Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование клеевых технологий в микрохирургической аутотрансплантации мышечных тканей

На правах рукописи

Истранов Андрей Леонидович

Использование клеевых технологий в микрохирургической аутотрансплантации

мышечных тканей

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-"хирургия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургии Российской Академии Медицинских Наук

Отдел восстановительной микрохирургии

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Р.Т.Адамян

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН

Доктор медицинских наук, профессор

А.

И. В. Решетов. А. Вишневский.

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ.

Защита диссертации состоится "/У " £>/ 2005 года в |^£мин. на заседании Диссертационного совета К.001.27.01 Российского Научного Центра Хирургии РАМН.

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

Автореферат раЗо^ан ^ 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета член-корр. РАМН, профессор

АВ.Гавриленко

Свободная кожная пластика активно используется в микрохирургической аутотрансплантапии комплексов тканей, лишенных кожного покрова (мышца, фасция, большой сальник). Основным требованием аутодермопластики является надежная фиксация расщепленного кожного трансплантата к укрываемой площади. В противном случае подвижность свободной кожи, образование гематом или сером будет мешать ее приживлению. Традиционно используемые швы фиксируют только края пересаженной кожи, но не центральные части. В некотором роде, наложение швов по центру способствует стабильности трансплантата, но не является спасением. Давящие повязки, вакуумные системы, достаточно эффективные при простой аутодермопластике ран, противопоказаны для укрытия микрохирургических аутотрансплантатов, так как могут привести к декомпенсации кровообращения в них. Существующие полимерные повязки и синтетические сетки не оказывают давления на укрываемый аутотрансплантат, но затрудняют контроль за его состоянием. Также необходимо учитывать тот факт, что к помощи микрохирургии обращаются в крайне тяжелых и запущенных ситуациях, где часто имеет место инфекция и плохое состояние окружающих дефект тканей. Все выше перечисленные методы не только не нивелируют данные факторы, но и способствуют их развитию. Таким образом, традиционные методики и большинство современных способов фиксации кожных трансплантатов неприемлемы или низкоэффективны в микрохирургической аутотрансплантапии тканей.

Наиболее привлекательными для решения выше описанных проблем

являются клеевые технологии. А фибриновый клей, обладающий способностью

к быстрой и достаточно прочной адгезии склеиваемых мягких тканей,

способный к биодеградации без образования токсичных продуктов,

оказывающий гемостатический эффект, стимулирующий неспецифический

иммунитет и проявляющий антибактериальное действие, ускоряющий

процессы заживления раны, представляется оптимальным из существующих

биологических адгезивов. Несмотря на выраженные положительные свойства

фибринового клея, ряд авторов его

(«СНАЦНОНАЛЬНАиТ

БИБЛИОТЕКА !

применения. Они связаны с предположением о возможном нарушении диффузии веществ в кожный трансплантат из-за искусственно образованного слоя фибрина.

На сегодняшний день в мировой литературе имеется достаточно публикаций, посвященных применению клеевых технологий при аутодермопластике. Однако нет научных работ, посвященных сочетанию технологии свободной аутодермопластики и фибринового клея при микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Цель работы: изучение возможности использования фибринового клея для укрытия мышечных микрохирургических аутотрансплантатов свободной расщепленной кожей.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих

задач:

1. Разработать модель для исследования эффективности применения фибринового клея при укрытии свободной расщепленной кожей мышечных аутотрансплантатов на мелких лабораторных животных.

2. Изучить характер реваскуляризации и сроки приживления свободной расщепленной кожи при укрытии мышечных аутотрансплантатов с использованием фибринового клея в сравнении с традиционными методами фиксации в эксперименте на мелких лабораторных животных.

3. Определить показания и противопоказания использования фибринового клея при аутодермопластике микрохирургических мышечных аутотрансплантатов.

4. Разработать методику и технику аутодермопластики микрохирургических мышечных аутотрансплантатов с использованием фибринового клея.

5. Внедрить в клиническую практику методику фиксации свободной аутокожи при пересадке микрохирургических мышечных аутотрансплантатов.

6. Провести анализ клинических результатов, полученных при укрытии микрохирургических мышечных аутотрансплантатов свободной расщепленной кожей.

Научная новизна:

- Разработана новая экспериментальная модель для изучения эффективности использования фибринового клея при фиксации свободных кожных аутотрансплантатов на мышечную ткань.

- Выявлены особенности приживления расщепленных кожных аутотрансплантатов, фиксированных фибриновым клеем.

- Проведено сравнение различных способов фиксации свободных кожных аутотрансплантатов.

- Выявлено влияние фибринового клея на окружающие ткани при использовании его в аутодермопластике.

- Систематизирован и проанализирован опыт комбинации микрохирургической аутотрансплантации и аутодермопластики на примере простых, сложных или комбинированных составных мышечных аутотрансплантатов.

