Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита

На правах рукописи

ПЫХТИН Юрий Юрьевич

4853

711

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О О г"> ^ ^ Л

^ У^э ¿Зп

Ставрополь - 2011

4853711

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Виктор Николаевич

польская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан « ()> » ухиЛ 2011 г.

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. АИТ является самым распространенным заболеванием ЩЖ и составляет 46% всей тиреоидной патологии (Пиксин И.Н. и соавт., 2002; Карлович Н.В. и соавт., 2005). Его распространенность составляет от 6 до 10% среди взрослого населения. Заболеваемость АИТ не имеет тенденции к снижению и выросла за последние 6-10 лет в 10 и более раз (Левит И.Д., 2001; Кириллов Ю.Б., 2005). Важность проблемы АИТ заключается еще и в том, что до настоящего времени нет достаточно эффективных методов его лечения, не определены показания к операции, так как любое оперативное вмешательство на ЩЖ обостряет аутоиммунный процесс, а при его отсутствии способствует прогрессии за счет высвобождения тиреоглобулина и стимуляции аутоагрессии (Аметов A.C., 2001; Huber G. et al., 2002).

Узлообразование на фоне АИТ, по данным гистоисследования, выявляется у 1/3 больных (Ветшев П.С. и соавт., 2007) и увеличивается в настоящее время на фоне возрастающего количества узловых образований ЩЖ в целом (Воскобойников В.В. и соавт., 2001). Однако диагностика истинного и псевдоузлообразования на фоне АИТ представляет значительные трудности. Последнее связано со специфическими морфологическими изменениями в ЩЖ при АИТ: инфильтрация лимфоидными элементами с формированием типичных лимфоид-ных фолликулов, фиброзом стромы и псевдоузлообразованием (Бронштейн М.Э., 1999). Это влечет большое разнообразие клинических признаков и создает впечатление о множественном узлообразо-вании, злокачественном процессе в результате сращения с окружающими тканями.

Распространенность РЩЖ среди узловой тиреоидной патологии, по данным разных авторов, составляет от 2,4 до 31,4%, он же является самой распространенной злокачественной опухолью эндокринных желез (Воскобойников В.В. и соавт., 2001; Яйцев C.B., Привалов В.А., 2002). В связи с этим проблема дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ, особенно злокачественных процессов на фоне АИТ, является весьма актуальной.

Проблема операций на ЩЖ при гипердиагностике узлообразо-вания на фоне АИТ остро стоит в эндокринной хирургии. Наличие «псевдоузлов» не является показанием к оперативному лечению, однако настойчиво требует дифференциальной диагностики с опухолями ЩЖ. Упрощенный подход, основывающийся только на данных

3

УЗИ, неизбежно приводит к выполнению необоснованных операций, частота которых достигает 21% (Полянский A.B. и соавт., 2002).

Дооперационные методы исследования не всегда позволяют установить достоверный диагноз. Огромная роль уделяется методам ин-траоперационной диагностики узловых образований ЩЖ. Однако в многочисленных работах приводятся противоречивые данные о диагностической ценности каждого метода, а также о возможностях их сочетания или последовательного применения.

Недостаточно изучен вопрос о качестве жизни пациентов после оперативного лечения узловых образований на фоне АИТ в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ. Изучение качества жизни после операции позволяет достоверно определить преимущество того или иного метода лечения, учитывать не только количественные, но и качественные характеристики результатов хирургического лечения (Ветшева П.С., 2000г., Шевченко Ю.А., 2004г.).

Таким образом, несмотря на использование комплекса современных методов диагностики, не всегда возможно правильно установить морфологическую природу узловых образований ЩЖ на фоне АИТ. Необходимо совершенствование существующих и поиск новых более информативных методов диагностики, а также создание алгоритмов обследования и лечения больных с узловой тиреоидной патологией на фоне АИТ.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита путем оптимизации диагностики и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить на основе анализа клинического материала частоту и структуру узловых образований ЩЖ на фоне АИТ.

2. Оценить дифференциально-диагностические возможности методов дооперационной диагностики АИТ и узловой тиреоидной патологии на его фоне.

3. Определить комплекс наиболее информативных методов ин-траоперационной морфологической диагностики АИТ и узловых образований ЩЖ на его фоне для выбора адекватного объема оперативного вмешательства.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм и оценить его клиническую эффективность у больных с узловыми образованиями на фоне АИТ.

5. Изучить качество жизни пациентов основной и контроль-

ной групп.

Научная новизна исследования. Изучена частота и структура узловых образований на фоне АИТ. Проведен комплексный анализ информативности методов дооперационной и интраоперационной морфологической дифференциальной диагностики при узловой ти-реоидной патологии на фоне АИТ. Показано, что комплексное применение методов интраоперационной диагностики дает наилучшие результаты в дифференциальной диагностике узловых образований на фоне АИТ. Разработана и внедрена методика мультифокального определения тканевого давления для интраоперационной диагностики АИТ и узловых образований на его фоне.

Впервые проведен комплексный анализ причин, частоты и характера непосредственных и отдаленных неудовлетворительных результатов хирургического лечения узловой патологии на фоне АИТ. Выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке и во время операции. Исследованы показатели качества жизни пациентов после хирургического лечения по поводу узловых образований на фоне АИТ.

Практическая значимость работы. Определены факторы риска неудовлетворительных исходов хирургического лечения узловых образований ЩЖ на фоне АИТ. Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с АИТ и узловой тиреоидной патологией на его фоне, сформулированы показания к оперативному лечению. Доказана высокая диагностическая значимость использования комплекса интраопе-рационных методов для изучения морфологических изменений ЩЖ. Предложена методика определения тканевого давления в комплексе диагностических средств, которая позволяет своевременно диагностировать АИТ, его сочетание с узловой патологией и выполнять адекватные по объему операции.

