Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

На правах рукописи

Грицай Николай Павлович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1992

Диссертация выполнена в Киевском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии.

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, проф. В.НЛевенец Доктор ме^. наук, проф. А.И.Волошин Доктор мед. наук, проф. А.Т.Еруско

Ведущее учреждение, давшее заключение о научно-практической ценности работы, — Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита состоится «Зо» гаШ ■ 1992 года в

часов на заседании специализированного совета Д 088.06.01 по защите диссертаций при Киевском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (252054, г. Киев, ул. Воровского, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института травматологии и ортойедии.

Автореферат разослан «у^^» ^¿¿^гС-/ 1992 года.

Ученый секретарь специализированного .совета доктор мед.наук В.А.Улещенко

«ГГ";^;:!

зртациЗ.'

:-.siJ КТУАЛЫЮСТЬ ЛРОБПНШ.

связи с ростом травматизма и повышением тяжести травм, изменениями реактивности организма человека, появлением анти-биотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, погрешностями хирургического лечения переломов и заболеваний костей отмечается увеличение количества гнойных осложнений, в том числе посттравматического остеомиелита. '

После хирургического лечения закрытых переломов, по данным зарубежных исследователей, остеомиелит развивается в 0,65 - 3 % случаев, после открытых переломов - у 3 - II % пациентов ( Maatz , £983 i Roth et al., 1986 ; Pommeii3,Schmlt-Heuerburg , 1987 ). Отечественные авторы приводят более высокие показатели - соответственно 0,44 - 9,6 % и 10,7 - 51 % (И.В.Шумада, 1937; р.Е.Житницкий, О.Г.Гаркуша, 1903).

Общепринятым является комплексное лечение больных посттравматическим остеомиелитом, включающее радикальную некрэк-томию и применение различных методов консервативной терапии. Однако, несмотря на совершенствование хирургической техники, появление новых методов и средств для лечения гнойной инфекции, .получаемые результаты не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов. Так, ближайшие благоприятные исхода лечения наблюдаются у 52 - 79 % больных посттравматнческим остеомиелитом (М.В.Гринев и др., 1972; М.А.Галеев и др., 1974; Э.ЯДейдурс . и др.,' 1979; Г.Д.Никитин.и др., 1990; Попкиров, 1990; Jenny , Taglong, 1980; Dutai et al., 1982; Kalaa.Karpäti, 1987 ) .

I

В то же время в отдаленные сроки до 61,5 - 74 % больных обращаются с рецидивами гнойно-некротического процесса ( stuhler et al. , 1978 ; Weiland et al. , 1984 ) . JipOMe того, у 7,5 - 12,1 % отражающих остеомиелитом выполняются' ампутации конечности, что указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения (Ш.Ш.Хамраев, А.Г.Ташпулатов, _ 1977; В.В.Агадланнн, В.Д.Усиков, 1936; Weiland et al. , 1984 ) . Это свидетельствует о том, что многие

вопросы проблемы посттравматического остеомиелита остаются нерешенными. Так, не определены оптимальные сроки оперативных вмешательств, особенно на ранних этапах заболевания; не разработаны показания и противопоказания к выполнению реконструктивных хирургических вмешательств; не выработано' принципиальное отношение к выбору пластического материала для заполнения костных полостей; практически отсутствует дифференцированный подход к хирургическим вмешательствам в зависимости от локализации патологического процесса и состояния поврежденной кости.

Кроме того в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют систематизированные данные, характеризующие основные изменения гомеостатических функций организма больного посттравматическим -остеомиелитом, что не позволяет разработать оптимальные методы и способы целенаправленной коррекции этих нарушений. В работах последнего времени приводятся разрозненные данные по отдельным вопросам консервативной терапии, которые не позволяют представить цельную систему оптимального комплекса лечения.

При этом комплексное применение различите методов консервативной терапии исследователями понимается по разному, ■ предлагаемые варианты разнообразны, не всегда логичны, а нередко и прямо противоположны по своей терапевтической направленности. Как правило, отсутствует дифференцированный подход к назначению консервативных методов лечения в зависимости от стадии и сроков заболевания, обширности гнойно-некротического процесса. Это, прежде всего, касается инфузионной, антибактериальной терапии и иммунотерапии.

На основании вышеизложенного считаем, что выяснение и уточнение указанных вопросов имеет-не только медицинское, но и социальное значение, так как позволит повысить эффективность И сократить сроки комплексного лечения больных посттравматическим остеомиелитом, а также снизить инвалидность .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить эффективно'сть комплексного лечения больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей путем обоснования й применения дифференцированного подхода к хирургическим вмешательствам и методам консервативной терапии.

^ ЗАДАЧИ ИЗСЛВДОВАШЯ;

- систематизировать основные факторы, определяющие хирургическую тактику лечения больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей; • ■ • •

- разработать дифференцированный подход к хирургическому лечению больных в зависимости от особенностей течения, длительности существования и локализации остеомиелитического про-

цесса, предложить новые и усовершенствовать существующие методы хирургического лечения;

- в эксперименте обосновать комплекс консервативных мероприятий для профилактики и лечения посттравматического остеомиелита;

- изучить у больных посттравматическим остеомиелитом особенности изменений гомеостаза, обосновать и предложить эффективные методы коррекции его нарушений;

- обосновать оптимальные пути введения и длительность применения антибиотиков на основе изучения их концентрации -и границ проникновения в очаг воспаления;

- выявить наиболее типичные ошибки и осложнения при лечении больных посттравматическим остеомиелитом, разработать рекомендации по их предупреждению и устранению;

- усовершенствовать систему комплексного лечения больных посттравматическим остеомиелитом;

- изучить отдаленные результаты предложенного дифферен-ци!^ванного лечения больных.

.НАУЧНАЯ НОВИЗНА настоящего комплексного клинико-экспе-риментального исследования:

- систематизированы основные факторы, определяющие выбор дифференцированной хирургической тактики при лечении больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей;

- установлены особенности комплексного лечения больных посттравматическим остеомиелитом в зависимости от сроков заболевания и локализации процесса;

- предложены новые методики заполнения костных полостей

и дефектов с применением клеевой композиции;

- впервые в эксперименте обоснована целесообразность применения комплексной консервативной терапии для профилактики и лечения посттравматического остеомиелита; -

- на основе многофакторного анализа лабораторных данных разработаны методики консервативного лечения, направленные на оптимизации гомеостатических функций организма;

- уточнены показания к использовании управляемой абакте-риальной среды и её влияние на динамику микрофлоры раневого отделяемого;

- усовершенствована система комплексной терапии большое посттравматическим остеомиелитом, позволившая повысить эффективность лечения и снизить инвалидность.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Практическая ценность работы состоит в том, что на основе проведенных исследований и полученных результатов разработана эффективная система комплексного оперативного и консервативного лечения больных посттравматическим остеомиелитом.

Полученные данные поз'воляют осуществлять дифференцированный подход к выбору как хирургических методов лечения, так и консервативной терапии. При этом в работе показаны принципиальные подходы к выполнению некрэктомий, заполнению костных полостей и дефектов,, дренированию, стабилизации отломков, замещению ыягкотканных дефектов, а также приведены особенности инфузионной, иммунотерапии, антибактериальной терапии больных посттравматическим остеомиелитом. Применение разработанной тактики лечения позволяет оптимизировать течение ра-

Ц-2-61Ч1 .5

невого процесса, улучшить результаты комплексной терапии.

ВНВДРЕШ1Е РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По результатам исследования подготовлены, утверждены Министерством здравоохранения СССР и УССР и изданы методические рекомендации: "Реабилитация больных посттравматическим остеомиелитом и экспертиза трудоспособности" (Киев, 1983), "Лечение хронического остеомиелита длинных трубчатых костей" (Москва, 1985), "Костная пластика в комплексном лечении хронического остеомиелита" (Москва - Киев, 1905),"Использование инфузионной терапии в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом" (Киев , 1907).

