Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Клиническое значение магнитно-резонансной томографии при локализованном и местно-распространенном раке предстательной железы

На правах рукописи

ПЕТРОВА Елизавета Анатольевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

17 ОКТ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2013

005534952

005534952

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Березовская Татьяна Павловна,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Силантьева Наталья Константиновна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением компьютерной томографии;

Карусинов Павел Сергеевич, доктор медицинских наук,

ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, заведующий отделением магнитно-резонансной томографии.

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 26 ноября 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 249036, город Обнинск Калужской области, ул.Королева, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Геннадий Фёдорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой современной онкологии, это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин.

Биохимическим маркером опухолевой прогрессии РПЖ является простатспецифический антиген (ПСА). В настоящее время используют различные варианты мониторинга ПСА, благодаря чему начали чаще диагностировать локализованные формы РПЖ, для которых одним из лучших методов лечения является радикальная простатэктомия (РПЭ). Так, в 1996 году I-II стадии заболевания (локализованный РПЖ) были диагностированы в 32,5% случаях (в 2010 году - в 42,7%), III стадия (местно-распространенный РПЖ) в 38,3% случаев (в 2010 году - в 20,7%), IV стадия (местно-распространенный РПЖ) в 22,5% случаях (в 2010 году в 1,6%) [Давыдов М.И., 2006, 2009]. Однако, несмотря на все усилия, экстракапсулярное распространение (ЭКР) РПЖ обнаруживается в среднем в 30-60% операционных препаратов.

В последние годы магнитно-резонансную томографию (МРТ) начали широко применять в клинической практике с целью первичной оценки распространенности опухолевого процесса благодаря характерным для нее высокому тканевому контрасту и возможности трехмерной визуализации. Диагностические возможности метода и его эффективность в настоящее время широко обсуждаются в литературе [Soulié М., 2001; Borre М., 2005; Renard-Penna R., 2011]. Данные МРТ так же используют при планировании дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) РПЖ [Geert М, 2007; Jackson A.S.N., 2007], а в последнее время появились отдельные сообщения об использовании данных первичного MP-исследования для прогнозирования биохимического рецидива заболевания после проведения дистанционной лучевой терапии РПЖ [Michael Н. Fuchsjager, 2010]. Информативность МРТ повышается при использовании эндоректальной катушки, так как гибкие матричные катушки для тела, появившиеся в последние годы, позволяют получать магнитно-резонансные изображения высокого разрешения, упростив при этом процедуру исследования и увеличив комфорт для пациента.

Тактика лечения зависит от одной из трех основных групп риска, определенных на основании данных ПСА и гистологического заключения после трансректальной биопсии предстательной железы под контролем ультразвукового исследования. При низком риске МРТ рекомендуют применять для определения возможности проведения нервосберегающей РПЭ или внутритканевой лучевой терапии РПЖ. При среднем риске основной задачей МРТ является выявление микроскопической экстрапростатической инвазии. При высоком риске - локальное стадирование и выявление метастазов как в лимфатические узлы, так и в кости скелета [Jelle O.Barentsz, 2012].

3

Вышесказанное обосновывает актуальность проблемы изучения клинической значимости магнитно-резонансного стадирования локализованного и местно-распространенного РПЖ.

Цель исследования

Определить клиническую значимость МРТ с гибкой матричной катушкой при планировании хирургического лечения в объеме РПЭ и при проведении самостоятельной дистанционной лучевой терапии.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую эффективность МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой в группе больных, которым выполнена РПЭ.

2. Определить возможности МРТ с гибкой матричной катушкой в выявлении минимального ЭКР РПЖ.

3. Изучить частоту выявления с использованием МРТ экстракапсулярного, лимфогенного и гематогенного распространения РПЖ в области таза в зависимости от группы риска у больных, получавших ДЛТ.

4. Определить возможности МРТ в прогнозировании вероятности развития биохимического рецидива РПЖ после проведения ДЛТ.

5. Описать особенности MP-картины мелкоклеточного РПЖ на основе собственных наблюдений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой является эффективным методом диагностики ЭКР РПЖ при отборе больных для РПЭ.

2. Наиболее значимым MP-критерием минимального ЭКР РПЖ является асимметрия сосудисто-нервных пучков.

3. МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой обеспечивает хорошую воспроизводимость результатов стадирования РПЖ в группе больных, которым проводилась ДЛТ. Результативность МРТ в выявлении ЭКР увеличивается у больных с промежуточным и высоким риском. МРТ таза с целью выявления лимфогенных и гематогенных метастазов у больных РПЖ с низким риском нецелесообразна.

4. При прогнозировании вероятности биохимического рецидива РПЖ после ДЛТ на основе данных первичного MP-исследования таза, в первую очередь, следует учитывать протяженность ЭКР РПЖ.

Научная новизна

На достаточном клиническом материале всесторонне изучена роль МРТ в стадировании РПЖ. Определена диагностическая значимость клинических и MP-признаков минимального ЭКР опухоли. Изучено влияние клинических и MP-признаков на вероятность развития биохимического рецидива РПЖ.

Практическая значимость работы

Оптимизированный протокол исследования у больных РПЖ позволяет использовать данные МРТ таза при планировании терапии, в том числе при подготовке к операционному лечению или внутритканевой лучевой терапии РПЖ, производить учет дополнительных факторов в прогнозировании результатов лучевого и химиолучевого лечения с целью индивидуализации терапии.

Апробация работы и реализация результатов

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции "Рентгенорадиологические технологии и радиационная медицина в ликвидации медицинских последствий техногенных катастроф" (к 25-летию аварии на ЧАЭС), (Москва - 2011г.).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах.

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции клинического радиологического сектора Федерального государственного бюджетного учреждения «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России 8 апреля 2013 года (протокол № 6).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 107 источник, в том числе 18 работ отечественных и 89 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 99 больных РПЖ, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ МРНЦ Минздрава России в период с сентября 2006 г. по август 2010 г.

В условиях Цешра 5ыло проведено клиническое стадирование РПЖ: выполнено пальцевое ректальное исследование; определен уровень ПСА в сыворотке крови; диагноз верифицирован - гистологическое подтверждение диагноза РПЖ, полученное с помощью транеректальной биопсии под контролем УЗИ из 12 точек с определением суммы Глисона в биопсийных образцах; наличие первичного МР-стадирования РПЖ с гибкой матричной катушкой не ранее 4 недель после биопсии; лечение в объеме РПЭ или гормональная терапия с ДЛТ. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок I. Дизайн исследования.

В отдельную группу выделено 37 больных, которым не позднее двух месяцев после МРТ выполнена РПЭ. В данной группе мы оценили возможности МРТ с гибкой матричной катушкой для тела при отборе пациентов для РПЭ и

определили наиболее диагностически эффективные MP-признаки минимального ЭКР РПЖ.

23 пациентам, несмотря на наличие у них локализованного РПЖ, не было проведено оперативное лечение ввиду наличия тяжелой общей соматической патологии и/или высокого уровня ПСА (более 20 нг/мл), и им было проведено гормоно-лучевое лечение.

У 39 пациентов выявлен местно-распространенный РПЖ, и им проведено гормоно-лучевое лечение. В 6 случаях был выявлен биохимический рецидив -повышение уровня ПСА на 2 нг/мл и более от наименьшего уровня ПСА, оцененного после проведения лучевой терапии.

3 пациента выделены в отдельную группу, т.к. при гистологическом исследовании пункционного материала у них была выявлена редкая злокачественная форма РПЖ, характеризующаяся крайне агрессивным клиническим течением с ранним развитием лимфогенных, висцеральных и костных метастазов. На основе этих 3 случаев мы описали особенности МР-картины мелкоклеточного РПЖ.

В группе больных, прошедших гормоно-лучевое лечение, мы оценили воспроизводимость МР-стадирования РПЖ, определили результативность МРТ в выявлении лимфогенного и гематогенного распространения РПЖ в разных группах риска и изучили возможности МРТ в прогнозировании биохимического рецидива после ДЛТ на основании МР-характеристик первичной опухоли.

На основании данных комплексного клинико-инструментального обследования у всех пациентов была определена Т стадия заболевания (Таблица 1).