Личный вклад автора. Лично автором проведен подробный анализ современной литературы и архивного материала клиники. Автор курировал больных основной группы (104 человека) в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, хирургическом лечении. Результаты наблюдений зафиксированы в индивидуальных тематических картах больных. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Разработанные автором лечебно-диагностический алгоритм, комплекс интраоперационной диагностики узловых образований на фоне АИТ внедрены в практику работы хирургических отделений 3-ой городской клинической больницы г.Ставрополя, городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Ставрополя. Материалы диссертации внедрены в обучение студентов, врачей-курсантов и врачей-интернов на кафедрах хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В большинстве случаев узловые формы АИТ протекают под «масками» другой тиреоидной патологии, но верно и обратное.

2. Комплекс интраоперационных методов морфологической диагностики патологии ЩЖ значительно улучшает результаты лечения и снижает риск повторных оперативных вмешательств.

3. Оптимизация и алгоритмизация до- и интраоперационной диагностики позволяет значительно повысить количество хороших отдаленных результатов хирургического лечения и качество жизни у пациентов с узловой тиреоидной патологии на фоне АИТ.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации изложены в 16 научных работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, опубликованы и обсуждены на XV, XVI, XVII итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009), на II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Нальчик, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 и 2, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии, кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (Ставрополь, 2010).

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит 160 страниц компьютерного текста, 28 таблиц, 13 рисунков, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 194 литературных источника, из которых 151 на русском и 43 на ино-

странных языках.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200606155.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование вошли 215 пациентов с гистологически доказанным АИТ и узловой тиреоидной патологией на его фоне.

Критерии включения в исследования: мужчины и женщины в любом возрасте, страдающие АИТ, которым выполнялось хирургическое вмешательство по поводу узловой патологии ЩЖ, согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: больные, которым в до-операционном периоде диагностирован РЩЖ, рецидивные УО, отказ больного от исследования.

Больные разделены на 2 группы. В основную группу вошли 104 человека, контрольную составили 111. Большинство больных было в наиболее работоспособном возрасте - от 20 до 60 лет (73,5%), пожилого и старческого возраста - 57 (26,5%), что характерно для АИТ. Женщин было 211 (98,1%), мужчин - 4 (1,9%). У 65 больных (30,2%) продолжительность заболевания была до 1 года, у 84 больных (39,1%) - до 5 лет, у 65 больных (30,2%) - до 10 лет и у 1 больного (0,5%) -свыше 10 лет. У большинства больных (88,9%) с узловыми образованиями на фоне АИТ увеличение ЩЖ было 2-3 степени. Статистически значимых различий по возрастным, половым характеристикам, продолжительности заболевания и степени увеличения ЩЖ в основной и контрольной группах не было.

Методы исследования

При обследовании больных были использованы анамнестические, клинические, радиологические, ультразвуковые, рентгенологические, цитологические, лабораторные (в том числе иммунологические), гистологические, физиологические методы исследования (измерение тканевого давления) и анкетирование. В основной группе, кроме методов, применявшихся в контроле, были использованы: определение уровня антител к ТПО и ТГ, метод мазков-отпечатков, мульти-фокальное определение величины тканевого давления ЩЖ.

Интраоперационное цитологическое исследование проводили методом мазков - отпечатков с окраской препаратов по Романовско-му-Гимза и Паппенгейму.

Показатели тканевого давления определялись интраоперацион-но, после обнажения ЩЖ. Использовался аппарат А.К. Макарова и Ю.П. Белохвостикова (1987) в модификации В.Б.Алёшина (1994).

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены спустя 1 год у 178 (83%) больных, для этого использовался разработанный нами специальный опросник. Анкета состоит из 6 групп вопросов, которые позволяют выявить возможные осложнения оперативного вмешательства на ЩЖ и его недостатки, рецидивы заболевания, соблюдение пациентом рекомендаций врача, потребность в заместительной гормональной терапии, а также субъективную оценку пациентом своего здоровья.

Для оценки уровня качества жизни использовалась русская версия опросника SF-36. Исследование проведено через 12 месяцев после хирургического лечения у 50 пациентов основной и контрольной групп.

Полученные в исследовании данные анализировались с использованием параметрических и непараметрических критериев, таблиц сопряженности 2x2. Использованы критерий у2 с поправкой Йетса, точный критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05.

Показатели чувствительности, специфичности и точности методов диагностики рассчитывались по формулам lurushalmy (1947):

Se = pS / (pS + nS) * 100%, где Se - чувствительность, pS - истинно-положительный результат, nS - ложно-отрицательный результат.

Sp = nH / (nH + РН) * 100%, где Sp - специфичность пН - истинно-отрицательный результат рН - ложно-положительный результат

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дифференциальная диагностика узловых образований на фоне аутоиммунного тиреоидита

Среди 215 больных АИТ сочетался с узловым коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом у 91 (42,3 %) больных, с аденомами - у 31 (¡4,4%). Рак, не диагностированный до операции, выявлен в 9,8% случаев. Собственно АИТ (узловая форма) выявлен в 33,5% случаев. Таким образом, истинное узлообразование различной морфологической структуры на фоне АИТ имело место у 143 (66,5%) больных (рис. 1).

Рис.

При ретроспективном анализе историй больных контрольной группы у 99 (89,2%) дооперационным диагнозом был узловой, либо многоузловой зоб, у 1 (0,9%) - аденома ЩЖ, у 1(0,9%) - диффузный токсический зоб и только у 10 (9%) пациентов - АИТ (рис. 2).

