Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения кровоточащих и прободных пилородуоденальных язв

Ь 8

ОД

, ■ ■ - ; -1 V/ ; » » IО

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования

На пропах рукописи

Горбунов Ви'!«сл>в Николаевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЮ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТОЧАЩИХ И ПРОБОДНЫХ ИИЛОРОДУОДКНАЛЬНМХ ЯЗВ

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

?/

к

Москва, 1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.ЕРМОЛОВ доктор медицинских наук, профессор В.М.БУЯНОВ, доктор медицинских наук, профессор Н.М.КУЗИН Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится "/У'л 1993 года в /У

часов на заседании специализированного Ученого Совета (Д.074.04.01) при Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 7, радиологическая клиника, 2 этаж).

С писсертацией можно ознакомиться в бнблиогеке академии

Автореферат разослан и^г/993 г.

»-ТО

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Р.К.МУМЛАДЗЕ

Актуальность проблемы. Кровотечение из язвы и ее перфорация являются наиболее частыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота этих опасных осложнений не имеет заметной тенденции к снижению и особенно высока у больных старшей возрастной группы ( Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг, 1979; И.С.Белый, Р.Ш.Вахтангишвили, 1984 ¡А.В.Шапошников, 1989).

Кровотечение наблюдается у 20%, перфорация - у 5-18% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в 20-25% случаев - пои локализации язвы в желудке и в 5-10% случаев - у больных с пептнческими язвами анастомоза после резекции желудка (В.Д.Братусь,1990).

Наиболее частой локализацией кровоточащих и прободных гастродуоденалышх язв является пилородуоденальная зона. По данным Ю.М.Панцырева и А.А.Гринберга осложненные язвы этой локализации наблюдаются у 79% оперированных больных.

Постепенный отход от резекционных способов оперативного лечения кровоточащих и прободных язв, все более широкое внедрение органосохраняющих операций с ваготомией позволили снизить послеоперационную летальность, а также улучшить отдаленные функциональные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Тем не менее, послеоперационная летальность остается все еще высокой и составляет при кровотечении из язвы 6-17%, а при перфорации ее -5-12% ( П.М.Постолов, 1987, В.Е.Розанов, 1991).

Высокие цифры послеоперационной летальности при кровоточащих и прободных пилородуоденальных язвах обусловлены различными причинами, в числе которых наиболее существенными являются несвоевременная диагностика утих грозных осложнений, устаревшие тактические установки, отсутствие единой концепции относительно выбора способа оперативного вмешательства у этой угрожаемой категории больных. В настоящее время,

несмотря на большое число публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных этим осложнениям, не существует единой точки зрешш, определяющей хирургическую тактику при кровоточащих пнлородуоденальных язвах, выбор метода и объем операции при кровотечении из язвы или ее перфорации. Многие хирурги до сих пор отдают предпочтение ушиванию осложненной язвы или резекции желудка, что приводит в нервом случае к высокому прсчснту рецидивов, а при резекционных способах - к высокой послеоперационной летальности.

В этой связи совершенствование диагностики осложненной язвенной болезни, оптимизация хирургической тактики, поиск новых, технически более простых и эффективных модификации селективной проксимальной ваготомии, выбор наиболее предпочтительного метода дренирующей желудок операции и совершенствование техники ее выполнения яачяется весьма актуальной проблемой ургентной хирургической гастроэнтерологии.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является снижение послеоперационной летальности, улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с кровоточащими и прободными пилородуоденальными язвами путем совершенствования экстренной диагностики, хирургической такпи '* выбора оптимального и унифицированного способа органосохрзняюшпх операций с пагогомией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определять комплекс диагностических мероприятий, направленных на раннюю диагностику кровотечения из язвы или ее перфорации.

2. На основании анатомических исследований парасимпатической иннервации желудка разработать технически более простые модификации селективной проксимальной натюмнп.

3. Разработан, показании к пилоросохраняюшим и пи.торосберегающим операциям, способам их выполнения при кровоточащих и прободных

пилородуоденальных язвах с учетом патологических изменении в зоне пилорического канала и двенадцатиперстной кишки.

4. Уточнить показания к различным способам интраоперационной санации, дренирования или послеоперационной санации брюшной полости в зависимости от распространенности и стадии выраженности перитонита при перфоративных пилородуоденальных язвах.

5. Изучить функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки после различных вариантов органосохраняющих операций у больны:, с кровоточащими и прободными пилородуоденалышми язвами.

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты иитрагастральной селективной проксимальной ваготомии в сочетании с задней селективной или задней стволовой ваготомией.

7. Дать сравнительную оценку различным методам пилоросохраняющих, пилоросберегаюпшх, а также пилороразрушающих операций в сочетании с различными вариантами ваготомии.

Научная новизна, практическая значимость. В выполненном исследовании на большом числе клинических наблюдений показана эффективность применения органосохраняющих операций при кровоточащих и прободных пилородуоденальных язвах.

На основании анатомических исследований парасимпатический иннервации желудка выявлены варианты ветвления переднего блуждающего нерва, исключающие возможность выполнения экстрагастралыюй селективной проксимальной ваготомии.

Разработана новая модификация селективной проксимальной ваготомии, которая заключается в выполнении передней серозно-мышечной ваготомии зела и фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой нлгоюмисн.

Предложен оригинальный доступ к заднему блуждающему нерву и месту

его деления на чревную и желудочную ветви, что позволило разработать новую, более физиологичную операцию - переднюю серозно-мышечную ваготомию тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней селективной ваготомией (авторское свидетельство № 1556663,31.12.1987г.).

Предложен доступ к кровоточащим язвам задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, позволяющий у значительной части больных выполнить пилоросохраняющие операции.

Уточнены показания к: интраоперационной санации брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука и последующей пролонгированной санацией с помощью лапароскопа при перфоративных пилородуоденальных язвах.

I ¡оказано преимущество иссечения язвенного- субстрата при осложненных пилородуоденальных язвах, что предупреждает развитие таких грозных осложнений, как. несостоятельность швов ушитой язвы, кровотечение из нее или второй, не обнаруженной во время операции язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки иди привратника, а также стеноэирование выходного отдела желудка. Дополнение иссечения язвенного субстрата ваготомией, выполненной по индивидуальным показаниям, является патофизиологически обоснованным и эффективным методом хирургического лечения этой категории больных.

Определены показания л противопоказания к выполнению пилоросохраняющих м пилоросберетающих операций в комбинации с различными вариантами ваготомни.

Уточнены показания и противопоказания к выполнению различных вариантов .ваготомни, дополняющих хирургическое вмешательство в области пилородуоденальной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные органосохраняюшие операции с селективной

проксимальной ьаготомиеп ишшюгся патогенетически обоснованными и окопча]елышм11 (лнфннишвнымн) вмешательствам! 1 у больных с кровоточащими и прободными язвами двенадцатиперстном кишки и пшюрического оикла желудка.