- Дана клиническая оценка и показана эффективность комбинации клеевых и микрохирургических технологий в сочетании с методикой свободной кожной пластики.

Практическаязначимость:

Экспериментально обосновано клиническое применение фибринового клея в микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Разработана оптимальная методика и техника аутодермопластики мышечных аутотрансплантатов с использованием фибринового клея. С учетом высокой количественной и качественной эффективности комбинации свободной кожной пластики и исследованной клеевой технологии, расширены показания для проведения аутодермопластики, и пересмотрены показания к использованию кожно-мышечных аутотрансплантатов. Реализациярезультатовработы:

Результаты экспериментальных и клинических исследований, практические разработки внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Апробация диссертации:

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 8 октября 2004 года.

Материалы диссертации доложены также на;

Научной конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии", посвященной дню основания РНЦХ РАМН, Москва, 19 марта 2004 г. - 15 научной конференции молодых ученых Европейского общества молодых ученых г. Берлин, Германия, 19-23 октября 2004.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов.

Объем и структураработы.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 41 отечественный и 111 иностранных источников. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 16 таблицами.

Обзор литературы (глава 1) посвящен анализу современного состояния исследований в области клеевых технологий в реконструктивной хирургии, а также положению аутодермопластики в структуре микрохирургической аутсотрансплантации тканей.

Глава 2 посвящена исследованию эффективности использования фибринового клея при аутодермопластике в эксперименте и содержит материалы и методы, а также результаты сравнительного анализа различных способов фиксации расщепленных кожных аутотрансплантатов.

Глава 3 представлена характеристикой клинических наблюдений и методы обследования пациентов.

В главе 4 освещаются клинические аспекты применения фибринового клея при аутодермопластике свободных реваскуляризованных аутотрансплантатов. Здесь подробно описаны метод и техника применения фибринового клея, а также приведены и проанализированы результаты клинического исследования.

Содержание работы.

Экспериментальное исследование:

Экспериментальная работа была проведена на 90 крысах линии Вистар мужского пола, весом от 250 г до 300 г., которые были разбиты на три группы по 30 животных в зависимости от способа фиксации аутодермотрансплантата. В первой группе фиксацию свободной расщепленной кожи осуществляли с помощью швов; во второй группе фиксацию свободной расщепленной кожи швами сочетали с давящей фиксационной повязкой; в третьей группе фиксацию свободной расщепленной кожи осуществляли с помощью фибринового клея «Тиссукол».

В эксперименте использовали двухкомпонентный фибриновый клей «Тиссукол» производства фирмы «Бакстер» (Baxter Hyland Immuno, Glendale, California) в виде комплекта «Тиссукол кит» 0,5. Первый компонент клея получали путем смешивания лиофилизированного концентрата клеящего белка "Тиссукол" и апротенина. Второй компонент получали путем смешивания лиофилизированного тромбина в концентрации 4 ME и раствора хлорида кальция. Полученные компоненты наносили с помощью системы Дуплоджет, которая представляет собой два шприца с единым поршнем и иглой. Время компрессии склеиваемых поверхностей составляло 2 минуты.

Операции выполняли под внутрибрюшной анестезией, осуществлявшейся путем введения в брюшную полость 0,8-1,0 мл 1% раствора тиопентала натрия, из расчета 50 мг/кг веса. Подготовка крыс к операции заключалась в выщипывании операционного поля на спине в условиях анестезии и его обработке 70% медицинским спиртом.

С помощью скальпеля производили забор расщепленного кожного трансплантата со спины животного размерами 15 х 15 мм. Оставшуюся часть дермы иссекали. Рану расширяли до шейной области. Выделяли и удаляли фасцию спины с осуществлением доступа к шейным группам мышц. В первых двух группах расщепленный кожный трансплантат расправляли на мышцах шеи и фиксировали соответствующим образом: в первой группе с 8-ю швами (4

шва по углам, 4 шва по середине сторон) нитью пролен 6-0 "Этикой"; во второй группе 8-ю швами и создавали постоянное давления на кожный аутотрансплантат посредством марлевого тампона, который фиксировался с помощью этих же швов (давящая повязка); в третьей группе расщепленный кожный трансплантат расправляли на стерильной полиэтиленовой пленке. На оголенные мышцы шеи наносили ОД мл фибринового клея «Тиссукол» с помощью системы «Дуплоджет» с иглой, которая представляет собой два шприца с единым поршнем и соединительным узлом. После этого пленку с расщепленным кожным трансплантатом прикладывали на рану и оставляли под равномерным давлением в течение двух минут. После чего полиэтиленовую пленку удаляли.

Область с фиксированными кожными трансплантатами заключали внутрь тефлонового кольца диаметром 20 мм, вокруг которого ушивали кожу. Тефлоновое кольцо позволило устранить влияние контракции на процесс ранозаживления и, в тоже время, выполнило роль повязки в течение первых 7 суток. Кожную рану ушивали нитью нейлон 5-0 таким образом, чтобы избежать возможности выпадения кольца. На кольцо сверху закрепляли стерильную полиэтиленовую пленку для уменьшения высыхания раны. Крысы помещались в отдельные клетки. На 7-е сутки тефлоновые кольца убирали.