Рис. 2. Структура дооперационных диагнозов у больных контрольной группы

1. Структура узловых образований на фоне АИТ

Таким образом, у 91 % больных АИТ в сочетании с узловым поражением ЩЖ протекал под клиническими «масками» другой тирео-идной патологии.

Анализ больных с узловыми образованиями ЩЖ на фоне АИТ показывает, что клиническая картина не позволяет провести дифференциальную диагностику истинного узлообразования и псевдоузлов при АИТ. Увеличение ЩЖ имелось у всех больных, при этом отмечалась выраженная асимметрия железы. Характерная для АИТ плотность при пальпации отмечена в половине случаев, у 2 пациентов зоб был мягким, в остальных случаях - сопоставим с неизмененной тканью ЩЖ. Сращения с окружающими тканями отсутствовали. Жалобы на чувство давления в области шеи предъявляли 35,3% пациентов, но при пальпации и инструментальном обследовании более чем у половины больных отсутствовало механическое сдавление трахеи.

По нашим данным, использование УЗИ не позволяет дифференцировать истинное и псевдоузлообразование при АИТ. Вместе с тем значительная роль принадлежит методу в уточнении объема увеличенной железы и УЗ-признаков аутоиммунной патологии, относящихся к «большим» диагностическим критериям АИТ согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов.

Нами проанализирована диагностическая значимость на фоне АИТ двух УЗ-признаков злокачественного роста. Установлено, что отсутствие ободка на эхограммах статистически достоверно (р<0,01) является признаком рака ЩЖ, наличие микрокальцификатов таковым не является (р=0,83).

ТАБ - единственный метод дооперационной морфологической верификации патологии ЩЖ. Доброкачественные изменения выявлены в 73,02%, подозрительные в 13,02% и доля непрезентативных ас-пиратов составила 13,96%. При ТАБ на долю узлового зоба пришлось 88 случаев. Совпадение с плановым гистологическим исследованием наблюдалось в 85,7% случаев. АИТ диагностирован в 63 случаях. Совпадение с гистологическим исследованием отмечено в 76,4%.

В целом, чувствительность метода в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ на фоне АИТ составила 69,1%, специфичность - 92,95%, точность — 87,8%. Низкие показатели чувствительности данного метода объясняются большим процентом непрезентативных аспиратов (таблица 1).

Таблица 1

Результаты ТАБ в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований ЩЖ на фоне АИТ

Характер изменений АИТ Аденомы УЗ

Число истинноположительных результатов 55 14 78

Число ложноотрицательных результатов 17 17 13

Число ложноположительных результатов 8 14 10

Число истинноотрицательных результатов 135 173 114

Чувствительность (%) 76,39 45,16 85,71

Специфичность (%) 94,41 92,51 91,94

Точность (%) 88,37 85,78 89,3

Примечание: расчет показателей для РЩЖ не проводился, поскольку пациенты со злокачественными изменениями по результатам ТАБ исключались из исследования. В расчет включены также непрезентативные результаты.

Поскольку АИТ является органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, выявлению антител принадлежит определенная роль в его диагностике. Суммарно у 15 (10,27%) больных были обнаружены аутоантитела к ТГ, у 75 (51,37%) - к ТПО, у 54 (36,99%) - одновременно к ТГ и ТПО. В 1,37 % случаев антитела обнаружены не были, при этом гистологическая картина АИТ у этих пациентов не имела отличительных особенностей. Титр антител не зависел от функционального состояния (%2= 5,219, р=0,266) и степени увеличения ЩЖ 0с2= 2,593, р=0,628).

По нашим данным, наибольшая диагностическая ценность серологических маркеров при АИТ наблюдается при одновременном выявлении высоких титров обеих групп антител (таблица 2).

Таблица 2

Диагностическая ценность серологических маркеров при АИТ

Аутоантитела Чувствительность Специфичность Точность

анти -ТГ 23,2% 99,4% 61,3%

анти-ТПО 46,3% 98,1% 72,2%

анти-ТГ и анти-ТПО 93,9% 97,2% 95,6%

Нами была определена информативность используемых интрао-перационных методов морфологической диагностики. Совпадение данных срочного и планового послеоперационного гистологического исследования при коллоидном зобе наблюдалось в 95,24%, при псевдоузлах - в 75,86%, при аденомах - 77,27%, при РЩЖ - 63,64% случаев. В целом совпадение результатов срочного и планового гистологического исследования при узловых образованиях на фоне АИТ составило 82,69%. Сводные данные оценки диагностической значимости метода приведены в таблице 3.

Совпадение данных интраоперационного цитологического метода мазков-отпечатков и планового гистологического исследований при коллоидном зобе наблюдалось в 44 случаях (93,62%), при псевдоузлах - у 18 (69,23%), при аденомах ЩЖ - у 17 (77,27%), при РЩЖ - у 6 (66,67%) пациентов.

Таблица 3

Результаты срочного гистологического исследования в дифференциальной диагностике узловых образований

ЩЖ на фоне АИП

Характер изменений АИТ Аденомы УЗ РЩЖ

Число истинноположительных результатов 22 17 40 7

Число ложноотрицательных результатов 4 2 9 3

Число ложноположительных результатов 7 5 2 4

Число истинноотрицательных результатов 71 80 53 90

Чувствительность (%) 84,62 89,47 81,63 70

Специфичность (%) 91,03 94,12 96,36 95,74

Точность (%) 89,42 93,27 89,42 93,27

Таким образом, чувствительность метода в отношении АИТ составила 69,23%, аденом - 89,47%, узлового зоба - 89,8%, РЩЖ - 60%, специфичность соответственно 89,74%, 94,12%, 94,55%, 96,81% (таблица 4).