2. Применение селективной проксимальной наготомии в классическом или модифицированном варианте, как составной части органосохраняюшсй операции, лает возможность у зиачител ыюи части больных выполнить пплоросохраняюшие и шшоросберсгающие операции.

3. Малый травматизм и небольшая затрата времени для выполнения срганосохраняющих операций, их высокая эффективность, особенно а сочетании с модифицированными вариантами селективной проксимальной вагогомии, лолюлнот придерживаться активной хирургической тактики у больных с я ¡венным кровотечением, расширить покакшии к применению этих-оперлншнмх вмешательств улиц старшей возрастной группы.

4. Иссечение кровоточащей и!ш прободной нилородуоденальной язвы вмсеи' с передней полуокружностью привратника с последующей "поперечной" пи.чоронластикой не сопровождается значительными нарушениями функции выходною отлета желудка и не приводит к существенному возрастанию дуодено-г.плралыкио рефлюкса.

5. Продольная тасфотомия с иссечением или пропитанием кровоточащих острых паи желудка, дополненная серозомиотомей и задней епюловоп ваюгомпеи является адекватным вмешательством при кровотечении III и шы двеиадпапшеранон кишки, сочетающимся с кровотечением из острых я и» желудка,

6. Комплекс)".!!1! метод лечении распространенных .форм перитонита с применением ни ¡кочаеклпого ультрашука и пролонгированной послеоперационной сап;,пни брюшной полости с помощью лапароскопа у бо'плшх с нн.юротуодеп.ис.пммн !,чьими по.шолиет расширить показания к.

выполнению органосохраняюших операций с ваготомией в токсической фазе перитонита, а также уменьшить число осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Основные результаты выполненных исследований нашли пракгическое применение в хирургических отделениях городской клинической больницы № 7 г. Москвы.

Наиболее важные фрагменты диссергационной работы используются с педагогическом процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов кафедры хируртчеекпх болезней № 2 2-го лечебного факультета ММАим. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены л обсуждены на'

Х1У-Х\' научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1979,1980 г.т.);

научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №2 и 1 КБ № 7 (Москва, 1985г.);

научно-практической конференции хируртг.п Крымской области (Феодосия,1987г.);

научной конференции института скорой помощи

им.Н.В.Склифосовского, посвященной 90-летию со дня рождения академика Б.А.Петрова (Москва, 1988т.);

XXII Пленуме праатення Всесоюзного научного общества лпрнч'ои и X съезда хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1991г);

научной конференции кафедры хируржческих 6'Чезней ,N'4 2 2-ю лечебною факультета и Г'КЛ> 7, посвященной 225-дет;т> МММ

им.И.М.Сеченова (Москва, 1990 т.).

Публикация результатов исследовании. Но теме ти^серитш опубликовано 26 научных рг»бот, из них - 11 - н нешрдтыюн мслииинскон

печати. Разработаны и защищены авторским!! свидетельствами на изобретения 2 способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Признанные изобретения преследуют цель уменьшить гравматичность оперативны* вмешательств, снизить их продолжительность и опасность интраопераннонных осложнений, упростить технику операции, добиться стойкого подавления желудочной кислотопродукции и, следовательно, улучнинь результаты хирургического лечения осложнений язвенной болезни.

Объем н структура работы. Диссертации написана на русском языке и и пожени на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов, иллюстрирована 28 таблицами п 22 рисунками. Указатель литературы включает 455 наименований работ отечественных и зарубежных авторов.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезнен №2 2-го лечебною факультет ММА им.И.МСеченова на базе городской клинической больницы №7 н является фрагментом разрабатываемой на кафедре темы "анализ отдаленных результатов лечения и обоснование новых модификаций методой диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости" по проблеме союзного значения 21.03 и включена в план ПИР академии (номер госрсгисграиин-О!8600.50638).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОСНОВНЫЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

И основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 55<) больных с кровоючашнми и пробочными язвами двенадцатиперстной кишки и привратник,I, коюрым и клинике хирургических болезней № 2 2-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова за период с 1977 но 1992 год выполнены различные нити хирургических вмешательств. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет, составляя в среднем 41,4 года. Подпаляющее

большинство больных были моложе 50 лет, т.е. находились в зрелом, наиболее трудоспособном возрасте. Среди оперированных было 502 мужчины л 54 женщины при примерном соотношении 9:1 (таблица 1).

Таблица 1

Распределение оперированных больных но во »расту и полу

Пол fioipacr Всего

17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 лег

лет лет лет лет лет ЛОТ Л СПфШС

Мужчины 24 ил 153 127 42 36 7 502

Жсншнны 2 8 13 16 0 7 54

11 rem: 26 Ш 166 143 48 43 9 556

По характеру выполненного .хирургического вмешательства больные распределены на 4 группы. В первую группу численностью 85 человек включены больные, которым произведена резекция желудка, применявшаяся в клинике до внедрения органосохраняюишх операций с ватотомиеи. Вторую ipynny составили 59 больных, которым выполнена ортаносохраняклиая операция с двусторонней столовой полдиафраг малыши ватотомиеи. К третьей группе отнесены 128 больных, у которых оперативное вмешательство при кровоточащей пли прободной язве сочеталось с ■кстратстралыюП селективной проксимальной вш о томней (СП В). И, наконец, в четвертую группу включены 286 больных, которым выполнена комбинированная шнра-и экстратастральная ваготомин в варианте перелней серо шо-мышечной ватотомпя тела и фундлльното отдела желудка и тадней стволовой (НСМ Г и ЗСтВ) или задней селективной ваппомней (ПСМГ п ЗСед). И i общего числа оперированных больных но пополу я темною кровотечения был

прооперирован 291 человек (54,1%) и по поводу перфорации язвы - 265 больных (45,9%).

Нольные с кровоточащими язвами. В первые 6 часов от момента возникновения желудочно-кишечного кровотечения и появления его характерных признаков (рвота содержимым типа "кофейной туши" или содержимым с примесью крови, мелена) поступили 111 (38,1%) больных; от 6 до 12 Часов - 54 (18,6%); от 12 ло 24 часов - 62(21,3%); от 24 до 72 часов - 41 (14,1%) и позже 72 часов - (7,9%) больных.

Большинство из них (56,7%) были доставлены в клинику в первые 12 часов после появлении явных признаков желудочио-кишечнот кровотечения.

По степени тяжести кромопотери больные распределены на 3 группы. Кропонотеря легкой степени наблюдалась у S3 больных, средней - у 161 и тяжелая степень крошиютерц отмечена у 47 больных.

Но.ii.nt.ie с итрфорапншымн язвами. Результаты лечения больных с перфоратнвными таезродуоденалышми язвами находятся в тесной заиисимоот от сроков установления диагноза прободения. Своевременное распознавание а го го осложнения позволяет расширить диапазон хирургических возможностей, увеличить обьем оперативного вмешательства и, следовательно, не только устранить источник перитонита, но и выполнить окончательную, патогенетически обоснованную операцию при язвенной болел и. Имеете с тем, по данным различных авторов перфорация язвы окапывается нераспознанной примерно у 20'о больных, что у большинства из них является причиной летального исхода (Л.Л.Шалпмов и соавг.,1977; r.li.llapiuicon, Н.И.Вас1шенко,19,Ч8).

