Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ваготомия при лечении кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

министерство здршохрашмс РОСС .iíc КО л «йджмдо УРАЛКШ ГСС^РСИНКИЙ орда TF/ДйЗОЗД) красного 3¡lf.ffihm вдицшсй hhctiïwï

lía прав,-re рукописи

П011Ш Виктор Патролгч

УДК 616.042:6£б,99-002.44-039 '

ваготош црл лзчшш кровоточащих язл даад lATiíiEPCTíio" кгас-i

14.00.2? - X И Р Y Р Г Ii Я

А В ? О Р Е & Б PAT

диесиртацил ни соискание учоной сготаи кандидата мадиршеюсс наук

Екатеринбург, 1993

/

• Работа выполнена в Уральском государственном ордена Труд®ого Красного Знамени адициноком институте.

Научный руководитель: Лауреат Государственной прэмяи СССР,

доктор медицинских наук, профессор В.А.КОЗЖВ

Официальные оппонента: Заслуженный деятель науки БАССР,

доктор медицинских наук, профессор

В. Г.САХАУТДИНОЗ , Доктор медицинских наук, профессор В.М.ЛИСИЗПКО

' Ведущее учревдеаие : П Московский государственный медицинский

институт игл. К.И.Пирогова.

Защита состоится " _17 ноября^ _ 1992 г. в ч.

на заседании специализированного Ученого Совета К.084.10.0 при Уральском государствоином ордона Трудового Красного Знамени медицинском институте ( 62021", г. Екатеринбург, ул. Репина, 3 ).

I

С диссертациой можно ознакомиться в библиотеке Уральского государственного медицинского института.

Ааторефарат раз ослам " _ "__октября__1992 г, ■ .

Учений оекретарь специализированного совета доктор медицинских паук,

профессор й. П. МАКАРОВА

г 41 К

'ОНЦЛЯ' ХАРАКЕИТТСТШСЛ РЛиО'Ш

p'ibJ.i'1'Г

Актуальность проблеш. Язвелпач болез-ь заигшаот ведущее мосто среди заболеваний пищеварительной системы и встречается у 3-18 человек на 1000 взрослого населения /Богер U.U.,1986¡Василенко В.Х. и до., 1987/.

В последний год ки наблюдаем резкое увеличеиие больных хпиитического профиля с дачной патологией. Так только а первой половши 1992 года о осложнонишм пзоонной болезни диен? датипорстной кчштш • (ДП1() в клинику госпитализировано 170 человек. За вэсь га 1900 год в стационара пролечено только 160 подо<5них пациоягон.

Кровотечение из яэвн является одни из самяк чя.отнх и опясннх • осложнений язвенно!! болезни JfllK и наблюдаотся у XD-20/i госшгялнзиру-амнх больных /Братусь В.Д. и др.,1990; Панццрев Ю.М., Гринберг A.A., 1979; Помелов В.С.,Ганщ П.Ф.,1987; Постолоп П.М. я др.,1987; с«11о

, Thoaail В. Е. , 1980 /.

По литературшш донным в связи с иовшешю» числа б эль них полш-лого и старческого возраста прослеживается тенденция к росту летальности при хроническая кровоточащей дуоденальной язве (XKJfl) /Ерисшн. Б.С. и др.,1991; Луцепич Э.В. и др.,1985/, Несмотря га большое количество работ по данной патологии, многда аспикгн остаются перэшашшмн;

Один из ослоэншс вопросов, стоящий перед кшпщпстамл - это так-, така при кровотечении из хронической язвы доокадцатяпорстной кипкя. Имеются нэмногочпеяэнныо исследования, пытающиеся оптшизирозауь тают-ку с учетом некотодах клинических и эндоскопических данных,выделить группы большх по срочности операция в зависимости от активности и интенсивности кровотечения, а при его остановке - от риска его вт "»бновяз-Ш1Я /Еурба Л .В., 1983; Баянов 3.!.1. п да., 1985; Затепжш Ч.И. и др.,;Г939; Паяцыров Ю.М. я да., 1983; flmpl '.». et al. ,1989/. Одгако,болыпкнет-во хирургов, пршзиая акгчшно-'ешадателыув) тактику,начинают лочешга с консервативных мероприятий,пронодп их от неснолшк часов до нескольких суток п ь случае о^сутстиня эдфэкта оперирукгг бодьгдо: Дкнаоа В.It.,

Коягйд H.II. ,1979; Сибуль 7.0,, Tpyno ?. ,1935; СтанаГтгс Ю.И. и др., 1У85; Труво Р. к др.,1965; Хачков Л.Г., Малкков ю.Р.,1980; Шилонок В.К. и др., 1985 /.

Гаэчыо точкя зрения существуит о выборе способа операции. До настоящего времени при ХЭД-i шеится как сторонники,так и противники ваготомни. %сть хирургов применяет я розеквдю,я ваготошга /Гидирим Г.Г1.,1985г Горбачоз В.Н., 1985; Карубанов П.Р. и др.,1985; Селезнев В.П. ¡: др. ,1985; SuoJclnghaa J.M. ot al. ,1975; Вш a. et al. , 1У89/. Зо многих случаях рэзезсцкю яе дудка считают показанной у более легких 1тащин?ов,а ваго-онмо - у более гякелнх /Варфоломеев A.M. и др.,I9P0;ГорСцц;;о А.II., 1989; Маднкэнов О.М.,1989; Хачкев Л.Г., Маликов Ю.Р.,1990/, Сравнивать результаты этих операций очень трудно. Практически 'от работ, гдо ка бояьпом гсшшческом материале было бн ярозодоко сравнение результатов применения резекции кэлуд!& и вагото-мли как опэрации зкбора.то ооть з один период применялась бы только рэзо:одю,в другой-только ваготошя. Это тем болаэ ваяно, что критерм опредэдяздяь» показания к резоадии пли вагосомии при ЗОЩ очень разко-речяаи. Конечно,опроделонда более эффективной для большинства больню операции на исюикааг стремления к индивид/альному подходу и разрабоз у псп:аза:пй к другое ыонэе часто используомому, но лучшему для данного конкретного надионта лмшагеяьсгву.

Но ропонц ¡гэюторко вопросы тахшш! ваготомли,остановки кровото-■чакш г.з труй» удошйк язв, ваданги послеоперационного периода.