Таблица 4

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков в дифференциальной диагностике узловых образований на фоне АИТ

Характер изменений АИТ Аденомы УЗ РЩ Ж

Число истинноположительных результатов 18 17 44 6

Число ложноотрицательных результатов 8 2 5 4

Число ложноположительных результатов 8 5 3 3

Число истинноотрицательных результатов 70 80 52 91

Чувствительность(%) 69,23 89,47 89,8 60

Специфичность (%) 89,74 94,12 94,55 96,81

Точность (%) 84,62 93,27 92,31 93,27

Определение тканевого давления проводилось мультифокально. Наибольшую диагностическую ценность метод представляет в диагностике кист ЩЖ на фоне АИТ - совпадение с плановым гистоиссле-дованием в 100% случаев и псевдоузлов - 97,1%, несколько меньше при узловом зобе на фоне АИТ- 92,7%. Главный недостаток метода невозможность дифференцировать аденомы и РЩЖ, которые объединены под термином «опухоли ЩЖ».

Показатели информативности метода приведены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты измерения показателей тканевого в дифференциальной

диагностике узловых образований на фоне АИТ

Характер изменений Псевдоузлы при АИТ Опухоли ЩЖ УЗ Кисты ЩЖ

Число истинноположительных результатов 134 41 63 12

Число ложноотрицательных результатов 2 3 6 0

Число ложноположительных результатов 4 2 5 0

Число истинноотрицательных результатов 121 215 187 249

Чувствительность(%) 98,53 93,18 91,3 100

Специфичность (%) 96,8 99,08 97,4 100

Точность (%) 97,7 98,08 95,79 100

Чувствительность и специфичность составляют 100% при кистах ЩЖ на фоне АИТ, 98,53% и 96,8% соответственно при псевдоузлах, 91,3% и 97,4% - при узловом зобе.

Анализ результатов измерения величин тканевого давления позволяет считать, что этот способ может быть применен для дифференциальной диагностики между «опухолями ЩЖ», узловым зобом, АИТ и кистами ЩЖ. Метод определения величин тканевого давления в узловых образованиях ЩЖ отличает высокая точность результатов исследования, отсутствие противопоказаний. Вместе с тем, способ не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли ЩЖ.

Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита

Проведенные исследования информативности до- и интраопера-ционных методов морфологической диагностики позволили выработать лечебно-диагностический алгоритм и применить его у пациентов основной группы (рис. 3).

| УО ЩЖ

л_

УЗИ, титр аити-ТПО и анти-ТГ антител, ТТГ

Выявление больших критериев АИТ

• Гипотиреоз

« Высокий титр анти-ТГЮ+анти-ТГ антител

• УЗ-признаки аутоиммунного процесса

Клинические критерии потенциальной злокачественности

• Возраст (<25 и >60 лет)

• Мужской пол

• Облучение головы и шеи

• Узел >1,5 см.

Низкий риск +- АИТ (Узловая форма АИТ)

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при АИТ и узловой тиреоидной патологией на его фоне

При отсутствии признаков потенциальной злокачественности и наличии больших диагностических критериев АИТ выставляем диагноз «Узловая форма АИТ» и проводим динамическое наблюдение. Пациентам из группы высокого риска злокачественности выполняется ТАБ. При выявлении только аутоиммунного процесса проводим консервативную терапию с активным динамическим наблюдением (осмотры не реже 1 раза в 3 месяца в течение первого года и далее каждые полгода). Остальные пациенты подлежат оперативному лечению. Больные со злокачественными изменениями в мазке направляются для лечения в онкодиспансер.

Для оценки эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма был проанализирован характер выполненных операций в основной и контрольной группах. В контрольной группе объем операции определялся на основе динамики клинической картины, данных дооперационных методов диагностики и макроскопических изменений ЩЖ, обнаруженных во время операции. Алгоритмизация морфологической диагностики сочетания узловой тиреоидной патологии и АИТ до и во время операции позволило достоверно снизить долю резекций и гемитиреодэктомий в основной группе с 61,3% до 35,6% (р<0,01) соответственно. В основной группе статистически достоверно увеличилось количество тиреоидэктомий и субтотальных резекций ЩЖ, т.е. число адекватных по объему операций увеличилось в 2,5 раза (р<0,01) (Рис. 4).

Основная группа Контрольная группа

п=104 п=111

Рис. 4. Характер операций, выполненных в основной и контрольной группах

Оценка отдаленных результатов проводилась по 3-х балльной системе («хорошо», «удовлетворительно», «плохо»),

К хорошим результатам отнесены случаи, когда лица, леренес-

15

шие операцию, чувствовали себя практически здоровыми в момент обследования и не предъявляли жалоб. К удовлетворительной оценке отнесли больных, у которых отмечались периодические боли в области операции, увеличение ЩЖ, не требующее повторного оперативного лечения, снижение или частичная утрата трудоспособности. Сюда же вошли больные с дисфункцией гортанных нервов, которые в течение не более 6 месяцев испытывали характерные жалобы, а впоследствии их не предъявляли. Результаты операции считались плохими при рецидиве заболевания, нарушениях функции ЩЖ, требующих повторного пребывания в стационаре, стойких признаков дисфункции гортанных нервов, тяжелой гипокальциемии и утрате трудоспособности.

В основной группе отмечено статистически достоверное преобладание «хороших» результатов наблюдений и снижение удовлетворительных. Достоверных различий плохих отдаленных результатов в группах получено не было (таблица 6).

Таблица 6

Отдаленные результаты оперативного лечения АИТ и УО на его фоне

Результат Основная группа (п=92) Контрольная группа (п=86) р*

п % п %

Хороший 68 73,9 48 55,8 0,018

Удовлетворительный 22 23,9 34 33,7 0,037

Плохой 2 2,2 4 4,7 0,617

Всего 92 100 86 100

Примечание. * - достоверность различий рассчитана с применением критерия х2 с поправкой Йетса.

