Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Усовершенствование и оценка эффективности трансоперационного стадирования при хирургическом лечении рака желудка.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Усовершенствование и оценка эффективности трансоперационного стадирования при хирургическом лечении рака желудка.
На правах рукописи
ДАНИЛОВ ИВАН НИКОЛАЕВИЧ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСОПЕРАЦИОННОГО СТАДИРОВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ----ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
14.01.17- хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2010
2 6 АВГ 2010
004609009
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович
доктор медицинских наук, профессор Тарасов Виктор Алексеевич
Ведущая организация:
ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «_»_2010
г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
и на сайте www.spbinedu.ru.
Автореферат разослан «_»_2010 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент Марина Олеговна
Мясникова
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Рак желудка остается одной из самых распространенных и опасных злокачественных опухолей человека. В настоящее время рак желудка занимает второе место в структуре онкологической смертности, уступая по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям легкого: на долю рака желудка приходится примерно 10% летальных исходов, ассоциированных с опухолевой патологией (Parkin D. М., 2004). По данным ВОЗ, ежегодно от этого заболевания погибает почти три четверти миллиона человек (Аруин Л. И., 1999). По встречаемости рак желудка занимает четвертое место среди онкологических заболеваний, уступая опухолям легкого, молочной железы и толстой кишки (Parkin D. М.,и соавт., 2005). В России рак желудка по частоте в группе злокачественных опухолей занимает второе место у мужчин (14,7%) и третье - у женщин (10,8%) (Давыдов М. И.,и соавт., 2000). Начиная с середины XX века во всем мире отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счет сокращения числа больных раком дистальных отделов желудка, в то время, как доля рака кардии растет, причем наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет (Bowles M.J., Benjamin I.S.,2001; Paul С. Schroy, 2003). Эта тенденция абсолютно очевидна в ряде популяций. (Laheij R. J.,и соавт 1999). В США, например, частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистальной трети пищевода увеличивается быстрее всех других форм опухоли ( Wright С., и соавт., 1994).
В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. К сожалению большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III - IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е. М., и соавт., 2008). На сегодняшний день в мире нет крупных проспективных рандомизированных исследований, доказавших более высокую эффективность D2 - лимфодиссекции при местно - распространенном раке желудка по сравнению с D1 - лимфодиссекцией. Вопрос, который до последнего времени оставался наиболее спорным - это целесообразность выполнения вмешательства еще большего объема
на путях лимфооттока - лимфодиссекция ОЗ (Стилиди И. С., Неред С. Н 2009). В этой связи назрела необходимость в технологиях, обеспечивающих визуализацию лимфатических путей во время операции, как элемента прецизионной и в то же время адекватной лимфодиссекции. Необходим поиск новых подходов к выполнению адекватной лимфодиссекции, как этапа комплексного лечения рака желудка и максимально точного стадирования заболевания.
Цель исследования:
Разработка методики и оценка эффективности
интраоперационного картирования лимфатической системы желудка, позволяющей повысить точность стадирования рака желудка в ходе радикальных оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
1. Оценить возможность применения лимфотропного красителя для интраоперационного картирования лимфатических путей желудка в эксперименте.
2. Разработать методику и применить интраоперационное картирование лимфатических путей при выполнении радикальных вмешательств по поводу рака желудка.
3. Оценить особенности лимфогенного метастазирования рака желудка и преимущества интраоперационного картирования для выявления лимфогенного распространения опухоли и повышения точности стадирования.
4. Обосновать принципы применения разработанной методики для обеспечения оптимального объема лимфодиссекции и максимально достоверного стадирования по классификации рТИМ.
Научная новизна:
В эксперименте на кроликах доказана принципиальная возможность и разработана оптимальная технология интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом - 1% раствором Лимфазурина.
В ходе клинического применения интраоперационного картирования лимфатических путей определена общая эффективность использования контрастно - визуальной методики выявления
«сигнального» лимфатического узла при раке желудка.
Установлено, что применение разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей позволяет повысить достоверность стадирования рака желудка по критерию р!М классификации ПММ.
Практическая значимость:
Разработаны рекомендации по технологии интраоперационного картирования лимфатических путей при операциях по поводу рака желудка, облегчающие выполнение лимфодиссекции и позволяющие достоверно повысить точность стадирования при этом заболевании.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом (1% раствор Лимфазурина) является безопасным и эффективным методом повышения радикальности оперативных вмешательств при раке желудка и обеспечения недоступной без него точности стадирования опухоли по критерию N. что позволяет правильно планировать оптимальное комбинированное лечение рака желудка и достоверно оценивать его результаты.
2. Чувствительность изолированного использования методики «сигнального» лимфатического узла при раке желудка в качестве достоверного маркера лимфогенного метастазирования недостаточно высока, но выделение «сигнального» лимфатического узла как элемента разработанной методики интраоперационного картирования позволяет повысить достоверность стадирования и способствует выбору оптимального объема лимфодиссекции.
Личный вклад автора в проведение исследования: Автор самостоятельно выполнил все эксперименты и провел анализ их результатов. Обследовал всех больных, разработал учетную статистическую документацию. В качестве ассистента и хирурга участвовал практически во всех выполненных оперативных вмешательствах. Самостоятельно выполнил статистическую обработку материала.
Апробация результатов работы:
Основные результаты, изложенные в работе были представлены на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, Россия, 6-8 сентября, 2007); научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Н.АЛицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); всероссийской конференции, посвященной 100 - летаю со дня рождения профессора A.A. Русанова « Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.» ( г. Санкт - Петербург, Россия, 17 декабря 2009).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 монография и 4 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов работы в практику:
Научные и практические рекомендации внедрены и используются в лечебной, научной и учебной работе на кафедре и в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Связь с планом научных исследований:
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 031/081/001 от 08.08.2001.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 196 источников, в том числе 62 работы на русском языке и 134 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 41 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Экспериментальная часть исследования.
Эксперименты выполнялись на 30 кроликах (самцы, средний вес 3,5 кг), без внешних признаков заболевания и прошедших карантин. Выполнено две серии экспериментов. Число животных в каждой группе -15. Стандартным, одноразовым S мл. шприцом производилось введение 1% раствора лимфотропного красителя « PATENTE - BLUE V» в объеме 1 мл. в субсерозный (группа 1), и подслизистый слои (группа 2) стенки желудка. Введение красителя в подслизистый слой осуществлялось из просвета желудка после его вскрытия.
В каждой группе оценивались следующие показатели: возможность создать депо красителя в выбранном слое стенки желудка, сроки появления «вектора лимфооттока», время от введения красителя до прокрашивания первых лимфатических узлов.
Состоявшимися считали те эксперименты при которых удавалось создать депо красителя, появлялся один или несколько векторов лимфооттока, контрастировались перигастральные лимфатические узлы. По истечении 1,5 часов наблюдения, с момента контрастирования первых лимфатических узлов, производилось моноблочное удаление желудка и его связочного аппарата.
На удаленном препарате визуально оценивалось распространение красителя на всю толщину стенки желудка и сохранение окраски лимфатических узлов. Из каждого препарата вне зависимости от бассейна лимфооттока иссекались первый окрашенный лимфатический узел и один из последующих, которые затем фиксировались в 10% растворе формалина. Далее осуществлялась проводка данного гистологического материала по стандартной методике.
Наиболее удобным и технически простым оказалось субсерозное введение картирующего вещества. Этот способ введения позволяет надежно контролировать глубину инъекции, визуально оценивать возникновение депо красителя. Один случай неэффективного картирования был связан с дислокацией иглы, сквозным прокалыванием серозной оболочки желудка и орошением операционного поля красителем, после чего в препарате было невозможно идентифицировать окрашенные лимфатические узлы. Введение красителя из просвета желудка в подслизистый слой позволяет контролировать глубину инъекции. Но, при этом оно, несколько затрудняется из - за неровностей рельефа слизистой оболочки.
Два случая неэффективного введения связаны с дислокацией иглы во время инъекции препарата со сквозным прокалыванием складки слизистой оболочки и невозможностью создать депо красителя. Во всех сериях эксперимента производился хронометраж с момента введения красителя до появления отчетливого вектора лимфооттока в связочном аппарате желудка (критерий 1) и до появления первых окрашенных лимфатических узлов (критерий 2). Учитывая, что скорость распространения лимфотропного красителя ограничена скоростью тока лимфы, из анализа были исключены серии эксперимента при которых на высоте введения картирующего вещества появлялся линейный, одиночный, интенсивно окрашенный вектор. Эти ситуации расценивались, как введение красителя в кровеносный сосуд. При субсерозном введении препарата таких случаев было 2, при введении в подслизистый слой - 2. (таблица №1)
Таблица №1
Временные показатели распространения лимфотропного
п/п Критерий 1 (секунды) Критерий 2 (секунды)
Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2
1. 125 120 590 640
2. 135 130 730 650
3. 140 125 660 730
4. 135 125 670 715
5. 125 140 600 705
6. 140 145 780 620
7. 115 135 760 670
8. 120 140 680 695
9. 150 115 710 680
10. 110 155 610 630
И. 130 125 650 655
12. 145 705
Среднее время. 131±4_ 132+4 679+18 672+11
Р§ 0,78 0,75
Примечание: § -1- тест
Как видно из таблицы, минимальное время появления вектора лимфооттока при субсерозном введении лимфотропного красителя составило 110 секунд, максимальное время - 150 секунд, среднее время на 12 наблюдений составило 131 секунду. При субмукозном введении подобные критерии составили 115 и 155 секунд соответственно и среднее время на 11 наблюдений - 132 секунды. Минимальное время достоверного окрашивания лимфатических узлов в первой группе составило 590 секунд, максимальное время - 780 секунд, среднее время на 12 наблюдений - 679 секунд. Во второй группе минимальное время составило 620 секунд, максимальное - 730 секунд и среднее время на 11 наблюдений - 672 секунды. Таким образом, временные показатели распространения лимфотропного красителя при субсерозном и подслизистом путях введения сопоставимы.