. Ллтзратуршо дапвно я каш собственный опыт говорит о трудностях выделения заднего пагуса и в связи с этил неполной ваготомии. Норедко При этой опоращш отмотается травма капсулы и ткани селезенки,требующая сил. .эктошш /Руяпоз В."!., Кооачов А.П., Телешов Б.В.,198о; К^зин Н.М. и ДР.,1937; Мая? B.C. и др.,1983/.

Породшэ язш ЛПК,ооло:йюп:е:о кровотечением,как пдавшю, по со каются / Шшццрев 10.И., Гринберг A.A.,1979/..Сложное обстоит дело с язвам;: задпаЯ подуокружноег"! дз&надщткперстноЗ записи. Оптимальным яв-

ется юс выведение из просвета кишки /ЗаЯцов В.Т., Нолигоща:'! U.U., ?09; Онопряев В.Л., Пахшмна Л.¡1, ,198В/. К сояалошио, это далеко до . :огда легко п безопасно /Доцонгоэ А.П., Дубняк В.З.,19сЙ, ibpK.ui Э.М., ¡троаский А.И.,1984/.

При пропивании язви попользуются П-обраэшю, О- об раз и но, кра стооо-юпыэ.а иногда отделыше emu. Эксноримолгилывй: раб("|?,иокдз1:ая5&;их iicofi im них боло о гх^октплен, mi не найля. Нокоуорно хирурги сд-:»;»г*»|-I относятся к ппготом:пт из-за опасности поолооп ,viiij:onnoro пирона . Салит ЮЛ', и др.» 1034/. Doom отпм вопросам л иооаяпаегся данная ра-•га.

Цель и задачи исследования. Ццльа нашего исолидочаккл явилос;;, учшение бли-чайзих и отдаленные результатов хирургического лочонлл •лышх язвенной болезнью двеиадцатиперстно-Д лишки, ооюлиопноЯ кро ■течением.

Для достижения постовлонноЗ доли предстояло ранить слоду:ошло дачи:

1.Сравнить послеошрационшо осложнения и локальность при розоз' и аолудка к шготомил,когда они являются операциями выбора.

2. Оптимизировать тактику лзчонгл большге с XICJI.

3. Разработать последовательность »типов ьаготаипл при продолаар, пел и остановившемся крОБОгечошк.усовори'ОИСтаоэать ео технику,

4. Сравнить н эксперименте о£ф01дазнос7ь П-о'раз него, 3~образкого. остообразпого шва, применяет« при пропивании'лээ.

5. Улучшить профилактику и лачоиив моторио-эпакуагориес расстроЯ-в в блажайлюм послеоперационном периода,

б.1 Сравнить отдайоннш результа?ы поело рзге'кир: кэлудка и ааго-нии. . '

Научим ноапзка. Из зпачлтелшк по численности однородшх х-руи-¡с больных проведена сраЕнивдльшя оцзнка результате^ лечения i .цкен-и с XKJJ1 при йспо-тьзовалли резекции желудка ж различных задов вагс'-о-н с дренируй:;;:!.'.!! опо'рпцкями. 3 первом периоде огарацкэй выбора била зовдм глзлуде.«, во втором, ивзйгиишо о? аоэгасго, степени кроьоло- •

,:ч;;:.::,сосг""-Л!17и>! больтх л друглх ^акторов-иаготалг-Я с дронлрувдкш ошрпцмм:!. ,"-)кдзо!;о,что бллжайяпе I! огд&ткзшшо результаты уаготомия ючиоросекции "злудгя. Это не исключает разработку погсазаний к в отдолигл: случаях ;»)эекцм жлудка. На достаточно боль-пом гликичесетм материале внявлэка достоверность ряда зошнико-эндоск гптоогдх кр/зчзриез ряска возобновления кровотечения. Предложен спосс для тдеяиюго ыдалеюя заднего вагуса,разработаш1 мары по прад/дрея доидо зоироодшт солозеша,дда профилактики дксфагил применен метод порк"->о-л!.?.аиг>и1 ютеьода лереднеП стеной дна галудка. Установлена дох п:ач ^окгдзиосгь лряао:г'хгл Е-обршпого шва по сравнению с 8-образн и куосгсобразгс-п.' ь созданной камя оригинальной экспериментальной мод ли. Доказана обоснованность использования поело ьагогошш в комплекс ном дочоп;:я , игольной пзря,с/рзльно15 блокада! ( ДП5 ) морфием.

Практическая црнность. Кслользомашга вагогоМии в лечении 2СЩ1 сраояонло с резекцяоЛ жглудз*а правояо к уменьшении летальности с 8,] до 5,3/э к увеличение отлетпнх я хороылх результатов с 61,9$ до 90,5/ Отказ (К акт^изно-выщдагелЫ'.ой в гильзу активной лечебной тактики пс волгл утоньшить число пищндои'шос операций й 1,5 раза. Предложенный способ шхоэдшя задюго блуждовдзго ньраа я его веточок дает возмс ..ость добиться больно:!; раданалыгост';! в ваготоглии. Мери по зацлте се зонт: позволяют 1;р^дотврат!1-1ь ее позреиденшз. Данные,получении? в э? поуллюкте ,до:<азкоеал' преимущество П-образного ива по сравнению с 6-е разни'« и крестообразным к аргументируют его прянокепио при проииваш: язв. Прааеионпч Ж»Б ыор&ьом позволило адекэатно с 1-х суток обезболг в'сек бодоних, увеличить ¡г.; додгаюяьную акате кость »во всех случаях справиться с п&розом галудо'шо-жаочнаго тракта. Сроки реабилитации большие „осле бпготшлй по' раиной:® с резекций яелудка уменьшили« с 86 до 61 дня,что дает оиуисетй эконалжегский эффект.

Оскошже полояэипя, п«нос:ли:о на эащиту

I. Лроцэнт послзопередяошеос ослоетешШ и летальность поело розекца:

• .'ке-иудна значительно ыоо, чоы носло ваготомпп.

í. IIpiiMOHuiiEO активной лечобнол тактики о кснользозанпом i^iiíшneo-скопическнх зцлггириэп риска возобновлении кропоточоннл позволю? уменьшить процент- кынукдишшх огираций .при возсбношкикш кроном-чпнш ).

i. Усилие затягивания îI- об^ааного шла су^естпо.чьо мп'пл'о, '•ок крестообразного и В-образного ,цдя дсхзтилли-и аналогичного э^Ле.чта я уко-

■ nOplIMQHTij .