Нами проанализированы основные причины неудовлетворительных исходов лечения. На первом месте стоит рецидив заболевания, потребовавший повторного оперативного лечения у 12 (19,4%) больных. Реже встречаются гиперплазия остаточной ткани ЩЖ - 9 (14,5%) и дисфункция гортанных нервов - 8 (12,9%) случаев.

Для изучения факторов риска неблагоприятного исхода оперативного лечения у больных с узловой патологией на фоне АИТ проведен ретроспективный анализ типа «случай-контроль» со статистиче-

ским анализом негативных последствий в группах без изучаемого фактора и при его воздействии. Все факторы риска разделены на 3 группы: дооперационные, интраоперационые и послеоперационные. Значимыми факторами являются: малый опыт врача хирурга (р=0,009), вывихивание доли/узла в рану (р=0,013), интраоперацион-ное кровотечение (р=0,038), выраженный спаечный процесс с окружающими тканями (р=0,001) и напряженные гематомы в области шеи Ср—0,018).

Наблюдения в отдаленном периоде за больными, оперированными по поводу узловых образований на фоне ЛИ Г, свидетельствуют о присутствии достоверных различий уровня качества жизни в основной и контрольной группах больных.

Различия в шкалах «физического компонента» подтверждается для общего состояния здоровья (р=0,042) и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (р=0,03).

В большей степени отличия затрагивают составляющие «психологического компонента», что подтверждается по всем шкалам этого показателя (таблица 7).

Таблица 7

«Психологический компонент здоровья» у оперированных больных

Показатели шкал БР-Зб Основная группа (п=50) Контрольная группа (п=50) Достоверность различий, Р

Ме (ЬО;иО) Ме (Ь0;ир)

Психическое здоровье (МН) 60 (44; 76) 38 (30; 62) 0,056

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЫЕ) 66,5 (33,3; 100) 53 (24; 73) 0,024

Социальное функционирование (ББ) 75 (50; 87) 58(41; 75) 0,01

Жизненная активность (УТ) 60 (35; 75) 53 (25; 63) 0,009

Примечание: Данные представлены в форме: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль); сравнение групп проводилось с помощью и-критерия Манна-Уитни.

Рецидив заболевания, повторные вмешательства способствуют внутренней напряженности, тревожности. Возникает необходимость в перемене образа жизни, переосмыслении причин болезни, личностных

ценностей и межличностных отношений. Для больных, особенно пожилого возраста, это чревато развитием депрессивного синдрома, недостаточной оценке собственных возможностей и, как следствие, отсутствии побуждения продолжать лечение вообще.

20 -...................................................................................................................................................................................................................

10 *.....................................................................................................................................................................................................................

0 -........................................................................................................................................................................................-...........................

РР ЙР ВР йН МН НЕ 5Р VI

Рис. 5. Усредненный профиль качества жизни пациентов контрольной и основной групп

Достоверно более высокие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции у пациентов основной группы касаются как интегрального показателя (р<0,05) так и 6 из 8 составляющих его шкал.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто в структуре узловых образований на фоне аутоиммунного тиреоидита встречаются: узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб (42,3%), собственно аутоиммунный тиреоидит с псевдоузлообразованием (33,5%), опухоли щитовидной железы (24,2%). На долю истинного узлообразования на фоне аутоиммунного тиреоидита, требующего хирургического лечения, приходится более половины (66,5%) случаев. У 91% больных аутоиммунный тиреоидит в сочетании с узловым поражением щитовидной железы протекает под клиническими «масками» другой тиреоидной патологии.

2. Специфичность и чувствительность используемых методов дооперационной диагностики узловой тиреоидной патологии на фоне

аутоиммунного тиреоидита составила: для тонкоигольной биопсии 93% и 69,1% соответственно (низкая чувствительность связана с большим количеством непрезентативных данных), наибольшие показатели чувствительности и специфичности отмечены при обнаружении повышенного титра анти-ТГ и анти-ТПО антител (чувствительность - 93,9%, специфичность - 97,2%, точность - 95,6%).

3. Применение предложенного комплекса морфологической диагностики сочетанных узловых поражений при аутоиммунном тирео-идите во время операции позволило достоверно снизить долю резекций и гемитиреодэктомий с 61,3 % до 35,6% и повысить частоту адекватных по объему операций в 2,5 раза.

4. Лечебно-диагностический алгоритм позволяет дифференцированно подходить к определению показаний, выбору объема хирургического вмешательства у больных с узловыми образованиями на фоне аутоиммунного тиреоидита, что увеличивает количество «хороших» отдаленных результатов лечения (с 27% до 38,2%). К основным факторам риска неудовлетворительных отдаленных результатов нужно отнести: малый опыт врача хирурга, вывихивание доли/узла в рану, интрао-перационное кровотечение, выраженный спаечный процесс с окружающими тканями и напряженные гематомы в области шеи.

5. Наблюдения в отдаленном периоде за больными, оперированными по поводу узловых образований на фоне аутоиммунного тиреоидита, показали, что уровень качества жизни пациентов основной группы по опроснику ББ-Зб достоверно выше, это касается как интегрального показателя качества жизни так и по каждой из составляющих его шкал.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие узловых образований ЩЖ является показанием к выполнению УЗИ, определению уровня анти-ТПО, анти-ТГ антител, ТТГ, ТАБ по показаниям.

2. Показания к оперативному лечению при узловых образованиях щитовидной железы на фоне АИТ следующие:

При узловой форме АИТ: наличие признаков компрессии органов шеи или средостения, не поддающаяся коррекции гиперфункция ЩЖ, узловое поражение, когда не удается достоверно исключить злокачественный процесс.

