Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Узловой зоб на фоне аутоиммунного тиреоидита

На правах рукописи

КЕРИМОВ Эльчин Сабир оглы

УЗЛОВОЙ ЗОБ НА ФОНЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ з ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003486291

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Трунин Евгений Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич доктор медицинских наук профессор Седов Валерий Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. акад. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « »_2009г. в «_» часов на заседании диссертационного совета 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

2009 г.

Г. Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) с каждым годом растет и в последующие годы ожидается сохранение тенденции роста (Анчикова Л.И. и соавт., 2001; Безлюдько О.Г. и соавт., 2001; Калинин А.П. и соавт., 1994; Кириллов Ю.Б. и соавт., 2001; Кучер В.В. и соавт., 1995; Яновская М.Е. и соавт., 2001). Все чаще после операций на щитовидной железе по поводу узлов ставится диагноз АИТ. Вместе с этим растет число не вполне обоснованных операций на железе, причиной которых являются псевдоузлы или подозрение на злокачественную трансформацию ткани в узле. Все это связано с трудностями диагностики самого АИТ и узлов на фоне АИТ на дооперационном этапе. Сопутствующий тиреоидит значительно осложняет диагностику узлового зоба.

Несмотря на то, что ультразвуковое исследование является наиболее эффективным методом обнаружения узлов щитовидной железы, применение метода при АИТ носит во многом вспомогательный характер (Анчуков В.Б. и соавт., 1996; Апряткина В.М. и соавт., 1997; Митьков В.А., 1996; Рачинский C.B. и соавт., 1999; Чумаков А.А. и соавт., 1999; Arslan H et al, 2000; Li XY et al, 2006; Shih ML et al, 2008). Цитологическая диагностика узлов ЩЖ на фоне АИТ также представляет определенные трудности. До сих пор не выработаны диагностические критерии АИТ. Имеющиеся алгоритмы лечения узлов не учитывают возможность сопутствующего аутоиммунного тиреоидита.

АИТ часто сопровождается раком ЩЖ. Роль аутоиммунного феномена в возникновении и клиническом течении сопутствующего рака до сих пор не вполне ясна и мнения специалистов по этому поводу противоречивы. До сих пор неясно, является АИТ фактором риска развития рака ЩЖ или это реакция ткани на опухоль или же это две независимые патологии, которые могут встречаться вместе.

Частота послеоперационных осложнений при сопутствующем тиреоидите выше (Аристархов В.Г. и соавт., 1998; Валдина Е.А., 1993; Salbiati L et al, 1995).

Все эти вопросы требуют решения, также необходима разработка новых критериев и алгоритмов диагностики и лечения узлового зоба на фоне АИТ.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с узловым зобом на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние аутоиммунного тиреоидита, как фонового заболевания, на распространенность и течение узловых форм зоба.

2. Выявить основные трудности в диагностике узлов щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита.

3. Улучшить диагностику узлов щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита.

4. Создать базу данных для фиксации информации при скрининговых исследованиях и при стационарном обследовании пациентов с узловым зобом на фоне аутоиммунного тиреоидита.

5. Выработать тактику лечения узлов щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Научная новизна работы

Выявлены существенные изменения в морфологической структуре узлов, сформировавшихся у больных с АИТ, в виде более частой встречаемости дифференцированных форм рака и множественных узлов коллоидного строения. Доказано более благоприятное течение дифференцированных форм рака щитовидной железы у больных с АИТ. Установлено, что при дифференцированном раке щитовидной железы, развившемся на фоне АИТ, лимфоидная инфильтрация расположена преимущественно вокруг и внутри опухоли. Показано, что основные трудности в диагностике узлов щитовидной железы на фоне АИТ состоят в низкой выявляемости заболевания при УЗИ и ухудшении точности цитологической диагностики. Выявлены причины необоснованных операций на ЩЖ при узловом зобе на фоне АИТ, состоящие в гипердиагностике злокачественных и подозрительных на злокачественность узлов при цитологиче-

ском исследовании. Полученные в работе данные позволяют улучшить диагностику и результаты хирургического лечения узлового зоба на фоне АИТ.

Практическая значимость работы

Для улучшения диагностики узлов щитовидной железы на фоне АИТ и фокальных форм АИТ предложено использование при цитологическом исследовании иглы большего диаметра. Установлена необходимость цитологического исследования не только самого узла, но и ткани железы вокруг него. На основании полученных результатов разработан алгоритм диагностики и лечения узлового зоба с учетом сопутствующего АИТ, основанный на комплексном использовании клинических, лабораторных и цитологических методов. Учитывая высокую вероятность возникновения рецидива узлового зоба на фоне АИТ и послеоперационного гипотиреоза, предложено увеличить объем резекции щитовидной железы при узлах на фоне АИТ вплоть до тиреоидэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологический характер узлов, выявляемых на фоне аутоиммунного тиреоидита, отличается от узлов встречающихся без этого фонового заболевания.

2. Сопутствующий аутоиммунный тиреоидит значительно усложняет ультразвуковую и цитологическую диагностику узлового зоба.