На сроках 3,5,7,14,21 сутки после операции из каждой группы выводили из опыта по 6 животных с последующим проведением оценки площади приживления расщепленного кожного трансплантата и состояния раны методом макроскопического анализа и с помощью морфологического исследования. Для морфологического исследования забирали образцы тканей, включающие пересаженный расщепленный кожный трансплантат, интактную окружающую кожу и подлежащие мышцы. После забора образцов тканей для гистологического исследования дефект в области спины закрывали методом пластики местными кожными лоскутами.

В рамках макроскопического анализа определяли процентное соотношение прижившей расщепленной кожи и общей площади лоскута,

выраженность реакции окружающей интактной кожи, скорость слияния прижившего аутодермотрансплантата с интактной кожей после 7 суток (т.е. после удаления тефлонового кольца).

Образцы тканей, предназначенные для гистологического исследования, фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 микрон депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону.

Результаты.

Все животные перенесли операцию и последующие манипуляции. В исходе хирургических вмешательств осложнений не наблюдалось.

Макроскопический анализ.

Во всех случаях получено 100% приживление кожи. При анализе состояния интактной кожи, окружающей аутодермотрансплантат, у животных I группы на 3 сутки после операции отмечали ее гиперемию в 100% случаев; на 5 сутки в 100% случаев (гиперемия была более выраженная по сравнению с 3 сутками); на 7 сутки гиперемия была в 67% случаев; на 14 и 21 сутки ее не наблюдали. У животных П группы на 3 и 5 сутки после операции отмечали гиперемию окружающей интактной кожи в 50% случаев; на 7 сутки в 33% случаев; на 14 и 21 сутки гиперемии не было. У животных Ш группы на 3 сутки после операции гиперемию наблюдали в 33% случаях; на 5 сутки в 17% случаях; на 7 сутки в 17% случаях; на 14 и 21 сутки гиперемии не было.

На 14 сутки после операции у животных всех групп вокруг аутодермотрансплантата сохранялась рана. При этом, у животных I группы ширина раны колебалась в пределах от 5мм до 12мм, П группы - от 3 мм до 8 мм, Ш группы - 1 мм до 4 мм. На 21 сутки после операции у 70% животных первой группы произошло слияние аутодермотрансплантата с окружающими кожными покровами, у П группы животных - в 83% , в Ш группе - у 100% животных. У 30% животных первой группы рана сохранялась с одной стороны от аутодермотрансплантата шириной до 3 мм, у 17% животных II группы

сохранилась рана диаметром около 2 мм. Во всех случаях на 21 сутки после операции отмечали рост волос на аутодермотрансплантатах.

Гистологическое исследование.

У животных I группы на 3 сутки после операции возникают дистрофические изменения эпидермиса и дермы пересаженного аутотрансплантата вплоть до деструкции и десквамации части эпидермиса (особенно в центре), разволокнение и дезорганизация коллагеновых волокон дермы. Эти изменения связаны с нарушением питания еще не реваскуляризированного кожного аутотрансплантата. В мышечной ткани раневого ложа в связи с операционной травмой (удаление кожи и фасции) отмечали дистрофические изменения мышечных волокон, отек, воспалительную инфильтрацию и признаки микроциркуляторных расстройств. Между аутотрансплантатом и мышечным ложем скапливается лейкопитарно-фиброзный экссудат. К &-м суткам после операции в мышечной ткани ложа воспалительные и дистрофические изменения уменьшаются. На месте экссудата под аутотрансплантатом формируется незрелая грануляционная ткань, сосуды которой местами начинают врастать в дерму аутотрансплантата. При этом регенерирующий эпидермис гиперплазирован по сравнению с интактным. Однако в центральных отделах аутотрансплантата сохраняются отек и дезорганизация волокон дермы. На более поздних сроках отмечается постепенное уменьшение воспалительных изменений, усиление реваскуляризации, фиброз грануляционной ткани, дермы кожного трансплантата и мышечной ткани. К 21 суткам у животных произошла регенерация кожных трансплантатов, но при этом выявляется фиброзно-рубцовая трансформация глубоких слоев дермы и фиброзирование подлежащей мышечной ткани.