С перфоратишюй язвой до 2-х часов от момента перфорации поступили 19(7,2%) больных, от 2 до 6 часов - 151 (57.0%), от 6 до 24 часон - 77 (29,0%) и позднее 24 часом - 18 (6,8%) больных.

Госпитализация большинства бочьных в сроки до 6 часов после

перфорашш язвы, т.е. обычно п реактивной фазе перитонит в значительной степени обусловила как ею распространенность, гак и характер экссудат в брюшной полости. Во время оперативного вмеительства серозный перитонит был выявлен у 35 (19,6?0 больных, а серозно-фнбрннозный наблюдался у 120 больных, что составляв; 61,1% от общею числа оиерированнмл папистов. Наиболее тяжелое иоснатение брюшины - фибрнмпзно-т ионный псртонит обнаружен у 61 ( 24,1%) больных.

Степень' распространенности нерпгоннга у наблюдаемых бсшьнмч представлена п таблице 2.

Таблица 2

Г.;снре !"лсике онериршшнных больных по степени |щспросI раненное!и иерн\ими га

1'аи1р|1СЦ1знеш10С1ь перигинша Число больных %

Мсстный:

- онрачиченным Ч .1,3

- нсощмтнснкын 76 28.7

Распространенный'.

- аяффушыч Ш 53.2

- разлитой 3'? 14.8

»сею: 265 11)0,1)

Как показали наши наблюдения, перфорации язвы чате истречлося у больных с непродолжительным анамнезом или вообще бе 1 него, в ю время как частота возникновения кровотечений И! язвы нарастет ш> мер;, увеличения сроков язнепною апампем.

Лруше осложнения >ньсиной болезни (сичкч имчо.иьж» и ».сччлщ а явеналпапшережой кишки различной пеней» пмрмлсшнкп«, непеципич

«.мы) отмечены у 111 (19,9%) больных, сопутствующие заболеваю!!! - у 57 (10,3%) больных.

ii клинике билшмм проводилось комплексное обследование, включавшее в себя, наряду с определением характерных фискальных признаков, обшетлиническое iîcc »ertoiumne крови, определение ЦВД II OIJK, эндоскопическое исследование верхних елделои желудочно-кишечного фиктд, реип енолошческое исследование. У больных с подозрением па перфорацию iiim.i проводили улырдтул.чк.ое и лапароскопическое исследовании.

15 послеоперационном периоде кнелотоиродуцпруюиыя функция желудка исследовалась аспирапиоипо-титраншлишм метолом с применением парентеральных ратлра'диicicii (максимальный гисгампномыи тест Кем и инсулиноы.ш тест Ходллклсра)

H группе больных опернроынных после осг атткп кровотечения {ранние плановые операции) кпечоюпродукшы желудка исолелокалась как в доопераннинж.м, так и и послеоперационном периодах. У 2J щ них с цепью определении полноты '.¡.иней селективной наготомни и сочетании с передней серо'що-ммшсшоп ианж.миеп осуществлялось шпрлоиер.ншоииоа иономарпческое исиюдонаиис и» методике G гаям в модификации Н.М.Кулны.

Эвакуа! орнум фуикинш желудка оненниали о помыньш сериГ.жш реттеноекыши и petmeiiOi |>;u>mn, а также с помощью ультра шуксьаю исследования ыллодиою отмела желудка.

Мою|«11)'№ функтио желудка и„ечелон.Ш1| iweiiipnuHnporpaïUi'i«tn.iM методом.

Оценку о|/|.1Л'.лнн,и роулиаюв о.мапосо-флыпшпш; oiiepaniiii осушеепп.ччп меннюм ,ti>Kcuipoii;iiiii!i с нспо.и »онапнем кл.кецфик.лыл II. Vi'.jt К С уч>:1оМ ЛИЫН.Ч KOliipOJIblH.iX О'ЛСЛСДОИЛПНЙ 0n.4l.tH.IX. Получении« ¿липы.: обработаны меютом вфншшопнои напюшки.

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ И ПРОБОДНЫМИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Резекцию желудка выполняли до широкого внедрения в клинике орпиюсохраняюших операций с ваютомиен. Резекционный метод применялся при прободной язве в реактивной фазе перитонита, а также при неэффективности гемостатической тераппи при язвенном кровотечении легкой или средней степени тяжести у больных молодого и среднего возраста.

Всего выполнено 85 резекций желудка и различных модификациях. 49 операций произведено по поводу перфоративных пплородуоденальных язв и 36 - по поводу язвенных кровотечений. Умерли 8 больных. Из них 6 больных были оперированы но Поводу язвенного кровотечения и 2 больных - по поводу перфорации язвы. Послеоперационная летальность составила 9,4% ( 14,8% в группе больных с кровотечениями и 4,9% - в группе больных с перфорацией язвы). Наиболее частой причиной смерти являлся перитонит вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

У 35 (40%) больных, перенесших резекцию желудка, в послеоперационном периоде возникли различные осложнения, среди них чаше всего отмечался анастомозиг, наблюдавшийся у 11 (12,9%) больных.

Высокая летальность, большое число осложнений после резекции желудка при кровоточащих и прободных шшоролуодеиальных язвах диктовали необходимость пересмотра широкого применения резекционных методов. В клиническую практику нач.чл» внедряться менее травматичные и более оправданные в функциональном отношении органосохраняюшие операции с ваготомией.

Всего с применением различных вариантов иаготомнп выполн-чта 471 операция, из них 413 операций - с вмешательством в пилородуоденальпой области. Данные о характере орпиюсохраняюших оперативных вмешательств

при кровоточащих и прободных пилородуоденалышх язвах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Пари a mu »ai отомни при кровоточащих и прободных иилнродуоденадьиых язвах

Иирнашы вяшкмиа Кровоточащие ятвы (число больных) Прободные язвы (число бальных) Всего (%)

Дпустороиняя от половая îuroroMHH 40 19 59 (12,5)

Сс/кмшшаи щюкстктшя и.оотмия so 48 128 (27,2)

Зачпян ci полопан, iicpcamni серо ma- мин.,- 'ni.m u.iioi4iMHH ¡05 156 261 (55,4)

ïajiaiti le'icbrnmi.ni, передняя серожо мышечная H.tiu iomiui 23 - 23 (4,9)

llioio: 2-W j 223 471 (100)

Двустороннюю сгнолмиум» «шогоммю выполшти, как прпиило, больным с t poBiiHoiepeii средней н тяжетон степени и локализации итны в области пито) оческою каната ити луковицы дненалиат иперстной kiuukii.