Результаты диссертации, касающиеся особенностей выполнения хирургических вмешательств и применения различных видов консервативно!! терапии используются в учебном процессе Киевского государственного института усовершенствования врачей, Киевского, Днепропетровского, Луганского мединститутов, а такягз при обучении врачей на курсах стажировки и информации в Киевском НИИ травматологии и ортопедии.

.Материалы работы по вопросам комплексной терапии, оши-. бок и осложнений и путях их устранения у больных посттравматическим остеомиелитом внедрены в тринадцати областных отделениях костно-гнойной хирургии, 25 городских и центральных районных больницах Украины и других республик.

По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, издано 4 информационных письма, основные положения исследования изложены в 40 докладах на различных научных форумах, в том числе за последние пять лет: на институтской конферен-

ции (Киев,-1939), обществе ортопедов-травматологов Киева и • области (1968, 1990, 1991 гг), семинаре для областных ортопедов-травматологов Украины (1937), научно-практических конференциях для ортопедов-травматологов и хирургов области (Кировоград, 1966; Тернополь, 1937; Украинка Киевской области, 1933; Черкассы, Чернигов, 1939; Алушта, 1990), межобластной научно-практической конференции "Диагностика и лечение гнойной инфекции в ортопедии и травматологии" (Ворошиловград, 1939); У1 Республиканской конференции "Актуальные вопросы и проблемы иммунотерапии" (Ьорошиловграц, 1933), Пленуме Республиканского научно-медицинского общества ортопедов-травматологов Украины (Донецк, 1935; Черновцы, 1989), X съезде травматологов-ортопедов Украины (Одесса, 1937), 1У съез.де травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана (Фрунзе, 1933), У1 съезде ортопедов-тра-.вматологов Прибалтийских республик (Таллинн, 1990), симпозиуме с международным участием "Стабильно-функциональный остеосингез в ортопедии и травматологии" (Киев, 1990),

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ШНОСИШЕ НА ЗАЩ1ТУ.

1. Усовершенствованная дифференцированная система комплексной терапии больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей.

2. Особенности тактического подхода к выполнению некр-эктомии, дренирования, заполнению костных полостей,'стабилизации отломков и пластическим'операциям на мягких тканях'.

3. Методы комплексной и целенаправленной коррекции нарушений гомеостаза у больных посттравматическим остеомиели-

том, зависящие от длительности заболевания и обширности -гнойно-некротического процесса. .

•ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОШ.

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы,'включающего 372 источника, я том числе 255 отечественных к 117 иностранных авторов._0бщий объем работы 383 страницы машинописного текста. В ней содержится 15 таблиц, 43 рисунка, включающих 212 фотографий больных, рентгенограмм, сцинтиграмм, хроматограмм и гистологических препаратов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа основана на анализе. собственных клинических наблюдений и исследований 350 больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей, лечившихся в отделении костно-гнойной хирургии Киевского НИИ травматологии и ортопедии в 1978 - 1990 гг. Остеомиелит плечевой кости наблюдали у 32 (9,1 %) больных, костей предплечья - 20 (5,7 бедренной кости - 129 (36,9 %) и костей голени - у 169 („40,3 %) пациентов. До поступления в клинику инвалидами I и II групп являлись 216 (61,0 %) больных. У одной трети (34,0 %) пациентов длительность заболевания составляла не более 6 мес и у 45;"2 % - более года. При этом остеомиелит на фоне перелома без признаков консолидации имел место у 95 (27,2 %) больных, на фоне консолидирующегося перелома - 33 (9,4 с ложными суставами - 89 (25,4 %), с нали- . чием дефекта кости - 34 (9,7 %) и у 99 (28,3 %)'пациентов с консолидированным переломом. Над всеми больными проведено

-В

клиническое и рентгенологическое наблюдение, а также бактериологические, иммунологические, биохимические, гистофизио-логические, радиологические, хроматографические исследования, изучение реологических свойств крови и микроциркуляции. Цифровые данные подвергнуты статистической обработке.

Экспериментальная часть 'работы выполнена на 105 белых крысах линии Вистар, массой 200 - 300 г. Поставлено 7 серий опытов, которыми обоснована эффективность различных методов консервативного лечения (применение остеотропного и неостео-тропного антибиотиков, инфузионной, антиоксидантной, иммунотерапии и их комплекса). Использованы клинико-рентгенологи-ческие и гистоморфологическиа методы исследования.

Результаты исследования. Для выработки оптимальной программы комплексного хирургического и консервативного лечения больных нами систематизированы факторы, отражающие как характер течения гнойно-некротического процесса, его влияние на гомеостаз, так и местные сопутствующие патологические состояния, от степени выраженности которых зависела лечебная такти-. ка.

В разработанной тактике и технике хирургического лечения больных остеомиелитом наибольшее значение придается выполне- . нию радикальной некрэктомии. Наш опыт свидетельствует о том, что достижение радикальности хирургической санации гнойного • очага, особенно при хроническом длительнотекущем -остеомиелите может быть обеспечено только с предварительным введением в свищ красящего средства, которое окрашивая стннки свищевых ходов и гнойных полостей облегчает визуальный контроль за

з-д-s/w 9

радикальностью операции. С этой целью чаще всего применяли метиленовую.синь и бриллиантовую зелень. Необходимым приемом является также обескровливание на момент некрэктомии конечности с помощью пневматической манжетки или ленточного жгута (при отсутствии противопоказаний), а также предлочти-тёльное использование разной величины острых прямых и желобоватых долот перед фрезами. После-удаления всех нежизнеспособных инфицированных, участков кости и мягких тканей до поя-, вления "кровяной росы" раневая поверхность обязательно промывалась антисептическими растворами с одновременным вакуу-шрованием.

В результате некрэктомий возникали различных размеров Полости и дефекты костей, поэтому их заполнению придавали важное значение. При атом всегда предпочтение отдавали костной аутопластике, которая была выполнена непосредственно после некрвктомии у 125 (35,7%) пациентов. Использование костных аллотрансплантатов у 9 больных и деминерализованного костного матрикса у 6 больных сопровождалось у большинства из них рецидивированием гнойно-некротического процесса. По данным наших наблюдений считаем, что этот пластический материал может применяться лишь в фазе ремиссии хронического остеомиелита. При наличии противопоказаний к выполнению костной пластики у больных с небольшими полостями и незначительными краевыми дефектами кости использовалась антибиотическая гемопломба (120 больных - 34,6 %)., нередко с гемо-статической губкой с амбеном. Кроме того, нами предложена для пломбировки костных дефектов и полостей клеевая компо-

Ю

аиция, которая по данным наших наблюдений обладает регенеративными свойствами. Основой клеевой композиции (адгенол) является полиуретан. Разработано три методики применения адгенола у больных посттравматическим остеомиелитом. Особенно показано использование адгенола при костных дефектах в комбинации с дефектом мягких тканей и невозможностью одномоментного выполнения пластической операции; при этом клеевая композиция была успешно применена у 9 пациентов.

Неотъемлемым условием достижения благоприятного исхода санирующей операции у больных посттравматическим остеомиелитом являлось адекватное дренирование. Еыло использовано три типа дренирования: аспирационное (120 больных - 34,3 %), ирригационно-аспирационное (181 больной - 51,7 %) и промывное (31 больной - 8,9 %), Аспирационное дренирование применяли при использованииТемопломбы, а также после заведомо радикального удаления пораженного участка кости (циркулярная резекция). При необходимости подведения медикаментозных средств (ингибиторов протеолиза, антибактериальных препаратов) применяли ирригационно-аспирационное дренирование. У . больных хроническим рецидивирующим остеомиелитом с обширным гнойно-некротическим очагом 'и неувереностыэ хирурга в радикальности выполненной некрэктомии было использовано круглосуточное промывное дренирование. Лишь при открытом ведении ран с дефектом мягких тканей (13 больных - 5,1 %) дренирование трубками не проведено.