Таблица 1

Т-стадии включенных в исследование пациентов

Пациенты Стадия Т Всего

Т1 Т2а Т2б Т2с ТЗа ТЗв Т4

Оперированные 1 7 2 25 1 1 0 37

Неоперированные 2 5 1 23 4 19 5 59

Всего 3 12 3 48 5 20 5 96

Обследование больных проводили на высокопольном МР-томографе Symphony Maestro Class производства компании Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с применением матричной катушки «для тела» (CP Body Array Coil). Метод применялся до начала лечения всем 99 пациентам. При выполнении исследования оценивались распространенность опухолевого процесса, состояние тазовых и парааортальных лимфатических узлов, а так же костей, вошедших в зону исследования.

Признаком опухоли в предстательной железе считали округлый или неправильной формы участок гипоинтенсивного MP-сигнала на Т2-взвешенных изображениях, локализованный в периферической и/или центральной зоне. Фиксировали наличие или отсутствие следующих признаков ЭКР: деформация и/или неровность контура железы; асимметрия сосудисто-нервных пучков; широкое прилежание участка патологического MP-сигнала к капсуле железы (протяженностью более 12 мм); облитерация прямокишечно-простатического угла; прямое распространение патологического MP-сигнала на перипростатическую клетчатку.

Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных признаков позволяло заподозрить инвазию перипростатической клетчатки. Вместе с тем, само по себе прямое распространение опухоли в перипростатическую клетчатку являлось достаточным основанием для диагностики ЭКР процесса.

Признак инвазии семенных пузырьков - это снижение MP-сигнала от их просвета. Он определяет различие между стадиями ТЗа (опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы, включая микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря) и ТЗЬ (опухоль врастает в один или оба семенных пузырька).

Критерием увеличения лимфатических узлов являлось превышение его поперечного размера 10 мм при сохранении им нормальной овальной формы, при округлении лимфоузла (соотношение короткой оси к длинной более 0,8 мм), пороговым считался диаметр 8 мм. Наиболее информативными являлись Т2- взвешенные изображения в аксиальной плоскости и Т1- взвешенные изображения в коронарной плоскости.

Признаками метастатического поражения костей, вошедших в область в исследование, являлись наличие участков гипоинтенсивного MP-сигнала на Т1-ВИ и гиперинтенсивного MP-сигнала в режиме STIR.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Из общего числа 99 больных 37 пациентам была проведена РПЭ. При гистологическом исследовании препаратов удаленной предстательной железы во всех 37 случаях было подтверждено наличие аденокарцином ы: локализованной (Т2 стадия) - у 22 (60%) больных, местнораспространенной (стадия ТЗ) - у 15 (40%) больных. Глубина инвазии парапростатической клетчатки в 14 случаях являлась минимальной. Инвазия семенных пузырьков была обнаружена у пяти больных, в т.ч. у четырех - в сочетании с инвазией перипростатической клетчатки, в трех случаях инвазия была микроскопической, а в двух случаях ограничивалась вовлечением базальных отделов семенных пузырьков.

На основе уровней ПСА и Глисона были сформированы группы риска-категории, предложенные D'Amico (Cancer Center of the University of Pennsylvania) it принятые Европейским Обществом Урологии. К группе низкого риска относятся пациенты с показателями ПСА < 10 нг/мл, сумма Глисона < 6; к группе умеренного риска - ПСА 10-20 нг/мл, сумма Глисона < 8; к группе высокого риска экстракапсулярного распространения опухоли - ПСА >20 нг/мл или сумма Глиссона 8-10. Полученные данные распределения рТ стадий патоморфологического стадирования в различных группах риска представлены в таблице 2.

Таблица 2

рТ стадии патоморфологического стадирования в разных группах риска

Группы риска

Результат патоморфологического стад и рования

Т2

ТЗа

ТЗб

Всего

Низкий риск

7(19%)

1 (3%)

0 (0%)

8 (22%)

Умеренный риск

8 (22%)

¡(16%)

3 (8%)

17 (46%)

Высокий риск

7 (19%)

3 (8%)

2 (5%)

12 (32%)

Всего

22 (60%)

10 (27%)

5 (13%)

37 (100%)

Как видно из представленной таблицы, при увеличении риска чаще выявляется ЭКР РПЖ.

