Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Устранение дефектов мягких тканей микрохирургическими аутотрансплантатами при лечении хронического посттравматического остеомиелита

На правах рукописи

СУВОРОВ Николай Александрович

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 0 2012

Москва-2012

005017598

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учрежде> «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Зелянин А

Официальные оппоненты:

Столярж А. Б.

доктор медицинских наук, професс Федеральное бюджетное учреждение «3 Централы военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневск Министерства обороны Российской федерац! Начальник центра восстановительной и пластической хирур

Грицюк А. А.

доктор медицинских нг

Университетская клиническая больница Государственного бюджетного образовательного учрежде! высшего профессионального образования Первого Московск государственного медицинского университета имени И.М. Сечен Заведующий травматолого-ортопедическим отделением

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреж ние «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохра ния и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «29» мая 2012 года в 15.00 часов на заседании диссе; ционного совета Д.001.027.02 ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровскс РАМН, адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский переулок, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. з\ Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан «23» апреля 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Годжелло Э

ВВЕДЕНИЕ

По данным Минздравсоцразвития за последние годы средний уровень травматизма составил 120-130 случаев на 1000 населения (www.minzdravsoc.ru/labour/safety/61). В общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата постгравматический остеомиелит достигает 6,5% (Клюшин Н.М. 2002, Touam С. 2001, Choudry U.H. 2007). У 15-30% оперированных больных наблюдаются рецидивы остеомиелита (Никитин Г.Д. 2001, Verhelle N. 2003,Тор Н. 2006, Yu А.Х 2007). Наиболее сложные ситуации чаще связаны с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей. Как правило, люди молодого и среднего трудоспособного возраста составляют до 80% всех больных (Ключевский В.В. 1999, Миланов Н.О. 2001, Wu Z. 2004, Schoeller T. 2007).

Сопутствующие нарушения кровоснабжения костной и мягких тканей, ухудшающие репаративные резервы тканей поражённой конечности, а также длительный нагноительный процесс, приводящий к необратимым изменениям костной и окружающих её мягких тканей, способствует тяжёлым патологическим анатомо-функциональным изменениям (Гринев М.В. 1977, Богов A.A. 2003, Амирасланов Ю.А. 2004, Зелянин A.C. 2010, Pape Н.С. 1995, Artinger С. 2001).

Лечение таких больных длительное, многоэтапное, а в случае благоприятного исхода больные нуждаются в длительном динамическом наблюдении, реабилитации и симптоматическом лечении по поводу вторичных изменений. Неблагоприятные результаты лечения (рецидивы, ампутации, функциональная неполноценность конечностей) и в наше время достигают 20-30% (Milanov N.O. 2004, Sanok К. 2004, Termaat M.F. 2005, Ciemy G. 3rd с соавт. 2006, Fodor L. 2007).

Одной из основных задач хирургического лечения хронического остеомиелита является ликвидация гнойного очага. Неотъемлемым элементом благоприятного исхода хирургического лечения является устранение дефектов мягких тканей с созданием полноценных покровов хорошо васкуляризированными аутотрансплантатами. (Махсон Н.Е. 2001, Горюнов C.B. 2004, Миланов Н.О. 2009, Kuzbari R. 2001, Fischer T. 2001).

Наиболее актуальны в настоящее время одномоментные операции, объе; няющие радикальное иссечение остеомиелитического очага и устранение дефе) покровных тканей (Рак A.B. 2002, Остапченко A.A. 2003, Пухов А.Г. 2004, Disa . 1999, Klemm K.W. 2001, Zhu L. 2007).

Проблемы устранения дефектов мягких тканей в условиях хронического < теомиелита существуют достаточно давно. Наиболее эффективным методом ne4ei остеомиелита принято считать мышечную пластику на питающей ножке, шире применяемую в настоящее время. С целью замещения дефектов мягких тканей п] меняют: пластику расщеплённым кожным лоскутом, трансмиопластику, местн кожно-мышечную пластику вблизи дефекта, а также различные модификации и рианты этих способов (Купш A.A. 1990, Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А. 2000,1 чиш А.Ю. 2003, Пичхадзе И.М 2008).

К сожалению, эти методы не обладают рядом характеристик, которые необ: димы для закрытия обширных дефектов мягких и костных тканей. К недостач можно отнести неудобство проведения самих методов, недостаточное количес пластического материала, длительную госпитализацию больного, многоэтапно операции, недостаточное кровоснабжение используемых тканей, большой проц( осложнений и рецидивов (Линник С.А. 2001, Biharisingh V.J. 2004).

Новые возможности в лечении больных с остеомиелитом появились с раз тием микрохирургической аутотрансплантации тканей, которая сегодня заним прочное место в пластической и реконструктивной хирургии (Петровский Б.В. 15 Крылов B.C., Неробеев А.И., Миланов Н.0.1982, Arnold P.G. 1999).

