Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическое закрытие инфицированных дефектов мягких тканей реваскуляризированными тканевыми комплексами

Российская Академия Медицинских Наук Научный Центр Хирургии

Рг* од

' 4 С£" '995

На правах рукописи

ПАШИНЦЕВА Нина Николаевна

ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМН ТКАНЕВЫМИ КОМПЛЕКСАМИ

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Научного Центра хирургии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ профессор Н.О. Милапов К.М.Н. Н.С. Богомолова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор К.Г. Абалмасов

доктор медицинских наук, H.A. Данилип

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. A.B. Вишневского Российской Академии медицинских наук

Защита диссертации состоится /Ж 1995г. в 15 часов н;

заседании специализированного Ученого совета (Д.001.29.01) Научного Центр! хирургии

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., 2 С диссертацией можно знакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Автореферат разослан № августа 1995г

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета,

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Громова

Одной из самых сложных проблем пластической и реконструктивной хирургии остается лечение обширных дефектов мягких тканей различной этиологии (посттравматические, трофические и др.), осложненных гнойной инфекцией. Достаточно часто не представляется возможным эффективно воздействовать на этиологию и патогенетические механизмы развития патологии и пациентов приходится относить к инкурабельным, с точки зрения возможности радикального лечения, и, тем самым, переводить их на стойкую инвалидность.

Лечение подобных больных должно быть комплексным, включающим как хирургические, так и консервативные методы. Основной задачей хирургического лечения является пластическое закрытие дефектов с созданием полноценных покровов.

В гнойной хирургии в настоящее время для пластического закрытия ран наиболее часто используют метод свободной кожной пластики с помощью расщепленного кожного аутотрансплантата, который характеризуется одноэтапностыо и простотой выполнения. Однако, этот вид пластики имеет ряд существенных недостатков, связанных как с характером дефекта (глубокие дефекты мягких тканей, открытые участки кости), так и с его локализацией (опорные и функционально активные поверхности).

На сегодня достаточно широко описаны возможности таких традиционных методов, как использование филатовского стебля, местных тканей, кросс-пластика и др. Вполне очевидно, что эти традиционные методы не полностью удовлетворяют хирургов и не во всех случаях могут быть использованы. В одних случаях (итальянская пластика, миграционный стебель) - в связи с неудобствами самого метода, обрекающего больного на длительную иммобилизацию, многоэтапность операции, недостаточную реиннервацию и кровоснабжение донорских тканей, большой процент инфекционных осложнений. В других - в связи с недостаточными объемом и площадью пластического материала для адекватного пластического закрытия дефектов, больших по площади.

Операцией выбора в этих случаях является применение свободных микрохирургических аутотрансплантатов. Кровоснабжение пересаженного комплекса тканей практически не зависит от состояния пораженных тканей реципиентной зоны, что позволяет с успехом закрывать любые дефекты при выраженных патологических изменениях тканей и гнойно-некротических процессах.

В то же время расположение комплекса тканей на области раневого дефекта после очищения гнойной поверхности еще не может гарантировать отсутствие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. При длительно существующих язвах, хронических гнойно-трофических процессах на первичные этиологические факторы заболевания обычно наслаиваются другие патогенетические механизмы, взаимосвязанные и нередко взаимоотягощающие: полиантибиотикорези-стентная инфекция, микробная и медикаментозная аллергизация, измененная иммунологическая реактивность, аутоиммунные процессы. Обширные и глубокие фиброзные изменения тканей в зоне длительно существующего гнойно-трофического процесса обуславливают компрессию подлежащих тканей, кровеносных и лимфатических сосудов и являются, наряду с вышеуказанными, главными факторами, поддерживающими гнойно-трофический процесс.

В процессе изучения проблемы основной причиной возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде в области аутотрансплантата мы считали неадекватную обработку инфицированной поверхности во время операции. Вследствие этого стремились усовершенствовать подготовку раневого дефекта различными методами (предварительное иссечение нежизнеспособных тканей, промывание растворами антисептиков, различные физиопроцедуры) как до операции, так и во время нее.

Другой путь - выбор аутотрансплантата, способного "заглушить" возможное нагноение или хронический инфекционный процесс. Когда есть возможность выбирать среди нескольких трансплантатов, то в зависимости от радикальности выпол-

ненного иссечения поврежденных и инфицированных тканей, можно ориентироваться на степень биологической активности аутотрансплантата.

Разработка хирургической тактики, оптимальных условий и сроков проведения пластических операций при инфицированных дефектах послужили основанием для данной работы.