Во П опытной группе на 3 сутки после операции, в отличие от I группы, отмечается новообразование сосудов, врастающих в глубокие слои аутотрансплантата из подлежащего слоя. Ранняя реваскуляризация связана с пролиферацией фибробластов и капилляров в тканях раневого ложа, плотно

прилегающих к аутотрансплантату в результате давления, которое оказывает давящая повязка. На 5-е сутки реваскуляризация значительно усиливается, причем она выражена сильнее, чем в I группе. С этим связаны и меньшая степень воспалительных и дистрофических изменений в аутотрансплантате, полная регенерация эпидермиса, пролиферация фибробластов в дерме, компенсирующая их частичную потерю в первые несколько суток после операции. Давящая повязка, обуславливая плотное прилегание аутотрансплантата к раневому ложу, снижает или предотвращает развитие там слоя грануляционной ткани. К 14 суткам после операции у 83% животных пересаженный расщепленный кожный аутотрансплантат уже не отличим от интактной кожи. Общее число сосудов в аутотрансплантате уменьшается за счет атрезии части прорастающих капилляров и дифференцировки их в сосуды более крупного калибра. Пространство между аутотрансплантатом и мышечной тканью заполнено очень тонкой соединительно-тканной прослойкой, в отличие от фиброзно-рубцовой ткани в контрольной группе. К 21 суткам кожа аутотрансплантата полностью восстанавливается. Соединительно-тканная прослойка между мышечной тканью и аутотрансплантатом очень тонкая и напоминает по структуре фасцию.

Наилучшие результаты получены в Ш группе опытов, где для фиксации аутотрансплантата использовался фибриновый клей. К 3-им суткам после операции клей между аутотрансплантатом и ложем представлен элементами в виде фибриновых тяжей. Он замешается тяжами быстро пролиферируюших фибробластов и новообразованных капилляров, которые врастают в глубокий слой аутотрансплантата еще более интенсивно, чем во П опытной группе. Быстрая васкуляризация способствует тому, что дистрофические и воспалительные изменения в эпидермисе и дерме аутотрансплантата у животных этой группы выражены меньше, чем в I группе, и даже во П группе. К 5-м суткам аутотрансплантат уже почти не отличим от интактной кожи, то есть репаративные процессы в нем развиваются очень быстро. Отсутствует гиперплазия эпидермиса. Реваскуляризация аутотрансплантата усиливается,

что улучшает трофику ткани и обуславливает его быстрое восстановление. Через 7 суток эпидермис и дерма по структуре и клеточному составу не отличается от интактной дермы, воспалительная инфильтрация отсутствует. Между аутотрансплантатом и мышечным ложем видны лишь небольшие щелевидные пространства и редкие островки соединительной ткани. К 14-м суткам не только клеточный состав, но и структура сосудистой сети аутотрансплантата неотличимы от интактной дермы. В отличие от I группы и 83% животных II группы, фиброза мышечной ткани и фиброзно-рубцовой трансформации дермы аутотрансплантата при использовании фибринового клея не наблюдали.

Таким образом, значительное преимущество давящей повязки и фибринового клея перед швами за счет более ранней и качественной реваскуляризации было вполне ожидаемым. В тоже время фибриновый клей показал еще лучшие результаты, которые проявлялись в еще более ранней реваскуляризации, существенном снижении дистрофических и воспалительных явлений кожного трансплантата и реципшентного ложа, а также, в конечном итоге, в более ранней структурной зрелости пересаженной кожи. Вышеперечисленные факторы не только ускорили приживление, но и позволили получить структуру прижившей кожи, идентичную интактной, что позволяет говорить о повышении качества аутодермопластики. Более того, минимальная воспалительная реакция окружающих рану тканей и собственно ускорение заживление раны еще более укрепили лидирующее положение фибринового клея как способа фиксации кожных аутотрансплантатов.

Клиническое исследование.

В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН за период с 1983 по 2004 гг. у 68 пациентов была выполнена микрохирургическая пластика различных дефектов тела свободными реваскуляризованными мышечными или кожно-мышечными аутотрансплантатами в сочетании со свободной кожной пластикой. Мужчины составляли - 46 (67,6 %), женщины - 22 (32,4%). Возраст

больных составил от 15 до 63 лет. Подавляющее большинство пациентов относилось к работоспособной возрастной группе.

Все пациенты были разделены на две группы по способу фиксации кожных аутотрансплантатов:

I группа - фиксация кожного аутотрансплантата швами (62). П группа - фиксация кожного аутотрансплантата с помощью фибринового клея (6).

Нозология оперированных пациентов была представлена последствиями травм, последствиями удаления опухолей и лучевой терапии, неудовлетворительными результатами лечения сосудистых и гнойно-инфекционных заболеваний, а также транссексуализмом и гермафродитизмом. В группу пациентов с язвами травматической этиологии мы объединили пациентов после механической травмы, термических ожогов, электротравм и др. (Табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по нозологии и ее локализации.