:. Придают» длито.шК'Н нгр|\дуральвоГ. блокад м.^'.»« олок-

TBBHUti сродет! ••<".« i!vo;-in;nn.4inu п лв'кло-л .>i:o-:>nuкуато^:>:цйсо?-ройстз глдуд^И!1.>-:::1г.г;Ч!10г0 трыаа. . Стдологши» p-joyrb?riï.j лиодгш после памютю; луч:;^, чом ítos.jo ;>э-зокцл;; :колудка. ' <-,

Р'^ДрЫШ-? розу'IbuB'ГОЛ. 1Ъд£\ЯЫМУИ '¿пбоы BiiCAimn В Н:7ПКГЛКУ .чи-ургического корцусч ЩТхБ i! I г. Екдоор.чибу!.:'», горлдешй болуьчд 14. Йкаторилбурга, ¡Ътриилую ív-.iio.irty/j бояиик.чу (1псорт'.г.

Апробация кшоти. OciiOMUiío ючоетнш диооор-мции долс»-^:ш Яч за-гдчнвд облютного обимстза хирурги Саердчовско!', облает í:6 декабря 2D9 года.

Публикации, Но топе днссйруации оц'блг.копгц'о 4 почо5'!п:с рл-; в их-2 а и.о.Ч'-'рачьиои ночатл.

Ст^унтуоа диоссруоцш;. Рабоуа сос.чк'.т un зжгдошот, пяти .глад, шчтния, пиподоп, r»init?nneciäi:c jwkomou.'musö и указателя адтерозурс, сличающего 523 ивуочняка» и том «лслз Z'¿0 олуюсунвшак и ni внос«-wmax, азео.чаиа н«ч ¡351 сгх<»чт»о , л{ОД№Сгрл1<ы>Кй 55 ?абл.щх:::, 3 рисункам-1¡, 2 .¿OTOswiywe^» глинкчосклга: пр^зрамп.

с од.п ? £ л :: :г г, г л Б о т с

Работа аиьолнона в жлии&эз дирур^кчголнх йлдаз:ь?й ff 2 /tîvH-o »дицкнекл'о itiTC'iM^yia. (! Ï9H3 ivi I0VÎ год п глмиаса акподнуио ПО? 1Готом1.'П л поотло.-сюп к ичл'ю^л: пор:,51:0 по погоду яззьиноП боло'.-ш: |0иадцчтапорстно;5 х!шг:н. ■ .

С зутсп'очонппг.и i:r» iicpr.KOi'o отдача талудоч'ао-'У.тачного уракта Í\V5 го 1933 год (1-1 ко* ) набддалосl X2G8 падпоптот». Sa ото? та-

рнод хрошпосгия язва ДЕ явилась car.ro;*! частой щигшшЛ (30,2,'Г.) кров о точзштя дшшоЛ жпиштзацпп. 271 больно: iy вшолнсна розекцня келудка п. загото:лн.ч. îlx истории болезни положим в основу вшюлпениой работа.

1ÏCG шционги били разделены на д-»о группы. Первая-С2 больжк, которым выполнялись резекция жалудка р IS75-I979 гг.»когда данное вмошз тольстпо ждалось операцией знбора. Вторая группа-209 человек,перенос шкх тот пли nioii вид вы'отокик,которая стала отрадно Я выбора с I960 : Среди пациентов преобладай г.!у:кчл1ш-76,Возраст оперированных лиц колебался о? Ï7 до 79 лот,болыю аиловкшл больпих (-51,3а) поступало п возрасте от 40 до GO лот.

Сраг.иивач обе rpyiasu по полу,воэрасту,длительности язвенного ала; пзза, срока;.* пос?уплешм,гя;;'.остл состояния,частого и характеру сопутствующей наголо—и следует подчеркнуть,что а целом группу идентичны.

L'a (jonc обострена яовенпо"; болезни кровотечение возникало у 71,5/1 больных. Такой важнейший сяшгом гастрод'одонального кровотечение, как рвота "ко^эйной 17цеГ:и и кровью,наблюдачея более, чем у половим болыгпх ;32,0/3). Мелена отмечена у 67,5$ поступивших. У трети пациентов заф/.1ссг.розана тахикардия свшзе 100 ударов в I мни.,а почти у 2/3 лаблкдалооь снижеиаэ артериального давления.

"ли черного цвета при рзгегальяоа исследовании к очистительной ют m выявлен у 83,2/2 больных, ¿одоряимоо типа "ко^чзНной гущи" и кровь nj лрошьзэтгл жмедка получена почта у воловики. (43,2$ пациентов.

.Го юи!ПШ'.о-лабораторным даншм с использованием таблицы Горбашко Л.II..(1982),было выявлено,что болоэ половины больных ( 03,0$ поступило со средчоЗ и ■гямолой степенью кровопотзри. .

Говоря о тактике, и болы/пшетве работ на первом место стоит срочность one лцш1,а затэгл, когда опа вьгполшотся. Нам кажется наиболее це-лосообрг\э!Е; ., чтобн впачало кол развернутлЛ даагкоэ, давался характер крозотечошвх,а из tunc следовала срочность ошрахун-.О 1975 по 1987 год клиника лркдоряазвалась активно-шжидатолънол тактик!,которая приводов ка cxsiM.X. 3 »кстрзкком трэд» в йерзао Й часа с момента поступчениг

G

Схиме* I

Срочность ошрацли в зависмос-гл ог характерд яаао.-шого кровотечения при активио-вшпдатальной т£>1Г''ко за период 17/5 -

1987 гг.'

рактер Продолгвнчэ&ся ■ОстскоБИвжеся

оаотечвнпп выраконноз умэренноо окопчателып^Я гелозтач с пезобпог,-'¡чш/ви

очнос'гь зрацни экстре гшая спора!иш до 2 часов срочная операция ^-.М часа отсрочо кгт опорами ло покзеак. :м »••."о'лд'знияя опороли

ерировачи бодышх о продолааодимся аирач?одв4 (про^уанпм) крсьоуа- . ннэм. При уморенном кровоточошш лачопма начинали а коигерпатдапих роир1ШТЕй,проводп1,1шс от нескольких часов до одних аэт:, При отсут-" вин зу£лста в указанной вреш, больной брался на ср-зчнуи опсращ:».' н остановпшомся,либо остановленном кровотечении проводили ьо показа-гол отсрочешше операции посла обслодотшшш шцшпта, корршп^иш ане-' и,предоперационной подготовки. Зкц/адишие опорацтш проводили п в время суток при возобновлении ярозотатэния.