3. Для улучшения диагностики узлового зоба на фоне аутоиммунного тиреоидита следует использовать иглу наружным диаметром 1,2 мм. Использование стандартной иглы (0,6 - 0,9 мм) рекомендуется только при кистах и узлах с кистозной дегенерацией.

4. Лимфоцитарная инфильтрация вокруг злокачественного узла щитовидной железы замедляет рост и пролиферацию опухоли.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора выражалось в определении основной цели научной работы и ее задач, в выработке методов выполнения исследования. Автор

проводил диагностические и лечебные мероприятия на проспективных этапах исследования, самостоятельно оперировал часть больных с узловым зобом на фоне АИТ, анализировал результаты клинических наблюдений и проводил статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (СПб 2007) и на Балтийском форуме современной эндокринологии (СПб, 2008).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в педагогический процесс кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО Минздрава России (СПб., ул. Кирочная, 41) и практическую деятельность клиники СПбМАПО, эндокринологического отделения Елизаветинской больницы (СПб., ул. Вавиловых, 14).

Публикации

Материалы диссертации были опубликованы в 6 работах; 1 - рецензируемый журнал, рекомендованный ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 127 машинописных страниц и состоит из введения, 4-х глав, указателя литературы, содержащего 165 наименований работ, в том числе 60 отечественных и 105 зарубежных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и схемами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В период с 1997 по 2008гг в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга было оперировано 1193 пациента с узловым зобом (мужчин 69 (5,8%), женщин 1124 (94,2%)) в возрасте от 15 до 83 лет. Материалом исследования служили медицинские карты (истории болезни) 192 (16,1%) больных (мужчин 4 (2,1%), женщин 188 (97,9%)) у которых при гистологическом исследовании удаленного препарата, помимо узлового зоба были обнаружены гистологические признаки АИТ. В группу пациентов с АИТ включены больные тиреоидитом Хашимото, тиреоидитом Риделя и с лимфоцитарной инфильтрацией ткани железы. Общая характеристика использованного в работе материала приведена в табл. 1.

Таблица 1.

Общая характеристика использованного в работе материала.

Материал Возраст Пол Всего

<40 41-60 >61 M Ж

Больные с узловым зобом 69 1124 1085

Больные с узловым зобом на фоне АИТ 21 112 59 4 188 192

Больные, подвергнутые аспирацион-ной биопсии иглой большего диаметра 16 39 17 16 56 72

Больные, подвергнутые ТАБ для сравнения с результатами толстоигольной биопсии 18 46 16 20 60 80

Метод обезболивания при всех оперативных вмешательствах на щитовидной железе в обследованной группе - эндотрахеальный наркоз. Объемы и количество оперативных вмешательств были следующими: гемитиреоидэкто-мия - 70; резекция железы - 25; субтотальная резекция - 72; тиреоидэктомия -25. Основными показаниями к проведению операции были размеры узлов и результаты цитологического исследования. Продолжительность госпитализации в среднем составляла 5 койко-дней.

Для изучения влияния АИТ, как фонового заболевания, на ультразвуковую визуализацию узлов и оценки роли УЗИ в диагностике узлового зоба на

фоне АИТ, произведен ретроспективный анализ заключений УЗИ у оперированных больных.

Для определения влияния АИТ, как фонового заболевания, на точность результатов цитологического исследования узлов ЩЖ, произведен ретроспективный анализ цитологических заключений 146 больных. Результаты исследований разделены на следующие группы: 1) доброкачественное образование (узловой зоб, аденомы, тиреоидиты); 2) злокачественное образование (карциномы, лимфома); 3) неопределенное с клинической точки зрения образование (фолликулярная опухоль, Гюртле-клеточная опухоль, «предположительно рак»); 4) неинформативный материал. Вычислен риск рака в каждой группе.

Определены основные показания к операциям у данной группы больных и установлены причины не вполне обоснованных операций.

Исследованы отдаленные результаты оперативных вмешательств: определена частота послеоперационного гипотиреоза, пареза и паралича голосовых связок. Произведено сравнение полученных результатов с результатами лечения в группе больных, оперированных по поводу узлового зоба без сопутствующего тиреоидита.

Среди 192 больных с узловым зобом на фоне АИТ у 33 был обнаружен рак. Рак 1 стадии имел место в 27 наблюдениях, 2-й стадии - в 2; 3-й стадии - в 3 и 4-й стадии в - 1. Все препараты были повторно исследованы совместно с заведующим патогистологиским отделением Елизаветинской больницы к.м.н. М. Ю. Майской. Для изучения связи папиллярного рака ЩЖ и АИТ произведено сравнение частоты встречаемости ПР на фоне АИТ и без фонового заболевания. Также произведено сравнение размеров, количества узлов, стадии болезни по ТЫМ и наличия метастазов. Установлены морфологические особенности лимфоцитарной инфильтрации ткани железы (диффузная, очаговая, наличие В-клеток) и ее отношение к узлам (наличие лимфоцитарной инфильтрации вокруг, внутри и вне узла). В группу сравнения включено 40 больных, оперированных по поводу доброкачественных аденом на фоне АИТ.