По данным ряда авторов (Петровский Б.В. 1981, Белоусов АЕ. 1988, Anthi J.P. 1996), основными преимуществами этого метода является возможность од этапного и одномоментного устранения практически любого дефекта, что связан хорошими перфузионными свойствами применяемых тканей. Это способств кратчайшим срокам хирургической реабилитации больного.

Сегодня представляется необходимым решить тактические и технические просы устранения дефектов мягких тканей микрохирургическими аутотрансплаг тами при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиели'

длинных трубчатых костей в зависимости от анатомо-функциональных изменений поражённой конечности.

Цель работы

Определить пути улучшения результатов лечения больных с обширными дефектами мягких тканей и хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Разработать и систематизировать показания к использованию микрохирургических аутотрансплантатов для устранения дефектов мягких тканей у больных с хроническим посправматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей.

2. Разработать хирургическую тактику применения мягкотканых аутотрансплантатов в зависимости от анатомо-функциональных изменений поражённой конечности.

3. Усовершенствовать и разработать методы устранения дефектов мягких тканей в зависимости от объёма деструкции костной ткани при хроническом остеомиелите.

4. Изучить закономерности функциональной перестройки костной ткани поражённой конечности после устранения обширного дефекта мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей.

5. Провести анализ результатов лечения больных с дефектами мягких тканей в условиях хронического постгравматического остеомиелита длинных трубчатых костей микрохирургическими аутотрансплантатами.

Научная новизна

Разработан и обоснован принципиально новый подход к устранению обширных дефектов мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей.

Разработана методика и техника хирургического лечения больных с обш! ными дефектами мягких тканей при поверхностном остеомиелите, в том числе и г поверхностном остеомиелите кости метаэпифизарной локализации, включают суставную поверхность.

Разработана методика и техника устранения обширных дефектов мягких т ней при локализованном типе остеомиелита с наличием костной полости.

Разработана методика и техника устранения обширных дефектов мягких т ней у больных с хроническим постгравматическим остеомиелитом и циркулярны дефектами длинных трубчатых костей.

Определена роль свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов для ] следующей хирургической реабилитации больных с хроническим постгравмати ским остеомиелитом.

Практическая значимость

Полученные данные позволили разработать критерии выбора микрохирур ческих комплексов тканей для устранения обширных дефектов мягких ткане{ больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Впервые предложен метод устранения дефекта мягких тканей с тампонад остеомиелитической полости за счёт комбинированного составного аутотранспл тата.

Выбор метода устранения дефекта мягких тканей у больных с хроническ постгравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей предложен на ос ве систематизации по объёму поражения костной ткани.

Определена последовательность реконструкции конечности у больных с фектами мягких тканей и постгравматическим остеомиелитом при циркулярных фектах и поражении суставов.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику деления восстановительной микрохирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петрове го» РАМН, 9 травматологического и 12 гнойно-хирургического отделений ГЕ г.Москвы «ГКБ №59 ДЗМ».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: II Международном конгрессе пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (г.Тбилиси, Грузия, 2008г), Всероссийской конференции "50 лет АО/А81Р' (г.Москва, 2008г.), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г.Москва, 2008г.), IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства (г. Железногорск, 2009г.), II (VII) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г.Москва, 2010).

Апробация работы состоялась 17 июня 2010 года на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертации получен 1 Патент РФ на изобретение.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9 таблицами, 1 диаграммой, 87 рисунками. Список литературы содержит 207 отечественных и 172 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на анализе применения микрохирургических мягкотканых ау-тотрансплантатов при лечении 75 больных с обширными дефектами мягких тканей в сочетании с хроническим постгравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей, проходивших обследование и лечение в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН г.Москвы, с 1984 по 2011 годы.

Поражение костной ткани в основном захватывало диафизарный и метафиз; ный отделы костей, которые сопровождались дефектом мягких тканей. 61 больн имел группу инвалидности. Из них 24 больных имели II группу, 37 - III группу \ валидности. 14 больным ранее была предложена ампутация конечности.

37 больных использовали костыли, 5 больных передвигались с помощью ъ валидной коляски.

Основную часть наблюдений (49%) составили больные (37), у которых m вичная травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий.

Возраст больных составлял от 16 до 68 лет. Основную группу составили 6oj ные работоспособного возраста от 30 до 50 лет. Среди всех больных преоблада мужчины (60).

До обращения в РНЦХ, ранее больным выполнено в среднем от 1 до 12 опе] тивных вмешательств без положительного эффекта. В анамнезе более чем у 80% 6oj ных устранение дефектов мягких тканей выполняли местными тканями при лечен первичной травмы. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации на этапе предше вующего лечения применяли (в том числе и неоднократно) у 27 больных.