Для гистологического исследования было представлено 24 препарата из первой группы и 22 препарата из второй группы. В 23 случаях из первой серии наблюдений удаленные структуры представляли собой лимфатические узлы, в одном случае при гистологическом исследовании была выявлена жировая клетчатка. Во второй группе во всех случаях удаленные структуры представляли собой лимфатические узлы. Чувствительность методики выявления лимфатических узлов с использованием лимфотропного красителя при субсерозном способе введения составила 95,83%, а при субмукозном способе введения -100%.
Клиническая часть исследования.
Вторая часть исследования включала 56 больных с опухолевым поражением желудка. Среди них женщин - 29, мужчин - 27. Средний возраст составил 65 лет (от 45 до 83). Все больные были обследованы по стандартной программе и оперированы. Вид доступа выбирался на основании данных дооперационного обследования. У 52 больных (92,86%) выполнена срединная лапаротомия. При этом одной из пациенток, с тотальным опухолевым поражением желудка, потребовалось расширение доступа - была выполнена левосторонняя поперечная лапаротомия с пересечением реберной дуги. У 4 - х больных (7,14%), при обследовании которых было установлено распространение опухоли на пищевод, выполнена поперечная лапаротомия. У одного из этих больных доступ был расширен - произведено пересечение левой реберной дуги и диафрагмы. Незапланированное расширение доступа потребовалось,
таким образом, у одного пациента - 1,78%.
После того, как опухоль признавалась резектабельной, всем больным выполнялось интраоперационое картирование путей лимфооттока, лимфотропным красителем Patent - blue V. Картирование осуществлялось по методике, разработанной нами в эксперименте. До введения красителя сосуды осуществляющие кровоснабжение желудка не пересекались. В зависимости от размеров опухоли, её локализации, степени инвазии стенки желудка вводилось от 0,5 до 2,0 мл красителя через один вкол. Количество инъекций колебалось от 1 до 4. Краситель вводили в стенку желудка субсерозно над центром опухоли, из одного вкола, при локализации ее в пределах одной трети желудка, на одной стенке его и при отсутствии прорастания серозной оболочки. Если опухоль располагалась на задней стенке желудка; по малой или большой кривизне с распространением на переднюю и заднюю стенки или носила циркулярный характер, перед введением красителя вскрывалась сальниковая сумка путем отделения большого сальника от поперечного отдела ободочной кишки. При распространении опухоли на обе стенки желудка и при циркулярном характере поражения его, краситель вводился из двух вколов - по передней и задней стенкам. При распространении опухоли на 2 или 3 трети желудка, без прорастания серозной оболочки, места инъекций разносились по продольной оси органа, выполнялись по средней линии передней либо задней стенки. При прорастании серозной оболочки, либо врастании в соседние органы введение красителя производилось субсерозно, из двух вколов. Инъекции производились в точках расположенных на границе опухоли и неизмененной серозной оболочки желудка. При распространении опухоли на обе стенки желудка, введение красителя осуществлялось из 4 вколов -по 2 на каждой стенке при этом места инъекций так же разносились по продольной оси органа, выполнялись по средней линии передней либо задней стенки. При инъекции красителя из одной точки, вводилось от 0,5 до 2,0 мл красителя, в зависимости от размера опухоли. При введении красителя из 2 точек, в каждую инъецировалось по 1 мл красителя. При инъекции из 4 точек, в каждую вводилось по 1 мл красителя. Во всех успешных случаях картирования в течение 10-15 минут начиналось окрашивание первых лимфатических узлов. При этом распространение красителя несколько замедлялось. После прокрашивания первых лимфатических узлов наблюдалось дальнейшее распространение красителя. Первый окрасившийся лимфатический узел вне зависимости от
своей локализации и размеров трактовался нами как сигнальный. Он всегда находится на пути прямого лимфооттока от опухоли. Узлы маркировались лигатурами, для последующей идентификации в препарате. Вслед за основным вектором лимфооттока, как правило, проявлялись дополнительные, менее выраженные пути распространения красителя с принадлежащими к ним регионарными лимфатическими узлами. Направления всех появившихся векторов лимфооттока оценивались визуально и пальпаторно. Окрашенные лимфатические коллекторы хорошо дифференцировались, что существенно облегчало их идентификацию. В ходе операции выполнялась лимфодиссекция, объем которой максимально приближался к 02. При этом лимфодиссекция производилась вне зависимости от эффективности окраски. Объем диссекции корректировался нами интраоперационно в сторону увеличения, если окраска выявляла дополнительные лимфатические узлы, не входящие в объем первично планируемой нами лимфодиссекции. В случаях когда опухоль локализовалась в верхней или средней третях желудка, либо распространялась на верхнюю и среднюю трети желудка или на все три трети и вектор лимфооттока направлялся в ворота селезенки мы производили спленэктомию.
После операции все видимые и пальпируемые лимфатические узлы в препарате выделялись, классифицировались по бассейнам лимфооттока в соответствии со вторым изданием классификации рака желудка ЮСА (1998 г). Кроме того, использовали маркировку лимфатических узлов по основным векторам лимфооттока возникающим при выполнении интраоперационного картирования лимфатических путей. При этом отмечалась стойкая взаимосвязь картируемых лимфатических сосудов и лимфатических узлов с артериальными бассейнами кровоснабжающими желудок. Таким образом висцеральные лимфатические узлы относились нами к стволам левой желудочной артерии, правой желудочной артерии, левой желудочно - сальниковой артерии и правой желудочно - сальниковой артерии. Подобная градация представляется нам тем более удобной, что все вышеперечисленные сосуды, при выполнении мобилизации желудка и лимфодиссекции пересекаются у основания. Все удаленные из препарата лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование. Сигнальный лимфатический узел отсылался на исследование отдельно от остальных. Кроме гистологического исследования с использованием окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, азуром
и эозином, в каждом случае было проведено его иммуногистохимическое исследование. На срезах толщиной 5 мкм были выполнены реакции с антителами к общему цитокератину (ПанЦит), эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), общему антигену производных мезенхимы - виментину (Вим) и антигену макрофагов СБ68 с использованием системы визуализации ЬБАВ2, хромогена - диаминобензидина (ОакоСуШтайоп, Дания). За метастазы рака принимали клетки с иммунофенотипом ПанЦит+, ЭМА+, ВИМ-, СЭ68-. После получения гистологического заключения по первичной опухоли и направленным на исследование лимфатическим узлам производилось окончательное стадирование опухоли ( рТИМ).
Больным входящим в группу исследования выполнены следующие оперативные вмешательства: дистальная субтотальная резекция желудка - у 33 пациентов, проксимальная субтотальная резекция желудка - у 4, гастрэктомия - у 19 больных, (таблица №2)
Таблица №2
Распределение больных по характеру перенесенной операции и
объему лимфодиссекции.
Вид операции Объем лимфодиссекции
т 1)2 с элементами БЗ
Дистальная субтотальная резекция желудка(п=33) 12 20 1
Проксимальная субтотальная резекция желудка (п=4) 0 4 0
Гастрэктомия (п=19) 2 15 2
Всего 14 39 3
Двадцать девять оперативных вмешательств из 56 носили комбинированный характер, что составило 51,78%. Расширение объема лимфодиссекции свыше лимфодиссекции 02, произведено на основании данных интраоперационного картирования лимфатических путей. В 1 случае произведено удаление ретропанкреатических лимфатических узлов
и в 2случаях за счет лимфатических узлов расположенных по ходу средних ободочных сосудов.
У 31 из 56 больных раком желудка (55,35%), имелось лимфогенное распространение заболевания, без выявленных отдаленных метастазов. Гематогенные и имплантационные метастазы выявлены у 6 пациентов( 10,71 %). (таблица №3)
Таблица№ 3
Распределение больных по стадии заболевания.
Критери й Т МО М1 Всего
N0 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3
Т1 4 2 6
Т2 13 9 2 24
ТЗ 1 4 4 3 1рег 2Ьер, 1рег 16
Т4 1 2 1 4 1Ьер 1рег 10
Всего 19 17 5 9 1 2 3 56
Послеоперационные осложнения наблюдались у 11 больных, что составило 19,64%. При этом в группе больных перенесших комбинированные вмешательства (п = 29), осложнения наблюдались у 8 пациентов (27,58%). В группе типовых операций (п = 27), осложнения наблюдались у 3 пациентов (11,11%). В группе больных с объемом лимфодиссекции 01(п=14) осложнения наблюдались у 4 пациентов (28,57%), у троих из них операции носили комбинированный характер. С объемом лимфодиссекции В2 (п=39) осложнения наблюдались у 7 больных( 17,94%), у 5 из них операции носили комбинированный характер. В группе больных перенесших спленэктомию (11 пациентов), как элемент комбинированной операции, послеоперационные осложнения наблюдались у 5 пациентов (45,45%). (таблица №4)
Таблица №4
Зависимость осложнений от объема оперативного вмешательства.