Для количественной оценки диагностической способности клинического теста (исследования) использованы понятия о специфичности (Бр), чувствительности (Бе) и предсказательной ценности (РУ) метода диагностики. Для вычисления этих показателей была построена четырехпольная таблица с иллюстрацией соотношений результатов клинического теста (Табл. 2).

Соотношение

зезультатов клинического теста.

Таблица 2.

Заболевание

Присутствует Отсутствует

Тест Положительный А b a+b

Отрицательный С d c+d

а+с b+d

Для изучения результатов аспирационной биопсии иглой большего диаметра, произведен забор материала для цитологического исследования иглой диаметром 1,2 мм (18 gauge) у 72 больных с узловым зобом (мужчин 16, женщин 56) в возрасте от 17 до 76 лет (до 40 лет - 15 больных, от 41 до 60 лет - 34, старше 61 лет - 16). Выборки больных для исследования по каким-либо параметрам не производили. Для сравнения результатов были проанализированы заключения ТАБ 80 больных (мужчин - 20, женщин - 60) с узловым зобом, обратившихся в амбулаторно-косультативное отделение Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга, которым цитологическое исследование выполнялось в других ЛПУ. Для проведения аспирационной биопсии иглой большего диаметра использовали УЗ-сканер различных производителей с линейным датчиком на 7,5 МГц. Анестезию не использовали. Забор материала проводили из 4 точек по периферии и из центра узла. Аспирацию материала выполняли шприцами объемом 20 мл. Пункционные насадки не использовали. В зависимости от глубины расположения узла в ткани, пункцию выполняли под углом в 30° или 45°. При достижении кончиком иглы зоны забора материала, аспирировали клетки щитовидной железы созданием повторных резких разряжений в шприце путем оттягивания поршня. После извлечения иглы отсоединяли от нее шприц, набирали в него воздух, вновь присоединяли к игле и реаспирировали содержимое на предметное стекло. Манипуляцию повторяли 3-4 раза у каждого пациента. Материал забирали из наиболее подозрительных участков ткани щитовидной железы (по периферии узловых образований, из участков вокруг калыдафика-тов, фиброза и из наиболее диффузно измененных участков ткани железы). При

наличии нескольких узлов в ткани щитовидной железы, пунктировали все узловые образования размерами более 1см, уделяя особое внимание узлам с подозрительными УЗ-признаками. В тех случаях, когда имелись эхографические признаки АИТ, дополнительно пунктировали ткань железы вне узла. Исследование цитологического препарата проводили совместно с заведующей цитологической лабораторией Дорожной клинической больницы Л. Л. Мурт. Цитологический мазок окрашивали краской Лейшмана в течение 2 минут, а затем краской Романовского в течение 5 минут. Препараты просматривали под световым микроскопом с 200 кратным увеличением. Первоначально исследовали материал, находящийся по периферии препарата (по всему его периметру), а затем в остальных полях зрения, осуществляя двухразовое перекрестное зигзагообразное движение препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность узлового зоба на фоне АИТ. Доля операций по поводу узлового зоба в клинике с каждым годом растет, при этом уменьшается количество операций, проводимых по поводу неузловых форм заболеваний щитовидной железы. С каждым годом увеличивается количество больных с узловыми формами зоба, у которых АИТ является фоновым поражением ткани железы. Для изучения статистической связи между гистологической структурой узлов и АИТ, произведено сравнение частоты встречаемости различных видов узлов как на фоне АИТ, так и без него, а также сравнены частоты встречаемости АИТ среди различных типов узлов. Статистически значимые отличия по частоте встречаемости существуют между узловым пролиферирующим коллоидным зобом, доброкачественными аденомами и папиллярным раком.

Частота встречаемости различных видов узлов при одноузловом и многоузловом зобе различается. При одноузловом зобе аденомы и злокачественные узлы встречаются чаще, а коллоидные узлы реже. Эта разница возрастает при наличии сопутствующего АИТ. Такая же закономерность наблюдается при аденомах. Отношение одиночных и множественных аденом не имеет существенных отличий в обеих группах, чего нельзя сказать о коллоидных узлах и папиллярном раке. На фоне АИТ множественные коллоидные узлы встречаются намного чаще, чем без АИТ (87,0% и 64,8%). Множественный папиллярный рак

на фоне АИТ встречается почти в два раза реже, чем на фоне железы термопластического строения (10,0% и 22,2%). Дифференцированные формы рака (папиллярный и фолликулярный) чаще, чем коллоидные узлы и аденомы сопровождаются аутоиммунным тиреоидитом.