Предшествующее лечение в 55 клинических наблюдениях составляло до 5 л В 3 наблюдениях длительность предшествующего лечения составила более 20 лет

По локализации поражения хронического остеомиелита распределение бо. ных выглядело следующим образом: плечо - 3 (4%), предплечье - 9 (12%), бедро (8%), голень - 52(69%). У 5 больных зона поражения затрагивала два соседствуюи сегмента конечности: плечо-предплечье - 2 (3%), бедро-голень - 2 (3%), голе стопа -1 (1%).

У всех больных развились патологические изменения тканей, как сегмента, ■ и конечности в целом, различной степени проявления в виде обширных рубцов изменений покровных тканей, мышц, патологии вен, артерий, лимфатических со дов, повреждений нервных стволов, нарушения функции суставов. Площадь деф тов мягких тканей варьировала от 80 до 420 см2.

Поражение костной ткани было представлено в виде поверхностного некроза, ос-теомиелитической полости, инфицированных ложных суставов и дефектов костной ткани на протяжении. Объём дефектов костной ткани составлял до 240 см3.

Гипотрофия мышц поражённой конечности в той или иной степени наблюдалась во всех наблюдениях.

Анализ клинических наблюдений и обследований больных показывает особенности течения последствий травмы сегмента и конечности у больных с дефектом мягких тканей и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей.

Патологические анатомо-функциональные изменения поражённой конечности, позволяют отнести больных, проходивших лечение в отделении, к наиболее тяжёлой группе с осложнёнными формами хронического остеомиелита. Это явилось определяющим фактором применения микрососудистой аутотрансплантации для устранения дефектов мягких тканей.

На выбор тактики хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей и остеомиелитом длинных трубчатых костей влияли объём и локализация дефекта костной ткани. Распределение больных с обширными дефектами мягких тканей по характеру поражения костной ткани помогло выбрать оптимальный вариант хирургического лечения. Согласно классификации Cierny-Mader (1985) больные распределены в соответствующие группы по характеру поражения костной ткани.

I группу составили 25 больных с поверхностным остеомиелитом, из которых 19 больных с поражением кортикальной пластинки на уровне метадиафиза и диафиза составили группу I-A, а 6 больных с поражением на уровне эпиметафиза - группу 1-Б. II группу составили 8 больных с локализованным типом остеомиелита, с наличием костной полости. III группу составили 42 больных с циркулярным дефектом костной ткани (распространенный тип) с диастазом между отломками от 2,0см до 23,0см. Группу III-A (9 больных) составили 5 больных, у которых суммарное укорочение сегмента нижней конечности составило менее 3 см, и 4 больных с дефектами костной ткани сегмента верхней конечности без диастаза. В группу Ш-Б (33 больных) вошли 24 больных с диастазом костных фрагментов сегмента нижней конечности

более 3 см и 9 больных с циркулярными дефектами длинных костей верхней коне ности с диастазом между костными фрагментами.

Согласно классификации Е.И. Трофимова использовано 76 свободных peí скуляризируемых аутотрансплантатов соответствующих 3 группам, 5 типам и 9 е дам: простой составной (мышечный), сложный составной (кожно-мышечный), ко бинированный составной (несколько анатомических тканей, связанных одним api риальным источником, например кожно-мышечно-мышечный).

Устранение дефекта мягких тканей свободным реваскуляризируемым Topai дорсальным аутотрансплантатом выполнено 16 больным I группы и 37 больным группы.

Применение комбинированных составных аутотрансплантатов было xapí терно для больных II группы. Данный аутотрансплантат был применен также у больного III группы для увеличения площади аутотрансплантата при устранен дефекта значительных размеров.

У больных I-A, II и III-A групп основной задачей было создание условий л развития стойкой ремиссии. У больных I-Б и Ш-Б главной задачей было создан условий для дальнейших реконструктивных операций, с наличием достаточного : паса тканей.

У больных группы I-Б в зону поражения входил сустав с клиническими про: лениями гнойного артрита.

При устранении дефектов мягких тканей у больных всех групп, выделяли i сколько основных этапов: подготовка реципиентной области с иссечением пораж< ных тканей и выделением реципиентных сосудов; забор свободного реваскуляри руемого аутотрансплантата; ушивание донорской раны; фиксация аутотрансплан та к сформированному ложу в зоне дефекта; восстановление кровообращения в с: бодном реваскуляризируемом аутотрансплантате; ушивание реципиентной раны.

В группе I-Б при подготовке реципиентной области выполняли ревизию с тава, в том числе у 2 больных с удалением мениска, резекцией жирового тела Г( фа.