Нами- яроиодеп анализ заинсигоотн доуальносуа от хараздода куомо'.'о-« шя п срочности опиравды при ашшио-выад игоаш»Я гякт:з:о, Тендегирз! подвит лотчьностя после роосмуш и в&одошш в зигаеплоаип о-л хи-згтира кропотечешш п срочности операции била едьа '/. та но. Посаю стрычии ошрациЛ при продолзшвдемся к;'лл.'о?очпи!:и .тетолыа'с доходов наблюдалось. При срочтсс она возросла до "Г;,При осмкошшшсися огюточонш! с окошатолы-тп гомостазом' коачокяа р;::-:.'дь,.,г.2:: дод:! отсро-ып 13 оюроцлл (0,6$, Сылая высокая лсэдгопость полутона после ьц-авдзиних опо::а!'1гл - 1.4,6/5, Отсодч ярздсгав.-згс.'ся счо1Мч яаяпги вспроо гдпи щи; умеренном цродокаад-шея и остаковпиждоя кропояйче-нии.

При аиалше историй больше с бС&оЗнгилзияагя крооо'лченш'-м 'ила яилаьа достоверная зависимость его родцдииа <>? ряда ¿акгеров,' Так роятность стойкого гег.остаьа биле достоверно ашо у гац-чьитоз боз ьош.'ого анамнеза и сопугсувуицрк лаго«огня,при лог.коЯ отоионп • кро-

вопотери,локализации язвы на породна Л стенке ДПК,размере язвенног дефекта до I см в диаметре и его глубине до 0,5 см. Риск возобнов ния кровотечения был существенно вше у больных старше 60 лет,при лячии язвенного кровотечения в анамнезе,тяяелой степени щювопоте при пенетроции язвы в окружающие органы,при язвенном дефекте боле 2 см в диаметре п его глубине болве 0,5 см. Особенно неблагоприят в отношении возобновления кровотечения явилось сочетание понетрир щей язвы задней локализации с тйжлой и сродной стенонью кровопот У ножилих»

Создание рабочей лечебно-диагностической схемы (Схема 2) с в лепном групп риска по срочности операции за исследуемый временно!? тервал (1987-1988Г.) позволило сократить долга вннузданннх опорацп Г.,5 раза о 35,6$ до 23,1/.

Из 27х разбираемого больного 148 проведено вмешательство на те кровотечения. 123 пациента оперированы после окончательной ост кя кровотечения (в отороченном периоде). Вое поступившие больные рированы гпд общим обезболиванием с применением верхю-средлнноП ротомяи.

Сочетание кровотечения о другими осложнениями встречалось у (53,5$) большее, В том числе: сочетание кровотечения о перфорацие 7 (2,6$),о пеиатрадией у 136 (50,2$),со стэнозировангам у 44 '»16, Выраженный перипроцеос бил у 91 (33,6$) болыщх,деформация лукови ДПК в 102 (37,6/5 ) случаях.

В I пориод операцие!'; влбора была' резекция далудка. В большин случаев,оообэино на внеота кровотечения,применялась мэто дика Биль П (90,ЗЯ* у 16 больных на операции ш встретились с серьезными ничеокими трудностями при закритии культи ДПК,связаишми,главным зил,о характером и распространенностью язвенного процесса и его о нениями. Резекцию на выключение,как вынужденны меру,пришлось при нить у четырех бйлъшх: из них у двух на высоте кровотечения,у дв в отсроченном периоде.

• С 1900 года операцией выбора стала ваготомня. При операциях

Схема 2

Срочность операции в зависимости от характера язвенного кровотечения при активной лечебной

тактике с 71.1987 года

характер кровотечения'

Дродолгапщееся

Остановизюееся

выраженное выраженное крсвотече- кровотечение без сои- аиа с сомнений в дпаг-нитзяьным нозе . диагнозом

умеренное

Возобновившееся с установленным длагнозом

Ддагноста-ческая та не проводится проводятся проводится проводится не проводятся

Попытка" эндоскопической остановки не вы-'полчя-этся не выполняется ВЫПОЛНЯЙ ТСЯ не выполняется не выпол-■ няется

неэфТзек- эффектов- эффективна тивна на без уг-с угрозой розн ре- рецидива ттошвп угроза рецидива без угрозы рецидива

Срочность операции экстренная отпадая до 2 часов экстрен-• ная операция до 2 часов экстрен- отсрочен- срочная ная ная опе- операция опера- рация го 2-24 цкя до показа- часа 2 часов ниям срочная операция 2-24 часа отсроченная о аэрация по показа- НИТ! вынужденная операци"

высоте кророточенш во II rjftriuie опредялквдиш показателями в выбора способа ваготсши явились: для СТВ-возраст старше 60 лот, тяжелая сопутствующая патология, об,гаи тягелое состояние »средняя л особенно тяжелая степень крозо этери.технические трудности. При этих перечисленных условия;: выполнялась преяг.ущестпенло СГВ. В остальных ситуациях допустимо нршеноннэ СИВ.

Памп применяется разная послздоватольность этапов при операциях

на гзисоте кровотечения и остановившемся. При продолжающемся кровотечении прея-до всего долкен бить произведен гемостаз. На I этапе выполняется вмешательство на язве,остановка кровотечения и дренирующая операция. Вагогомчя вдет в' "фнм этапом.

В 57 случаях посечь язву, либо г.изестп се из просвета ДПК нам не удалось и она была прошита с применением различных типов швов. В 5 случаях в блюг кем послеоперационном периоде наблюдалось кровотечение из прошитой язвн,причем в 4 из 5 применялись отдельные обкаливающие пазы.