Штологаа Локалазмю Всего

Голова ■ пеа Верхваа комчметь конечвостъ Грудшга ■слстаа Область геааталай Абс %

Посттрааматескаа патологи: 1.Язаы 2. Рубцовы« деформации магкотканые дефекты 3. Облврвые раны 4. Нспрааальяо сросагвеса вереломы. 5. Ложные суставы

29 - 29 42,5

5 2 • 7 10,3

1 2 - 3 4,4

2 - 2 3

- 2 - 2 3

Последстваа харургпесаого лечеааа оаумлей ■ лучевой терапвк. 2 - 3 1 - 6 8,8

Последстваа леченая заболеваввй

1. Гвойво- 2. Сосуднстт - 2 - - 2 3

• 1 - - 1

ТХ в гериафродятазм - - • 16 16 23,5

Итого: 2 6 43 1 16 68 100

% 3 8,8 63,2 1,5 23,5

Большинство тканевых дефектов находилось на нижних конечностях (63,2%), на верхних конечностях (10,7%) и в области гениталий (23,5%) (Табл. 1).

Большинство пролеченных пациентов (39) или имели инфицированные дефекты, или же инфекция присоединилась в раннем послеоперационном периоде - 57,4%. Причем у 15 из них (22,1%) эти дефекты сопровождались остеомиелитическим поражением близлежащих костей. При бактериологическом исследовании раневого отделяемого были обнаружены такие штаммы микроорганизмов или их ассоциации, как pseudomonas aeruginosa; staphylococcus aureus; staphylococcus epidermidis; streptococcus haemolyticus; enterococcus faecalis; bacillus cereus; proteus mirabilis; escherichia coli; acinetobacter calcoacetus v. anitratus.

Практически все пациенты перенесли в различных лечебных учреждениях неоднократные хирургические вмешательства, которые включали в себя свободную кожную пластику, местную и ротационную кожную пластику, применение Филатовского стебля и даже микрохирургические пересадки различных аутотрансплантатов. Проводимое ранее консервативное и хирургическое лечение не имело длительного эффекта.

Для лечения пациентов мы использовали микрохирургические аутотрансплантаты, в состав которых обязательно входила мышечная ткань (Табл. 2).

При рассмотрении реципиентных областей микрохирургических аутотрансплантатов совместно с их типами прослеживается тенденция распределения заболеваний по частям тела. Большинство (33) простых составных мышечных аутотрансплантатов (ТОМ и ШМС) было пересажено на нижнюю конечность. Большинство кожно-мышечных аутотрансплантатов (ТДЛ) - 16 - было трансплантировано в область гениталий, а на нижнюю конечность была пересажена V* часть всех ТДЛ (6). Более редко применяемые аутотрансплантаты, такие как прямая мышца живота или комбинированные варианты, были пересажены на область головы, туловища и т.д.

Таблица 2. Распределение использованных микрохирургических

аутотрансплантатов.

Группа Тип Вид Группы Всего

I II Абс %

Простой составной Мышечный Широчайшая мышца спины 26 2 28 41,2

аутотрансплантат Передняя зубчатая мышца 9 1 10 14,7

Прямая мышца живота 2 - 2 2,9

Кожно- Торакодорсальиый аутотрансплантат 22 2 24 35,2

Сложный составной мышечный Прямая мышца бедра с 1 1 1,5

аутотрансплантат кожной частью

Мышечно-костный Передняя зубчатая мышца сребром 1 - 1 1,5

Комбинированный составной аутотрансплангат Мьпаечно-мышечный Широчайшая мышца спины и передняя зубчатая мышца 1 - 1 1,5

Кожно-мышечно-мышечный ТДЛи передняя зубчат МЫ1ГЩЯ - 1 1

Все аутотрансплантаты укрывались свободной кожей. В 63,2% наблюдений укрытие свободной кожей было полное, а в 36,8%. - неполное.

В подавляющем числе наблюдений (65) мы использовали расщепленный кожный аутотрансплантат - 95,6%, а в оставшихся 3 наблюдениях - полнослойный кожный аутотрансплантат. Причем в 2 наблюдениях была использована методика Красовитова. Следует отметить, что у пациентов с применением фибринового клея укрытие осуществлялось только расщепленными кожными аутотрансплантатами. Для забора расщепленного кожного аутотрансплантата использовали в 39 наблюдениях скальпель, а в 29 наблюдениях применяли электрический дерматом. Чаще всего (44) донорским местом для кожного аутотрансплантата было бедро (внутренняя, передняя или наружная поверхность). Также достаточно часто свободную кожу забирали из области забора мышечного аутотрансплантата на спине (17). Большинство кожных аутотрансплантатов перфорировали с помощью скальпеля или перфоратора.

В 52 наблюдениях (76,5%) свободную кожную пластику проводили одномоментно с пересадкой микрохирургического аутотрансплантата, а в 16 наблюдениях (23,5%) - отсрочено. В 14 наблюдениях пересадку свободной кожи на микрохирургический аутотрансплантат проводили через 1 месяц после аутотрансплантации. Фибриновый клей использовали в 4 наблюдениях при одномоментной аутодермопластике и в 2 наблюдениях при отсроченной.

