Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста



АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР /У

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

>1

I

\

£

IV

№ *

'Л

АЛИ

На правах рукописи т Ервандович

УДК 616.348-002.44-089-053.9

Пути узр чтения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста

14.00.27—Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Москва —1989

Работа выполнена в Ташкентском ордена Трудового Красно Знамени государственном медицинском институте.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Петров В. П. ' Доктор медицинских наук,' профессор LLh<po6 О. С. Доктор медицинских наук Гринберг А. А.

Ведущее учреждение—Московский медицинский стоматологический

институт им. II. А. ,£емашко.

Защита состоится „_"_ : ■' 1989 года в 14 ч;

на заседании специализированного хирургического ученого сове Д.001.19.01 Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН CCG Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институ хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Автореферат разослан „_"__1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Самыкин П. М.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и особенно ее осложнения - серьезная и до конца нерешенная проблема современной гастроэнтерологии. Внедрение в практику новейших групп антацидов и препаратов, направленных на улучшение . регенераторных процессов, применение широкого арсенала тради -ционных методов лечения не уменьшили числа больных, нузкдающих- . ся в оперативном вмешательстве. Рост числа больных язвенной болезнью (500 на 100000 населения) связывают с урбанизацией, нерегулярным питанием, загрязнением внешней среды, развитием гипоксии и множеством других факторов, которыми изобилует современное цивилизованное общество.

Согласно данным ООН, количество лиц пожилого и старческого . возраста из года, в год увеличивается, и к 2000 году их будет уже 17,б£, а к 2025 году - почти 20,1$ (Д.Ф.Чеботарев,1983). В настоящее время в нашей стране насчитывается до 40 млн. человек старше 60 лет. С каждым годом растет число пожилых и стариков, остающихся физически трудоспособными и умственно активными. Cpe-f ди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки от 12,0 до 32,3% - лица пожилого и старческого возраста (В.М.Майоров, Л.И. Ганченко,1976; Р.М.Нурмухамедов с соавт.,1978; В.В.Жила, 1979; К.И.Мышкин с соавт.,1982; В.И.Клеменов, В.И.Пеньков,1987; Herrón P.N.' et al. ,I960;Erichsen J. ,1977; Blttersohl H.8.

et.ai. ,1987), причем тяжелые и осложнённые формы заболевания у них встречаются чаще, чем у молодых, а оперативные вмешательства, проводимые на фоне сопутствушцих заболеваний, нарушений гемодинамики и иммунного статуса, дают от 12,9 до 56% летальности (С.М.Агзамходжаев,1982; В.В.Вахидов с соавт.,1982; Л.И.Горбашко с соавт.,1982; А.П.Доценко,1982, 1987; И.Й.Бачев,1984; В.Д.Бра-тусь,1988; Bitteraohl H.S. et al. ,1987).

В последние годы в хирургическую практику широко внедряются Фрганосохраняющие операции в сочетании с различными вариантами ваготомии. Переход с резекции желудка на органосохраняющие операции с ваготомией в четыре раза уменьшил летальность при осложненных дуоденальных язвах (А.П.Доценко с соавт.,1987; В.П.Спивак с соавт.,1988). Однако отношение отечественных хирургов к этим операциям песьма неоднозначно: наряду о активными сторонниками и пропагандистами ваготомии (М.И.Кузин, П.М.Постолов,1976; В.С.Мздт,

Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг,1977; Р.М.Нурмухамедов с соавт.,1978;

A.А.Курыгин,1977; В.М.Ситенко, А.И.Нечай,1985; У.Ф.Сибуль,1985;

B.М.Буянов с соавт.,1986; А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко,1987; Ю.А.Не-стеренко с соавт.,1988; А.С.Никоненко,1988 и др.) имеются и приверженцы резекции желудка как основного метода лечения осложненной дуоденальной язвы, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста (Н.С.Утешев с соавт.,1972; А.А.Русанов,1931; А.И.Горбаш-ко с соавт.,1982; В.П.Зиневич,1985; А.Г.Земляной,1986; С.Х.Бир -кин с соавт.,1968; В.Т.Зайцев с соавт.,1988; Г.Д.Иоселиани с соавт.,1988).

Современные принципы хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений неоднократно обсуждались на многочисленных конгрессах, конференциях, симпозиумах, съездах (ХХ1У Международный конгресс хирургов - Москва,1970; I Всесоюзный съезд гастроэнтерологов - Москва,1973; XXIX Всесоюзный съезд хирургов-Киев, 1974; Х1У, ХУ, ХУ1 съезды хирургов Украины - Донецк, 19Э0; Симферополь,1955; Киев,1988; Всесоюзная конференция по язвенной болезни - Курган,1968 и др.). Вопросам выбора способа операции при' язвенной болезни и ее осложнениях у лиц пожилого и старческого возраста были посвящены XXX и XXXI Всесоюзные съезди хирургов, 1У и У Всесоюзные съезда геронтологов и герк.торов; конференции "Повыаение'безопасности оперативных вмешательств в гериатрической хирургии" (Тернополь,1982), "Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста" (Андижан,1986) и др.

Мало сведений (а имеющиеся противоречивы) о морфологических-изменениях в желудке в зависимости от вида оперативного вмешатель ства, нет данных о гемодинамических нарушениях, о состоянии им -мунного статуса у пожилых с осложненной язвенной болезнью, о влиянии коррекции их на послеоперационное течение и отдаленные результаты после различных вмешательств. Нет единого мнения о состоянии секреторной и кислотообразующей функций желудка, служащих одни,! из главных патофизиологических обоснований для при -менения органосохраняощих вмешательств с ваготомией или без нее.

Мало внимания уделяется изучению отдаленных результатов ва-готомии и других операций, в том числе и резекции желудка у лиц пожилого и старческого возраста, ибо над хирургом давлеет сиюминутный исход операции. Недостаточно изучены характер функцио -нальных и морфологических изменений в отдаленные сроки после различных операций, влияние оперативных вмешательств на общий

статус больного, его жизненные резервы, компенсаторные механиз-. мы.

Вышеизложенное свидетельствует о большой значимости проблемы хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста, о настоятельной необходимости разработки эффективных, малотравматичных, легче переносимых оперативных вмешательств, дающих хорошие ближайше и отдаленные результаты, на фоне коррекции нарушений гемодинамики и иммунного статуса.

Цель исследования. Выработать показания для применения рациональных радикальных видов операций при осложненных дуоденальных язвах у лиц пожилого и старческого возраста и разработать комплекс мероприятий, направленных на создание условий для их проведения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Уточнить информативность и целесообразность проведения -различных диагностических исследований у больных пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язвой и их роль в выборе рационального радикального вмешательства.

3. С помощью неинвазивных методов определить гемодинамические нарушения и разработать комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения их.

4. Изучить состояние иммунитета у больных с осложненной дуоденальной язвой, эффективность предоперационной коррекции его так-тивином в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида вмешательства.

5. Выработать показания к оптимальным методам операции на основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных видов операций, характера осложнения, исходного статуса больного.

6. Провести сравнительную оценку ближайсих и-отдаленных результатов паллиативных, резекционных и различных видов органосо-храняющих операций с ваготомией.

7. Обосновать применение новых методов ваготомии (упрощенной селективной корпорачьной и упрощенной комбинированной яелу- ' дочной), нового вида дренирующей операции.

8. Внедрить в клиническую практику оптимальные варианты хирургических методов лечения ослогленпой дуоденальной язвы у пожилых .

Научная новизна

1. В диссертации, получило детальную разработку новое на -правление в хирургии - гериатрическая хирургия осложненной дуоденальной язви.

2. На основании многолетнего изучения особенностей клинического течения, ближайших п отдаленных результатов у большого числа больных разработаны показания к наиболее оптимальным методам хирургического вмешательства у лиц пожилого и старческого

■ возраста с осложненной дуоденальной язеой в зависимости от функционального состояния желудка и исходного статуса.

3. Илучены особенности гемодинамики и клеточного иммунитета у больных с осложненной дуоденальной язвой и разработаны методы их коррекции.

4. Предложены оригинальные методы операций (упрощенная селективная корпоральная ваготомия, упрощенная комбинированная желудочная ваготомия, новый гастродуоденоанастомоз), применение которых позволяет уменьшить риск вмешательств.

5. На основании изучения морфологических изменений слизисто оболочки желудка и их взаимосвязи с изменениями секреторной функ ции желудка после различных операций отмечена целесообразность применения при осложненной дуоденальной язве у лиц пожилого и старческого возраста рациональных радикальных вмешательств.