У больных е перфорацией язвы двусюрониюю столовую вагоюмпю выполняли при л* -млатацци я ты преимущественно в ооласш пилорпческого канала. что служило показанием к иссечению ячий и выполнению дренирующей желудок онеравии.

• I) 59 болымч', коюрым по iu.:io:iy кроиого'счиих. и прободных пн тородуоленальных ¡:>н кчиолнепа днусюроинчя сгиаюидя загогомия, умерли 5, ЧТО i.oC!..n isitl'

i'.!i итмii: \ •..»: H'.)iiC|Munoiti:i>ie осложнения после двусторонней

стволовой ваготомни с дренирующей операцией наблюдались у 20 (33,5%) больных. Характерным осложнением двусторонней стволовой ваготомии ввилась поствзтотомическан атония желудка, которая наблюдалась у 25% оперированных больных.

Селективную проксимальную вагозомшо (СП В) в ее классическом, экстрагастрольном варианте выполнили больным с кровопогерей легкой и средней степени тяжести при язвенном кровотечении или в реактивной фазе перитонита у больных с перфоративнмми ншамв. 85 больным СП В выполнена в сочетании с операциями в пилородуодеиальной области и 43 больным, поступившим с остановившимся кровотечением без признаков угрозы его возобновления произведена изолированная СПВ в сроки от 7 до 15 дней после остановки кровотечения.

У 19 больных с недостаточностью кардим и явлениями рефлюкс-эзофагига операция дополнена фундоп... чацией по Ниссему.

Послеоперационная летальность составила 1,6% (умерли 2 больных).

Накопленный в клинике опыт применения селективной проксимальной ваготомии в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кшикн покаэат как очевидные преимущества аз ого вариант ваготомии в сочетании с операциями в цилородуоденалыюйобласти. так и его весьма существенные недостатки. Это касается прение всего технической сложности згой операции, ограничивающей возможность ее прменешш узким кругом хирургов, владеющих техникой ее выполнения. К числу недостатков следует отнести сравнительно большую для уркчгпюй хирургии продолжительность операции (на пашем материале средняя продолжительность селективной проксимадыюн ваготомии с дрепирукчней операцией составила [72,6 ¡2,4 мин.),необходимое)в высокой снелетиктии абчомииатьного отдела пищевода,« также супя-сзв> ющие при ее выполнении опасности повреждения моторе'".' вещи 6ду;*;я.>ьни<п<> »юры, ненрки м-.иой

кривизны желудка, кровотечения из сосудов малого сальника, повреждения селезенки.

Перечисленное выше послужило основанием для более углубленного и детального изучения парасимпатической иннервации желудка с иелыо разработки и применении в клинике новых модификаций селективной проксимальной нагоюмни и нч адашацви к условиям уртен гной хирургии.

Для уточнения характера ветвления переднего и заднего блуждающах нервов с учетом выполнеиги комбинированной интрагастральнон ваготомпи проведены анатомические исследования на -10 висцерокомплексах людей.

Данные исследования иннервации желудка подтвердили существующую опасность возможного повреждения переднего нерпа Латарже при выполнении экстрагастрадыюи селективной проксимальной наготомпк. Пило установлено, что и 17.5f?, слуыев nepcJii nt ií нерв Латарже расподогался либо непосредственно па передней стенке желудка вдоль его мачой кр.лшзны, либо выходил ь малый сальник над угловой вырезкой.

При изучении расположения заднего блуждающего нерва установлено, что в 22,5?ó случаев чревная ветвь располагается в местах, типичных для прохождения заднего ствола блуждающего нерпа, что может вести к ее повреждению и выполнению "ложной" задней стволовой наготомпи.

Проведенные анатомические исследования позволили модифицировать предложенный T.Taylor вариант комбинированной ваготомин, существенно упростив сто за счет исключения такого технически сложного этапа операции, каким является скедепиамия абдоминального отдела пищевода.

Предложенный нами доступ к за тему блуждающему нерву через мачоеосулнстыи учаспи. м.шого сальника существенно облегчил и обезопасит ею выделение и визуализацию до деления па чревную л желудочные ветви. При хорошо выраженной анатомии заднего блуждающею нерва становится возможным пересечение желудочных и пищеводных ветвей н сохранение

чревной ветви, т.е. выполнение задней селективной вагогомии ( авторское свидетельство № 1560121 ог 3.01.90г).

Эта операция, которую мы применяли преимущественно у больных, оперированных после остановки кровотечения в раннем плановом порядке, характеризуется, как и экстрагаетральная селективная проксимальная вагогомии, избирательностью парасимпатической денервашш

кисло roí фону пирующих отделов желудка.

В сочетании с различными вариантами имешшельеш п пплородуоденалыюй области комбинированная шиотоми выполнена 284 больным с кровоточащими и прободными язвами. Из них 261 больному произведена задняя стволовая и передняя серозио-мышечная ¡¡.и о i омни н 23 больным, опериро! шным спустя 10-14 дней после остановки кровотечения, выполнена задняя селективная и передняя серозно-мышечная ваготомия. Лепщьность составила 2.1%. Различие в показателях летальности между экстрагасчрпльной и шпрагастральной селективной проксимальной ватотомней статистически недостоверны, однако, число как инграоперапионных, так и послеоперационных осложнений в группе больных с комбинированной ваготомней в 3,1 раза ниже, чем в группе больных, которым применялась экстрагастральная СI!(i.

Важную роль в развитии послеоперационных Функциональных нарушений и рецидива язвы после органосохранякнпнх операции с г.атючией принадлежит характеру операции в пилородоуденадьпон облает (ыб.чнна 4).

По мере накоплении собственного опыт мы пересмотрели свое отношение к применению глечродходеноезомии но Фнинею. ранее явлиишенся операцией выбора при осложненных пнлоролхоленхзьныч язвах. ")ю вмешательство создает хирургу необходимую зкепошпнк) в лаю лс в ючно -дуоденального перехода. Однако, оно 7 ре бич шнроюй мобилизации двенадиатииерегной кишки но Кохеру, шипстии цмпмаиснгым и шиериьюся

ТаблицаО

Характер оперативных вмешательств в пилородуоценалыюй области

Тип операции Число больных %

Пилороразрушающие опграиии:

- гастродуодсносточия по Финнсх> 176 42,6

Пилоросберегающне операции:

- ушивание язвы пилори"5Ского канала 27 6,5

(в сочетании с ваготомиен)

- гшлоропластика по Гейнеке-Мнкулнчу 17 4,1

- лнлоропяастнка по Джадду 86 20,2

- гастродуоденосгомия по Жабуле 7 1,8

- пилоропластика по Веберу-Брайцеву 4 1,2

Пилоросохрапянмцне операции:

- ушивание язвы луковицы (с ваготомией) 47 11,4

- поперечная дуодсноштастика 19 4,6

- диагональная дуоденопластика 7 1,8

- и-образная дуоденопластика 7 1,8

- дуоденопластнка ло Таннеру-Кеннвди 16 3,9

Всего: 413 100,0

Нормированием довольно широкого гастродуоденального соустья. Последнее обстоятельство может служить предпосылкой как для развития демпинг-синдрома, так и дуодено-гастрального рефлюкса, что подтверждается результатами проведенных нами исследований. Мы ограничили показания к выполнению этой операции и формируем гастродуоденостомию по Финнею лишь при наличии выражении* дтубцово-.воспатительных изменении, захватывающих область привратника и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Применение лелектианой проксимальной

ваготомии и ее модифицированных вариантов позволило существенно сократить число пилороразрушающих операций и увеличить количество пилоросберегающих и пилоросохраняюших операций.