С целью выявления вида сгзов, применяемых для гемостаза,на,"ли про-водена экспериментальная работа по сравнению 8-образного,крестообразного и П-образного швов. Отдельный обкалшзшций ков »лы перестали применять, считая его ненадежный.' • •

Исследование на яивотных при рзкении этой задачи имеет ряд существенных недостатков i трудно унифицировать исходные данные, так гак состояние,реакция на травку,поэрездаемпй сосуд и окрукамцио его ткани в к дом конкретном случае,безусловно,отличаются. Кроме того,аеютшо пород ко погибают. Мм решили работать с небиологическими объектами. Вша создана унифицированная емнткеуккця кровоточащую язву модель с яящкоетью, вытекадазй под давлением 1000 мм водного столба.

Показании;'! на рисунке JEI иепытатслышй стенд включал: стойку ( I с закрещенным на высота 1С 0 мл от основания (2) сосудом (3) с дистиллированной водой. Трубкой (4) сосуд (3) соединялся со стандартной капельницей (5),которая тдобкоБ с заетшл (6) подсоединялась к резиновому нипели (7) ,№итируадему крсасиосклй сосуд. Внутренний диаметр ни-голя ростаылял 2 мм,каружннй-З мм. Г> "ачвотве материала, гглят-'фувдего

Рис. I. Схема испытательного стенда

\чотродуодзнальншз ткани,применялась плаотппа (8) губчатой реэшш о ¡акрцтими порами (марка V Б81068 67-90), Данная марка бала выбрана :отому,что этот материал обладал хорошо!! упругостью при иопольэуомом iaMü усилии затягивания (УЗ) и постатейной прочностью к прорезшшнив шт , Нипвль через герметичную пробку (9) вводился снизу в стандартна 01ШОЗНС0 отверстие диаметром 0 ш,выполненное й йластино так,что готьв нипеля располагалось на 3 мм mw верхней поверхности пластяни. Сонлив оатягияания узла на нипзлэ бвз использования тампонирующего материала, при котором полностью ирокрашалось ксточоииэ водн при многократном повтороник, раШшлазь 2 ньютонам (F = 2 и ).

При испытаниях 8-образиого, П-обспзпого н крестообразного шва применялся одинаконнЛ шовнн:! !.мтернал(глпроновая нить К 4), одна'» та т колющая изогнутая игла, а в кол и вшюл ео делался на одинаковом расстоянии (I см) от оси отж?рстМ и на I см в глубину пласглш..

В качество критерия качества ста принималась величина усилия за-^

тягявания,при которой полностью прекращалось истечение вода при давле нии 1000 ш водного столба. Усилив измерялось динамометром растяженде (10) типа ДПУ-0.01-2,ГОСТ I3S37-79, закрепленном йа лабораторном ctoj

На каждив из типов швов производилось 20 опытов в произвольной последовательности, ''

Получению данные приведены в таблица I. Среднее значение УЗ,ш ракрывающее полностью истечение иидкости,равнялось: при 8-образном t - I4,IíP,68 н, при П-обрааном - 7,5rO,Sl н, при крестообразном - 14,< 0,62 н. Иа приведенных результатов исследований видно, что усилие за] гивания Б-образного шва достоверно меньше такового 8-обраэного и кр« тообразного (р «с 0,001). Примерно те яэ пропороди сохранялись как при уменьшении,так и увеличении диаметра отверстия в пластине.

• Данные эксперимента позволяют сделать вывод о преимуществе П-об-разного шва и его предпочтительной применении в клинике в сравнении с 8-образныи и крестообразный свои.

Как т уже указывали,При вмешательстве па язве предпочтительным является ее иссечение или выведение из просвета двенадцатиперстной к* ей. К сожалению, вто не всегда возмоано. Вид дренирующей ошращш опре дзляется до вмешательства на яаве. При продолдакдаэыся кровотечении из дуоденальной язвы показана гоиорощистшев. Пилоропласгика по Микуддчу производится при ограниченном размере язвенного инфильтрата (до Q cu) Она приманена Нами у 60 (50,4$) большее. Пилоропластику по Финнею сче таем показанной при грубой инфильтрация, деформации ДПК,сочетании кровотечения со стенозом, Она использовала у 54 (45,4$ пациентов. На вы соте кровотечения гастродуоденоанаотомоз по Дшабулею мы не выполняли из-за тдацности при атом ввда дренирующей операции рёвизии язви и вы иагельсгва на ней* Скорее как исключение из правила,в трудной ситуаци трем (3,5$ больным мы применили гастроэнтероотошое в сочетании о пил ропластикой по Финне». Все трое были оперированы на внеоте кровотечен в фазе активного язвенного воспаления с переходом его на постбульбарн

и нисходящий отдел ДНК, когда имелась реальная угроза недостаточности * •

швов пилорошшегяки.

Таблица I

Болтина усилия затягивания при различных видах швов

Тип шва

опыта З-обраэный Л-образный Крестообразный

усилие затягивания ( н )

1 14 -5 18

2 IX 7,5 20 '

3 15 'б -16

4 17 9-13

5 16 9 15

6 14 8 12

7 . 18 8 16

8 II 10 15

9 8 6 17

10 . 10 9 16

11 17 8 12 .

12 19 7 10

13 . 18 8 .II

14 13 ; 5 13

15 15 6 15

16 14 б . 14

17 II 7 12 13 12 9 17

19 13 8,5 14

20 IG 8. 13

У двух ( 1,7а ) больных m попользовали при СПВ дуоденоиластику. Похсазанием к этому вмешательству служили низкие дуоденальные язвы с небольшим язвонным инфильтратом, расположенные на переднеii стенке на 2 см дистальнео привратника.

В клинике разработан и применяется оригинальный способ выделения заднего ствола блувдквдэго Нерва. Основанием явилось то, что в момент внедренга вагогомпп при выполнении СТВ этот нерв но был обнарукен при гистологическом исследовании взятого материала у гсгздого пятого пациента. ПредлоясенннП способ оказался простим и надежами. Суть ого заключается п следующем: у левой стенки шглеводо поело рассечения листка брюпшнн вводят указатоль:пп*1 тлец правой руки, подводят ого под пипо-

1,3

ьод и, продвигая слепа направо, обнада-шам нерв и вншчпваит через окно в малом сальнике.