Особенности методики и техники применения фибринового клея

В клинической практике, также как и в экспериментальной работе, для фиксации кожных аутотрансплантатов мы использовали двухкомпонентный фибриновый клей «Тиссукол». Для фиксации кожных трансплантатов мы использовали концентрацию тромбина, равную 4 МЕ, при которой длительность легкой компрессии склеиваемых поверхностей должна составлять 1,5-2 минуты. Приготовление компонентов клея было таким же, как и в эксперименте. Для нагревания использовали выпускаемый фирмой Бакстер аппарат "Фибринотерм". На укрытие одного микрохирургического аутотрансплантата расходовали 1,0 мл фибринового клея.

Полученные компоненты наносили двумя способами в зависимости от площади склеивания и количества клея: 1). С помощью системы "Дуплоджет" с иглой при площади склеивания до 15-20 см2 и наличии достаточного количества клея. 2). С помощью системы "Дуплоджет" с распылительной головкой при больших площадях склеивания, что позволяет нанести равномерно 1 мл фибринового клея на площадь до 100 см2.

При использовании распылительной головки к ней подключали систему подачи воздуха через прибор "Тиссомат" производства фирмы Бакстер, который позволяет контролировать скорость потока и давление газа-пропеллента. Мы устанавливали давление в пределах 2-2,5 атм.

При фиксации с помощью фибринового клея кожных аутотрансплантатов особое внимание следует уделять способу их прикладывания. Мы использовали два способа: 1). Предварительно кожный аутотрансплантат расправляли на мягкой полиэтиленовой пленке и

приблизительно моделировали по форме и размерам реципиентного ложа. После нанесения клея на ложе кожный трансплантат на пленке прикладывали с оказанием на него легкого давления (пленка сверху). Через 2 минуты пленку аккуратно снимали, по краям реципиентного ложа удаляли избытки кожного аутотрансплантата, при необходимости подклеивали точечно отошедшие края или накладывали отдельные швы. 2). Кожный аутотрансплантат фиксировали по двум сторонам направляющими швами к реципиентному ложу, моделировали и поднимали в виде шатра, под который наносили фибриновый клей. Далее кожный трансплантат натягивали и прижимали к ложу в течение двух минут. После, при необходимости, накладывали дополнительные швы.

Операция заканчивалась наложением рыхлой асептической повязки, исключающей всякое давление на аутотрансплантат.

Результаты.

Во П группе некроза микрохирургических аутотрансплантатов не наблюдали. Из 62 пересаженных микрохирургических аутотрансплантатов у пациентов I группы получили полный некроз в 4 наблюдениях и частичный некроз в 11 наблюдениях. При этом в трех наблюдениях полного некроза в качестве аутотрансплантата выступала широчайшая мышца спины и в одном наблюдении прямая мышца живота. При частичном некрозе в десяти наблюдениях страдала кожная часть торако-дорсального аутотрансплантата и в одном наблюдении дистальная часть широчайшей мышцы спины. Причинами некроза микрохирургических аутотрансплантатов в двух наблюдениях был артериальный тромбоз, в двух других наблюдениях - венозный тромбоз. Причем в одном наблюдении венозный тромбоз произошел на фоне нагноения послеоперационной раны.

Для оценки эффективности свободной кожной пластики мышечных аутотрансплантатов мы определили четыре степени приживления свободной кожи: 1 степень - полный некроз кожного аутотрансплантата; 2 степень -приживление кожного аутотрансплантата менее 50%; 3 степень - приживление

кожного аутотрансплантата более 50%; 4 степень - приживление кожного аутотрансплантата 100%.

Приживление свободной кожи у пациентов второй группы, где был использован фибриновый клей, выше по сравнению с первой (контрольной) группой. (Табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов по степеням приживления кожного аутотрансплантата.

Группы Степень приживления Всего

1 2 3 4

I абс 16 б 26 14 62

•/•в группе 25,8 9,7 41,9 22,6 100

П абс - - 2 4 6

%в группе - - ззз 66,7 100

Итого: 16 6 28 16 68

Общ % 23,5 8,8 41,2 23,5 100

Из 16 наблюдений некроза свободной кожи в первой группе в одном наблюдении был пересажен полнослойный кожный аутотрансплантат. В оставшихся 15 наблюдениях использовали расщепленную кожу. Причиной потери полнослойной кожи в данном наблюдении явился некроз микрохирургического аутотрансплантата. В двух других наблюдениях с применением для укрытия мышечных трансплантатов полнослойной кожи отметили третью степень их приживления.