Цель работы. В зависимости от течения раневого процесса и микрофлоры выявить оптимальную тактику пластического закрытия инфицированных дефектов свободными микрохирургическими аутотрансплантатами.

Для достижения данной цели были поставлены следующие заЭачи :

1. Оценить эффективность использования различных типов микрохирургических лоскутов для пластического закрытия инфицированных дефектов.

2. Провести микробиологическое исследование инфицированного очага и изучить роль неклостридиальной анаэробной флоры.

3. Разработать и оценить эффективность специального предоперационного обследования, пред-, интра- и послеоперационного хирургического ведения больных с инфицированными дефектами.

4. Дать анализ частоте и вариантам гнойных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, в зависимости от характера дефекта и типа используемого аутотрансплантата.

5. Определить влияние инфицированное™ дефектов мягких тканей на приживление микрохирургических комплексов тканей.

Научная новизна. Определена роль микрохирургической аутотранспланта-ции тканевых комплексов в пластическом закрытии инфицированных дефектов мягких тканей и доказана высокая эффективность этого метода лечения.

Выявлена оптимальная тактика лечения инфицированных дефектов микрохирургическими аутотрансплантатами.

Дан анализ использованию различных видов микрохирургических аутотран-сплантатов.

Определены значение, роль и сроки радикальной хирургической обработки инфицированных дефектов мягких тканей.

Практическая значимость. Полученные данные позволили разработать критерии выбора микрохирургических комплексов тканей для закрытия инфицированных дефектов с учетом бактериологических данных, определить сроки микрохирургической пересадки тканевых комплексов в зависимости от состояния дефекта.

Анализ полученных данных показал необходимость предварительной хирургической обработки инфицированного дефекта у определенного контингента больных и дал возможность разработать оптимальные сроки оперативного вмешательства.

Изучение микрофлоры в ране позволило спрогнозировать и предупредить инфекционные осложнения в послеоперационном периоде и определить вариант предоперационной подготовки раны.

Апробация диссертации. Апробация работы проведена на совместной научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии и лаборатории профилактики и лечения инфекции в хирургии НЦХ РАМН.

Основные положения работы доложены на Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1993 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена 131 на странице машинописного текста, состоит из введения, V глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 35 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Научного Центра Хирургии РАМП за период с 1980 г. по 1993 г. пластическое закрытие инфицированных дефекто» мягких тканей различной локализации с помощью микрохирургической аутотрансплантвции различных по типам и видам тканевых комплексов выполнено 152 пациентам. В целом им было пересажено 153 тканевых комплекса.

Таблица N 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Возраст

Пол до 15 16-20 21-30 31-40 41-50 старше 50 Всего

Мужчины 3 10 21 28 30 19 111

Женщины 1 - 8 12 10 10 41

Итого 4 10 29 40 40 29 152

По этиологии дефектов, имеющих место у изучаемой пациентов, последних . можно условно объединить в три больших группы. Это пациенты с посттравматическими дефектами, пациенты с нейро-ангио-трофическими дефектами и пациенты с ятрогенными дефектами.

В группу пациентов с пост-травматическими дефектами мы отнесли пациентов после механической, термической и лучевой травм.

В группу пациентов с трофическими дефектами мы отнесли пациентов с различными неврологическими и сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися образованием трофических язв.

В группу пациентов с ятрогенными дефектами вошли пациенты с дефектами после радикального хирургического лечения местно распространенных опухолей.

Таблица N 2. Распределение пациентов по этиологии и локализации дефектов.

Этиология Посттрапматические Трофические Ятрогенные Всего

Локализация механ. луч. терм.

Голова и шея 2 2 - - 19 23

Грудная клетка - 7 - 1 1 9

В/конечность 10 7 2 1 1 21

Таз 2 4 - - 2 8

Н/конечность 54 12 5 19 2 92

Всего 68 32 7 21 25 153

Примечание: у 1 пациента ■ 2 дефекта, которые лечили в разные сроки.

Таблица N 3. Типы и виды использованных микрохирургических _аутотрансплантатоп._

Тип оутотранеллантата Вид аутотрансплантата Всего

Кожно-мышечные Торакодорсальный лоскут (ТДЛ) Лоскут на основе прямой мышцы живота (ЛПМЖ) Ягодичный лоскут (ЯЛ) 53 е 2

Мышечные Широчайшая мышца спины (ШМС) Передняя зубчатая мышца (ПЗМ) ТДЛ + ПЗМ ШМС + ПЗМ 16 8 1 1

Кожно-фас циальные Лопаточный лоскут Лучевой лоскут Лоскут с тыла стопы Лигтлеровский лоскут 24 18 4 2

Кожно-жировые Паховый лоскут 3

Кожно-костные Паховый лоскут с гребешком подвздошной кости Фрагмент малоберцовой кости с кожным лоскутом 2 1

Большой сальник 12

Всего 153

Таким образом, анализ клинических наблюдений показывает, что наиболее часто при поражении конечностей, инфицированные дефекты тканей в наших наблюдениях встречались на их дисталъных отделах, что практически исключает возможность использования для их пластического значения подходящих и щадящих традиционных методов лечения.