Влияние АИТ на течение дифференцированного рака щитовидной железы. Нами обследовано 144 пациента с гистологически подтвержденным раком ЩЖ, оперированных в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга в период с 1998 по 2008 гг. У 33 (22,9%) пациентов при гистологическом исследовании обнаружена выраженная лимфоцитарная инфильтрация ткани железы, что позволило при патогистологическом исследовании поставить диагноз АИТ. Признаки АИТ в ткани железы или наличие злокачественных узлов могут обнаруживаться в любом возрасте, особенно в 4 - 6-й декадах жизни. Тем не менее, в группе пациентов с АИТ отмечена более высокая доля пациентов женского пола. Среди злокачественных опухолей в обеих группах преобладает папиллярный рак (84,8% и 80,2%). К моменту постановки диагноза пациенты с АИТ имели тенденцию к более ограниченному распространению заболевания, с меньшей частотой инвазии капсулы железы (18,2% против 24,3%), меньшим количеством метастазов в региональные лимфатические узлы (9,1% против 12,6%) и меньшим количеством мультифокусных опухолей (12,1% против 21,6%). Размеры злокачественных узлов на фоне АИТ оказались меньшими. Соответственно, в группе с АИТ доля больных с 1-й стадией болезни была больше. Доля больных с большим распространением болезни по pTNM классификации - меньше. Как видно из приведенных данных, течение рака на фоне АИТ отличается менее агрессивным течением. В то же время на фоне АИТ рак ЩЖ встречается чаще.

Для изучения морфологических признаков тиреоидита на фоне рака, были повторно исследованы гистологические препараты. Сравнены особенности морфологической структуры и распространения тиреоидита при ДРЩЖ и при аденомах ЩЖ. Лимфоцитарная инфильтрация ткани внутри узла и вокруг узла встречается чаще при раке.

Наши результаты говорят о более благоприятном течении рака ЩЖ при наличии лимфоцитарной инфильтрации вокруг и внутри опухоли. Наличие лимфоцитарной инфильтрации может рассматриваться как форма иммунного ответа для замедления роста и пролиферации опухоли.

Диагностика и лечение узлового зоба на фоне АИТ. Всего у 21(13,4%) из 157 пациентов с узловьм зобом на фоне АИТ в заключении УЗИ наряду с

описанием узлов поставлен диагноз АИТ или подозрение на АИТ. Это говорит о сложности УЗИ диагностики АИТ в сочетании с узловым зобом. Чувствительность метода при выявлении АИТ в неманифестированной форме оказалась низкой и составила 0,13. В то же время метод является высокоспецифичным (показатель близок к 1) по отношению к АИТ. Размеры и объем железы в обеих группах сильно не отличались, и отклонения от нормы в большей степени связаны с наличием узлов, чем вызваны тиреоидитом. Утолщение перешейка, которое считается самым характерным изменением размеров при тиреоидите, в наших исследованиях было выражено слабо. В результатах наших исследований изменения эхогенности железы в обеих группах отличаются незначительно, что объясняется тем, что в большинстве случаев тиреоидит протекал без выраженных клинических и лабораторных проявлений и был обнаружен только при гистологическом исследовании удаленного препарата. В группе больных с тиреоидитом пониженная васкуляризация встречается чаще, но различия статистически не достоверны.

При сравнении структуры узлов папиллярного рака на фоне АИТ обнаружены существенные различия от структуры злокачественных узлов без фоновой патологии. Особенно это касается распространенности кистозной дегенерации узлов папиллярного рака на фоне АИТ. При сопутствующем тиреоидите в наших наблюдениях кистозной дегенерации подверглись 33,3% узлов, а без АИТ - 7,4%. Кальцинаты в узлах папиллярного рака также чаще встречаются при сопутствующем тиреоидите (33,3% против 26,9%). Нечеткость контуров узлов папиллярного рака на фоне тиреоидита встречается чаще (52,1% против 34,3%). Изменения эхогенности и васкуляризации узлов на фоне тиреоидита менее характерны для папиллярного рака.

Размеры долей при узловой форме АИТ практически не отличаются от размеров долей в других группах. При этом утолщение перешейка встречается относительно чаще. Характерные для тиреоидитов неровность контуров, снижение эхогенности и васкуляризации при узловой форме АИТ в наших наблюдениях была более выраженной. В большинстве случаев диаметр псевдоузлов не превышал 20мм. По эхогенности псевдоузлы могут симулировать любое новообразование.

Наличие сопутствующего тиреоидита изменяет сонографическую картину узлов при практически невыраженных признаках самого тиреоидита. Правильный диагноз может быть поставлен только на основании комплексного

клинико-лабораторного исследования, включающего проверку уровня антител, гормонов, ТАБ и УЗИ.

Таким образом, сопутствующий АИТ резко снижает диагностическую ценность изолированного УЗ исследования и требует проведения комплексных предоперационных обследований узлов для правильного выбора показаний к оперативному лечению узлового зоба на фоне АИТ.

Влияние АИТ на точность результатов цитологического исследования узлов ЩЖ. Мы сравнили результаты цитологических исследований и гистологических заключений больных, оперированных по поводу узлов ЩЖ на фоне АИТ и без нее. В таблицах 3 и 4 произведено сравнение результатов цитологических исследований узлов и патогистологических заключений удаленных препаратов.