Для анализа были использованы заключения проспективного МР-стадирования, сделанные одним лучевым диагностом. Специалист при анализе MP-изображений не имел доступа к клинической информации, за исключением факта гистологической верификации диагноза РПЖ. Локализованный РПЖ выявлен в 95% случаев. В 60% случаев по данным гистологического исследования послеоперационного материала подтвержден локализованный РПЖ. Следует отметить, что во всех случаях ЭКР РПЖ было минимальным. Точность МРТ в выявлении ЭКР составила 59%, чувствительность - 7%, специфичность - 96%, прогностическая ценность положительного результата (ППР) - 50%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПОР) -60%.

Так как у 40% пациентов по данным гистологического исследования было диагностировано минимальное ЭКР процесса, мы поставили задачу повысить чувствительность метода, и все изображения проанализировали повторно. На основе данных литературы и ретроспективной оценки среди признаков ЭКР РПЖ мы выделили диагностически значимые MP-признаки минимального ЭКР. При ретроспективной оценке с прицельным подходом сомнительные данные трактовались в сторону минимального экстракапсулярного распространения

(что в принципе не является противопоказанием к выполнению радикальной простатэктомии).

В результате при ретроспективном исследовании нам удалось выявить дополнительно 6 случаев минимального ЭКР РПЖ. Точность МРТ в выявлении ЭКР при ретроспектичной оценке составила 70%, чувствительность - 40%, специфичность - 96%, прогностическая ценность положительного результата -86%, прогностическая ценность отрицательного результата - 70%. Несмотря на то, что удалось повысить точность MP-диагностики и прогностичность отрицательного результата, полученные данные недостаточно надежны, чтобы на их основании планировать нервосберегающий вариант РПЭ. Однако они могут быть учтены при планировании хирургического лечения и брахитерапии РПЖ.

Для повышения точности дооперационного МР-стадирования РПЖ мы выявили наиболее диагностически эффективные MP-признаки минимального ЭКР и сопоставили их с диагностической эффективностью клинико-лабораторных предикторов. При ретроспективной оценке дооперационных МР-томограмм мы определяли наличие следующих MP-признаков ЭКР РПЖ: «деформация и/или неровность контура железы»; «широкое прилегание участка патологического MP-сигнала к «капсуле» железы (протяженностью более 12 мм)»; «асимметрия сосудисто-нервных пучков».

При ретроспективной оценке МРТ изображений ни в одном случае не было выявлено наличия «прямого распространения патологического MP-сигнала на перипростатическую клетчатку», характерного для значительного ЭКР. Не был выявлен также признак «облитерации прямокишечно-простатического угла». Наличие одного или нескольких оставшихся признаков ЭКР было выявлено у 32 из 37 пациентов. MP-признак, свидетельствующий об инвазии семенных пузырьков - «снижение интенсивности сигнала», — был выявлен в проксимальных отделах семенных пузырьков при рТЗб стадии только в одном из пяти случаев их поражения. В трех случаях инвазия семенных пузырьков была микроскопической, и мы не смогли визуализировать ее при МРТ. В двух из трех случаев не визуализируемой инвазии семенных пузырьков при МРТ было выявлено ЭКР опухоли. В четвертом случае выявление инвазии семенных пузырьков было затруднено из-за наличия признаков геморрагического пропитывания.

При определении отношения шансов (ОШ) для этих предикторов ЭКР нами вначале с помощью ROC-анализа были выбраны точки разделения. Оптимальными положительными критериями (точками разделения) для наличия ЭКР оказались уровень ПСА > 9 нг/мл и сумма Глисона в биопсийных образцах > 7, что хорошо согласуется с принятыми критериями низкого риска. Частота встречаемости ЭКР и ОШ с 95% доверительным интервалом (ДИ) для клинико-лабораторных предикторов (с учетом выбранных точек разделения) приведены в таблице 3.