Мы разделили пациентов на две группы по характеру бактериологического обследования. В одной группе проводили только качественные бактериологические исследования в аэробных условиях, а в другой группе (40 пациентов) проводили качественные и количественные бактериологические исследования в условиях юро- и анаэробиоза.

Бактериологические исследования выполнены в Лаборатории профилактики и лечения инфекции в хирургии нашего Центра (зов. к.м.н. К.С.Богомолова).

Бактериологическое исследование (качественное и количественное изучение раненой микрофлоры) проведено в динамике по следующему алгоритму:

- при поступлении до начала лечения;

- в процессе лечения;

- ннтраоперациокно;

- в послеоперационном периоде при наличии раневого отделяемого.

Объекты интраоперационного бактериологического исследования были определены нами непосрсдствентю во время работы: |

- содержимое гнойного очага, т.е. раны до иссечения некротических тканей;

- содержимое раневой поверхности, образовавшейся после иссечения некротических тканей; предположительно бактериально обсемененных тканей;

- участок костной ткани, если она предлежала к раневой поверхности.

Объектами исследований ¡п \Hlro явились 137 штаммов аэробных, факульта-

тппно-пнязробных и облигатно-анаэробных бактерий, выделенных от.40 больных ча период с 18110 по 1993 гг.

Всего выполнено 113 бактериологических исследований различного клинического материала в условиях алро- и анаэробиоза, при этом в 20 посевах (17,7%) роста не получено, в 62 посевах (54,9%) микроорганизмы были выделены в монокультуре и в 31 посеве (27,4%) микроорганизмы были выделены в виде микробных ассоциаций.

При рассмотрении нозологии инфицированных дефектов необходимо отметить следующие моменты, при бактериологических исследованиях поздних лучевых повреждений высеваются такие, редко встречающиеся при других нозо-логиях, микроорганизмы, как дрожжеподобные грибы, E.coli, Klebsiella, нефермен-тирующие грамотрицательные бактерии; при лучевых дефектах в посевах преобладали Spp.proteus и Spp.staphylococcus, Ps.aeruginosa при этой нозологии, как правило, не выделялась. Посттравматические дефекты имели высокие цифры частоты высеваемости в бактериологических исследованиях Spp.staphylococcus и Ps.aeruginosa. Равномерно при всех нозологиях и локализациях (с преобладанием посттравматических дефектов на нижних конечностях) встречается St.aureus, St.epidermidis, Enterococcus, Proteus, Ps.aeruginosa. В единичных случаях в структуре микроорганизмов в зависимости от локализации и этиологии высевались Micrococcus, St.saprophyticus, неидентифицированная грамположительная палочка, Ac.anitratus, Klebsiella, дрожжеподобные грибы.

Целью выполняемых нами операций являлось лечение инфицированных дефектов или рубцово-язвенных поражений мягких тканей путем иссечения пораженных некротических тканей и замещения образовавшихся дефектов полноценными покровными тканями.

Исходя из того, что дефект у наших пациентов представлял собой инфицированную рану с различной степенью загрязнения, санацию раневой поверхности проводили либо путем предварительной хирургической обработки, либо консервативных лечебных мероприятий.

Пытаясь определить какие-либо особые критерии для наиболее эффективных методов ведения различных ран в своей работе мы учитывали этиологию раны, бактериологические данные и вероятный тип лоскута для дефекта данной локализации.

Несомненно, одним из определяющих моментов выбора предоперационного ведения пациента являлся уровень микробной обсемененности раны, но, т.к. получение этой информации требовало времени (для роста, выделения и идентификации микроорганизмов), то начало лечения практически было связано с результатами осмотра, анамнестическими данными, оценкой состояния раны, ее морфологических особенностей и с общим состоянием пациента.

Хронические инфицированные дефекты мягких тканей, трофические язвы, рубцово-язвенные деформации, а также раневые свищевые ходы на фоне остеомиелита и остеорадионекроза, в наших наблюдениях характеризовались отсутствием или незначительным количеством раневого экссудата, наличием гнойно-некротического налета, фибринозной пленки, отсутствием грануляций или их вялым ос-тровковым ростом. В этих ранах вторая фаза раневого процесса, в силу ряда причин, носила затяжной характер и признаки выраженного бактериального загрязнения визуально отсутствовали.