Практическая ценность

Полученные в процессе работы данные о частоте осложненной дуоденальной язви, ее характере у лиц пожилого и старческого воз раста, особенностях клинического течения, характере гемодинамиче ских.и иммунологических нарушений в дооперацноином периоде позвс лягат не только более рационально плгшлровлть операция, но и целе направленно осуществлять предоперационную коррекцию. Показана це лесообразность при лечении осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста комплексной оценки исходного состояния с учетом функциональной активности желудка, иммунологических сдвигов, состояния центральной гемодинамики, ¡лэрфологичес ких изменений слизистой оболочки жзлудка. С целью снижения риекг оперативных вмешательств определена целесообразность иммунокор-рекции тактивином. Подобный подход, а также внедрение предложенных нами упрощенных видов ваготонип, нового гастродуоденоанастомоз а позволят снизить летальность как при плановых, так и урген: ных операциях.

Внедрение результатов работы

Разработанные нами методики ваготомии для лиц пожилого и старческого возраста и дренирующая операция (новый гастродуоде-ноанастомоз) применяются в медсанчасти Главташкентстроя, Рес - . публиканской клинической больнице № I, клиниках Андижанского медицинского института.

Предложенная методика предоперационной подготовки, в осно-! ву которой положено разделение больных с осложненной дуоденальной язвой по типу гемодинамики, внедрена в тех же лечебных уч -реждениях.

Изданы следующие методические рекомендации: "Ваготомия с дренирующими желудок операциями в лечении стенозирующих пилоро-дуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста" (1983); "Вопросы диагностики и лечения неотложных заболеваний органов брюшной полости" (1902, 1985).

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении ленций студентам 1У, У, У1 курсов лечебного факультета Ташкентского и Андижанского государственных ме- ' дицинских институтов, при подготовке врачей хирургов на рабочих местах в клинике хирургических болезней медсанчасти Главташкентстроя и Республиканской клинической больницы № I.

Положения, выносимые на защиту

1. Установление частоты особенностей клинического течения и диагностики осложненной дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Информативность и значимость изучения секреторной и кислотообразующей функций желудка, моторно-эвакуаторной, тонуса желудка у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой.

3. Обоснование изучения центральной гемодинамики и методов ее коррекции в зависимости от типа гемодинамики.

4. Обоснование применения в дооперационном периоде иммуно-коррекции и влияние ее на течение послеоперационного периода.

5. Обоснование применения органосохраняющих операций в сочетании с воготомией у лиц пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язвой.

6. Разработка новых методов ваготомии (упрощенная селектив-нал корпоральная ваготомия, упрощенная комбинированная желудочная ваготомия), нового вида дренирующей операции при'стенозах в стадии суб - и декомпенсации.

7. Обоснование тактики и выбора метода операции у пожилых больных с ургентными осложнениями дуоденальной язвы (кровотечением, перфорацией), сроков ее, методов диагностики.

8. Информативность морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой до и после различных видов оперативных вмешательств.

Апробация работы. Основные положения работы доложены: на заседании Узбекского Республиканского общества хирургов, Ташкент, 1980, 1987;Х1У съезде хирургов УССР, Донецк,1980; на 1У и У Всесоюзных съездах геронтологов и гериатров, Кишинев,1982; Тбилиси, 1988; на 1У съезде хирургов Средней Азии и Казахстана,1982; на Пленуме геронтологов и гериатров УзССР, Ташкент,1981; на Республик канской конференции "Хирургия язвенной болезни и заболевания оперированного желудка", Ташкент,1902; на Юбилейной конференции ТашГоеМИ, посвященной 60-лети» УзССР и'КП Узбекистана, Тапкент, 1984; на Республиканской конференции "Вопросы ранней диагностики, консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения", Андижан,1984; на Республиканской конференции "Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста", Андижан,1986; на П-ой Всесоюзной конференции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки",-Курган,1988;

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 7 глаз, обсуждения полученных результатов, ¡шводов, указателя -использованной литературы. Текст ее изложен на 365 страницах машинописи, включая 45 таблиц, '15 рисунков и библиографический указатель, содержащий 606 наименований (400 отечественных и 206 иностранных источников).

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа1основана на анализе результатов обследования и лечения 959 больных с дуоденальной язвой, находившихся на лечении на базах кафедры хирургических болезней № 2,Ташкентского медицинского института, из которых 622 (64,9$) были больные с , осложненной дуоденальной язвой (табл.1).

Таблица I

Распределение пожилых больных с дуоденальной язвой по полу и возрасту

!_ Ёс£го_ больных____|_Воз£аст_болыi ьи_'

160-75 л. I старше

I ! 75 л.

jЧисло |%жчин ¡Женщин

Неосложненная язва 337

$

Осложненная язва

Итого

240

35,1

622 64,9

959 100

97

71.2 28,8

468 154

75.3 24,7

708 251

73,8 26,2

248 73,6

493 79,3

741 71,1

89

26,4

129 . 20,7

218 28,9

Длительность язвенного анамнеза до I года (в том числе и "немые" язвы) отмечена у 1С$ больных, 1-2 года - у 11,4$, 3-5 лет. - у 17%, 5-10 лет - у 24,5$ и свыше 10 лет - у 37,1$. Больных со "старой" язвой было 762 (79,5$), с "поздней" - 197 (20,5$).

В возрасте до 75 лет было 741 (71,1$), старше 75 лет - 218 (28,9$). %жчин - 708 (73,8$), женщин - 251 (26,2$), т.е. соотношение составило 2,8 : I, причем, если среди .больных пожилого возраста, оно составляло 3,5 : I, то среди стариков - 1,5 : I.

Из 622 больных пожилого и старческого возраста, поступивших по поводу осложненной дуоденальной язвы, со стенозом было 267 (42,9$), из них оперировано 148 (55,4$), с кровотечением различной степени было 164 (26,4$), оперировано 62 (37,6$) больных, с 1енетрацией язвы - 102 (17,Q?), оперировано 66 (60,'6$) больных, : перфоративной язвой поступило 82 (13,2$), оперированы все больше. У 81 больного отмечена, комбинация осложнений (кровотечение 1 стеноз; пенетрация и кровотечение; стеноз и пенетрация; стеноз, ;енетрэ.ция и кровотечение и др.). Однако эти больные нами отне-:енм в группу того заболевания, которое явилось основным в покаяниях к госиитализаци!' и операиим. У 57 больных опечены гигант-

ские язвы, диаметр которых превышал 2,5-3 см.

В процессе обследования больным, кроме общепринятых рутинных методов, проведены следующие специальные исследования: исследо -ванне желудочной секреции (ВПК, (ЛПК, объем желудочного сока, кислые и щелочные компоненты), рН -метрия, изучение моторно-эвакуа-торной функции (рентгенологически, методом непрерывной гастрогра-фии), тонометрия, эзофагогастрофиброскопия , прицельная биопсия слизистой оболочки желудка до и после различных видов операции со световой, сканирующей и электронномикроскопической техники, исследование центральной гемодинамики (ЦТ), состояние клеточного иммунитета до и после различных видов операций.