Анализ наших наблюдений показывает, что наряду с хирургической санацией очага инфекции, адекватным заполнением

3' и

......с

полостей и дренированием полости раны одним из существенных в ликвидации активного гнойного процесса является создание стабильной фиксации отломков кости. Несмотря на то, что у 34 (9,7 %) больных применен погружной металлоостеосинтеэ, последний не может быть вариантом выбора у больных остеомиелитом, ибо у большинства из них наступает активизация нагноительного процесса. Наиболее подходящим йвляется вне-очаговый чрескостный остеосинтез спицевыми, спице-стержне-выми или стержневыми конструкциями аппаратов, который "был осуществлен у 152 (43,4 %) больных/При этом только для фиксации могут быть применены стержневые аппараты на всех сегментах конечностей. Однако при необходимости замещения ■ • дефекта кости предпочтение отдавали спицевым '(на голени) или спице-стержневым конструкциям аппаратов (на плече и, особенно, бедре).

Важной предпосылкой благоприятного исхода лечения больных посттравматическим остеомиелитом с дефектом мягких тканей (91 больной - 26,0 %) являлось восстановление мягкоткан-ногр компонента поврежденного сегмента. При этом наличие поверхностного дефекта мягких тканей было ликвидировано пластикой кожными расщепленными аутотрансплантатами у 37 пациентов, местными перемещенными лоскутами - у 12 больных, а глубокие и обширные дефекты - путем применения сложных пластических операций: по Филатову (3 больных'), Тычинкиной (3 больных),- с использованием микрохирургической техники (5 больных); у остальных больных раны зажили сэАгостбятельно.

Кроме соблюдения вышеуказанных основных тактико-техни-12

ческих принципов хирургического лечения больных посттраша-тическим остеомиелитом, в отличие от многих исследователей, чрезвычайно важное внимание уделяли изучению нарушений го-меостатических функций организма и соответствующей их коррекции средствами и методами консервативной терапии. Для этого нами предварительно были проведены в эксперименте на 105 белых крысах исследования характера влияния основных видов консервативной терапии (антибактериальной, инфузион-ной, иммунотерапии, антиоксидантной) на течение посттравматического остеомиелита. Было установлено, что антибактериальная терапия неостеотропним препаратом (гентамицин) практически не влияет на характер течения патологического процесса по сравнению с контрольной серией животных; применение же остеотропных антибиотиков (линкомицина) не вызывало развития хронического остеомиелита у половины животных. Выраженный благоприятный эффект был отмечен при проведении интенсивной инфуэионной терапии (25 - 30 мл/кг/сут - реополиглюкина.ге-модеэа и раствора Рингера). При этом наблюдалось снижение степени выраженности активности гнойно-некротического про- . цесса на всех этапах его течения, отграничение очага инфекции протекало быстрее по.сравнению с контрольными животными. . Иммунотерапия Т-активином и иммуноглобулином сопровождалась ускорением заживления ран на ранних этапах экспериментального остеомиелита, а затем более быстрым отграничением зоны некроза кости. Проведение антиоксидантной терапии -Токофе--рола ацетатом позволило значительно отграничить гнойно-некротический очаг,' а формирование секвестров наблюдалось лишь за ihX-6¡lH 1.5

счет свободных мелких осколков. Применение•всего комплекса консервативной терапии (антибактериальной, инфузионной, ан-тиоксидантной и иммунотерапии) оказывало наиболее благоприятное воздействие. Это дало нам основание провести более углубленные исследования и анализ микрофлоры гнойного очага и нарушений гомеостаэа у больных и на их основе разработать метода по оптимизации и повышению эффективности лечения.Так, с целью выяснения ¡этиологии гнойного воспаления и адекватного подбора антибактериальных препаратов бактериологическому анализу подвергнут качественный и количественный состав ый-крофлоры в раневом отделяемом. Установлено, что в содержимом очага воспаления наиболее часто присутствовал золотистый стафилококк, который вместе с впидермальным стафилококком составил 1/3 всех выделенных культур. На'втором и третьем месте по высеваемости соответственно находились синегнойная • палочка .(23,0 %) и мирабильный протей (10,5 %). Чаце всего (55,0 %) микроорганизмы обнаруживались в ассоциациях, включающих 2 - 3, а иногда и более видов микроорганизмов. Важно отметить, что у больных с длительным (более года) существованием заболевания возрастала частота высеваемости грамот-рицателькых бактерий. К примеру, доля высеваемости мирп.биль-ного протея увеличивалась с 22,5 до 42,3 %, а других энтсеробактерий - с 10,7 до 43,6 %, которые чаще всего выделялись в ассоциациях; на ранних же этапах заболевания (до полугодия) преобладали стафилококки в монокультуре (64,0 %)..Приведенные факты свидетельствуют о присутствии менее агрессивной микрофлоры у лиц с непродолжительным течением заболе-

" вания, что являлось предпосылкой к более быстрому и оффокти-■вному лечению больных с меньшими затратами сил и медикаментозных средств. Так, например, золотистый стафилококк был чувствителен в 91,2 - 100 % случаев к наиболее распростра-. ненным препаратам - нитрофурановым и оксихинолиновым, фузи-дину, линкомицину, рифампицину, оксациллину, цофалоспор;шам. В то же время грамотрицательные шкроорганизмы были устойчивы ко многим антибиотика!.!, а чувствительность сохранена к более узкому кругу, препаратов - клафорану, гентамицину, -полимиксину. Даже при наличии определенной чувствительности микрофлоры к ряду препаратов, слегует осторожно оценивать их возможный клинический эффект, ибо важно учитывать не только чувствительность микроорганизмов к данному препарату, но и его фармакодкнамику и другие свойства. Для этого нами были проведены исследования (методом высокоэффективной жид' костной хроматографии) концентрации, создаваемые в тканях и плазме крови, больных посттравматическим остеомиелитом при различных путях парентерального введения препарата широкого спектра действия, средне остеотропного малотоксичного и . довольно распространенного 'в клинической практике - кеФзола. Было достоверно (Р < 0,05) установлено,, что наибольшая концентрация в кости наблюдается при внутрикостном введении препарата (15,48 + 6,;49 мкг/г); из внутрисосудистых введений наиболее эффективно внутриартериальное (0,53 + 0,28 мкг/г), затем в порядке убывания - эндолимфатическое (0,55 + 0,32 мкг/г), внутривенное (0,35 + 0,16 мкг/г\в мягких тканях, окружающих поврежденную кость, и плазме крови содержа-

ние кефэола' было следующим: при внутрикостном введении - ' 72,01 + 27,24 миг/г и 42,4 + 10,57 мкг/мл соответственно', внутриартериальном - 6,36 + 3,15 мкг/г и 47,77 + 5,93 мкг/ мл, внутривенном - 4,80 + 3,80 мкг/г и 12,28 + 3,70 мкг/мл,' ендолимфатическом 2,05 + 0,75 мкг/г и 6,24 + 1,11 мкг/мл," внутримышечном - 1,17'+ 0,87 мкг/г и 22,54 + 9,36 мкг/мл.' Приведенные данные свидетельствуют, что минимальная подавляющая концентрация (МШ) препарата нередко создается для многих микроорганизмов, однако, учитывая, что минимальная бактерицидная концентрация (МЕК) антибиотика превышает МПК для большинства микроорганизмов в 4 - 10 раз, то МБК в кости и мягких тканях не создается ни при одном из парентеральных путей введения, за исключением внутрикостного. Лишь при последнем пути введения антибактериального препарата можно получить его эффективную концентрацию в поврежденных тканях. Не было отмечено какой,-либо достоверной зависимости концентрации препарата в поврежденной кости и мягких тканях ОТ' возраста и пола больного, давности заболевания, локализации остеомиелитического процесса, продолжительности введений антибиотика. Наблюдалась некоторая тенденция к увеличению концентрации" в участках губчатой кости по сравнению с кортика»

льной, а также в более жизнеспособных участках, что, по-видимому, объясняется сохранением микроциркуляции в них и Менее выраженными изменениями окружающих мягких тканей.