О целью более нлденного снижения киолотопродукцаи при выполнении CilB используем расширенный вариант /Кузин И.П., 1983/. При этом в клин;: ке применяется ряд пршмоа, позволяющих избеаагь некоторых о сложений и доЗдтьсй более полной ваготошч. Для достижения полноты цаготомки в области кардии и дна азлудка, используется прием, который заключается а тон,что в ранее проделанное окно справа от пищевода вводился палец лавой кисри,а слова,изгибом к гашлоду-задал. Зажим доводится до коячп ка пазьца и разворачивается по часовой сачили. При .этом обратным дни жэншл захватшается днахрапшьно-ло.^дочная л диафрагмалыю-шедэаод-ная святим с веточками б^лдающзго иераа. Элементы связок пересекают и лигкруит. Пошмо полноты ваготомии при этой улродаотся скелагизация пищзнода, кардой и дна.

Дяя профилактики я троге иного повреждения капсули и ткани селаэеп-кн ш,остороздо скользя по продварительно ввода иной к зацшцавщэй селезенку лавой руке - правой, завод-м за орган большую влаануа сал»хглу. благодаря этому простому npmuy логкорашшнй орган смещается к цзитру и при гракции ¡за Ж; дудок нагрузка на свяэочшй аппарат, кап су .ту и ткан] селезенки существенно уменьшается.

Следующим момаитом профилактики «оарэкдония сосудов в яелудочно -селоооночной связка и капсулы сол-эзонка яадчотоя двуглюмонтная мобилизация больной кривизны. IIa первом о'¿-а не мобилизация идет от границ ан-трального отдала до !.иста слияния правой к левой колудочно-сальшкомк артерий,а посла вшоляеши аагогошш и фуидоалниацпи лроводпм второй отап иобдлазаца» больной кривизны с пор о сечении.» 1-2 коротких келудоч-нш: артерий,

В посдэдонэ годи ш отказались ог типичной £ундопяйкация по ко годика Ниасена,особенно у пациентов о длинной абдоминальной частьи пида-вода. Этот нет од педат к тшу,что шадэвод погрушэтся в желудок,что цоиах' привести к стойкой дло^гш. Дст профилактика а тог о сслэзсюнвя'

* > I

16

нами приманяо гея метод поритоиизации кардии и ииирпода дном яелудка, путем перемещения породно Я стенки п области дна на переднюю стопку пищевода и фиксации дна двумя-тремя швами к правой диафрагмальибй нож;от и к пищеводному отверстию диафрагмы.

В отсроченном периоде во П гдупго болышх операции проведены у 90 человек. Последовательность этапов операции при остановившемся кровоте--чонии меняется п отличив от вмешательства на высоте кровотечении.

При отсроченной - первнм идет "чистиft" этап операции - ваготомня, а затем, по показаниям - др<з миру шля операция. Операцией выбора била СПЗ. Лиздь 4 (4,4$ пациентам патл« шшолнена GIB с пялоропластикой,причем в 3-х случаях пеканamioj к данной операции служидаонатомняескпо особенности и технические трудности,а в одном - виражеиная сердечно-сосудистая патология. При коротком анамнезе, малых рта мор ах самой язап, отсутствия инфильтрации,деформации ДНК,тенденции к заживления считали возможным применение изолированной СПВ. Она применена нами у 44 пациентов.

Показания к вмешательству на язве с дренирушэй операцией ставили при длительном точоипи болезнп.грубнх язвах, отсу течи пи тенденции к эа-:ппшнию,несмотря на dccb комплокс стационарного лечения.

Язззн породной полуокружности ДНК с размером инфильтрата до 3 см

и с локализацией в области привратника и на более 2 см от него,при воз-

в

мощности иссечения инфильтрата считали показанием к пилоропластпко по Мякулкчу, использованной у 22 больных.

Деформация стенки ЛПК,выраженный инфильтрат в области язвы, ста жь зярснание просвета киики,призпаки пенетрацпи служили показаниям к пи-лоропластпга по Фшшеш, которая применялась у 14 пациентов.

При грубом язвенном инфильтрате,когда даже частотно иссечь его но представлялось возмолтннм, а ггтш,нахладцзаеша в этих условиях грозит» несостоятельностью,мн винузденно прибегала к использованию гастродуодо-поаиастсмоза но Дчабуле» (10 случаев).

> Одно из самих масд'х постваготошчсскпх иаруионлП,особенно посла

НТВ,наблюдаемое с бякнаГаием послоонерацнонном пориодо-пароз г'злудочпа-каш)чнэго пакта.-С целью профилактики и лечения моторно-аяакуагохитх надушний ъ послоопорищюннш периоде. ними широко нр;1мешюсь длнтолх,-■ пая пёридуралышя анестезия (ДПА.) морфиэм. Этот метод применен у 29 большое, олорированких т шеота кроьоточэ'ния.

При применении ДЛА морфием удалось обезболить всех бешькнх с пор-luix суток. При использования обичннх наркотических енальготиков внутри-шшачио болевой синдром уыеншался или исчезал у 50£ пациентов к концу 3-х «уток. йшгательная активность при ДЛА морыпм с 1 суток унеллчшза-uaci у 7?,9/J болышх. Двигательная активность при исио'ааоаиния нарко-ткчееких средотн вцутргалшнечно увеличилась лишь к концу 3-х суток,причем только у 50% йационтоь. При применений ДПТА uopjaou перистальтика а 1-е сутки внелушнвалаоь у 20,7,-2 болышх, в подано даое суток у S4,4$ начали отходить газы,у 27,6^ на ьторио сутки бил получен после спилуля-ц',:и ышечника стул. У тех бо;шшх,гдэ J3IÄ. морфяэм не применялась, перистальтика кишечника и шриые сутки внслушшьлась -соли;о у 3,7/2,газы на вторые сутки отходили у 20,4,3, а стул в эти же сроки бил получен тоаьго у С ,7;'.

С цекх.а зияштоншг расстройств шторной функции кълудка и блика Гг-шрм послеоперационном периоде 'наш проведено изучошчэ его биоэлокгря-ческаЛ акт (юности с иомощш неп рямо$ гаектрогастрографш! (ЭТТ). Нр.ч о том элоктрогасгрограмш расписывались по оное об,у Козлова В. А. раэработилному в клинике,что дает возможность выделять перомвышскэдго, doргстальтические и тонические полны. Грубнх нарушении мо-горики яелуд-ка к концу второй неделе послеоперационного тркодд посла СТВ и СПВ но било виямюно. По ряду показателей v эта сроки восстанет ленка двигательной функции жзадка ироисаодуло лучше «осла СПВ, чем СТВ.