Это предположение подтверждено бактериологическими исследованиями, которые показали:

- уровень микробной обсемененности, как правило, находился чуть выше критического уровня бактериального загрязнения - 10® -101 микробных тел на 1 г. ткани, либо до 105 микробных тел на 1 г. ткани;

- отсутствие высоко вирулентной гра«отрицательной флоры (например, Ps.aeruginosa, Spp.proteus);

- отсутствие микробных ассоциаций грампозитивного и грамнегативного спектра;

- отсутствие аэробно-анаэробных ассоциаций.

Такие раны не требовали хирургической агрессии в предоперационном периоде и подготовка к их пластическому закрытию ограничивалась традиционными консервативными приемами местной санации и общетерапевтического воздействия на организм:

- лечение ран под повязкой преимущественно гидрофильными, многокомпонентными мазями;

- туалет раны растворами антисептиков, локальным применением некроли-

тиков;

- применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с их сменой, при необходимости, после идентификации возбудителя и определения антибиотикочувствительности;

- физиотерапевтическое лечение - ультрафиолетовое облучение раны, микроволновое излучение милиметрового диапазона;

- при необходимости - дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия, ГБО, препараты улучшающие трофику тканей.

Контроль за течением раневого процесса осуществляли на основании местных клинических данных, динамического бактериологического контроля, а также на основании оценки некоторых показателей крови.

При макроскопической оценке течения раневого процесса ориентировались на следующие критерии:

- степень выраженности и продолжительность гнойно-воспалительньгх проявлений в области раневого дефекта (отек, гиперемия, инфильтрация окружающих тканей);

- наличие и характер раневого содержимого;

- состояние стенок и дна дефекта;

- сроки очищения тканевого дефекта от гнойно-некротических масс и начало появления грануляций.

Необходимость в активном формировании грануляционной ткани отсутствовала, т.к. во избежании инфицирования пересаженного аутотрансплантата грануляционную ткань во время операции практически всегда радикально старались удалить.

При отсутствии эффекта на местную санацию раны, на терапию антибиотиками и при получении данных бактериологического исследования о высоко вирулентном возбудителе и большом титре микробных тел проводили предварительную хирургическую обработку.

Для рассмотрения результатов бактериологических исследований микробной обсемененности ран, мы приняли за критический уровень, в соответствии с литературными и нашими данными, обсемененность 105 микробных тел на 1 г. ткани.

Максимальные цифры бактериальной обсемененности в наших наблюдениях составили 109 микробных тел на 1 г. ткани, а минимальные 103 микробных тел на 1 г. ткани и посевы, где роста бактерий обнаружено не было.

Если ссылаться на критерий знаков, то в 13 из 22 случаев наступило достоверное снижение микробной обсемененности (р<0,01), а в 9 из 22 - роста микрофлоры не было обнаружено.

Любопытен тот факт, что клинически, при бактериальной обсемененности 108 и 10' микробных тел на 1 г. ткани была отмечена незначительная воспалительная реакция в ране и отсутствие экссудата, а при уровне микробной обсемененности 105 и 10е микробных

тел на 1 г. ткани и даже при отсутствии роста - признаки ярко выраженного воспаления.

Таким образом, учитывая полученные результаты бактериальной обсемененности, бактериологическая эффективность консервативного ведения гнойных ран признана удовлетворительной.

При отсутствии эффекта на местную санацию раны, на терапию антибиотиками и при получении данных бактериологического исследования о высоко виру-

лентном возбудителе и большом титре микробных тел проводили предварительную хирургическую обработку.

Общие показания к предварительному хирургическому иссечению инфицированных раневых дефектов в наших наблюдениях были следующими:

- наличие острого гнойного воспаления в ране на фоне выраженного бактериального загрязнения (микробное число выше диагностически значимой цифры 105 микробных тел на 1 г. ткани);

- отсутствие положительной динамики течения хронического инфекционного процесса и затяжное течение II фазы воспалительного процесса (отсутствие реакции на местную терапию в виде очищения раневого дефекта, отсутствие эффекта при продолжительной терапии антибиотиками).

Микрофлора ран данной подгруппы была представлена ассоциациями аэробных и аэробно-анаэробных микроорганизмов, грамотрицательных и грампо-ложителъных микроорганизмов, в 1/2 случаев высевалась Рз.аеп^тоза. У 1/4 пациентов к основному этапу операции происходила смена возбудителя.