Таблица 3

Частота встречаемости и отношение шансов с 95% доверительным интервалом для МРТ и клннико-лабораторных предикторов ЭКР РПЖ

Предиктор Отсутствие ЭКР (N=22) Наличие ЭКР (N=15) ОШ 95% ДИ Р

Широкое прилежание опухоли 6 9 4,0 0,8-20,9 0,09

Неровность, контура 8 12 7,0 1,2-44,5 0,02

Асимметрия с.-н. пучков 5 14 47,6 4,31231,9 0,000 7

ПСА>9 9 9 2,2 0,5-10,4 0,4

Сумма Глисона >7 10 13 7,8 1,2-65,1 0,02

Для двух предикторов («уровень ПСА > 9 нг/мл» и «широкое прилегание к капсуле участка с низкой интенсивностью сигнала» при МРТ) ДИ включает 1, что указывает на их недостаточную статистическую значимость. Наиболее эффективным предиктором ЭКР оказался МРТ признак ЭКР «асимметрия сосудисто-нервных пучков». Клинически значимыми оказались также МРТ признак «деформация и/или неровность контура железы» и клинико-лабораторный - «сумма Глисона в биопсийных образцах».

Диагностическая эффективность (точность) клинически значимых факторов была оценена с помощью определения площадей под ROC-кривыми (Рисунок 2).

ROC Curve

Рисунок 2. ROC-кривые: GLEASON - для суммы Глисона в биопсийный образцах > 7, MRI2 - для МРТ признака «деформация и/или неровность контура железы»; MRI1 - для МРТ признака «асимметрия сосудисто-нервных пучков». Reference Line -референтная линия.

Качество диагностики МР-признака «асимметрия сосудисто-нервных пучков» может быть оценено как «хорошее», МР-признака «деформация и/или неровность контура железы» - как «удовлетворительное», а «суммы Глисона в биопсийных образцах» - как «низкое». Значения всех диагностических показателей представлены в таблице 4.

Таблица 4

Диагностические характеристики предикторов ЭКР_

Предикторы Точность, 95%ДИ ППР 95%ДИ ПОР 95%ДИ Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95%ДИ

Асимметрия с.-н. пучков 0,72 0,55-0,89 0,73 0,57-0,79 0,94 0,77-1,00 0,93 0,72-1,00 0,77 0,63-0,81

Неровность контура 0,66 0,48-0,85 0,60 0,45-0,71 0,82 0,62-0,95 0,80 0,57-0,94 0,64 0,48-0,73

Сумма Глисона>7 0,58 0,40-0,77 0,57 0,42-0,64 0,86 0,62-0,97 0,87 0,65-0,98 0,55 0,39-0,62

Исходя из данных таблицы 4, для всех предикторов чувствительность превышала специфичность, а прогностическое значение отрицательного результата превосходило прогностическое значение положительного результата, т.е. ложноположительные результаты диагностики преобладали над ложноотрицательными.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой может быть использована в комплексном обследовании при отборе больных для РПЭ и брахитерапии РПЖ, однако недостаточно надежна для решения вопроса о выборе нервосберегающего варианта операции.

Клиническая значимость МРТ с матричной катушкой в группе больных, которым проводилась ДЛТ. При МР-исследовании неоперированных пациентов ЭКР РПЖ выявлено в 39 случаях. Три пациента выделены в отдельную группу, так как при гистологическом исследовании пункционного материала у них была выявлена редкая злокачественная форма РПЖ мелкоклеточного РПЖ.

23 пациентам, несмотря на наличие у них локализованного РПЖ, не было проведено оперативное лечение (радикальная простатэктомия) в виду наличия у них тяжелой общей соматической патологии и/или высокого уровня ПСА (более 20 нг/мл).

Таким образом, в группу больных, получавших лучевое и химиолучевое лечение вошло 59 больных. Для оценки надежности МР-стадирования у этих больных мы провели оценку согласия и повторяемости его результатов.

12

Согласие оценок (К) для дифференциации стадий Tl/T2a/T2b/T2c/T3a/T3b/T4 составило 0,645, что говорит о хорошем совпадении результатов определения стадии опухоли двумя специалистами. Значение К для дифференциации ТЗ/Т2 стадий составило 0,731, что указывает на значительное совпадение оценок наличия ЭКР двумя специалистами. Кроме того, была вычислена сходимость (повторяемость) - получает ли один наблюдатель те же результаты, когда производит повторное определение стадий Т1 /Т2 а/Т2Ь/Т2 с/ТЗ а/ТЗЬ/Т4. Значение К составило 0,826, что говорит о хорошей сходимости (повторяемости).