Пря исследовании овакуаториой функции ж/гудка рентгенологически

нормальной била признана эва^аторная функция посла СИЗ в 88, случаев,

о поело СТВ у 81,0^ пацлэитад. Тяаелие форш: гс-стростаза госколько чаще

ранышались после СТВ ( б,8$),чем после СТО (С,0,'*), Убедительного влкя-

i

* • '

18

ния вида дронструтей операции на степень эвакуоторннх расстройств на нашем материале не отмечено. .

Кшшичосш и рентгенологически парез желудка в послеоперационном периода поело ваготоштп имел место у 13 больных (6,2/5), При проведении соответствующей терапии с использованием ДШ1 морфием справиться с данным осложнением к концу пертюЯ подели удалось у II больных. У 2 С1,0^*) пациентов нарез жлудга подчеркивался анастомозитом и .сохранялся до 15 суток. Лечение основной причини (аиастомоэига) привело к виедоропло-нин в более поздние сроки и в этих дпух случаях.

При анализе.течения послеоперационного периода у пациентов поело резекции п после паготомпи уяснено, что общее число осложнений у пациентов перво;) группы составило 59,7/S,у второй 30,5/5. Особенно заметно превалирование но частоте тяаэлих, угрожающих лизни осложнений в 1 г[iytino ( табл.2). Такое грозное ослолнение, как несостоятельность швов,встретилось после реоовдпи ¡нзлудка в 4,3/' случаев против 0,5/я в группе больна несло ваготомии.

13 несколько раз чаде после резекции отмочены таю1е. ослолшенчя кпк анастомозит,острая сердочно-сосудистая недостаточность,поченочно-почпч-ная недостаточность,парез пшечника, послеоперационный пневмонии. Общоб количество тяжелых осчокнешй в' I группе (48,4,;') более чем в 2 раза провисает дапшо характеристики в груmíe больных после ваготомии.

При сравнении летальности в I я П группе после резекции люлудкл по поводу XKJ5I кз 62 болынх уморко 5 (8,1/1). После ваготомии из 209 пациентов погибло II ( 5,3$ ). То есть летальность,благодаря внедрению ваготомии снизилась на 2,8%.

Отмочено тают значительное ешконие летальности у ;шц с buockmi онорацпонннм риском. .Так у больных пожилого л старческого воздета летальность ушны'шлась с 56,4;« после резоющп до 27,3;» после ваготомоь А у ницпзнтец с тялкдоП стеиенкэ кровопотери снизилась почти в 2 раза с 23,5;' в I групп? до 13,37» со П. "

. Оценка отда'Ьннпх-результатов лечения проведена по о^цс-пр.чглтоИ класса* агшрта víale* У МЯ больлнх в сроки от 17 до 4 лет после ог.с-

19

Таблица 2.

Ojiam.avcuiuuin характеристика тякелнх нос^онорацпошлх осфуодипИ у болыых поело реьокцш! желудка и ваиотошш

Группа больных I группа (резекция) П группа (ваготомия)

Ослоя ¡ненвя =62 = 100/5 ^ 209 = 100,1

к-во $ к-во %

Несостоятельность швов 3 4,8 ' I 0,5

Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта О з,а 8 3,8

Анастомоз ит 3 4,8 2 1,0

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 6,4 4 1,9

Послеоперационные пневыонаи 5 6,2 10 4,8

Иечэночно-почечная недостаточность I 1,6 I 0,5

Парзз кишечника 9 14,6 II 5,2

другйо 0сл0к1ю пия 3 4,8 9 4,3

В с о г о 30 48,4 46 22,0

рации. Организации в 'шипшко диспансерного кабинета позволнот нести дллтольчоо дипам.иоское пабгудонпо за пшшсашшми болыишн,своелра1Ден-но дшгиоотяропать и коррегировать послеоперационные расстройства.

Отличило розухмагм после резекции полупени у 33,1/5 больного,хоро-[(«te у 23,8^,удоилатворитолы«1е н иоудовлагворнтольиш соответственно у 23,0;* и 14,3$. Таши образом, отламшю п хорошо результат после розег-Ц1Ш ;.£олудаа поцуч-Э1Ш в 61,9/» случаов, Дршпнг-синдрогл р. ¡запася у Í.8,0,S пациентов, как правило,он носил упорний характер,плохо поддавался шь сорэатпвной тор алии. Процент ст'Улг.ой иютлидяэацга поело рээекцгл составит 9,5,о. После иаготомин отличит результаты иодучэнн у 48,8,5,хоро-ьшо у 41,7/о,удовлетворительные н поудоалотаорптольшю роотюгеттнно у 4,0/, ц 5,5/3. То есть отличные и хорошо результаты после ваготемпн получены в 1,5 раза чащо, чем поело ровокщш малудва- у 50,5/1 яацпоитов.

Неудовлетворительный результат связан кик после СТЗ,так п после СШ с рецидивом язвг.,наблюдавгапг.1ся на , паи oí i ттг.рпало в 7 (5,5,'5) случаях. Прпчом ирц Щ)0;1одоицц дошцдшцэй oiiVi«u-i.j,:{ñ!? и<\>л-.' С711 '<х>к и посла СШ, рофд.шл сстр-зчачмсь цдоЬигзктшил» «- íwufai/Mío'' Г-

í¡0

<6,7^-) л 4 (7Д'). Пост.! изолированной GfFJ ршстдппов язви Нч отмочено.

Дзмпкнг-синдроМ по нашим дашшм разлился у 26 (20,4,£) Обследован-ннх. Дчя на о явилось определенной неожиданностью более частое его возникновение поело СШ (25,6,5) Причем на лично дренирующоП оноращш на на- , тем материале не оказывало влшнио на ого развитие: поело СШ с дренирующей операцией он разнился в 25,6/5,после изолированной СШ у 25,0)1 пациентов. В это ли вреш поело стволовой ваготомии демпинг-синдром отмочен дат в И, случаях.

Следует подчеркнуть болоо мягкое течонио дешшнг-синдрома поело ваготомии. Так у 0 пациентов к моменту последнего осмотра проявления ого били купировam!,npiweM у 4 мришлонш данного нарушения исчезли самостоятельно п течение первого полугодия поело операция.

Постваготомичоская дпароя виявлзна у 3 больных ( 2,4,3 ).