Фактор Осложнения р#
нет есть
Операция
типовая 24(88.9%) 3 (11.1%) 0.12
комбинированная 21 (72.4%) 8 (27.6%)
Резекция пищевода
нет 35 (77.8%) 10 (22.2%) 0.33
да 10 (90.9%) 1 (9.1%)
Спленэктомия
нет 39 (86.7%) 6 (13.3%) 0.02
да 6 (54.6%) 5 (45.4%)
Резекция
поджелудочной
железы
нет 43 (84.3%) 8 (15.7%) 0.02
да 2 (40.0%) 3 (60.0%)
Резекция брыжейки
ПОК
нет 41 (82.0% 9 (18.0%) 0.37
да 4 (66.7%) 2 (33.3%)
Резекция
двенадцатиперстной
кишки
нет 43 (82.7%) 9 (17.3%) 0.11
да 2 (50.0%) 2 (50.0%)
Лимфодиссекция
10 (71.4%) 4 (28.6%) 0.47
т 32 (82.1%) 7 (17.9%)
Б2+3 3 (100.0%) 0 (0.0%)
Тип операции
ДСР 26 (78.8%) 7 (21.2%) 0.18
ПСР 2 (50.0%) 2 (50.0%)
Гастрэктомия 17 (89.5%) 2 (10.5%)
Примечание: # - Хи-квадрат по Пирсону.
Таким образом, из представленных данных, следует, что число осложнений достоверно больше в группе больных перенесших комбинированное оперативное вмешательство и мало зависит от объема выполненной лимфодиссекции. При этом выполнение спленэктомии приводит к увеличению числа осложнений.
При гистологическом исследовании лимфатических узлов выявлены следующие закономерности. У 36 из 56 (64,28%) пациентов выявлены метастазы в лимфатические узлы. При этом у 31 (55,35%) пациента из группы И+ отсутствовали гематогенные и имплантационные метастазы. У 20 больных не выявлено метастазов в лимфатические узлы. Среднее количество лимфатических узлов направленных на гистологическое исследование составило19 (от 1 до 40). Среднее количество пораженных метастазами лимфатических узлов составило 6. Индекс лимфогенного метастазирования - 31,57%. Всем больным выполнялось интраоперационное картирование путей лимфоттока. Эффективным оно оказалось у 48 пациентов из 56 (85,71%). Первый окрасившийся лимфатический узел, идентифицированный как сигнальный был исследован у всех больных. Во всех случаях при гистологическом исследовании подтверждено наличие лимфатического узла. Метастатическое его поражение наблюдалось у 21 больного. У 9 больных не выявлено метастазов в сигнальном лимфатическом узле при наличии их в других лимфатических узлах. Таким образом, чувствительность методики выявления метастатического поражения сигнального лимфатического узла составила70%. У 18 пациентов из группы с эффективным картированием путей лимфооттока отсутствовали метастазы во всех удаленных лимфатических узлах, эффективность (специфичность) методики выявления сигнального лимфатического узла составила 81%. Поражение метастазами только сигнальных лимфатических узлов выявлено у 4 пациентов, по отношению к группе больных с эффективной окраской и лимфогенным распространением опухоли (п = 30) это составляет 13,33%. Таким образом, методика картирования лимфатических сосудов при раке желудка, при своей простоте, является эффективным методом интраоперационного выявления лимфатических узлов.
Все сигнальные лимфатические узлы были исследованы гистологически и иммуногистохимически. При этом из 21 больного с метастатическим поражением сторожевого лимфатического узла у 15 больных (71,42%) метастаз в данном узле выявлен гистологическим
методом исследования. В 6 случаях (28,58%) иммуногистохимическим методом исследования. Таким образом, чувствительность гистологического метода исследования лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов в сравнении с иммуногистохимическим методом составляет 71%. Иммуногистохимическое исследование позволяет выявить в структуре лимфатического узла микрометастазы, которые не определяются при гистологическом исследовании. И следовательно, значительно повышает точность стадирования рака желудка по критерию N. Принимая во внимание то, что при исследовании первого на пути лимфооггока лимфатического узла правильный гистологический диагноз поставлен у 42 пациентов специфичность гистологического метода исследования составила 87,5%.
В 9 (18,75%) наблюдениях отмечено отсутствие метастазов в сигнальном лимфатическом узле при наличии метастазов в других лимфатических узлах. По классификации Вогтапп, распределение больных было следующим: у 1 больного - 1 тип, у 5 - 3 тип, у 3 - 4 тип опухоли. Следовательно у 88,8% больных (8 из 9), наблюдались язвенно -инфильтративные и диффузно - инфильтративные форма рака желудка. В данной группе больных преобладают пациенты с опухолями со сниженной дифференцировкой. Только у двоих больных опухоль представляла собой умереннодифференцированную аденокарциному. В 5 случаях опухоль являлась низкодифференцированной аденокарциномой. У одного больного был перстневидноклеточный рак и в одном случае -слизеобразующий рак. Среднее количество лимфатических узлов удаленных при лимфодиссекции в этой группе больных больше чем в основной группе - 24 против 19. При анализе данных выявлено, что индекс лимфогенного метастазирования, в данной группе пациентов колеблется от 3% (1 метастаз на 33 лимфатических узла), до 94% (18 метастазов на 19 лимфатических узлов). Язвенно - инфильтративная и диффузно - инфильтративная формы рака желудка, низкая дифференцировка опухоли, прорастание опухолью серозной оболочки желудка являются факторами способствующими лимфогенной генерализации заболевания, требуют наиболее тщательного выполнения лимфодиссекции.
В трех случаях, на основании данных интраоперационного картирования лимфатических путей, произведено расширение объема, планируемой изначально, лимфодиссекции. Это составляет 6,25% от всех случаев эффективного картирования (п=48). В двух случаях при
картировании лимфатических путей прокрасились лимфатические узлы по ходу средних ободочных сосудов (№15 по ЮСА,1998г). В одном случае из препарата было удалено 6 лимфатических узлов этой зоны, в двух из них обнаружены метастазы. В другом случае был удален один лимфатический узел, при гистологическом исследовании метастазов в нем выявлено не было В одном случае прокрасились ретропанкреатические лимфатические коллекторы (№13 по ЮСА,1998г). В препарате из этой зоны было выделено 2 лимфатических узла. Метастазов в них обнаружено не было.
В восьми случаях из 56 (14,28%) при попытке выполнения интраоперационного картирования лимфатических путей, оно оказалось неэффективным. К ошибкам введения относятся: введение препарата в просвет желудка (2 случая), орошение красителем операционного поля (в 1 случае вследствие негерметичности шприца, в 1 случае при сквозном прокалывании серозной оболочки из за дислокации иглы). Введение красителя в интрамуральный сосуд было осуществлено в трех случаях. Введение препарата в опухоль было осуществлено в одном случае. Окраски лимфатических сосудов и лимфатических узлов при этом не наблюдалось, что подтверждает данные литературы, об отсутствии в центре опухоли лимфатических сосудов.
Выводы:
1. С целью проведения интраоперационного картирования лимфатических путей желудка целесообразно использовать лимфотропный краситель.
2. Интраоперационное картирование путей лимфооттока является эффективным методом выявления «сигнального» лимфатического узла, дает возможность лучше ориентироваться хирургу при лимфодиссекции в ходе операций по поводу рака желудка.
3. Визуализация лимфатических узлов в препарате дает возможность увеличить количество лимфатических узлов, направляемых на гистологическое исследование. Выявление «сигнального» лимфатического узла и его иммуногистохимическое исследование, повышает точность стадирования рака желудка по критерию рК классификации TNM.
4. Методика интраоперационного картирования лимфатической системы желудка проста в применении, не требует специальной подготовки и технического оснащения, позволяет
визуализировать лимфатические сосуды и узлы обеспечивая возможность прецизионной лимфодиссекции и максимально полного забора лимфатических узлов из препарата, с возможностью их сортировки по бассейнам лимфооттока и уровням метастазирования.
Практические рекомендации:
1. Для обеспечения достоверной лимфодиссекции целесообразно применять разработанную методику интраоперационного картирования лимфатического аппарата желудка при раке.
2. С целью повышения точности стадирования рака желудка рекомендуется выполнение гистологического и иммуногистохимического исследования сигнального лимфатического узла.
3. Адекватность выполненной лимфодиссекции должна быть подтверждена результатами иммуногистохимического анализа последнего в регионарном лимфатическом бассейне лимфатического узла.
4. Для повышения достоверности прогноза при раке желудка,он должен оцениваться с учетом масштаба поражения лимфатических узлов на основании не только гистологического, но и иммуногистохимического их исследования.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
1. Седов В. М., Яицкий А. Н., Данилов И. Н. Рак желудка. - Санкт -Петербург. Издательство «Человек»- 2009. - С. 232.
