bleeding gastroduodenal ulcers: choice of operations.// World J. Surg.- 1987,- Vol. 11,- №2.- p. 304-314.
217. Holstein Ch. Long-term prognosis of partial gastrectomy for gastroduodenal ulcer.// World J. Surg 2000,- Vol. 24,- №3.- P 307-314.
218. Huber О . Houriet M„ Kobel Т. Rohner A. Emergency surgery of complicated gastroduodenal ulcers: risk factors and results. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1985.- Vol. 115,- №29,- P. 1019-1021.
219. Hunt P. Bleeding gastroduodenal ulcers: selection of patients for surgery.// World J. Surg.- 1987,- Vol 11.- № 1.- P. 289-294.
220. Jibril J., Redpath A., Macintyre I. Changing pattern of admission and operation for duodenal ulcer in Scotland.// Br. J. Surg.- 1994.- Vol.81.-№1.- P. 87-89.'
221. Jordan D. Surgery for peptic ulcer disease.// Curr. Probl. Surg.-1991.- Vol. 28.- №2.- P. 305-307.
222. Kitano S., Moriyama M., Sugimachi K. Laparoscopy-assisted Bill-roth-I gastrectomy.// Surg. Laparosc. Endosc. 1994.- Vol. 4.-№3.- P. 146148.
223. Klammer Т., Mahr M., Giant duodenal ulcer: a dangerous variant of a common ilness.// Am. J. Surg.- 1978.- Vol. 135.- №4,- P. 760-762.
224. Launois В., Bourdonec P., Paul J. et al. Les aspects chirurgicaux des hemorragies des ulceres duodenaux.// Chir. Mem. Acad. Chir. 1986.-Vol. 112,-№2.- P. 109-114.
225. Machado M., da Rocha J., Abdalla R., Machado M. Videolaparo-scopy gastrectomy for complicated peptic ulcer: technicue and case report.// Arq. Gastroenterol.-1999.- Vol.36.- № 3.- P. 154-158.
226. Malherios C., Moreno C., Rodrigues F. et al. Finsterer-Bancroft operation: an option for the treatment of difficult duodenal ulcers.// Int. Surg.-1998.- Vol. 83.-№1,- P. 111-114.
227. Masson J., Brambley P., Herd K. Et al. Upper gastrointestinal bleeding in an open-access dedicated unit.// J. Roy. Coll. Phisicians Lond.-1996,- Vol. 30.-№4.- P. 436-440.
228. Millat B, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. //World J Surg.- 2000.- Vol. 24,- №3.- P. 299-306.
229. Morrow C., Mulholland M., Dunn D. et al. Giant duodenal ulcer.// Am. J. Surg.- 1982.- Vol. 144.- №2.- P. 330-331.
230. Nusbaum M., Schusterman M. Management of giant duodenal ulcer.//Am. J. Surg.- 1985,- Vol. 149.-№2.-P. 357-361.245.0hman С., Imhof M., Roher H. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment.// World J. Surg.- 2000.- Vol. 24.- №2,- P. 284-293.
231. Palumbo L., Sharpe W. Disal antrectomy with vagotomy for duodenal ulcers: results in 611 cases.// Ann. Surg.- 1975.- Vol. 182.- №4,- P. 610615.
232. Panos M., Walt R. Current management of bleeding peptic ulcers.// Drugs.- 1996,- Vol. 46.- №2,- P. 269-280.
233. Par M., Seror J., Rives J. Un procede de duodeneclomie retrograde ahhlique au traitament de l'ulcere calleux posterieur du premier duodenum.// J. Chir. (Paris).- 1962.-T. 83.-№1,- P. 51-62.
234. Qiu M, Shen Y., Zhen C. Application of laparoscopic technique in gastrointestinal surgery.// Zhonghua Yi Xue Za Zhi.- 1996,- Vol. 76.- № 2.- P. 92-95.
235. Romanelli J.R., Kelly J.J., Litvvin D.E. Hand-assisted laparoscopic surgery in the United States: an overview.// Semin. Laparosc. Surg.- 2001.-Vol. 8.-№1.-P. 96-103.
236. Siedek M., Lindecken K.D., Birtel F., Rubinger M., Ebener J. BII-Y-Roux anastomosis resection procedure of choice in complicated ulcer.// Langenbecks Arch. Chir.- 1984.- Bd. 362.-№ l. s. 61-68.
237. Stringer M., Aer Cameron. Surgeons attitudes to the operative management of duodenal ulcer perforation and hemorrage.// Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1988.- Vol. 70.- № 4.- P. 220-223.
238. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment and prognosis.// World Jornal Surg.- 2000,- Vol.24.- №3.- P. 277283.
239. Suter M, Herrmann M, Alaili R, Merlini M. Definitive surgery in complicated gastroduodenal ulcers. // Helv Chir Acta.- 1992.- Vol.59.- №2.-P. 365-369.
240. Swain С. Gastrointestinal hemorrhage.// Clin. Gastroenterol.-2000.- Vol. 14.-№3.- P. 357-515.
241. Woodman K. Management of the difficult duodenal stump //Am. J. Surg.-1994.-Vol. 167.-N 4.-P. 460.
242. Woods S., Chung S., Li A. Cholecystoduodenostomy in the management of complicated duodenal ulcer.// Aust. N. Z. J. Surg.- 1989.- Vol. 59.- № 7.- P. 590-591.
243. Xing Wu, Dacai Zen, Shaowei Xu et al. A modified surgical technique for the emergent treatment of giant ulcers concomitant with hemorrhage in the posterior wall of the duodenal bulb.// Am. J. Surg.- 2002.- Vol. 184.-№1.- P. 41-44.
244. Zeng T.D. Selective vagotomy plus antrectomy and Roux-en-Y gastrojejunostomy in the treatment of duodenal ulcer //Chung Hua Wai Ко Tsa Chin -1992.-V. 30.-N 10.-P. 612-615.
245. Zornig C., Emmermann A., Blochle C., Jackie S. Laparoscopic 2/3 resection of the stomach with intracorporal Roux-en-Y anastomosis.// Chi-rurg.-1998.- Bd 69.- № 4,- S.467-470.