При локализации язвы в области лилорического канала и отсутствии рубцововоспалительных изменений на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки отдавали предпочтение "поперечной' пилоропластике с формированием термино-терминального соустья, при котором сохраняется задняя полуокружность привратника. Как показали наши исследования, это малотравматичное и более физиологичное, чем операция Финнея вмешательство, характеризуется и лучшими функциональными результатами. После "поперечной" пилоропласгики у большинства больных отмечается ритмично-порционная эвакуация желудочного содержимого, умеренно выраженный дуодено-гастральный рефлюкс.

Применение селективной проксимальной ваготомии и ее модифицированных вариантов позволило у 15,2% больных выполнить пилоросберегающую операцию - дуоденопластику. При локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в области ее основания на расстоянии не менее 1 см от пилорическою жома и умеренно выраженной воспалительной инфильтрации язвенный субстрат иссекатн двумя окаймляющими разрезами и выполняли "поперечную" дуоденопластику.

В тех случаях, когда кровоточащая или прободная язва располагалась в области тела луковицы двенадцатиперстной кишки или в области постбульбарного сфинктера иссечение язвенного субстрата в продол).ном направлении завершали зашиванием стенки кишки в поперечном направлении, т.е. выполняли дуодеиоптастпку по Таннеру-Кенпедн.

При нечеткой дооперашюииой м ишраопераиионной топической диагностике язи задней стенки пилорическото каната и луковицы использовали предложенный нами косой р.мрст луковицы,который ,пи'">

завершали "диагональной" дуоденопластикой, либо, в зависимости от локализации язвы продолжали в оральном или аборальном направлениях, завершая операцию в лилородуоденальнон области формированием гзстродуоденостомии по Финнею, если язва локализовалась в области пплорического канала или U-образной дуоденопластикой, если язва располагалась в области постбульбарного сфинктера.

Такой дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства в пилородуоденальной области с учетом локализации язвы, ее расположения по отношению к сфинктеру привратника и постбульбарному сфинктеру позволил нам ври выполнении экстрагастральной селективно!) проксимальной ваготомин у 43,4% больных выполнить пнлоросберегаюшие или пилоросохраняюшие операции.

Последовательное соблюдение принципа пидоросохраняющих операций, как операций, сохраняющих не только сам орган - желудок, но и его функцию, которая во многом зависит от характера вмешательства в пилородуоденальной области, привело в последнее время к резкому ограничению показаний к пилороразрушающей операции гастролуоде постом ни по Финнею и увеличению числа операций, сохраняющих или сберегающих привратник. Удельный вес таких вмешательств при применении комбинированной ваготомин составил 65,8%, причем 30,1% из них составили операции, сохраняющие привратник - дуоденопласшки.

В последние три года в связи с внедрением в клиническую практику эффективного и малотравматпчиого способа "поперечной" чилоропластнки, а также различных вариантов луоденопластики, мы полностью откамлиеь от ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в сочетании с паготомией и проивтдим иссечение язвенного субстрата с дренирующей операцией или ду о ,'ie п< я 1Л ас 11 i кой.

Особенностью лечения больных к перфоративными язвами и

распространенным перитонитом явилось применение высокочастотного ультразвука с целью интраоиерационной санации брюшной полости.

Проведенные ранее в клинике экспериментальные исследования показали, что возникающий под воздействием низкочастотного ультразвука в жидкой среде эффект кавитации вызывает значительное снижение количества жизнеспособных бактерий, улучшает микроциркуляцию в брюшине и способствует удалению фибринозных пленок с поверхности брюшины.

Ультразвуковая обработка, наряду с промыванием брюшной полости физиологическим раствором с канамицином и метронидазолом, а также последующая санация через специальную канюлю с помощью лапароскопа через 6 - 12-24 часа, а в случае необходимости и через 36 часов с целью удалениг из брюшной полости высокотоксичного экссудата вели к ликвидации интоксикации, предупреждали образование внутрибрюшных абсцессов и ранней спаечной кишечной непроходимости.

При разлитом фибр.шозно-гнойном перитоните токсичность удаляемого с помощью лапароскопа экссудата составляет от 0,74 до 1,45 условных единиц, что в несколько раз превышало уровень молекул средней массы в крови в норме.

Использование современных технических средств в комплексном лечении перитонита, обусловленного перфорацией пилородуоденальной язвы, позволило расширить временные рамки выполнения окончательной (дцфинитивной) операции, осуществляя ее не только в реактивной, но и в токсической фазе распространенного перитонита. После одного - двух сеансов санации брюшной полости с помощью лапароскопа отмечалось прекращение или_ значительное уменьшение экссудации, стихание воспалительных измен , ний в брюшине и отсутствие роста микробной флоры при посевах.

• Переход к модифицированным вариантам селективной проксимальной вагоюмии, и\ широкое применение е к1инмке как в плановой, так и в

экстренной хирургии язвенной болезни требовали подтверждения эффективности этих имев 1.1 те льет, анализа отдаленных функциональных результатов.

Эффективность влияния комбинированной вагоюмии на кислотопролуцируюшую функцию желудка была убедительно доказана при сравнительной оценке показателей кислотопродукции до и после операции у больных, которым после остановки кровотечения выполены ранние плановые операции с использованием комбинированной ваготомии.

Исследования показали достоверное (р<0.<)5) снижение как базальной, так и стимулированной кнелотонродукнии в ответ на комбинированную ваготомшо. При этом базальная продукция кислоты снизилась в среднем на 74ГЪ, максимальная продукции - на 65,8%. При проведении инсулнновото теста Холландера ранний положительный тест получен у 4 (9,2%) больных после передней серозно-мышечцой ваготомии в сочетании с задней стволовой и у одного (2..1Г?) больного - в сочетании с задней селективной ваготомией. Г1о!дний положительный тест Холландера получен у 14 (31,8?о) больных.

При исследовании кислотопродукции у 128 больных, которым комбинированная паюю.мия выполнена ло экстренным или срочным показаниях), в ближайшем послеоперационном периоде у 102 больных отмечено сииление пчкашедей базальной и стимулированной секреции кислоты ло бе »опасного \ ровня. у 26 (20,3'.с) больных показатели базальной и стимулированной прп.тхкппп соляной кис.чоты превышали нормальные величины. У 16 н> них произведено ушивание язвы пилорического канала без дренприошей операции.