2. Яицкий А.Н., Данилов И.Н. Особенности лимфодиссекции при операциях по поводу рака желудка. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - Т. 167. - №2. - 2008. - С. 22-25. (из списка ВАК)
3. Седов В. М., Рыбакова М. Г., Яицкий А. Н., Данилов И. Н., Мельников О. Р., Грозов Р. В., Алексеев Д. А. Роль сигнального лимфатического узла в хирургическом лечении рака желудка. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - Т.168. - №2. - 2009. - С. 18-21.(из списка ВАК)
4. Яицкий А. Н., Данилов И. Н., Мельников О. Р. Лимфодиссекция при операциях по поводу рака желудка. // Ученые записки Санкт - Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. - Том XVI - №4 - 2009. - С. 22 - 24.(из списка ВАК)
5. Седов В. M., Яицкий А. Н., Данилов И. Н. Особенности лимфогенного метастазирования при раке желудка. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - Т.169. - №1. - 2010. - С. 113-116.(из списка ВАК)
6. Яицкий А.Н., Мельников O.P., Данилов И.Н., Мозговой Е.Д. Первый опыт интраоперационного картирования путей лимфооттока при раке желудка. // Медицинский академический журнал. - №3. - Т.7 - Приложение 10. - 2007. - С. 169.
7. Седов В.М., Морозов В.П., Яицкий А.Н., Данилов И.Н., Мельников O.P., Грозов Р.В., Алексеев Д.А. Интраоперационное картирование путей лимфооттока и лимфодиссекция при раке желудка. // Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко. Сборник статей. - Санкт-Петербург.- 2008. - С.230-234.
8. Яицкий А.Н., Данилов И.Н., Грозов Р.В., Алексеев Д.А. Интраоперационное картирование путей лимфооттока при раке желудка. // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Н.А.Яицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». - Санкт-Петербург. - Издательство СПбГМУ.-2008.- С.134-138.
9. Седов В. М., Яицкий А. Н., Данилов И. Н., Бовин К. Н., Грозов Р. В. Значение картирования лимфатического аппарата желудка при хирургическом лечении рака.// Тезисы конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100 — летию со дня рождения профессора А. А. Русанова. - Санкт -Петербург. - 2009. - С. 83 - 84.
10. Яицкий А. Н., Данилов И. Н. Использование лимфотропного красителя в хирургическом лечении рака желудка.// Материалы XXVI научно - практической конференции хирургов Республики Карелия. - Петрозаводск. - 2009. - С. 225 - 227
11. Данилов И. Н., Порембская О. Я., Гринев И. А. Особенности лимфодиссекции у больных с поздними стадиями кардиоэзофагеального рака.// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов юбилейной научно - практической конференции молодых ученых. - Санкт -Петербург, СПб МАПО, 2010 - С. 234-235.
\Q
Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 28.06,10. Усл. Печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 683/10 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ
Оглавление диссертации Данилов, Иван Николаевич :: 2010 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Нерешенные проблемы предоперационного и трансоперационного стадирования рака желудка.
1.1 Эпидемиология рака желудка.
1.2 Особенности лимфогенного метастазирования рака желудка.
1.3 Предоперационное стадирование рака желудка.
1.4 Лимфодиссекция при оперативном лечении рака желудка.
1.5 Трансоперационное стадирование рака желудка.
Глава 2. Экспериментальная модель картирования лимфатической системы желудка.
2.1 Методика экспериментальных исследований.
2.2 Результаты экспериментальных исследований.
Глава 3.Местное распространение рака желудка и его влияние на характер оперативного вмешательства.
3.1 Общая характеристика больных.
3.2 Влияние местного распространения опухоли на выбор вида оперативного вмешательства.
Глава 4. Интраоперационное стадирование рака желудка.
4.1 Значение интраоперационного картирования лимфатических путей при стадировании.
4.2 Значение сигнального лимфатического узла.
4.3 Значение иммуногистохимического исследования лимфатических узлов.
4.4 Анализ ложноположительных результатов выявления сигнального лимфатического узла.
4.5 Значение интраоперационного картирования лимфатических путей при принятии решения о расширении объема лимодиссекции. 116 4.6 Анализ ошибок при картировании лимфатических протоков.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Данилов, Иван Николаевич, автореферат
Рак желудка остается одной из самых распространенных и опасных злокачественных опухолей человека. В настоящее время рак желудка занимает второе место в структуре онкологической смертности, уступая по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям легкого: на долю рака желудка приходится примерно 10% летальных исходов, ассоциированных с опухолевой патологией. (Parkin D. М., 2004). По данным ВОЗ, ежегодно от этого заболевания погибает почти три четверти миллиона человек (Аруин JI. И., 1999) По встречаемости рак желудка занимает четвертое место среди онкологических заболеваний, уступая опухолям легкого, молочной железы и толстой кишки. (Parkin D. М.,и соавт., 2005). В России рак желудка по частоте в группе злокачественных опухолей занимает второе место у мужчин (14,7%) и третье - у женщин (10,8%) (Давыдов М. И.,и соавт., 2000). Начиная с середины XX века во всем мире отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счет сокращения числа больных раком дистальных отделов желудка, в то время, как доля рака кардии растет, причем наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет (Bowles M.J., Benjamin I.S.,2001; Paul С. Schroy, 2003). Эта тенденция абсолютно очевидна в ряде популяций (Laheij R. J.,и соавт 1999). В США, например, частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистальной трети пищевода увеличивается быстрее всех других форм опухоли (Wright С., и соавт., 1994).
В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. К сожалению, большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III — IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е. М., и соавт., 2008). На сегодняшний день в мире нет крупных проспективных рандомизированных исследований, доказавших более высокую эффективность D2 лимфодиссекции при местно - распространенном раке желудка по сравнению с D1 - лимфодиссекцией. Вопрос, который до последнего времени оставался наиболее спорным — это целесообразность выполнения вмешательства еще большего объема на путях лимфооттока — лимфодиссекция D3 (Стилиди И. С., Неред С. Н 2009). В этой связи назрела необходимость в технологиях, обеспечивающих визуализацию лимфатических путей во время операции, как элемента прецизионной и в то же время адекватной лимфодиссекции.
Необходим поиск новых подходов к выполнению адекватной лимфодиссекции, как этапа комплексного лечения рака желудка и максимально точного стадирования заболевания.
Цель исследования:
Разработка методики и оценка эффективности интраоперационного картирования лимфатической системы желудка, позволяющей повысить точность стадирования рака желудка в ходе радикальных оперативных вмешательств.
Основными задачами исследования являлись:
1. Оценить возможность применения лимфотропнош красителя для интраоперационного картирования лимфатических путей желудка в эксперименте.
2. Разработать методику и применить интраоперацинное картирование лимфатических путей при выполнении радикальных вмешательств по поводу рака желудка.
3. Оценить особенности лимфогенного метастазирования рака желудка и преимущества.интраоперационного картирования для выявления лимфогенного распространения опухоли и повышения точности стадирования.
4. Обосновать принципы применения разработанной методики для обеспечения оптимального объема лимфодиссекции и максимально достоверного стадирования по классификации pTNM.
Научная новизна:
1. В эксперименте на кроликах доказана принципиальная возможность и разработана оптимальная технология интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным'препаратом — 1% раствором Лимфазурина.
2. В ходе клинического применения интраоперационного картирования лимфатических путей определена общая эффективность использования контрастно - визуальной, методики выявления «сигнального» лимфатического узла при раке желудка.
3. Установлено, что применение разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей позволяет повысить достоверность стадирования рака желудка по критерию pN классификации TNM.
Практическая значимость:
Разработаны рекомендации по технологии интраоперационного картирования лимфатических путей при операциях по поводу рака желудка, облегчающие выполнение лимфодиссекции и позволяющие достоверно повысить точность стадирования при этом заболевании.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом (1% раствор Лимфазурина) является безопасным и эффективным методом повышения радикальности оперативных вмешательств при раке желудка и обеспечения недоступной без него точности стадирования опухоли по критерию N, что позволяет правильно планировать оптимальное комбинированное лечение рака желудка и достоверно оценивать его результаты.
2. Чувствительность изолированного использования методики «сигнального» лимфатического узла при раке желудка в качестве достоверного маркера лимфогенного метастазирования недостаточно высока, но выделение «сигнального» лимфатического узла как элемента разработанной методики интраоперационного картирования позволяет повысить достоверность стадирования и способствует выбору оптимального объема лимфодиссекции.
Личный вклад автора в проведение исследования.
Автор самостоятельно выполнил все эксперименты и провел анализ их результатов. Обследовал всех больных, разработал учетную статистическую документацию. В качестве ассистента и хирурга участвовал практически во всех выполненных оперативных вмешательствах. Самостоятельно выполнил статистическую обработку материала.
Апробация результатов работы.
Основные результаты, изложенные в работе были представлены на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, Россия, 6-8 сентября, 2007); научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Н.А.Яицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); всероссийской конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения профессора А.А. Русанова « Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.» ( г. Санкт — Петербург, Россия, 17 декабря 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано И научных работ, в том числе 1 монография и 4 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов работы в практику.