Наилучшее приживление свободной кожи (3 и 4 степени) была получена при устранении Рубцовых деформаций и мягкотканых дефектов. В двух наблюдениях обширных ран у пациентов первой группы был получен полный некроз пересаженной кожи. У пациентов с язвенной патологией травматического генеза получили почти равное количество наблюдений некроза и полного приживления кожных аутотрансплантатов (7 и 8

соответственно). Несколько больше наблюдений с 3 степенью приживления - 9. В целом, для данной патологии в большем количестве наблюдений (17) можно констатировать хорошее приживление. У пациентов с нарушением половой самоидентификации или с гермафродитизмом в 1/3 наблюдений отмечено плохое приживление и в 2/3 хорошее приживление свободной кожи. Однако при лечении опухолей и последствий лучевой терапии плохое приживление или полный некроз (1 и 2 степени) отмечены в половине наблюдений. Это подтверждает изначально плохие условия течения раневого процесса такой патологии, даже при внесении дополнительного источника реваскуляризации - микрохирургического реваскуляризованного аутотрансплантата. В нашем наблюдении больше не выявлено связи между степенью приживления свободной кожи и патологией.

Мы также отметили большое количество наблюдений некрозов пересаженной кожи при неполном укрытии торако-дорсальных аутотрансплантатов (9), т.к. последние имеют собственный кожный компонент. Однако это составляет больше 1/3 наблюдений комбинации ТДЛ и аутодермопластики в целом, и более половины наблюдений некроза свободной кожи у пациентов первой группы. Очевидно, это связано с тем, что часто возникает необходимость укрытия дистальных областей мышцы, лишенных кожи и сильно удаленных от магистрального сосуда. В результате недостаточного кровоснабжения снижается приживление свободных кожных аутотрансплантатов. Следует также отметить, что в одной трети наблюдений укрытия широчайшей мышцы спины свободной кожей у пациентов первой группы наблюдали 1 и 2 степень приживления. При этом во второй группе получили только 3 и 4 степень приживления.

Наличие инфекции в области аутодермопластики снизило приживление кожных трансплантатов в большей степени в I группе и незначительно во II группе. Наличие остеомиелитического процесса в костях, находящихся в непосредственной близости к мягкотканому дефекту или являющихся его дном,

не повлияло на приживление кожных трансплантатов при укрытии ими мышечных реваскуляризованных аутотрансплантатов (Табл. 4).

Таблица 4. Связь приживления кожных аутотрансплантатов с

инфицированностью реципиентных областей.

Вид Группы Всего

I П

Степень приживления Абс %

1 2 3 4 1 2 3 4

Ней» шцированные 6 2 12 7 - - - 2 29 42,6

Инфицирован ные Без остеомиелита 8 1 10 1 - - 2 2 24 35,3

Остеомиелит 2 3 4 6 - - - - 15 22,1

Итого: 16 6 26 14 2 4 68 100

Таким образом, на приживление кожных трансплантатов влияют следующие факторы: 1. Этиология и характер закрываемого дефекта. Наихудшие результаты приживления пересаженной кожи были получены при закрытии дефектов, образовавшихся после удаления опухолей и/или ранее проведенной лучевой терапии, а также при обширных инфицированных ранах. В первом наблюдении имеет место плохое состояние окружающих дефект тканей, а во втором - обширность поражения. 2. Инфицированность закрываемых дефектов. В наблюдениях с наличием инфекции приживление пересаженной кожи была ниже. Однако следует отметить тот факт, что присутствие остеомиелитического процесса в близлежащих костях не оказывает влияния на приживление кожи. 3. Состояние реваскуляризованного микрохирургического аутотрансплантата, который является реципиентным ложем для свободной кожи. Естественно, что полный некроз реваскуляризованного аутотрансплантата приведет к потере и свободной кожи. Однако эпизоды декомпенсации кровообращения и затруднения венозного

оттока также могут приводить к снижению приживления кожных аутотрансплантатов.

Исходя из экспериментальных данных и данных анализа второй группы пациентов, можно заключить, что фибриновый клей оказывает существенное влияние на первый и второй факторы. Благодаря этому мы получили лучшее приживление кожных трансплантатов у пациентов второй группы с хорошим качеством покровных тканей.

Выводы.

1. Разработана оптимальная экспериментальная модель на крысах для исследования эффективности применения фибринового клея при аутодермопластике мышечных аутотрансплантатов, на которой проведено сравнение различных способов фиксации кожных трансплантатов.

2. Фиксация свободной кожи давящей повязкой или фибриновым клеем имеет существенные преимущества перед наложением швов в эксперименте на крысах.

3. Использование фибринового клея при аутодермопластике в эксперименте способствует более быстрой реваскуляризации пересаженной кожи, уменьшает дистрофические и воспалительные явления в эпидермисе и дерме трансплантата, препятствует развитию рубцовой ткани, что приводит к идентичности структур последнего с интактной кожей уже на седьмые сутки после операции.

4. При оценке окружающих пересаженный кожный трансплантат тканей выявлено, что фибриновый клей уменьшает воспалительные явления и способствует более благополучному течению раневого процесса в эксперименте на крысах.

5. На приживление кожных аутотрансплантатов в клинических ситуациях влияет много факторов, основными из которых являются инфицированность дефектов, декомпенсация кровообращения

микрохирургических аутотрансплантатов и плохая фиксация свободной кожи.