Всех больных ло характеру перенесенной операции мы подразделили на три основные группы (табл.2):

I группа - паллиативные операции: а) ушивание прободнрй язвы (58 больных) и прошивание кровоточащей (3 больных) произве -дены наиболее тяжелим больным с декомпенсацией общего состояния, поступившие в поздние сроки или с выраженными нарушениями со стороны сменных органов и систем. Умерло после этих операций 12 (19,7%) больных; б) наложение гастроэнтероанастомоза при стенозе произведено 21 больному. Умерло от сопутствующих осложнений 2 (9,5$) больных;

П группа - резекционные методы операции: а) резекция желудка произведена 102 больным (в классическом варианте 75 и "на вы -клочение" язвы - 27). В эту группу вошли в основном больные со стенозом и пенетрацией. Умерло 12 (II,ЕЙ) больных. Причиной смерти были как недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки, так и осложнения со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой системы, тромбоэмболии; б) двухсторонняя стволовая ваготомия с антрумэктомией произведена 52 больным. В эту группу также%ошли в основном больные со стенозом и пенетрацией язвы. Умерло 2 (3?£$) больных(недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки и сердечная недостаточность);

Ш группа - органосохраняющие операции в сочетании с различными вариантами ваготомип: а) двухсторонняя стволовая ваготомия с дренирующими операциями (СТВ + ДР) произведена 53 больным. Наиболее часто>применялись пилоропластика по Финнею (33 больных) , реже тастродуодено- и гастроэнтероанастомоз (по 10'больных). В основном больные оперированы по поводу кровоточащей дуоденальной язвы (20 больных) и стеноза привратника (17 больных). Причиной

Объем оперативных вмешательств и их исходы при осложненной дуоденальной язве

Оперативные вмешательства

! |

Число}Умер! боль-) ло }

! ! I I

€

ных

I перфорация)кропоте— .стеноз Iпенотрэ-(---- ¡чение|_ _}""[" ,ция |_ _

Iвсего'! ! всего! уме! всё-! уме-! все-1 уме!____ !___1РЛ°1г2 _*ЕЛ2 1г2 _'Ел2

Ушивание, прошивание 61 12 19,7 58 9 3 3 _

Гастроэнте-роанастомоз 21 2 9,5 6 I _ 14 2

Резекция: 102 12 11,8 -

Классическая 75 о 6 _ 16 3 34 3 19 . 3

"на выключение" 27 3 _ _ I 15 I II 2

СТВ: 105 5 4,8

АЭ 52 2 3,8 I - б I 23 I' 22 -

ПП 33 2 ' 6,1 4 - 20 2 3 - 6 -

ГДА 10 I 10 2 - - - 7 . I I -

ГЭА 10 - - 2 - - - 7 - I -

СПВ: 44 2 4,5

ПП 12 I - - 5 I 6 - I -

ГДА 22 I - - 2 - 20 I - -

ГЭА ' 6 - - - 2 - 4 - -

изолиров. 4 - - - - - 2 - 2 -

УСКВ II -

ПП 4 - I - 2 - - - I -

ГДА 4 - I - - - 3 - - -

ГЭА 3 - I - - - 2 - - -

УКЖВ: 14

ГШ 5 _ _ _ 3 - Г - I -

ГДЛ 6 - -- - I 4 - I -

ГЭА 3 - - - - - 3 - -

И т о г о 358 33 9,5 82 9 62 10 148 9 66 5

100 22," | 1'\9 17,3 16,1 ,41.4 6,1 18,4-7

смерти (3 больных) были повторное кровотечение (2 больных) и почечная недостаточность' (I больной); б) селективная проксимальная ваготомия (СПВ) произведена 44 больным: с дренирующей операцией 40, в изолированном варианте - 4 больным. В качестве дренирующей операции 22 - больным наложен гастродуоденоанастомоз по Джабулею или в нашей модификации (а.с. № ШЗЮ4 от 15 мая 1984 г.), 6 больным-гастроэнтероанастомоз, 12 больным произведена пи-лоропластика по Финнею.

Показанием для производства СПВ были кровоточащая язва (9 больных), стеноз с выраженным инфильтратом или рубцовым процессом (32 больных), пенетрация язвы (3 больных). Умерло в этой группе 2 больных. Причиной смерти в одном случае была сердечнососудистая недостаточность (производство СПВ было явно излишним) и во втором - развитие инфильтрата в зоне ГДА, а последующее наложение дополнительногоТЭА было безуспешным; в) упрощенная селективная корпоральная ваготомия (УСКВ) (рац.предложение № 973 от II.10.88 г.) произведена II больным пожилого и старческого .возраста в сочетании с ГДА, пилоропластикой, гастроэнтероанасто-мозом. Показанием для нее были перфоративная язва (3 больных), стеноз (5 больных), кровотечение и пенетрация (3 больных); г) упрощенная комбинированная желудочная ваготомия (УКЖВ) (рац. предложение № 974 от 12.10.88 г.) - передняя селективная проксимальная в упрощенном варианте, задняя стволовая ваготомия произведена 14 больным в сочетании с пилоропластикой (5 больных), ГДА ; (6 больных) и ГЭА (3 больных). Показанием для нее у 8 больных ■ был стеноз, у 4 - кровотечение, у 2 - пенетрация язвы. Летальности среди больных в последних двух группах не было.

Из 358'больных огэрации по экстренным показаниям были проведены 86 (24^), по срочным (в первые 2 суток с момента поступления) - 32 (8,9%) и плановым - 240 (67,1%) больным (табл.3). Экстренные и срочные операции проведены в основном больным с пер-форативной и кровоточащей язвами (при профузном кровотечении или безуспешности консервативной терапии). Плановые операции произведены больным со стенозом, пенетрирующими язвами, а также больным с кровоточащими язвами после остановки кровотечения, обследования. Наиболее высокой летальность была среди больных, оперированных в экстренном и срочном порядке (16,3 % и 15,5% соответственно). При плановых операциях летальность составила

Исходы экстренных, срочных и плановых операций при осложненной дуоденальной язве

Оперативные ! всего ! у ! Хагзктетз ослсгнени*

" ! I ¡перфорация ! нтовотеченне ! стекол ! пенетрицля

! всего 'умерло !■всего !умерло ! всего !умерло!всего ! умерло

Экстренные 86 14 75 8 II 6 - - - -

24,0 16,3 91,5 11,6 17,7' 54,5

Срочные 32 5 7 I 27 4 - - - -

<4 18,9 15,5 8,5 14,3 43,6 23,5 1

Плановые 240 14 - - 24 I 148 9 66 5 (—<

у 67,1 5,8 38,7 8,3 4,7 4,5 1

ИТОГО : 358 33 82 9 62 10 .148 9 66 5

г* О с ^ ) о 11,0 19,3 6,1 7,6

В экстренных и срочных случаях наиболее часто применялись минимальные вмешательства типа ушивания прободной (58 больных) или прошивания (3 больных) кровоточащей язвы, и в этой группе больных отмечена наиболее высокая летальность (19,7%), что вполне объяснимо, ибо эта группа наиболее тяжелых больных, поздно поступающих, с массой отягощенных сопутствующих заболеваний. Довольно высокая летальность (9,5%) и при применении другой паллиативной операции - гастроэнтероанастомоза при стенозе.

Оперативное лечение прободных дуоденальных язв у пожилых имеет свои особенности, которые, с одной стороны, связаны с общим тяжелым фоном, наличием сопутствующей патологии, атипичнос-тью течения самого процесса, что часто приводит к диагностическим ошибкам из-за невыраженности традиционных кардинальных симптомов прободения: внезапное начало, "доскообразный" живот;,яз -^еннцй анамнез. Другая особенность прободных язв - процент диагностических ошибок на догоспитальном 46,3, а госпитальном уровне - 20,7. По нашим наблюдениям, чаще перфорировали длительно существующие язвы, хотя по данным А.А.Муравьевой и Е.Ю.Волкова (1907) у пожилых перфорируют чаще язвы с коротким анамнезом.Перфорация так называемых "старых" язв среди наших больных наступила у 79,3%, "поздних"- у 20,7% больных.

Высокая летальность при прободной дуоденальной язве у лиц пожилого и старческого возраста связана не с характером (всем 9 умершим в клинике больным произведено простое ушивание отверстия) и видом произведенной операции, на что указывал Воеу 3.ей а1(1987) а в основном тяжелым исходным фоном, степенью распространенности перитонита, продолжающимся прогрессивны.! нарушением центральной гемодинамики (ЦТ), легочной недостаточности. В этом отношении наши данные совпадают с результатами К.И.Мышкина и М.А.Лагуна (19831 Л.Г.Завериого с соавт.(1988). Отсутствие летальных исходов после резекции желудка или СТВ + АЭ, других видов ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой свидетельствует не столько о безопас -ности этих вмешательств, сколько о выборочном контингенте больных,

В хирургии осложненной дуоденальной язвы у пожилых, в частности ушивания, мало внимания уделяется отдаленным результатам, а они неутеаштелыш. Плохие результаты ушивания прободных дуоде-■ нальных язв нами отмечены у 41,причем, 8 из 41 обследованного больного в связи с развитием различных осложнений подверглись

повторным операциям (резекция желудка, СТВ в сочетании с антру-мэктомией или дренирующей операцией). Летальность после повторных операций составила 18,7$.