Кортикальную пластинку в области поражения выделяли на площади достаточной для полноценной резекции в пределах здоровых тканей.

Избыточной скелетизации избегали. Исключение составляли ситуации связанные с обширным гнойным поражением мягких тканей, в том числе надкостницы.

Дренирование ран считали принципиальным. При диафизарном расположении очага остеомиелита проточно-промывной дренаж помещали на поверхности костной раны, т.е. в будущее подлоскутное пространство.

Коленный сустав дренировали через передний заворот трубчатым проточно-промывным дренажом, задний отдел сустава - отточным трубчатым дренажом. Локтевой сустав дренировали по задней или боковым поверхностям сустава. Установку проточно-промывных дренажей считаем обязательной на срок не менее трёх недель.

При выделении реципиентных сосудов изменение сосудистой стенки реципи-ентных вен на фоне флебита и хронической гнойной инфекции потребовали подготовки вен на более высоком уровне по сравнению с артериями у 8 больных.

Для увеличения длины питающих сосудов у трёх больных I группы торако-дорсальный аутотрансплантат забран на вертикальной ветви.

По разработанному оригинальному методу (Патент РФ № 2268670) в проекции костной раны на мышечной порции аутотрансплантата формировали обнажённую поверхность мышцы от фасции соответственно площади поверхности дефекта. В данной ситуации устранение дефекта аутотрансплантатом можно рассматривать, как замещение надкостницы, т.е. формирование нового периостального источника кровоснабжения кости в зоне поражения.

Мышечную порцию аутотрансплантата фиксировали под мобилизованный край раны дефекта, накладывая съёмные отдельные швы. Затем выполняли фиксацию кожной порции аутотрансплантата в реципиентной области и микрохирургический этап.

У больных II группы костный дефект был представлен остеомиелитической полостью в области диафиза и метадиафиза.

После резекции поражённых участков, костные дефекты имели вид округль или вытянутых и щелевидных полостей с дефектом 1-2 стенок трубчатой кости, одном наблюдении после радикальной резекции поражённых участков костной тк ни удалось сохранить одну стенку трубчатой кости и участки другой стенки в вщ узких колонн кортикальной пластинки, соединявших проксимальные и дистальнь не поражённые фрагменты кости с получением объёмной полости.

У 2 больных поражение большеберцовой кости сочеталось с остеомиелите малоберцовой кости. Это потребовало выполнения дополнительной краевой резе ции малоберцовой кости в области синостоза у одного больного и резекцию участ малоберцовой кости на протяжении 4 см у другого больного.

Установку дренажа выполняли через костную полость в будущее подлоску ное пространство. Для адекватного проведения промывного дренажа формирова) трепанационные отверстия для пологого проведения трубки, по дну полости. Др нирование в последующем после операции осуществляли не менее 3 недель с пр мыванием растворами антисептиков.

Для выполнения лечебных задач у больных II группы, помимо устранения л фекта мягких тканей, была необходимой тампонада костной полости. Для лечен больных локализованного типа остеомиелита применяли оригинальный разработа ный метод (Патент РФ на изобретение № 2369348).

Аутотрансплантаты для больных II группы забирали в виде комбинированш составных аутотрансплантатов: кожно-мышечно-мышечного (7), мышечк мышечного (1). У всех больных этой группы забранный комплекс тканей, в ключ: ший фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, был основе сосудов бассейна грудоспинной артерии.

Мышечный фрагмент передней зубчатой мышцы свободного реваскуляри: руемого аутотрансплантата забирали размером, соответствующим в дистальной ч; ти объёму костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной расстоянию уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины ; фекта костной ткани. Таким образом, размер и форма порций аутотрансплантата :

висели одновременно от объёма костной полости и площади дефекта окружающих мягких тканей.

Важнейшим принципом фиксации мышечной порции аутотрансплантата в ос-теомиелитической полости считаем её расположение с плотным контактом между поверхностями мышечной порции и стенками костной полости, что исключает образование остаточных полостей и гематом. Патогенетически устранение дефекта с заполнением остеомиелитической полости хорошо кровоснабжаемой мышечной тканью аутотрансплантата направлено на восстановление процессов микроциркуляции, запуск остеорепаративных процессов и достижение стойкой ремиссии хронического остеомиелита.

Для достижения этой цели по краям дефекта костной ткани наносили перфорационные отверстия. Через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проводили нити. Дистальную часть мышечного комплекса погружали в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани. Проведённые нити затягивали, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса, после чего устраняли дефект мягких тканей другой порцией аутотрансплантата на основе широчайшей мышцы спины.