На основании вышеизложенного считаем антибактериальную терапию одним 'из основных, но не самостоятельных методов лечения больных посттравматическим остеомиелитом; мы явля-

Г> ' - ' - .

емся сторонниками коротких курсов (12,7 +1,04 сут) антибио-тикотералии, ибо недостаточно радикально выполненная некрэк-томия рано или поздно проявит себя рецидивом гнойного процесса. Применяли антибиотики строго индивидуально и только на основе лабораторных данных. У 34 (9,7 %) наблюдаем« пациентов общая антибактериальная терапия не проводилась вообще.

Известно, что существование гнойно-некротического процесса при посттравматическом остеомиелите сопровождается разнообразными изменениями гомеостаза организма больного, однако, литературные сведения по данному вопросу недостаточно полные, а нередко и противоречивы. В связи с этим нами были проведены определеннее исследования, в результате которых . установлены существенные нарушения гомеостатических функций и предложены пути их коррекций. Так, изучив состояние иммунного гомеостаза 89 больных посттравматическим остеомиелитом, было установлено, что уже на ранних этапах заболевания наблюдается изменение как гуморальных, так и клеточных факторов иммунитета. К примеру,. отмечено достоверное (Р 4. 0,05) повышение уровня Ц4К в 2 - 2,5 раза (192,0 + 12,0 при норме 72,6 + 6,2 ед.опт.пл); выявлена тенденция к снижению содержания иммуноглЪбулинов (особенно м .) и абсолютного содержания Т-лимфоцитов; у 2/3 пациентов наблюдалось нарушение взаимодействия между .отдельными субпопуляциями Т-клеток.

У больных с длительным (более года) существованием забо-. Левания, кроме повышения в 2 - 3 раза ЦИК, выявлено существенное снижение иммуноглобулинов, особенно Пив - соответственно 0,68-+ 0,03 г/л (в норме 1,24 + 0,1 г/л) и 6,3 + + 0,16 г/л (в норме 8,6 + О,03т/л). Обращает на себя вни-

£-1-6141 17 *

мание уменьшение содержания абсолютного числа лимфоцитов -1,6 + 0,2^/л и особенно Т-лимфоцитов - 0,5 + 0,03®/л (в норме 1,4 + 0,08^/л), причем у большинства больных, снижено содержание наиболее активных Т-клеточных элементов,у части обследованных - преобладание Т-супрессоров над Т-хелперами. В целом же можно отметить, что практически все исследуемые показатели у ли.ц с заболеванием остеомиелитом более года были ниже среднестатистических контрольных цифр. При этом, как правило, наблюдалось угнетение клеточных, гуморальных и неспецифичрских факторов зшциты, что, естественно, небла--гоприятно отражалось на репаративных процессах в тканях, затрудняло достижение благоприятных результатов лечения.

С целью коррекции нарушений гомеостатических ¿ункций иммунной системы больных посттравматическим остеомиелитом предложено две программы лечения - для лиц с небольшой дли. тельностьп заболевания и -длительноболеюдих. Так, при суб-компенсированном состоянии защитных сил организма у пациентов с непродолжительным течением заболевания лечение начиналось с применения вилозена по 2 - 3 кап препарата в каждую половину носа каждые 2 ч из расчета одна ампула вилозена в сутки; продолжительность лечения 5 дней. После этого продолжалось лечение нуклеинатом натрия и силаболином. Ну-клеинат натрия назначали по 0,2 г два раза в сутки в течение двух месяцев, а силаболин - по 2 мл внутримышечно еженедельно, всего пять инъ,/ций. Проведение такого Лечения позволило достоверно (Р ^ 0,05) улучшить показатели Т- и В-клеточного иммунитета. Так, уже через 2 нед после лече-

ния вилозеном наблюдалось двукратное увеличение абсолютного числа Е- и ЕАС-РОК: если исходные показатели составляли 0,25 + 0,03 . Ю9/л и 0,1 + 0,02 . Ю9/л, то через 2 нед соответственно 0,46 + 0,06 . 10®/л; на таком же высоком уровне они находились и через месяц. РегуляторныЯ индекс Тх : Тс через месяц после лечения равнялся 2,8 (до лечения он был менее единицы). У больных со сниженными исходнши показателями гуморального иммунитета также выявлена их положительная динамика.

Значительно более сложная задача иммуноиоррекции была у пациентов с длительным рецидивирующим течением заболевания, у которых, как правило,наблюдались выраженные нарушения иммунного гомеостаза,требующие длительной комплексной терапии. Из всего разнообразия применяемых медикаментозных средств наиболее эффективной оказалась следующая схема, включающая применение силаболина (2 мл один раз в неделю, 5 инъекций), нуклеината натрия (0,2 г два раза в сутки в течение 2 мес) и левамизола .(декариса) по 0,75 мг два раза в нецелю в течение двух месяцев. По указанной схеме проведено лечение 39 больных посттравматическим остеомиелитом с давностью заболевания от I до 21 'года. При лабораторном контроле была отмечена положительная динамика изучаемых показателей иммунного гомеостаза у 2/3 пациентов. К примеру, у них. наблюдалось достоверное (Р < 0,05) повышение М о 0,7+ 0,2 до 0,97 + 0,04- г/л, а также ЕАС-РОК - с.0,10 + 0',01 до 0,30 + 0,02 . 109/л и'Е-РОК - с 0,23 + 0,02 до 0,54 ± 0,02 . 1'09/л, хотя последний показатель и не достигал нормального уровня.

19

Циркулирующие.иммунные комплексы оставались повышенными (134,0 + 0,7 ед.опт.пл). У остальных, 1/3 больных, проведенное лечение сопровождалось лишь некоторой тенденцией к положительной динамике показателей иммунитета. Данная группа пациентов требовала длительного (до года и более) строго индивидуального назначения иммунных препаратов.

Наряду с нарушениями иммунного гомеостаза у больных посттравматическнм остеомиелитом наблюдались изменения и других гомеостатических функций организма, особенно при локализации патологического процесса на бедре-. Так, отмечена

нерезко выраженная анемия (число эритроцитов снижено до 3,73

12 ' +0,19 , 10 /л), повышение скорости оседания эритроцитов

(28,40 + 4,07 мм/ч) и количества лейкоцитов (8,03 + Q,83 . . 10"/л), коагуляционной активности крови как по данным тромбоэластографии, так и коагулограмм. При исследовании микроциркуляции (по данным бульбарной биомикроскопчи конъюнктивы гляла) выявлено существенное ео нарушение, что проявлялось извитостью сосудов, исчезновением гомогенности кровотока и era прерывистостью. Отмечено довольно значительное (достоверно - Р ¿0,001) снижение электроотрицательного заряда эритроцитов (0,92 + 0,07 мкм/с/в/см) по сравнению с нормальный™ показателями (1,29 + 0,03 мкм/с/в/см), а также -. овьшение относительной вязкости крови (5,65 + 0,24 при норме 4 - 5 отн.ед), очевидно за счет увеличения грубодисперс-ных белков, что неблагоприятно сказывалось на реологических свойствах крови. Кроме того, установлено повышение протеоли-тической активности сыворотки крови (4,54 + 0,44 при норме