При развитии узловых образований на фоне АИТ: размеры образования более 1,5 см, увеличение узлового образования на 0,5 см и

более за 6 месяцев, отсутствие эффекта от консервативного лечения узлового образования в течение 6 месяцев, «фолликулярная опухоль» по данным ТАБ независимо от размеров, цитологическое исследование по данным ТАБ, указывающее на злокачественное новообразование, загрудинное расположение, принадлежность пациентов к группе повышенного риска рака ЩЖ.

3. Для улучшения интраоперационной морфологической дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита и выбора адекватного объема операции необходимо наряду со срочным гистологическим исследованием и методом мазков отпечатков применять метод мультифокаль-ного определения величин тканевого давления в ЩЖ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Суздальцев, И.В. Диагностика узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита / И.В.Суздальцев, Ю.Ю.Пыхтин, С.И.Кубанов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №1. - С. 111-114.

2. Суздальцев, И.В. Тканевое давление в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / И.В. Суздальцев, Ю.Ю.Пыхтин, С.И.Кубанов // Медицинский вестник Северного Кавказа.-2010. - №4. - С. 23-27.

3. Пыхтин, Ю.Ю. Клинические критерии риска рака у больных с узловыми образованиями щитовидной железы. / Ю.Ю.Пыхтин, С.И. Кубанов // Материалы XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2007. - С. 547 -548.

4. Пыхтин, Ю.Ю. Оптимизация интраоперационной диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита / КХЮ.Пыхтин, С.И. Куба-нов, Г.Г.Торосян, Ю.В.Радионов, Ю.В.Гребцов // Материалы ежегодной XVI научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2008. - С. 137.

5. Суздальцев, И.В. Диагностика и хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы / И.В.Суздальцев, Ю.Ю. Пыхтин, С.И.Кубанов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - №4. - С. 13-16.

6. Суздальцев, И.В. Вопросы диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита / И.В.Суздальцев, Ю.Ю.Пыхтин, С.И.Кубанов, В.Н.Пресняков // Вестник медицины. - 2009. - №9. - С. 8-12.

7.Пыхтин, Ю.Ю. Клиническая диагностика узлообразования у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом / Ю.Ю. Пыхтин // Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2009. - С. 389 -390.

8. Суздальцев, И.В. Клинические «маски» аутоиммунного ти-реоидита в хирургической практике / И.В.Суздальцев, Ю.Ю.Пыхтин, С.И.Кубанов // Материалы II съезда хирургов ЮФО. - Пятигорск, 2009.-С. 201-202.

9. Кубанов, С.И. Хирургическое лечение узлового зоба / С.И. Кубанов, Ю.Ю. Пыхтин, В.Н. Демьянова, Ю.В. Евтенко // Фундаментальные исследования в биологии и медицине. Сборник научных трудов. Выпуск 7. - Ставрополь, 2009. - С. 70-71.

10.Кубанов, С.И. Актуальные вопросы диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита / С.И. Кубанов, Ю.Ю. Пыхтин, О.В. Лукьяненко // Фундаментальные исследования в биологии и медицине. Сборник научных трудов. Выпуск 7. - Ставрополь, 2009. - С. 7175.

11.Кубанов, С.И. Вопросы клинической диагностики узлообразования у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом / С.И. Кубанов, Ю.Ю. Пыхтин // Фундаментальные исследования в биологии и медицине. Сборник научных трудов. Выпуск 7. - Ставрополь, 2009. - С.75-77.

12.Кубанов, С.И. Метод измерения тканевого давления в диагностике узлового зоба / С.И. Кубанов, Ю.Ю. Пыхтин // Фундаментальные исследования в биологии и медицине. Сборник научных трудов. Выпуск 7. - Ставрополь, 2009. - С. 77-80.

13.Ионов, П.Ш. Некоторые аспекты хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита / П.Ш. Ионов, Ю.Ю. Пыхтин, Ж.П. Ионова // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Нальчик, 2010. - С. 7576.

14.Суздальцев, И.В. Аутоиммунный тиреоидит в сочетании с различными формами поражения щитовидной железы в хирургической практике / И.В. Суздальцев, Ю.Ю. Пыхтин, С.И. Кубанов // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Нальчик, 2010. - С. 166-167.

15.Пыхтин, Ю.Ю. Прогнозирование риска озлокачествления узловых образований щитовидной железы / Ю.Ю. Пыхтин, С.И. Куба-

нов // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Нальчик, 2010. -С.161.

16.Кубанов, С.И. Современные аспекты интраоперационной диагностики узлового зоба / С.И. Кубанов, Ю.Ю. Пыхтин // Научно-практический журнал "Вестник медицины" - 2010. - №11.-е. 32-36

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

РЩЖ - рак щитовидной железы

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТГ -тиреоглобулин

ТПО - тиреоидная пероксидаза

УЗ - узловой зоб

ЩЖ - щитовидная железа

ПЫХТИН Юрий Юрьевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 12.01.11. Подписано в печать 12.01.11. Формат 60x84 '/i6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2002. Тираж 100 экз.

355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Актуальность темы. АИТ является самым распространенным заболеванием щитовидной железы (ЩЖ) и составляет 46% всей тиреоидной патологии [128, 141]. Его распространенность составляет от 6 до 10% среди взрослого населения и от ОД до 1,2% среди детей. Заболеваемость АИТ не имеет тенденции к снижению и выросла за последние 6-10 лет в 10 и более раз [12, 60, 128]. Важность проблемы АИТ заключается еще и в том, что до настоящего времени нет достаточно эффективных методов его лечения, до конца не определены показания к операции так как любое оперативное вмешательство на ЩЖ обостряет аутоиммунный процесс, а при его отсутствии способствует прогрессии за счет высвобождения тиреоглобулина и стимуляции аутоагрессии [23, 44, 46, 55].