Порцию широчайшей мышцы спины ориентировали под мобилизированный край раны реципиентной области. Такая фиксация по нашему мнению позволяет в большей степени реализовать репаративные свойства мышечного аутотрансплантата, что актуально при изменении окружающих тканей в условиях хронической гнойной инфекции со снижением их репаративных возможностей.

У больных I и II групп операцию завершали наложением модуля аппарата Илизарова, состоящего из двух колец либо использовали гипсовую лангетную повязку.

Модуль собирали из полуколец диметром, позволяющим удобно расположить конечность, выполнять перевязки и наблюдать за аутотрансплантатом в послеоперационном периоде. Главной задачей установки модуля и наложения гипсовой повяз-

13

ки, помимо временной иммобилизации, являлось обеспечение безопасного поел операционного ведения больного с исключением позиционного сдавления питан щих сосудов аутотрансплантата.

Больные, составившие III группу с циркулярным дефектом костной ткани г длине в области сегмента конечности, имели ряд функциональных нарушений. Д нижней конечности - это нарушение функции опоры, для верхней конечности - н рушение стабильности плеча или предплечья.

В группе III-A у больных с укорочением сегмента нижней конечности менее см и сегментов верхней конечности без диастаза костных фрагментов задачи леч ния включали создание условий для сращения костных отломков.

Для верхней конечности более выгодно максимальное сохранение объёи движений и силы мышц, чем полное устранение укорочения с натяжением покро ных тканей и, что особенно важно, мышечно-сухожильных структур. Считаем э-весьма значимым для верхней конечности.

У больных со значимым межотломковым диастазом сегментов верхней коне ности, когда ретракция мышц не соответствовала укорочению сегмента, планиров ли устранение костных дефектов, как дальнейшее лечение. При поражении дв; костей предплечья, как правило, ориентировались, на относительное укорочен: кости с большей потерей длины. У больных с дефектом по длине обеих кост предплечья и полным нарушением функции пронаторов - супинаторов в результа травмы и хронического гнойного процесса планировали устранение дефекта мягк! тканей с подготовкой для последующего устранения дефекта за счёт одного кости го аутотрансплантата.

Отличием в операции у больных Ш-Б группы является сохранение диаста между костными фрагментами для последующий костной реконструкции и coxf нения оптимальной длины сегмента.

У 6 больных с ложными суставами и дефектом костной ткани по длине б выраженного остеопороза, предварительно восстанавливали длину поражённс сегмента конечности в дистракционном аппарате, устраняя патологическую ретрг

цию мягких тканей. Это позволило получить истинный диастаз между смещенными по длине костными фрагментами сегмента поражённой конечности.

На этапе подготовки реципиентной области, после удаления поражённых гнойной инфекцией мягких, костной тканей, сохранные участки надкостницы над склерозированной костью со стороны дефекта покровных тканей рассекали, отслаивали и отворачивали в стороны в виде лоскутов на широком основании. Затем обнажённую, со стороны дефекта поражённую хроническим гнойным процессом поверхность костных фрагментов, продольно резецировали с формированием обнажённой костной раны.

По сравнению с больными I и II групп наружный чрезкостный остеосинтез в III группе был обязательным этапом операции. Именно адекватный остеосинтез является необходимым условием для выполнения микрохирургической пересадки, так как обеспечивает неизменность заданных взаимоотношений костных фрагментов сегмента и аутотрансплантата с сохранением постоянного контакта или заданного расстояния между фрагментами сегмента, предотвращает угловые и ротационные смещения во время операции и на весь период последующего рационального реабилитационного лечения.

Как и у больных I-A группы, по разработанному оригинальному методу (Патент РФ № 2268670) отсепаровывали фасцию от поверхности мышечной порции аутотрансплантата, размеры которой соответствовали площади поверхности костной раны. Это позволяло у больных III-A группы дополнительно поддержать остеорепа-ративные процессы и добиться сращения костных фрагментов, а у больных Ш-Б группы достичь стойкой ремиссии.

У 8 больных магистральные сосуды поражённой конечности были непригодны для восстановления кровообращения в аутотрансплантате, поэтому для устранения обширного дефекта мягких тканей и сохранения конечности был использован метода промежуточной реваскуляризации свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. В качестве аутотрансплантата у всех больных использован торакодор-сальный лоскут.

Ауготрансплангат выкраивали по форме «теннисной ракетки», ручка которой обр щена в проксимальную сторону ауютрансплантата, как правило, достаточно большой вел! чины, не менее 10 см х 25 см.

Промежуточным источником реваскуляризации свободного микрохирургическга ауютрансплантата были сосуды контрлатеральной голени. Забранный ауготрансплангат, центральной части сворачивали в трубку, затем восстанавливали кровоснабжение в аут трансплантате и ушивали рану в области реципиентных сосудов, фиксируя проксимал ную кожную часть аутотрансплантата. Дистальной частью аутотрансплантата устранят дефект мягких тканей поражённого сегмента конечности.