В группе больных с АИТ в 7 (4,8%) наблюдениях материал оказался неинформативным, чего мы не встретили в группе сравнения. Результаты ТАБ относятся к недиагностируемым (фолликулярная опухоль, В-клеточная опухоль и неинформативный материал) в 53,4% случаев узлов на фоне АИТ, а без фонового заболевания недиагностируемый материал встречается только в 32% случаев. Такая разница образуется в основном за счет частой встречаемости фолликулярных опухолей при сопутствующем АИТ. В обеих группах в цитологический диагноз «фолликулярная опухоль» входят в основном аденомы и коллоидные узлы. Дифференцированный рак (папиллярный и фолликулярный) среди фолликулярных опухолей на фоне АИТ встречается почти в 2 раза чаще (13,4% против 7,9%). В 8(11,9%) случаях узлового зоба на фоне АИТ фолликулярные опухоли оказались псевдоузлами и представляли собой псевдоузлообразование при тиреоидите. Как видно диагноз «фолликулярная опухоль» ставится намного чаще при сопутствующем лимфоцитарном тиреоидите.

Наличие АИТ значительно осложняет цитологическую диагностику папиллярного рака. В 22(15,9%) случаях узлы, которые явились причиной оперативного вмешательства на щитовидной железе, представляли собою гипертрофическую форму АИТ, т.е. являлись псевдоузлами, и у этой части больных имели место относительные показания к оперативному вмешательству. В большинстве случаев показания к оперативному вмешательству у этих больных окончательно устанавливали по результатам цитологических исследований узлов.

Таблица 3.

Сравнение результатов ТАБ и гистологического строения узлов ЩЖ на фоне

АИТ.

Цитологический диагноз Гистологический диагноз

I | Фолликулярная | аденома Коллоидный узел | Папиллярный рак Узловая форма АИТ 1 Фолликулярный рак СО Й 3 Медуллярный рак Узлообразование | при ДТЗ ВСЕГО

N % N % N % N % N % N % N % N % N %

Фолликулярная опухоль 25 37,3% 25 37,3% 8 11,9% 8 11,9% 1 1,5% - - - 67 45,9%

Коллоидный узел 8 17,4% 24 52,2% 3 6,5% 8 17,4% 1 2,2% 1 2,2% - 1 . 2,2% 46 31,5%

Папиллярный рак 1 7,1% 3 21,4% 9 64,3% 1 7,1% - - - - 14 9,6%

Фолликулярный рак 1 20% 1 20% - 2 40% - - 1 20% - 5 3,4%

В-клеточная опухоль 2 50% 1 25% - 1 25% - - - - 4 2,7%

Неинформативный материал 1 14,3% 4 57,1% - 2 28,6% - - - - 7 4,8%

АИТ - 2 66,7% 1 33,3% - - - - - 3 2,1%

ВСЕГО 38 60 21 22 2 1 1 1 146

В таблице 5 приведены данные о степени риска рака в отдельных группах по результатам ТАБ. Как видно из результатов, папиллярный рак на фоне АИТ диагностируется труднее, а риск рака среди фолликулярных опухолей и коллоидных узлов на фоне АИТ возрастает.

Таблица 4.

Сравнение результатов ТАБ и гистологического строения узлов ЩЖ без фонового АИТ.

Цитологический Диагноз Гистологический диагноз

Фолликулярная аденома Коллоидный узел Папиллярный рак Узловая форма АИТ Фолликулярный рак Киста Медуллярный рак Узлообразова-ниеприДТЗ ВСЕГО 1

N % N % N % N % N % N % N % N % N %

Фолликулярная опухоль 18 47,4% 17 44,7% 3 7,9% - - - - - 38 29,7 %

Коллоидный узел 14 22,2% 48 76,2% 1 1,6% - - - - - 63 49,2%

Папиллярный рак 2 10% - 18 90% - - - - - 20 15,6%

Фолликулярный рак 1 25% 1 25% 2 50% - - - - - 4 3,1%

В-клеточная опухоль 1 33,3% 1 33,3% 1 33,3% - - - - - 3 2,3%

ВСЕГО 36 67 25 - - - - - 128

Таблица 5.

Риск рака в отдельных цитологических группах.

Результат ТАБ Риск рака %

Без АИТ На фоне АИТ

Фолликулярная опухоль 7,9 13,4

Коллоидный узел 1,6 8,7

Папиллярный рак 90 64,3

Фолликулярный рак 50 20

В-клеточная опухоль 33,3 0

АИТ - 33,3

Неинформативный материал - 0

Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность ТАБ при отсутствии фонового заболевания равны 0,92; 0,62; 0,37 и 0,03 соответственно, а при сопутствующем АИТ - 0,79; 0,45; 0,22; 0,08.

На основе полученных данных доказано, что сопутствующий АИТ значительно осложняет цитологическую диагностику узлов ЩЖ и резко снижает точность метода. При отсутствии сопутствующего АИТ метод достаточно чувствителен, а при его наличии чувствительность снижается и повышается вероятность недиагностирования злокачественных узлов. Низкая специфичность ТАБ приводит к большому количеству положительных результатов при отсутствии злокачественных узлов и влечет за собою неоправданные операции. Кроме того, вероятность наличия злокачественной опухоли при положительном результате ниже при сопутствующем АИТ.