Высокие цифры решлуазмю!! сегрснии у части оперированных больных мы расцениваем как ретучьтат "неполной" или "неадекватной" ваготомии, неправильно избранного способа операции я пилородуоденалыгой зоне (в чаептои - ушивание ч ты пилорического канала вместо ее иссечения с

пилороатастиков), что наблюдалось и период разработки и внедрении новых методов селективной проксимальной «аюгомни и операций в пнлородуоденалышй области.

При исследовании в сроки or 1 года до 5 лет показатели банальной и стимулированной продукции соляной кислоты сохранялись примерно п тон ж:е пропорции как и в ближайшем послеоперационном периоде, составляя в среднем 3,4 0,2 и 17,2 1,8 ммоль/час соответственно. Процентов соотношение отрипа.елыюю, позднею и раннего положительного тестов Холлаидера изменилось незначительно за счет редукипи у ряда больных отрицательного теста и положительный и наоборот.

Восстановление моторио-увакуатрной функции желудка после комбинированной Иа.отомии наблюдалось, как правило, уже к шестому месяцу у подавляющего большинства больных, что подтверждается данными рентгенологического, члектротасгрит рафического и ультразвукового исследовании. Наиболее близкие к нормальным рентгенологические характеристики 'jwatcyampiioií функции желудка в сроки от I года до 5 дет отмечены у больных, которым выполнена "поперечная" пнлоропластика по Джадд.у и дуодепопластпка.

Показатели биоэлектрической активности желудка по данным ЭГГ в ->ти сроки не имели достоверного различия в зависимости от вида комбинированной паготомин и способа операции в нплород^оденальной области, превалировало число пациентов с нормокпнетпческим типом моторики желудка.

При ультразвуковом исследовании желудка после комбинированной ваготомии в сроки до 6 месяцев отмечалось некоторое ослабление моторики ¡нпралыюго отдели желудка.

. Сохранение чаммкателыюп функции привратника (полное смыкание (исторического жома; выявлено у 10 из 12 обедедованнич бочьпьг; после

"поперечной" пилоропластики и у 8 из 9 обследованных больных, которым выполнена дуоденолласзикл.

После гастролуоденостомни по Финнею пидоричегкий жом не определялся, наблюдалось постоянное сообщение между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Дуодено-гастральный рефлюкс зафиксирован у всех обследованных больных.

Таким образом, сравнительная оценка функции выходного отдела желудка после различных вариантов операции в пнлоролуоденалыюй области в сочетании с комбинированной ваготомией свидетельствует о несомненных функциональных преимуществах гпшоросбсрегаюших и пнлоросохранякмцих операций.

При обследовании в сроки от 6 месяцев до 5 лег у 108 больных, перенесших органосохрлняюшие операции с комбинированной ваготомией. у 10 пз обследованных выявлен рецидив язвы, что составило 9,2%.

В сроки от 1 года до 3 лет после операции рецидив язвы обнаружен у 7 больных п в сроки от 3 до 5 лет - у 3 больных.

В 4 случаях из 10 рецидив возник после ушивания язв пшшрического канала в сочетании с комбинированной ватотомнсй.

V 7 пз 10 больных рецидивные язвы закрылись под влиянием консервативного лечения. У 3 больных медикаментозное лечение оказалось неэффективным, чю потребовало выполнения повторной операции - резекции желудка.

При ападше причин рецидива язвы установлено, что у 7 пз 10 больных с рецидивными язвами показатели решдуалыюй кпелотопродукции превышали нормальные величины. Наиболее высокими цифры остаточной продукции соляной кислоты найдены у больных, которым произведено ушивание язв пилорнческого канат;!.

Сравнительная оценка осложнений. возникающих после

экстрагастральнои uaiокпшц и после ее модифицированного варианта -комбинированной ваготомии, свидетельствует в пользу последней. Количество интраоперационных и послеоперационных осложнений после комбинировано!"! ваготомии в 3 раза ниже, чем после зкстрагастральной СЛВ.

Среди интраоперанионных осложнений экстрагастральной СПИ в четырех случаях имело место повреждение селезенки, у одного больною наблюдалось повреждение пищевода, ь одном случае отмечалось кровотечение из сосудов малого сальника, потребовавшее релапаротомии.

Среди послеоперационных осложнений экстрат астральной СПВ наиболее серьезным явился некрот слизистой оболочки малой кривизны желудка с профузным кровотечением из сосудов 'згой зоны, приведшим к смерти больного.

При выполнении тпрагастрадиюй комбинированной ваготомии из общего числа перечисленных осложнений, встрешвншхси при выполнении экстрагастральной CID, лишь в одном случае отмечалось повреждение капсулы селезенки, обусловленное явлениями периспленша, причем поврежденную селезенку удаюсь сохраним. бланиаря ра трабоганной в клинике методике - перевязки селетеночноп аркрнпнушпванпя мест ее повреждения.

Другие осложнении не были свя'.апы с характером операции на блуждающих нервах и относились к числу обшелирурт »чески*. Имеете с чем, их число было .значительно меньшим при комбинированной идтоншпн, чем при экстрагасгра'п.ний СПИ, чю можно обькеннп, мети,.ней (рапмшичностмо и мсныпими затратами времени при выполнении opjanounpainnonnix операций с ' комбинирован! юл иаютшни-й по _;> и пению с орта .»сохраняющими операции и Сичс(а<|нн с 'жстрагаир.сп ¡юп ' 'l.if.

Нарушение 'звакуапии ич .желудка, сья миное как с носншощмичссклш атонией, так и с характером оиеламщ и пи к |»>г-.тем-, н.нои n-bacnt

отмечалось в 2,1% случаев при выполнении комбинированной ваготомии и в 5,5% случаев при выполнении экстрагасгралыюй СП В. Отчасти такое различие объясняется тем, что при экстрагастрпльной CUR значительно чайте применялось ушивание перфоративнон язвы луковицы двенадцатиперстной кишки н язвы пилорнческого канала, что сопровождалось отеком тканей в области привратника и нарушением эвакуации из желудка.

Причиной нарушения эвакуации из желудка может явиться повреждение концевых ветвей нерва Латарже при гастродуоденостомин по Финнею или пилоропластике по Гейнеке-Микуличу - дренирующих операциях, с которыми наиболее часто сочеталась экстрагастрхтьная СПЯ.

Сравнительная опенка хирургической активности при язвенных кровотечениях в период, когда клиника прндерживхтась активно -выжидательной тактики и в период более прогрессивной активно -индивидуальной тактики показала существенное возрастание хирургической активности, прежде всего за счет числа экстренных операций.Такое возрастание хирургической активности обусловлено как отказом от сопровождающихся высокой летальностью резекционных методов операций и переходом на менее травматичные и более безопасные опганосохраняющие операции с паготомией, так и сопер/иенсгуов.'шпем техники самой органосохраняюшей операции с ваготомией, имея п виду обе ее составные части - вмешательство на язве, т.е. в иилородуоденальной облает»! и операцию на блуждающих нервах.