Пересечение питающей ножки выполняли, в среднем, через 4-5 недель после пе] вого этапа. Считаем необходимым проведение тренировки с отсрочкой на 3-4 нед ли, т.к. у больных с хроническим остеомиелитом, аутотрансплантат, помимо устр нения дефекта покровных тканей, активно участвует в санации воспалительно) очага.

Оценку проведённого лечения проводили в ранние и поздние сроки. Ранние резул таты оценивали по приживлению аутотрансплантата и заживлению раны в сроки до 1 месяцев.

Для оценки поздних результатов, которые проводи в сроки от 1,5 месяцев до 17 ж определяли достижение стойкой ремиссии остеомиелигического процесса, восстановлен функции конечности или создание условий для последующей реконструкции конечное! Под последующей реконструкцией подразумеваем устранение дефекта костной ткани, л фекга связочного аппарата и тд. в условиях отсутствия очага гнойного воспаления.

В I группе больных в раннем послеоперационном периоде приживление аут трансплантата достигнуто во всех наблюдениях. В одном наблюдении произош частичный некроз кожной порции кожно-мышечного аутотрансплантата. Образ вавшийся дефект успешно устранили при помощи аутодермопластики с хорош! результатом. Дренажные системы удаляли через 3-4 недели. Функциональное вс становление конечности начинали с 7-10 дня после операции с постепенной актив зацией.

Во II группе аутотрансплантаты прижили у всех больных. У 7 больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, рецидива гнойного воспаления тканей не наблюдали. Проточно-промывные системы удаляли через 3-6 недель после операции. Функциональную реабилитацию начинали через 3-7 дней после операции с ранних движений в положении лёжа. У 1 больного наблюдали краевой некроз кожной порции аутотранс-плантата. Впоследствии рана зажила вторичным натяжением с хорошим отдалённым результатом.

В III группе аутотрансплантаты прижили у 40 больных. В послеоперационном периоде осложнения в виде тотального некроза аутотрансплантата возникли у 2 больных с посттромбофлебитическим синдромом. Причиной некроза стал тромбоз глубоких вен конечности с нарушением венозного оттока из аутотрансплантата. 1 больному выполнена повторная успешная пересадка аутотрансплантата после река-нализации глубоких вен конечности. Другому больному выполнена ампутация голени на уровне верхней трети на фоне атеросклероза сосудов нижних конечностей и сахарного диабета II типа. У 1 больного в раннем послеоперационном периоде возникло нагноение раны после раннего удаления трубчатого проточно-промывного дренажа. Была выполнена санация раны с повторным дренированием. Рана зажила. Дренажи удалены через 4 недели после повторной установки. У всех больных Ш-Б группы достигнуто необходимое для костной реконструкции устранение дефекта с созданием достаточного объема мягких тканей.

Стойкая ремиссия хронического остеомиелита являлось основным критерием поздних результатов для всех групп.

У 2 больных 1-Б группы после устранения дефекта мягких тканей в области коленного сустава, в результате достижения стойкой ремиссии остеомиелита и созданию необходимого объёма мягких тканей, провели реконструктивную операцию по восстановлению связочного аппарата в «чистых» условиях.

Отдалённые результаты лечения больных II группы включали в себя два основных критерия: стойкая ремиссия остеомиелита и восстановление опорной функции конечности. При проведении оценки поздних результатов, рецидива остеомие-

лита отмечено не было во всех наблюдениях. У 1 больного, которому была провед на повторная санация остеомиелитического очага в раннем послеоперационном п риоде, при дальнейшем наблюдении также наблюдалось стойкая ремиссия осте миелита и в отдалённом периоде. У больных II группы рентгенологически выявле! уменьшение объёма костной полости в отдалённые сроки на фоне гипертрофии с хранных стенок трубчатой кости. Восстановление функции получено во всех клин ческих наблюдениях.

Оценивая отдалённые послеоперационные результаты больных III-A групп] мы опирались на отсутствие остеомиелитического процесса, сращение kocthoj сегмента и восстановление утраченной функции конечности. В одном наблюден! был отмечен рецидив остеомиелита в послеоперационном периоде через 1,5 года, дальнейшем после повторной санации костной раны рецидива остеомиелита не bi явлено.

Основные задачи в III группе были достигнуты: в группе III-A - сращение к стных фрагментов и восстановление функции конечности; в группе Ш-Б у 19 бол ных был выполнен дистракционный остеосинтез, у 23 больных проведено устран ние костного дефекта микрохирургическим костным аутотрансплантатом.

В Ш-Б группе, как и для больных I-Б группы, определяющей была стойк ремиссия, что в дальнейшем давало возможность проводить реконструктивные оп рации по устранению костного дефекта в «чистых» условиях с восстановлением у раченной функции конечности.