Другим серьезным осложнением язвенной болезни у пожилых является профуэное желудочное кровотечение, остановка-которого не ' всегда возможна, а промедление со своевременным оперативным Еме--шательством чревато пагубными последствиями. Так, из 102'больных, леченных в клинике консервативно, умерло 4 (3,9$) больных, что находится в противоречии с данными Bitteraobl H.s. et al. (1987), указывающих на равную летальность (21,9 и 19,2$ соответственно) при оперативном и консервативном лечении кровоточащей дуоденальной язвы у пожилых больных, что можно объяснить чрезмерным увлечением консервативной терапии и несвоевременной операции.

Что касается лиц пожилого и старческого возраста с кровоточащей дуоденальной язвой (равно, как и больных других возрастных групп), то перед нами стоят несколько задач: I) борьба с шоком; 2) выяснение источника кровотечения; 3) определение тактики -консервативная терапия или операция в экстренном порядке; 4) при решении вопроса о необходимости вмешательства - выбор метода операции (паллиативная или рациональная радикальная).

Внедрение в практику гастрофиброскопической техники ликвидировало диагностическое бессилие и пессимизм, присущие в прошлом; при этом практически ни преклонный возраст, ни наличие сопутствующих заболеваний, ни выраженная клиника геморрагического шока не являются противопоказанием для производства этой лечебно-диагностической процедуры.

Основными критериями для экстренной операции являются не столько показатели Нв, эритроцитов, дефицита ОЦК и степени кро-вопотери, сколько характер интенсивности кровотечения, диагностированной гастрофиброскопически, размеры кровоточащего сосуда, показатели дефицита глобулярного объема (ГО), безуспешность гастрофиброскопической остановки или неуверенность в ней, а также во -зобновивщееся кровотечение.

Летальность при кровоточащей еоро составила 16,1$. Из 10 укерсих 3 бсльнш из-за тяжести состояния произведено лияь прохлг вигов язг-п, 3 - резекция -слудкч, 3 - СТВ (у I в сочетании с АЭ л л пузе других - с пилорэшгттакоЯ и пртлг-'лкс;* кровоточащей дуоденальной яяп-;), I болы;л'\у лтг'и-и^ ¡'рг;.!гг.чте пзгг.~клстплг>~ <у;г; (71В.

Не совпадаю^ с литературными наши данные относительно безопасности И хороших ближайших и отдаленных результатов наложения гастроэнтероанастомоза при стенозах, рекомендуемого у пожилых (С.Г.Гркшко,1966). Применение его у пожилых и лиц старческого возраста без учета кислотообразующей функции, при наличии "флоридной" язвы не так уж и безразлично. Подтверждением этому может служить развитие пептических язв с кровотечением, перфорацией, кологастра-льным и наружным желудочно-кишечным свищем. Повторные оперативные вмешательства у этой категории больных дают большой процент осложнений, летальности (3 из 5 повторно оперированных больных умерли).

В выборе метода операции значительное внимание уделяется функциональному состоянию желудка при осложненной дуоденальной язве. Ценность каждого избранного метода неоднозначна, а попытка при>-ыенения распространенных методов у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, суб- и декомпенсацией общего состояния не всегда оправдана и может привести к дополнительному ухудшению общего состояния.

' Метод тонометрии трудоемкий, тяжело переносится вообще, и особенно больными пожилого возраста. Агрессивность метода уступает информативности результатов и поэтому его применение следует ограничить.• ■

.Непрерывная электрогастрография выявила в до- и послеоперационном периоде определенные н&РУиения, которые могут служить прогностическим признаком в течении послеоперационного периода, на' (основании ее показаний можно рекомендовать вид ваготомии (стволо-:вой или с сохранением ветки Латарже).

Нами не отмечено существенной разницы в показателях:непре -рывной эдектрогастрографии (НЭГГ) у пожильсх по сравнению с молодыми. Нарушения моторики связаны в основном со стадией стеноза.

Мы согласны с данными 0.В.Коркушко с соавт.(1982), Н.В.Лукава, В.А.Рыжикова (1976), указывающих на отсутствие возрастных различий в рентгенологической картине со стороны желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Метод достаточно информативен и не слезет противопоставлять его гастроскопии, также являющейся важнейшим.видом исследования. Оба метода дополняют друг друга, Целесообразность применения рентгенологического исследования на высоте кровотечения не оправдана.

Данные о кислотообразовательной и секреторной функций желудка у пожилых в литературе весьма разноречивы: одни считают^ что у пожилых в связи с наступающей атрофией слизистой желудка, его париетальных и главных клеток, отмечается гипосекреция или ана-цидное состояние, что позволяет как в ургентной; так и плановой хирургии применять минимальные вмешательства, типа ушивания прободной язвы, наложения гастроэнтероанастомоза при стенозе.Однако, как показали наши исследования, синхронные с данными других авторов (З.Щ.Арифджанова,1900; П.М.Постолов,1982; Л.Н.Валенкевич, 1984, 1987; С.Г.Гришко,1985 и др.), у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой отмечены высокие цифры базальной и стимулированной кислотопродукции, несколько ниже, чем у лиц молодого ' и среднего возраста с осложненной дуоденальной язвой, однако различия эти статистически недостоверны (табл. 4* 5).

Проведенные исследования морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показывают, что характер морфологических изменений различных отделов слизистой оболочки желудка и, особенно, фундальных желез, главных и париетальных клеток, определяющих кислотнопепти-ческий фактор, указывает на довольно высокий секреторный потен -циал Сопоставление с данными литературы, а также морфологические исследования у лиц молодого и среднего возраста, не выявили выраженных морфологических различий у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, зависящих от возраста.

Из анализа клинических данных нами установлено, что как в определении предоперационных показателей кислотности желудочного сока, так и в послеоперационном определении адекватности произведенной ваготомии нет необходимости в проведении инсулиновой пробы Холландера: с одной стороны, малая информативность, с другой -для больного пожилого и старческого возраста дополнительное проведение фракционного зондового обследования затруднительно.

Выполнение вмешательств у больных с осложненной дуоденальной язвой, расширение показаний к операции и ее характеру, обеспечивающему не только удовлетворительный ближайший, но и положительные отдаленные результаты у лиц пожилого и старческого возраста возможно при создании определенных условий для их выполнения, в частности,' выявления жизненных резервов, компенсаторных механизмов и стимуляции их.

В этой связи нами поставлена яэдача - изучить два основных пало изученных показателя у пожил1,х с ослотсненной дуоденальной

Таблица 4

1 Показатели секреторной гЬункции желудка у пожилых больных с дуоденальной язвой (бззальнык период)

^ 'Число I

Вид осложнения |боль_ \

! ных !

нсх

ЕПК

НР

хх

Р /НР

ххх

Т.Стэеднпе показателе ппк неосло-уненно;"- дуоденальной язве у пожилых

II.Спедние показатели п15и осложненной дуоденальной язве у пожилых

э) кровотечение

стеноз

з)

трнетрэцал

34 49,2±6,2 4,2б±0,86 52,4±7,1 30,1±7,2

134 54,3±7,7 5,03±0,91 55,91б,5 30,2±5,5

19 8С

(боль-

111.контроль

ные о осложненно"' доленольной язео'" молодого и среднего возрастав 95

51,4±6,2 3,97^0,66 41.7^6,7 20,Й5,2 53,1±9,2 5,54±0,92 63,6-7,9 33,3±5,4 56,1+8,1 5,24±0,88 57,4±6,0 30,0±6,1

68,5^7,6 7,40±1,81 81,3±6,4 33,4±5,3

1,74

1.85.

2,07 1,91 1.91

Е2,5±И,4

86,2-14,2

52,2^3,2 98,3±12,3 87,32:13,4

ст> ■

2,43 114,7^11,2

Примечание:

рХ

- кислые компоненты НР™ - щелочные компоненты . V ххх - объем желудочного сока

Показатели секреторной функции желудка у пожилых больных с дуоденальной

язвой (стимулированный пешод)

Вид осложнения

'.Число ! !боль- ! ! ньк !

НС1

ЫЖг

рх

нр

|ХХ

РАФ

'V XXX

I.Средние показатели для ксосло-гнснко й ду с до-; ;э ль-гс" язвы у покилвх -54

1С1,3±3,5 15,4311,42 1СЗ,6±8,9 59,0±б,1

П.Сролнге пэкяпа-

7о~>: длг ослоглсн но" дуодспелъгтой

пскн у гокйж?: э) етоготечект:? <") стеноз г )"енз?г.эпгя

134 то

80 35

Ю5,5±8,7 21,87-1,85

96,8±8,4 17,49^1,61

108,218,9 -22,1811,44

107,3X8,2 18,2111.92

129,419,6 П9,9±9,9 143,918,9 105,119,8

51,3±б,0 43,616,4 59,6±5,3 48,3±6,8

1.7

2,52 2,75 2,41 2.17

III.Контроль(боль- .