Общепринятыми показаниями к оперативному лечению при АИТ являются сдавление органов шеи и средостения с нарушением их функции. Кроме того, встречающиеся узловые образования на фоне АИТ требуют проV ведения определенного комплекса обследования для определения дальнейшей тактики лечения. Узлообразование на фоне АИТ по данным гистоиссле-дования выявляется у 1/3 больных [16, 27, 126] и увеличивается в настоящее время на фоне возрастающего количества узловых образований (УО) ЩЖ в целом [60, 145, 151]. Однако диагностика его представляет значительные трудности. Последнее связано со специфическими морфологическими изменениями в ЩЖ при АИТ: инфильтрация лимфоидными элементами с формированием типичных лимфоидных фолликулов, фиброзом стромы, особенно в междольковых септах [16, 21]. Это влечет большое разнообразие клинических признаков: при пальпации на фоне значительного увеличения размеров железы определяется повышение ее плотности, контур может быть выражено бугристый с впечатлением о множественном узлообразовании; при УЗИ картина от диффузной неоднородности со снижением эхогенности до формирования множественных узлов.

Проблема операций на ЩЖ при гипердиагностике узлообразования на фоне АИТ остро стоит в эндокринной хирургии. Наличие «псевдоузлов» не является показанием к оперативному лечению, однако настойчиво требует дифференциальной диагностики с опухолями ЩЖ. Упрощенный подход, основывающийся только на данных УЗИ, неизбежно приводит к выполнению необоснованных операций, частота которых достигает 21%[113, 124, 168].

Плохо изучен вопрос о качестве жизни пациентов после оперативного лечения УО ЩЖ на фоне АИТ в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ. Изучение качества жизни после операции позволяет достоверно определить преимущество того или иного метода лечения, учитывать не только количественные, но и качественные характеристики результатов хирургического лечения [151, 140].

Распространенность рака ЩЖ среди УО ЩЖ, по данным разных авторов, составляет от 2,4 до 31,4%, он же является самой распространенной злокачественной опухолью эндокринных желез [51, 54, 128]. В связи с этим проблема дифференциальной диагностики УО ЩЖ, особенно злокачественных процессов в ЩЖ на фоне АИТ, становится весьма актуальной.

Широкое внедрение в клиническую практику современных методов исследований (сканирование, ультразвуковое исследование, пункционная биопсия, иммунологические исследования и др.), позволило существенно увеличить дифференциально-диагностические возможности при узловых образованиях ЩЖ. Однако дооперационные методы исследования не позволяют в 100% случаев установить достоверный диагноз. Огромная роль уделяется методам интраоперационной диагностики узловых образований ЩЖ. Однако в многочисленных работах приводятся противоречивые данные о диагностической ценности каждого метода, а также о возможностях их сочетания или последовательного применения.

Своевременная и точная диагностика узловых образований ЩЖ имеет важное значение в выборе метода лечения узловой тиреоидной патологии на фоне АИТ, показаний, объема и характера оперативного лечения.

Таким образом, анализ литературы показал что, несмотря на использование комплекса современных методов диагностики, не всегда: возможно,; правильно ¡установить морфологическую природу узловых образований ЩЖ па фоне АИТ. Необходимо; совершенствование существующих- и поиск новых более информативных методов диагностики, а также создание алгоритмов обследования и лечения АИТ.

Цель, исследования: улучшить результаты хирургического, лечения узловых образований на фоне аутоиммунного тиреоидита путем оптимизации диагностики и лечебной тактики;

Задачи исследования: Г. Изучить на основе анализа клинического материала частоту и структуру узловых образований на фоне аутоиммунного тиреоидита.

2. Оценить дифференциально-диагностические возможности- методов до-операционной диагностики аутоиммунного тиреоидита и узловой тиреоидной патологии на его фоне.

3. Определить, комплекс наиболее информативных методов интраопераци-г онной морфологической диагностики: аутоиммунного тиреоидита и узловой тиреоидной патологии на его фоне для выбора адекватного объема оперативного вмешательства.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм и оценить его клиническую эффективность у больных с узловыми образованиями на фоне аутоиммунного тиреоидита.

5. Изучить качество жизни пациентов основной и контрольной групп.

Научная новизна работы

При выполнении поставленных задач решены следующие аспекты проблемы морфологической дифференциальной диагностики и хирургического лечения узловой тиреоидной патологии на фоне АИТ.

Впервые изучена частота и структура УО ЩЖ на фоне АИТ.

Проведен комплексный анализ информативности методов доопераци-онной и интраоперационной морфологической дифференциальной диагностики при УО ЩЖ на фоне АИТ.

Показано, что комплексное применение методов интраоперационной диагностики (срочное гистологическое исследование, метод мазков-отпечатков, определение тканевого давления) дает наилучшие результаты в дифференциальной диагностике УО щитовидной железы на фоне АИТ. Разработана методика применения определения тканевого давления для интраоперационной диагностики АИТ и УО на его фоне.

Впервые проведен комплексный анализ причин, частоты и характера непосредственных и отдаленных неудовлетворительных результатов хирургического лечения узловой патологии на фоне АИТ. Выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке и во время операции.

Исследованы показатели качества жизни пациентов после хирургического лечения по поводу УО ЩЖ на фоне АИТ.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения узловой патологии на фоне АИТ, который позволил вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения этой патологии.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с АИТ и УО на его фоне, сформулированы показания к оперативному лечению.