20

3,1 + 0,05 мкмоль/л/ч), катепсина Д (5,61 + 0,60 при норме 2,68 + 0,18 мкмоль/л/ч) и В (10,0 + 0,54 мкмоль/л/ч при норме 7,66 + 0,75 мкмоль/л/ч), свободной фракции оксипролина (7,17 + 0,1 при норме 5,75 + 0,21 мкмоль/л), некоторое снижение белковосвязанной фракции гидрооксииролина (8,0 + 0,92 при норме. 11,9 + 0,29 мкмоль/л),. что свидетельствовало об активизации лизосомальных ферментов под воздействием гнойно-воспалительного процесса и усилении катаболизма основного белка костной ткани - коллагена. Несмотря на то, что клинически явления интоксикации организма больных остеомиелитом ' Еыражены не всегда, однако при изучении токсических свойств плазмы крови отмечено значительное её повышение, особенно у лиц с обширными гнойно-некротическими очагами (остеомиелит бедренной кости) - время жизни парамеций сокращалось до 9,79 + 0,69 мин (в норме 13,1 + 1,2 мин). Всё это свидетельствует о"выраженных нарушениях гомеостатических функций •■ организма у наблюдаемых больных, что требует соответствующей их коррекции. Наиболее существенное благоприятное влия-• ние на организм пациентов оказывало применение интенсивной инфузионной терапии во время некрэктомии и в раннем после- ' операционном периоде, которая проводилась по типу гиперво-' лемической гемодилюции и форсированного диуреза путем еже- • дневного использования 25 - 30 мл/кг массы тела больного гемодилгоционннх растворов; важным являлось максимальное ограничение показаний к переливанию донорской крови. При наличии анемии хороший клинически;; эффект был отмечен от применения железосодержащих препарат п полифера и медьсо-

21

держащего фермента церулоллазыина; последний назначали по 30 - 50 мг ежедневно или через день, 10 - 12 инъекций.Большое значение в лечении больных остеомиелитом придавали использованию антиоксидантных препаратов, в основном токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты, которые по данным литературы м собственным экспериментальным данным способствуют "выживанию" поврежденных тканей и ограничению зоны их некроза.

Проведение предложенной нами тактики комплексной терапии благоприятно сказывалось как на клиническом течении раневого процесса, тан и на показателях нарушенного гомеостаза. К примеру, дисциркуляторные изменения на уровне микрососудистого русла были менее выраженными на фоне гемодалюционной терапии, очевидно за счет снижения вязкости крови в 1,5 раза, повышения заряда эритроцитов крови (через 2 нед после операции - 1,19 + 0,0В мкм/с/в/см), уменьшения токсических, свойств плазмы крови (через 2 нед после некрэктомии время жизни парамеций удлинялось до 14,43 + 1,0 мин); явления гиперкоагуляции крови были также менее выраженными по сравнению с традиционным лечением. Наблюдалось существенное снижение коллагенолитичбской активности плазмы крови (через 2 нед после операции - 4,46 + 0,27 шмоль/л/ч), некоторое уменьшение катапсина В (9,0 + 0,55 мкмоль/л/ч) и Д (3,87 + + 0,51 ыкмоль/л/ч) ,• а также повышение белковосвязанной фракции гидрооксипролина (10,9 + 0,91 мкмоль/л), что являлось хорошим прогностическим признаком течения процесса.

22

Наряду с хирургической санацией гнойного очага инфекции и медикаментозной коррекцией нарушений гомеостаза немаловажное значение для успешного лечения больных остеомиелитом придавали назначению физиотерапевтических процедур,которые оказывают благоприятное воздействие на течение раневого процесса. Наиболее часто назначали электрическое поле УВЧ с 3 -4 дня после операции.' У больных с вялотекущими ранами, отеком конечности, выраженными нейродистрофическими изменениями положительное влияние оказывала магнитотерапия импульсным полем, а также ультрафиолетовое облучение, д"арсоннализация, ' применение диадинамических токов Бернарда. Для стимуляции заживления и эпителизации поверхностных ран использовали терапию расфокусированным лазерным лучом, а также электро-фонофорез лекарственных препаратов. Практически всем (особенно пожилым) больным с первого дня после операции назначали дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру. С целью . профилактики развития и снижения степени выраженности контрактур суставов после ликвидации активного гнойно-некроти-• ческого процесса больных обучали изометрическим^ упражнениям -для кылц, а также использовали электростимуляции мышц пов- •• режденной конечности, разработку движений в суставах, парафиновые аппликации. В послеоперационном периоде при неосло-жненном течении раневого процесса стремились к максимально ранней активизации больных, что, наряду с общестимулиругощим ■эффектом, являлось профилактикой тромбоэмболических осложнений . ' ■ ••

Из физических (факторов лечения больных остеомиелитом, особенно с локализацией патологического процесса на голени,

2 3'

важным оказалось применение управляемой абактериальной среди (УАС). Показанием к лечению в условиях УАС считали: наличие обширных поверхностных ран с целью ускорения подготовки их к кожной пластике, при местной пластике раны перемещенными лоскутами с целью предупреждения их некроза, выраженный нейродистрофический синдром с преимущественным нарушением лимфовенозного оттока с целью уменьшения отека мягких тканей,-после кожной пластики с целью предупреждения инфицирования раны и приживления трансплантатов/существование длительно незаживающей раны с целью её быстрейшей подготовки к пластической операции, а также.при наличии раневых поверхностей с целью предупреждения суперинфицирования. Противопоказанием к лечению в УАС являлись недостаточная радикальность некрактомии и наличие недренируемых глубоких полостей и затеков. Проведенный анализ результатов лечения 32 больных посттравматическим остеомиелитом костей голени с , применением УАС свидетельствовал о благоприятном влиянии указанного метода на течение раневого процесса. При микробиологическом исследовании наш не было отмечено снижения частоты высеваеыости палочки сине-зеленого гноя. Поэтому при появлении данного вида бактерий в раневом отделяемом лечение в' УАС прекращали. При наличие же других микроорганизмов пребывание в УАС сопровождалось значительным снижением микробной обсемененности. Например, частота выделения золотистого стафилококка, уменьшалась б 1,5 раза, а гемолитического стрептококка - в 2,5 раза; почти в 2 раза возрос^ тало число образцов исследуемого материала, в котором не

24

было обнаружено микроорганизмов (18,2 %). Приведенные данные свидетельствуют о важности и эффективности применения' физических факторов лечения, которые позволяют повысить результаты комплексной терапии больных посттравматическим остеомиелитом.

Наряду с необходимостью соблюдения основных принципов комплексной терапии больные посттравматическим¿остеомиелитом нуждаются в дифференцированном подходе к лечению в за/

.висимости от длительности заболевания,локализации патологи- . . ческого процесса и возраста. Так,у пожилых и старых больных как правило, уже скомпроментированы функции органов и чка-ней; наличие же гнойно-некротического процесса приводит к быстрой их декомпенсации, поэтому такие пациенты нуждаются особенно в скрупулезном и щадящем подходе к лечению. Важными являются ранняя, активизация этих больных, проведение дн-хательной гимнастики и профилактика пролежней.