В группе больных, которым при активно - выжидательной тактике оперативное вмешательство выполнялось лишь при неэффективности консервативной терапии, послеоперационная летальность составтша 14,8%. При акгишт-ин.цшилуачьной тактике, когда экстренные или срочные оперативные вмешательства являлись эффективным способом остановки кровотечения или опережали его рецидив, летадчыюсть составила 3,3%.

Ol тнчныс и хорошие результаты в срс.ьп до 5 лет после органосохранящнх оперли in li с модифицированной селективной проксимальной ватсюмиен получены у 86 (79,69!) обслеаоыппых больных, у 12 больных результаты операции расценены как удовлетворительные, у

1(1 (9.2?с) больных, у которых обнаружена реиндпннля >пва - как плохие.

иыьоды

1. Резекция желудка не должна расцениваться как операции выбора при кровоточащих п прободных ппчородуоденхштых язвах в с«« >и высокой послеоперационной летальностью и значтпедындм числом пиедеонерашкиших осложнений.

2. Органчсохраиаю/цие оигрании в сочетании с ьатотомией, являясь альтернативой резекционным способам хируривтеекто лечении осложненных ннлородут.дечкшьных язв, соиршо^дакмсл по сравнению с резекцией желудка более низкой нослеонеранчоннон летальностью и лучшими функциональными результатами.

3. При двусторонней стволовой иоддиафрлматыми в.иотомпн дренирующей желудок операцией по ново ¡у кровоточащих и проболных нилоролуодсналышх из» сохраняется ошосшельно высокая послеоперационная лешлыккль и большая чаенна. различных постьатоюмичсскнх осложнении.

'1. Применение при осложненных но юролуолчьинаци ям;.1\ селективной проксимальной ванж-мип и ее мошвЬшшроианнмх вариантов по ¡возлег у значшелытои части больны* вьшошниь частично соереыющую привратник дренирующую операцию - тсмпниипрчкзомню но Лжа.гту или titnuor л,»/ ci).'.'p<iiiniь iiptfiipa/idiK, orimihVitiiKiiich дуо.ченопт «пна.п.

. 5. Мо/тфпиированнми вариант сечек швной проксимачыюй ваюнтмин (вередпчл серотно-ммшечная пакношш ц озчеюнип с залпей сн.олоиой пап

селективной вагогомней), lie уступая экстртптсталытому способу ее по эффективности возле ист штя па кисчотопродунируюшую Ф>тлтнк> желудка, выполняются технически вройте, с меньшем затратой времени и более нижим числом шпраоперапионных и послеоперационных "сдожпенин.

6. Комбинированная интрагастрачывът иаютомнч дает возможность с наименьшим риском выполнить это хируршческее вмешательство при осложненных ттшюролуодепальных язвах у лиц старшей возрастной группы, а использование комплексною метола лечения перитонита с применением ультразвука и послеоперационной санации брюшной полости с- помощью лапароскопа ггозполиег расширить показания к органосохр.шяюшим операциям у бочьпмх с прободными ятами не только и реактивной, но и и токсической фа;е перитонита.

7. Глстрол> оленостомпч по Финнею. булхчи тнтлороразрутттзютццм вчешатетьством, сопровождается выраженным луоденогастратьным рефлкжепч и большей частотой пришлепни лемштнг-стшлроча по сравнению с другими вариантами дренирующих ;>:ел\док операции. Показанием к этой операции дотжно служить лишь наптчне рубпово-тиктылительных изменений, захватывающих область нрнврашт.а и лукоиииы двенадцатиперстной кишки, "целующихся" vn пилороческого каната. а также соченшнмч чзв лимиты н пилорцческого канала.

S. "П<нтереч11ая" цилоронластика по Дл.дтду является малотравматичнной пилорогберет аюшен операцией, лренирующ'й желудок и сохраняющей функцию инлорического жома у поданлжотего большинства больных. Выполнение ее предпочшгельно при локализации кровоточащей пли прободной язвы в облает пилоричеекгяо канала или прешьлорическою отдела ■жетулка.

Ч. При расположении я ты и области тела луковицы двеназнашперстной кишки нти I) ее постбулт. барном отлете наказана пндороеохраияю.цаи

опграция-дуодепапластика, которая в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или се модифицированными вариантами является наиболее оптимальным способом органссихрамлюшего оперативного вмешательства.

!0. У! нва.шс перфорапшган шны пшюрчче.»ого канала в сочетании с комбинированной вагоюмией у 31,85% оперированных больных сопровождается нарушением эвакуации из желудка; у 18,2% из них в отдаленные сроки после операции возникает решщив язвы.

П. 1) случаях язвенного кровотечения наиболее оправдана активно-индивидуальная хирургическая тактика, при которой наряду с такими критериями, как интенсивность кровотечения и его активность, учитываются также индивидуальные особенности больного.

12. При выполнении экстренной или срочной операции в связи с язвенным кровотечением наиболее безопасной и вместе с тем эффективной является передняя серозно-мышечная ваготомня в сочетании с задней стволовой ваготомией. Заднюю селективную ваготомию, позволяющую сохранить чревную ветвь блуждающего нерва, целесообразно выполнять больным, которым после остановки кровотечения производится раннее плановое оперативное вмешательство. При этом необходимо учитывать индивидуальные особенности анатомическою ветвления заднего блуждающего нерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При подозрении на перфорацию пнлородуодсначьноп язвы в сомкшельных случаях наряду с данными фпзикалмни о обследования, лабораюрными и эндоскопическими данным» в комплекс диагностических методов необходимо включать лапароскопическое и уллыргпвуковое исследования, позволяющие подтвердить лиашоз или провести дифференциальную диагностику.

2. Больных с кровопотерей средней и тяжелой степени необходимо госпитализировать в отделение реаииматш, где, наряду с проведением гемостатической и заместительной терапии после уточнения диагноза должна осуществляться предоперационная подготовка,

3. При выполнении задней стволовой ваготомип доступ к блуждающему нерву следует осуществлять через разрез в малососуяисточ участке малого сальника над хвостатой долей печени, что существенно облегчаег его выделение и исключает опасность повреждения пищевода.

4. У больных с остановившимся кровотечением, которым производится ранняя плановая операция, возможно вместо задней стволовой ваготомип выполнение задней селективной паютомин. При этом доступ к желудочным ветвям заднею блуждающего нерпа осуществляется также через малососудисгый участок малого сальника.

5. При выполнении дренирующей операции или дуоденопластикн первый ряд швов на переднюю губу соустья иди стенку двенадцатиперстной кишки целесообразно накладывать рассасывающимся материалом, соединяя слизистую оболочку и тюдслизнстую основу непрерывным швом Р»вердена. Затем накладываются серо ню-мышечные швы второго ряда.

Такой вариант соединения соустья или ушивания стенки кишки яаляется надежной профилактикой кровотечения в просвет кишки из линии швов и обычно завершается формированием нежного рубца.