Восстановление костно-мозгового канала наблюдали через 1-2 года пос. достижения сращения костных фрагментов поражённого сегмента.

Проведённое гистологическое исследование, взятых интраоперационно фра ментов костной ткани, полученных на этапе устранения костного дефекта в груш I-Б и Ш-Б, показало отсутствие воспалительной реакции с перестройкой структур ткани костных фрагментов.

По данным МРТ, проводимого для оценки состояния структур коленного су тава у больных группы I-Б, определяли признаки деформирующего артроза на фо; сохранённого объёма движений.

Для оценки анатомо-функциональных изменений была использована система определения исходов лечения больных с переломами голени по Любошицу-Маттису-Шварцбергу. Поскольку отвечающим нашим требованиям системы оценки функциональных результатов больных с последствиями травм в литературе мы не встретили, а система Любошица-Маттиса-Шварцберга применяется для оценки результатов лечения больных с острой травмой, нами проведена сравнительная оценка результатов лечения по сравнению с анатомо-функциональными изменениями при поступлении по цифровому индексу.

Для объективной оценки с учётом патологии были исключены показатели гнойных осложнений, рентгенологические признаки сращения и деформации оси конечности. Исключение составили больные Ш-Б группы, которых не оценивали по системе Любошица-Маттиса-Шварцберга, поскольку её невозможно адаптировать для данных больных в связи с необходимостью исключения из системы оценки подавляющего количества показателей.

При поступлении и в результате проведённого лечения у 58 больных была проведена оценка анатомо-функциональных исходов по системе Любошица-Маттиса-Шварцберга с получением следующих числовых индексов:

1. При поступлении: в I группе - 2,5 балла; во II группе - 2,5 балла; в III-А группе - 2,2 балла.

2. В результате проведённых операций: в I группе - 3,7 балла; во II группе -3,9 балла; в Ш-А группе - 3,5 балла.

Таким образом, эффективность использования свободных реваскуляризируе-мых аутотрансплантатов у больных, с обширными дефектами мягких тканей и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, можно считать обоснованной.

ВЫВОДЫ

1. В основе метода микрохирургической аутотрансплантации тканей при хроническом посттравматическом остеомиелите лежит принцип привнесения пластического материала с хорошим осевым кровоснабжением.

2. Показанием к применению свободного реваскуляризируемого аутотран плантата у больных с хроническим постгравматическим остеомиелитом длинне трубчатых костей является наличие обширного дефекта мягких тканей с дефиците местного пластического материала, то есть ситуации, когда необходимый для р конструкции объём и качество тканей не могут быть обеспечены местными во можностями.

3. Основой хирургической тактики является выбор микрохирургического а тотрансплантата для устранения обширного дефекта мягких тканей у больных хроническим постгравматическим остеомиелитом с учётом объёма и характера п ражения костной ткани.

4. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов у бол ных с обширными дефектами мягких тканей и хроническим посттравматическ* остеомиелитом позволяет добиться стойкой ремиссии и восстановления функщ поражённой конечности.

5. Устранение обширного дефекта мягких тканей с тампонадой остеомиелит ческой полости за счёт комбинированного составного аутотрансплантата на един< сосудистой ножке является эффективным методом лечения больных с локализова ным типом хронического постгравматического остеомиелита.

6. Реализация репаративных свойств свободных реваскуляризируемых аут трансплантатов в условиях стойкой ремиссии хронического посттравматическо остеомиелита позволяет проводить дальнейшее реконструктивное лечение по пов ду дефектов костной ткани и связочного аппарата.

7. Перестройка костной ткани в отдалённые сроки после реконструкции применением микрохирургических аутотрансплантатов (формирование костн мозгового канала, уменьшение объёма остеомиелитической полости, сопрово: дающееся утолщением стенки кости) связана с восстановлением функции и дин мической нагрузкой в условиях стойкой ремиссии остеомиелита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тампонаде остеомиелитической полости мышечной порцией ауто-трансплантата необходимо создание условий для полного прилегания мышечной ткани к стенкам полости. Фиксация мышечной ткани в таких условиях возможна через отдельные перфорационные отверстия в кортикальной пластинке.

2. Дренирование при локализованном остеомиелите под тканями аутотранс-плантата целесообразно через сформированные трепанационные отверстия под необходимым углом для пологого проведения дренажной трубки по дну полости.

3. Проточно-промывное дренирование пространства под свободным рева-скуляризируемым аутотрансплантатом у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом необходимо проводить в течение периода не менее трёх недель после пересадки микрохирургического комплекса тканей.