Результаты проведения аспирационной биопсии иглой большего диаметра. В большинстве случаев для проведения ТАБ используется игла диаметром 0,6мм (23 gauge). Для проведения аспирационной биопсии иглой большего диаметра нами использована игла диаметром 1,2мм (18 gauge).

У 72 больных (женщин - 56, мужчин - 16) с узловым зобом было произведено 83 исследования. Фон железы был пропунктирован в 4 случаях, а у 21 больного исследовано два узла с локализацией в одной или в обеих долях. Осложнений во время процедуры в виде гематом, выраженного болевого синдрома, повреждения соседних органов не было. Результаты исследования приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Сравнение результатов толстоигольной и тонкоигольной аспирационной биопсии.

Цитологический диагноз Толстая игла Тонкая игла

абс % абс %

Коллоидный зоб 60 72,3 17 64,3

Неинформативный материал 9 10,8 . -

АИТ 8 9,6 2 7,1

Папиллярный рак 5 6,0 1 3,6

Фолликулярная опухоль 1 1,2 7 25,0

ВСЕГО 83 28

Использование толстой иглы (1,2 мм, 18 gauge) позволило аспирировать больше клеточного материала, но при этом также аспирируется больше крови. При использовании толстой иглы материалы оказались недиагностируемыми (неинформативный материал, фолликулярная опухоль) в 12%, а при использовании тонкой иглы - в 25% наблюдений, причем в первом случае в основном за счет неинформативного материала (10,8%), а во втором случае за счет фолликулярных опухолей (25%). Согласно результатам цитологических исследований, показаний к операции (фолликулярная опухоль, папиллярный рак) больше при тонкоигольной биопсии, чем при толстоигольной (28,6%) против 7,2%).

В четырех наблюдениях из-за наличия, наряду с узлами, ультразвуковых признаков АИТ, пунктировали ткань железы вне узла с противоположной стороны. Во всех случаях взятия материала вне зоны узла цитологически поставлен диагноз АИТ, а узлы в двух случаях по результатам цитологического исследования, оказались ложными и представляли собою гипертрофическую фокальную форму АИТ, а в других двух - фолликулярную опухоль и пролифери-рующий зоб.

У 53 пациентов, подвергнутых толстоигольной биопсии была проведена операция и мы имели возможность сравнить результаты цитологического исследования с гистологическим и оценить точность метода. Сравнения приведены в таблице 7. Из результатов видно, что все случаи папиллярного рака попали в группу цитологических диагнозов, которые являются показанием к операции. Два случая фолликулярной аденомы и один коллоидного зоба был диагностирован как папиллярный рак, а один случай узловой формы АИТ - как фолликулярная опухоль. Количественное соотношение результатов толстоигольной биопсии и сравнение показателей метода с тонкоигольной биопсией приведены в таблице 8.

Таким образом, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата толстоигольной биопсии равны 1,0; 0,83; 0,46 и 0,00 соответственно. Эти показатели лучше, чем при использовании тонкой иглы.

На основании полученных результатов мы пришли к выводу что, биопсию иглой большего диаметра можно рекомендовать как рутинный метод исследования, вместо ТАБ, особенно при подозрении на наличие у больного АИТ, как фонового заболевания. Использование тонкой иглы рекомендуется только при кистах и узлах с кистозной дегенерацией.

Таблица 7.

Сравнение результатов толстоигольной биопсии с гистологическим исследованием.

Цитологический диагноз Гистологический диагноз

Фолликулярная аденома Коллоидный узел ! Папиллярный рак Узловая форма АИТ Фолликулярный рак Киста Медуллярный рак Узлообразование при ДТЗ 1 ВСЕГО

N % N % N % N % N % N % N % N % N %

Фолликулярная опухоль 3 60% - 1 20% 1 20% - - - - 5 9,4%

Коллоидный узел 2 6,4% 29 93,6% - - - - - - 31 58,5%

Папиллярный рак 2 22,2% 1 11,1% 6 66,7% - - - - - 9 16,9%

Узлообразование при ДТЗ - - - - - - - 1 100% 1 1,9%

В-клеточная опухоль 1 100% - - - - - - 1 1,9

Неинформативный материал 1 50% - - - - 1 50% - - 2 3,8%

АИТ - 1 25% - 3 75% - - - - 4 7,5%

ВСЕГО 9 31 7 4 - 1 - 1 53

Таблица 8.

Сравнение количественных показателей толстоигольной и тонкоигольной биопсии.

Показатель ТАБ ТолстоигАБ

ве 0,92 1,0

Бр 0,62 0,83

+РУ 0,37 0,46

-РУ 0,03 0,00

Лабораторные методы исследования узлового зоба на фоне АИТ. Для

оценки функционального состояния щитовидной железы измеряли уровень в крови тиреотропного гормона (ТТГ), тетрайодтиронина или тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Уровень этих гормонов в крови регулируется в зависимости от уровня ТТГ по принципу отрицательной обратной связи.