Наш опыт комплексного лечения болышх посттравматическим остеомиелитом позволяет считать, что фактор давности заболевания является одним из существенных в достижении благоприятного исхода. Так, у больных с непродолжительным существованием патологического процесса (до 6 мес) наблюдаются менее выраженные' дистрофические изменения со стороны мягких тканей и кости поврежденного сегмента. Кроме того, при ми--' кробиологическом исследовании раневого отделяемого у них реже обнаруживалась агрессивная грамотрицательная пч<рофлора и чаще всего в монокультуре, а не в ассоциациях, как это наблюдалось у больных с длительным течением заболевания. Если на ранних этапах заболевания при отсутствии отграничения

25

гнойного очага в большей степени иыражена интоксикация организма, то в последующем наряду с интоксикацией, усугубляют -ся как местные, так и общие дисциркуляторные изменения. кровообращения, наступают глубокие декомпенсированные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, страдает функция всех органов и тканей. Развивается "устойчивый порочный круг" заболевания, включающий в себя весь организм. Поэтому длительное существование патологического процесса требует больших затрат сил и средств для его- ликвидации, а результаты лече -ния оказываются малоутешительными.

При рассмотрении особенностей течения заболевания и лечения больных посттравматическим остеомиелитом в зависимости от локализации патологического процесса по сегментам необходимо отметить следующие моменты. Наибольшей тяжестью по нарушениям гомеостаза организма и по существующей ортопедической патологии конечности характеризуются лица с поражением бед-г ренной кости. Тяжесть течения остеомиелита бедренной кости обусловлена тнойно-воспалигельным поражением наиболее крупной "кости, а также вовлечением в патологический процесс зна- . чктельного массива мягких тканей. При анализе лабораторных данных больных остеомиелитом бедренной кости у них наблюдались наиболее выраженные изменения гомеостатических функций организма по сравнению с другими локализациями гнойно-воспалительного процесса. Чаще всего (22,4 %) именно у данной категории пациентов выявляли сопутствующие заболевания, причем у большей половины из них страдали почки. У больных лосттрашатическим остеомиелитом бедренной кости отмечена

26

также тяжелая и ортопедическая патология; к примеру, консолидация перелома не была достигнута у 79 (61,2 %) из 129 наблюдаемых, у 122 (94,6 %) -больных имелись контрактуры и 'анкилозы суставов (в основном коленного), у 54 (41,9 %) больных - укорочения конечности. Сложность лечения пациентов с этой локализацией заболевания обусловлена необходимостью проведения большинству из них целенаправленной комплексной, в основном инфуэионноЯ и иммунотерапии, а также тем, что наряду с выполнением радикальной некрэктомии требовалось восстановление анатомической формы и структуры кости.

Больные посттравматическим остеомиелитом костей голени (как правило, большеберцовой кости) составляют многочислен-' нуга групп- (169 больных - 48,3 %). Данный факт обусловлен, очевидно, наиболее высокой частотой переломов костей голени, а также анатомическими особенностями сегмента - поверхностным расположением большеберцовой кости. Кроме того, треть окружности кости не покрыта мыпцами, что наряду с нарушением шутрикостного Кровообращения при переломе, существенно снижает жизнеспособность кости. В то же время поверхностное расположение кости благоприятствует свободному оттоку гноя' из очага, что предопределяет относительно невыраженное влияние на организм патологического Процесса.

В целом же можно отметить, что у больных остеомиелитом '■'* костей голени преобладает тяжесть местной патологии, обусловленная особенностями кровоснабжения и расположения мягких ткачей. Гак, у 71 (42,0 '%) пациента был дефект мягких тканей, причем у 47 (27,8 %) - с обнажением кости, у 132

27 -

(73,1 %) отсутствовала опорность конечности вследствие не-сросшегося перелома,ложного сустава или дефекта большебер-цовой кости; 109 (64,5 %) больных имели контрактуры и анкилозы суставов (в основном голеностопного), а также значительные дистрофические изменения (52 больных - 40,3^) и выраженные рубцовце изменения сегмента (33 больных - 19,5 %), затрудняющие выбор хирургического доступа. Это и обуславли- ' вало особенности комплексного лечения данной категории больных, Так, консервативная терапия, в основном, была направлена "на снижение степени' выраженности дистрофических явлений, улучшение кровоснабжения конечности. В хирургическом плане, наряду с выполнением некрэктомии, нередко (75 больных - 44,4 %) проводили чрескосгный остеосинтеэ и мягкоткан-ные пластические операции (47 больных - 27,8 %) расщепленными кожными лоскутами, по Филатову, Т^чинкиной, а также с применением микрососудистой техники.

В отношении остеомиелита костей верхней конечности•(в • наших наблюдениях 52 больных -,14,9 %) можно отметить его не высокую частоту возникновения и относительно нетяжелое течение, что обусловлено нечастыми (особенно открытыми) переломами костей, а также меньшим их размером по сравнению ■ с нижней конечностью и более благбприятными условиями кровоснабжения. Консервативная терапия больных с остеомиелитом костей верхней конечности в основном, направлена на восстановление функции мышц и суставов. В.хирургическом плане наблюдается меньшее разнообразие оперативных вмешательств по сравнению с другими локализациями патологического процесса.

28

После некрэктомии образовавшиеся костные полости и дефекты наиболее часто (18 больных - 34,6 %) заполняли костными ау-*отрансплантатами.

О важности кровоснабжения и состояния мягких тканей поврежденного сегаГента в достижении'благоприятного исхода лечения больных посттравматиче'ским остеомиелитом может свидетельствовать заживление операционной раны. Так, первичное заживление достигнуто: на голени - у 76 (45,0 %), на бедре - у 117 (90,7 %) пациентов, на верхней конечности - у 46 (88,5 %) больных; и вторичным соответственно - у 34 (20,1 ■ %), 12 (9,3 %) и 6 (11,5 %)\ остальным 59 (34,9 %) больным с остеомиелитом костей голени выполнены кожно-пластические ' операции.

Дифференцированный подход к комплексной терапии больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей позволил получить следующие ближайшие результаты: хорошие - у 312 (89,1 %) больных, удовлетворительные - у 31 (8,9 %), неудовлетворительные - у 7 (2,0 %) пациентов. Отдаленные результа-• ты лечения в сроки от I до 13 лет прослежены у 238 больных. При этом оказалось, что хорошими оны были у 134 (56,3 %) "пациентор, удовлетворительные - у 91 (38,2 %) н неудовлетворительные - у 13 (5,5 %). Важно отметить тот факт, что при поступлении в клинику больных с давностью заболевания, до 6 мес удалось добиться безрецидивного течения у всех 58 пациентов; не было рецидивов у больных с остеомиелитом костей верхней конечности и у лиц с выполненной, некректомией по типу циркулярной резекции участка кости (41 больной) с

29

последующий замещением дефекта путем бипокапьного чрескост-ного остеосинтеаа; наиболее часто циркулярная резекция осуществлялась на ранних вталах патологического процесса, особенно при остеомиелите болыпеберцовой кости. В более позд -ние сроки заболевания несмотря на отграничение патологического очага у больных возникали суб- и декрмпенсированные нарушения гомеостатических функций организма, дистрофические явления в пораженном сегменте конечности, изменялся характер микрофлоры раневого отделяемого в сторону более аг- * рессивных фор«- бактерий, их ассоциаций, которые затрудняли аффективную санацию. Подтверждением правильности тактического подхода к проведению хирургических вмешательств и применению консервативных методов лечения является и тот факт, что из всех нетрудоспособных наблюдаемых больных, у которых изучены отдаленные результаты (236 больных), удалось вернуть к трудовой деятельности 179 (75,2 %) пострадавших , (118 больных полностью трудоспособны, 61 - являются инвалидами Ш группы).

.Таким образом, чтобы достичь благоприятных исходов лечения больных посттравматическим остеомиелитом должно быть комплексным, дифференцированным и с максимально ранним выполнением санирующего хирургического вмешательства.

.ВЫВОДЫ.

I. Посттравматический остеомиелит является тяжелым осложнением открытых (65,7 %) и следствием хирургического лечения закрытых переломов (33,4 %) костей, а также ортопеди-

:Ю

ческих вмешательств на костях (0,9 %), Наиболее часто посттравматическим остеомиелитом поражаются бедренная (36,9 %) и большеберцовая (48,3 %) кости.