4. При устранении обширного дефекта мягких тканей у больных с поверхностным поражением кости при хроническом постгравматическом остеомиелите целесообразно формировать обнажённую поверхность мышцы свободного реваскуляри-зируемого аутотрансплантата соответственно площади костной раны.

5. Для удлинения сосудистой ножки свободного реваскуляризируемого тора-кодорсального аутотрансплантата забор аутотрансплантата целесообразно выполнять на вертикальной ветви грудоспинной артерии с её выделением в толще широчайшей мышцы спины со смещением дистально забираемого комплекса тканей.

6. Восстановление связочного аппарата у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом эпиметафизарной локализации и обширным дефектом мягких тканей следует выполнять отдельным этапом в условиях стойкой ремиссии с расположением пластического материала в толще мышечной порции ранее пересаженного свободного реваскуляризованного аутотрансплантата.

7. Тренировку питающей ножки свободного реваскуляризованного аутотрансплантата в условиях промежуточной реваскуляризации у больных с хроническим постгравматическим остеомиелитом и обширным дефектом мягких тканей целесообразно начинать через 3-4 недели после устранения дефекта.

8. Создание условий для устранения костного дефекта микрохирургически костным аутотрансплантатом при устранении обширных дефектов мягких тканей больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом и циркулярными д фектами длинных трубчатых костей должно включать создание необходимого зап са мягких тканей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миланов Н.О., Зелянин A.C., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филипп« В.В., Леонов С.А., Суворов H.A. Устранение дефектов мягких тканей у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей с использованием микр хирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов. // II Международнь конгресс пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологи Тбилиси, Грузия 4-6 июля 2008г. Материалы.

2. Миланов Н.О., Зелянин A.C., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филипп! В.В., Леонов С.А., Суворов H.A. Микрохирургические аутотрансплантаты при ус ранении дефектов мягких тканей у больных с хроническим остеомиелитом длинш трубчатых костей. // Всероссийская конференция "50 лет AO/ASIF".27-28 ноябр 2008. - С.82.

3. Зелянин A.C., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филипп

B.В., Леонов С.А., Суворов H.A. Применение микрохирургических аутотранспла татов для устранения дефектов мягких тканей у больных с хроническим остеоми литом длинных трубчатых костей // Анналы пластической, реконструктивной и : тетической хирургии. Приложение. Материалы I(VI) Съезда Российского общест пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 3-4 декабря 2008г. - С.6

4. Зелянин A.C., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филиппов В.В., Леон

C.А., Суворов H.A. Устранение обширных дефектов мягких тканей у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей // Материалы IV научн практической конференции травматологов и ортопедов федерального меди» биологического агентства 28-29 мая 2009г. г. Железногорск. «Новые технологии

оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях». - С.32.

5. Миланов Н.О., Зелянин A.C., Трофимов Е.И., Леонов С.А., Филиппов В.В., Суворов H.A., Елдзаров П.Е. Способ лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей // RU. Патент РФ№2369348 по заявке №2008111319 от 10.10.2009г. Опубликовано 10.10.2009. Бюл. №28.

6. Миланов Н.О., Зелянин A.C., Трофимов Е.И., Леонов С.А., Филиппов

B.В., Елдзаров П.Е., Суворов H.A., Гурджидзе Т.Ю. Устранение дефектов мягких тканей голени с тампонадой остеомиелитической полости свободным реваскуляри-зированным комбинированным аутотрансплантатом // Хирург. - 2009. - №12. - С.27-33.

7. Миланов Н.О., Зелянин A.C., Филиппов В.В., Леонов С.А., Елдзаров П.Е., Суворов H.A. Принципы применения микрохирургических аутотранспланта-тов при хроническом посттравматическом остеомиелите длинных костей // Специальный выпуск журнала «Хирург». - 2010. - С.133-135.

8. Трофимов Е.И., Гурджидзе Т.Ю., Суворов H.A., Мехтиханова Г.Р. Устранение мягкотканных дефектов и рубцовых деформаций дистальных отделов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2010. - №2. -

C.66-72.

9. Зелянин A.C., Трофимов Е.И., Леонов С.А., Филиппов В.В., Елдзаров П.Е., Гудков Д.С., Суворов H.A. Результаты микрохирургической аутотранспланта-ции при дефектах мягких тканей и травматическом остеомиелите длинных трубчатых костей // Тезисы Второго (VII) съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва 1-2 декабря 2010. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Приложение. - 2010. - С.57-58.

10. Зелянин A.C., Филиппов В.В., Суворов H.A. Устранение дефектов мягких в области коленного сустава свободными реваскуляризированными аутотранс-плантатами при хроническом остеомиелите эпиметафиза. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2012. - №1. - С. 82-89.

Тип. ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Зак. Кг 131 Тир-100 экз.