6. Разработана и адаптирована к микрохирургической аутотрансплантации методика фиксации свободных кожных аутотрансплантатов с помощью фибринового клея, что позволяет сократить время операции, добиться надежного удержания пересаженной кожи.

7. Использование фибринового клея для аутодермопластики в клинике дает более высокую степень приживления кожных трансплантатов, особенно при наличии инфицированных дефектов и/или эпизодов декомпенсации микрохирургических аутотрансплантатов, а также сокращает время операции и не мешает контролю за состоянием реваскуляризованных аутотрансплантатов.

8. Показанием для свободной кожной пластики с применением фибринового клея можно считать любой случай микрохирургической пересадки мышечных аутотрансплантатов, нуждающихся в привнесении кожных покровов. Противопоказаний к использованию фибринового клея в нашем исследовании не выявлено.

9. Аутодермопластика микрохирургических реваскуляризованных аутотрансплантатов, имеющих в своей основе мышечную ткань, с использованием фибринового клея позволяет добиться высоких положительных и стабильных клинических результатов.

Практические рекомендации.

1. Наличие инфицированных дефектов и эпизодов декомпенсации реваскуляризованных аутотрансплантатов позволяет прогнозировать плохое приживление пересаженной кожи.

2. При второй и, в особенности, первой степени приживления кожных аутотрансплантатов следует выполнить повторную аутодермопластику.

3. При прогнозировании неудовлетворительного результата аутодермопластики микрохирургических аутотрансплантатов с использованием традиционных методов фиксации кожных трансплантатов следует применять фибриновый клей.

4. При необходимости склеивания поверхностей площадью до 12 см2 для нанесения фибринового клея рекомендуем использовать систему сдвоенных шприцов (Дуплоджет) с иглой; при более обширных площадях

' следует применять распылительную головку с системой подачи воздуха.

5. При наличии ровной поверхности и несложных контуров укрываемой площади микрохирургических аутотрансплантатов, считаем оптимальным способом распределения и прикладывания кожных трансплантатов с помощью полимерной пленки; в противоположных ситуациях и при относительном недостатке площади свободной кожи предпочтительнее пользоваться методом "шатра".

6. Хирургическая тактика при отсутствии необходимости в кожно-жировом компоненте кожно-мышечных лоскутов или в случаях сомнения адекватного кровоснабжения этого компонента заключается в комбинации мышечного аутотрансплантата с аутодермопластикой и применении фибринового клея.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Истранов А.Л. Применение фибринового клея для укрытия мышечных микрохирургических аутотрансплантатов свободной расщепленной кожей. //Сборник научных трудов к Ш конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". Москва, НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, 2004, с. 409.

2. Адамян Р.Т., Липский К.Б., Пашинцева Н.Н, Литвицкая Т Л, Истранов АЛ. Комплексный подход к коррекции возрастных изменений лица. //Сборник научных трудов к IV конгрессу по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 2003, с. 264-265.

3. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Шехтер А.Б., Истранов АЛ. Сравнительный анализ различных способов фиксации расщепленных кожных аутотрансплантатов в эксперименте. //Сборник научных трудов к П Международному форуму по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии, первой международной .конференции "Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии", 2004, с. 62-63.

4. Истранов АЛ. Экспериментальное исследование эффективности применения фибринового клея для фиксации расщепленных кожных аутотрансплантатов. //Сборник научных трудов к конференции молодых ученых РНЦХ РАМН "Новое в реконструктивной хирургии", 2004, с. 170-171.

5. Эюбов Ю.Ш., Истранов А.Л. Свободная кожная аутопластика в микрохирургической пересадке реваскуляризируемого большого сальника (общепатологические аспекты применения). //Список научных трудов к конференции "Патофизиология и современная медицина", 2004, с. 440-443.

6. Эюбов Ю.Ш, Истранов А.Л. Особенности микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов при одновременном

использовании метода свободной кожной аутопластики. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической медицины. №1 2004, с. 36-40.

7. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов АЛ., Липский К.Б., Литвищая Т.П. Использование фибринового клея при подтяжке лица. //Анналы хирургии. №2, 2004, с. 65-69.

8. Миланов КО., Адамян Р.Т., Шехтер АБ., Истранов АЛ., Эюбов Ю.Ш. Изучение возможности использования фибринового клея для укрытия микрохирургических аутотрансплантатов свободной расщепленной кожей. //Хирургия №12,2004, с. 4-9.

9. Истранов АЛ. Экспериментальное исследование использования клеевых технологий в микрохирургии. //Материалы конференции "Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века", 01 октября 2004, с. 14.

10. Istranov A.L. Fibrin glue and conventional techniques comparison for split-thickness skin grafts fixation. //Abstracts of 15th European students conference (for students and young doctors), October 19-23,2004, Charite, Berlin, p. 276.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 22.11.04 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,44 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

h24617