Научные и практические рекомендации внедрены и используются в лечебной, научной и учебной работе на кафедре и в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Связь с планом научных исследований.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 031/081/001 от 08.08.2001.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на- 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 196 источников, в том числе 62 работы на русском языке и 134 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 41 рисунком.
Заключение диссертационного исследования на тему "Усовершенствование и оценка эффективности трансоперационного стадирования при хирургическом лечении рака желудка."
Выводы:
1. С целью проведения интраоперационного картирования лимфатических путей желудка целесообразно использовать лимфотропный краситель.
2. Интраоперационное картирование путей лимфооттока является эффективным методом выявления «сигнального» лимфатического узла, дает возможность лучше ориентироваться хирургу при лимфодиссекции в ходе операций по поводу рака желудка.
3. Визуализация лимфатических узлов в препарате дает возможность увеличить количество лимфатических узлов, направляемых на гистологическое исследование. Выявление «сигнального» лимфатического узла и его иммуногистохимическое исследование, повышает точность стадирования рака желудка по критерию pN классификации TNM.
4. Методика интраоперационного картирования лимфатической системы желудка проста в применении, не требует специальной подготовки и технического оснащения, позволяет визуализировать лимфатические сосуды и узлы обеспечивая возможность прецизионной лимфодиссекции и максимально полного забора лимфатических узлов из препарата, с возможностью их сортировки по бассейнам лимфооттока и уровням метастазирования.
Практические рекомендации.
1. Для обеспечения достоверной лимфодиссекции целесообразно применять разработанную методику интраоперационного картирования лимфатического аппарата желудка при раке.
2. С целью повышения точности стадирования рака желудка рекомендуется выполнение гистологического и иммуногистохимического исследования сигнального лимфатического узла.
3. Адекватность выполненной лимфодиссекции должна быть подтвердена результатами иммуногистохимического анализа последнего в регионарном лимфатическом бассейне лимфатического узла.
4. Для повышения достоверности прогноза при раке желудка, он должен оцениваться с учетом масштаба поражения лимфатических узлов на основании не только гистологического, но и иммуногистохимического их исследования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Данилов, Иван Николаевич
1. Абдихакимов А. Н., Давыдов М. И., Тер Ованесов М. Д., Стилиди И. С., Марчук В. А., Дыхно А. Ю.Рак желудка с метастазами в парааортальные лимфатические узлы: возможности хирургического лечения. //Вопросы онкологии. - 2003.- Том 49. - №2. — С.209 - 216.
2. Акберов Р. Ф., Горшков А. И. Интегральное рентгеноэндоскопическое исследование в диагностическом алгоритме «малого» эндофитного рака желудка.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - № 3. - С. 51 - 53.
3. Аксель Е. М., Горбачева И. А. Злокачественные новообразования в Москве и Санкт Петербурге // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2008. — т.19. - №2 (прил. 1).-С. 120-134.
4. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции. // Современная онкология. -2001. Т.З, №4. - С.141-145.
5. Араблинский В. М., Седых С. А., Мамонтов А.С., Вашакмадзе JI. А. Роль компьютерной томографии в диагностике регионарных метастазов рака пищевода и проксимального отдела желудка // Сов. Медицина 1991. - №9. - С. 26 - 28.
6. Аруин JI. И., Рак желудка. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1999. - 9том. №1. - С.72 — 78.
7. Арутюнян Г. А., Селин С. М., Арутюнян В. А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка.// Хирургия. 1999. - № 5. - С. 18 -20.
8. Балашев В. Н. Лимфатическое русло желудка. -Ленинград, "Медицина". 1975 - С.144
9. Болюх Б. А. Пути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка: Автореф. дис. . .канд. Мед. Наук. М.,1992.
10. Бондарь Г. В:, Думанский Ю. В., Семикоз 1-1. Г: Пути развития клинической онкологии на Украине.//Международ. Мед. Журн. -1997. -Ш- С. 48 -50.
11. Бочков Д. Н., Никитин Н. В. Ядерный магнитный резонанс в экспериментальной онкологии.// Вопросы онкологии . — 1988. — Т. 34, № 8.-С. 907-917.
12. Вашакмадзе JI. А., Пикин О. В: Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы.// Российский онкологический журнал. — 2000. №5.- О. 47 -51."
13. Власов П. В; Лучевая диагностика рака желудка: Критика укоренившихся заблуждений.// Вопросы онкологии. 2000 — Том 46. -№ 6. — С. 654 - 665.
14. Волков Н. М. Лекарственная терапия метастатического рака1 желудка.// Практическая онкология. 2009. - Том 10, №1. — С. 41 - 48
15. Герасименко В. И., Бальтер С. А., Лукьянченко А. Б. Краткая история развития, характерные особенности и перспективы применения магнитного резонанса в медицине.// Вестник АМН СССР. — 1986; -№5.-С. 79-82.
16. Давыдов М. И., Лагошный А. Т., Стилиди И. С., Тер — Ованесов М. Д. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. // Российский онкологический-журнал. 1996. - №1. -С. -17 - 19.
17. Давыдов Mi И; Комбинированные резекции и гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка: Дис. канд. мед. наук. — М., 1980: -178'с.
18. Давыдов М. И., Тер — ОванесовМ. Д., Абдихакимов А. Н., Марчук В. А. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования:// Практическая?онкология. — 2001. №3 (7).- С. 9-17.
19. Давыдов М. И. Тер — Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н., Марчук В:
20. A. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. // Практическая онкология. — 2001.- №3 (7). — С. — 18 — 24.
21. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. // Современная онкология. -2000. — Т.2, №1. С. 4-12.
22. Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность). / Под ред. В.И.Чиссова,
23. B.В.Старинского, Г.В.Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2004. 256 с.
24. Зырянов Б. Н., Коломиец А. С., Тузиков С. А. Рак желудка: профилактика, ранняя диагностика, комбинированное лечение, реабилитация. —Томск, 1998.
25. Иванус С. Я., Труфанов Г. Е., Лыткин М. В. Возможности высокопольной магнитно — резонансной томографии в дооперационном стадировании рака желудка. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2006. - том 165. № 2. - С. 23 - 26.
26. Клименков А. А., Патютко Ю. И., Губина Г. И. Опухоли желудка. М: Медицина 1988.
27. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей./ Под ред. Н.М. Мухарлямова. Т. 1 2. - М., 1987.
28. Колесникова Е. В. Возможности внутриполостного ультразвукового исследования при новообразованиях пищевода и желудка.// Российский онкологический журнал. — 1999. — №1.- С. 48 — 52.
29. Колобаев И. В. Выбор объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка.// Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва. — 2009.
30. Крылов Н. Л., Никитина В. Г., Горюнов А. П. Опыт применения магнитно — резонансной томографии.// Военно — медицинский журнал. 1992. - № 7. - С. 43-45.
31. Кшивец О. М. Лечение больных раком желудка Ш стадии:// Вопросы; Онкологии; — 1991. — Т37,№9 — 10; — С. 907. — 916.
32. Лойт А. А., Гуляев А. В., Михайлов Г. А. Рак желудка. Лимфогенное метастазирование. — 2006. — Москва. С.56
33. Молекулярная клиническая диагностика. Методы./ Под ред. С. Херринггона, Дж. Макги. М.: Мир, 1999. - С - 558.
34. Овсянников С. В. Иммунологический фенотип регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка: Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 1998. - 26 с.
35. Огнев Б. В. О путях метастазирования. Архивы анатомии, гистологии и эмбриологии; 1953. - №5. - С. 18 - 30:
36. Пасечников В. Д., Чуков С. 3., Эпидемиология рака желудка. //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии . 2002 №3 стр. 18 — 26.
37. Печатникова Е. А. Пути лимфогенного метастазирования рака желудка.-1967.-Москва, "Медицина".-С. 108. ; ;
38. Портной JI. М., Денисова Л. Б., Сташук Г. А., Нефедова В. О. Магнитно резонансная томография в диагностике рака желудка (по материалам рентгено — МРТ — анатомических сопоставлений. // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2000. — № 1. - С. 26 — 40.
39. Портной JI. М., Дибиров М. П., Лесин Е. Б., Банина В. Б. Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика начального эндофитного рака желудка.// Рос. Мед. журнал. — 1992. №2. — С. 35 -37.
40. Портной Л. М., Ивашкин В. Т., Казанцева И. А., Вятчанин О: В., Сташук Г. А., Гаганов Л. Е. Современная лучевая диагностика рака желудка.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. № 3.- С. 22 — 43.
41. Портной Л. М., Казанцева И. А., Сташук Г. А. и др. Современная лучевая диагностика рака желудка (сопоставление лучевых и морфологических методов исследования). // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000 -№6. - С. 19 - 29.
42. Портной Л. М., НефедоваВ. О., Чекунова Е. В. ВозможностиIсовременной компьютерной томографии в диагностике рака желудка. // Вестник рентгенологии. 1997. - № 3. - С. 7 - 14.
43. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в выявлении рака верхнего отдела желудка. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1998.-№5.-С.13-21
44. Романов В. А., Белов И. Н. Ультразвуковая диагностика рака желудка. // Вестник рентгенологии и радиологии. №2. 1996. — С. 51 — 53.