Проявление гастростаза в виде желудочного дискомфорта мм наблюдали Несколько ц&ф поело СТВ (22,2,а) ^чем после СПВ ( 20,1% ).

При вняснснии характера и режима питания поленилось,что примерно одна троть болыяк как после СТВ (14 человек),так и после СШ (26 чело-пек) стараются нридордгезаться дпехи, Вместо с тем строго соблюдают д;т-эту 11,5;; после СТЗ и ВД» поело СШ.

При исследовании экономического эффекта операцяЧ выбора I и П грун-:м выяснено,что разница расходов меяду резокцпой яадудка и ваготомреЯ ей расчета на 100 человек в иенах конца I каартала 1992 г.составляет [035502 рубля.

Таким образ о;/!, по повода применения резекцип желудка н ваготомии три оперативном лечении язвенпоЗ болезни двенадцатиперстной ктажи су-?ествуют протнвополо\ащо точки зрения. Маятник мнзти хирургов колеб-ются от одной крайности к другой. Пели в плановой хирургии ууиз пнрабо-wmu какие-то нртямтогте- показания к резекции колудка п ааготомпп^то при uvll прогалостолнпо сохраняется. Говоря о ваготомии,как операции выбора ip;i этой патологии, ш лишь угвор'вдаеп,что у большинства большее она |,аот лупгаю ризу тьгаты, чем резекцш »элудка. В дольно йием, при более •щател&ноИ отработке nor.noa'm". части бочьшх с будет потлэпна ро-

21

зекцня колудка. Наш пересмотрели некоторые вопроси тактики,техники оп-з-ращга,ведения послеоперационного периода. Все это позволило значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения боль-Ш1Х с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. 1

ВЫВОДЫ

1. Еляжайлш результаты ааготошш при лечении болышх с хронической кровоточащей дуоденальной язвой,в том числа и у пациент® старше 60 лог и с тяжелой степенью кровопогори,лучше,чем результати^подученнне при резекции аолудка. Летальность при применения вагоусмиа снизилась ( 8,1 до 5,3$.

2. Пршоношю активной лечебной тактики о использованием вюгалвшшх на-

ми клшшко-эндоскопшйских факторов риска возобновления кровотечения позволило сократить процент выну аде ншх операций с 35, до 23,1^.

3. ПрвдлозюнниИ способ выделения заднего вагуса, разработанные мери по защита селезенки от ятрогонной травш повышают подносу и безопасность ваготомии.

4. Экспериментальное сравнение различных' видов шаоа выявило большую эффективность П-образного шея,чем 0-образного и крестообразного.

5. Применение длительной нарядуральноП блокада морфием является э(Т»'ек-тазным средством профилактики и лечения моторно-эвакуаторних расстройств кедудочно-кияечного тракта.

(>. 0адал5»,,,цв результаты вагЬгонип дучше,чем роайщии шлудаа,- При ее применении отличные и хорошие результаты возросли с 61Д2 до 90,5%, При проведения дренирующей операции заметной разниц!! в отдачонннх результатах между СПВ и С1В но баю.

ШКППЕСНЕ 1Е;а"Шдщш •

I. При ХКЛР операцией выбора долнен бить один из способов слготишн. Возраст старше йО лет, тяяэлая сопутствующая патология,тяглая сте-» пень кровопотери,общее тяжелое состояние диктует необходимость стволовой ваготомии. При некоторых опрсделонкнх условиях шду болыш: мояэт бнть показана розокцмя ка.'Ь'Дъ!

2. При ХГЩ тактика долита быть более активной. Болышх поадлого и старческого возраста с задней локализацией пенотрлрующей'кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки следует оперировать в первно таен после поступления в экстренном или срочном порядке.

8. При операциях на высоте кровотечения первым должен идти этап вмешательства на источнике кровотечения и дренирующая операция,затеи - па-готомия. При остановившемся кровотечении вкачало лучше провести чистив этап - ваготомяю,затем,по показаниям - вмешательство на язво с . дренирующей операцией.

4. Кровоточащие язвы передней стенки подложат иссечению после широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кокеру. При задних язвах бо~ лоо радикальным вмешательством является внведеиш язвн из просвета ДТП'. При использовании прошпванш лучше применять П-обпаэный шов, в ряде с л;/чаев дополненный тампонадой.

5. При затруднениях выделения; заднего вагуса рекомендуем выведение его пальирм, подведекнш за говдэвод,- Для профилактики дисфагии предлагаем метод перитонизащш пищевода передней стенкой дна желудка. Повреждения селезенки легче кэбе.тлть, заведя в начало операции за нее шкшгую саЖетку и используя деухмоментный способ мобилизации большой кривизны. '

Б. Для профилактики и лечения моторно-эвакуаторшх нарушений следует использовать ДНА морфием. Для быстреКтай реабилитации больннх целесообразно наблюдение хирургагда лечебного учреждения^ котором выполнена операция.

СШСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУКШтШШ ПО ТЕМЕ дасСЕРТА^ГЛ

I. Совремегяшо способ»/ лечония больше: кровоточащими дуодональшми -. язвами // Диагностика и лечение острых хирургических заболевать . органов брюкной полооги: Сб. науч. тр. / Сздрддодсккй меднцинскиЯ

институт.- Сясрдлопск, 1907. - С. 27-20 ( соаат. З.В.Квацоз. А.З.

,> *

оапдутачоп ).

?.. Ваготомия в лечении кровоточащих язи двенадцатиперстной кшш! // Разработка и б под ранне фундаментальных исследований в ЩЛЛ, на кафедрах института и в практическом здравоохранении: Тез. докл. науч. конф. ЦЕШЛ Свердловского медицинского института. -Свердловск, 1989. - С. 31-32.

3. Хирургическая тактика при хронических кровоточащих дуоденальных язвах с учетом данных фиброгастродуоденоскогши // Актуальные попроси лазерной эндоскопии и литотрипепи. - Челябинск, 1990. -С. 163-165.

4. Лачебно-дцагносгичесчив возможности ([мброгастродуодоноекошш при кровоточащих язвах двенадцатиперстной клшгл // Актуальные вопроси лазерной эндоскопии и литотришши. - Челябинск, 1990. - 0. 165166 ( соавт. 3.11.3ЙДД1Ш ).

"/ С С. \ """

.'> У ' ■