ные с осложненной .дуодено лько" лзноу молодого и среднего возросто) 95

162,6113,7

178,5112,3 166,0112,8 198,2111,2 154,3113,0

108,5112,4 25,5112,80 169,818,4 58,317,3 2,91 226,9121,3

-о

I

Прн"оцэ;г:о: Р3' - кислые компоненты нРхх - щелочные компоненты

V ххх - объем желудочного сока

язвой - состояние центральной гемодинамики и иммунного статуса, возможности их коррекции, разработка наиболее рациональных мер. Изучение этих параметров связано с тем, что в отечественной и зарубежной литературе мало уделяется внимания именно этим показателям, в то время как состояние белкового, минерального обмена,биохимических сдвигов, функции печени и почек, внешнего дыхания, свертывающей системы изучены в достаточной степени.

Большинством авторов отмечается наличие у пожилых сопутствующих заболеваний, как важного фактора в исходах операций, показаниях к ним, развитии осложнений и летальности. Однако, главную роль здесь играет не столько наличие и характер сопутствующих заболевании, сколько сохранность жизненных резервов, степень компенсации или декомпенсации основных жизненных функций, возможности их коррекции.

В последние годы в оценке состояния системы кровообращения при хирургических заболеваниях большое значение придается определению показателей гемодинамики методом интегральной реографии тела (ИРГГ) - простому, неинвазивному и в то же время достаточно информативному и тонко реагирующему на незначительные нарушения (М.И.Тищенко,I975; А.М.Кочетов с соавт.,1982). Нами выявлены и четко обозначены две группы обследуемых больных: если в первой группе компенсация осуществлялась в основном за счет разовой производительности сердца (больные с гипердинамическим типом кровообращения), то во второй - в основном, за счет тахиакардии и централизации кровообращения (больные с гиподинамическим типом) (табл.6).

Независимо от вида осложнения дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста, нами отмечено снижение ОЦК, в основном за счет ГО. Одновременно-удовлетворительное значение ОЦП, который составил в среднем на 10,9% выше, чем в контрольной группе (пожилые без признаков желудочной патологии). Полученные нами данные не согласуются с данными М.Д.Захараша и Г.И.Софиенко,1980), указывающих на снижение ОЦК, ГО на 20 - 30% при осложненной дуоденальной язве уже в дооперационном периоде даже у больных молодого возраста.

Выявленные нами два варианта компенсации кровообращения (гипердинамический и гиподинамический) - не два последовательных этапа, а особенность направленности компенсаторных механизмов системы кровообращения в ответ на гипоксию при одинаковых условиях

Показатели ЦТ по группам в зависимости от показателей разовой производительности сердца

Показатели ИРГТ | I группа 1 п = 34 1 | П группа I п = 53 1 ! р!

УО (мл) 85,7 + 4,7 41,1 +3,9 <0,05

УИ (мл/м2) 47,0 + 3,4 25,7 +4,2 <0,05

ВДИ 1,94 + 0,23 1,51 + 0,17 ¿0,05

ЧД ( В I') 24,3 + 1,7 19,1 + 1,5 . ¿0,05

ЧСС (в I') 62,1 + 3,1 97,3 + 5,1 <0,05

МОК (л/мин) 5,31 + 0,32 4,02 +. 0,27 <0,05

СИ (мл/мг) 2,94 + 0,12 2,42 + 0,11 <0,05

КР 1,06 + 0,06 0,86 + 0,07 <0,05

КИТ 72,1 + 1,3 78,3 + 1,5 <0,05

Нв (г/л) 116,7 + 4,5 122,5 + 3,8 >0,05

ОЦК (мл/кг) 62,2 + 3,7 58,3 + 3,7 >0,05

КЭЦ 1ДЗ + 0,05 0,98 + 0,03 . <0,05

Т ( в I') 0,85 + 0,04 1,02 + 6,06 <0,05

анемии и дефицита ОЦК. Гипердинамический тип кровообращения довольно быстро приводит к истощению компенсаторных возможностей в ответ на обследование, анестезию, операционную травму. В ТО яе время при гипердинамическом типе кровообращения.попытка коррекции дефицита ОЦК в размере 1/2 - 2/3 его кровью или эритроцитарной массой приводит к недостоверному повышению ОЦК, но к сниаениа. разовой производительности сердца (УО и УИ), увеличению ЧСО, то есть свидетельствует о снижении тонуса резистивных сосудов. Происходит децентрализация кровообращения, возможная депонация крови, то-есть коррекция исходной гиповолемии в объеме 1/2-2/3 дефицита его привело к дальнейшему усугублению, изучаемых показателей.

Попытка коррекции дефицита ОЦК в полном объеме привела у пожилых с гипердинамическим типом кровообращения к значительному

ухудшению параметров разовой производительности сердца, нарастанию тахикардии.

При высоких показателях УИ коррекция имеющегося дефицита ГО и плазменного объемов сопровождается ухудшением гемодинамических показателей, выражающемся в снижении разовой и минутной производительности сердца, децентрализацией кровообращения.

Таким образом, у пожилых больных с гипердинамическим типом кровообращения при осложненной дуоденальной язве тактика коррекции дефицита ОЦК должна быть направлена только на коррекцию ГО эритроцитарной массой со стимуляцией диуреза для сохранения того дефицита ОЦК, к которому больной с ослабленными компенсаторными возможностями адаптирован в течение многих лет. Парадоксальную реакцию тонуса резистивных сосудов со снижением его в ответ на объемную нагрузку можно, видимо, объяснить с позиции исходной умеренной сердечно-сосудистой недостаточности и имеющей место хронической гипоксией, вызванной гиповолемией и снижением уровня Нв.

В то же время корригирующая терапия у пожилых больных с ги-подинамическим типом компенсации гипоксии, направленная на устранение дефицита ОЦК приближала показатели ЦГ к значениям контрольной группы, что свидетельствовало об адекватности такой терапии у этой категории больных.

Проводимая предоперационная подготовка и постоянный контроль за системой ЦГ и сопутствующей коррекции позволили снизить число послеоперационных осложнений в системе гемодинамики у пожилых больных с дуоденальной язвой в два раза. Средняя продолжительность, послеоперационного периода у больных основной группы достоверно ниже, чем в контрольной.

Контролируемая предоперационная подготовка у данной категории больных позволила улучшить состояние циркуляторного гомеоста-за, а контролируемая йнфузионно-трансфузионная .терапия, проводимая у пожилых с осложненной дуоденальной язвой в послеоперационном периоде позволила избежать излишней гидратации больных, уменьшить число осложнений.

Известно, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечается выраженный Т-иммунодефицит со снижением количества и функциональной активности Ту-супрессоров и Тм-хелперов с одновременны.! повышением активности гуморальных и клеточных иммунопатологических реакций, направленных против слизистой, оболочки. Оперативные вмешательства ко гут вызывать дополнительный Т-и;,гту'поде~

фицит, который наслаивается на иммунодефицит, сопутствующий основному заболеванию и исходно низкому у больных пожилого и старческого возраста.

Оценка иммунологического статуса у этих лиц с осложненной дуоденальной язвой показала выраженное нарушение в системе иммунитета, характеризующаяся снижением циркуляции Т-лимфоцитов, Tg- -супрессоров, Tju -хелперов, В - лимфоцитов и "К " - лимфоцитов, что показательно для иммунодефицита. Применение тактивина в предоперационной подготовке больных позволило нормализовать содержание Т- , В-, "ы " - лимфоцитов и значительно улучшить дру -гие иммунологические показатели. Среди больных, к которым в качестве предоперационной подготовки применялся тактивин,- резко снизилась частота послеоперационных осложнений, сократился послеоперационный период пребывания больных на койке.

Наиболее выраженный клинический и иммунокорригирующий эффект отмечен среди больных, перенесших органосохраняющие операции (стволовая или С IIB с дренирующими вмешательствами).

Учет показателей ЦГ в до- и послеоперационном периоде, юл -мунологическое обследование и иммунокоррекция больных пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язвой позволяют правильнее оценить и улучшить резервные возможности организма, расширить показания к операции, выбрать наиболее рациональный и достаточно радикальный вид операции, снизить число ближайших послеоперационных осложнений, улучшить отдаленные результаты вмешательств .