У 11 пациентов из этой группы произведено нерадикальное иссечение, а у 7 пациентов - радикальное иссечение нежизнеспособных тканей. Такое распределение пациентов связано с тем, что выполняя

хирургическую обработку раны, необходимо радикально иссечь ее края, стенки и дно в пределах здоровых тканей. Иногда анатомические условия не позволяли выполнить иссечение в полном объеме, т.к. в рану либо предлежали, либо могли бьггь обнажены функционально значимые анатомические структуры, иссечение или разрушение которых было не только не оправдано с функциональной точки зрения, но и опасно для жизни пациента.

Нередко приходилось ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или вскрытием затеков. В таких случаях мы выполняли частичную или экономную хирургическую обработку инфицированного дефекта.

При бактериологических исследованиях оказалось, что в ассоциациях всех ран у пациентов с радикальным иссечением нежизнеспособных инфицированных тканей присутствовала Ряаеп^това. В 1/2 случаев возбудитель высевался и на момент пластического закрытия дефекта, которое также сопровождалось иссечением краев, стенок и дна дефекта. Другие ассоцианты элиминировались сразу после иссечения, на 1 - 3 сутки. Пересадку аутотрансплантата выполняли в период от 3-х до 12-ти суток после первичного иссечения, что было связано с общим состоянием пациента и клиническим течением непосредственно раневого процесса. На момент пластического закрытия дефекта, при повторном микробиологическом исследовании, если операция проводилась более, чем через 5 суток после первичного иссечения, происходила смена возбудителей и, к моменту повторного иссечения, либо микробная обсемененность достигала уже прежних титров, либо происходила только смена возбудителей, а уровень бактериальной загрязненности был ниже критического.

Также отмечена интересная тенденция к инфицированию дефектов госпитальными штаммами при увеличении сроков от первичного иссечения до пластической операции.

Таким образом, наши наблюдения показали, что количественный показатель содержания бактерий в 1 грамме биолтата раны является объективным лабораторным тестом. Он отражает характер гнойного процесса и позволяет контролировать полноценность хирургической обработки и терапии гнойного очага. При обсеменен-ности раны выше Ю'5 микробных тел на 1 грамм ткани развивается нагноение даже в жизнеспособных тканях. Гнойный процесс может развиться и при более низком уровне загрязнения, но при наличии в ране некротических тканей или гематомы, которые являются хорошей питательной средой для микроорганизмов при снижении реактивности макроорганизма, ослаблении его иммунного статуса.

Бактериологическая эффективность лечения расценена как удовлетворительная (элиминация возбудителей или снижение их титров) у больных обеих подгрупп (р<0,05).

Анализируя результаты бактериологических исследований, методы подготовки ран к операции, можно думать, что микрофлора, выделенная из гнойного отделяемого и из мазков, взятых с раневой поверхности не отражает степени активности местного и общего инфекционного процесса и не позволяет объективно прогнозировать тенденцию развития раневой инфекции, что, в свою очередь, затрудняет выбор рационального метода лечения инфицированных дефектов. Информация о микрофлоре раневого секрета, полученного интраоперационно и после иссечения, отражает, по-видимому, более достоверную структуру микробного пейзажа, Здесь исключается дополнительная контаминация микроорганизмами исследуемого материала из окружающей среды.

При изучении микробного пейзажа наряду с изменениями количественного состава микрофлоры мы одновременно наблюдали и изменения видового состава.

Большие раны чаще всего колонизированы штаммами Ps.aeruginosa, Ac.anitratus, Ecoli и St.aureus, реже Pr.tnirabilis и Enterococcus.

В лечении инфицированных дефектов мягких тканей необходимо придерживаться двух основных хирургических принципов: максимально радикальное иссечение некротических тканей и адекватное пластическое закрытие полученного дефекта.

Учитывая выраженную специфику пластического закрытия дефектов мягких тканей реваскуляризированными микрохирургическими комплексами тканей, планирование пластических и восстановительных операций должно включать в себя следующие аспекты:

- оценка этиологии дефекта;

- оценка локализации дефекта;

- оценка характера дефекта, площади и глубины повреждения тканей, а также вид ткани, представляющей собой дно дефекта;

- оценка состояния окружающих дефект анатомических структур, включая как покровные ткани, так и магистральные сосудистые пучки, которые могут быть использованы в качестве реципиентных, то есть в качестве источника реваскуля-рпзации пересаживаемого аутотрансилантата;

- оценка бактериологических данных;

- оценка возможности и целесообразности радикальности иссечения инфицированных тканей.