2. Комплексное лечение больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей необходимо проводить дифференцированно с учетом сроков заболевания, нарушений гомеоста-тических функций организма, локализации и.особенностей местных проявлений патологического процесса. Это лечение должно включать радикальную хирургическую санацию гнойно-воспалительного очага, коррекцию нарушенных гомеостатических

' функций организма и антибактериальную терапию.

3.- Хирургическая тактика предполагает выполнение радикальной некрэктомии, заполнение костной полости или замещение дефекта кости, эффективное "дренирование, создание стабильной фиксации отломков и закрытие мягкотканного дефекта.

4. Дня заполнения костных полостей, образовавшихся в результате некрэктомии, наиболее целесообразно применять губчатую аутокость.

5. Фиксацию костных отломков у больных посттравматическим остеомиелитом наиболее рационально осуществлять путем ■ внеочагового чрескостного остеосинтеза.

6. Гкойно-некротическмй процесс в костях сопровождается нарушениями гомеостатических функций, изменениями реактив-

■ ности организма, синдромом эндогенной интоксикации, общими

■ и местными циркуляторнш.т расстройствами и отклонениями в обмене биополимеров костной ткани.

7. Основными видами консервативной терапии больных пост-

41

травматическим остеомиелитом, позволяющими корригировать нарушенный гомеостаз является инфузионная терапия, проводимая по типу гиперволемической гемодилюции, и иммунотерапия, включающая воздействие на измененные клеточные и гуморальные факторы иммунитета.

8. Антибактериальная терапия показана в острой стадии посттравматического остеомиелита, до отграничения гнойно-некротического очага, и в раннем послеоперационном периоде для предупреждения генерализации инфекционного процесса.

9. Дифференцированное применение физических факторов ле- ' чения является важным дополнением к комплексной терапии больных посттравматическим остеомиелитом. Использование управляемой абактериальной среды позволяет предупредить суперинфицирование раны, оптимизировать течение раневого процесса

и улучшить исходы заболевания,

10. Комплексное дифференцированное , лечение позволяет ликвидировать гнойно-некротический процесс, достичь безрецидивного течения заболевания у 97,5 % и воз-«' вратить р труду 75,2 % больных. Наиболее эффективная ранняя (до б мес) комплексная терапия больных посттравматическим остеомиелитом.

32

список

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коагуляционная активность крови и тканей у больных хроническим остеомиелитом. // Материалы 1111 съезда травматологов -ортопедов УССР. - Киев. - 1930. - С. 230 - 232. (В соавт. с Зориной A.B., Литвиненко A.M.K

2. Применение гемодилюции в комплексном'Лечении больных хроническим остеомиелитом. // Республиканский сб.: Гематология

и переливание крови. - Вып. 15. - Киев. - "Здоров"я". - I9GU.

- С. 67 - 70. (В соавт. с Панченко М.К., Куценко Т.А., Воло-щенко Ю;В., Шамрай А.Е.).

3. Состояние микроциркуляции у больных хроническим травмати--ческим остеомиелитом по данным микроангиоскопии и термометрии. // Ш Республиканская научн. конф. молодых ученых-медиков по актуальным вопросам кардиологии, иммунологии, общей и неотложной хирургии. Тез. докл. - Черновцы. - I9GI..- С. 146. (В соавт. с Панченко М.К.).

4. 'Медико-социальная реабилитация больных травматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Тез. докл. Республ. каучн. конЛ.

- Харьков. - 1931. - С. 59 -61. (В соавт. с Панченко M.i\., Вернигорой И.П., Суржик А.И.).

5. Применение гемодилюции при оперативном лечении хронического остеомиелита. //Реконструктивная хирургия желчных Путей. Тез. докл. к Пленуму Правления Всероссийского научнобщества< хирургов. - Киров. - I9ÜI. - С. 116 - 118. (В соавт. с Куценко Т.А., Панченко М.К.,-Шамрай А.Е., Барах И.И.). ■

6. Опыт применения аппаратов Илизарова в комплексном лечении больных.хроническим травматическим остеомиелитом. //Лечение ортопедо-Травматологических больных в стационаре и поликли-

нике методом чрескостного остеосинтеза, разработанного в . КНИИЭКОГ. Тез. докл. Всесоюзной конф. - Курган. - 1902. -ч.П. - С. 145 - 147. (В соавт. с Панченко М.К., Верниго-рой И.П., Суржик А.И., Мовчан A.C.).

7. Комплексное лечение хронического остеомиелита бедра. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Тез. докл. Республиканс. конф. - Харьков. - 1982. - С. 162 - 163.

■8. Влияние гемодилюции на состояние микроциркуляции у больных остеомиелитом. //Республ. сб.: "Гематология и переливание крови. - Вып. 17. _ Киев, "Здоров"я". - 1932. - С. 45 - 48. (В соавт. с Шамрай А.Е., Панченко М.К., Куценко Т.А.).

9. Применение внутрикостного металлоостеос'интеза при хроническом свищевом осте.омиелите. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. 4-го съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики. - Вильнюс. - 1982. - С. 146 - 147. (В соавт. с Панченко М.К., Вернигорой И.П., Суржик А.И., Мовчан •A.C.). 4 ' '

10. Применение спонгиоэной костной аутопластики при лечении брльных хроническим остеомиелитом бедра. // Республ. научн. конф. молодых травматологов-ортопедов. Доклад. - Тбилиси.

- 1934. - С. 77 - 78.

11. Реабилитация больных травматическим остеомиелитом и экспертиза трудоспособности. //Методические рекомендации. - Киев. - 1983. - 15 с. (В соавт. с Панченко М.К., Вернигорой И.П, и др.;.■

12. Обоснование применения гемодилюции при костной пластике' -в условиях гнойной инфекции. //Респ. межведомств, сб. "Орто- • ледия, травматология и протезирование. - Вып. 14. - Киев. -1984. - С. 71 - 74. (В соавт. с Соловьевым.И.В.).

13. Хронический свищевой остеомиелит бедра и его лечение. // Ортопедия, травматология и протезирование. - № 8. - 1984. -.

14. О целесообразной.тактике трансфузионного обеспечения больных хроническим остеомиелитом в процессе их хирургического лечения. // Протезно-ортопедическая помощь больным с остеомиелитом'и его последствиями. - Киев. - 1965. - С. 42

- 45.

15. Применение спонгиозной костной аутопластики при лечении больных хроническим свищевым остеомиелитом бедра. //Протезно-ортопедическая помощь больным с остеомиелитом и его по- ■ следствиями. - Киев. - 1985. - С. 59 - $1. (В соавт. с Панченко М.К., Козинец А.И.). 1

16. Лечение хронического травматического остеомиелита длинных трубчатых костей. //Методические рекомендации. - Москва.

- 1985. - 16 с. (В соавт. с Панченко М.К., Вернигорой И.П.).

17.. Тактика трансфузионного обеспечения больных хроническим остеомиелитом в процессе- хирургического лечения. //У1 Рес-публ. конф. молодах ученых-медиков по вопросам гематологии и транфузиологии. - Ивано-Франковск. - 1935. - С. 98. (В соавт. с Кабацием М.С.).

18. Костная пластика в комплексном лечении хронического остеомиелита'. //Методические рекомендации. - Киев. - 1985. - , . 15 с. (В соавт. с Панченко М.К., Вернигорой И,П. и др.).

19. Инфузионная терапия - основа консервативного лечения больных хроническим свищевым остеомиелитом. //Респ. межведомств, с'б.: Гематология и переливание крови. - Вып. 21. - Клев, "Здо-ров"я. - 1906. - С. 16 - 19.