Изучение отдаленных результатов (у ьЗ% выписанных из стационара больных) различных видов оперативны?: вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста в сроки от I года до 20 и более лет (табл.7) показало, что паллиативные вмешательства (ушивание прободной язвы, гастоэнтероанастомоз) не избавляют больного от язвенной болезни и приводят к рецидиву язвы, "б-.-лизни гастроэнтероанас-томоза", которые требуют повторных, более тжелых и труднопереносимых операций. Внедрение стволовой ваготсмии в ургентных случаях, УКЖВ - в плановой, как дополнение к ГЭА, позволило снизить число плохих отдаленных результатов и повторных операций у пожилых (табл.7).

Проведение резекции жолудка (РЮ при различных осложнениях дуоденальной язвы является операцией не только травматичной с высокой летальностью, особенно и ургентнои хирургии кровоточащей

язвы, но дает значительное число неблагоприятных отдаленных результатов с развитием пострезекционных синдромов как функцио -нального, так и органического характера. В отдаленные сроки после РЖ демпинг-синдром выявлен у II (средней степени у 4 и легкой - у 7 больных), панкреатит - у 3, пептические язвы гастроэнтеро-анастомоза - у 9 больных (4 из них в отдаленные сроки повторно оперированы - кровотечение, перфорация пептической язвы , а остальные выписаны на консервативное лечение).Кроме того, выявлены признаки рефлекс-эзофагита, гастрита, анастомозита как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.

СТВ + АЭ, хотя и является в какой то мере "щадящим" видом вмешательства, сохраняющим большую часть желудка, однако и она не лишена всех тех трудностей и осложнений, которые характерны для классической резекции - недостаточность швов культи, вынужденные резекции "на выключение", развитие практически тех же осложнений, что и. после-РЖ, и еще и связанные с пересечением стволов.

Нами изучены отдаленные результаты после СТВ + ДР у 48 больных. Если среди больных этой группы отличные и хорошие результаты выявлены у 61,4$>, то плохие - у 9,1%. Демпинг-синдром отмечен у 6 больных, причем в равной степени как после ПП, так и после ГДА и ГЭА. Из 4 больных с неудовлетворительными результатами повторно оперированы 2 (незаживающая язва и спаечный процесс с развитием непроходимости ГЭА). СТВ + ДР у лиц пожилого и старческого возраста применялись в основном в группе больных со срочными или экстренными операциями, и это вмешательство позволило снизить летальность до 5,7%. Неудовлетворительные результаты отмечены у 9,1%, то есть практически плохие отдаленные результаты этой операции у лиц пожилого и старческого возраста, изученные в сроки I—17 лет, не отличаются от таковых после таких радикальных операций как резекция желудка, -СТВ + АЭ. Полученные нами, результаты совпадают q данными Henrion С. et Laemont Р. (1981), указывающих на преимущества СТВ + ДР перед СТВ + АЭ в плане трудоспособности, стаза, развития демпинга, дефицита массы тела.

Изучение отдаленных результатов СПВ в сроки от I года до 10 и более лет показало, что они мало отличаются от предложенной нами для лиц пожилого и старческого возраста упрощенной селективной корпоральной ваготомии (УСКВ). Плохие отдаленные результаты встретились в 7,Ъ% после СПВ и у I больного <10%) после УСКВ. В обеих

Таблица 7

Отдаленные результат» (по у1зхск'у 1 различных вмешательств по поводу осложненной "дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста

Выпи-'Число и ! Отдаленные результаты ларактеп операции: --------------1----------------

'ювани'"? 0ТЛ1'Чные ' хорошие 'удовлстворитель-! плохие

Ушивание язвы 4? 41(53,7) 7(17,11о, 6) 12(29,317,1) 17(41,417,7)

Га строэнт-еростомия 15 17(85,4) 3(17,619,2) 4(23,€¿10,3) 3(17,619,2) 7(41,2Ш,9)

Резекция желудка 90 67(74,4) 24(35,315,8) 15(22,315,1) 21(31,315,7) 7(10,413,7)

я) клзсеическ. 70 51(72,91 18(35,316,71 10(19,616,0) 18(35,312,61 5(9,814,2)

61 "на выключ." 20 16(641 6(37,512,11 5(31,311,61 3(18,718,91 2(12,518,3)

2 стЕ.+чнтру-лэкт 50 38(761 13(34,214,71 16(42,118,01 7(18,415,3) 2(5,313,6)

2 с?г,.+дрекон. 50 44(83) 5(11,414,3) 22(50-6,61 13(29,516,9) 4(9,114,3)

С11В (с дпензк.п ' без'1 тТ 4-5(94,Л 16(33,з!б,8) 15131.315,7) 13(27,116,4) 4(8,314,0)

а) СПБ 40 38(95"' 13(34,217,7) 12('31,617,5) 10(26,317,11 3(7,514,4)

5> .дЛгз 10(90,91 3(30,0114,51 3(30,0114,5) 3(30,0114,5) 1(10,019,5)

УКтЗ + дрена:-' 14 13(92,9) 5(38,5113,5) 4(30,8112,8) 3(23,ПП,7) 1(7,717,4)

Итого

323 253(83,0)

группах отмечено одинаковое снижение кислотности желудочного сока как в базальном периоде (на 66,7 и 64,7% соответственно), так и после стимуляции гистамином (на 69,3 и 70,6$ соответственно). Все это свидетельствует о рациональности применения у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой менее травматичного упрощенного варианта селективной проксимальной ваготомии. Рентгенологически и при изучении моторно-эвакуаторной функции не выявлено различий в зависимости от вида ваготомии. Неудовлетворительные результаты связаны с наложением гастродуоденоанастомоза (в двух случаях после наложения ГДА по Джабулею в послеоперационном периоде повторно наложен ГЭА).

Видоизмененный метод Hill G. u Barker М.(1978), упрощенная комбинированная желудочная ваготомия нами применена у 14 больных пожилого и старческого возраста. Летальности в этой группе больных не было. Отдаленные результаты прослежены у 13 больных. Плохим он признан у I больной: незаживление каллезной гигантской кровоточащей дуоденальной язвы с повторной операцией через 3 года - передняя стволовая ваготомия и антрумэктомия "на выключение". Наблюдение за больной в течение 7 лет после повторного вмешательства свидетельствует о благоприятном исходе.

После УКЖВ ВПК снижено на 63,®, а МЛК - на 70,2$. Моторно-эвакуаторная функция желудка, тонус его восстановились уже в течение первого года. Ощелачивающая функция не отличалась от таковой после СПВ и УСКВ.

Простота метода, эффективное воздействие на снижение секреторной функции позволяют рекомендовать метод у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой как в плановой, так и в ургентной хирургии. Предлагаемая нами УЖВ в какой-то степени напоминает применяемую В.И.Петровым с соавт.(1988), заднюю стволовую с пе -редней СПВ по Inberg (1969) . Однако мы считаем, что сохранение передних веточек Латтарже, идущих к малой кривизне, в связи с наличием связей между задними и передними ветками вагуса в зоне антрума (Daniel E.B. et Sarva S.K. ,1982) тела и даже кардиаль-ного отдела (С.А.Ханоян,1987) не исключает возможности сохранения иннервации желудка.

Структурными основами действия ваготомии, снижающими фактор агрессии желудка, является выраженное уменьшение объема функционирующих структур, обусловливающих этот фактор (число, объем, состояние внутриклеточных структур главных и париетальных клеток).

Как показали наши исследования, характер морфологических изменений главных и париетальных клеток у лиц пожилого возраста аналогичен изменениям такого рода после ваготомии у больных молодого и среднего возраста. Ваготомия, сопровождаясь парасимпо-тической денервацией не только фундальных желез, но и других отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывает более выраженные изменения фундальных и пилорических желез, свидетельствующие о снижении секреторного потенциала. Кроме того, снижается воспалительная реакция во всех отделах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При СПВ, УСКВ, УКЖВ характер изменений фундальных желез, подвергающихся избирательной парасимпатической денервации, такой же, как и приСТВ, но выражен в несколько меньшей степени.

При СПВ, УСКВ и УКЖВ не отмечается изменений атрофического характера в пилорических, а также дуоденальных язвах. Однако при этом менее выражены также морфологические проявления, свидетельствующие о снижении воспалительной реакции, то есть гастрита.