6. 13 случае повреждения селезенки при выполнении ваготомип целесообразно се сохранение путем перевязки селезеночной артерии и ушивания участка посфеждения.

?. V больных с перфоративнымн пилоролуодгнхльными язвами и распространенным фибринозно-гнойным перитонитом с целью профилактики послеоперационных осложнений целесообразно применение ультразвуковой обработки брюшной полости с последующей пролонгированной ее санацией с

помошью лапароскопа.

Список онублихоаамних работ но теме диссертации

1. Проксимальная селективная ваготомии при оперативном лечении кровоточащих и прободных та двенадцатиперстной кишки. - В сб.: Тезисы докладов Х1У научно-практической конференции врачей Ульяновской области, Ульяновск, 1979, с. 124-126 (совместно с В.И.Петровым, Н.Н. Кореневым).

2. Хнруртческач тактика при острых дуоденальных язвенных кровотечениях. - В сб.: Тезисы докладов ХУ научно-практической конференции врачей Ульяновской области, Ульяновск, 1980, с. 199-201 (совмес! до с В.И.Петровым, Н.Н.Кореневым).

3. Хирургическое лечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки. -Хируршя, 1982, 12, с.119-123 (совместное В.И.Петровым, Н.Н.Кореневым).

4. Оргаиосохраняюатие операции при кровоточащих и перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки. - В сб. научных трудив 1 ММИ: Вопросы восстановительной хирургии. М., с.45-47 (совместно с Н.Н.Кореневым).

5. Передняя серомиотомшт желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением или перфорацией. - Хируршя, 1988,9, с. 13-21 (совместно с В.И.Петровым, А.П.С'ытником, Н.Н.Кореневым, Ь.А.Наумовым, С.А.ГордеевымУ

6. Технические варианты выполнения прокснмадиюй желудочной ваготомии. - Хирургия, 1989,8, с.143-148 (совместное Г>.Л.Наумовым).

7. Доступ к заднему блуждающему нерву при выполнении задней счволовой ваготомии. - Клиническая хирургия, 1989,9, с.70-71 (совместно с Б.А.Наумовым, С.А.Горлеевым).

8. Передняя серомнотомнн кг« и фукаапыюг» отдела желудка и

л

сочетании с задней селективной вагогомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Хирургия, 1989,2. с.84-87 (совместно с В.И.Петровым, А.П.Сытннком, Б.А.Наумопым, С.А.Гордеевым).

9. Способ лечения язвенной болезни яв. налпатиперстнои кишки. -Бюллетень Государственного комитета ио изобретениям и открытиям, 1990,16 (совместно с Б.А.Наумовым и С.А.Гордеевым).

10. Способ лечения кровоточащих и перфоративныч язв желудка. -Бюллетень Государственного комитета по изобретениям и открытиям, 1989,9 (совместно с В.И.Петровым, А.П.Сытннком, Б.А.Наумовым).

11. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. - Хирургия, 1990,2, с. 149-154 (совместно с Э.В.Лупевнчем, Б.А.Наумовым. И.И.Гуськопой).

12. Клинико-анатомическое обоснование вариантов проксимальной селективной патотомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. - Хирургия, 1990,12, с.18-23 (совмсстно с В.М.Петровым, П.А.Романовым, Б.Л.Наумовым, С.А.Гордеевым, О.Е.Еюровым).

13. Ваготомия в лечении язиеинои болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, - Сб. материатов УШ свезла хирургов Липецкой области. Липецк, 1990, с.49-50 (совместно с С.А.Гордеевым).

14. Псрелняч серомпотомич тс та и фунлальиого отдела желудка в сочетании с записи стволовой пагогомпей и иссечением язвы в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка. - Хирургия, 1990,7, с.3-8.

15. Выбор дренирующей операции в сочетании с различными вариантами ваготомии у больных я теплой болезнью двенадцатиперстной кишки. - Сб. трудов 1 ММП: 'Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хпрурмш, М., !91Х). с.И-20 (совместно с Н.Н.Кореневым, Б.А. Наумовым. С.А. Гордеевым).

16. Кдпнико-анатомическое обоснование передней серомиогомин тела и

фундалыюго оьлела желудка я сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией. - Сб. трудов 1 ММИ: Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии, М., 1990, с.17-19 (совместно с С.А. Гордеевым, Б.А.Наумовым).

17. Оиенка эффективности парасимпашческой денервации желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки методом рН-метрии. -Сб. материалов УШ съезда хирургов Липецкой области, Липецк, 1990, с.24-25 (совместно с С.А.Гордеевым).

18. Экономическая эффективность применения ваготомии в зависимости от тактики лечения дуоденальных язвенных кровотечений. - Сб. трудов 1 ММИ: Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии, М., 1990, с.21-24 (совместно с С.А.Гордеевым и О.П.Возшшыной).

19. Выбор метода хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - Сб. трудов 1 ММИ: Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии, М., 1990, с.20-22 (совместное H.H.Кореневым, Ь.А.Наумовим, С.А.Гордеевым).

20. Показания и выбор метода операции при кровоточащих и прободных дуоденальных язвах. - Хирурнш, 1991,. с.164-169 (соимееиш с В.А.Наумовым, С.А.Гордеевым).

21. Модифицированный способ шпрагастралыюй проксимальной ваготомии в хирургическом лечении осложненных язв желудка. - В сб . материалов Республиканской научной конференции хирургов Молдовы, Кишинев, 1991, 1991, с.47-49 (совместно с А.П.Сытником, Ь.А.Наумовым).

22. Выбор способа орышосохраняюшей операции при кровоточащих и про.болных язвах лвенадиатннсрстной кишки и желудка. - Ii сб м:исриалов Республиканской научной конференции хирурюв Молдовы, Кишинев, 1991, с.49-51 (совместно с A.I'.Сьшшком, H.H.Кореневым, С.А.Гордеевым).

23. Утлрасоцоренисшшошческа-! oii-m.a функциональною сч< юмшш

выходного отдела желудка после органосохраняющих операций по поводу осложненных пилородуоденальнмх язв. - В сб. трудов ММА им.И.М.Сеченова: Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии (выпуск 2), М., 1992, с.39-41 (совместное Е.В.Столярчук, Н.В.Певцовым).

24. Сравнительна!! оценка эндоскопических и интраоперационных признаков активности язвенного желудочно-кишечного кровотечения. - В сб. трудов ММА нм И. М.Сеченова: Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии (выпуск 2), М.г 1992, с.41-42 (совместно с Г.А.УржумцевоЙ и С.А.Гордеевым).

25. Синдром Золлингера-Эллисона. - Хирургия (принята к печати).

26. Ультразвук в оценке функции выходного отдела нормального и оперированного желудка. - Хирургия (принята к печати).

Изобретения по темге диссертации

1. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. -Авторское свидетельство Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий N0 1560121.

2. Способ лечения кровоточащих и перфоративных язв желудка. -Авторское свидетельство Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий N0 1556663.