Эти хирургические аспекты, на наш взгляд, являются определяющими в выборе способа и метода пластического устранения дефекта мягких тканей.

Как мы уже указывали ранее, вопрос о необходимости радикального удаления инфицированных тканей не вызывает сомнений лишь тогда, когда это технически выполнимо. Если же инфицированный дефект расположен в области жизненно важных структур, восстановление которых в условиях имеющей место инфицированности невозможно, то можно руководствоваться принципом "биологического иссечения", предложенным H.Marino в 1987 г..

При лечении гнойной раны следует учитывать преимущества каждого лоскута. Несомненно, при невозможности выполнения радикальной некрэктомии - в случае лечения хронических инфекционных процессов или поздних лучевых язв наиболее эффективно использование кожно-мышечных или мышечных лоскутов, а также большого сальника. Последний обладает самой высокой пластичностью и биологической активностью из всех аутотрансплантатов, имеет длинную сосудистую ножку, что позволяет отдалиться для формирования микроанастомозов от инфицированного очага.

Кожно-мышечные и мышечные лоскуты обеспечивают большой приток лейкоцитов и кислорода и также отличаются высокой биологической активностью, но менее высокой пластичностью. При пластическом закрытии инфицированного де-

Я

фекта кожно-мышечным лоскутом нужно учитывать его невысокую пластичность и дренировать подлоскутное пространство и оставляемые вскрытые, но не заполненные тканью лоскута, затеки на 2-5 суток.

Необходимо избегать натяжение тканей по периметру пересаженного лоскута, т.к. собственные ткани, в подавляющем большинстве случаев имеют нарушенную трофику (могут быть индурированы, атрофичпы, либо рубцово изменены), что может привести к расхождению послеоперационного рубца по линии швов после их раннего снятия.

При неглубоких дефектах и радикально выполненной обработке гнойного очага вполне приемлемы кожно-фасцивльные трансплантаты.

Говоря о хирургических аспектах лечения инфицированных дефектов с помощью микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей нельзя не коснуться и особенностей антибактериальной терапии, которая предшествует хирургическому лечению, сопровождает его и поддерживает результат.

Как при местной санации инфицированного дефекта, так и при системной антибактериальной терапии, на наш взгляд, необходимо учитывать данные раневой инфекции, характер и чувствительность выделенной микрофлоры, фармако-кинетические особенности антибактериальных препаратов.

Анализ антибиотикограмм установил, что выделенные культуры грлмотри-цательных бактерий характеризовались множественной антибиотикорезистситпос-тью, но сохраняли чувствительность к новым аминогликозидам (тобрамицину, бруламицину, сизомицину, амикацину) и цефалоспоринам III генерации (цефотаксиму - клафорану). Определяя чувствительность грамположительной . микрофлоры выявили, что в подавляющем большинстве она была высоко резистентной к широко применяемым антибактериальным средствам, устойчива к 10 и более антибиотикам.

Также следует отметить, что антибактериальные спектры ряда антибиотиков, широко используемых в практике для аэробов и анаэробов не совпадали.

Практически во всех случаях отмечали чувствительность микрофлоры к препаратам беталактамной группы (полусинтетические пенициллины, цефалоспо-рини II и Ш генерации - кефзол, цефамезин, цефалексин, кетоцеф, клафоран), рифамлицинам (рифампицмн, бенемицин) и полусинтетическим тетрациклинам (доксициклнн, вибрамицин, метациклин). В большинстве случаев выделенные из раневого отделяемого штаммы оказались, хроме того, чувствительными к фуэпли-ну, линкомицину и аминогликозидам (канамицин, неомнцин, мономицин, гентами-цин, тобрамицин, бруламицин, сизомицин, амикацин).

Хорошее проникнопение в кожу и мягкие ткани, в т.ч. при носпалителмюм процессе, фузидипа, липкомицина и рифампицина - один ил осилит,ix пргумгптпи предпочтительного назначения при раневой инфекции именно этих препярятоо о мопотерапии, либо в комбинации антибиотиков при наличии или подозрении проблемной инфекции (протейной, синегнойной, либо полирезистентной к широкому антибактериальному спектру).

Группа пациентов с предварительным иссечением получала антибиотики с первых дней лечения. Группе пациентов без предварительного иссечения назначали антибактериальную терапию за 24 часа до хирургического вмешательства.

В половине случаев пациентам из группы без предварительного иссечения антибиотики назначали периоперационно (за 2 часа до операции) и послеопераци-оцно (менее, чем через 24 часа после операции). Когда антибмотикотерапию назначали после операции, всем пациентам во время операции внутривенно вводили 20,0 мл 1% раствора диоксидина.