Таким образом, ушивание прободной язвы у тяжелых ослабленных больных с выраженной клиникой перитонита остается наиболее рациональным вмешательством, несмотря на неудовлетворительные отдаленные результаты. Наложение гастроэнтероанастомоза у пожилых больных со стенозом привратника следует производить лишь при низких показателях секреторной функции и при "отзвучавшей" язве.

В экстренной и срочной хирургии у пожилых наиболее рацио -нальны СТВ или УККВ. В плановой хирургии у больных с достаточно сохраненными резервными возможностями показаны СПВ или УСКВ. СТВ + АЭ ко должны быть конкурирующей операцией при осложненной дуоденальной язве, она показана у гилерсекреторов, наличии П типа язвенной болезни, при повторных вмешательствах, а также в случаях, когда проведение пилоропластики при кровоточащей или прободной дуоденальной язве затруднительно.

Нет достаточных оснований для категорического отказа от резекции желудка. Она остается в арсенале хирургических методов лечения осложненной дуоденальной язвы у пожилых при сочетании с кардиальными язвами, резкой дилятации желудка при стенозе или при реконструктивных повторных вмешательствах.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных пожилого и старческого возраста с дуоденальной язвой осложненные формы встречаются у 64,9%. Группу высокого риска составляют больные с ургентными осложнениями - кровотечением и перфорацией.

2. Наиболее целесообразными исследованиями у пожилых и стариков с осложненной дуоденальной язвой являются рентгенологическое и гастрофиброскопическое исследования, изучение баэальной и стимулированной (гистамином или пентагастрином) кислотности желудочного сока, изучение генодинамики и иммунного статуса, как наиболее информативных и наименее травматичных.

3. У лиц пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язвой, независимо от длительности заболевания, "старой" или "поздней" язвы отмечена сохраненная интенсивная секреторная

и кислотообразующая функции, морфологически подтвержденный высокий секреторный потенциал главных и париетальных клеток, что определяет целесообразность применения операций, направленных на снижение секреции.

4. Паллиативные оперативные вмешательства (ушивание язвы или прошивание, наложение гастроэнтероанастомоза) сопровождаются высокой летальностью (до 16%), а в отдаленные сроки более 40% больных нуждаются в повторных, тяжелых вмешательствах по поводу различных осложнений, летальность при которых составила 19%.

5. Отдаленные результаты резекционных методов и органосохра-няющих вмешательств с одним из вариантов ваготомии при осложненной дуоденальной язве у лиц пожилого и старческого возраста идентичны: неудовлетворительные результаты после резекции желудка отмечены у 10,4%, стволовой ваготомии с дренированием - у 9,1%, СПВ (УСКВ), УКЖВ - от 7,5 до 10%.

6. Изменения центральной гемодинамики у пожилых больных с осложненной дуоденальной язвой имеют двунаправленный характер: гипердинамический и гиподинамический. Дифференцированная коррекция нарушений ЦГ у пожилых в до- и послеоперационном периоде позволяет снизить летальность,осложнения.

7„ У лиц пожилого и старческого возраста с осложненной дуоденальной язвой отмечены выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, характеризующиеся снижением циркуляции Т- и В- лимфоцитов. Оперативные вмешательства на этом фоне (особенно резекцион-

ные методы) усугубляют иммунодефицит как в ближайшем, так и отдаленном периоде.

8. Коррекция нарушений ЦТ, иммунного статуса позволяет оперировать больных с осложненной дуоденальной язвой в более благоприятных условиях, расширить возможность применения рациональных радикальных вмешательств, снизить число осложнений и летальности.

9. Значительное снижение различных осложнений во время операции (в ближайшем послеоперационном периоде), снижение летальности, преимущественно отличные и хорошие отдаленные результаты, выявленные умеренные морфологические нарушения слизистой оболочки желудка позволяют рекомендовать органосохраняющие операции с ваготомией в различных вариантах как рациональный ради г-кальный вид оперативного лечения осложненной дуоденальной язвы.

10. В ургентной хирургии и у тяжелых ослабленных больных с суб- и декомпенсацией общего состояния следует применять стволовую ваготомию. В плановой хирургии - упрощенную комбинированную желудочную ваготомию или упрощенную селективную корпоральнуто ваготомию по разработанным нами методикам. Резекция желудка не исключается при декомпенсированных стенозах с нарушением моторики, а также при сочетаннкх язвах.

11. Диспансеризация больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью, систематический гас.трофибродуоденоскопичес-кий контроль, профилактическое консервативное и плановое хирургическое лечение осложненных форм позволят снизить рецидивы и повторные оперативные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РШСШЩАЦИИ

1. С целью выбора оптимального варианта, оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно особое снимание уделить исследованию кислотности желудочного сока (базальной и стимулированной пентагаетрннон или гистамином)»рентгеноскопии, гастрофиброскопии.

2. В комплексной терапии осложненной дуоденальной язвы у пожилых и в плане предоперационной подготовки необходимо наряду с применением общепринятых модшкюешоп ькдзчить могронидазол (три-хопол) по 0,5 гр 3 раза в день.

3. Коррекция дефицита О ПК п до- и послеоперационном периоде должна строго исходить из состояния геподиншикигпри гипердинами-

ческом типе (нормальная частота сердечных сокращений) восполнение дефицита не должно превышать 1/2 его, при гиподинамичес— ком типе (тахикардия) возможно и необходимо полное восстановление дефицита ОВД.

4. С целью улучшения иммунного статуса, снижения риска оперативных вмешательств, осложнений, уменьшения койко-дней целесообразно в комплекс общеукрепляющей терапии включить применение иммунокорректоров (тактивина по 100 мг в/м через день).

5. У лиц пожилого и старческого возраста с ургентными осложнениями дуоденальной язвы (кровотечение, перфорация показано применение органосохраняющих операций: ушивание или прошивание язвы (при возможности ее иссечением) в сочетании с СТВ и дренирующей операцией.

6. В случае применения минимальных вмешательств (ушивание или прошивание кровоточащей или прободной язвы) показано применение Н2 блокаторов в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики кровотечения.

7. В плановой хирургии осложненной дуоденальной язвы следует использовать разработанные нами упрощенную селективную прокси -мальную или упрощенную комбинированную желудочную ваготомию в сочетании с гастродуоденостомией по нашей методике при стенозе привратника декомпенсированном или субкомпенсированном.

8. При стенозах с сохраненной желудочной секрецией гастро-энтероанастомоз следует сочетать с ваготомией (лучше всего упрощенной комбинированной желудочной ваготомией).

9. Больным пожилого и старческого возраста "гиперсекреторам' в плановой хирургии показана СТВ + АЭ или резекция желудка, в ургентной хирургии - СТВ с дренирующей операцией и последующим диспансерным наблюдением.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ваготомия в лечении ургентных осложнений язвенной болезни /P.M.Нурмухамедов, А.Е.Аталиев, Х.Ф.Файзуллаев и др.

/ Х1У съезд хирургов Украины: Тез .докл. -Донецк,-1980. -С.65-66.

2. Нурмухамедов P.M., Аталиев А.Е. Органосберегаищие операции в сочетании с ваготомией в лечении ургентных осложнений язвенной болезни./ Матер. Ш съезда терапевтов Узбекистана. -Ташкент,1980. -С.132-133.

3. Современные аспекты хирургии язвенной болезни у пожилых /А.Е.Аталиев, P.M.Нурмухамедов, М.Х.Хаджибаев, С.А.Суюмов

// 1У Всесоюз. съезд геронтологов и гериаторов: Тез.докл.--Киев,1982. -С.22.

4. Нурмухамедов P.M., Хадаибаев М.Х., Аталиев А.Е. Атравматич-. ные операции в хирургии пожилых.//1У Всесоюз. съезд геронтологов и гериатров: Тез.докл.-Киев,I9U2. -С.280.

5. Органосохранлющие операции в сочетания с ваготомией в лечении профузных желудочных кровотечений /P.M.Нурмухамедов, А.Е.Аталиев, М.Х.Хаджибаев и др.//Тр.1У съезда хирургов Ср. Азии и Казахстана. -Алма-Ата, 1982. -С.105.

6. Аталиев А.Е. Ваготомия п сочетании с оргапссохранпапр"".! операциями в хирургии язвенной болезни у пожилых./ Актуал. сопр. хирургии пожилых. -Ташкент,1982. -С.14-18,

7. Роль органосохраняэдих операций в сочетании с ваготомией в хирургическом лечении язвенной болезни и осложнений /А.Е.Аталиев, P.M.Нурмухамедов, С.А.Суюмов, /иМ.Ходжибаев//Хирургия язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка. -Ташкент,1982. -С.11-12.