Среди больных, получавших лучевое лечение, на основе уровней ПСА и Глисона были сформированы группы риска-категории. Результативность проспективного МРТ в различных группах риска представлена в таблице 5.

Таблица 5

Результативность МРТ в группах больных с разными категориями риска

Категория риска, п=число пациентов Результаты МРТ

ЭКР (%), р Увеличение тазовых лимфоузлов (%), р Метастазы в кости (%), р

Низкий, п=8 1 (12,5%) 0 (0%) 0(0%)

Промежуточный, п=22 14 (63,6%), р=0,0391 5 (22,7%), р=0,3567 2 (9%), р=0,6549

Высокий, п=29 21 (95,5%), р=0,089 8 (27,6%), р=0,2337 6 (20,7%), - р=0,3023

Всего, п=59 36 (57,8%) 13 (22,1%) 8(13,6%)-

Как видно из таблицы 5, ЭКР РПЖ выявлено только у 1 пациента из группы низкого риска, а частота встречаемости случаев увеличения тазовых лимфоузлов и метастатического поражения костей, вошедших в область в исследования, увеличивалась при повышении группы риска. Метастатическое поражение костей скелета носило преимущественно множественный характер, отмеченный у 6 из 8 больных, у 2 пациентов процесс был ограничен костями, вошедшими в область исследования при выполнении МРТ таза.

После проведенного MP-исследования изменения в план лечения были внесены у больных промежуточной и высокой категорией риска. При выявлении увеличенных лимфоузлов и метастатического поражения костей скелета была назначена пролонгированная гормональная терапия, проведена коррекция полей облучения.

Мы оценили возможности МРТ в прогнозировании вероятности возникновения биохимического рецидива до начала ДЛТ РПЖ на основе ретроспективного анализа данных МР-исследований 36 больных. Критерием включения был срок клинико-лабораторного наблюдения не менее 12 месяцев

после окончания ДЛТ и наличие ЭКР РПЖ у пациентов по данным МРТ. За время наблюдения (36 месяцев) биохимический рецидив диагностирован у 6 пациентов.

В качестве прогностических факторов мы оценили пять МР-признаков: двусторонняя инвазия семенных пузырьков; увеличение лимфоузлов; наличие ЭКР РПЖ в обеих долях простаты; глубина ЭКР; протяженность ЭКР. Кроме того, были проанализированы три клинических предиктора: клиническая сТ стадия; уровень ПСА; сумма Глисона. Для количественных предикторов -уровень ПСА и сумма Глисона, протяженность и глубина ЭКР опухоли по данным МРТ - с помощью ROC-анализа были выбраны точки разделения. Оптимальными положительными критериями (точками разделения) для прогнозирования биохимического рецидива оказались уровень ПСА <13 нг/мл и сумма Глисона в биопсийных образцах > 7, глубина ЭКР опухоли > 4мм, протяженность >11 мм. Частота встречаемости и ОШ с 95% ДИ для клинико-лабораторных и МРТ предикторов биохимического рецидива (с учетом выбранных точек разделения) приведены в таблице 6.

Таблица б

Частота встречаемости и отношение шансов с 95% доверительным интервалом для клннико-лабораторных предикторов и МР-предикторов

биохимического рецидива РПЖ

Предиктор Биохимический рецидив ОШ 95% ДИ Р

Нет (п=30) Есть(п=6)

Клиническая стадия ТЗ-Т4 23 5 1,5 0,12-39,89 1

ПСА>13 18 5 3,33 0,30-84,04 0,54

Сумма Глисона > 7 26 5 0,78 0,05-21,86 1

Инвазия двух семенных пузырьков 16 5 4,38 0,39-109,9 0,37

Увеличение лимфатических узлов 10 2 1,00 0,1-8.31 1

ЭКР (2 доли) 2 2 7,0 0,55-11,96 0,24

Глубина > 4мм 17 4 1,53 0,19-14,47 1

Протяженность > 11 мм 11 5 8,63 0,77-219 0,07

Как видно из таблицы 6, ни один из анализируемых факторов не оказался статистически значимым для прогнозирования биохимического рецидива. Наиболее близко к этому находится такой МР-критерий как протяженность ЭКР опухоли. Возможно, при наличии большего числа наблюдений, данный МР-критерий окажется достаточно надежным предиктором возникновения биохимического рецидива. Диагностическая эффективность (точность) клинически значимых факторов была оценена с помощью определения площадей под ЯОС-кривыми.