Для того чтобы определить, какие тесты лучше отражают функциональное состояние ЩЖ у больных с узловым зобом на фоне АИТ, мы сравнили зависимость значения ТТГ от общего и свободного Т4, используя графическое представление изменения ряда данных. Уровень ТТГ в большей степени зависит от уровня свободных фракций тиреоидных гормонов. Свободные фракции тиреоидных гормонов лучше отражают функциональное состояние щитовидной железы.

Считается, что определение уровня антител является самым чувствительным методом выявления АИТ. Из 151 больных с узловым зобом на фоне АИТ у 78 определен уровень антител (АтТПО - у 41, АтТг - у 49, обе группы антител - у 23). Антитела в сыворотке крови присутствовали у 67 (85,9%) пациентов. Для сравнения, из 63 пациентов с узловым зобом без лимфоцитарной инфильтрации ткани железы, антитела обнаружены лишь у 24 (38,1%). Более высокая встречаемость антител у больных с лимфоцитарной инфильтрацией ткани ЩЖ может оказать существенную помощь в постановке диагноза АИТ.

Для исследования зависимости между функциональным состоянием щитовидной железы и уровнем антител мы изучили изменение значения ТТГ в зависимости от титра антител. Результаты исследования исключили наличие какой либо зависимости значения ТТГ от титра АтТг. Такой зависимости нет и между ТТГ и АтТПО.

Результаты хирургического лечения узлового зоба на фоне АИТ. Послеоперационные осложнения, связанные с травмой окружающих структур, возникают на фоне АИТ существенно чаще, чем при лечении узлового зоба без фонового заболевания. Увеличение количества интраоперационных осложнений связано с выраженным Рубцовым процессом в перитрахеальной зоне, вызванный, вероятно, активным иммунным процессом, клинически сходным с асептическим воспалением. Такой процесс часто заканчивается рубцеванием, изменением нормальной анатомии шеи, что и вызывает излишнюю травматиза-цию прилегающих к щитовидной железе нервов и паращитовидных желез. Следовательно, техника оперативного вмешательства при узловом зобе на фоне АИТ должна быть более щадящей и прецизионной, что позволит существенно

снизить сроки послеоперационной реабилитации больных с узловым зобом на фоне АИТ.

Для изучения отдаленных результатов оперативного лечения узлового зоба на фоне АИТ мы провели обследование 89 пациентов с узловым зобом на фоне АИТ. Полученные результаты сравнивали с данными результатов лечения узлового зоба на фоне железы нормопластического строения. В отдаленные сроки после оперативного вмешательства отмечали стойкое снижение уровней ТЗ и Т4 , а также соответствующее повышение уровня ТТГ у значительной части оперированных больных.

Из 89 обследованных 67 (77%) принимали Ь-Тироксин в качестве заместительной терапии. Больные, перенесшие операцию по поводу узлового зоба на фоне АИТ, принимают большие дозы заместительной терапии Ь-Тироксином, что обусловлено большим объемом резекции железы и худшим функциональным состоянием оставленной ткани. Послеоперационный гипотиреоз с выраженными клиническими проявлениями, потребовавшими госпитализации больных для подбора и проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами, имел место в 5 наблюдениях (5,3%).

При повторном плановом УЗИ у 18 (28,6%) из 63 пациентов с АИТ вновь были обнаружены узлы в остатке ЩЖ, в то время как при отсутствии АИТ -лишь в 10 (16,9%) из 59. Размеры узлов составили 0,5 - 2 см. Исходя из вышеуказанного, представляется целесообразным производить у больных с узловым зобом на фоне АИТ оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии.

Лечебно-диагностический алгоритм узлового зоба. Имеющиеся алгоритмы лечения и диагностики узлового зоба не учитывают наличия фонового заболевания, в частности АИТ, который может значительно усложнять ультразвуковую и цитологическую диагностику узлов. Основываясь на результатах, полученных в ходе проведенных нами исследований, мы предлагаем следующий лечебно-диагностический алгоритм при узловом зобе.

Показания к оперативному лечению при узловом зобе:

• больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более

3,0см;

• больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения (рост узла);

• больные с многоузловым токсическим зобом.

В остальных случаях показания к оперативному лечению ставятся на основании результатов цитологического исследования. Показанием к проведению

цитологического исследования является наличие узла диаметром больше 1 см. Пункцию следует производить под ультразвуковым контролем. При наличии УЗ-признаков АИТ следует произвести забор материала для цитологического исследования ткани железы вне узла. Определение уровня антител и тиреоид-ных гормонов также может помочь в уточнении диагноза АИТ.

Основываясь на полученных результатах, мы рекомендуем биопсию более толстой иглой (игла диаметром 1,2 мм 18§) как рутинный метод исследования вместо ТАБ (игла диаметром 0,7 23g). Применение тонкой иглы целесообразно только при кистах и узлах, структура которых в большей степени является кистозной. Если материал оказался неинформативным, следует провести повторную пункцию иглой большего диаметра. Оперативное лечение показано при обнаружении рака, подозрении на рак, недиагностируемом материале (фолликулярная опухоль, В-клеточная опухоль) и при повторном получении неинформативного материала.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Необходимо полное удаление участков долей щитовидной железы, содержащих узлы. Объем оперативного вмешательства - резекция щитовидной железы в пределах ткани, макроскопически свободной от узлов. При установлении злокачественности узла методика оперативного вмешательства диктуется онкологическими канонами. При подозрении на сопутствующий узловому зобу АИТ следует расширить объем оперативного вмешательства до удаления всей макроскопически измененной ткани щитовидной железы, вплоть до тиреоидэктомии.