Доказана высокая диагностическая значимость использования комплекса интраоперационных методов для изучения морфологических изменений ЩЖ.

Применение в комплексе диагностических средств метода определения тканевого давления позволяет своевременно диагностировать АИТ, его сочетание с УО ЩЖ и выполнять адекватные по объему операции, что является одной из.профилактических мер повторных вмешательств.

Проведенные исследования и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных с УО на фоне АИТ: снизить процент неудовлетворительных отдаленных результатов, существенно повысить уровень качества жизни.

Рекомендуемый комплекс диагностики и хирургического лечения УО ЩЖ на фоне АИТ дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом,' и может быть рекомендован хирургам общего профиля.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В большинстве случаев узловые формы АИТ протекают под «масками» другой тиреоидной патологии, но верно и обратное.

2. Комплекс интраоперационных методов морфологической диагностики патологии ЩЖ значительно улучшает результаты лечения и снижает риск повторных оперативных вмешательств.

3. Оптимизация и алгоритмизация до- и интраоперационной диагностики позволяет значительно повысить количество хороших отдаленных результатов хирургического лечения и качество жизни у пациентов с узловой тиреоидной патологии на фоне АИТ.

Личный вклад автора

Лично автором проведен подробный анализ современной литературы и архивного материала клиники. Автор курировал больных основной группы (104 человека) в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, хирургическом лечении. Результаты наблюдений зафиксированы в индивидуальных тематических картах больных. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая^ обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации:

Практическое использованиеполученных результатов

Ио теме диссертации опубликовано 16 работ. Две работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образованиями науки РФ.

Материалы исследования доложены на XV, XVI, XVII итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009), на II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной-хирургии» (Нальчик, 2010), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 и 2, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии, кафедры детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2010).

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия I

Министерства здравоохранения и социального развитию Российской Федерации» в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 -хирургия. Номер государственной регистрации -01200606155.

Результаты комплексного и систематического подхода к до- и интрао-перационной диагностике и хирургическому лечению узловой тиреоидной патологии на фоне АИТ внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «ГКБ №3 г.Ставрополя», МУЗ «ГКБ СМП г.Ставрополя».

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Игорю Владимировичу Суздальцеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА, а также коллег из хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто в структуре узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита встречаются:.узловой коллоидный в разной степени: иролиферирующий зоб1 (42,3%), собственно аутоиммунный тиреоидит с псевдоузлообразованием (33,5%), опухоли щитовидной железы (24,2%). На; долю истинного узлообразования на фоне аутоиммунного тиреоидита, требующего хирургического; лечения; приходится.более половины (66;5%) случаев. У 91% больных аутоиммунный тиреоидит в сочетании с узловым поражением ЩЖ протекает под клиническими «масками» другой тиреоидной патологии.

2. Специфичность и чувствительность используемых методов доопераци-онной диагностики, узловой? тиреоидной патологии, на фоне аутоиммунного тиреоидита составила: для ТАБ 93% и 69,1% соответственно (низкая чувствительность связана с большим количеством^ непрезента-тивных данных), наибольшие показатели чувствительности и специфичности отмечены при обнаружении повышенного титра анти-ТГ и анти-ТПО антител (чувствительность - 91,7%, специфичность - 96,3%, точность - 94,1%).

3. Применение предложенного комплекса морфологической диагностики сочетанных узловых поражений- при аутоиммунном тиреоидите во время операции позволило достоверно повысить количество адекватных по объему операций в 2,5 раза (р<0,01).

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет строго дифференцированно подходить к определению показаний, выбору объема хирургического вмешательства у больных с узловыми образованиями на фоне аутоиммунного тиреоидита, что существенно увеличит вает количество «хороших» отдаленных результатов лечения (с 27% до 38,2%, р=0,018); К основным факторам риска развития неудовлетворительных отдаленных результатов нужно отнести: малый опыт врача хирурга (р=0,009), вывихивание доли/узла в рану (р=0,013), интраопе-рационное кровотечение (р=0,038), выраженный спаечный процесс с окружающими тканями (р=0,001) и напряженные гематомы в области шеи (р=0,018).

5. Наблюдения в отдаленном периоде за больными, оперированными по поводу узловых образований на фоне аутоиммунного тиреоидита, показали, что уровень качества жизни пациентов основной группы по опроснику ББ-Зб достоверно выше, это касается как интегрального показателя качества жизни (р<0,05) так и по каждой из составляющих его шкал.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

• ■'1. Наличие УО ЩЖ является показанием к выполнению УЗИ, определению уровня анти-ТПО, анти-ТГ антител, ТТГ, ТАБ по показаниям. 2. Показания к оперативному лечению при узловых образованиях щитовидной железы на фоне АИТ следующие:

При узловой форме АИТ:

• наличие признаков компрессии органов шеи или средостения;

• не поддающаяся коррекции гиперфункция ЩЖ;

• узловое поражение, когда не удается достоверно исключить злокачественный процесс

При развитии У О на фоне АИТ:

• размеры образования более 1,5 см;

• увеличение УО на 0-5 см и более.за 6 месяцев;

• отсутствие эффекта от консервативного лечения УО в течение 6 месяцев;

• «фолликулярная опухоль» по данным ТАБ независимо от размеров;:

• цитологическое исследование по данным ТАБ, указывающее, на злокачественное новообразование;

• загрудинное расположение;,

• принадлежность пациентов к группе повышенного риска РЩЖ.

3. Для улучшения интраоперационной морфологической дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита и выбора адекватного объема операции необходимо наряду со срочным гистологическим исследованием и методом мазков отпечатков применять метод мультифокального определения величин тканевого давления в ЩЖ.