. 20. Применение внутрикостной анестезии и пролонгированных ■ внутрикостных блокад в лечении хронического остеомиелита костей голени и стопы. // УП Респ. конф. молодых ученых -медиков. Тез. докл. - Киев. - 1986. - С. 131 -. 132.

ч21. Изменения некоторых гомеостатических функций у больных хроническим остеомиелитом. //Респ. конф. травматологов-ортопедов, посвященная 40-летию основания ЕрНШТО. Тез .докл. - .

Ереван. - 1966. - С. 46 - 48.

22. Биохимические критерии оценки эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом. //Врачебное дело. - 1987,-С. 74 - 77. (В соавт. с Терновым К.С., Магоыедовым A.M., •Перфиловой Т.Н.).

23. О комплексном подходе к лечению инфицированных переломов и предупреждению травматического остеомиелита. // X съезд травматологов-ортопедов Украины. - Одесса. - 1987, -С. 107 - 108. (В соавт. с Вернигорой И.П., Озерянской Н.М.).

24. Лечение больных посттравматическим остеомиелитом костей голени. // X съезд травматологов-ортопедов Украины, - Одесса. - 1987. - С. 112 - ИЗ.

25. Клинико-радионуклидные критерии течения свищевых форм травматического остеомиелита. //Ортопедия, травматология и протезирование. - № 7. - 1967. - С. I - 4. (В соавт. с Терновым К.С., Вернигорой И.П. и др.).

26. Использование инфузионной терапии в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом. //Методические рекомендации. - Киев. - 1937. - С. I - 19. (В соавт. с Куценко Т.А.),

27. Реконструктивно-восстановительные операции у больных посттравматйческим остеомиелитом костей голени. // 1У съезд травматологов-ортопедов республ. Средней Азии и Казахстана. - Фрунзе. - 1938. - С. 43 - 45. (В соавт. с Мишайовым Ь.Г,),

28. Лечение хронического остеомиелита и гнойного артрита у больных пожилого и старческого возраста..//I съезд геранто^ логов и гериатров УССР. Тез. докл. - Киев. - 1983. - С. 195. . (Ь соавт. с Панченко.М.К., Вернигорой И.П., Кострубом A.A., Векличем В.В.). •

29. Тактика хирургического лечения больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей. //У съезд "травматологов-ортопедов СССР. Тез. докл. - Москва. - ч,П. - 1988. -

С. 18 - 19. ( В соавт. с Прокопчуком В.Ф.).

30. Сцинтиграфия в прогнозировании исходов свободной аутопластики в условиях гнойной инфекции. //Ортопедия, травматология и протезирование. - J® 9. - 1988. - С. 62. (В соавт.' с Вернигорой И.П., Прокопчуком В.Ф.; Радченко Д.П.).

• 31. Комплексное лечение больных хроническим остеомиелитом с применением костной пластики. //Вестник хирургии. - № 10. - 1938. - С. 42 - 46. (В соавт. с Панченко М.К., Вернигорой II.П.).

!

32. Применение управляемой абактериальной среды в комплексном лечении остеомиелита костей голени. //Клиническая хирургия. - № 12. - 1988. - С. 6 - 8. (В соавт. с Панченко М.К., Поляченко Ю.В.).

33. Содержание кефзола в крови и тканях при внутривенном и внутримышечном введениях больным посттравматическим остеомиелитом. //Ортопедия, травматология и протезирование. -

№ II. - 1989. - С. 62 - 64. (В соавт. с Гайко Г.В;, Галуш-ко C.B., Вахненко Л.М.).

34. Клинико-экспериментальные исследования роли антибиотико-терапии в профилактике и лечении посттравматического остеомиелита. //Детский гематогенный остеомиелит. Тез. докл. респ. научн. конф. - Киев - Хмельницк. - 1989. - С. 71 - 72. (В соавт. с Гунько Ю.Г.).

35. Условия возникновения и морфогенез посттравматичесКого остеомиелита. //Там же. - С. 73 - 74. (В соавт. с Рутко В. Г.).

36. Нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции и их коррекция при остеомиелите. //Нарушение механизмов регуляции и их коррекции. Тез. IB Всесоюзн. съезда патофизиологов.— Т.З. - Москва. - 1909. - С, 167. (В соавт. с Гунько Ю.Г.).'

;37

37. Эластолитическая активность сыворотки крови при посттравматическом остеомиелите. //Клиническая хирургия. ,- № I. -1990. - С. 68- 69. (В соавт. с Магомедовым A.M., Перфиловой Т.Н., Кострубом A.A.).

38. Системный подход к лечению больных посттравматическим остеомиелитом. //Адаптационные компенсаторные и восстановительные процессы в тканях опорно-двигательного аппарата. Тез. докл. Ж Всесоюзн. школы по биолог, опорно-двигат, аппарата..

- Киев. - 1990. - С. 6 - 8. •

39. Концентрация кефзола в крови и тканях больных с травматическим остеомиелитом при внутрисосудистых введениях препаратов. //Ортопедия, травматология и протезирование. - № 6. -1990, - С. 39 - 42. ■

40. Пластика губчатой аутокостью в лечении хронического остеомиелита длинных костей. //Респ. межведомств, сб.; Ортопедия, травматология и протезирование. -'Вып. 20. - 1990. -

С, 43 - 47. (В соавт'; с Панченко М.К., Верни горой И.П., Кострубом A.A., Литвиненко A.M., Прокопчуком В.Ф.).

41. Гкойные осложнения после внутрикостного и накостного ме-таллоостеосинтеза длинных костей и их лечение. //Проблемы травматологии и ортопедии. Тез. докл. 1У съезда'травматологов-ортопедов респ. Прибалтики. - Т. I. - Таллинн. - 1990. ,

- С. 85 - 87. (В соавт. с Гайко Г.В., Поляченко D.B.).

42. Ранняя рентгендиагностика посттравматического воспалите- . льного процесса длинных костей. //Вестник рентгенологии и радиологии. - № 5 - 6. - 1990. - С. 56. (Б соавт. с Радчен-ко Д.П., Гайко Г.В., Вернигорой И.П., Кострубом A.A., Прокоп-, чуокм В.Ф.). .

43. Иммунотерапия'в комплексном лечении токсико-септического состояния больных остеомиелитом. //Материалы Международного симрозиума по проблемам реанимации, интенсивной терапии и медицине катастроф. - Тбилиси. - 1990. - С. 42 - 44, (В соавт.'

с Исаевой Э.Г., Соловьевым А.Е.,-Вернигорой И.П.). _

44. Отдаленные результаты лечения больных с посттравматическими остеомиелитами длинных костей конечностей. //Проблемные вопросы травматологии и ортопедии. Гез. докл. научн.-практйч. конф. -Самарканд. - 1990. - С. 123 - 126. (В соавт. с Гайко Г.В.).

45. Значение ранней клинико-рентгенологической диагностики

в лечении и профилактике- инвалидности при травматическом остеомиелите. //Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации. Тез. докл. -Киев - Винница. - 1990. - С. 22 - 23. (В соавт. с Радченко Д.П., Вернигорой И.П., Кострубом A.A., Поляченко Ю.В., Калюжным Р.В.).

46. Профилактика и раннее лечение травматического остеомиелита длинных костей. //Профилактика осложнений при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Тез. докл. -Киев - Донецк. - 1991. - С. 88 --89. (В соавт. с Вернигорой И.П., Лезвинским Я.С., Кострубом A.A.).

47. Лечение больных после осТеосинтеэа переломов длинных костей конечностей. //XI съезд травматологов-ортопедов Украины. Тез. докл. - Харьков. - 1991. - С. 126 - 127. (В соавт. с Поляченко Ю.В.).

48. О результатах лечения больных посттравматическим остеомиелитом. //Ортопедия, травматология и протезирование. -

№ 9. - 1991. - С. 15.- 19. '