При гистологическом выявлении фонового заболевания - АИТ, больной расценивается, как больной с потенциальным гипотиреозом, даже при сравнительно небольшом объеме резекции щитовидной железы, он подлежит тщательному диспансерному наблюдению.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости АИТ при узловом зобе с каждым годом растет. На фоне АИТ частота и характер узлов щитовидной железы различаются по сравнению с узлами, возникающими на фоне нормопластического строения ткани ЩЖ. У 2,3% больных, оперированных по поводу узлового зоба, узлы оказываются ложными и представляют собою гипертрофическую (узловую) форму АИТ.

2. Выявляемость клинически неманифестированных форм тиреоидита при УЗИ низка. Диагноз в большинстве случаев ставится при гистологическом

исследовании удаленного препарата. Сопутствующий АИТ заметно изменяет сонографическую картину узлов при незначительно выраженных признаках самого тиреоидита.

3. Сопутствующий тиреоидит создает трудности на каждом этапе цитологического исследования узлов ЩЖ и значительно снижает точность метода. Использование иглы большего диаметра повышает точность метода и снижает количество необоснованно установленных показаний к операции.

4. Дифференцированные формы рака ЩЖ, протекающего на фоне АИТ отличаются более медленным ростом опухоли и меньшей скоростью ме-тастазирования.

5. В отдаленном периоде после хирургического лечения пациентов с узловым зобом на фоне АИТ тяжесть гипотиреоза, количество рецидивов узлового зоба и число специфических осложнений, связанные с операцией выше, чем у пациентов, оперированных по поводу узлового зоба на фоне ткани железы нормопластического строения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с узловым зобом на фоне сопутствующего АИТ должно проводиться комплексно. Сонография, определение уровня ТТГ, свободного Т4, антител и цитологическое исследование в этом случае должны составлять диагностический минимум.

2. Аспирационная биопсия иглой большего диаметра под УЗ-контролем следует рекомендовать как рутинный метод исследования при узловом зобе солидного строения. Использование тонкой иглы рекомендуется при кистах и узлах со значительной кистозной дегенерацией.

3. При наличии признаков АИТ при клинико-лабораторном и инструментальном исследованиях, при заборе материала для цитологического исследования следует производить пункцию ткани железы вне узла. Такая тактика может помочь в выявлении гипертрофической формы АИТ и избежать ненужной операции.

4. Для уменьшения возможности послеоперационного рецидива узлового зоба у больных с узловым зобом на фоне АИТ, при первичной операции следует выполнять удаление всей макроскопически удаленно ткани щитовидной железы.

5. Для уменьшения количества интраоперационных осложнений, оперативные вмешательства у больных с узловым зобом на фоне АИТ следует выполнять в специализированных лечебных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трунин Е.М. Роль цитологической диагностики в практике лечения заболеваний щитовидной железы / Е.М.Трунин, ЛЛ.Мурт, Т.П.Лебедева, М.Б.Будько, Э.С.Керимов // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием, научные чтения, посвященные памяти чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, проф. О.К.Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО «Современные проблемы клинической цитоморфологии». - СПб, 2007. - С. 111-113.

2. Трунин Е.М. Узловая трансформация щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита / Е.М.Трунин, Э.С.Керимов, Л.Л.Мурт // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия И. Медицина. 2008.- Вып. 2,- С. 104-110.

3. Трунин Е.М. Влияние аутоиммунного тиреоидита на течение дифференцированного рака щитовидной железы / Е.М.Трунин, Э.С.Керимов, А.А.Шабонов У/ Здравоохранение Таджикистана - 2008.- № 1.- С. 8 - 12.

4. Трунин Е.М. Аспирационная биопсия щитовидной железы иглами разного диаметра / Е.М.Трунин, Э.С.Керимов, Л.Л.Мурт // Новости клинической цитологии России.- 2008,- Т. 12, № 4.- С. 7 - 10.

5. Трунин Е.М. Толстоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы / Е.М.Трунин, Э.С.Керимов, Л.Л.Мурт // Материалы научной конференции ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга «Современные проблемы морфологии».- СПб., 2008 - С. 138 - 140.

6. Керимов Э.С. Влияние аутоиммунного тиреоидита на течение дифференцированного рака щитовидной железы / Э.С.Керимов, Е.М.Трунин, М.Ю.Майская // Материалы научной конференции ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга «Современные проблемы морфологии»,- СПб., 2008,— С. 9596.

Список сокращений:

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ТАБ - Тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТТГ - тиреотропный гормон

ЩЖ - щитовидная железа

АтТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

АтТГ - антитела к тиреогаобулину

Подписано в печать 17.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 584. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочиая ул., д. 41.