45. Русанов А. А. Рак желудка. М: Медицина 1979.
46. Сигал М. 3. Трансиллюминация при операциях на желудке. — М. — 1964.
47. Сигал М. 3., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань -1987.
48. Силантьева Н. К., Бердов Б. А., Шавладзе 3. Н., Доничкина Е. А. Оценка стадии рака желудка методом компьютерной томографии.// Российский.онкологический журнал. №5: - 1997. — С. 14 — 19.
49. Стилиди И. С., Неред С. Н.// Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно — распространенного рака желудка. // Практическая онкология 2009. -Т. 10.-№1.- С. 20-27.
50. Такулов У. Т. Рост и пути лимфогенного распространения рака желудка. 1962. — Орджоникидзе, Северо - Осетинское книжное издательство. — С. 188.
51. Трапезников ШН., Двойрин В. В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения'стран СНГ в 1995 году.-М., 1996.
52. Трякин А. А. Лечение местнораспространенного рака желудка: роль химиотерапии.// Практическая онкология. — 2009. — Том 10, №1. С 36-40.
53. Черноусов,А. Ф., Поликарпов С. А. Лимфогенное метастазирование рака желудка.// Анналы хирургии. 1997. - № 4. — С.25 - 31.
54. Черноусов А. Ф., Поликарпов С.' А., Федоров Д. А. Лимфогенное распространение рака желудка и его клиническое значение// Анналы хирургии. 1997. - №5. - С. 32 - 36.
55. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка:// Анналы хирургии. 1996. - №4. - С. 20 — 27.
56. Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В., Белоус Т. А. Интраоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке желудка.// Российский онкологический журнал. — 1997 №6. — С. 22-23.
57. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В., Злокачественные новообразования в России в 1997 году. -М., 1999.
58. Щепотин И. Б., Эванс С. Р. Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению — Киев, 2000. С. 81 — 82.
59. Эллиниди В. Н., Аникеева Н. В., Максимова Н. А. Практическая иммуногистоцитохимия, (методические рекомендации). — Санкт — Петербург. 2002. - С. - 36.
60. Янкин А. В. Современная хирургия рака желудка// Практическая онкология. 2009. Т. 10, №1. - стр. 12 - 19.
61. Adachi Y., Mori М., Maehara Y., Sugimachi К. Dukess classification: a valid prognostic indicator for gastric cancer // Gut. — 1994. Vol. 35, №35. -P. 1368- 1371.
62. Aiko Т., Sasako M. For General Rules Committee of the Japanese Gastric Cancer Association. The new Japanese classification of Gastric Carcinoma: points to be revised// Gastric Cancer. — 1998. Vol. 1. — P. 25 — 30.
63. Aikou Т., Baba M., Hokita S., Natsugoe J. S. GE Junction: Controversies in Management Extent of- Lymph Node Dissection. 4 International Gastric Cancer Congress .Materials / M.F. Brennan, M.S. Karpeh (eds). — New York: Monduzzi Editore, 2001.
64. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures-2004. Atlanta, 2004; Paul C. Schroy, 2003
65. Baba H., Maehara Y., Inutsuka S. et al. Effectivness of extended lymphadenectomy in noncurative gastrectomy // Am. J. Surg. 1995. -Vol. 169, №2. - P. 261 - 265.
66. Baba H., Maehara Y., Takeuchi H., Inutsuka S. et al. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patients with node -negative early gastric cancer. // Surgery. 1995. - Vol. 117, №2. - P. 165 - 169.
67. Balfe D. M., Mauro M. A., Koehler R. E. Gastrohepatic ligament: normal and pathologic CT anatomy.// Radiology. 1984. - Vol. 150. - P. 485 -490.
68. Blot W. J., Devesa S.S., Kneller R. W., Fraumeni J. F. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia.// JAMA. — 1991. — Vol. 255.-P. 1287-1289.
69. Bogomoletz W. V., Early gastric cancer// Amer. J. Surg. Pathol.- 1984.-Vol. 8.-P. 381-391
70. Bonenkamp J. J., Hermans J., Sasako M., van de Velde C. J. et al Extended lymph — node dissection for gastric cancer.// N. Engl. J. Med. — 1999.- Vol. 340.-P. 908-914.
71. Botet J. F., Lightdale C. J. et al. Endoscopic sonography of the upper gastrointestinal tract.// Amer. J. Roentgenol. 1991. — Vol. 156. - P. 63 -68.
72. Botet J. F., Lightdale C. J., Zauber A. G. et al. Preoperative staging of gastric cancer: comparison of endoscopic US and dynamic CT // Radiology.-1991.-Vol. 181.- P. 426-432.
73. Bowles M.J., Benjamin I.S. ABC of the upper gastrointestinal tract cancer of the stomach and pancreas. // BMJ/ 2001. - Vol.323, N8. - P. 14131416
74. Bozzetti F., Regalia E., Bonfanti G. et al. Early and late results of extended surgery for cancer of the stomach //Brit. J. Surg. 1990.- Vol. 77, №1.- P. 53-56.
75. Braun L. Zur Prognose des Magenkarzinoms.// Dtse. Med. Wochensehr. -1988/-Bd 113,N7.-P. 672-677.
76. Cabanas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma. // Cancer. 1977. - N39. - P. 456-466.
77. Chen J. Q. Problems in the surgical treatment of gastric cancer // Chung Hua Wai Ко Tsa Chin. 1991.- Vol. 29, №4. - P. 220 - 223; 269 - 270.
78. Cho J. S. Recent progress of preoperative staging in gastric cancer: CT scans.// proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. -Monduzzi Editore. 1999. - Vol. 1. - P. 105 - 108.
79. Cho J. S., Rim J. K., Rho S. M. et al. Preoperative assessment of gastric carcinoma: value of two — phase dynamic CT with mechanical ingestion of contrast material.// Amer. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 163. - P. 69 - 75.
80. Costanzi A., Di Cesare E., Guadagni S. et al. Gastric adenocarcinoma: magnetic resonance versus surgical staging. // Raliol. Med. (Torino). — 1996. Vol. 92, №6. - P. 726 - 730.
81. Crev K.D., Neugut A.I. Epidemiology of gastric cancer. // World J. Gastroenterol^ 2006. - Vol.12, N3. - P. 354-362/
82. Cuschieri A., Weeden S., FieldingJ. et al Patient survival after Dl and D2 resections for gastric cancer: long — term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co operative Group.// Brit. J. Cancer. - 1999. -Vol. 79(9- 10).-P. 1522.
83. D"Angelica M., Gonen M., Brennan M. F., Tumbull A. D. et al. Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma.// Ann. Surg. 2004. - Vol. 240. - P. 808 - 816.
84. De Manzoni G., Di Leo A., Guglielmi A., et al. Abdominal metastasis of cardial adenocarcinoma // Minerva Chir. — 2000. Vol. 55 (3). — P. 105 -111.
85. De Manzoni-G., Pedrazzani C., Di Leo A. Et al. Metastases to the para — aortic lymph nodes in adenocarcinoma of the cardia.// Europe J. Surg. -2001.-Vol. 167( 6 ). — P.413 — 418.
86. Dehn T. С. В., Reznek R. H., Nockler I. В., White F. E. The preoperative assessment of advanced gastric cancer by computed tomography.// Brit. J. Surg. 1984. - Vol. 71. - P. 413 - 417.
87. Deutsh S. J., Sandler M. A., Alpern M. B. Abdominal lymphadenopathy in benign diseases. CT detection.// Radiology. — 1983. — Vol. 163. — P. 335 — 338.
88. Dorfman R.E., Alporn M. В., Gross B. N., Sandler M. A. Upper abdominal lymph nodes: criteria for normal size determined with CT.// Radiology. — 1991.-Vol. 180.-P. 319-322.
89. Dorfman R.E., Alporn M. В., Gross B. N., Sandler M. A. Upper abdominal-lymph nodes: criteria for normal size determined with CT.// Radiology. — 1991. Vol. 180. - P. 319 - 322.
90. Dux M., Roeren Т., Kuntz C. et al. MRI for staging of gastric carcinoma: first results of an experimental prospective study.// J. Comput. Assist. Tomogr. 1997. - Vol. 21, №1. - P. 66 - 72.
91. Feng S. S. Clinicopathologic studies of 100 cases of lymph node metastasis in gastric cardiac carcmoma // Chung Hua Wat Ко Tsa Chin. 1990. -Vol. 28, N9.-P. 544-548.
92. Finch M. D., John T. G., Garden O. J. et al. Laparoscopic ultrasonography for staging gastroesophageal cancer.// Surgeiy. 1997. - Vol. 121. - P. 10- 17. , •
93. Fortner J.,Lanwers G., Thaler H. et al. Nativity, complications, and pathology are determinants of surgical results for gastric cancer. // Cancer.- 1994. Vol.73 .№1-. - P. 8 - 14
94. Freund M. C., Jaschke W., Georgi M. // European Congress of Radiology: Abstracts. Vienna, 1991. - Vol. 1. - P. 56.
95. Fukuya Т., Honda H., Kaneko K. et al. Efficacy of helical CT in T -staging of gastric cancer.// J. Comput. Assist. Tomography. 1997. - Vol. 21.-P. 73-81.