В проводимом нами исследовании точность таких предикторов биохимического рецидива, как клиническая ТЗ-Т4 стадии, составила 0,33, ПСА>13 - 0,47, Глисон >7 - 0,25, инвазия двух семенных пузырьков - 0,53, увеличение лимфоузлов - 0,61, двустороннее ЭКР - 0,83, глубина > 4 мм - 0,47 и протяженность >11 мм - 0,66. Показатели диагностической эффективности ретроспективного МР-стадирования представлены в таблице 7.

Таблица 7

Диагностические характеристики предикторов биохимического рецидива

Предикторы ППР 95%ДИ ПОР 95%ДИ Чувствительность 95%ДИ Специфичность 95%ДИ

Клиническая стадия ТЗ-Т4 0,18 (0,09-0,21) 0,86 (0,56-0,99) 0,83 (0,42-0,10) 0,23 (0,15-0,27)

ПСА>13 0,22 (0,1-0,26) 0,92 (0,72-0,1) 0,83 (0,4-0,99) 0,4 (0,31-0,43)

Сумма Глисона >7 0,16 (0,09-0,19) 0,8 (0,35-0,99) 0,83 (0,35-0,99) 0,13 (0,05-0,17)

Двусторонняя инвазия семенных пузырьков 0,24 (0,11-0,28) 0,93 (0,74-0,10) 0,83 (0,40-0,10) 0,48 (0,38-0,50)

Увеличение лимфоузлов 0,17 (0,03-0,37) 0,83 (0,77-0,93) 0,34 (0,06-0,74) 0,67 (0,61-0,75)

Двустороннее ЭКР 0,50 (0,10-0,90) 0,88 (0,83-0,93) 0,33 (0,06-0,60) 0,93 (0,88-0,99)

Глубина > 4мм 0,19 (0,07-0,98) 0,87 (0,7-0,98) 0,67 (0,26-0,94) 0,43 (0,35-0,49)

Протяженность > 11 мм 0,31 (0,15-0,37) 0,95 (0,82-0,998) 0,83 (0,39-0,99) 0,63 (0,55-0,67)

Исходя из данных таблицы 7 следует, что практически для всех предикторов (кроме ЭКР и увеличение лимфоузлов) чувствительность превышала специфичность, а прогностическое значение отрицательного результата превосходило прогностическое значение положительною результата, т.е. ложноноложительные результаты диагностики преобладали над ложноотрицательны м и.

Особенности МР-картмны мелкоклеточного рака предстательной железы.

Мы представили три собственных наблюдения мелкоклеточного РПЖ, акцентируя внимание на данных лучевых методов диагностики и результатах МРТ таза с целью демонстрации V1P картины этого редко встречающегося заболевания и динамики прогрессировання опухолевого процесса (Рисунок 3). При MP-исследовании во всех случаях мы выявили значительное местное распространение опухоли с массивными лимфогенными метастазами и метастазами в кости таза на фоне нормального или незначительно повышенного уровня ПСА. По результатам МРТ таза была установлена первичная локализация образования при распространенном опухолевом процессе в области таза.

Рисунок 3. Динамика опухолевого процесса в области таза при мелкоклеточном раке предстательной железы на сагиттальных МР томограммах в режиме Т2: а - первичное исследование, б - повторное исследование через 18 дней, в - контрольное исследование после окончания первой половины курса лучевой терапии. Буквами обозначены: Т - опухоль, В - мочевой пузырь, К - прямая кишка. Стрелками обозначены лимфатические узлы в параректальной клетчатке и пресакральном пространстве, головками стрелок (г) -утолщенная задняя стенка мочевого пузыря.

выводы

1)МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой для таза обеспечило 59% точность проспективной диагностики ЭКР РПЖ в группе больных, которым была выполнена РПЭ, при высокой специфичности (96%) и низкой чувствительности (40%) и недостаточно высокой прогностичности отрицательного результата (70%). Ограничение чувствительности и прогностичности отрицательного результата связано с трудностями выявления минимального ЭКР РПЖ, наличие которого не является противопоказанием для выполнения РПЭ, и поэтому не препятствует использованию МРТ с гибкой матричной катушкой при отборе больных для РПЭ.