В 21 наблюдении аутотрансплантации комплексов тканей осложнений не было. В 13 наблюдениях мы наблюдали воспалительные явления в виде гиперемии, отека, экссудации, причем воспалительные знаки локализовались на собственных тканях, а не на тканях аутотрансплантата. Нагноение отмечено у б пациентов. Нагноение развивалось и при уровне бактериального загрллнения ниже 10* ммкроб-

пых тел на 1 г. ткани, т.к. не удаленные нежизнеспособные ткани при неправильном пли вынужденной неполной хирургической обработке и гематома являлись хорошей питательной средой для микробов.

Лечение осложнений заключалось в своевременном и адекватном дрениро-ваппи раны по периферии лоскута и подлоскутного пространства, местной санации, антибиотнкотерапин с учетом чувствительности микрофлоры Для местной санации повторно инфицированных, уже планированных дефектов, применяли современные антимикробные мази на полиэтиленгликолевой основе (диоксиколь, левомеколь), а также 1% раствор диоксидина.

Гнилостный характер нагноения в раневой инфекции являлся основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий сеансов гипербарической окси-геняцми, которая проведена у 12 больных. Выбор режима (величина давления и длительность сатурации) зависел от общего состояния больного, характера нагноения и сопутствующих заболеваний, степени гнойной интоксикации. В среднем проводили 8 сеансов, при этом к 5-6 сеансу ГБО наблюдали отчетливый клинический эффект с позитивным изменением характера раневого отделяемого от гнойного к серозному.

В послеоперационом периоде проводили дренирование и проточное промывание у 8 пациентов, при этом у 5 - после пересадки кожно-мышечного лоскута, у 1 - после аутотрансплантации кожно-жирового лоскута, у 1 - после пересадки кожно-фасциального аутотраенплантата и у 1 - после пересадки большого сальника. Этот способ санации являлся самым эффективным. Наряду с местным лечением ран больным проводили: дезинтоксикационную (гемодез, декстраны, глюкоза и др.), общеукрепляющую (витамины, анаболические гормоны и др.), симптоматическую (анальгетики, снотворные и другие препараты) терапию , а также проводили лечение сопутствующих заболеваний.

Оценивая результаты, мы применили следующие критерии оценки:

- "хороший" - первичное приживление аутотрансплантата с хорошим функциональным и косметическим эффектом;

- "удовлетворительный" - дополнительные воздействия, вторичные швы, аутолермопластика участков вторичного заживления, удлинение послеоперационного периода;

- "плохой" - некроз трансплантата от 30% его массы до тотального.

В группе с хорошими результатами было отмечено достоверное снижение бактериальной обсемененности, также достоверное снижение бактериальной обсе-мененности в группе с удовлетворительными результатами.

Хорошие результаты пластического закрытия инфицированных дефектов отмечены в 31 наблюдении, удовлетворительные - в 9 наблюдениях. Плохих результатов в анализируемой группе не было. У 7 пациентов из 9 с удовлетворительными результатами пластики потребовались вышеперечисленные дополнительные лечебные воздействия в виду воспалительных явлений или нагноения. Из 31 пациента с хорошими результатами - у 21 пациента наблюдалось стабильное закрытие ран без повторного инфицирования.

Таким образом, в лечении инфицированных дефектов необходимо придерживаться основных хирургических принципов: максимально возможное радикальное иссечение и адекватное закрытие полученного дефекта.

Мы отметили высокую эффективность использования кожно-мышечных лоскутов при выборе свободных аутотрансплантатов в лечении инфицированных дефектов большой площади, глубины и наличия затеков,, особенно при невозможности выполнить радикальную некрэктомию.

Мы наблюдали достоверное снижение титра микробной обсемененности в группах с различной предоперационной подготовкой.

При определении янтибиотикочувствительности выявили, что в подавляющем большинстве она была высоко резистентна к широко применяемым антибактериальным средствам. Практически во всех случаях отмечалась

чувствительность микрофлоры к препаратам беталактамной группы, рифампици-нам, полусинтетическим пенициллинам, фузидину, линкомицину и аминогликози-дам. Хорошее проникновение в кожу и мятие ткани фузидина, линкомицина и рифампицина - один из основных аргументов предпочтительного назначения при раневой инфекции именно этих препаратов в монотерапии и в комбинации при наличии или подозрении проблемной инфекции.

Мы получили хорошие результаты пластического закрытия инфицированных дефектов тканей в 31 наблюдении, что составляет 77,5% от общего числа анализируемых пациентов и удовлетворительные - в 9 наблюдениях, что составляет 22,5%. Плохих результатов в анализируемой группе не было.