96. Gentsh H. H., Giedl J., Hermaneck P., Lymphatic spread of gastric cancer and choice of operation // World J. Surg. - 1982. - Vol. 6, N 5. - P: 648.
97. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer. // Gastric Cancer. — 2007. —N10(1). — P. 1-11.
98. Gould E.A., Winship Т., Philbin P.H. et al. Observations on a "sentinel node" in cancer of parotid. // Cancer. 1960. -N13. - P 77-78.
99. Gunderson L., Sosin H. Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a reoperative series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy.// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982. - Vol. 8. -P.l.
100. Heesakkers J. P., Gouma D. I., Thunnissen F. В., Bemeimans M. H. et al. Non-radical therapy for early gastric cancer // Brit. J. Surg. — 1994. — Vol 81, №4.-P. 551 -553.
101. Hirota Т., Ming S. Ch., Itabashi M. Pathology of Early Gastric Cancer // Gastric cancer/ M. Nishi. H. Ichikawa. T. Nakajima et al. — Tokyo : Springer - Verland. 1993
102. Hundahi S. A. Gastric cancer nodal metastases: Biological significance and therapeutic considerations. // Surg. Oncol. Clin. North. Amer. — 1996. -Vol. 5.-P. 129-144.
103. Hundt W., Braunschweig R., Reiser M. Assessment of gastric cancer: value of breathhold technique and twophase spiral CT.// Europ. Radiol. 1999. -Vol. 9., №1 - P. 68-72.
104. Ichikura Т., Fugino K., Ikawa H. et al. Proposal of a Risk Score for Recurrence in Patients with Curatively Resected Gastric Cancer.//Surg. Today. 1993. - Vol. 23, №9. - P. 759 - 764.
105. Ikeda Y., Saku M. et al Effective follow up for recurrence or a second primary cancer in patients with early gastric cancer.// Brit. J. Surg. — 2005. -Vol. 92.-P. 235-239.
106. Isozaki H., Okajima К., Kawashima Y. et al. Prognostic value of metastatic lymph nodes in gastric cancer with radical surgery// J. Surg. Oncol. 1993. - Vol. 53.-P.-247-251.
107. Jaehne J., Meyer H.J., Maschek H., Geerlngs H., Burns E., Pichlmayr R. Lymphadenectomy in gastric carcinoma. A prospective study. // Arch. Surg. 1992. - Vol. 127 ,№3. - p. 290 - 294
108. Jentschura D., Heubner C., Manegold В. C., Rumstadi B. et al. Surgery for early gastric cancer: a European one-center experience // World J. Surg.1997. Vol, 21 №8. - P. 845 - 849.
109. Jinnai D., Tanaka S. Technique of extended radical operation for gastric cancer. // Geka Chiryo. 1962. - Vol. 7. - P. 316 - 324.
110. Jkajima K., Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience // Worid J. Surg. 1995.- Vol. 19. - P. 537 - 540;
111. Kaibara N., Sumi K., Yunekawa M. Ohta M., Makino M., Kimura O., Nishido H.,Koga S. Does extensive dissection of lymph nodes improve results of surgical treatment of gastric cancer.// Ann. Surg. 1990 - Vol. 159* №2-P. 218-221.
112. Keleman P.R., van Herle A.J., Giuliano A.E. Sentinel lymphadenectomy. in thyroid malignant neoplasms. // Arch. 1998. - Vol. 133. - P. 288-292.
113. Kett K., Varga G., Lukacs L. Direct lymphography of the breast. — Lymphology. 1970. -N3. - P. 2-12.
114. Kim J. P., Lee J. H., Kim S. J., et al. Clinicopathological characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer// Gastric cancer. —1998.- Vol.1.-P. 125-133:
115. Kitagava Y., Fugii H., Mukai m. et al. The role of the sentinel lymph node in gastrointestinal cancer. // Surg. Clin. North Am.- 2000. N80. - P. 1799-1809.
116. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K., Inokuchi K. et al. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach.// World J. Surg. 1981.-Vol. 5.-P. 241-248.
117. Kodera Y., Yamamura Y., Shimizu Y., et al. Metastatic gastric lymph node rate is a significant prognostic factor for resectable stage IV stomach cancer //J.Am. Coll. Surg. 1997.-Vol. 185,№1.-P.65-69.
118. Kosaka T. et al. Lymphatic routes of the stomach, demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis // Surg Today. 1999. -Vol. 29.-P. 695-700.
119. Krag D.N., Weaver D.L., Alex J.c. et al. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe. // Surg. Oncol. 1993. - Vol. 80. - P. 335-339.
120. Kwon S. J., Kim G. S. Prognostic significance of lymph node metastasis in advanced carcinoma of the stomach// Brit. J. Surg. — 1996. Vol. 83. - P. 1600- 1603.
121. Laheij R. J., Straatman H., Verbeek A.L.,Jansen J.B: Mortality trend from cancer of the gastric cardia in The Netherlands, 1969 -94// Int. J. Epidemiol. 1999. - Vol. 28 - P. 391 - 395.
122. Landry J., Tepper J.E., Wood W. C. et al: Patterns of failure following curative resection of gastric carcinoma.// Int J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1990.-Vol.19.-P. 1357.
123. Lawrence W., Herman R., Menck I. et al. The National Cancer Data Base Reporton Gastric Cancer //Cancer. 1995 - Vol. 75, N7 . - P. 1734 -1744.
124. Lee W. J., Lee P. H., Yue S. C. et al. Lymph node metastases in gastric cancer: Significance of positive number.// Oncology. Switzerland. 1995. -Vol. 52.-P. 45-50.
125. Lightdaie C.J., Botet J. F. Endoscopic ultrasonography compared to computerized tomography for preoperative staging of gastric cancer // Ibid. 1990.-Vol. 36.-P. 11-16.
126. Lightdaie C. J., Botet J. F., Kelsen D. P. et al. Diagnosis of recurrent upper gastrointestinal cancer at the surgical anastomosis by endoscopic ultrasound // Gastrointest. Endosc. 1989. - Vol. 35. - P. 407 - 412.
127. Little A.G., Dehoyos A:, Kirgan D.M^et arnhtraoperative lymphatic mapping for nonsmall cell lung cancer: the sentinel-node technique: // J: Thorac. Cardivasc. Surg. — 1999. —Voll 117. —P. 220-224:
128. Locbbead P., El Omar E.M: Gastric cancer// Brit. Med. Bull. - 2008. -Vol.85.-P.87-100:
129. Maehara Y., Kakeji Y., Takahashi I. et al. Noncurative Resection for Alvanced Gastric Cancer // J: Surg. Oncol. -1992. Vol. 51, №4. - P. 221 -225:
130. Makino M., Moriwaki S., Yoriekawa M. et al. Prognostic significance of the number of metastatic lymplbnodes in patients with gastric cancer // J; Surg. Oncol: 1991V— Vol. 47, №1. - P. 12 -16.
131. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita Т., Okajima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissectioniin Gastric Cancer, Surgery.//Nishi M^:,
132. Ichikawa H., NakajimaT., Maruyama K., laharaE. — Gastric cancer: Springer Verlag, 1993:- P. 293 - 306.
133. Maruyama K. Surgical Treatment and End of Gastric Cancer. Tokio, 1985,
134. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K. et al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients.// Ann Surg: 1989: - Vol. 210.№5.-P. 596.-602.
135. Maruyama K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgeiy in Japan and its limits of radicality.// World J. Surg. 1987. - Vol. 11, №4.- P. 418-425.
136. Maruyama К., Sasako M., Kinoshita Т., Okajima К. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer. (Nishi M. Edt), Tokyo:Springer - Verlag, 1993 - P. 293 - 306.
137. Mass A.A., Snoyder P., Margulis A. R. Gastric adenocarcinoma, comparison of the accuracy and economics of staging by computed tomography and survey.// Gastroenterology. 1981. - Vol. 80. — P. 45 -50.
138. Matzuzaka M., Fukuda S., Takahashi I., Shimaya S., Oyama Т., Yaegaki M., Shinoyama Т., Sakamoto J., Nakaji S., Umeda T. The decreasing burden of gastric cance in Japan. // Tohoku j. exp. Med. 2007. —N212 (3).-P. 207-219.
139. McNeer G., Lawrence W., Ortega L. G., Sunderland D. A. Early results of extended total'gastrectomy for cancer.// Cancer. — 1956. — 9 — P. 1153 — 1159.
140. Meyer H.J., Jaehne J. Rationale and technique of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma.// Dig. Surgery. 1994. - Vol. 11. — P. 72 — 77.
141. Mine M., Majima-S., Harada M., EtaniS. End results of gastrectomy for gastric cancer: Effect of extensive lymph node dissection// Surgery. — 1970. -Vol. 68.-P. 753-758.
142. Miwa K., Miyazaki I., Sahara H., Fujumura T. et al. Rationale for extensive lymphadenectomy in early gastric carcinoma // Brit. J. Cancer. 1995. -Vol. 72, №6.-P. 1518- 1524.
143. Moral -Moral G., Velasco — Oses A., Seco Gil J., Bengoechea - Beeby M. P. Cancer gastrico presoz у muscular superficial. Aportacion de -ia morfologia al pronostico // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 1993. - Vol. 83, N 5. -P. 325-331.