В. Нурмухамедов Р.И., Аталиев А.Е., Ииданов С-.Н. Ваготомия и древирущие желудок операции при декоипйнс-ирооаннызс язвенных стенэз&х у больных гожнлого и старческого возраста

// Хирургия язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка. -Ташкент, 19«?:. -С.207-208.

9. Аталиев А.Е., Нурмухамедов P.M., Суюмов С.А. Органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией в хирургическом лечении язвенной болезни у пожилых./ Повышение безопасности оперативных вмешательств в гериатрической хирургии: Тез.докл. -Тернополь,1902. -С.45.

10. Аталиев А.Е. К лечению и диагностике язвенной болезни у пожилых .//Вопросы геронтологии и гериатрии в Узбекской ССР. - Ташкент,1982. -С.46-50.

11. Веготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки./ P.M.Нурмухамедов, А.Е.Аталиев, С.А.Суюмов и др. // Вестник хирургии, 1983. -№ 5. -С.41-47.

12. Нурмухамедов P.M., Аталиев А.Е., Нишанов Ф.Н. Профилактика гастроплегии после различных видов ваготомии у больных пожилого возраста . // I съезд гастроэнтерологов УССР: Тез.докл. -Днепропетровск,1983. -СЛ05.

13. Нурмухамедов P.M., Аталиев А.Е., Нишанов §.Н. Тактика хирур га при перфоративных гастродуоденальных язвах./ Матер, к

1У Всероссийск. съезду хирургов. -Воронеж,1983. -С.152-153.

14. Некоторые особенности хирургического лечения язвенной болезн и ее осложнений./ P.M.Нурмухамедов, А.Е.Аталиев, С.А.Суюмов, A.M.Ходаибаев.// Сб.работ врачей Ср.Аз.жел.дороги. -Ташкент, 1983. -С.17.

15. Суюмов С.А., Аталиев А.Е., Пулатов А.П. Ваготомия и тонус желудка.//Сб.работ врачей Ср.аз.жел.дороги. -Ташкент,1983. -С.22.

16. Нурмухамедов P.M., Аталиев А.Е., Нишанов Ф.Н. Ваготомия с дренирующими желудок операциями в лечении стенозирующих пи-лородуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста: Метод.рекомендации. -Андижан,1983. -С.22.

17. Секреция желудочного сока при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста. Д.Е.Аталиев, З.Ш.Арифджанова, А.М.Ходаибаев, Г.В.Рытикова.

// Развитие народного здравоохранения и мед.науки в Узбекской ССР: Тез. юбил. конф. ТашГосМИ. -Ташкент,1984. -С.21-22.

18. Нурмухамедов P.M., Нишанов Ф.Н., Аталиев А.Е. Реабилитация больных, перенесших веготомига при стенозирующих язвах.

//Актуальные проблемы внутр. медицины, профилактика и реабилитация больных в условиях первичного звена здравоохранения.

- Андижан,1984. - C.I62-I65.

19. Нурмухамедов P.M., Нишанов Ф.Н., Аталиев А.Ё. Хирургия осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пожилых. //Вопр. ранней диагностики и соврем, конеерв. и хирургии. лечения заболеваний органов пищеварения. -Андижан,1984. -4.2. -С.7-9.

20. Нурмухамедов P.M., Аталиевв А.Е., Нишанов Ф.Н. Ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/^Мед.журнал Узбекистана, 19®. 8. -С.62-64.

21. Нишанов Ф.Н., Аталиев А.Е., Нурмухамедов М.Р. Новый способ наложения гастродуоденоанастомоза.//Мед.журнал Узбекистана. -1986. - 10. -С.81-82.

Za. Нишаноа Ф.Н., Нурмухамедов P.M., Аталиев А.Е. Новый вид дренирующий желудок операции по Нурмухамедозу с веготомией //XXXI Всесоюз. съезд хирургов: Тез.докл. -Ташкент, 1986. -С.235-237.

23. Эндоскопическая характеристика желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах у пожилых /А.Ё.Аталиев, Э.Б.Назк-мова, А.М,Х?джибаев, М.Ю.Шискиик Ц Огшд. ,клинико~биохим. и социальные аспекты долгожительства в Сибири; Тез.Сибирск.кокф.

- Новосибирск,1987. -0.72-73.

24. £айн С.И., Аталиев А.Е., Хаджибаев A.M. Кислотообразователь-ная функция желудка после органосохраняющих операций при дуоденальной язве у лиц пожилого и старческого возраста //Актуал. вопр. патологии у лиц пожилого и старческого возраста: Тез. конф. -Андижан,1986. -С.26-27.

25. Файн С.И., Аталиев А.Е., Хаджибаев A.M. Влияние различных вариантов ваготомии на кислотопродуцирующую функцию желудка при язве двенадцатиперстной кишки ,у больных пожилого и старческого возраста //Клиническая хирургия.-1988.8. -С.6-7.

26. Аталиев А.Е., Зайн С.И., Хаджибаев A.M. Отдаленные результаты хирургического лечения дуоденальной яэбы у лиц пожилого возраста //У Всесоюз.съкзд геронтологов и гериаторов: Тез.доил. -4.1. -Киев,1988. -С.42.

27. Некоторые этиологические факторы пептических и рецидивных дуоденальных язв / С.И.Файн, Т.М.Амвросов, А.Е.Аталиев и др. / Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Матер. П Всесоюз. науч. конф. -Курган,1988. -С.19-21.

28. Аталиев А.Е., Хаджибаев A.M., Амвросов Т.М. Применение ме-тронидазола /трихопола/ в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Матер. П Всесоюз. науч. конф. -Курган,1988. -С.32-33.

29. Аталиев А.Е. Сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств в плановой хирургии дуоденальной язвы у пожилых // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Матер. П Всесоюз. науч. конф. -Курган,1988. -С.48-50.

30. Упрощенная ваготомия с новым методом дренирования желудка при стенозах АР.М.Нурмухамедов, А.Е.Аталиев. Ф.Н.Нишанов

и др. // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Матер. П Всесоюз. науч.конф. -#урган,1988. -С.91-94.

31. Аталиев А.Е., Аваков В.Е., Сывороткин М.В. Клиническая оценка состояния пожилых больных до и после операции по поводу осложненной дуоденальной язвы /'Мед.журнал Узбекистана.-1989. - № 6. -С.67-71.

32. Аталиев А.Е., Файн С.И., Елисеева М.Р. Влияние тактивина на иммунологический статус больных пожилого и старческого возраста

раста после резекции желудка и селективной проксимальной ва-готомии по поводу осложненной язвенной болезни двенадцати -перстной кишки //Клин.хирургия. - 1989. - № 9. -С.12-14.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ наложения гастродуоденоанаетомоза: А.с.№ III3I04 от 15 мая 1984 г. (соавт. P.M.Нурмухамедов, Ф.Н.Нишанов, С.А.Сую мов).

2. К методице остановки кровотечения при хронических неуда-лимых язвах двенадцатиперстной кишки у пожилых: Удостоверение на рацпредложение № 180 от 4.06.83 г. (соавт. P.M.Нурмухамедов, Ф.Н Ншпанов, М.X.Хаджибаев).

3. Рассечение трейцевой связки при ваготомии с дренирующи-и операциями на желудке: Удостоверение на рацпредложение 1? 181 т II.06.81 г. (соавт. Р.М.Нурмухамедов, С.А.Суюмов).

4. Гастродуоденостомия в модификации клиники при декомпен-ированных стенозах привратника: Удостоверение на рацпредложение

182 от II.06.81 г. (соавт. Р.М.Нурмухамедов , С.А.Сушов).

о. Ваготомия с дренирующими желудок операциями при деком-енс1фованных язвенных стенозах в сочетании с фундоплекацией и астрофундофреникопексией: Удостоверение на рац.предложение 306 от 12.06.85 г. (соавт. Р. М.Нурмухамедов, Ф.Н.Нжяалов).

6. Корпоральная ваготомия в лечении осложненной дуодеиаль-ой язвы у пожилых: Удостоверение на рац.предложение 3? 973 от

1.10.88 г.

7. Комбинированная упрощенная желудочная ваготоиия при ос-эгшенной дуоденальной язве у пояилых: Удостоверение на рац. редложение » 974 от 12.10.88 г.