ВЫВОДЫ

1. Современной особенностью инфицированных дефектов мягких тканей является их полимикробный характер, который в большей мере обусловлен разнообразием аэробной флоры, чем анаэробной.

2. Микрофлора, выделенная с поверхности раны, не отражает степени активности инфекционного процесса и не позволяет объективно прогнозировать развитие раневой инфекции. Информация о микрофлоре, полученная интраопераци-оняо отражает более достоверную структуру микробного пейзажа.

3. Количественный показатель содержания бактерий в 1 г ткани является объективным тестом, отражающим характер гнойного процесса и позволяющим контролировать полноценность и эффект хирургической обработки и терапии инфицированного дефекта.

4. После предварительной хирургической обработки наблюдается снижение титра микробных тел. На 3-5 сутки обсемененность возрастает и с увеличением длительности этого срока перед основной операцией количество микробных тел увеличивается, появляется риск инфицирования госпитальными штаммами.

5. На момент пластического закрытия инфицированных дефектов методом микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов при различной тактике предоперационной подготовки снижение микробной обсемененности достоверно.

6. Инфицированность дефектов мягких тканей не влияет на приживление микрохирургических комплексов тканей при различной тактике предоперационной подготовки.

7. При нерадикально выполненной обработке гнойного очага, при наличии в рапе гематомы или некротических тканей нагноение развивается уже при обсемененности ниже и равной 105 микробных тел на 1 г ткани.

8. Результаты аутотрансплантации мышечных лоскутов на раневую поверхность с обсемененностыо до 10® микробных тел на 1 г ткани хорошие и удовлетворительные, что свидетельствует о свойствах этого трансплантата купировать инфекционный процесс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При иссечении инфицированных тканей в предоперационном периоде необходимо выполнить микрохирургическую аутотрансплантацию комплекса тканей для укрытия образованного дефекта в ближайшие 3-5 суток.

2. При невозможности выполнения радикального иссечения инфицированных и некротических тканей показано использование мышечного или кожно-мышечного лоскута, а также большого сальника.

3. При пластическом закрытии инфицированных раневых дефектов необходимо дренирование подлоскутного пространства вплоть до использования его проточного промывания.

4. Для успешного использования химиотерапевтических средств необходим постоянный контроль за антибактериальной резистентностью выделенных от пациентов возбудителей.

5. В качестве препаратов выбора при инфицированных ранах, вызванных стафилококками, на сегодня мы рекомендуем использовать препараты группы це-фалоспоринов, а синегнойной палочкой - препараты группы аминогликозидов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути улучшения функциональных результатов пластики опорной поверхности стопы микрохирургическими аутотрансплантатами.

Р.Т.Адамян, Н.Н.Пашинцева. Тезисы XI школы молодых ученых, Москва, 1990 г..

2. Восстановление нижней челюсти после огнестрельного ранения кожно-мышечно- костным комплексом тканей из лопаточной области. Н.О.Миланов, Е.И.Трофимов, Г.С.Пинский, Н.Н.Пашинцева. Тезисы юбилейной конференции "Анатомо-физиологические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы". Ленинград, 1990.

3. Причины возникновения трофических нарушений на аутотрансплантатах при пластике дефектов подошвенной поверхности стопы.

Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, Н.Н.Пашинцева. Тезисы ГУ Всесоюзного симпозиума, Москва, 1991 г., с.с.159-161.

4. Гемодинамическое обоснование пластики дефектов головы и шеи микрохирургическими аутотрансплантатами. Г.С.Пинский, Н.Н.Пашинцева. Тезисы 1У Всесоюзного симпозиума, Москва, 1991 г., с.с. 40-43.

5. Роль микрохирургической аутотрансплантации тканей в лечении рецидивирующих базалиом головы. Н.О.Миланов, Б.Л.Шилов, Н.Н.Лашинцева. НС "Хирургия", N 5, 1993 г/, с.с. 13-16.

6. Пластика инфицированных дефектов мягких тканей микрохирургическими трансплантатами. Н.О.Миланов, Н.С.Богомолова, Н.Н.Пашинцева, Л.В.Большаков. Тезисы международной конференции "Раны и раневая инфекция", Москва, 1993 г., с.с. 78-79.

7. Лечение остеомиелитических язв с использованием микрохирургических аутотрансплантатов. Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, Н.Н.Лашинцева. Тезисы Международной конференции "Раны и раневая инфекция", Москва, 1993 г., с.с. 165-166.