144. Moreno Gonzaless E., Arias Dias J., Gomez Gutierrez M. et al. Lymphatic disseminationof gastric cancer- therapeutic implications // Hepato -gastroenterology. 1989. - Vol. 36. - P. 66 - 70.
145. Msika S., Chastang C., Houry S. et al. Lymph node involvement as the only prognostic factor in curative resected gastric carcinoma: a multivariate analisis. // Word J. Surg. 1989.- Vol. 13, №1. - P. 118 - 123.
146. Murakami R., Tsukuta H., Ubukata t. et al. Estimation of validity of mass screening program for gastric cancer in Osaka, Japan. // Cancer. 1990. -Vol.65, N5.-P. 1255-1260.
147. Murata Y., Suzuki S., Oguma H. et al., Recent progress in staging gastric cancer by endoscopic ultrasonography// proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. Monduzzi Editore, 1999. -Vol.-P. 109-114.
148. Nakamura K., Ueyama T. et al., Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10 000 patients who underwent primary gastrectomy. // Cancer. 1990. - Vol.70,N7. - P. 1030-1037.
149. Noguchi Y., Imada Т., Matsumoto A. et al. Radical surgery for gastric cancer: a review of Japanese experience// Cancer (Philad.). — 1989. Vol. 64.№10 - P. 2053-2062.
150. Ohgaki M., Toshio Т., Akeo H., Yamasaki J. et al. Effect of extensive lymph node dissection on the survival of early gastric cancer // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, №27. P. 2096 - 2099.
151. Okajima K., Isozaki H. Principles of surgical treatment// Gastric cancer/ M. Nishi. H. Ichikawa. T. Nakajima et al. Tokyo : Springer — Verland. 1993. -P. 280-292
152. Okusa Т., Nakane Y., Boku T. et al. Quantative analysis of nodal involvement with respect to survival rate after curative gastrectomy for carcinoma// Surg. Gynecol. Obstets. 1990.- Vol. 170, №6. - P. 488 -494.
153. Pacceli F., Doglietto G. В., Alfieri S., Carriero C. et al. Survival in early gastric cancer: multivariate analysis on 72 consecutive cases.// Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, №26. - P. 1223 - 1228.
154. Pacelli F., Doglietto G. В., Bellantone R. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer:.A comparative study of 320 patients.// Brit J. Surg. 1993. - Vol. 80. - P. - 1153 - 1156.
155. Parkin D. M. International variation// Oncogene. 2004. — Vol.23. -P.6329-6340.
156. Parkin D. M.,Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics,2002//CA Cancer J. Clin. 2005. - Vol.55. - P.74 -108.
157. Paul C. Shroy. Screening for gastric cancer. // Ibid. June, 2001.
158. Reshamwala P. A., Darwin P.E. Endoscopic management of early gastric cancer. // Curr. Opin Gastroenterol. 2006. -N22 (5). - P. 541-545.
159. Robinson D.S., Sample W.F., Fee H.J., Holmes C., Morton D.L. Regional lymphatic drainage in primary malignant melanoma of the trunk determined by colloidal gold scanning. // Surg Forum. -1977. Vol,28. - P. 147-148.
160. Rohde H. and the German gastric cancer TNM study Group. End results of surgicfl treatment. German experience/ Gastric Cancer. Eds. T. Nishi, K. Ichikawa, K. Nakajama et al. Tokyo, Springer - Verlag. — 1993. - P. 349-357.
161. Rosch T. et al. Stading of pancreatic and ampullari carcinoma by endoscopic ultrasonography // Gastroenterology. — 1992. Vol. 102. - P: 188-199.
162. Saha S., Ganatra B.K., Gauthier J. et al. Localization of sentinel lymphiLnode in colon cancer. A feasibility study. // SSO 50 Annual Cancer Symposium 1997. - N80. - P.54.
163. Sasako M., Sano Т., Yamamoto S., et al. D2 Lymphadenectomy Alone or With Para aortic Nodal Dissection for Gastric Cancer.// N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 453 - 462.
164. Secco G. B.,Fardelli R., Campora E. et al. Extension of lymph node dissection and survival in primary gastric cancer // Int. Surg. — 1992. Vol. 77, N4.-P. 242-247.
165. Sherman A.I., Ter-Pogossian M'. Lymph node concentration of radioactive colloidal gold?following interstitial injection. // Cancer. 1953. - N6. -P.1238-1240.
166. Shiu M. H., Perrotti M., Brennan M. F. Adenocarcinoma of the stomach: a multivariate analysis of clinical, pathologic and treatment factors. // Hepatogastroenterology 1989. Vol.36. - P.7-12.
167. Siewert J. R., Bottcher K., Roder J. D. et al. Prognostic relevance of systemic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group.// Brit. J. Surg. 1993. - Vol. 80: - P. - 1015 - 1018
168. Siewert J.R., Stein H. J., Bottcher K. Lymphadenectomy in tumors of the upper gastrointestinal tract.// Chirurg. 1996. - Vol. 67. - P. 877 - 888.
169. Soga J., Kobayashi K., Saito J. et al. The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer.// World J. Surg. — 1979. Vol. 3, N 6. -P. 701-708. •
170. Soga J., Ohyama S., Myashita K. et al. A statistical evaluation of advancement in gastric cancer surgery with special reference to the significance of lymphadenectomy for cure.// World J. Surg. 1988, - Vol. 12, N3.-P. 389-405.
171. Sohn К. M., Lee J. M.', Lee S. Y. et al. Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric carcinoma. // Amer. J. Roentgenol. 2000. - Vol. 174. -P: 1551 -1557.
172. Songun I.,Bonenkamp J., Hermans J.,et al. Prognostic value of resection-line involvement in patients undergoing curative resections for gastric cancer //Eur. J. Cancer. 1996. - Vol.32A, N3. - P.433 - 438.
173. Sugimachi K., Ohno S., Fujishima H. et al. Endoscopic ultrasonographic detection of carcinomatous invasion and of lymph nodes in the thoracic esophagus // Surgery. 1990. - Vol.107. - P. 366 - 371.
174. Sussmann S. K., Halvorsen R. J., Illescas F. F. Gactric adenocarcinoma: CT versus surgical staging.// Radiology. — 19881 — Vol: 167. — P. 335 -340.
175. Takagane A., Terashima M.,Abe K. et al. Evaluation of the ratio of lymph node metastasis as a prognostic factor in patients with gastric cancer// Gastric Cancer. 1999. - Vol. 2. - P. 122 - 128.
176. Takagane A., Terishima M., Abe K. et al. Clinicopathological studies on skin metastasis of lymph nodes in patients with respectable gastric cancer// J. Iwate Med. Associat. 1998: - Vol.50: - P. 331 - 336.
177. Takao M., Fukuda T., Iwanaga S. et al. Gastric cancer: evaluation of triphasis spiral CT and radiologic — pathologic correlation.// J: Comput. Assist. Tomography. 1998. - Vol. 22. - P. 288 - 294.
178. Takehana Т., Imada Т., Matsumoto A. Clinico-pathological studieson the lymph node metastases of the gastric cancer invading to proper musclelayer. //Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1993.- Voli 90,- N 9. - P. 2083 - 2089.
179. Tersmette A.C., Guardiello F.M. et al. Geographical variancein the risk of gastric stump cancer: no increased risk in Japan? // Jap. J. Canctr Res. -1991.-vol. 82,N1.-P. 266-272.
180. Tio Т. L., Cohen P.P.L.O., Luikcn G. J. PI. M. et al. Endosonography in the clinical stading of gastroasophageaUcarcinoma// Gastrointest. Endosc. — 1990 Vol. 36.- P.2 —101
181. Tio T.I., Tytgat G. N. The role of endoscopic ultrasonography in assessing local resectability of oesophagogastric malignancies. Accuracy, pitfalls, and predictability // Scand. J. Gastroent. 1986. - Suppl. 123. - P. 78 - 86.
182. Tsuburaya A., Kanari M., YoshikawaT. et al. Efficacy of lymphadenectomy for gastric cancer as estimated.by recurrent patterns// ProcASGO. — 2001. Vol. 19. — Р.2261.
183. Van Dam J;, Zuccarop G;, Sivak,Mi V. et al. Endosonographic diagnosis of a submucosal cyst II- J: Ultrasound Med! 1992. - Vol. IK -P. 61 -62.
184. Wang C. S., Hsueh-S.,Ghao,T.G.etalLPrognostic study of gastric cancer without serosal invasion: reevaluation of the defmition of early gastric cancer// J- Amer. Coll. Surg. 1997. - Vol. 185, № 5. - P; 476 - 480.
185. Wawroschek>;F;, VogfeH!, Weckermann'Diet^alLThe sentinelllymph noder concept in prostate cancer first results of gamma probe-guided sentinel , lymphmode identification: II Europ- UroL - 1999: - Volsi36: - P:595.-600i.:
186. Wright G., Mathisen D., Wain J. et al. Evolution of treatment strategies for . adeno-carcinoma of the esophagus andeGE j unction// Ann. Thorac. Surg. 1994. Vol. 58. -p. 1574- 1579.