2) Наиболее значимым MP-признаком минимального ЭКР при исследовании с гибкой матричной катушкой является асимметрия сосудисто-нервных пучков (точность 72%, чувствительность 93%, специфичность 77%, прогностичность отрицательного результата 94%), однако даже этот признак недостаточно надежен для планирования на его основе нервосберегающего варианта РПЭ.

3) Результативность МРТ выявления ЭКР в группе больных РПЖ с низким риском составила 12% и была достоверно ниже, чем в группах промежуточного и высокого риска. Получена нулевая результативность МРТ выявления лимфогенного и гематогенного распространения РПЖ в группе больных РПЖ с низким риском, что свидетельствует о нецелесообразности проведения МРТ с этой целью у данной категории больных РПЖ.

4) Не было выявлено статистически значимых клинических и МРТ критериев прогнозирования вероятности возникновения биохимического рецидива после дистанционной лучевой терапии РПЖ, однако наиболее выраженная тенденция к увеличению риска его возникновения получена при ЭКР протяженностью более 11 мм.

5)МР-картина мелкоклеточного РПЖ характеризуется значительным местным распространением с массивными лимфогенными метастазами и метастазами в кости таза на фоне нормального или незначительно повышенного уровня ПСА. МРТ таза обеспечивает эффективное установление первичной локализации при распространенном опухолевом процессе в области таза, однако учитывая склонность МРПЖ к висцеральному метастазированию, оно должно быть дополнено исследованием областей вероятного метастазирования с помощью других методов лучевой диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1)МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой рекомендуется включать в объем обследования при отборе кандидатов для проведения РПЭ, за исключением ее нервосберегающего'варианта.

2) Использование МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой для выявления минимального ЭКР нецелесообразно, вследствие его недостаточной надежности.

3) Проведение МРТ таза для выявления лимфогенного и гематогенного распространения РПЖ в группе больных низкого риска не целесообразно.

4) При прогнозировании вероятности биохимического рецидива РПЖ после ДЛТ на основе данных первичного МРТ исследования таза, в первую очередь следует учитывать протяженность ЭКР РПЖ.

5) Выявление при МРТ опухоли предстательной железы с обширным распространением в области таза на фоне нормального или незначительно увеличенного уровня ПСА позволяет заподозрить МРПЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шавладзе, З.Н. Мелкоклеточный рак предстательной железы: три собственных наблюдения и обзор литературы / З.Н.Шавладзе, Т.П.Березовская, О.Б.Карякин, Н.А.Горбань, Д.В.Неледов, А.В.Троянов, Е.А. Петрова // Медицинская визуализация, 2011. - № 2. - С.109-119.

2. Шавладзе, З.Н. Результаты дооперационного определения местной распространенности рака предстательной железы с помощью МРТ с матричной катушкой в группе больных, которым была выполнена радикальная простатэктомия /З.Н.Шавладзе, Т.П.Березовская, Е.А.Петрова, О.Б.Карякин, Д.В.Неледов, Н.А.Горбань, А.О.Карякин /Юнкоурология, 2011.- № 4. - С.55-58.

3. Петрова, Е.А. Клинически локализованный рак предстательной железы: возможности МРТ с гибкой матричной катушкой в выявлении минимального экстракапсулярного распространения опухоли /Е.А.Петрова, Т.П.Березовская, О.Б.Карякин, Д.В.Неледов, Н.А.Горбань, З.Н.Шавладзе // Онкоурология, 2012,-№4. - С.49-53.

4. Шавладзе, З.Н. Оценка клинической значимости магнитно-резонансной томографии высокого разрешения в местном стадировании рака предстательной железы /З.Н.Шавладзе, Т.П.Березовская, Е.А.Петрова, Д.В.Неледов, О.Б.Карякин //Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии, 2011.- №11, тезисы конференции ФГУ «РНЦРР» от 15.02.201 l//http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl l/papers/confl5021 l/shavl_vl lt.htm.

Заказ № 1965. Тираж 100 экз. Объём 1 п.л. Формат 60x84 'Аб. Печать офсетная.

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6.